時間：2023-07-25 17:17:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫學的核心，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
近日在京舉行的中國老年醫學與科技創新大會上，中國老年醫學學會會長、解放軍總醫院原副院長范利指出，我國跑步進入老齡化社會，并伴隨著慢病化、高齡化、失能化、失智化、空巢化的特點，老年醫學專科建設要加快腳步。
范利介紹，我國目前共有老年病醫院133家、護理院173家、康復醫院376家：只有6.2%的三級醫院設立了老年醫學科，床位數不到2萬張；2014年衛生行政部門才將老年醫學科定位于內科學專業下屬的三級學科，評選的國家重點老年醫學科不到30個；目前全國老年醫學科醫技人員不到3萬人，大部分來自干部保健科，缺少老年專科醫師考核準入體系、醫技培訓體系和職稱評定標準；醫學院校的老年醫學專業課時不足，課程設置、教材內容有待豐富：缺少相關規范、指南、共識等：老年專業護理人員嚴重不足，據估計目前需要近1000萬名養老護理員，而實際數量不足30萬名。
范利說，老年醫學的理念需要與時俱進，應由單病診療轉向“全人”個性化診療，推廣老年健康管理模式，以老年綜合評估為核心，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題，強調老年科、心理科、康復科、營養科等的多學科合作。
（來源：《健康報》）
關鍵詞：慕課；老年醫學；教學；
作者簡介：王麗梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕課(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年來出現的新型教育模式，由于其廣泛應用網絡信息技術，更加適應信息時代，一經出現，就成為了國內外教學領域的熱門話題。慕課引發了一場學習和教育的革命，正在改變傳統的課堂教學模式。2013年，日本教育通信行業聯手高等教育機構成立了“日本開放在線教育推進協議會”[1]。目前全球有十幾個國家在積極推進“慕課”，包括美國、英國地、日本、澳大利亞、巴西、中國等[2]。在美國、加拿大和歐洲等地已經把慕課應用于醫學教育。人口老齡化問題是重要社會問題，老年疾病是衛生保健事業的焦點。老年醫學知識涉及面廣，教學素材資源豐富，面對慕課引領的教育革命浪潮，積極吸取和借鑒慕課教學的優點，積極推進教學改革，是教學改革的重要方向。
1慕課的本質內涵
1.1慕課的發展現狀慕課，是MOOC的諧音，原意是大規模在線開放課程，最早于2008年被正式提出，其后發展迅速。2012年，慕課取得了突破性進展，在美國形成了Coursera、Udacity和EdX三大平臺，在日本、澳大利亞也出現了類似平臺。很快，美國多所知名大學宣布與慕課平臺建立合作關系，向世界各地的學習者提供優質課程。因此2012年被稱作慕課元年[3]。歐盟緊隨其后，于2013年建立了線上學習“立方體學院”(AcademyCube)，組建了歐洲地區慕課平盟。三大MOOC平臺Coursera，EdX和Udacity推出的數百門課程中也包括健康/醫學專題(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清華大學加盟美國在線教育平臺edX，同年7月，復旦大學、上海交通大學簽約慕課平臺Coursera，標志著大陸慕課課程進入世界人們的視野[5]。隨后不久，“中國慕課長三角論壇”在復旦大學召開，清華大學、復旦大學分別啟動了“學堂在線”“好大學在線”兩大MOOC平臺，中國多所知名大學先后加入慕課平臺，慕課像星星之火呈現出燎原之勢[6]。因此，2013年被視為中國慕課元年[7]。國內醫學界也認識到了MOOC的重要性，并希望通過MOOC推動醫學教育模式的改革，2014年3月，中國醫學教育慕課平臺建設暨“慕課聯盟”成立，國內醫學教育應用慕課教育開始起步[8]。
1.2慕課的基本特征一是開放性。課程面向大眾，提供免費優質資源，世界各地的學生都能夠參與到頂級在大學提供的優質課程中，只要有電腦能夠聯入互聯網即可以在線學習，打破了大學的“圍墻”。二是大規模。傳統課程需要依托一個固定的場所，人數必然受到限制，最多也僅為幾百人，但網絡平臺的慕課課程，可以實現上萬甚至十萬人以上的在線學習，達到更廣泛的受眾效應。三是課程要素完整。慕課有參與、有反饋、有作業、有討論和評價、有考試與證書，是完整的教學模式。
1.3慕課對教育模式的影響慕課平臺創立的理念是希望通過慕課將學習者和卓越的教育資源聯系起來，使任何人都能實現無障礙的學習。從教學形式上看，慕課屬于現代遠程教育的范疇。從教學方法來看，慕課是一種利用計算機互聯網信息交流與大數據信息挖掘功能而進行的開放性課程教學模式[9]。17世紀上半葉，捷克教育家夸美紐斯創立班級授課制，將工業化的生產方式引入教育，取代了個別教學模式。長期以來，課堂教學是學校教育最基本的組織形式，雖然嘗試過各種變革，但始終沒有撼動課堂教學的基礎地位。慕課借助新技術的力量將全球最優秀的教師、課程和平臺整合在一起，不斷創造和釋放著開放網絡教育的新能量[10]。從教育發展史來看，慕課是繼個別教學、班級授課以來教育界最大的一次革命。
2慕課的主要優點
2.1教學理念超前一是課程資源開放。慕課資源完全開放，即使學習者在人種、地域、經濟和文化等方面存在差異，每個人的學習愿望都有機會得到滿足，體現了公開、民主和自由的精神，有助于實現教育公平。開放資源除了可以免費共享之外，還可以對資源重復利用、修改和傳播。二是“翻轉課堂”模式。慕課的“翻轉課堂(FlippedClassroom)”實質是學生學習力解放的一次革命，顛覆了人們頭腦中對課堂的傳統性理解。將課堂內與課堂外師生、教與學的時間進行重新安排，課堂外的時間學生從做作業“翻轉”為學習新的教學內容，而課堂內的時間則由教師講授知識“翻轉”為學生與教師互動討論，翻轉了課堂的時空、師生關系，學生真正成為了學習的主人。三是高效快捷。運用互聯網、移動通訊、無線網絡等信息技術手段發現課程信息，數以千計的人在瞬間獲得這些信息，知識的傳遞在瞬間就可以完成。慕課本身是基于互聯網發展起來的開放式教育模式，不僅在其本身的傳播發展中離不開信息技術，在慕課制作、考核評價、師生交流等過程中也應用了多種信息技術，從而大幅提高了授課效率和效果。PPT、音頻、視頻等教學手段節約了教師大量的板書時間，豐富了學生接受知識的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教學內容精制慕課教師多為知名大學教授或該領域最前沿的研究者，代表了當前所在領域的主流思想，可以將最新、最前沿的知識傳授給學生。慕課不是傳統課程的簡單錄制，而是將課程知識分為若干單元，將單元細分為知識節點，錄制成8~12min的生動講解視頻。教育資源生產方式由個人作坊式到團隊分工合作式，不同的教師在整個教學過程中擔任某一特定的角色，不同角色的教師各有側重又密切配合，甚至整個教育過程中的某一環節的工作也是在學校范圍、校際之間乃至學校之間的團隊協作的結果[12]。每個節點的知識通過多媒體素材和技術進行形象生動的解讀，視頻制作精美。
2.3教學設計合理根據心理學研究，人的高效專注時間約15~20min，按照這個時間制作慕課視頻課程，既方便學習者利用碎片時間，又符合心理認知規律，學習效率更高。慕課教師在編輯內容時，根據學生的認知規律及教學方式對知識節點進行邏輯重組，可以清晰地表達完整的知識框架。慕課課程設計有教學互動環節，連接問題和知識點，在觀看視頻時，伴有隨堂測試題，如同游戲里的通關設置，答對后才能繼續進行以后的學習，能夠及時給學生答疑解惑。慕課課程既可以在線學習，也可以下載到平板電腦、智能手機等便攜移動終端上學習，實現了“時時處處皆可學”。
2.4教學評價靈活傳統教學由任課教師完成課程的考核和評價。慕課教學模式下，考核可以通過電腦自動判分。慕課教學師生之間互動較多，老師可以適時評價學生的學習效果。此外，慕課設有網絡論壇等學習支持服務平臺，在這些平臺上，學生可以進行交流討論、互相幫助，實現學生之間的互相評價。
3慕課對老年醫學教學改革的啟示
3.1轉變教學理念一是以學生為中心。教學模式改革的核心是將傳統教育中的“教師中心”轉變為“學生中心”。大學要從傳授知識的地方，變為產生知識的地方。師生充分交流，碰撞出思想的火花，教師從醫學理論課中提出問題，讓學生課下自己查資料，找答案。這樣的方法使學生的中心地位更加突出，更能發揮學習的主動性[13]。在老年醫學教學中，要突出學生的主體地位，堅持以學生為中心，充分調動學生的內驅力。二是改革教學模式。改變以“教師、教材、教室”為中心的傳統，采用上下線相結合的“混合式教學”模式，將慕課與傳統課堂教學相結合，節省課堂時間，降低教學成本，提高實效[14]。三是充分應用慕課平臺。老年醫學具有豐富的教學素材和資源，充分利用慕課平臺，善于學習其他同行的慕課課程，主動制作老年醫學課程微課、慕課，促進同行交流，加強師生互動，提高教學效率。
3.2優化教學內容一是緊跟學科前沿。新進展有很強的探索性，常常聯系實際應用，有助于培養學生務實和創新的理念。二是注重人文精神培養。現代醫學模式要求關注老年人心理健康，實施人文關懷。在這種形勢下，在老年醫學專業課程中滲透人文精神顯得尤為重要。在教學過程中注重敬老、愛老的觀念。三是結合病例。科學選擇教學內容，不必完全依據教材照本宣科。這些疾病本身也與學生的健康息息相關，能夠學以致用。
3.3改進教學設計一是合理安排教師授課。“好的開始是成功的一半”，緒論課是課程教學的第一堂課，在學生對學科的認識和激發學生的興趣中作用重要，要重視緒論課的授課，可請科主任或資深教授講授。各章節內容盡量安排專門的研究者進行講述，讓最專業的教師授課。二是以核心知識為主線進行課程設計。學生容易理解的知識點，可以讓學生通過網絡課程或微課等形式課下自學，對于難懂和復雜的知識點主要在課堂上講授。科學分配時間和精力，合理利用教學資源，給學生以自主學習的機會。三是運用多種先進的教學方法。充分利用投影儀、計算機、網絡等現代媒體，將課程內容通過文字、圖像、聲音、動畫等多種信息展示給學生，激發興趣，提高效率。整合傳統課堂教學和網絡教學資源，建立老年醫學教學網站，集中課件、教案、習題、視頻資料、科普知識、瘟疫流行史、諾貝爾生理學獎與老年醫學相關的知識等內容，通過論壇、電子郵件等方式相互交流。吸收PBL教學法、分層次教學法、舉例式教學法等方法的優點，運用于教學實踐。
關鍵詞：中文醫藥科學引文索引；內科學；引用分析；期刊評價；
作者簡介：徐浩(1989-)，男，江蘇鹽城人，南京中醫藥大學社會醫學與衛生事業管理專業，碩士研究生，研究方向：醫藥衛生科學評價；
引言
科學文獻之間通過相互引證形成引文網絡，表現為橫向關聯和縱向繼承的交流形勢。期刊作為論文的主要載體，是科學研究過程中不可或缺的元素，因此，我們可以通過引文網絡引申出期刊引用網絡，基于網絡結構關系進行期刊引用分析，比基于單種期刊的影響力分析更容易得到學科層次上的宏觀分析結果。目前，基于《中文社會科學引文索引》的期刊引用網絡研究已日趨成熟，涉及人文社會科學的各個學科，包括：政治學[1]、管理學[2]、新聞學與傳播學[3]、哲學[4]、中國文學[5]、外國文學[6]、[7]、法學[8]、藝術學[9]、語言學[10]、體育學[11]、心理學[12]、社會學[13]等，但是對醫學期刊引用網絡的研究尚在起步階段。具體到內科學領域，相關研究大多僅針對學科內個別期刊[14-16]，研究內容也僅局限于引文及互引[17-18]，并沒有揭示該學科與其他學科之間的引用網絡關系。因此，本文將借助引文分析和社會網絡分析，對內科學期刊引用網絡進行研究，揭示該學科期刊之間的引用網絡結構，體現研究內容的相關性，與其他學科的滲透、融合以及新的交叉點，進而全面了解該學科期刊內在質量、利用率和在本學科期刊引用網絡中的學術影響，為該學科的發展尋找新的增長點。
本文所有數據均來自筆者基于《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄之醫藥衛生類期刊創建的《中文醫藥科學引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下簡稱CMSCI)數據庫。我們采集了CMSCI中2004-2008年24種內科學期刊的引文數據，并對期刊名稱進行統一規范，主要包括：(1)同一本期刊在不同時期的期刊名不同，例如：中國實用內科雜志、中國實用內科雜志(臨床版)、中國實用內科雜志(前沿版)；(2)外文期刊全稱和縮寫并存，例如：NEnglJMed簡稱為NEJM；WorldJGastroenterol簡稱為WJG等。(3)原數據本身存在錯誤，如：AmJCardiol被誤標注為AmJCardio等。此外，我們還剔除了不可用的數據，確保了分析的可靠性和準確性。
一、內科學期刊引用網絡概況
筆者選取24種內科學核心期刊作為統計對象，從兩個方面展開分析：(1)通過引用次數考察其他期刊對內科學期刊形成的引用網絡結構；(2)通過被引次數分析內科學期刊對其他期刊形成的引用網絡結構。需要說明的是：《中華高血壓雜志》原名為《高血壓雜志》，《中國糖尿病雜志》原名為《中華糖尿病雜志》，為了保證數據的延續性和一致性，筆者統一使用最新期刊名進行數據統計與分析。此外，由于本文討論的是期刊引用網絡，主要考察期刊相互間的引用情況，所以，如果沒有特別說明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄的醫藥衛生類來源期刊。
考察以內科學期刊為起點的引用網絡，筆者發現該網絡主要受三種因素影響：引文量、自引率、涉及學科范圍。一般來講，引文量越大、自引率越低、涉及學科范圍越廣，則該期刊引用網絡越復雜，反之，則越簡單。表1統計了內科學期刊2004-2008年引用文獻數據，并按5年引文量降序排列。
由表1可以看出：(1)《世界華人消化雜志》的引文量遠遠大于其他內科學期刊，自引率低于學科平均值(6.9%)，但是較窄的學科范圍影響了該刊引用網絡的復雜度。(2)《中國老年學雜志》位列第二，自引率也極低，涉及老年醫藥學、老年社會學、老年心理學、衰老生物學及抗衰老研究等多個領域，可見該刊的引用網絡必然較為復雜。(3)引文量在15000-18000之間的有6種期刊，其中：《中華心血管病雜志》、《中國實用內科雜志》、《中華內科雜志》和《中華風濕病學雜志》的引文量較為接近，自引率也較低，涉及學科范圍也較廣，不難推斷出他們的期刊引用網絡較為復雜；《中國內鏡雜志》的引文量排在第五，但是涉及學科范圍較窄，而且自引率較高，因此期刊引用網絡的復雜度有所下降；《中國動脈硬化雜志》涉及中醫藥學、預防醫學、基礎醫學、臨床醫學、藥學和特種醫學中防治動脈硬化性疾病，引文量也較高，但是稍高的自引率必然削弱該刊的引用網絡結構。(4)引文量在11000-14200之間的有8種期刊，其中：《臨床心血管病雜志》、《中華消化雜志》、《中華老年醫學雜志》、《中華血液學雜志》和《中華腎臟病雜志》的自引率較低，但是引文量在整個內科學24種期刊中處于中等水平，而且涉及的學科范圍相對單一，因此，期刊引用網絡結構有待進一步擴展；《中華結核和呼吸雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華內分泌代謝雜志》的自引率高于學科平均值，引文量不高、學科范圍窄必然導致期刊引用網絡結構的簡化。(5)10000以下的有8種，其中：《中國地方病學雜志》主要報道我國地方病科研成果和防治經驗，研究領域較窄，很難與其他期刊進行知識交流，從而自引率極高，必然導致期刊引用網絡結構簡單；《中華高血壓雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》、《中華傳染病雜志》、《中國糖尿病雜志》、《中華消化內鏡雜志》《腸外與腸內營養》和《中國循環雜志》的自引率并不算高，但是引文量均較低，而且僅涉及內科學的一個或少數幾個研究領域，期刊引用網絡必然較為簡單。
另一方面，期刊被引次數與期刊引用網絡結構的復雜度之間往往存在正相關關系，但是過高的發文量和自引率往往會對引用網絡產生負相關影響，為此，筆者引入篇均他引強度指標進行分析。篇均他引強度=2004-2008年度內科學期刊被其他期刊引用的總次數/2004-2008年度內科學期刊的發文量。表2給出了內科學期刊2004-2008年被引用情況，并按5年被引次數降序排列。
根據表2數據，從期刊5年被引次數進行分析可得：(1)6200以上的有4種期刊，其中：《中華結核和呼吸雜志》主要報道結核和呼吸系統疾病的最新研究進展和實踐經驗，在內科學期刊中排在首位，而且篇均他引強度也最高，說明該刊對其他期刊的影響較大，以其為終點的期刊引用網絡較為復雜，結構穩定；《世界華人消化雜志》排在第二位，但是篇均他引強度遠低于學科平均值(1.47)，可見該刊的引用網絡有待進一步完善；《中華內科雜志》、《中華心血管病雜志》位列第三、四位，篇均他引強度也較高，說明以其為終點的期刊引用網絡較為復雜，結構均衡。(2)3900-5100之間的有5種期刊，其中：《中華肝臟病雜志》、《中華消化雜志》、《中華內分泌代謝雜志》的篇均他引強度均在2.0以上，可見他們的期刊引用網絡有一定的復雜度，結構也較合理；《中國地方病學雜志》、《中國內鏡雜志》涉及的學科范圍較窄，篇均他引強度也較低，必然導致期刊引用網絡結構相對松散。(3)2000-3500之間的期刊有9種，對應的期刊引用網絡相對簡單，對其他期刊的影響力有限。(4)其余6種期刊均在2000以下，對其他期刊的影響力較為微弱，引用網絡結構極其簡單。
二、內科學學科內期刊引用網絡分析
某個學科內的學術期刊往往會在其內部產生錯綜復雜的相互引用關系，從而構成一個學科內期刊引用網絡。如果我們將期刊看作富含學科知識的集群，那么引用與被引實際反映了知識在不同知識集群間的交流與滲透。為說明24種內科學期刊學科內引用網絡的構成情況，揭示內科學期刊間的相互引證關系，筆者統計了內科學期刊2004-2008年相互引用數據，如表3所示。其中行標題為來源期刊，列標題為被引期刊，對角線加粗數據即期刊自引數據。需要說明的是：我們將期刊之間年均相互引用2次及以下視為偶然事件，因此，如果兩種期刊之間5年引用或被引次數大于10，視為連通，出入度增加1，反之，出入度不變。
根據表3數據，可以從以下三個方面展開分析：
(1)學科自引率
通常情況下，學科自引率越高，則學科內期刊引用網絡越簡單。有17種內科學期刊的學科內自引率在50%以上，其中《中國地方病學雜志》、《世界華人消化雜志》更是高達97.88%、93.38%，說明其與學科內其他期刊的交流微乎其微。學科自引率較高的期刊還有《中國內鏡雜志》、《中國動脈硬化雜志》、《腸外與腸內營養》、《中國老年學雜志》、《中華風濕病學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》，分別為89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他們基本上只關注本期刊已發表的成果，對學科內其他期刊的影響極其有限。
(2)期刊出入度
內科學學科內部期刊引用網絡的平均出入度為7.42，僅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，說明整個期刊引用網絡比較稀疏。《中華內科雜志》、《中國實用內科雜志》、《中華老年醫學雜志》的出入度均排在前5位，說明這3種期刊活躍程度較高，在學術網絡中的輻射度較廣，輻射能力較強，處于內科學期刊引用網絡的中心。《中華心血管病雜志》、《中華內分泌代謝雜志》的入度分別是14、11，名列第2、4位，但是出度分別僅有8和5，說明這2種期刊被內科學其他期刊較多引用，但是其他期刊對其影響有限。《中國老年學雜志》、《世界華人消化雜志》的出度名列前茅，但是入度僅有3和8，說明其在期刊網絡中尚處于知識接收端，受其他期刊的影響較大，對其他期刊的影響力有限。進一步觀察發現，《中國老年學雜志》從2007年開始由月刊改為半月刊出版，《世界華人消化雜志》從2006年開始由半月刊改為旬刊出版，導致這2本期刊2004-2008年的載文量排在24種內科學期刊的前兩位，從而嚴重削弱了他們對其他期刊的影響力。
(3)網絡連通性
如果表3所對應的期刊引用網絡中的24個節點完全連通，除去主對角線的自引情況，一共有552條有向邊，那么有向網絡圖的疏密程度可以直觀反映內科學學科內部24種期刊相互引用關系的強弱。根據表3數據，2004-2008年內科學24種期刊的連通度為178，連通率只有32.25%，進一步反映出該學科內部期刊相互滲透性有待加強。
筆者根據表3數據用社會網絡分析軟件Pajek繪制出對應的期刊引用網絡圖，每個節點表示一種來源期刊，兩個節點間的線條表示這兩種期刊存在引用關系，線條的粗細表示引用次數的多寡。由此能夠更直觀地考察期刊之間的引用網絡關系：(1)以《中華心血管病雜志》為關鍵節點的子網絡，該刊與《臨床心血管病雜志》、《中華高血壓雜志》、《中國循環雜志》、《中國動脈硬化雜志》、《中國老年學雜志》之間的線條較粗，說明相互聯系緊密。進一步觀察發現，這6種期刊所發表的論文較多涉及心血管及其相關疾病，研究領域具有高度交叉性，因此關系密切是必然的。(2)基于研究領域的高度一致性，即都與消化疾病有關，《中華消化內鏡雜志》、《中國內鏡雜志》、《中華消化雜志》、《世界華人消化雜志》等4種期刊相互之間的線條較粗，聯系緊密。(3)《世界華人消化雜志》、《中華消化雜志》和《中華肝臟病雜志》構成引用子網，前者較多引用后兩種期刊的論文，受其影響較大。主要原因在于肝臟是消化系統的重要器官，內科學領域的學者對消化系統疾病的研究離不開對肝臟疾病的關注。(4)《腸外與腸內營養》、《中華血液學雜志》、《中國地方病學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》和《中華風濕病學雜志》處于內科學學科內期刊引用網絡的邊緣，影響力有待進一步加強。
三、內科學期刊與其他學科期刊引用網絡分析
以學科為單位，通過分析學科期刊之間的引用與被引用關系，可以反映期刊所對應的學科之間的密切程度，進而發現學科交叉點。為了考察內科學與其他學科之間的關系，分析學科之間的交叉與融合，發現新的學科增長點，筆者統計了2004-2008年度內科學期刊與其他學科期刊之間的互引數據，按照學科類別進行統計，其中：表4統計出內科學期刊引用其他13個學科期刊的篇次，并按引用次數均值降序排列，表5給出其他學科期刊引用內科學期刊的篇次數，并按引用次數均值降序排列。需要特別說明的是：期刊的學科分類借鑒北京大學《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)，由于綜合性醫藥衛生期刊通常會刊載多個學科的論文，無法將其歸屬于某一門學科，因此，筆者未將其納入學科討論范圍。
結合表4、表5數據可以看出：內科學期刊引用其他學科期刊的次數不僅很多，而且引用的學科種類也較多，13個學科均有涉及，這與內科學的學科特性密切相關。內科學是一門涉及面廣和整體性強的二級學科，包括呼吸病學、循環病學、消化病學、泌尿系統疾病學、血液病學、內分泌代謝病學、風濕免疫病學及中毒部分，因此，內科學與其他學科之間關系十分密切。
根據平均引用和被引次數，我們把13個學科分為三類：第一類是與內科學強相關的學科，包括：臨床醫學、中醫學、預防醫學衛生學、基礎醫學；第二類是與內科學部分相關的學科，分別是：藥學、外科學、兒科學、神經病學與精神病學、特種醫學、腫瘤學；第三類是與內科學弱相關的學科，包括：五官科學、婦產科學、皮膚病學與性病學。
(1)與內科學強相關的學科
內科學引用臨床醫學位列第3，被臨床醫學引用的次數排在第1，可見內科學與臨床醫學的學科關系十分密切。內科學是一門涉及面廣和整體性強的學科，是臨床醫學各科的基礎學科，所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。臨床醫學的共性診斷與治療思維，集中表達在內科學中，且在臨床實踐中，內科疾病也最為常見，因此內科學知識對學習、掌握其他學科大有裨益。
引用內科學次數較多的學科還有中醫學，中醫學與內科學交叉形成中醫內科學，運用中醫學理論闡述內科病證的病因、病機及其證治規律，并采用中藥治療為主的一門學科，是學習和研究中醫其它臨床學科的基礎，這就決定了內科學對中醫學研究的滲透。
與內科學關系密切的還有預防醫學衛生學，平均引用次數和被引次數分列學科第4和第3位。預防醫學衛生學著重在保持、促進與維護社會大眾、特定群體或一般個人的健康，并包括預防傳染病、疾病、殘疾、癌癥、其他身體組織變異、與過早死亡的發生，因此涉及多個科學、醫學與公共衛生領域。
基礎醫學平均引用次數和被引次數分列學科第2和第4位，可見其與內科學關系緊密。基礎醫學屬于基礎學科，是現代醫學的基礎，其所研究的關于人體的健康與疾病的本質及其規律為其他所有應用醫學所遵循，因此，內科學的發展必然借鑒基礎醫學的相關理論和研究方法。
(2)與內科學部分相關的學科
藥學、外科學、兒科學、神經病學與精神病學、特種醫學、腫瘤學都是與內科學部分領域相關的幾個學科。首先，內科學與藥學的關系好比內科醫師與藥師的關系，內科醫師要想臨床用藥做到安全、有效、經濟，得到滿意的治療效果，除了自己要有扎實的專業知識，準確的臨床診斷外，合理用藥更為關鍵，這就需要醫師和藥師的通力合作，二者密不可分，只有這樣才能將正確的診斷轉化為有效的治療。其次，外科學與內科學的關系比較特殊。內科學引用外科學名列第1，被外科學引用的次數排在第6，盡管如此，年均也達到421.8次，與基礎醫學、藥學相差不大。另外，兒科學與內科學也存在交叉，形成兒內科，主要研究小兒呼吸系統疾病、小兒循環系統疾病、小兒消化系統疾病、小兒泌尿系統疾病、小兒血液系統疾病、小兒內分泌疾病、小兒免疫缺陷疾病等。再次，神經病學與精神病學、內科學交叉，形成神經內科學，主要研究神經系統疾病的定位及定性診斷，從學科性質上，神經內科隸屬于內科系統。另外，特種醫學有關放射診斷、放射治療、臨床核醫學和介入治療等研究主題被內科學期刊較多引用，例如：CT仿真結腸內窺鏡、門脈造影CT、多層螺旋CT、X線放大攝影、TIPSS技術、雙介入栓塞治療等。最后，內科學的很多期刊都涉及到各種癌癥的治療，例如：胃癌、肝癌、結腸癌、大腸腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌、白血病等，這方面往往會引用腫瘤學的期刊。綜上，這些學科在部分領域與內科學都有交叉，并在交叉的基礎上產生了不少新興學科。
(3)與內科學弱相關的學科
五官科學、婦產科學、皮膚病學與性病學都與內科學有一定的引用關系，可見內科學的研究內容所涉及的領域相當廣泛，也說明內科學擁有很強的學科引用網絡。進一步的觀察發現，這些學科的研究范圍比較特定，其引用內科學期刊的次數相對較少，表明內科學與這些學科間的交叉和滲透較少，影響也較弱，但它們對內科學的發展起著不可替代的作用。
四、內科學期刊引用外文期刊分析
引用外文文獻的多少可以反映一個學科與外國研究成果同步的程度。為提高我國內科學研究水平，內科學界必然會借鑒很多具有較高學術影響力的外文文獻，引進吸收國外優秀研究方法。鑒于過高的載文量往往會拉高總引文量，因此，筆者采用篇均引用外文數量這一指標進行分析。表6為24種內科學期刊引用外文情況，并按篇均引文降序排列。
結語
［關鍵詞］護理專業預防醫學教學改革
［作者簡介］王永紅（1970-），女，河北邯鄲人，邢臺醫學高等專科學校臨床系，副教授，碩士，主要從事預防醫學教學與研究。（河北邢臺054000）
［中圖分類號］G642.3［文獻標識碼］A［文章編號］1004-3985（2012）09-0155-01
預防醫學作為我國高等醫學教育的重要核心課程之一，是培養與現代醫學模式相適應的21世紀新型醫護人才的重點課程。長期以來，護理專業的學生普遍對預防醫學課程不夠重視，護理專業的學生掌握和了解預防醫學的知識和方法，對培養醫學生預防為主的大衛生觀念是十分必要的，對加強疾病預防和控制也是很有幫助的。為適應新的公共衛生形勢的要求，預防醫學課程體系改革與實踐勢在必行，本文就存在的問題和教學體系改革淺述如下。
一、預防醫學課程教學存在的問題
1.學生預防觀念淡薄，對預防醫學課程興趣低。隨著社會和經濟的發展，疾病譜發生了改變，慢性病的發病率及死亡率已占主要地位，而對慢性病的有效控制，群體預防比個體治療更顯重要。但在實際生活中，人們還是重視臨床工作，大多數人對健康和身體的關注還停留在有病去醫院的被動階段。預防醫學相關的科室在醫院并不被重視，很多學生不愿意去預防醫學相關的科室工作，也就對預防醫學課程不感興趣。通過對2008級護理專業的293名學生的抽樣問卷調查可知，41.8%對預防醫學教學不滿意，74.5%認為學習預防醫學沒有多大用處。學生不滿意的主要原因是教學方法落后，教學內容與臨床實際工作聯系不緊密，實驗課單調。
2.教材陳舊，跟不上時代的發展。目前邢臺醫學高等專科學校（以下簡稱我校）護理專業學生所使用的預防醫學教材實際上是預防醫學專業的壓縮版，以環境衛生、勞動衛生、營養衛生、衛生統計學和流行病學為主，有的內容已經過時，與臨床實踐脫節，即流行病學和衛生統計學等醫學方法學與臨床實踐相差甚遠，不能學以致用，不能激發與培養學生的學習興趣，學生聽課注意力不集中，教學效果不理想。由于各種原因，我校護理專業的預防醫學學時逐漸減少，現在只有56學時，其中理論課48學時，實驗課8學時，實驗課內容只有案例討論和衛生統計習題計算。由于受學時的限制，有些教學內容無法深入講授，許多重要內容只能一點而過，沒有足夠的時間給學生講解透徹，學生掌握的知識較少而且膚淺。
3.教學方法單一，基本上以課堂教授為主，再加上很多實驗課，由于時間、條件等限制無法開展，學生學習興趣不高。我校護理專業的預防醫學課程列為考查課，大多數學生甚至一些教師只關心和重視本專業課程，認為預防醫學不重要，考核容易通過。
4.不重視實踐教學。目前，我校預防醫學的實驗課主要以專題討論為主，學生動手實踐的機會太少，再加上部分專業課教師沒有公共衛生實際工作經驗，講課比較枯燥乏味，不能有效地做到理論聯系實際，在教學過程中很少培養學生現場調查的能力和分析問題的能力，學生沒有參加過崗位見習，不能引起學生的學習興趣。
二、預防醫學教學改革實踐
1.加強護理專業學生的預防醫學教育，讓學生充分認識學習預防醫學課程的重要性。由于21世紀我國將進入老齡化社會，這也將使醫學人才的知識結構發生變化，一些原來不受重視的課程，如社會醫學、預防醫學、老年醫學、康復醫學等將成為醫學院校重要的課程。護理專業學生除了要掌握臨床護理知識外，還必須掌握預防醫學、社區醫學等其他專業知識，向個人和家庭提供集預防、保健、康復和健康教育于一體的基本醫療服務。另外，臨床醫護人員除了為患者診治、護理疾病外，還需要進行專業研究，課題研究的每一個步驟，從設計到搜集資料、整理資料、分析資料都離不開預防醫學的基本研究方法，即流行病學方法、醫學統計學方法等。基于以上認識，必須加強預防醫學，特別是非預防醫學專業的預防醫學教育。
2.調整預防醫學的課程設置，改革教學內容和教學方法。隨著醫學模式的轉變，現代社會對公共衛生的需求也出現了變化，應改變長期以來重治輕防的觀念，改變護理專業的預防醫學學時數較少的現狀，適當增加學時數，同時，減少課程之間的重復，加強課程之間的聯系。我們重新編寫了預防醫學教材，調整了教學內容，增加學生感興趣的、反映學科進展及與臨床實踐聯系緊密的內容。適當增加了衛生管理學、衛生監督學、突發公共衛生事件、臨床預防服務等內容。同時，調整了教學內容的順序，加深學生對教學內容的深刻理解和接受。
護理專業學生對預防醫學教學缺乏學習興趣，學習動機不強，表現為上預防醫學課程時缺乏積極性和主動性。從心理學的角度觀察，學生若先認清學習目標，便有求知的需要。因此，在進行每次課教學之前，首先要向學生展示目標，說明目標的理論和實踐意義，使學生覺得學有所用，實踐中可以操作，具有價 值意義。在教學方法上，采取一些新的教學方式，由教師提出問題，學生分成小組討論，通過教師的引導，充分發揮學生的主動性，可以活躍課堂氣氛。結合教學重點和難點，采用啟發式教學方法，通過問題的提出，教師引導學生積極思維，激發學生學習的內在動機，提高學生分析問題、解決問題的能力。采用了多媒體教學，使抽象的、枯燥的學習內容轉化成形象的、有趣的、可聽的動感內容，可以提高課堂容量，使教學內容更加充實。另外，預防醫學課程中的衛生統計學比較難學、難懂，以前的實習課主要是用計算器進行統計計算，學生感到學習吃力。教改后，增加了衛生統計軟件的學習和使用，減少了繁瑣的計算過程，減輕了學習負擔。
3.建立預防醫學實習基地，提高師資隊伍的業務能力。當前世界各國的醫學院校越來越重視社區醫學教育和社區衛生服務實踐，近年來我國已有不少醫學院校安排一定時間讓學生參加社區衛生服務實踐，利用寒暑假期，選派一些教師到疾病控制中心、衛生監督所等單位相應的科室參與公共衛生的日常管理工作，參與這些單位的一些課題研究，提高教師的實踐經驗。同時，聘請公共衛生領域的具有豐富實踐經驗的兼職教師，擔任部分預防醫學課程。只有這樣，預防醫學教育才能培養出適應新形勢的實用型人才。組織學生在學校進行現場調查，例如大學生就業觀念、吸煙情況、艾滋病知識等調查，撰寫調查報告，有了一些經驗后，與疾控中心合作，深入社區，進行不同形式的疾病預防的研究與干預，如針對成年人高血壓的發病情況，在社區開展戒煙、控制體重、調節飲食結構等內容的健康教育，預防和降低高血壓的發病率、改善預后。通過深入社區，使學生了解到基層存在的衛生問題，運用所學的專業知識，融合預防醫學內容，培養學生大衛生觀念，進行疾病的一級預防，提高綜合服務的能力。
4.改變考核方式。護理專業學生課程負擔較重，記憶性知識比重大，結合本學科特點，增加實踐考試所占的比例，試卷成績占50%，實驗課占25%，社會實踐占25%，這樣可以減輕學生的學習負擔，有助于增加學習興趣，提高教學質量。
通過以上各種教學措施的改革，充分發揮了學生的積極性和主動性，激發了學生學習的興趣和熱情，取得了較好的教學效果。我們隨機抽取2008級護理專業的兩個班級，分為傳統教學班級和教學方法改革班級。經過一個學期的不同教學方法的實踐，通過對學生期末成績的評估和不同教學方法效果問卷調查發現，采用新的教學模式后，教改班級平均成績高于傳統教學班級，學生的學習積極性與自主性都有了較大的改觀，獲取知識的途徑也在不斷拓展，尤其重要的是學生逐步明晰自己的學習方向，形成良好的學習技巧,這對于學生今后的學習和工作都大有益處。
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【關鍵詞】離退休干部;老年療養;整體護理;構建;實踐
【Abstract】 Objective In order to adapt to the new situation and meet the new demand of elderly retired cadres for restorative care, holistic nursing model was constructed and implemented.MethodsAccording to the characteristics of elderly retired cadres , a brand new holistic nursing model was formulated on the basis of taking prevention and cure of all kinds of chronic diseases and health education as the starting point and regarding humanistic care and psychological need as center of effort.ResultsAfter the holistic nursing model was implemented,the degree of satisfaction of nursing services increased from 91.5% to above 98%.Conclusion Actively constructing holistic nursing model for elderly retired cadres and making great efforts to practise can improve their convalescent effects ,increase their degree of satisfaction for nursing service and obtain expectant purpose.
【Key words】 Elderly retired cadres;Recuperation;Holistic nursing;Construction;Practice
隨著經濟的不斷發展和人們生活水平的日益提高,人們對生活質量與身心健康的追求也日益增長。同時,中國已進入老齡化時代,老年人健康問題已成為大眾關心的社會問題,通過合理的療養模式的實施,結合臨床疾病護理來維護老年人的最佳功能狀態,提高晚年生活質量,保持完整的人格尊嚴,是老年療養護理的最高目標。近年來,各級各類療養院就如何順應時代要求,如何為老年療養員,尤其是老年離退休干部提供更加優質的療養保健服務而不斷地轉變療養觀念,積極創新療養模式,借鑒醫療衛生體系中較為成熟的方法和舉措,不斷改進和完善療養護理。隨著現代醫學模式的轉變,療養院開展療養整體護理模式也是發展的趨勢和必然,療養護理必將一改單調、機械的護理,實施以療養員為中心,以現代護理觀為指導的身心整體療養護理[1]。我院于1996年開展了整體療養護理的工作模式,通過幾年來的療養護理實踐,取得了一定的效果。現就老年離退休干部療養整體護理模式構建與實施做初步探討。
1整體療養護理模式的概念
療養院的整體護理,是為適應療養醫學的發展、社會的進步、人們觀念的轉變,確立以“療養員為中心”而提出的新型療效觀念,其主旨是把療養員作為一個整體,為整體的人提供預防、保健、心理、康復、健康教育等全過程、全方位的護理服務[2]。據此,對整體療養護理可定義為:整體療養護理是以療養員為中心,以療養服務流程為構架,為療養員提供生理、心理、社會、文化、精神等全過程、全方位、高質量、高效率的服務。
2老年離退休干部療養員的特點
2.1進入療養院療養的離退休老干部是老年人群中的一個特殊群體他們參加革命幾十年,從工作崗位上退下來后,由于健康狀況、生活環境和地位、角色的改變,使他們性格、心理也隨之有一定的變化,在心理或軀體方面出現異常和障礙現象,即離退休綜合征[3]。入院療養的離退休老干部,一般不存在物質生活匱乏問題和醫療水平低下的憂慮,基本沒有其他老年患者因物質需求不能滿足或醫療保健不利而常有的無保障感和不安全感[4]。
2.2進入療養院療養的離退休老干部一般都患有一種或多種慢性老年病隨著年齡的增長,老年人的生理功能逐漸減退,其功能異常往往引起其他器官發生障礙,因此,老年人具有多種疾病同時并存的特點[5]。從2007年1月～2008年12月對來我院療養的762名老干部的體檢資料進行統計分析發現,患有高血壓病220人,糖尿病88人,冠心病168人。他們一般處于疾病的慢性過程中,是典型的“三高”人群,且病程較長,往往需要通過藥物維持平穩狀態,有一定的藥物依賴或抗藥心理[6]。
2.3進入療養院療養的離退休老干部具有特殊的心理需求離退休干部從崗位上下來,脫離了熟悉的工作環境,部分人員會對新環境不適應,易產生社會角色轉變困難。一方面因生活工作環境、社會地位及家庭等變化,有孤獨、與世隔絕之憂,引起生理、心理上一系列變化。孤獨性表現為自疑有病,固執怪僻,易激動發牢騷,抑郁、孤獨、情緒壓抑。另一方面老干部脫離了原來的交際范圍,特別是剛離退休人員新的交際未建立,或不善于交際而寂寞,從而造成心理沖突或心理矛盾,表現為長期心理失衡,心理過度緊張,精神壓抑,過度激動或悲恐。另外有情緒反應激烈、急躁不安的表現,從而引起焦慮、抑郁、軀體化和強迫癥狀[7]。
3針對老年離退休干部療養整體護理模式的構建
3.1規范優質整體護理制度為確保療養護理服務質量,我院把多年實踐經驗中形成的優質服務體系形成制度并于每一具體細節貫徹執行,科室形成各自的優質服務公約,使優質服務在我院深入、持久、扎實地開展下去,真正落到實處。優質的整體護理服務從接到老干部療養任務通知開始,到入院前準備、入院階段、療養階段和出院階段的整個過程,做到全程優質服務。
3.2塑造護理人員良好的職業素質通過定期組織護士禮儀學習、禮儀表演和比賽,規范了護理人員的言行舉止,使護士做到了舉止文雅,端莊大方,動作輕巧,著裝整潔。同時,護士在進行日常療養整體護理時與老干部溝通,及時了解他們的心理狀況和需求,并盡量滿足他們,使老干部們保持樂觀情緒。
3.3提升護理人員精湛的業務水平注重護士綜合素質的培養,不僅要求護士有良好的外在形象,還要有過硬的思想素質、業務素質。針對老干部的疾病特點和老年人的生理特點,不斷加強理論學習,精煉技術操作,堅持護理練兵不松懈,技術考核和比賽年年開展。通過專家講座、業務講課、自學自練等各種方式掌握老年病醫療護理發展新動向、新觀念、新方法,在掌握療養學的基本知識的同時,輔以老年醫學、心理學、社會學、公共關系學等知識,從而能有效地給予老干部療養員各種健康指導。2001年我院開展了景觀療養護理,在護士們細致的護理下,最大限度利用了杭州豐富景觀資源,讓老干部們得到了充分的休養。
4老年離退休干部療養整體護理模式的實踐
整體療養護理的核心是“以人為本”,即療養工作要以“療養員為中心”,緊緊圍繞療養員開展各項護理工作,老年離退休干部療養整體護理通過以下幾方面得以具體實施。
4.1進行預防保健和健康教育老干部療養期間,針對老年群體多發慢性病的特點,經常組織保健知識、專項疾病防治知識講座。內容形式多樣,力求生動活潑,以提高老干部對衛生保健知識的認識和堅持衛生保健措施的積極性和自覺性。深入溝通和交流,指導和協助療養員糾正不良嗜好,養成良好的衛生習慣和生活規律。
4.2進行全面細致的健康體檢老干部入院后,要進行全面細致的健康體檢,包括系統的體格檢查以及必要的實驗室或特殊檢查,以便早期發現疾病,尤其注重隱性的腫瘤、心腦血管疾病等,對疾病早診斷、早治療,控制病情至關重要[8],同時進行必要的心理咨詢及心理健康指導。
4.3進行合理的飲食營養搭配老干部療養員應給予均衡飲食,一般以清淡飲食為主,做到低脂、低鹽、低糖,富含蛋白質,多吃蔬菜,保證營養充足。同時要幫助老干部調整飲食節律,糾正偏食和嗜酒等不良行為,養成科學合理的飲食衛生習慣。
4.4進行必要的體育鍛煉引導體育鍛煉是保健療養的重要內容之一,是提高老干部增強體質以對抗慢性疾病侵襲的有效手段。每天應安排一定時間組織老干部進行體育鍛煉,如散步、練太極拳、游泳等。按照老干部群體特定的年齡、體力和興趣等合理安排體育項目,以輕松、慢節奏、舒緩的項目為主,避免激烈的、對抗性較強的項目。同時,在實施體育鍛煉時嚴密監控老干部的各項生理指標,避免突發性疾病和運動不當導致的老干部受傷。
4.5自然療養因子療養自然療養因子療養可分為礦泉、氣候、海水、治療泥、森林、景觀等多種,其對健康的作用各不相同,因此對疾病康復的效果也不盡相同。要根據病情,結合療養資源的不同特點選擇最為適當的自然療養因子。
5老年離退休干部療養整體護理模式的效果評價
在針對老年離退休干部全面實施療養整體護理模式后,通過調查,老干部療養員對療養護理工作的滿意度由之前的91.5%提升到98%以上,對護理人員的親切感和信任度也比以前大幅增加,對療養護理的實施能主動配合,積極參與,促進療養護理任務高效完成。轉變護理模式后,全體護士的工作積極性得到調動,激發了護士對科室的認同感和歸屬感,個人價值也在工作中得到了體現,促使她們積極發揮主動性和創造性,勤于思考,追求進步,禮儀服務和職業形象意識增強,工作效率提高,提升了個人綜合素質。
6討論
6.1推行離退休老干部療養整體護理模式應注重對傳統護理質量的把握制定療養整體護理模式標準,應嚴格在傳統護理質量標準的范圍內加以建設和完善,在結構質量、過程質量和終末質量上均應參照相應的標準進行綜合評價,將航空化禮儀、人文化關懷和家庭化溫馨同傳統護理質量有機結合起來,促進終末護理質量的提升,避免強化禮儀服務而弱化護理質量的情況發生[9]。
6.2注重發揮隨員作用多數離退休干部療養員都有隨員陪同入院療養,他們是化解我們工作中矛盾的最有力的同盟軍。要注意與隨員的溝通,獲取他們的信任,利用適當時機與他們探討老干部的健康狀況,使其感受到醫護人員的關心,更要特別強調心理調適和情志致病的重要性,與之在思想上達成共識,從而在實際生活中有意識地矯正他們的不良心態和錯誤理念[10]。最大限度地爭取到隨員的合作,對療養整體護理的實施將會收到事半功倍的效果。
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最近研究發現缺血性卒中可導致過量氧自由基的產生，從而導致大腦神經元損傷，引起神經功能的缺損。因此，阻止腦缺血自由基的產生對缺血后的神經功能保護十分重要。本文就氧自由基在缺血性卒中中的產生，可能造成的損傷及其如何干預作一綜述。
【關鍵詞】 氧自由基 ；缺血性卒中 ；干預
氧自由基(Oxygen Free Radical，OFR）是存在于細胞內由有氧代謝產生的一類活性基團。包括超氧陰離子，羥自由基，一氧化氮自由基，脂質過氧化物自由基等。由于其含有不穩定的氧原子，故有較活躍的化學活性，也叫活性氧簇（Reactive Oxygen Species， ROS）。近年基礎醫學和生命科學領域研究結果表明，缺血性卒中后會產生大量的ROS，從而造成神經元的損傷及神經功能缺損。因此，如何防止缺血性卒中后ROS的產生以及ROS對神經元的損傷便成為目前研究的熱點，并獲得了許多有意義的研究成果。
1 氧自由基的產生
在正常情況下，腦細胞內氧自由基的產生與清除保持動態平衡，是因為在腦細胞內存在著非常強的氧自由基防御系統，包括超氧化物歧化酶( superoxide dismutase， SOD) ，過氧化氫酶( catalase， CAT)，谷胱甘肽( glutathione hormone， GSH) ，細胞色素氧化酶等內源性抗氧化系統，可以與細胞有氧代謝產生的ROS有機的結合，將ROS轉化為對細胞無害的物質，起到保護腦細胞結構和功能作用。由于腦是機體內有氧代謝最活躍的器官之一，因此腦組織與其他耗氧較少的組織相比可能產生相對多的ROS ，在正常情況下，通過上述酶系統的作用ROS 能被有效的清除，在缺血性卒中發生時，ROS的產生遠遠超過自身內源性抗氧化系統的清除能力，同時由于缺血缺氧的存在，這樣的清除作用也會減弱，導致了過量的氧自由基的產生。其產生的途徑主要有以下幾條。
1.1 一氧化氮合酶（NOS）途徑
NOS廣泛存在于各種細胞中， 有內皮細胞型（eNOS）腦神經元型(nNOS)和誘生型(iNOS) 三種生化型 。NOS可催化L-精氨酸和分子氧反應生成一氧化氮自由基（NO）。在缺血性卒中發生的過程中，nNOS和iNOS催化產生的NO則能與氧離子反應生成氧亞硝酸鹽（ONOO-），后者不穩定，質子化生成過氧化硝酸（ONOOH），再分解生成OH-和NO2，具有神經毒性，損傷神經元細胞。張新勇等［1］研究發現大鼠腦缺血再灌注后神經細胞nNOS表達增強， iNOS的表達顯著升高，使NO形成增加，可能是介導腦缺血再灌注后神經細胞凋亡的機制之一。
1.2 黃嘌呤-黃嘌呤化酶系統
在缺血性卒中發生后，由于腦組織缺氧，氧化磷酸化過程減弱，ATP生成減少，能量代謝障礙，造成ATP代謝產物次黃嘌呤堆積，同時由于細胞內鈣離子濃度升高激活蛋白水解酶，使黃嘌呤脫氫酶轉化為黃嘌呤氧化酶，再灌流時，由于有大量的氧分子，可使次黃嘌呤催化為黃嘌呤進一步轉化為尿酸，此反應過程中可產生大量的氧離子和羥自由基，這一途徑是缺血性卒過程中產生氧自由基的主要途徑。
1.3 其他一些途徑
(1)腦缺血后，細胞內鈣離子增加，激活磷脂酶A2，可使膜磷脂降解為花生四烯酸，在環氧酶的作用下，花生四烯酸可降解為PGE2，PGH2 ，PGG2的同時產生大量的O2-。(2)興奮性神經遞質如谷氨酸( Glu)的釋放，在突觸后神經元誘導級聯反應，導致ROS的形成。(3)體三羧酸循環發生障礙，ATP 生成減少，使SOD 合成障礙，活性降低，大量ROS不能被及時清除; 過量的ROS極易與腦組織中的脂質發生過氧化反應產生丙二醛(MDA) ，有臨床實驗研究表明，急性缺血性腦卒中患者血清SOD 活性下降 ，MDA含量比健康人血清中MDA 升高［2］，間接的反應了缺血性卒中會導致過量的氧自由基的產生。
2 過量氧自由基對神經元的損傷
缺血性卒中發生后，氧自由基的生成增多或機體對氧自由基清除能力減弱，使ROS家族在體內或細胞內蓄積，過量生成的自由基便成為誘發神經元損傷的一種主要因素［3］主要表現在以下幾個方面。
2.1 氧自由基的直接損傷
（1）核酸的損傷：ROS與多聚核苷酸也有很高的親和力，DNA雙螺旋外側的堿基對自由基非常敏感， DNA受氧化攻擊后會使DNA的雙鏈斷裂、核苷酸剔除和核苷酸堿基的各種修飾。DNA雖有多種的修復功能，但修復后的突變率仍會升高，也有可能出現永久性的不可逆破壞［4］。（2）蛋白質的破壞:腦組織內大量的蛋白質分子都是自由基的敏感型受體，自由基與其結合后能使氨基酸殘基發生突變，蛋白多肽鏈隨之斷裂、聚合或交聯，蛋白質空間結構改變，生物學活性喪失［5］ 。（3）細胞膜受損：由于ROS對細胞膜中的磷脂有很高的親和力，因此細胞膜易受ROS的攻擊引起脂質過氧化反應，使腦細胞損傷加重，微血管通透性改變，細胞外Ca+ 超載，線粒體破壞，離子泵衰褐，引起神經元細胞的損傷［6］。
2.2 氧自由基的間接損傷
（1）細胞信號系統：氧自由基可以作用于大量的分子目標，包括細胞外信號調控的蛋白激酶、有絲分裂激活蛋白激酶（MAPK）、NF-κB和幾種caspases。大量的氧自由基作為間接細胞信使可誘導前列腺素、腫瘤壞死因子( TNF) 等細胞因子的釋放，最終導致腦細胞代謝的紊亂和細胞的壞死。氧自由基產生過多，使興奮性氨基酸（E A A）釋放增加及重攝取受阻，導致神經毒性損傷。（2）引起細胞凋亡：凋亡是細胞的程序性死亡，是按細胞的固有基因程序進行的一種生理現象。當體內有過量的氧自由基時，就會啟動脂質過氧化，產生大量的脂質過氧化物，在導致內源性抗氧化系統的清除能力受損之后，可以觸發神經元的凋亡［7］ 。ROS還可以調節轉錄因子的活性，在細胞凋亡的信號轉導中起到重要作用。氧自由基所引起的細胞DNA氧化性損傷也可以促進細胞凋亡。He等也通過制作腦缺血動物模型觀察到夾閉雙側頸總動脈后，大鼠皮質和海馬的神經元會發生缺失和核濃縮等凋亡樣改變，同時皮質中凋亡相關蛋白（BAX，P53）的表達上調［8］。在缺血缺氧等特定條件下會釋放細胞色素C，白細胞介素-1和凋亡誘導因子等介導細胞凋亡的分子，經過級聯反應激活白細胞介素-1，從而導致細胞凋亡。這可能與缺血性卒中的后期繼發性損傷有一定的關系，有待臨床研究進一步證實。
3 氧自由基干預的研究進展
隨著自由基醫學的迅速發展，已從分子水平上提示氧自由基連鎖反應是缺血性卒中的核心病理環節之一。抗自由基治療可減少缺血性卒中的損傷，改善神經功能。不少學者作了許多探索，取得了一定進展。
3.1 維生素類
（1）維生素E是脂溶性維生素，既能附著在膜上，又能進入細胞， 能有效地清除體內活性氧類(ROS) 的化合物對細胞膜的氧化損傷有很好的拮抗作用［9-10］ 。 （2）維生素C是在谷胱甘肽還原酶的作用下，促使氧化型谷胱甘肽還原為還原型， 能保持巰基酶的活性和谷胱甘肽的還原狀態，從而達到抗氧化作用。（3）β-胡蘿卜素，它是維生素A的前體物質， 可破壞活性氧而抑制自由基的反應， 使保護脂質不受破壞，從而防止或抑制脂質過氧化損傷。
3.2 新型自由基清除劑
依達拉奉是由日本首次用于治療缺血性卒中，他是一種新型的捕獲羥自由基的活性抗氧化劑，能通過抑制缺血性卒中后多核白細胞及腦細胞所釋放的超氧陰離子O2- ，清除自由基、抑制脂質過氧化，從而保護血管內皮細胞和神經元細胞，對缺血性腦損傷發揮在重要的神經保護作用［11- 12］。已有臨床試驗研究證明應用依達拉奉治能夠有效保護神經元，改善患者的預后［13］。但是也有研究證明依達拉奉治療時間窗短，應用受到限制［14］。
3.3 中藥制劑的自由基清除劑
近年來的研究表明，一些中藥可減輕氧自由基對缺血性卒中后腦組織的損傷，起到保護神經元的作用：（1）胥顯民等［15］研究表明，補陽還五湯能顯著提高SOD 的活性， 降低組織丙二醛(malonaldehyde，MDA)含量，抑制體內LPO (L ip id peroxide)生成，從而減輕氧自由基介導的脂質過氧化反應。（2）王秀琴［16］等研究發現益腦靈膠囊對局灶性大鼠腦缺血再灌注損傷有保護作用，能提高SOD的活性，降低黃嘌呤氧化酶活性和MDA的含量。（3）劉暢等［17］研究表明丹參注射液可減少自由基的生成，對神經細胞的氧化損傷具有保護作用。丹參作為自由基清除劑可能通過促進缺氧缺血后腦神經細胞氧化還原因子- 1 (Ref-1)蛋白的表達從而抑制了細胞凋亡［18］。
3.4 其他自由基清除劑
包括:微量元素，如Se、Cu、Mn和Ge等;有大量抗氧化有效成分，對能夠清除自由基，起到抗氧化的作用。也有研究通過增加內源性抗氧化物質（谷胱甘肽）來抑制ROS的產生［11］。
4 氧自由基干預的研究展望
鑒于氧自由基在缺血性卒中后神經元損傷中起重要的作用，抗氧化成為缺血性卒中治療的一個重要靶點，從氧自由基的角度出發，應積極采用早期預防、減少自由基的產生，清除過多的自由基，防止氧自由基對腦細胞的破壞和損傷。已有動物實驗證實一些化學制劑在缺血性卒中的急性期有清除氧自由基保護神經元的作用［19］在臨床的實際應用中也證實有效，但由于自由基活性很高，半衰期短，故臨床上研究一種作用時間窗更寬，作用機制更廣的抗氧化劑會為缺血性卒中的治療開辟一片新的天地。
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