時(shí)間：2023-08-02 17:16:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫(yī)學(xué)范疇，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：慕課；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)；
作者簡(jiǎn)介：王麗梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕課(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年來出現(xiàn)的新型教育模式，由于其廣泛應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，更加適應(yīng)信息時(shí)代，一經(jīng)出現(xiàn)，就成為了國(guó)內(nèi)外教學(xué)領(lǐng)域的熱門話題。慕課引發(fā)了一場(chǎng)學(xué)習(xí)和教育的革命，正在改變傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式。2013年，日本教育通信行業(yè)聯(lián)手高等教育機(jī)構(gòu)成立了“日本開放在線教育推進(jìn)協(xié)議會(huì)”[1]。目前全球有十幾個(gè)國(guó)家在積極推進(jìn)“慕課”，包括美國(guó)、英國(guó)地、日本、澳大利亞、巴西、中國(guó)等[2]。在美國(guó)、加拿大和歐洲等地已經(jīng)把慕課應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。人口老齡化問題是重要社會(huì)問題，老年疾病是衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點(diǎn)。老年醫(yī)學(xué)知識(shí)涉及面廣，教學(xué)素材資源豐富，面對(duì)慕課引領(lǐng)的教育革命浪潮，積極吸取和借鑒慕課教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，積極推進(jìn)教學(xué)改革，是教學(xué)改革的重要方向。
1慕課的本質(zhì)內(nèi)涵
1.1慕課的發(fā)展現(xiàn)狀慕課，是MOOC的諧音，原意是大規(guī)模在線開放課程，最早于2008年被正式提出，其后發(fā)展迅速。2012年，慕課取得了突破性進(jìn)展，在美國(guó)形成了Coursera、Udacity和EdX三大平臺(tái)，在日本、澳大利亞也出現(xiàn)了類似平臺(tái)。很快，美國(guó)多所知名大學(xué)宣布與慕課平臺(tái)建立合作關(guān)系，向世界各地的學(xué)習(xí)者提供優(yōu)質(zhì)課程。因此2012年被稱作慕課元年[3]。歐盟緊隨其后，于2013年建立了線上學(xué)習(xí)“立方體學(xué)院”(AcademyCube)，組建了歐洲地區(qū)慕課平盟。三大MOOC平臺(tái)Coursera，EdX和Udacity推出的數(shù)百門課程中也包括健康/醫(yī)學(xué)專題(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清華大學(xué)加盟美國(guó)在線教育平臺(tái)edX，同年7月，復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)簽約慕課平臺(tái)Coursera，標(biāo)志著大陸慕課課程進(jìn)入世界人們的視野[5]。隨后不久，“中國(guó)慕課長(zhǎng)三角論壇”在復(fù)旦大學(xué)召開，清華大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)分別啟動(dòng)了“學(xué)堂在線”“好大學(xué)在線”兩大MOOC平臺(tái)，中國(guó)多所知名大學(xué)先后加入慕課平臺(tái)，慕課像星星之火呈現(xiàn)出燎原之勢(shì)[6]。因此，2013年被視為中國(guó)慕課元年[7]。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界也認(rèn)識(shí)到了MOOC的重要性，并希望通過MOOC推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革，2014年3月，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課平臺(tái)建設(shè)暨“慕課聯(lián)盟”成立，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用慕課教育開始起步[8]。
1.2慕課的基本特征一是開放性。課程面向大眾，提供免費(fèi)優(yōu)質(zhì)資源，世界各地的學(xué)生都能夠參與到頂級(jí)在大學(xué)提供的優(yōu)質(zhì)課程中，只要有電腦能夠聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)即可以在線學(xué)習(xí)，打破了大學(xué)的“圍墻”。二是大規(guī)模。傳統(tǒng)課程需要依托一個(gè)固定的場(chǎng)所，人數(shù)必然受到限制，最多也僅為幾百人，但網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的慕課課程，可以實(shí)現(xiàn)上萬甚至十萬人以上的在線學(xué)習(xí)，達(dá)到更廣泛的受眾效應(yīng)。三是課程要素完整。慕課有參與、有反饋、有作業(yè)、有討論和評(píng)價(jià)、有考試與證書，是完整的教學(xué)模式。
1.3慕課對(duì)教育模式的影響慕課平臺(tái)創(chuàng)立的理念是希望通過慕課將學(xué)習(xí)者和卓越的教育資源聯(lián)系起來，使任何人都能實(shí)現(xiàn)無障礙的學(xué)習(xí)。從教學(xué)形式上看，慕課屬于現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的范疇。從教學(xué)方法來看，慕課是一種利用計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)信息交流與大數(shù)據(jù)信息挖掘功能而進(jìn)行的開放性課程教學(xué)模式[9]。17世紀(jì)上半葉，捷克教育家夸美紐斯創(chuàng)立班級(jí)授課制，將工業(yè)化的生產(chǎn)方式引入教育，取代了個(gè)別教學(xué)模式。長(zhǎng)期以來，課堂教學(xué)是學(xué)校教育最基本的組織形式，雖然嘗試過各種變革，但始終沒有撼動(dòng)課堂教學(xué)的基礎(chǔ)地位。慕課借助新技術(shù)的力量將全球最優(yōu)秀的教師、課程和平臺(tái)整合在一起，不斷創(chuàng)造和釋放著開放網(wǎng)絡(luò)教育的新能量[10]。從教育發(fā)展史來看，慕課是繼個(gè)別教學(xué)、班級(jí)授課以來教育界最大的一次革命。
2慕課的主要優(yōu)點(diǎn)
2.1教學(xué)理念超前一是課程資源開放。慕課資源完全開放，即使學(xué)習(xí)者在人種、地域、經(jīng)濟(jì)和文化等方面存在差異，每個(gè)人的學(xué)習(xí)愿望都有機(jī)會(huì)得到滿足，體現(xiàn)了公開、民主和自由的精神，有助于實(shí)現(xiàn)教育公平。開放資源除了可以免費(fèi)共享之外，還可以對(duì)資源重復(fù)利用、修改和傳播。二是“翻轉(zhuǎn)課堂”模式。慕課的“翻轉(zhuǎn)課堂(FlippedClassroom)”實(shí)質(zhì)是學(xué)生學(xué)習(xí)力解放的一次革命，顛覆了人們頭腦中對(duì)課堂的傳統(tǒng)性理解。將課堂內(nèi)與課堂外師生、教與學(xué)的時(shí)間進(jìn)行重新安排，課堂外的時(shí)間學(xué)生從做作業(yè)“翻轉(zhuǎn)”為學(xué)習(xí)新的教學(xué)內(nèi)容，而課堂內(nèi)的時(shí)間則由教師講授知識(shí)“翻轉(zhuǎn)”為學(xué)生與教師互動(dòng)討論，翻轉(zhuǎn)了課堂的時(shí)空、師生關(guān)系，學(xué)生真正成為了學(xué)習(xí)的主人。三是高效快捷。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通訊、無線網(wǎng)絡(luò)等信息技術(shù)手段發(fā)現(xiàn)課程信息，數(shù)以千計(jì)的人在瞬間獲得這些信息，知識(shí)的傳遞在瞬間就可以完成。慕課本身是基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展起來的開放式教育模式，不僅在其本身的傳播發(fā)展中離不開信息技術(shù)，在慕課制作、考核評(píng)價(jià)、師生交流等過程中也應(yīng)用了多種信息技術(shù)，從而大幅提高了授課效率和效果。PPT、音頻、視頻等教學(xué)手段節(jié)約了教師大量的板書時(shí)間，豐富了學(xué)生接受知識(shí)的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教學(xué)內(nèi)容精制慕課教師多為知名大學(xué)教授或該領(lǐng)域最前沿的研究者，代表了當(dāng)前所在領(lǐng)域的主流思想，可以將最新、最前沿的知識(shí)傳授給學(xué)生。慕課不是傳統(tǒng)課程的簡(jiǎn)單錄制，而是將課程知識(shí)分為若干單元，將單元細(xì)分為知識(shí)節(jié)點(diǎn)，錄制成8~12min的生動(dòng)講解視頻。教育資源生產(chǎn)方式由個(gè)人作坊式到團(tuán)隊(duì)分工合作式，不同的教師在整個(gè)教學(xué)過程中擔(dān)任某一特定的角色，不同角色的教師各有側(cè)重又密切配合，甚至整個(gè)教育過程中的某一環(huán)節(jié)的工作也是在學(xué)校范圍、校際之間乃至學(xué)校之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作的結(jié)果[12]。每個(gè)節(jié)點(diǎn)的知識(shí)通過多媒體素材和技術(shù)進(jìn)行形象生動(dòng)的解讀，視頻制作精美。
2.3教學(xué)設(shè)計(jì)合理根據(jù)心理學(xué)研究，人的高效專注時(shí)間約15~20min，按照這個(gè)時(shí)間制作慕課視頻課程，既方便學(xué)習(xí)者利用碎片時(shí)間，又符合心理認(rèn)知規(guī)律，學(xué)習(xí)效率更高。慕課教師在編輯內(nèi)容時(shí)，根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律及教學(xué)方式對(duì)知識(shí)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行邏輯重組，可以清晰地表達(dá)完整的知識(shí)框架。慕課課程設(shè)計(jì)有教學(xué)互動(dòng)環(huán)節(jié)，連接問題和知識(shí)點(diǎn)，在觀看視頻時(shí)，伴有隨堂測(cè)試題，如同游戲里的通關(guān)設(shè)置，答對(duì)后才能繼續(xù)進(jìn)行以后的學(xué)習(xí)，能夠及時(shí)給學(xué)生答疑解惑。慕課課程既可以在線學(xué)習(xí)，也可以下載到平板電腦、智能手機(jī)等便攜移動(dòng)終端上學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了“時(shí)時(shí)處處皆可學(xué)”。
2.4教學(xué)評(píng)價(jià)靈活傳統(tǒng)教學(xué)由任課教師完成課程的考核和評(píng)價(jià)。慕課教學(xué)模式下，考核可以通過電腦自動(dòng)判分。慕課教學(xué)師生之間互動(dòng)較多，老師可以適時(shí)評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。此外，慕課設(shè)有網(wǎng)絡(luò)論壇等學(xué)習(xí)支持服務(wù)平臺(tái)，在這些平臺(tái)上，學(xué)生可以進(jìn)行交流討論、互相幫助，實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間的互相評(píng)價(jià)。
3慕課對(duì)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的啟示
3.1轉(zhuǎn)變教學(xué)理念一是以學(xué)生為中心。教學(xué)模式改革的核心是將傳統(tǒng)教育中的“教師中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生中心”。大學(xué)要從傳授知識(shí)的地方，變?yōu)楫a(chǎn)生知識(shí)的地方。師生充分交流，碰撞出思想的火花，教師從醫(yī)學(xué)理論課中提出問題，讓學(xué)生課下自己查資料，找答案。這樣的方法使學(xué)生的中心地位更加突出，更能發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[13]。在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要突出學(xué)生的主體地位，堅(jiān)持以學(xué)生為中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的內(nèi)驅(qū)力。二是改革教學(xué)模式。改變以“教師、教材、教室”為中心的傳統(tǒng)，采用上下線相結(jié)合的“混合式教學(xué)”模式，將慕課與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相結(jié)合，節(jié)省課堂時(shí)間，降低教學(xué)成本，提高實(shí)效[14]。三是充分應(yīng)用慕課平臺(tái)。老年醫(yī)學(xué)具有豐富的教學(xué)素材和資源，充分利用慕課平臺(tái)，善于學(xué)習(xí)其他同行的慕課課程，主動(dòng)制作老年醫(yī)學(xué)課程微課、慕課，促進(jìn)同行交流，加強(qiáng)師生互動(dòng)，提高教學(xué)效率。
3.2優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容一是緊跟學(xué)科前沿。新進(jìn)展有很強(qiáng)的探索性，常常聯(lián)系實(shí)際應(yīng)用，有助于培養(yǎng)學(xué)生務(wù)實(shí)和創(chuàng)新的理念。二是注重人文精神培養(yǎng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求關(guān)注老年人心理健康，實(shí)施人文關(guān)懷。在這種形勢(shì)下，在老年醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中滲透人文精神顯得尤為重要。在教學(xué)過程中注重敬老、愛老的觀念。三是結(jié)合病例。科學(xué)選擇教學(xué)內(nèi)容，不必完全依據(jù)教材照本宣科。這些疾病本身也與學(xué)生的健康息息相關(guān)，能夠?qū)W以致用。
3.3改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)一是合理安排教師授課。“好的開始是成功的一半”，緒論課是課程教學(xué)的第一堂課，在學(xué)生對(duì)學(xué)科的認(rèn)識(shí)和激發(fā)學(xué)生的興趣中作用重要，要重視緒論課的授課，可請(qǐng)科主任或資深教授講授。各章節(jié)內(nèi)容盡量安排專門的研究者進(jìn)行講述，讓最專業(yè)的教師授課。二是以核心知識(shí)為主線進(jìn)行課程設(shè)計(jì)。學(xué)生容易理解的知識(shí)點(diǎn)，可以讓學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)課程或微課等形式課下自學(xué)，對(duì)于難懂和復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)主要在課堂上講授。科學(xué)分配時(shí)間和精力，合理利用教學(xué)資源，給學(xué)生以自主學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。三是運(yùn)用多種先進(jìn)的教學(xué)方法。充分利用投影儀、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代媒體，將課程內(nèi)容通過文字、圖像、聲音、動(dòng)畫等多種信息展示給學(xué)生，激發(fā)興趣，提高效率。整合傳統(tǒng)課堂教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，建立老年醫(yī)學(xué)教學(xué)網(wǎng)站，集中課件、教案、習(xí)題、視頻資料、科普知識(shí)、瘟疫流行史、諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)與老年醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)等內(nèi)容，通過論壇、電子郵件等方式相互交流。吸收PBL教學(xué)法、分層次教學(xué)法、舉例式教學(xué)法等方法的優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用于教學(xué)實(shí)踐。
關(guān)鍵詞：慢性腦供血不足；老年人；情緒；認(rèn)知障礙；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表
中圖分類號(hào)：R743 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349（2011）08-0959-03
Assessment of Emotions and Cognitive Functions in Elderly with Chronic Cerebral Circulation Insufficiency
Wu Jiansong，Huang Zhaotong，Yan Tao，et al
Emergency Department，General Hospital of the Second Artillery （Beijing 100088）
Abstract:Objective To evaluate the emotions and cognitive functions in the elderly patients （pts） with chronic cerebral circulation insufficiency （CCCI），and explore the relationship between them.Methods Sixty-nine elderly pts with vertebrobasilar CCCI and 57 pts with internal carotid arterial CCCI were evaluated by Montreal cognitive assessment（MoCA）and positive and negative affect schedule （PANAS）.Ninety elderly subjects were as the controls.The relationship between emotions and cognitive impairment was analyzed by linear regression.Results The detection ratio and the severity of cognitive impairment in pts were higher than those in healthy controls（P
Key words：chronic cerebral circulation insufficiency；elderly；emotion；cognitive dysfunction；Montreal cognitive assessment
慢性腦供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）由日本學(xué)者1990年首次提出，我國(guó)腦血管病分類中尚無此疾病名稱及診斷標(biāo)準(zhǔn)，但CCCI患者臨床上非常多見，是老年常見病、多發(fā)病［1］。近年來，CCCI研究逐漸深入，研究發(fā)現(xiàn)CCCI存在不同程度的認(rèn)知功能障礙（cognitive dysfunction，CD），且與血管性癡呆、Alzheimer病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前CCCI認(rèn)知障礙研究以基礎(chǔ)研究為主，臨床研究相對(duì)較少，對(duì)情緒與認(rèn)知功能的關(guān)注更少。本研究應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）觀察不同亞型CCCI患者早期認(rèn)知損傷的特點(diǎn)，同時(shí)分析其與情緒狀態(tài)的相關(guān)性，以期引起臨床醫(yī)生對(duì)CCCI早期認(rèn)知功能障礙及綜合干預(yù)的重視。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 2009年6月―2011年2月我院急診科、體檢中心就診的126例CCCI患者為研究組，其中男70例，女56例，年齡60歲～78歲（67.46歲±9.52歲），分為前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈）供血不足型（A組）69例，后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈）供血不足型（B組）57例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2000年日本卒中會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［2］：①有頭暈、頭痛、頭沉頭昏等自覺癥狀，呈波動(dòng)性；②體檢無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；③眼底/TCD動(dòng)脈硬化指征；④MRI檢查無血管病引起的腦器質(zhì)性改變；⑤排除其他疾病引起的上述癥狀,如前庭-迷路疾病、眼科疾病、頸椎病、感染性疾病、外傷性疾病、貧血；⑥D(zhuǎn)SA/MRA/TCD/頸動(dòng)脈超聲提示腦灌注動(dòng)脈閉塞或狹窄；⑦腦循環(huán)測(cè)定示腦血流灌注減低。前6項(xiàng)為必備條件,⑦為參考條件，前6項(xiàng)或前6項(xiàng)+⑦則可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視、聽功能障礙和失語，不能參與調(diào)查者；存在影響認(rèn)知功能測(cè)定因素的患者（如：神經(jīng)精神病史、情感障礙、服用抗焦慮憂郁藥物、帕金森病等）；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷；存在嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者。對(duì)照組為同期體檢中心90名健康老人［3］，男50名，女40名，年齡60歲～77歲（66.83歲±10.75歲），身心健康，頭部CT/MRI檢查正常。各組間基線均衡，年齡、性別構(gòu)成等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
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1.2 方法
1.2.1 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 采用MoCA中文版評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，30個(gè)單項(xiàng)，每項(xiàng)回答正確賦值1分，回答錯(cuò)誤或回答不知道賦值0分，總分范圍0～30分，≥26分為認(rèn)知正常，受教育年限≤12年，≥25分為認(rèn)知正常。在統(tǒng)一的內(nèi)科診室完成，室內(nèi)安靜，被試病情平穩(wěn)，時(shí)間09:00～11:30，時(shí)長(zhǎng)10 min～15 min，被試獨(dú)立回答，當(dāng)場(chǎng)回收問卷，均由2名受統(tǒng)一培訓(xùn)的心理醫(yī)生盲法完成，兩者間一致性系數(shù)初測(cè)為0.913。
1.2.2 情緒狀態(tài)評(píng)價(jià) 采用正性負(fù)性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）中文修訂版［4］，包含了兩個(gè)情緒維度即正性情緒（PA）和負(fù)性情緒（NA）,各10個(gè)條目，要求被試者根據(jù)個(gè)人近2周的實(shí)際情況回答問卷，評(píng)分為5級(jí)評(píng)分制（幾乎沒有為1級(jí)，比較少為2級(jí)，中等程度為3級(jí)，比較多為4級(jí)，極其多為5級(jí)）。PA得分高表示個(gè)體精力旺盛，全神貫注和快樂的情緒狀況，而得分低者表明情緒淡漠，NA得分高表示個(gè)體主感覺困惑、痛苦的情緒狀態(tài)，得分低表示鎮(zhèn)定。測(cè)試由另外2名受統(tǒng)一培訓(xùn)的心理醫(yī)生盲法完成，兩者間一致性系數(shù)初測(cè)為0.920，時(shí)長(zhǎng)約20 min，余測(cè)試條件同上。檢測(cè)前48 h被咖啡、酒精類飲品，避免疲勞、睡眠障礙和情緒波動(dòng)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，構(gòu)成比分析用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)比較用單因素方差分析,兩兩比較用q檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用二元線性回歸分析。
2 結(jié) 果
2.1 CCCI患者認(rèn)知功能障礙的一般情況 共發(fā)放MoCA問卷216份，回收216份，回收率100%，剔除無效問卷2份，有效問卷214份，研究組125份，對(duì)照組89份。研究組認(rèn)知功能障礙總體檢出率為64.80%，顯著高于對(duì)照組的21.35%（P
表1 各組認(rèn)知功能障礙檢出率比較
2.2 CCCI患者認(rèn)知功能障礙的變化 研究組MoCA總分均數(shù)為（20.28±7.01）分，顯著低于對(duì)照組（P
表2 各組MoCA評(píng)分比較（x±s）分
2.3 CCCI患者情緒狀態(tài)的變化 共發(fā)放PANAS問卷216份，全部收回，回收率100%，剔除無效問卷1份，有效問卷215份，研究組126份，對(duì)照組89份。分析顯示，研究組NA評(píng)分均數(shù)為（28.35±4.41）分，A組為（24.56±5.02）分，B組（31.70±3.22）分，均顯著高于對(duì)照組的（18.79±4.66）分（P
2.4 情緒與CCCI患者認(rèn)知功能狀態(tài)的相關(guān)性 以患者M(jìn)oCA總分為應(yīng)變量（Y）,PANAS評(píng)分為自變量（Xi），進(jìn)行二元線性回歸，詳見表3。
表3 CCCI患者情緒與認(rèn)知功能狀態(tài)（Y）的回歸分析
3 討 論
慢性腦供血不足是近10年來發(fā)現(xiàn)的較新的病種，生理概念指大腦整體血液供應(yīng)低于40 mL/（100 g?min）～60 mL/（100 g?min）的狀態(tài)。目前，普遍認(rèn)為CCCI是一種常見的缺血性腦血管病，60歲以上人群中，發(fā)病率約60%［5］，但由于CCCI起病隱襲，癥狀缺乏特異性，臨床診斷較為困難，是老年健康的“隱形殺手”，這種現(xiàn)象在人口老齡化加速發(fā)展的當(dāng)代背景下日漸突出。CCCI研究已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注。
研究提示，長(zhǎng)期的慢性腦血流灌注不足使腦組織產(chǎn)生慢性缺血，從而產(chǎn)生不同程度的病理?yè)p傷，使認(rèn)知功能受到損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆。楊宇等［6］觀察到慢性腦缺血可損害大鼠的學(xué)習(xí)記憶和空間定位能力。Bennett等［7］研究發(fā)現(xiàn)，慢性缺血可引起大鼠大腦皮質(zhì)和海馬組織淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）裂解成β淀粉樣蛋白（βamyloid protein，Aβ），導(dǎo)致細(xì)胞外Aβ沉積，而Aβ的沉積則被認(rèn)為是Alzheimer病的重要病理機(jī)制。在臨床研究方面，也有研究發(fā)現(xiàn)CCCI患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，萬鴻平等［8］報(bào)道CCCI患者的認(rèn)知功能與同年齡組正常老年人相比顯著下降。
本文用MoCA對(duì)不同亞型CCCI進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步證實(shí)了CCCI老人早期認(rèn)知功能損傷的普遍性。研究發(fā)現(xiàn)，老年CCCI患者認(rèn)知功能障礙重于健康老人，其CD檢出率達(dá)64.80%，而前循環(huán)CCCI則更高達(dá)69.12%，顯著高于后循環(huán)CCCI的59.65%（P
在臨床認(rèn)知功能評(píng)價(jià)領(lǐng)域簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）是應(yīng)用最為廣泛的量表，但很多學(xué)者認(rèn)為MMSE只能檢出嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及癡呆的患者，對(duì)輕度認(rèn)知障礙（MCI）缺乏敏感性和特異性，近年來研究認(rèn)為MoCA是敏感性和特異性較理想的MCI篩查評(píng)估工具［10］。本文數(shù)據(jù)顯示，老年CCCI患者CD重于健康老人，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］，前后循環(huán)CCCI認(rèn)知功能損傷總體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；從CCCI認(rèn)知損傷的具體功能上看，損傷主要集中在視空間執(zhí)行能力、言語流暢性和延時(shí)記憶領(lǐng)域，其中前循環(huán)以視空間執(zhí)行能力、言語流暢性損傷為著，而后循環(huán)延時(shí)記憶損傷更為明顯。CCCI是一種慢匿性缺血性腦血管病，其引起的認(rèn)知功能損傷應(yīng)屬于血管性認(rèn)知障礙（VCI）的范疇，研究發(fā)現(xiàn)CCCI以視空間執(zhí)行能力、言語流暢性和延時(shí)記憶損傷為特征的CD與VCI認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行功能和信息處理速度損傷［11］為主的特點(diǎn)較為接近，可能與CCCI與VCI共有的發(fā)病機(jī)制和受累功能區(qū)域有關(guān)［11，12］，而對(duì)于后循環(huán)CCCI延時(shí)記憶損傷更為突出的現(xiàn)象目前文獻(xiàn)尚無進(jìn)一步的報(bào)道。
對(duì)于CCCI患者情緒障礙問題，目前國(guó)內(nèi)研究很少，龐書先等［13］報(bào)道CCCI合并焦慮的發(fā)病率達(dá)38.36%，本文應(yīng)用PANAS中文版對(duì)老年CCCI進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明CCCI老人NA較健康老人明顯增高，PA則明顯下降（P
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有文獻(xiàn)報(bào)道［15］，情緒改變是后循環(huán)缺血患者較常見的癥狀，主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮，考慮與以下因素有關(guān)：①后循環(huán)缺血癥狀主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、平衡障礙等前庭小腦癥狀和胸悶、心悸等自主神經(jīng)癥狀，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)神志不清，甚至有瀕死感，患者對(duì)癥狀的耐受性差，感到緊張、恐懼、焦慮；②后循環(huán)缺血側(cè)支循環(huán)代償能力較弱，容易受到不同誘因影響，缺血往往反復(fù)發(fā)作，使患者對(duì)治療喪失信心，加重上述癥狀；③后循環(huán)缺血可累及邊緣系統(tǒng)情緒環(huán)路的神經(jīng)聯(lián)系，影響與情緒反應(yīng)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝，減弱皮層對(duì)情緒的調(diào)控能力。CCCI患者腦組織長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，后循環(huán)CCCI負(fù)性情緒較前循環(huán)CCCI嚴(yán)重的現(xiàn)象，可能與上述機(jī)制有關(guān)，這進(jìn)一步提示臨床醫(yī)生需要對(duì)老年后循環(huán)CCCI進(jìn)行臨床綜合干預(yù)，既要采取措施改善供血不足，又要強(qiáng)化心理干預(yù)，控制負(fù)性情緒。
需要指出的是，由于受到樣本量的限制，本研究結(jié)論的外推尚需謹(jǐn)慎，進(jìn)一步的研究可望在更大的老年人群基礎(chǔ)上對(duì)不同類型CCCI、不同階段CCCI認(rèn)知功能進(jìn)行系統(tǒng)觀察，并引入神經(jīng)電生理、神經(jīng)生物指標(biāo)開展前瞻性臨床干預(yù)研究，尋求有效的預(yù)防干預(yù)途徑。
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作者簡(jiǎn)介：武澗松（1976―），男，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，主治醫(yī)師，碩士研究生，現(xiàn)工作于第二炮兵總醫(yī)院（郵編:100088）；黃兆同、閆濤、彭石林，工作于第二炮兵總醫(yī)院。
郭宏敏教授強(qiáng)調(diào)，老年病工作總的原則為突出重點(diǎn)、兼顧一般、綜合考慮。所謂突出重點(diǎn)，就是導(dǎo)致患者此次就診的主要癥狀、疾病，生命體征的穩(wěn)定；所謂兼顧一般，就是老年患者往往身患多種疾病，主訴多且雜，治療需兼顧考慮；所謂綜合考慮，就是老年人，高齡，體質(zhì)較弱，多臟器病變，疾病兼夾，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差，臟器衰竭，藥物易出現(xiàn)不良反應(yīng)，要綜合考慮治療的有效性和安全性。
中醫(yī)藥干預(yù)老年代謝綜合征
據(jù)了解，代謝綜合征由肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常組合而成。該類患者死于心臟病的幾率比常人高許多，其患中風(fēng)、心臟衰竭等病癥的機(jī)會(huì)也比正常人高30%，是心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，為老年常見、多發(fā)病，在老年肝腎功能減退的情況下，西藥治療副作用大，依從性差，因此尋求中醫(yī)藥治療的老年患者較多。
郭宏敏教授表示，盡管中醫(yī)學(xué)對(duì)代謝綜合征已有了一定的認(rèn)識(shí)，但至今尚無相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，在辨證分型上也多是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尚無標(biāo)準(zhǔn)可循；治療上多局限于療效觀察，缺乏深入的機(jī)理探討。有鑒于此，應(yīng)建立老年代謝綜合征的中醫(yī)客觀化研究及統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。代謝綜合征病情進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)為胰島素抵抗，主要考慮如何發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀、治未病的理論優(yōu)勢(shì)，改善胰島素抵抗，使各種異常成分盡快達(dá)標(biāo)，減少服用西醫(yī)的劑量及種類，同時(shí)保護(hù)老年臟器功能，滿足老年患者的中醫(yī)藥需求。建議主要研究?jī)?nèi)容：診療標(biāo)準(zhǔn)的研究――制定辨證標(biāo)準(zhǔn)；5型分治優(yōu)化治療方案的研究；證治規(guī)律的研究；療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究；院內(nèi)制劑及新藥制劑藥理實(shí)驗(yàn)研究。
以中醫(yī)理論整體觀辨證施治老年代謝綜合征的多種成分異常，是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，從而減緩、減輕心腦血管病變，亦體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀及治未病的思想。自2006年起，該科室專門開設(shè)了“三高”門診，為該病的收治、臨床研究打下了良好的基礎(chǔ)。郭宏敏教授從長(zhǎng)期中醫(yī)臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，老年代謝綜合征靶器官損害的中醫(yī)病因病機(jī)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)。她首先提出了“陰虛血瘀”“久病入絡(luò)”這一新觀點(diǎn)，并以此為中醫(yī)理論指導(dǎo)診治老年代謝綜合征心腦靶器官損害，創(chuàng)立了“五型分治”治療模式，取得了較好的療效，獲得國(guó)家專利兩項(xiàng)，先后有5項(xiàng)省廳及專項(xiàng)資金課題支撐。
中醫(yī)藥干預(yù)老年癡呆研究
老年癡呆包括阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VD）及混合性癡呆。據(jù)國(guó)外資料顯示，在65歲以上的老人中，明顯癡呆者占2%至5%，80歲以上者增加到15%至20%。近年來我國(guó)人民平均壽命明顯延長(zhǎng)，老年人在人口構(gòu)成中所占比例逐漸增高，今后本病的發(fā)生率必將增高，因此，如何發(fā)揮中醫(yī)藥防治特色是其研究熱點(diǎn)。
老年癡呆屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為腎虛，標(biāo)實(shí)血瘀。腎精虧虛、瘀血阻竅是老年癡呆的主要病理機(jī)制。郭宏敏教授帶領(lǐng)科室人員立項(xiàng)省科技廳課題研究，以中醫(yī)學(xué)辨證理論為指導(dǎo)，通過臨床觀察，探討老年癡呆以及中醫(yī)辨證分型與ApoE基因多態(tài)性的相關(guān)性。結(jié)果表明，老年癡呆含ε4基因的基因型與對(duì)照組（非老年癡呆，健康組）兩兩相比，以老年癡呆的ε4基因證型最多，為61.07%；老年癡呆含ε4基因的基因型分組兩兩比較，以AD含ε4基因證型最多。含ε4基因的基因型增加了老年癡呆的易感性，可作為早期識(shí)別診斷的依據(jù)之一。
老年癡呆患者E4/E4與對(duì)照組（非老年癡呆，健康組）比較有顯著性差異，其中AD組ε4等位基因含量尤其高，有較為密切的相關(guān)性。這表明ε4等位基因可能為老年癡呆尤其是AD的危險(xiǎn)因子。E4/E4純合子是老年癡呆的易感性基因表型，腎虛血瘀是老年癡呆的主要病機(jī)，腎虛血瘀證是老年癡呆最多見的中醫(yī)證型、易感證候。老年癡呆患者中腎虛血瘀證與含有的ApoE E4/E4純合子之間具有明顯的相關(guān)性，且與AD關(guān)系密切。ApoE E4/E4純合子型是老年癡呆中醫(yī)證腎虛血瘀的易感基因，可從遺傳學(xué)角度和基因水平確認(rèn)老年癡呆中醫(yī)證候診斷的客觀化臨床測(cè)定值，為中醫(yī)證候診斷客觀化提供了科學(xué)依據(jù)，為健康人群今后可能的病變提供了早期干預(yù)的防治依據(jù)。
老年心病血瘀證治
郭宏敏教授解釋說，老年心病成瘀多責(zé)之于氣虛。老年心病患者從本來說，主責(zé)之于氣虛甚至陽(yáng)虛。《靈樞?天年》云：“六十歲，心氣始衰。”氣為血之帥，氣行則血行，心氣心陽(yáng)是鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)、推動(dòng)心血運(yùn)行的原動(dòng)力，使血液暢行脈中，環(huán)周不休。年高體衰，心臟受損或它臟疾病損及心臟，致使心氣虛弱，推動(dòng)無力則血停為瘀，因此心臟虛損，心氣不足是產(chǎn)生瘀血的病理基礎(chǔ)，即《靈樞?經(jīng)脈》所謂“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。《金匱要略》中論述胸痹的病機(jī)亦主要為“陽(yáng)微陰弦”“陰乘陽(yáng)位”。陽(yáng)微固然可致陰寒凝滯而血瘀，但陽(yáng)微不運(yùn)也可形成瘀血阻心，故有“陽(yáng)微乃陰盛之前驅(qū)，陰凝為血瘀之先導(dǎo)”之說。瘀血阻心，冠脈血流不暢致發(fā)冠心病、心絞痛乃至心衰。心病成瘀有急瘀與慢瘀之分。心病急瘀鑄成真心痛之重癥，如《靈樞?厥病篇》所云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”同時(shí)心病可見血瘀既久，則如《金匱要略》所云：“血不利則為水。”唐容川在《血證論》中進(jìn)一步指出：“淤血化水，亦發(fā)水腫。”隧道不通，津液輸布障礙，水濕不運(yùn)，內(nèi)停外溢則為水腫。故心病血瘀重癥患者多伴發(fā)水腫。
氣虛血瘀為老年心病患者的基本證型，根據(jù)郭宏敏教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，老年心病血瘀證主以氣（陽(yáng)）虛血瘀證為多。老年心病主為淤血阻于心脈。根據(jù)藏象學(xué)說，“有諸內(nèi)必形諸外”，而驗(yàn)之于老年臨床。老年人由于正氣虛弱，抗邪不力，正邪交爭(zhēng)常處于非激烈狀態(tài)，急瘀真心痛癥狀并不多見。因而老年冠心病常缺乏典型心絞痛或心梗的臨床癥狀；老年心肌梗死，大多患者無劇烈疼痛感，有的僅表現(xiàn)為乏力或輕度的胸悶氣急，常被忽略；相當(dāng)一部分患者發(fā)病即以心源性休克，突然昏厥、面色蒼白、大汗淋漓、脈微欲絕、心陽(yáng)暴脫為首發(fā)癥狀。因此老年心病患者臨床多表現(xiàn)為胸悶氣短或時(shí)有隱痛，神疲乏力，動(dòng)則氣喘，下肢浮腫，心悸，自汗，唇紺，舌質(zhì)紫暗淡，脈細(xì)澀等癥。從病機(jī)分析看，高年臟衰心氣不足，胸陽(yáng)痹阻，則血運(yùn)無力停而為瘀。故見胸悶，隱痛，短氣乏力；動(dòng)則氣耗，心失所養(yǎng)，諸癥加重，致喘甚，心悸不寧；“血不利則為水”可見面肢水腫；苔脈亦示氣虛血瘀之象。故老年心病臨床以氣虛血瘀證為多，呈現(xiàn)氣（陽(yáng)）虛陰凝的證候特點(diǎn)。
郭宏敏教授建議老年心病化瘀治則以益氣（陽(yáng)）化瘀為主。老年心病血瘀病機(jī)是臟損氣（陽(yáng)）虛與淤滯心脈并存，病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，癥候特征是氣（陽(yáng)）虛陰凝。《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其氣血，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)者宜決之，氣虛者宜摯引之。”所謂“決之”應(yīng)為活血化瘀，所謂“摯引”多為益氣。針對(duì)心病血瘀證的主要病機(jī)，益氣活血是其主要的治療法則。在心病血瘀疾病的進(jìn)展過程中，本虛正損與邪實(shí)血瘀的盛衰變化反映著疾病不同階段的病機(jī)特征，急瘀真心痛以淤血突然閉阻心脈而發(fā)病，以邪實(shí)為主，慢瘀心病則虛實(shí)均可兼見。治療總不離通補(bǔ)二義，補(bǔ)虛之義重在調(diào)補(bǔ)臟腑的虧損，尤其是溫補(bǔ)心氣心陽(yáng)的虧虛。
根據(jù)病情輕重緩急的不同，急瘀危急重癥真心痛、心陽(yáng)暴脫，補(bǔ)虛急當(dāng)回陽(yáng)救逆，益氣固脫。郭宏敏教授在臨床多選用獨(dú)參湯、參附湯、王清任的急救回陽(yáng)湯扶陽(yáng)以抑陰，“益火之源，以消陰翳”。慢瘀心病補(bǔ)虛以溫心陽(yáng)，補(bǔ)心氣為主。郭宏敏教授在臨床多運(yùn)用炙甘草湯、黃芪桂枝五物湯、四君子湯等，溫陽(yáng)益氣，鼓動(dòng)心血運(yùn)行，使氣足血活，以防停而為瘀。通瘀之意在于疏通心胸氣血痰瘀凝滯，臨床多用血腑逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯等，以活血化瘀，通利血脈。需要指出的是，臨床治療化瘀亦有利于水腫的消除，唐容川《血證論》謂：“須知痰水之壅，由于淤血使然，但去淤血，則痰水自消。”故老年心病淤血冠心病、心功能不全等常見疾患多以益氣溫陽(yáng)法與活血通脈化瘀法相輔使用。
老年腦病血瘀證治
郭宏敏教授表示，老年腦病成瘀多責(zé)之于陰虛，老年腦病血瘀患者從本來說，主責(zé)之于陰虛。腎藏精生髓充于腦，肝藏血主筋而具風(fēng)木之性。人至老年，天癸欲竭，精血虧損。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，水不涵木，形成肝腎陰虛，而陰液內(nèi)枯導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛陽(yáng)亢，燥熱內(nèi)生，煎熬津液，血液黏稠，血行艱澀，瘀滯腦絡(luò)鑄成缺血性中風(fēng)；或陰不制陽(yáng)，陽(yáng)升血逆，絡(luò)損血溢而釀成出血性中風(fēng)，此屬腦病急瘀的范疇。而腔隙性腦梗塞、中風(fēng)后遺癥，屬腦病慢瘀之證，有干血，久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血。”唐宗海在《血證論》中亦說：“淤血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，被火氣煎熬，則為干血。”葉天士認(rèn)為：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”但無論出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)，急瘀還是慢瘀，中醫(yī)病機(jī)均離不開肝腎陰虛，此為致病成瘀之本。中風(fēng)多為高血壓、腦動(dòng)脈硬化的終末病變，多有“陽(yáng)常有余，陰常不足”的病理特征。
郭宏敏教授進(jìn)一步解釋說，陰虛血瘀為老年腦病患者的基本證型。老年腦病血瘀證主為淤血阻于腦絡(luò)、經(jīng)絡(luò)。在臨床中，老年腦病血瘀證以慢瘀、即中風(fēng)之漸的高血壓眩暈、中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期、腔梗為多。張仲景在《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中，根據(jù)卒中癥情輕重緩急的不同，分為“中臟”“中腑”“中經(jīng)”“中絡(luò)”之異。急瘀以標(biāo)實(shí)為主，不外風(fēng)、陽(yáng)、痰、火、瘀。而恢復(fù)期、后遺癥期，多呈陰虛血瘀，屬慢瘀，本虛標(biāo)實(shí)之證。當(dāng)前隨著CT、MRI檢查的普及，多發(fā)性腔隙性腦梗死成為老年常見病、多發(fā)病，且隨著年齡增高，發(fā)病呈正相關(guān)，臨床多見眩暈耳鳴，輕度偏癱，肌膚不仁，語言蹇澀等癥，進(jìn)而可導(dǎo)致血管性帕金森癥、多發(fā)梗塞性癡呆等相關(guān)綜合征。中醫(yī)可隸屬于“干血”范疇，是由于病久不愈，經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受到影響，從而產(chǎn)生淤血，被火氣煎熬，停留于體內(nèi)，此即“干血”。臨床辨證析機(jī)，肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，可見眩暈、耳鳴、面紅等癥；陰虛血液黏稠，血行艱澀，久病入絡(luò)，腦絡(luò)淤滯，則鑄成偏癱，肌膚不仁，語言蹇澀等中風(fēng)之象。故老年腦病臨床以陰虛血瘀證最為多見。
郭宏敏教授進(jìn)一步指出，老年腦病化瘀治則以養(yǎng)陰和瘀剔絡(luò)為主。老年腦病血瘀病機(jī)的關(guān)鍵是陰虛與血瘀。腦病急瘀多為卒中臟腑，突發(fā)偏癱，神志不清；須熄風(fēng)清火，豁痰開竅，方選安宮牛黃丸或羚角鉤藤湯。但不論是缺血性還是出血性中風(fēng)，急性期過后均以陰虛血瘀證為多見，即肝腎陰虛與淤滯腦絡(luò)互見，本虛標(biāo)實(shí)，有著“干血”，久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。郭宏敏教授指出，我們?cè)谂R床中運(yùn)用養(yǎng)陰和瘀剔絡(luò)法就是基于這一病機(jī)認(rèn)識(shí)，特別是“久病入絡(luò)”的病理特性而設(shè)立的。尤在涇曰：“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以祛其閉”，簡(jiǎn)明扼要地詮釋了養(yǎng)陰和瘀剔絡(luò)法的精髓。養(yǎng)陰即固本養(yǎng)陰，“壯水之主，以制陽(yáng)光”，補(bǔ)陰以制陽(yáng)，且可養(yǎng)陰“增液行舟”，改善血液黏度以助血運(yùn)；和瘀為治標(biāo)通絡(luò)，“疏浚河道，以暢血行”， 且高齡絡(luò)損血停，決定老年腦病急瘀證化瘀不宜用攻逐破瘀之劑，而宜和瘀之劑緩圖。老年腔隙性腦梗塞為本虛標(biāo)實(shí)之候，常因精虛陰虧，瘀血久踞深邃經(jīng)絡(luò)，膠著難解，剔絡(luò)為配搜瘀剔絡(luò)之蟲類藥，驅(qū)逐痰濁瘀血，陳s于經(jīng)絡(luò)之外，有利于機(jī)竅之靈動(dòng)和功能的恢復(fù)。唐容川在《血證論》中說：“淤血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，被火氣煎熬，則為干血。蓋既系干血，便與氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲齒血之物，以消蝕干血。”但不宜多用久用香燥破瘀之品、和瘀剔絡(luò)之品與養(yǎng)陰藥相伍，祛邪而不傷正。
據(jù)此，該科組成了養(yǎng)陰和瘀剔絡(luò)協(xié)定方，供臨床加減使用。方中制黃精、枸杞子、生地黃益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)氣行血，增液行舟，以治其本；紅景天、 三七粉、 川芎、葛根活血化瘀以暢行血；荷葉升清降濁以化脂質(zhì)；干地龍清熱剔絡(luò)以動(dòng)其瘀。諸藥合之，可益氣養(yǎng)陰，化瘀降濁，清熱剔絡(luò)，標(biāo)本同治、扶正祛邪，因而可治療高血壓、高血脂、2型糖尿病、代謝綜合征及腦血管疾病所反應(yīng)的氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻，久病入絡(luò)之血管內(nèi)皮病變。
關(guān)鍵詞：腦靈湯；老年性癡呆大鼠；淀粉樣前蛋白；β－淀粉樣肽
中圖分類號(hào)：R749.1 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672―1349(2007)04―0310―03
老年性癡呆(Alzheimer’s disease，AID)是一種以進(jìn)行性智能減退為主要特征的老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。老年斑是其主要病理性特征之一。臨床表現(xiàn)為記憶功能喪失、智力減退和行為人格退化。腦病理研究發(fā)現(xiàn)，β淀粉樣肽(Aβ)是老年斑的核心成分，AD病人腦組織內(nèi)Aβ明顯增多，并形成大量的老年斑。老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)和血管壁淀粉樣變是AD大腦的特征性病理改變，而Aβ是老年斑和血管壁淀粉樣變性的主要成分[1，2]。為此，本實(shí)驗(yàn)從益腎健脾、祛痰清瘀立法組方，觀察腦靈湯對(duì)AD大鼠血清總膽固醇(TC)及其腦內(nèi)淀粉樣前蛋白(APP)、Aβ含量的影響，從而探討其防治AD的作用機(jī)制，為臨床治療AD提供理論依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選用健康4月齡SD(Spragu－Dawley)大鼠72只(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)，雌雄各半，體重180 g～220 g。合格證號(hào)[(湘)－2004－0013]領(lǐng)回后在實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物房喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期間自由飲水和進(jìn)食，保持充足的光照和通風(fēng)。
1.2 實(shí)驗(yàn)藥物及主要試劑腦靈湯濃縮液(由何首烏、白參、紅景天等八味藥組成)，湘雅二醫(yī)院制劑科配制，每毫升成藥液含生藥2.9 mg。舒降之(辛伐他汀片)：用前用雙蒸水經(jīng)超牛細(xì)胞粉碎機(jī)制成濃度4 g/L的混懸液，藥物配制后置4℃冰箱保存?zhèn)溆茫们皳u均(杭州默沙中制藥有限公司，20 mg×7粒)。APP的N末端抗體由Sigma公司生產(chǎn)；Aβ試劑盒天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司生產(chǎn)，血清TC試劑盒首都醫(yī)科大學(xué)首醫(yī)臨床科技中心提供。
1.3 主要儀器Y型電迷宮箱(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物中心提供)，臺(tái)式高速冷凍離心機(jī)(湖南儀器儀表總廠離心機(jī)廠生產(chǎn))，微機(jī)多探頭7計(jì)數(shù)器(上海瀘西分析儀器廠生產(chǎn))，全自動(dòng)生化分析儀(荷蘭威圖Selectrac生產(chǎn))，流式細(xì)胞儀(美國(guó)BECKMAN公司生產(chǎn))，紫外分光光度計(jì)(上海第三分析儀器廠生產(chǎn))。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法
1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組共篩選出72只SD大鼠，再將這72只大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、西藥組(舒降之組)、中藥組(腦靈湯組)，每組各18只。
1.2.2 模型制備實(shí)驗(yàn)大鼠喂飼高膽固醇飼料(1％膽固醇)，2周后檢測(cè)血清總膽固醇含量，給藥組開始給藥，持續(xù)8周，進(jìn)行學(xué)習(xí)記憶測(cè)試，然后取血和腦組織，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)觀察，進(jìn)行學(xué)習(xí)記憶測(cè)試并取血和腦組織進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)照組大鼠喂飼普通飼料。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 大鼠學(xué)習(xí)記憶能力檢測(cè) 行為學(xué)測(cè)試于AID模型建立前后及腦靈湯／舒降之處理各時(shí)間段(20d及30 d)進(jìn)行，均予Y－迷宮測(cè)試，方法：將大鼠放入Y－迷宮箱中，適應(yīng)5min，使其熟悉－迷宮箱的3個(gè)臂的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，然后從1個(gè)臂開始隨機(jī)測(cè)試，給(30～70)V，電流(0.5～0.7)mA，電擊后大鼠逃避至安全區(qū)為正確反應(yīng)，否則為錯(cuò)誤反應(yīng)。每測(cè)1次休息30 s，測(cè)10次休息5 min。大鼠學(xué)習(xí)記憶能力以連續(xù)10次測(cè)試中有9次為正確反應(yīng)時(shí)，所需的電擊次數(shù)表示。數(shù)值越小表示大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力越好；數(shù)值越大表示大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力越差，記錄每只大鼠學(xué)會(huì)逃避電刺激所需的次數(shù)。若次數(shù)超過30次則不再測(cè)試，并以30次為最大值記數(shù)。
1.3.2 腦APP含量測(cè)定采用放射免疫法(RTA)：實(shí)驗(yàn)大鼠采血后，斷頭處死，手術(shù)迅速將腦組織取出，冰臺(tái)上快速分離大鼠左、右半大腦，除去小腦及腦橋。用Tris－HCI緩沖液勻漿，10 000 r/min離心10 min。取上清液檢測(cè)APP含量(ng/mg)。嚴(yán)格按照天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司APP試劑盒說明書操作，結(jié)果由γ計(jì)數(shù)器得到校正的APP含量。
1.3.3 腦Aβ含量測(cè)定 斷頭處死后，冰臺(tái)上快速分離大鼠左、右半大腦，除去小腦及腦橋，加入2.5倍量的冰生理鹽水，在冰浴下超聲波破碎制成40％的勻漿，4℃低溫離心機(jī)中10000 r/min離心10 min，取上清液用放免法測(cè)Aβ的含量，按Aβ試劑盒方法操作。
1.3.4 血清TC的測(cè)定采用生化法：大鼠于末次給藥后1 h腹主動(dòng)脈放血，4℃放置4 h后，3000 r/min離心20 min，取上清液，按國(guó)產(chǎn)試劑法，取10uL血清1.0 mL試劑，37℃反應(yīng)10 min，于荷蘭威圖SelectraE全自動(dòng)生化測(cè)定儀在520 nm比色，以試劑空白校零，計(jì)算公式為：樣品中膽固醇含量(mmol/L)=A測(cè)定／A標(biāo)準(zhǔn)x標(biāo)準(zhǔn)濃度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差
表示，配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)分析，造模前后學(xué)習(xí)記憶成績(jī)與對(duì)照組的比較采用t檢驗(yàn)；藥物對(duì)腦APP含量、腦Aβ含量和血清總膽固醇含量的影響及各組治療后學(xué)習(xí)記憶成績(jī)所得數(shù)據(jù)用單因素方差分析，a=0.05。
2 結(jié) 果
2.1 腦靈湯對(duì)老年癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶的影響(見表1) 治療后20 d、30 d各組大鼠電迷宮實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)記憶能力測(cè)試比較，記錄模型組和對(duì)照組大鼠造模前后Y－迷宮學(xué)習(xí)記憶成績(jī)。結(jié)果說明，喂飼高膽固醇飼料后大鼠學(xué)習(xí)記憶功能明顯減退，提示模型復(fù)制成功。但治療用藥后，腦靈湯組和舒降之組可明顯改善動(dòng)物的學(xué)習(xí)記憶力，而兩組之間無明顯差異。
2.2 各組大鼠大腦組織勻漿APP、Aβ含量的比較在治療8周后斷頭取大鼠大腦組織，檢測(cè)其APP、Aβ含量，結(jié)果顯示：對(duì)照組、腦靈湯組、舒降之組腦APP、Aβ含量和模型組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。腦靈湯組與舒降之組相比較，腦APP、Aβ含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。
2.3 腦靈湯對(duì)大鼠血清TC水平的影響 造模前受試動(dòng)物的血脂水平均為正常。造模2周后，模型組與對(duì)照組比較，血清TC明顯升高(P＜0.01)，表明高膽固醇血癥造模成功。與模型組比較，腦靈湯組、舒降之組血清TC均明顯降低(P＜0.001)。
與舒降之組比較，腦靈湯組血清TC明顯降低(P＜0.05)。詳見表3。
3 討 論
中醫(yī)古籍沒有老年性癡呆的病名，根據(jù)本病的常見臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)“呆癡”“郁證”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為AID的發(fā)生多與肝腎不足、腦髓不充，或飲食失宜，氣血虛弱，腦神失養(yǎng)有關(guān)；此外，中毒、外傷等損傷腦臟，遷延日久火邪、痰濁、瘀血阻塞清竅均可導(dǎo)致AD發(fā)生，出現(xiàn)失憶、失認(rèn)失算、失斷(判斷)等臨床表現(xiàn)。
學(xué)習(xí)智能障礙是AD的主要癥狀。目前研究AD所用的模型大多為各種理化方法所致的學(xué)習(xí)記憶障礙模型。如M受體阻滯劑、蛋白質(zhì)或DNA合成抑制劑、缺氧、電損毀或化學(xué)損毀海馬、隔區(qū)等局部區(qū)域等。而本實(shí)驗(yàn)采用實(shí)驗(yàn)大鼠喂飼高TC飼料(1％膽固醇)，造成高TC血癥，進(jìn)而使Aβ生成增多，出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶能力損傷、Aβ沉積等AD的特征樣改變的方法制作復(fù)合老年性癡呆的動(dòng)物模型。高膽固醇致Aβ增高老年性癡呆大鼠模型目前在國(guó)外普遍使用[3，4]，該方法造模簡(jiǎn)便易行且有比較肯定的證據(jù)表明：高膽固醇能致Aβ增高產(chǎn)生擬衰老反應(yīng)。故以喂飼高膽固醇方法復(fù)制的老年學(xué)習(xí)記憶障礙模型應(yīng)是研究AD較為理想的模型之一。
大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AG在腦內(nèi)的異常沉積是AD發(fā)病較為初始的因素，在AD發(fā)病機(jī)制中具有關(guān)鍵作用[5]。有關(guān)AD的發(fā)病機(jī)制，目前普遍認(rèn)為是Aβ病因?qū)W說。Aβ由分泌酶水解β淀粉樣前體蛋白產(chǎn)生。AD病人海馬區(qū)APP751水平2倍高于非AD海馬區(qū)的APP。APP功能和學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)分化，增加神經(jīng)突觸的可塑性，及參與信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞黏附[6]。而細(xì)胞內(nèi)膽固醇的含量對(duì)APP和Aβ代謝影響很大，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇(NPC)腦內(nèi)，由于神經(jīng)原纖維改變(AID的核心病變之一)，可能與膽固醇異常代謝有關(guān)。Aβ在腦內(nèi)異常凝集分子基礎(chǔ)可能與膽固醇參與促進(jìn)可溶性AJ3的凝集的特異性。Aβ的形成依賴細(xì)胞內(nèi)膽固醇，膽固醇的代謝隨著年齡而改變，是AD以腦的老化為基礎(chǔ)而發(fā)病的分子機(jī)制，膽固醇在其中起關(guān)鍵性作用[7]。針對(duì)Aβ纖維在AD發(fā)病中的關(guān)鍵作用，研究如何阻斷和延遲AD早期Aβ的積聚以及如何消除已形成的Aβ斑塊沉積為治療AD提供了切入點(diǎn)。
因此，根據(jù)老年性癡呆的發(fā)病特征及痰瘀阻竅、腎精虧虛這一原則，采用腦靈湯益腎健脾、活血化瘀、開竅滌痰，經(jīng)臨床驗(yàn)證，該方在改善老年癡呆病人學(xué)習(xí)、記憶能力方面有顯著療效。本次實(shí)驗(yàn)通過測(cè)定AD大鼠血清TC及腦內(nèi)Aβ、APP水平來探討腦靈湯治療AD的作用機(jī)制，結(jié)果顯示：經(jīng)該方治療后模型大鼠學(xué)習(xí)、記憶明顯改善；腦內(nèi)Aβ、APP含量明顯下降。該方和西藥相比，在降低血清TC及腦內(nèi)Aβ、APP含量方面明顯優(yōu)于西藥舒降之組(P＜0.05)。提示腑靈湯能夠降低AD大鼠血清總膽固醇水平、抑制APP的產(chǎn)生、減少腦組織Aβ含量從而改善大鼠的學(xué)習(xí)、記憶能力，對(duì)AD具有一定治療作用。
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【摘要】 目的研究天參益智方（TSYZ）對(duì)AD大鼠模型學(xué)習(xí)記憶障礙的保護(hù)作用，探討其對(duì)AD大鼠腦內(nèi)Aβ1-40沉積的影響。方法以慢性鋁中毒法復(fù)制AD大鼠模型，用Moriss水迷宮法檢測(cè)AD大鼠學(xué)習(xí)記憶能力；采用免疫組化法檢測(cè)AD大鼠海馬和皮質(zhì)Aβ1-40水平。結(jié)果天參益智方治療組逃出水迷宮的時(shí)間及搜索距離顯著低于模型對(duì)照組(P
【關(guān)鍵詞】 天參益智方； 老年癡呆； 水迷宮； 學(xué)習(xí)記憶； β淀粉樣蛋白
Effects of TSYZ Formula on Learning-Memory and Aβ1-40 Levels in Hippocampus and Cortex of AD Model Mice
Abstract：ObjectiveTo study the effects of TSYZ formula on learning-memory and the depositions of beta-amyloid(Aβ1-40) in hippocampus and cortex of aged dementia model mice induced by AlCl3.MethodsThe aged dementia model mice were induced by long-term i.g AlCl3 . The abilities of learning-memory were tested by Morris water maze .The methods of immunohistochemistry were used to detect the deposition changes of beta-amyloid(Aβ1-40) .ResultsIn TSYZ formula groups ，the mean escape latency and the mean searching distance in place navigation decreased significantly (P
Key words：TSYZ formula; Aged dementia; Morris water maze; Learning-memory; Aβ1-40
老年性癡呆（Alzheimer’s disease， 簡(jiǎn)稱AD）是一種以記憶減退、認(rèn)知障礙、人格變性為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。隨著世界人口的老齡化，AD發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，目前該病列死亡原因第4位（僅次于心臟病、腫瘤和中風(fēng)），成為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)所面臨的最為嚴(yán)峻的問題之一。近年來，隨著對(duì)AD研究的深入，中藥及其提取物預(yù)防及治療作用日益受到重視。筆者建立慢性鋁中毒老年癡呆動(dòng)物模型［1～4］，研究天參益智方（由天麻、人參、石菖蒲等組成）對(duì)AD大鼠各階段學(xué)習(xí)記憶功能的影響，并探討其治療AD的作用機(jī)制，為研究開發(fā)療效更高、毒性更小的AD治療藥物提供更多的思路。
1 器材
1.1 藥物天參益智方，棕褐色粉末，由本院分析教研室提供。
1.2 動(dòng)物SD健康大鼠60只，體重（200±20） g，雌雄兼?zhèn)洌少F陽(yáng)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，合格證號(hào)：SCXK(黔)2002-0001。
1.3 儀器與試劑Morris 水迷宮；BI2000圖像分析系統(tǒng)（成都泰盟公司產(chǎn)品）；Biomias99圖象分析系統(tǒng)（四川大學(xué)圖象圖形研究所產(chǎn)品）；EG1160石蠟包埋機(jī)(德國(guó)Leica公司生產(chǎn))；RM2145輪轉(zhuǎn)切片機(jī)(德國(guó)Leica公司生產(chǎn))；HI1210攤片機(jī)(德國(guó)Leica公司生產(chǎn))；三氯化鋁（AlCl3·6H2O）（分析純，上海盛龍化工有限公司生產(chǎn)）；腦復(fù)康 (杭州民生藥廠生產(chǎn))；ANTI-Aβ1-40、即用型SABC、DAB顯色試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司產(chǎn)品）。
2 方法
2.1 癡呆模型建立、實(shí)驗(yàn)分組及藥物治療SD健康大鼠60只，隨機(jī)分為正常對(duì)照組（n=10）和模型組（n=50）。模型組給AlCl3溶液，第1月和第2月按500 mg·kg-1·d-1灌胃，以后一直自由飲用1.6 g·L-1AlCl3溶液；正常對(duì)照組灌胃等容的蒸餾水，用水迷宮法檢測(cè)其記憶改變情況。癡呆模型建立成功之后，模型組隨機(jī)分為5組，每組10只，即腦復(fù)康組，天參益智方高、中、低劑量組和癡呆模型組，以上藥量均配成0.6 ml液體灌胃給藥，連續(xù)3個(gè)月，正常對(duì)照組、癡呆模型組灌以等體積的蒸餾水。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程避免與鋁制品接觸。
2.2 標(biāo)本制備及檢測(cè)指標(biāo)
2.2.1 學(xué)習(xí)記憶能力的測(cè)定水迷宮［5，6］由圓形水池、安全島和記錄系統(tǒng)3部分組成，水池直徑120 cm，桶高60 cm，水池內(nèi)壁涂成乳白色，迷宮中含牛奶液面高于安全島1 cm，水溫（25.0±0.5）℃，訓(xùn)練期間環(huán)境安靜，迷宮參照物不變。池壁標(biāo)記4個(gè)入水點(diǎn)，將水池分為4個(gè)相限，選A相限中點(diǎn)放置安全島，記錄系統(tǒng)為BI2000系統(tǒng)的行為學(xué)檢測(cè)模塊，實(shí)驗(yàn)大鼠分別于給藥治療1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行定向航行實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)其學(xué)習(xí)記憶能力：從池壁任意入水點(diǎn)將實(shí)驗(yàn)大鼠面向池壁放入水池，自動(dòng)錄像記錄系統(tǒng)記錄大鼠2 min內(nèi)找到安全島的時(shí)間（逃避潛伏期）和游泳路徑（搜索距離），每次連續(xù)測(cè)試5 d，取其平均值。
2.2.2 Aβ1-40免疫細(xì)胞化學(xué)染色及含量檢測(cè)迷宮測(cè)試24 h后，大鼠斷頭取腦，用10％中性緩沖液福爾馬林固定4 h以上，石蠟包埋切片，片厚5 μm，脫蠟后，采用SABC法 進(jìn)行Aβ1-40免疫組化染色。每張切片隨機(jī)選取5個(gè)視場(chǎng)，視場(chǎng)面積為443 268 μm2，每個(gè)視場(chǎng)選取5個(gè)陽(yáng)性表達(dá)區(qū)域，在40×10倍光學(xué)顯微鏡下，通過SONY攝像頭將科研動(dòng)物組織免疫組化圖象采集并輸入本圖象分析系統(tǒng)進(jìn)行圖象分析，測(cè)量其平均灰度值，檢測(cè)大鼠海馬和皮質(zhì)內(nèi)Aβ1-40的水平。
2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理采用±s表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)。
3 結(jié)果
3.1 定向航行學(xué)習(xí)記憶的測(cè)定結(jié)果見表1。表1 TSYZ對(duì)慢性鋁中毒老年癡呆大鼠模型逃避潛伏期的影響（略）
由表1和表2可以看出，治療1個(gè)月后，天參益智方高、中劑量組和腦復(fù)康組均可使模型大鼠逃避潛伏期和搜索距離較模型組顯著縮短（P
3.2 天參益智方對(duì)慢性鋁中毒老年癡呆大鼠模型海馬和皮質(zhì)Aβ1-40含量的影響結(jié)果見表3。表3 TSYZ對(duì)慢性鋁中毒老年癡呆大鼠模型Aβ1-40含量的影響（了）
經(jīng)圖像分析測(cè)定結(jié)果表明，模型對(duì)照組切片中可見明顯的胞膜及胞漿黃染，與正常組比較，平均灰度值明顯減少（P
4 討論
AD是老年人常見的癡呆類型，病因甚為復(fù)雜，可能與其基因遺傳、β-淀粉樣蛋白（β-amyloid protein，Aβ）沉積、鋁蓄積、細(xì)胞凋亡等多種因素有關(guān)［7～9］。大量鋁與AD的實(shí)驗(yàn)研究已表明：鋁是慢性蓄積性神經(jīng)毒物［1～4］，選擇性地蓄積在大腦神經(jīng)元內(nèi)，產(chǎn)生神經(jīng)毒性損害，引起Aβ在腦內(nèi)沉積和β-淀粉樣前體蛋白（β-APP）在神經(jīng)元的過度表達(dá)。Aβ由40～42個(gè)氨基酸組成的肽鏈，其毒性作用的部位位于第25～35位氨基酸殘基之間。研究證明腦中Aβ的過度沉積在神經(jīng)細(xì)胞變性過程中起中心作用［10］ ，引起神經(jīng)元退化和死亡。海馬和皮質(zhì)是學(xué)習(xí)記憶的關(guān)鍵部位，也是最易受Aβ毒性損害的區(qū)域。AD病人大腦海馬、皮質(zhì)等內(nèi)有大量的Aβ，神經(jīng)元變性、死亡，其中Aβ沉積量的多少與AD發(fā)生發(fā)展有重要關(guān)系。因此，抑制和清除Aβ的合成及沉積是突破AD治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
本研究觀察到模型組在Morris水迷宮中的逃避潛伏期和搜索距離顯著延長(zhǎng)，說明模型組大鼠學(xué)習(xí)記憶能力受到鋁鹽明顯損傷，給藥天參益智方后， AD模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力得到明顯改善，表明天參益智方對(duì)AlCl3引起的記憶損毀有較好的保護(hù)作用，并且與劑量和治療時(shí)間有相關(guān)性趨勢(shì)。同時(shí)，Aβ1-40免疫組染色檢測(cè)結(jié)果也表明，天參益智方能降低海馬和皮質(zhì)中Aβ1-40含量，其生物學(xué)作用基礎(chǔ)可能是通過抑制所涉及的蛋白酶，阻止Aβ在海馬和皮質(zhì)中的合成和沉積，促進(jìn)Aβ代謝，多方面干預(yù)Aβ神經(jīng)毒性作用機(jī)制，從而保護(hù)腦組織神經(jīng)元，延緩衰老和防治老年癡呆。
老年性癡呆屬于中醫(yī)“文癡、善忘、語言顛倒”或智能減退的范疇。“癡呆”作為一種疾患，早在兩千多年前的祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就已有論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性癡呆為本虛標(biāo)實(shí)之癥，學(xué)習(xí)記憶功能的減退不外乎“虛”“淤”“痰”3個(gè)方面。陰虛血少則見腦失所養(yǎng)，脾虛則氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，痰阻、血瘀則腦竅不通，精髓陰血不能上榮于腦，是構(gòu)成智能障礙及老年性癡呆的基本病理［11］。筆者在組方時(shí)充分考慮老年患者臟腑精髓氣血虧虛的現(xiàn)實(shí)，在組方中給予大量補(bǔ)腎填精、補(bǔ)脾益氣的中藥，同時(shí)針對(duì)標(biāo)實(shí)（淤血、痰濁、心火、肝陽(yáng)等）給予養(yǎng)血安神、平肝熄風(fēng)、活血化淤、豁痰開竅等實(shí)現(xiàn)治療AD的目的。
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關(guān)鍵詞：老年慢性支氣管炎；社區(qū)；治療效果；預(yù)防
【中圖分類號(hào)】R244.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)03-0086-01
慢性支氣管炎指的是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)為慢性反復(fù)性的咳嗽、咳痰或伴有喘息。病情的遷延不愈容易并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種常見的危害老年人的呼吸道疾病。下面就對(duì)在本社區(qū)2011年進(jìn)行治療的56例老年慢性支氣管炎的治療相關(guān)情況報(bào)道如下：
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料:全部病例均為本社區(qū)的患者，共計(jì)56例。男36例，女20例；年齡最小61歲，最大89歲，平均年齡64.94歲；咳嗽咳痰病程：3-5年6例，5-9年18例。10-15年17例，15-20年9例。20年以上6例；伴隨其他疾病：肺心病6例、高血壓16例、糖尿病11例、慢性心功能不全3例、冠心病7例、慢性心房纖顛1例。所有病例均符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)均為不同程度的咳嗽、咳痰、喘息、咳黃色膿性痰，偶有痰中帶血，體征主要是肺部呼吸音粗或存在干濕性音。
1.2 治療方法。分為急性發(fā)作期和緩解期。
發(fā)作期的治療包括：①控制感染。選擇抗生素的標(biāo)準(zhǔn)是患者的致病菌、嚴(yán)重程度以及結(jié)合藥敏試驗(yàn)來運(yùn)用。病情輕的患者可暫口服抗生素，若嚴(yán)重的則選擇窄譜抗生素，如青霉素、紅霉素、喹諾酮類等，為避免二次感染以及產(chǎn)生耐藥菌株，劑量不用廣譜抗生素。②化痰并適當(dāng)鎮(zhèn)咳。對(duì)于急性期患者應(yīng)該盡快解除癥狀，主要采用的藥物治療有澳已新、氯化銨合劑、維靜寧等，也可結(jié)合適當(dāng)?shù)闹谐伤帲瑢?duì)于遷延不愈的患者應(yīng)該堅(jiān)持用藥，對(duì)于年老體弱且痰量多者，宜驅(qū)痰為主，暢通呼吸道，避免使用可待因等強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。③解痙平喘。常見治療的方法是氨茶堿藥以及沙丁胺醇等吸入劑，治療后效果不明顯可采用皮質(zhì)類激素靜滴。④霧化吸入療法。加入方安息香酊、抗生素以及痰液稀釋劑等，對(duì)于急性期患者可稀釋痰液內(nèi)的分泌物，有利于排痰。
緩解期的治療目標(biāo)是減輕臨床癥狀，阻止病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善活動(dòng)能力。提高生活質(zhì)量，預(yù)防急性發(fā)作，降低死亡率。方法主要有①戒煙以及終止接觸有害物質(zhì)。吸煙以及粉塵、煙霧等的繼續(xù)吸入會(huì)加重病情的病變。②注射流感疫苗。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，流感疫苗有效的減緩老慢支氣的急性發(fā)作頻率。死亡率，降低了反正的嚴(yán)重程度。有條件的可以每年季節(jié)交換時(shí)注射。③應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物控制癥狀。包括β-受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥及茶堿類，是目前控制支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫的主要手段。如采用沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100mg，3-4次/天吸入。④康復(fù)鍛煉。如通過腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉，通過步行、登樓梯、踏車、跑步等訓(xùn)練增強(qiáng)患者的全身肌肉，增強(qiáng)呼吸肌功能以及活動(dòng)功能。⑤中醫(yī)治療。采用中醫(yī)的冬病夏治、中藥、針灸、理療等方法。本例中采用小青龍湯治療。基礎(chǔ)方有陳皮20g，麻黃、半夏、桑白皮、杏仁、桑葉、茯苓各10g，甘草6g，每日1劑，早、中、晚用冰糖進(jìn)行沖服。對(duì)濕熱者加生石膏、黃岑等，對(duì)身熱者也可用魚腥草、蒲公英等；對(duì)寒甚者加桂枝、干姜等；對(duì)氣滯血瘀明顯的患者加三七、香附。
1.3 療程觀察:根據(jù)慢性氣管炎的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效為咳、痰、哮及鳴音這4 項(xiàng)中有3 項(xiàng)可以明顯緩解、一項(xiàng)有好轉(zhuǎn)，有兩項(xiàng)癥狀消失或得到明顯緩解。凡其改善未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，均屬于好轉(zhuǎn)范疇。若咳、痰、哮、喘 這4 項(xiàng)均無效或是病情加重則為無效。
2 治療結(jié)果
經(jīng)過統(tǒng)計(jì)后予以分析得出，顯效有26例，占46.43％，有效有28例，占50％，無效有2例，占3.57％，總有效率為96.43％。
3 討論
慢性支氣管炎的病理改變可見支氣管上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；病程久者粘膜下層平滑肌可裂斷和萎縮，氣管周圍纖維組織增生，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血栓形成。所以治療的方向?yàn)楦纳品瓮夤δ埽苊庠俅螕p傷氣道。本研究中的抗生素、鎮(zhèn)咳祛痰等藥物的聯(lián)合使用，對(duì)促進(jìn)氣道的通暢具有重要作用，另外結(jié)合中醫(yī)治療，對(duì)緩解支氣管平滑肌的痙攣、清熱化痰、瀉肺平喘、加強(qiáng)機(jī)體抵抗力均有一定的作用。
綜上所述，對(duì)于治療老年慢性支氣管炎，應(yīng)注意抗生素以及呼吸道藥物的合理使用方法，結(jié)合患者病情全身治療。另外，加強(qiáng)預(yù)防引發(fā)老年慢性支氣管炎的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 ：老年性慢阻肺、診治要點(diǎn)、穩(wěn)定期、急性加重期
【中圖分類號(hào)】R563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2013）12-0519-01
慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病等均屬于慢阻肺范疇（COPD），是臨床老年常見疾病之一，其嚴(yán)重危害著老年患者的身心健康。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，今年來隨著生活環(huán)境及生活方式的改變，慢阻肺的病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。因而，對(duì)慢阻肺的治療和診斷逐漸引起廣大臨床醫(yī)師的重視，本文就本人多年慢阻肺診治經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)單介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2009年2月至2013年7月間收治的102例老年性慢阻肺患者的臨床資料，其中男性患者68例，女性患者34例，年齡介于62～84歲，平均年齡為74.38±4.28歲。所有患者均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除肝腎功能不全者。
1.2 診治要點(diǎn)
仔細(xì)觀察患者的癥狀，詳細(xì)咨詢患者的發(fā)病過程，結(jié)合肺功能診斷、X射線以及CT等方式確定患者的病情。COPD可以分為穩(wěn)定期和急性加重期，穩(wěn)定期的主要治療手段包括使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素以及其它一些藥物并輔以家庭氧療；急性加重期的治療手段包括控制性氧療、抗生素治療、霧化吸入性治療以及機(jī)械通氣。
2 結(jié)果
上述所有患者在我院醫(yī)護(hù)人員的共同努力及精心護(hù)理下，其臨床癥狀明顯減輕，無1例患者死亡。
3 討論
COPD初期癥狀不明顯，主要為氣道不順，痰比較多或者感冒時(shí)容易咳嗽且咳嗽容易加重且不宜治愈，因而往往因不被重視而耽誤治療時(shí)機(jī)。COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺功能診斷。進(jìn)行肺功能診斷時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)細(xì)致觀察患者的用力呼氣容積（FVC）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）值的變化。與血壓、血糖等生理生化指標(biāo)一樣，肺功能也是重要的生命指標(biāo)之一。肺功能診斷只需患者用力呼吸幾次，就可以讓臨床醫(yī)師了解患者的氣道及肺組織的纖細(xì)情況。只需用力呼吸幾次，就可反映人體的氣道及肺組織的狀態(tài)情況。
COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期，不同臨床分析的治療目的不同，因而治療方案也具有明顯的差異。COPD穩(wěn)定期的治療旨在減輕患者的臨床癥狀，減緩病情發(fā)展進(jìn)程，避免患者肺功能進(jìn)一步下降以及降低病死率和改善患者生存質(zhì)量，該階段的主要治療手段包括使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素以及其它一些藥物并輔以家庭氧療。支氣管擴(kuò)張劑是老年性慢阻肺穩(wěn)定期的主要治療手段。暫時(shí)應(yīng)用可以緩解患者的臨床癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用可以預(yù)防患者病情惡化，并在一定程度上減輕患者的癥狀。且長(zhǎng)期臨床實(shí)踐結(jié)果表明，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑效果比短效的好，聯(lián)用應(yīng)用不同作用機(jī)理的支氣管擴(kuò)張劑比使用單一種類的擴(kuò)張劑效果好。糖皮質(zhì)激素的使用對(duì)于COPD的治療作用尚沒有明確的說法，但其能夠減輕患者所承受的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。家庭氧療是COPD治療的重要組成部分，家庭氧療能夠使患者進(jìn)行自由活動(dòng)，延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，降低死亡率，改善患者的預(yù)后情況。
急性加重期治療的目的為控制病情進(jìn)展，避免患者病情加重。在此時(shí)期，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)癥狀、血?dú)夥治觥⑿仄染C合評(píng)估，制定包括控制性氧療、抗生素治療、霧化吸入性治療以及機(jī)械通氣在內(nèi)的治療方案。控制性氧療是COPD患者加重期治療的基礎(chǔ)，但氧氣吸入濃度不宜過高，吸入速度控制在2L/min左右為宜，此外應(yīng)仔細(xì)觀察患者吸氧過程中的病情變化，避免呼吸性酸中毒及 CO 2潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。COPD患者的病情的加重多是由于細(xì)菌感染引起的，因而，在此時(shí)期輔以抗生素治療是十分必要的。抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選取該細(xì)菌最敏感的抗生素，將患者機(jī)體細(xì)菌量控制在較低水平，避免患者病情進(jìn)一步加重。霧化吸入療法是將藥物經(jīng)吸入裝置霧化后直接送到呼吸道患病部位，是一種非常有效的局部給藥方法，作用迅速、直接，如果配合全身治療可起到更好的治療效果，正確使用這些藥物可以使患者呼吸困難減輕、生活質(zhì)量得到改善。常用藥物包括有 β 受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、黏液溶解劑等藥物。慢阻肺急性加重期患者可考慮使用無創(chuàng)的通氣支持治療，可以使大部分患者避免氣管內(nèi)插管，可以降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，降低患者病死率，縮短住院天數(shù)。
對(duì)于老年性慢阻肺患者，結(jié)合患者臨床癥狀、患者主訴以及肺功能診斷等檢查手段可以清楚的了解患者的病情進(jìn)程，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)程制定相應(yīng)的治療方案，這樣能夠顯著減輕患者的臨床癥狀，改善患者的預(yù)后情況。對(duì)于GOPD的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況，調(diào)整優(yōu)化用藥方案，應(yīng)注意監(jiān)督患者的醫(yī)囑遵從性，幫助患者接受長(zhǎng)期合理的治療，穩(wěn)定患者的病情，改善其預(yù)后情況及生活質(zhì)量，避免病情惡化，降低病死率。
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【關(guān)鍵詞】 闌尾周圍膿腫；中西醫(yī)結(jié)合療法
闌尾周圍膿腫多因急性闌尾炎延誤治療，闌尾化膿、壞疽、穿孔后自體大網(wǎng)膜及四周腸袢包裹局限而形成的右下腹膿腫，是外科常見的急腹癥之一，若行闌尾膿腫切除術(shù)，則并發(fā)腸癌概率高，有一定病死率。其治療原則以西醫(yī)保守治療為主，但病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，給患者造成精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。2009年1月～2012年12月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療闌尾周圍膿腫，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 80例均為我院外科住院患者，均有闌尾炎病史，從發(fā)病至入院時(shí)間最短3d，最長(zhǎng)15d，平均4.32d。隨機(jī)分為兩組，治療組40例，男18例，女22例；年齡14～71歲，平均30.12歲。對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡18～70歲，平均31.22歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)及治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[1]：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，發(fā)熱，發(fā)病3～5h后右下腹出現(xiàn)或不出現(xiàn)腫塊。②右下腹或右髂腰部壓痛，可有反跳痛，腫塊能或不能觸及，體溫升高。③血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例增高，超聲顯示局限性包塊其中可有低密度區(qū)。
1.3 治療方法 ①中西醫(yī)結(jié)合治療組：青霉素800萬U，靜滴，每12h1次；甲硝唑250ml靜滴，每12h1次。結(jié)合大黃牡丹皮湯加減，基本方為大黃10g，丹皮10g，桃仁10g，芒硝10g，冬瓜仁30g，敗醬草20g，皂角刺10g。每天1劑，水煎取汁分3次溫服。②西醫(yī)保守治療組：青霉素800萬U，靜滴，每12h1次；甲硝唑250ml靜滴，每12h1次。
2 結(jié) 果
全身中毒癥狀減輕，體溫下降至37.0℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，超聲復(fù)查膿腫明顯縮小，或膿腫界限愈來愈清楚，局部炎癥明顯減輕則判為有明顯療效。中西醫(yī)結(jié)合治療組平均住院時(shí)間為（7.84±3.58）d，治療3d后即有明顯療效者14例，膿腫最早消失時(shí)間為3d，最遲消失時(shí)間為15d，無1例因炎癥擴(kuò)散而中轉(zhuǎn)手術(shù)。西醫(yī)保守治療組平均住院時(shí)間為（12.51±3.67）d，3d有明顯療效者5例，膿腫消失最早時(shí)間為7d，3例因炎癥不局限，有明顯擴(kuò)大趨勢(shì)或膿腫破裂而改行開腹引流處理。兩組住院時(shí)間及療效差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討 論
闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的主要并發(fā)癥之一，血液循環(huán)不良致闌尾炎性水腫，腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，網(wǎng)膜與附近腸管趨向闌尾形成包圍，炎癥局限于闌尾周圍形成闌尾周圍膿腫。不合時(shí)宜的手術(shù)非但因粘連過多、組織水腫質(zhì)脆、操作困難而闌尾切除不宜，且有破壞自然防御機(jī)能而使炎癥擴(kuò)散的危險(xiǎn)，甚至造成盲腸穿孔，術(shù)后切口感染率很高。
闌尾周圍膿腫屬中醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，其病因病機(jī)主要為濕阻、氣滯、血瘀、熱壅，最終導(dǎo)致濕熱瘀滯，凝結(jié)腸道，郁而化熱，熱壅肉腐而成癰[2]。方中大黃清熱瀉火，通腑化瘀，清潔腸道，排瘀血敗膿，同時(shí)有抗菌消炎作用；芒硝蕩滌濕熱，兩藥合用效果更佳；丹皮、桃仁涼血逐淤；冬瓜仁、薏苡仁均能排膿散癰；敗醬草泄熱導(dǎo)滯、破血消瘀、消腫排膿，為治內(nèi)癰之要藥；皂角刺消腫止痛、透膿托毒；附子散寒化濕，行郁滯，扶正氣。
據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，4%～10%的急性闌尾炎患者在就診時(shí)已有闌尾周圍膿腫的形成。表現(xiàn)為右下腹邊緣清楚，壓痛明顯的包塊[3]。膿腫形成后如不經(jīng)手術(shù)治療任其發(fā)展，可有3種不同的結(jié)局：①膿腫吸收，包塊消失，炎癥消退。②膿液增多，膿腫破潰入腹腔引起彌漫性腹膜炎或破潰入腹內(nèi)空腔臟器形成內(nèi)瘺，或經(jīng)腹壁破潰形成外瘺。③膿液部分吸收，膿腔周圍纖維組織增生形成厚壁慢性膿腫，在右下腹可觸及一硬塊。單純西醫(yī)治療闌尾周圍膿腫，也可采用非手術(shù)療法，但需時(shí)頗長(zhǎng)，而且相當(dāng)一部分患者需中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)治療一般只能做膿腔引流，闌尾無法切除，3個(gè)月后需要再次手術(shù)切除闌尾。故有引起感染擴(kuò)散、腸瘺及切口感染的危險(xiǎn)。對(duì)高齡和有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者，手術(shù)可能引起死亡。據(jù)國(guó)內(nèi)一組文獻(xiàn)報(bào)道10例闌尾膿腫切開引流術(shù)，發(fā)生腸瘺1例，平均住院時(shí)間為21d[4]。而中西醫(yī)結(jié)合治療組平均住院時(shí)間為（7.84±3.58）d，治療3d后即有明顯療效者14例，膿腫最早消失時(shí)間為3d，最遲消失時(shí)間為15d，無1例因炎癥擴(kuò)散而中轉(zhuǎn)手術(shù)。說明中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫具有治愈率高、療程短、安全等優(yōu)點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】文章綜述了近年來中醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)、各種治療方法的應(yīng)用與研究進(jìn)展。
【關(guān)鍵詞】絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)藥療法；綜述
骨質(zhì)疏松癥是以單位體積內(nèi)骨量絕對(duì)減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化、骨密度降低及骨強(qiáng)度減弱為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）是高齡婦女的常見病，它是由多種原因引起的單位體積骨量減少，易骨折的一種代謝性骨病，亦稱I型骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)藥在其治療方面取得了不少成果，現(xiàn)將研究概況介紹如下。
1 中醫(yī)病名
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代名詞，祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中無從考證，但就其肢體軟弱無力、身高縮短、脊柱畸形等臨床表現(xiàn)判定，多將其歸屬為中醫(yī)”骨痿”、“骨枯”范疇。中醫(yī)認(rèn)為：”腎主骨”。《素問?痿論》云：”腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。
2 病因病機(jī)
2. 1 腎虛是導(dǎo)致本病的根本 中醫(yī)理論認(rèn)為，“腎為先天之本”，“腎主骨生髓”，骨的生長(zhǎng)發(fā)育和骨質(zhì)之堅(jiān)脆與腎有密切關(guān)系。腎精充足，則骨生化有源，骨髓得到濡養(yǎng)而迅速生長(zhǎng)和堅(jiān)固有力。若腎精虧虛，則骨髓乏源，骨骼失養(yǎng)，脆弱無力。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界運(yùn)用先進(jìn)的研究方法對(duì)腎與骨的關(guān)系進(jìn)行了研究，如魏紹斌[1]等用單光子法測(cè)量了362例絕經(jīng)后婦女骨礦含量，其中有166例被診斷為骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)將全部被調(diào)查者進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)腎虛組中骨質(zhì)疏松發(fā)病率為58. 2%，提示腎虛與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性較高。
2. 2 脾氣不足是本病的重要病機(jī) 腎藏之精為先天之精，但先天之精需要后天之精不斷充養(yǎng)，后天之精來源于脾胃化生之水谷精微，絕經(jīng)期內(nèi)臟器官開始衰弱，脾胃功能顯見不足之象，脾胃不能濡養(yǎng)水谷精微以充養(yǎng)腎精，腎精失去濡養(yǎng)則致腎精虧虛，骨骼失養(yǎng)，也導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松[2]。
另外由于其機(jī)體功能衰退，體虛氣弱，易受外邪侵襲，導(dǎo)致氣機(jī)不利，氣虛無力推動(dòng)血行脈中，使經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢，往往伴隨血瘀的存在。瘀阻經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通則出現(xiàn)疼痛、功能障礙。瘀血一旦形成，不但在局部產(chǎn)生疼痛癥狀，而且使氣血運(yùn)行障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能濡養(yǎng)臟腑，引起脾腎俱虛，骨骼失養(yǎng)，脆性增加，加重骨質(zhì)疏松癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：血瘀使機(jī)體微循環(huán)障礙，改變血細(xì)胞周圍環(huán)境，不利于細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)傳遞，導(dǎo)致細(xì)胞功能改變而使骨的發(fā)育生長(zhǎng)發(fā)生紊亂而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[3]。
故在治療中，很多醫(yī)家在補(bǔ)腎調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的同時(shí)，注意對(duì)后天脾胃的調(diào)理，并使用活血藥物，活血藥物能夠改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管開放數(shù)量及血流速度，增加機(jī)體的血行，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而提高壯骨止痛的臨床效果[4]。
3 中醫(yī)藥治療
3.1 單味藥治療
羊藿 殷曉雪[5]、于波等[6]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，羊藿具有促進(jìn)人成骨細(xì)胞增殖和分化的作用，并可增強(qiáng)成骨細(xì)胞的成骨活性。在基礎(chǔ)研究方面，羊藿中的有效成分主要有羊藿苷、羊藿總黃酮等。張秀珍等[7]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，羊藿苷可通過調(diào)控 OPG 和 RANKL 抑制破骨細(xì)胞，減少骨吸收，這可能是羊藿苷防治骨質(zhì)疏松癥的重要機(jī)制之一。
何首烏 黃連芳等[8]研究表明，何首烏煎劑能使去卵巢大鼠的骨小梁面積百分率增加、骨吸收減少、骨轉(zhuǎn)換率呈下降趨勢(shì)，從而發(fā)揮其預(yù)防骨丟失的作用。
補(bǔ)骨脂 林舉擇等[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明補(bǔ)骨脂對(duì)新生大鼠成骨細(xì)胞的增殖有顯著促進(jìn)作用，表明補(bǔ)骨脂抗骨質(zhì)疏松的作用與其增加成骨細(xì)胞的數(shù)量和促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖能力有關(guān)。
葛根 何志鵬[10]研究了葛根對(duì)去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松的作用，發(fā)現(xiàn)能夠顯著增加骨質(zhì)疏松大鼠的股骨鈣含量，明顯提高骨質(zhì)疏松大鼠股骨的骨密度。國(guó)內(nèi)運(yùn)用補(bǔ)腎中藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行治療，取得了良好的治療效果。
3.2 專方專用 徐忠明等[11]應(yīng)用黃芪三仙湯治療 36 例 PMOP患者后發(fā)現(xiàn)，該方可顯著改善腎陽(yáng)虛癥狀，同時(shí)可以降低患者尿中尿羥脯氨酸與尿肌酐比值（Hop/Cr）及 Ca/Cr 水平，說明黃芪三仙湯可使絕經(jīng)期婦女尿鈣排出下降，尿中羥脯氨酸下降，因此，對(duì)骨吸收有抑制作用，進(jìn)一步說明其可保持或增加骨量，防止骨丟失。廖琳等[12]用自擬補(bǔ)腎生髓湯治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，發(fā)現(xiàn)能明顯緩解腰脊酸痛、脛酸膝軟或足跟痛、耳鳴或耳聾、脫發(fā)、齒搖等腎虛癥狀，具有植物雌、孕激素樣作用，可以提高患者血清雌、孕激素水平，還可避免西藥治療出現(xiàn)的周期性陰道出血、乳腺疼痛等副反應(yīng)，補(bǔ)腎生髓湯治療雖不能有效提高骨密度，但可以阻斷骨密度下降的進(jìn)程。丁桂芝等[13]以熟地黃、澤瀉、山茱萸等藥組成的補(bǔ)腎健骨膠囊服，療效顯著。吳氏等[14]以自擬方藥健骨散治療PMOP患者76例，經(jīng)3個(gè)月治療后，X線顯示腰椎骨質(zhì)疏松改善程度、骨密度值提高程度均較明顯，總有效率88. 2%，認(rèn)為補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血，輔以行氣止痛法有良好的臨床療效。李氏[15]運(yùn)用健腎壯骨湯治療年齡為53～71歲PMOP患者130例，總有效率為91. 1%，與口服鈣爾奇D對(duì)照組比較有效率顯著提高。
3. 3 針灸、穴位治療
經(jīng)過研究，針灸能迅速改善由骨質(zhì)丟失導(dǎo)致的腰背痛、骨痛和由腎虛引起的衰老癥狀，提高激素水平。張氏[16]用當(dāng)歸、熟地黃、蛇床子等中藥制成藥餅置穴位上（穴選腎俞、脾俞、命門、關(guān)元、神闕、足三里、中脘、大椎、大杼等）隔藥餅灸治療30例PMOP患者， 45天后可緩解骨質(zhì)疏松造成的骨痛（P
4 展望
綜合分析，中醫(yī)藥通過對(duì)機(jī)體的全身性、多環(huán)節(jié)性、多通路進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的。 中藥來源天然、不良反應(yīng)少、價(jià)廉，符合我國(guó)養(yǎng)生習(xí)慣且患者依從性好，在防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效是肯定的，有西藥無法取代的優(yōu)勢(shì)，故具有良好的開發(fā)和應(yīng)用前景。但是其藥理作用機(jī)制不夠確切、藥物有效成分難以確定、使臨床研究中的各項(xiàng)指標(biāo)無法橫向比較等缺點(diǎn)也阻礙了其發(fā)展，因此仍需進(jìn)一步研究為本病的防治作出貢獻(xiàn)。
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【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；老年性骨關(guān)節(jié)炎
【中圖分類號(hào)】R684.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）11-0362-01
許多人認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是“骨頭”的毛病，認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是骨質(zhì)增生或骨刺。其實(shí)骨性關(guān)節(jié)炎的最初病變?cè)陉P(guān)節(jié)軟骨的破壞。因?yàn)槿梭w自然老化及小的反復(fù)損傷致關(guān)節(jié)軟骨磨損、破裂、甚至缺失，使關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力增大，脫落的軟骨碎屑增多，超過了關(guān)節(jié)內(nèi)代謝及代償能力而出現(xiàn)了，關(guān)節(jié)炎的各種癥狀。如進(jìn)行性疼痛加重、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦感、活動(dòng)受限等。退行性骨關(guān)節(jié)炎由于骨性關(guān)節(jié)炎是一種緩慢的病理發(fā)展過程，代表著關(guān)節(jié)的衰老，臨床上多為中老年人患病，故又稱為老年性骨關(guān)節(jié)炎[1]。筆者采用一套膝關(guān)節(jié)注射三聯(lián)法配合中草藥熏洗內(nèi)服的綜合治療方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 一般資料
選擇2010年5月-2012年6月間患退行性骨關(guān)節(jié)炎153例（286膝）在我院治療的患者，年齡35-76歲，平均56歲。患者多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)始動(dòng)，負(fù)重、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛。以蹲起及上下樓時(shí)痛重，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)腫脹。部分患者關(guān)節(jié)畸形，尤以膝內(nèi)翻為多。X線檢查多廣泛性骨質(zhì)增生，尤以髕骨上、下緣及脛骨髁間嵴增生為主。膝內(nèi)翻51膝，外翻8膝。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄105膝，外側(cè)間隙狹窄28膝，內(nèi)外側(cè)間隙均狹窄21膝。關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體20膝。髕骨后關(guān)節(jié)面多不平，硬化，軟骨下囊變。女性患者多見骨質(zhì)疏松。
2 治療方法
2.1西醫(yī)治療：于患膝髕骨外上緣作為穿刺點(diǎn)，周麻后用一次性16號(hào)針頭穿刺進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，用50ml一次性注射器抽取生理鹽水。根據(jù)術(shù)中體會(huì)關(guān)節(jié)腔所能容納的液體量，每次推入20-60ml不等液體，反復(fù)數(shù)次，直到抽出的液體清亮、透明，無任何碎屑及懸浮物。關(guān)節(jié)沖洗后，繃帶或彈力繃帶于膝部稍加壓包扎。每個(gè)關(guān)節(jié)沖洗1-2次，每周1次，大部分患膝僅沖洗1次即可。本組286膝中，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛最多，共216例。抽取曲安奈德20mg、2%利多卡因2ml，以痛點(diǎn)最明顯處刺入，不可過深，亦不可注在皮下，將藥物以痛點(diǎn)為中心向前后方可緩慢推入。每5-7天1次，每部位2-3次。經(jīng)關(guān)節(jié)沖洗后，檢查關(guān)節(jié)無積液，每次每膝注入玻璃酸鈉25mg/2.5ml，7天1次，連續(xù)5次即可。
2.2中藥治療：自擬補(bǔ)腎健骨散（人參，鹿茸，熟地、杜仲、附子、當(dāng)歸、山藥、茯苓、澤瀉、芍藥等）上藥研末沖服一次1.5g，每日三次，或裝膠囊服；自擬外用通痹消刺洗劑，將藥包煎，熏洗患處。一劑2日：一日2次，每次熏洗30-45分鐘，洗后保暖。
3 治療結(jié)果：286膝中，臨床控制79膝，顯效163膝；有效42膝，總有效率99%；無效2膝。
4 討論
原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎常在中年以后發(fā)病，發(fā)病率隨增齡而增加，受累關(guān)節(jié)一般為負(fù)重關(guān)節(jié)和活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，常于晨間發(fā)生，稍活動(dòng)后疼痛反而減輕，但如活動(dòng)過多，因關(guān)節(jié)磨擦而疼痛加重。另一癥狀是受累關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈便，長(zhǎng)時(shí)間保持一定后感覺關(guān)節(jié)僵硬，要經(jīng)過一定時(shí)間活動(dòng)才感到自如。氣候變化常促使癥狀發(fā)生。數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累，但不象類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有全身性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。檢查受累關(guān)節(jié)可有輕度腫脹，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有磨擦聲或喀喇聲，病情發(fā)展嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。手指關(guān)節(jié)的退行性變表現(xiàn)在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的Heberden"s結(jié)節(jié)好發(fā)于中指和示指，近端指間關(guān)節(jié)的Bouchard"s結(jié)節(jié)較少發(fā)生，常被誤認(rèn)為類風(fēng)濕小結(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)的退行性變可引起腕關(guān)節(jié)橈側(cè)部位的疼痛，除此之外的掌指關(guān)節(jié)很少累及。膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)最為常見。患者常訴關(guān)節(jié)有喀喇音，走路時(shí)感疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，久坐久站時(shí)覺關(guān)節(jié)僵硬，走動(dòng)及放松肌肉可使僵硬感消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，甚至每天可有差別。關(guān)節(jié)腫大常由骨質(zhì)增生，亦可由少量滲液所致，急性腫脹提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。病情進(jìn)展時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可引起廢用性肌萎縮，甚至發(fā)生膝外翻或內(nèi)翻畸形。脊柱脊柱有兩套關(guān)節(jié)裝置，即椎間盤和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在頸椎2-7尚有鉤椎關(guān)節(jié)。原發(fā)性者多由于中年后發(fā)生椎間盤退行性變、髓核脫水、致椎間隙狹窄，骨質(zhì)磨損有骨贅增生，大多無臨床表現(xiàn)，如有癥狀亦輕重不一，多數(shù)為慢性病程，但有時(shí)因損傷、舉重、突然活動(dòng)脊柱等外因而導(dǎo)致急性發(fā)作。
膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇。是由于年老體弱、臟腑功能減退，氣血運(yùn)行障礙，或因外傷、損傷、風(fēng)寒濕等外邪侵襲而致經(jīng)絡(luò)阻滯，筋骨失榮引起。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體生理性衰老，或血運(yùn)障礙，關(guān)節(jié)損傷、過度勞累，藥物等均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫，彈性降低，關(guān)節(jié)面粗糙、磨損等而致新骨形成發(fā)生遲變。實(shí)驗(yàn)證明，刺激交感神經(jīng)或通過寒冷誘發(fā)血運(yùn)障礙均可引起滑膜、關(guān)節(jié)軟骨的變化，而致骨關(guān)節(jié)炎性的改變。骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。本組286膝中，沖洗均見有不同數(shù)量的碎屑，其中有許多病例可見大量的碎屑及懸浮物。約1/3病例合并有關(guān)節(jié)積液。沖洗后大部分患者立即自覺疼痛減輕，關(guān)節(jié)即刻有輕松及舒適感。且沖洗后不影響患者的行走功能。本法沖洗用16號(hào)一次性針頭關(guān)節(jié)腔穿刺，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易被患者接受。用大注射器在關(guān)節(jié)被沖洗液充盈的情況下，加力抽吸，產(chǎn)生的回抽力大，有利于碎屑等物質(zhì)的吸出。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入施沛特，改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和性，保護(hù)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其屏障作用能有效阻止炎癥介質(zhì)擴(kuò)散，減少化學(xué)物質(zhì)的刺激。
【中圖分類號(hào)】R269【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)14-006-2
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病,常常因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙而嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。發(fā)病年齡多在50～70歲之間,隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展,這一問題日益突出[1],嚴(yán)重影響中老年人的生活和工作,越來越受到重視。生存質(zhì)量是一個(gè)能夠反映內(nèi)、外環(huán)境對(duì)老年人的生理功能、精神心理狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)以及生活美滿的影響體系,是對(duì)個(gè)體或群體的軀體、心理、社會(huì)等多方面適應(yīng)的主觀、客觀綜合測(cè)量評(píng)價(jià)[2]。臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法比較多,但以生存質(zhì)量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的報(bào)道僅限于手法治療、腹針等方面。四子散是廣東省名醫(yī)鄧晉豐教授治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)方,為分析四子散熱熨對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的影響,我們自2007年1月至2007年12月對(duì)60例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例進(jìn)行了治療及觀察。
1資料與方法
1.1一般資料觀察資料均來自本院骨科病房,共60例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中對(duì)照組30例,男13例,女17例;年齡51～72歲,平均62歲;病程最短5個(gè)月,最長(zhǎng)4年8個(gè)月,平均11個(gè)月。治療組30例,男11例,女19例;年齡52～71歲,平均61歲;病程最短4個(gè)月,最長(zhǎng)4年6個(gè)月,平均10個(gè)月。兩組病例的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無顯著性意義(p>0.05),具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察病例中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3];西醫(yī)診斷參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];病情分級(jí)參照Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。
1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)成年膝骨關(guān)節(jié)炎患者,男女不限,年齡45～75歲。(2)一側(cè)膝關(guān)節(jié)患有骨關(guān)節(jié)炎,或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均患有骨關(guān)節(jié)炎,選取骨關(guān)節(jié)炎癥狀較重的一側(cè)患病關(guān)節(jié)作為觀察部位。(3)符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患者骨性關(guān)節(jié)炎程度嚴(yán)重,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,有手術(shù)適應(yīng)征;(2)過敏體質(zhì)和局部皮膚有傷口者;(3)治療不合作或臨床依從性差者。
1.5治療方法
1.5.1治療組采用四子散(組方:蘇子60g、萊菔子60g、白芥子60g、吳茱萸30g)熱熨治療,將四子散用電子瓦煲加熱30分鐘,使溫度達(dá)到60～70℃,裝入6×10cm的布袋中,來回?zé)犰訇P(guān)節(jié)痛處20分鐘,每天兩次,一周為一個(gè)療程,治療二個(gè)療程。
1.5.2對(duì)照組采用北京諾華制藥有限公司出產(chǎn)的扶他林軟膏(20g/支)1.5g涂擦關(guān)節(jié)痛處,每天兩次,一周為一個(gè)療程,治療二個(gè)療程。
1.6觀察指標(biāo)分別于治療前、治療2周后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the Mos 36 item short from health survey,SF-36)對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,共36個(gè)條目,分?jǐn)?shù)級(jí)為0～100,得分越高說明生存質(zhì)量越好 [6]。包括總體健康,評(píng)估個(gè)體對(duì)自身健康的總體看法;生理功能,評(píng)估軀體活動(dòng)能力如步行、爬樓梯等;生理職能和情感職能,評(píng)估工作能力以及軀體和情感的日常情況;社會(huì)功能,評(píng)估日常社交能力;軀體疼痛,評(píng)估疼痛導(dǎo)致的日常限制;活力,評(píng)估日常動(dòng)力和疲勞性;精神健康,評(píng)估幸福感、焦慮和抑郁情況。此問卷由患者本人在安靜環(huán)境下獨(dú)立填寫完成,因病情或文化程度等原因無法完成自評(píng)者,由護(hù)士幫助填寫。每一維度得分為原始分,需轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)分(百分制),轉(zhuǎn)化公式為:標(biāo)準(zhǔn)積分=(原始積分-該條目最低分值)×100/(該條目最高分值-該條目最低分值)。所有資料均由專人統(tǒng)一收集。
1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS11.0進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
治療前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感職能以及總體健康評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05);治療2周后,對(duì)照組和治療組的各項(xiàng)評(píng)分均有所增高,治療組四子散熱熨2周后生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、精神健康和總體健康情況與對(duì)照組治療2周后的相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分相比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3討論
OA是以膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化,退行性變和新骨生成,導(dǎo)致骨端硬化和周圍骨贅形成的骨質(zhì)反應(yīng)性改變[7],患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,因此影響其生理功能和日常活動(dòng),步行、爬樓梯、社交活動(dòng)等受限,從而認(rèn)為自身健康水平在下降。兩組治療前生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、活力及精神健康等項(xiàng)目評(píng)分均較低。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”范疇,多因肝腎虧虛或陽(yáng)虛寒凝,瘀阻不同,筋骨失于濡養(yǎng),加之過度負(fù)重,風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋骨,導(dǎo)致氣血瘀阻,經(jīng)絡(luò)痹阻不同而成[8]。現(xiàn)代中藥藥理研究表明,溫陽(yáng)祛寒、活血除濕、通痹止痛的
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藥物具有抗炎止痛,改善微循環(huán),促進(jìn)組織修復(fù)的作用,可以改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀[9]。《內(nèi)經(jīng)》云:“寒者熱之”、“熱者寒之”。宋氏認(rèn)為藥物和熱能的雙重作用可以消除病損處瘀血和腫,改善組織血液循環(huán),促進(jìn)病損組織修復(fù),從而到治療的目的[10]。
本研究表明,使用四子散熱熨2周后病人軀體疼痛感覺明顯減輕,評(píng)分較治療前和對(duì)照組明顯增高,分析其原因?yàn)?四子散熱熨是一種藥灸方法,藥物加熱后于患處來回運(yùn)轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn),在熱能消耗的過程中加速局部血液和淋巴液的循環(huán),減輕靜脈瘀滯,降低骨內(nèi)壓力,促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收,緩解了疼痛和腫脹。患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙減輕,日常活動(dòng)增多,故精力、生理機(jī)能評(píng)分也明顯增高。此外,四子散方中的白芥子有通行經(jīng)絡(luò)、散寒、消腫止痛的功效;萊菔子長(zhǎng)于利氣、散風(fēng)寒;蘇子能下氣定喘、溫中開郁;吳茱萸,取其辛而大熱之性,用其溫中下氣、除濕解郁、開腠理、逐風(fēng)寒之功。四種藥物相配,達(dá)到祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血,通絡(luò)止痛的作用。這也是治療組病人精神健康和總體健康得分較對(duì)照組增高的原因之所在。
扶他林乳膠劑是一種經(jīng)皮膚吸收的外用非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥,非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成,從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛[11]。對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者的炎性表現(xiàn)如關(guān)節(jié)疼痛腫脹、積液及活動(dòng)受限有較好療效[12]。故治療2周后對(duì)照組病人生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、活力及精神健康等項(xiàng)目評(píng)分均較治療前有不同程度的提高,但單純扶他林軟膏外涂對(duì)OA患者生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分的影響效果不及四子散熱熨。
4結(jié)論
總之,在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者時(shí),四子散熱熨與扶他林軟膏外用均對(duì)其生存質(zhì)量有較好的療效。早期采用四子散熱熨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可迅速緩解局部疼痛癥狀,有效改善膝關(guān)節(jié)功能,顯著提高精力、生理機(jī)能、精神健康及總體健康等評(píng)分,提高OA病人的生活質(zhì)量。
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摘 要： 目的：探討傳統(tǒng)體育對(duì)老年知識(shí)分子原發(fā)性高血壓（EH）患者臨床癥狀影響。方法 ：將 48例有臨床癥狀EH（Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)19例）患者隨機(jī)分為一個(gè)非運(yùn)動(dòng)組A組（對(duì)照組） 和一個(gè)太極拳組B組、一個(gè)氣功組C組。經(jīng)六個(gè)月的實(shí)驗(yàn)治療，進(jìn)行診斷和臨床癥狀療效判定 ；三組的療效以及全部患者治療前、后的血壓值分別進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)診斷B組、C組降壓 及改善癥狀療效均優(yōu)于對(duì)照組，氣功組療效優(yōu)于太極拳組。結(jié)論：傳統(tǒng)體育太極拳、氣功對(duì) 老年知識(shí)分子Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)EH 患者臨床癥狀療效顯著，是一種較好的臨床癥狀療法；太極拳 、氣功等傳統(tǒng)體育是治療老年知識(shí)分子Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)EH 有效的非藥物治療手段，且氣功療效 更佳。關(guān)鍵詞：民族傳統(tǒng)體育；太極拳；氣功；老年；知識(shí)分子；原發(fā)性高血壓； 癥狀
中圖分類號(hào)：G804.55文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編 號(hào)：1007-3612(2009)02-0067-03
投稿日期：2007-04-12
基金項(xiàng)目：湖南省教育廳立項(xiàng)資助科研課題(課題編號(hào)：07C348)。
作者簡(jiǎn)介：湯慶華，教授，碩士，研究方向傳統(tǒng)體育及保健體育。
Effects of Traditional Sports on Clinical Symptom of AgedIntelle ctual Patients with Essential Hypertension
TANG Qinghua
(Department of Physical Education, Hunan Institute of Science a nd Technology, Yueyang 414000, Hunan China)
Abstract: Objective: to study the effect of traditional sports on clinical sympt om of aged intellectual patients with essential hypertension osteoporosis (EH).Method: The 48 cases of EH patients with clinical symptom (29 patients with Grad eⅠhypertension, 19 with GradeⅡ hypertension) are randomly divided into non e xercise group (control group), Taijiquan group (B) and Qigong group (C). The exp eriment has lasted for 6 months. They are diagnosed, and the curative effects ofthem are determined. The curative effects of three groups as well as the bloodpressures of all these patients before and after experiment are compared respect ively. Result: In depressing blood pressure and regulating clinical symptom, thecurative effects of Group B and C are superior to the nonexercise group, andt he Qigong group has advantage over the Taijiquan group. Conclusion: The curativeeffect clinical symptom on patients with GradeⅠor GradeⅡ EH is notable byt raditional sports, and it is better therapy for regulating clinical symptom. Thetraditional sports such as Taijiquan and Qigong are effective exercise therapyfor treating on patients of aged intellectuals with GradeⅠ and GradeⅡ EH,and Qigong performs better.
Key words: traditional sports; Taijiquan; Qigong; aged; intellectual; es sential hypertension; symptom
老年知識(shí)分子具有豐富的智能和經(jīng)驗(yàn)，是國(guó)家和社會(huì)的寶貴財(cái)富，是科教興國(guó)的開拓者，是 社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的一支不可缺少的重要力量。開發(fā)和利用老年人才資源優(yōu)勢(shì)可以緩解人 才供需矛盾，推進(jìn)全面建設(shè)小康社會(huì)的步伐，但是，目前老年知識(shí)分子的健康狀況令人擔(dān)憂 ，流行病學(xué)的調(diào)查提示，我國(guó)老年高血壓的患病率達(dá)到40%～60%[1]。何月光等調(diào) 查結(jié)果顯 示[2]，老年知識(shí)分子高血壓病患病率為34.8%。高血壓病是一種嚴(yán)重危害人體健 康，影響生 活質(zhì)量的疾病，死亡率居世界第二位，更應(yīng)注意的是，長(zhǎng)期服用降壓藥物可產(chǎn)生耐藥性，從 而影響療效，且副作用多[3]，非藥物治療高血壓是值得探討的問題。本研究提出 以傳統(tǒng)體 育太極拳、氣功作為老年知識(shí)分子 EH 患者非藥物治療的手段，以觀察并探討傳統(tǒng)體育對(duì)老 年知識(shí)分子原發(fā)性高血壓（EH）患者臨床癥狀影響效果。
1 研究對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象經(jīng)過體檢篩選和問卷調(diào)查，選擇高校退休教師（含返聘教師）48例EH患者，Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí) 19例，男31例，女17例，年齡60歲以上、70歲以下，平均(63.43±5.26)歲，病程2～19 a ，平均(10.57±4.86)a，患者均有1 a以上的服藥史，排除各種繼發(fā)性高血壓、肝腎功能 異常 、心力衰竭、1個(gè)月內(nèi)有過心肌梗死或腦血管病者。實(shí)驗(yàn)期間受試者飲食及其它生活習(xí)慣等 與實(shí)驗(yàn)前均無明顯區(qū)別，實(shí)驗(yàn)前均無具體的體育鍛煉計(jì)劃。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法
1.2.1 分組將48名實(shí)驗(yàn)對(duì)象按病情隨機(jī)分為3個(gè)組(各16名)：A組為對(duì)照組，按醫(yī)生要求 內(nèi)服常規(guī)降壓藥，不參加有計(jì)劃的傳統(tǒng)體育活動(dòng)；B組為太極拳套路組，參加太極拳套路訓(xùn) 練；C組為氣功組，參加松靜功、內(nèi)養(yǎng)功及健身氣功訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)過程中，運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組均 在醫(yī)生的指導(dǎo)下用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物西拉普利(25 mg/d)控制血壓。受試者 基本情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組在性別、年齡、血壓分級(jí)、病程等方面均具有可比性 ，組間檢驗(yàn)無顯著性差異（P＞0.05）。進(jìn)行6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)治療實(shí)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)其癥狀療效 并且將 A、B、C 3組癥狀療效的百分率采用統(tǒng)計(jì)學(xué)x2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性比較，同時(shí)將全部 患 者治療前、后的血壓(收縮壓SBP、舒張壓DBP)值采用統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性比較。
表1 本研究受試者一般資料比較
（WHO）•國(guó)際高血壓聯(lián)盟(ISH）關(guān)于高血壓治療指南中所規(guī)定的高血壓的定義[4] ，高血壓是指未服抗高血壓藥物的情 況下，收縮壓（SBT）≥140 mmHg/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。EH的診斷，應(yīng)至少兩次在非 同日靜息狀態(tài)下多次重復(fù)測(cè)得血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓后，即可確 診[5]。
1.2.3 高血壓等級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年WHO/ISH制定的EH分類 與定義標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ級(jí) 高血壓(輕級(jí))SBP在 140～159 mmHg之間，DBP在90～99 mmHg之間，只是血壓高，無心、腦 、腎等重要器官損壞的表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)高血壓(中級(jí))SBP在160～179 mmHg之間，DBP在100～109mmHg之間出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)癥狀：1) 左心室肥厚或勞損；2) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄；3) 蛋 白尿或血肌酐水平升高。
1.2.4 癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5] 主要癥狀包括 頭痛、眩暈、心悸、耳鳴、失眠、煩躁。各 癥狀按癥狀輕重不同采用“半定量"計(jì)分法，按程度進(jìn)行分級(jí)和計(jì)分，共分為4級(jí)：(“無”0 分、“輕"1分、“中"2分、“重"3分)，觀察癥狀治療前后的變化(表2)。單項(xiàng)癥狀療效評(píng) 定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：原有癥狀消失或癥狀程度降低2級(jí)以上；有效：癥狀程度降低不及2級(jí)而癥狀 未消失者；無效：癥狀治療前后無改變。綜合癥狀療效評(píng)定：顯效：治療后癥狀積分下降大 于或等于2/3以上；有效：治療后癥狀積分下降小于2/3而大于1/3者；無效：治療后癥狀下 降不及1/3者。表2 癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)
分級(jí) 頭痛程度特點(diǎn)眩暈程度特點(diǎn)心悸程度特點(diǎn)耳鳴程度特點(diǎn)失眠程度特點(diǎn)煩躁程度特點(diǎn)積分0級(jí)無無無無無無0輕級(jí)輕,偶有,時(shí)短輕,偶有,不影響活動(dòng)間有,不影響活動(dòng)偶有,輕微偶有，眠眠時(shí)間及質(zhì)量略差間有1中級(jí)較明顯,持續(xù)數(shù)小時(shí)明顯,活動(dòng)加重,休息可緩解經(jīng)常出現(xiàn),活動(dòng)易現(xiàn)休息緩解經(jīng)常,耳鳴,如蟬有時(shí)影響聽力經(jīng)常，或睡眠時(shí)間不足4 h,但不影響工作經(jīng)常或易怒2重級(jí)明顯,持續(xù)一天以上難忘,非用藥不安欲仆,終日不休,影響生活工作持續(xù),休息不能緩解持續(xù),如火車,飛機(jī)轟鳴,影響聽力幾乎每天,或睡眠時(shí)間不足2 h,甚至徹夜不寐經(jīng)常坐臥不寧,暴怒,易與人吵罵3 1.2.5 血壓測(cè)定實(shí)驗(yàn)前血壓值取實(shí)驗(yàn)前3 d的平均數(shù)，實(shí)驗(yàn)后血壓值取實(shí)驗(yàn)停止后3 d內(nèi)的平均值。測(cè)量安靜 時(shí)坐位血壓，取右上肢，每天上午8：00～9：00進(jìn)行。
1.2.6 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施二個(gè)訓(xùn)練組主要是據(jù)老年人生理特點(diǎn)，以有氧訓(xùn)練為主，其強(qiáng)度參照運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)：每分鐘 適宜心率=170－年齡，盡量將心率控制在100～130次/min之間[6]，運(yùn)動(dòng)量以患者 能適應(yīng)為原 則，由小逐步增大，以輕度疲勞為限，病情輕者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)加大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)；病情相 對(duì)重者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小，時(shí)間縮短。患者運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，如果產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)疲勞，應(yīng)在2 h內(nèi)得 以恢復(fù)，若疲勞在本天內(nèi)得不到恢復(fù)，視為運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)該調(diào)整。每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3～5次， 每次鍛煉時(shí)間為30～60 min，每天早晨鍛煉。實(shí)驗(yàn)6個(gè)月，訓(xùn)練的具體安排如下：
太極拳組，每次訓(xùn)練前先慢跑200 m，做呼吸練習(xí)，活動(dòng)肩、膝、踝、腕關(guān)節(jié)等準(zhǔn)備活動(dòng)， 再練習(xí)太極拳套路24式和48式，第一月以學(xué)習(xí)為主，基本掌握二套動(dòng)作技術(shù)，第二個(gè)月起系 統(tǒng)訓(xùn)練，姿勢(shì)由高位逐漸降低，速度按音樂節(jié)奏，強(qiáng)度逐漸加大。
氣功組，每次訓(xùn)練前做徒手操、呼吸練習(xí)、關(guān)節(jié)練習(xí)，再練松靜功、內(nèi)養(yǎng)功及健身氣功等。 第一個(gè)月以學(xué)習(xí)為主，掌握動(dòng)作方法，往后系統(tǒng)訓(xùn)練、強(qiáng)度及負(fù)荷逐漸加大。
1.2.7 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)都采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 采用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性比較。
2 結(jié) 果
2.1 實(shí)驗(yàn)前、后血壓比較結(jié)果將48例患者實(shí)驗(yàn)前后的收縮壓、舒張壓分別進(jìn)行比較，A組、B組、C組實(shí)驗(yàn)后患者的收縮壓 和舒張壓都明顯降低（P
效7例，占43.75%，無效6 例，占37.5%，總有效率為62.5%；B組顯效5 例，占31.25%，有效8例，占50%，無效3例 ，占 18.75%，總有效率為81.25%；C組顯效6例，占37.5%，有效9例，占56.25%，無效1例， 占6.2 5%，總有效率為93.75%，見表5。B、C兩組癥狀療效均高于A組，組間有顯著性差異(P
3 討 論
3.1 傳統(tǒng)體育太極拳、氣功鍛煉對(duì)老年知識(shí)分子高血壓（EH）患者血壓的影響高血壓與糖尿病、癌癥并稱當(dāng)今威脅人類生命的三大疾病，全世界高血壓患者有7億之多， 知識(shí)分子長(zhǎng)年從事腦力勞動(dòng)，體力活動(dòng)較少，加上中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張，高血壓患病率較 高。目前高血壓病的治療主要依靠降壓藥物，但是無論哪種新型降壓藥物，高血壓病人長(zhǎng)期 服用后都會(huì)帶來一定的毒副作用，特別是老年高血壓病人，由于藥物代謝能力下降，藥物在 體內(nèi)積聚增多，毒副作用就加重了。近年來原發(fā)性高血壓的非藥物療法逐漸的被患者和醫(yī)務(wù) 人員所重視，美國(guó)Albert Einstein醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)系Fang，在美國(guó)高血壓學(xué)會(huì) 第17屆年會(huì)上報(bào)告，只參加有氧運(yùn)動(dòng)也許是控制血壓最有效的方式。20世紀(jì)80年代,Blair等 [7]通過大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證實(shí),長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的人群高血壓病的發(fā)生率顯 著低于缺乏 運(yùn)動(dòng)鍛煉的人群；松浦秀夫等[8]綜合有關(guān)報(bào)道后分析得出結(jié)論:若以最大耗氧量6 0%～70 %的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,每次鍛煉30～60 min,3～4次/周,持續(xù)運(yùn)動(dòng)鍛煉90～180 d可使血壓下降。本研 究 中，在治療期間受試者飲食及其它生活習(xí)慣等保持不變,其結(jié)果也證實(shí),太極拳、氣功練習(xí)后 ，老年知識(shí)分子原發(fā)性高血壓患者的收縮壓和舒張壓都明顯降低，具有非常顯著性 意義（P< 0.01），且氣功組稍大于太極拳組，但太極拳、氣功組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。太極拳、 氣 功組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)后比，舒張壓降低幅度更大，具有顯著性意義（P
3.2 傳統(tǒng)體育太極拳、氣功鍛煉對(duì)老年知識(shí)分子高血壓（EH）患者臨床癥狀的影響高血壓病主要癥狀有頭痛、眩暈、心悸、耳鳴、失眠、煩躁等，患者常常因頭痛、眩暈等癥 狀而感到痛苦，其頭部有持續(xù)性的沉悶不適感，嚴(yán)重時(shí)會(huì)妨礙思考，對(duì)周圍事物失去興趣， 影響工作和生活。高血壓病屬于中醫(yī)的“眩暈”、“頭痛”等范疇[9]。《素問• 至真要大 論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要責(zé)之于肝,或素體陽(yáng)盛,肝陽(yáng)上亢 ;或郁怒傷肝,耗傷陰血;肝腎陰虧,腎精不足,水不涵木,陰虛陽(yáng)亢;或抑郁惱怒,氣隨痰阻,痰 隨氣生,上擾清空,均可發(fā)生本病。《靈樞•海論》云:“十二經(jīng)者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié) 。”經(jīng)絡(luò)能運(yùn)行全身氣血,溝通上下內(nèi)外,聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)。
傳統(tǒng)體育太極拳、氣功屬內(nèi)功拳，其內(nèi)功即是練氣，通過練氣所發(fā)揮的元?dú)膺_(dá)于人體內(nèi)的經(jīng) 絡(luò)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致周身經(jīng)絡(luò)通暢，起到健身、治病和延年益壽的效果。因此，大凡太 極拳、氣功練到一定程度的人，一般都會(huì)產(chǎn)生腹鳴、指尖酸麻、發(fā)脹、針刺等感覺。這種感 覺，與經(jīng)絡(luò)學(xué)說中針刺穴位的“針感”完全相同。中醫(yī)認(rèn)為這是體內(nèi)“得氣”的現(xiàn)象，是經(jīng) 絡(luò)通暢的反應(yīng)[10]。
本研究表明，太極拳練習(xí)后，患者普遍感到自覺癥狀頭痛、眩暈、心悸、耳鳴、失眠、煩躁 等有明顯改善，尤其是眩暈、心悸癥狀改善有非常顯著性差異(P
4 小 結(jié)
1) 傳統(tǒng)體育太極拳、氣功鍛煉對(duì)老年知識(shí)分子原發(fā)性高血壓患者降壓效果顯著。2) 傳統(tǒng)體育太極拳鍛煉對(duì)老年知識(shí)分子原發(fā)性高血壓患者改善眩暈、心悸癥狀具有非常顯 著性積極影響，改善頭痛、耳鳴、失眠、煩躁癥狀具有顯著性積極影響。3) 傳統(tǒng)體育氣功鍛煉對(duì)老年知識(shí)分子原發(fā)性高血壓患者改善頭痛、眩暈、心悸、煩躁癥狀 具有非常顯著性積極影響，改善耳鳴、失眠癥狀具有顯著性積極影響。老年知識(shí)分子高血壓 患者可以根據(jù)自己身體狀況更有效、更有針對(duì)性地選擇更合適的項(xiàng)目鍛煉。
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