時間：2023-07-12 17:07:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險市場研究，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：老年保險 市場缺位
在我國，60歲以上的老年人約1.3億，占全國人口10％左右，人口老年化以每年3％的速度遞增。數據顯示，到2050年，老年人口將超過20％，養老問題已成為社會關注焦點之一。在保險業界，現有的少量老年保險也主要集中在意外傷害和養老方面，可選擇的種類非常有限。國內保險公司一般都把投保年齡限制在65周歲以下，而養老保險、重大疾病險則將年齡限制在60周歲以下。即使未到投保年齡上限，但只要過了50歲，保險公司就會要求投保人到指定的醫療機構接受體檢，有一、二項體檢指標不滿意，投保要求便會遭拒絕。一方面，我國老年保險市場廣闊，老年人投保意愿積極；另一方面，各保險公司對老年群體缺乏熱情和主動，這就成為現時阻礙我國老年保險市場發展的瓶頸。
老年保險發展的障礙
高風險以及對應的高費率是影響老年保險發展的主要原因。老年人屬于社會的弱勢群體，也是風險高發群體，自身患病和遭受意外的可能性比其他群體大，出險幾率高，保險公司進行風險控制是非常困難的。一方面，保險公司從自身利益和風險的角度出發，必須提高保險費率，否則有可能導致虧損，如果保險費用不變，就必須在投保規則上嚴格規定；另一方面，相對較高的保險費率，大部分老年人難以接受，這勢必造成老年保險市場需求的萎縮。
保險資金運用渠道的狹窄使老年保險發展沒有堅強的后盾。按保險法規定，該項資金只能用于債券、大額存款、基金等。各大保險公司從盈利和風險的角度去考慮開發險種，老年人保險尤其是醫療保險便成為一塊“燙手山芋”。
國內保險公司存在發展老年保險的技術障礙。目前我國的保險技術人員，特別是“精算師”奇缺，這在很大程度上限制了老年保險的開發，致使老年保險險種與市場需求有較大差距。
商業保險公司對開發老年險種的認識有偏差。目前保險公司對老年市場研究不夠，沒有認識到老年保險是開拓市場的一個絕好商機；只是片面地追求經濟效益，片面地看待老年險種的盈虧，而忽視了該險種的社會效益及其引致的其他良好效應。
我國發展老年保險市場的對策
完善現有的老年險種。結合實際，對現有投保年限在60-70歲內的險種在費率、保障范圍上進行重新包裝，賦予新的內容，為投保人提供更全面的配套保障，為有效地消化掉部分老年保險市場作好充分準備。
借鑒國外先進經驗。可結合我國實際設計開發新險種。隨著人類預期壽命的延長，老年人的長期護理（LTC）將成為未來主要險種之一。在這類險種上，法國和美國已積累了大量成功經驗。我國可以借鑒這種成功經驗，從保險費率厘定方面下功夫。先開發一些老年護理險種，積累經驗、逐漸展開。除長期護理險外，另一個切入點在于發展老年醫療保險，充分發揮商業保險的補充功能。商業性的老年醫療保險可提供大額醫療費用的補充保險、社會醫療保險未保障部分的補充保險及社會保險未保障的老年人群的補充保險。
以滿足投保人需求為出發點。這就要求細分市場，開發各種個性化的專項險種。如針對特殊的“空巢家庭”的老年保險產品。“空巢家庭”包括沒有養老金的老年家庭和一老養一老的老年家庭。后一種情況，在國外有一種老年人與家屬保險，保證有退休金的一方去世后，另一方的生活不受影響。國內保險公司亦可針對“空巢家庭”推出一批有特色的保險服務，使社會保險和商業保險互相補充。
通過綜合性險種分散風險。高風險和高費率分別是保險公司不愿經營老年險和老年人不愿意投保的主要原因。以老年險作為一部分保險責任的綜合性險種可以部分消除上述顧慮。雖然對于保險精算人員有一定的挑戰，但在降低風險發生率、增加險種吸引力等方面會有不可替代的作用。2002年末，新華人壽推出了結合現代家庭結構特點的“全家福家庭保障計劃”，設計出針對三代人的保險組合。這種“三全其美”的新服務理念，在一定程度上緩解了單一責任的老年保險的高風險壓力，這在我國的保險界是一個突破性的發展。
加強宣傳的力度。形式多樣的宣傳活動可以增加老年人對保險的認識和了解，能激發更多老年人的保險需求，從而使老年保險的經營更加符合大多數法則、使風險在更大的范圍內進行分散從而降低發生率起著不可替代的作用。宣傳活動可以從改變老年人的養老和理財觀念入手，以老年人經常活動的公園、老年大學以及老年活動社等作為主要場所，以知識層次高、對新事物接受能力強的部分城市老人作為主要的宣傳對象。一些保險公司還可以嘗試聘請一些有代表性的老年人作為老年保險的營銷員或宣傳員，年齡上的接近所帶來的溝通上的流暢和鮮明的說服力對于老年保險的推廣可能會起到意想不到的效果。
參考文獻：
點評霸王條款
據中消協相關人員介紹，自去年開始公開征集不平等條款以來，中消協共收到涉及保險的線索64條，在邀請各方面專家反復論證后，最終公布了與老百姓密切相關的具有普遍性和典型性的6條車險和4條壽險點評意見。
車輛損失保險
強制先向第三方索賠
典型條款表述：保險車輛發生保險責任范圍內的損失應當由第三方負責賠償的，被保險人應當向第三方索賠，如果第三方不予賠付，被保險人應提訟或仲裁。
點評：由于被保險人的過錯，保險公司可以相應扣減保險賠償金，而不管被保險人是否有過錯，一律實行絕對免賠率，實質上是將自身的經營風險轉嫁給被保險人，屬于免除自身責任，排除對方主要權利。根據《合同法》的規定，提供格式條款一方加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款為無效。
任意設置絕對免賠率
典型條款表述：保險車輛因第三方造成損壞應當由第三方負責賠償的，但確實無法找到第三方的，保險人予以賠償，但在符合賠償規定的金額范圍內實行絕對免賠率50％。
點評：保險人能否實際從第三方責任人那里獲得賠償，是其自身應當承擔的經營風險。如因被保險人的過錯致使保險人不能從第三方責任人那里獲得賠償，保險人可以相應扣減保險賠償金。實行絕對免賠率實質是將自身的經營風險轉嫁給被保險人。根據《合同法》的規定，該條款屬于提供格式條款一方免除自身責任，排除對方主要權利，應屬無效。
殘車作價歸被保險人
典型條款表述：保險車輛因保險事故受損，應當盡量修復。不能修復的折價賠償，殘余部分協商作價歸被保險人，并在賠款中扣除。
點評：如果是足額保險，保險公司賠付后，受損車輛歸保險公司，如何處理受損車輛是保險公司的事情；在不足額保險中，保險人和被保險人各擁有對受損保險標的的部分權利，如何處理受損車輛應由雙方協商決定，該條款實質是強制規定將殘車賣給被保險人。
限制管轄法院選擇權
典型條款表述：投保人和被保險人對本保險合同內容或理賠與保險人有爭議不能協商解決時，可以在合同約定的下列方式中選擇一種解決：提交被告所在地仲裁機構仲裁或依法向被告所在地人民法院提訟。
點評：根據《民事訴訟法》第26條規定：“因保險合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者保險標的物所在地人民法院管轄。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》規定：”如果保險標的物是運輸工具或者運輸中的貨物，由被告住所地或者運輸工具登記注冊地、運輸目的地、保險事故發生地的人民法院管轄。”所以，合同當事人可以在上述管轄法院中協商確定管轄法院。但保險公司卻在格式條款中，限制了被保險人的選擇權。
降低施救等費用的法定限額
典型條款表述：經保險人同意的，由被保險人支付第三者的搶救費、施救費、仲裁及訴訟費、律師費的賠償總數額在保險單載明的責任限額以外另行計算，最高不超過責任限額的30％。
點評：《保險法》第42條規定：“保險事故發生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔；保險人所承擔的數額在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數額。”支付上述費用是保險人的法定義務，無需其事先同意。保險人可以對被保險人已支付的費用在法定的最高限額內進行核定，但無權自定標準，上述規定不論被保險人支付的施救等費用是否合理，一律限定最高不超過責任限額的30％，遠低于法定最高限額，減少了其應承擔的金額。
任設拒賠和合同解除條款
典型條款表述：保險車輛發生保險事故后，被保險人應當及時采取合理的保護、施救措施，防止并減少損失，并立即向事故發生地公安交通管理部門報案，同時在48小時內通知保險人；被保險人應當在公安交通管理部門對交通事故處理結案之日起10天內向保險人提交本條款第二十九條規定的或保險人要求的能證明事故原因、性質、責任劃分和損失確定等各種必要單證。投保人、被保險人不履行上述義務的，保險人有權部分賠償或全部不予賠償或解除保險合同且不退還未到期保險費。
點評：根據《合同法》的規定，“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。”只要被保險人或受益人在兩年內提供有關資料，保險人必須給予賠付。上述條款屬保險人自設條件、免除其自身責任、加重對方責任、排除對方主要權利的條款。
人壽保險
單方變更費率
典型條款表述：本公司保留提高或降低保險費率之權利。保險費率的調整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。本公司進行保險費率調整后，投保人須按調整后的保險費率交納保險費。
點評：費率調整必須征得投保人同意，保險公司不能獨享費率調整權。對于費率調整前已簽訂的保險合同，無論新的保險費率是否會增加原投保人的支出，保險公司要進行變更，都應與原投保人協商一致，無權強迫原投保人接受變更后的保險費率。該條款變相強制投保人投保，剝奪了消費者的自主選擇權和公平交易權，是明顯的不平等格式條款。
理賠扣除社保款
典型條款表述：若因意外傷害或疾病所致住院費、住院手術費和醫院雜項費可依法律及政府之規定而有所補償，或從其它福利計劃或醫療保險計劃(包括社會醫療保險中從個人醫療賬戶中扣減部分)取得部分或全部補償，保險人僅負責補償剩余部分，并以保險金額為限。
點評：商業醫療保險分為定額給付型和費用報銷型兩種。條款中涉及的住院費、住院手術費和醫院雜項費都是費用報銷型醫療保險。對此，如果適用補償原則只給以部分報銷，必須在訂立合同時明確告知消費者，由其自愿選擇是否投保。如未進行明確說明，根據《保險法》的有關規定，合同中關于保險人責任免除的條款并不產生效力。
住院天數須經同意
典型條款表述：住院醫療津貼給付限制：被保險人每次住院天數須超過十五天者，須事先向保險人提出書面申請，經保險人同意后，保險人方
對超過十五天的住院天數部分給付住院醫療津貼，否則，保險人對每次住院的住院醫療津貼給付以十五天為限。
點評：被保險人因病住院，住院天數應由醫生診斷后決定，保險公司只能對此進行核實，核實后屬于保險責任的必須依法賠付。該條款使保險公司獲得了對承擔保險責任住院期限的單方決定權。除非確有證據證明住院天數超出被保險人醫治疾病的實際需要，否則，保險人不能以單方制訂的格式條款免除自己責任、加重對方責任。
理賠須知事后出示
典型條款表述：一些消費者常反映有的保險公司只提供保險單，對于《保戶理賠須知》、公司理賠規定等在出險之后才出示給消費者，并以此為依據少報醫療費。
點評：保戶理賠須知、保險公司理賠規定等是保險合同的構成部分，這些文件和規定大多涉及保險人的責任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經濟利益直接相關，是出險后理賠的重要依據，在簽訂保險合同前，保險人必須提供并作明確說明。
傾聽多方聲音
業內人士：有則改之無則加勉
從消費者的角度來看，此次消協的點評行為應該受到贊賞，這是毋庸置疑的，消協畢竟代表消費者的利益，但一些業內人士難免會感到一絲付出努力后卻不被理解的苦澀。 “被批評的行業也應該表示理解和支持，審視本行業存在的問題，而不應盲目地頓足喊冤。”某著名合資保險公司業務主任姚曉方先生道出了更多業內人士的心聲。“消協的點評行為從總體來說是件好事，可以喚醒社會各界對保險的重視。目前，國內很多消費者并不了解保險的意義何在，此次點評能夠使消費者在購買保險時進行更加理性的思考，同時也間接促使他們更加關注保險。負面的影響肯定存在，關鍵是我們怎么去對待，其實消協給消費者和我們行業都提了個醒，只要雙方加強理解，最終對整個保險市場的發展是有好處的。”
同時，姚曉方主任也認為，由于中國保險業發展時間不長，在對保險的理解上消協尚有一些不成熟的地方。消協對有些條款的點評是有道理的，我國保險業發展時間短，保險公司確實有些做法不規范，比如壽險中的后兩條就是如此。但有些條款被評為“霸王條款”是因為保險公司和消費者的溝通不夠所致，比如，有關扣除社保的條款，其涉及保險的補償原則，即被保險人是不能通過一個事故而獲利的。
2005年1月9日，在國發資本市場研究中心、中國保險行業協會和中國保險學會等機構主辦的第四屆“做大做強中國保險業”前沿專題系列講座上，保監會魏迎寧副主席指出，保險行業出發點并不是要當“霸王”，出現被點評的現象主要基于兩個原因：一是確實存在條款不公平的情況；二是系統掌握保險知識的人畢竟不多，買保險的人大部分不懂保險，加上保險條款不夠通俗化，保險從業人員解釋不夠、宣傳不夠，導致消費者對行業有意見。保險公司還是應該加強與消費者之間的溝通。
專家學者：消協慎用“霸王條款”
中國人民大學財金學院保險學系主任張洪濤教授認為，消協代表消費者利益并為其維權，其本意是好的，任何行業出現霸王條款肯定是不對的，但消費者首先應弄明白到底什么是霸王條款。目前存在一種觀點，認為凡是格式合同就是霸王條款，這不確切，要把正常的格式合同和那種強迫消費者接受的條款嚴格區分開，這一點非常重要。
保險業內部確實存在一些問題，比如一些人的誤導、不如實告知免責條款、強行推銷、條款過于晦澀難懂。但與此同時，消費者也要明白，保險產品也是一種商品，在市場經濟下，存在雙向選擇的問題，消費者可以拿腳投票，覺得這家保險公司的產品不合理、劃不來，就可以選擇別家的產品。
隨著人世，保險產品越來越多，消協更重要的是應鼓勵保險公司不斷創新、設身處地地為消費者量身定做一些更好的產品，滿足消費者的需要。消協應該堅持一個原則：既保護被保險人的利益，又保障保險公司的償付能力，只有保險公司真正的做大做強，才能保障被保險人的權益。
消費者：給被保險人提個醒
關鍵詞：新型農村合作醫療；制度建設；法律對策
1.新型農村合作醫療試點取得的成效
1.1農民的醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農合制度的規定，參合農民患病后在鄉鎮衛生院住院治療可以得到至少40%以上的醫療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫療費用，而大部分醫療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。
1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫療衛生需求逐步釋放出來。
開展新農合之前，由于醫療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農合推動了農村衛生事業的發展。
新農合對農村衛生事業的推動作用，首先，表現在整個農村醫療市場的擴大和衛生業務收入的迅速增長，這為農村衛生事業的穩定發展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉村衛生系統的服務條件、藥品供應和監管等衛生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮、賓川的州城鎮等衛生院在開展新農合以前醫院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉鎮都增加了至少50萬元以上的衛生投資，改善了醫療衛生條件，醫院的業務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優化了農村衛生結構，促進了縣鄉村之間衛生資源的合理分工，提高了各級醫療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農村合作醫療發展中存在的問題
新農合的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發揮涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：
2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛生部門的積極性。
目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉鎮的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續發展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛生部門繼續開展新農合的積極性。
2.2醫療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛生服務行為的監管力度不夠，醫藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農民和村級衛生所的積極性。
醫療機構以藥養醫的現象仍然嚴重，醫院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規范行為依然普遍。醫藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉鎮報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛生所因流動資金不足嚴重缺醫少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。
3.完善新型農村合作醫療制度的法律對策
3.1探索創新機制，降低新農合的籌資成本。
針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛生所包片宣傳發動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續費。因為村級衛生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫務人員的參合積極性，進而形成衛生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫療基金的運行管理，落實管理經費。
新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規強制規定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。
3.3強化衛生服務行為監管，嚴格控制醫藥費用上漲，保護新農合成果。
由各地醫改辦或衛生局統一建立新農合醫療監督委員會，定期到各地審查定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執行情況等，對違規醫療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
3.4科學確定門診、住院費用補償標準，監控醫療基金運行。
新農合制度要逐步穩定醫療費用的補償標準，避免頻繁變動。補償標準以“量入為出”原則為指導，通過科學測算來確定。當前，一些試點縣在補償標準的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現象，導致當年醫療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風險準備金，用于平衡以后年度可能出現的財務虧空，同時要適當提高補償比例，保證在一個較長的時期內實現醫療基金的收支平衡。
參考文獻
[1]衛生部、財政部、農業部．關于建立新型農村合作醫療制度的意見．國務院公報．2003年6月．
[2]庹國柱、王國軍．中國農業保險與農村社會保障制度研究[M]．北京：首都經貿大學出版社，2002．
