時間：2023-07-25 17:17:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫療服務市場，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
論文關鍵詞：醫療資源 醫療服務 非價格競爭
論文摘要：目的：探討醫院非價格競爭的利弊及建議。方法：結合衛生經濟學中醫院競爭理論與我國實際情況，分析非價格競爭所帶來的利弊及弊端產生原因。結果與結論：政府有必要了解醫院非價格競爭的利弊，并采取應對措施，如明確市場機制對醫療服務市場的影響，建立有效的監管機制和轉診制度，合理化醫師收入等。
隨著我國醫療改革的深入，各種不同類型的醫療機構應勢而生。醫院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現在價格和品質兩個方面。價格競爭主要指醫院在價格上采取優惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫院通過提供高品質的醫療服務吸引患者就醫。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫療費用和醫療資源分布，與醫院非價格競爭聯系緊密，因而對醫院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫院非價格競爭現象分析其利弊與弊端產生原因，并據此提出建議。
1 醫院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務產出質量。激烈的競爭有利于醫院主動加強管理意識，提高醫療水平和服務質量，而這些高品質的醫療服務能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農村老年患者研究發現在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫療服務的機會。以使用大型醫療設備為例，對于經濟不發達地區的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數日去鄰近城市的大醫院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫療服務的醫療機構數量增多或該醫療設備在地區醫院逐步普及，就能大大提高就醫便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫療設備，可能降低醫療資源使用效率和配置公平性。大型醫療設備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區的經濟發展狀況，目標患者數量，該地區同類型設備使用率、數量等進行評估 ，就很可能出現使用率遠低于目標服務量甚至造成設備閑置的現象。卞鷹等在對經濟發達城市“三甲”醫院正電子發射計算機斷層顯像系統(Positron emission tomography，PET)服務效率的分析中指出，PET服務量普遍偏低，其中北京某醫院實際服務量甚至不到目標服務量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務量僅 8至 1O例，江蘇省某醫院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務院發展研究中心社會發展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫用設備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導消費因素，設備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫療設備還可能使得醫療資源分布不均現象更加嚴重。據統計，我國西南 、西北和中南地區的人口數占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數的 29％。而華東、華北和東北地區則以40％的人口占有了CT總量的71％。可見，醫療設備過多地集中于經濟發達地區和中心大城市，從而減少了多數居民接受醫療服務的機會，難以體現衛生服務公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現象普遍存在。醫院為了盡快回收購置大型醫療設備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫師提高設備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫師的經濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫師本人或診療科室。根據苗春霞等對四川省大型醫療設備使用狀況的研究，發現 CT使用中平均有 16．2％的設備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經濟利益驅動的診療行為將直接損害患者的經濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現象嚴重。醫療服務具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫師相對于患者擁有豐富得多的專業知識和信息，醫療服務的高度專業性使得醫療決定權基本上集中在醫師的手中，從而容易出現“誘導需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫療服務屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫療服務價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現象的出現。
北京大學醫療改革課題組在對江蘇宿遷地區的調查中發現，很多醫院存在“小病大醫”現象。以當地口碑最好的醫院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫院；某些醫院的剖腹產率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫療設備使用頻繁，但多數是在做“無用功”。經檢查發現病癥的只占檢查人數的 30％，遠遠低于衛生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫療服務市場所帶來的影響認識不足
醫療服務涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責任保證公眾得到醫療服務并引導醫療服務市場的合理發展。現階段醫療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫療服務市場，勢必會導致諸多問題和矛盾。政府對醫療衛生投入非常有限，政府衛生支出占衛生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫院在這樣的大背景下承擔“自負盈虧”的經濟壓力，就容易將負擔轉移到患者身上，使其在經濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監管機制
政府將醫院推向市場競爭后并未對其進行及時有效的監管，于是許多醫院趁機利用自己手中的醫療資源大肆創收，成為導致醫療費用居高不下的又一重要原因。在大型醫療設備的配置和使用方面，由于缺乏相應的監管政策和規定，給醫療機構留下了可趁之機，從而造成醫療資源的浪費。
2．3 分級醫療制度及轉診體系未真正奏效
目前，我國尚未形成完善的醫療服務體系，政府期望中的分級醫療制度及轉診體系并未真正奏效。由于現有制度尚未提供醫院間相互轉診的誘因，使得醫院缺乏轉診動力，想方設法牢牢抓住手中的每一個患者；同時大部分患者還是依照固有觀念涌向大醫院就醫，造成大醫院“人滿為患”。其結果是最好的醫療資源并沒有被最需要的人所使用，造成醫療資源配置和利用的低效率，同時大型醫院的壟斷趨勢進一步加劇。
2．4 醫師收入分配制度不合理
醫師是一個高度專業的職業，其從業者需要在長期接受專業訓練后具備豐富的專業知識，因此醫師的培養需要社會及其個人投入大量的資源和精力。而醫師在提高患者健康水平甚至挽救生命的同時，也必須承擔巨大的診療風險。所以，如果醫院的收入分配制度無法恰當地反映醫師行醫過程中體現的高度專業性及其承擔的風險，使其實際收入與目標收入問出現差異，則醫師就很可能利用信息不對稱和醫療服務價格彈性低的特點鼓勵患者接受不必要的醫療服務，以彌補其差收入。而患者利益卻因此受到損害。
3 建議
3．1 明確市場機制對醫療服務市場的影響，對低收入人群采取相應的救濟措施
政府引入市場機制的目的在于給醫療服務市場帶來活力并解決患者就醫中存在的問題。但目前百姓“看病貴、看病難的問題并沒有得到實際解決。在認識到市場機制對于醫療服務市場存在局限性的同時，我們必須采取措施以盡可能地減少其負面影響。尤其必須保證低收入人群能接受必需的基礎醫療保健。這就需要政府制定救濟制度并嚴格實施，以體現資源使用的公平性。另外，對于公立醫院，建議強化其公益性質，促使其積極承擔更多的公眾醫療救助責任。
3．2 建立有效的監管機制并整合現有資源
加大對醫療服務機構的監管力度，構建規范的醫療服務市場。嚴厲查處“開單提成”等不法行為。對于大型醫療設備的購買和使用，相關部門需建立相應的制度準則并定期抽查，使監管部門和醫療服務機構“有章可循”，從而避免盲 目配置所導致的設備閑置或過度使用。同時，及時統計和公布各地區大型醫療設備的數量及使用情況，加強醫院之間的合作與聯系，通過資源共享合理利用現有設備。
3．3 完善分級醫療及轉診制度
通過完善分級醫療制度合理分流患者。具體來說，一方面提高小型醫院所提供的醫療服務品質，建立起患者對其的信任度；另一方面使其擔負醫療資源使用的把關責任，根據患者的病情判斷是否需要更高品質的醫療服務或需要接受何種程度的醫療服務，體現“大病到中心醫院，小病到社區醫院”的原則從而更合理地利用醫療服務資源。
3．4 制定合理的醫師收入分配制度
政府在加大對醫療服務機構扶持力度的同時，需要制訂合理的醫師收入分配制度，提高醫師收入。建議參照美國哈佛大學研究的 “以資源為基礎的相對價值標準”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根據醫師工作、開業費用和職業責任保險等權重調整收入。只有將醫師收入與疾病診治相聯系，而與藥品處方和設備檢查脫離開來，才能從根本上杜絕“以藥養醫99％~6以械養醫”現象，進而解決百姓“看病貴”的問題。
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關鍵詞:醫療保險基金;支出;措施
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年,國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調研測算和研究論證的基礎上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架,先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險,城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫療保險體系,成立了醫療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業,參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數達124萬人,占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工,而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生,享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者,對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙,使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經濟發展,人民生活水平普遍提高,醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時,也加重了社會經濟的負擔,帶來了醫療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查,老年人發病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費,僅繳大額統籌8元的2%即1.6元(企業繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔老年人口的系數(負擔系數)上升。西安市截至2004年,參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內,不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫療負擔更重一些,使得統籌基金結余逐年下降,按照這樣的發展速度,統籌基金會將會出險。(當然,統籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫院、參保人的敗德行為有很大關系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少,另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現行醫療保險制度有規定,退休人員不繳納基本醫療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說,他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下,人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅動
城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式,它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統籌基金的流失與浪費,年人均住院人數的醫療費過快上漲,正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素,即利益驅動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫療保險市場的供求關系比較復雜,在醫療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫療保險的供給方(即醫療保險機構),醫療服務的提供方(即醫療服務機構)和醫療保險的被保險方(即醫療保險的消費者,也是接受醫療服務的消費者或患者),所以,醫療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫療服務市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方,而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構是供給方,醫療服務機構和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫療服務市場上,醫療服務機構是供給方,保險機構則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風險很高,醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系,西安市的醫療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫療保險市場交易主體
圖2醫療保險市場基本結構
從保險市場分析,由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響,具體表現在:(1)與未得到醫療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫療服務,從而增加醫療消費的概率;(2)一旦發生醫療服務交易,醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫方來說,其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好,很容易產生由道德風險引致的擴張性需求,必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費,從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析,由于醫療服務產品的特殊性,使得供給方(醫療服務機構)在交易中占有絕對優勢,居于支配地位。因為醫療服務是一種投入,產出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫療費用支出計算,但產出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息,所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等,加劇了醫療市場價格的扭曲,并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結算辦法,即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫院結算,這會刺激醫療服務提供人提高服務效率,減少費用支出,也可保證醫療質量。按照“大數法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫院事先知道平均費用水平,在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內,以獲得超過實際醫療費用的補償,從而會出現分解診次,分次住院的現象,表現為三級醫院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復辦理出入院手續或院內轉科,增加住院人次,二級以下醫院降低入院標準,誘導病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅使,對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式(易產生道德風險),使得統籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經接近政策設計的警戒線8%。
2.4監管力度不夠
西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展,已經發展成具有一整套管理體系,但是,醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫療保險監管設備配備不齊,又缺乏專門的監管隊伍,對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管,都顯得很無力。
醫保信息管理系統建設滯后
西安市醫療保險制度推行正在逐步深入,醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏,自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用,管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出,醫療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫療機構片面追求經濟利益,不嚴格執行醫療保險政策,降低了參保職工醫療服務質量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫療保險覆蓋面
在醫療保險的擴面上,關鍵是觀念要轉變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉向多種所有制單位,從大企業向中小企業,從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業,這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應提供多種繳費與保障模式,使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。
3.2強化管理,堵塞醫療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應通過建立健全基礎工作資料,加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度,并要加強日常的財務管理和會計核算,尤其要建立健全與財務部門的對賬制度,通過對賬,及時發生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監督機制,防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金;二是完善和健全醫療監督管理機制,即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞,而且要加大醫療監督檢查的力度,規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”,管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制,實行動態的強化管理;另一方面要盡快建立起醫療保險網絡,提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預防,增強參保職工身體健康,減少疾病風險
據測算,一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外,在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了,發病率就會降下來,醫療費用自然會節約。因此,必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念,堅持“防治結合,預防為主”的措施,重視廣大職工的日常預防保健工作,把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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隨著覆蓋面和籌資規模的擴大，醫保在事實上已成為醫療服務市場上的主要購買方，其對醫療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫院、醫保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫保基金安全壓力很大。”醫保經辦官員如是說。
“除了要面對防不勝防的醫患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費高了，扣錢……‘醫師法’給我的權利跑到哪去了？”一位醫生在微博上的抱怨，引來數十位同行的共鳴。
“每一個醫生都提到醫保額度超標，叫病人改自費配藥或明年再來。前兩天去看病，醫生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內，最后，我把自己改成自費病人，配了三周藥。”一位上海患者訴苦。
一面是醫保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規范醫療行為的重任。如此，本屬技術層面的支付方式選擇，籠罩上了強烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫療體制改革滯后的現實下，只是支付方式改革的單兵突進，醫保資金不但無法填滿醫療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫療資源繼續強化、醫療服務市場仍然封閉的制度環境下，加速推進總額預付制度，不但難以達到控費初衷，其負面作用更可能被放大。
總額預付成主流
長期以來，中國的醫院普遍采用“按項目付費”的支付方式，即按照一定的項目價格標準和數量付費，醫院（醫生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”機制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費”。
此前的2011年末， 40個城市成為人社部的首批醫保付費改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預付漸成主流。
總額預付，也稱總額預算，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，向醫院預付定額的醫療費，如果發生實際費用超支，超支部分就由醫院自己承擔。
這種支付方式的優點明顯：醫保經辦管理成本低，控費效果明顯。缺點也同樣突出：總額標準難以合理確定，從而影響醫療服務提供者的積極性，醫院可能會推諉醫保患者。
醫保支付重壓之下，總額預付的優點得以放大，并最終在國家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財政、衛生三部委聯合《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作”，并明確要求將統籌地區年度總額控制目標細化落實到各定點醫療機構。
據了解，已經實行多年總額預付的上海，其經驗可能在全國被推而廣之。
醫保基金穿底之虞
全面控費的背景是，中國醫保制度面臨兩難。
一方面是醫療費用的快速增長。2011年，全國衛生總費用達2.43萬億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。2012年，醫療需求進一步釋放，當年1月到7月，全國醫療衛生機構總診療人次達37.5 億，同比增加11.9％。
同時，作為醫療服務的主要買方，醫保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國社會保障資金審計結果》顯示，在2011年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實際報銷比例分別達到64.10％和52.28％。新農合和部分地區實行的城鄉居民醫保則分別達到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陳竺在全國衛生工作會議上表示，2013年，新農合全國人均籌資水平要達到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。
兩相作用之下，醫保基金支付壓力驟增。2011年，全國城鎮職工醫保基金支出增長25.2％，雖然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫保的實現，擴大覆蓋面的增量空間已經不大，醫保籌資規模能否繼續增加，將取決于城鎮居民就業的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農合的覆蓋人數超過8億，2012年的籌資規模約為2370億元，其中超過八成為財政補助。
目前，中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人稅負和社保繳費已超過其工資總額的25％，短期內難以繼續提高繳費比例。以北京為例，隨著就業人員增長進入穩定期以及擴面工作的結束，醫保基金進入平穩增長期。
2007年到2011年北京醫保基金年均增長在20％－30％之間。而醫療費用在2010年、2011年分別增長50％和38％，明顯快于基金收入增長速度。從2008年以后，醫療費用的增速也明顯快于社會平均工資增速。
經濟發展水平高、醫療資源集中、保障水平高、老齡化嚴重等因素，使上海的醫療費用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫療費用增長和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心的診療人數均大幅增長，其中三級醫院的門急診和出院病人數年均增幅均在18％以上。2011年，上海的診療總人次超過了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對醫保基金產生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫保中規模最大的城鎮職工醫保基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，當年基金結余減少至29.69億元，不足其當年支出的10％。醫保基金面臨“穿底”風險。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來從業人員設立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫療和老年補貼三項，繳費較低，享受待遇也較低。因為外來從業者年齡結構較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結余，且短期內沒有兌付風險。自2011年起，上海正式將外來從業人員納入城鎮職工醫保體系，實現城鎮職工醫保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫保基金結余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機。
北京亦然。北京市衛生系統人士透露，在2010年之前，北京的醫保基金結余一直保持在“能維持6個－9個月運轉”的規模，到了2011年，基金結余就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進一步擴面。因此，2012年底，北京市人社部門開始研究調整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數城市的明天。
按照中國社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算，在現行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫保基金都會陸續“穿底”，出現收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現在2017年－2019年。
“開源”難行之下，對于醫保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節流”一途可循。
控費現實選擇
在“控費”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫療機構，同是政府舉辦的醫保經辦機構管理能力有限，并無太多現實路徑可選，總額預付幾乎是唯一的選擇。
醫保基金對醫療機構的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據醫療機構的服務量多少進行給付，分為按項目付費、按服務單元付費、按病種付費等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預付和按人頭付費。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優缺點。通常醫療機構更傾向于按服務量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫保經辦機構出于降低管理成本和分擔風險意圖，則傾向于總額預付和按人頭付費。雙方博弈的結果，通常采用多種方式混用的復合式支付方式。
在發達國家，醫保基金支付越來越強調在控費的同時，著力提高衛生系統整體績效。在傳統的支付方式之外，還發展出了按服務績效付費（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫院壟斷，使得醫療服務市場和價格扭曲。
一方面，公立醫院已經很大程度市場化的現實沒有得到承認，由于無視醫生可通過勞務從市場獲得收入的權利，醫療服務價格始終被壓低，醫生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經過多輪醫改，中國并未形成開放的醫療服務市場，缺乏競爭，價格形成機制始終未能建立。“價格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格。”人社部社會保險研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費效果最明顯的是總額預付和按人頭付費兩種，但在中國現行的醫療體制下，按人頭付費并不可行。目前，許多地方已經取消定點就診，允許醫保患者在任何一家定點醫療機構自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉診”化為泡影，也使得按人頭付費不再是可選項。
現實中，病人越來越向三級醫院集中，以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為例，醫保病人診療人次增長很快，2012年，門急診人次增長了約17％，住院人次增長了11％。“大部分醫保病人，本來不需要到我們醫院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥。”瑞金醫院院長朱正綱說。
在這種情況下，唯有總額預付可選。2012年始，上海全市實現了“總額預付”，覆蓋了其區域內的全部三級醫院。
同一年，北京醫保機構也開始力推“總額預付”，試點醫院從前一年的四家，擴大到33家。2012年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮職工醫保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發展成為全面總額預付。這種計劃色彩強烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫保總額經由醫院代表“三輪協商”分配。醫院代表經推舉產生，40家三級醫院共推舉18人，各區縣的醫保部門在其所轄一二級醫療機構中推舉1人，共19人。首輪協商，將總額在三級醫院和區縣之間分配；次輪協商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫院和區縣；第三輪協商，各區縣將分得的總額再在其內部的醫療機構間分配。
醫院代表協商時，并不確定各家醫療機構具體的總額數量，而是提出預算分配方案，最終由醫保行政部門“聽取意見后”落實到各三級醫院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認可。
但是多位醫院管理者對《財經》記者分析，將總額分配至醫療機構的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫院，有可能會造成風險集中，醫療費用的向上波動一旦集中在單獨或少數醫院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫院的收入已經固定，醫院將失去提供更多和更高質量服務的積極性。而且根據歷史數據分配，會產生“鞭打快馬”的效應，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強化了現有公立醫院的利益分配格局，新進入的非公立醫療機構難以從公立醫院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫療服務市場。
而在實踐上，總額預付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫院可能為了避免費用超標，而推諉醫保患者，拒收疑難重癥患者，形成醫保患者“看病難”的局面，從而引發醫患矛盾；但做成軟預算，又會沖擊總額預付制度本身。
因此總額限制受到控費壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫院壟斷了醫療服務市場，背后都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫療費用的增長。
北京市衛生經濟學會對該市12家醫院2012年醫保費用的預測分析顯示，醫院醫保費用將全部超出醫保控制指標，預計平均超支比例達60％以上。
上海醫保籌資的增速與北京大致相當，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫療機構的費用增速差異巨大。例如，瑞金醫院2012年分得的總額預算約為8.2億元，較2011年增長約10.8％，但2012年實際醫保申報費用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費壓力。
“為增強‘控費’效果，上海醫保采用了‘超支分擔，結余自留’的結算模式，并將醫療機構的超支分擔比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫療費用的快速增長。而且，“醫療總費用中增長的大部分不是由醫療保險基金來承擔，會增加病人的個人醫療負擔。”上海市社會科學院人口與社會發展研究所研究員胡蘇云總結。
上海市醫療機構參保病人自付現金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長幅度為44.7％，醫保的減負作用受到沖擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費為國際上較多采用的醫保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費制度，主要是根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病診斷、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費數萬元，按照DRGs的分組機制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費。一般來說，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs于上世紀70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）用于醫保付費，后陸續被法國、澳大利亞、德國等國采用。
DRGs相較于總額預付有其優點：比如，整體上還是按醫院服務量付費，對醫療機構有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費，也有控費的功能。
但DRGs的實行對醫療機構信息化等方面要求很高，且研發成本巨大；具體實施時，要求經辦機構具有極強的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環境條件，即充分競爭的醫療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。
2011年8月1日，北京在國內率先啟動DRGs探索，包括北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等六家醫院被列為試點。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫保患者。
相關數據顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫療支出成本按現行項目定價計算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點僅在少數幾家醫院進行，而且也未強制各試點醫院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結算。同時，部分自費項目，主要是高價格的醫用耗材，被列在定額之外，致使其試點結果不能說明問題。
此外，包括友誼醫院、朝陽醫院等多家醫院，同時開展DRGs付費和總額預付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互抵觸。北京DRGs試點一年后，即處于停滯狀態。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術性強，高度依賴科學分組，以及完整的病例信息管理系統，加之試點范圍小、結論不明確，被業內認為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫保部門的權力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預付中，醫保部門在總額認定、結余分配、超支分擔上，有充分的話語權。
開放醫療服務市場
總而言之，總額預付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫療體制無法突破，醫保在醫療市場上的監督調節作用就難以通過合理方式發揮。
其實，醫保經辦機構僅僅公開醫院申報醫保基金的信息，就能加大對醫院的監管力度。但這種短期內即可實施的方法也受限于體制，難以實現。
一位人社系統的專家表示，“從統計數據，就能看出問題。醫保公布醫院的基金使用情況，就可發現明顯的違規，并在很大程度上減少套取醫保基金的事情發生。臺灣就是把醫院的十幾個指標放在網上給老百姓看的。”胡蘇云也認為，公開信息是有效監管的第一步。
但各地的醫保基金具體支出信息從未被公開。上海的醫保部門雖早已通過信息系統掌握了每個患者在定點醫院就診的醫保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關數據。
醫療機構對其內部信息嚴防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫院的醫務處副處長就透露，衛生部一直向醫院索要數據，“想要摸清醫院的家底兒”，但醫院不給，“不知道它（衛生部）要干什么用，但（對醫院）肯定不是好事”。
在醫療服務市場短時期內難以徹底放開的現實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區域醫療聯合體”（醫療集團）來實現定點診療，進而實現按人頭付費和分級診療。這類改革可在一個地區公立醫院體系內部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫療服務的供給，被認為是中期可采用的解決辦法。
“醫聯體”模式受到醫院、醫保和研究者各方認可：由于可通過整合各級醫療機構資源，實行內部轉診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫院；通過簽約，則可實現定點醫療，實現分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫院帶動、整合區域內的六個一二級醫療機構，組成盧灣區醫療聯合體，共同為區域內的居民提供醫療服務。
“醫聯體”一般采用理事會領導下的總監負責制，但瑞金醫院院長朱正綱抱怨，“我是總監，但我不可能管區里醫院的人（事）權、財權。下面一個二級醫院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預算是區屬財政投的，我能管它們的預算嗎？”
這意味著，在醫療資源按行政層級配置的體制下，各級醫院之間的藩籬難以打破，最終 “醫聯體”還是一個松散的聯盟。
從長期來看，醫療服務市場的放開是治本之道。“醫改的第一步應該是醫療服務市場開放。”一位專家感慨，“現在開放醫療服務市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑。”
資料
醫保主要支付方式一覽
按服務項目付費
優點：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫院的收入與其提供的服務量直接掛鉤，所以能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，同時患者的醫療服務要求能夠得到滿足。
缺點：容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象，對于醫療保險費用的控制力度較弱。
按服務單元定額付費
優點：能夠鼓勵醫院或醫生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結余，從而提高醫院整體的工作效率。
缺點：醫院可能通過分解服務診次和分解住院來增加收入，還可能出現醫院推諉危重癥病人，降低醫療服務水平等問題。
按人頭付費
優點：對于醫療機構的服務和費用的控制作用較強，可以促使醫院開展預防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫院將來的工作量，降低醫療費用支出。也有利于鼓勵醫療機構和醫生盡可能以較低的醫療費用為更多的人提供服務。
缺點：可能出現醫療服務提供者為了節約費用而提供較少的醫療服務，降低醫療服務質量，推諉或拒收重癥患者等現象。
總額預付
優點：對于醫療保險費用的控制作用很強，并能迫使醫院自覺控制醫療費用，費用結算簡單，能簡化醫療保險管理機構的管理工作，降低管理成本。
缺點：限制醫療服務技術的更新與發展，對醫院主動發展醫療業務形成制約。容易降低醫院提供服務的積極性和主動性，醫療機構可能會拒收醫保病人，減少一些必要的醫療服務項目，降低醫療服務質量和服務水平。
按單病種付費
優點：降低藥品和衛生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫療成本支出，體現醫務人員的技術價值。
缺點：病種范圍太少，受益患者范圍小。可能造成醫院間的惡性競爭，降低醫療質量，損害患者利益，可能出現醫院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數等不良行為。阻礙新技術的應用。
按病種付費（DRGs）
人口老齡化問題是我國在加強社會管理和完善社會保障體系建設中面臨的重大課題，是全社會廣泛關注的民生問題，事關社會和諧穩定與全面協調可持續發展。實現老齡社會的“六有”，即老有所學、老有所樂、老有所養、老有所醫、老有所為、老有所居，是做好老齡工作的主要任務。而這“六有”當中最為核心、最為要緊的是“老有所養”和“老有所醫”，其中“老有所醫”是當前應予以高度重視并認真加以解決的問題。從社會發展宏觀角度看，“老有所醫”似乎不致成為社會倍加關注的問題，因為我國正在加快構建全民醫保體系，各種醫療衛生資源在日趨擴充。但我們在調研中發現，介于“老有所養”和“老有所醫”兩者之間的“因病托老”模式卻被忽視。在現實生活中，一些老年人，特別是高齡老人，不僅生活不能自理，同時患有諸多慢性病，這些老年病人一不方便去以醫療為主的大中型醫院，二不宜去無醫療資質的養老院，三沒有條件待在家里。因此，尋找適宜的養老機構成為患有慢性病的老年人最迫切的需求。我國為老年人服務的養老機構缺口較大，而集長期醫療護理、康復促進、臨終關懷為一體的“因病托老”機構或老年護理院更是鳳毛麟角。大型的公立老年護理院不足以滿足需求，老年人只能在醫院、養老院、家庭之間徘徊。這既難以體現對老年人的關愛，也是對老年人子女的煎熬和折騰，更是社會服務資源供給的缺失。
加強社會管理，充分認識發展“因病托老”機構的重要性，要以需求為導向，堅持“政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推進”的原則，加快我國老齡人口“因病托老”服務體系建設，完善發展“因病托老”機構和老年護理院的政策措施。為此，我們提出建議：
1、充分認識加快發展“因病托老”機構的重要性和緊迫性。大力發展“因病托老”機構或老年護理院，既是老齡工作的新課題，也是深化醫藥衛生體制改革，進一步健全完善醫療服務體系的重要內容；既是適應我國人口老齡化及高齡化的必然要求，也是增強養老服務與醫療服務的連續性、接續性、協調性和整體性的重要措施。“因病托老”機構可以合理分流大醫院需要長期醫療護理的老年患者，緩解“看病難，看病貴”問題，提高醫療衛生和養老資源利用效率，應對人口老齡化帶來的挑戰。所以，各級政府及衛生、民政部門應統一思想，提高認識，積極采取切實有效措施，加大政策支持力度，加快推進“因病托老”機構和老年護理院的建設和發展。
2、將部分現有醫療機構轉型為“因病托老”機構和老年護理院。充分利用現有的醫療衛生資源，特別是應該對城市已經過剩的公立醫療資源進行整合，將部分一級或二級醫療機構(包括廠企醫院)進行結構和功能調整，直接轉型為“因病托老”機構和老年護理院，明確其為老年患者提供長期醫療護理等服務的功能和任務，完善所需的房屋設施和器械裝備，并加強對醫務人員及護工人員的培訓。值得強調的是，借醫改及城市公立醫院改革的契機，每個市級政府都應該興辦幾所有較大收容量和服務規模的該類機構。
3、鼓勵和引導社會資本開辦“因病托老”機構和老年護理院。根據國務院辦公廳轉發發改委、衛生部等部門《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見的通知》([2010]58號)精神，在符合準入標準的條件下，鼓勵和引導社會資本舉辦營利性或非營利性“因病托老”機構和老年護理院，以滿足城鄉老年人群多層次、多元化的醫療護理服務需求。地方政府及其衛生行政部門要完善落實優惠政策，確保非公立和公立“因病托老”機構及老年護理院享受同等待遇。
4、建立制度標準，確保規范運營。“因病托老”及老年護理院是偏重于醫療服務的特殊服務機構，因此，各級衛生主管部門應按行業特點，建立健全相關法規和準入、退出、監管制度，規范“因病托老”服務市場行為，加快出臺和完善相關服務標準、設施標準和管理規范，抓緊制定“因病托老”機構的建設標準，建立等級評定制度及評估制度，并鼓勵社會各界對標準和規劃的實施進行監督。
5、完善相應的扶持政策，推動“因病托老”機構健康運營發展。為了確保公立及非公立的“因病托老”機構堅持公益性發展方向，需要完善相應的扶持政策，特別是在土地供應、社會及醫療保險、財政補助、稅費優惠等方面要有配套支撐政策，使其能夠通過服務收費、慈善捐贈、政府補貼等多種渠道籌集運營費用，確保自身的可持續發展。
6、將“因病托老”機構和老年護理院建設納入城鄉區域衛生規劃和醫療機構設置規劃之中。要根據城鄉居民需求、人口數量和醫療衛生及養老資源的分布狀況，對“因病托老”機構和老年護理院進行規劃與布局設置，形成急慢分治、養治結合、功能互補、緊密合作的醫療養老服務新格局。同時，要特別關注和優先保障孤老優撫對象、“三無”、“五保”及低收入的高齡、獨居、失能等困難老年人的“因病托老”服務需求。
關鍵詞：荷蘭；醫療保險體系；啟示
1 荷蘭的醫療保險體系
荷蘭的醫療保險體系在2006年發生了深刻變革。但是，無論改革前后都由三個部分組成，即支付大額醫療費和長期護理費用的第一部分；支付基本醫療衛生服務費用的第二部分以及支付剩余費用的第三部分。
1.1 第一部分：特殊醫療費用計劃 特殊醫療費用計劃依照1967年制定的特殊醫療費用法案建立，主要為長期護理和高費用治療帶來的特殊費用提供資金。計劃強制所有符合標準的個人繳費參加，不受收入和年齡限制。所有居住在荷蘭的居民和所有被荷蘭公司雇傭的外籍員工以及向荷蘭繳納收入稅的人都被納入（少數例外）。特殊醫療費用法案的資金主要來源于個人繳費、政府基金資助和定額付費。國家保險籌資法 規定個人無論是否獲得薪水、工資或是領取社會保障給付都有義務繳費。特殊醫療費用法案繳費以應稅收入為基數，與個人所得稅一同征收，進入特殊醫療基金。2004年的繳費費率為10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊醫療費用基金提供結構性撥款 ，基金由健康基金理事會 管理使用。2003年起該計劃提供七種不同的功能服務的待遇給付，包括：家庭幫助（如整理、清洗、照顧家庭植物、準備飯菜）、個人護理（如幫助洗浴、穿衣、皮膚護理、如廁）、護士服務（如傷口處理、注射、就醫咨詢）、支持指導（照看家庭）、行為指導（如對顧客進行指導幫助其改變原本有問題的生活方式）、治療（如慢性疾病和康復）和住宿。此外，參保者符合特定條件可以申請政府補助金計劃 ，提供包括：弱智兒童宿舍、弱智者精神護理、人工流產服務、產前和圍產期測試、血型測定和淋病檢查、監督獨立住房、對有聽力損害的家庭的咨詢服務、國家流感預防計劃的服務。部分與衛生醫療系統直接相關的服務，除了長期護理以外，在2006年改革后幾年內被要求逐漸轉為第二層次負擔。2006年后，對老年人和殘障人士的社區護理主要由社區援助計劃實現；特別費用計劃主要負責老年人和失能者的長期護理待遇的給付。
1.2 第二層次：基本醫療保險 荷蘭的第二層次醫療保險，在2006年進行改革，從一個公立、私營并存的二元體系變為一個完全有私營部門提供國家強制保險的體系。
1.2.1 2006年前的第二層次 2006年前第二層次是一個強制保險計劃和自愿保險計劃并存的二元結構，該部分主要由強制的疾病基金法案 、自愿私人醫療保險和公務員健康保險計劃三部分組成，主要覆蓋正常的和必要的醫療服務需求。強制的疾病基金（ZFW），主要覆蓋年收入低于一定標準的群體（2004年標準為32600荷蘭盾）以及享受社會保障待遇給付（如領取養老金低于一定數額）的群體 。符合標準的群體自動被覆蓋，必須繳費。疾病基金計劃（ZFW）由以下幾個來源籌集：繳費；政府補貼和老年人特殊轉移支付。
個人繳費由收入相關繳費和定額繳費 兩部分組成。收入相關繳費按照個人收入 的一定比例繳納。2004年，收入相關繳費的費率為應稅收入的8%，其中個人負擔6.75%，雇員負擔1.25%。對于領取退休金的人繳費按照年金收入的8%繳納。對于非來源于雇傭關系的收入按照6%的比例繳納。定額繳費部分繳費額由政府確立，并且依據撫養人的多少和保險基金的不同而不同，2003年，年繳費額按照撫養人數目不同從239～390荷蘭盾。定額繳費部分每月繳納1次，籌集大約10%的醫療基金法案總費用。
1986年政府開始對ZFW計劃提供補貼。隨著健康保險進入法（WTZ） 和老年疾病基金聯合籌資法案（MOOZ） 的實行，政府開始對疾病基金進行補貼，補貼按年度撥付，2002年大約24%的疾病基金支出由政府補貼組成。
1986年老年人特殊計劃崩潰后 ，所有被老年人特殊計劃覆蓋的老年人和自愿計劃中享受減免費率的老年人都被轉移進入到疾病基金計劃（ZFW），大量的高風險群體進入使得疾病基金遭遇財務危機。為平衡危機，一項老年人專項轉移支付計劃出臺，老年疾病基金聯合籌資法案強制私人保險部門向疾病基金繳費以平衡風險，2004年對20歲以下的參保人每月附加費征收數為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾。
疾病基金計劃提供的醫療待遇包括：醫療及手術治療（包括專科醫生和全科醫生的提供的針對成年人和兒童的服務以及語言障礙矯正）、產科護理（包括助產士、全科醫生和專科醫生提供的服務）、牙科保健（包括兒童牙科護理和成人的預防性牙科保健）、藥品（包括藥品、特殊的飲食和包扎）、住院所需的服務（包括住院所需的患者需要的醫學的、外科的和產科的日夜的護理和專科服務）、輔助手段和器材（包括醫學器械，如假肢；個人工作保護器械）、運輸（如患者去醫院的救護車費用，出租車和私家車如果醫生允許也被覆蓋，對于到醫院和診所就診的患者提供到達的公交費用）、產婦護理（包括產后護理和育嬰指導）、聽力學中心提供的護理（包括聽力測試、咨詢和使用助聽器）、基因測試中心提供的服務（包括遺傳缺陷測試，遺傳咨詢和心理指導）、血液透析、對慢性易復發呼吸疾病的服務、康復、預防腦血栓的服務。在特定情況下，可以申請醫療保險基金局幫助計劃。
自愿的私人健康保險計劃。私人健康保險提供的醫療保險分為兩種：一種是健康保險進入法案（WTZ）規定的標準保險產品；另一種是其他形式保險產品。所有的保險公司被要求向符合規定者提供標準的醫療保險。享受標準保險產品的群體包括：①荷蘭居民，無論任何原因離開疾病基金計劃或任一公務員計劃。②荷蘭居民，沒有參加醫療保險，且具有一個高于平均水平之上的疾病風險。③在居住在荷蘭前擁有某種醫療保險的人。但請注意標準計劃只保障個人，而不對他的配偶和子女提供保障。私營醫療保險的保費中含有兩種強制附加費，一種是老年疾病基金聯合籌資法案規定額附加費，主要用于平衡私人保險和疾病基金中的老年人不同帶來的財務危機。另一種是健康保險進入法案規定的附加費。標準計劃的保險費的征收因身份不同而不同，附加費的征收按照年齡的不同而不同。2004年，標準政策的保險費為152荷蘭盾每月，學生為36.7荷蘭盾每月；老年疾病基金聯合籌資法案規定額附加費對20歲以下的參保人每月附加費征收數為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾；健康保險進入法案規定的附加費，為20歲以下的參保人每人每月16.4荷蘭盾，20～64歲每人每月32.8荷蘭盾。
2004年，大約63%的荷蘭人被疾病基金（ZFW）覆蓋，5%的人口被各種類型的公務員計劃覆蓋，超過30%的人口被私營保險覆蓋，其中17%（4%的總人口）是依照健康保險進入法案規定的標準計劃參保 。
1.2.2 2006年改革后的第二層次：統一的基本健康保險計劃。2006年1月，健康保險法案（ZVW）通過 ，一個全新的基本健康保險計劃取代原本的私營、公立混合健康保險計劃。包括公務員和警察群體在內原本混合系統中的保險人被重組到新系統內。該計劃強制所有荷蘭居民參保，否則將面臨保費130%的罰款。個人擁有選擇和更換保險基金的權利，允許選擇任意一家重組后的保險基金參保，每隔一段時間給予更換醫療保險基金的群里，并允許購買補充醫療保險產品。保險基金必須接受任何人的申請、不能因為其年齡、性別和健康狀況不同而實行風險選。并由市政府對低收入群體實行稅收抵免政策以保證人人參保。保險基金間相互競爭，為保證競爭市場不最終走向壟斷，荷蘭建立了一套機制平衡各個基金風險。荷蘭要求承包人將其收集的保費直接交給醫療保險基金（CVZ），同樣收入相關繳費也放入CVZ中。CVZ按照各個基金的年齡、性別、地區、勞動者和失能者比重重新分配醫療費用[3] 。最新引入藥品成本群組（PCGS）用于核定慢性病藥品需求和依靠30種大病確定的診斷成本群組（DCGs）兩種計算方法。該系統希望能夠促進個人和承包人之間的公平競爭和公平參與。
荷蘭新的基本醫療保險系統繳費由三部分組成，一部分是收入相關繳費，一部分是定額繳費，另一部分是政府補助。保險基金中50%資金來定額保費，50%來自中央基金渠道提供的收入相關的保險費。（VWS2006）
收入相關繳費由稅務系統征收，直接進入國家風險平準基金（REF）。該部分繳費按照應稅收入的一定比例繳納，由雇主代表雇員繳納，自雇者和無工作者自己繳納。2008年，雇主繳納每個雇員應稅收入的7.2%（最多可以扣除31231荷蘭盾）；自雇者和年金領取者按照5.1%繳納。（Paul Thewissen，2008）這一部分資金由風險平準基金按照各保險人的風險程度重新分配，采用門診藥品費用群體方法 和住院患者診斷費用群體 兩種方法測算風險程度。
定額繳費，是參保人直接向其保險人繳納的醫療保險費用。低收入家庭可以申請補貼，18歲以下免繳保險費用[4] 。這部分費用由各個保險人根據各自被保險人的平均風險狀況確定，選擇該保險人的參保者保費相同。稅收抵免法 允許承包人低于或高于政府指導線25荷蘭盾制定保費，2007年是1050荷蘭盾 。為保證低收入者由能力負擔保費，政府以稅后減免的方式提供衛生保健津貼，個人收入低于26071荷蘭盾的人可以最多獲得432的稅收津貼，夫妻雙方合計收入低于41880荷蘭盾的可以最多獲得864荷蘭盾的稅收減免。消費者允許組成一個群體參保，法律允許保險人向團體保險人提供最高10%保費的折扣。2008，59%保險合同為團體參保（Paul Thewissen，2008）。這一部分資金，允許保險人依據各自的風險水平進行設定，允許提供折扣進行競爭，但是自我設定的范圍受到國家的限制。
該保險計劃保險待遇以基本健康保險福利包所覆蓋項目決定：基本健康保險福利包是保險基金必須提供的最低健康保險計劃，保險基金必須以合理的費用提供基本醫療保健保障，基本醫療保健由政府定義，現包括：醫療處理，全科醫生診費，醫院護理，法定專科護理，住院費用；18歲以下牙科費用；18歲以上牙科診斷和假牙；救護服務；產后護理和助產服務；特定藥物；康復護理，包括物理、職業和飲食建議。 見圖1。
1.3 自愿醫療保險 改革前，荷蘭自愿保險計劃是最不緊要的部門。2003年，只有3%的醫療費用由自愿醫療保險計劃支付。在荷蘭，自愿醫療保險多由疾病基金提供，90%的疾病基金擁有自己的自愿醫療保險計劃。2006年改革前主要是牙科保險和替代保險，用來提供諸如眼鏡、高水平的醫院治療、替代藥品和國外醫療待遇等（VWS，2006）。
2006年改革后，自愿醫療保險計劃得到快速發展。所有新計劃中的醫療保險提供商都可以向參加第二層次保險的個人提供補充醫療保險產品，由參加保險個人自愿選擇。2006年，92%的參保者擁有補充醫療保險。
2 評價
2.1 效率：改革后的荷蘭醫療保障系統與改革前相比是一種帕累托改進。2006年改革前，荷蘭醫療衛生服務系統存在高度的政府管制導致的低效率和僵化，以及長時間的等待期和不斷上漲的醫療費用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通過在社會保險市場有效利用市場競爭，提高了醫療保險基金的積極性和工作效率，并且通過對低收入者提供稅收減免和費用補貼的方式保證全面覆蓋（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，這種全民覆蓋與國家衛生服務系統不同，政府只承擔立法者和兼顧者的責任，并不承擔醫療保險的提供和醫療服務的提供。（Centraal Plan bureau，2006）認為新的計劃提高了被保險人的保險購買力的同時 ，并沒有增加政府的支出負擔。CPV認為，80%的家庭消費能力得到提升，同時政府所需支出的費用幾乎沒有變化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36億歐元每年，改革后，政府仍需支付同樣的資金用于支付對低收入者和有孩子的參保人的補貼（CPB，2005）.其次，醫療費用增長得到控制，保費增長低于預期值。2006年國家估計名義費率將高達1100歐元，實際價格為1038歐元。2007，2008兩年，醫療費用的增長率也低于預期，為1.5%每年，低于預期的5%每年。此外，從消費者滿意度看，2006、2007和2008三年中荷蘭在歐盟消費者健康指數排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六類指標中 ，荷蘭所有指標均在平均數之上，并在逐年上升。所以，從改革的結果看，荷蘭醫療保障體制改革在沒有損害其他人效用的同時，改善了大部分參保者的效用，是一種帕累托改進。
2.2 公平 改革后的荷蘭醫療保障體系增進了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）認為在一個公平的籌資系統中，每個人應根據自己的支付能力而不是疾病程度向系統繳費來應對疾病風險應，如果這個系統中的個人或家庭由于購買醫療服務而變得貧窮或由于醫療服務價格昂貴而無法消費的話，這個籌資系統是不公平的《2000年世界衛生報告》認為公平的籌資體系，就是通過各種融資手段，保證所有個體都能得到有效的公共和私人醫療服務，并能夠在不同的群體和個體之間實現最小的差異。即公平的實質是平等進入和公平享有。公平進入，即按照個人的繳費能力付費，在社會保險制度下，最佳的原則是實行統一的工資費率制。雖然，荷蘭在新制度中并沒有使用統一的工資比率繳費，但是，相比于改革前，公立、私營并存的第二層次保險提供狀況而言，保險繳費已趨于公平。此外，精巧設計的費用機制也有效的減少由于醫療保險基金風險選擇原因而無法參保的群體，此外，為照顧低收入群體，政府為低收入群體提供財政補貼和稅收減免，保證全民覆蓋，人人享有。從醫療服務的公平享有上看，世界衛生組織認為荷蘭的改革在很多指標上看存在巨大的改進，特別是它通過統一化的醫療保障制度向所有居民提供了統一的醫療福利包，改善了就醫的公平性（WHO，2007）。總的來說，制度公平性得到改善。
3 啟示
3.1 醫療保險市場引入競爭也許是解決醫療費用上漲困境的一種方式。從世界上，醫療費用的快速上漲，是各國醫療保障系統面臨的最大問題。各國通過各種方式來控制醫療費用的上漲，如增加自付比例，對醫療服務供方進行管制，引入管理型服務等，而荷蘭的改革為各國提供了一個在醫療保險市場有效利用市場競爭實現醫療費用控制的范例。荷蘭通過將原本公私醫療保險基金并存的第二層次醫療保險市場，改組為市場競爭的醫療保險基金市場來鼓勵競爭，進而改進工作效率，激勵保險基金對醫療服務市場進行監督，抑制醫方誘導需求的產生。同時，為吸引更多的參保者，保險基金間也通過向參保者提供價格更低和服務更好的保單來相互競爭。政府為低收入群體提供財政補貼和稅收減免，保證全民覆蓋。同時，建立調劑基金，對醫療保險繳費在各個醫療基金之間進行科學的再分配，防止過度競爭。這種模式，不同于國家衛生服務系統國家需要承擔大量的政府責任，而是一個政府既不是醫療保險的籌資者也不是醫療服務的提供者，而僅僅是一個監管者的少政府干涉模式。并且，這種競爭性的醫療保險與國家衛生服務方式相比最大的有點在于醫療服務市場效率高，沒有國家衛生服務國家超時的等待時間。
對我國而言，雖然我國實行的是單一支付者的社會醫療保險提供方式，但是也可以通過在現行體制的基礎上進行改進，引入內部競爭機制來提高效率。
3.2 荷蘭的風險調整機制為我國解決統籌地區間收支不平衡提供有益借鑒。荷蘭新的醫療保障系統中，繼承并發展了舊系統中的風險調整機制--風險平準基金REF。風險平準基金在1993年改革中被建立負責將基金在健康人群和患患者群之間進行重新分配，2002年，基金調劑方法改為門診藥品費用群體方法（PCGs） 和住院患者診斷費用群體（DCGS） 兩種，使其成為世界上唯一一個國家同時在風險平準基金中使用PCGs和DCGS計算方法的國家。2006年改革前的舊系統主要用于私營部門向公立保險部門轉移資金，以平衡風險；改革后新系統是在不同基金間轉移資金，來實現全民覆蓋。
我國雖不實行競爭性醫療保險市場，但屬地化管理和較低的統籌層次，使得不同統籌地區之間由于經濟發展和疾病譜系的不同，各地區收支狀況不同，部分地區支付醫療費用的同時，其他地區又存在大量節余。現今解決這個問題的主流思路是提高統籌層次。誠然，提高統籌層次可以在一定程度上緩解這個問題，但是提高統籌層次存在一定的局限性，①經濟發展的高度不平衡，提高統籌層次的能力有限，甚至無力實現省級統籌；②提高統籌層次容易對各地產生過量消費醫療服務的激勵等。而荷蘭的這種實現對醫療保險繳費按照科學的公式和數據進行再分配的方式，可能是解決現行困難的一個重要方法。無獨有偶，20世紀90年代以來，實行社會保險的國家大部分都建立了這樣的實現調劑機制，如德國、法國、比利時、捷克等。并且，這種公式化科學設計的風險調劑機制可以通過在公式中引入新變量的方法解決現行諸多問題，如異地就醫和農民問題，可以通過引入反應異地就醫變化的變量和農民工因素的變量進行保險費用的重新分配即可。
3.3 荷蘭醫療保險的全民覆蓋 世界衛生組織（2007）認為，荷蘭醫療保障制度對發展中國家最大的借鑒在于其統一的全民覆蓋的基本醫療保障制度。全民覆蓋是指全體公民可以以一個能夠接受和承擔的幾個獲得醫療保障，并享有充足的醫療服務。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆蓋的實質在于風險分散池的放大，通過將所有的家庭和個人納入風險分散池的方法，實現大數法則，增加每個家庭和個人應對疾病風險的能力。在荷蘭，2006年改革打碎了國家強制醫療保險和私營醫療保險分割風險池的情況，組成了統一保險分散池，保險分散池通過風險調劑金模式在不同的私營基金間進行費用調劑。
更為關鍵的問題在于，荷蘭通過私營醫療保險市場實現了這種全民覆蓋，打破了美國經驗為我們留下的私營醫療保險市場無法實現全民覆蓋的觀念。荷蘭通過強制全民參保的方法解決了私營競爭醫療保險市場無力推行統一費率的難題。同時通過風險調整機制實現不同保險人之間醫療風險的平均化，有效防止保險人采用風險選擇方式進行風險調整的弊端。同時，占保費收入中的50%的收入相關繳費由國家征收，并由風險平準基金按照各保險人的醫療風險水平進行分配；保險人只能對占保費收入45%的定額繳費進行控制，并規定只能向參保人提供不超過10%的保費折扣，防止了醫療保險基金間的保險費水平的惡性競爭。這樣，荷蘭私營保險機構在競爭中的競爭方向只能集中到保險服務的提供上，對簽約的醫療服務機構機型嚴格的監督，防止不當行為和過量服務的提供，并選擇服務效率高，質量好，等待時間短的醫療服務機構作為簽約機構，提高參保人的滿意度。這種模式，被德國借鑒，并在2007年的改革中付諸實施。
參考文獻：
[1]André den Exter， Herbert Hermans， Milena Dosljakand Reinhard Busse.Health Care Systems in Transition[R]（2004， Netherlands）
[2]Paul Thewissen. Health care reform in the Netherlands.Counselor for Health.Welfare and Sport Royal Netherlands Embassy Washington， DC September.2008
[關鍵詞]北京市 養老服務產業
中圖分類號：D415 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2017）03-0259-01
一、引言
北京市已逐漸步入老齡化社會。人口老齡化所產生的問題，關系到經濟社會發展的各個方面。當前，北京市老齡化發展趨勢迅猛，重視老齡工作已顯得尤為重要。
從黨的十八屆三中全會到國務院2013年出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》，再到國務院辦公廳于2016年12月7日出臺的《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》，都對養老服務產業的發展給予了有力的政策支持。國家層面的重視對北京市養老服務產業的發展無疑是十分有利的。
當前，正確認識北京市養老服務產業的現狀和問題，并提出有針對性的發展對策，對滿足北京市老年人的養老需求有著十分現實的意義。
二、國內、外及北京市養老服務產業的現狀
日本社會在《老人福祉法》、《高齡老人保健福祉推進10年戰略》等法律的推動下，發展起來了以老年護理為主的養老產業群。它包括生活照料、老年護理和老年醫療。英國養老模式鼓勵健康自立，官辦民助的社區照顧模式。服務形式包括社區活動中心、家庭照顧、居家服務、暫托處、老人公寓等。
國內一些城市則實施醫養結合養老服務模式，以城鎮基本醫療保險為平臺，以“醫養結合”的養老機構、社區醫療機構為主體，開展居家醫療照顧和在院醫療護理，滿足老年人的醫療護理需求。
北京市目前的養老服務模式主要有，居家養老、社區養老和機構養老。居家養老服務適宜健康老年人，內容包括生活照料、家政服務、康復護理、醫療保健、精神慰藉等項目。社區養老服務面向家庭日間暫時無人或無力照護的虛弱老年人，由街道、大型社區承擔日間照料服務和短期托養服務，提供就餐、送餐服務，開展健康輔導等活動。機構養老服務面向生活不能自理的老年人和無贍養人的高齡、體弱老年人提供生活照料、康復護理和緊急救援等。
三、北京市居民養老情況問卷調查及問題分析
筆者于2016年8月至11月間分別在北京市朝陽區某街道10個社區集中進行了有關老年人養老情況與需求方面的隨機抽樣調查。調查主要以訪談和問卷的方式進行，就老年人基礎信息、對養老服務的體會和養老服務的期望進行調查，進而獲得較新較可靠的信息數據。調查共發放問卷300份，回收有效問卷296份，問卷回收率為98.67%。
1、老年人收入與養老消費預期分析
通過對老年人月收入水平的調查顯示，月收入在2001元至3500元之間的占35%，月收入在3501元至5000元之間的38%，均遠低于北京市統計局公布的2016年北京市職工平均月工資7086元。月收入與購買力關系密切，這意味著大部分老年人面對養老的剛性支出，存在壓力。而通過對老年人愿意承受的養老服務費用標準的調查（見圖1―2）顯示，每月1000元以內的占23%，每月1000至2000元的占51%，每月2000至3000元的占18%，每月3000元以上的占8%。這反映出絕大部分老年人的每月養老消費意愿圍繞在1000元至3000元之間。而實際上，2015年，雖然北京市養老服務機構床位總數達12萬張，但平均下來每千名老人僅擁有床位數38張。民辦養老機構收費又普遍高于老年人消費預期。這就需要政府鼓勵更多地民間資本投入到養老服務中來，快速增加養老床位數量，通過市場競爭機制，提升服務質量，降低老人入住費用。
2、老人服務內容與需求分析
通過對各年齡段老年人感興趣的社區居家養老服務內容的調查發現，各年齡段老年人對日常體檢服務和專業醫護服務普遍最關注。這對專業養老機構和醫療資源進社區的快速發展提供了機遇。老人對其他項目的感興趣程度則各有不同。60至69歲老年人比較關注老年精神文化社區活動，70至79歲老年人除此之外還對心理慰藉服務感興趣，而80歲以上老年人則對社區生活照料服務和心理慰藉服務感興趣。這與老人行動能力減弱、健康狀況變差有關。選擇老年精神文化社區活動的老年人不在少數，這表明老年人參與社區活動熱情很高，這為社區居家養老的深入開展創造了條件。值得注意的是，選擇互聯網便利生活服務的老年人也占相當一部分比例。這表明老人有享受科技帶來生活便利的愿望。全社會應該抓住這一契機，做好促進科技創新在養老服務領域的成果轉化。
3、養老從業人員服務質量分析
通過老年人對養老服務從業人員綜合素質與服務評價的調查顯示，選擇一般的占87%，選擇不滿意和非常不滿意的分別占7%和1%，而選擇滿意和非常滿意的則分別為5%和0%。這反映出當前養老服務行業從業人員的整體素質偏低。目前北京市養老服務從業人員擁有大專及以上學歷者僅占少數，絕大多數為高中及以下學歷，又缺乏相應職業培訓，無法保障服務質量。
四、北京市養老服務產業的發展模式建議
1、繼續大力探索、發展“居家+社區”養老模式
建h有自理能力的老年人在家居住，以社區為平臺提供公共和個性化養老服務。由街道、社區承擔一些老年人的日間照料和短期托養服務，提供就餐服務、對老年人開展健康輔導。同時，社區協調民政、衛生等有關部門和物業等社會單位，搭建社區養老綜合服務平臺，更好地服務轄區老年人群。
2、鼓勵民間資本參與到養老經濟中來
目前，政府對社會資本進入養老服務領域的具體支持政策還不夠。建議政府相關部門深化簡政放權，應具體完善投融資政策、土地供應政策、稅費優惠政策、補貼支持政策，鼓勵公益、慈善組織支持養老服務政策。同時，充分放開養老服務市場并加強實施引導，使北京市養老服務產業在市場條件下良性健康發展。
3、加大專業養老機構建設投入，推進醫養結合
建議繼續加大投入，將醫療服務有機融入養老機構建設中。政府應在將專業醫療和護理服務延伸至社區上多多發力，發展社區健康養老服務。提高社區為老年人提供日常護理、慢性病管理、健康教育的能力，并做好上門巡診等服務，推動“居家+社區”養老模式深入開展。
4、以信息化為手段，打造智慧養老服務產業
綜合運用信息化手段，以社區為平臺拓展養老便民服務。如：網絡訂餐、購物、掛號、約車等。通過對大數據的運用，逐步建立和完善以社區衛生服務為依托的老年醫療保健服務網絡，實現老年人健康檔案和診療信息的信息化動態管理。建設多網融合的養老健康服務大信息平臺，實現數據共享，服務老人。
5、完善、建立養老服務業人才的培養、選用相關體制、機制。
當前，北京市養老服務產業從業人員，既存在人才缺口，也存在整體素質不高的問題。建議政府可以加強養老服務專業的普通高等教育和職業教育力度。同時，為老服務企業也要重視人力資源建設，不斷培養、選用優秀人才。
參考文獻
[關鍵詞] 醫療費用 醫療保險 費用控制 控制機制
中圖分類號:F840•684[JY]文獻標識碼:A 文章編號:1007-1369(2010)2-0162-11
不斷迅速增長的醫療費用日益成為各國財政的沉重負擔,并成為世界性難題,對醫療保險費 用的控制已經成為各國學者研究的熱點。各國學者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本 國國情的醫療保險費用控制機制和策略。針對供方的費用控制機制研究,國外研究的比較多。美國耶魯大學 的學者提出了按病種付費(DRGs),激勵供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出醫生 有誘導需方過度需求的動機,政府應該制定嚴格的制度來約束醫生的行為[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我國的學者 也在醫療保險費用控制機制方面做了很多貢獻。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例 、實行醫療分級付費等方面可以控制需方的醫療保險費用[注:郭永松.社會醫療保險中 需方制約的研究.中國衛生事業管理,2004(9);胡蘇云.醫療保險中的道德風 險分析.中國衛生資源,2000(3)]。陳永升則從供方的角度來 控制醫療保險費用,指出在制度上應該創新、分配上應該合理、付費方式應該科學[注:陳永升.醫療保險中醫療供方道德風險行為分析.新疆財經學院學報,2002(4)]。孟 慶躍、張亞東,馬劍指出醫療保險支付方式對于費用控制的重要性[注:孟慶躍.醫療保 險支付方式改革對費用控制的影響分析.衛生經濟研究,2002(9)];張亞東, 馬劍.控制醫療費用的主體與方式.衛生經濟研究,2003(11)。金春林、蘇紅、 林楓等對醫療費用的增長、醫療保險費用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫療 保險費用方面應該發揮重要作用[注:金春林.控制醫療保險費用的策略重點應著眼于宏觀層面.中國衛生資源,2000(06);蘇紅.醫療費用控制及相關問題研究.國際醫藥衛生導報,2005(07);林楓.城鎮居民基本醫療保險費用補償.中國社會保障,2007(3);胡洋.政府控制醫療費用增長的政策研究.醫學與社會,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鑒管理式醫療突破醫療保險費用控制難點.中國發展 觀察,2007(5)],吳曉峰等吳曉峰.德國醫療保險制度改革.國外醫學•衛 生經濟分冊,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的醫療保障制度.當代亞太,2 001(3)],湯 曉莉等[注:湯曉莉.英國國家衛生服務制度的起源及幾次重大改革.中國衛生資源,2001 ,6],郭靜、王鴻勇等[注:郭靜,王鴻勇.日本醫療保險制度改革的借鑒.國外醫學 衛生經濟分冊, 2006, 23(6)]分別對美國、德國、新加坡、英國、日本等國的醫療保 險 費用控制進行了研究,指出這些國家的先進做法,包括加強對醫院、個人的控制措施,制定 健康法等。
上述文獻資料雖然對國外的制度有比較詳細的介紹,但是結合我國出現的具體問題而有針 對性地借鑒國外經驗的研究很少。因此,本文將運用制度比較的方法,從我國醫療保險費用 控制的現狀及其控制機制和存在的問題著手,結合國外醫療保險制度中的相關做法,有針對 性地學習外國先進經驗,最后得到有益的啟示和借鑒。
我國醫療保險費用的現狀及其控制機制
1.我國醫療保險費用的現狀
表1顯示了1997―2005年醫療保險基金收入、支出和累計結余情況。從表1中我們可以看出, 我國醫療保險基金收支均保持增長的趨勢,保險基金累計結余亦呈遞增趨勢。但分析保險基 金累計結余的原因,我們就可以發現問題,在累計基金中,其中困難或者破產企業的退休員 工的一次性繳納醫療保險的比例逐步增大,從而導致了假性結余現象。也就是說,困難或者 破產企業的退休員工可以憑一次繳納的醫療保險費用享受十年、十五年甚至更多年的醫療保 障。由此看來,我國醫療保險基金能否在醫療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓 人擔憂。
2.目前我國供方醫療保險費用控制機制
(1)供方醫療保險費用控制機制。在醫療服務過程中,供方即醫療機構和醫生,是醫療保險費用支出的源頭,對供方的醫療費 用控制機制主要通過公共管制和內部激勵來完成。公共管制是政府、保險機構采取措施來保 障醫療保險基金收支平衡,抑制醫療費用增長,主要包括投入控制、價格控制、對醫療機構 費用的審核和監督等;內部激勵主要是醫保部門采取一定的方式來引導醫療機構提高效率, 控制成本,主要通過醫療保險費用的支付方式,比如現行的支付方式可以分為預付制和后付 制,主要有按服務項目收費、工資制、總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元 付費、以資源為基礎的相對價值標準制等。
(2)我國供方醫療保險費用控制機制現狀。1998年以后,我國醫療費用控制的重點從需方轉向了供方,并且向全面控制醫療成本深化。 具體來看,我國供方醫療保險費用控制措施主要包括:第一,國家調整了衛生資源的配置, 加大對農村社區醫療衛生資源的投入,強調醫療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價 政策、藥品集中招標采購政策、對藥品進行指導性定價等措施,抑制藥品費用過快增長,取 得了一定的成效;第三,建立對醫療機構的費用審核和監測系統,規范和監督其醫療行為, 如支付預留額度;最后,在供方支付方式上,我國多數統籌地區采用控制費用力度較強的總 額預付制或半預付制。具體來看,目前全國普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診 費用多采用按實支付,住院費用多采用總額控制下的按住院人次定額付費,按病種付費也占 相當比例。
3.目前我國需方醫療保險費用控制機制
(1)需方醫療保險費用控制機制。需方醫療保險費用控制主要是通過對患者就醫進行監督約束和對償付方式的管理來實現的。 監督約束主要是包括對治療前、治療過程中和治療結束后的監督。在償付方式上,結合醫療 保險的實踐經驗,現在各個國家都采取各種各樣費用分擔的辦法來取代全額償付,避免醫療 資源過度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔和混合支付。
(2)我國需方醫療保險費用控制機制現狀。我國城鎮職工醫療保險制度將社會統籌與個人賬戶相結合,形成了具有中國特色的醫療保險 模式。統籌賬戶主要是用來支付治療大病及特殊疾病的費用;個人賬戶主要用于支付一般門 診費用或自購藥品費用。同時按照當地職工的平均工資水平規定了起付標準和最高限額。我 國的保險模式在保障國民健康方面發揮重大作用,但是由于統籌制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在現實執行中仍然存在一些問題及難點。
我國目前醫療保險費用控制機制存在的問題
1.我國供方醫療保險費用控制機制難點
(1)醫療服務市場的特殊性問題。難點之一是醫療服務市場的特殊性問題,即醫療服務市場屬于不完全競爭市場,醫療服務缺 乏需求彈性,具有壟斷性和價格剛性。較高的專業性使醫療服務具有法律性壟斷地位,且讓 醫院具有衛生服務供給的排異特權[注:齊紅明.我國社會醫療保險費用控制研究.遼寧 工程技術大學,2009],這就使得供方處于明顯優勢的地位;而對患者來講 ,由于疾病的不確定性和隨機性,加上患者專業知識的缺乏,使其對醫生提供的醫療服務不 能準確判斷其是否合適自己,對醫院提供的價格也沒有討價還價的能力,完全處于被動的地 位。
難點之二是供方的道德風險,過度誘導需求。現有的以藥養醫的醫療服務補償機制體制,使 供方的道德風險有了制度依托[注:張潤輝.中國醫療保險費用約束機制研究.武漢大學 ,2004]。醫生既是醫療服務的提供者同時也是受益者,這一矛盾 的身份也為醫生過度引導患者醫療需求提供了可能。由于現階段我國對醫生的信譽評定和評 級 機制還不完善,醫生的權利和責任不對稱,導致其可以冒著聲譽受損的風險來開大處方,以 提高自身的利益。
(2)我國基層醫療資源匱乏,醫療資源分布結構性不合理。我國基層醫療資源匱乏,醫療資源分布結構性不合理。目前我國基層醫療機構,包括 城鎮社區和廣大農村地區的醫療機構基本處于癱瘓或虧損狀態,設備落后、人員素質較低, 服務態度差。而大醫院不管是在人力、物力還是財力上都處于絕對的優勢地位,人們不管大 病小病大多直接選擇去大醫院,導致我國醫療資源主要集中在大城市、大醫院,醫療費用居 高不下。
(3)藥品費用的實際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價遠遠比市場成交價要高;藥品生產企業鉆新 藥審批的漏洞,通過換包裝、改劑型等手段使降價藥變成高價新藥;部分降價藥由于利潤太 低,醫生又不開降價藥等現實情況導致企業虧損嚴重而被迫停產,藥品被淘汰出市場,老百 姓并沒有得到降價的好處。這些情況使得政府的藥品費用控制政策的實施效果大打折扣。
(4)為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學性問題。為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學性問題等也是我國醫療保險費用控制的 難點。由于我國已積累起來的病種費用數據的有限性,現階段制定按單病種付費的科學而有 效的技術性支付標準比較困難[注:趙志軍.醫療保險供需雙方費用控制機制研究.山東 師范大學,2009]。目前我國普遍采用了管理比較簡單的總量控制下的定額 結算的結算方式。但該結算方式存在較多的問題,例如可能會出現效率高、業績好的醫院得 到的收入反而比業績差的醫院要少的情況,從而使得醫院缺乏激勵來控制成本。
2.我國需方醫療保險費用控制機制難點
(1)我國個人賬戶對需方的約束作用不足。由于個人賬戶用完后符合條件的就可以開始使用統籌基金,統賬之間的自付段較短,使得需 方希望盡快用完個人賬戶,進入消費統籌基金的范圍。個人賬戶的過度積累有可能反過來刺 激醫療消費,例如健康的年輕職工可能會為了花掉過多的個人賬戶資金而增加了不必要的醫 療消費。個人賬戶的管理混亂,醫保卡變成購物卡、冒名看病等現象不時發生。醫保機構卻 缺乏相應的監督、審核機制。
(2)起付線、封頂線的設定的合理性問題。限額設定不合理。我國起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,由于我國個 人收入差距大,導致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的 設置太低,不足以起到控制醫療費用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力, 難以發揮正常醫治小病的作用,導致小病變大病,最終增加了醫療費用。受經濟發展水平限 制,我國設計的醫療保險報銷的封頂線也不高。
(3)需方就醫行為缺乏約束、自付比例的設計不科學。需方就醫行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國不少地方,患者在三級甲等醫院與在低級 別的醫院就醫報銷的比例相差不大,導致患者無論是感冒發燒還是疑難雜癥都往大醫院跑, 造成了醫療資源的浪費、醫療費用的上漲。此外,我國基本醫療保險藥品自費比率低,導致 有些“需方”用醫保卡刷出藥,然后轉手賣掉。
國際經驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示
1.國際經驗對我國供方醫療保險費用控制機制的啟示
(1)美、德在解決醫療服務市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美、德針對供方的壟斷地位的費用控制機制做得比較成功。美國的醫療保險從一開始就引入 市場機制,加強各個醫療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫療服務提供者,將會被 保險機構優先選擇,加強了醫療機構的激勵機制。美國還有一套對供方的監督機制,那就是 在醫療服務提供前對醫藥服務的必須性和恰當性進行審核;建立了整套衡量醫療資源是否合 理使用的評價標準;設立了具有法律地位的醫生同行評議機構PROs和監控部門UR,一旦發現 醫療機構有誘導患者需求或者提供過度醫療服務,醫保機構有權不向醫療服務的供方提供病 人的醫療費用。
在德國,市場和政府責任清晰,政府在協調各方利益和控制醫療費用方面起到了積極的作用 。在公共管制方面,德國加強對醫療機構的監督,實行門診和住院雙軌制,醫院僅提供住院 ,不開展門診業務,門診醫生僅提供醫療服務,不從事藥品經營。醫生的薪酬由合同醫生聯 合會按支付標準支付給醫生,主要是來自保險費。
借鑒美、德的經驗,結合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機制,加強醫療機構之間 的競爭,通過讓醫生或醫生團體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價比較高的醫療服務[注:張仲男.國外醫療費用控制經驗之借鑒.中國社會醫學雜志,2008,25(2):75] ;還應盡快建立一整套對醫療機構和醫生的監督標準和制度,并運用法律的手段強 制實施 ;同時通過發揮行業協會的作用,使醫生的薪酬與醫療費用制約機制掛鉤,以提高醫生的節 約意識。
(2)英國在合理利用基層醫療服務方面給我國的啟示。英國建立的全科醫生制度在合理利用基層醫療資源方面做得比較成功。通過合同管理 的方式,英國將全科醫生融入國民醫療服務體系之中,并被納入所在地區的初級醫保團。全 科醫生決定患者能否去更高一級的醫院去就診,充當著醫療服務“守門人”的作用。英國還 進一步加大對基層醫療的投資力度。初級保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛 生服務預算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫療費用增長,英國將衛生服務重心從 臨床醫療轉向成預防保健項目[褚亮.當代四大醫療保障模式改革之比較及對我國醫 改的啟示.世界經濟情況,2009(6):50]。
英國在社區建設方面起到很好的示范作用,包括全科醫生的首診制度、加大社區投資力度等 。我國應加強衛生初級保健服務,結合我國經濟發展水平還不是很高的現狀,設計合理的國 民健康計劃,包括公共衛生、健康知識的普及教育等,預防或遏制疾病的發生,達到加強國 民身體素質、控制醫療費用的目的。
(3)德國和英國的藥品費用控制機制給我國的啟示。德國通過建立嚴格的藥品參考定價制度控制藥品費用。參考定價的依據是參考可替代 藥品的價格,患者只有購買低于參考定價的藥品才可以分攤法定費用,否則超過的部分需完 全自費,這就刺激企業為爭取法定醫療保險市場而展開價格競爭,降低藥品價格,結果擠壓 的藥品利潤將讓渡給醫療保險基金。德國政府還通過法律規定的手段,對所有處方藥和非處 方藥按法定額度進行折扣;實行支付限額制度,規范醫生的處方行為,加強醫生和醫生聯合 會的參與費用控制的責任。
英國采取了間接控制藥品價格的措施,即藥品利潤控制。通過藥品價格管制計劃((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對制藥企業的利潤嚴格控制,用資 金回報率來衡量的利潤水平的允許范圍是10%―21%。作為政府對企業的激勵,允許公司通過 藥物創新和提高運營效率獲得更高的利潤。英國這樣做的結果是可以控制藥價,同時鼓勵制 藥企業研發新藥來獲取利潤,保證藥品行業的可持續發展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。
根據以上提到的政府規定的最高限價不符合實際的問題,我們可以借鑒德國,以可替代藥品 的價格來作為定價的依據,同時運用醫療保險機制促進企業價格競爭;通過法律手段建立合 理有效的機制來制約醫生的處方行為。學習英國通過對制藥企業的利潤控制來控制藥價,并 鼓勵研發以引導制藥企業的良性發展。
(4)借鑒美、德的做法,改善我國醫療保險制度下支付方式簡單化問題。相比我國而言,國外的支付方式相對成熟。美國的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 據是按照醫師的醫療服務質量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫師的薪酬水平。二是按 人頭付費(固定費用)。每個醫生按照服務個體的多少給與固定的保費。三是按病種預付制 (DRG),由于補償率是一定的,醫院如果服務效率低下,費用超過預定的補償率,醫院或 醫生就要承擔多余的費用。四是按照實際服務收費。實際服務費包括協議服務費和一攬子服 務費,兩者都是保險機構和供方在服務前協商確定的固定收費標準,通常都低于正常的收費 。
德國通過兩次醫療保險支付制度的改革,支付方式由原總額預算下的項目付費,改革為按平 均床日付費,再到現行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國積極實施支付限 額制度,合同醫生的處方金額如果超過不同比例的限額,將要承擔不同的責任和賠償金額, 使醫生大大減少了不必要的處方量。
我國目前的支付方式還比較粗放,應結合我國現實不斷改革和探索科學有效的按病種付費的 支付方式。同時向德國學習,利用支付方式這個杠桿將醫生的薪酬制度與支付方式相掛鉤, 加強供方在控制醫療保險費用方面的責任。
2.國際經驗對我國需方醫療保險費用控制機制的啟示
(1)新加坡在解決個人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業化國家新加坡,其醫療儲蓄制度很符合我國的國民習慣,并且在醫療保 險費用控制方面也取得了不錯的績效,很有借鑒意義。在個人賬戶的約束機制方面,新加坡 主要做法是明確個人責任,政府鼓勵公民對自己的健康負責。其個人儲蓄賬戶包括醫療、住 房、養老和教育基金等。個人儲蓄的來源主要來自個人和雇主,需方在醫療消費時主要是自 己付費,如果個人在醫療費用上花費過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。
因此,我國的醫療保險要進一步的明確個人責任。政府設計合理的、綜合性的個人賬戶制度 ,使個人真正珍惜個人賬戶中的基金,例如可以加大個人籌資力度,統籌醫療、教育、住房 、養老等個人基金。
(2)借鑒新加坡,設定相對合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設定相對比較合理。在Medisave中規定,年收入超過6000 新元的員 工需要將每月收入的6%―8%的比例儲存到個人賬戶中,用來支付戶主及家庭成員的住院費用 和門診費用。對于沒有個人賬戶的低收入者,可以通過保健基金來解決,這在很大程度上解 決了收入差距的問題,杜絕了我國出現的類似于起付線的不合理問題。對封頂線,新加坡對 大病保險制定可扣額和最高補償額。醫療費用超過一定基數才給予支付,同時對大病保險制 定比較科學的最高補償額,分別規定投保者一年和一生的最高補償額[注:張述林,程茂 金,王紅等.國外醫療保險制度.國外醫學社會醫學分冊.2005,22(1): 4-5]。
我國要設計合理的需方支付限額。對于起付線、封頂線要根據當地的經濟發展水平和 需方的收入合理的設定。同時可以規定需方固定時間段內或一生的最高補償額,這在總體控 制醫療費用方面將起到很好的作用。
(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫行為約束,設計科學的自付比例。英國醫療保險實行的是國家醫療保險,主要是按需分配。社區衛生服務站的全科醫生提供需 方的醫療服務,并決定患者是否到更高一級的醫院去就診。同時提高需方藥品費用自付比例 。我國可以借鑒英國的成功經驗,建立全科醫生的“守門人”制度,在法律規則上限制國民 的就醫路徑,同時健全社區配套醫療設施建設,來解決我國患者無論是大小病都往大醫院跑 的問題;同時,我國應適當降低基本醫療保險藥品報銷比率,來防止刷卡騙藥。
德國在不斷改革中,對患者個人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費標準等;對一 年內沒有就醫的參保人會返還一定數額的保險費作為需方激勵。同時還制定了國家級的健康 促進法,以加強國民身體素質;日本還特別針對老年人群體,提高了老年人醫療保險中的部 分自我負擔費用[注:周綠林.我國醫療保險費用控制研究.江蘇大學工商管理學院,200 8]。
學習德國和日本,我們可以適當提高自付比例。有科學表明自付比例達到30%可以有 效避免個人道德風險,我們可以結合現實情況逐步調整比例。對于固定期限內沒就醫的參 保者,可以給與一定的補償。同時制定國民健康促進法,鼓勵國民參加健身活動。由于在醫 療保險消費中很大一部分是老年人消費的,因此制定合理的老年費用負擔比例對費用控制也 很重要。
一、整體老年產業雛形初現發展蹣跚，但突破在即
與老年產業相關的多種行業幾乎都已經將自己的產品和服務向老年人的需求“暗送秋波”，但始終保持“未聯姻”的狀態。據北京市老齡產業發展課題組的相關資料顯示，現階段老年產業發展面臨的主要問題呈現出以下四個方面的特點，即1、認識缺陷。很多企業認為老年產業投入大、風險高、資金回收周期長、回報低，從而采取觀望態度，制約了產業的發展;2、政策“不落地”。即政府只有原則性的政策，在老年產業所涉及到的生產、流通、經營、消費等各個環節，缺少配套的可操作性的政策支持;3、規模層次“小而低”。現階段傳統老年產業涉及的產品及服務單一，層次低，主要在衣食、居住和醫療保健方面提供低層次的服務，而現代老年產業涉及的老年人的文化娛樂和精神享受方面的產品和服務沒有得到很好開發;4、產業標準缺失。目前市場尚未實現規范化和標準化的運作模式，例如家庭服務業中的服務標準等問題的大量存在。
雖然老年產業在發展過程中存在上述諸多問題，但在各個產業競爭日益白熱化的市場條件下，老年產業這個細分市場逐漸顯現出其無限的商機，據四川省社會科學院的萬本根和趙喜順對老年產業發展研究發現，這主要由于以下四方面的原因：
1、人口老齡化為老年產業的形成和發展提供了客觀需要和外在的基礎條件。人口老齡化是指老年人口在總人口中所占比重越來越大的過程，目前 我國老年人口已經達到1.3億，占總人口的比重已近11%，2025年到2040年又將從2.84億增長到4億多。在未來的近半個世紀中，我國老年人口將一直呈迅速增長的發展趨勢。
2、我國老年人的需求市場已經發展充分。根據全國老齡工作委員會提供的數據，目前我國老年人市場的年需求為6000億元，2011年將達到1萬億，而目前我國每年為老年人提供的產品不足1000億元，供需之間存在巨大商機。
3、家庭結構功能的變化要求社會必須建立老年產業。家庭代數的減少，表明老年人單獨生活的家庭即所謂空巢家庭增多。1998年，在有65歲及其以上老人戶中，只有一對老人生活的家庭占11%，單身老人戶占10.44%，兩項合計，共占21.44%。這部分老人往往難以得到家庭的照料。家庭結構的變化，要求社會必須承擔起照料老人的責任，老年服務的社會化勢在必行，家庭結構變遷呼喚老年產業的建立。
4、老年人收入的不斷提高，為老年產業的發展開辟了廣闊的空間。我國城市60-65歲的老年人口中約有45%的人還在業，他們除有退休金之外，還有額外的收入;據中國老齡科學研究中心的一項調查，城市老年人中有42.8%的人擁有儲蓄存款，另外退休金一項到2011年就將增加到8383億元，2020年為28145億元，2030年為 73219億元。這將為廠商提供巨大的商機，使老年產業的發展前途無量。
二、傳統老年產業——老年保健行業身陷混沌，迷霧待破
保健行業指的是事前對健康人群所提供的產品和服務，讓他們更健康、健美，并延緩老化現象或防患疾病于未然的產業。老年人由于生理方面的原因，對于保健的需求尤為突出，據世界衛生組織(who)公布，全世界50歲以上的老年人群發病率為50%，55歲以上為80%，其中健忘、失眠、高血壓、高血脂、骨質疏松等疾病比較常見。而且隨著生活水平以及保健理念的提高，老年人的這種消費需求也會逐步增加與豐富化。考慮到中國目前1.3億的龐大老年人口基數以及老齡化趨勢加速的情況，未來中國的銀發保健產業不論從總量還是產業內部業態類型都會有很大增長與變化。
(一)、銀發保健產業總體增長，但內部結構失衡
保健產業產品主要包括兩大類，一類是保健品，如保健食品、保健器械以及保健美容用品備等;另外一類是保健服務，如提供健身、養生、心理等的直接服務與咨詢服務。
中國保健行業協會的統計資料表明，國內整體的保健品市場從80年代起就處于高速增長的態勢，年均增長率在15%-30%，到XX年已經達到500億的規模，據保健品專業人士的估計，其中老年人的市場份額在50%以上。但受保健品市場混亂的次序影響，保健品功效的公信力逐漸下降，1999年國家開始出臺各項政策整頓市場，從XX開始保健品市場呈現下滑趨勢，但受XX年非典的影響，公眾對保健的重視空前提高，惠聰集團的保健品市場調研報告顯示，到XX年全國保健品的市場容量恢復到了400億左右的規模，其中老年保健品的份額占到了200億。隨著保健品市場規范的進一步完善以及外國保健品大舉進軍中國，老年保健品市場正在進一步擴大規模。
與老年群體適用的各種品類豐富的產品不同，國內的老年人的保健服務市場相對落后，各種保健服務機構都將研發重點放在中青年群體上，老年人的保健服務市場規模在服務業中僅占較小的比例。以服務業較為發達的北京為例，根據北京市科委軟科學處的一項成果測算，XX年老年保健服務市場規模僅為2億，而根據零點公司XX年的一項保健品研究結果顯示，北京的老年人保健品市場規模為15億，而在保健產業較為發達的美國，保健品與保健服務產值的比例大致為1：1。因此，相對于老年保健品市場，老年保健服務市場處于待開發的狀態，考慮到老年保健市場的整體發展趨勢，老年保健服務市場具有很大的發展潛力。
(二)、銀發保健品選擇品牌集中，但產品針對性不強;保健服務專業品牌缺位
國家統計局的資料顯示，截至XX年底，全國保健食品生產企業848家，生產具有衛食健字批準文號的產品共1474種，另外還有近500種進口產品。大部分生產企業都開發了針對了老年人的產品，但是從消費者購買情況看，老年人對保健品牌的選擇集中于少數幾個名牌。國家統計局公布的XX年全國保健品銷售排行榜表明：從保健品市場總體情況看，名牌保健品的市場占有率在穩步上升。腦白金、昂立一號等五個名牌占有了30%的市場份額。但是如果從這些品牌的適用人群方面分析，相關的生產廠家均選擇了全面品牌定位，突出品牌的功能性，在年齡因素上的定位并不清晰，一種產品往往適合多個年齡段的人群。老年群體對真正的銀發保健品選擇余地并不大。(表1)
而在保健服務行業，針對老年的服務產品并不多。與鋪天蓋地針對年輕人的健身廣告形成反差的是，老年人只能在公園、社區的簡易設備上進行自我活動。而對老年人的健康咨詢主要有一些政府醫療提供有限的服務，或者是由一些保健品企業在電視或電臺進行宣傳時順帶的進行。中國老年保健協會的一份研究指出，以龐大的群體基數作依托的老年保健服務市場還未啟動，還缺乏一個真正專業的品牌提供專項服務，即使保健品與保健服務能夠形成一個較為完整的市場鏈條，企業還未重視鏈條的另外一頭的商機。
(三)、銀發保健品銷售：傳統渠道占優，零售賣場突出
在銀發保健品的銷售渠道選擇上，零點前進策略公司XX年一項專項調研表明，一些傳統的保健品銷售渠道，如保健品專賣店、醫療機構等仍然有較高的選擇率。但是值得注意的是，一些大型的賣場，如大型超市/倉儲市場、商店/百貨公司的保健品專柜已經成為不少人選購老年保健品的重要場所，甚至超越了專門的醫療機構，如藥店、醫院藥房、藥品柜臺等。這一方面說明了保健品已經從醫療藥品范疇中解脫出來，逐漸成為老年人日常生活的用品，這才能夠在平日逛超市、商場時進行選購。同時，這種趨勢也為老年保健品企業的推廣活動提供思路：適用于日常用品的現場促銷展銷，也適用于老年保健產品。
(四)、接受度：保健服務超越保健品
在保健品行業發展初期，消費者對于保健品的信任程度較高，傳統的食療觀念在其中起到的關鍵作用。但是隨著市場產品的多樣化，競爭程度的加劇使得各種虛假廣告、夸大宣傳在保健品市場推廣活動中的大行其道，這嚴重損害了整體保健品在消費者中的聲譽。據XX年1月19日中央電視臺公布的新聞調查結果顯示：群眾對保健品的不信任度達到了87%。
在消費者對保健品所持的態度發生變化的同時，受國外保健理論以及“全民健身活動”的影響，通過保健品以外的途徑獲得健康的思想逐漸被消費者所接受。北京大學老齡健康與家庭研究中心的研究人員指出，低收入因素使得價格相對高昂的保健品無法在老年群體中普及，而健身、養生等成本相對低廉的保健服務相對容易被老年人所接受。
因此，保健服務的理念已經在老年人中打下了良好的基礎，但目前老年人的保健活動仍處于以自發的公園健身、參加免費的保健講座等為主初級階段，需要有專門的企業、機構提供更加深入細致的專業服務，例如老年專業健身計劃、老年養生生活規劃、老年心理咨詢等等從生理到心理的全方位服務，并以合適的價格吸引老年群體，培育并引導這個潛力巨大的產業。
三、現代老年產業——老年旅游行業才露尖尖角
打開報刊的旅游專版，在網絡上搜尋旅游信息，你會不知不覺的發現很多關于專門為老年人出游提供的旅游線路，感覺到旅行社已經對老年人“下手了”。“最美不過夕陽紅，旅游讓我更從容”這是一位報名參加老年人旅行團的老年人的感慨之言。不少六十來歲的老人忙碌了大半輩子，退休后有了充裕的時間，體力也很充沛，并且還有充裕的退休金，他們都希望在退休以后實現自己年輕時候的夙愿--走進大自然，領略不同區域的民俗風景。
老年人對旅游如此感興趣，那現階段我國老年人旅游處于什么階段呢?我們可以通過老年人旅游產業收入、旅游人群的地區分布、旅行社對老年人旅游產業的關注程度三個方面來了解一下老年人旅游產業現狀。
(一)、老年人旅游行業漸入佳境
1、老年人旅游行業收入逐步提高
隨著老年人口的增多，“銀發旅游”市場必將越來越大，據國家旅游局相關資料統計顯示，XX年我國旅游業年收入超過4000億人民幣，約占國內生產總值的5%，這包括老年旅游消費。XX年老年人旅游的份額占旅游市場的20%左右，另外根據旅游行業內權威人士的預測，今年老年人旅游的份額將占旅游市場的25%以上，老年旅游收入將達到1000億人民幣以上。
2、老年旅游人群的地區分布廣泛
老年人旅游市場的旅游人群分為兩部分，一部分是國內老年游客，他們主要分布在中國東部經濟發達地區，其中京津地區、珠三角地區、長三角地區的老年出游是老年旅游市場的主力軍;另外一部分是國外老年游客，從近期國家旅游局公布的數據來看，1998年以來，在我國旅游的外國旅游者年齡結構來看，超過51歲的老年人的比例占全部來華旅游者的22.3%,僅次于商務旅游活動為主的中年組的46.5%。
3、旅行社對老年人旅游產業的關注程度逐步提升
由于旅游市場競爭激烈，絕大部分旅行社都已經關注老年旅游，他們為老年人推出專門的旅游線路，為老年人提供方便、安全的旅游生活。但是由于老年旅游有更高的安全、醫療方面的要求，在考慮到成本和操作難度的方面，不少旅行社采取了觀望的態度。
(二)、老年旅游人群特點顯著
老年旅游通過這些年的發展究竟能否適應老年人的需求特點嗎?我們通過了解老年人的旅游意愿、旅游消費水平、老年人偏愛的旅游方式、老年人旅游的付款主體四個方面透視老年旅游人群的特點。
1、老年人的旅游意愿強烈
據北京的一些旅行社調查結
果顯示，70%的老人有退休后旅游的傾向，旅游成為了老年人提高生活質量的重要方式。從老年人的心理特點來看,旅游活動是人們在滿足基本生活之后的一種更高層次的休閑和學習方式,在本質上是人類自我豐富、自我發展和自我肯定,把自己融于人類社會,參與社會發展的一種形式。
2、老年人旅游消費水平呈現兩極分化
目前老年人旅游市場呈現兩個極端，一部分老年人消費能力很強，只要旅行社服務周到、細致，他們愿意選擇高端旅游產品，目前這部分客戶人數正在平穩增長，出境游潛力很大;另一部分老年人出游愿望強烈，可是支付能力較弱，雖然這樣，一些大的旅行社往往是以規模效益為生，而這部分顧客恰好是淡季的補充和航線的補充。據北京市的旅行社介紹，旅行社針對時間自由的老年人群體，提供機動靈活的方式，即顧客報名后不固定時間出游，航空公司根據航班乘客情況調配，有空位需要補充時通知顧客，隨時出游，這樣只為正常價格的50%至70%，對這部分老年人來說很有吸引力。
3、老年人偏愛的旅游方式為“純玩的、安全的、時間充裕的短途旅游”
“我們現在出去，主要是想散散心，溜一溜，最好能夠提供一些醫務人員才好呢”這就是老年人偏愛的旅游方式。根據零點前進策略公司對老年旅游方面的研究分析認為，老年人由于其身體、年齡等情況與其他年齡組旅游人群差異很大,所以其參與旅游活動有幾個共性的特點,主要表現在:(1)對旅游目的地有較強的選擇性,對出游的日程安排比較慎重。老年人在旅游中沒有獵奇的心理成分,他們在做出出游決定之前會盡可能詳盡地了解旅游目的地的情況,并力求提前安排。(2) 以純玩為主的旅游方式，在旅游消費支出中,基本上全部用于旅程中的吃、住、行、游、娛,很少購物。相比之下,其他年齡段的旅游人群的購物支出往往占到整個旅程總消費的50%左右。(3)以團隊旅行活動為主,往往老倆口結伴而行,對旅程中各種活動的安排,要求以舒適、休閑和旅游機構的高質量服務為標準，他們更看中健全的醫療安全保障體系，這也是不同旅行社對老年人旅游團提供服務的差異化之處。(4)老年人更看中美麗的自然風光和獨特的傳統文化。(5)老年人更喜歡內容豐富的短途旅游，他們希望短途旅游能夠減輕不必要的旅途勞頓帶來的身心的疲憊。
4、老年人旅游的付款主體主要是自己
根據北京幾家大的旅行社對中國公民出國旅游老人情況的調查結果顯示，其中46%的老人是子女出錢為老人實現“出國夢”。其余都為高收入老年人依靠自身儲蓄出國旅游。
(三)、老年人旅游行業潛力巨大
從國外老年人旅游的發展歷程，展望我國的老年人旅游產業的發展，我們可以看到我國的老年人旅游市場具有巨大的發展空間。
根據最近一次世界老年人旅游大會的資料,美國人口中約有1/5的人年齡超過55歲,他們當中有47%的人，最近有過遠程出游的經歷。可見在國外老年人已構成了旅游人口中頗具規模的一支隊伍。另外1990-XX年美國總人口增長7%，而55歲以上的人口將增長11%,他們的收入也隨之增加，但是他們的日常開銷卻比年輕人少得多,子女已遠離他們,社會保險免去了他們的后顧之憂，許多身體健康者往往選擇昂貴的航空和游船來旅游，給旅游企業帶來高額利潤。
對比中國老年人群體，我們發現中國大城市，如北京市的老年消費群體，家庭月退休金達到XX元以上的，占到六成以上。其中將近81%的受訪者認為只要生活的充實，高興，不會過多的考慮錢的問題，他們可以去旅游，可以做自己喜歡的任何事情。
因此從我國老年人旅游市場的發展趨勢來看，老年人將為旅游市場帶來更大的商機。
四、精益整合發展老年產業
不論傳統老年產業還是現代老年產業它們都充滿了商機，我們對此應該從產業發展的高度認識和契入老年產業的發展。
1、根據中國老齡科學研究中心陶立群教授的研究成果顯示，針對老年人不同年齡結構劃分目標人群，提供人性化的“打包”產品和服務是促進老年產業發展的重要方面。按照老年人的年齡結構和身體健康狀況，可以將老年人劃分為高齡老年人(80歲以上的生活自理能力較差或不能自理的老人)、體弱多病老年人和低齡老年人(60歲左右，身體基本健康)三個群體，分別對三個不同群體提供相應的產品和服務。其中向高齡老年人群主要提供包括護理服務，特別護理設施、特殊商品和服務;向體弱多病的老年人提供自生活輔助品，如電子呼救器、代步器，提供醫療，康復器械、場所、家政服務、心理咨詢等服務：針對低齡老年人群，為其提供更多的適合自身特點的消遣、休養、娛樂的設施和場所。
2、根據零點前進策略公司對老年人養老產業的研究發現，對于發展老年產業應采取福利性產業商業化運作的模式。人口老齡化是中國的社會問題，老年產業是福利性產業，發展老年產業解決社會問題是能夠享受政府政策和資金支持的。因此應該采取政府主導的市場化、社會化、多層次的產業模式，引導社會各方面力量參與對老年產業的投資，引入市場機制，保持老年產業的不斷發展的生命力。
3、零點前進策略公司認為發揮傳統、現代老年產業的多行業共同發展的集聚效應，能夠促進老年產業發展。老年產業的整體概念導入、營銷手段的運用，使涉及老年產業的諸多行業形成集聚效應，產生更大的市場輻射能力。就像對白領人群的整體產業營銷模式，從衣、食、住、行多方面，多層次地引導和滿足白領人群的消費需求。這需要在老年產業的產品和服務方面按照消費者需求進行市場細分，協調多種行業的產品和服務之間互補和替代關系，向目標老年人群提供針對性的產品和服務。例如在為老年人提供住宅產品的同時，結合老年人的需求，向其提供人性化的社區服務、醫療服務、娛樂健身甚至旅游等相關產品和服務。評論老年產業期待整合
中國城鄉正在快速地走向老齡社會，在不知不覺中，中國社會的快速變化已經有力地改變了不同社會群體的社會境遇與經濟地位，其中老年人的社會生活地位由尊而降的線路說明這一群體所受沖擊最大，但在年輕文化普遍強化這一現實中，老人地位的這種變化相對并不被人特別注意。而從商業的角度而言，這意味著老年產業的社會基礎已經發生了相當的變化，這種變化本身足以支持形成一種新型的老年產業，或者形成一種有別于服務于其他年齡層產業的生意形態，但是這種變化也并非引起老年產業投資者足夠的重視。
其一，現有銀行產業領域缺乏有特別強勢表現的投資者。相對于針對其他年齡群的投資機構，老年產業領域無論國際還是國內的投資者均相對規模較小，且缺乏持續擴張的鮮明戰略。
其二，現有老年產業總體而言缺乏清晰的市場定位。相對于針對青壯年群體的細分化市場策略，老年產業領域機構的產品與服務大多針對模糊的整體老人市場、使用含混的整體語言、沒有明確的針對細分群體的有力的核心價值訴求。
其三，現有老年產業缺少對于持續穩固的銀發價值的文化推崇。相對于追求快速變動的青少年群體，銀發族強調維護忠信穩定的價值觀眾，因此產業經營者不能簡單效法現在的所謂時尚炫惑的營銷路線。相較于得到極度推崇的年輕化價值觀，老年產業領域還缺少以高度創意和強勢的方式來推崇銀發族的智慧、經驗、愛心與包容的文化特性。
其四，現有老年產業對銀發族群與青壯年族群的互動關注不夠。老年群體特性決定了他們非常重視以自己的資源介入青壯年族群的生活，而青壯族群則也有相當的回饋性資源互動行為。老年產業在這種互動鏈的建設上具有的作用空間仍待發掘。
作為全國首個地方性居家養老服務條例，北京市居家養老服務條例“首次明確了政府、企業、家庭、社會在養老上各自承擔的責任”，北京市民政局副局長、新聞發言人李紅兵這樣表示。
同時，政府應當引導、支持、鼓勵企業和社會組織參與居家養老服務的提法， 也吸引了很多房地產企業的注意。
養老產業本身就是許多房企已經開始關注的新領域。居家養老，也讓不少房企看到了新的市場空間，當然也有許多制約因素需要突破。
養老服務市場巨大
在西城區椿樹街道，中信國安投資有限公司在這里共建立了3個養老服務項目，其中19號院助老服務站和56號院養老護理所已經建成。2月4日，記者來到19號院助老服務站時，遇到多位老人前來參觀體驗。
據介紹，椿樹街道轄區面積1.09平方公里，戶籍人口3.94萬人，其中60歲以上老齡人口9136人，占戶籍人口總數的23%。而在老齡人口之中，80歲以上的占比超過20%。大量的老齡人口就產生了明顯的居家養老服務需求。
中信國安投資方面人士告訴記者，19號院、56號院的場所都由街道提供，養老服務主要輻射街道內的自理及半自理老人。考慮到老城區內老人實際情況，助老服務站將推出“助餐、助浴、助潔、助急、助醫”等基礎居家護理等上門服務，服務站內還為老人提供休息室、娛樂室。
2015年，中信國安投資有計劃在五環內鋪開更多的養老服務點。
不止是市內成熟社區有養老服務需求，郊區也成為房企拓展養老服務的必爭之地。
2月3日，北京今年首宗配建養老設施用地――順義新城17街區一地塊受到首創、龍湖、金融街等8家企業爭搶，最終首創以5.98億元加上現場競報2.6萬平方米限價房的條件成功拿地。該地塊剩余不到2.9萬平方米的純商品房部分，樓面價達到2萬元/平方米。這宗地塊內就包括3.46萬平方米的養老設施。
此前如萬科在房山、中投發展在密云、東方太陽城在順義等都開始涉足養老服務。
萬科集團高級副總裁毛大慶認為，目前北京老齡人口呈現基數大、密度高、增長快三大特征。2012年北京60歲以上老人為263萬人，到2020年預計超過400萬人。且在“421”的家庭模式下，老年人空巢化趨勢明顯，高齡老人、獨居老人、失能失智老人增加。這也就產生了巨大的養老服務尤其是養老地產的巨大需求。
“醫療+養老”還缺中間的加號
按照北京市“9064”的養老服務模式，到2020年，90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養老，6%的老年人通過政府購買社區照顧服務養老，4%的老年人入住養老服務機構集中養老。
在業內人士看來，居家養老服務和社區養老的界限并不是涇渭分明的，總體上都需要社區、社會化機構提供必要的養老服務。而對于養老服務來說，首當其沖的就是醫療服務。無論是居家養老、社區養老還是機構養老，都需要“醫養結合”。
但在目前的條件下， 醫療服務和養老服務的結合還遠遠不夠。毛大慶就認為，目前的醫療機構和養老機構互相獨立、自成系統，養老院不方便就醫，醫院里又不能養老。因此，在養老地產開發方面，政府應房加強有關企業滿足老年人醫療、保健需求的整合能力。
毛大慶認為，在朝陽區雙井，養老機構恭和苑托管社區醫院的做法值得借鑒。牌照由政府頒發、醫生公開招聘，既面向養老機構又對外開放。
對于更零散的居家或者社區養老服務站點來說，醫護人員的靈活執業資格也是養老服務需要面對的一大問題。
北京一家養老機構負責人對記者表示，無論是新老社區，社區醫院或者社區服務站普遍面臨人手短缺的問題。對于養老服務機構來說，有許多擁有執業資格的醫護人員，“他們原來在三甲醫院都可以打針輸液，但是到了養老服務點，就不允許做。”這位負責人呼吁，“醫護人員多點執業應該有條件放寬至養老機構。”
中信國安投資養老事業部人士則對記者表示，養老機構能獲準提供基礎的醫療服務是好事，但同時也提出了相應的保險制度應該完善。養老機構的醫護人員應該有專門的保險，應對服務中可能出現的風險。
社會化養老需要政府托底
無論是居家養老、社區養老，還是機構養老，引入社會化力量，企業就需要考慮投入與產出的關系。
在順義新城17街區地塊成交前，一家中字號房企人士對記者表示，養老機構如何運營，企業盈利模式怎么構建，是拿地必須考慮的問題。“我們看不清投資回報，就沒有報名拿地。”
有房企人士也表示，對于新項目中的養老設施，運營回報率不是問題，但資產回報率就很低。這也成為目前房企探索養老業務的一大障礙。“這就是現在探索養老業務的以大房企居多的原因，回報率低，有的企業耗不起就不能踏足這個領域。”
上述中字號房企人士也建議，為鼓勵更多企業參與養老服務，政府出讓配建養老設施土地，應該在出讓方式上讓利于企業，最終實現讓利于民。
一家在北京郊區開展了養老服務的房企負責人對記者談到，企業通過招拍掛拿到土地，按照企業的邏輯來運作，高價土地最終將變成高價產品，無論是租是售，價格可 能都不會低。企業定價如果得不到市場響應，一方面會造成直接的資源浪費，養老設施達不到養老的目的；另一方面也可能影響未來更多企業的參與熱情。
不過對于配建養老設施的項目來說，還有平衡之術，可以通過項目中商品房的銷售彌補養老設施投入的不足。對于建設在成熟居民區特別是老城區的養老服務站來說，居民購買力不足是企業必須面臨的問題。
中信國安投資方面人士介紹，椿樹街道19號院和56號院的場所都是由街道提供，公司還從市里爭取到有關資金補助，其余設施改建、配備以及人力成本等由公司負擔。對于企業而言，有投入就要考慮產出，至少收支平衡。但在目前調研中，確實發現周邊居民支付能力較低的問題。“我們可以提供15塊錢的優質餐，但老人就習慣于5塊錢解決吃飯問題。”
在第二屆中國老年住區百城（企業）聯動項目信息交流會上，住建部原副部長、中國房地產業協會會長劉志峰表示，此次信息交流會主要總結百城聯動計劃開展一年以來的工作，進一步加強各參與企業間的聯系，增進房地產開發、金融投資與度假式養老、居家養老、大健康產業、互聯網平臺之間的交流與合作。在過去的一年中，在實地考察、觀摩國內外多個不同類型適老化項目的基礎上，將著手編輯《中國老年住區百城（企業）聯動項目發展報告》，該報告將持續收錄國內外不同類型養老地產項目介紹，供百城聯動計劃參與企業及項目間進行交流學習、借鑒推廣。而在第二屆老年服務科學與創新國際論壇召開期間，來自德國、芬蘭、荷蘭、澳大利亞、韓國、日本、西班牙以及國內的30多位學者就相關議題進行了報告，近300名來自國內養老界人士參加會議。北京市科學技術研究院院長丁輝在歡迎致辭中分析了開展積極養老、健康養老和智慧養老創新的必要性以及北京市科學技術研究院“十二五”以來在這一領域科研與成果轉化情況。荷蘭衛生、福利和體育部副部長，國務秘書馬丁?范萊恩出席會議并做了“荷蘭養老創新服務領域的進展和中荷合作的現狀與前景”的報告。其他來自歐洲和亞太國家及地區的專家也分別進行了演講和報告，介紹各自國家和地區在積極、健康和智慧養老領域的政府政策、產業發展情況和科研成果。
養老模式研究
互助型養老模式是積極老齡化理論的重要表現，是老年人參與社會的重要途徑，是我國未來重要養老模式之一。所謂互助養老，是指居民互相幫扶和慰藉，滿足老年人的養老需求。目前國際上比較成熟的“互助型”養老模式有西歐國家的“時間銀行”互助養老、日本的社區居民互助養老等。西歐國家的“時間銀行”互助養老模式是把養老服務先“存儲”再“流通”，養老服務本身被商品化。在我國養老資源嚴重不足，家庭養老功能急劇弱化的情況下，互助型養老通過以老幫老、以老養老，提升老年人生活質量，為創新養老模式、打造中國特色的多元化養老格局奠定基礎。因其具有靈活性、多樣性、自愿性、自治性等特征，老人們可以在家庭、社區和養老機構等多種場合實現各種形式互助，在滿足了老年人對家庭、朋友和社區鄰里的依戀同時，高效利用和發揮了家庭和社區的養老功能。但我國的互助養老模式剛剛起步，還處在摸索階段，應加強有關立法和政策導向、注意宣傳引導、開拓籌資渠道、豐富互助內容、提高互助技能、完善互助機制。
目前我國老年人口的養老主要是在自己家中完成，其服務質量及效果主要取決于老年人自己及其家人的照顧，沒有真正形成社會化的服務體系。通過運用SWOT分析法分析物業服務企業發展社區養老服務的優勢、劣勢、機遇和挑戰后，專家給出如下對策建議：用好國家政策，爭取政府產業扶持；搞好醫療保障，推動醫養結合服務體系的建立；用科技手段提升服務質量，推進養老服務科技創新；選好養老服務項目，講求規模效益；注重體驗式消費，注重個與家庭溝通；提升人員素質，做好規范化服務，確保養老服務質量，以指導物業服務企業制定從事社區養老事業的策略，從而推動我國養老事業的發展。
智慧養老
2015年“互聯網 +”行動計劃提出要推廣在線醫療衛生新模式、促進智慧健康養老產業發展，“互聯網 + 養老”成為了各方關注的焦點。目前老年人對醫療服務的需求越來越高，但是醫療機構就診和取藥的等待時長對于老年人的身心都是一個巨大的考驗。基于這一背景，再結合目前我國養老模式在醫藥服務方面存在的缺陷和現代物流的發展，專家學者研究后認為建立醫療機構、物流企業、養老機構（社區）、老年人之間的醫藥閉環配送模式很有必要，這樣既使得老年人能夠避免等待，又能在一定程度上減少醫療機構其他患者的等待時長，同時為物流企業開拓新業務，從而實現多方共贏。
養老人力資源
通過對南京市46家養老機構的調查，從康復專業人才數量的需求、學歷要求、人才的類別和專業知識要求等幾方面內容進行問卷調查分析后得出，南京市養老機構急需大量大專及以上學歷的康復專業人才，并且以康復治療（士）師和中國傳統康復人才為主。調查結果顯示，養老機構大部分老人都是由于腦血管疾病、骨關節疾病、老年性生理退化疾病以及糖尿病等慢性疾病而急需開展康復治療活動，在人才類別需求上也以康復治療士（師）和中國傳統康復人才為主。老年神經康復學將成為康復醫學發展的一個重要方向，而老年骨科退行性疾病與損傷康復有關的老年骨科康復學也將成為另一重要的發展方向。由此也可以看出，院校在康復人才培養上，更需加強專業化的老年康復人才的培養，提高老年康復人才的質量，從而滿足老齡化社會對康復人才的迫切需求。除院校培養外，政府或機構更應對康復技術人員進行技能強化訓練，養老機構也應通過提高薪資待遇等多種方式吸引康復技術專業人為養老機構服務。
同時，有學者基于勞動參與模型和勞動供給模型，利用農村住戶抽樣調查數據探討養老保障制度對勞動行為決策的影響。研究表明，養老保障制度存在明顯的勞動供給效應，養老保險覆蓋降低了勞動參與率和勞動供給時間，尤其對于農業勞動供給的影響更明顯；養老保險待遇具有更強的收入效應，激勵農村居民降低勞動供給，盡管養老保險待遇并不會大幅度降低農業勞動參與率，但農業勞動供給水平將會顯著下降。不同類型養老保險制度的勞動供給效應存在差異，新農保制度更傾向于將農村居民留在農業農村，城鎮職工養老保險和農民工綜合保險傾向于激勵他們轉移到城鎮從事非農就業，失地農民養老保險則鼓勵他們直接退出勞動力市場。社會保障制度正在加速勞動力市場轉變，需要構建與中國勞動力市場和經濟發展相適應的社會保障體系。
口腔作為人體重要的器官之一，承擔著飲食、呼吸、表達等功能。口腔健康是人類健康的重要組成部分，一個人口臭會影響他的交際和工作；一口亮白的牙齒會增添個人魅力；口腔疾病還會引發多種并發癥， 如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等，嚴重者甚至威脅生命。同時，口腔健康也是國家整體健康水平、社會文明程度和國民素質的重要標志之一。我國政府十分重視國民的口腔健康，隨著國民經濟的不斷發展和醫療衛生改革的不斷深化，中國的口腔衛生事業得到了快速發展。
改革開放后這些年來，我國口腔醫學得到了前所未有的發展。根據有關資料，中國現有口腔醫師（大學水平）約2.5萬人，口腔醫師和人口比為1:5萬。口腔醫學院、系共有36所，每年口腔大學畢業生約1500人。全國口腔醫院或牙病防治院約100所，綜合醫院口腔科約1萬個，口腔病床約1萬張。中國口腔醫學界與世界同道們的交流與合作也更趨密切。
然而，據國家衛生部2007年6月最新公布的官方調查顯示，我國5歲兒童97%的齲齒未經治療，12歲兒童89%的恒牙齲病未經治療，中老年人群的患齲的牙齒中有78.9%～91.7%的齲齒未治療，同時，隨著經濟發展和生活條件日益改善，有了一定經濟基礎的人們開始在健康和審美需求方面投入更多精力，牙齒美容業務隨之需求猛增。從口腔醫療的整體狀況來看，我國正規醫院所能提供的服務，遠遠滿足不了牙科病人的需求。
北京大學口腔醫學院呂培軍教授表示社會主義市場經濟體制下口腔行業的發展以及口腔醫療機構的生存與提高已不僅僅是內部醫療管理和慣性運轉所能完成的。開放市場的發展目標要求許多行業加快形成“政府辦”與“社會辦”相結合的產業格局。因此口腔行業的發展也應該走依托社會的社會化、產業化道路。
目前，盡管綜合醫院口腔科和公立口腔專科醫院仍然是口腔醫療服務的主要提供者，主導著國內口腔行業。但民營口腔醫療機構的發展速度和規模影響在社會資本的參與整合下已然不可小視。國內民營（大中型）品牌牙科門診，如佳美口腔、永康口腔、瑞爾齒科等在各自多年的發展之后已經逐漸起到了一定的經濟效應和社會效應。從現階段看，由于整體性的供不應求，利潤空間較大，口腔醫療服務市場各方競爭日趨激烈。
政府主導多渠道辦醫
隨著今年8月的首輪私募融資成功，來自英國馬丁可利、美國海納亞洲創投的1000萬美元注入資金使北京佳美口腔管理集團如虎添翼。談到融資后集團的發展，佳美董事長劉佳豪氣十足：“今年年底之前開店總數有望達到110家！佳美還有望創造在北京、南京等全國一線城市一天之內同時開業60家口腔診所的“神話”。
與國際資本“牽手”后的佳美集團以颶風過境之姿通過并購和開新店“雙管齊下”的方式，使佳美口腔連鎖店在全國各大城市如雨后春筍般遍地生根。
而成立于2001年初，如今市場規模已擴展至全國的北京永康口腔醫療集團高層也在近日和多家風險投資機構頻頻接觸，尋求長期合作。
口腔醫療服務市場低風險高回報的特性和巨大的行業潛力已使其成為最具投資價值的傳統行業。而近年來中國政府的政策支持和鼓勵，更使越來越多的社會資本投向口腔醫療機構。
與其他民營機構的發展軌跡相類似,近兩年來由于政府相關部門積極鼓勵社會組織和個人參與醫療服務事業，對于社會資金投入醫療事業的，允許出資人取得合理回報。民營口腔醫療機構以其專業的獨特性和投資額度相對偏小而得以快速膨脹發展。雖然民營醫療機構被希望以其專業和服務的特色滿足多層次的就醫需求，而成為我國醫療衛生事業的重要組成部分，但據相關統計資料顯示，至今為止，民營醫療機構的診療人次數僅占全國醫療機構總診療人數的2.7％。因此巨大的市場潛力是眾多民營醫療機構、尤其是口腔醫療機構迅速發展的主要動力。
中國政府鼓勵社會力量辦醫，強調在強化公立醫院的公益性的同時要加強公共部門與私營部門之間的合作，努力增加醫療衛生籌資渠道、擴大醫療衛生資金來源。衛生部發言人毛群安曾在衛生部新聞會上強調，引入社會力量，多渠道辦醫，是衛生部長期以來堅持的一個方向。
同時，在近年來指導全國衛生工作的過程中，相關部門不斷通過政策引導、稅收優惠等方式，積極鼓勵和引導社會資金進入醫療衛生領域，著力構建多元化投資和多渠道辦醫的新格局，進一步提高衛生資源配置的效率，更好地滿足人民群眾的多層次醫療需求。衛生部副部長陳嘯宏表示：“政府要把私營部門的發展納入衛生整體發展規劃中，制定相關的政策鼓勵、支持和引導私營部門發展，并在這個基礎上引導私營部門為公共利益和目標服務。”
在整個訪談過程中，佳美董事劉佳屢次強調此番佳美融資成功要歸功于政府的政策支持和引導。相比于佳美口腔早年“登陸”北京時遇到的一系列困難和阻力，如今，政策壁壘的打消為佳美走上高速發展之路注入了活力。而在2007最佳商業模式中國峰會上，劉佳強調：今天政府能給我們佳美集團連鎖醫療機構許可證，是希望民營企業家向整合非公有制延伸。這種整合將促使企業家把傳統的模式進行創新、組合。以前，中國是不允許外資進入醫療和教育市場的。此次佳美口腔結合國際資本，得到境外兩家基金上千萬美元的投資，中國政府并沒有害怕，還大力支持，這說明政府對傳統行業的變革，給予了很大的政策支持。
外資注入
傳統醫療行業走向時尚
衛生部副部長高強在年內舉行的“2007中國發展高層論壇”上強調：中國政府鼓勵外國資本進入中國醫療市場。中國加入WTO后，中國衛生部和商務部曾聯合發文，承諾“鼓勵外國資本進入中國辦合資醫院，外資的股份最高可占到10%”。
與國際資本合作正慢慢成為中國本土化醫療機構追求更高發展的一條道路。已成功實現資本對接的佳美集團董事長劉佳在談到選擇國際投資公司的經驗時表示，佳美選擇風險投資公司并不以資金的雄厚為唯一評判標準，而是“選擇最適合自己的”。英國馬丁可利在投資中國企業的過程中長年積累下來的管理經驗和技術必將為佳美事業錦上添花；而美國海納亞洲創投基金目前已經投資過如家等連鎖企業，在連鎖化經營方面經驗豐富。佳美則于今年獲得政府部門頒布的連鎖經營營業執照，正在全力推廣大規模的、可批量復制的商業模式。兩大巨頭在談判桌上“一拍即合”。
至于引進外資后醫療機構的具體管理工作，高強副部長在政府工作會議上明確表示：“外資醫院如在中國提供醫療服務，中國政府對其醫療衛生的技術、治療質量、醫務人員的資質要依法嚴格監管。但對這些醫院的經濟管理，政府肯定不會干預。”主管部門的支持為佳美集團在引入外資的同時為具體經營管理工作注入新鮮血液奠定了良好基礎。
對目前正處于由本土化向國際化發展時期的佳美口腔管理集團而言，國際資本帶給佳美的不僅是資金方面的支持，品牌效應、管理經驗等無形資產對佳美的發展具有更重要的意義。融資成功后，佳美口腔在財務標準化、人力資本國際化、企業管理制度化、企業控制科學化等方面都發生了很大變化。
佳美的醫療連鎖經營結構模式值得稱道，注入國際資金，利用現代的連鎖經營模式發展傳統醫療行業，使今天的佳美具有國際資本市場的時尚氣息。劉佳認為：必須用國際資本和市場經濟來規范中國醫療市場。
面對從本土醫療連鎖機構成功轉型為跨國醫療連鎖財團的新佳美，劉佳坦言，融資成功后，自己也從私營企業主變成了職業經理人，如今，怎樣才能讓這些資金實現價值最大化是他著重考慮的問題。
發展之路人才培養是關鍵
在不久前召開的全國衛生人才工作會議上，衛生部黨組書記、副部長高強強調，加強衛生系統人才隊伍建設是衛生工作的基礎。衛生人事人才工作是衛生事業的重要組成部分，只有加強衛生人才隊伍能力建設，調整衛生人才結構，努力提高衛生人才隊伍的整體素質，才能為衛生事業和人民群眾健康提供人才保障。
醫療衛生事業要想獲得長足發展，人才儲備十分關鍵，而在高質量醫生資源缺乏的口腔醫學領域，打造專業醫護人才隊伍尤為重要。
日前，中華口腔醫學會會長張震康就此問題指出，我國口腔病患病率高達97.6%，幾乎人人罹患牙病，但口腔醫師嚴重短缺，平均每2萬人中才有1名牙醫。在美國，每1500個人就有一個牙醫，韓國每4000～5000人就有1個牙醫。瑞士甚至達到每700～800人就有一個牙醫。反觀中國，在支付能力較強的職業人群中，每8600人才有一名受過大學教育的牙科醫生提供相關服務。中國的牙醫數量和整體水平遠遠低于世界發達國家水平，在民營醫療機構，專業人才缺乏狀況尤為明顯。有資料顯示目前99%的口腔醫療專業人才都掌握在公立醫療機構手中，相應1%的民營口腔醫療機構專業人才很多是最初由公立醫療機構中“分化”出來的創業者，雖然這些人具較高專業水準和職稱背景，對民營醫療機構的定位和專業性起到了積極的作用，但現有的專業醫護人才遠遠不能滿足民營醫療機構發展的要求。
“未來口腔市場的競爭將是人才的競爭。”北京佳美口腔管理集團董事長劉佳一語中的。在找到適合自己的優良經營模式并得到投資基金之后，能否使集團發展更上一層樓，醫生隊伍是關鍵。誰擁有高質量的牙醫資源，就擁有最強大的競爭力。
佳美目前選擇醫生的標準在外人眼中可能會過于嚴苛，只有符合以下條件，才能進入佳美工作：5年以上的工作經驗，三甲醫院工作經驗，副主治醫師，無事故記錄。按照這個標準招進來的醫生，佳美還將對其進行全脫產培訓3個月到6個月。未來幾年，醫生資源儲備是否充足對佳美能否沒有后顧之憂地一路快速前進影響甚大，基于此，劉佳用3年的時間醞釀了一個長線發展的計劃：自己培養醫生。
與國外著名醫學院合作開展醫療教育，是劉佳在人才培養方面要走的下一步棋。屆時，長江三角洲(上海)、珠江三角洲(廣州)和北京，將出現佳美集團與歐洲、美國和亞洲的著名大學合作開辦的3所專業培養口腔醫護人才的大學。“采取這樣合作開展醫療教育的人才培養方式，不僅可以為走上高速發展之路的企業源源不斷地輸送人才，更可以為國家培養專業人才，對整個口腔行業都將有所促進。無疑是一種雙贏互利的模式。”
由于行業歷史久遠，發展速度快，醫療技術和設備材料先進等原因，口腔醫療服務業在世界發達國家如美國、德國、瑞士等國行業發展較為純熟，口腔醫療行業的很多新技術和材料均來自歐美國家。通過與境外醫學院的交流合作，也可以為國內口腔醫療市場注入新鮮血液，通過引進國外先進的醫療技術和優秀服務理念，提高醫護人員的專業素質，從而為大眾提供更高質量的醫療服務。
牙科診所遍地開花的佳美集團開展醫療教育，條件可謂得天獨厚。眾所周知，醫學是一門實踐科學，口腔醫學尤為突出。在臨床實踐階段，是否能為實習醫生提供一個良好的平臺，使其能及時鞏固和拓展已學的口腔基本理論知識及初步具備臨床工作能力，對醫生的個人成長十分重要。而在醫療設備先進，培訓系統完整的佳美口腔，這個問題可以迎刃而解。
作為一個醫療機構，在人才培養機制日趨完善的同時，更要能提供具有競爭力的發展前景和薪酬待遇才能留得住人才。對學生畢業后的就業問題，劉佳表示，在佳美與國際知名大學開辦的醫學院接受教育的學生，可以自主選擇是否留在佳美工作。
實行連鎖經營
加快行業發展
目前在綜合醫療市場，國有公立醫院占據市場95％的份額，民營口腔醫療機構僅占5％左右的份額。
隨著市場需求的不斷擴大，越來越多私營牙科醫療機構的開設也給政府帶來了新的管理問題：簡單的政府管理機構需要管理更多的私營從業人員以及更多的私營機構，同時還要處理更多由于市場發展帶來的新問題。
政府部門監管尚無法真正減輕民營醫療機構在投資、管理、決策等實際經營過程中的不合理問題，市場經濟下口腔醫學的發展以及民營口腔的發展是一個綜合的改革過程，更需要民營醫療機構積極協調、發展與政府和社會的多邊關系。同時，實行連鎖經營是加快行業發展的一種很好的形式，民營醫療機構選擇建立在先進的經營理念、嚴格的質量控制和完善的管理制度下輸出優良資金、輸出優良管理、輸出優良理念的先進產業文化連鎖，有利于規范管理，標準統一，塑造企業形象，而內部的人才共享又是根據市場的需求作合理的再分配和再利用，減少企業的財力人力浪費，減輕企業負擔，有利于企業發展。這種連鎖模式在民營口腔醫療發展初級階段可以有效節省資源和縮短行業整體發展時間。
高端醫療服務是醫療衛生領域新興的產業，與普通醫療服務有著很大的差異，與其相關的建筑設計也有許多特殊之處。文章就高端醫療機構的特征、現狀、發展、服務需求等進行了論述，并著重對高端醫療機構的設計原則、設計理念進行分析和總結。
關鍵詞
高端醫療?設計?服務
近年來，我國醫療服務市場規模不斷擴大，而區別于普通醫療服務的高端醫療服務的需求也在逐漸增長，各種形式的高端醫療機構應運而生，已成為醫療行業的新景象。
一、基本特征
（一）個性化定制保障項目
高端醫療服務可根據保障區域的不同，以及客戶的個性化需求，靈活選擇各種保障方案。高端醫療服務一般采用預約就診方式，由患者選擇門診治療的時間。醫療過程開放、互動，客戶的愿望和合理要求能得到滿足，并在高質量的環境中得到及時、便利、可靠的服務。
（二）一站式醫療服務
高端醫療服務中，將醫護人員、醫技設備、信息及患者以一種最為有效的方式組織在一起，減少每次就診所需的時間，簡化所需的手續。檢查、診斷、咨詢以及相關的治療等都在一個相對明確的時間和空間中進行。著重于滿足患者對于方位、安全、舒適、尊重等基本要求。
（三）健康管理會員制
高端醫療服務可提供一對一私密式健康管理會員制服務，建立健康檔案資料，將患者的診療記錄數字化，建立電子病歷，以利于與其他醫療機構相互轉診，提供優質服務。
（四）舒適的醫療環境
高端醫療服務可提供家庭和酒店式的環境，溫暖舒適，提供先進的醫療設備。
（五）國際鏈接
高端醫療服務在診斷、醫療運轉等方面實現了國際合作，可提供遠程醫療和國際轉運服務。它為持有境外醫療保險的患者提供與保險公司間的直接結算，患者認可賬單后簽單即可。
（六）24小時多語言服務中心
高端醫療服務可提供全方位多語言醫療服務（一般以英語為主），24小時不間斷的全球客戶服務。無論身處中國境內或境外的患者都可以隨時隨地享有專業醫師的醫療或健康咨詢。
二、服務需求
（一）企業高管、外籍華人對高端醫療的需求
目前，很多富有人士及企業高管大部分處于亞健康狀態。高端醫療滿足了他們對醫療服務的高需求。他們和在華外籍人士一樣，注重服務質量與私密性，不愿接受公立醫院嘈雜擁擠的就醫環境，因享有高端的醫療保險，他們能夠承擔高額的醫療費用。
（二）生活水平的提高，帶動了高端醫療的發展
隨著生活水平的提高，人們開始更多地關注健康問題。一部分民眾對醫療設備、環境也有了新的要求，他們希望得到更周到、更便捷的醫療服務以及更輕松、溫馨、舒適的就醫環境，這也帶動了高端醫療的發展。
（三）高端醫療的保險產品日益豐富，拉動了市場的需求
高端醫療保險不限醫院、不限就醫區域、不限醫療服務、不限社保目錄、直接賠付，成為在高端醫療機構支付、結算的主要方式。目前全國約有3000萬人在享受高端醫療服務，而與此相關的高端醫療保險市場容量每年至少達到 200億元人民幣。
（四）政策的完善使高端醫療市場逐步成熟
（1）“醫師多點執業”的政策開放，使得盈利性醫院能夠獲得公立醫院的專家資源。
（2） 建立多層次醫療體系，鼓勵高端醫療發展，鼓勵社會資本創建高端醫院，使公立醫院能更好地服務中低收入人群。
（3）對境外資本投資設立醫療機構的政策門檻降低。
（五）醫療旅游將帶動高端醫療需求
醫療旅游是全球增長最快的行業之一， 發達國家居民會選擇到醫療質量較高而價格相對較低的國家或地區接受醫療服務，同時進行觀光旅游。從長期看，我國醫療基礎設備好、醫療服務價格相對較低，未來的醫療旅游前景十分樂觀。
三、發展現狀
（一）高端全科醫院（診所）
國內已有多個高端醫療機構在運營，如北京的和睦家，上海的百匯集團等，他們的客戶一般都是外籍人士。其經營方式主要有3種：
外資主導，建立獨立的醫療機構，擁有獨立的醫生資源；
與公立醫院合作，共享資源；
公立醫院將高端業務部分獨立，并委托外資醫療機構進行管理。
（二）高端專科醫院（診所）
主要涉及婦科、兒科、眼科、體檢科、牙科等領域。它的醫療團隊相對獨立，但是目前眼科、牙科、婦兒類專科醫院較多地依賴公立醫院醫師資源。
（三）公立醫院高端服務部門
公立醫院高端服務主要分為3類，干部保健、國際服務和一般特需醫療。干部保健針對高級別的老年干部；國際服務主要服務大使館外籍官員、來訪外賓等；一般特需醫療針對普通患者，提供專家診斷和高質量服務。
四、功能需求的不同定位
高端醫療服務區別于普通醫療服務，由于服務對象不同，其功能需求定位也完全不同。
我國公立醫院是普通醫療服務的實施者，以住院服務為主要經營方式。患者的大部分醫療費用都是在住院治療中產生，而日常的健康養護投入很少。近年，雖大力投入醫療設施建設，但從總體范圍上，醫療資源仍然緊張，難以滿足廣大民眾的需求。
積極加大醫療基礎設施建設，擴充醫療資源，為民眾提供最基本的醫療保障，仍然是相當長時間內我國衛生事業面臨的主要問題。但是，在經濟發達地區，普通醫療服務已經難以滿足高端人群的需求。作為普通醫療服務的補充，高端醫療服務恰恰滿足了這種客觀存在的社會需求。
高端醫療以門診服務為主要經營方式，設置很少的病床，提供日間病房、日間手術及單日住院服務。將體檢、康復保健、婦兒保健等作為醫院的主要服務項目，在各個方面提供優質的服務和溫馨的醫療環境。高端醫療在各個方面體現出高效的個性化特點，比如日間手術，針對患者在一到兩個工作日內安排其住院、手術、術后短暫觀察、恢復等，這在普通醫療服務中是難以實現的。
五、建筑設計
高端醫療的服務宗旨是為患者提供一個舒適、先進、便捷的醫療環境。一切以患者的需求為設計前提。
高端醫療建筑設計更加重視醫患雙方的環境質量，以保證醫療環境的獨特要求。它追求在保證就醫者隱私的前提下，使醫患雙方建立一種更為和諧的關系，不僅為客戶也為其家屬和朋友提供合適的空間。
高端醫療建筑設計原則主要有以下幾點：
第一，滿足患者對舒適性的要求。診室在規模上要比普通診室大1.5倍，檢查室的空間設計不僅要滿足各種醫療設備的需求，還要預留設備更新所需的空間，以達到一站式服務的要求。病房設置為單人間，為醫療設備留有一定的空間，同時也要為家屬活動提供空間。
第二，滿足患者對環境的要求。患者在這里看不到公立醫院嘈雜擁擠的環境，而是有來到酒店和住家的感覺。等候空間沒有緊張的感覺，而是充滿陽光和綠植。家具的材質選擇柔性的質地，擺放的位置也經過精心地考慮。鮮花和藝術品的裝飾營造出安心、安靜的環境，最大限度地減少患者的焦慮和煩躁的心情。
第三，滿足患者對效率的要求。公立醫院的床護比為1﹕2，而高端醫療的床護比可達到1﹕5，甚至更高。這不僅滿足了患者的就醫效率，也節省了患者的時間，避免了他們在各個醫療部門間的往返。而先進的醫療設備縮短了醫生診斷的時間，也簡化了醫療流程；先進的信息網絡的使用，為患者提供了便捷、高效率的服務。
（一）日間醫療設施
日間醫療是多個學科的醫生進行合作來滿足廣泛的護理要求，以便為患者提供所需的全方位服務。它是將傳統的醫院資源與獨立診治相結合，注重對患者隱私的保護，并使就診環境更加舒適的一種新的醫療理念。
日間治療中心是為非住院患者服務的。這些患者能夠自由走動，基本不需要太多的幫助。在入口處應有便于他們上下車的空間，這個空間要有頂棚遮蔽并設有殘疾人通道。
日間治療最重要的一項工作就是為患者及家屬提供各種診斷和治療的信息。因此需設計這樣一個場所，里面有圖書、影像資料等，可以舉辦各種講座。此場所應與其他公共場所分開設置，并與大廳、候診空間有機聯系。
引導系統也非常重要，讓患者便捷地找到就診科室有利于緩解他們的焦慮情緒。因此，在這個系統中有許多細節需要考慮。例如，登記臺和信息處應靠近大門設置，讓人可直接辨識；利用自然光幫助患者確定方向，無論是天窗還是室外景觀的窗戶，都有助于患者記住位置；利用水體（養魚池、瀑布或者噴泉）、工藝品（雕刻、油畫、展品）等細部裝飾作為內部的標識，幫助患者定位，增加他們的安全感。
日間治療中心的環境設計對家具的布置要求也有講究，可以選擇布藝、藤制的家具，給人以溫暖、柔軟的感覺。在色彩的設計上，選擇適當的低飽和度色彩，讓建筑內部環境明快、清新。
日間手術室的環境設計包括視覺、聽覺、嗅覺和溫度等方面。醫護人員和患者在手術過程中位置和姿勢通常固定，因此應避免陽光或各種設施表面的反光形成眩光。也應限定人工光的區域和方向，避免產生眩光和明亮的白點。設置天窗引入可調控的頂部光線，以及設置彩色玻璃外窗或透過窗戶能欣賞到美麗的風景，這些都是很好的設計。
（二）病房設計
病房設計的出發點是創造一個賓至如歸的環境。良好的住院環境包括通道明確、注重隱私、聯系方便，光線、聲音和溫度易于控制，患者有機會接觸寧靜美麗的自然風景。
高端醫療的病房主要是單人間。它既滿足了患者對私密性和舒適性的要求，也達到了醫院更高的使用效率的目標，同時減少了交叉感染。設計時應考慮到病房是患者日常生活的延伸，宜配有電話、傳真和因特網等。室內設置可黏貼的墻面或擱板，放置圖片、鮮花或書籍。窗前設置坐席，患者透過窗戶可以感受到自然的氣息、聲音和光線。病房的溫度設計，冬天宜在18℃～22℃之間，相對濕度控制在50%～60%，病室內應有室溫計和濕度計，以便隨時評估室內溫度和濕度。地面裝修材料選擇地毯，既可以減少噪音又美化環境。墻面色彩選擇柔和、明亮、溫暖的色調，如低飽和度的暖色調，給人以溫馨、舒適、愉快的感覺。
設計病房時還應考慮到具有靈活性和通用性，以滿足各類護理和診治的要求。確定合理的面積，保證各種床邊治療，配置各種設備，也是設計師不容忽視的。
（三）體檢中心設計
體檢中心是為客戶建立專業的健康管理檔案和一站式體檢服務的場所，其對象為相對健康的人群，故應位于醫院內相對獨立的區域，設置獨立的出入口。接待處位于顯而易見的位置，采用預約體檢經營方式，每天固定預約人數。為保證服務質量，采用一對一全程陪同服務。
體檢中心具有高度的個人化特點，男女分區應明確。設計和布局要注意保護體檢者的隱私。在公共和交通區域，將低壓的鹵素頂燈、壁燈和色調柔和的熒光燈組合設置，以產生照度良好、舒服的空間。在檢查室內，頂部的熒光燈與兩側的壁燈組合要有最大的亮度但又不刺眼，還可以根據需要調節。設計中要充分利用自然光線，照亮候診空間。公共場所的臺燈以及照射在藝術品上的燈光要能產生居家一樣的效果。
（四）等候空間設計
候診空間是一個過渡區域，是為患者及家屬提供休息和各種視聽資料的地方，布置要有一定的靈活性。好的候診空間除提供優美的環境外，還應為患者營造出家一般的感覺。因此，充分引入室外景觀和陽光，使用流暢的線條、溫暖的色調、家庭化的設計，是每一位設計師所必須考慮的。
