時間：2023-07-04 17:09:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險異地就醫的管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、異地就醫的概念及其產生的原因
異地就醫，即是指醫療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統籌地區就醫以及由此而產生醫療費用的行為。異地就醫的產生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。
(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。
二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策
實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。
(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重
目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。
(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。
(四)異地醫療保險管理、監督成本極高
由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫保基金的嚴重損失。
除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]
目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。
三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫療保險統籌層次仍然偏低
當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。
(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通
當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
四、完善異地醫療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫療保險統籌層次
逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。
(二)建立異地就醫費用結算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。
(三)統一異地醫療保險管理流程
制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。
(四)完善異地醫療保險的監管體系
完善異地醫療保險的監管體系，不斷提高醫保監管水平是規范異地醫療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監管體系，進一步規范醫療保險行為，加大異地醫療保險的監管和懲處力度，并定期派專業人員對異地醫療保險情況進行調查核實，以降低異地醫療保險的監管成本，減少虛假、亂報現象的發生。同時，隨著經濟社會的不斷發展，還可以將定點醫院、定點藥店和參保人員的醫保行為納入到社會誠信系統中，利用社會的力量來預防和制約欺保、詐保行為的發生。
關鍵詞：醫療保險 異地就醫 管理 模式
隨著醫療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員增加，轉外就醫人員增加。加之社會經濟不斷發展，人口流動性增強，在本地參保異地居住人員增加，異地就醫也隨之增加。如何加強異地就醫的管理與方便參保人員異地就醫費用結算已成為醫保經辦機構一個重要課題。
一、異地就醫管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統籌地區以外的其他國內地區，“就醫”則是參保人的就醫行為，異地就醫可以簡單定義為：參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫管理則是指社會醫療保險經辦機構根據相關政策組織實施辦理異地就醫業務中屬于社會醫療保險管理范圍的全過程。
二、異地就醫的成因
1、限于本地醫療水平的限制，一部分重病人和經本地定點醫療機構長期治療效果不明顯的病人轉外就醫。
2、一部分人員在本地以自由職業者身份參加養老保險和醫療保險，但平常在外地工作，生病時在工作所在地就醫。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉養老或者跟隨子女的。
4、一些企業在外承包工程或在外地設立營銷機構，職工長期在外地工作、就醫。
5、參保人員因出差等情況異地突發疾病就近就醫的人員。
三、目前我們異地就醫管理現狀
目前我們采用“報銷”的方式對參保人員償付異地就醫醫療費用。即是參保人員異地就醫由個人先行墊付醫療費用后，參保患者或其親屬將醫療費用發票、費用清單、病歷（出院小結）、醫保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫療保險經辦機構報銷醫療費用。這種方式讓參保患者極為不便，經常因為報銷醫藥費來回奔波。由于先墊付所發生的醫藥費，無形之中也加重了參保患者的經濟負擔，并且患者還要承擔醫療費用不符合規定而不能報銷所帶來的損失，而醫療保險經辦機構對醫療費用發生的真實性、合理性難以核實，就是有人力去外地醫療調查核實，其成本也無法承受。但在沒有更好的方法之前，“報銷”是保患雙方無奈的選擇。
四、異地就醫管理與費用結算方式的設計與運用
解決異地就醫管理難題，應是多級多層次和分步實施的。如先實現地市內區域合作與統一協管，再實現省內、省與省之間區域合作與統一協管，直至實現全國統籌。
實行異地就醫住院申報制度，并根據不同情況采取相應的稽核方式和費用結算方式。
1、規定參保人員在異地入院后三日內向參保地醫保機構電話申報住院醫院名稱、地址、科室、床號、聯系電話、病情，不按規定申報的，醫保經辦機構不予報銷。醫保經辦機構在接到申報后根據該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費用結算方式。稽核方式：參保地醫保經辦機構直接稽核、委托異地醫保經辦機構稽核、根據協議委托異地定點醫院稽核。費用結算方式：回參保地的醫保經辦機構結算；參保地醫保經辦機構委托異地定點醫院結算；委托異地醫保經辦機構代為結算；直接由異地醫保經辦機構結算，成立省級醫保結算中心統一負責異地就醫結算。異地就醫醫療費用結算可根據住院申報的不同情況及稽核結果選擇相應的結算方式。對病情情況清楚，可直接選擇在異地進行結算，方便參保職工。對情況不明的，可要求回參保地的經辦機構審核后結算。
1、委托就醫地醫保經辦機構費用結算。建立醫保經辦機構協作機制，相互委托對居住在本地的異地參保人員就醫進行管理和費用結算。委托就醫地醫保經辦機構代為支付費用，再由兩地醫保經辦機構相互結算，方便參保職工。在省級統籌條件下，直接由就醫地醫保經辦機構支付，財務上列為異地人員醫療待遇支出，或由省醫保醫算中心統一結算辦理。
2、委托異地定點醫院費用結算。醫保經辦機構可逐步與符合條件的異地醫療機構建立定點關系，簽訂合同明確雙方的權力和義務，委托異地定點醫院對異地就醫情況進行現場稽核，費用可由異地醫院代為結算。參保人員入院后，交納一定比例的預付金，出院時，醫院按照支付比例確定統籌支付金額和個人自付金額，分別開具發票。參保人員只需支付個人自付部分，不須全額墊付，統籌支付部分由定點轉診醫院墊支，然后由醫保經辦機構與轉診醫院進行結算。對情況需進一步核實的可要求回參保地醫保經辦機構報銷。
五、建立一體化異地就醫管理與結算體系的設想
1、逐步提高醫療保險基金統籌層次
初步目標先實行市級統籌，中期目標實行全省統籌，長期目標在全國范圍內建立統一的醫療保險管理結算體系。逐步統一起付標準和報銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關醫療保險政策，費用由就醫地醫療保險經辦機構與定點醫院結算，財務上列為異地人員醫療待遇支出，一并納入就醫地醫保基金核算。省內異地就醫不再提高個人負擔比例，解決目前異地就醫個人負擔過重的問題。
2、建立一體化的醫保信息網絡系統
在實行全省統籌的條件下，實行省內參保人員參保信息，就醫信息共享，逐步做到參保人員在省內任何一家定點醫院就醫，均可實行網上結算，現場實時結報。
依托金保工程建設，逐步建立全國性的社會保障信息系統。統一將個人身份證號碼作為社會保障號碼，與衛生行政部門及醫療機構密切配合，推行住院實名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫提供條件。
3、建立與省外醫保經辦機構的協調體系，實行省外托管
對統籌地區以外的外省醫療機構逐步實行委托當地醫療保險經辦機構代管和代為結算。對在全國有影響的外省市大醫院逐步由省醫保結算中心進行協議定點，經批準前去就醫的，可委托定點醫院代為實時結算，定點醫院再與省醫保結算中心結算。
4、其它配措施
開展形式多樣的宣傳活動，加強參保人員的思想和道德教育，出臺參保人員違規行為處罰辦法，促進地區間醫保部門的合作與協查，加強對外地醫療費用的審核力度，共同打擊醫療保險欺詐行為。
關鍵詞：異地就醫；報銷；管理制度
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫的現狀
多元化社會的當今，人口流動的數量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫的人數不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫，轉診的參保人員在異地就醫超過100萬人。據人社部社保中心2007年抽樣調查及分析數據顯示，中國各統籌地區異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%，在異地發生的住院費用占醫療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫登記人數占當地職工醫保參保人數總體比例為1.47%，產生的醫療費用占當地職工醫保總費用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫醫療費占各類異地登記人員醫療費總體比例為72.69%。據最新的人社部統計顯示：截至2013年11月底，全國持社保卡人數已突破5億。30個省份發行了社保卡，其中22個省份實現了所轄地市全部發卡。
其次，由于各地醫療資源的不均衡，大城市醫院數量多、資源豐富，而小城市醫療資源缺乏，醫療設備落后；及老百姓的傳統就醫觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫院就醫治療。目前，各地醫療資源的分布情況華東地區優于西南、西北地區，據不完全統計截至2012年底，全國三級甲等醫院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉診就醫，加劇了異地就醫報銷的困境。
二、異地就醫報銷存在的幾個問題
異地就醫由于其特殊性已成為全國各地醫療保險經辦機構管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫常見的幾個突出問題，主要體現在以下幾個方面：
（一）異地就醫報銷缺乏相應的基準
由于各地區經濟發展水平的差異，醫療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫療費用可以報銷，門診醫療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發生的高額醫療費用無法得到醫療保障。
（二）異地就醫的真實性無法準確核實
一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經辦人員權利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關信息。目前仍然通過傳統的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數少的情況，如果異地報銷人數眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫報銷手續煩瑣 轉外醫療限制條件多
目前各地報銷流程互不統一，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門，有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發現肺部腫瘤，需轉往B省腫瘤專科醫院；治療中張老伯突發心臟病轉至B省綜合性醫院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉診定點醫院即B省腫瘤專科醫院的醫療費用可以報銷，B省綜合性醫院發生的費用不可報銷。可報銷比例低于本地就醫，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫保印章的使用缺乏規范管理
首先要明確異地醫保印章的作用，是為了證明病人的就醫過程屬實還是為了證明病人的醫療費用可以報銷？如果證明就醫過程屬實，這就屬于醫政范疇；如果證明醫療費用能否報銷，就屬于參保當地醫療保障機構工作范圍。那么，異地醫保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫療機構對異地醫保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結、病史資料、檢查報告單，要求醫療機構在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫報銷的幾個構想
（一）就醫地（跨省）經辦異地報銷
由于目前中國的醫療保險經辦機構普遍存在工作人員少，業務量大，異地就醫范圍廣、分散、復雜，給異地就醫報銷的管理增加了難度。假設自上而下單獨設立國家異地醫療保障辦事處、省級異地醫療保障辦事處，建立統一的管理辦法，統一經辦異地就醫費用；經辦人員熟悉各地醫療保險細則，病人在就醫地，跨省份即可辦理報銷手續；費用由就醫地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫療保障辦事處統一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。
（二）提高異地報銷統籌專項基金
在2013年3月14日舉行的“醫藥衛生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫報銷問題來自于醫保的統籌層次低，目前中國的醫保統籌層次普遍到了市一級，省級統籌還只在幾個省做試點，只有統籌層次高了，異地就醫報銷的次數才能降下來。各地區根據自身的經濟發展水平，適當提高異地報銷專項基金的數額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關由各級財政安排。（2）財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。（3）企業在職工福利費中開支。（4）進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫療費用，如何另辟蹊徑增加統籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數等擴充統籌資金庫。只有統籌層次高了，才是解決異地就醫報銷的有效途徑。
（三）引入商業補充保險
政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司，作為補充性的醫療保障，但是否參與的權力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規范管理，與商業保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質量要求不同，設計具有針對性的醫療保險產品[1]。盡管引入商業醫療保險，老百姓存在一定的質疑，畢竟商業醫療保險的社會定位主要以營利性為本質，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。
（四）建立統一的管理制度
目前各地區使用的異地就醫轉診表格大不相同，因各地制度不同，職能權限不同，審核要求不同，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門。有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單。統一異地就醫保險的填報表格，不僅便于醫療保障機構統一管理，方便更準確核實，政府建立統一的異地就醫報銷管理制度，統一表格內容及表格形式，明確各部門的權限，統一公章樣式，規范使用范圍；有利于經辦部門準確核對參保人的就醫信息，也便于統一管理存檔，方便日后統計研究及其他需要。
（五）強化信息聯網管理
盡快建立區域性的計算機網絡，使異地人員的管理信息化和網絡化[2]。通過網絡實時查詢到參保人員的異地就醫信息，及異地人員在所屬地的醫療保險待遇，按照其待遇進行聯網結算。這不僅有利于經辦部門及時核對參保人員的醫療費用的真實性，也方便政府部門統一管理參保人員信息及存檔。
（六）統一基本醫療報銷范圍及目錄
根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的規定，城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規定基本醫療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫療服務項目均可納入基本醫療支付范圍。醫保部門應酌情根據參保人員的病情，做相應的醫療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統一異地就醫報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯網結算。但考慮到各地區的經濟發展水平，在醫保支付比例上可參照當地的實際收入區分A類、B類、C類地區，進一步制定相應的階梯比例。
參考文獻：
1.1結算程序
在跨省就醫即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續，不能完全享受與當地患者同等的就診程序，使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次，醫院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償，但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統
各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立：各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理，異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大：異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通，如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。
1.3保險經辦人員的專業能力
在異地就醫人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構，即使是當地患者，在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監管機制
異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面，就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外，歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫，機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫療保險統籌層次
提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫的人口數量是一個相對的數值，只要統籌范圍足夠廣，一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌，現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象，該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。
2.2建立健全醫療保險信息系統
實現省內統籌和異地協同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，因此，建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫療保險結算中心，二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外，現代網絡技術飛速發展，醫療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發手機App等移動軟件，推行統一、規范、嚴格的認證體系，使醫療機構與參保患者雙向選擇，省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用，醫保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業人員的專業水平
參與完成異地結算內容的操作人員的專業水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫保政策都需要熟練的執行人員進行操作，一名優秀的保險經辦機構從業人員都應具備堅實的保險專業基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業道德修養。若要提高結算效率，則需避免因從業人員操作失誤、報銷業務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業人員的專業知識、提高從業人員的職業素養，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強監管力度，普及醫保知識
關鍵詞：農民工；新農合；城鎮醫療
中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1000―8772（2013）01-0227-01
伴隨著中國51.3%的城鎮化率…，大批農村人口洶向城鎮。出現了農村進城務工人員，簡稱農民工，指在城市第二三產業從業且具有農業戶口的外來人員。目前，我國現有農民工2.5278億，占6.57億農村總人口的38.47%，占13.47億全國人口的18.7%。如此龐大的農民工群體已不容忽視，關心農民工醫療問題，實現基本醫療服務均等化是保證城市發展的根本。
我國有兩大覆蓋農民工的醫保計劃農村醫療保險（新農合）和城鎮醫療保險。農村醫療主要指新型農村合作醫療，即“新農合”，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。城鎮醫療保險包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和專門為農民工設計的醫療保險。專門為農民工設計的醫療保險包括大病醫療保險（以北京、南京、珠海、重慶、為例以保大病為主，費率較低不設個人賬戶）和綜合保險（以上海、成都為列，提供住院醫療、工傷意外保障和老年保障計劃）。以上幾種準公共產品醫療保險模式，究竟哪種最適合農民工？
一、細分農民工群體尋找難就醫途徑
（一）季節性農民工。雙重身份的“農民+農民工”農忙時回去種地，農閑時外出打短工賺錢，一般在戶籍地附近做工。他們大多認為，“與其拿錢繳社會保險，不如增加點工資實惠。”沒必要強制企業為這群人提供城鎮醫療，企業傷除外。這群人可在原籍參加“新農合”，醫療費用由新農合買單。
（二）常駐型農民工。預常駐城市的農民工大多已參加城鎮醫療。常駐型農民工有三類：第―類是即參加城鎮醫療保險又參加“新農合”重復參保的。這類群體應被強制實行“二選一”；第二類在就職單位無法參加城鎮醫療保險的。可通過立法強制政府、企業、個人三方事自由職業的，可根據各地情況將其納入城鎮醫療保險體系。
（三）候鳥型農民工。一般以身體健康的中青年為主，像候鳥一樣遷徙，放棄農活外出打工賺錢，流動性最強，穩定性最差，不斷轉換工作和城市，醫保轉移接續問題是他們最大的問題。可借鑒2010年1月1日開始實施的《城鎮職工基本養老保險關系轉移暫行辦法》經驗，在城鎮職工醫療保險領域也可以制定出類似的辦法，以解決農民工等群體的醫療保險問題。
二、農民工就醫路徑優化
（一）借鑒相關法規經驗化解異地轉接難題。現有農民工可參加的醫療保險屬地化管理、各地自行試點后封閉運行等制度差異導致地區間異地轉移銜接難。目前的管理體制和操作模式對于按低費率或免費在就職地參加城鎮醫保的農民工來說，沒有專門的個人賬戶和繳費年限，很難計算需要轉移的額度。可借鑒2010年1月1日《城鎮職工基本養老保險關系轉移暫行辦法》解決轉移接續問題。也可以制定城鎮職工醫類似的辦法，解決農民工等群體的醫療保險問題。另外可借鑒2009年.11月江蘇、浙江和安徽三省人力資源和社會保障廳《關于長三角地區職工基本醫療險關系轉移接續的意見》以解決農民工醫保關系跨省合作。可多省共同探討農民工醫保關系跨省轉移問題，建立醫保定點機構互認制度、異地就醫醫保費用代報銷合作機制等。
2013年3月14日舉行的“醫藥衛生體制改革”會上，人社部副部長、國務院醫改革小組辦公室副主任胡曉義曾表示，異地就醫報銷還有很長的路要走，醫保全國漫游尚無時間表。新的一年又來了，對于民眾翹首以盼的醫保異地報銷，能在今年開始“全國漫游”嗎？
現狀：流動人口有“保”難“報”
如今，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三項基本醫療保險制度，已覆蓋了我國95%以上的城鄉居民。相比10年前，看病能報銷的概念，已經深入人心。
但人們漸漸發現，在參保、參合地看病，很方便，報銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報銷水平差別很大，甚至在門診看病無法報銷，醫保根本用不上。很多年輕的農民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報了，平時能不看病就不看。而對于很多患大病、慢性病的家庭來說，在異地的醫保報銷問題已成為一塊心病。
案例一：四川的汪大爺退休后來到山東聊城，和獨生兒子一起生活。去年汪大爺得了癌癥，在異地住院，醫保報銷卻成了他一塊心病。今年汪大爺已經是第六次住院了，到現在第一次的醫藥費才剛剛報下來。
案例二：河南范縣的樊先生，同樣是異地就醫，他的醫療費報銷問題就容易多了。樊先生家鄉的新農合與山東聊城人民醫院實現了互聯互通，住院費在醫院就可報銷，還能和當地患者一樣“先看病后結算”，住院不用交押金，只需支付個人應該承擔部分。
樊先生所享受的“跨省就醫即時報銷”，是在少數地區試點的區域聯網或點對點聯網，遺憾的是，目前全國絕大部分異地就醫的患者只能回參保地報銷。
異地就醫不同于本地就醫，它是指參加醫療保險人員因各種原因在參保地之外的醫療機構就醫，發生的醫療費用需要參保地醫療保險基金支付的就醫行為。
異地就醫的即時報銷，是指參保人員在參保地之外（可以是省內、也可以是省外），看病住院，醫療費用在醫院就可報銷，還能和當地患者一樣享受“先看病后結算”的政策，住院不用交押金，只需支付個人應該承擔的部分。
異地就醫主要有以下人群：（1）異地安置人員住院醫療；（2）因工作需要“長期駐外”人員，或因出差、探親、旅游期間因突發疾病發生的住院醫療；（3）轉診患者或轉外住院醫療。據統計，異地就醫人群中，40%是因為本地醫療技術原因到異地就醫，異地轉診是異地就醫量增長的重要因素之一；（4）流動人口。統計數據顯示，我國流動人口已達到近3億，主要是外出務工的農民工及其子女、隨子女居住或到外地養老的老人。
2011年7月1日實施的《社會保險法》規定，“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇”。雖然城鎮職工和城鎮居民醫保已在八個省、市實現了省內異地就醫即時報銷，北京等九省市也正在試點跨省就醫即時報銷，但要在全國范圍實現異地就醫即時報銷這一目標，還有相當長的路要走。
問題：異地醫保報銷為何難
實現異地就醫的醫保漫游是惠及民生的大好事，但這一利好政策實施起來并不容易。
目前各地醫療保險實行屬地管理，各省市間的醫保信息沒有聯網，在本地可以結算和報銷的醫保卡到了外地不能使用，患者必須墊付醫療費，并費時費力地回到參保地進行報銷。
全國現有2000多個統籌地區，這些地區的醫保繳費標準、報銷比例、報銷限額等規定均不相同，基本醫保統籌層次低，約90%以縣市一級為統籌單位，普遍沒有建立省級結算中心，而各省之間也沒有實現醫保信息互聯互通。各地醫保基金目前都是獨立運行，根據當地醫療水平進行籌資，差距很大。
事實上，異地就醫報銷之所以成為難題，并不是技術上的難題，同樣是貧困地區，金融機構可以實現全國統一結算，為什么醫保經辦機構不行？
“跨省報銷難在聯網，但并不難在聯網技術，而是難在政策和決心，最關鍵的是政府如何解決其中的利益沖突問題。”有關專家直言。金融機構的統一結算可以提高資金周轉速度，提高經濟效益，而醫保的異地結算卻會讓本地的資金外流，影響當地利益。客觀地說，外來人員多的地方醫療負擔相對就重，地方財政確實要增加負擔。其次，由于目前各地醫保政策不一致，對異地就醫都設置了“由參保人員先支付總費用的10%～20%”的規定，其余費用再按參保地政策報銷。換句話說，多數情況下，在異地住院個人需自付醫藥費10%～20%不等。再則，不同的醫院有不同的收費標準，同一種病，收費有高有低，在醫療體制不完善的情況下，醫院開大處方，得回扣的現象時有出現，因而，地方與地方、醫院與醫院之間都互相防備，生怕“肥水流入他人田”，異地就醫的報銷能拖則拖，能推則推。在現有模式下，如果給所有外地來的就醫者提供醫保即時報銷，欠發達地區的醫保基金將可能面臨超支危險。因此，異地就醫（尤其是跨省）即時報銷困難重重。
措施：兩個“統一”實現醫保跨省
按照“十二五”醫改規劃，到2015年我國將全面實現省內異地就醫即時報銷，初步實現跨省就醫即時報銷。
“醫保跨省，我盼了好幾年了，切盼早日兌現”；“和老人一起生活，才能多一層幸福，真切盼望政策落地”；“早就應該實行了，這樣才能使農民工有病及時治，才可以在每個城市安心工作多做貢獻”……國家“試點跨省就醫直報”的消息一出，立即引起網友廣泛關注。
胡曉義曾指出，解決異地就醫報銷問題要做到兩個“統一”。首先是信息的統一，要大力推進統一的社會保障卡。這張卡里有持有人的基本信息，可以搭建一個技術平臺，將來就有可能實現全國的聯網。第二是政策標準要逐步地統一，如果政策標準不統一，那么跨地區報銷還是有難度的。但是政策標準統一跟各地的經濟發展水平有直接關系，這還是需要有一個過程的。
為此，我們建議，加快提高醫保統籌層次，建立異地就醫的新醫保平臺和全國性的醫保信息庫，盡快實施醫保“全國漫游”。
一、提高醫保統籌層次
專家普遍認為，隨著人口流動加劇，跨省就醫量也越來越大，這成為一個難以忽略的民生需求。而實現異地就醫直報的前提是提高醫保統籌層次。同時要建立全國聯網的醫療信息平臺，讓醫保部門能夠跨省調閱診療信息。
提高醫保統籌層次，是縮小城鄉醫保差異的重要步驟，不僅有利于經濟發展水平不同地區之間的資金統籌，同時也有利于中央政府財政支持，將政府投入的資金集中合理使用，有助于提高資金使用率。
《社保法》要求基本醫療保險逐步實現省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定。近期目標是每個省實現省級統籌，由縣級統籌到市級統籌提高到省級統籌，將省內異地就醫變為本地就醫。據統計，45%的異地就醫發生在省內異地。
如果實現了省級統籌，就解決了近一半的異地就醫問題，同時也解決參保人員異地就醫報銷時間長、墊付住院費多的問題。
一個正常的醫療秩序，應該是一個正三角形。即，小病或70%的常見病不出社區，20%的大病不出縣市，剩余10%的疑難雜癥才到大型綜合醫院診治。
要實現正常的醫療秩序，歸根到底是要解決目前醫療資源不平衡，解決醫保政策全國統一的問題，什么時候實現了統一的醫保政策，統一了待遇標準，什么時候才能夠實現全國聯網，解決異地就醫難。
二、建立醫保異地住院的新醫保平臺
醫保信息平臺的統一，是解決異地就醫的基礎。加強統籌地區的醫保信息系統鏈接與共享，首先是建立省內聯網即時結算模式，逐步實現省內異地就醫“一卡通”。據悉，湖南省郴州市出臺的《基本醫療保險省內異地住院醫療即時結算管理辦法》，就可在聯網條件下，通過當地的“金保工程”網絡搭建出一個“交換平臺”，通過這個“平臺”實現就醫地與參保地信息共享，達到異地就醫即時結算。亦可通過委托管理的方式實現異地就醫即時結算的報銷方式。
三、建立全國或大區域合作
建立醫保中心人力資源信息庫，加強人力資源共享；大區域合作應以一線城市為核心，多個統籌地區參與并合作，目前思路是先從區域入手，區域內解決了才能再擴大結算范圍。最近9個省試點跨省醫保就是明證，不失為著力解決異地就醫的有效辦法之一。
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異地就醫如何報銷
盡管醫保報銷的全國漫游目前無法實現，但仍有不少地方在執行省內異地就醫醫保報銷并試點跨省醫保。
目前各地對異地就醫如何報銷的細則有不同，具體的報銷方法可聯系當地社保局。下面以湖南郴州為例對當前執行的政策略作說明，供大家參考。
（一） 參加城鎮職工醫保人員
1.長期在外地的退休職工
職工退休后長期在外地的，辦理異地安置手續后，就可享受異地報銷。據統計，目前國內異地安置人員大約450萬人，占城鎮職工醫保參保人數的1.8%。
異地安置退休人員是指退休后回原籍安置，或退休后隨配偶、子女在異地長期居住的人員。
2.在職人員
參保人因出差、探親、旅游期間在外地因突發疾病發生的住院醫療，3～5日內須通知參保地醫保經辦機構備案。住院費用達到5萬元以上應電話通報治療情況。跨年度住院費用須于當年12月31日與所住醫院中途結賬。這類人群在異地就醫時，需先墊付醫療費，再將相關資料交給參保地醫保部門審核。
確因病重或其他原因無法在規定時間內通知的，應提供住院醫院證明。其醫療費用先由個人或單位墊付，出院后1個月內，回到參保地醫療保險經辦機構報銷，需提交這些材料：住院所發生的費用總清單、住院病歷復印件、出院證均蓋鮮章（指非復印件）等。
（二）參加城鎮居民醫保或新農合人員
外出打工的城鄉居民絕大多數都在戶籍所在地參加醫保，外出務工前需到參保地了解異地就醫的有關政策，做到心中有數。因生病在異地住院應先與當地醫保經辦機構聯系，在3天內告知患者病情并復印相關資料如住院證、入院病歷等傳真至當地醫保部門，這樣才能按規定報銷。
要注意的是，費用總清單、病歷復印件應加蓋醫院公章。因病重無法在規定時間通報的，救治醫院出具病情證明方可結算（報銷醫藥費）；異地就醫醫療費未能在規定的出院后1個月時間內結算的，患者須憑單位或居住地居委會出具的特殊情況證明方可結算。
現行醫保政策要求，參保人到省內市外定點醫療機構就醫時，必須先墊付現金（所有住院費用）。再憑住院發票和費用總清單等回到當地醫保經辦機構按比例報銷，因此參保人經濟負擔很重。建議這類人群在病情緩解后，最好及時轉回戶籍所在地定點醫院治療。這樣在本地醫保中心對定點醫療機構的硬性報銷比例約束下，醫療費報銷自然會最大化，讓患者得到更多實惠。
（三）城鄉居民意外傷害住院報帳問題
所謂意外傷害是指參加在醫保有效期內，因遭受外來、突然、劇烈的意外事故，致使身體蒙受傷害導致殘疾或死亡時，保險人按照保險合同規定給付保險金稱為意外傷害保險。
參考文獻是每篇論文都要用到的，因為作者引用了他人的作品就要在文中做上標記依次在文后列出來，這樣才不會讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學術參考網的小編整理的關于醫療保險論文參考文獻，歡迎大家閱讀借鑒。
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各地將建立異地就醫協作機制，在異地長期居住人員將可以實現藥費就地報銷。近日，人力資源和社會保障部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，要求各地以異地安置退休人員為重點，加強和改進異地就醫的結算服務。
意見中首先指出，有條件的地區應實行市(地)級統籌，在同一統籌地區范圍內統一基本醫療保險的政策、標準和管理、結算方式，實行統一結算，以減少異地就醫結算。同時明確三類情況下異地就醫皆按參保地規定執行報銷的原則：一是短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治發生的醫療費用；二是參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的；三是異地長期居住的退休人員在居住地就醫，常駐異地工作的人員在工作地就醫的。
意見同時明確，各地可建立異地就醫協作機制。確有需要且有條件的省(自治區、直轄市)可建立異地就醫結算平臺。參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地基本醫療保險經辦機構代管報銷等方式，改進服務。據悉，建立異地就醫協作機制的地區，相關協作服務費標準由協作雙方協商確定。
我國首部《艾滋病學》一書出版
項 錚
2010年1月7日，體現當前中國艾滋病研究領域最高水平的學科學術體系專著《艾滋病學》面世，作為國家“十一五”規劃重點圖書，該書系統地反映了發現艾滋病以來，全球在基礎研究、臨床治療、預防控制、社會學及法律、政策支持等方面的現狀與進展。
該書由中國工程院院士、中華預防醫學會會長王隴德主編、中國疾病預防控制中心、北京大學、復旦大學等單位72位專家編著。
王隴德在新書新聞會上表示，全球防治艾滋病已開展28年，但目前依舊是全球最難控制的疾病之一。由于它屬于特殊慢性傳染病和行為性疾病，不僅潛伏期長、癥狀不明顯、不易暴露等，而且沒有臨床癥狀，較難發現，一般傳染病控制手段對它也難以奏效。長潛伏期和低發現率使無法對傳染源進行精確的定位；傳播途徑也不易防范；特別是至今也尚未研發有效疫苗。雖然臨床治療研究取得很大進展，但是仍無法完全治愈。
國家衛生部疾病預防控制局、中華預防醫學會、中國疾病預防控制中心、北京市新聞出版局、北京出版集團有限責任公司以及聯合國艾滋病規劃署、世界衛生組織、蓋茨基金會等駐華代表60多人出席了新書新聞會。
關鍵詞：醫保;異地報銷;難點;對策
中圖分類號：C913.4 文獻標識碼：A文章編號：1003-949X(2007)-06-0037-01
全國城鎮職工醫療保險作為一種社會保障制度，到2006年底范圍已經惠及近2億人，但由于工資水平､報銷方案的差異，醫保幾乎全部以市､縣為統籌單位。參保人在異地看病時，要先自付醫療費，再帶著憑證到參保地的社保部門報銷，這給異地醫療帶來極大的不便。醫保異地報銷難的問題困繞著因各種原因在異地就醫者，尤其是異地務工的流動人口和異地居住的老人。有一部分人提出醫保是國家規定的一項保障措施，應該像銀行卡那樣可以在全國通存通兌，建議醫保全國聯網，異地醫保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內實現醫保全國聯網是相當困難的。
其一，各地政策不統一。醫保基金是各自獨立運行的，根據當地醫療水平籌資，所以各地基金的差距非常大。由于各地收入､消費水平不一樣，目前全國醫保統籌還是以市(縣)為單位，各省乃至省內不同市縣，對門診或住院報銷比例､藥品目錄､封頂線等規定都不一樣。目前，還沒有很好的辦法轉移醫保關系。1998年頒布的有關文件只做了原則性規定，各地的實施細則是根據當地經濟水平制定的，導致政策千差萬別。此種背景下，各地互相承認很難。
其二，異地的醫療機構不受參保地政府管理，難免發生一些不規范行為。異地的社保部門不可能去研究每個地方的醫保標準，替他們審核，這不僅要費大量精力，也容易導致理解偏差，不被當地認可。
其三，各地軟件平臺不一致。醫改啟動初期，國家對開發醫療保險信息系統､制發醫保卡沒有統一規范，各地都按本地實際建立信息系統。醫保卡有的單獨制作，有的和銀行共用，因而相互不能有效銜接。
由于全國各地經濟社會發展不平衡給實現異地結算制度帶來一定的困難，使經濟欠發達地區的人到經濟發達地區就醫時享受不到與當地人同樣的待遇。
因此，目前異地醫保報銷難問題應從近期解決方法和遠期解決方法兩方面入手進行解決。
一､近期解決方法
1､建立全國統一的醫療藥品報銷范圍，使藥品目錄一致。制定全國各地一､二､三級醫保定點醫院統一的最低起付標準､門診或住院報銷比例､封頂線等。
2､建立“醫保異地報銷網”，簡化報銷程序，成立合作平臺，由國家醫保管理部門統一管理。全國各地醫保定點醫院均可將外地醫保患者就醫的詳細情況上傳至該網站，其原醫保單位便可清楚了解情況，將其一一審核后上傳至報銷網，并將報銷金額通過銀行轉帳至就醫醫院，從而實現異地醫保就地報銷，解決了患者兩地奔波的苦惱。
3､堅持“低標準，廣覆蓋，可轉移”的原則，制定靈活的參保繳費標準。對于具有較為穩定職業的與用人單位簽訂了較長期限勞動合同的人員，按所在地職工繳費標準參保，享受所在地城鎮職工基本醫療保險待遇;對于流動性較大的人員，社保部門可根據其具體的勞動合同關系建立大病統籌基金，由用人單位或個人直接繳納基本醫療保險費，不建立個人帳戶，只建立統籌基金和大額醫療費用補助資金，不計繳費年限，繳費當期享受相關待遇，與用人單位脫離勞動關系或停止繳納醫療保險費后就停止享受醫療保險待遇。
【本刊訊】近日，國資委、教育部、人力資源社會保障部在北京大學聯合舉辦“第二屆中央企業面向青海新疆高校畢業生專場招聘會”。國資委副主任姜志剛、教育部副部長杜玉波、人力資源社會保障部副部長信長星出席招聘會并講話。113家中央企業代表和京內外多所高校代表參加了本次招聘會。
招聘會上，人社部副部長信長星表示，2013年我國高校畢業生就業任務依然繁重，促進民族地區高校畢業生就業仍然是我們的重中之重。人力資源社會保障部將積極會同有關部門進一步拓寬畢業生就業渠道，完善和落實就業政策，改進就業服務方式和手段，為高校畢業生就業創造良好環境。
本次招聘會主要面向在京部分高校青海新疆籍2013年畢業生及近兩年內未就業高校畢業生。就業地點既有三地及部分西部地區，也有北京、上海等十多個省市。中國石油、神華集團等50多家中央企業提供了近4000個就業崗位，吸引了來自京內外60多所高校畢業生參加。
本次專場招聘會是第二屆中央企業面向青海新疆高校畢業生專場招聘系列活動之一。現場招聘會結束后，高校畢業生仍然可以通過網絡途徑參與專場招聘系列活動，預計該活動將延續到三月底。
人社部：部際聯合督查欠薪案
【本刊訊】據人力資源和社會保障部勞動監察局統計，2013年前三季度，全國各級勞動保障監察機構共辦理拖欠工資等待遇案件17.4萬件，各地勞動人事爭議調解仲裁機構辦理勞動報酬爭議案件16.5萬件。
此外，解決拖欠工資問題難度有所加大。社部勞動監察局局長閆寶卿表示，拖欠工資問題與拖欠工程款等經濟糾紛交織在一起，一些企業主利用解決拖欠工資問題解決經濟糾紛，以討要工資名義追討工程款等經濟債權的現象增多。少數企業主采取欠薪逃匿的辦法逃避責任，一旦處理不妥，容易激化矛盾，加大處置難度。
閆寶卿表示，在地方各級組成聯合督查組逐級開展專項督查的基礎上，人社部將會同公安部、住房城鄉建設部等解決企業拖欠工資問題，部際聯席會議成員單位組成聯合督查組，于2014年1月上旬分赴部分重點地區進行督查。
青海：開展貧困家庭就業援助活動
【本刊訊】近日，青海省人才交流中心舉行向困難求職者特別是困難高校畢業生發放棉衣儀式，標志著“我們和您在一起”貧困家庭就業援助系列活動正式啟動。援助活動是青海省人才交流中心進一步豐富就業服務內容，積極發揮窗口單位作用，貫徹落實“撲下身子服務”精神的重要舉措。活動從2014年1月4日開始到4月30日，青海省人才交流中心將舉行4場以上針對家庭困難求職者特別是困難高校畢業生的專場招聘會，為求職人員提供工作崗位，并發揮“分享”平臺作用，從2月15日開始每周由大型企業高管、自主創業成功人士等為求職者提供一對一咨詢指導，促進求職者特別是困難高校畢業生盡快實現就業。
云南：啟動異地就醫聯網結算工作
【本刊訊】近日，云南省人社廳正式啟動了云南省與廣州市兩地間醫療保險異地就醫聯網結算工作。這標志著云南省醫療保險異地就醫聯網結算已實現從省內向省際間的拓展延伸，將有效解決跨省際流動參保人長期存在的異地就醫現金墊付壓力大、辦理手續環節多等問題，切實為參保人提供更為快速、便捷的經辦服務。
啟動儀式上，云南省醫療保險基金管理中心在廣州與廣州市醫療保險服務管理局簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫（廣州—云南）經辦合作協議》，并向首批辦理到廣州異地就醫的參保人發放異地就醫卡。
云南省與廣州異地就醫聯網結算按照“分步實施”的步驟推進。目前，首批與廣州市實現異地就醫聯網結算的對象為省本級參加城鎮職工基本醫療保險的參保人；下一步，根據兩地網絡運行等情況，將逐步擴大到全省16個州市。
陜西：4.3萬人參加創業培訓
【本刊訊】近日，陜西省人社廳消息，自2010年實施大學生創業引領計劃以來，陜西省共組織4.3萬名大學生參加免費創業培訓，1.6萬人享受政府貼息的小額擔保貸款，2.3萬人實現自主創業，帶動6.9萬人就業。
為了幫扶大學生創業，陜西省開展了宣傳創業政策、創業明星進高校巡回演講、評選創業明星、舉辦大學生創業大賽等一系列活動。該省還建立了創業項目庫，加大創業孵化力度，強化專家跟蹤指導。
陜西省還將具有創業愿望和培訓需求的全日制普通高校畢業學年（從畢業前一年7月1日起的12個月）學生，納入享受創業培訓補貼的范圍，為更多的高校畢業生參加創業培訓、提升創業能力提供了條件。
貴陽：五項重點工作提升服務保障水平
【本刊訊】近日，貴陽市人力資源和社會保障局召開黨委擴大會議，傳達學習市委九屆三次全會精神。
會議明確，市人社局將結合全會精神，重點做好5項工作：健全促進就業創業體制，把發展實體經濟作為擴大就業的有效途徑，構建勞動者終身職業培訓體系，努力實現城鄉就業公共服務均等化；加強勞動保障監察執法，打擊拖欠農民工工資等不法行為；深化社會保障體制機制改革，逐步完善城鄉居民養老金正常調整機制，適時提高城鄉居民養老金、城鎮居民醫療保險和失業保險待遇水平；建立健全養老服務體系，鼓勵在養老機構內設置或合作設立醫院、門診等醫療機構，符合條件的優先納入城鎮職工（居民）基本醫療保險定點范圍；助力農業人口市民化，農村居民自愿轉為城鎮居民，享有與城鎮居民同等的社會保障待遇。
哈爾濱：3年發放小額貸款32.9億元
引言
退休后從東北來到廣東深圳女兒家居住的周先生，前不久因患胃潰瘍，陸續花去4000多元治療費。由于是在異地就醫，當他向原單位咨讠旬醫藥費如何報銷時，結果卻讓周先生犯了愁。原單位稱，按照當地規定，需要一張“異地居住人員就醫管理登記表”，然后必須到醫保定點醫院看病，并且只有急診和住院費用才能報銷。可他的病是分幾次看的，并沒有急診和住院，這豈不意味著4000多元治療費需要自己負擔？而且，就算可以報銷，如果為了這些治療費南方北方來回地跑，對于高齡、多病的老人來說是多么的不方便啊……
然而，與周先生有著相同苦惱的人又何止生活在深圳市呢？對于許許多多在異地居住生活的那些老人來說，雖然新的環境給了他們新的感受，也豐富了晚年生活的內容，但看病問題卻始終是他們難言的苦衷。
如何使異地看病、報銷更加人性化，也已經成為一個亟待解決的民生問題。在今年的全國“兩會”上，共有55位委員，以聯名或單獨撰寫等方式提交了相關提案11件，共同探討如何更好地解決異地醫保問題。
江蘇的徐老先生患有腦血栓，退休后到北京的兒子家住。可是，沒住上兩個月，就叫了兩次120搶救，費用都是自己掏的，因為外地的醫保在北京不通用。老徐想把醫保關系轉到北京，而當地的醫保部門說沒政策。為了不拖累兒子，他最終不得不回到江蘇老家。
據《中國老齡事業的發展》白皮書統計，2005年，我國60歲以上人口達到1.44億，全國參加醫保的退休老人3761萬。他們中的一些人也遇到了類似老徐的尷尬。很多人本想和外地的兒女一起生活，但由于異地醫保不互通的障礙，被迫獨守“空巢”。
退休老人異地醫保
到別處“白吃白喝”不受歡迎
從江蘇來北京之前，老徐到當地的醫保部門咨詢過，想把醫保關系轉出去。醫保部門的工作人員說，醫保關系的轉移有嚴格的名額限制，每年只有5％的比例。轉多了，醫保基金就無法平衡了。
老徐想轉出來的，是當年在江蘇交的那部分社會統籌。退休老人異地醫保難，難的是社會統籌轉移。目前，我國醫保制度是統賬結合的，繳費資金分拆成兩塊，社會統籌和個人賬戶。個人賬戶，職工繳納工資的2％，用人單位繳費為職工工資總額的6％，但有4％～5％計入社會統籌基金,1％～2％計入個人賬戶。個人賬戶用于支付參保人門診醫療和藥品費用。
對于個人賬戶部分，各地的管理也不盡相同。個人賬戶基金可以轉移使用，也可以退還本人。北京市的醫保個人賬戶，具體使用由個人掌握，醫保部門不進行干預。而不少地方要求提供門診和醫藥的費用單據，實報實銷。異地居住的老人報銷門診費用都有難度，還要在規定的時限將單據寄回當地，錯過了時間就無法報銷。
勞動和社會保障部醫療保險司的一位負責人說，在全國各地，醫保費用中退休老人比例約占30％左右。退休的老人越多，在醫保支出中所占比例就越大。在職職工是往社會統籌中投錢，退休老人是從社會統籌中拿錢。一個出一個進，出于醫保基金平衡的考慮，沒有哪個地方愿意接受退休老人醫保轉移。
清華大學公共管理學院教授楊燕綏打個比方說，一個老人有兩個兒子，能掙錢時，老人把錢都給了大兒子；而年老有病的時候，卻要在小兒子家吃飯看病。我國的醫保統籌制度與此類似。退休老人異地醫保，到哪兒都是“白吃白喝”，誰也不歡迎。
醫保跨地區轉移
是“把錢放在別人兜里”
記者了解到，對于極少部分獲得批準外出就醫的老人，他們所能享受的醫保報銷比例也要比在當地醫院看病低。
河南省退休老人劉樹遠與當地醫保部門多次交涉后，獲準異地醫保。但是，醫保部門工作人員告訴他，只能在規定的兩家醫院看病，在其他醫院不予報銷。即使是定點醫院，在北京醫保目錄但不在當地醫保目錄內的藥品，也不予報銷。住院治療5萬元之內可以報銷，超過部分自付。北京勞動和社會保障局醫保中心主任賈方紅說，定點醫院的收費水平不一，服務水平不一，基本藥品目錄不一，也是導致醫保異地報銷難的原因。
我國的社保系統是按省建立的，醫保是地市級統籌。由于地區經濟發展水平和社會平均工資水平不平衡，各地繳費比例和支付水平不一，沿海發達地區與中西部貧困省區的醫療保障水平差距較大。在繳費比例方面，銀川市單位繳費為6％，個人為2％，北京市單位繳費為9％，個人為2％，兩地人均醫療保險籌資額，銀川市為700多元，北京市達到1700多元。
中國人民大學社會保障研究中心副教授韓克慶博士認為，在現有的制度中，退休老人在當地看病，錢是從左兜放到右兜，而跨地區轉移則像“把錢放在別人兜里”。如果實行醫療保險異地報銷，就會把附著在制度之上的地方利益抹殺掉，這就使得很多地方政府（特別是經濟發達地區）都不愿意接受醫療保險的異地轉移和報銷。
實行醫保全國聯網
技術上行得通實際上難度大
不少人提出，退休老人異地醫保的解決方案是實行醫保全國聯網統籌。目前，我國醫療保險的信息管理系統雖然在很多地區已建立起來，但信息共享機制、信息披露制度很不完善，各地信息網絡平臺各自為戰，封閉運行。
韓克慶認為，單純從技術手段上看，實現醫保全國聯網，推進醫療保險信息化建設，理論上能夠解決老年人異地就醫難的問題。但是，這種思路往往受到地方壟斷和部門利益的干擾。部分地區的社保基金用于投資，把資金轉移到異地，轉移的多了，影響當地的收益。
醫保制度設計的問題，不能靠技術手段來解決。中國社會科學院拉美所所長鄭秉文教授認為，發達國家實行全國統籌，在全國各地就醫沒有障礙，而我國各地經濟發展水平差異很大，情況千差萬別，實行異地醫保尚不現實。目前，我國主要是以縣市級統籌為主，遠沒有實現全國的水平，甚至就連省級統籌都沒有實現。每個統籌單位的政策不一，這就造成異地就醫非常困難的現狀。
在一些地方，異地生活的老人看病后為了報銷醫藥費，開了無數個證明，打了無數個電話，幾經周折也難以報銷，有的甚至花了幾年時間也無法解決，最終不得不回到原單位報銷。
長期從事社保研究的鄭秉文認為，我國醫保統籌層次低，是造成異地醫保轉移難的根本原因。不提高統籌層次，醫保轉移接續就不能順利實現。在目前，第一步是將統籌層次提高到省級，為將來的全國聯網醫保奠定基礎。
專家提出新思路
人走到哪里，醫保待遇跟到哪里
根據有關規定，全國各地的醫保關系和養老關系都是“捆綁”在一起的，而養老關系往往存在當地的社會保險經辦機構。參保人在異地就醫時，都要先自付醫療費，再帶著憑證回到參保地的社保部門報銷。因此，不少外地來的退休老人即使戶口遷入當地，醫保關系也無法遷入。
從2003年就開始關注老年人看病異地報銷難問題的全國政協委員解生瑞認為，將醫保卡簡單地當成“地方糧票”使用，是一種分割性很強的醫療保障體制，很不適應社會主義市場經濟需要，它阻礙了人員的流動，同原來的戶口制度一樣，將人固定在一個地方動彈不得，應該予以改革。
針對醫療保險關系“攜帶難”的問題，楊燕綏教授提出了“改變個人賬戶功能”的建議。個人賬戶用來支付門診費用功能，變為“醫療保險儲蓄賬戶”，將職工繳費（個人工資的2％）計入個人醫療保險儲蓄賬戶，用來為參保人員繳納居民醫療保險費。參保人員退休時，可以按照戶口所在地或者子女居住地轉移城鎮職工醫療保險關系。建立退休人員醫療保險費，相當于退休老人帶著一個“零存整取”的存折，地方醫療保險經辦機構就不會排斥異地參保人加入，還可以減輕社會統籌的支出負擔和增加年繳費額，從而解決醫療保險“攜帶難”的問題，讓參保退休人員走到哪里，費繳到哪里，病看到哪里。
我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
