時間：2023-06-28 17:31:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險服務，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
有些患者把醫保住院當做健康體檢的過程，住進醫院后要求診療與本次住院無關的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關檢查并要求得到醫治。
患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛生資源的消耗。醫保患者醫療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫療消費。
醫保政策規定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫院存在超支問題，尤其是醫保患者住院比例大、均次住院醫療費用高的三甲醫院超支更加嚴重，醫院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫療費用超支，減少醫院損失，是各家醫院不得不研究的課題。
1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫院的“虧損”。
2醫保政策不當導致醫院政策性虧損如醫保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發生醫療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發生醫療費用的人均達到37000元，人工關節置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫院每年要為醫保患者墊付的大額醫療費用，而不能資金回籠。
3醫保政策規定的醫保患者住院醫療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫院是屬于治愈一名患者，醫療費用就要超支一個，醫生無法按照醫保費用診病治病。
4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛生資源的過度消耗。
對策探討
1醫保政策應該不斷調整和完善，根據醫保基金收支平衡、略有節余的原則，醫保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫療技術的提高、人口老齡化和發病年輕化趨勢等原因造成的醫療消費不斷上漲的現象。醫保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫院的利益。
2醫院與醫保政策制定部門間要經常溝通，建立良性互動，醫院可以提出合理的建設性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據和事實依據，爭取政策調整和政策性補償，要合理控制醫療費用。
作者：顧紅偉 姜海 單位：吉林省遼源市社會醫療保險管理局
《定點醫療機構、定點零售藥店規范管理服務考核辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構監督管理辦法》等11個方面36項規章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫療管理體系，遏制醫療保險費用不合理增長。強化與定點醫療機構協議管理，明確醫療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識。從2008年到2009年我市連續兩次提高醫療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫療費用和監督管理定期分析制度，每月初對各定點醫療機構的醫療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫療機構拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫療保險經辦機構及時采取措施、完善監管程序，與定點醫療機構進行溝通解決。
建立監督機制，確保基金安全
醫療保險監督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫保消費數量的增加，我市在醫療保險監督上進行探索和實踐，建立了“三監督”工作機制。一是對住院患者實行全程監督。實行了定點醫療機構專管員管理制度，對每個定點醫療機構派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監督為“事中”和“事前”監管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫保經辦機構監管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監管制度。二是對參保患者結算費用全程監督。醫療保險啟動初期我們就將醫療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參保患者結算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫結算的準確度和透明度。三是對定點醫療機構醫療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監督。醫療保險經辦機構監督部門，對違規行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫保卡購買保健品等不合規行為。通過建立“三監督”機制，加大對定點醫療機構、定點零售藥店監管力度，使我市醫療保險違規案件和人次逐年減少，由2009年違規涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。
建立服務體系，提高服務水平
自2001年我市實施城鎮基本醫療保險制度改革以來，我們在“兩服務”(即為參保人員服務和為定點醫療單位、定點藥店服務)上進行積極探索。從實施城鎮職工基本醫療保險制度和方便參保人員實際出發，2001年我市建立了市、縣(區)兩級醫療保險經辦機構，2005年全市區54個社區建立了勞動保障工作站，形成了市、縣、社區三級醫療保險服務網絡;近幾年，市政府為加強醫療保險服務體系建設，將各級醫療保險經辦機構基礎建設納入到每年政府項目規劃中，不斷改善醫療保險經辦機構辦公場所、設施等條件，重點對市、縣區5個服務窗口進行改造，使服務大廳建設達到了國家規定標準。目前，各醫療保險服務窗口都可直接辦理參保、繳費、審核、結算、政策咨詢等服務業務，實現了“一站式辦公”，“一條龍服務”。
論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。
醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。
一、大學生醫療服務合同的性質界定
醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：
1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。
2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。
二、大學生醫療服務合同現狀及原因
我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：
1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。
2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。
3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。
三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務
要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。
1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件
預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。
2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場
市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。
3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位
根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）有關精神，云南省人民政府2008年9月在全省范圍內實行《云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》，首次將云南省大學生納入城鎮居民醫療保險范圍，結束了昔日以公費醫療為主的大學生醫療保障時代。到目前為止，具有社會醫療保險屬性的大學生醫療保障制度實施已滿七年，在大學生醫療保障方面發揮著重要作用。本文對大學生醫療保障制度改革后大學生醫療保險需求及衛生服務利用情況進行調查分析，探索大學生醫療保險購買過程中的特點和規律，可以檢驗大學生醫療改革方案的有效性，為進一步完善大學生醫療保障制度提出意見和建議。
本次調查以云南某高校在校大學生為調查對象，共發放問卷657份，回收問卷633份，其中有效問卷600份。被調查學生中，450人家庭所在地為農村，占調查人數75%；其余為城鎮人口。
一、云南省大學生醫療保險需求現狀
1.大學生健康狀況現狀。根據調查，大多數學生認為自己健康狀況良好或一般。被調查600個學生中，240人認為自己身體狀況良好，占調查人數的40%；200人（33.3%）認為自己健康狀況一般；86人（14.3%）認為自己健康狀況非常好；34人（5.7%）認為自己健康狀態差；40人（6%）認為自身的健康狀況非常差。與其他社會群體相比，大學生醫療保險具有一定的特殊性，即學生群體是一個相對健康的群體，其疾病狀況及其患病后選擇的醫療干預措施也會有所不同，并對其醫療保險需求產生進一步的影響。同時，由于醫療保險市場存在的信息不對稱和逆向選擇，大學生個體會根據自身健康狀況和疾病風險的判斷進行醫療保險決策，即認為自身健康狀況良好、疾病風險低的學生購買醫療保險的意愿較低，傾向于拒絕購買醫療保險，相反，認為自身疾病風險高、健康狀況不好的學生則購買醫療保險意愿較高。
2.大學生醫療保險支付能力。作為一個基本沒有獨立收入的群體，其中415位學生最主要的經濟來源是父母，占被調查人數的69.2%；122人（20.3%）主要依靠助學貸款；48人（8%）勤工助學；15人（2.5%）來源于親戚借款。如果能夠獲得預期的醫療保障，444人（74%）認為每年可接受的最高繳費數額為100元及以下，99人（16.5%）是101～150元，只有57人（9.5%）可接受每年的個人繳費數額超過150元。
3.大學生醫療保險購買意愿。根據調查，愿意主動購買大學生醫療保險為120人（20%），不愿主動購買為480人（80%）。實際參加大學生醫保人數為558人，占調查人數的93%，遠遠高于愿意主動購買大學生醫療保險的比例，調查中沒有參加大學生醫保的人數僅為42人（7%）。在參加大學生醫保的原因分析中，家長決定、自我希望和從眾等不是主要原因，434人（72.3%）參加大學生醫療保險是因為學校的統一組織和要求。
二、云南省大學生衛生服務利用現狀
根據2013年第五次國家衛生服務調查的調查結果，兩周患病率為24.1%。調查的600名云南大學生中，有174人（29%）近兩周內患病，略高于全國水平。近一年中，調查人數中住院率為3.7%，遠遠低于2013年國家衛生服務調查數據年住院率9%。311人（51.83%）出現生病沒有去醫院就診的情況。針對患病不去醫院就診的原因進行多項選擇時，74%的同學自感病輕；26%的同學因為醫療費用高；24%的學生則認為就診程序煩瑣；16%的學生沒有時間；10%的學生因為交通不便。針對常見病（感冒、發燒、胃腸不適等）的就診選擇，調查的600名大學生中，62%首選校醫院；18%首選綜合性醫院；13%首選社區醫院或鄉鎮衛生院；7%首選私人診所。調查統計顯示，42.3%的學生對學校醫院提供的醫療服務情況認為一般；25.1%的學生表示基本滿足其醫療需求；1.7%的學生表示完全滿足；22.9%的學生表示不能滿足；8.2%的學生表示完全不能滿足。在對學校醫院不能滿足其醫療需求的原因多項選擇中，醫務人員服務態度差和校醫院醫生診療水平低占據了主要原因。
三、分析與建議
大學生醫療保險在具有醫療保險需求共性的同時，具有其客觀存在的特殊性。疾病的發生概率、預期損失，醫療保險的價格，消費者的健康情況、教育程度、經濟收入和避險心態都會對大學生醫療保險需求產生不同程度的影響。
1.從邏輯上看，健康或疾病風險的存在是人們醫療保險產生的原因，健康狀況和看待健康態度的差異造成了對醫療保險需求和醫療服務利用的差異。由于大學生的年齡特點，雖然健康狀況有所下降，大學生群體與其他城鎮居民醫療保險參保人相比較，健康狀況相對優良，依然呈現出罹患大病率低、住院率低的特點，患病率依然低于嬰幼兒和40歲以上人口。由于大學生相對良好的健康狀態和對疾病風險的認識不充分，大學生主動購買醫療保險的意愿較低，這在一定程度上也說明了逆向選擇的存在。這一結果說明，加大醫療保險知識的宣傳力度對大學生醫療保險推動有著十分重要的意義。
2.收入也是決定醫療保險需求的極重要的因素。我國城鎮職工醫療保險與城鎮居民醫療保險的區別之一，就是參保人是否具有收入。由于大學生群體大多數人的經濟來源是家庭，在社會和居民收入差距不斷加大的情況下，大學生的收入和分化程度也比較高。相比較于經濟發達地區的高校，云南大學生普遍家庭收入較低、貧困面也比較大。從社會醫療保險的公平性原則出發，針對不同地區之間的醫療保險差距，政府在經費投入方面，其重點應是通過財政的轉移支付手段向貧困地區、貧困院校提供財政支持，各級政府和社會需要為貧困家庭子女和大學期間罹患重大疾病或意外傷害的學生建立充分的社會救濟醫療補助制度。
第二條 本市基本醫療保險醫療服務設施范圍按照《北京市基本醫療保險醫療服務設施目錄》（以下簡稱《醫療服務設施目錄》）執行。
第三條 基本醫療保險醫療服務設施，是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的，物價部門制定了收費標準的生活服務設施。
第四條 市勞動和社會保障局負責組織制定本市《醫療服務設施目錄》，確定基本醫療保險基金的支付標準。并征求市財政局、市衛生局、市物價局、市中醫局和有關專家的意見。
第五條 基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施范圍：
（一）參保人員就診或轉診的交通費、急救車車費；
（二）參保人員住院期間病房內的除床位費以外的其他服務設施費用以及損壞公物的賠償費；
（三）參保人員住院期間的陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用；
（四）參保人員住院期間的膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第六條 基本醫療保險基金支付的醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門診、急診留觀床位費。
第七條 本市參保人員住院床位費及門診、急診留觀床位費按以下規定支付：
（一）住院床位費，按本市物價部門規定的普通住院床位費和等級加收標準支付；
（二）需隔離以及危重病人的住院床位費（含門診、急診留觀病人的ICU監護床位費），按本市物價部門規定的床位費標準支付；
（三）門診、急診留觀床位費，按本市物價部門規定的普通床位費標準支付。
對已包含在住院床位費或門診、急診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。
第八條 本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經醫療保險事務經辦機構批準轉往外埠基本醫療保險定點醫療機構住院治療（含門診、急診留觀治療）發生的床位費，如低于本市基本醫療保險規定的普通住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫療保險的規定支付；高于本市基本醫療保險規定的普通住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定支付。
第九條 定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位支付標準，在安排病房或門診、急診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據定點醫療機構的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或其家屬同意。
由于我國醫療保險的信息處理依據不足，相關的法律法規相對滯后，這就使醫療保險信息化手段缺乏法律的保護，而且很大程度上限制了醫療保險信息化的發展，影響了醫療保險信息管理科學化的進程。因此，我們要加強醫療保險信息管理建設的法制化，使醫療保險信息處理可以做到有法可依。
二、加強醫療保險信息化的規劃，使醫療保險的制度和政策實施與醫療保險信息化管理同步
當前，以城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村合作醫療為基礎的基本醫療保障體系已經初步建立。但是大多數地區城鎮職工醫療保險、居民醫療保險和農村合作醫療不在同一個平臺上，而是由不同的經辦機構進行辦理，這說明醫療保險體系的全面建立還不夠完善，我們應該進一步統籌城鄉醫療保險，即把目前的城鎮的職工醫療保險、居民醫療保險和農村合作醫療放到一個平臺上進行信息化的同步設計，這對醫療保險信息化的要求將會進一步提高。同步設計的好處是減少業務經辦的成本，在信息設計過程中加入原本各自為政的信息經辦人員。在信息化建設的細節中全面把握醫療保險的發展方向，制定政策符合醫療保險現狀，提高醫療保障的可靠性和公平性，為醫療保險的信息化建設打下堅實基礎。
三、形成醫療衛生的“信息高速公路”
所謂的醫療衛生信息的“高速公路”是指，各個地區的醫療保險的經辦機構之間、各個定點醫療機構之間以及醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間的專用信息通道，有效地利用這個“信息高速公路”進行網上報銷、社區醫療服務、衛生系統聯網、遠程醫療會診、遠程醫療監控等工作，不僅可以提高醫療保險經辦機構的工作效率，降低醫療保險金的風險，大大提高醫療保險的服務質量和水平，而且將徹底改變醫院以及醫療保險的管理模式，醫療保險的相關工作將不再局限某個地區，而是很容易擴大到全省乃至全國。為下一步全國的醫療保險“一卡通”工作打下良好的基礎。
四、加快醫療保的各項指標的標準化
堅實腳步醫療保險的標準化建設包括醫療保險各項指標體系和信息系統技術。醫療保險各項指標體系標準化符合現在信息技術應用的基本要求。統一口徑、統一編碼、統一字段有利于醫療保險指標體系的信息化建設。首先是嚴格執行國家的統一標準，對尚未制定國家標準和行業標準的和醫療保險業務相關的部分，由相關部門制定全國性的統一標準。其次是要充分利用國際上現有的、流通的標準和方法，例如疾病的分類編碼和病種編碼等，做到醫療保險信息的標準化，也為實現醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫用材料目錄的統一編碼奠定基礎。信息系統技術標準化是指醫療保險管理應用系統和定點醫療機構、銀行、稅務等部門的管理信息系統的技術指標、數據庫結構、聯網數據的接口要統一標準。整個信息系統的開放性、各個不同層次管理的獨立性、信息訪問的安全性、信息傳遞的保密性是信息系統技術標準化的最基本要求。目前我國各個地區的醫療保險信息化建設都是根據自身的特點和需要開展的，信息系統產品標準完全不統一，缺乏醫療保險信息化的統一規劃，因此，必須加快系統技術標準化建設的腳步。才能為醫療保險的公平的、可持續性發展打下堅實的基礎。
五、加快社區服務中心和服務站的聯網步伐，提升社區服務中心和服務站信息化水平
醫療保險參保人員社會化的趨勢越來越明顯，社區服務中心和社會服務站的就醫人數逐年增加，社區服務中心和服務站已經成為醫療保險管理的前沿。參保人員通過社區服務中心和服務站不僅可以享受就近的、便捷的普通醫療服務，同時還可以享受相關的就醫指導、相關疾病預防、自身健康咨詢、購藥后送藥上門、康復治療，為行動不方便的患病職工提供家庭病床等服務，讓每個參保職工分享醫療改革的成果。城鎮居民基本醫療保險的試點經驗證明，社區服務中心和服務站的服務平臺建設，應當提升和信息系統相關的各種硬件配置，擴大信息網絡的覆蓋范圍，加快社區服務中心和服務站的聯網步伐，提升社區服務中心和服務站的聯網速度，增強社區服務中心和服務站工作人員的工作能力。社區服務中心和服務站信息化水平的提升，不僅能擴大參保人員的就醫范圍，而且將大大提高醫療保險經辦機構的工作效率和服務質量。
六、打造信息化管理優質團隊，建立完善管理機制
醫療保險的工作性質決定了醫療保險信息化業務量將會成倍增長，同時決定了醫療保險的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加強醫療保險經辦機構信息化管理的隊伍建設，首先要通過培訓的形式提高信息管理人員業務水平。其次還要加強信息管理人員的法律法規、職業道德及團隊精神等基礎的素質教育。再次，要定期地對相關的人員進行培訓，爭取做到小問題自己解決，大問題可以協助專家解決，慢慢地使信息管理的人員都成為這個領域的專家。最后，要適當提高信息管理人員的待遇水平，因為醫療保險信息工作的業務量要遠遠超過其他工作的業務量，提升醫療保險信息管理人員的待遇水平，不僅可以提高相關工作人員的工作積極性，提高工作效率，而且可以有效預防醫療保險信息相關犯罪的產生。
七、及時采用醫療保險信息化手段需要的先進技術
及時引進信息化手段需要的、能滿足長期需要的信息技術是提高醫療保險信息化手段的必要環節。這些技術中既包括硬件的應用模式、硬件優化的相關技術，也包括和醫療保險各個業務相關的業務軟件的相關技術。采用先進的硬件技術可以保證當服務器請求的并發量增大時，聯網多臺應用服務器之間可以動態地分配任務，實現負載或超負載的均衡，保證了整個醫療保險信息系統的系統性能不會因為并發用戶的大量訪問而產生急劇下降的情況。另外，硬件和網絡系統也同時具備了很好的可擴展性和可伸縮性，即在并發量增大或減少時，根據實際情況增加或減少相關應用服務器數量，以便保證信息系統順暢運行的前提下，合理利用已有的硬件資源。
關鍵詞：醫療保險 費用 控制
經濟不斷發展，社會不斷進步，人們也越來越重視自身的保障問題，近年來，醫學科技的完善為醫療保險事業的發展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫療消費需求。建立和完善社區衛生服務，創新醫療保險費用結算模式，是當前社會醫療保險要努力達到的目標。要想促進我國醫療保險事業的進步與發展，就要從醫療保險的費用控制入手，加大研究力度。
一、醫療保險費用及費用控制的相關概念
由于參保人發生疾病而發生的醫療費用總和叫做醫療保險費用。從醫療保險費用的構成進行分析，其可以分為資源占用和資源耗費兩個方面，其中醫療人力成本、醫療物質成本、醫療技術成本、醫藥成本、管理成本和聲譽成本等屬于供方醫療保險費用，門診掛號費、住院費、手術費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等屬于需方醫療保險費用。
在醫療保險工作的實施過程中，保險費用的支出管理是其重要的部分，而醫療保險費用的控制油是費用支出管理的重要手段，醫療保險費用的控制主要通過計算機等先進技術或載體對參保人員的醫保費用進行有效監督，從而保障參保人的利益，促進醫療保險工作順利開展。公平性、平衡性和科學性是當前醫療保險費用控制的特點。公平性是指對于在同一地區的所有的參保人員都有相同的 獲得醫療保障的權利，同時醫療單位也要公平的為就醫人員提供基本醫療服務；平衡性是指運用一種合理的手段使得醫療保險工作得到有效的調控；科學性是指運用科學有效的管理手段對醫療保險費用進行控制，從而使醫療保險工作順利開展。
二、醫療保險費用控制存在的問題
（一）財務制度不盡合理
為保證統籌基金的收支平衡，很多醫療機構在結算相關費用時采取相對簡化的定額支付方式。相比之下，這種結算方式的效率較高，但同時也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫院就會不把工作的重點放在節省成本上，而放在提高財務費用上，這樣做不但造成了資源的浪費，也給參保人員加重了負擔。面對這一情況，醫療保險部門并沒有做出解決的措施，甚至沒有進行有效的監督，這也導致了醫療保險費用難以控制，從而給醫療保險工作帶來很多困難。
（二）缺乏監督，缺乏競爭和退出機制
當前我國的社會醫療保險管理部門和定點服務機構是通過簽定醫療服務協議來進行監督管理的，而不是管理與被管理的關系。由于當前醫療保險經辦機構的工作人員工作能力的限制，也導致了醫療保險經辦機構的監督作用非常有限的。又由于我國許多醫療機構屬于公立性質，對于一些閑置的資產醫療定點機構要想取締，必然會造成醫療服務人員下崗，這樣做不僅會造成政府經濟利益受損，也會給參保人員帶來不必要的麻煩。
（三）醫療保險費用持續增長，存在套取醫保基金的現象
隨著經濟的發展和社會的進步，醫療保險成為人們關注的重要話題。我國的醫療保險制度分為城市職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險，醫療保險制度的改革經歷了漫長的過程，在改革的過程中存在問題是在所難免的。醫療保險工作已在多個地方開展試點，但近年來發現很多地區存在著套取醫療保險基金的現象，有些地區現象還比較嚴重。醫療保險工作的實施是為人們創造幸福，為人們服務，但是很多定點醫院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對這一現象，政府及其相關機構應加大對定點醫院和定點藥店的監督工作，只有這樣，才能保證醫療保險工作的有效實施。
三、對策研究
（一）引入競爭機制和退出機制
建立評價指標，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內再次住院率、病歷隨機抽樣等，通過評價指標考察定點醫療機構。對醫療行為規范、記錄良好、服務質量優良的醫療機構，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等激勵措施；對于病人不滿意、服務不規范的醫療機構，則要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其定點資格，使其退出社會醫療保險服務市場。打破醫療壟斷，將向患者提供質優價廉服務的醫院納人醫保定點醫療機構，鼓勵各種所有制醫院之間展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引患者而展開競爭。
（二）醫療界內部的審核監督
在醫療界內部建立一種第三方組織，使這些組織經常到醫院進行審核，發現問題可以得到及時解決。醫療界內部的審核監督機制的作用體現在兩個方面，一是檢查處方內容；二是對醫院和醫生治療行為過程進行監督。通過醫療界內部的第三方監督，能有效防止醫院過度擴充和過度使用醫療設備，過度提高醫療服務，避免出現醫療費用上漲的現象。
（三）深化醫藥衛生體制的改革
要想加快居民醫療衛生服務的發展，為人們帶來更好的服務，就要不斷深化醫藥衛生體制的改革，完善社區衛生站和服務中心。當前很多醫療服務中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費，也導致了醫療服務體系效率低下。要想這些問題得到有效的解決，就必須找到問題的切入點。首先要根據當地衛生服務體系的發展水平，制定相應的政策，切實關注定點醫療保險機構的衛生，對于其對醫療服務費用給予合理補償。其次，促進雙向轉診制度的建立和完善，對于一些需要轉診和轉院的病人能夠更好的服務，并且更好的處理一些相關事宜。
四、結束語
在醫療保險費用的支出管理中，醫療保險的費用控制發揮著重要的作用。醫療保險費用控制的宗旨是更好的為參保人員服務，更好的維護參保人員的基本權益。另外，醫療保險費用的控制問題成為很多相關機構人員關注的重點 只有醫療保險費用得到有效控制，才能不斷推動醫療保險事業的發展和進步。
參考文獻：
[1]陳樹文，郭文臣.社會保障學[M].大連：大連理工大學出版社，2002（6）
[關鍵詞]復合式醫保支付方式；風險規避
一、引言
醫療保險支付方式是醫療保險機構在參保者獲得醫療服務之后，向醫療服務機構支付醫療費用，對醫療資源消耗進行補償的方法和標準。它一方面體現了醫療保險對參保者醫療費用分擔的功能，另一方面作為同時涉及醫療保險機構、醫療服務機構以及參保者三方經濟利益的關鍵環節，對控制醫療費用增長、約束醫患雙方道德風險以及保障參保者權益也具有重要作用。由于不同醫療保險支付方式對醫療保險運行中各個主體的行為具有不同的激勵或負面作用，復合式醫療保險支付方式作為綜合預付制與后付制各自優勢，抑制其各自弊端的新型醫療保險支付方式，日漸成為我國醫療保險支付方式改革的主要方向。但是從國內外研究以及各地改革實踐來看，復合式醫療保險支付方式的運行亦存在一定的風險，發現并規避其運行風險應作為復合式醫療保險支付方式發展完善的重中之重。
二、復合式醫療保險支付方式存在風險
在復合式醫療保險支付方式的運行過程中，首先對其運行效果構成風險的便是支付方式結構設計的合理性，受制于多種因素的影響，構建科學合理的復合式醫療保險支付方式具有較大的難度。而如果把支付方式的機構設計看作復合式醫療保險支付方式運行的內部風險，則源于人們機會主義傾向，以及醫療保險第三方支付的委托關系而產生的道德風險便構成了復合式醫療保險支付方式運行的外部風險。由于在醫療保險支付方式的運行過程中，醫療保險機構、醫療服務機構以及參保患者分別作為醫療服務的保、供、需三方，三者之間存在著兩兩委托關系。在委托方與方信息不對稱的情況下，一方會利用另一方不能察覺的信息，最大限度地謀求自身的經濟效益，而致使另一方利益受損，這便導致道德風險的產生，具體變現為醫療服務機構（供方）道德風險、參保患者（需方）道德風險以及“醫患同盟”三種情況。
1、支付方式結構設計尚不合理。每一種醫療保險支付方式都各有其利弊，復合式醫療保險支付方式構建的目的便是將多種支付方式相結合，控制醫療費用的過度增長，抵減單一醫療支付方式的負面性，并尋求醫療服務供需雙方需求的平衡點，提高醫療衛生資源的有效配置。但是，由于各地實際情況復雜多樣，醫療科學對支付方式設計的專業性要求高以及醫保基金的合理預算劃撥難度大等情況，復合式醫療保險支付方式的結構設計尚不能達到完美無缺和極盡合理。在這種情況下，復合式醫療保險支付方式便不能充分發揮其控制醫療費用、有效配置醫療資源、協調供需雙方利益等作用。
2、醫療服務機構（供方）存在道德風險。醫療服務機構作為醫療服務的提供者，其經濟收入主要來源于醫療保險機構和患者所支付的醫療費用。而醫療服務作為專業性要求高的特殊行業，患者通常對自身的疾病情況以及所需的醫療服務程度缺乏了解，客觀上醫療服務機構與患者之間形成了信息不對稱的情況。當醫療服務機構出于“經濟人”假設謀求自身的經濟利益，便會運用信息不對稱的優勢，產生在后付制的付費方式下誘導患者過度消費，或是在預付制的付費方式下推諉重病患者、降低醫療服務質量等道德風險。
3、參保患者（需方）存在道德風險。參保患者在繳納一定數額的醫療保險費后，其醫療費用主要由醫療保險基金負責支付，參保患者個人所需支付的醫療費用遠遠低于所獲得醫療服務的實際成本。在這種情況下，參保患者出于自身利益最大化考慮，一方面為獲得更多的醫療服務，可能產生謊報病情和小病大養的道德風險；另一方面也可能產生冒用醫保卡騙保、詐保，造成醫療保險基金浪費和流失的風險。
4、“醫患同盟”。“醫患同盟”是指醫療服務機構和參保患者為謀求各自經濟利益，二者協同騙取醫療保險基金，進行利益共享的過程。“醫患同盟”屬于醫療服務機構和參保患者合作帶來的道德風險。通常情況下，醫療服務機構與參保患者在某些方面達成共識，例如在按人頭付費的醫療保險支付方式下，定點醫療服務機構為獲得更多的簽約人頭，得到更多的醫療保險預付基金，在承諾給予參保患者一定的經濟利益或滿足其部分不合理要求的情況下，聯合參保患者謊報簽約信息，以及開出“人情方”和“營養方”等，騙取醫療保險基金。
三、復合式醫療保險支付方式的風險規避
針對上述復合式醫療保險支付方式運行過程中存在的風險問題，對其加以規避可以從規避內部風險，即完善支付方式結構設計，以及規避外部風險，即抑制醫療服務機構和參保患者道德風險的兩個角度出發，具體可采取以下幾項措施：
1、完善復合式醫療保險支付方式的結構設計。復合式醫療保險支付方式的構建首先需要結合當地的實際情況，根據不同醫療保險支付方式的特點，對不同級別的醫療服務機構以及不同類型的醫療服務分別制定不同的醫療保險支付方式。其次測算不同醫療保險支付方式下所產生醫療費用占醫療費用總額的比例，合理制定本年度醫療費用預算，并按相應比例確定本年度不同醫療保險支付方式醫療費用預算情況。此外，為促進復合式醫療保險支付方式合理運行，規避運行風險，還應制定相應的激勵措施，采取超支不補，結余留存的方式。
2、合理制定醫療保險個人負擔比例。根據不同疾病類型以及不同醫療保險支付方式，制定相適應的醫療費用個人自付比例。例如，對一般的藥品、診療或疾病采取適當提高參保患者醫療費用自付率的方式，讓參保患者承擔更多的醫療費用以便抑制其過度醫療消費，避免參保患者道德風險的產生，減輕醫療保險基金壓力。有實踐表明，在我國鎮江等地區的醫改中，18%至20%的醫療費用個人自付比例對醫療費用的過快增長有明顯抑制作用，而低于10%的自付率則無法抑制其增長態勢。
3、引入多方談判機制。為有效地規避醫療服務機構與參保患者道德風險的產生，醫療保險機構應該積極探索與醫療服務機構、參保者以及藥品供應商等的多方談判機制。一方面在政府主導下，堅持以提高患者利益為導向，由醫療保險機構、醫療服務機構以及參保者代表共同談判決定醫療保險的報銷比例、支付方式，以及醫療保險基金的總額預算等內容。另一方面建立雙向定價機制，由醫療服務機構根據自身情況制定具體醫療服務價格，并向醫療保險機構報價，由雙方共同協商決定醫療服務價格。
4、加大政府對醫療服務機構財政補貼。對目前我國公立醫院的運行管理，政府存在著嚴重的職能缺失。財政投入的不足，導致很多公立醫院的運營開支得不到滿足。這便在一定程度上促使醫療服務機構為獲得更多經濟收益而誘導患者需求，推高醫療費用，形成扭曲的激勵機制。加大政府對醫療服務機構的財政補貼，變換對醫療服務成本的補償方式，能夠有效地規避醫療服務機構的道德風險，對維護醫療保險基金的安全性具有重要作用。
5、加強對醫療保險支付方式運行的考核和監督。規避復合式醫療保險支付方式的運行風險，不僅需要從制度設計方面加以完善，還需要輔以行之有效的考核和監督措施。一方面需要構建科學合理的復合式醫療保險支付方式績效評價指標體系，用于考核醫療保險支付方式的設計及運行是否高效可行；另一方面應將政府監督與社會監督相結合，引入專家監督、輿論監督等多種方式，對醫療保險機構、醫療服務機構以及參保者的行為進行監督和約束，規避各種道德風險的產生。
參考文獻
[1]王錦錦，李珍.社會醫療保險中的道德風險及其制度消解[J].河南社會科學，2007，（1）：68-72.
[2]毛瑛，陳鋼.醫療保險支付方式的經濟分析[J].當代經濟科學，2008，（4）：100-104.
基本醫療保險制度建立以來其管理服務社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫療保險籌資社會化。基本醫療保險的籌資機構、籌資來源實現了社會化。（2）基本醫療保險基金管理社會化。（3）基本醫療保險待遇發放社會化。目前是參保患者在就醫時記賬，然后由基本醫療保險經辦機構和基本醫療服務提供機構之間再進行醫療費用結算。（4）基本醫療保險實施定點服務管理。逐步形成了定點醫藥服務機構申請、審核、信息、評價和調整的社會化管理機制；形成了確定基本醫療保險“三目錄”(基本醫療保險用藥目、診療目錄和服務設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調整的社會化管理機制。（5）把基本醫療服務管理和社區衛生服務管理相結合。目前，正通過基本醫療保險功能的引導促進社區衛生服務的發展。
基本醫療保險制度改革面臨的關鍵問題
基本醫療保險統籌層次。基本醫療保險統籌層次是指基本醫療保險資金征集、管理和發放的范圍。基本醫療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統籌層次難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，對流動人口的基本醫療保險權益乃至整個基本醫療保險基金平衡、管理成本、關系銜接等問題都構成了挑戰。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫療保險統籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫療保險基金實施地級市統籌作為近期的奮斗目標。基本醫療保險基金省級統籌相對于地級市、縣級市統籌和全國統籌來說具有比較優勢，應該在逐步實施基本醫療保險基金地級市統籌的基礎上，逐步實現《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫療保險基金省級統籌的目標。
基本醫療保險適度繳費率。基本醫療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫療費用支出安全、與經濟發展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優化配置的基本醫療保險繳費率。經過測算，基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內基本保持穩定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫療保險10%-12%左右的經驗費率[5]。城鎮職工基本醫療保險繳費率目前基本上處于適度狀態，但是城鎮居民基本醫療保險繳費率目前低于適度狀態，城鎮居民基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內應該在2%左右[6]。城鎮居民基本醫療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫療保險的城鎮居民的財政補助已經從40元增加到2012年的240元。中國應該形成與國民經濟和社會發展水平相適應的科學的城鎮居民基本醫療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫療保險個人賬戶的存在性。城鎮職工基本醫療保險制度設計中引入個人賬戶的初衷為了實現基本醫療保險基金縱向積累、對基本醫療保險繳費產生激勵，以及抑制職工在消費基本醫療服務時過度需求的道德風險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現上述三個目標，而且還造成諸如降低基本醫療保險基金使用效率和基本醫療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門診統籌為起點，弱化并逐步取消基本醫療保險個人賬戶。
基本醫療保險中的異地就醫管理。人口流動頻繁和基本醫療保險相對較低的統籌層次對基本醫療保險中異地就醫管理提出了巨大挑戰。這一問題的解決不僅關系到參保人員的基本醫療安全，而且關系到基本醫療保障體系的可持續發展與和諧社會建設。異地就醫管理主要存在異地就醫費用結算滯后、異地就醫政策和統籌地就醫政策不統一、異地就醫過度醫療服務道德風險嚴重、異地就醫管理實施成本高、異地就醫引起就醫地醫院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區醫療保障政策中的協作機制，以2009年實施的異地就醫結算服務為起點，積極探索和完善基本醫療保險異地就醫管理辦法。
基本醫療保險中住院醫療費用的需求方控制。基本醫療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復的控制措施，從而導致基本醫療服務需求方醫療費用負擔過重和管理成本的增加。基本醫療保險屬于社會性醫療保險，應該在基本醫療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫機構級別或者是否在統籌區域內為依據實施不同共保率的作法，對基本醫療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫療保險中住院醫療費用高低為依據來調整的共保率為中心對基本醫療保險中住院醫療費用的需求方實施控制。
基本醫療保險費用支付方式。在基本醫療保險基本實現全民覆蓋后，基本醫療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務項目付費造成的醫療服務誘導需求、醫療服務高監督成本、醫療服務供求雙方關系惡化等弊端是顯而易見的。總的來說，中國的基本醫療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫療費用支付方式應該堅持實施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫療費用支付模式。
基本醫療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系。基本醫療保險制度是健康服務制度的重要組成部分。基本醫療保險制度將需要繼續堅持以公平為主的建制理念。基本醫療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發放三個環節。因此，堅持以公平為主的基本醫療保險制度建制理念就是要實現基本醫療保險制度運行全過程的公平。基本醫療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫療保險制度保障與激勵功能的發揮產生積極影響。
關鍵詞 醫療保險 制度分析 中國 德國
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)02-0064-03
根據支付模式和基金籌集方式的不同，醫療保險制度大體上可分為四種模式：國家醫療保險模式、社會醫療保險模式、儲蓄醫療保險模式以及商業醫療保險為主導的混合型醫療保險模式。其中，社會醫療保險模式是一種雇主和雇員按一定比例繳納保險費，由依法設立的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫療服務的機構或個人支付醫療費用的醫療保險形式，具有強制性、互濟性和補償性的特點 ［1］。1883年，德國頒布了世界上第一部醫療保險法――《工人疾病保險法》，建立了社會醫療保險制度。隨后，歐洲各國也陸續采用了以這種模式為主體的醫療保險制度。隨著第二次世界大戰的爆發，這種制度還被引入亞洲和非洲的一些國家和地區。目前，以社會醫療保險制度為主體的國家主要有：德國、日本、俄羅斯和中國。其中，德國是這種制度的典型代表。
1 中德社會醫療保險制度的歷史沿革和現狀分析
1.1 中國
作為一個發展中國家，由于經濟水平和人們醫療保健觀念的落后，我國醫療保險制度的構建相對比較滯后。我國于1952年建立了公費醫療制度，到1995年年底，全國享受公費醫療的人數達3 420萬人左右。但是，隨著醫療保險范圍的擴大，享受人群的不斷增加，以及工資制度的改革等情況的變化，公費醫療制度的弊端逐漸顯現并日益嚴重。20世紀80年代，我國對原有的醫療保險制度進行改革，1998 年12 月14日，國務院了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,它標志著我國統一的醫療保險制度的建立,在醫療保險法制建設方面具有里程碑的意義。《決定》確立了基本醫療保險實行低水平、廣覆蓋、多層次以及社會統籌和個人賬戶相結合的基本原則,將城鎮的用人單位和職工納入基本醫療保險的適用范圍,建立由用人單位和職工共同負擔的費用籌措機制,明確了統籌基金和個人賬戶的支付范圍。
目前，我國初步形成了城鄉結合的醫療保險制度體系。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。截至2006年上半年，新型農村合作醫療覆蓋4.95億人，城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋1.45億人，基本保障了廣大參保職工的基本醫療需求。
1.2 德國
1883年德國政府出臺了《工人疾病保險法》，為社會醫療保險制度的建立奠定了法律基礎。自該法實施后的100多年來，德國的醫療保險制度經歷了多次改革，體系不斷完善，但社會醫療保險制度始終是這個體系中最基本、最核心的部分。德國現行的醫療保險制度體系主要由法定醫療保險、法定護理保險、私人醫療保險及針對特定人群的福利型醫療保險組成。其中，法定醫療保險是這個體系的主體部分，覆蓋了德國90%以上的人口，資金來源于雇主和雇員按一定收入比例繳納的費用，由全國近千個醫療保險基金會進行管理，通過基金會與代表醫生利益的醫師協會以及各種公立、私立、民營醫療機構簽訂服務協議，向參保人員提供醫療、預防保健等服務。1994年，德國政府在法定醫療保險的基礎上分離出了法定護理保險，這項制度是專門針對需要長期護理的人員。除此之外，在德國，有12％的國民購買了私人保險，主要是高收入人群，其中8％的人完全通過私人醫療保險來為自己提供醫療保健服務，4％的人在參加法定醫療保險的同時購買私人醫療保險［2］。公務員、警察和軍人、戰爭受害者等特定人群享受福利性的醫療保險待遇，其費用由政府提供。
2 中德社會醫療保險制度的比較分析
中國和德國都是社會醫療保險制度的典型代表，兩國既存在一定的相似性，又有許多不同之處。與德國進行比較，或許能對我國社會醫療保險制度的完善起到很好的借鑒作用。以下將從醫療保險的參保范圍、資金來源以及支付方式三個方面對兩國的社會醫療保險制度進行比較和分析，并提出一些進行完善的建議。
2.1 逐步擴大參保范圍，提高醫療保險覆蓋率
上文提到，社會醫療保險制度具有強制性的特點。所謂強制性，是指社會醫療保險是國家的法定醫療保險，所有在國家規定范圍內的國民都應參加，它與商業醫療保險中參保人具有自愿選擇權明顯不同。強制實施的主要目的是為了防范出現逆向選擇的風險，保證不同收入、不同健康狀況的人都能在相同條件下享受同樣的醫療保健服務，并且保證整個醫療保險基金總量的穩定。在德國，參加醫療保險的人均由法律規定，主要分為三類：一是強制參保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿參保人，一般是收入超過一定上限的人或者通過其他途徑解決了醫療保險問題的有收入的人群；三是連帶參保人，主要是指強制參保人的配偶和子女，可以免繳醫療保險費而連帶成為法定醫療保險的參保人，享受與義務投保人同等的醫療保險待遇［2］。據統計，德國的法定醫療保險系統覆蓋了約90%的人口, 再加上其他形式的醫療保險, 99.5%以上的德國國民享有醫療保險。
我國目前基本醫療保險的參保范圍主要還是過去的公費、勞保醫療所規定的對象，具有參保范圍狹窄、保險覆蓋率低的特點。據中國社會科學院的社會藍皮書《2006年：中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫療費用而放棄醫療。與德國相比，值得我國借鑒的有以下三點：一是目前我國雖然沒有將職工家屬統一納入基本醫療保險的范圍，而且沒有規定職工家屬的繳費義務，但是，實際上“搭便車”的現象普遍存在，并且醫療費用支出包括了部分職工家屬的消費。而在德國，職工家屬作為連帶參保人是可以免費享受醫療保險的。所以，針對這種現象，結合我國國情，建議政府可以考慮將職工家屬統一納入基本醫療保險，其繳費比例可以相對低一些，其中的不足部分由政府進行補助或由醫療保險基金進行分擔；二是在我國，退休職工參加基本醫療保險但不需要繳費。而在德國，從參保人退休前的規定歲數起開始增收個人的醫療保險費，從而增加了醫療保險基金的總量，緩解了在職人員的繳費壓力，增強了社會公平性；三是我國法律規定政府對低收入人員承擔繳費義務，而德國全部是由法定醫療保險的各個基金會分擔風險，從而減輕了政府的財政負擔。
通過比較可以發現，德國醫療保險范圍的高覆蓋率保障了人們能機會均等地享受基本醫療衛生服務，而且其醫療保險范圍還體現了“保大保小”相結合，偏向“保大”，預防保健與醫療服務相結合及滿足多層次需要的原則。這種既保證社會的公平又講究效率，還能滿足不同人群需要的保險范圍確實值得我國借鑒。
2.2 合理調整繳費比例，穩定社保資金來源
社會醫療保險通過對有收入的人群征收保險費的形式籌集資金，其資金一般按“現收現付”的原則籌集并按“以收定支，收支平衡”的原則支付，具有強制性和共濟性的特點。
在德國，參加法定醫療保險的保險費根據雇主和雇員各付50%的原則，按照一定的百分比逐年從被保險人的工資中扣除。法定醫療保險的繳費基數設有封頂線和保底線, 收入超過封頂線的部分不再征繳, 收入在保底線以下者可豁免繳費義務，并且政府每年酌情對封頂線和保底線標準進行調整。而我國基本醫療保險制度規定，醫療保險費用由單位和個人共同繳納，以單位職工工資總額為基數，單位繳納6%左右，個人繳納2%。從目前我國實際繳費水平看，用人單位繳費率全國平均為7.5%左右，部分地區達10%～12%,絕對比例高于一些發達國家，但是個人繳費率自1998年以來一直為2%［3］。單位和個人繳費比例的不合理，增加了用人單位的負擔，影響了其繳費的積極姓，造成一些單位少繳、拖繳甚至不繳的現象，使醫療保險基金的來源難以保證。因此，建議政府按照總量控制、調整分擔比例的原則，適時調整單位和個人的分擔比例，在增加個人繳費比例的同時，降低用人單位的繳費比例，從而保證社保資金來源的穩定。
2.3 完善支付模式，控制醫療保險費用上漲
控制醫療保險費用的過快增長是各國普遍重視的課題。近年來，我國在這方面也頒布和實施了一系列的法律法規，但是總體上收效不大。德國從1977年開始致力于法定醫療保險的費用控制工作。綜觀德國有效的控制法定醫療保險費用的做法，有兩個方面值得我們借鑒和學習：一是建立經濟性的審查制度，進一步保證醫療服務質量。在德國，所有的醫療服務提供者都有義務根據經濟原則提供服務和開處方，并由醫保局和合同醫生共同組成的審查委員會對其進行審查，超過平均值者則必須賠償。該制度對醫療服務提供者的行為起到了很好的約束作用，使其能更好地為患者服務。二是實行預算化管理，我們知道，社會醫療保險對醫療機構的費用支付的最大特點是“第三方支付”，即在參保病人接受醫療機構的服務并按規定支付個人負擔的醫療費用后，所產生的其他費用全部由社會醫療保險經辦機構與醫療機構結算。1993年德國法定醫療保險中引進了醫藥預算計劃，即在立法者規定的財政額度基礎上，醫院和醫療保險經辦機構可以根據法定的參數引申這一預算。如果某個地區的醫生開出的藥超過了預算，則超出部分自動從其報酬中扣除。這一自我調節機制使德國的藥品支出在該預算年度第一季度幾乎降低了20％，而人們并沒有感到醫療服務水平的下降。
3 結語
德國作為世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家，在這一方面做了大量的改革和探索，對我國社會醫療保險制度的建設有著十分重大的借鑒意義。我國應在立足本國國情的基礎上，對其改革的實踐進行評價和學習，從而進一步完善我國的社會醫療保險制度，以滿足廣大人民群眾對醫療保險的需求。
參考文獻
1梁云，邵蓉.國外醫療保險模式的比較及對我國的啟示［J］.上海醫藥,2007，28(6):257.
2 中華人民共和國勞動和社會保障部，德國技術合作公司.德國醫療保險概況［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2000：38.
關鍵詞：基本醫療保險；繳費率；制度改進
中圖分類號：F842.684 文獻標識碼：A 文章編號:1003-5192(2008)04-0020-05
Analysis on the Premium Rate of Children Basic Medical Insurance in China
JIA Hong-bo
(Public Administration School of Beijing University of Aeronautics and Astronautcs, Beijing
100083, China)
Abstract:Premium rate of children basic medical insurance refers to the proportion between premiums of basic medical insurance that policyholder namely insurants who foster children pay and wages in one period (generally a month) form the viewpoint of social average level after children become the insurants of basic medical insurance system. The premium rate of children basic medical insurance should adapt to the basic function of basic medical insurance, namely it must guarantee the resident’s basic medical security, adapt to the economic development and contribute to the fully use and optimum allocation of resource. The premium rate model of children basic medical insurance is constructed. Furthermore, this model provides a measuring of the premium rate of children basic medical insurance and gives some policy implications.
Key words:basic medical insurance;premium rate; institution improvement
1 引言
《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）沒有把少年兒童人口納入基本醫療保險。目前，就全國范圍來說，少年兒童人口基本醫療保障沒有明確的管理主體，沒有系統的運作方式，也沒有健全的保險種類。少年兒童人口基本醫療保障明顯不足。在2007年7月10日《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國［2007］20號）中提出少年兒童人口可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險，這對于把少年兒童人口納入城鎮居民基本醫療保險體系將起到重要的推動作用。把少年兒童人口納入基本醫療保險體系，建立少年兒童人口基本醫療保險是十分必要的。它有利于保障憲法賦予少年兒童人口的基本權利，有利于社會生產和再生產的順利進行，有利于完善現行基本醫療保險體系，有利于維護國家穩定，有利于防止人才外流，有利于推進醫療保險的國際化。而且，隨著國家對居民醫療保障的高度重視、國民經濟實力增強、城鎮職工基本醫療保險體系經驗的積累，建立少年兒童人口基本醫療保險也有了一定的可行性。
少年兒童人口基本醫療保險繳費率是建立少年人口基本醫療保險的關鍵變量之一，它關系到少年兒童人口的基本醫療安全和資源配置效率，關系到少年兒童基本醫療保險制度乃至整個基本醫療保險制度能否正常運轉。因此，對少年兒童人口基本醫療保險繳費率進行分析是十分必要的。
國內外學者對基本醫療保險繳費率進而對基本醫療保障制度的研究主要集中在基本醫療服務的界定［1,2］，基本醫療服務水平的確定［3］，基本醫療保險繳費率相關的醫療保險體系［4,5］，以及基本醫療保險繳費率相關的道德風險［6~10］四個方面。國外沒有學者對中國的基本醫療保險繳費率和少年兒童人口基本醫療保險繳費率進行研究，他們一般以本國醫療衛生制度為背景進行研究，具有較強的地區性，而且在醫療衛生制度改進方面的相關研究受到了文化和價值觀的較大影響。目前，國內有兩位學者對少年兒童醫療保障做過分析，但是都沒有對中國少年兒童人口基本醫療保險繳費率做過系統的理論研究和定量分析［11,12］。本文的研究對象是在現收現付制條件下政府規定標準的中國城鎮少年兒童人口基本醫療保險繳費率。
2 少年兒童人口基本醫療保險繳費率模型
2.1 少年兒童人口基本醫療保險繳費率涵義
少年兒童人口基本醫療保險繳費率是指把少年兒童人口納入基本醫療保險體系后，從社會平均水平看，在一定時期內（通常為一個月）參與基本醫療保險的少年兒童撫養人口所繳納的基本醫療保險費占其工資的比重。也就是說，從社會平均水平看，在一定時期內，少年兒童撫養人口工資中有多大比例用于少年兒童人口的基本醫療保險。在工資總額一定的情況下，它是從供給方面來衡量少年兒童人口基本醫療保險規模的數量指標。少年兒童人口基本醫療保險繳費率要與基本醫療保險的功能相適應。基本醫療保險的功能是：第一，要有利于保障居民的基本醫療安全。第二，要與經濟發展水平相適應。第三，要有利于資源的充分利用和資源的優化配置。
2.2 模型構建假設
假設1 基本醫療服務是基本臨床醫療服務，基本醫療保險是能夠滿足基本臨床醫療服務需求的保險。
假設2 基本醫療保險制度采取現收現付（pay-as-you-go）的財務制度安排(這樣假設是基于提高基本醫療保險基金使用效率和制度公平的考慮，也符合國際上大多數國家基本醫療保險制度的做法) 。
假設3 基本醫療保險費用的繳納主體是城鎮勞動適齡人口中的就業人口。
假設4 工資是職工當期收入的惟一來源，而且能夠反映職工的真實勞動力價值。
假設5 經濟處于充分就業狀態。
假設6 生產的規模報酬不變，國民收入按要素進行分配。
假設7 基本醫療保險基金的管理費用為零。
2.3 數理模型
假設以M代表一定時期內基本醫療保險費，W代表該期內工資收入，則基本醫療保險繳費率R可以用公式表示為
R=M[]W（1）
為了分析的進一步深入，在基本醫療保險費與工資收入之間加入“國內生產總值”這個中間變量。基本醫療保險繳費和國內生產總值之間的關系表明了在宏觀上國內生產總值有多大份額用于基本醫療保險服務。工資收入總額和國內生產總值之間的關系表明了在宏觀上國內生產總值有多大份額是由勞動這種生產要素創造的。
假設G代表國內生產總值，則H=M[]G代表基本醫療保險費占國內生產總值的比重，B=W[]G代表工資總額占國內生產總值的比重，則（1）式可以改寫為
R=M[]W=M[]G÷W[]G=H÷B（2）
這樣，就把基本醫療保險繳費率分解成兩個測定指標，即H和B。H又可以稱為基本醫療保險水平（基本醫療保險水平有大、中、小三個口徑，這里指大口徑基本醫療保險水平）。這一比重用來測定基本醫療保險費能否保障居民的基本醫療安全，同時又有利于資源的充分利用和資源的優化配置，它是從宏觀上衡量基本醫療保險水平高低的基本指標。B又可以稱為勞動生產要素分配系數［13］。這一比重用來測定基本醫療保險是否會影響到國民經濟生產和擴大再生產的正常進行。它是從宏觀上衡量國民收入初次分配合理與否的最基本
指標。
所以，確定基本醫療保險繳費率R就可以轉化為確定基本醫療保險水平H和勞動生產要素分配系數B，然后把兩者相除，就會得到基本醫療保險繳費率。
首先來確定基本醫療保險水平。
基本醫療保險是針對基本臨床服務的醫療保險，它和基本公共衛生計劃共同構成了基本衛生服務事業。基本衛生服務事業可以通過衛生服務費占GDP的份額來進行界定。然后，只要確定了基本衛生服務中基本公共衛生計劃和基本醫療保險的適當比例關系，基本醫療保險水平就可以確定下來。從定量分析的角度看，可以把衛生事業總費用占GDP的最低比重定為基本衛生服務占GDP的適當比例。這是因為：一方面，衛生服務費占GDP顯然有一個最低比重，這樣才能滿足基本公共衛生計劃和基本臨床醫療服務的需要；另一方面，衛生事業總費用占GDP的比例高于某一最低比例后，衛生服務對健康的促進作用并不明顯［14］。這種界定辦法實質上是將對健康水平改進沒有明顯作用的衛生服務排除在基本衛生服務之外。
假定基本公共衛生計劃費用占基本衛生服務總費用的適當比例為α，則基本醫療保險費占基本衛生服務總費用的適當比例為1-α。用T來代表基本衛生服務總費用，則基本醫療保險費M可以表示為
M=(1-α)•T（3）
所以，可以把基本醫療保險水平H的公式變形為
H=M[]G=(1-α)•T[]G（4）
其中T[]G是基本衛生服務總費用占GDP的適當比例。
其次來確定勞動生產要素分配系數。
在生產規模報酬不變的情況下，生產函數應該為一次齊次生產函數，勞動生產要素分配系數可以借助于歐拉定理來確定。假設總量生產函數中只包括兩種生產要素，即勞動和資本，技術進步是物化在勞動和資本中的生產要素。假設勞動適齡人口數為Nm，自然失業率為μ，職工平均實際工資為w。根據歐拉定理得到勞動生產要素分配系數為（15）式就是經過細化的少年兒童人口基本醫療保險繳費率數理模型。
少年兒童人口基本醫療保險繳費率這一測算模型的意義在于：第一，通過分別考慮基本醫療保險水平和勞動生產要素分配系數，這樣就可以逐步把問題的研究引向微觀深入。第二，可以找到現成的經濟學理論和現實的變量分析數據，有利于分析的展開和測算的可操作性。第三，該模型相對來說參數較少，使用方便。第四，可以測定少年兒童人口基本醫療保險繳費率，為政策制訂者和決策者提供依據。同時，居民也可以以此為依據對自己未來的基本醫療保險繳費率做出預測，從而選擇自己當期的消費和儲蓄行為。
3 少年兒童人口基本醫療保險繳費率測算
假設α=25%［15］，T[]G=5%［16］，β=3［17,18］，Nm、Ne、Ny可以以第五次全國人口普查數據為基礎預測得到。社會平均工資增長率有下降的趨勢，2005~2006年為7.5%，2007~2016年為6.5%，2017~2050年為2%［19］假定GDP的增長率（這里對GDP增長率的預測是根據國家經濟全面、協調、可持續發展的長期戰略規劃作出的，沒有考慮經濟波動的短期行為，所以某些年份的數值，比如2006年假定的GDP增長率比實際增長率略低一些）在2006~2010年為8%，2010～2020年為7%［20］，2020~2030年為6%，2030~2040年為5%,2040~2050年為4%［19］（為了實現經濟的穩定增長，根據專家對2006~2020年和2040～2050年GDP的預測值做出的假設）。
根據模型和參數假設，可以測算得到2001~2050年基本醫療保險繳費率中用于少年兒童人口基本醫療保險的繳費率，具體數值見表1。
4 少年兒童人口基本醫療保險繳費率選擇的政策含義
在少年兒童人口基本醫療保障缺位的情況下，建立少年兒童人口基本醫療保險不僅必要，而且可行。因此，應該按照以下做法盡快建立少年兒童人口基本醫療保險制度。
第一，國家應該盡快建立少年兒童基本醫療保險制度，出臺《少年兒童基本醫療保險辦法》，把少年兒童人口納入基本醫療保險體系。這是建立少年兒童人口基本醫療保險的基本前提和依據。
第二，由勞動適齡就業人口負擔建立少年兒童人口基本醫療保險所需要的費用。根據現行基本醫療保險制度的做法，可以由各用人單位的雇主和雇員分攤建立少年兒童人口基本醫療保險所需要的費用，提高現行的占社會平均工資8％的基本醫療保險繳費率，提高的幅度為不同年份少年兒童人口基本醫療保險所對應的繳費率水平。
第三，以社區為依托來組織少年兒童人口基本醫療保險費用的支付。因為少年兒童人口數尤其是嬰幼兒人口數在社區都有比較詳細和明確的統計。這樣一來，以社區為依托來組織少年兒童人口基本醫療保險費用的支出就可以保障少年兒童人口尤其是嬰幼兒人口享受基本醫療保險，使基本醫療服務對他們具有可及性。少年兒童人口基本醫療保險費用支出可以以社區為單位按月或者季度組織報銷，其基本醫療費用報銷所需要的費用從勞動適齡就業人口及其所在單位繳納的基本醫療保險基金中劃撥支付。
參 考 文 獻:
［1］世界銀行.1993年世界發展報告―投資于健康［M］.北京：中國財政經濟出版社,1993.112-115.
［2］鄭功成,楊健敏.“跨世紀的中國醫改”話題討論系列［J］.中國社會保障,1998,(8):14-19.
［3］劉小兵.中國醫療保險費率水平研究［J］.管理世界,2002,(7):69-88.
［4］Gordon M S. Social security policies in industries countries［M］. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.
［5］Petretto A. Optimal social health insurance with supplementary private insurance［J］. Journal of Health Economics, 1999, (18): 727-745.
［6］Arrow K J. Uncertainty and the welfare economic of medical care［J］. The American Economic Review LⅢ, 1963, 53(5): 941-973.
［7］Pauly M V. Overinsurance and public provision of insurance: the role of moral hazard and adverse selection［J］. Quarterly Journal of Economics, 1974, 88(1): 44-62.
［8］Ma C T A, McGuire T G. Optimal-health insurance and provider payment［J］. The American Economic Review,
1997, 87(9): 685-704.
［9］Nyman J A. Is moral hazard inefficient? The policy implications of a new theory［J］. Health Affairs, 2004, 23(5):194-199.
［10］Koc C. Health-specific moral hazard effects［J］. Southern Economic Journal, 2005, 72(1): 98-118.
［11］周燕.少兒醫療社會保障不該忽略［J］.望，1998,43(10):30-31.
［12］邱曉丹.深圳市青少年兒童住院醫療保險研究概述［J］.特區經濟，1998,(3):41-43.
［13］穆懷中.中國社會保障適度水平研究［M］.沈陽：遼寧大學出版社，1998.135.
［14］維克托•R•福克斯.誰將生存？健康、經濟學和社會選擇［M］.羅漢等譯.上海：上海人民出版社，2000.239-242.
［15］劉彥明.政府加大投入和適度醫療將成為新醫改看點［J］.衛生經濟研究，2006,（10）：14-15.
［16］林毓銘.社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度改革研究［J］.中國軟科學，1998,（10）：17-21.
［17］趙曼，柯國年.醫療費用約束機制與醫患雙方道德風險規避［J］.中南財經政法大學學報，1997,（1）：113-118.
［18］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.王健,孟慶躍譯.北京：中國人民大學出版社，2000.194.
［19］張震球，何平,汪澤英.遼寧省（社會保障）試點方案―養老保險精算假設［R］.沈陽：遼寧省勞動和社會保障廳，2000.
第一章總則
第一條根據《*州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》,制定本實施細則。
第二條勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查工作。其主要職責是：
（一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險政策、制定相關制度并組織實施；
（二）監督檢查城鎮居民基本醫療保險政策及制度的執行情況；
（三）負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構；
（四）審核城鎮居民基本醫療保險基金預、決算;
（五）會同財政、物價、衛生等部門監督、檢查定點醫療服務機構收費標準和醫療服務質量，協調醫療保險運作中發生的有關爭議，辦理參保人員有關醫療保險的業務；
（六）法律、法規、規章賦予和上級安排的其他職責。
第三條州醫療保險經辦機構負責全州城鎮居民基本醫療保險業務工作的綜合管理。
縣、市醫療保險經辦機構負責行政區域內的城鎮居民基本醫療保險業務和指導鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）的業務。其主要職責是：
（一）負責經辦城鎮居民基本醫療保險基金籌集和管理的具體業務；
（二）編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算；
（三）考核定點醫療服務機構服務質量；
（四）負責做好相應的服務工作。
第二章參保管理
第四條縣、市人民政府負責本行政區域內城鎮居民的參保組織工作。各鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內城鎮居民的參保登記工作。
第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。
參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《*省城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》。
（一）以下人員還應當提供下列有效證件：
屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》；
屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城鎮居民最低生活保障證》；
屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉鎮、社區提供的有效書面證明。
（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。
第六條特殊群體人員參保的，應當留存相關資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。
第七條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責行政區域內居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數據的準確性。
第三章基金籌集和管理
第八條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責行政區域內城鎮居民基本醫療保險費的統一收繳。
第九條城鎮居民基本醫療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。
年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的城鎮居民，可及時到居住地鄉鎮、社區勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關醫療保險待遇。
第十條城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。
第十一條城鎮居民基本醫療保險繳費專用票據由財政部門監制、勞動保障部門管理。
第十二條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應當按規定為參保人員辦理參保繳費手續，并為繳費人員出具繳費憑據。每一保險年度，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）要對行政區域內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
第十三條鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內每月25日前，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的醫療保險費送縣、市醫療保險經辦機構審核并辦理保險費上解手續。
第十四條醫療保險經辦機構為參保人員統一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮居民基本醫療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統一領購發給參保人。
參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞本人應當及時到醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。
第十五條各縣、市醫療保險經辦機構應當將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報同級財政部門并報州醫療保險經辦機構，由州醫療保險經辦機構報州財政局。
第四章就診、轉診、轉院
第十六條城鎮居民基本醫療保險實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員按照住址就近的原則，到當地定點醫療服務機構就診。在非定點醫療服務機構就診發生的醫療費用，不享受醫療保險待遇。
城鎮職工基本醫療保險定點醫療服務機構同時作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構。符合條件的社區衛生服務機構可向勞動保障部門申報，經審核批準后納入城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構管理范圍。
第十七條城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統籌地區醫療保險定點醫療服務機構就診。入院時，接診定點醫療服務機構憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫療服務機構向本人全額結算；屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付部分的費用，由定點醫療服務機構向醫療保險經辦機構按月申報結算。
第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫療服務機構就診，醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用單據、出院證、醫療費用清單等材料回保險關系所在醫療保險經辦機構審核報銷。
第二十條參保人員符合轉院條件的應由負責治療的科室提出意見經醫務科或醫院領導批準后方可轉院。參保人員或家屬憑醫院出具的轉院證明到醫療保險經辦機構登記備案后方可轉院。轉院治療的，起付標準不重復計算。
轉出統籌地區外醫院就醫的自付比例提高5%，州內轉診轉院不提高自付比例。
第二十一條參保人員轉診、轉院，不得轉往非定點醫療服務機構。轉往州外就醫，其就醫時間控制在3個月以內，超期需辦理手續，由就診醫院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫療保險經辦機構辦理登記備案手續方可延期。
第二十二條因統籌地區內各醫院診斷條件限制，需轉外地診斷的，在診斷明確后，統籌地區有治療條件和治療技術的應當回統籌地區治療。
第五章待遇支付管理
第二十三條*州城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔部分和統籌基金按比例承擔部分，不含起付金、自費費用。
第二十四條參保人員自享受待遇日起所發生的符合*省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的醫療費用由城鎮居民醫療保險基金按規定支付。
第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經向醫療保險經辦機構申報并經批準后，其治療批準病種的符合城鎮居民醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用可以納入醫療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。
第二十六條城鎮居民基本醫療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準的住院病房床位費標準為依據，進入居民醫療保險統籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監護病房按實際收費標準提高10%自付比例外，其余的最高支付標準為每人每天30元。
第二十七條參保人員的實際床位費，低于規定支付標準的，以實際床位費按規定比例支付；高于規定支付標準的，在支付標準以內的費用，按規定比例支付，超出部分由個人自費。
第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。
第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫師提出意見，科主任簽字同意，經醫院領導審批后，報經醫療保險經辦機構批準后方可使用（危重病人可先使用，3日內補辦審批手續），否則費用醫療保險基金不予支付。“血液制品”經批準后按照“乙類藥品”執行。
第三十條參保人員住院期間發生屬《*省基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準》標注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。
第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。
第三十二條城鎮居民醫療保險不予支付的范圍：
（一）未納入*省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍的藥品費。
（二）未納入*省規定的城鎮居民基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的項目費用。
（三）有第三者或其他賠付責任的醫療費用。
（四）參保人員在境外（含港澳臺地區）發生的醫療費用。
（五）生育和實施計劃生育所發生的醫療費用。
（六）住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院第2天起的醫療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規定處方用藥量和帶藥量的費用。
（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發生的醫療費用。
（八）不符合轉診、轉院規定及未按規定辦理批準手續的醫療費用；擅自到非定點醫療機構就醫的醫療費用。
（九）未經物價、衛生行政部門和勞動保障部門批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用。
（十）其他不屬于醫療保險支付范圍的費用。
第六章費用結算
第三十三條醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構按年度簽訂服務協議，并按協議履行雙方的責任和義務。城鎮居民醫療保險定點醫療服務機構按服務協議向醫療保險經辦機構繳納一定數額的服務質量保證金。
第三十四條醫療保險經辦機構根據實際發生的住院費用按規定標準進行結算。
第三十五條醫療費用結算每月進行一次。即每月25日為結算截止日，各定點醫療服務機構每月30日前將所發生的醫療費用及時向醫療保險經辦機構申報結算，醫療保險經辦機構于次月支付上月應付醫療費。
第七章法律責任
第三十六條各級醫療保險經辦機構、鄉鎮社區勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的。
（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的。
（三）、的。
（四）其他違反有關規定的。
第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不具備參加*州城鎮居民醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。
（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。
（三）其他違反城鎮居民醫療保險參保登記規定的。
第三十八條定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰。
（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。
（二）定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的。
