時間：2023-06-29 17:09:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇居民醫療保險管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。
第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。
第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。
第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫保基金中提取。
第十條州醫療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；
（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；
（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；
（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。
第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；
（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。
第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫?；饘?；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；
隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。
第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫保基金專戶。
事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫?；饘?。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。
第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ茫淅⒓{入城鎮居民醫療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。
（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。
第六章醫療費用補助
第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。
（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。
第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。
第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。
（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。
（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。
（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。
第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。
第七章醫療服務管理
第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。
第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；
（二）經醫療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。
第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫?；鸬痊F象的發生。
第四十五條提高城鎮居民醫?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。
第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。
第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫?；?，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫保基金支付的檢查、治療費用列入醫?；鹬Ц斗秶摹?/p>
（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。
（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。
（一）將居民醫?？ㄞD借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫?；饟p失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
堅持政府主導，穩步實施；堅持基本政策統一，提高公平性；堅持基金預算管理，提高使用效率；堅持基金分級負責，增強共濟和保障能力；堅持以人為本，提高管理服務水平。
二、工作目標
（一）統一基本政策。全市統一醫療保險和生育保險征繳管理辦法、繳費基數、繳費費率；統一醫療保險視同繳費年限、實際繳費年限以及最低繳費年限的計算辦法；統一居民醫療保險財政補助標準；統一醫療保險關系轉移接續辦法。
（二）統一待遇標準。全市統一執行藥品、診療和服務設施標準“三個目錄”。統一基金起付標準、支付比例和最高支付限額。統一門診慢性病、特殊疾病病種等待遇范圍和標準。統一生育保險待遇項目和標準。
（三）統一經辦管理。全市統一執行醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務規范，做好經辦管理工作。
（四）統一定點管理。全市執行統一的定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規處罰等辦法；統一定點醫療服務協議文本、服務協議管理標準、醫療費用結算模式；統一定點機構分級管理評價和考核辦法。對市域范圍內的異地就醫定點醫療機構資格，實行縣級初審、市級確認、全市互認。
（五）統一信息系統。結合“金保工程”建設，全市醫療和生育保險管理信息系統使用統一的金保工程“五險合一”信息系統，數據統一集中到市級數據中心，實現本市區域范圍內醫療保險異地就醫的直接結算。
三、基金管理
（一）實行醫療保險和生育保險基金市級預算。市人力資源社會保障、財政部門根據社會保險基金財務制度規定，統一編制全市醫療保險基金和生育保險基金收支預決算，明確市區和四縣（以下簡稱“預算單位”）的責任，統一組織實施。
（二）建立市級風險金。建立醫療保險和生育保險市級風險金，每年按各預算單位上一年度醫療保險和生育保險基金征繳收入額的一定比例分別提取醫療保險和生育保險市級風險金，暫納入各地財政專戶管理，由市統一調度用于適當彌補各預算單位醫療保險和生育保險基金缺口。具體管理辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。
四、組織領導
實施醫療保險和生育保險市級統籌是我市深化醫藥衛生體制改革的一項重點工作任務，各縣區、各有關部門要高度重視，加強組織領導，做好各項醫療保險和生育保險的經辦工作，確保各項措施落到實處。
本市行政區域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫療互助補充保險：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；
（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。
本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：
（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；
（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；
（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。
第二條（目的依據）
為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。
第三條（基本原則）
大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
第四條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。
市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。
第五條（統籌模式）
大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。
第六條（繳費標準）
參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。
符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。
第七條（支付范圍）
大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：
（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；
（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。
肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。
第八條（支付標準）
參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：
城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。
第九條（最高支付限額）
一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。
第十條（待遇起始時間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。
第十一條（結算管理）
參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。
醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。
第十二條（資金管理）
大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。
第十三條（政策調整）
本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。
第十四條（新老政策銜接）
本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。
第十五條（實施細則）
市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。
第十六條（術語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。
（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。
（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發生的醫療費用中，不符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F象發生，確?；鸬陌踩?/p>
關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合
社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。
一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性
（一）完善管理體制，減少運行成本的要求
城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。
（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要
目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。
（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要
在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。
二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀
（一）城鎮居民基本醫療保險
1覆蓋人群與繳費標準
城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。
具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]
具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]
個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。
2城鎮居民基本醫療保險制度的原則
（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。
（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。
（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。
3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點
（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。
（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。
（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。
（二）新型農村合作醫療
合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。
與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。
（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處
目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。
三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議
（一）覆蓋范圍方面的整合
要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。
（二）繳費標準與待遇標準方面的整合
城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。
（三）管理機構方面的整合
建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫保基金使用情況進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫?；鹗褂玫谋O督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。
（四）運行機制方面的整合
統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。
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關鍵詞：醫療保險；醫療管理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮職工基本醫療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統三個方面分析當前醫療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。
1 醫保管理存在的問題
1.1 定點醫療機構不規范醫療服務行為比較突出
1.1.1 定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖：各定點醫療機構受經濟利益的驅使，采取醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。
1.1.2 醫療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。
1.2 參保患者醫療消費需求存在誤區，造成就醫行為不規模
1.2.1 醫療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。
1.2.2 主觀惡意消費騙取醫?；鸬男袨闀r有發生，如掛床住院、非參保患者住院使用參保患者姓名搞冒名頂替住院、買通醫務人員將使用的自費藥串換成醫保目錄藥等。
2 對策
2.1 強化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室與醫務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦公室的工作。
2.1.2 對醫保信息平臺進行監控與完善：醫療保險辦公室全程動態監控醫保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。
2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監控：每月由臨床藥師嚴格監控門診和住院醫保患者的用藥情況，并將結果在每月的醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。
2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫?？搬t保證歷本。遇就診患者與醫保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
2.2.5 嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行：每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
2.2.7 嚴格按規定審批：醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識。
2.2.1 一方面要突出醫院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫流程”，“醫?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫指南”、“醫保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫保政策和知識，增強醫院醫療收費的透明度，讓患者在就醫過程中明白、放心、滿意。
2.2.2 加強醫療環境建設，醫院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩舒適的氛圍，導診醫護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。
2.2.3 建設完整健全的住院病人醫囑處理電子系統，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫院的醫保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統住院病人醫囑處理電子系統，使患者的醫療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。
醫療保險管理在基層醫院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫療保險管理環境，保障醫療保險事業在基層醫院的切實實施與執行，維護最廣大醫療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統建設等幾個方面進行充分的完善與改革。
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明年城鄉居民醫保實現統一
通知指出，要加快推動城鄉基本醫保整合。要以公平可及和群眾受益為目標，加快整合基本醫保管理機構，著力維護社會公平公正，提升城鄉居民醫療服務利用水平和保障水平，提高群眾的獲得感和幸福感；著力增強醫保基金的互助共濟能力，促進醫保對醫療服務的外部激勵約束作用，為三醫聯動改革提供堅實基礎。各地要努力實現年底前所有?。▍^、市）出臺整合方案，2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。
按病種付費將不少于100種
通知強調要把支付方式改革放在更加突出的位置，要結合醫保基金預算管理，全面推行醫保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，探索符合中醫藥服務特點的支付方式。有條件的地區可將點數法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫療機構之間有序競爭和資源合理配置。同時，今年綜合醫改試點省和所有公立醫院綜合改革試點城市都要實施按病種付費改革，覆蓋病種不少于100個。
大病保險向貧困群體適當傾斜
要完善大病保險制度，探索向貧困群體適當傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉貧困人口，實行傾斜性支付政策，采取降低起付線、提高報銷比例等措施，提高大病保險制度托底保障的精確性，著力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問題。
同時，做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度銜接，實現各項制度間的無縫對接，利用醫保結算網絡和社會保障卡建立“一站式”結算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務。
跨省異地安置退休人員住院明年可直接結算
通知指出，實現基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，要按照三步走的思路，鞏固市級統籌，完善省內聯網結算，加快建立國家異地就醫聯網結算系統，實現國家異地就醫聯網結算系統與省級異地就醫聯網結算系統對接，確保明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
一、現行醫療保障制度構架
我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。
（一）城鎮職工基本醫療保險制度
國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫療保險覆蓋人數已達1.0094億。全國大部分地區（98%）都啟動了醫療保險制度。改革已經取得了階段性的成果，其標志是：基本醫療保險制度的政策體系基本形成；統一的醫療保障管理系統基本建立；醫療保險制度運行基本平穩；醫療保險的保障機制基本得到發揮。醫療保險制度的改革已經產生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫選擇權。三是推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫療費用不合理的增長勢頭。據統計，1990——1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.
（二）各種類型的補充醫療保險
基本醫療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。
在實踐中，除了國家公務員補充醫療保險外，各地還摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。
（三）醫療救助制度
城鎮職工基本醫療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業的工作單位（企事業單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯系。它將沒有在正規部門就業的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛生局聯合出臺了《北京市特困人員醫療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫療費用予以減免。
綜上所述，經過5年的改革和建設，目前我國的醫療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫療服務競爭（定點醫院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以各種形式的補充醫療保險（公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。醫療衛生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫療保險制度的發展起到了促進作用。
二、醫療保險制度評估
盡管我國的醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保險制度發展的思路。目前我國醫療保障制度的主要問題是：
（一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破一億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。
從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業（靈活就業）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農民還沒有被制度所覆蓋。
總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。據衛生部的統計資料，2000年我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。
（二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
（三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構（主要是醫院）的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。
在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業（單位）撥款，醫院的其他日常性成本則通過醫療服務的收費來補償，因此，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊?；踞t療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。
醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障。這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
（四）政府對醫療資源投入不足
改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區有所不同）。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因。
同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大?！贬t保基金籌集的有限性和醫療需求的相對無限性，是醫療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫療衛生事業投入相對不足的背景下更加突出。
政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
三、完善醫療保障體系的構想
我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。而實現公平性的關鍵措施就是完善醫療保障體系的建設，通過多層次的醫療保障網絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫療需求。
（一）建立多層次的醫療保障體系
當今世界，健康已經成為公民的基本權利。因此，在醫療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。
職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求?；踞t療保險制度已經平穩運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮職工基本醫療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業由于經營困難，繳不起保費，致使這些企業難以被基本醫療保險制度所覆蓋。完善基本醫療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡?！保屩贫韧獾穆毠ひ材苓M入制度的范圍。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。基本醫療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規定的基本醫療待遇。
應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。補充醫療保險可以有多種形式，但利用市場的優勢（商業保險）來經營是比較明智的選擇。
針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。
發展醫療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。
盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。據調查，“全國農村因病致貧、因病返貧的農戶占農村貧困戶的比例已經達到35%左右，每年大約有1305萬農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險”。隨著我國經濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經開始關注農村的醫療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
我國的醫療保障體系應該是，由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度所構成。在這個醫療保障網絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫療服務和保障。
（二）未來發展目標
我國醫療保障體系近期發展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫療保障體系，特別在全國農村建立起新型的農村合作醫療制度。根據我國目前的經濟和社會發展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫療保障體系必然是針對不同人群的各種醫療保障制度的組合。盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是我國短時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。
從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫療保障制度的最終發展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現。每一個公民，無論其職業、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統一的全民醫療保障制度。
四、政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：
（一）加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。
對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人的服務上面。
對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
（二）醫保、醫療、醫藥“三改聯動”，創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。
首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
（三）發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。
為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級）醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
（四）加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
（五）扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。
二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內（工資總額的4%）予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
關鍵詞: 城鎮居民;醫療保障;構建;路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高
在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。
當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求?？傮w來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。 1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
(1)形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
(2)健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全[2]。
(3)規范運行機制
首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。
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關鍵詞：大額補充醫療保險；運作模式；合作經營
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫療保險范圍以內個人自付高額醫療費用的風險，一種是超過基本醫療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規避后一種風險的工具――大額補充醫療保險。大額補充醫療保險是針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫療保險體系的重要部分，也是各種補充醫療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫療保險應該成為當前補充醫療保險的發展重頭。
一、大額補充醫療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》中規定：職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查?？梢娞K州的大額補充醫療保險是由醫保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規定的醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫保部門與保險公司合作。石家莊市醫保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫療保險的居民作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付。凡參加基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫療保險保障計劃、職工團體高額補充醫療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫療保險，是工會以團險的形式規模性地向保險公司投保，將職工的大額醫療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據現有的大額補充醫療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫保機構獨立主辦，醫保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業或企業與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發揮大數法則的效應，使風險更趨于穩定，公平性更高。第二，基本醫療保險和大額補充醫療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫保部門作為政府部門，在與醫院的合作中有著較強的談判能力，在醫療費用控制方面有一定的優勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫療保險變為純粹的政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優勢有：第一，有利于提高大額補充醫療保險的管理和服務水平。醫保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發揮自身的專業經營優勢和管理特長，使大額補充醫療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫療機構和醫療服務人員進行有效的監督管理，防范醫療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫保部門與保險公司的優勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業務穩定性不強。該項合作僅是通過雙方協議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫保部門領導的偏好，由于協議期限較短，如果醫保部門負責人發生變動，這項合作能否長期繼續下去便具有很大的不確定性。第二，合作環節的銜接有待理順。保險公司與醫保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫療費用發生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業協會或企業與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫療保險純商業化運作，最大的優點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規模效應差。一個企業內部職工人數有限，工作環境相同，某些疾病風險有可能大規模出現，醫療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫療保險的無縫銜接，團體醫療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫療保險的合理發展模式和建議
大額補充醫療保險由醫保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫療保險先期由醫保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發揮規模效應，讓參保人在一個更高的統籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫療保險和補充醫療保險可能分身乏術，在監管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監管者、仲裁者和推動發展的角色。醫保部門必須強化基本醫療保險與補充醫療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫保部門在大額補充醫療保險方面尋求與具有專業技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業化運作”的模式是未來主流發展趨勢。[5]工會、行業或企業與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優惠政策的引導、企業保險理念的鞏固而快速發展起來，成為控制大額醫療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發展大額補充醫療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫療技術的不斷發展與提高，醫療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩扎穩打，切實增強風險意識，積極參與對醫院的監督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續長遠合作發展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫保部門協商，做好職工信息數據聯網和理順規范業務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫保計算機信息系統這一先進的科技手段，開發管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔的費用，由患者自行同定點醫院結算，其余費用由保險公司同醫院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續，另一方面及時發現醫院的違規行為，控制不合理醫療費用的支出。
3. 鞏固該業務，帶動其他業務發展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫療保險業務中的角色與地位，進一步穩定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協調，以此業務為突破口，帶動其他業務發展。
4. 積極探索管理創新。建立全國統一的相對集中的繳付系統，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區域內建立大額補充醫療保險基金風險池，提高統籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統一運營”。可以由醫保主管機構通過招標的辦法選出數家優秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監控資金流向，還可以增強管理的統一性。
（二）關于工會、行業或企業與保險公司合作方面
1. 政府繼續通過稅收優惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業與職工的風險意識和保險理念，培育企業人力資源培養與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業與行業的大額醫療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業。建立專門的核保核賠體系和專業的精算制度，培養專業化的經營管理人才，開發專業化的信息管理系統，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量。可借鑒國際經驗，實行管理式醫療保健模式，如優先提供者組織等；與醫院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫院的風險；積極開發保費低廉，保障程度高的大額補充醫療保險產品以滿足市場的需求。[7]
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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
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（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
一、主要目標完成情況
1、就業培訓情況：
（1）技能培訓。組織農村勞動力培訓6500人，占全年目標8500人的77%。其中新增輸出前培訓5100人,占全年目標6400人的80%。再就業培訓1125人，占全年任務2000人的56%。組織職業技能鑒定21次，組織鑒定人數1561人，占全年任務1380人的113%，發證1196人，占全年任務1200人的99.7%。
（2）勞務輸出。新增農村勞動力轉移人數10400人，占全年任務12000人的87%。組織新增農村勞動力輸出7800人，占全年目標8800人的88%。
（3）就業再就業。城鎮登記失業率為3.51%。新增就業2500人，占全年任務4400人的57%，下崗失業人員就業再就業1324人，占全年任務600人的221%。
2、社會保險情況：
（1）養老保險：一是企業養老保險。全縣實際參保人數25728人，占全年目標26303人的97.8%。實際繳費人數8029人?！皵啾！比藛T新增續保人數295人，鄉鎮企業參保人數1975人，農民工參保人數478人，個體私營及靈活就業人員繳費人數1517人。實際月人均繳費工資599元，當期共征收養老保險費4516萬元，已完成市下達目標任務5453萬元的82.8%。共追繳企業欠費187萬元，完成市全年目標450萬元的41.56%。二是機關事業單位養老保險。收入1137萬元,清欠50萬元，清欠率40%，基金征繳率達97%，完成全年目標任務。上半年共支出養老金1134萬元。三是農村養老保險。新增投保人數為44人，全縣參保人數13.89萬人。實現保費收入136.6萬元，占全年目標100萬元的137%，上半年養老金支出16.8萬元。被征地農民參加基本生活保障的人員653人，累計補助金收入150萬元，上半年支出19.1萬元。還有約1200人將于下半年陸續納入基本生活保障。
（2）醫療保險：全縣醫療保險參保單位達741家，參保人數達32820人，占全年目標任務31000人的106%。新增參保人員4535人?；踞t療基金收入1864萬元，占全年目標任務2523萬元的74%。其中統籌金收入990萬元，個人帳戶收入744萬元，大病救助收入130萬元。離休干部醫療收入120萬元，發生醫療費用344萬元，其中兩個定點醫院284萬元，鄉鎮醫院及轉外、居外醫療費用共60萬元。
（3）工傷、生育保險：全縣參加工傷、生育保險各25221人，實際繳費人數5570人。新增參加工傷、生育保險276人。收入工傷保險費30萬元，占全年目標任務39萬元的77%，支出基金1萬元；收入生育保險費30萬元，占全年目標任務60萬元的50%，支出基金6萬元。
（4）失業保險：全縣參保人數5.49萬人,占全年目標任務5.18萬人的106%。征繳失業保險80.98萬元，占全年目標任務400萬元的20%。
3、維護權益情況：
（1）勞動爭議仲裁：受理勞動爭議達200件，涉案標的630余萬元，是去年同期的238%。已處理結案的195件，結案率為97.5%。以調解方式結案181件，占案件總數的90.5%；以裁決方式結案的14件，占案件總數的7%；受理案件數和調解結案率創新高。案外調解的勞動爭議達32件，涉案標的30余萬元，涉及辭退、工資、保險、福利、培訓和履行勞動合同等方面的內容。
（2）勞動保障監察：共開展了“農民工工資支付情況”、“清理整頓勞動力市場秩序”、““企業養老保險擴面”三次專項執法檢查；主動監察用人單位200戶次，涉及職工1.02萬人；督促補簽勞動合同224份；追發勞動者工資及經濟補償金21.32萬元，涉及勞動者156人，其中農民工工資34.1萬元，涉及農民工180人；依法取締非法職業中介2戶；接待各類勞動者來信來訪207人次；共立案180件，結案180件，受理立案率和結案率均為100%。
（3）勞動工資和合同：召開兩次全縣協調勞動關系三方會議。勞動合同簽定率達98%以上，集體合同審核達到100%。依法鑒證勞動合同2907份，審查無效勞動合同150份并督促其整改，勞動合同鑒證合格率為100%。
二、工作做法及成效
1、抓好政策扶持，就業再就業工作取得新進展。一是重抓城鄉人力資源市場就業工作。今年來，組織開展勞動力交流會6次，組織專場招聘會3次，入場招聘企業累計164家次，提供各類就業崗位15000個次，求職者報名登記18200人次，新增就業人員13000人。二是積極開展下崗再就業援助工作。切實做好我縣新一輪再就業優惠政策的貫徹落實，努力推進再就業工作的開展。今年來，共辦理《再就業優惠證》341本，審核發放“4050”人員靈活就業社保補貼936人，發放補貼121萬元。
2、抓好技能培訓，職業技能鑒定工作邁上新臺階。今年來，我局抓好職業技能培訓，促進職業技能鑒定，推動職業資格證書制度，加快我縣技能人才隊伍建設。充分發揮部門、培訓基地和學校的資源優勢，幫助企業開展對口培訓，加快培養企業急需的技術技能型、復合技能型人才，并以此推動技能人才隊伍的整體建設，帶動各類高、中、初級技能人員梯次發展。上半年，職業技能鑒定共1561人，頒發職業資格證書1196本，其中完成失業人員再就業培訓1125人，培訓高級工以上高技能人才25人，組織技師審報19人。
3、抓好勞務輸出，農村勞動力培訓轉移工作創出新佳績。一是開展農村勞動力資源調查工作。為使農轉工作能把市場需求、農民要求和培訓重點有機結合起來，確保供給與需求的有效對接，根據上級政府部署，開展了全縣勞動力資源調查工作，重點摸清農民數量、文化水平、培訓意向和分工分業情況，便于進一步了解資源狀況，開展有效培訓。二是扎實開展農村勞動力培訓轉移工作。上半年，全縣共培訓農民6500人，培訓后轉移就業5755人，其中本地轉移1439人，勞務輸出4318人。組織開展農村勞動力專場招聘會3場，今年來，共轉移農村勞動力10400人。
4、抓好擴面征繳，社會保險工作實現新突破。一是全力推進企業職工養老保險擴面。為在全縣范圍內進一步擴大養老保險覆蓋面，實現養老保險“應保盡保”，縣政府召開了全縣企業養老保險工作會議，了《縣人民政府關于依法參加社會保險的通告》（*政發[*]*號）。加強目標責任管理,將企業養老保險擴面征繳工作納入政府的目標考核體系。我局成立了養老保險擴面小組，在全縣范圍內對各類符合參保條件的單位開展養老保險擴面工作。采取多種形式廣泛深入宣傳養老保險政策，營造全社會關注養老保險工作的輿論氛圍，有力地促進了社會保險擴面征繳工作的順利開展。上半年擴面1020人。二是將個體從業人員和失業人員納入醫療保險范圍。出臺了《城鎮個體經濟從業人員和失業職工基本醫療保險管理辦法》（*政發[*]*號），標志著全縣近萬名城鎮個體經濟從業人員和失業人員納入了醫療保險體系。三是積極推進工傷保險全覆蓋。上半年，參保人數達到25221人，增加276人。四是積極推進城鎮居民醫療保險制度。年初我局就開始調研，對縣城城鎮戶口人員情況進行了調查，統計分析了人員情況，進行了多方案測算，確定了籌集標準,擬訂了《城鎮居民醫療保險暫行辦法》，縣政府于7月14日已正式發文通過，將于10月1日起正式實施。
5、抓好仲裁監察，職工維權工作結出新成果。一是積極開展勞動保障專項檢查工作。重點開展了勞動保障專項檢查工作次，分別為農民工專項行動、打擊非法職業中介行動、女職工、未成年勞動保護專項檢查活動、全縣勞動用工情況專項檢查活動和全縣醫保定點藥店專項檢查活動，檢查企業多家次，及時發現和糾正了企業用工中存在的問題和不足，消除了勞資隱患。提高用人單位的法律意識，構建和諧的勞資關系。同時，按照勞動合同三年計劃要求，積極督促企業做好勞動合同簽訂工作。二是切實做好個案處理工作。上半年，勞動監察大隊處理群眾舉報投訴案件180件，180人次，為職工追討工資、清退押金等累計22.2萬元。受理勞動爭議案件200件，申訴標的630萬元，結案195件，結案標的592萬元。工傷認定上半年受理11起，其中認定為工傷11起，涉及非參保工傷認定案7件。處理、縣長熱線等電話120件次，結案率98%,較好地維護了職工利益，維護了社會穩定。
三、存在的問題和不足
半年來，雖然做了大量工作，取得了一定的成績，但工作進展還不平衡；有的工作完成進度還不理想；有些工作措施還不夠得力，效果還不夠明顯；個別單位、個別同志的作風還不夠扎實。具體來看，主要表現在：一是企業社會保險擴面難度較大，基金征繳缺乏新的增長點。原有企業經營狀況不是很好，新辦企業需要一個成長過程，導致實際繳費人數嚴重滯后。二是企業瞞報漏報繳費基數。部分參保、繳費企業沒有按規定申報繳費工資基數，瞞報繳費基數和繳費人數。三是勞動用工備案制度和勞動合同充分覆蓋工作推進成效較差。四是個別定點醫院、定點零售藥店醫保政策觀念不強，醫保監管有待加強。五是計算機網絡建設相對滯后，正在使用的服務器及原操作系統難以適應“金保工程”的要求和不斷發展的工作需要。六是社會保險經辦隊伍業務素質有待提高。這些困難和問題需要我們在下半年工作中有針對性的采取措施，逐一加以解決。
四、下半年打算和措施
1、建好人力資源市場，繼續抓好就業再就業工作。一是加快平臺建設。加快人力資源市場建設步伐，力爭年內完成大樓主體建設。二是用活扶持政策。積極加強和相關部門的溝通協作，用足、用活各項新一輪就業再就業政策。三是開發就業崗位。緊緊抓住創建“充分就業社區”這一契機，采取拓展就業空間、完善市場服務、統籌城鄉就業等措施，多渠道、多方式增加就業崗位，著力做好城鎮新成長勞動力和失地農民（失海漁民）就業工作，努力實現城鎮社區和失地農民（失海漁民）充分就業。*年，全面完成開發縣內就業崗位6000個、縣外就業崗位2000個、實現就業6600人的目標任務。四是促進零就業家庭就業。加大工作力度，進一步摸清底數，探索和逐步建立零就業家庭和就業困難人員就業、再就業的長效機制。五是開展創業培訓。通過創業培訓，拓寬勞動者的就業門路，創造更多的就業崗位，從而更好地發展地方經濟，實現富民強市的目標。
2、完善社會保險制度，穩步推進社會保險擴面征繳。一是完善社保制度，擴大參保范圍。要不斷擴大養老、醫療、工傷、生育、失業五大險種參保范圍，進一步增加各險種的參保人員，不斷擴大社會保險覆蓋面。下半年企業養老保險要進一步規范農民工、個體工商戶和靈活就業人員參保繳費政策，促進他們積極參保。醫療保險要緊緊圍繞《個體從業人員醫療保險管理辦法》、《城鎮居民醫療保險暫行辦法》，重點抓好個體從業人員、城鎮無業居民參加醫療保險工作，確保實現41000人參保目標。二是加強社保宣傳，實現應保盡保。要加強對《縣人民政府關于依法參加社會保險的通告》的宣傳，促進各類用人單位和個體勞動者參加養老保險；失業保險要依法擴大在非公有制經濟組織中的覆蓋面，切實保障失業人員基本生活；醫療保險要重點推進個體從業人員、城鎮未從業居民參保；生育保險要加快制度完善，逐步擴大生育保險覆蓋范圍；工傷保險繼續以煤炭、建筑等高風險企業為重點行業，以進城務工人員、非公有制經濟單位從業人員等為重點人群擴大覆蓋面，實現工傷保險在高風險行業和企業的全覆蓋。三是加大征繳力度，確保足額征繳。與地稅部門加強溝通和協調，對參保單位和參保人員做好宣傳解釋和發動工作，努力做到足額征收，使社會保險費征繳工作邁上新臺階。首先要爭取縣委、縣政府的支持，加強部門合作，實現行政推動，對征繳情況及時過堂，并加強于地稅、財政和繳費主管部門的配合，強化征繳。第二，要集中時間人力主動走出去，結合各種宣傳形式，上門說服動員，為企業及其職工辦理養老保險手續。第三，要采取法律手段，對有繳費能力但存在惡意欠費的單位實施處罰。第四要為民工、外來務工人員和改制、破產企業職工提供養老保險關系接續服務。爭取全年企業養老保險費總收入達6500萬元以上，使參保人數達26300人以上。
【關鍵詞】 社會保險權 社會保險法 公平原則 保障
【作者簡介】 謝海紅，湖北省電力公司高級工程師，工商管理碩士、工學碩士，主要研究企業管理和人力資源管理。萬仁磊，華中科技大學2013級法學碩士研究生，主要研究勞動和社會保障法。
【中圖分類號】 D922.182.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 2095-5103（2014）03-0058-03
十八屆三中全會提出，“實現發展成果更多更公平惠及全體人民，建立更加公平可持續的社會保障制度”。揆諸我國《社會保險法》，其明確了社會保險主體在法律關系中的各種權利、義務和責任，對社會保險權的規定卻極為籠統，法律實踐性差，其價值更多在于“里程碑”式的宣示。如何確認和保障我國公民的社會保險權，具有重要的理論意義和實踐價值。
一、《社會保險法》的公平原則分析
我國《憲法》第45條規定，“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業?！钡?3條規定，“國家建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度”。不難看出，社會保險權是一種具有高度綱領性的憲法性權利。社會保險權的公平保障，需要包括《社會保險法》在內的社會主義法律體系的協同調整。
公平原則也是我國社會保險立法目的和價值追求之所在。我國《社會保險法》的公平原則體現在：（1）權利和義務分配的合理性。政府、社會、企業和個人共同承擔責任。社會保險權的本質是政府在參保人遭遇社會風險時，及時給予保障和救濟的一種積極作為，更側重對參保人權利的保護。區別于社會保險管理權，社會保險權關系到所有勞動者的基本生存權。在由一系列社會保險法律關系產生的權利義務中，公民的參保權和獲得救濟權是一項法定權利，同時在法定條件下，公民還享有社會保險權中的受益權、監督權、知情權和其它權利。由于國家在社會保險權中扮演公共服務的角色，它對社會保險的類型、項目、數額以及責任承擔方式，有著建立一套完善的社會保險制度及其配套設施的義務。（2）權利義務分配的平等性。在現代法治社會，平等權涉及到公民的生存權和發展權，貫穿于整個社會保險權之中，放大到整個社會系統中，就是社會保險權應該一視同仁，而不能以身份、城鄉和地域作為劃分依據而進行區別對待?？梢哉f，社會保險權的公平原則，核心就是平等地協調各主體之間的利益關系，它以勞資利益關系為基礎，同時涉及政府、勞動者、資方三方利益關系。（3）保險制度公平，包含公平的繳費標準和待遇標準。社會保險權不僅要實現權利義務分配的正當與合理，還要處理好不同主體、不同利益和不同內容的權衡和取舍。
因此，《社會保險法》的公平原則，不僅是一種通過制度設計來實現權利義務配置的調節工具，也是一種讓資源配置更趨向公平和正義的價值理念?！渡鐣ｋU法》奉行“五險合一”的立法模式，將憲法規定的公民的社會保險權通過立法的形式加以規范化、具體化和制度化。唯有如此，才能讓社會保險權由形式上的普惠性向實質上的公平性發展，保障公民的生存權和發展權，以體現社會保障的公平正義價值。遺憾的是，由于該法過多的授權條款以及規定得過于籠統，“廣覆蓋、?；尽钡纳鐣ｋU權并沒有得以真正地公平體現。
二、實現社會保險權的實踐困境
如前所述，社會保險權實質是國家賦予公民，具有一系列積極給付的實體性規定的權利。其權利義務分配的公平性原則，不僅要求《社會保險法》在適用主體上一視同仁，而且要求國家確保實質平等，在社會資源的再分配中，保障公民的機會均等及結果均等。因此，我國《社會保險法》適用存在的不公平問題，本質上就是社會保險權的公平保障問題。
1. 身份分割
在基本養老保險和基本醫療保險中，社會保險權存在著明顯的等級差別。如《社會保險法》第2章第10條將公民分為三個級別：公務員和事業單位人員；企業職工；無業的城鎮居民和農村居民。三者在統籌辦法、支付渠道和待遇標準上都差別巨大。該規定以法律形式肯定了目前存在的主體不公平問題，違背了社會保險權的起點公平。
以基本養老保險為例，建國初期，建立在前蘇聯“最好的保險是國家保險”的理論基礎上，企業職工與公務員和事業單位人員的待遇條件差別不大，費用均由國家承擔。但是在市場經濟體制改革背景下，企業職工脫離了國家的完全財政負擔，開始實行社會統籌，而公務員和事業單位人員的待遇卻保持不變。在統籌辦法上，企業職工本人需要負擔一部分費用，而后者完全由財政統一負擔；在支付方式上，前者由自籌賬戶支付，后者卻由財政統一支付；在享受標準上，前者的養老金標準遠遠低于后者。對社會保險權主體公平性的損害，既默認了不同等級的客觀存在，又強化了既得利益方的經濟利益。而在《社會保險法》規定的五險之中，養老保險的風險周期最長，所占金額最大，由身份不公導致的“區別對待”反而會放大社會保險權公平缺失的社會風險。
2. 城鄉分割
