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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社區醫療的優勢，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社區衛生服務醫療風險指造成或者可能造成患者健康損失,或者使居民對社區衛生服務失去信任,忠誠度降低或依從性降低的風險[1]。這個風險并不是實際發生的風險,而是指如果不加強管理,社區衛生服務工作中存在這些因素的話,將可能發生的風險事故,造成損失。
社區衛生服務與其他醫療機構風險的共性
只要有醫療活動,就必定存在醫療風險,社區衛生服務的醫療、保健和護理活動,同樣存在風險。社區衛生服務作為整個醫療體制和醫療機構的一部分,具有與其他醫療機構相同的共性醫療風險,一般分為如下兩類:
具有共同醫療技術風險:在競爭日益激烈的醫療市場,各級醫院都在加快技術創新,發展自己的優勢學科,形成特色優勢項目,擴大就醫人群。隨著科學技術的不斷發展,醫療技術、產品、材料也在不斷更新,提高了診療水平的同時,也提高了醫療行業的風險水平。其次,醫學是為了對抗疾病而發展存在的,這勢必導致醫學的發展將永遠滯后于疾病的發展。對于新發現的致病因素和新的病種,在沒有確切治療方案的情況下,所有的治療都屬于探索過程,將帶來不可預知的風險。
具有共同醫療服務風險:醫療服務風險是指在醫療活動中,醫療機構及其人員對他人身體發生醫療侵權行為而應負的法律和經濟賠償責任風險,它是醫院現在面臨的最大風險。特別是《醫療事故處理條例》的頒布和實施后,人們的法制意識增強,對醫療服務的期望值增高,醫療服務風險明顯加大。醫療服務風險貫穿于醫生對患者的診斷、治療與康復的全過程,導致其產生的原因有諸多方面,如:醫療技術水平落后、疾病本身較嚴重、醫療引起的并發癥、醫療設備故障、醫務人員缺乏責任心、服務態度差且服務不到位以及違反診療常規等。
社區衛生服務醫療風險的特異性
為保障居民公平享有安全、便捷的社區衛生服務,衛生部和國家中醫藥管理局2006年制訂了《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》,《辦法》就社區衛生服務機構的設置、服務對象、職能、執業范圍、人員配備等做出了詳細的規定,其中指出,社區衛生服務機構提供的基本服務為公共衛生和基本醫療,社區衛生服務機構提供以下十二大類的公共衛生服務:包括衛生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制,慢性病預防控制,精神衛生服務,婦女保健、兒童保健,老年保健、殘疾康復指導和康復訓練,計劃生育技術咨詢指導及發放避孕藥具,協助處置轄區內的突發公共衛生事件,政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。同時,社區衛生服務機構提供以下基本醫療服務:包括一般常見病、多發病診療、護理和診斷明確的慢性病治療;社區現場應急救護;家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務;轉診服務;康復醫療服務;政府衛生行政部門批準的其他適宜醫療服務。
社區衛生服務的特殊工作性質決定了它與其它醫療機構不同之處,從規避風險的角度出發,《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》已明確規定社區衛生不開展高風險診療,社區衛生服務中心原則上不設住院病床,不得從事專科手術、助產、介入治療等風險較高、不適宜在社區衛生服務機構開展的專科診療。其在一定程度上規避了某些高技術風險,并在一定程度上引導群眾就醫方向的選擇,即“大病去醫院,小病進社區”。
但是由于社區衛生服務承擔著繁雜的社區公共衛生和基本醫療兩大任務,其服務對象的復雜性也決定了其面臨著與其他醫療機構不同的風險。
特殊的社區公共衛生風險:社區衛生服務機構擔負著預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的職責,作為公共衛生工作的“網底”,社區衛生服務機構擔負著十二大類的公共衛生服務任務,其服務對象多為社會弱勢群體,如:婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等,各種不同的人群存在著不同的醫療需求,而承擔社區公共衛生服務的醫務人員需要同時滿足不同人群的需求,一名責任轄區的社區預防保健醫師(“片醫”)需要同時完成諸多項目的公共衛生任務,如既要做好兒童保健、孕產婦保健服務,又要進行轄區內傳染病病人的流行病學調查、訪視和消毒,控制管理好轄區內的精神病病人,還要負責居民、兒童、學校及幼兒園的預防接種工作,其承擔的醫療風險繁雜并且巨大。
特殊的社區家庭服務和上門服務的風險:上門服務和家庭服務是社區衛生服務應當發揮的優勢和特色,在這個優勢發揮的同時,也很容易引發醫療糾紛。貼近群眾、方便群眾是社區衛生服務工作的優點和應當發揮的優勢特色,《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中要求社區衛生服務工作要以“主動服務,上門服務為主,開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務。”但是,對于主動服務和上門服務而產生的醫療行為(或服務活動)與一般的醫療行為有較大的區別,在服務方式、服務要求方面沒有可以參照的法律規范。
特異的社區急診急救的風險:社區衛生服務是以社區為基礎,擔負著社區急診救護的重要任務,但目前社區衛生服務機構急救水平參差不齊,當居民突發身體疾患時,往往第一時間被送往社區衛生服務機構進行救治。在120急救系統未到達現場時,第一現場的救治也往往是由社區醫護人員完成。但目前社區衛生服務機構的投入嚴重不足,社區衛生服務機構的搶救設備匱乏,科室配置不全,醫護人員缺乏系統的急救培訓,往往不能在“急救白金10分鐘”內迅速組建急救小組對患者實施及時、有效的現場急救[2]。另一方面,隨著社會的進步和人民生活水平的提高,群眾對醫療急救的期望值超過了其實際水平,導致醫患關系的不和諧。這兩者所產生的矛盾,必然導致社區衛生服務機構在目前的醫療和社會環境中面臨極大的急救醫療風險。
社區衛生服務醫療風險的管理策略
針對社區衛生服務中存在的多種醫療風險,應以預防為主、事前監督的方法,有針對性的制定相應的風險管理策略,從而減少社區衛生服務工作中可能發生的問題,減少醫療差錯事故的發生,達到提高社區衛生服務工作的醫療水平及服務水平的目的,才能夠更加有效地保護病人的醫療安全,提高社會效益。
參考文獻
【關鍵詞】 SWOT分析法；社區醫院；發展現狀；對策
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0517-01
隨著社會經濟的發展，生活水平的提高，人們對疾病的預防和自我保健意識也不斷增強。社區醫院這個時代的產物隨著社會的發展也應運而生。社區醫院在社區衛生服務和醫療保健工作中具有重要的作用，已成為21世紀社區服務的重點。然而，社區醫院在我國起步較晚，又由于各種因素的影響，發展較為緩慢，目前中國的社區醫院發展不平衡，基本上還是大醫院人滿為患，社區醫院病人寥寥無幾。看病難，看病貴仍然是老百姓的主要問題。社區醫院能否正確分析當前自身的發展形勢，制定合適的發展戰略，這對社區醫院能否在醫療服務體系中建立鞏固的地位有著重要意義。
1SWOT分析法概念的界定
SWOT分析法是西方企業最常用的一種企業內外部環境條件戰略因素綜合分析方法，即態勢分析法，將與研究對象密切相關的內部優勢（Strength）、劣勢（Weakness）和外部機會（Opportunity）、威脅（Threat）。通過調查列舉出來，并依照矩陣形式排列，然后用系統分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列相應的結論，而結論通常帶有一定的決策性。
2SWOT法分析社區醫院發展對策
解決社區醫院自身發展能力不足的問題，需要外部政策的引導和支持，解決基礎設施配備、人員素質、激勵機制、服務理念成本定價等問題，更需要社區健康服務機構轉變觀念，理順機構內部運營機制，拓寬服務籌資渠道，提升自身的核心競爭能力。在發展過程中，世界各國在服務機構和服務方式上呈現不同模式，基于不同的政治、經濟、歷史、文化背景和衛生管理、社會保障體制方面的差異，各國的社區衛生服務組織形式及運行機制存在很大的差別。但其成功的社區衛生服務機構的運作方式和豐富的經驗對我國社區衛生服務的進一步發展有著重要的借鑒作用。S0戰略、WT戰略等對社區醫院的發展有較大的啟示意義，結合國外經驗對其發展提出以下建議。
2.1SO戰略：利用外部機會，充分發揮內部優勢
社區醫院應充分認識到人口老齡化進程的加快、疾病模式的轉變、社區居民對健康的重視而導致的居民衛生服務需求和健康觀念的改變，在國家醫療衛生改革的契機下，充分利用自身貼近于社區的地緣優勢、維護健康的服務理念、多元化服務功能和服務方式等優勢，分析、考察市場的變化，了解居民的衛生服務需求，因地制宜為機構的運營發展創造條件，同時充分利用政府在政策方面的支持力度，強化政府行為，通過堅持其政府主導的作用獲得更進一步的支持，加大其財政投入力度，使得自身競爭力不斷加強。例如英國，它是現代社區醫院的發源地，它實行的是國家經營管理模式，由國家進行撥款，國家開辦的社區醫院的全科醫生提供服務，服務的內容包括醫療、預防和公共衛生服務，醫生的收入來源由注冊病人數量決定。該種模式下，由國家對社區衛生服務的開展進行統一調控。在國家政策的扶持下，充分運用大眾媒介如電視、廣播、報刊等傳播手段，向社區居民宣傳其健康服務的服務理念、服務方式、服務內容，突出社區醫院維護居民健康的服務宗旨，讓群眾認識和認可，使社區醫院真正深入人心。
2.2ST戰略：利用內部優勢，克服外部威脅
社區醫院應充分利用自身貼近社區的地理優勢、維護健康的服務理念、多元化服務功能和服務方式、價格便宜等優勢，與其它的醫療機構展開有序競爭，促進醫療衛生市場的和諧統一。同時，在服務開展的過程中，反復驗證已出臺政策的可行性和完善性，積極與政府行政主管部門進行交流溝通，提出個別政策存在的弊病或缺漏，及時采取適宜的補救措施，規避政策的不利影響。
2.3WO戰略：利用外部機會，克服內部劣勢
社區醫院應該充分利用政府在政策和財力方面的支持力度以及發改、社會保障等多部門的積極協助，解決人員待遇問題，保障從業人員的穩定性。同時，在政府主導下下大決心完善全科醫生規范化培訓，積極組織人員參加崗位培訓，培養全科人才，提高從業人員的綜合素質。充分利用已經初步建立起來的醫患關系，與社區居民交流溝通了解居民服務需求并從中找出自身服務存在的不足，從而進行不斷地完善服務、和諧醫患關系。還要針對社區醫院發展落后的地區出臺相關扶持政策，并積極探討研究相應的輔助措施。
2.4WT戰略：克服劣勢，規避威脅
明確規劃社區醫院自身的發展方向，克服自身條件不足，盡快實現在軟硬件配備條件上的劣勢轉換，實施差異化戰略，與其他醫療機構形成雙向轉診的通道，并在政策帶動下真正實現人才在基層的輪轉，在醫療市場下實現社區醫院與其他醫療機構的有序競爭。引進優秀的醫學人才，高水平的全科醫生，成為社區醫院可靠的“守門人”。并始終把服務質量放在第一位，以優質的服務質量創造品牌優勢，增加居民對社區醫院的利用，增加自身的競爭力；始終堅持維護居民健康的服務宗旨，努力為社區居民提供有效、經濟、方便、綜合、連續的健康服務[17]。結合社區衛生服務的外部環境和內部條件，從政策支持、調整組織結構、管理體制、隊伍建設、文化建設等多方面出發，走可持續發展之路。在充分利用內外環境所存在的各種機會和創造新機會的基礎上，確定醫院同環境的關系，規定其從事的經營范圍、發展方向和競爭策略，合理調整醫院結構和配置資源，從而使社區醫院取得較長時期的生存與發展。
3結語
通過對社區醫院的發展現狀的分析，對中外社區醫院發展模式與規模比較，及對面臨的問題的對策研究得知，在今后我國社區醫院發展過程中，還需要積極鼓勵居民去社區醫院就診，不斷加強內涵建設，進一步探索新的服務模式，客觀分析社區醫院在社會醫療體系中的地位和作用，明確自身的發展方向，正確對待客觀存在的弊端和威脅，努力滿足社區群眾日益增長的健康需求，營造社區醫院發展的良好氛圍，建設具有中國特色的社區醫院發展模式。
參考文獻
[1]齊曉琳，李士雪，張英潔，等.我國社區衛生服務發展的障礙與對策研究[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2006，27（4）：20-22.
1.診斷治療社區常見疾病
全科醫生的重要責任是采取迅速、有效、正確、安全的措施及時為患者解決不同疾病的痛苦，其工作內容包括常見門診。急診以及意外傷害的搶救治療等。全科醫生在進行疾病治療的同時，還應擔負起對社區人群宣傳疾病相關知識的責任，幫助人們改善生活習慣，并建立疾病相關預案，利用信息化技術建設社區疾病救治網絡。
2.有效行駛醫療衛生資源
由本文調查可知，全科醫生占社區醫生總數的80.00%，因此全科醫療服務在社區服務網絡中占有非常重要的地位，可根據患者所表現出的實際情況，合理利用醫療衛生資源，必要時可積極調動各其他醫療機構對患者進行共同治療，從而保障患者的生活質量與生命安全，有利于增進醫患關系，降低醫患糾紛發生率。由于患者實際情況不同，經濟情況各有差異，對醫療衛生資源的需求也各不相同，全科醫生應從患者角度出發，選擇合適的治療方法，控制醫療成本，避免部分患者由于無法負擔醫療費用無奈放棄治療，影響患者治療效果甚至威脅其生命安全。
3.影響家庭與人群衛生保健
全科醫生由于自身工作性質，能夠為家庭、個人提供持續性、綜合性以及協調性的醫療保健服務。全科醫生可根據患者的心理、生理以及社會角度對患者自身疾病進行合理有效的研究、診斷與治療。由于近年來人們生活方式不斷改變，慢性疾病發病率呈現出逐年上升趨勢，嚴重影響人們的身心健康，因此全科醫生應積極建立本社區預防治療各類慢性疾病的醫療網絡，從而達到疾病預防、控制與處理的目的。
4.維護個體群眾安危
全科醫生在日常工作中，可結合實際工作經驗，并根據患者家庭、心理、社會以及行為等多因素對其造成的各類影響，與患者進行有效溝通，為患者及其家庭提供具有針對性的保健指導及心理衛生咨詢。全科醫生應重點維護社區中老人、孩子以及圍產期孕婦等特殊人群的安危，重點監督兒童疫苗接種情況、孕婦孕檢情況以及老年病防治等。加強對本社區內部確診的精神病患者進行有效的家庭控制與管理，并可同時進行特殊職業康復工作。
5.為社區居民預防疾病提供幫助
全科醫生可利用自身工作優勢，有效宣傳疾病預防知識，如開展多種形式的健康教育，促使人們采取預防措施，定期接種相關疫苗，降低疾病發生率，保障人們身體健康。全科醫生也可參與本社區衛生監督工作，將疾病預防工作深入每位社區居民生活中。由于自身工作因素，全科醫生可了解部分患者實際身體情況，并與疾病預防相結合，提供科學的疾病預防方法，達到更為有效的疾病預防目的。
6.承擔照顧醫學的發展任務
摘 要 社區衛生服務是一項以向社區居民提供融預防、醫療、保健、康復等一體化服務的系統性工程,是建設和諧社會的重要組成部分,因而做好社區衛生服務的相關工作的重要性也就越發突出。作為社區衛生服務管理的一種新型模式――大醫院“托管”,實現了社區衛生服務的多方共贏,但不可否認的是其中還存在不少問題。作為全國社區衛生服務托管的試點城市,武漢市在社區醫療托管方面的現狀、問題以及成績經驗無疑是具有很好的代表性的。本文主要從社區醫療托管的背景、內容以及就實踐數據分析出的問題提出建議。
關鍵詞 醫療改革 社區 社區醫療 醫療托管
2009年6月29日―7月5日,武漢大學政治與公共管理學院“武漢市社區醫療托管暑期社會實踐隊”分別通過對政府衛生部門采訪、托管醫療單位訪談以及走進社區問卷調查等形式圍繞本次實踐主題對武漢市漢口區多個社區及托管醫院進行了調查,并取得了較為真實的數據,本文的分析主要基于這些實踐數據。
一、醫療改革及社區醫療托管提出的背景
按照黨的十七大精神,為建立中國特色的醫藥衛生體制,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標,提高全民健康水平,2009年兩會隆重出臺了新的醫療改革方案。眾所周知,醫療衛生事業關系到千家萬戶的幸福,是重大民生問題,是建設民生的關鍵點之一。深化醫藥衛生體制改革,加快醫藥衛生事業發展,適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求,不斷提高人民群眾健康素質,是貫徹落實科學發展觀、促進經濟和社會全面協調可持續發展的必然要求,是維護社會公平正義的重要舉措,是人民生活質量改善的重要標志,是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。
二、社區醫療托管
(一)社區醫療托管概述
社區醫療托管作為一種新型的管理模式,是將市場機制引入醫療管理中,利用市場的作用適當的調整醫療管理的一種模式,是社區醫療機構由二級以上醫院承建并托管,建立雙向轉診制度,醫療專家定期坐診,醫療人員納入托管醫院管理。由二級以上醫院托管社區醫療服務機構,對轄區內所有社區醫療機構從體制上歸口管理,把社區醫院發展情況納入二級以上醫院考核體系。這樣有利于醫護人員雙向交流,提高社區醫療機構衛生人員技術與業務水平;有利于實現設備、信息等資源的共享;有利于降低醫療收費;有利于完善雙向轉診機制,不但可以加快醫院和科室病床周轉,病人在雙向轉診中得到的是連續性的醫療服務和照顧,同時可減少醫療費用的支出;有利于提高社區居民對社區醫療服務機構的認同度,讓社區居民“小病放心在社區”。
(二)武漢市社區醫療托管
武漢市作為社區醫療托管的試點城市之一,武漢市衛生局為了充實醫療衛生資源,鼓勵社會資本參于基層醫療服務,以解決老百姓看病難、看病貴的問題,試驗將社區衛生服務中心藥房經營在一段時間內交由企業和二級以上大醫院托管,企業經營者及大醫院擁有社區衛生服務中心用于醫療服務的藥品、醫療器械經營管理權并享受醫保定點結算權利在這方面取得了一定的成效,在管理上相對以前有了一定的改善。
三、實踐數據分析及理論總結
本次社會實踐針對社區居民主要采取問卷調查的形式,問卷共有15個問題,分別從不同的方面以及不同的社區成員展開調查,從普通居民的角度探討社區醫療托管所取得的成效及不足。
(一)就醫選擇角度分析
當被問及愿意到大醫院就診的原因時,39.02%的居民是由于其技術水平較高,而31%的居民選擇設備條件好,只有較少的成員由于有較可信賴的醫生。而在問及愿意到社區衛生服務站就診的原因時,多數居民是因為離家近較方便以及價格相對便宜。可是武漢市社區醫療實施大醫院對社區衛生服務進行托管后,并未取得預期的效果。社區醫療托管后,82%以上的居民到社區醫療就診的次數并沒有多大的改變。由此可見,人們選擇大醫院的主要原因還是其設備和醫療技術更為先進,在居民長期的就醫觀念中,還是更相信大醫院,而社區醫療衛生服務點離家近也是一大優勢。
(二)藥品及就醫價格角度分析
在藥品及看病價格方面,社區衛生服務站藥品價格與醫院和市面藥店相比,52.83%的居民反映并沒有多大的區別。然而,在問及社區衛生服務站是否存在開大處方、亂收費的現象時,有17.86%的居民表示遇到過這種情況,33.93%表示聽別人說過,只有不到一半的48.21%的居民表示沒有遇到過,并且大多數居民反映醫療費用有一部分沒有公開。由此看來,社區醫療衛生服務站是存在一定的亂收費現象的,也許這也是托管單位應該加強監督的方面之一。
(三)醫療服務質量分析
服務質量方面,社區衛生服務站被大醫院托管后,醫護人員的數量還是比較足夠的,并且大醫院的專家也會定期坐班,有60%的居民反映看病時有時需要等候,看病的效果也比較好,而且醫生也會對病患進行認真的檢查,50%以上的居民反映從總體看來相對于未實行社區醫療托管,托管后,醫療質量是有所提高的。只是由于實施的時間還比較短,在運行機制以及管理方面還存有不足之處。
四、武漢市社區醫療托管的不足
(一)社區居民的醫療管理問題
1.關于建立居民健康檔案的困難
社區居民是社區衛生服務的主要對象,而且是長期居住在社區周圍的居民。對于社區中的中老年人來說,易多發常見病和慢性病,社區醫療是其首選的衛生服務形式。對于社區中其他的年輕居民來說,雖然其患病比率相對比較低,但是如果年輕人一旦患病直接到二級以上醫院就診,這不但緩解不了大醫院人滿為患的局面,而且同時也造成了社區衛生服務機構資源的浪費。這樣也難以發揮社區醫療在預防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同時也不利于社區居民健康檔案的建立。
2.“首診制”、“雙向轉診制”及與醫院合作尚未真正實現
社區衛生中心與市級大醫院之間由于現行體制和利益的影響,各自分級管理、核算,在這種利益機制格局下,“雙向轉診”很難實現。
(二)社區衛生服務機構的經費及其管理
1.社區醫療服務人員業務水平有待提高
社區衛生工作需要全科醫學人才,不但要有豐富的臨床經驗,懂各科醫學知識,對于一般常見病、多發病能夠準確診斷,妥善處理,對于在社區衛生站無法醫治的病人,給予其最恰當的轉診建議;此外,還要掌握健康教育、心理咨詢與疾病預防等方面的知識。但目前中國大多數的社區衛生服務機構醫療人員配備不足,工資待遇較低是其中的原因之一。這樣就造成了社區“六位一體”的工作難以落實,很多是形同虛設。社區衛生服務機構的服務水平有限,不能滿足群眾多層次、全方位的醫療保健需求。
2.補償機制不到位
目前有效合理的社區衛生服務籌資和補償機制尚未形成,政府投入不足,公共或準公共衛生服務經費缺乏。社區衛生服務機構自身補償能力弱,社區衛生服務價格政策不完善,缺乏可操作的政府資金補償政策等已經成為制約社區衛生服務發展的瓶頸。
3.流程優化不到位
病人在社區衛生服務機構的就醫流程不盡合理,特別是社區與醫院的雙向轉診一體化程度低,缺乏統一標準、制度和監督機制,轉診流程缺失,使得病人對社區認可度不夠,在社區就診的積極性不高。
4.優勢發揮不到位
社區醫療衛生服務其主要職能應定位于提供基本醫療、疾病預防、婦幼保健、健康教育、計劃生育技術指導以及康復等“六位一體”綜合服務。但目前社區醫療機構重醫療、輕預防的傾向十分明顯,社區衛生機構運作醫院化的模式沒有得到根本改變,社區醫療全程、連續、系統、便捷、價廉的優勢沒有得到很好的發揮。
5.服務意識不到位
社區醫療機構在社區衛生服務體系中除了提供基本醫療服務外還必須提供健康宣傳、預防保健等健康相關服務。目前社區衛生服務機構普遍缺乏主動服務和一站式服務的意識,服務念相對滯后,體現不出社區衛生服務的真正價值。
五、針對社區醫療托管工作中的不足提出建議
(一)落實人員、充實力量,做好社區衛生服務的技術支持工作
1.優選專家隊伍,建立制度保障
醫院在全院醫師隊伍中統籌協調,挑選了第一批業務能力過硬、服務態度優良的專家充實到社區衛生服務中心,讓三級醫院的優質資源向社區延伸。同時醫院實施衛技人員晉升中、高級職稱前必須到社區衛生服務機構定期工作的制度,從制度層面上保證對社區衛生服務的技術支持。
2.合理劃分站點,按需調配人員
醫院應根據各中心和站的業務量情況,將多個社區衛生服務站分為一類站和二類站,重點放在社區衛生服務中心和一類站的技術扶持上。每個社區衛生服務中心按照該社區人群年齡分布結構、疾病譜和社區醫療機構的人員技術構成情況每天固定安排一至兩位專家坐診,對于本院舉辦的社區衛生服務站和業務量較大的一類站每天安排一位專家坐診,對于居民數量和業務量相對較少的二類站醫院根據社區需要不定期安排專家以坐診、會診和巡診的方式開展技術扶持。
3.開展人員培訓,夯實業務基礎
一方面醫院應該對社區衛生服務中心和社區衛生服務站的500余名醫護人員進行了業務知識培訓。另一方面醫院更要著手于全科醫師培訓基地的建設,整合各臨床科室的技術特點,制定全科醫師培訓方案、考核細則,培養全科醫師培訓師資,為武漢市的提供一流的醫師隊伍。
(二)加強溝通、完善流程,做好醫院和社區間的雙向轉診工作
醫院與社區雙向轉診工作能否切實開展是能否實現“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的關鍵所在。醫院在政府部門的配合下應摸索出了一套較為有效的雙向轉診方案。
1.成立組織,加強領導
醫院應做好社區衛生服務的掛鉤扶持工作。可專門成立社區服務科,專人負責社區衛生工作,主動與對口扶持的中心、站溝通聯系,了解各站點的業務開展情況及居民的衛生服務需求,參加社區衛生服務工作例會,與政府部門及時溝通,反饋社區衛生幫扶工作的難點和重點問題,為政府決策當好參謀。
2.搭建平臺,暢通信息
醫院應暢通社區雙向轉診信息,建立了一個完整的轉診信息系統。首先是設立專門的轉診調度中心,配備專人和通訊設備保24小時信息暢通,專門負責醫院與社區雙向轉診工作的聯系和手續的辦理;第二是建立以派出人員和醫院臨床科室為觸角的兩極轉診通道,使整個轉診過程高效有序。
3.完善流程,力求實效
醫院應針對社區病人的特點,制定并優化了雙向轉診流程。在上轉流程中,門診病人由病人所在社區衛生服務中心(站)提出會診意見報告調度中心,調度中心根據會診要求在第一時通知相應專家到站點進行會診,提出診療意見;需要住院治療的病人由病人所在社區衛生服務中心(站)填寫轉診單并通知調度中心,調度中心接到信息后立刻聯系病房,安排床位,并視病人情況派車到社區接送病人來院,病人到院后調度中心憑轉診單為病人辦理入院手續,送至相應病房安排病人住院。
參考文獻:
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關鍵詞： 醫療保險；用藥行為；天津
中圖分類號：F840.613 文獻標識碼：A 文章編號：1003-1502（2015）03-0102-05
患者用藥行為與其生命安全、身體健康直接相關。不合理用藥不僅不利于疾病的治療，對患者的健康造成損害甚至危害其生命，而且浪費衛生資源。[1]患者用藥行為除了受到購買者經濟收入、受教育程度、專業知識、個性、售藥地點、時間等因素影響外，醫療保險政策對患者的用藥行為也會產生重要影響。[2]本調查從參保方式、用藥負擔、醫保相關藥品政策的認知與評價、用藥行為等方面展開，分析天津市醫療保險相關政策對患者用藥行為產生的影響，并就完善天津市醫療保險政策提出對策建議，以促進患者合理用藥，減輕患者用藥經濟負擔，減少醫保基金和衛生資源的浪費。
一、調查目的和方法
（一）調查目的
本調查從醫療保險政策角度出發，展開對患者用藥行為的影響研究。了解在天津市現行醫療保險制度下，患者的用藥經濟負擔，患者購藥的時間地點選擇，應用醫保目錄藥品的主動性，對醫保相關藥品政策的知曉情況、獲取途徑，醫保目錄藥品的價格、療效、可獲得性以及對醫保相關藥品政策的滿意度評價等，探討患者用藥行為在醫療保險政策方面的相關影響因素，從而為政府部門完善相關醫療保險政策提供科學的依據，促進患者合理用藥，降低參保患者的用藥費用負擔，減少醫保基金和衛生資源的浪費。
（二）調查方法
本研究采用隨機抽樣的方法，于2012年8月至2013年1月在天津中醫藥大學第一附屬醫院對就診患者隨機發放問卷2000份進行調查。問卷內容除患者性別、年齡、收入等基本信息外，還包括參保方式、用藥負擔、醫保相關藥品政策的認知與評價、用藥行為等方面。運用SPSS20.0軟件對問卷數據進行錄入和分析。
二、調查對象用藥基本情況
本次調查發放問卷2000份，回收有效問卷1724份，有效率為86.2%。
調查對象中男性733人，占42.5%，女性991人，占57.5%；25歲及以下的年輕人占49.1%，26歲至45歲的人群占27.1%，45歲至65歲的人群占20.5%，65歲以上的老年人占3.3%；月收入在800元以下的占11.6%，801元至2500元的占29.4%，2501元至5000元的占32.8%，5000元以上的占26.2%，月收入以800元至5000元為主，占62.2%。
調查對象中61.4%的人參加了社會醫療保險，6.3%的人有其他商業保險，32.3%的人沒有任何保險，需要自費進行醫療保健。
（一）用藥經濟負擔情況
在家庭用藥支出方面，50.7%的家庭最近一年用藥實際支出在起付線800元以下，42.2%的家庭最近一年用藥實際支出在801元至5000元之間，5000元以上的僅占7.1%；經濟負擔方面，32.1%的被調查者認為醫藥費用給其帶來了嚴重的經濟負擔，而46.5%的人認為醫藥費用負擔一般，能夠承受，21.4%的人認為負擔較輕。
（二）用藥行為
用藥行為主要包括購藥時間、地點，以及就診時采用醫保目錄藥品的主動性。
1.調查對象購藥時間
在被調查對象購買醫保藥品時間上，在年初及年中購藥的占16.9%，在年末購藥的占14.1%，大多數患者（69%）會根據患病情況來購買藥品。
2.調查對象購藥地點
在被調查人群獲取醫保藥品的地點中，一級醫院占14.6%，二級醫院占17.8%，三級醫院占23.1%，而定點藥店占44.5%。有相當多的患者會選擇在定點藥店購藥，而在醫院的選擇方面，在三級醫院購藥的人數明顯高于一、二級醫院。
3.調查對象應用醫保目錄藥品的主動性
調查結果顯示：39.8%的人在就診時會主動要求使用醫保藥品， 33.8%的人有時或偶爾會主動要求使用醫保藥品，而從未主動要求使用醫保藥品的人占26.4%。調查對象認為就診時31.6%的醫生會主動向其推薦使用醫保藥品，45.2%的醫生有時或偶爾向患者推薦使用醫保藥品，而23.2%的醫生在治療過程中從未主動向患者推薦使用醫保藥品。當患者主動要求使用醫保藥品時，絕大多數醫生會按照患者意愿開醫保藥品的處方。
三、調查對象對天津市醫療保險相關藥品政策的認知和評價
為了促進參保患者合理用藥、減輕用藥經濟負擔、避免醫保基金浪費，近年來天津市在藥品管理方面出臺了一系列醫療保險政策，包括擴大基本醫療保險藥品目錄范圍、采取社區醫院藥品零差率、要求實名就醫、糖尿病門特限額刷卡等，對轉變患者就診用藥意愿、改變購藥流向、吸引其更換零差率藥品等方面發揮了重要作用。對這些政策的認知和評價影響著患者的用藥意愿和行為，具體包括這些政策的知曉情況、知曉途徑，對醫保目錄藥品療效及價格評價，社區醫院醫保目錄藥品的可獲得性評價，以及對這些政策的滿意情況等。
（一）調查對象對醫療保險政策的知曉情況和知曉途徑
被調查人群中完全了解自己享有的醫療保險政策的占7%，76.8%的人群基本了解或比較了解，有16.2%的人群完全不了解醫療保險政策。在被調查人群中，對社區醫院藥品零差率政策完全了解的占3.7%，基本了解或比較了解的占44.1%。而相當數量的人對于社區醫院藥品零差率政策不了解，這一比例占被調查人群的52.2%。
在被調查人群中，通過親朋好友的介紹來了解醫療保險政策的占大多數，其次是通過單位的規章制度及報銷政策、電視、網絡、醫生介紹來知曉醫療保險政策的。而海報宣傳、廣播、報刊雜志都沒有充分發揮其宣傳效應。
（二）調查對象對醫保目錄藥品療效及價格的評價
調查對象中5.1%的人認為醫保目錄藥品療效非常好，33.5%的人認為醫保目錄藥品療效比較好，而56.4%的人認為醫保目錄藥品療效一般，4.2%的人認為醫保目錄藥品療效比較差，還有0.8%的人認為其療效差。
7.7%的人認為醫保目錄藥品價格非常高，31%的人認為醫保目錄藥品價格比較高，53.2%的人認為醫保目錄藥品價格一般，而僅有8.1%的人認為醫保目錄藥品價格比較低。
（三）社區醫院醫保目錄藥品的可獲得性評價
關于社區醫院醫保目錄藥品的可獲得性方面，當患者在社區醫院就診購買醫保目錄藥品時，4.7%的人認為社區醫院醫保目錄藥品能夠全部買到， 64.5%的人認為在社區醫院基本能買到需要的醫保藥品，而有30.8%的人認為社區醫院醫保藥品缺乏，有時購買不到，給其生活帶來了不便。
（四）調查對象對醫療保險相關藥品政策的滿意度
在被調查的人群中，對自己享有的醫療保險相關藥品政策非常滿意及基本滿意的占72%，而不太滿意的占28%。滿意度最高的政策主要集中在社區醫院藥品零差率政策、2012年版本的《藥品目錄》擴大了藥品品種范圍及實名就醫這三項醫療保險政策上，而認為不合理的政策集中在門診特殊病方面的藥品政策，主要包括門診特殊病限額刷卡（降血糖藥品費用超過1萬元不再享受即時結算）、門診特殊病鑒定限定醫院最多可選四家，以及某些慢性病藥品開藥額度提高（由一次最多只開7天藥到如今可開具15至30天用藥量）等。另外，在被調查人群中37.6%的人不了解這些醫療保險政策。
四、影響調查對象用藥行為的醫療保險相關因素分析
調查顯示，醫保藥品價格認知、療效認知、報銷比例、藥品數量和種類滿足情況等因素對用藥行為有一定的影響。
（一）影響調查對象獲取藥品地點的醫療保險相關因素分析
在各因素與獲取藥品地點的相關分析上發現，對于給定的0.05的顯著性水平，醫保藥品價格認知、數量和種類滿足情況與獲取藥品地點之間具有一定的相關性。
此外，調查顯示，二、三級醫院提供的醫保藥品數量、種類能滿足絕大多數患者的用藥需求，所以多數患者選擇去二、三級醫院購買藥品，其次是去定點藥店購買。而在醫院提供醫保藥品方面，還存在一級醫院與二、三級醫院藥品種類及數量差異較顯著的情況，一級醫院的藥品種類、數量還需進一步增加。
（二）影響調查對象主動使用醫保藥品的因素分析
在各因素與調查對象主動使用醫保藥品的相關分析上發現，醫保藥品療效認知、醫保藥品報銷比例、醫保藥品數量和種類滿足情況等因素與主動使用醫保藥品之間具有一定的相關性。
由此可以看出，提高醫保藥品的療效，才能提高患者使用醫保藥品的主動性，更好地引導患者使用醫保藥品。
五、天津市醫療保險相關藥品政策存在的不足
調查顯示，天津市醫療保險政策在影響患者用藥行為方面尚存在諸多不足，包括沒有充分利用各種宣傳途徑，醫保政策宣傳效果不顯著；藥品價格偏高，患者購買藥品經濟負擔仍較重；醫療保險目錄藥品無法滿足患者用藥需求；社區醫療服務機構藥品購買優勢不顯著，少數患者對實名就醫政策仍存在偏見，等等。
（一）沒有充分利用各種宣傳途徑，醫保政策宣傳效果不顯著
調查問卷表明，絕大多數的患者對于天津市醫療保險政策有一定的了解，說明醫療保險政策的宣傳活動取得了一定的效果。但是仍有少部分被調查人員對于天津市醫療保險政策不太了解甚至完全不了解。患者了解醫療保險政策的途徑主要是單位的規章制度及報銷政策，其次是通過電視、網絡以及醫生及親朋好友的介紹，而海報宣傳、廣播、報刊雜志等媒體尚未充分發揮其宣傳作用。
（二）藥品價格偏高，患者購買藥品經濟負擔仍較重
天津市從2009年4月實行社區醫院藥品零差率政策，2010年4月10日將這項政策擴大到所有涉農區縣的基層醫院。但根據本次的調查結果來看，僅有11.4%的患者選擇在一級醫院獲取藥品，很多患者不能更好地享受到社區醫院購藥優惠政策；在被調查人群中有37.9%的人認為醫保目錄藥品價格較高，52.6%的人認為醫保目錄藥品價格一般，而僅有9.6%的人認為醫保目錄藥品價格低廉。由此可見，對患者而言購買藥品經濟負擔仍較重。
（三）醫療保險目錄藥品無法滿足患者用藥需求
調查問卷中顯示，近三成被調查人員不會主動使用醫保藥品，有些慢性病患者本身有固定使用的藥品，但這些藥品沒有包括在醫保藥品目錄中，導致醫保目錄藥品無法滿足患者的用藥需求，慢性病患者無法充分利用社區衛生服務機構。[3]
（四）社區醫療服務機構藥品購買優勢不顯著
從調查結果來看，多數居民表示“零差率”政策實施后藥品種類較之以前有所減少，不能完全滿足患者用藥需求，特別是一些療效好價格低的藥品由于各種原因未能列入社區衛生服務機構用藥目錄，以及社區衛生服務中心和社區衛生服務站用藥分級限制等給醫生日常診療和患者就醫造成許多不便，患者無法一次性在社區衛生服務機構購齊所需藥品，需要在社區衛生服務機構和醫院之間往返多次，加重了患者的用藥負擔。[4]在本次調查中也有接近三成的人認為社區衛生服務機構醫保藥品缺乏，有時購買不到，給患者帶來了不便。
（五）少數患者對實名就醫政策仍存在偏見
實名就醫政策的推行，要求參保人員必須持與本人身份相符、有效的社保卡到定點服務機構就醫購藥，方可享受醫療保險待遇。這樣做的目的在于更好地規范參保人員就診及用藥行為，合理運用醫保基金，維護醫保基金安全，遏制社會上存在的如“一人參保全家看病”、“黃牛炒號”等不正常的醫療現象，確保公共醫療衛生資源真正惠及更多人群。但從調查結果來看，有近兩成的患者認為推行實名就醫政策不合理。究其原因，主要是患者對實名就醫政策不理解，片面地認為政策的實行再也不能夠像以往那樣“一人參保，全家看病”，當個人的用藥需求無法得到滿足時，也無法通過家庭內部成員之間的互相調劑得到解決。而且患者還對實名就醫可能泄露個人信息存在擔憂，因而對政策存在抵觸心理。
六、完善醫療保險政策，促進患者合理用藥的對策建議
（一）多途徑加大醫療保險政策的宣傳力度
從調查結果來看，有相當一部分患者對天津市醫療保險相關藥品政策不太了解或完全不了解，影響了這些政策的實施效果，相關主管部門應當制定更有效、更有針對性的醫療保險政策宣傳策略，增強群眾對醫保政策的認知度，消除對實名就醫等政策的抵觸心理。如調查結果顯示，通過電視、網絡、醫生及親朋好友了解基本藥物制度的人數較多，那么可以進一步充分利用電視、網絡、廣播、報紙、期刊等新聞媒介來宣傳醫療保險政策。除此之外，還可以以單位、社區為依托，開展全民生活健康方式大講堂等活動，并督促參保人員鍛煉身體、健康飲食，遵循規律的生活；[5]針對農村患者醫保政策知曉率較低的情況，可以向其發放醫療保險政策宣傳手冊，用通俗易懂的語言向他們宣傳、解釋，加大海報、廣播等關于醫療保險政策的宣傳力度；針對不同文化層次的參保人員，可以組織醫藥學專家定期在電視上播放基本醫藥知識講座，講解常見病的自我治療及用藥品種、方法、途徑，幫助患者合理用藥，減輕經濟負擔。
（二）定期調整醫療保險藥品目錄
調查顯示醫療保險藥品目錄難以適應醫保覆蓋面增加、醫療消費需求增加的情況，應當充分了解患者的用藥需求，考慮基層醫療機構常見病、慢性病用藥及與公立醫院用藥的銜接，定期修改和調整醫療保險藥品目錄，并從集中采購、供應配送、資金支付、使用監管等多個方面來進行完善。[6]適當增加新藥品種，將部分經臨床驗證療效確切、安全性高的新藥納入醫保目錄，既可以增加醫務人員為參保患者治療時的用藥選擇，也可以提高基本醫療保險的保障水平。堅持中西藥并重，擴大中成藥目錄，將符合條件的中藥制劑及中醫非藥物診療技術納入基本醫療保險報銷范圍，既可以減輕患者用藥的經濟負擔，又促進基層醫療機構發展。通過藥品目錄加強對醫療機構用藥的管理，明確醫師開藥的原則，對部分藥品在支付范圍上給予限定，在保證參保患者治療需要基礎上避免藥品濫用和過量使用，控制藥品費用不合理支出。
（三）進一步發揮社區衛生服務機構方便、價廉的優勢
社區衛生服務機構的發展目標是引導居民“小病在社區，大病去醫院”，實現社區醫院首診、分級醫療和雙向轉診，但從調查情況來看，社區衛生服務機構并沒有很好地達到這一目標，對引導居民到社區醫院就醫的作用有限。應當發揮醫療保險政策的引導作用，加大政策傾斜力度，給予到社區醫院就診購藥更大的優惠，保證社區衛生服務機構藥品的價格優勢；增加藥品種類，特別是常見病、慢性病藥物，更好地滿足社區居民就醫用藥需求，[7]從而將原本在大醫院就診取藥的患者引向社區醫院；發揮社區醫院醫生作用，在日常診療過程中向患者耐心講解零差率這一惠民政策，科學指導患者合理使用藥品，更好地發揮政策的效益。
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1中醫藥在醫改中的作用日益突顯
1.1有效地降低了醫療費用
一是中醫藥適宜技術的推廣切實減輕了群眾醫療費用。對72家基層衛生機構（社區衛生中心45家、鄉鎮衛生院27家）的調查表明，近幾年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院通過廣泛地推廣和使用服務價格低廉的中醫藥適宜技術，人民群眾就醫費用明顯減少。二是中醫藥在部分病種兼具療效與費用優勢。在10個縣級醫院（中醫院與綜合醫院各5個）對腰椎間盤突出癥、頸椎病、慢性胃炎、痔瘡病、周圍性面癱、四肢骨折等6個共10257例病例進行回顧性分析，發現以中醫藥為主的治療方法在平均治療費用、治愈及好轉率方面較西醫治療方法有明顯的優勢。調研中，通過中西醫門診相關病種診療費用的比較，純中醫治療費用明顯低于西醫治療費用。如湖南中醫藥大學第一附屬醫院張滌教授用純中醫治療小兒上呼吸道感染，次均治療費用20余元，而采用西醫治療次均治療費用一般在100元以上。
1.2更好地滿足了群眾多樣化的就醫需求
一是中醫醫療機構服務量大幅提升。通過72個基層衛生服務機構調查數據顯示，醫改以來，我省加大中醫醫療機構服務能力建設，中醫醫療機構服務水平明顯改善，選擇中醫醫療機構就醫的患者越來越多。（見表3）務內容更加豐富。醫改以來，各級醫療衛生機構結合中醫藥優勢，拓寬了服務領域，廣泛開展了中醫非藥物療法“、治未病”服務、冬病夏治、中藥膏方、社區康復、中醫體質辨識、養生保健、中醫健康教育等一系列服務項目。如衡陽市天馬山社區衛生服務中心2011年在轄區針對重點人群和高血壓、糖尿患者開展中醫體質辨識服務，發放表格近1萬份，根據體質辨識結果進行中醫藥健康指導和慢性病中醫藥干預，受到了群眾的普遍歡迎。三是中醫藥的群眾基礎更加厚實。通過對324份在院患者和508份城鄉居民的隨機問卷調查，廣大人民群眾對中醫藥感情越來越深厚、依賴度越來越高，社會基礎越來越厚實，有39.71%“優先選擇中醫”（見圖1）。有81.08%認為“看中醫花錢比較少”，82.39%認為“所患疾病中醫藥療效比較好”，88.23%認為“中藥的副作用比較少安全性高”。（見圖2）針對15種常見病問卷調查，群眾選擇就醫方式上，有33.84%傾向于選擇中醫治療，31.26%傾向于選擇中西醫結合治療。（見表4，圖3）。
1.3一定程度緩解了政府投入壓力
通過對72個基層衛生服務機構2011年的調查數據分析，發現中醫藥服務以較少的資源占用，提供了較多的醫療衛生服務，一定程度上緩解了政府衛生資源投入的壓力。（見表5）
1.4最大限度實現了多方共贏
通過對72家基層醫療衛生機構2009-2011年的數據分析發現，基層醫療衛生機構的中醫藥運用得越充分，群眾的醫療費用負擔越輕，醫療衛生機構的收益越多，社會公平性越好。（見表6）如津市市金魚嶺街道社區衛生服務中心2011年中醫門診人次比2010年翻了一番，人均業務收入增加1萬余元，門診次均費用反而從84.3元下降到69.9元。調查顯示，中醫藥服務在醫療服務中所占比重越大，群眾的收入中用于醫療支出的費用越低，可獲得醫療服務的機會就越多，衛生服務越公平。
2制約中醫藥作用發揮的主要因素
2.1服務基礎不強
一是基層中醫藥服務體系不健全。全省開設中醫科和中藥房的社區衛生服務中心為83.4%、開設中醫科和中藥房的鄉鎮衛生院僅為69.1%、農村衛生室能開展中醫藥服務的僅有58%，離中醫藥基層醫療機構全覆蓋的要求還有距離。二是基層中醫藥服務條件相對落后。截止2011年底，全省98所縣級中醫醫院，僅有23所開展了醫院標準化建設，還有20余家中醫醫院存在危房。相當一部分鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫藥服務條件比較差，病房狹窄，設施不全。三是信息化程度較低。在醫改期間，國家實施了綜合醫院信息化建設項目，實現了全省全覆蓋，而中醫醫院信息化建設僅在個別醫院開展了試點，信息化工作還處于起步階段，完全不能適應醫療衛生發展的新形勢。
2.2政策支持不夠
一是價格政策不匹配。我省現行的中醫及民族醫診療類服務項目124項，服務價格大部分偏低，甚至低于實際成本，中醫醫療機構面對生存與發展的壓力，在實際操作的過程中使用西醫療法替代，導致患者費用大幅增加。例如橈尺骨非粉碎性骨折，采用中醫夾板外固定術（含整復固定），一類醫院僅收費100元，加上藥物費用總共約300-500百元，而西醫手術治療，一類醫院手術費就有1300元，加上內固定材料、藥物、住院治療和康復費用，高達4000-5000元，同病種中醫治療費用只有西醫治療的1/10。常用的針灸（五個穴位）、拔罐療法、貼敷療法（含藥物調配）、中藥塌漬（含藥物調配）等，二類醫院僅收9元，治療性推拿在二類醫院僅收18元，而服務行業的收費遠遠高于醫療機構的治療性收費。二是醫保政策不配套。近年來我省大力加強中醫藥服務能力和中醫重點專科（病）的建設，形成了專科、專病、專藥、專技的中醫藥診療優勢。由于針灸、推拿、拔罐及運用中醫診療設備治療等中醫藥非藥物療法受到我省現行醫保政策的報銷限制，很大程度影響了中醫藥特色優勢的發揮。三是院內制劑制約多。院內制劑是中醫專家臨床經驗的總結與提煉，具有獨特的臨床療效，國家和省里專門出臺了發展院內制劑的政策性文件，我們的一些醫院生產院內制劑也有很好的基礎。但在政策性方面，對院內制劑申報的條件門檻過高等諸多因素制約了院內制劑的發展，目前醫療機構中藥制劑品種數量越來越少，一些傳統生產工藝瀕臨失傳，制約了中醫臨床優勢的發揮，也無法滿足老百姓對中醫藥服務的需求。
2.3實用人才不足
一是社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院普遍存在中醫藥實用型人才不足。中醫醫生僅占醫生總數的11.32%，7.69%的社區衛生服務中心和14.94%的鄉鎮衛生院沒有中醫類別專業技術人員。基層衛生服務機構普遍反映中醫人才引進難、培養難、留住難。如澧縣張公廟衛生院，近兩年招進3名中醫藥大專生，工作不到幾個月就辭職外出。二是縣級中醫院學科帶頭人缺乏。全省縣級中醫醫院50%以上臨床科室負責人為中級職稱，部分偏遠貧困縣比例更低。如湘西保靖、花垣縣中醫醫院，全院沒有1名高級職稱。
3更好地發揮中醫藥作用的幾點思考
3.1制定完善中醫藥服務政策
一是在醫改中制定有利于中醫藥特色優勢發揮的價格政策。著重建立中醫藥服務政策性虧損財政補貼制度，對參與基本公共衛生服務的中醫藥服務項目以及中醫藥技術含量高價格低廉的項目，由財政給予補貼，充分體現中醫藥技術的勞務價值，激發和引導人民群眾廣泛使用中醫藥。二是進一步完善醫保政策。將中醫診療技術、中藥飲片和院內制劑納入新農合、居民醫保和職工醫保的報銷范圍。借鑒外省經驗，先對中藥湯劑、針灸、治療性推拿采取全額報銷，鼓勵醫療機構充分使用成本低廉、安全有效的中醫藥服務。三是加大對社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫藥發展政策傾斜。前面提到，在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，中醫藥服務使用得越多，群眾醫療費就越下降，醫院收入就越增加，醫保負擔也越減輕，醫院、患者和政府三方都滿意。為此，要通過國家基層服務能力推進工程實施，爭取資金把社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫科和中藥房都建起來，把中醫藥服務的觸角延伸到社區衛生服務站、村衛生室。同時爭取醫保部門在醫保政策上對社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫藥服務給予傾斜。建議省衛生廳在新農合和人才引進等方面制定更新的相關鼓勵政策，把這個好勢頭保持好，維護好，發展好。四是加大院內制劑的政策支持。院內制劑是中醫醫院的優勢所在和特色所在，發展院內制劑，不僅很好的保護了中醫藥的特色優勢，而且在當前破除“以藥養醫”，實行藥品零差率的情況下，可以形成醫院新的經濟增長點，彌補政府補償不足。為此，對有實力的中醫醫院和綜合醫院，要充分利用現有政策，大力發展院內制劑，必要時要制定新的政策鼓勵院內制劑的發展。
3.2全力提升中醫藥服務水平
一是積極爭取國家基本建設項目投入。在“十二五”期間，爭取使更多的縣級中醫院能通過國家建設項目改善基礎條件，同時爭取省政府專項資金，對中醫院基本建設項目進行配套，力爭在較短的時間里使縣級中醫醫院的基礎條件有較大改善。要借助國家“基層中醫藥特色服務推進工程”的開展，加強社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院中醫科和中藥房的標準化建設。二是積極爭取更多國家重點專科、特色專科、臨床診療中心以及國家信息化建設資金，并爭取省財政配套，使中醫院的特色更明顯，中醫院信息化水平能快速跟上全省衛生信息化建設步伐。
3.3積極探索中醫藥服務單病種收費
中醫藥對某些病種確有療效，確有一些行之有效的診治方法，但現實情況是使用越來越少，其中重要因素是費用低廉，技術價值和勞動成本不能充分體現。如中醫骨傷有許多成熟流派，有豐富的治療方法，尤其是手法復位加小夾板固定引入現代技術使復位更精準，加之各種內服外敷藥物，療效確切，費用低廉（是西醫治療的1/6-1/8），深受歡迎。但這些方法使用越來越少，一方面是價格不合理，另一方面是市場經濟利益的驅動，嚴格講這也是政策和制度造成的，是一種過度醫療行為，長此以往，越來越高的醫療費用政府和個人都難以承受。為此，可以考慮選擇一部分不需要做手術能治愈的骨折病種，在同級醫院治療的基礎上降低1/3費用，執行中醫臨床路徑，實行單病種包干，引導各級醫院不選擇手術治療，真正意義上做到“三贏”。即患者減輕痛苦、減輕費用，政府減輕醫保壓力，醫院由于選擇這種技術有合理收入，這也應該是醫改的方向。因此這一塊湖南可以考慮先行先試，爭取為全國醫改創造經驗。
[關鍵詞] 社區衛生服務；家庭責任醫生；醫療體制改革；健康
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）11-0112-02
[Abstract] The paper focus on the improvement of the community medical service after health care reform， discusses on a series of the practical issues： such as the difficulties of going to see doctors， the expensive on medication， and give the suggestions： such as giving better medical service， especially for family doctor from different point of views.
[Key words] Community health care service；Family doctor；Medical reform；Health
2009年國家正式啟動的新的醫療制度改革方案要求社區衛生服務作為城市醫療體系最基礎的單元，提供疾病預防控制等公共衛生服務，同時對于基礎病、一般常見病、慢性病、康復患者提供基礎的診療服務。2013年，天津市將控制家庭責任醫生服務納入20項民心工程中，工程要求對3.2萬重點人群提供上門服務，說明天津市已將強化城市社區衛生服務提上議事日程，逐步使家庭責任醫生擔當健康守門人角色，將通過一系列措施緩解老百姓看病難、看病貴的實際問題。家庭醫生式服務是社區衛生在新醫改背景下服務模式和管理制度的創新[1]。通過全科醫生給予社區居民診療服務，使社區居民能逐步享受經濟、適宜、連續、全程的健康照顧服務[2]。現就如何有效實施家庭責任醫生服務制度，做好社區衛生服務工作進行分析，并提出以下建議。
1 從社會角度，提高對社區醫院的關注度
1.1 加大對社區衛生服務中心的軟硬件投入，給予家庭責任醫生政策傾斜
各級政府應當促進衛生資源的合理配置，發展和完善社區衛生服務體系和服務[3]。政府首先應盡量提高社區醫院的硬件水平，這是開展一切診療工作的前提。在當今醫療水平飛速提高的情況下，各項檢查設備和檢查結果作為確診的重要依據，硬件設備變得尤為重要。其次，醫療環境也是吸引患者的因素，環境干凈整齊有助于保證良好的醫療秩序。除了硬件的投入，醫療衛生專業人員是醫療機構生存發展的關鍵和核心。給予社區醫院工作人員政策傾斜：在薪酬待遇和全科醫生職稱晉升上給予照顧；醫學高校增加對社區專業技術人員的培養，設置專業課程定向培養。
1.2 輿論宣傳方面，加大對社區醫院的宣傳
居民對全科醫生的認知明顯影響到社會認同度，老百姓看病首選三甲大醫院，不選擇社區醫院，給原本定位定收疑難急癥的大醫院增加了很多治療基礎病的工作量，而社區醫院卻無人問津。所以，除了要改善社區醫院的條件外，宣傳也很重要，引導老百姓去社區醫院首診，確實需要到大醫院就診再去。大力宣傳社區醫院的優勢，特別是家庭責任醫生作為老百姓健康“守門人”給予老百姓的方便和優質服務，如社區醫院提供有關慢性病管理和康復服務的特點，建立居民健康檔案，點對點的系統服務吸引老百姓前來就診。
媒體也需要正面宣傳，不僅使得醫學生及其家屬正確看待社區全科醫生的價值，而且也能幫助社區衛生服務機構及全科醫生拉近與居民的距離，贏得社會認可，提升社會地位，滿足獲得尊重的需求[4]。
2 醫院主管部門方面，通過政策引導老百姓去社區醫院就醫
2.1 改變就診模式，引導老百姓首選去社區醫院就診的思想
先基層社區醫院再二、三級醫院，二者間建立綠色通道，建立雙向轉診機制，更合理地利用不同定位的醫院發揮優勢特色功能。制定由基層社區醫院向二、三級醫院轉診患者的優先診治制度，引導老百姓去社區就診。使老百姓逐漸改變觀念，認識到社區醫院的便捷性和必要性，接受家庭責任醫生的幫助和服務。
2.2 加大對口幫扶的支援力度，提高社區醫生的專業技術
由三級醫院的優秀醫生到社區醫院出診、帶教，將精湛的衛生專業技術和豐富的臨床經驗傳授給下級醫師，從而有效地提高社區醫院的專業技術水平，讓老百姓充分認可。醫院技術水平的高超是吸引老百姓就醫最好的招牌和籌碼。所以幫扶工作做得是否到位直接影響了患者的選擇，這項工作也需要加大監督力度，以防止工作只浮于表面，要有一整套考核評價機制約束。同時專家走出大型醫院進入社區固定坐診，可更好地將優質醫療資源下沉[5]，不僅能夠有效地解決大型醫院的門診壓力，還能讓專家走進基層，為患者提供優質的醫療服務。
2.3 提升社會保障（險）管理水平
為什么老百姓最大的問題是看病貴、看病難？因為現有的醫保系統報銷比例達不到老百姓的實際需求。一旦有需要持續治療或病情較重的情況，患者往往需要自己承擔大量費用，對于普通老百姓來說困難較大。所以應當適當提高醫療保障水平，同時在就診醫院的報銷比例上要有所差別，社區衛生院比例最高，三甲醫院比例最低，擴大保險報銷比例的差距，使保險政策向社區醫院傾斜，在患者選擇醫院上予以導向。也就是要加強醫療保險制度與衛生政策之間的銜接[6]，引導居民有問題先去社區醫院就診。通過政策實施擴大社區醫院的醫保覆蓋范圍，充分發揮社區醫院的優勢，使患者的疾病得到連續性的觀察和治療，也使社區責任醫生走進家庭，工作能深入持久開展，社區衛生服務得以更健康地發展[7]。
3 社區衛生服務機構方面，切切實實做好本職工作
注重內涵提升，要大力引進人才，提高醫療服務質量[8]。在目前社會發展的形勢之下，大力推進家庭責任醫生制度是應對醫療服務需求快速增長的一種富有效率的服務模式[9]。
3.1 以預防疾病為主
作為家庭責任醫生，應當為所轄區老百姓建立健康檔案，組織定期查體，并予以記錄和分析，減少疾病的發生，給予健康指導，根據每個人的不同情況制定健康手冊，做健康宣教，了解所轄居民的健康狀況，及時發現健康問題，真正履行老百姓健康“守門人”的職責和使命。
3.2 明確服務范圍
社區衛生服務中心既承擔基本醫療又擔負著基本公共衛生服務項目[10]。一般常見病、多發病的初級診療服務、慢性病和康復患者采取預約掛號，合理安排患者就診，讓患者感受到良好的就醫流程和環境。專門設立保健門診，對有需求的患者提供免費咨詢服務。
3.3合理設置，網絡化管理
以引導群眾正確的健康觀為方向，立體構建科學系統的家庭醫生宣傳網絡[11]。同時合理組建社區責任醫生團隊。按照地域劃分網格，定崗定人定責，把人員及工作職能下沉到網格中[12]，能夠責任到人，不斷激勵社區衛生服務人員的積極性，真正將工作的重點放到實際的老百姓健康中去，能夠更好地體現家庭責任醫生的優越性和社區衛生服務的精細化管理。
3.4 完善對重點人群提供送醫送藥上門的服務
這項舉措能切實解決部分老百姓看病難的困難，特別是目前老齡化嚴重的情況下，能解決患者就醫不方便出行的大問題。這是只有在社區衛生服務機構才能提供的一種服務提供方式。不僅能夠拉近醫生和患者的距離，使居民更加信任醫生，更積極地配合治療，并盡早康復[13]，還能夠強化人性化的服務理念，舒心的醫患關系有助于推動家庭責任醫生服務制度乃至社區醫療衛生機構的健康發展。
總之，健全的城市社區衛生服務體系能滿足城市居民多層次、多樣化的健康需求[14]。在現今醫療衛生問題作為重要民生大事的形勢下，必須大力發展社區衛生服務，從各個方面齊抓共管，充分運用社區衛生醫院的優勢，只有通過社區衛生服務中心的貼心服務才能保障所有人員的基本健康，降低全社會的疾病經濟負擔[15]。同時社區衛生服務的發展需要有適當的衛生制度和政策提供保障，有效強化城市社區衛生服務，緩解看病難、看病貴的問題，是一個需要各方面大力支持、配合并應當采取各項有效措施逐步解決涉及老百姓這一民生的大問題，只要各級領導高度重視，廣泛聽取專家學者的建議和老百姓的呼聲，不斷創新和改進工作制度、流程，這項涉及到民生的偉大工程必將獲得全社會的推崇。當然，這同樣需要你、我、他及所有人的共同努力。
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在廣西醫科大一附院，到產科掛號的人排著長隊，排在隊尾的黃女士不停地掏出手機看時間，等了約30分鐘后才掛上號。記者注意到，有幾個病人等得不耐煩，中途離開。自治區人民醫院目前實行分樓層分科室掛號，每層樓都能掛號，分流一部分病人。此外病人還能通過“114”進行電話預約掛號，也能免去現場掛號排長隊之苦，但是存在部分預約病人不按預約時間候診等問題，也對現場掛號的病人造成影響。記者當天在門診看到，在上午的就診高峰期，多數科室的掛號處還是排著長隊，婦科和兒科尤為火爆。排在婦科的林小姐向記者抱怨“排了一個多小時了”。兒科這邊，的士司機盧先生上午8時不到，就帶小孩來看病，看完病已快中午了。他說，因為來得早，掛號的時間倒是不長，但候診時間太久，從掛上號到走進診室，中間等了一個多小時[1]。
來到北湖南棉社區衛生服務中心，這里完全沒有大醫院的繁忙景象。市民唐先生因扁桃腺發炎來看病，一分鐘也不用等，直接走進診室就看上病了。該中心負責人坦承，在社區醫院，很少能看到排隊的場面，通常都是隨到隨看，有時候是專家在診室里坐等病人。有社區醫院的醫生笑稱這種現場是“旱的旱死，澇的澇死”[1]。不少社區衛生服務機構負責人坦承，雖然從國家到地方，政府都明確社區衛生服務的“公益性”，但在政府投入不足的情況下，一些原本是公益性質的社區衛生服務機構，為了生存，不得不把很多心思放在經營上，而忽略了預防、康復、保健等公共衛生服務。南寧一位社區衛生服務機構負責人透露，目前政府購買的僅是公共衛生服務，沒考慮到房租以及人員工資。例如社區醫院的房子問題，除了一些大醫院舉辦的社區衛生服務機構有自己的門面，大多社區衛生服務機構仍要解決租房問題，設在市中心地段的社區衛生服務機構承擔的房租更貴。這位負責人算了一筆賬：2009年，政府購買他所在的社區衛生服務機構提供的公共衛生服務補貼是10萬元，遠遠不夠維持服務站的開支。“光人員工資一個月就要1.5萬元，房租水電每個月支出0.8萬元左右，一年下來這些開支就達到了27萬多元。”這位負責人說：“有時候政府購買公共衛生服務的補貼，當年不能及時撥付到位，經營者就不得不自己先墊資。這樣一來，能不想辦法在看病方面增加收入嗎？”[2]。
2研究方法
SWOT分析最早是由美國舊金山大學韋里克(H．weihric)教授于20世紀80年代初提出，是一種綜合考慮企業內部條件和外部環境的各種因素，進行系統評價，分析其優勢(strength)、劣勢(weakness)、機遇(opportunity)、威脅(threats)從而選擇最佳的經營戰略的方法[3]。SWOT分析方法已經廣泛的適用于企業并得到認可，SWOT同樣適用于公共管理發展策略研究。在把握南寧市CHS體系發展特點的基礎上，結合外部環境的變化，應用SWOT分析對南寧市社區衛生服務機構內外部條件等各方面內容進行綜合和概括。其中，優勢、劣勢分析著眼于社區衛生服務機構自身的職能、實力，在解決居民“看病難”能力上與大醫院的比較，機會和威脅分析則注重外部環境的變化及其對社區衛生服務發展的可能影響。
3南寧市社區衛生服務體系建設的SWOT分析
3.1優勢①獲取便捷，方便居民就近醫療。至2010年年底，南寧市共有城市社區衛生服務機構96個（社區衛生服務中心34個、社區衛生服務站62個），其中政府舉辦的有67個（中心31個、站36個）、社會力量舉辦29個（中心3個、站26個），覆蓋服務人口約190萬人，其中戶籍人口約160萬人[4]，城市人口覆蓋率約70％。相比大醫院社區衛生服務機構對群眾來說更易獲取，在公共衛生方面的職能突出。②醫療與保健相結合，有效預防和控制疾病。社區衛生服務機構的主要具有預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的綜合服務功能，在提高全民健康水平上采取的是防治策略，即以一級預防為主，以減少發病率和病死率為目標，以控制危險因素為主要內容，以健康教育和健康促進為手段，二、三級預防并重策略，在疾病控制和預防、群眾健康保健上有重要作用。③醫療費用相對較低。由于醫療藥品的進貨渠道不同，大醫院與社區衛生服務機構在藥價上有差別，大醫院進貨過程經過一步步審查，藥品質量有保證，但是藥價比藥房和社區醫院高；社區醫院進貨渠道單一，但南寧市實行社區診所藥品“零差價”銷售后，價格絕大多數都要比藥房便宜，不足是藥物種類固定為基本藥物，種類相較大醫院少。
3.2劣勢①基礎設施薄弱。社區衛生服務機構設備簡單，工作環境較差、技術力量較大型醫院薄弱。目前南寧市建立的社區衛生服務機構，新建的是少數，多數由二、三級醫院或下屬衛生所和企業醫院或企業衛生所轉型[4]，普遍存在著環境差、房舍缺、設備不足的問題。②人才資源短缺。工資低、福利待遇問題使醫務人員流動性快，同時由于全科醫生的培訓、職稱晉升制度尚不完善[5]，不能滿足社區衛生服務人員對職業發展的高層次需求，因此社區衛生服務機構留不住高素質人才。③醫療技術水平薄弱。社區衛生服務人員未經過系統培訓，受理論知識、臨床經驗、法律知識、道德規范等方面的局限，醫療技術水平薄弱。④區域資源分布不平衡。目前青秀區、西鄉塘區、高新區的社區衛生服務機構，覆蓋率較高，但江南、興寧、良慶、邕寧各區的社區衛生服務機構還較少。近年來，南寧市城市化進程明顯加快，但社區衛生服務機構建設尚未同步發展，社區衛生服務體系不健全，基層公共衛生和基本醫療任務難以落實；鳳嶺南、相思湖、五象新區等區域，尚未開展社區衛生服務工作。
3.3機遇①政策支持。為促進社區衛生服務的發展、中央制定了一系列政策，按照中央文件的精神，廣西先后下發了《關于印發廣西壯族自治區城市社區衛生服務補助政策實施辦法（試行）的通知》（桂財〔2007〕5號）、《廣西壯族自治區人民政府關于加快城市社區衛生服務發展的實施意見》（桂政發〔2007〕16號）、《關于建立全區城市社區衛生工作統計報告制度的通知》（桂衛婦社〔2007〕19號）、《關于印發<廣西壯族自治區城市社區公共衛生服務項目考核辦法及標準（試行）>的通知》（桂衛婦社〔2007〕26號）等文件。這些政策的制定，促進了社區衛生服務的快速發展，并使社區衛生服務的管理更加科學規范。②大醫院醫療資源擁堵。南寧市區有二級以上醫院20所，大部分集中于老城區域，而新建城區醫療資源相對不足，部分居民就診不方便。三級醫院承擔了大量常見病、多發病及慢性病的診治工作，出現看病長龍，導致群眾看病難、看病貴的問題。③群眾對健康保健的重視。隨著環境污染、食品安全問題日趨增多，群眾對疾病的預防、健康保健方面重視程度提高，社區衛生服務機構作為一線醫療機構，相較大醫院，與群眾聯系更緊密，更具親和性，可及性。
3.4威脅①存在醫療風險。社區衛生服務機構以社區、家庭和居民為服務對象，其主要對象是婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等，服務對象具有復雜性，對醫療需求存在很大差異，醫療設備水平相較大醫院較低，由于社區衛生機構小，服務對象復雜，對醫務人員全科專業素質要求較高，但目前醫務人員素質與社區醫院職能要求仍有差距，決定了社區衛生服務存在醫療風險。②行業競爭性。由于社區衛生服務機構門面、改善設備、醫務人員待遇等資金大多數通過自籌解決，因此受經濟利益驅使，仍然存在無證經營、掛靠經營、違規經營現象。諸如無證經營的所謂“黑診所”，以單純追求經濟利益為目的，開展超范圍服務的社區衛生服務機構也是屢見不鮮。如果不采取有效的措施予以解決，會導致公共衛生體系底層的社區衛生服務機構的有益作用難以實現，并會產生不良的社會影響。③群眾認同感低。雖然社區衛生服務機構相較大醫院方便，在費用上也相對便宜，但群眾對社區衛生服務認可度較低。很多病人擔心，社區衛生服務機構在設備、醫務人員的資質、藥品配備等方面都不如大醫院，在社區醫院看病會不會出現誤診、延誤病情，因此在可能情況下，群眾都希望到醫療條件好的大醫院就診。
4對策及建議
4.1SO策略建議制定優惠政策，用經濟杠桿引導群眾使用社區醫療服務。建立社區衛生服務機構醫保扶持政策，將社區衛生服務納入醫療保險體系，降低參保人員在社區衛生服務機構醫療費用的個人支付比例。使社區衛生服務能夠以較低的診療費用和藥費自付比例吸引群眾就醫。規定基本醫療保險參保人員在社區衛生服務機構就診，逐步實現群眾一般的常見病、多發病、地方病在社區衛生服務機構就醫，實現普通病患與疑難病患分流。逐步形成“小病在社區，大病進醫院”的格局。
4.2WO策略建議制定優惠政策，促進大中型醫院與社區衛生服務機構多種形式的聯合與合作。建議社會力量開辦社區衛生服務機構或個人給予一定的優惠政策，鼓勵和支持企事業單位、社會團體和個人，積極參加社區衛生服務體系建設，把社會資金吸引到社區衛生服事業上來。以南寧市區內各個大型綜合性醫院為中心點，一家大型醫院輻射周邊若干社區醫院，負責為社區衛生服務機構提供技術、人力上的支持。在增強社區衛生服務機構醫療水平的同時，大醫院的醫生還可以成為社區醫院醫師的指導醫師，提升社區醫療人才的素質。制定醫務人員輸出制度，大醫院可以有計劃地輸送初晉中、中晉高醫師到社區衛生服務機構服務一定時間。這樣可以使大醫院的醫師了解基層的基本工作流程以及社區患者的實際要求，根據實際情況更加合理地制定治療方案。同時，可以帶動、提高社區醫院的醫療隊伍的基本水平。一方面使大醫院醫師的水平進一步提高，另一方面可以全面提升社區衛生服務機構醫療水平。
4.3ST策略建議引入質量管理體系。發展中醫特色醫療服務，加強知識宣貫，提高居民對社區衛生服務的認識。在社區衛生服務機構引入質量管理體系，建立、健全醫療服務質量監督測量機制、過程控制機制、風險識別與控制機制、評估和持續改進機制。對醫療服務過程進行面向對象、面向過程的質量管理，保證醫療過程的可追溯性、可控性。對醫療服務過程進行有效監督管理。由于社區衛生服務機構，具有為居民提供健康教育、預防、保健、康復、計劃生育服務和一般常見病、多發病的基本醫療“六位一體”的功能，因此要利用社區衛生服務機構分布廣、接近群眾的特點，積極開展居民樂于接受的特色服務。發揮廣西本地中醫藥優勢，開展中醫特色服務，例如中草藥和針炙、按摩、刮痧、藥繕、食療等中醫傳統技術療法，為居民提供健康和形式多樣的服務。同時在服務中加強醫療知識普及，提高群眾對社區衛生服務機構的認同感。
關鍵詞：醫療保險體系；激勵機制；醫療經辦機構；社區；
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-08-00-01
醫療保險機構、醫療經辦機構和患者三位一體密不可分，在醫院、社區以及醫保經辦機構之間建立與之相適應的激勵機制會更好的促進醫療保險體系的良性發展，凈化醫療保險環境，為參保人提供更方便，更優質，更貼心的醫保服務。
一、建立醫療保險激勵機制
醫療保險改革是一項極其復雜的工程，涉及到多方面的因素，既要控制醫療費用的合理支出，又要滿足參保人員治療需要，這是兩難的老問題，怎么辦？建立一個良好的醫療費用控制的激勵機制是解決這個問題的根本方法。
（一）建立對醫療機構激勵約束機制的設計
社會保險經辦機構根據參保人、定點醫院、藥店上報的各種診療費用的歷史數據，進行分析和總結，并向社會公布，例如可以包括對不同醫院主要病種的平均費用，不同病種的住院時間、各種醫療器械的使用效率，醫療服務的總體滿意度等，讓消費者對不同的醫院的情況有個大體的了解和判斷，從而幫助病人在選擇醫院時做出更加正確的決定。
并通過對不同的醫院、醫院的不同部門、藥店的信息的公布，這種能在一定程度上反映他們的情況信號，可無形中形成之間某種良性競爭，激勵定點單位努力控制不必要的費用，吸引更多的患者到自己所在的醫院或部門就診。正如讓-雅克.拉豐在他著名的著作《激勵理論》的論述的：各種可驗證的信號可以委托人用來對人的激勵進行改進。
（二）建立醫院評級機制，引導醫療消費的市場需求
斯蒂利茨曾指出的：競爭即使不能保證成本的降低，但卻可以有效地阻止高額利潤的產生。對定點醫院引入競爭機制，是阻止醫院獲得不合理的高額利潤的一種方法。社保機構根據定點醫院向社會公布各種有效真實的信息，以簽訂“治病和服務的有效”為標準綜合對定點醫院實行評級制度，對不同的醫院費用的情況和患者的滿意度進行綜合評級，并對滿意度高的等級給予報銷費用更多的優勢，從經濟利益角度引導患者向費用控制較好醫院就診，促其之間展開競爭。
（三）實行醫院淘汰機制和自我舉薦，優勝劣汰的形式
考察、調研、分醫院級別、考慮地理分布、參保人滿意度，合理診療等，擇優定點醫療機構、定點藥店，實行“醫保協議”簽訂，續訂，解除制度。對診療準確、費用合理、群眾滿意度高的，加以續簽協議，給以一定獎勵，在建立健全醫保激勵制度的同時，還應有考核和約束機制，獎優罰劣，優勝劣汰，公開透明，制度要落實到位，措施見到成效。
二、加強社區激勵和引導機制的作用
社區是連著最基礎、最廣大居民的切身利益。社區衛生服務機構與定點醫院、藥店是相輔相成，互相補充的，它的發展與成熟會大大緩解大型醫院的就診壓力，致力于各種疑難病癥的治療和醫學方面的研究。建立社區激勵機制來激勵社區衛生服務機構的能動性，使其主動為居民提供優質高效的服務，從而使居民自覺、方便地選擇在社區進行有關常見病、多發病以及慢性病的診治是很有必要、很現實的問題。
（一）環境和支持激勵機制促進社區醫療機構的良性發展
在各生活小區，辦公集中區設立社區醫療機構點，配備全科大夫，添置必要的診療設備，增加經費的投入，提高醫務人員的待遇水平，以環境、資金和激勵機制支持社區醫療機構的發展，使其發揮出自身的優勢，以較低的成本，進行常見病、多發病的診治，做好社區居民的預防保健、健康宣傳、健康教育等初級保健工作，從而走上良性發展的道路。
（二）目標激勵促使社區醫務人員業務技能及服務水平的提高
加了社區優質服務為目標激發社區醫務人員的積極性，以社區為家，不斷地學習以提高自身的業務技能以及服務水平，同時能夠吸引符合條件的高素質醫務人員到社區來，從而增強社區醫生隊伍，提高社區診療水平。充分調動全體醫務人員的主觀能動性，為社區居民提供更加優質的服務。
（三）政策激勵促使居民自覺地選擇在社區進行首診
醫療保險政策對患者進社區就醫進行政策激勵，以大港油田為例：全年門診醫療費用在起付線一致的情況下，三級醫院報銷55%，二級醫院報銷65%，而社區醫院則報銷75%。在社區醫療機構良性發展、社區醫務人員素質提高的前提下，社區居民能夠建立起對社區醫療機構的信任，患者會根據不同病情需要實現就診在大醫院與社區之間分流。患病時能夠更多地就近選擇在社區進行首診，從而得到廉價、便捷、及時的醫療服務。
三、加強建立醫保機構內部的激勵機制
先進有效的激勵管理機制是實施人才管理的一個具有激勵和約束作用的重要體系。通過建立公平、公正、公開而有效的激勵管理體系來達到企業利益和員工個人需要的“雙贏”。
（一）運用期望激勵機制，調動員工的工作積極性，激發員工的內在潛能。
醫療保機構為下設的各社會保險管理所投入財力、物力為其改善辦公環境，引進新的辦公設備，增加工作人員的業務培訓。秉承“讓每名員工的特長得到提升”的理念，在員工隊伍的整體素質提升上做文章。運用期望激勵機制，注重員工培養，為他們實現自我價值搭建平臺，激發員工的內在潛能，形成能者上，平者讓、庸者下的良性競爭機制，激活“人”這個生產力中最活躍的要素，為實現企業目標提供強有力的人員保障。
（二）堅持輿論激勵的原則以正確的典型引導員工。
輿論激勵鋒如豎起一面旗幟，指明員工的前進方向。樹立各方面的典型，如服務明星、優秀黨員等，宣傳其事跡并給予以重獎，使員工學有榜樣趕有目標。對階段工作突出的單位和個人，要及時以通報嘉獎令的方式表揚，達到弘揚正氣的目的。
作為較早投資建設養老社區的保險公司之一,泰康人壽近年開始慢慢轉向,探索醫療健康產業與養老社區相結合的醫養模式。9月3日,首屆中美醫療峰會上,泰康人壽董事長陳東升透露,未來五到八年,泰康計劃投資1000億元于養老社區、醫療基礎設施建設等方面。
“1000億元計劃中,大約100億元用于建設養老社區,投資合作建設三甲醫院的金額大約為15-20億元。”陳東升說,其他投資包括對康復醫院、獨立綜合醫院的投資。
目前參與養老社區建設的保險公司有中國平安、泰康人壽、合眾人壽、太平集團、新華保險、中國人壽等。其中,走得最快的為合眾人壽。2013年11月,合眾人壽在武漢的養老社區一期已經竣工,可容納4000人入住,目前試運營開放。泰康人壽在北京昌平區建設的泰康之家養老社區,將于2015年實現首批入住。
泰康人壽股份有限公司執行總裁、泰康之家投資有限公司首席執行官劉挺軍透露,目前第一期的入住開放戶數已被預定了超過一半。泰康人壽養老社區主要面向高端客戶,向購買了其特定養老保險產品的客戶開放,購買該產品的門檻為200萬元。投保人至少需要分一次或多次繳納不少于200萬元的保費,可以在達到法定退休年齡時獲得入住養老社區的資格,產品到期后按年返還養老金直至身故。
在泰康人壽管理層赴美考察養老社區后,開始計劃進軍醫療行業。比如計劃在北上廣建立二級康復醫院,甚至或收購或合資建獨立綜合醫院等,“年底或明年能有確定消息公布。”陳東升透露。
一位關注醫療行業的投資人士指出,保險公司投資建設醫院,有資本充足的優勢,但缺乏的是人才、技術等資源的培養和積累。
為了彌補這一缺陷,泰康人壽希望能通過引入國際專業醫療資源來擴大其在國內的醫療、養老綜合實力。第一步即開展跨境轉診服務。9月3日,泰康人壽宣布開通全球醫療直通車,泰康可提供將高端客戶轉診到美國、德國、日本、香港、臺灣等排名靠前的醫院的服務,同時可進行遠程會診、海外體檢等。8月底,泰康人壽已經有首位赴美檢查治療的高端客戶。
陳東升表示,泰康更期望的方式是吸引國外擁有雄厚醫療資源的機構進入中國與泰康合作進行投資,搭建完整的醫養體系,例如將美國霍普金斯醫養模式在中國落地。
美國約翰.霍普金斯醫院是一所大型綜合醫院,醫院教學和科研能力強,創造了醫學史上多項第一。在霍普金斯醫養模式中,在下設的分支醫院旁邊建設了養老社區,并通過收購保險公司,一方面控制醫院費用,另一方面幫助社區老人做健康管理,降低醫療成本,使得模式盈利狀況良好。
民政部社會福利和慈善事業促進司司長詹成付在中美醫療峰會上介紹,醫養結合目前有三種模式,一是整合照料的模式,即上述霍普金斯模式,二是聯合的運行模式,養老機構和醫療機構合作,建立雙向轉診的制度;三是支撐輻射模式。由社區養老服務中心,與醫療機構和社區衛生服務機構探討合作,為居家社區老年人提供健康的服務。
確有變化
我的家鄉是一座海濱城市，這里最好的醫院就是市第一醫院。要是生病了，人們都會去這里就醫，因為這里的醫療水平和就醫環境是全市最好的。市醫院人滿為患，也就是人們常說的，看病難。眾所周知，城市的大醫院普遍存在著“三長一短”的問題，具體就是排隊掛號、交費和拿藥的時間長，但是醫生問診和檢查的時間短。每次去醫院先別說看醫生了，光是排隊就累得兩腿酸疼。
但是這次陪母親去醫院卻是讓我吃驚一番，也許是因為我這一年來沒進醫院的緣故，這次的感覺真是和往常不一樣。走進大廳，一改往年亂哄哄的場景，眼前的掛號大廳秩序井然。掛號排隊的長度短了，交費的速度快了，耳旁再也不復患者牢騷抱怨的聲音了。我奇怪，這是怎么了？
我問母親，為什么醫院沒有以前那么擁擠了，難道今年看病的人少了嗎？不像往年似地人頭攢動。母親告訴我：“你不經常回家不知道，這兩年市里發展了社區醫療服務中心，以居住的小區劃分，就近安排就醫。而且據說也可以報銷，但比例是多少不清楚。”
其實母親說的這些，我并不陌生。因為所從事的行業關系，我對所謂的社區醫療服務中心是有所了解的。看來社區醫療服務中心對減緩大醫院的就醫壓力確實起到了作用。但是居民要到社區醫院來看病，其所花的費用能否列入社保的服務范圍里呢？
同中有異
從醫院回來，我便想到了一位在市社保局工作的同學，于是打電話給老友進一步了解一些情況。于是老同學的一番解釋，讓我對醫保的內容有了進一步的了解。
原來省醫保中心已經把社區衛生醫院納入定點醫院的序列，并利用全省勞動保障系統的社區服務平臺，使居民不僅能就近看病，而且能就近享受各項醫保服務。像嬰幼兒疫苗接種、靈活就業人員和城鎮低保人員參保管理、退休人員健康檢查、特殊病人送醫送藥上門服務、離休人員全程醫療服務等都已進入社區醫院的服務之列。
就醫保的服務對象來說，有城鎮居民醫保和職工醫保之分。這兩個醫保在交費和選醫院上是有區分的。城鎮居民醫保主要針對城鎮戶口中沒有參加職工醫保的人群，沒有年齡限制也沒有交費年限的規定，交1年就保1年，交費比較低，但是報銷比例和總額度沒有職工醫保高。還有就是居民醫保在就醫上也比職工醫保有更多的限制，原則上就醫選擇不能直接去三級醫院（大醫院），只能從社區醫院或者二級醫院開始，符合轉院規定的才可以上三級醫院。這就可以解答了為什么現在市大醫院的就醫環境能夠有所緩解的疑問了。但是從報銷的范圍上看，兩者基本上是一樣的，沒有太大的差別，只要是符合當地職工醫保報銷范圍內的費用居民醫保也可以報銷。
門診也報銷
最后我問道母親最關心的門診報銷問題，因為以往職工醫保中規定，只有對住院患者才能夠進行75%的報銷，門診是不計算在內的。母親總是為這些事糾結，小病住院不值當的，但只是門診又不給報銷，所以遇到這樣的局面，有沒有一個解決的辦法？現在這種情況，會不會隨著醫保制度的改革而有所改觀呢？
于是老同學讓我查看了，去年的本市《城鎮職工基本醫療保險門診統籌實施辦法》，上面寫著門診統籌的保障范圍包括參加城鎮職工基本醫療保險的人員，城鎮職工基本醫療保險新參保人員，待遇審核期滿后可享受門診統籌醫療待遇。參保人員可在市人力資源和社會保障行政部門公布的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中選擇門診就醫。
看完這個《實施辦法》并了解到社區醫保的發展后，我真正感觸到，我的家鄉也實現了城鎮職工基本醫療保險門診統籌，這樣就會有效減輕了參保人員的門診醫療費用負擔。醫療保障真正做到了由“保住院、保大病”向“保門診、保健康”的方向發展。
也許是因為工作性質的原因，我總是有一份好奇心。雖然在家的日子不多，不過我還是去了一趟我們小區所在的社區醫院，看看那里的就醫環境怎樣？正好有一些家長帶著孩子來接種疫苗。外面正是冰天雪地，而里面的溫度真是不敢恭維。并且廳小人多，大多數人都是站著等候。與大醫院相比，這些社區醫院的條件相形見絀。旁邊有位家長和我嘮叨：“以前我們都去市婦幼醫院打針，那里一進去暖呼呼的，這里真是沒法比。”
【關鍵詞】網絡醫院 輻射型 探索
去年底公布的“十三五規劃建議”，要求推進醫藥分開，實行分級診療，優化醫療衛生機構布局，健全上下聯動、銜接互補的醫療服務體系，完善基層醫療服務模式，發展遠程醫療，促進醫療資源向基層、農村流動，推進全科醫生、家庭醫生、急需領域醫療服務能力提高、電子健康檔案等工作。今年初廣東省衛生工作會議上，省委書記出席會議并講話，強調要加快衛生強省建設步伐，大力實施“強基創優”行動計劃，開創廣東醫療衛生工作新局面。朱小丹指出，要突出補齊短板，強化縣級醫院綜合服務能力建設，提升基層醫療衛生機構服務能力，加強基層醫療衛生人才隊伍建設，推進公共衛生安全體系建設，加快推進醫療衛生公共服務均等化。要突出重點引領，以廣州、深圳為重點，立足珠三角，帶動粵東西北，著力構建區域醫療衛生高地。
我院作為一家高校附屬的大型綜合性三甲醫院，具有突出的科研、教學和醫療技術優勢，在今后的醫療發展中會起到越來越重要的作用。但是我們也可以看到，醫院影響力和地域關聯性優勢并不明顯，在今后分級診療體系中如何定位很難明確，需要提早做好規劃準備。本次分析正是希望借助“互聯網+”醫療建設跳出傳統醫療發展模式，探索出適合醫院的一種依托于實體醫院的輻射型網絡醫院模式。
1 當前網絡醫院發展現狀
隨著國家“互聯網+”的提出，各地無論是醫院、醫藥公司，還是互聯網企業都在探索新型網絡醫院構建的模式，但目前為止，成功的案例并不多。以省內某網絡醫院為例，雖然其依托大型醫院醫療資源，借助第三方網絡移動平臺，與就診點（連鎖藥店、社區醫院等）合作，患者在就診點通過視頻接受大醫院醫生問診，醫生開具處方，患者可自主選擇取藥點，并以此為核心，逐漸延伸檢查預約、慢病隨訪等附屬業務。這種模式借助互聯網及政府資源為患者帶來了一些便利，但其本質上仍是一種變相的醫院擴張，仍受制于醫院醫療資源緊缺以及網絡直接問診的可靠性問題。
以春雨醫生為代表的一批網絡問診軟件的推出，是一種比較新穎的就醫模式，從第三方角度對醫療資源進行了一定程度的整合，利用線上問診、分診，線下就診的模式，為解決患者看病難、醫療資源閑置、優質醫療資源高效利用等提供了很好的解決路徑。但是，這種發展模式在當前的醫療環境中，受制約因素確實比較多，尤其是醫療質量和安全的問題比較突出。另外，這種模式的盈利模式一直是其發展瓶頸，時刻受制于資金鏈的制約。
2 構建依托實體醫院輻射型網絡醫院的意義和必要性
作為一家老牌三甲醫院，雖然具有較好的科研和醫療技術實力，且有比較穩定的患者基礎，目前來看，整體發展比較穩定、穩步向好。但是，隨著國家分級診療政策的逐步推進，以及大型醫院利用醫聯體搶占醫療資源的威脅，作為一個不具備區域優勢和影響力的普通三甲醫院，將面臨很嚴峻的患者來源問題，醫院的生存將面臨很大的挑戰。因此，如何發掘內在潛能，并與協作醫院開展深入合作，從而在未來醫療資源大洗牌中脫穎而出，是目前非常緊迫的問題。借著國家推進“互聯網+”的契機，整合醫院現有信息化資源，并借助互聯網從遠程醫療、移動醫療、智能護理、延續性護理等不同維度，將醫院醫療資源不斷向外延伸，以幫扶推動醫療聯動合作，以優質服務保障病源穩定，以宣傳吸引更多患者，以科研協作提升自身品質，是醫院當前保證可持續發展的必要途徑。
3 構建依托實體醫院輻射型網絡醫院的發展思路
在戰略層面，我們提出以實體醫院為依托，利用資源、技術優勢，借助互聯網跨越實體醫院服務邊界，打造無邊界醫療服務，構建輻射型網絡醫院的整體服務理念。在應用層面，計劃構建醫聯體，利用醫聯體醫療資源整合優勢，與第三方軟件公司合作，搭建網絡醫院服務平臺，實現遠程醫療、遠程病歷質控、遠程教育培訓、網絡問診、網絡接診、慢病隨訪、健康咨詢、電子健康檔案等服務，拓展移動醫療服務范圍及功能，挖掘平臺數據價值，開展數據分析及科研應用，最終探索出一套合理的輻射型網絡醫院模式。
3.1 完善基于遠程醫療的互聯網醫療平臺建設
構建連接省縣鄉的“三位一體”醫療服務體系。利用遠程醫療網絡與縣（區）合作，逐步完善基于遠程診療、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程檢驗中心、遠程病例討論、遠程病歷質控、遠程網絡門診、遠程專科/全科培訓等醫療服務的互聯網醫療平臺建設。
3.2 完善移動醫療平臺建設
建立基于移動醫療平臺的統一對外服務。基于移動平臺，以患者為中心，注重用戶體驗，逐步開展院內導診、技診預約、按金支付、清單查詢、用餐預約、醫患互動、健康檔案、醫保信息、診療項目等服務。
3.3 完善病區綜合交互平臺建設
構建病區綜合交互平臺。實現醫患在線交流，開設醫護學習園地，開展出院患者延續性護理，優化護理（護工）工作管理，探索基礎信息（體征等）采集分析功能。
3.4 探索社區公共服務綜合信息平臺建設
利用社區托管優勢，探索建設社區公共服務綜合信息平臺，實現健康社區建設。發展醫療保健、疾病預防等社區服務，提供護理看護、健康管理、康復照料等居家養老服務，借助便攜式監測、緊急呼叫等健康設備，提升養老、慢病管理、疾病預防等服務效率。
參考文獻
[1]楊曉慧.全國首家云醫院啟動運營[J].中國醫院院長，2015（06）.
[2]胡軼然.全國首家網絡醫院日開處方已達200張遠程醫療“破冰”[J].吉林醫學信息，2015（02）.
作者簡介
陳義良（1987-），男，江蘇省泰州市人。碩士學位。現為廣東藥科大學附屬第一醫院助理工程師。主要研究方向為計算機網絡。
