時間：2023-07-03 17:57:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保保險管理制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。
【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度
隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫療保險管理組織
進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。
我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫保科定期與不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。
現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。
2醫保質量標準化管理指標
我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
3全程、實時的監控和考評
為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。
由醫保科專人負責每月定期按照醫保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。
建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。
4客觀公正的評價
4．1及時反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。
4．2分析結果，制定改進辦法和措施
每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。
4．3獎優懲劣
【關鍵詞】醫療保險管理 信息系統 安全建設
醫療保險管理信息系統是一個復雜的、集多項技術、多種研究為一體的現代化綜合性系統工程，主要以網絡信息技術為依托，并在電子信息技術、通訊技術等現代化技術的支持下，達到各自醫療保險工作的處理，實現對醫保工作的服務，通過這一系統能夠打動對信息管理的統一化、規范化、綜合化，是整個醫療保險管理工作中的核心技術，只有在這一技術的支持下，才能實現醫療保險工作科學、有效地開展，確保工作效率與工作質量。
1 醫療保險管理信息系統非安全因素分析
醫療保險管理信息系統屬于網絡信息技術的一部分，這一系統毋庸置疑為醫保管理提供了技術支持，帶來了巨大便利，然而其中的非安全因素所帶來的威脅也是不可忽視的。醫療保險信息系統屬于聯機系統，
1.1網絡信息系統自身的缺點
信息系統作為一個數字系統本身就存在一定的不足，例如：在進行信息錄入、傳送、存儲等工作時，很有可能出現被剽竊、盜取、破壞性等問題，這些都形成了影響信息安全的不良因素；信息網絡沒能達到穩定、安全的程度，特別是操作系統、通信協議以及信息存儲設備中出現了不穩定特征；網絡瀏覽設備本身的安全等級較低；或者磁盤內部信息儲存空間做到非安全因素的威脅，導致很多信息外漏，或者存儲中介的一些余留信息也受到了威脅，計算機各個系統在運行過程中由于電磁輻射導致了信息外漏現象。
1.2 系統信息網絡安全承受著危機
在當前的網絡環境下，可以說網絡信息系統正在接受著巨大的考驗，因為有很多來自于內外環境的非安全因素都產生了負面影響，例如：電磁外漏、來自自然界的不可抗力因素，如：雷電、地震等都會為系統帶來不良影響；系統設備由于長時間運轉會出現老化等故障，以及工作者由于工作失誤造成一些問題等都是影響系統安全的因素；最大、最頻繁的因素莫過于網絡內部病毒、黑客等的攻擊，一旦受到這些因素的影響，系統甚至會出現崩潰，無法安全、正常運行的局面。
1.3 不法分子的非法運作
醫療保險服務屬于一項福利事業，帶有一定的公益性質，是對參保人員的公益，然而，卻又一些不法分子巧取豪奪，為了自身享受到更多、更加廣泛的醫療保險服務，不惜利用各種手段破壞信息系統，竊取信息資源，以達到非法占有的目的，這些人為的信息系統破壞無疑構成了巨大的安全威脅，也是一大因素。
2 醫療保險管理信息系統安全運行的途徑
由于信息系統本身就存在著非安全因素的威脅，這無疑影響了醫療保險工作的全面、長期、安全、有效開展，為了解除這些問題和非安全因素的不良影響，就要積極思考科學的解決方法，采取一些維護系統安全運行的措施，創建一個健全、完善的安全保護系統，可以從組織機構、管理以及技術等方面入手：
2.1創建安全組織機構
系統的安全運行不是單純依靠某個人的力量就能實現的，而是要通過成立專門的組織機構，內部配置專業的工作者，負責整個信息系統的安全監督與管理，形成一套規范化的安全監管系統，建立責任制，將具體的責任和任務都要落實到人，進而保證系統能夠在一個安全、可靠的環境中運行。這一專業機構的大體任務包括：創建具體的工作規范、安全管理模式以及詳細的規章制度，再經過各個專業人士的審核通過后嚴格執行；開展網絡信息建設工作，通過安全檢測的方法來監督系統安全，通過瀏覽安全保護方面的信息文件，來探討科學的安全措施，以達到對安全系統的維護；做好平時的管理、監督工作，全面維護信息系統的安全運行，并做好日常的安全總結，并將這些總結形成文件資料，為以后的工作提供參考、借鑒，同時要積極配合國家安全監管部門的監督，對于安檢部門的提出的建議和意見要積極采納。
2.2 制定科學的安全管理制度
安全組織機構安全管理功能與作用的發揮需要一套健全、科學的制度予以保障，只有在制度的規范約束下，才能確保各項工作都順利有效、有條不紊地開展起來，才能確保系統的安全運行，才能實現信息系統內部的穩定性。因此，醫療保險信息系統安全組織機構內部要創建一套健全、科學的管理制度，用制度來約束機構內部的各項工作，具體的制度規定至少要包含下面一些內容：
第一，計算機工作中心的安全管理制度。也就是機器所在地環境要保持整潔、穩定和安全，要確保計算機系統配置在一個安全穩定、無閑雜人員流動，制定具體的計算機工作中心安全維護制度，使整個機房內的一切工作都在安全制度規定范圍內完成。
第二，安全管理責任制度。安全管理工作的開展要分清部門，并具體配置每一個部門的責任人，全面負責這一部門的安全工作，形成安全責任機制，使安全問題同責任人的薪酬待遇以及職權的任免形成聯系，這樣才能實現整個安全管理系統的有效運轉，實現其功能和作用的有效發揮。
第三，網絡系統安全威脅監管制度。要制定具體、詳細的安全應對制度，當系統出現問題時，根據這些制度規定來得出解決方案，達到系統安全維護與安全管理的制度化、規范化。
同時也要積極完善其他方面的管理制度，例如：人員操作權限管理、用戶等級制度等等。
基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足病人的全部醫療需求由于醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給定點醫院制定了費用控制指標，醫院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，控制費用就容易得罪病人，引起糾紛。對于醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大。在醫療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。
醫院醫療保險工作面臨的難點
（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。
（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫院醫保工作的對策
（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
（三）規范醫療服務行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
（四）加強與醫療保險管理部門和社會的聯系與溝通醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院，了解醫院的學科優勢，了解醫院收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持。基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起著重要的保障作用。醫保定點醫院只有先給自己定好位，堅持“以病人為中心”的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制。這樣才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，從而為構建“和諧醫保”做出貢獻。真正使患者以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。
作者： 張君 單位：天津醫科大學第二醫院
第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。
第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。
第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。
第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫保基金中提取。
第十條州醫療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；
（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；
（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；
（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。
第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；
（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。
第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫保基金專戶；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；
隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。
第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫保基金專戶。
事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫保基金專戶。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。
第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮居民醫療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。
（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。
第六章醫療費用補助
第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。
（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。
第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。
第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。
（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。
（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。
（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。
第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。
第七章醫療服務管理
第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。
第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；
（二）經醫療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。
第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫保基金等現象的發生。
第四十五條提高城鎮居民醫保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。
第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。
第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保基金，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫保基金支付的檢查、治療費用列入醫保基金支付范圍的。
（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。
（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。
（一）將居民醫保卡轉借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
關鍵詞：醫療保險；檔案；標準化管理；建議
眾所周知，醫療保險作為我國五大社會保障險種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點，面對眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進行管理。然而在具體的實施過程中，由于醫療保險檔案涉及的內容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進醫療保險檔案的標準化管理迫在眉睫。
一、醫療保險檔案管理的內容
醫療保險檔案是在醫保的征集繳納、基金管理以及相關業務運行的過程中逐步發展而來的，主要反映醫療保險的工作活動情況，具有重要的利用和參考價值。醫療保險檔案內容繁雜，主要包括三個方面：參保人、零售藥店與定點醫療機構以及醫保的經辦機構。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫保關系結轉和個人賬戶金額明細等內容。零售藥店與定點醫療機構方面涉及資格認證資料、費用清單以及服務協議、結算憑證等內容。而醫保的經辦機構方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內容。
二、當前醫療保險檔案管理的發展現狀
隨著醫保管理內容的逐步增多，醫保檔案管理逐步出現了一些弊端，這些內容的長期不解決，將會直接制約管理的標準化。文章通過總結研究，主要將問題概括為以下幾個方面。1.傳統的管理方式難以滿足現實發展的需要隨著科學技術的不斷發展，各個領域的檔案管理已經逐漸進入信息化時代，只要通過電腦將信息輸入到網上，就可以實現全網共享，自動管理。而在過去傳統的紙質檔案管理中，管理人員要想查找某個人員的信息，就必須大量的進行翻閱，兩者相比，傳統的檔案管理方法顯然不再適應當前快節奏社會發展的需要。2.醫療保險檔案管理制度不健全，標準不統一由于醫療保險涉及內容廣，并且存在內容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導，所以經常出現同一檔案分屬于不同部門的現象。另外面對復雜多樣的管理類別，醫保檔案信息在分類編碼上還存在標準不統一的問題，并沒有做到標準化的統一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質有待提高在當前的醫療保險檔案管理中，管理人員素質低下，缺乏積極性也是制約標準化管理的重要因素。由于醫保檔案管理工作本身繁瑣復雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現厭煩心理，加之很多管理人員認為檔案管理只是簡單的記錄查找，并沒有技術含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認識的不足是素質的集中體現，難以勝任本職工作。
三、醫療保險檔案標準化管理的措施
結合上文論述的當前醫保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設，推進醫保檔案管理的標準化要想實現醫療保險檔案的標準化管理，首先要加快信息化建設的步伐。相關部門要加大資金投入，逐步建立網絡化的檔案管理平臺，實現檔案信息的共建共享，同時建立統一的網絡管理標準，進行實時的網絡維護，保證信息化建設的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫保檔案管理制度為保證醫保檔案管理的標準化，各地區要加快制定相關規章制度，做好醫保檔案管理的職責分工，統一科室，逐步規范人員的管理。同時逐步完善醫保檔案管理的統一標準，制定標準化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質水平和業務能力醫療保險檔案的標準化管理與優秀的人才是分不開的，所以相關部門要加大管理人員的培訓，使其掌握一定的檔案管理學、文書學等相關專業知識，培養熱愛工作，對工作認真負責的態度，提高責任感。同時面對管理的信息化，管理人員還要加快普及計算機網絡知識，以便更好的進行檔案管理，實現管理的標準化。綜上所述，醫療保險檔案管理在醫保制度中至關重要，因此相關部門要加大研究力度，從加快信息化建設、健全管理制度、提高人員素質等多方面著手，保證醫療保險檔案的標準化管理，為醫保制度的發展貢獻力量，進而推進社會保障的不斷發展。
參考文獻
[1]劉敏華．如何提高醫療保險檔案的管理水平和服務能力[J].黑龍江檔案,2013
【關鍵詞】醫療保險 基金管理 會計監督
近年來，隨著醫療保險制度改革逐漸向縱深發展，醫療保險覆蓋面和基金規模不斷擴大，加強對醫療保險基金的財務監督管理已成為完善醫療保險保障體系的當務之急。本文主要基于合肥市醫療保險基金管理實踐，按照“依法行政、提升效能、強化監督、真情服務、促進和諧”的要求，就如何完善醫療保險基金的會計監督，保證醫療保險基金安全高效運行，提出幾點看法。
一、合肥市醫療保險基金運行基本情況
近年來，合肥市醫療保險發展迅速，城鎮醫療保障體系建設逐步健全，醫療保險相關政策不斷完善，醫療保險的經辦水平也在穩步提高，管理工作日趨規范，為醫療保基金的運行平穩奠定了堅實的基礎，合肥醫療保險基金運行情況良好。主要表現在以下幾個方面：
第一，城鎮醫療保險保障體系逐步健全，醫療保險覆蓋面和基金規模持續擴大。近年來，合肥市相繼出臺了多項相關政策，將國有困難企業職工、城鎮靈活就業人員、在校大學生及職業院校學生、農民工及本地農民等納入城鎮醫保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮所有從業人員和居民。全市城鎮職工醫療保險參保人數從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮居民醫療保險參保人數由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。
第二，醫療保險基金高效運用，參保人員醫療保障水平不斷提高。2012年，職工醫保出院133163人次，住院率12.49%；醫療保險人均次住院費用9484.54元，個人自付比例28%（其中醫保目錄內自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫療大病救助6643人次。居民醫療保險享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。
第三，醫保基金管理規范，服務能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項醫療保險管理制度，使醫療保險的管理和經辦工作基本實現了制度化、規范化、標準化。同時加強了對定點醫療機構的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制，強化了醫療保險基金的管理，與之相關的監督機制和內部審計制度也逐步得以完善。
目前，在醫療保險基金平穩運行的同時，醫療保險基金財務管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強，尤其是承擔著醫療保險財務監督管理職能的會計部門及會計經辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報表等工作，而應按照相關制度進行財務監督，多措并舉，強化對醫療保險基金的監督職責，把對醫療保險基金的財務監督工作落到實處。
二、建立健全醫療保險基金財務監督機制
搞好醫療保險管理工作，關鍵是要加強對醫療保險基金的監督管理，建立健全各項管理制度，保證醫療保險基金規范運作，堵塞各種漏洞，提高醫療保險基金使用效益，促進和維護醫療保險事業的健康可持續發展。
（一）加強經辦機構自身建設，不斷提高管理服務質量
加強醫療保險基金監督工作，一是要健全醫療保險基金管理會計機構，配齊業務精湛的財務會計人員，加強在職人員業務培訓力度，完善醫療保險管理專業技術標準、業務規范和管理機制，提高醫療保險管理服務水平。二是要明確市縣兩級醫療保險經辦機構的責任，充分調動縣級經辦機構的積極性，進一步完善醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷提高醫療保險管理水平。三是要全面推進社會保障一體化建設，盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與勞動保障社區服務平臺之間的聯網，實現信息共享，提高工作效能，為醫療保險工作順利開展夯實基礎。
（二）規范醫保機構內部審核機制，搞好內部稽核監督工作
一方面對參保、報銷全過程進行會計監督，另一方面對影響基金安全的重點指標和主要環節，制定會計監督程序規定。在參保繳費方面，主要核查監督參保人數是否漏報，繳費基數是否瞞報，以及繳費金額是否應繳盡繳等。在基金支付方面，主要監督核查對定點醫療機構醫療行為和個人外轉住院、特殊病癥外出購藥報銷等是否符合規定，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。建立初審、復審、財務復核等六道結算審核程序，嚴格基金支付程序落實到位；取消現金支付方式，一切費用通過銀行，避免支付漏洞。
（三）嚴格執行日常賬務處理制度
規范基本醫療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，繼續嚴格執行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應收盡收、應保盡保。加強對縣區報表工作人員的培訓，統一報表填報口徑，增強數據橫向、縱向的可比性和真實性，分析預測基金赤字運行的危險的防范。每月對城鎮職工醫療保險基金、對城鎮居民醫療保險基金（含大學生醫保）、退休人員醫療救助基金和離休干部基金分別獨立核算，實行收支兩條線，專款專用。認真做好各項基金會計憑證的填制、記賬、對賬、結賬和編報，會計檔案整理、裝訂和歸檔工作。
（四）嚴格執行對賬、備查制度
每月與銀行、財政、征繳中心及時對賬，確保各項基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時做好備查臺賬，建立每家醫院、每位病人、三項救助基金撥付的備查臺賬，對各種資料進行詳細登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規范化。
三、強化和落實醫療保險基金監督責任
（一）規范業務流程，明確工作職責
加強對基金收、支、存等環節的監督控制。充分利用醫療保險信息系統建立醫療保險費用監測體系，實行對醫療行為的全程管理，做到適時監測醫療費用發生行為，并對異常數據指標進行系統自動預警監控。通過財務人員對異常情況的綜合分析判斷，以發現問題，糾正違規行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。
（二）采取多項措施保證基金監管工作落到實處
實行網上審核與實地審核相結合；日常巡查和重點檢查相結合；全面監管與重點稽查相結合的模式，優化財務監督工作方式方法，確定監督稽核工作重點。除了通過網絡審核診治、費用明細等方法外，隨機到病房檢查核對患者用藥是否真實，對疑似違規、群眾舉報投訴的定點醫院進行突擊檢查。在檢查醫院醫療行為的同時，重點監督檢查醫院醫療保險基金的使用去向，確保醫療保險基金在醫院環節專款專用，單獨核算情況。同時，要加強學習，辨別醫療保險票據真假識別的能力。建立檢查人、匯報人、負責人責任落實逆向追究制。
（三）實行醫療管理通報制度
定期通過新聞媒體公布各定點醫院的醫保診療情況，通報對各定點醫療機構的醫療和醫療保險財務資金的監督檢查情況，發揮社會輿論的監督作用。引導促進醫療機構服務、經營行為及醫療保險基金使用上進一步規范。同時，主動傾聽醫院的意見和建議，共同推進醫療保險管理工作。在遵循醫療保險法律法規的前提下，把建立定點醫療機構、醫保經辦機構、患者三方和諧關系作為第一要務抓落實。
（四）建立基金預決算和預警分析制度
一是建立基金預算制度。每年年末通過對前幾年基金運行情況進行分析，并對次年的基金收支情況進行預測。根據對前一年繳費人數、基數、保障人數變化、住院率及特殊病發病率等情況的分析和預計，并參照前一年基金實際收支情況，編制出次年基金收支預算。通過科學預測，準確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對當年的基金收支情況進行年終決算，包括各定點醫院當年的收支余、人均住院費用等指標，通過基金決算對各定點醫院進行合理補虧，同時為基金預測提供準確的數字依據。三是加強基金預警分析制度。實行醫保基金財務分析與預警機制，定期分析統籌基金和大病醫療救助基金、關閉破產企業基金運行狀況及存在的風險和相關的基金測算，為調整完善政策提供決策依據。其中2007年我市在大病救助即將發生虧損時，由于對基金的密切監測分析和對有關政策的及時調整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運行狀態，參保人數和基金規模不斷增長，醫療保險事業保持健康快速發展。
醫療保險基金財務監督工作是一項長期性、復雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫藥衛生體制改革的精神，進一步調整完善醫保政策體系，加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管，強化以人為本的服務理念，繼續探醫療保險基金財務監督的新模式、新途徑，不斷提高醫療保險基金管理水平，逐步提高參保人員的醫療保障水平，促進醫療保險工作再上新臺階。
參考文獻
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關鍵詞：醫院；醫保管理方法；會計核算分析
中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-01
一、前言
隨著醫療體制的深入改革，醫保在全國范圍內逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫院是醫療保險體制改革當中的重要載體，能夠在一定程度上推動醫療的深入改革。在新形勢下，醫院只有做好醫保管理，并強化會計核算工作，才能夠有效提升醫療服務質量，讓醫療保險的覆蓋面不斷擴大，大大減輕患者就診時的經濟壓力，推動醫療體制的深入改革。
二、醫院醫保管理現狀分析
1.醫保管理缺乏重視
很多醫院領導沒有充分地認識到醫保工作的重要性，在醫院的發展過程只注重醫院的運營效率，對于醫保管理的重視度不足，更談不將醫保管理納入醫院的重點管理工作范疇。還有的醫院沒有設立專門的醫保管理部門，使得醫保與非醫保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權責不明，管理效率低下。其次，醫保管理工作人員對自身的權責范圍不清楚，在日常管理工作過程中，不能熟悉掌握醫保的流程與相關政策，對患者就醫造成了誤導，嚴重影響到患者的正常就診。
2.醫保卡管理不健全
當前醫院在醫保管理工作中，對于醫保卡持有者的管理不足，導致很多非醫保患者持有醫保卡進行就診，使得醫院的管理體制混亂。很多患者為了節省住院費用，通常會持有他人的醫保卡進行就診，這種現象在住院檢查及醫院門診中尤為突出，不僅嚴重影響到醫保制度的正常執行，而且會對其他的醫保患者造成較大影響。而存在此類現象，也說明了醫院對于醫保卡的管理不健全，在住院檢查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。
3.醫保信息管理不足
當前，我國絕大多數的醫院已經逐步實現了信息化管理，醫院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫院在發展過程中，對于醫保信息的管理重視度不足，沒有形成專項資金投入，導致醫院的醫保信息統計與分析較為低效，且真實性有待考察，不能真正為醫院提供客觀的醫保數據，使得醫院的管理效率不能得到有效提升。
三、醫保管理與會計核算間的關系
1.會計核算在醫保工作中的關鍵作用
醫院的醫療保險制度，是社會保障系統中的核心要素，同時也是醫院醫療衛生工作的重要內容。在這當中，會計核算的作用可謂舉足輕重。當前，醫療保障系統及其制度已經得到了逐漸的完善，在這種大環境下，醫院想要強化醫保管理，還需要對會計核算的流程進行優化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫院財務管理的相關要求，保證醫療基金收支平衡，讓醫院的經濟效益與社會效益能夠得到保障。
2.會計核算在醫院醫保管理工作中的局限
目前，醫院的醫保基金在會計核算中采用的是收付實現制，費用與收入在歸屬期間，與現金收支有著極為密切的關系。通過會計核算就能夠更加真實、準確地反應出現金流量的變化狀況，并對醫院醫療保險實際基金的結余加以反應[2]。但即便如此，醫院的會計核算制度也存在一定的缺陷，導致當前的損益難以得到準確、及時地反應。由于收付實現制的財務信息缺乏完整性，只能依據醫療保險基金進出狀況對基金的收入及支出核算。因此，無法有效地反應出基金收支當期損益。同時，收入只對實際繳納的數額進行核算，而欠繳數額卻未在賬面上進行反應，導致不能有效地獲取應收未收的賬款信息。
四、提高醫保管理及會計核算工作效率
1.建立健全管理制度
醫院要結合自身的實際發展與工作需求，健全醫保管理制度，并對會計核算方法加以優化，讓醫保管理工作與會計核算工作實現相互協調與統一，進而有效提升醫院的運營效率。同時，醫院要對崗位進行優化設置，堅持統一管理的原則，實現權責分配，對于涉及醫保管理與會計核算的相關崗位加以合理設置，以保證各項管理制度能夠落實到位，另外，還要強化考核制度，并對制度執行中的各個環節進行考核，尤其是關于經濟指標的考核更是要提高重視度。
2.強化會計人員管理
醫院要提高會計核算效率，還需要加強人才培養，有效提升財務管理人員的業務技能與專業素養，培養一支作風優良、業務扎實、素質過硬的財務人才隊伍。讓財務人員能夠對各環節涉及到的會計知識進行熟練掌握，并深入了解醫院的各項業務，能夠在醫保管理制度下有效完成會計核算工作，確保會計核算信息的真實性。
3.優化賬務處理流程
在醫院的會計核算工作中，為提供詳盡的會計信息，可在應收醫療款的科目下方增設對應的明細科目。在醫療業務發生時，醫院要結合實際墊付的金額進行核算，確保保證金核算的精準性[3]。若出現費用不合理現象，在醫療保險機構加以扣除時，針對于此部分的費用，還需索要相關的文件加以審核。每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。同時，若醫院醫療保險結構有預留保險金，則需要建立“醫保保證金”的往來科目，在每月進行撥款時，把實際扣除的保證金在醫療保險機構對應的往來賬目中進行結轉，并在下一年度醫保機構撥付上一年的保證金時候進行結轉。
五、結束語
醫院在發展過程中，需要提高醫保管理效率，并優化內部結構，有效提升醫保管理部門的工作效率、管理水平，以實現新時代的醫院發展需求，為患者提供更加優質、便捷的醫療服務，促進醫療體制的深入改革。醫療保險資金為醫院的主要收入之一，也是醫院管理體制中的重要組成部分，醫療保險管理部門需要協同財務部門，優化會計核算方式，并配置綜合素養較高的財務人員進行醫保資金的核算，及時發現問題與解決問題，實現醫保資金的有效控制管理。
參考文獻：
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但據調查顯示,參加投保的人員中,老齡化的速度明顯地在提升,醫療保險基金正面臨著嚴重的風險;此外,隨著社會化進程的不斷加快,老年人的贍養比例呈現出一定的失衡現象,針對這一問題,如果不及時采取有效的措施予以應對,任其發展下去,則后果不堪設想。第三,醫療保險基金監管系統有待進一步完善,一些騙取醫療保險現象費的現象依然非常嚴重。從實踐來看,一些定點醫療機構一味地追逐經濟效益,在具體實踐中采取了不正當的手段來騙取醫保基金,因而造成了醫療保險基金的大量流失;同時,醫院和患者之間相互合謀,套取了大量的醫療保險基金。部分醫務人員為使患者套取醫療藥品更加方便,將“目錄外”的藥品改成了“目錄內”的藥品;此外,還有以藥易物,來騙取醫療保險基金的現象;有些參保職工,弄虛作假,通過掛床住院等形式,來惡意透支醫療保險費用;更有甚者,故意延長其住院的時間,故意進行重復檢查和治療,因此造成了大量的醫療保險基金流失。
醫療保險基金管理中的問題成因
針對目前我國醫療保險基金管理中存在的問題,筆者認為,其成因主要表現在以下幾個方面:1、現行的醫療保險管理體制的設計不完善,從而降低了我國醫療保險基金的管理水平。從實踐來看,目前我國的醫療保險方面的法律法規還不夠健全,導致醫療保險基金管理上缺少一些必要的強制措施,以至于有時力不從心。從我國的參保制度上來看,部分地區沒有強制參保的規定,參保人員可以自由選擇參保與否,這將導致身體不健康的人積極參保,而身體狀況良好的人不參保或少參保。這種現象造成的后果是:醫療保險的覆蓋面小,且保險基金的收入逐漸減少,醫療保險基金的支出增多。2、雖然我國醫療改革在不斷的深化,但部分地方因經濟問題而難以實現信息化管理。據調查顯示,目前我國一些地區商未實現醫療保險基金管理的微機化,多數資源數據仍然沿襲著傳統的管理模式。由于醫療保險費用的支出很少使用計算機系統來實現監控和管理,防監用及反欺詐預警系統更是不完善,因此,醫療保險基金的管理技術水平相對比較滯后。對于這些地區而言,信息化管理水平的低下成為現代醫療保險基金管理的桎梏。3、醫療服務方面的原因。一般而言,醫、患雙方是醫療保險的主體,同時也是實質意義上的經濟人,因此在醫療過程中總會追求自身利益的最大化。為了達到追求利益的最大化之目的,醫、患雙方便達成了一種默契,即形成利益共同體。從實踐來看,醫療過程中多存在著公費藥品及項目占總費用比例過高等現象,甚至還存在著以藥易藥等問題,進而加大了醫療保險基金的管理難度,醫療保險基金的支付壓力不斷地增加。
醫療保險基金管理中的問題解決策略
基于以上對目前我國醫療保險基金中存在的問題及其成因分析,筆者認為,要從根本上解決這些問題,保證我國醫療保險基金管理工作的順利進行,可以從以下幾個方面著手:(一)堅持以人為本,充分發揮主觀能動性堅持以人為本,充分發揮主觀能動性,主要表現在以下兩個方面:1、要進一步更新醫療保險基金管理觀念。要加強思想重視,從根本上改變傳統的醫療保險基金管理觀念,進一步提高管理人員的綜合素質和業務技能。更新醫療保險基金管理觀念,關鍵在于使管理人員對當前我國醫保政策真確認知,并進行創新,只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產出觀,對醫保基金做出科學的核算與預算。2、要加強醫療保險基金管理人員的專業知識培訓。目前來看,我國的醫療保險政策比較復雜,而且變化比較快,掌握起來非常的困難。因此,醫院的醫保基金管理人員應認識到自己的職責,以科學發展觀為指導,對變化著的醫保政策進行及時的學習和培訓,必要時還要進行學習情況考核。要不斷加強醫保基金管理建設,配備相應的會計技術人員,不斷地提高管理人員的綜合素質及其職業道德修養,從而使醫療保險基金管理人員樹立誠實守信、廉潔奉公以及遵紀守法的工作作風。通過不斷的技能培訓,來提高其對醫保理論的認知以及專業技能水平。同時,要保證醫保基金管理人員的參與到決策管理中來,只有這樣,做出的決策采用可行性。(二)建立健全醫療保險基金管理制度并實現創新正所謂“無規矩不成方圓。”只有建立健全醫療保險基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章辦事。1、建立健全醫療經費的收支明細賬簿,使各項費用的支出都有憑有據,并及時做好相關財務統計報表。2、醫院的醫療保險管理過程中,要對那些統籌為零的患者進行明細統計和分析,從而保證各項指標都能到位。3、醫保基金管理中的核算可采用復式記賬的方法,對每項經濟業務活動至少要在兩個彼此聯系的賬簿上做雙重記錄。每月末,要嚴格按照當月的門診和住院費用,做統計報表。該報表的統計,要以醫保中心為主,相關數據是患者明細,并將每月的申報額與住院處和財務科進行核實、核對,最后記入明細賬及總賬之中。同時,應積極探索新的醫療保險基金管理措施。實踐證明,只要通過規范的管理和科學的運營,才能保障醫療保險基金的保值和增值。因此,我們應當積極探索醫療保險基金管理的新措施和新模式,總結以往經驗,借鑒國外成功先例。從實踐來看,一些行之有效的制約基金管理風險的方法是將風險分散,也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個籃子里”。結語:總而言之,醫療保險基金管理是一項非常復雜的工作,它涉及到諸多方面的問題。隨著我國醫療保險制度改革的不斷深入,醫療保險基金管理的難度也在不斷地增加,因此,我們只有不斷地使醫療保險基金的來源更加的多元化,并加強思想和管理方式的創新,才能保證我國醫療保險制度改革的順利進行。
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。
關鍵詞：數據信息；醫院；醫療保險管理；醫保問題；信息管理水平；數據挖掘 文獻標識碼：A
中圖分類號：R197 文章編號：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2016.16.027
現階段，很多醫院都成為了醫療定點機構，而醫療保險管理方式與以往相比有了一定的改變，因此這種情況也給醫院現代化建設帶來了一定的挑戰和機遇，使用科學有效的管理方式對信息數據庫進行管理，就成為目前醫院提升醫療保險管理水平過程中非常重要的一項任務。眾所周知，醫療醫院各方面業務的運行都需要良好的信息系統所提供的精準數據作為保證，所以對數據信息的良好運用就成為了提升醫保信息管理水平的關鍵。
1 對數據進行有效挖掘，構建完善的分析統計體系
1.1 數據挖掘
在醫療保險管理過程中，數據信息是其進行有效管理的切入點，同時也是制定各項指標，分析相應指標的基礎，因此保證數據信息收集的精準性、完整性、時效性是非常重要的。而現階段各醫院信息來源主要是通過醫院所在的醫院信息系統和醫療保險院端來獲得的，這兩者之間存在著一定的互動與互補性。醫院信息系統中的數據主要是對醫療活動過程中沒有經過任何處理的信息進行收集，該信息具有一定的繁雜性，并且較為分散。而醫療保險院端中所提供的數據都是人們在使用醫療保險卡時所表現出的事實數據，它所提供的信息數據會比醫療信息數據提供的更加全面，并且這種數據使用也相對較為方便，但是它不能對實際明細進行提供。因此怎樣將這兩種數據進行有效的整合，就成為很多醫院需要進行解決的問題。而相關醫保部門則通過對相應政策的進一步解讀，有效地將政策與實際醫療臨床需求進行結合，在此基礎上提出對信息數據進行關聯的方式，也就是相應的信息中心建立起能夠共享和交換信息數據平臺，來實現醫院和醫院數據之間的共享和交換。因此這種方法不僅對數據進行了有效的挖掘，還加快了數據之間從點到面的有效結合，進而為數據的后續分析和實際應用打下了良好的基礎。
1.2 數據的統計和分析
首先，對拒付費用數據進行分析。要先對各地區內醫保中心的實際反饋數據進行逐一篩查，找出相應的拒付費數據，然后通過相應的計算機軟件將當日醫院實際的使用醫療保險進行就診的實際數據調出，之后按照調出數據對拒不支付相應費用的原因進行分析，并對負責單位和個人進行確定。一旦是因為醫生實際操作不正確而導致的，就需要將該筆費用落實，如果是因為系統誤差或者是相應政策的不合理而導致的，就需要有相應科室進行反饋，然后再對數據進行分析。同時還要根據不同的評定標準來對數據進行分析和比較，然后最終確定拒付費的主要科室。此外，還可以通過對拒付費用的原因分析，來對問題科室進行確定。并且醫院一定要做好解決問題科室的工作，并根據實際情況，提出相應的解決方案和意見。
其次，次均費用的數據分析。這種費用分析方式就是對醫院和科室的次均費用進行相應的分析。因此在實際分析過程中，就需要按照醫院保險院端所提供的反饋信息，來對醫院整體的次均費用進行比較和分析，然后計算出數據的環比以及同比的實際變化率，將分析結果同其他醫院中的相應指標進行對比分析，最后決定醫院未來的發展戰略以及管理方向。在對管理方向確定以后，使用相應的醫療信息系統將數據上傳，并使用相應的處理軟件對數據進行分析，進而確定醫院中不同科室的次均費用的實際完成情況。此外，還要計劃內最大限度地對次均費用結構進行分析，對科室中存在異常的數據及其結構變化趨勢進行有效監督，進而對變化運營進行分析，加強與各科室的溝通，給予其科學的引導和有效的調整。
2 構建完善的醫療保險指標考核系統
2.1 保證數據的真實性，對次均費用指標進行確定
現階段，一部分醫院已經在進行總額預付制，因此在這項工作實施以后，科學地對醫院各科室的真實數據來執行相應的管理指標，是現階段所必須要進行的工作。在總額費用確定以后，醫院各科室就可以將醫保費用數據作為基礎，然后在此基礎上對醫保費用提升以及實際支付增幅的數據進行相應的分析，之后按照醫院不同科室權重情況的不同來計算出相應科室的次均費用以及自費比例指標等，并將其落實到位。此外，還要盡可能聽取科室提出的意見，再結合當地環境、歷史原因以及高發病種類等實際情況，來對相關的數據指標進行動態的管理，進而實現醫療保險管理水平的上升。
2.2 加強多層級數據的有效結合完善科學體系
在醫院進行醫療保險管理過程中，一定要以數據作為基礎點和實際切入點，將次均費用和拒付費用等作為相應的考核指標，然后使用科學且完善的方式來對考核體系進行建設。同時還要從根本上對醫務人員進行鼓勵，推動醫院各項活動發的良好開展，使用較為精細化的管理方式，結合相應的帶護具指標來對考核信息中藥占比以及CMI完善，并將其作為相應的聯動指標，進而對醫保考核數據進行補充。這樣一來不僅有效地體現出各科室工作性質以及實際費用及結構的不同，還實現了醫院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相應的考核指標過程中，一定要根據不同種數據進行有效結合的方式來對指標進行分析，進而保證相應指標的科學性以及合
理性。
2.3 提升數據信息的共享水平，進而實現部門的有效協作
良好的信息化管理能夠推動醫院內部各科室、各部門之間的數據的有效集中以及整理，進而達到信息共享的目的，這樣一來不僅有效提升了醫院內各科室間數據的統一性，還在一定程度上避免處理出現多次重復的收集，降低了資源浪費情況的發生。不僅如此，還有效提升了各科室的交流和溝通，為以后醫院的聯合管理奠定了良好的基礎。而最近幾年醫院改革的不斷完善，使得醫保部門以往所使用的系統以及考核方式不能滿足實際需求，因此數據信息的良好應用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升，進而推動了醫院醫療保險管理水平的提升。此外，在醫院進行醫療保險過程中一定要將相應的拒付數據進行有效的共享，實現在多維度背景下醫療保險管理能效的提升。同時還要對相應的數據錄入進行強化，對相應工作人員進行培訓，使其能夠保證DRGs運行的良好，進而提升醫院整體管理水平。
3 結語
總而言之，雖然最近幾年醫院加強了改革，完善了相應的系統，也將信息技術很好地應用到了醫院的管理過程中，但是在實際上，醫院在醫療保險管理方面還是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而數據信息的良好應用則打破這一局面，為醫療保險管理水平的上升奠定了良好基礎。
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第二條本辦法所稱定點門診醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質，經市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫療保險基金結算中心（以下簡稱醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為本市參保人員和離休干部（以下統稱參保人員）提供門診醫療服務的定點社區衛生服務機構、門診部、診所和單位醫務室等門診醫療機構。
第三條定點門診醫療機構必須具備以下條件：
（一）遵守并執行國家和省、市相關行政部門有關醫療保險、醫療服務和藥品價格的政策、法規。
（二）獲得醫療執業資格并正式(搬遷)開業1年以上（社區衛生服務機構可適當放寬），且在受理定點前1年內未受過衛生、食品藥品監督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區衛生服務機構可適當放寬）。
（三）持有《醫療機構執業許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內容與所持證照相一致。
（四）對社會服務的定點門診醫療機構應持有《收費許可證》，執行政府藥品和醫用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。
（五）符合醫療保險定點醫療機構區域設置規劃和定點需要。
（六）建立完善的內部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統；會計賬簿及財務報表符合國家相關規定。
（七）從業醫務人員具有符合規定的執業或上崗資格，在職在崗。單位醫務室至少有1名執業醫師、1名注冊護士。
（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。
第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫務室服務對象為內部職工）提供醫療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：
（一）執業許可證副本及復印件。
（二）收費許可證副本及復印件。
（三）醫療儀器設備清單。
（四）醫務人員資格證書及執業證書。
（五）醫務人員有效期內的健康體檢證明；
（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。
（七）衛生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。
（八）醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單。
（九）計算機及網絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。
（十）本機構所處地理位置的方位圖。
第五條定點門診醫療機構如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。
（一）不符合定點醫療機構區域設置規劃的。
（二）不符合申請定點資格必備條件的。
（三）未按要求時間和內容申報相關資料的。
第六條市勞動保障行政部門制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理本市范圍內門診醫療機構的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求市衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發放定點醫療機構資格證書和全省統一制做的定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第七條醫療保險管理部門負責定點門診醫療機構醫保軟件的操作培訓、醫保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫保中心對定點門診醫療機構實行協議管理，制定的社會醫療保險服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約責任。簽訂協議有效期一般為2年。協議到期定點單位應及時與市醫保中心續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。
第八條市經辦機構與定點門診醫療機構實行計算機實時聯網管理，取得定點資格的門診醫療機構必須按要求配備計算機和網絡系統，配備與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員和經培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫療機構安裝規定的醫保軟件，為確保醫保網絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連。服務器IP地址經市經辦機構設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作。
第九條定點門診醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向市醫保中心提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。市經辦機構發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。
第十條定點門診醫療機構應健全內部醫療保險管理制度，配備專（兼）職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫療機構資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優質服務便民措施，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
第十一條定點門診醫療機構在為參保人員提供醫療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱其前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。
第十二條定點門診醫療機構必須使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。
市醫保中心責成定點門診醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權。
第十三條定點門診醫療機構應嚴格執行《*市基本醫療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》等醫療保險政策規定，尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。
第十四條定點門診醫療機構應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。
第十五條定點門診醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業及醫療廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療和藥品消費的促銷活動或收取商業賄賂。
第十六條市醫保中心對定點門診醫療機構的相關工作人員實行醫保誠信的備案制度，對醫保服務誠信工作實行跟蹤監控。對有嚴重違反醫療保險有關規定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫療機構工作人員，將取消其為參保人員提供醫保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛生等管理部門。
第十七條市醫保中心負責對定點門診醫療機構醫療費用的日常監控和檢查工作，定點門診醫療機構應積極配合，對不符合規定的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付。
第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫療機構的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫療機構變更機構名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構名稱、法定代表人或地址等，必須按照規定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經行政主管部門審核同意和未辦理變更手續的，暫不核（換）發該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。
第十九條定點門診醫療機構有下列行為之一的，其管理規定從《*市社會基本醫療保險管理辦法》第十章第六十一條。
（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。
（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。
（四）超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。
（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。
（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。
（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十條實行定點單位誠信備案制度。
（一）定點門診醫療機構應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫保中心備案。
（二）市醫保中心應及時將檢查中發現的定點門診醫療機構違規違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。
（三）市勞動保障行政部門、市醫保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。
（四）聘用被取消定點門診醫療機構資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫藥護理人員參與經營管理的醫療機構，不列為新定點單位。
第二十一條市醫保中心要加強對定點門診醫療機構醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。門診定點醫療機構有義務提供與費用審核、檢查監督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調查者將按違規證據事實予以處理。
堅持科學發展觀,構建和諧社會是當今社會的主題。醫療保險與醫院如何做到持續健康發展,如何更好地為參保人員提供醫療保障是構建和諧社會的重要議題。
我們是精神病專科醫院,是洛陽市首批醫療保險定點醫療機構。在醫療活動中,堅持“以病人為中心、以質量為核心”,加強醫院管理,提高醫療服務質量,執行醫保制度,加大醫保考核力度,為參保病人創造了較好的就醫環境,取得了兩個效益的雙豐收。
1 建立和完善醫療保險管理考核機制
按照醫療保險政策規定,把“三個目錄,醫療服務協議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫療機構是醫療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫療服務,其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴格按照協議要求做好各項管理和服務工作。
(1)把做好醫療保險工作作為加強醫療管理的重要內容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴格按照要求建章立制,配合醫療保險經辦機構做好各項管理工作,主動接受醫療保險經辦機構的調查、檢查、監督和指導,發現問題及時糾正。
(2)按照定點醫療機構服務協議的要求,設置醫療保險科,配置醫療保險專管人員。同時建立起醫療保險內部的工作制度,工作人員崗位職責等規章制度,并明確各臨床科室的質量考評標準。
(3)采取各種形式進行醫保政策宣傳,在醫院醒目位置張貼醫保病人就診須知和醫保相關政策,使參保人員明白如何就醫,同時,對醫務人員進行醫保政策和有關管理規定的培訓,明確參保人員的權利和義務,讓參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定,積極支持醫保工作,避免違規行為的發生。
(4)樹立“以病人為中心”的服務理念。為方便參保者就醫,設立導醫人員和咨詢臺,設置醫保病人投訴箱和醫德醫風舉報電話,對違犯制度人員按規章制度處理。
2 提高醫療服務質量 轉變醫保管理理念
隨著醫療保險覆蓋面的擴大,醫保收入在醫院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉變經營管理理念,為參保人員提供基本醫療服務。我們的目標是以優質的服務贏得病人的信賴。
(1)嚴格執行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉嫁的情況發生。
(2)嚴格執行各項管理制度,依照《服務協議書》制定各項管理制度。如院長業務查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫保病人提出的合理要求盡快解決;嚴格執行轉診制度,本院可以治療的病人決不外轉,否則追究責任。
(3)簡化就診手續,方便廣大參保病人,對符合住院標準的醫保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續,有護士長負責確定身份,證、卡齊全,有病房當班護士幫助病人辦理住院手續。對符合出院標準的決不延續住院時間,及時辦理出院手續。
(4)改善服務態度 營造良好就醫條件。要求全院職工全心全意為病人服務,用良好的醫德醫風塑造醫院形象,提高病人的滿意度,以優質的服務吸引更多的參保病人來我中心就醫,使醫院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫院的硬件服務設施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫環境。
(5)嚴格執行《服務協議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發生。我們是精神病專科醫院,實行定額結算,嚴格按照《服務協議書》的規定執行,不超定額標準,不增加參保病人的個人負擔。
(6)保持網絡暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網絡,對參保人員就醫、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監督,發現問題及時糾正。
3 堅持“以病人為中心”是醫保與醫院共謀和諧發展的關鍵性舉措
醫療服務是直接為人提供軀體健康和心理健康服務,“以病人為中心”順應“以人為本”的服務理念,符合現代醫學模式由生物學的醫學模式向生理――心理――社會醫學模式的轉變,適應新形勢下的醫療市場需要。
(1)認真開展“以病人為中心”及醫保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發有關文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮職工基本醫療保險制度和醫療體制改革的相關政策,加強醫德醫風建設,不斷提高醫療質量。
(2)加強醫院內部管理運行機制改革,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫生”活動,充分尊重病人就醫的選擇權,是以“病人為中心”的具體體現,是調整醫患關系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫療費用知情權,以規范的收費行為增加透明度,遏制醫療收費過程中的不正之風。
(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫護人員滿意度的調查,使醫務人員自覺地“以病人為中心”,增強服務意識,最大限度的發揮自己的智慧和潛能,變被動服務為主動服務,變功能服務為整體服務。特別是為患者解決基礎護理和生活護理等方面的問題。
(4)注重改善醫患關系。建立良好的醫患關系,必須提高醫護人員自身的心理素質,培養其積極向上,情緒穩定的良好的心境,能經常設身處地的為病人著想。只有醫務人員真正關心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務,才會使患者感到被理解和舒適。醫務人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發展階段的心理變化,同時要學會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務。
