時間：2023-08-10 17:26:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學全科醫學就業方向，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】：針對基層衛生資源薄弱，特別是基層臨床醫學人才匱乏的狀況，結合國家深化醫藥衛生體制改革政策精神，提出建立政府主導、改進臨床醫學基層人才培養的高校培養模式。提高整個臨床醫學基層適用性人才得綜合能力。
【關鍵字】：臨床醫學基層人才
一， 臨床醫學基層人才培養的必要性
1， 醫學教育和衛生事業的發展，預示著臨床醫學的就業崗位上需要大批臨床醫學人才，而目前，我國醫學衛生工作人員雖然總量在不斷的增加，結構在發生著變化，但是總體上還是存在很多的缺陷。一是，人力資源在總量上雖然有所增加，但是人力資源不足的現狀任然是沒有得到解決，并且現有的的醫療衛生從業人員中，總體素質并不高；二是臨床醫學的從業人員結構分布不合理，集中在大中城市，農村和小城鎮的總體上沒有任何優勢，且素質上有待進一步提高。所以當前的臨床醫學基層人才的培養是一個很大的問題，醫療隊伍結構需要調整，素質需要提高，能力需要增強，需要各個方面的努力造就一批高水準的臨床醫學基層人才［1］.
2， 當前新時代背景下的臨床醫學對基層人才提出了新的要求。醫學教育人才的培養不僅要具備正確的職業價值，行為，態度和理論觀以及結構專業合理的臨床、預防、康復、保健等知識和技能，還應該具備很強的自主學習能力和終身學習的能力以應對不斷變化的社會對臨床醫學基層人才的要求，以及實踐能力和創新能力，信息收集和處理能力，應變能力，團隊組織合作能力等，面向基層的臨床醫學專業人才不僅僅需要有過硬的臨床診斷能力，還需要具備公共衛生。心理咨詢和康復，等綜合型的醫療服務能力等。
二， 臨床醫學基層人才的培養的思路
1， 醫學高校對臨床醫學基層人才的培養
1，1 各高校應構建適應社區和城鄉基層醫療衛生單位需求的專業結構體系各校醫學院應立足我省基層社區醫療衛生服務機構人才需求的實際情況，構建適應社區和城鄉基層醫療衛生單位需要的專業結構體系，培養專科層次“下得去、用得上、留得住”的高素質、高技能型人才。制訂專業人才培養方案，突出實踐教學環節，重新構建理論教學和實踐教學體系，確定以“社會需求為導向”，“面向基層，適應基層，立志基層，服務基層”為辦學思路，培養大批社會急需人才［2］。
1.2加強臨床綜合實驗室和基層社區教學基地建設。開展模擬教學，促進醫學實踐教學改革 繼續加強臨床綜合實驗室建設，建立模擬教學仿真系統。（1）問診訓練，以加強醫患溝通技巧，建立良好的醫患關系。（2）體格檢查訓練，掌握臨床基本技能，減輕社區居民不必要的儀器檢查所帶來的經濟負擔和浪費。（3）病例分析訓練，對社區工作中的常見病、多發病進行分析討論，以加深對疾病的認識，培養學生的臨床思維能力。社區教學實習基地的建立和實踐 進一步加大基層社區教學基地建設，根據教學實訓基地各自的特點制訂相應的措施，使學生對社區衛生服務工作有更深的理解和認識，為學生將來快速適應基層社區衛生服務工作打下堅實的基礎，真正培養出有較高水平的新型防治結合型醫學人才。
1.3 通過專題講座向每年入學新生介紹國內外全科醫學體系、社區初級衛生保健及預防醫學在醫學教育中的地位。使新生對我國的衛生工作方針、預防保健戰略、社區衛生服務現狀以及醫學生應具備的社區衛生服務綜合素質等有初步的了解，明確學習目的和未來的發展方向，初步認識到作為一名醫學生不要掌握醫療識，更重要的還要學會預防疾病和了解人群健康的知識。通過臨床專業教師及班導師，在授課過程及專業思想教育中，全程進行就業指導。立足本專業層次特點，鼓勵畢業生到城鄉基層醫療衛生機構工作，為廣大人民的健康服務［3］.
2， 政府在基層臨床醫學人才培養中的主導作用
2.1 建立全科醫生培訓制度，加強農村基層臨床醫生規范培訓面向農村基層的臨床醫學生要按全科發展方向培養，加強全科醫學教育，強化實踐教學環節，突出臨床能力培養，以適應農村衛生工作的需要［4］。各級政府要設立全科醫生培訓專項經費，保證全科醫生培訓工作的經費投入，依托二級以上醫院建立一批功能完善的全科醫學教育實踐教學基地，對農村基層現有臨床醫生實施全科醫生崗位培訓、骨干培訓，同時組織開展全科醫生培養，保證新畢業醫學生經規范培訓后進入農村基層醫療衛生機構工作，提高農村基層臨床醫生的能力素質和水平［5］
2.2 推行縣鄉聯動、鄉村衛生服務一體化管理，拓寬農村基層。醫務人員交流發展空間針對農村基層醫療衛生機構，推行以縣為主的管理體制，進一步理順鄉鎮衛生院管理體制，鄉鎮衛生院在編人員人事關系收歸縣級衛生行政部門管理。縣級衛生行政部門按職責負責鄉鎮衛生院人員、業務和經費的管理，在縣級機構編制、人事行政部門宏觀管理、指導和監督下，可以根據實際需要對鄉鎮衛生院人員進行調配和交流。鄉鎮衛生院依照衛生行政部門的委托履行本轄區內衛生管理職責，在向農民提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的同時，承擔對村衛生所的業務管理和指導職責。
參考文獻
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關鍵詞：CIPP模型；高等醫學院校；MOOC教學
目前我國急需基層衛生人才，我國自2010年開始"農村訂單定向免費培訓項目"，用于培養基層全科醫療訂單式醫學人才[1]。對于這樣的學生，培養學生的自主學習能力及畢業后的學習能力培養至關重要。大規模在線開放課程（massive open online course，MOOC）教學理念順應了全球高等教育變革信息化、國際化、民主化的趨勢，具有課程質量高，多元互動，個、免費開放等。目前各高等醫學院校逐漸加入MOOC教學。MOOC是從2011年秋逐漸走入人們視野，并迅速引起了廣泛的關注，帶來了新一輪網絡課程學習的熱潮[2]。根據教育學、評價學理論及方法對教育治療進行評價，判斷MOOC應用于全科醫學人才的培養模式，課程設置等是否適應人才培養的需求，教育質量是否滿足基層醫療衛生服務的需求，成為重要的內容[2-3]。CIPP評價模型是一種應用較為廣泛的教育評價模型，包括背景、投入、過程、結果評價四個部分[4-5]。本研究采用CIPP評價模型對我市"MOOC全科醫學人才培養"的背景、投入、過程、及結果進行評價。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
1.1.1背景評價調查對象 2015年1～6月，采用多節段混合抽樣方法，選擇我市20個鄉鎮衛生院、20個社區衛生服務機構作為抽樣機構，對選中的基層衛生服務機構的在崗人員獲得全科醫生轉崗培訓合格證的人員進行調查。
1.1.2投入及過程評價調查對象 2015年1～6月，對我校MOOC全科醫學教育投入（教學、師資、基地建設）以及實施過程（課程設置、教學內容、教學方法等）進行調查，選擇我校參與訂單式全科醫學人才培養的教師進行調查。
1.1.3結果評價對象 2015年7月對在我校1～4年級本科臨床醫學專業訂單式醫學生以及在校五年制臨床醫學生進行調查，即2014～2015年下學期期末完成調查。
1.2研究方法
1.2.1背景評價方法 采用自制《基層衛生服務機構全科醫生顯著調查問卷》進行調查，包括一般社會學資料，性別、年齡、民族，目前科室，學歷，專業，職稱，基層工作時間，常見疾病、常用的輔助檢查方法、穿刺技術，常用藥物及儀器等，其他與學習有關的內容，是否了解本專業最新的疾病診治進展，診療指南，是否了解如何搜索學術期刊等。
1.2.2投入及過程評價方法 投入調查采用自行設計《MOOC全科醫學教育情況調查問卷》進行調查，包括教學投入情況、師資投入情況、基地建設投入情況，實施過程調查包括課程設置情況，教學內容安排情況，教學方法實施情況等。對我校全科醫學帶教老師進行調查，共有41人接受調查。調查內容包括教師學歷、專業，職稱，工作時間，工作內容，崗位滿意度等，全科醫師培訓情況，繼續教育情況，滿意度等，帶教時間，帶教意愿，帶教重點等內容進行調查。
1.2.3結果評價方法 采用自制調查問卷對在校學生教育情況進行調查，內容包括個人信息，行為意向，課程分數等。
2結果
2.1背景評價 ①選擇我市20個鄉鎮衛生院、20個社區衛生服務機構作為抽樣機構，共調查125名全科醫生，發放調查問卷125份，回收問卷125份，有效問卷120份，有效率96.0%。120名全科醫生中，社區衛生服務機構73名，占60.8%，平均工作年限中位數13.3年，鄉鎮衛生院47名，占39.2%，平均工作年限中位數13.1年。社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院全科醫生一般資料見表1。②基層衛生服務機構常見的5種病種依次為原發性高血壓、糖尿病、感冒、冠心病、胃腸炎。③現有診療技術是否能滿足目前崗位要求：18名回答很能，94名回答基本能，8例回答不太能，無不能的答案。④常并且能夠正確使用的儀器設備依次為聽診器（100.0%）、血壓計（95.8%）、體重身高計（54.2%）、心電圖機（55.0%）；常用的輔助檢查依次為血液血檢查，心電圖，B超，X線；常用藥物依次為抗生素，中成藥，降壓降糖藥物；35.4%曾操作過四大穿刺。⑤參與過的公共衛生服務項目依次為健康檔案管理，健康教育，慢病管理，傳染病與突發公共衛生事件報告處理，婦幼保健，預防接種，衛生監督協管。⑥本專業各類疾病診治最新進展及診療指南：23.3%熟悉，70%一般了解，6.7%沒聽說過。了解途徑：65.8%參加培訓，59.2%通過網絡信息，25.8%通過上級醫院進修。是否指導搜索學術期刊數據庫：15.8%熟悉并使用過，60.8%知道但是沒有用過，23.4%沒聽說過。
2.2投入及過程評價 ①2012年～2015年我院共招收全科醫學生784名。②教學及管理機構設置：成立全科醫學院，負責農村提供翻轉課堂錄像，免費學生培養以及管理，全科醫學相P課程管理，授課，成端全額看醫學方向研究。③教學經費：全科醫學生每年每人學費補貼 6000元，國家財政每年每人撥款12000元，另外，學生享受免費住宿費、學費、獎學金助學金政策。④設置實踐教學基地，利用醫聯體機制包括3個二級醫院，5個一級醫院，5個鄉鎮衛生院，6個社區衛生服務中心。⑤課程設置，針對性設置模塊內課程，制定教學內容、教學目標、教學時數，授課形式等。將全科醫學理念融入到教學過程中，設置滿足全科醫療服務需要的課程體系，保障專業知識完整，強調疾病預防，常見病多發病診斷治療。我們學院共設置臨床醫學、人文社會科學、公共衛生與社區預防保健、全科醫學、實踐技能的課程錄像。教學內容上注重實踐操作。全科醫學生培養方向具有就業單位確定性，特殊性等，我們專職配別了輔導員，通過講座、報告等方式對醫學生進行思想教育。⑥負責全科醫學院教學任務的理論授課教師11名，專職教師7名，兼職教師4名。17名年齡小于45歲的中青年教師，占77.3%。
2.3結果評價 接受到調查的五年制臨床醫學生共470名，訂單式全科以學生共370名。選擇了MOOC全科醫學生332名了解國家基層全科醫學人才政策，占89.7%，五年制臨床醫學生245名了解國家相關政策，占52.1%；全科醫學生顯著高于五年制臨床醫學生（P
3討論
目前我市社區衛生服務網絡初步建立，隨著未來國家對社區衛生服務的不斷重視，還會需要更多的社區衛生服務機構，也需要更多的全科醫生。我國農村基層醫療衛生機構服務能力以及水平普遍較低，全科醫生作為農村醫療衛生服務的核心，受到經濟、文化的限制，農村全醫生較少[6-7]。本次調查中，選擇20個社區衛生服務中心及20個農村基層醫療衛生機構，農村基層醫療衛生機構納入調查的對象43例，少于社區衛生服務中心。農村基層醫療衛生機構的全科醫生大多可能并沒有經過系統培訓，因此具體的管理水平、理念、技能還有待進一步的提高[8]。對基層醫療機構全科醫生一般情況進行調查，結果顯示，碩士及高學歷人才較少，尤其是農村基層衛生結構，更少，主要是專科及本科為主。普遍存在職稱低、學歷低的情況。因此還有待進一步提高整體基層醫療全科醫生的整體素質。
全科醫學人才培養模式主要是為基層醫療機構培養全科人才，重點是解決社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院等人才短缺的問題[9-10]。我校相應號召，每年招收一定比例的定向全科醫學生，為基層醫療機構培養全科醫生，但是這與需求相比仍然是杯水車薪。其他醫生需要通過轉崗培訓、人才引進等方式培養[11]。目前，高等醫學院對全科醫學人才培養給與了重視，人才培養目標、辦學定位、機構設置、教育經費等均給與了重視[12-13]。課程設置體現了基層醫療工作的特點。師資力量上以中青年教師為主。但是總體上，全科醫學教育在我國還是剛剛起步，還需要加強對全科醫學師資培訓，提高整體教師資質。
MOOC的特點：與傳統的網絡課程相比，MOOC課程具有靈活、共享、自主、開放、高效等特點，將原有的線性教學內容拆分成多個知識點，根據其相互關系構成對應的知識網絡，學習者可以根據自身的特點自由選擇學習內容和合理安排時間，同時突破了傳統網絡課程單向傳授的模式，實現了大規模即時互動，允許學習者體驗聽課、提問、討論、作業、考試等學習的全過程[14]。
對教育結果進行評價，采用全科醫學生在醫學倫理、醫患溝通方面的得分顯著高于五年制臨床醫學生。學院針對基層醫療服務的特點，重視這方面的教育，取得了較好的效果。在基礎課程方面，沒有顯著差異。專業課程方面，訂單式全科醫學院校的醫學生得分低于五年制臨床醫學生。五年制臨床醫學生畢業后面臨工作選擇，對專業課程可能更為重視。這樣提示，在全科醫學生教學方面，還要重視專業課程教育。
參考文獻：
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讀者：
我是一名理科生，從小就夢想當一名醫生。聽說從今年起，高等醫學院校連續3年為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構免費培養醫生，能介紹一下相關情況嗎?
日前，國家發改委、衛生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合下發了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》。從2010年起，我國連續3年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。其中，2010年招收5000名免費醫學生。這是推進醫藥衛生體制改革的又一項新舉措，對于提高基層醫療衛生服務水平具有重要意義。
免費醫學生主要招收農村生源
讀者：
關于生源要求和專業培養方向的情況能詳細介紹一下嗎?
近年來，我國基層醫療衛生機構設施條件得到了明顯改善，但人才隊伍建設相對滯后，數量不足、素質不高、隊伍不穩定等問題比較突出，已成為制約基層醫療衛生機構進一步改善服務和提高水平的“瓶頸”。
從今年起，我國將開展農村訂單定向醫學生免費培養工作。免費醫學生分5年制本科和3年制專科兩種，以5年制本科為主，3年制專科主要面向鄉鎮衛生院以下的醫療衛生崗位。培養專業主要是臨床醫學、中醫學專業，培養工作主要由開辦醫學教育的地方高等學校承擔，可舉辦農村班，也可將免費醫學生納入普通班。免費醫學生經過5年或3年的學習按規定獲得相應的學歷、學位。不能正常畢業的免費醫學生，要按規定退還已享受的減免教育費用。
訂單定向培養計劃作為定向就業招生計劃，納入普通高等學校年度招生規模。免費醫學生主要招收農村生源，優先錄取定崗單位所在縣生源。對參加高考統一錄取的考生，單列志愿、單獨劃線錄取。
免費醫學生在獲取入學通知書前，須與培養學校和當地縣級衛生行政部門簽署定向就業協議，承諾畢業后到有關基層醫療衛生機構服務6年。免費醫學生在學期間戶籍仍保留在原戶籍所在地。
免費醫學生每名每年可獲村助6000元
讀者：
如果我能成為一名免費醫學生，請問在校學習期間能享受怎樣的優惠政策呢?
根據規定，免費醫學生在校學習期間免除學費，免繳住宿費，并補助生活費，學費、住宿費標準按照當地物價部門制定的收費標準執行，生活費補助標準由各省結合實際確定，原則上不低于國家助學金補助標準，所需經費由省級財政在醫療衛生支出中統籌落實。國家分3年為中西部每個鄉鎮衛生院培養一名擬從事全科醫療的5年制臨床醫學本科畢業生，中央財政按照每生每年6000元的標準予以補助，優先用于免費醫學生的生活費補助。
免費醫學生按全科發展方向培養，承擔培養任務的學校要根據農村衛生工作需要。制訂教學計劃，加強全科醫學教育，強化實踐教學環節，突出臨床能力培養，適當增加中醫學(民族醫學)教學時數和計劃生育技術相關內容。
違約須退費并記入個人誠信檔案
讀者：
如果我從學校畢業后，沒有按照入學前簽署的定向就業協議，到生源所在地縣級衛生行政部門報到，將會有怎樣的后果?
關鍵詞： 住院醫師 培訓 醫學生 就業 影響因素
2013年底公布的國家衛生計生委等七部委聯合出臺的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，使我國的畢業后醫師教育步入全國統一的規范化軌道。《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》明確要求到2015年，各省（區、市）須全面啟動住院醫師規范化培訓工作；到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師，全部接受住院醫師規范化培訓[1]。目前我院作為國家第一批住院醫師規范化培訓基地，共擁有19個省普通專科（住院醫師規范化）培訓基地，組織培訓學員367名（其中社會學員60名，全科醫學學員39名），“住培”工作已取得了一定成效。因此，“住培”制度對于當前臨床醫學畢業生的就業形勢具有重要的現實意義。在此背景下，醫學類本科畢業生的就業形勢變得尤為嚴峻。研究發現，學生的擇業取向是影響就業的成敗的關鍵因素[2]。
一、住院醫師規范化培訓的具體內容
1999年高校擴招使大學教育由“精英教育”變為“大眾化教育”，其中醫學教育辦學規模和招生人數也不斷擴大；同時，國家經濟實力不斷增強，人民健康水平提高，對醫療服務質量提出了更高的要求，因此，對高層次醫療衛生人才的需求增大[3]。住院醫師規范化培訓屬于畢業后醫學教育的范疇，其目標是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師，包括為城鄉基層醫療衛生機構培養能夠勝任崗位要求的全科醫師。
二、醫學生就業形勢
近年來，各大醫院對招聘人才的學歷要求越來越高，三甲醫院招收對象都要求具有碩士學位及以上學歷的醫學生。對于本科生而言，其就業的選擇性就相對較窄。目前大部分縣級醫院和社區醫院普遍招收的都是醫學本科畢業生。由于醫學生相比其他專業學生所要付出的精力和時間都要更多，因此使得很多醫學生內心產生不平衡感，這就迫使他們對于工作環境和崗位的期望都相對較高。當前社會醫學生就業市場供大于求，在各類醫學院校向社會大量輸送畢業生的同時，招收名額有限。招生單位對畢業生的數量和質量都要進行嚴格把關，尤其是臨床專業知識、臨床思維和語言溝通表達能力等綜合素質是招生單位考核的重點，目前住院醫師規范化培訓制度對于臨床畢業醫學生的就業形勢來講，算是雪上加霜。畢業后學生急迫找工作，而現在必須在規培基地進行規范化培訓三年才能進入醫院正式工作，這對于醫學生的就業而言就是一次改革。針對以上問題應分析具體原因：（1）畢業生自身原因，對于當前的就業形勢缺乏分析和了解；個人基礎知識不是很扎實；同時缺乏工作經驗和臨床實踐；總體綜合素質不高等因素，從而導致學生眼高手低，無法適應社會、滿足用人單位的需求。（2）醫學院校應從自身分析原因，是否存在就業指導體系不夠完善；專業設置和課程設置不合理；基層用人單位吸引力弱等問題[4]。（3）“5+3”模式對醫學生就業的影響，制度規定到2015年，各省（區、市）都將全面啟動住院醫師規范化培訓工作；到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師，全部接受住院醫師規范化培訓。也就是說，醫學院的本科生經過5年在校學習后，必須再經過3年住院醫師規范化培訓，才能進入臨床當醫生，再也不像原來醫學生一畢業就可以直接進醫院當醫生。現在進行為期三年的規培主要是培養醫學生的醫德醫風、臨床專業理論知識和臨床思維及醫患溝通等相關內容，《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》中明確指出了要“重點提高臨床診療能力”的培養。
三、醫學生擇業取向
通過對我校2016屆臨床醫學本科219名學生的畢業后擇業取向進行調查，分析醫學生在擇業中存在的問題，為高校教育者對在校醫學本科生進行有針對性的就業指導，提高本校醫學生的就業率提供參考依據。
（一）調查對象和方法
1.調查對象：選取219名2016屆臨床醫學專業畢業生為問卷調查對象，并對部分臨床帶教老師進行問卷調查，選擇19個有教學任務科室的教學主任及教學秘書作為調查對象。
2.調查方法：采用問卷調查，根據收集調查資料，分析醫學畢業生由于住院醫師規范化培訓制度對就業形式的影響。本次調查學生平均年齡為23.5歲，男生占42%，女生占58%，調查結果顯示，83%的學生都愿意畢業后直接進入住院醫師規范化培訓。
3.調查結果：在此次調查中，72%的畢業生認為就業形勢較嚴峻，只有28%的畢業生對自己的就業前景充滿信心。一半以上畢業生期望能留在綜合性醫院（152人，占69%），特別是大型的三級甲等醫院有143人占65%。就目前實際情況來看，參加住院醫師規范化培訓的畢業生選擇住培的普通專科大部分集中在外科和內科，其中選擇專業方向明確的兒科和婦產科的較少，而這些專業性強且比較熱門的科室則以招收相關專業方向的碩士與博士畢業生居多。對于理想的醫院與科室，大型三級醫院的是所有畢業生的首選，其地位也是不可動搖的。我們在調查中發現，參加住培進行臨床科室輪轉的畢業生中只有62%對將要輪轉的相關專業科室感到滿意，其中消化內科、心血管內科、骨科、血液科及腫瘤科等經濟效益較好的科室現成為畢業生較為理想的就業科室。
本次調查最后討論：根據調查數據顯示，絕大部分調查對象畢業后以直接參加住院醫師規范化培訓作為第一選擇，少數學生考研，其就業積極性還是比較高的。這樣的局勢比較符合大部分受調查畢業生的就業預期，即目前就業形勢嚴峻且受到了此次試點的影響，同時他們表示自身就業信心受到了住院醫師規范化培訓試點的影響。這就要求畢業生具有強烈的時代意識，跟上時展，結合實際，以自身條件為基礎，在社會發展中找到最佳位置，實現個人的社會價值[5]。在此背景下，醫學院校應當加強對醫學生的就業指導與幫助，讓醫學生盡早做好自己的就業打算；并加強就業規劃教師的配備和培養，讓其更好地為醫學生進行專業性的就業指導和職業規劃，避免醫學生在就業過程中處于被動，從而提高醫學生的培養質量。
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關鍵詞：醫學教育；繼續教育；教育模式
收稿日期：2006―09―06
作者簡介：何紅媛（1974-），女，漢族，四川宜賓人，瀘州醫學院助理研究員，醫學碩士，主要從事醫學教育教學管理。
著名教育學家Paul Lengrand的終身教育理論（lifelong education theory）認為：教育并非終止于兒童與青年期，它理應伴隨人的一生持續進行，從而滿足個人和社會的永恒要求。①醫學教育是終身教育、是連續的統一體，其目的是培養促進全體人民健康的醫生，為適應醫學科學技術和衛生事業的發展。醫學教育必然堅持終身性醫學教育，國際醫學教育界對此早已達成共識。
一、我國醫學教育存在的問題及醫療衛生行業所面臨的困境
改革開放以來的20多年，我國的醫學教育得到了迅速的發展，教育模式發生了巨大的變化，原來的中專和專科學歷層次的培養模式已經逐漸退出了歷史舞臺，取而代之的是本科、研究生層次的教育。而五年制醫學本科教育是絕大多數高等醫學院校人才培養的主要模式。教育部制定五年制臨床醫學本科專業的培養目標是培養合格的全科醫生，但為了順應醫學生的就業趨勢，畢業后更好地適應工作，有相當大比例的醫學院校不同程度和幅度地調整了培養目標，試圖培養專科醫生。但是我國的五年制醫學教育相較國外發達國家的醫學教育而言，教學周期過短，教學安排過于緊張，專科醫生的培養不可能完全到位。另一方面，全科醫學中的家庭醫學、老年病、疾病預防與保健、心理咨詢、嬰幼兒護理保健等內容很難進入醫學教育課程體系。這樣造成的后果就是培養的醫學生既不是合格的專科醫生，也不是合格的全科醫生。
我國是一個有著近10億農村人口的農業大國，當前活躍在農村衛生工作戰線上的是百萬鄉村醫生。在今后相當長的一段時間內，鄉村醫生仍將是農村衛生工作的主體，這是我國基本國情所決定的。而鄉村醫生隊伍中有相當大比例未受過系統、正規的高等醫學教育或僅是具有中專及以下的低學歷人員。因此，鄉村醫生學歷偏低、年齡偏大、專業知識老化，所能提供的農村衛生服務質量與農村居民的實際衛生需求仍有較大差距。
目前我國醫學教育結構不盡合理、教育層次偏低。據衛生部2005年統計公布，全國衛生技術人員中專及以下學歷的占60%，大專占26.7%，本科占13.2%，碩士及博士研究生僅占1.1%。眾所周知，加入WTO后隨著我國醫療服務市場的不斷開放，外國資本勢必會在中國搶灘登陸，他們憑借雄厚的資金實力、先進的管理理念和醫療設備，以及技術精湛高學歷的臨床專科醫生，必然會對我國的醫療行業帶來巨大的沖擊。加上經濟發展水平和體制方面原因造成我國的醫療水平與發達國家之間有著巨大差距，如果不早作謀劃，我們將會在激勵的競爭中處于尷尬的境地。
二、廣泛開展醫學繼續教育的必要性和可行性
1.實施醫學繼續教育的必要性
我國的醫學繼續教育是在國際終身教育的思想指導下發展起來的, 是醫學院校教育（學校教育）后醫學教育的必要補充。它分為兩個階段或形式，畢業后醫學教育(postgraduate medical education, PME)和繼續醫學教育或繼續專業發展（CME/CPD），PME是醫學院校教育的延續，是醫學生成長為醫生的重要階段，包括研究生教育和住院醫師培訓，全科、專科醫師培訓。②雖然PME是一個特定的醫學教育階段，但是它不可能同CME/CPD截然分開，因為CME/CPD是在醫學院校畢業以后的整個職業生涯中都要堅持的。③知識經濟、經濟全球化、國際競爭、國家安全等時代特征，決定了醫學繼續教育在“科教興國”和“人才強國”戰略中的重要地位，而醫療衛生行業本身也發生了根本性的變化，其目標也從消除軀體疾病拓展到使人們在身體、精神及社會適應等方面保持完好狀態的層面。因此，必須建立制度化、科學化、規范化的醫學繼續教育模式，培養出既精通醫學科學知識、技能，又熟諳心理學、行為科學、全科醫學知識、技能合格的適應社區和廣大農村醫療和衛生保健的通科醫生，以應對醫學模式及醫療衛生保健需求和急劇變化；同時又能提供經系統臨床醫學專業訓練、有著精湛技術的專科醫生，以適應醫學科學自身發展的需要。
2.廣泛實施醫學繼續教育的可行性
醫療單位和高等醫學院校應該成為實施醫學繼續教育最重要、最廣闊的培訓基地。我國醫療事業發展迅猛，據2005年衛生部統計，全國有18 000多所醫院，其中三級醫院934所，二級醫院5173所，一級醫院有2675所。如此規模龐大、層次豐富的醫療體系既是我國的醫療衛生事業發展的根本保障，也是我國開展醫學繼續教育的搖籃。近6000所的二級以上醫院完全有能力、有義務承擔起醫療從業人員的醫學教育的重任，這將是實現醫學繼續教育的主要途徑之一。同時隨著人民的經濟收入水平的大幅度提高，實施畢業后研究生教育或長學制醫學教育將成為可能。我國有近100所高等醫學院校及其繼續教育學院，為開展畢業后醫學學歷教育提供了又一途徑。
因此，無論從國家衛生教育和醫療事業發展的總體戰略目標，還是就我國現有醫療機構和高等醫學院校的規模和條件而言，都為實現全方位的醫學繼續教育提供了強大的保障。
三、醫學繼續教育的模式
1.執業前培訓，對象一般是即將從事社區和農村衛生服務工作的基層執業醫生。
(1) 執業醫師考前培訓。《中華人民共和國執業醫師法》規定，必須經過執業醫師或助理執業醫師考試，取得醫師資格，注冊為執業醫師或助理執業醫師的人員，才可以執業活動。考試內容包括全科醫學理論、醫療法規以及相關臨床技能操作。
(2) 采取脫產或半脫產的方式進行全科醫師崗位培訓，經統一組織考試，合格者獲得全科醫師培訓合格證書，使社區和農村衛生服務站中符合條件者逐步向全科醫生方向轉化。這種培養模式能為廣大社區及農村居民提供集預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術為一體的綜合性社區衛生服務，是解決目前全科醫學人才緊缺的有效方法。
2.醫院開展的醫學繼續教育形式多樣，主要適用于醫院在職醫療人員。
(1)知識更新與提高教育。開展“三基”培訓，使臨床醫務人員掌握本學科及相關學科的基本理論、基本知識和技能操作。參加中華醫學會、中華護理學會、中華藥學會等組織的醫學繼續教育項目，開展全院范圍的學術活動，對參加學習的醫務人員給予繼續教育學分。外請專家教學，及時了解和掌握專科前沿知識。
(2)醫師在崗培訓。輪崗培訓。醫療單位安排新到崗畢業生在各科室進行輪轉工作，時間一般為1～3年。在輪轉中了解單位內部的工作規程、各科室的業務關系、其他專科疾病的處理，并由高一級職稱醫師帶教參與醫療活動，逐漸提高其獨立工作能力。
住院醫師/專科醫師規范化培訓。為適應衛生改革與發展需要，完善我國醫學人才培養體系，提高醫師隊伍整體素質，逐步建立專科醫師培訓制度。專科醫師培訓是指醫學專業畢業生完成院校教育之后，在經過認可的培訓基地中，以住院醫師的身份，接受以提高臨床能力為主的系統、規范的培訓，達到某一臨床專科所需要的基本理論、基本知識和基本技能要求，成為能獨立從事某一專科臨床醫療工作的專科醫師。
(3)外出進修方式提高專科技能和業務水平。培訓管理部門根據人才培養的整體計劃，選拔工作與學習成績優秀者，送到國內或國外先進的專業或學科進修。進修醫師通過專業性授課在充實醫學理論知識基礎上，提高臨床工作能力，為返回原單位獨立工作或開展臨床科研工作打下基礎。這種方式已經成為我們培養臨床專科醫生的重要途徑。
3.網絡培訓。遠程網絡繼續醫學教育以它的大信息量、靈活性、開放性、交互性等特點，打破傳統教學局限，借助網絡達到優秀資源（包括師資）共享，是一種全新的教育手段，必將成為今后繼續醫學教育的主流。
4.學歷證書教育，是近年來發展起來的提高醫療衛生人員學歷層次的主要方式。為了使我國的醫學教育結構更趨于合理，為了適應醫學科學的發展及人民大眾醫療衛生保健需求的演變，為了彌補我國醫學教育中缺乏畢業后住院醫師培養體制造成的困難，非常有必要開展學歷證書教育。
(1)專科及本科證書教育。在崗社區和鄉村醫生學歷層次的提高，可通過2～3年的脫產或半脫產正規學歷教育，取得相應大專及本科學歷證書。在這類培訓中，均應強調進行全科化培訓，在培訓內容和要求上要密切聯系實際，以社區和農村常見和存在的衛生問題為重點，著重進行醫學模式轉變方面的訓練，加深對“以人為本”的理念認識。
(2)全日制研究生學歷教育。從目前醫科畢業生的就業來看，醫學研究生教育實際上成了我國醫學生畢業后醫學教育的方式之一。醫學畢業生或在職醫生為今后謀求更好的就業機會和自身發展，在完成五年本科醫學教育后繼續攻讀研究生學位。在臨床型醫學研究生教育中，應以培養高超的臨床技能為基本特色，理論學習、科研均是為培養臨床技能做準備。但由于我國碩士研究生入學標準偏高，以及教育投資成本高，因此目前醫學研究生教育還不大可能成為實現畢業后醫學教育的主要途徑。
(3)在職申請碩士學位與非全日制專業學位教育。由于目前在各級以三級治療為基本任務的基層醫院工作的醫生大多數沒有取得碩士及碩士以上學歷，他們的知識結構、能力水平及資質與他們任務相比有一定的差距。因此在職申請碩士研究生學位和臨床醫學碩士專業學位教育是國家經濟建設和社會發展培養高層次醫療專門人才的一條重要途徑，是研究生教育的重要補充，是廣大在職醫療人員提高業務文化素質的重要渠道，也是貫徹落實黨的十六大精神，構建學習型社會和建設終身醫學教育體系的重要組成部分。這種類型的教育學習形式更為靈活，注重醫療操作技能和醫學思維能力的培養，是平衡“工與學”矛盾的理想方式。
四、結語
現代科學技術的發展、社會進步和醫學模式的改革，對高等醫學教育提出了更高的要求和挑戰。深刻理解終身性醫學教育內涵，借鑒適合我國國情的經驗與模式，采取靈活多樣的教育模式，不斷提高醫療從業人員的知識與技能，必將對我國的醫學教育以及衛生事業發展產生深遠的影響。
注釋：
①保羅•郎格郎.終身教育導論〔M〕. 北京: 華夏出版社, 1988，56-57.
廣東醫學院是廣東省最大的臨床醫生培養基地，現有臨床專業學生9400多人。近年來，為全面貫徹落實國家教育方針和新醫改方案，適應建設幸福廣東的需要，我校遵循臨床醫學的專業特色和教育特性，圍繞打造“四得”（下得去、留得住、用得上、干得好）醫生孵化基地的目標，開展了以“基礎”“ 臺階”“ 鋪路”為主要內涵的校園文化建設“三大工程”，形成了融“三需”（學生所需、社會所需、職業所需）為一體、內涵豐富、深得“學心”的校園文化氛圍和育人環境。
二、實施過程與方法
醫生是一個理論與實踐結合極為緊密的職業，光會讀“本本”是不能成為好醫生的。我校的中心任務是培養“四得”特色突出的好醫生。基于這些特性，開展了以“基礎、臺階、鋪路”為主要內涵的校園文化建設“三大工程”。
（一）突出學生需求，做實“基礎”工程
近年來，我校根據高等醫學教育的總體目標、醫學科學發展的自身規律、臨床醫學教育的特性及“四得”醫生培養的要求，對不同年級醫學生的現實需要與校園文化建設有機整合，努力建設貫穿大學五年，滿足學生試探期、定向期、鞏固期、沖刺期需求“四期需求”的校園文化“基礎”工程。
1.醫學起航――滿足學生試探期需求
剛步入醫學殿堂的大一新生，既對校園的一切充滿好奇，又有一絲茫然。我們把這個階段的校園文化建設定位在引導學生了解大學生活、適應大學生活、融入大學生活。一是有針對性地開發了“大學，你準備好了嗎？”――新生教育模塊，內容包括理想信念、校風學風、心理健康、專業理念、職業認知教育等，讓新同學早準備、早適應、早規劃，贏在起跑線上；二是讓高年級與一年級的班級結對子，開展“傳幫帶”活動，在生活、學習、工作等各個方面給予引導和幫助；三是組織新生走進醫院，使他們早期接觸臨床，培養專業興趣，打牢專業思想。
2.春風化雨――滿足學生定向期需求
經過一年的適應，躍躍欲試的二年級學生需要更廣闊的舞臺。我們本著 “寬口徑，厚基礎，強技能”原則，打通學科專業壁壘，加強通識教育，著力培養學生對知識的學習與遷移的能力。我校組織了每周一次的“文化沙龍”活動，在老師的指點下由學生根據自己的興趣愛好開展各類活動，讓同學們在繽紛多彩的校園文化中得到熏陶，不斷提高綜合素質；針對醫學專業方向較多，部分學生對專業選擇比較迷茫的實際，有組織有計劃地舉辦各類專題講座，就各專業的職業需求、發展前景等為學生釋疑解惑；利用附屬醫院的平臺，選拔了一些優秀的臨床醫生擔任醫學生導師，積極、靈活、有效地開展專業思想教育。
3.守護生命――滿足學生鞏固期需求
步入到三、四年級的醫學生，開始進入臨床課程學習，對專業理念的認識更加深刻，對專業知識的學習愿望更加強烈，這一時期重在學生專業知識與技能的鞏固和提升。對于這個階段的校園文化建設，我們側重于與專業學習相結合，通過邀請名師名家作專題學術講座、舉辦醫學理論知識競賽和臨床技能操作大賽、舉辦各種趣味知識競賽等，鼓勵和支持學生踐行“求真求精”的校訓。同時，組織學生開展課外科研活動，舉辦各種學生講座、競賽活動，讓學生掌握醫學研究的方法，發展創新思維，提高創新能力。
4.青春――滿足學生沖刺期需求
大學五年級，從課堂到醫院，從學校到社會，大五的學生重新來到人生的十字路口，思考未來的職業發展應該朝著什么方向，如何走下去。因此，這一時期的校園文化建設重在就業指導和職場指引。通過邀請成功校友暢談個人奮斗歷程、考研達人分享考研心得、心理專家解讀減壓方式、舉辦簡歷設計大賽、請醫院領導擔任評委舉辦模擬招聘會、有針對性地進行就業指導等。在職場指引方面，重點針對畢業生開展畢業教育活動，特別是結合職業的需要開展廉醫教育活動。
（二）突出社會需求，做好“臺階”工程
面對當前就業競爭日趨激烈、農村和社區“缺醫”但條件較差、同學對畢業后何去何從很是糾結的實際，我們著力建設以“臺階”工程為主旨的校園文化，力求通過這些文化的熏陶，使同學們對“下得去、留得住”有一個全面的認識。
1.培養“紅土”情懷，引導服務基層
我校地處粵西，建校53年的奮斗歷程中蘊含了廣東醫學者對粵西這片紅土地熾熱的感情，也形成了廣東醫“扎根基層、艱苦創業、自強不息”的“紅土”文化。在校園文化建設中，我們充分利用“紅土”文化，通過舉辦校友論壇、校園宣講會、座談會、DV大賽等，讓這種精神得以繼承和延續。在這種精神的引領下，許多畢業生都走進基層、服務基層，有些還成長為杰出的基層醫療衛生工作帶頭人。
特別值得一提的是“紅土”情懷的代表人物、我校臨床老師何建猷教授。她自小在廣州長大，1967年從中山醫畢業后卻來到湛江最偏遠最貧困的徐聞縣一個大隊衛生站、后到公社衛生院，一干就是13年。即便是后來調到廣東醫學院附屬醫院工作，仍不忘基層百姓疾苦，設身處地為他們著想，成為患者最愛找的醫生，先后獲得南粵優秀教師、廣東省抗擊“非典”一等功臣、廣東省“健康衛士楷模”“全國三八紅旗手”“中國醫師獎”等榮譽。我校每年均針對性地開展“當何建猷式好醫生”的學習活動，培養學生服務大眾、扎根基層的“紅土”情懷。
2.開展社會實踐，感知社會需求
為了讓學生了解基層、認識基層、服務基層，在服務與回饋中提高自我，我們結合同學們的專業特長和相關單位的實際需要，大力開展“義工服務站”活動，先后建立了以關懷臨終病人為主的療養院志愿者服務站、給殘疾兒童義教義診的特殊教育學校志愿者服務站、進行衛生健康知識普及的社區志愿者服務站、為患者及其家屬提供各項服務的附屬醫院義工服務站等；另外，在每年的寒假和暑假還組織開展富有醫學院校特色的“三下鄉”社會實踐活動。通過這些活動，使學生們切身感受到社會對“醫生”的渴求與敬重，領悟到“贈人玫瑰”的“余香”，也使自己的實際工作能力得到歷練。
3.用好“三支一扶”平臺，鞏固“下得去”思想
國家及廣東省關于“三支一扶”的政策，既是對“三農”的扶持，也是對大學生就業的扶助。基于這一認識，我們一方面鼓勵學生畢業后到農村基層從事支農、支教、支醫和扶貧工作，另一方面持續跟進參加“三支一扶”的畢業生的工作及生活情況，并在校園內廣泛宣傳在“三支一扶”活動中涌現出來的許定華等一批優秀學生的事跡，使同學們對“三支一扶”的意義更加信服，鞏固了“下得去”的思想
4.掌握社會需求，調整校園文化建設內涵
“培養什么人，怎樣培養人”，這是素質教育的核心問題，也是校園文化建設的方向。要回答這個問題，首先必須弄清時代需要什么樣的人，社會需要什么樣的人。為此，我校定期組織志愿者開展醫院需求調查，了解醫院對員工的要求；開展患者滿意度調查，了解患者對醫生的看法與要求；開展社區調查，了解基層對醫療衛生的需求；建立校友反饋渠道，了解我院人才培養方向的需求。我們在充分調查“知彼”的基礎上，有的放矢地對校園文化建設內涵和模式進行調整，從而提高了“產品”（畢業生）與社會需求的“契合度”。
（三）突出職業需求，做優“鋪路”工程
如何培育、引導、幫助學生很好地完成從醫學生到醫生的華麗轉身，是臨床醫學院的重要任務，也是校園文化建設的重要任務。為達成這一目標，我們圍繞提高學生“知識、技能、人文、創新”四種素質，鼓勵個性發展，竭盡全力做優“鋪路”工程。
1.夯實基礎知識，拓寬學生視野
扎實的專業基礎知識是成為一名好醫生的基礎條件，尤其掌握應用型的知識是培養應用型人才的要求。為促進理論知識的學習，我們建立了學習獎勵制度，利用第二課堂開展了學習講座、學習經驗交流會、醫學知識擂臺賽，結合國家執業醫師考試開展醫學理論知識競賽。此外，廣泛開展讀書活動，建立了宿舍流動圖書館，不斷拓展學生的知識面。
2.狠抓臨床技能，強化操作能力
熟練的臨床技能是一名合格醫學生的必備條件。為了使學生及早、有效、順暢地從“會看書”向“會看病”轉化，我們專門成立了臨床技能指導委員會，定期開展無菌術、四大穿刺、體格檢查等技能培訓；結合國家執業醫師考試，連續7年開展多站點考核的臨床技能操作大賽，規范學生臨床技能操作，訓練學生熟練掌握各項技能。通過引導與鼓勵，學生“動手”的積極性和能力得到很大提高，多次參加 “廣東省大學生科技學術節之醫學臨床技能大賽”，均獲得較好成績。
3.弘揚生命文化，培養人文情懷
隨著現代醫學的發展，醫生“看病”的理念發生了根本性的變化，從過去的單純生物學模式逐步向生物- 心理-社會醫學模式轉變，因此醫學生要掌握的不僅僅是專業知識，還必須懂得醫學人文關懷。我校創新形式，多層面開展醫學人文教育，成立了生命文化研究協會，開設了人文素質大講壇、課外人文課程，舉辦了生命文化節、“生命對話”人文論壇等，努力打造“生命文化”這一人文教育建品牌；開展養蠶體驗生命周期、人文主題電影展播鑒賞、換位體驗移情意識等各種體驗式人文教育；開展現代醫者之修養、醫德醫風之內涵等職業素養教育，強化了學生的人文關懷意識。
4.培養創新思維，培育科研能力
醫學的發展需要不斷的創新，我校在學生中倡導以創新為榮、以創新為樂的良好氛圍，通過印發《學生科研手冊》、制定《學生科研獎勵辦法》、成立學生科研站、定期舉辦“挑戰杯”創新大賽等各種方式，培養和激發學生的科研創新意識的熱情。
5.支持個性發展，培養“多面”人才
現代社會對人的素質和能力的要求越來越多面、越來越立體，為了培養學生一專多能、兼收并蓄職業素質，在校園文化建設中我校堅持全面發展與尊重個性相結合，通過舉辦“校園達人秀”、宿舍才藝大賽、書畫比賽、文娛表演、體育競技等各類校園文化活動，為學生搭建了個性發展與展示的舞臺。
6.力推“名師”工程，促進教學相長
德才兼備的老師不僅傳授給學生知識，并且成為學生爭相學習的榜樣。我校非常注重師資的培養，設立專項經費，開展臨床教學名師工程建設，每年開展臨床教學名師遴選活動，創造臨床教學名師成長的條件，使一批臨床教學名師成為臨床教學的帶頭人，也使老師們在校園文化建設中對學生起到言傳身教的效果。
三、工作成效及經驗
（一）以社會發展需求為導向的校園文化建設更具實效性
國家人才規劃綱要明確提出，人才發展要堅持“以用為本”。衛生部《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020年）》把基層醫療衛生人才支持計劃，作為衛生人才規劃的5項重大人才工程之首，突出了基層醫療衛生人才隊伍建設的戰略地位。我院始終堅持以社會需求為導向，以培養“四得”人才為主旨校園文化建設，傳承“紅土”情懷，緊貼社會實際。同時，還建立了調查、反饋、研討、溝通、修正的校園文化動態調控機制，將社會及基層用人單位的需求及時在校園文化建設中反映出來，取得了顯著成效。
1.服務基層人數多
到目前為止，我校已為基層醫療單位輸送了臨床醫學專業畢業生30000多名，很多畢業生是基層衛生骨干。據調查，廣東省約70%醫院業務骨干為廣東醫學院第一臨床醫學院的畢業生，全省21個地級市衛生局領導班子中，14個是我校畢業生，覆蓋面為66.7%。
2.社會反響好
多家媒體報道高度評價我校面向基層的育人成果。 如《南方日報》以“樂為基層育人才――全省縣以下高級醫務人員主要由廣東醫學院培養”為題，高度評價我校面向基層培養高素質醫學人才。《健康報》以題為“堅持培養應用型人才辦學方向――廣東醫學院畢業生扎根基層”的專稿對我校畢業生作了高度評價。
3.專業品牌效應優
以社會為需求的校園文化建設，也促進了臨床醫學專業的積淀與發展，臨床醫學在社會中形成了品牌，榮獲“廣東省高校名牌專業”“廣東省應用型人才示范專業”“國家級特色專業建設點”，成為粵西地區最大的全科醫生培訓基地。
（二） 以學生發展需求為導向的校園文化建設更具針對性
育人為本是教育工作的根本要求，我校堅持以學生發展需求為導向，針對不同年級、不同專業特點，把握重點，創新校園文化建設。同時，突出學生的主體地位，以“學生顧問”、書記微博、輔導員微博等平臺充分采納學生的意見和建議，開展喜聞樂見、特色鮮明、內容豐富的校園文化活動，促進了學生的全面發展，提高其就業競爭力。
1.就業率高
在臨床醫學就業形勢嚴峻的情況下，近年來臨床醫學專業畢業生的總體就業率都保持在95%以上，并且逐年提升，其中2011屆畢業生的初次就業率達96%，受到用人單位的歡迎。
2.榮譽成果豐碩
近年來，學生獲得多項榮譽，其中國家級61項，省級45項。尤其在科研方面，獲省大學生創新實驗資助項目11項，省級各類科技競賽獎18項，在國家級、省級以上刊物發表研究論文40多篇，出版專著4本。多個學生集體獲得“全國先進班集體”“廣東省先進班集體”“廣東省五四紅旗團支部（標兵）”“廣東省志愿服務優秀項目”等10多個省級以上榮譽稱號。
3.學生認同度高
學生參與校園文化活動的積極性較高，尤其是與專業相關的校園文化活動。據調查，80%的學生對校園文化建設很滿意，88%的學生認為自己的校園生活很幸福。
（三）以職業發展需求為導向的校園文化建設更具前瞻性
為滿足學生的職業發展需要，我校積極拓展以職業發展需求為導向的校園文化建設，為學生夯實專業理論基礎、提高臨床操作能力等搭建舞臺，成效明顯。
1.專業素質過硬
連年參加“廣東省大學生科技學術節之醫學臨床技能大賽”獲得好成績，在2011年獲得全省第一名。在2004年～2010年我校畢業生參加國家職業醫師綜合筆試平均分都高于全國平均分10分以上，考試通過率超過全國平均水平。
2.用人單位滿意率高
在2010年畢業信息調查反饋，用人單位認為我校臨床專業的畢業生不僅專業素質過硬，而且能吃苦耐勞、踏實肯干、虛心學習、樂于奉獻，滿意率達98%以上。
3.職業發展前景廣闊
我院畢業生大多選擇在基層工作，也有200多名畢業生到國外深造和研究。他們奮戰在各級醫療戰線上并創造出驕人的成就：有1人獲得國家白求恩獎章，4人被評為全國勞動模范，8人獲國家、省“五一”勞動獎章，80多人次獲國家級先進稱號，150多人次獲省級先進稱號，涌現出被譽為“動物脂類基因技術的開創者”、現供職哈佛大學醫學院的康景軒博士，伊利諾大學終身教授、Primate Biomedical Research醫學研究中心主任、美國科研基金常務評委陳維政教授、抗“非典”英雄陳洪光、鄧子德校友等杰出校友。
我院在近年來校園文化建設中，有以下的深刻體會：
突出社會需求，是開展校園文化建設的目標；
[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0059-05
[Abstract] Objective To investigate and compare the understand and learning effect of general family medicine （GFM） in master postgraduates major in general practice （GP） and other directions. Methods Through the questionnaire survey， this study compared the understanding and identification of GFM， study method and effects and the willingness serve in a community health center in master postgraduates of GP （40 cases） and other majors （40 cases） of Capital Medical University from September 2014 to July 2016. Results GP master postgraduates were more interesting in chronic disease management than other majors， so did the understanding and identification of GFM （P < 0.05）. GP master postgraduates thought learning GEM would be benefit for future occupation. The willingness to serve in a community health center and to engage in chronic disease management was stronger in GP master postgraduates than other majors， although there were concerns about the working environment， income and academic status， professional development， but this ratios in GP master postgraduates were significantly lower than other professional graduate students （P < 0.05）. A case-report based learning and practice in community hospitals was well accepted by all of the master postgraduates， and they expected more international communications （P > 0.05）. Conclusion Postgraduate education for GP provides sufficient professional knowledge and clinical understanding of GFM， which are helpful for master postgraduates in employment preparation and chronic disease management. So postgraduate education for GP should be further supported.
[Key words] General practice education； Chronic disease management； Postgraduate education； Recognition； Learning effect
2014年世界衛生組織公布在所有的發展中國家，心腦血管病、癌癥、糖尿病、慢性肺病四類最重要的慢性病是導致過早死亡的主要原因，因此這四類疾病也成為關注的要點以及慢性病管理和防治的重點[1]。2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出構建醫療衛生機構分工協作機制。探索建立包括醫療聯合體在內的慢性病干預的全社會網絡體系和分級診療策略，協同為慢性病患者提供醫療護理康復等服務，把社區衛生服務機構作為慢性病防控的第一防線[2]。而社區全科醫師的整體素質是關系到慢性病分級管理能否順利發展的關鍵因素之一，全科醫師的綜合素質成為人們關注的焦點。因此，提高全科醫生臨床水平，發展全科醫學教育是我國實施慢性病管理、分級診療等衛生體制改革的重要保障和必經之路[3]。
目前，我國對全科醫生的畢業后教育和繼續教育等開展了很多培訓教育工作，并且出臺了全科醫學專科醫師培養標準、全科醫學專科醫師培訓基地細則等各種制度和標準，針對全科醫學繼續教育項目進行規范化管理[4]，但對在校醫學研究生教育階段的全科醫學教育模式和教育效果卻鮮有研究進行專項討論。本研究針對首都醫科大學全科醫學研究生教育階段的教育模式和學習效果進行專項調查研究。旨在調查和評估目前全科醫學專業研究生對全科醫學、分級診療和慢性病管理的認知和認可度，教學方式、方法和教學效果，以及畢業后工作意愿和顧慮等，以期優化全科醫學課程設置和教育方式、方法，培養更多、更優秀的全科醫生，最終提高全科醫學教育水平和慢性病管理水平。
1 對象與方法
1.1 對象
以2014年9月～2016年7月首都醫科大學在校全科醫學三年級碩士研究生共40名作為調研對象，其中，男14名，女26名；并按年齡、性別及入學成績匹配同期其他臨床專業碩士研究生40名作為對照，其中，男14名，女26名，內科學專業20名，外科學專業10名，婦產科專業10名。其他專業研究生以往均未接受過系統性全科醫學教育。全科醫學專業研究生與其他專業研究生一般情況比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
根據研究目的自行設計調查問卷，訪談調查內容包括對全科醫生的認知和對分級診療、慢性病管理的了解，全科醫學專業研究生學習的必要性，全科醫學的學習效果和方式、方法等，去社區或基層衛生服務中心的工作意愿及顧慮等共20項內容。比較全科醫學和其他專業研究生對全科醫學的認知度和學習效果，探討目前在校全科醫學研究生教育對提高全科醫生素質、促進全科醫學人才儲備和培養的作用和不足之處。問卷由首都醫科大學研究生處教師發給調查對象，而后由教育處老師進行問卷收集和數據統計。對結果評價者和數據分析者均設為施盲對象，聘請第三方人員負責數據管理與評價，避免資料收集和數據分析過程出現人為因素而影響結果。
1.3 統計學方法
本研究采用Epidata數據庫進行數據錄入和管理，采用SPSS（V 20.0）統計軟件對研究數據進行統計分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
本次調研共發放問卷80份，回收有效問卷80份，回收率為100%。
2.2 有關全科醫學的認知和認可度調查
調研對象中，表示“以往曾聽說過全科醫學”者在兩組研究生的比例均不足一半，差異無統計學意義（P > 0.05）；經過研究生階段學習之后，大多數全科醫學專業的研究生充分了解學習全科醫學的必要性和專業特點，全科醫學專業更多學生認為全科醫學應作為所有專業的基礎課之一，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05），提示全科醫學專業的學生對于全科醫學的專業認知和認可度更高。見表2。
2.3 對于全科醫學學習方式看法
兩組大多數學生贊同到社區實習的方式，認為病例討論是最佳的學習方法，并且?勺檠芯可?都希望能通過國際間交流學習得以啟發和提高，兩組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
2.4 對于分級診療、慢性病管理的認識
全科醫學專業較其他專業研究生更了解分級診療，對于慢性病管理更有興趣，更能認可全科醫學是慢性病管理的有效方式，而且更多全科專業的研究生認識到預防對于慢性病管理的重要性，所以經過研究生階段學習后全科醫學專業研究生能更好地理解全科醫學和慢性病管理的意義和重要性，認知度明顯好于其他非全科醫學專業的研究生，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.5 對于未來擇業和專業發展的想法和顧慮
與其他專業研究生比較，全科醫學專業研究生認為全科醫學學習有助于未來擇業，工作穩定性高，對于未來社區開展全科醫學和慢性病管理的工作有較充分的思想準備，社區擇業意愿明顯高于其他專業，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。全科醫學研究生仍有工作環境、收入和學術地位、專業發展等方面的顧慮存在，但比率明顯低于其他專業，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
3 討論
慢性病已經成為21世紀危害人們健康的重要公共衛生問題，科學管理高血壓、糖尿病等慢性疾病至關重要，有助于減輕患者個人和國家的醫療和經濟負擔，提高患者生活質量。因此，實施不同級別醫院協作，科學而完善的分級診療、慢性病管理是醫療體制改革和發展的重要部分[5]。在慢性病預防與治療、康復等方面全科醫學的價值進一步凸顯，對社區全科醫生的要求也相應提高。WHO對全科醫生的定義是：全科醫生為每一個尋找醫療保健的人提供綜合性醫療保健服務，必要時也安排其他衛生專業人員為其提供有關服務；職責是提供高質量、綜合的、持續的和個體化的保健；能夠為患者制訂保健方案，選擇經濟效益比較好的措施；通過有效解釋和幫助，開展健康教育，代表社區倡導健康促進活動，管理健康資源，利用衛生資料，在衛生系統內與個體或組織一起工作，滿足患者和社區的要求[6]。因此，全科醫學更加注重社區常見病和慢性病的綜合防治，強調健康教育、咨詢和康復相關的全程綜合醫護服務。
目前我國大多數的社區衛生服務人員年齡老化，專業知識與臨床能力老舊不足，在臨床醫療和慢性病管理方面極其薄弱，缺乏預防、康復、家庭照顧、健康咨詢等相關知識和技能，達到慢性病管理等的職責要求尚需提高[7]。也因此，國家教育部、原衛生部提出要加強全科醫學教育，培養出一大批合格的全科醫師，為實現人人享有基本醫療衛生服務的目標服務[4]。要求醫學生通過掌握全科醫學的基本理論、知識和技能，提高其防治社區常見病、多發病和解決社區常見健康問題的能力，能運用生物-心理-社會醫學模式，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭、社區提供融醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導為一體的基層衛生服務，達到社區衛生服務相應崗位的職責要求[8]。我國多數地區的社區醫生和基層醫生沒有接受過全科醫學教育，全科醫師的人才儲備嚴重不足，全科醫生的培養工作任重而道遠[9]。
2011年開始首都醫科大學等5所高校開始培養全科醫學碩士、博士研究生，經過了本科階段的系統學習，初步掌握基礎醫學知識和理論，進一步的研究生階段學習有助于確立自己的專業發展方向，進一步系統學習和實踐本專業相關理論和知識[10]。高校開展研究生階段的全科醫學教育是更高階段的教育，充分學習和實踐后的全科醫學教育，可以為全科醫學工作提供和儲備更優秀的人才。
要實現全科教育的可持續發展，需要了解研究生階段的醫學生對于全科醫學的認知度和認可度，以及進行相應的教學方式及教學效果評估。因此，本調查包括對全科醫學學習的作用和意義（包括學習的目的和必要性、學習方式、方法等項目），對全科醫生的了解，去社區或基層工作意愿及顧慮，對分級診療、慢性病管理等政策的認識等共20項內容。雖然多數研究生之前未曾聽說過全科醫學專業，但經過碩士研究生階段學習后，全科醫學專業研究生較其他專業研究生更加認同全科醫學，認識到全科醫學不同于其他專科體系的特點和重要性，對于慢性病管理的意義和興趣明顯提高，而且其他專業的醫學研究生也有認為有必要了解全科醫學，表明醫學生已經開始意識到全科醫學的重要性。
在學習方式和學習效果上，由于臨床醫學尤其全科醫學的特點，要求醫學生結合臨床，用于實際，對于患者，尤其慢性病患者的接診、臨床評估、處理和長期管理、教育，不僅涉及到專業知識更加考驗臨床實踐能力，因此通過到社區實習和進行病例討論的模式，更加真切地接觸患者，可以顯著提高學生的學習興趣和學習效果，提高臨床能力。在北京世紀壇醫院的研究中，通過導師組模式，結合臨床、康復和預防等多學科共同帶教全科專業醫學生，提高了學生臨床技能和綜合素質，進而培養出高素質的全科醫學骨干人才[11]。首都醫科大學在全科醫學概論課程見習中運用“案例為中心、問題為基礎”的情景式教學法取得了很好的教學效果[12]。本研究也提示研究生對于到社區實習和病例討論的學習方式非常認同。
未來擇業意愿是考評學習效果的一個重要方面，全科醫學專業研究生普遍認可全科醫學專業，畢業后愿意去基層、社區工作，同時普遍存在工作環境、地位、收入、發展等顧慮。因此，在發展全科醫學教育的同時改善全科醫生的待遇和就業環境也很重要。只有在全科醫學教育和全科醫生職業發展兩方面共同促進，才能產生最終良性互動效應，共同發展[13]。在研究生畢業職業規劃中，是否對所學專業的職業特點有充分的認知和未來職業發展的成就感和幸福感是能否堅持本職業、減少職業倦怠的核心。全科醫學教育真正能夠發展壯大，必須一方面重視全科醫學教育，建立質量考評指標體系，加強師資力量，落實經費、培訓基地等，并將全科醫學教育納入社區衛生服務發展規劃中；另一方面應通過就業指導和職業規劃認知培訓讓全科醫學專業研究生畢業前有充分的心理準備和長期規劃，才能在畢業后得到職業成就感和幸福感[14-15]。形成專業學習和就業需求的有效激勵機制和良性循環，才能切實促進和發展全科醫學專業的研究生教育，培養更多高素質的全科醫生，更好地完成分級診療和慢性病管理任務。
關鍵詞 全科醫學 基層衛生服務 中等中醫藥衛生學校
1 全科醫學、全科醫療和全科醫生的概念
全科醫學又稱全科／家庭醫學定義是：全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫療是將全科醫學理論應用于病人、家庭和社區照顧的一種基層醫療專業服務。而全科醫生則是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生。
2 衛生改革、社區衛生服務賦予全科醫生的使命
為適應衛生改革的需要，在城市要大力發展社區衛生服務。社區衛生服務是社區建設的重要組成部分，是在黨政領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。中國政府承諾到2010年“居民可以在社區享受到疾病防治等衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務。”
3 新型農村合作醫療體制的建立也需要加快全科醫學的發展
2008年在全國農村基本普及新型農村合作醫療制度，中國政府承諾到2010年“使農民人人享有初級衛生保健”。在農村大力發展以縣級醫院為核心、鄉鎮一級醫院為重點的農村基層醫療，全科醫生是農村基層醫療衛生服務的骨干力量。
4 基層醫療機構的人員素質
2005年在四川省全科醫師師資培訓班學習時四川省全科醫學培訓中心主任李曉淳教授給出的數據是：2003年全國衛生技術人員的學歷構成是博士0．2％，碩士0．9％，大學本科13．2％，大專26．7％，中專46．6％，高中及以下12．5％。中專及高中以下學歷人員集中在基層醫療機構，特別是在西部地區，如在我們當地，鄉鎮一級醫療機構衛生技術人員的初始學歷約70％為中專，約25％為高中及初中學歷，5％為大專學歷(其中絕大多數為成人大專和高職教育大專學歷)，大學本科及以上學歷無；農村個體診所衛生技術人員的初始學歷與此相似。在西部基層醫療機構的衛生技術人員低學歷狀態是一個現實問題，而在短時間改變的難度很大。因為在西部廣大農村地區基礎生活設施較差，基層醫療機構經費不足、衛生設備簡陋而且落后，加之勞動報酬低，致使很大部分有正規學歷且學歷較高的醫學院校畢業生不愿意到西部的基層醫療機構工作。如在四川省全省鄉鎮衛生院院長工作大會上，四川省彭山縣黃豐鎮衛生院院長羅會強說，農村鄉鎮衛生院普遍存在著這樣的尷尬：一方面很少或沒有醫學院校畢業的高素質醫療人員，另一方面又因為窮鄉僻壤經常拖欠工資，正規院校畢業生不愿
來，來了也留不住。所以相當一部分鄉鎮衛生院患者少，收入少，制約了發展。今年我對在一家縣人民醫院實習的川北醫學院成人教育大專學生50人作問卷調查，了解他們畢業后的就業意向，是否愿意到農村基層衛生院工作?結果是：26位同學不愿意，20位同學可以選擇城市郊區的農村(以城市為中心車程距離在一小時內)，4位同學表示愿意。多表示回到偏遠的農村不如在城市“打工”以求發展。這是現今西部地區的現實問題。在農村基層醫療機構需要大批合格的醫學生去充實我們的隊伍，在西部地區我們中等中醫藥衛生教育學校則應當承擔此責任。
5 在西部地區中等衛生職業教育的優勢
中等中醫藥衛生教育、中等衛生教育在上個世紀中期至末期，為我國的衛生事業做出了不可磨滅的貢獻，培養了大批優秀的衛生專業技術人員，極大地充實了我國的基層醫療隊伍。在西部地區中等中醫藥衛生教育學校和中等衛生教育學校的學生絕大多數來自于當地農村，大多數學生熱愛自己的家鄉，也愿意回到自己的家鄉，為家鄉的父老鄉親出力。在我校，對近三屆中專和成人教育大專畢業生的就業意向問題進行問卷調查，綜合2001級、2002級、2003級畢業生的調查結果是：有意向回當地基層醫療機構工作的學生比例為中專中醫護理專業約50％，中專中醫醫療專業約65％，中專中西醫結合專業約60％；成人大專中西醫結合專業約45％，成人高級護理專業約40％(此數據來自于我校招生就業辦公室)。我們的優勢在于我們培養的合格畢業生，有近一半的學生愿意回到農村基層醫療衛生保健機構工作，事實上在西部的農村也正是他們在承擔初級衛生保健工作。
在中等中醫藥衛生教育中引入全科醫學理念是適應衛生改革的需要，有助于學生樹立正確的就業觀，以實現自身的價值。
關鍵詞：臨床醫學；專業學位；研究生教育；“5+3”人才培養模式；
作者簡介：汪玲，復旦大學研究生院副院長，上海市臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合工作小組組長，教授，上海200433。
我國1998年開始試行臨床醫學專業學位研究生教育，經過十幾年的探索與發展，取得了很大的成績，為我國的醫療衛生事業輸送了數以萬計的高層次應用型醫學人才。但是，臨床醫學專業學位研究生教育在實踐過程中也面臨諸多問題和挑戰，其中一個突出問題是臨床醫學研究生培養在一定程度上存在著“重科研、輕臨床”的傾向，研究生的臨床專業素養和臨床技能難以勝任臨床崗位的實際需求。同時，醫學專業學位制度與執業醫師制度之間、臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓之間一直存在著矛盾。為解決這些矛盾和問題，統籌醫學教育與醫藥衛生事業的發展，改革人才培養模式和體制機制，提升醫學生職業道德水平和臨床實踐能力，上海市2010年正式啟動臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試驗。2010~2012年，復旦大學、上海交通大學、同濟大學和上海中醫藥大學等試點高校已經招錄了三屆共計1112名臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)，在專業學位研究生培養模式、課程體系、培養方式和管理體制機制等方面，也逐步形成了一系列具有創新性、實踐性和示范性的成功經驗。
一、我國臨床醫學專業學位研究生教育面臨的制度困境
長期以來，我國醫學院校的臨床醫學教育實行醫學本科教育，授予醫學學士學位；1978年我國開始招收醫學研究生，授予醫學碩士和博士學位；1988年，試辦七年制醫學教育；1998年，試行臨床醫學專業學位研究生教育，授予臨床醫學碩士和博士專業學位；2001年起，教育部批準北京大學、清華大學等高校試辦八年制醫學教育。實施臨床醫學專業學位研究生教育是我國醫學教育的一項重大改革，旨在培養適應臨床工作需要的應用型人才。但是，臨床醫學專業學位研究生教育與我國現行的執業醫師制度、住院醫師規范化培訓制度之間卻一直存在著矛盾，導致其發展受到很大的限制。
一方面，臨床醫學專業學位研究生教育和現行《執業醫師法》存在沖突，醫學研究生進行臨床能力訓練面臨違法行醫風險。1999年5月我國正式實施《執業醫師法》，規定“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動”。醫學生在獲得醫學學士學位后，必須在臨床工作一年才能夠參加國家統一舉行的執業醫師資格考試，獲執業醫師資格后才有臨床處方權。所有醫學本科生或尚未取得執業醫師資格的臨床醫學專業學位研究生，由于沒有處方權，不可獨立處置病人和進行手術，無法獨立擔任住院醫師工作，導致臨床醫學專業學位研究生的臨床能力訓練與培養在醫院很難進行。
另一方面，臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓之間存在矛盾。住院醫師規范化培訓是醫學教育的一個特有階段，是指醫學專業畢業生完成院校教育后，在經認定的培訓醫院接受以提高臨床技能為主的系統、規范的培訓的階段。住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有重要作用。我國臨床醫學專業學位研究生在讀期間會有一年以上的時間在醫院參加臨床實踐訓練，其訓練目的、方式等與住院醫師規范化培訓基本相同。但是由于我國醫學教育與住院醫師規范化培訓由不同的部門主管，缺乏統一協調，導致臨床醫學研究生臨床實踐訓練與住院醫師規范化培訓標準不統一，臨床醫學專業學位研究生接受的臨床技能培訓得不到住院醫師規范化培訓部門的認可，研究生畢業后仍然需要按照衛生行業要求重新參加住院醫師規范化培訓，造成教育與醫療資源的浪費，同時也導致醫學院校不同程度地存在著將臨床醫學專業學位研究生培養等同于醫學科學學位研究生培養的做法，偏離了臨床醫學專業學位設立的初衷。
二、臨床醫學人才培養模式的改革創新
2001年，上海市提出了住院醫師規范化培訓的新模式，即由過去的“5年住院醫師”改為“3+X”培訓模式。第一階段“3”也就是醫學生畢業后進入醫院的前3年，接受通科教育和培訓；第二階段“X”就是專科培訓，最后達到專科醫師準入的水平，這個“X”時間長短隨各臨床專科對專業知識技能的要求而不同。2010年，上海市正式開展統一模式、統一準入、統一考核的住院醫師規范化培訓，并將住院醫師規范化培訓合格證書作為全市各級醫療機構臨床崗位聘任和臨床專業技術職務晉升的必備條件之一，全市各級醫療機構從當年開始即不能再聘用未經住院醫師規范化培訓的醫學院校畢業生從事臨床工作。在住院醫師規范化培訓全行業覆蓋的歷史背景下，2010年10月上海市正式啟動了教育部批準實施的23項教育體制綜合改革項目之一的“臨床醫學碩士專業學位研究生教育綜合改革試點”，改革重點是將臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓緊密結合。
1.模式創新，構建了以臨床實踐能力為核心的“5+3”人才培養模式
為適應我國醫藥衛生體制改革的總體要求，上海市臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試驗提出了以臨床實踐能力培養為核心的臨床醫學“5+3”人才培養模式，即5年臨床醫學本科教育，加3年住院醫師規范化培養，從而在國內首次構建了將醫學院校教育、畢業后教育和繼續教育有機銜接的臨床醫學人才培養體系。
在以“5+3”模式為主體的臨床醫學人才培養體系中，醫學生完成5年的醫學院校教育后，一部分畢業生選擇考研攻讀醫學科學學位，但絕大部分將進入住院醫師規范化培訓基地進行為期3年的培訓，考核通過后，取得普通專科執業資格，稱為專科醫生，其中一部分醫師直接進入社區或者二級醫院工作。此外，還有一部分醫師希望在大醫院做“分工更細”的專科醫生，比如神經內科、泌尿外科等，就要在住院醫師規范化培訓結束后，進入亞專科規范化培訓基地繼續學習，這被稱為“5+3+X”。
2.觀念創新，界定了臨床醫學專業學位碩士研究生的“雙重身份”
上海市住院醫師規范化培訓對象是以“行業人”身份接受培訓，與培訓醫院簽訂培訓及勞動合同，勞動關系委托市衛生人才交流服務中心管理，培訓結束后合同自然終止，培訓對象自主擇業；培訓期間計算工齡，按培訓醫院同類人員標準發放基本工資和績效工資，其水平高于當年高校畢業生的平均入職收入水平并逐年提高；培訓期間依法參加并享有養老、醫療、失業、生育、工傷、公積金等社會保障。
在上海市臨床醫學碩士專業學位教育綜合改革試點中，對于那些參加全國統考被高校錄取的臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)，在被招錄為“住院醫師”的同時，以定向身份獲得研究生學籍，即獲得了“住院醫師”和“研究生”的雙重身份。
這種雙重身份突破了醫學本科畢業生只能在就業(住院醫師)和在讀(研究生)之間“非此即彼”的傳統觀念，為本項目在試點過程中的培養機制和管理體制創新奠定了理論基礎，從而實現了臨床醫學“5+3”人才培養模式全過程“三個結合”的有效銜接，即研究生招生和住院醫師招錄相結合、研究生培養過程和住院醫師規范化培訓相結合、專業學位授予標準與臨床醫師準入制度相結合。
3.機制創新，實現了全過程“三個結合”的有效銜接
醫學教育不僅是教育事業的重要組成部分，也是衛生事業可持續發展的基礎。醫學教育改革既要符合教育的普遍規律，又要遵循醫學人才成長的特有規律。從臨床醫學人才培養經驗來看，臨床醫師作為對理論知識和實踐技能要求很高的專業人才，其培養必須經歷院校教育、畢業后教育、繼續教育三個階段。其中，院校教育側重于理論知識學習、輔以臨床實踐；畢業后教育側重于實踐技能培訓，并通過住院醫師規范化培訓等制度加以落實。
因此，將臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓在招生招錄、培養培訓、學位授予與醫師準入等方面實施有效銜接，切實提高醫學生的臨床專業素質和臨床技能，成為推動臨床醫學教育改革的重要突破口。
(1)研究生招生和住院醫師招錄相結合。在制訂研究生招生計劃時，按照“需求導向”原則，根據上海市每年參加住院醫師培訓人數，合理確定臨床醫學專業學位研究生(住院醫師)分專業招生計劃數。2010年，上海市根據臨床崗位需求和培訓醫院能力，采取醫學畢業生自行申請、培訓醫院擇優錄用的招錄方法，實際招錄住院醫師1830人。其中本科生517人(占28.2%)，碩士生1105人(占60.4%)，博士生208人(占11.4%)。因此，上海市確定在2010~2012年之間每年臨床醫學專業學位研究生(住院醫師)分專業招生計劃數為500名；并且計劃2013年擴大該項目招生計劃數，逐步減少包括本科、碩士和博士層次非本項目的住院醫師培訓招錄計劃。在招生錄取過程中，各高校和住院醫師規范化培訓醫院結合住院醫師招錄，共同組織研究生入學復試。推免生直接進入復試；對參加全國統考者，根據考生初試成績和個人材料確定差額復試名單。復試主要考察專業綜合知識與技能、專業英語、綜合素質(醫德醫風、心理素質、思維表達)等。
(2)研究生培養過程和住院醫師規范化培訓相結合。在課程體系、課程內容和教學方式等方面，本項目培養方案充分體現了住院醫師不脫離臨床規范化培訓的特征。課程學習實行學分制，由政治、英語、專業基礎和專業理論等課程組成，所有課程均以上海市統一組織的網絡課程學習為主。其中，專業基礎課程和住院醫師規范化培訓公共科目完全一致；專業理論課由上海市統一組織各培訓醫院根據住院醫師規范化培訓標準細則要求，學習有關的專業理論知識，掌握本學科基本理論，了解相關學科的基礎知識。在臨床技能訓練方面，傳統的臨床醫學專業學位研究生教育沒有和住院醫師規范化培訓有機結合，對于臨床能力沒有強制性要求，研究生要花大量時間完成課程學習(脫離臨床培訓6個月以上)，有些醫學院校的臨床醫學專業學位研究生和醫學科學學位研究生課程設置和教學要求甚至完全相同，使得專業學位研究生臨床技能訓練時間嚴重不足。而本項目專業學位碩士研究生的臨床能力訓練必須嚴格按照《上海市住院醫師規范化培訓細則》進行，臨床培訓專業范圍包括內科、外科、婦產科、兒科、急診科、神經內科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小兒外科、康復醫學科、麻醉科、醫學影像科、醫學檢驗科、臨床病理科、口腔科、全科醫學科等18個學科。在專業學位論文方面，傳統的臨床醫學專業學位研究生培養方案并沒有涉及專業學位論文基本要求和評價指標體系，許多醫學院校的導師常常安排自己帶教的臨床醫學專業學位研究生去完成自己的基礎醫學研究課題，并要求專業學位研究生和科學學位研究生一樣發表SCI論文等。而本項目專業學位碩士研究生培養方案明確“學位論文類型為病例分析報告或文獻綜述等，學位論文應緊密結合臨床實際，以總結臨床實踐經驗為主”。這樣就從根本上杜絕了將臨床醫學專業學位碩士學位論文要求等同于醫學科學學位碩士學位論文要求的做法。
(3)專業學位授予標準與臨床醫師準入制度相結合。臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)完成課程學習，成績合格；通過執業醫師考試取得資格證書，完成住院醫師規范化培訓所規定的臨床輪轉，通過各培訓單位按照規范化培訓考核要求進行的各階段臨床能力考核(包括各科出科考核、年度考核和結業綜合考核)，取得上海市住院醫師規范化培訓合格證書；完成學位論文并通過論文答辯者，可以獲得碩士研究生畢業證書，經過學位委員會評定，達到授予臨床醫學專業學位授予標準者可以獲得臨床醫學碩士專業學位證書。本項目研究生在培訓期間如果未通過執業醫師資格考試或兩次臨床能力年度考核不合格，將被停止住院醫師規范化培訓資格，取消臨床醫學專業學位研究生學籍。
4.制度創新，“四證合一”解決了專業學位與執業醫師資格之間的矛盾。
在臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓全過程“三個結合”的基礎上，本項目實現了“四證合一”，即臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)在項目結束時可以同時獲得執業醫師資格證書、上海市住院醫師規范化培訓合格證書、碩士研究生畢業證書和臨床醫學碩士專業學位證書。通過“四證合一”的制度創新，實現了在醫師培養過程中的院校醫學教育和衛生行業培訓兩者的緊密結合，有利于切實提高醫學生的臨床專業素質和臨床技能，以滿足社會發展對高層次應用型醫學人才的需求。通過“四證合一”的制度創新，培訓醫院將組織本項目臨床醫學專業學位碩士研究生在培養期間參加執業醫師資格考試，有效地解決了臨床醫學專業學位研究生進行臨床能力訓練和培養所面臨的違法行醫風險；由于研究生培養過程和住院醫師規范化培訓實現了緊密結合，臨床醫學專業學位研究生的臨床技能培訓完全達到了住院醫師規范化培訓要求(獲得培訓合格證書)，研究生畢業后也就不再需要重復進行住院醫師規范化培訓。
三、臨床醫學課程體系、教學方式和培養方案的實踐創新
本項目改革重點是實現臨床醫學專業學位研究生培養過程和住院醫師規范化培訓相結合，這就對臨床醫學專業學位研究生教育的課程體系、教學方式和培養方案提出了實踐創新的要求，即所有課程教學都必須在臨床輪轉過程中同步完成。
1.以臨床能力培養為核心的課程體系
上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)課程由公共課程(政治、英語)、專業基礎課程(公共科目)和專業理論課程等部分組成。專業基礎課程與上海市住院醫師規范化培訓公共科目教學結合，專業理論課程與住院醫師規范化培訓大綱中規定的臨床專業理論教學結合。表1是上海市“全科醫學”專業碩士研究生(住院醫師)的課程設置。
2.以“網絡化課程”為主體的教學方式
按照《上海市住院醫師規范化培訓細則》要求，本項目臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)的課程學習，需要在不少于33個月的住院醫師規范化培訓臨床輪轉過程中同步完成。因此，必須將原來臨床醫學專業學位研究生集中上課(脫離臨床規范化培訓)的傳統課堂教學方式，改革為以“網絡化課程”為主體的教學方式。
上海市從住院醫師規范化培訓的實際出發，探索了以網絡化課程為主體的教學方式，將研究生課程制作成網絡課件掛在上海市“好醫生”網站，供臨床醫學專業學位研究生(住院醫師)根據個人情況選擇學習時間和進程。
目前，上海市已經完成了政治、英語、臨床思維與人際溝通、預防醫學與公共衛生、重點傳染病防治知識、有關法律法規、循證醫學等公共課和專業基礎課(公共科目)的網絡課件。目前正在建設臨床醫學18個二級學科54門臨床專業理論網絡課程(見表2)，每個臨床醫學二級學科含專業理論、專業技能和學科前沿三門課，要求有教學視頻或音頻加PPT，技能課要有示范操作視頻。
本項目2010級和2011級臨床醫學專業學位研究生通過以上“網絡化課程”的學習，共同的體會是本項目網絡課件和教學方式既適應了“住院醫師”特殊群體在規范化培訓期間學習的特點，也保證了臨床醫學專業學位研究生課程質量的高水平和現代化。
3.以臨床技能訓練為重點的培養方案
本項目培養方案和以往臨床醫學專業學位研究生培養方案最大的區別在于突出以臨床技能訓練為重點。臨床醫學專業學位研究生必須嚴格按照《上海市住院醫師規范化培訓細則》要求進行臨床技能訓練，完成臨床培訓輪轉。為保證臨床培訓質量，上海市制定了統一的培訓大綱和考核標準，開展了帶教師資培訓，建立了培訓質量監控體系。住院醫師規范化培訓考核分為培訓過程考核和培訓結業考核，以培訓過程考核為重點，培訓過程考核合格和依法取得執業醫師資格是參加培訓結業考核的必備條件。
住院醫師規范化培訓內容包括法律法規、職業道德、臨床實踐技能、專業理論知識、醫學倫理、人際溝通技巧等。具體要求臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)通過臨床能力訓練，養成良好的醫德醫風，掌握本專業及相關學科的基本診斷和治療技術；掌握常見病和多發病的病因、發病機理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、處理方法等；學會門急診處理、危重病人搶救和病歷書寫等臨床知識和技能。
四、臨床醫學教育管理體制和管理機制的協同創新
1.設立機構，協同創新
上海市成立專門工作機構負責實施臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合的改革試驗，在項目實施過程中，通過政府、行業、高校、醫院形成合力，確保改革試驗深入推進，形成了教育衛生部門的良好合作機制，出現了教改推醫改、醫改促教改的生動局面。
機構人員組成也充分體現了上海市教委、衛生局、各相關高校、培訓醫院共同參與的臨床醫學教育管理體制和管理機制的“協同創新”。由上海市教委和衛生局分管領導、各大學分管校長組成住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革領導小組，負責該項工作的全面實施；由住院醫師規范化培訓和專業學位研究生教育的專家共同組成專家小組，負責指導相關工作的實施；由上海市學位辦、衛生局科教處、大學研究生院、醫管處和培訓醫院相關負責人組成工作小組，具體實施此項工作。在項目試點過程中，工作小組定期召開聯席會議，具體制訂各項規章制度，研究解決項目開展過程中遇到的各種問題，協調各高校執行上海市的統一規定。
2.建章立制，規范管理
由上海市教委立項、復旦大學牽頭、其他高校和醫院參與，2010年以來項目工作小組完成了4項課題研究：“上海臨床醫學碩士專業學位綜合改革試點方案”、“上海市臨床醫學碩士專業學位綜合改革實施細則”、“上海市臨床醫學碩士(住院醫師)專業學位質量保障體系”、“上海市臨床醫學專業學位評價指標體系和論文標準”。
根據《上海市臨床醫學碩士專業學位研究生教育綜合改革試點方案》，準確把握研究生和住院醫師“雙重身份”，工作小組具體制定了《上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革實施辦法》和《上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革實施細則》等規章制度。
《實施細則》由下列操作性管理文件組成并在項目實施過程中不斷得到修改和完善：《上海市醫學專業學位碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合試點項目全國統考招生簡章》、《上海市醫學專業學位碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合試點項目推薦免試生招生簡章》、《上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)定向培養協議書》、《上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)指導性培養方案》、《上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)導師管理實施細則》、《上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)管理實施細則》、《上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)學位授予實施細則》。
3.質量為本，加強督導
在臨床醫學碩士專業學位教育綜合改革項目實施過程中，上海市建立和完善了一系列包括招生、培養、學位授予等環節的研究生教育質量保障體系，即上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)生源質量保障體系、上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)課程質量保障體系、上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)臨床技能考核評估體系、上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)學位論文標準和評審指標體系、上海市臨床醫學碩士專業學位研究生(住院醫師)指導教師遴選和評價指標體系、上海市臨床醫學碩士專業學位論文基本要求及評價指標體系。
臨床醫學專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓都必須堅持以質量為本。上海市始終堅持把人才培養質量作為衡量這項改革成敗的唯一標準。如在項目實施過程中，對培訓醫院的指導教師、管理干部和行政領導定期進行培訓，提高各培訓醫院的管理和帶教水平；組織臨床學科專家和管理專家對培訓基地建設情況、研究生培養質量進行檢查督導，確保各項管理制度落實到位。
［關鍵詞］農村醫學專業；病理學；教學改革
病理學課程涉及的醫學知識廣、針對性強，在臨床醫學與基礎醫學之間發揮著橋梁的作用，同時臨床病理的定性診斷也被看成診斷疾病的“金標準”。而病理學教學的主要目的在幫助學生掌握疾病發生發展的規律及本質，從而培養學生建立良好的醫學思維模式，為今后的基層工作中獨立對疾病的診斷與治療及畢業后的自我提升打下堅實的理論基礎。基于此點，針對中職農村醫學專業中病理學教學改革勢在必然，對于學生的專業素養培養具有深遠意義。
1目前病理學教學存在的問題
1.1多樣化教學模式落實不到位導致效果不如意
目前，中職醫學教育不斷推出各種方式的教學模式，由于各學校提供的教學條件、師資、學生學習能力的不同，實際上多數中職學校中病理學的教學主要還是采用傳統的LBL模式。這使學生在課堂中都處于相對被動的狀態，整體的課堂呈現出一種相對冷清、肅靜的狀態。教師這種一面式課堂，無法顧及學生的主觀能動性，更不用說提起學生對于病理學習的興趣［1］。這種被動的知識灌輸學習只會讓學生產生心理抵御，盲目的依賴與懶惰的思考，嚴重阻礙醫學專業所要求學生的自我探索能力培養。另外，由于病理學課程內容的繁雜與難懂，導致多數學生只應付學習課堂中的內容而忽視課外所需拓展的內容，現實中多數學生只是死記硬背應付考試，難以真正理解病理學的精髓，進而影響他們后期構建良好的臨床診斷思維體系，也進一步阻礙了病理學教學發展和臨床課程的學習。
1.2培養方式失衡
現階段，部分中等醫學職業學校以執業資格證的通過率為教學的主要目標，加上多數人對中職教育水平高低僅憑借著資格證的過關率來衡量，導致中職開展了大量與資格證有關病理學教學的改革。但是國家助理醫生資格證的考試大綱中，病理學僅僅占據一小部分，且大多內容與臨床案例不相符合，若一味地按照考綱內容去改革病理學教學方向，會導致病理學教學的效果不盡如人意［2］，很難幫助學生構建一個完整的醫學思路，也無法將病理學的整體精華傳授給學生。另外，按照考試綱領改革，會將靈活性高、自主性強的中職醫學變成傳統的應試教育，讓學生僅通過死記硬背，題海戰術去學習病理知識，是無法滿足今后社區醫療、全科醫生所要求的自主性人才培養，也會阻礙學生醫學思維模式的建立以及后期的自我提升。
1.3教材不夠嚴謹質量有待提高
近幾年主要使用由各中職與高職病理教師參編的教材，存在編寫時間較為倉促，不夠嚴謹的現象。新教材編寫內容相對農村醫學專業針對性不強，病理學最新進展納入不足，常幾個專業共用一本相同教材，安排相同的授課課時。這對農村醫學專業學生來說，無法及時學到更實用，更實效的知識。這明顯影響后期臨床課程的理解和學習，甚至會影響到今后學生步入醫療機構后的醫療診斷水平。
1.4病理學學業評估簡單局限
病理學學習效果最終評價方式簡單，一般以一個階段時間的作業，試卷考試成績來衡量，側重學生知識點測試，無法動態評價學生的學習過程的態度，認真程度，真正對病理學學習掌握程度，無法區別死記硬背，臨時應付的成績。評價方式直接影響學生們對病理學的學習主動性和探索需求。需要重新設計建立一種科學的評價體系，促進學生全方位自覺提升病理學的學習效果。
2病理學教學改革的策略
2.1探求更適合學生的教學模式
2.1.1問題基礎教學法問題基礎教學法（即PBL）是在講授式教學法（即LBL）基礎上拓展的方法［3］，主要是以具體的病理案例為基礎，將各類病理學科知識點滲透其中，主要以培養學生今后醫療診斷的橫向思維為目標，積極調動學生的主觀能動性。另外，在教學的過程中，主要是讓學生查閱相關資料回答問題為主，但中職學生由于入學時的學科基礎較差，很難開展預學習的要求，因此在課堂中需要結合LBL教學方法，通過半講授半自主的學習模式，來鞏固學生的基礎學識。這樣既能調動學生對于病理知識的學習興趣，又能較好地提升病理教學的水平與質量，進一步去鞏固學生的病理基礎知識與掌握程度。
2.1.2團隊基礎教學法團隊基礎教學法（即TBL）是近些年逐步興起的一種新的教學模式［4］，主要由自學、討論以及應用三階段構成，但中職教育的病理學知識僅局限于深度，不局限于廣度。因此在這個三階段實施中，廣東省潮州衛生學校（以下簡稱“學校”）通過建立班微信群體團隊，教師結合專業特點依據相關授課的病理知識，準備一些較為簡易的基礎題與難度較大的綜合題，借助微信的便捷即時信息，通過課前或課后拋出問題，讓學生分組成隊，通過責任意識促使他們花費一些課外時間去查閱和積累相關的病理知識，及時在微信群上，以隊代表為首約定時間和教師互動反饋。各學生相互參與討論，來提高病理教學的綜合效果。這樣不僅能鍛煉學生的自我學習能力和興趣，也能進一步提高學生的團隊意識，討論協作能力。此教學方式不僅注重了基礎知識的學習，也兼顧著學生的自我醫學思維模式的建立。
2.2調整培養方案
2.2.1增加驗證性培養中職教育的病理培養方案一般都是以4∶1的比例去分配理論課與實驗課。而實際操作上，各專業統一壓縮課時，常導致課程實踐環節缺失，難以培養學生的實踐觀察和動手能力。因此，農村醫學專業更需要增多病理學教學課時，重視實驗課程的教學時間，以小班教學為主要單位，進行大體標本與切片的病理診斷教學，側面加大對于大體標本實驗描述的要求與報告，進而鍛煉學生的觀察能力和學習內容梳理能力。在實踐課中，結合基于微信的團隊基礎教學法，開展相關的臨床實例討論，通過團隊討論與探究，將基礎病理知識更好地運用在國家助理執業醫師資格證的考試中［5］，有助于提升學生運用能力，也能很好為學生今后的就業打下堅實的基礎。
2.2.2動態開放性培養根據中職醫學生在社會上實際就業的情況表明，中職單一的實驗課程的內容難以鍛煉學生的自我提高能力，也難以進一步去提高今后在醫療機構中的實踐核心能力。因此，中職學校需要從病理學實驗內容安排的合理性進行相關的探究與分析，積極進入當地的一些社區醫療機構中，設置一些動態開放性的醫療實踐安排，為學生創造良好的實踐環境，也能充分培養學生自主探索能力。本校每學期都安排2周見習周，針對中職農村醫學專業，其中專題參觀醫院病理科，觀摩醫院的外科手術，體會病理學和臨床醫學的相關性重要性。由教師主導，推薦學生通過網絡參與病理學的病例討論，觀看前輩們的遠程討論和診斷，通過這種動態、開放性的實踐培養能有效訓練學生的臨床思維模式，也能改善他們今后進入醫療機構的適應能力。
2.2.3以核心能力培養為目標目前，多數以國家助理執業醫師資格證通過率為奮斗目標的中職學校需要及時進行理念的轉變，要將培養人才目標由應試教育轉向學生實際核心能力的培養之中，通過相關的互聯網技術，進行線上線下的學習模式拓展［6］，學生的自主學習能力，相關知識的融會貫通能力，質疑能力可通過專題作業的設計讓學生在課堂之外得到訓練。另外，課堂上教師的授課理念和技巧也需要進行改善，在有限的時間內，應將病理知識中最有用的精華傳授給學生，讓學生通過課堂的知識去引導課外探索和鞏固病理知識的能力提高，為今后學生走入社會的醫學診斷能力提前打下基礎，也留有提升的空間。
2.3注重拓展更新充分運用互聯網+
2.3.1信息化與自我提高醫學的發展日新月異，隨著自動化技術的普及，臨床病理必將迎來一場大變革，診治手段不斷提高，要求教師和學生需要及時汲取新知識新方法，不斷更新自身知識儲備，不斷擴充和完善個人的知識體系，能在臨床上靈活運用。因此在中職醫學農村醫學病理學教育教學的過程中，教師需要根據現今臨床醫學的發展現狀與新興醫療技術來進行教學，注重自身的病理知識補充和更新，參與臨床病理實踐，去發現與摒棄書本上所存有的相對落后，不夠嚴謹的病理知識，在教學的過程中不得存有絲毫的錯誤，以最權威最新型的有專業針對性的病理學教材為標準進行教學，同時為學生篩選和推薦優秀的病理學和臨床醫學的相關學習平臺，通過互聯網技術及時為學生答疑，共同討論病例。這樣能有效幫助學生醫學思維模式的建立，減少學生后期臨床課程的知識聯系的障礙，也能及時讓學生學到最新的病理學知識［7］。
2.3.2互聯網+和資源利用如肇慶醫專的“隨身課堂”云平臺的醫學衛生類專業教學信息化，全方位體現了互聯網+醫學教育，走在中高職教育的前列。我們根據自己學校的實際情況，教師依據學生學習進度和學習能力，建立專門的課程微信平臺，由主講教師在平臺中結合教學進度，同步給學生提供相關課件、視頻、病理學圖片、微課等。利用微信即時通話功能，建群給學生課后講解習題，病例分析。最大優點可反復聽取教師講解，讓學生即時得到教師解答，對病理學教學方式進一步擴展和精準補充。運用打卡小程序，調查學生們的動態學習情況和學習筆記，及時點評，以評促學。另外，可以在校園網站鏈接一些免費或收費的病理學網站，建立精選的病理圖片庫和相關病例題庫，讓學生在遇到問題之余，可以去借鑒和查看，去更正自身中所存在的不足和錯誤，以此達到自我檢測自我更正的學習目的。充分發揮互聯網+醫學教育的模式來補充傳統醫學教育模式，值得我們去運用和實踐。
關鍵詞 免費醫學生 定向培養 醫學教育 專業思想
中圖分類號：G640 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2015.06.019
Research Progress on the Professional
Thought of Free Medical Students
WANG Jingya[1][2]， LI Xiaobo[3]， YUAN Zhaokang[1]
（[1]School of Public Health， Nanchang University， Nanchang Jiangxi 330031;
[2]First Clinical Medical College， Gannan Medical University， Ganzhou Jiangxi 341000 ;
[3]College of Basic Medical Science， Gannan Medical University， Ganzhou Jiangxi 341000）
Abstract Medical personnel education reform is an important guarantee of the sustainable development of grass-roots health cause， and it is also one of the constraints the development of public health in the world of today. The paper studies on the training policy and free medical students' professional views on free medical students has combed， which lays a foundation for further study of free medical education model， provide a reference for the free medical postgraduate professional thought.
Key words free medical students; orientation training; medical education; professional thought
2010年6月，國家發改委、衛生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合下發《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》（發改委[2010]1198號）和教育部《關于做好訂單定向醫學生免費培養和招生工作的通知》。意見規定，“從2010年起，我國連續三年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。”定向生與地方衛生行政機構簽訂“定向協議書”，對免費醫學生的相關身份做了詳細的說明，對雙方的權利義務，以及相關管理工作進行了說明。
1 相關概念的研究
免費醫學生的培養政策，既有利于為基層醫療衛生機構培養和輸送急需和緊缺的人才，為基層百姓解決“缺醫少藥”、“看病難”的問題，同時也解決了廣大農村考生“上學難”、“就業難”的問題，實現了雙贏的社會效益。
專業思想是指學生對該門學科的理性認識，是一種從信念、情感到行為的穩定的綜合心理品質，它包括學生對所學專業及對今后所從事的與專業相關的職業所持的觀點和態度。①
免費醫學生專業思想是指免費醫學生對所學專業以及國家免費培養，畢業后定向到基層醫療衛生單位工作這一政策理性認識的觀點和態度，是報考動機、學習狀況、專業認識、職業認同、職業發展等方面的綜合評價。
2 免費醫學生培養政策及意義的研究
江西省從2010年開始在全省8所醫學院校中招收免費醫學生，培養工作持續三年來取得了一定的成效，得到了社會各界的廣泛關注。但是在政策指導下培養出來的免費醫學生是否符合政策的期望值，定向生的專業思想是否穩定，值得開展相關研究。
（1）對豐富和完善免費醫學生人才培養模式具有的重要的理論和實踐價值。（2）有利于深入地了解免費醫學生的專業思想現況、職業認同感、職業發展方向，評價其是否達到國家政策的要求和目標。（3）對貫徹落實國家《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》和《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，促進基層衛生事業發展具有戰略意義。
目前，全球普遍存在衛生人力不足的問題，許多國家存在衛生人力資源分布不均衡的現象，盡管如此，各個國家在針對改善農村衛生人員人力不足等問題上出臺了許多相關政策，來緩解農村衛生人員不足的壓力，并配套了相關補償政策。美國、澳大利亞、德國、日本等國家都有成熟且成功的經驗。
1970年建立了國家衛生服務合作項目以及Medicare激勵支付項目，而且美國還舉辦了農村定向型醫學院，建立了農村醫學教育系列，保障農村衛生人力的供給。澳大利亞為引導農村的學生報考醫學院，在招生宣傳工作方面，醫學院校開展了許多專題宣傳節目以吸引考生報考，同時對農村衛生工作人員采取了一系列的激勵政策吸引人才留在農村工作。為了幫助偏遠社區吸引和留住全科醫生，政府規定全科醫生在這些社區服務3年時間，有資格獲得每年5萬元的補助。澳大利亞的這些吸引衛生人才留在農村工作的政策對我郭的“免費醫學生”的培養政策的制定有一定借鑒和參考價值。同時，據澳大利亞農村大學生籌劃指導委員會報告，國家已把醫學院是否實施面向農村的課程同教育經費分配聯系起來，并且澳大利亞聯邦政府為農村全科醫師獎勵計劃提供資助，以便開發醫學院一級的農村醫學課程。②日本產業醫科大學則在1984到2013年期間通過資助的方式，培養產業醫師2875名，這些醫師大部分到企業工作，按照培養規定義務工作九年。③
3 免費醫學生專業思想的相關研究
在借鑒發達國家農村人才培養模式的基礎上，我國的免費醫學生的研究也逐漸成熟起來，主要是集中在已經招收免費醫學生的高校開展，包括人才培養模式、政策研究、教育教學、職業生涯規劃、人文素養培養等方面。
3.1 現況分析、學業狀況、報考動機、專業認知方面
范文燕（2014）、馮秋季（2013）、鐘繼潤（2012）、劉振優（2012）等學者通過問卷調查和深度訪談，發現學生的報考定向生的動機是多種因素的綜合考慮，大部分的學生選擇免費醫學定向培養是因為家庭困難及定向生能夠免學費及住宿費、包分配工作，學生普遍了解定向政策，但不是十分愿意到農村工作，其原因主要是認為“發展空間太小”;也有學生怕“工資低”，提出應該提高學生的學習積極性，加強社區實踐教育，同時政府還要給在農村工作的醫科大學生提供各種培訓、交流、實踐、學習的機會，創造各種平臺，使他們的技能提升動態化、常態化，從而拓展學生的發展空間。④⑤⑥⑦⑧
3.2 免費醫學生職業生涯規劃方面
許多學者在免費醫學生的職業生涯規劃方面的研究比較成熟，普遍認為免費醫學生的職業規劃不是很明確，就業能力不強，職業認同感不強，職業準備缺乏，應該加強誠信教育，積極引導和教育，增強學生對未來職業的認識和認可。⑨
3.3 免費醫學生人文素養方面
其一，思想政治教育方面。許多學者有這方面的研究，普遍認為應為積極發揮輔導員在免費醫學生思想政治教育中的作用，突出理想信念教育和感恩教育，加大“國家在免費醫學生培養政策”方面的宣傳力度，加強醫德教育，促進學生職業認同感的形成，創新性地利用成長導師制加強學生的思想政治教育。⑩
其二，人文素養方面。多數學者認為免費醫學生的感恩意識培養、信用行為培養、幸福觀培養等方面的教育十分重要。與當地衛生部門、用人單位簽訂協議后，能夠認識到國家政策的扶持，是否能履行協議畢業后回到基層工作，以及工作一段時間以后會不會有幸福感，這些問題都是免費醫學生人文素質的體現，也是在校期間要加強教育的方面。
綜上所述，國內學者在免費醫學生專業思想、學習現狀、職業生涯規劃、職業認同等方面做了許多研究，但是定位在江西省范圍內，結合江西省免費醫學生實際，研究其專業思想現狀、職業認同感、職業生涯規劃是否符合免費醫學生的培養政策，是否能夠真正在畢業后安心留在農村工作，這些問題值得進一步的研究和探討。
*通訊作者：袁兆康
項目基金：贛南醫學院2014年度校級人文社會科學培育課題，項目編號：RP201409
注釋
① 付宏.武漢體育學院體育教育學生專業思想現狀之研究[D].武漢體育學院，2006.
② 趙楠，賈紅英，陳迎春，左伶俐，楊帆.國外農村衛生人力策略比較及對我國的啟示[J].中國初級衛生保健，2008.2：20-21.
③ Isse T，Nakamura H， Hachisuka K. University of Occupational and Environmental Health， Japan： 2013 alumni physician statistics[J]. Journal of UOEH， 2013，35 Suppl：47-52.
④ 范文燕，汪鑫，車向新，楊耀防，王偉業.農村定向免費醫學生專業認知現狀及其影響因素的實證研究[J].中國衛生事業管理，2014.1：45-47.
⑤ 范文燕，汪鑫，車向新，王偉業.基于職業認同的農村訂單定向醫學人才培養模式探索[J].中國衛生事業管理，2014.3：212-214.
⑥ 馮秋季.河南省定單定向醫學生農村就業意愿調查[J].中國衛生事業管理，2013.5：394-396.
⑦ 鐘繼潤，俞軼鈞，王培芳.基于多級估量法的免費醫學生報考動機分析――以贛南醫學院為例[J].贛南醫學院學報，2012.5：667-669.
⑧ 劉振優.訂單定向本科臨床醫學專業學生狀況分析[J].重慶醫學，2012.16：1668-1670.
⑨ 田娟，吳強，李霞.免費醫學生職業生涯規劃問題分析及相關對策研究[J].農家科技，2011.S3：89-90.
關鍵詞：醫學生 就業 就業觀 對策
中圖分類號：G646 文獻標識碼：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2013.21.067
1 引言
據國家衛計委數據統計，2013年全國醫學類畢業生達到122萬，龐大的畢業生規模使得當前就業環境下醫學類畢業生的就業壓力和就業難度進一步加大。
就業觀是求職者的世界觀、人生觀和價值觀在就業活動中的集中體現，也是求職者在就業問題上的總體態度和指導思想，在就業活動中起著基礎性和全面性的重要作用。本研究以揚州大學醫學院2013屆畢業生為研究樣本，從職業發展觀、職業報償觀、職業地位觀和擇業代價觀四個方面探討醫學生就業觀念對就業的影響，并從提出相應的就業工作對策，旨在進一步提高醫學生就業質量。
2 研究對象與方法
本研究以揚州大學醫學院2013屆畢業生為研究樣本，從就業觀念角度作醫學專業畢業生就業現狀分析，探討就業觀念對就業的影響，并就分析結果提出相應對策。
本研究以調查問卷為主要調查和學生訪談方式，以獲取數據材料。調查問卷在揚州大學醫學院2013屆畢業生范圍內共發放450份，其中本科生400份，研究生50份，收回有效問卷412份，有效率91.56%。有效調查問卷的反饋結果作為本研究的數據，為本研究提供分析依據。鑒于學生個體的差異性和調查問卷的局限性，本研究還選取50名學生作為就業調查訪談對象，其中本科生40名，研究生10名，訪談結果作為研究分析的補充依據。
3 就業觀念及其對就業的影響分析
大學生就業觀念是以就業心理動機為核心和基礎，就業理想、就業認知、就業價值取向和就業代價四個方面相互作用、相互影響的一個觀念體系。大學生作為理性人，他們在就業問題上更多的是理性地考慮職業和求職代價方面的問題。為合理、有效地設計調查問卷，本研究中將就業觀念劃分為職業發展觀、職業報償觀、職業地位觀和擇業代價觀這四個方面。下面將從這四方面就問卷調查結果進行分析，探討醫學生的就業觀念對就業的影響。
3.1 就業觀念分析
3.1.1 職業發展觀
職業發展觀是求職者對于自己在工作中發揮才能與提高素質需要的滿足程度的認識，本質在于自身發展的可能性與職業能夠提供給自己實現自身發展的環境之間的匹配程度。在大學生求職活動中，職業發展觀主要表現在發揮專長、體現價值、符合興趣、專業對口、實踐機會、服務社會這些方面。
問卷調查數據統計顯示，這六個方面受醫學專業畢業生重視程度從大到小排序為：發揮專長（53.2%）、符合興趣（48.3%）、專業對口（42.1%）、體現價值（30.6%）、實踐機會（30.1%）、服務社會（27.8%）。
以上數據表明醫學專業學生在求職活動中比較重視自我才能的發揮和專業技能的施展，同時，他們傾向于獲得一份自己真正感興趣的工作。這一調查結果表明當前醫學專業學生注重個性，渴望第一份工作既符合自己的興趣，又有機會施展才華。
3.1.2 職業報償觀
求職者對于自己通過工作獲得的相應回報即為職業報償。這種報償不僅包括物質和物質的等價物――金錢的報酬，也包括精神報償。職業報償觀是求職者對金錢收入、社會保障和福利、工作環境、升職空間和機會、工作穩定性、工作時間和勞動強度等方面的重視程度。
在上述六個方面，最受醫學專業畢業生重視的影響因素是金錢收入（88.2%），依次遞減順序為：工作穩定性（82.7%）、工作時間和勞動強度（74.6%）、社會保障和福利（71.9%）、升職空間和機會（60.8%）、工作環境（52.5%）。
由以上統計數據可以看出，一方面，醫學畢業生在求職過程中普遍重視金錢收入和工作穩定性這兩個方面；另一方面，由于醫學專業學生的就業目標以進入醫院成為醫生為主，考慮到醫生這一職業的工作特點，工作時間和勞動強度也成為頗受關注的一個擇業因素。另外，與上一組數據相比，這一組擇業影響因素的受重視程度普遍較高，可見職業報償觀在醫學專業畢業生的求職觀中占有相當大的比例，職業報償已成為學生擇業、就業的一大重要權衡因素。
3.1.3 職業地位觀
求職者對于工作的職業價值和等級層次的認識即為職業地位觀。職業地位觀是求職者對單位性質、單位所在區、單位所在地行政級別、單位知名度（實力）和職業社會地位的重視程度。
在職業地位觀的五個影響因素中，單位所在地的行政級別受到畢業生最大程度的重視，所占比例達到56.2%。其他四個因素所占比例分別為：單位所在地區占54.8%，單位性質占54.2%，單位知名度占45.3%，職業社會地位占44.1%。
以上數據表明：醫學專業畢業生在求職中會把工作所在地作為一個比較重要的考慮因素，即相當一部分畢業生渴望在大城市或經濟發達的城市就業。同時，單位性質也是畢業生擇業時比較關注的一個因素，這一因素與職業報償觀中的職業穩定性有一定的關聯，尤其是在目前的社會形勢下，很多醫學專業畢業生把公立醫院享有事業編制的工作作為自己求職的第一選擇。
3.1.4 擇業代價觀
求職者對于自己獲得某項工作所需要的競爭力和必須付出的時間、精力、資金、社會資源等代價的認識即為擇業代價觀。擇業代價觀是求職者對求職過程中的成本代價、努力意愿等方面的重視程度。在本研究的調查問卷中，擇業代價觀被細分為求職途徑、求職單位數、放棄可入職單位次數和家庭沖突次數這四個子因素。
調查結果顯示，四個子因素中求職途徑是醫學畢業生考慮最多的因素，占到70.3%。家庭沖突次數的受重視程度占59.7%，排在第二位。放棄可入職單位次數和求職單位數的受重視程度排在第三、四位，分別占40.2%和36.5%。
調查結果表明，求職途徑是畢業生在擇業代價問題上考慮得最多的一個方面。通過學生訪談，筆者了解到目前醫學專業的畢業生在求職中，參加招聘會仍是大多數學生擇業的主要渠道，招聘會和各類招聘信息是他們獲取就業信息的主要途徑。另有一部分學生把依靠親朋好友的關系作為其就業的主要途徑，這部分學生就業態度相對消極，依賴性較強。家庭沖突也是受到畢業生重視的一個擇業代價因素，學生訪談發現畢業生較多的是考慮父母與自己在職業選擇上的分歧，也有部分研究生考慮自己與男（女）朋友或配偶之間的沖突。
3.2 就業觀對就業的影響
從對醫學專業畢業生的就業觀念分析中可以看出，職業報償是學生求職過程中考慮得最多的一個方面，較大程度地左右著學生的擇業活動。為進一步分析就業觀對畢業生就業的影響，本研究在問卷中設置了對“最影響自己就業機會的因素”和“最影響自己就業質量的因素”的調查。以下就調查結果從就業觀與就業機會和就業質量兩個方面作分析。
3.2.1 就業觀與就業機會
對調查問卷的數據統計后發現，在就業觀的諸要素中，職業地位觀和擇業代價觀對醫學專業畢業生是否就業的影響最大。具體來看，單位所在地行政級別、單位所在地區、單位知名度、職業社會地位和求職途徑是影響畢業生就業機會的主要因素。對單位所在地行政級別、單位所在地區、單位知名度、職業社會地位考慮得越多，就業機會越小；另一方面，越重視就業途徑，就業的機會則越大。
由于專業的特殊性，醫學專業學制長、學習任務繁重、培養費用較高，經過多年的辛苦學習后，醫學生往往寄希望于進入經濟發達城市的大型綜合醫院，這樣既有助于提高自己的業務水平，又能使自己的生活質量得到一定的保證。相比之下，鄉鎮醫院因位置偏僻、硬件設施相對落后等原因成為醫學生求職中最后的“無奈之選”，因此在當前嚴峻的就業形勢下，缺乏服務意識和克服困難的勇氣成為阻礙醫學生就業的一大障礙。另有一部分畢業生堅持畢業后回家工作的就業思路，自己為自己設置就業障礙，這就大大限制了他們的就業選擇面，降低了就業靈活性和自主性。
由于受到一些不良社會風氣的影響，部分畢業生過多地依賴親朋好友的社會關系來實現自己的就業。他們認為要進大醫院就必須要找關系，這種消極的求職態度往往導致這部分學生逃避困難、就業主動性差、錯失招聘信息，或者在應聘中缺少自我展示、自我表現的勇氣，從而與就業機會失之交臂。
3.2.2 就業觀與就業質量
本研究從月收入和職業滿意度兩個方面考量就業質量。通過問卷調查和對學生的訪談發現，影響醫學專業畢業生就業質量的主要因素是職業發展觀和職業報償觀。具體來看，對發揮專長和金錢收入兩個因素的重視顯著影響入職后的月收入水平；對升職空間和機會、工作時間和勞動強度、社會保障和福利的重視則對職業滿意度有很大的影響。
與學生進行訪談后發現，目前能接受月收入低于2500元的學生已經寥寥無幾，大部分學生對月收入的接受范圍是2500-4000元。至于職業性質，醫學專業畢業生青睞公務員、事業編制醫生，他們認為編制即意味著穩定的收入、完善的社會保障和福利。可見，當前醫學專業畢業生對工資收入水平有著較高的期待，并且重機關事業單位的陳舊就業觀念仍制約著醫學生的就業。
誠然，高收入、高保障和高福利的工作確實能大大提高畢業生對職業的滿意度。然而，滿意與否是建立在已就業的基礎之上的。事實上，對收入的過高期待而忽視工作的其他有利因素以及對無編制的狹隘偏見往往導致畢業生錯失很多就業機會，失去就業機會又何談就業質量。
4 就業工作對策
綜上分析，當前醫學專業畢業生的就業觀存在著現實性、功利性和盲目性的弊端。在這種觀念的引導下，很多畢業生把二級醫院作為短期過渡的跳板，借二級醫院作為自己解決生存問題、積累工作機會的平臺，從而為跳往三級醫院這一更高平臺做準備。這是符合“先就業再擇業”的社會現狀的，因而具有現實性。醫學專業畢業生求職中過分追求高薪和舒適的工作生活環境的觀念則體現了功利性。一味追求大城市的繁華而不愿去西部或其他經濟相對落后的地區就業既會進一步加重經濟發達地區的就業壓力，又不利于國家醫學事業的發展。作為一名醫生缺乏為社會做貢獻和為人民服務的意識，既不利于自身事業的發展，也違背了醫療工作者的職業道德。在與學生交流中發現，很多學生把求職簡單地理解為投簡歷和參加筆試（面試），缺乏對自身興趣、特點的全面分析，往往人云亦云，極為被動，這正是盲目性的表現。因此，為切實提高學生就業質量、提升醫學院校就業工作水平，本研究提出以下四點工作對策。
4.1 端正動機，轉變觀念
醫學畢業生要適時調整就業觀念和期望值，與社會發展協調同步。自入學開始，學校、學院須加強學生的學習動機教育，引導學生深刻認識醫學是一門神圣的科學，醫學學習與社會使命、個人責任緊密相連，只要踏實工作都能實現自己的個人價值和社會價值。
4.2 認清形勢，拓寬渠道
隨著國家基本衛生保健制度的完善，醫學類畢業生的就業方向將發生變化，整個就業重心將下移，城市重點補充社區，農村重點補充鄉鎮，基層醫療衛生單位具有強大的發展潛力。醫學畢業生應主動到那些目前雖然經濟欠發達但有廣闊發展空間的地區施展才華。在就業渠道上，除傳統的醫療單位、藥企、衛生監督部門外，學校應鼓勵學生報考公務員、選調生、大學生村官，參加“三支一扶”等基層計劃，參加住院醫師規范化培訓、全科醫師職業化培訓、教育、入伍士官、醫藥器械銷售、保險、創業等新途徑。
4.3 夯實基礎，增強實力
就業力是指個人在經過學習過程后能夠具備獲得工作、保有工作以及做好工作的能力。學校要解決學生就業難的問題就必須把大學生就業工作政策的目標從提高“就業率”轉向提升“就業力”。醫學專業學生要打牢醫學理論知識的基礎，不斷提高自己的臨床操作技能，以保證畢業后順利通過執業醫師資格考試。在此基礎上，學生還要充分利用大學的氛圍和環境，努力培養自己的口頭表達、解決問題、團結協作和人際溝通等方面的能力，提升自己的就業力，以便在求職競爭中脫穎而出。
4.4 思想重視，完善體系
醫學專業學生就業形勢嚴峻已成為不爭的事實，學校和學院應對醫學生的就業工作給予高度的重視，組織成立就業工作領導小組，保證就業工作的順利開展。從新生入學起，就應開展職業生涯規劃教育，將就業指導工作融入學生的培養環節，幫助學生認清就業形勢、準確定位、積極就業。此外，學院可建立就業信息網絡平臺，利用QQ群、微博等網絡渠道為學生開拓獲取求職信息的通道。
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