時(shí)間：2023-08-28 16:58:49
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)院行業(yè)研究，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞]共享經(jīng)濟(jì)；醫(yī)療分享；醫(yī)院物業(yè)
1現(xiàn)行物業(yè)運(yùn)行介紹
1.1物業(yè)服務(wù)頂層設(shè)計(jì)缺乏及醫(yī)院后勤觀念認(rèn)識(shí)落后
在頂層設(shè)計(jì)方面，目前為止，除國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《物業(yè)管理?xiàng)l例》外尚無(wú)國(guó)家和行業(yè)管理的物業(yè)管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體在醫(yī)院后勤管理方面，直到2011年，原國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），該標(biāo)準(zhǔn)才首次將醫(yī)院后勤保障管理列入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，更別說(shuō)醫(yī)院物業(yè)管理。在觀念上，醫(yī)院衛(wèi)生行業(yè)管理部門(mén)、醫(yī)院管理人員均沒(méi)能給予醫(yī)院后勤應(yīng)有的高度重視，無(wú)論是在醫(yī)院后勤人才隊(duì)伍的建設(shè)方面還是在醫(yī)院后勤外包服務(wù)公司引進(jìn)方面，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生改革和分享醫(yī)療的背景下，醫(yī)院后勤運(yùn)行保障機(jī)制未能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需要[2]。
1.2醫(yī)院后勤服務(wù)外包服務(wù)公司招標(biāo)引進(jìn)無(wú)序
經(jīng)過(guò)查閱部分醫(yī)院物業(yè)外包服務(wù)招標(biāo)文件和相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各大醫(yī)院在物業(yè)服務(wù)招標(biāo)引進(jìn)中均能按照綜合評(píng)分法進(jìn)行招標(biāo)，但從評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中可以看出各大醫(yī)院側(cè)重點(diǎn)存在差異，但總結(jié)來(lái)看無(wú)非兩個(gè)方面：①以控制費(fèi)用為主，包括人員工資。②以控制質(zhì)量為主。以2016年底安慶市立醫(yī)院物業(yè)招標(biāo)[3]和2017年初深圳市第三人民醫(yī)院招標(biāo)[4]為例，詳見(jiàn)表1。從以上表格比較來(lái)看深圳市第三人民醫(yī)院醫(yī)院床位規(guī)模不及安慶市立醫(yī)院一半，但建筑面積卻比安慶市立醫(yī)院稍大，物業(yè)外包服務(wù)內(nèi)容范圍明顯大于安慶市立醫(yī)院，且物業(yè)人員人均工資是安慶市立醫(yī)院的1.5倍；從物業(yè)員工分布上來(lái)看，安慶市立醫(yī)院主要集中在保潔和運(yùn)送上，而深圳市第三人民醫(yī)院保潔和運(yùn)送員工占比（35.48%）明顯低于安慶市立醫(yī)院。在招標(biāo)引進(jìn)評(píng)分中側(cè)重點(diǎn)也明顯不同，安慶市立醫(yī)院主要側(cè)重價(jià)格、人員配置和利潤(rùn)控制上，而深圳市第三人民醫(yī)院側(cè)更看重公司的服務(wù)和誠(chéng)信、承諾。
1.3物業(yè)從業(yè)人員及管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)不足
對(duì)于醫(yī)院物業(yè)從業(yè)人員，國(guó)內(nèi)大型物業(yè)管理公司均有較為完善的培訓(xùn)體系，但因物業(yè)服務(wù)行業(yè)的特殊性，員工更傾向于穩(wěn)定在就業(yè)所在城市，一般很少跟隨公司流動(dòng)，因此物業(yè)公司培訓(xùn)對(duì)象最主要的還是以管理層和特殊工種為主，基層普通物業(yè)從業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)完整、系統(tǒng)的從業(yè)培訓(xùn)。另一方面，對(duì)于醫(yī)院物業(yè)管理人員，因尚未有統(tǒng)一的行業(yè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，亦未經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，完全取決于個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的管理行為及同行之間有限的相互溝通與交流。
1.4醫(yī)院物業(yè)監(jiān)管評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善
對(duì)于醫(yī)院物業(yè)的監(jiān)管，已有少量研究，但均根據(jù)各研究者本身所在單位實(shí)際監(jiān)管情況出發(fā)，提供監(jiān)管參考經(jīng)驗(yàn)，亦未有形成相關(guān)的統(tǒng)一監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，即便是在研究相對(duì)系統(tǒng)、廣泛的高校，亦僅提出應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)管考核體系，卻未深入系統(tǒng)研究形成可供參考的管理體系。
2共享經(jīng)濟(jì)在物業(yè)運(yùn)行與管理中的應(yīng)用前景
針對(duì)物業(yè)共享，萬(wàn)物至上科技（北京）有限公司在2015年即提出共享經(jīng)濟(jì)是物業(yè)管理行業(yè)發(fā)展的新型商業(yè)模式，并提出了物業(yè)管理行業(yè)可分享的資源[5]，具體到醫(yī)院物業(yè)，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行深入和行業(yè)特色共享開(kāi)展。
2.1人員共享
醫(yī)院物業(yè)與普通小區(qū)和辦公樓物業(yè)不同，醫(yī)院物業(yè)需求人數(shù)多，物業(yè)服務(wù)涵蓋范圍廣，因此也存在人員流動(dòng)性大和業(yè)主要求高的特性。一般業(yè)主單位都會(huì)要求有人員儲(chǔ)備，甚至培養(yǎng)“多面手”，以便減少因人員流動(dòng)而影響到醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的運(yùn)行[6]。但單純儲(chǔ)備人員無(wú)固定工作事項(xiàng)，儲(chǔ)備成本高，因此可以將儲(chǔ)備人員培訓(xùn)成“多面手”在公司多個(gè)項(xiàng)目和其他公司形成共享。同時(shí)，醫(yī)院物業(yè)部分從業(yè)人員亦具有普通小區(qū)和辦公樓物業(yè)從業(yè)人員相同的特點(diǎn)，即上午忙下午相對(duì)清閑、人員年齡大、文化素質(zhì)低等特點(diǎn)，需要予以充分考慮，將其與物業(yè)從業(yè)人員家屬予以綁定，否則難以實(shí)施共享平臺(tái)共享。
2.2設(shè)備共享
隨著現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，與普通小區(qū)和辦公樓物業(yè)不同，越來(lái)越多的大型硬件設(shè)備、專用設(shè)備和辦公軟件、智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備被要求投入到醫(yī)院保潔、運(yùn)送、安保、工程等全方位醫(yī)院物業(yè)之中，如洗地機(jī)、吸水機(jī)、工業(yè)洗衣機(jī)、割草機(jī)、辦公系統(tǒng)、智能化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，部分大型設(shè)備有空余或者說(shuō)相應(yīng)設(shè)施設(shè)備可以服務(wù)更廣、更大的范圍，可以滿足其他項(xiàng)目和公司需求。
2.3拓展服務(wù)
醫(yī)院因其行業(yè)特殊性，人員相對(duì)集中，且就診患者來(lái)自各地，大部分人員都有在院內(nèi)就醫(yī)的附屬需求，如信息咨詢、家屬住宿、病員陪護(hù)、就餐訂餐、交通代辦、生活必需品采購(gòu)、醫(yī)療所需附屬物品采購(gòu)、患者去世后遺體處理，甚至就診前后流程代辦等等，物業(yè)服務(wù)企業(yè)均可提供服務(wù)并建立共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)共享。
2.4常規(guī)共享
在萬(wàn)物至上科技（北京）有限公司提出的物業(yè)管理行業(yè)可分享的資源中，除了以上資源外還提出了醫(yī)院物業(yè)及其他物業(yè)均可共享的供應(yīng)商資源、服務(wù)體系、管理體系等常規(guī)共享資源。然醫(yī)院物業(yè)卻勝于社區(qū)物業(yè)和辦公樓物業(yè)，醫(yī)院物業(yè)具有更穩(wěn)固的客戶資源、更強(qiáng)大的資源需求、更高要求的服務(wù)體系和更復(fù)雜的管理體系等，地區(qū)內(nèi)的先進(jìn)物業(yè)公司均可將這些資源與當(dāng)?shù)匚飿I(yè)公司實(shí)現(xiàn)共享。
3物業(yè)外包服務(wù)招標(biāo)引進(jìn)中的共享經(jīng)濟(jì)
為做好醫(yī)院的物業(yè)服務(wù)工作，將具有明顯地域性的線下資源進(jìn)行共享，讓物業(yè)公司能更好地服務(wù)于醫(yī)院，醫(yī)院物業(yè)服務(wù)共享經(jīng)濟(jì)模式的應(yīng)用與開(kāi)發(fā)需具備一定的條件。
3.1開(kāi)發(fā)出屬于醫(yī)院物業(yè)共享經(jīng)濟(jì)模式的專屬平臺(tái)
醫(yī)院物業(yè)服務(wù)的共享經(jīng)濟(jì)模式與滴滴打車等不同，其受眾面局限于醫(yī)院及就診人員和物業(yè)服務(wù)相關(guān)人員，受眾面相對(duì)狹窄。因此，不能僅局限于人員或設(shè)備等某一方面的共享，而應(yīng)盡量多的納入人員、設(shè)備等各方面的共享，以加強(qiáng)資源整合和商業(yè)合作[7]，充實(shí)共享平臺(tái)，滿足受眾全方面的物業(yè)服務(wù)需求、患者就診需求等。
3.2共享經(jīng)濟(jì)模式推廣需以規(guī)模單位為突破口
在醫(yī)院物業(yè)外包服務(wù)中運(yùn)用共享經(jīng)濟(jì)模式，其共享經(jīng)濟(jì)平臺(tái)的推廣，應(yīng)以每個(gè)區(qū)域內(nèi)的規(guī)模醫(yī)院或進(jìn)駐的規(guī)模物業(yè)服務(wù)企業(yè)為突破口。各區(qū)域的龍頭醫(yī)院和大型物業(yè)服務(wù)公司從自身發(fā)展角度出發(fā)，更有動(dòng)力參與甚至創(chuàng)建醫(yī)院物業(yè)服務(wù)共享模式平臺(tái)，且在規(guī)模醫(yī)院或物業(yè)服務(wù)企業(yè)為突破口的基礎(chǔ)上，更能吸引中小型醫(yī)院和物業(yè)服務(wù)企業(yè)的參與。
3.3有相對(duì)好的經(jīng)濟(jì)文化素質(zhì)基礎(chǔ)
物業(yè)服務(wù)行業(yè)是屬于勞動(dòng)力密集型行業(yè)，要想實(shí)現(xiàn)共享經(jīng)濟(jì)模式，必須要求區(qū)域內(nèi)人員能有相應(yīng)的素質(zhì)去操作和使用相應(yīng)的通訊服務(wù)，能納入共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。然而，從事物業(yè)服務(wù)工作的大多以中老年人和文化素質(zhì)相對(duì)較低的人群，為此可將從業(yè)人員與家屬綁定，且開(kāi)展附屬的家屬業(yè)務(wù)，以帶動(dòng)積極性。
3.4在物業(yè)外包服務(wù)公司招標(biāo)引進(jìn)中納入共享要求
物業(yè)服務(wù)是勞動(dòng)密集型服務(wù)，利潤(rùn)相對(duì)薄弱，且起步較晚，相對(duì)于其他行業(yè)比較落后，尤其是中小型物業(yè)服務(wù)企業(yè)，目前尚難以單純靠自身而將服務(wù)前移，需要院方予以推動(dòng)和協(xié)助并予以必要的幫助。因此，醫(yī)院物業(yè)服務(wù)招標(biāo)中需要重新考慮引進(jìn)物業(yè)服務(wù)公司評(píng)分項(xiàng)，直接在招標(biāo)要求中納入物業(yè)共享相關(guān)指標(biāo)體系等。但需根據(jù)各自區(qū)域、醫(yī)院的實(shí)際情況寫(xiě)明共享要求和監(jiān)管要求，大型醫(yī)院可要求物業(yè)公司開(kāi)發(fā)組建共享平臺(tái)，中小型醫(yī)院則需循序漸進(jìn)或依附于其他大型物業(yè)公司。
3.5能制定出詳細(xì)的監(jiān)管方案
醫(yī)院物業(yè)公司人員、設(shè)備等過(guò)剩產(chǎn)能雖是零碎的，卻是誘人的低成本資源，需要輔以簡(jiǎn)單的、標(biāo)準(zhǔn)的流程或程序來(lái)加以整合，讓其重現(xiàn)價(jià)值。相應(yīng)的，在醫(yī)院物業(yè)服務(wù)中，醫(yī)院需建立醫(yī)院外包監(jiān)管體系指標(biāo)，包括醫(yī)院臨床對(duì)物業(yè)服務(wù)監(jiān)管體系指標(biāo)、醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院物業(yè)監(jiān)管體系指標(biāo)以及醫(yī)院對(duì)物業(yè)服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管指標(biāo)體系等。
3.6醫(yī)院物業(yè)共享平臺(tái)需能開(kāi)展拓展服務(wù)
醫(yī)院物業(yè)共享平臺(tái)如僅僅是單純的人員共享、設(shè)備共享等，即便做到將供應(yīng)商資源共享、服務(wù)體系共享、管理體系共享等常規(guī)共享，也將平臺(tái)受眾局限在了物業(yè)服務(wù)相關(guān)行業(yè)從業(yè)人員，但如果提供拓展服務(wù)便可將就診患者均納入了受眾范圍之內(nèi)，能更好的推動(dòng)物業(yè)共享平臺(tái)的發(fā)展。
4結(jié)語(yǔ)
在醫(yī)院物業(yè)服務(wù)中采用共享經(jīng)濟(jì)模式，共享人力、財(cái)力、物力以便為醫(yī)院提供更好的物業(yè)服務(wù)，有著廣泛的應(yīng)用前景。然而共享平臺(tái)的開(kāi)發(fā)容易，但想讓不同區(qū)域內(nèi)的物業(yè)公司、醫(yī)院均在平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)共享經(jīng)濟(jì)模式，卻需要廣泛的宣傳和推廣。
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臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革是一項(xiàng)系統(tǒng) 工程，政府、行業(yè)部門(mén)、高校、導(dǎo)師、學(xué)生作為改革的 主體或者是政策影響的客體都將參與到改革當(dāng)中， 成為改革過(guò)程中的利益相關(guān)群體。從協(xié)同合作的視 角來(lái)講，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革就 要形成利益相關(guān)者之間良好的互動(dòng)關(guān)系，妥善處理 利益沖突，解決在改革過(guò)程中遇到的突出問(wèn)題。在改 革中，不同群體的責(zé)任與作用也各不相同（見(jiàn)表1)。
二、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革利益相 關(guān)群體間的關(guān)系
1.政府與高校的關(guān)系政府是高等教育的舉辦者，而高校是高等院校 教育的執(zhí)行者或落實(shí)者，高校在人才培養(yǎng)中要與政 府的教育方針、教育發(fā)展戰(zhàn)略及人才培養(yǎng)目標(biāo)保持一致。目前，各級(jí)政府對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模 式改革的重視程度不給予試點(diǎn)高校的自主權(quán)也不 盡相同，這也形成政策執(zhí)行的地域差別。此外，培養(yǎng) 模式改革更多由省級(jí)行政部門(mén)具體管理執(zhí)行，中央政 府下?lián)芙?jīng)費(fèi)等也由省級(jí)行政部門(mén)撥付，因此部屬高 校有時(shí)難以享受到地方行政部門(mén)給予的政策支持。
2. 行業(yè)機(jī)構(gòu)與高校的關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要和住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)并軌，這就需要行業(yè)的深度參與。醫(yī)療市場(chǎng) 的占領(lǐng)是靠掌握先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)秀人才來(lái)實(shí)現(xiàn) 的，因此，高水平的醫(yī)院離不開(kāi)高水平的臨床醫(yī)師， 也需要臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生。對(duì)于行業(yè)中的醫(yī)院來(lái) 講，為了追求最大的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院更希望直接吸納 能夠勝任醫(yī)療工作崗位的人才，而不想投入過(guò)多資 源開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這就造成了人才使用 和培養(yǎng)脫節(jié)的問(wèn)題。此外，醫(yī)療行業(yè)還影響著人才 的準(zhǔn)入政策，這既包括臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生在臨床 實(shí)踐一年后報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問(wèn)題，也包括學(xué)術(shù)型臨 床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)準(zhǔn)入的問(wèn)題。
3. 附屬醫(yī)院與高校的關(guān)系附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校存在著相互依存的關(guān)系， 附屬醫(yī)院的發(fā)展能為醫(yī)學(xué)院校提供更好的臨床實(shí)踐 條件和師資條件，可以安排更多的專業(yè)學(xué)位研究生 完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。與之對(duì)應(yīng)的是，附屬 醫(yī)院要提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)綜合實(shí)力，必須依靠 大學(xué)的科研優(yōu)勢(shì)，大力進(jìn)行學(xué)科建設(shè)[1]。但是，一部 分高校對(duì)附屬醫(yī)院教學(xué)管理缺乏相應(yīng)的約束力，附 屬醫(yī)院對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的監(jiān)督和培訓(xùn)工作不夠重 視，不能嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校制定的培養(yǎng)方案，直接影響了 培養(yǎng)質(zhì)量[2]。
4. 培養(yǎng)院校、附屬醫(yī)院同指導(dǎo)教師間的關(guān)系臨床教師肩負(fù)著醫(yī)療與育人的雙重職能，他們既是醫(yī)院的臨床醫(yī)生也是高校臨床學(xué)科的科研工作 者，還是學(xué)生的指導(dǎo)教師，具有三重身份。一方面，高 校和醫(yī)院在職稱晉升和評(píng)定的過(guò)程中，更加看重科 研項(xiàng)目數(shù)量和科研成果，導(dǎo)致導(dǎo)師更加注重科研和 學(xué)術(shù)人才的培養(yǎng)，忽視專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)工作。另 一方面，高校和附屬醫(yī)院在績(jī)效考評(píng)等方面對(duì)導(dǎo)師 的臨床教學(xué)工作量和質(zhì)量缺乏有效評(píng)估和監(jiān)督，專 業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的工作沒(méi)有得到應(yīng)有的認(rèn)可，影響了臨床導(dǎo)師的帶教積極性和帶教質(zhì)量[3]。
5. 導(dǎo)師與學(xué)生的關(guān)系①部分導(dǎo)師對(duì)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)識(shí)不夠清晰的現(xiàn)象 依然存在，他們往往要求臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生要完 全投入到科研工作中[4]。②醫(yī)療與教學(xué)相比，醫(yī)療活 動(dòng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)利益更豐厚，導(dǎo)師難免出現(xiàn)“重醫(yī)輕 教”的現(xiàn)象。③由于學(xué)生要參加各科的臨床輪轉(zhuǎn)，導(dǎo) 師直接指導(dǎo)的時(shí)間較少，研究生為自己分擔(dān)臨床工 作及科研任務(wù)的時(shí)間和力量有限，導(dǎo)師帶教積極性 不足[5]。④雖然學(xué)生在研究生教育過(guò)程中愿意接受 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床診療水平并獲得行 業(yè)的資格，但是，研究生在學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐以及學(xué)位 論文工作中更多是處于從屬地位，多數(shù)情況下要服 從導(dǎo)師的安排。
三、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革存在的 問(wèn)題和矛盾
1.多重管理，部門(mén)間的關(guān)系不易協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)教育是教育和衛(wèi)生系統(tǒng)之下的一個(gè)子系 統(tǒng)，從管理體制上來(lái)講，高校隸屬于教育系統(tǒng)，附屬 醫(yī)院及基層實(shí)踐基地則隸屬于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、行業(yè)準(zhǔn)入等政策由衛(wèi)生行政部門(mén) 負(fù)責(zé)，而涉及到高校管理以及學(xué)位制度改革等由教 育部門(mén)負(fù)責(zé)。具體到學(xué)校層面上講，研究生教育由研 究生院管理，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)歸口于繼續(xù)醫(yī)學(xué) 教育處管理，長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生屬于教務(wù)處管理氣在醫(yī)院 層面，臨床訓(xùn)練和輪轉(zhuǎn)考核由附屬醫(yī)院的教學(xué)科負(fù) 責(zé),具體實(shí)施則必須落實(shí)到各相關(guān)科室[4]。臨床醫(yī)學(xué) 碩士研究生培養(yǎng)模式改革勢(shì)必涉及多重管理體制， 牽扯的部門(mén)廣，難免涉及各部門(mén)之間溝通與協(xié)調(diào)的 問(wèn)題。
2. 投入不足與籌資困難臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革的順利開(kāi)展 離不開(kāi)資金、教學(xué)設(shè)施和學(xué)生宿舍等教育資源，而這 些取決于教育經(jīng)費(fèi)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的投入。 在教育經(jīng)費(fèi)投入方面，政府對(duì)醫(yī)學(xué)教育的投入不斷 加大，臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生生均撥款達(dá)到了 2.4萬(wàn) 元/年。但支出涉及到學(xué)生生活補(bǔ)助、獎(jiǎng)助學(xué)金、教師 帶教費(fèi)用、軟硬件設(shè)施使用費(fèi)用、水電費(fèi)等，撥款總 量仍然不足。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入方面， 各地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)籌資渠道不盡相同，一些地 區(qū)以醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)為主，部分地區(qū)以政府資助為主[7]。 總體上講，住院醫(yī)師培訓(xùn)缺乏經(jīng)費(fèi)支持，難以突破資 金瓶頸。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏有效的經(jīng)費(fèi) 保證,因此這項(xiàng)工作基本上以行政分配工作的形式 進(jìn)行,醫(yī)院、培訓(xùn)基地及帶教老師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)缺乏積極性,影響了培訓(xùn)的穩(wěn)定性、可持續(xù)性'3. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與學(xué)科建設(shè)導(dǎo) 向之間的矛盾臨床學(xué)科水平包括臨床診療水平和臨床科研水 平兩部分，但是，研究型大學(xué)具有典型學(xué)術(shù)性、研究 性和學(xué)科性特征' 因而更重視科研水平，加上現(xiàn)有 的學(xué)科評(píng)價(jià)主要是看重學(xué)校及醫(yī)院承擔(dān)的課題項(xiàng) 目、科研成果、發(fā)表高質(zhì)量論文的數(shù)量，這種導(dǎo)向無(wú) 疑使高校和醫(yī)院產(chǎn)生了重科研、輕臨床的現(xiàn)象?。臨 床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生無(wú)論是在培養(yǎng)模式上還是在 學(xué)位授予上，形成了以研究成果為導(dǎo)向、趨同于學(xué)術(shù) 型學(xué)位研究生的趨勢(shì)。但是，另一方面，臨床醫(yī)學(xué)碩 士研究生培養(yǎng)模式改革也不意味著徹底取消專業(yè)學(xué) 位研究生的科研訓(xùn)練，而是將原來(lái)的臨床基礎(chǔ)性研 究轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合臨床應(yīng)用，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并 將之轉(zhuǎn)化為可探尋的科學(xué)問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中尋找 科學(xué)證據(jù)，其研究成果可運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐中。 隨著臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革工作的開(kāi) 展，如何將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)科建設(shè)有 機(jī)結(jié)合，如何處理專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐和科學(xué) 研究的關(guān)系，是擺在高校面前的重大課題。
4. 統(tǒng)一的人才臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和政策執(zhí)行之 間的矛盾目前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在制定的《住院醫(yī)師規(guī) 范化培養(yǎng)要求》對(duì)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)作了明確規(guī)定。各省 級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)也在著手制定適合本地實(shí)際情況的 住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。但是，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育地域 間、校際間差異依然存在。不同地區(qū)、不同高校在醫(yī) 療教學(xué)資源等方面存在很大差異，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士 研究生教育改革的重視程度和實(shí)施力度也不同。同 樣的原因，各單位在執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) 上必定也有差異，這些差異的存在將直接影響臨床 醫(yī)學(xué)碩士研究生實(shí)踐能力的培養(yǎng)質(zhì)量。培養(yǎng)能力強(qiáng)、 教學(xué)水平高的院校必定要在本地的住院醫(yī)師規(guī)范化 培養(yǎng)要求的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，提高標(biāo)準(zhǔn)。這就要求 省級(jí)行政部門(mén)給予高水平的醫(yī)學(xué)院校更大的自主 權(quán)，而對(duì)一般高校則要求嚴(yán)格執(zhí)行《住院醫(yī)師規(guī)范化 培養(yǎng)要求》。
5.培養(yǎng)數(shù)量與培養(yǎng)質(zhì)量的矛盾2001-2011年，我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生招生從9.8萬(wàn) 人增至21.7萬(wàn)人，同期，“211工程”院校臨床醫(yī)學(xué)專 業(yè)平均招生人數(shù)呈下降趨勢(shì)，非“211工程”院校招 生人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)。普通院校過(guò)度擴(kuò)招但基礎(chǔ) 教學(xué)設(shè)施、師資隊(duì)伍和教學(xué)基地建設(shè)等未能同步跟 上，生均教育資源大幅度下降，教學(xué)質(zhì)量滑坡嚴(yán)重[11]。 在高等教育大眾化以及醫(yī)學(xué)教育精英化的背景下， 短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)渠道的學(xué)生 快速增加，這對(duì)培養(yǎng)院校尤其是非“211工程”院校 的師資、臨床床位等培養(yǎng)條件提出了更高的要求。目 前，培養(yǎng)院校的直屬醫(yī)院大部分為三級(jí)以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，而非直屬醫(yī)院的床位數(shù)、科室設(shè)置、臨床帶教師 資水平以及教學(xué)管理水平較直屬醫(yī)院有一定差距。 這些軟硬件條件和培養(yǎng)能力在一定程度上決定了臨 床醫(yī)學(xué)碩士研究生的招生數(shù)量和培養(yǎng)質(zhì)量。
四、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革的路徑.
1.明晰宏觀層面各利益相關(guān)方責(zé)任，穩(wěn)步推進(jìn) 培養(yǎng)模式改革中央政府在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式 改革過(guò)程中發(fā)揮著主要的宏觀調(diào)控職能，希望教育、 衛(wèi)生及相關(guān)行政部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)合作，進(jìn)一步加 強(qiáng)與財(cái)政及人事部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，完善規(guī)范化培養(yǎng) 制度。行業(yè)部門(mén)則要積極調(diào)整行業(yè)準(zhǔn)入制度，完善人 事改革制度，完善投入保障機(jī)制。地方教育、衛(wèi)生行 政部門(mén)要加強(qiáng)合作，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，共同研 究推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革的政策措 施，給高校更大的自主權(quán)，幫助高校解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn) 題，為臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革營(yíng)造良好 的政策環(huán)境與改革條件。在投入方面，也要明確各方 責(zé)任，在醫(yī)學(xué)教育投入嚴(yán)重不足的情況下，應(yīng)強(qiáng)調(diào)政 府在醫(yī)學(xué)教育投入中的主體地位，教育、衛(wèi)生行政主 管部門(mén)要整合資源，共同加大對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究 生培養(yǎng)模式改革的投入。此外，根據(jù)成本分擔(dān)理論， 附屬醫(yī)院或?qū)嵺`基地、參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的 碩士研究生本著誰(shuí)受益誰(shuí)付費(fèi)的原則，承擔(dān)一定額 度的規(guī)范化培訓(xùn)費(fèi)用。
2. 統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院在科學(xué)研究、服 務(wù)社會(huì)和培養(yǎng)人才方面的職能醫(yī)學(xué)院校要充分認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育 改革的重要性、緊迫性,扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)改革試點(diǎn)工 作，理順科學(xué)研究、服務(wù)社會(huì)和培養(yǎng)人才的關(guān)系。高 等醫(yī)學(xué)院校要高度重視附屬醫(yī)院的發(fā)展，把附屬醫(yī) 院的教學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)的整體規(guī) 劃，完善學(xué)校與附屬醫(yī)院之間的管理體制和運(yùn)行機(jī) 制，明確醫(yī)院的發(fā)展根本在于提高臨床診療水平，為 人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué) 位研究生的實(shí)踐能力是人才培養(yǎng)過(guò)程中的核心要 素，因此醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)培養(yǎng)方案， 完善培養(yǎng)過(guò)程和質(zhì)量監(jiān)督體系，保證培養(yǎng)質(zhì)量。
3. 統(tǒng)籌各利益相關(guān)方的利益訴求，徹底實(shí)現(xiàn)臨 床醫(yī)學(xué)碩士研究生分類培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校需要開(kāi)展科學(xué)研究和為行業(yè)培養(yǎng)醫(yī)學(xué) 人才，附屬醫(yī)院需要學(xué)科發(fā)展和提高臨床診療水平， 導(dǎo)師需要進(jìn)行科學(xué)研究，以滿足自己學(xué)術(shù)發(fā)展的需 要。這些都需進(jìn)一步實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生分類 培養(yǎng)制度。為此，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo) 是培養(yǎng)學(xué)術(shù)研究人才，滿足高校及附屬醫(yī)院科研以 及學(xué)科發(fā)展的需要，滿足導(dǎo)師學(xué)術(shù)研究的需要。臨床 醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)則以實(shí)際應(yīng)用為導(dǎo) 向，以職業(yè)需求為目標(biāo)，在培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué) 理念、培養(yǎng)模式、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和師資隊(duì)伍建設(shè)等方面突 出實(shí)踐性、應(yīng)用性的特色，滿足學(xué)校服務(wù)社會(huì)的需 要，滿足醫(yī)療行業(yè)對(duì)人才的需要。
1.醫(yī)療行業(yè)基本競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)分析
“第一輪醫(yī)改”的主要措施就是將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，取消了公立醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)撥款與日常運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)撥款，公立醫(yī)院基本上靠自收自支解決生存與發(fā)展的問(wèn)題。本文用五力分析模型表明醫(yī)療行業(yè)內(nèi)所有醫(yī)院都必然面對(duì)的外部環(huán)境威脅力量：潛在的新進(jìn)入者的威脅、行業(yè)內(nèi)其他機(jī)構(gòu)的威脅、替代品的威脅、供應(yīng)商的威脅、買(mǎi)方的威脅。這些威脅力量不是一成不變的，會(huì)隨著外部環(huán)境的變化而變化[5]。這個(gè)階段，醫(yī)療行業(yè)的波特五力分析如圖
(1)潛在的新進(jìn)入者威脅較低
首先，醫(yī)療行業(yè)的政策壁壘較高。綜合性醫(yī)院的牌照（醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證）難以取得，增發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證以民營(yíng)的診所、專科醫(yī)院為主，數(shù)量也有限；允許外資、港澳臺(tái)資進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)提了多年，在“第一輪醫(yī)改”中未見(jiàn)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。其次，規(guī)模經(jīng)濟(jì)形成高進(jìn)入壁壘。綜合性醫(yī)院的固定投入（專用設(shè)備、特殊裝修的房屋、人員配置）金額巨大，回收期長(zhǎng)，故新進(jìn)入的民營(yíng)資本基本從小診所、小專科醫(yī)院做起，不敢輕易涉足綜合醫(yī)院。少有的幾個(gè)民營(yíng)綜合醫(yī)院的例子，如東莞康華醫(yī)院、深圳恒生醫(yī)院成立初期均是慘淡經(jīng)營(yíng)。其三，產(chǎn)品差異性帶來(lái)進(jìn)入壁壘。各醫(yī)院幾乎都有不同的優(yōu)勢(shì)專科，有的大型公立醫(yī)院在自己的優(yōu)勢(shì)專科內(nèi)，在省城甚至全國(guó)范圍內(nèi)占有壟斷競(jìng)爭(zhēng)甚至寡頭競(jìng)爭(zhēng)地位。
(2)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)威脅中等，大型醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)威脅較低
不同規(guī)模的醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)威脅是不一樣的，中、小型醫(yī)院所面對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)威脅較高，大型醫(yī)院相對(duì)則低得多。
(3)一個(gè)地區(qū)內(nèi)，大型醫(yī)院數(shù)量有限，往往處于壟斷競(jìng)爭(zhēng)的地位。出于衛(wèi)生資源合理配置的目的，每個(gè)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院是有限制的。而作為服務(wù)業(yè)，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)需要顧客參與，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地與消費(fèi)市場(chǎng)是很接近的，也就是說(shuō)，醫(yī)院的服務(wù)半徑是地區(qū)性的，絕大多數(shù)病人來(lái)自于當(dāng)?shù)亍９蕦?duì)于一個(gè)地區(qū)而言，不管是技術(shù)還是品牌，大型醫(yī)院往往處于壟斷競(jìng)爭(zhēng)的地位，其所面對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)威脅是較低的。
醫(yī)療行業(yè)的快速增長(zhǎng)，降低了大型公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)激烈度。改革開(kāi)放后，人口持續(xù)增長(zhǎng)、人口結(jié)構(gòu)老齡化、疾病譜變化、群眾生活水平和教育水平提高等經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素都促使醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，近年來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的增加也刺激了更多醫(yī)療需求的釋放，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)增長(zhǎng)較快。2010年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)14174萬(wàn)人次，是1980年（2247萬(wàn)人次）的6.31倍；總診療人次58.4億人次，是1980年（25.53億人次）的2.29倍[6]。在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有拉開(kāi)差距的情況下，價(jià)格杠桿的調(diào)節(jié)作用很弱，增加的就醫(yī)人次很自然大部分流向了大型公立醫(yī)院。
衛(wèi)生資源配置不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，故代表優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型公立醫(yī)院擴(kuò)大的產(chǎn)能很快就能填滿。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與總費(fèi)用難以在不同醫(yī)院間對(duì)比，緩解了業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)。疾病的種類太多，且醫(yī)療服務(wù)是按項(xiàng)目累加的，每個(gè)病人享受的服務(wù)組合都不同，導(dǎo)致非專業(yè)人士很難對(duì)比醫(yī)院間的醫(yī)療質(zhì)量差異，大型公立醫(yī)院更易給人可信賴感。醫(yī)療總費(fèi)用也是按項(xiàng)目累加收費(fèi)，數(shù)千種服務(wù)項(xiàng)目的組合，無(wú)法進(jìn)行價(jià)格對(duì)比。定點(diǎn)醫(yī)院模式降低了業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)程度。公費(fèi)醫(yī)療病人、部分為員工報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的公司，都有定點(diǎn)醫(yī)院，只有在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能記賬或報(bào)銷。
2.替代品威脅較弱
醫(yī)療服務(wù)的實(shí)質(zhì)是健康管理，藥房、診所、體檢中心可分流少部分業(yè)務(wù)，但絕大多數(shù)疾病的診斷、治療只能去醫(yī)院尋求專業(yè)幫助，尤其是急危重癥、專科疾病只能去醫(yī)院就診。供應(yīng)商威脅較強(qiáng)，但對(duì)大型公立醫(yī)院的威脅低些中國(guó)醫(yī)療行業(yè)所使用的設(shè)備、藥品、高值耗材對(duì)國(guó)外品牌的依賴程度很高。少數(shù)供應(yīng)商壟斷整個(gè)產(chǎn)業(yè)，如正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（PET-CT）由西門(mén)子、GE等少數(shù)公司壟斷整個(gè)產(chǎn)業(yè)；心臟起搏器沒(méi)有國(guó)產(chǎn)的，在中國(guó)市場(chǎng)上完全由美敦力（美國(guó)）、百多力（德國(guó)）、圣猶達(dá)（美國(guó)）這3個(gè)品牌占領(lǐng)。不少品牌有獨(dú)特或高度差異化的產(chǎn)品。從配送商的角度，藥品、衛(wèi)生材料、試劑占大型公立醫(yī)院成本60%以上，絕大部分實(shí)行政府集中采購(gòu)。這兩點(diǎn)決定了單家醫(yī)院難以成為供應(yīng)商的關(guān)鍵客戶。大型公立醫(yī)院因采購(gòu)量較大，行業(yè)號(hào)召力強(qiáng)，相對(duì)擁有高一些的談判能力。
3.買(mǎi)方威脅較低
因醫(yī)患間專業(yè)知識(shí)不對(duì)稱，在醫(yī)療行為中，病人幾乎沒(méi)有話事權(quán)。結(jié)論：“第一輪醫(yī)改”階段，與中小型醫(yī)院相比，大型公立醫(yī)院有很強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，在一個(gè)地區(qū)中占有壟斷競(jìng)爭(zhēng)的地位。在醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的環(huán)境下，對(duì)大型公立醫(yī)院而言，規(guī)模擴(kuò)張，搶占市場(chǎng)份額，這種從外到內(nèi)的發(fā)展方式是最容易見(jiàn)效的經(jīng)濟(jì)利益最大化的戰(zhàn)略模式。根據(jù)行業(yè)組織理論的SCP模型，在這樣的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，大型公立醫(yī)院會(huì)傾向于采取同樣的市場(chǎng)行為———規(guī)模擴(kuò)張，通過(guò)不斷地提高進(jìn)入壁壘來(lái)實(shí)現(xiàn)持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
大型公立醫(yī)院擴(kuò)張型戰(zhàn)略模式實(shí)證研究
上述分析說(shuō)明，大型公立醫(yī)院采取擴(kuò)張型戰(zhàn)略更易獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。那么事實(shí)情況如何呢？本文將筆者所在地———廣州地區(qū)醫(yī)院中500張床位以上的22家大型醫(yī)院（全是公立醫(yī)院）作為樣本，研究擴(kuò)張型戰(zhàn)略模式的有效性。2009年，22個(gè)樣本醫(yī)院在數(shù)量上占廣州地區(qū)總數(shù)（253家）的8.70%，床位數(shù)（26364張）占廣州地區(qū)醫(yī)院總床位數(shù)（51690張）的51%。從各種指標(biāo)看，無(wú)論是床位數(shù)，還是入院人次、總診療人次和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，22個(gè)樣本醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展速度均快于地區(qū)的總體水平（表1，表略）進(jìn)而用SPSS軟件分析22個(gè)樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院床位數(shù)（規(guī)模）與業(yè)務(wù)收入均呈高度相關(guān)：從2002年到2009年，床位數(shù)與業(yè)務(wù)收入的相關(guān)系數(shù)分布在0.877到0.947間。樣本地區(qū)實(shí)證研究結(jié)果表明，“第一輪醫(yī)改”階段，大型公立醫(yī)院在廣州地區(qū)占有壟斷競(jìng)爭(zhēng)的地位。大型公立醫(yī)院廣州地區(qū)的市場(chǎng)份額的增加，主要是靠規(guī)模擴(kuò)張取得的。在醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的“第一輪醫(yī)改”環(huán)境下，規(guī)模擴(kuò)張、搶占市場(chǎng)份額這種從外到內(nèi)的發(fā)展方式，對(duì)大型公立醫(yī)院而言確實(shí)是明顯見(jiàn)效的。
“第一輪醫(yī)改”時(shí)大型公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
在“第一輪醫(yī)改”中，在文字表述上，政府對(duì)公立醫(yī)院的定位并未變化：醫(yī)院是承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的。但是具體的政策就像一只只“看得見(jiàn)的手”將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，所以在公立醫(yī)院的行為上，實(shí)際上是市場(chǎng)機(jī)制這只“看不見(jiàn)的手”在發(fā)揮作用。
(1)財(cái)政投入杯水車薪，公立醫(yī)院基本上自負(fù)盈虧、自我籌資發(fā)展
在醫(yī)院享受全額財(cái)政撥款的時(shí)期，公立醫(yī)院的行為是不一樣的，經(jīng)濟(jì)目標(biāo)并不重要。在要求醫(yī)院自負(fù)盈虧、取消所有人員經(jīng)費(fèi)撥款的政策環(huán)境下，毋庸置疑，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展，影響到醫(yī)院從業(yè)人員的生活水平、家庭幸福，因而經(jīng)濟(jì)目標(biāo)就會(huì)被提上重要的位置。在前述分析的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，大型公立醫(yī)院占有壟斷競(jìng)爭(zhēng)地位，醫(yī)療市場(chǎng)又在快速增長(zhǎng)，大型公立醫(yī)院自然會(huì)通過(guò)規(guī)模擴(kuò)張的方式去實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。
(2)醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算方式是服務(wù)越多越有利
在醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目累加收費(fèi)的制度下，開(kāi)出越多的檢查、化驗(yàn)和藥品等，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益就越大。這種制度，對(duì)那些替病人節(jié)約費(fèi)用的醫(yī)院是不會(huì)嘉獎(jiǎng)的；不斷地?cái)U(kuò)大產(chǎn)能，為病人提供更多的醫(yī)療服務(wù)，是受到制度鼓勵(lì)的。
(3)定價(jià)方式是項(xiàng)目邊際貢獻(xiàn)率很低，需要規(guī)模經(jīng)濟(jì)來(lái)消化巨額的固定成本
藥品、衛(wèi)生材料的定價(jià)政策是加成制，按進(jìn)價(jià)最高加成分別是15%、10%；勞務(wù)性收費(fèi)極其低廉，每住院床日支付醫(yī)生、護(hù)士的勞務(wù)費(fèi)僅數(shù)元……作為服務(wù)業(yè)，大型公立醫(yī)院的直接材料成本逾60%，可媲美制造業(yè)。這種定價(jià)方式，只能通過(guò)規(guī)模經(jīng)濟(jì)來(lái)消化巨額的固定成本。
(4)規(guī)模擴(kuò)張也有利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其專業(yè)目標(biāo)及管理者的個(gè)人目標(biāo)
對(duì)醫(yī)院管理者的績(jī)效考核，往往是收治病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、固定資產(chǎn)總額這些與規(guī)模直接相關(guān)的指標(biāo)。從社會(huì)地位的角度看，一個(gè)2000張床位的醫(yī)院院長(zhǎng)顯然比200張床位醫(yī)院的院長(zhǎng)更有分量。而從專科建設(shè)的角度，某個(gè)專科在業(yè)內(nèi)是否有影響力，除了有過(guò)硬的技術(shù)，規(guī)模也是個(gè)重要因素。這可能是雖已有不少學(xué)者提出醫(yī)院有最適規(guī)模、超過(guò)這個(gè)規(guī)模醫(yī)院的效率會(huì)下降，但是大型公立醫(yī)院的床位數(shù)記錄仍被不斷地刷新的原因之一。
結(jié)語(yǔ)
1、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化投資規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大；
2、產(chǎn)品線齊全、實(shí)力雄厚的整體方案解決商；
3、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，毛利率持續(xù)增長(zhǎng)。
即將登陸創(chuàng)業(yè)板的上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)寧軟件”，300253）是一家專注于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化業(yè)務(wù)的領(lǐng)先企業(yè)。公司主要從事醫(yī)療軟件研究開(kāi)發(fā)、銷售與技術(shù)服務(wù)，面向各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化市場(chǎng)。公司在2009年國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)IT解決方案市場(chǎng)中市場(chǎng)占有率位列同行業(yè)第一名。
得益于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的快速發(fā)展，憑借公司領(lǐng)先的技術(shù)和產(chǎn)品，公司的規(guī)模和盈利能力得到快速增長(zhǎng)。2008-2010年凈利潤(rùn)分別為1701.87萬(wàn)元、2616.26萬(wàn)元、3534.65萬(wàn)元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率為44.12%。
受益醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展
公司是一家以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用軟件的研究開(kāi)發(fā)、銷售和技術(shù)服務(wù)為主，并為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化提供整體解決方案的軟件企業(yè)，產(chǎn)品主要應(yīng)用于醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。我國(guó)仍處于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的投入期，市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，根據(jù)IDC的研究，2009年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)IT解決方案的市場(chǎng)規(guī)模為20.3億元，較2008年增長(zhǎng)23.7%，預(yù)計(jì)2014年將達(dá)到66.4億元，其年均復(fù)合增長(zhǎng)率為26.7%。
醫(yī)療衛(wèi)生信息化市場(chǎng)未來(lái)面臨以下驅(qū)動(dòng)力：1、新醫(yī)改催生新的醫(yī)療衛(wèi)生信息化需求；2、區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)有助于改善醫(yī)療系統(tǒng)的“信息孤島”問(wèn)題，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療的整合優(yōu)勢(shì)，地市級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)市場(chǎng)空間超30億；3、電子病歷和臨床路徑驅(qū)動(dòng)醫(yī)院信息化投資，未來(lái)幾年電子病歷和臨床路徑將逐步在醫(yī)院普及，驅(qū)動(dòng)的投資將是幾十億級(jí)別；4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設(shè)仍非常落后，隨著醫(yī)療體制改革和新農(nóng)合等政策的實(shí)施，農(nóng)村醫(yī)療信息化市場(chǎng)有望出現(xiàn)較快增長(zhǎng)。相信在這四大驅(qū)動(dòng)因素下，公司憑借其領(lǐng)先地位，將持續(xù)維持快速增長(zhǎng)勢(shì)頭。
領(lǐng)先的行業(yè)地位
衛(wèi)寧軟件在醫(yī)療衛(wèi)生軟件行業(yè)具有較高的知名度和行業(yè)地位，2008年、2009年連續(xù)兩年位列IDC“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化解決方案十大供應(yīng)商”第一名。
公司具有豐富的技術(shù)積累和復(fù)合型人才的儲(chǔ)備優(yōu)勢(shì)，這一競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)保證了公司在擁有先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，可以通過(guò)不斷擴(kuò)大產(chǎn)品線以及維持創(chuàng)新能力來(lái)應(yīng)對(duì)多變的市場(chǎng)。公開(kāi)資料顯示，公司在2007年國(guó)內(nèi)首屆IHE醫(yī)療信息系統(tǒng)互連測(cè)試中，成為唯一通過(guò)測(cè)試的國(guó)內(nèi)醫(yī)療軟件企業(yè)；在2008年、2009年測(cè)試中又成為通過(guò)項(xiàng)目數(shù)量最多的醫(yī)療軟件公司。顯示了公司技術(shù)研發(fā)實(shí)力的雄厚。目前，公司的產(chǎn)品線涵蓋了醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域性公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，能夠提供完整的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)IT整體解決方案，是國(guó)內(nèi)同行業(yè)中擁有產(chǎn)品線最齊全的公司之一。
毛利率持續(xù)增長(zhǎng)
我國(guó)《勞動(dòng)法》規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者建立勞動(dòng)關(guān)系，必須簽訂勞動(dòng)合同[1]，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的外延還在擴(kuò)大，而我國(guó)理論界對(duì)于事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的概念和效力等問(wèn)題觀點(diǎn)不一。面對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性，如何界定勞動(dòng)關(guān)系，是新時(shí)期的一個(gè)新的課題，目前還沒(méi)有明確的定義。
關(guān)鍵詞：
勞動(dòng)關(guān)系；執(zhí)業(yè)；醫(yī)療行業(yè)；法律保護(hù)
1醫(yī)療行業(yè)中勞動(dòng)關(guān)系現(xiàn)狀與問(wèn)題
（一）醫(yī)療行業(yè)專業(yè)技術(shù)勞動(dòng)服務(wù)需求問(wèn)題突出為了促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，滿足患者的需求，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況招聘了大量的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，這部分聘用人員在一定程度上緩解醫(yī)院人員不足及梯隊(duì)建設(shè)的需要，為醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)以及健康發(fā)展起著重要的作用，同時(shí)也給醫(yī)院的管理帶來(lái)一定的難度。因不能及時(shí)解決聘用人員的編制，造成聘用人員無(wú)歸屬感，一部分聘用人員為了生活，只能選擇待遇好的醫(yī)院執(zhí)業(yè)，對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)期培養(yǎng)計(jì)劃無(wú)法實(shí)現(xiàn)[2]。
（二）勞動(dòng)者執(zhí)業(yè)資格與勞動(dòng)法律關(guān)系形成矛盾突出《勞動(dòng)合同法》對(duì)用人單位產(chǎn)生很大的影響，這種影響有正面的，也有負(fù)面的[3]。按法律規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)與無(wú)執(zhí)業(yè)資格的人員簽訂勞動(dòng)合同，可這與非法行醫(yī)相悖。在醫(yī)療行業(yè)中，每年119萬(wàn)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生如何就業(yè)？按照訂立勞動(dòng)合同要求，訂立勞動(dòng)合同的目的，就是讓其從事醫(yī)療工作，因其未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，其不符合主體要求。醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試指醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生在畢業(yè)一年后方可報(bào)考，有的畢業(yè)生甚至七年未通過(guò)考試，那么對(duì)于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生來(lái)說(shuō)畢業(yè)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)期間，難說(shuō)是事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療行業(yè)執(zhí)業(yè)資格的法律規(guī)定與事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的法律規(guī)定存在一定的矛盾，最終承受這個(gè)矛盾的主要一方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。法律規(guī)定，從事醫(yī)療工作的工作人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，對(duì)于不具備執(zhí)業(yè)資格的人員不能從事相應(yīng)的診療活動(dòng)。但在實(shí)際當(dāng)中，勞動(dòng)仲裁及監(jiān)察部門(mén)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)畢業(yè)生已經(jīng)建立了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂勞動(dòng)合同，并支付相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的工資及繳納各類保險(xiǎn)，享受簽訂勞動(dòng)合同的所有待遇，這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是不夠合理的，這就需要我們法律部門(mén)能夠結(jié)合勞動(dòng)者執(zhí)業(yè)資格與勞動(dòng)法律關(guān)系的情況制定相適應(yīng)的法律條款。
2醫(yī)療行業(yè)中勞動(dòng)關(guān)系的法律保護(hù)問(wèn)題的原因
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的執(zhí)業(yè)許可我國(guó)通過(guò)法律形式確定了醫(yī)師實(shí)行資格考試制度，這是醫(yī)師法的重要核心內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)劣是醫(yī)療工作的關(guān)鍵，而醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞，關(guān)系到人民群眾的生命和健康。并嚴(yán)格規(guī)定未通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不得做醫(yī)師工作，充分體現(xiàn)了醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)的合法性。《刑法》曾做出規(guī)定，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，由于非法行醫(yī)罪的主體是指未取醫(yī)師資格的人員，并不是指未經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)師，那么對(duì)于醫(yī)療事故罪，是指犯罪主體為已經(jīng)取得醫(yī)師資格的醫(yī)生，其中包括經(jīng)過(guò)注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)生和未經(jīng)注冊(cè)未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)師。因此，臨床上的試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格不構(gòu)成此罪的犯罪主體。例：一家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生三年未能通過(guò)醫(yī)師資格考試，認(rèn)定與醫(yī)院有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，到勞動(dòng)仲裁部門(mén)進(jìn)行申訴，勞動(dòng)仲裁部門(mén)裁定有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，要求醫(yī)院按衛(wèi)生技術(shù)人員同級(jí)同類人員標(biāo)準(zhǔn)支付雙倍工資及補(bǔ)繳各類社會(huì)保險(xiǎn)。事實(shí)上對(duì)于一名未通過(guò)醫(yī)師資格考試人員，不能獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng)，如果讓其從事醫(yī)療活動(dòng)，屬非法行醫(yī)。那么請(qǐng)問(wèn)勞動(dòng)仲裁部門(mén)，這應(yīng)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)法律責(zé)任呢？醫(yī)師資格考試的通過(guò)率太低，造成醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)分布的不合理，按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則》要求，三級(jí)醫(yī)院的人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)應(yīng)達(dá)到如下比例，主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比例為1：3：5：7，結(jié)果實(shí)際的人員分布結(jié)構(gòu)是：1：2：1：7。
(二)國(guó)家建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生需要時(shí)間和資金的大量投入，這也是醫(yī)療行業(yè)的特殊性。美國(guó)的醫(yī)學(xué)生在博士畢業(yè)后，需要接受近10年的住院醫(yī)生培訓(xùn)和專科醫(yī)生培訓(xùn)。同樣，在我國(guó)1名醫(yī)生能夠獨(dú)立執(zhí)業(yè)并處理相關(guān)專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病至少也需要十年的時(shí)間，其中還要外出進(jìn)修培訓(xùn)多次。醫(yī)學(xué)是不斷變化發(fā)展的，生命科學(xué)是無(wú)法預(yù)見(jiàn)的。可見(jiàn)，對(duì)于一個(gè)名醫(yī)生的培養(yǎng)要花費(fèi)的財(cái)力也是相當(dāng)巨大的。教育部2008年的數(shù)據(jù)顯示，中央本級(jí)財(cái)政給醫(yī)學(xué)教育生的人均撥款提高到了1.15萬(wàn)元，2011年又增加了0.25萬(wàn)元，每年都有很大的提高。
3醫(yī)療行業(yè)勞動(dòng)關(guān)系法律保護(hù)的對(duì)策
（一）政府和培訓(xùn)醫(yī)院共同為培訓(xùn)醫(yī)師提供較為優(yōu)厚的待遇國(guó)家應(yīng)對(duì)參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生提供相應(yīng)的生活補(bǔ)助及繳納各類社會(huì)保險(xiǎn)，可以參照“三支一扶”等政策，對(duì)于培訓(xùn)基地加大投入辦度。根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)的需要，給予醫(yī)院相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，既解決了醫(yī)學(xué)生未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格之前的各類待遇問(wèn)題，也緩解了醫(yī)院作為培訓(xùn)基地的壓力，為推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立工作提供了有力的保障。利于為13億人民群眾提供安全、有效、高水平的醫(yī)療預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)，特別是有利于把全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)落到實(shí)處，從人才培養(yǎng)方面為實(shí)行分級(jí)診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
（二）國(guó)家根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，不斷完善醫(yī)療行業(yè)的勞動(dòng)關(guān)系的法律保護(hù)因?yàn)樾l(wèi)生行業(yè)的特殊性，在國(guó)家還沒(méi)有要關(guān)配套法律法規(guī)的情況下，勞動(dòng)仲裁部門(mén)能否結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)實(shí)際，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、執(zhí)業(yè)護(hù)士法，針對(duì)具體問(wèn)題具體分析，不能一概而論。在規(guī)范化培訓(xùn)期間，勞動(dòng)仲裁部門(mén)不要按事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系來(lái)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)畢業(yè)生之間的關(guān)系，維護(hù)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的權(quán)益同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益也做出具體的可行政策。否則就會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)，近百萬(wàn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后無(wú)法進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，醫(yī)院也不能培養(yǎng)臨床醫(yī)師，造成大量的醫(yī)學(xué)生改行。
綜上所述，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的勞動(dòng)關(guān)系的法律保護(hù)，我們期待國(guó)家結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，不斷完善相關(guān)法律法規(guī)，既能解決醫(yī)療行業(yè)非法行醫(yī)與事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的矛盾，也要保護(hù)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的合法權(quán)益，保障衛(wèi)生人才的長(zhǎng)足發(fā)展，為進(jìn)一步提高國(guó)民身體素質(zhì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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Abstract： Through multi -factor comparative analysis， this article provides the basis for the necessity of strategic collaborative development of hospitals. It provides guidance and reference for the sustainable development of medical industry.
關(guān)鍵詞： 戰(zhàn)略協(xié)作；聯(lián)合發(fā)展；創(chuàng)新
Key words： strategic collaboration；joint development；innovation
中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）32-0296-02
作者簡(jiǎn)介：陳佳鋼（1977-），男，江蘇無(wú)錫人，政工師，碩士學(xué)位（MBA），研究方向?yàn)獒t(yī)療改革、經(jīng)營(yíng)管理，衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展研究等。
0 引言
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是與社會(huì)人群生命健康密切相關(guān)的重要行業(yè)，也是知識(shí)技術(shù)密集型的特色服務(wù)性行業(yè)。改革開(kāi)放后的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)歷著從傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重要轉(zhuǎn)變。醫(yī)院作為醫(yī)療市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)主體，在國(guó)家政策的調(diào)控與指導(dǎo)下，一方面要堅(jiān)持中國(guó)特色的社會(huì)主義公益性質(zhì)，另一方面需要兼顧經(jīng)營(yíng)利益保持持續(xù)發(fā)展。面對(duì)國(guó)內(nèi)日益增長(zhǎng)的社會(huì)人群醫(yī)療衛(wèi)生需求，如何在有限醫(yī)療衛(wèi)生資源及激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，尋求一條遵循國(guó)家醫(yī)療改革政策、適應(yīng)區(qū)域醫(yī)療經(jīng)營(yíng)特性、突破自身資源局限、持續(xù)有效發(fā)揮優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院建設(shè)發(fā)展之路，是擺在每位醫(yī)療衛(wèi)生管理人員面前的關(guān)鍵問(wèn)題。
1 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展環(huán)境概述
隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，社會(huì)人群的物質(zhì)文化生活水平得到大力提高，人們對(duì)于健康服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生無(wú)疑成為了社會(huì)生活中不可或缺的重要行業(yè)。以現(xiàn)代化科技與醫(yī)藥學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)的醫(yī)療行業(yè)，經(jīng)由傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變，服務(wù)也不再僅局限于“有病求醫(yī)”的簡(jiǎn)單醫(yī)療模式，醫(yī)療消費(fèi)及市場(chǎng)表現(xiàn)出了更多形式、層次及行業(yè)特點(diǎn)。
綜合型大醫(yī)院依靠自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)及區(qū)位效應(yīng)，擁有較多醫(yī)療資源，占據(jù)著醫(yī)療市場(chǎng)有利地位。中小型醫(yī)院受醫(yī)療規(guī)模、技術(shù)瓶頸、社會(huì)認(rèn)可度等限制，經(jīng)營(yíng)效益普遍較差。醫(yī)院間形成戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展是緩解現(xiàn)實(shí)醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的重點(diǎn)，醫(yī)院可以通過(guò)聯(lián)合協(xié)作更充分地利用自我冗余優(yōu)勢(shì)，為資源的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)奠定基礎(chǔ)，同時(shí)醫(yī)院間通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，技術(shù)交流，可以獲得更迅捷的醫(yī)院技術(shù)經(jīng)濟(jì)提升的新途徑。隨之而來(lái)的實(shí)際問(wèn)題是，各醫(yī)院大力推進(jìn)戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的同時(shí)，對(duì)于如何科學(xué)管理、強(qiáng)化協(xié)作、提升效益的過(guò)程并無(wú)深入認(rèn)識(shí)，這一定程度上制約了戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的橫向聯(lián)合廣度的擴(kuò)展、縱向協(xié)作深度的延伸，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的整體效應(yīng)造成影響。
2 外部現(xiàn)實(shí)環(huán)境分析
根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：截止2010年底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)93.7萬(wàn)個(gè)（圖1），其中醫(yī)院為20918個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為90.2萬(wàn)個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為11835個(gè)。與2009年比較，醫(yī)院增加627個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加2.0萬(wàn)個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加170個(gè)。相對(duì)于國(guó)內(nèi)空前龐大的醫(yī)療需求群體，蓬勃發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍不足以完全滿足市場(chǎng)需求，醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的形勢(shì)依然亟待緩解。
醫(yī)療行業(yè)投入市場(chǎng)的產(chǎn)品就是關(guān)乎社會(huì)群體生命健康的醫(yī)療服務(wù)，而各類醫(yī)療服務(wù)的形成與消亡又取決于社會(huì)群體對(duì)生命健康服務(wù)的需求以及患病的種類，前者的需求會(huì)隨著社會(huì)物質(zhì)文化水平的提升而增長(zhǎng)，后者種類會(huì)隨疾病發(fā)展演化而多樣復(fù)雜，這也從根本上決定了醫(yī)療行業(yè)在不能完全滿足患者需求及徹底治愈各類疾病前，將長(zhǎng)期處在行業(yè)成長(zhǎng)期。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)獨(dú)具的經(jīng)營(yíng)特性下，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制的創(chuàng)新也必將成為行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)至關(guān)重要的因素。從衛(wèi)生部公布的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)分析，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)雖然發(fā)展迅猛，但區(qū)域布局尚欠合理，城鄉(xiāng)差異相對(duì)顯著。綜合性大醫(yī)院設(shè)施先進(jìn)、環(huán)境優(yōu)越、技術(shù)力量雄厚、社會(huì)認(rèn)可度高。中小型醫(yī)院科研技術(shù)相對(duì)滯后，提供的醫(yī)療服務(wù)比較單一，不能滿足患者日益增長(zhǎng)的診療需求。偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失，造成病患人群向城市綜合性大醫(yī)院擁擠現(xiàn)象。同時(shí)，綜合性大醫(yī)院疲于應(yīng)對(duì)日常診療的龐大患者群，亦不能充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)資源的全部效益。
醫(yī)療行業(yè)屬于知識(shí)、技術(shù)密集型行業(yè)，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力受技術(shù)發(fā)展的制約。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)診療技術(shù)相對(duì)成熟，但高尖端醫(yī)療技術(shù)力量缺失，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目的增長(zhǎng)速度較國(guó)外尚有較大差距，對(duì)疑難雜癥的診療方面，尚需更大的醫(yī)學(xué)教育、技術(shù)培養(yǎng)的資金投入。相應(yīng)的，政府公共衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的投入相較國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家尚有差距，醫(yī)院在維持正常運(yùn)營(yíng)的前提下，可供科研技術(shù)發(fā)展的資金相對(duì)有限，從而造成醫(yī)院高層次發(fā)展緩慢的局面。
我國(guó)于2010年2月23日正式了《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》，這標(biāo)志著公立醫(yī)院改革步伐已經(jīng)迫在眉睫。醫(yī)改試點(diǎn)首先由全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1-2個(gè)城市作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，國(guó)家再?gòu)母鞯卦圏c(diǎn)城市范圍內(nèi)遴選出16個(gè)具有代表性的城市，作為國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)重點(diǎn)城市，給予政策及實(shí)施的指導(dǎo)。以醫(yī)療改革為契機(jī)，醫(yī)院建設(shè)發(fā)展迎來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也接受了挑戰(zhàn)。在“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”為核心的醫(yī)改方針政策下，尋求符合醫(yī)院發(fā)展的模式，需要?jiǎng)?chuàng)新的機(jī)制、科學(xué)的管理。
在醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展階段，政府也鼓勵(lì)并引導(dǎo)民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，著力構(gòu)建多元化投資和多渠道辦醫(yī)的新格局。2011年12月30日，國(guó)家發(fā)改委聯(lián)合商務(wù)部的新版《外資產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄》內(nèi)容明確規(guī)定，從2012年1月30日起，外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)從限制類改為允許類。這一修改更是打破了國(guó)有本土資本獨(dú)占醫(yī)療行業(yè)的局面，外來(lái)資金勢(shì)必帶著先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及高端服務(wù)來(lái)沖擊醫(yī)療市場(chǎng)。
3 內(nèi)部實(shí)際狀況
衛(wèi)生總費(fèi)用是某一國(guó)家在一定時(shí)期內(nèi)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額，衛(wèi)生總費(fèi)用被認(rèn)為是反映國(guó)家衛(wèi)生狀況的客觀途徑之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP總費(fèi)用不應(yīng)低于5%。2000年以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP一直在4%-5%之間（圖2）。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比尚有較大差距。2010年世界衛(wèi)生組織公布的各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值分別為：日本8.1%、德國(guó)10.4%、法國(guó)11.1%、英國(guó)9%、澳大利亞8.8%、瑞典9.1%、美國(guó)16.1%，中國(guó)5.28%（圖3）。全球平均為9.7%，而我國(guó)遠(yuǎn)低于這一水平。
我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府投入僅占到25%，而世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)達(dá)國(guó)家政府投入占比不低于75%，發(fā)展中國(guó)家政府投入占比不低于55%。在國(guó)家合理控制衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)，逐步提高政府投入占比的同時(shí)，醫(yī)院要通過(guò)改善環(huán)境、擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)置設(shè)備、引進(jìn)人才、開(kāi)展科研等措施謀求發(fā)展，必然需要龐大的資金，于是造成醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的普遍局面。而負(fù)債的大部分主要通過(guò)收取醫(yī)療費(fèi)用來(lái)償還，一定程度上推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快上漲。
從國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況看，醫(yī)院在建設(shè)發(fā)展中經(jīng)營(yíng)資本、資源的匱乏必然引發(fā)各種問(wèn)題：吸引人才力度不足，人才隊(duì)伍建設(shè)滯后；高水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才及專業(yè)特色人才相對(duì)不足；科研技術(shù)發(fā)展緩慢，高新醫(yī)學(xué)技術(shù)缺乏，診療項(xiàng)目不能滿足患者需求；醫(yī)療設(shè)備配置不足，診療設(shè)施建設(shè)落后；受自身社會(huì)認(rèn)可度限制，醫(yī)療市場(chǎng)資源流失等。醫(yī)院生存與發(fā)展的客觀問(wèn)題已經(jīng)凸顯，社會(huì)人群“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題一定時(shí)間內(nèi)將長(zhǎng)期存在。
4 醫(yī)院間協(xié)作發(fā)展形態(tài)
社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)藥科技的快速發(fā)展提高了社會(huì)人群對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，同時(shí)也為醫(yī)療市場(chǎng)注入了更為激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力。在國(guó)家推行醫(yī)療改革及醫(yī)療服務(wù)國(guó)際化趨勢(shì)的大環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在有限資源利用的現(xiàn)狀里，采取醫(yī)院間戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的經(jīng)營(yíng)模式是突破自身瓶頸，謀求長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的合理方案。
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為知識(shí)、技術(shù)密集的特色行業(yè)，肩負(fù)著社會(huì)人群生命健康保健的特殊使命。從國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策方針出發(fā)，醫(yī)院歸屬于公益性為主的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，醫(yī)院間的戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展也不完全等同于普通企業(yè)間的戰(zhàn)略聯(lián)盟。這為醫(yī)院間戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展模式的建設(shè)發(fā)展提出了更高要求，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須遵循國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)，立足行業(yè)自身特色及資源優(yōu)勢(shì)，參考國(guó)內(nèi)外戰(zhàn)略聯(lián)盟合作的先進(jìn)理論，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，形成具有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特色的戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展態(tài)勢(shì)，才能更好的在建設(shè)要求高、發(fā)展速度快、競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)嚴(yán)峻的醫(yī)療市場(chǎng)中占領(lǐng)有利地位，保證醫(yī)院的健康有效持續(xù)發(fā)展。
國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)明確了醫(yī)療資源共享、醫(yī)院間相互協(xié)作的重要思想。醫(yī)院間通過(guò)戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的創(chuàng)新模式，已經(jīng)成為謀求競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下發(fā)展的重要途徑。醫(yī)院與醫(yī)院間為了達(dá)到共同的戰(zhàn)略目標(biāo)而采取的優(yōu)勢(shì)合作、資源共享、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、聯(lián)合發(fā)展等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，為醫(yī)院在有限資源、人才、技術(shù)、資金的情況下得以迅速發(fā)展提供了可能。
戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的形態(tài)多樣，從關(guān)系數(shù)量上分，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展可分為一對(duì)一結(jié)對(duì)子聯(lián)合、一對(duì)多指導(dǎo)性協(xié)作、多對(duì)一扶持性協(xié)作、多對(duì)多交叉性聯(lián)合。從項(xiàng)目?jī)?nèi)容上分，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展可分為技術(shù)協(xié)作、科研聯(lián)合、資源共享、人才交流、投資聯(lián)合等。從發(fā)展形勢(shì)上分，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展可分為漸進(jìn)式聯(lián)合、分階段協(xié)作、臨時(shí)性聯(lián)合等。
參考文獻(xiàn)：
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一、醫(yī)院細(xì)節(jié)文化建設(shè)的現(xiàn)狀及問(wèn)題
在現(xiàn)階段，醫(yī)患雙方在診療中對(duì)細(xì)節(jié)文化的認(rèn)識(shí)比較深。一般意義來(lái)說(shuō)，醫(yī)患關(guān)系指的是醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，這樣的關(guān)系包括了再治療中所進(jìn)行的溝通和聯(lián)系以及在治療之外的一些交流，比如心理語(yǔ)言溝通和服務(wù)態(tài)度等。這些溝通和交流如果進(jìn)行得順利，就能夠建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系。有研究表明，目前醫(yī)患對(duì)細(xì)節(jié)文化在雙方交流溝通中的作用都有較高的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化豐富，包含了倫理、法律、心理等內(nèi)容，又有諸多的表現(xiàn)形式，所以在對(duì)醫(yī)院細(xì)節(jié)文化的認(rèn)識(shí)和了解中，雙方都基本正確，但是醫(yī)方要高于患方。
患者對(duì)醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化一般都有較大的需求和期望，盡管醫(yī)生在細(xì)節(jié)文化上基本能夠做到知行一致，但是還是很難達(dá)到共識(shí)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。患方對(duì)醫(yī)方存在誤解，沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化。另外，醫(yī)生出現(xiàn)違法行醫(yī)的行為，沒(méi)有對(duì)行醫(yī)的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了解和遵循，也在一定程度上加重了醫(yī)患關(guān)系的緊張局面。
二、醫(yī)院細(xì)節(jié)文化建設(shè)的重要意義
醫(yī)院進(jìn)行細(xì)節(jié)文化建設(shè)的重要意義可以從四個(gè)方面來(lái)分析，一是醫(yī)院通過(guò)細(xì)節(jié)文化建設(shè)，能夠提高醫(yī)院的整體水平，向社會(huì)展示出良好的外部形象；二是患者通過(guò)對(duì)醫(yī)院細(xì)節(jié)文化的感受來(lái)判斷醫(yī)院和醫(yī)生，增加對(duì)醫(yī)生的信任度；三是醫(yī)生通過(guò)細(xì)節(jié)文化建設(shè)加強(qiáng)了自身的水平和修養(yǎng)，同時(shí)保證自身在行醫(yī)過(guò)程中的價(jià)值取向和行為的正確性；四是醫(yī)院對(duì)細(xì)節(jié)文化的建設(shè)，增強(qiáng)了社會(huì)和大眾對(duì)醫(yī)療工作的支持，促進(jìn)了和諧的醫(yī)患關(guān)系的建立，也有利于醫(yī)院本身的進(jìn)步和發(fā)展。所以，加強(qiáng)醫(yī)院細(xì)節(jié)文化的建設(shè)，對(duì)與醫(yī)院有關(guān)的任何一方來(lái)說(shuō)都是有益的。
三、醫(yī)院細(xì)節(jié)文化建設(shè)的建議策略
第一，加強(qiáng)醫(yī)生行業(yè)自律建設(shè)。這個(gè)重在強(qiáng)調(diào)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的職業(yè)精神。醫(yī)生要樹(shù)立正確的職業(yè)觀念，珍視生命，救死扶傷，并堅(jiān)持正確的價(jià)值取向，堅(jiān)決履行作為醫(yī)生的責(zé)任。另一方面，醫(yī)生要樹(shù)立起正面健康的社會(huì)形象，完善職業(yè)規(guī)范，加強(qiáng)自律機(jī)制的建設(shè)，對(duì)那些破壞行業(yè)形象和規(guī)范的行為予以堅(jiān)決嚴(yán)重的處罰，杜絕不良現(xiàn)象的發(fā)生。
第二，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。建立完善全面的制度，并加強(qiáng)對(duì)制度的執(zhí)行力度，保證制度的落實(shí)。盡管很多醫(yī)院都建立起了醫(yī)院細(xì)節(jié)文化建設(shè)的相關(guān)制度，但是疏于管理，這些制度只停留在表面，沒(méi)有發(fā)揮出作用。要真正建設(shè)好醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化，就必須要加強(qiáng)對(duì)人員細(xì)節(jié)管理的意識(shí)建設(shè)，讓醫(yī)護(hù)人員都都認(rèn)識(shí)到醫(yī)院細(xì)節(jié)文化的重要性，將細(xì)節(jié)文化和細(xì)節(jié)管理帶到平時(shí)的工作中去。
第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。首先要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言和身體語(yǔ)言的培訓(xùn)。平時(shí)醫(yī)生與患者的交流都是通過(guò)語(yǔ)言和身體語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行的。因此要建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生首先就要在語(yǔ)言和身體語(yǔ)言上能夠與患者進(jìn)行有效的溝通，在與患者溝通的時(shí)候，要把握原則，使用技巧，不要引起患者身體和心理上的不愉快。其次是要對(duì)醫(yī)生的心理和法律知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)生在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，要了解患者的心理狀態(tài)，盡可能地站在患者的角度思考問(wèn)題，除了要醫(yī)治患者的身體，對(duì)患者心理的醫(yī)治也一樣重要。醫(yī)生法律知識(shí)的增加，能夠使醫(yī)生在診療過(guò)程中避免出現(xiàn)不妥當(dāng)?shù)男袨椤?/p>
第四，加深醫(yī)生和患者的信任度。現(xiàn)階段很多的醫(yī)患矛盾都是在醫(yī)患雙方相互不信任的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。整個(gè)醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)之間的信任度偏低，這就直接導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。醫(yī)院的發(fā)展需要患者的信任和社會(huì)的支持，而患者更是需要醫(yī)院和醫(yī)生的治療和救助，兩者是相互依存的關(guān)系。但是由于一些負(fù)面新聞的過(guò)多報(bào)道或者虛假報(bào)道，使得醫(yī)生這一形象遭到扭曲和誤解，醫(yī)院又缺乏與社會(huì)大眾的溝通，人們對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生就普遍不夠信任。因此，應(yīng)該鼓勵(lì)媒體多對(duì)醫(yī)療行業(yè)做一些正面的宣傳，報(bào)道真實(shí)客觀的內(nèi)容，讓社會(huì)和大眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)有更多的了解，真正認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)。
關(guān)鍵詞 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 聯(lián)盟 市場(chǎng)壟斷 管制
中圖分類號(hào)：DF414 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指兩個(gè)及以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了特定的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過(guò)合并或協(xié)議等方式而結(jié)成的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，包括有資產(chǎn)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體（醫(yī)院集團(tuán)）和沒(méi)有資產(chǎn)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的逐步發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，越來(lái)越多的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于自身市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要以及政府相關(guān)政策的主導(dǎo)而進(jìn)行了形式多樣的聯(lián)盟，包括以技術(shù)為紐帶的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如上海華山醫(yī)院集團(tuán)、南京市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)等；以經(jīng)營(yíng)權(quán)為紐帶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)等；以產(chǎn)權(quán)為紐帶的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)等；還有以醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為特征的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)、江蘇省人民醫(yī)院集團(tuán)、青島中心醫(yī)療集團(tuán)等 。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟大都以一家大型醫(yī)院為核心醫(yī)院，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)與該核心醫(yī)院進(jìn)行多種形式的聯(lián)盟形成。
一、我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的分類
醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的形式雖然是多樣的，但是根據(jù)聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次規(guī)模可以將我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟分為三大類：
（一）橫向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。
橫向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指具有相同或者相似級(jí)別層次、規(guī)模的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合。一般是同區(qū)域內(nèi)的相當(dāng)規(guī)模的醫(yī)院為了豐富醫(yī)療服務(wù)診療范圍，擴(kuò)大市場(chǎng)份額而進(jìn)行聯(lián)盟。如上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)由上海市第六人民醫(yī)院、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院、上海市金山區(qū)中心醫(yī)院和上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院組成。株洲市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)由株洲市一醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)傷科醫(yī)院、田心醫(yī)院組建。
（二）縱向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。
縱向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指不同層次級(jí)別或規(guī)模的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，如城市三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間的聯(lián)盟或者縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的聯(lián)盟等。大多數(shù)縱向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟主要是為了一體化醫(yī)療服務(wù)體系，圈定患者群體，擴(kuò)大市場(chǎng)占有。如上海的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”由上海三級(jí)醫(yī)院瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜區(qū)域內(nèi)2家二級(jí)醫(yī)院（瑞金醫(yī)院盧灣分院、東南醫(yī)院）和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（五里橋、打浦橋、淮海中路和瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）聯(lián)合組成。“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”由上海新華醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合海島境內(nèi)全部24家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括新華醫(yī)院崇明分院、堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院、廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院以及3家二級(jí)專科醫(yī)院和18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。
（三）混合形式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。
混合形式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指除了橫向和縱向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟以外的其他形式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。這類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟中常常既有同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)盟，也有不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)盟。如江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)由鎮(zhèn)江市第一、第二、第四人民醫(yī)院和第一人民醫(yī)院新區(qū)分院，以及11家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心組成。
二、我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)壟斷行為
我國(guó)眾多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的初衷是促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，以及共同擁有市場(chǎng)、共同使用資源和增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，然而實(shí)踐效果卻并非如此。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合并、重組日趨活躍 在曾經(jīng)競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療市場(chǎng)領(lǐng)域，形成了一個(gè)或幾個(gè)占主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)的大醫(yī)院集團(tuán)，從而導(dǎo)致其市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)不再充分，競(jìng)爭(zhēng)與技術(shù)進(jìn)步就會(huì)受到抑制 。有研究表明 ，雖然一部分兼并活動(dòng)是受規(guī)模效應(yīng)的驅(qū)動(dòng)，但相當(dāng)多的發(fā)生在大企業(yè)之間的兼并動(dòng)機(jī)卻并非如此，因?yàn)槠湟?guī)模早己達(dá)到了行業(yè)的有效規(guī)模點(diǎn)。從規(guī)模上看，兼并甚至處于規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。Mcafee與Williams 研究了不同的兼并對(duì)社會(huì)福利的影響，指出那些產(chǎn)生最大企業(yè)規(guī)模或增加了最大企業(yè)規(guī)模的兼并會(huì)減少社會(huì)福利。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟雖然可能在一定程度上促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，但是同時(shí)也會(huì)提高行業(yè)集中度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷勢(shì)力，增強(qiáng)了技術(shù)、資源、價(jià)格等市場(chǎng)壁壘，影響競(jìng)爭(zhēng)效率，降低醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的積極性。參與聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了擴(kuò)大自己的市場(chǎng)份額，謀求自身收益最大化，常常會(huì)濫用其市場(chǎng)支配地位，采取各種反競(jìng)爭(zhēng)的壟斷行為，維護(hù)集團(tuán)私利，阻礙醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的有序發(fā)展。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的市場(chǎng)壟斷行為主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
（一）聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂實(shí)施限制競(jìng)爭(zhēng)的合同或協(xié)議。
聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為了擴(kuò)大市場(chǎng)占有，增強(qiáng)其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，爭(zhēng)取更多的患者就診，常常一方面簽訂互惠協(xié)議，限制患者的轉(zhuǎn)診，使患者只能在聯(lián)盟機(jī)構(gòu)之間就診，從而阻止了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中其他醫(yī)療服務(wù)提供者的進(jìn)入和競(jìng)爭(zhēng)。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是信息不對(duì)稱的市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的決策權(quán)在醫(yī)生而不是患者手中，因此，這類協(xié)議有效地排除了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，維護(hù)了聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，卻損害了患者的利益，因?yàn)榛颊邥?huì)被轉(zhuǎn)診到并不一定是診治其疾患最優(yōu)選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面，由于聯(lián)盟的市場(chǎng)勢(shì)力的加強(qiáng)，也增強(qiáng)了聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)與與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判的話語(yǔ)權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟通過(guò)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議圈定患者群，使醫(yī)療保險(xiǎn)患者只能到協(xié)議的聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診才能夠得到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。
（二）聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立行業(yè)私有標(biāo)準(zhǔn)形成技術(shù)壁壘。
聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其核心醫(yī)院的行業(yè)權(quán)威和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立私有的標(biāo)準(zhǔn)，如診斷、檢驗(yàn)、治療等在聯(lián)盟機(jī)構(gòu)之間通行的標(biāo)準(zhǔn)，使患者只能在聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)而無(wú)法進(jìn)入到其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，或者聯(lián)盟核心醫(yī)院采取措施加大非聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取行業(yè)核心技術(shù)的困難，建立技術(shù)壁壘，使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法與之競(jìng)爭(zhēng)。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是技術(shù)密集型行業(yè)，技術(shù)差異直接決定了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的差異，因此技術(shù)壁壘自然阻止了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的可能性，從而形成服務(wù)提供的市場(chǎng)壟斷。
這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的市場(chǎng)壟斷行為不利于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的自由、公平競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的提高，也不利于醫(yī)療技術(shù)的革新，因此需要政府制定相關(guān)政策進(jìn)行規(guī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的合理競(jìng)爭(zhēng)。
三、我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟市場(chǎng)壟斷行為的管制
政府管制是指政府為維護(hù)和達(dá)到特定的公共利益所進(jìn)行的管理和制約，是政府行政機(jī)構(gòu)依據(jù)法律授權(quán)，通過(guò)制定規(guī)章、設(shè)定許可、監(jiān)督檢查、行政處罰和行政裁決等行政處理行為，對(duì)構(gòu)成特定經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)主體的活動(dòng)進(jìn)行限制和控制的行為 。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其重要職責(zé)是在政府的制度保障及約束機(jī)制下，提供開(kāi)放的、公平的、適宜的、可及的醫(yī)療服務(wù)，不以營(yíng)利為目的，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，滿足廣大民眾的健康需求。因此，政府有責(zé)任和義務(wù)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展進(jìn)行管制，從公共需要出發(fā)，制訂規(guī)則，減弱市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的實(shí)現(xiàn)。政府反壟斷管制要抑制被管制行業(yè)中企業(yè)的非效率行為、維護(hù)社會(huì)公眾利益、促進(jìn)社會(huì)福利增加，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)采取一定的管制政策措施，阻止企業(yè)濫用市場(chǎng)壟斷地位，建立一種類似于競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的體制，以刺激企業(yè)優(yōu)化生產(chǎn)要素組合，充分利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)，不斷進(jìn)行技術(shù)革新和管理創(chuàng)新 。
要保障醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量、效率和公益性，政府不僅要制定相關(guān)的法律法規(guī)及政策，進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，發(fā)揮社會(huì)的網(wǎng)底保障功能，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)也要進(jìn)行管制，保障醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的自由競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)合理市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的反壟斷管制要考慮以下兩個(gè)方面：
（一）制定針對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的《反壟斷法》實(shí)施細(xì)則。
我國(guó)的《反壟斷法》雖然已于2008年8月正式施行，但是其內(nèi)容只有非常粗略的框架，而沒(méi)有針對(duì)某個(gè)具體行業(yè)的實(shí)施細(xì)則 ，很難進(jìn)行執(zhí)行操作，特別是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域還不同于一般的產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不同于一般的企業(yè)，其社會(huì)的公益性、技術(shù)復(fù)雜性以及醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的反壟斷管制必須根據(jù)其自身的特點(diǎn)和規(guī)律，制訂相應(yīng)的具體的反壟斷管制政策。而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的壟斷行為隨著近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷重組、聯(lián)盟日益增多，社會(huì)迫切需要針對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的反壟斷法實(shí)施細(xì)則或者具體的反壟斷管制政策的出臺(tái)。
（二）明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟反壟斷管制的執(zhí)行機(jī)構(gòu)主體。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的反壟斷管制是為了預(yù)防和制止壟斷行為，保護(hù)市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量的效率，維護(hù)消費(fèi)者利益和社會(huì)公共利益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，政府必須進(jìn)行必要的監(jiān)管，防止它們?yōu)E用市場(chǎng)支配地位，實(shí)施壟斷行為，阻礙醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的自由、有序競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)制定相關(guān)的反壟斷管制政策、制度，規(guī)范其市場(chǎng)行為，以保障我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的公平性、可及性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的實(shí)現(xiàn)。政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的反壟斷管制可以由衛(wèi)生行政部門(mén)已有的的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管相關(guān)的司、處的執(zhí)行，也可以在衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)成立專門(mén)的反壟斷管制部門(mén)，根據(jù)制訂的針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的反壟斷管制政策，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的市場(chǎng)壟斷行為進(jìn)行監(jiān)管。
（作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院）
注釋：
顧虎，郭志堅(jiān).兼顧公平和效率-區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)在我國(guó)醫(yī)改中的作用.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2005（8）：72-74.
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摘要：商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障、資金融通、社會(huì)管理三大功能是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)特征和金融屬性已經(jīng)得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可，發(fā)揮著重要作用，但社會(huì)管理功能的體現(xiàn)相對(duì)還不充分。近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療體系發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)快速發(fā)展，促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作。寧夏保險(xiǎn)業(yè)在醫(yī)保合作管理方面做出了積極嘗試，取得了顯著效果，其應(yīng)用和發(fā)展可以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的進(jìn)一步發(fā)揮，推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療體系健康運(yùn)行。
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；合作模式；社會(huì)管理
商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障、資金融通、社會(huì)管理三大功能是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障的業(yè)務(wù)特征和資金融通的金融屬性已經(jīng)得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可，并發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用，但社會(huì)管理功能的體現(xiàn)還不充分。近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療體系全面構(gòu)建，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)快速發(fā)展，促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)管理功能得到進(jìn)一步發(fā)揮，推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療體系健康發(fā)展。
一、商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系建設(shè)的需求和環(huán)境
（一）商業(yè)醫(yī)療和責(zé)任保險(xiǎn)的快速發(fā)展
隨著人民生活水平的提高，老百姓對(duì)身體健康和醫(yī)療服務(wù)的要求明顯提升，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和交通事故責(zé)任保險(xiǎn)迅速發(fā)展，成為人民群眾需求最直接的保險(xiǎn)類型，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了深入的影響。一方面，高責(zé)任、高賠付使保險(xiǎn)公司面對(duì)著巨大成本和壓力。另一方面，高事故、高費(fèi)用使得商業(yè)保險(xiǎn)公司與投保患者身?yè)?dān)重負(fù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司迫切需要尋求一種可行方式，方便業(yè)務(wù)開(kāi)展，促進(jìn)賠付支出合理化。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制缺失
從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核保到理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要醫(yī)院方配合調(diào)查的事項(xiàng)種類繁多，保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制也需要醫(yī)院對(duì)疾病診療費(fèi)用的合理化管控；商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)機(jī)制變化增加了其對(duì)疾病診療、健康體檢業(yè)務(wù)的承接需求，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的合作更加緊密。但實(shí)際操作中，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院?jiǎn)为?dú)合作的模式給醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益十分有限，也無(wú)法在合作協(xié)議中體現(xiàn)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院配合調(diào)查和醫(yī)療費(fèi)用控制的話語(yǔ)權(quán)。商業(yè)保險(xiǎn)公司迫切需要通過(guò)合作增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
二、商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系建設(shè)的模式選擇
2012年6月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在《關(guān)于貫徹落實(shí)的通知》中要求保險(xiǎn)業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極服務(wù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更提出探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制充足的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的建議。但在目前，保險(xiǎn)公司尤其是保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)興辦、投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況還比較少，條件成熟的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不多，保險(xiǎn)公司必須首先探索出一條與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作管理的新模式，適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展。
醫(yī)保行業(yè)合作管理是目前商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的一種較為成功的模式。通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，共同組織，合作管理，專項(xiàng)作業(yè)，通過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)督實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診治管理規(guī)范，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)的高效便捷，有效降低商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)成本和管理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系的輔助和補(bǔ)充功能，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的合作模式，為社會(huì)大眾提供更好的保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮社會(huì)管理功能提供新的思路。
三、醫(yī)保合作管理模式的實(shí)踐與成效
寧夏保險(xiǎn)業(yè)于2005年成立了寧夏回族自治區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱寧夏醫(yī)管會(huì)），通過(guò)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療相關(guān)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)管控協(xié)作，搭建了保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的交流與合作渠道。寧夏保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)保合作管理工作動(dòng)手早，模式好，見(jiàn)效快，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合作目標(biāo)提供了可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
（一）寧夏醫(yī)保合作管理的工作模式
1.設(shè)立專業(yè)機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保合作管理的組織保障
一是建立醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會(huì)。寧夏保監(jiān)局組織引導(dǎo)寧夏保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2005年8月正式設(shè)立寧夏醫(yī)管會(huì)，專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保合作管理，集合全區(qū)16家產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司，各公司分管運(yùn)營(yíng)工作的負(fù)責(zé)人和核心理賠業(yè)務(wù)人員擔(dān)任委員。二是完善醫(yī)保合作管理的組織架構(gòu)。寧夏醫(yī)管會(huì)內(nèi)部實(shí)行功能性項(xiàng)目執(zhí)行小組制管理，建立了由委員決策會(huì)議為決策組織、由主任委員辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行的三級(jí)六項(xiàng)執(zhí)行小組架構(gòu)，明確規(guī)定組織構(gòu)成、職責(zé)及工作規(guī)程。三是建設(shè)醫(yī)保合作管理的管控體系。通過(guò)建立內(nèi)務(wù)管理制度，制定醫(yī)管會(huì)管理暫行辦法、信息聯(lián)絡(luò)管理辦法等內(nèi)務(wù)管理辦法，確定準(zhǔn)入退出流程及運(yùn)行規(guī)則，明確成員單位及委員權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)保合作管理體系順暢運(yùn)行。
2.確定合作模式，制定醫(yī)保合作管理的工作措施
一是選擇定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)一合作標(biāo)準(zhǔn)。寧夏醫(yī)管會(huì)集中組織對(duì)全區(qū)132家醫(yī)院進(jìn)行考察，確定商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，每年對(duì)醫(yī)保雙方合作情況展開(kāi)評(píng)估，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院名單，及時(shí)清除不符合醫(yī)保合作要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考察和審議新申請(qǐng)加入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審議合格的及時(shí)補(bǔ)充。二是簽訂合作協(xié)議，促進(jìn)合規(guī)經(jīng)營(yíng)。統(tǒng)一制定商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作協(xié)議，組織保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)、傷殘鑒定行業(yè)集中簽署，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。三是統(tǒng)籌資源利用，聯(lián)合對(duì)外管理。四是建立信息平臺(tái)，促進(jìn)行業(yè)交流。建立醫(yī)保合作管理信息平臺(tái)，定期收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息，按月通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院診療服務(wù)行為；建立季度聯(lián)席會(huì)議制度，追蹤工作落實(shí)情況，及時(shí)調(diào)整工作方法。五是規(guī)范調(diào)查流程，提高合作效率。建立保險(xiǎn)調(diào)查人備案管理模式，成員單位指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療相關(guān)的保險(xiǎn)調(diào)查，寧夏醫(yī)管會(huì)統(tǒng)一制作保險(xiǎn)調(diào)查人證件，統(tǒng)一備案管理。
3.加大管理力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合作管理的目標(biāo)任務(wù)
一是建立重大違規(guī)診療案件定期反饋制度，彌補(bǔ)管理缺口。各成員單位及時(shí)報(bào)告不合理診療事項(xiàng)，在理賠結(jié)案案件中，篩選不合理診療行為的典型案件，按月反饋定點(diǎn)醫(yī)院，及時(shí)溝通處理意見(jiàn)。二是建立定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)和個(gè)人的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，樹(shù)立優(yōu)秀典型。建立醫(yī)療質(zhì)量管理、配合程度、病案檢索服務(wù)三項(xiàng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。三是建立成員單位快速聯(lián)動(dòng)反應(yīng)機(jī)制，提升服務(wù)水平。對(duì)群體性、特大和重大保險(xiǎn)事故案件，及時(shí)通報(bào)案件信息，集中服務(wù)，減少環(huán)節(jié)，快速處理。四是建立醫(yī)保互動(dòng)培訓(xùn)和聯(lián)合服務(wù)機(jī)制，擴(kuò)大服務(wù)范圍。定期組織醫(yī)護(hù)人員保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)設(shè)置“商業(yè)保險(xiǎn)客戶理賠指南”展板，播放“理賠報(bào)案溫馨提醒”，延伸對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的服務(wù)范圍。
（二）醫(yī)保合作管理實(shí)現(xiàn)的社會(huì)效益
1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共同規(guī)范。當(dāng)前，大部分的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按比例賠付，并在保險(xiǎn)合同規(guī)定了賠付的藥品和診療手段范圍，醫(yī)療價(jià)格水平和醫(yī)療檔案管理是患者和保險(xiǎn)公司共同關(guān)注的重點(diǎn)；衛(wèi)生管理部門(mén)的監(jiān)督檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)范診療的內(nèi)部需要。醫(yī)保合作管理可以通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督實(shí)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療控制和醫(yī)療檔案規(guī)范，可以通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療救治和及時(shí)理賠服務(wù)，極大的滿足了保險(xiǎn)消費(fèi)者乃至更多患者的需求。通過(guò)醫(yī)保合作管理，寧夏地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量顯著提升，醫(yī)院的大處方、大檢查等不良醫(yī)療行為得到有效糾正，消費(fèi)者掛床、逆選擇等虛假醫(yī)療和保險(xiǎn)投機(jī)行為得到控制，保險(xiǎn)公司拒賠、惜賠現(xiàn)象得到根治，有效減少了醫(yī)患糾紛和醫(yī)保糾紛。
2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共同受益。醫(yī)院診療費(fèi)用管理得到明顯改善是醫(yī)保合作管理的最直接成果。通過(guò)理賠案件的審核控制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院診療費(fèi)用的合理化，使得醫(yī)院管理更加規(guī)范，老百姓醫(yī)療得到實(shí)惠，保險(xiǎn)公司成本有效控制
3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保服務(wù)共同提升。一是通過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)體檢醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院的審核篩選，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)模式，
有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治管理規(guī)范，為患者提供了更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。二是通過(guò)合作管理，為保險(xiǎn)客戶信息收集提供專門(mén)通道，簡(jiǎn)化了調(diào)查手續(xù)，提高了核保和理賠工作效率，通過(guò)統(tǒng)一管理，也提升了調(diào)查人的專業(yè)化程度和職業(yè)化服務(wù)能力，降低保險(xiǎn)公司管理成本，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。三是從數(shù)據(jù)收集、過(guò)程調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面不斷完善醫(yī)保雙方內(nèi)部管理、夯實(shí)醫(yī)保工作基礎(chǔ)，為患者咨詢、公司調(diào)查和醫(yī)療改進(jìn)提供保障，有效提升了醫(yī)、保雙方的內(nèi)部控制能力，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。四是通過(guò)定期信息通報(bào)和經(jīng)驗(yàn)交流制度，建立了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不合理診療案件反饋和重大案件的信息共享平臺(tái)，有效提升醫(yī)保合作服務(wù)水平。
4.商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)影響力顯著擴(kuò)大。一是提升了保險(xiǎn)行業(yè)在醫(yī)保合作中的地位，形成了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡協(xié)作的形勢(shì)。合作管理集合了保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，借助特約體檢醫(yī)院的設(shè)立和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)價(jià)管理，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等合作、制衡規(guī)范的權(quán)利。二是通過(guò)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的宣傳和更多合作活動(dòng)的舉行，加大了保險(xiǎn)行業(yè)的宣傳力度，更多非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)加入，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司和商業(yè)保險(xiǎn)客戶的重視程度明顯加強(qiáng)。
四、醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展
總體來(lái)看，醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展需要考慮以下幾個(gè)方面。
（一）堅(jiān)持市場(chǎng)化方向，擴(kuò)大醫(yī)保合作的深度和廣度
一是積極開(kāi)發(fā)適宜需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。人民群眾對(duì)身體健康和醫(yī)療服務(wù)的需求提升，為商業(yè)保險(xiǎn)提供了巨大的發(fā)展機(jī)遇。借助醫(yī)院的信息平臺(tái)，研究分析醫(yī)療患者的保險(xiǎn)需求，積極開(kāi)發(fā)適宜老百姓需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以在最大程度上實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保障的補(bǔ)充功能，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障水平。
二是積極開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)增值服務(wù)項(xiàng)目。努力尋求保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互支持、相互影響的合作事項(xiàng)，以保險(xiǎn)增值服務(wù)項(xiàng)目提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作配合的主動(dòng)性，從而繼續(xù)提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，加大對(duì)醫(yī)療診治費(fèi)用的制約作用，鞏固和加深醫(yī)、保、患三方共贏的局面。
（二）形成行業(yè)合力，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度
一是搭建壽險(xiǎn)特約體檢管理平臺(tái)。各家壽險(xiǎn)公司為防范風(fēng)險(xiǎn)及提供專業(yè)體檢服務(wù)，均需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署特約體檢醫(yī)院合作協(xié)議，解決這一問(wèn)題可借助醫(yī)保合作管理平臺(tái)，整合行業(yè)資源，統(tǒng)一評(píng)估分析，實(shí)現(xiàn)壽險(xiǎn)特約體檢聯(lián)合管理，提升保險(xiǎn)行業(yè)體檢服務(wù)水平。
二是建立統(tǒng)一的行業(yè)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。人身保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品種類多，理賠標(biāo)準(zhǔn)差異大。在理賠程序、疾病確認(rèn)、診療限制和自費(fèi)藥品名錄的設(shè)置方面各自為陣，極易引發(fā)保險(xiǎn)消費(fèi)者不滿。在保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入合作后，需要逐步建立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一理賠事項(xiàng)執(zhí)行相同的理賠程序和確認(rèn)尺度，加強(qiáng)行業(yè)信息交流，提升服務(wù)水平。
（三）加強(qiáng)政策研究，繼續(xù)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系健康發(fā)展
關(guān)鍵詞：藥品流通；問(wèn)題；對(duì)策
藥品流通，是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到最終消費(fèi)者的全過(guò)程，包括藥品批發(fā)、零售和醫(yī)院藥房、消費(fèi)者等環(huán)節(jié)。藥品是關(guān)系人民生命健康的特殊商品，藥品流通業(yè)不僅具有一般物流的屬性，還具備藥品行業(yè)的特殊屬性，如安全性、有效性、專用性、質(zhì)量的重要性等。藥品流通關(guān)系民生，課題組結(jié)合流通領(lǐng)域現(xiàn)狀，分析存在的問(wèn)題，探討合理的對(duì)策，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1 我國(guó)藥品流通現(xiàn)狀
改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)藥品流通從計(jì)劃分配體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)體制，醫(yī)藥流通體制改革正式開(kāi)始于1984年，近三十年來(lái)，行業(yè)獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，藥品流通領(lǐng)域的法律框架和監(jiān)管體制基本建立，藥品供應(yīng)保障能力明顯提升，多種所有制并存、多種經(jīng)營(yíng)方式互補(bǔ)、覆蓋城鄉(xiāng)的藥品流通體系初步形成。受國(guó)家政策調(diào)控，目前我國(guó)藥品流通市場(chǎng)可以分為三個(gè)不同的體系：行政化的藥品供應(yīng)體系即二級(jí)及以上公立醫(yī)院的供應(yīng)體系，該體系占藥品市場(chǎng)份額的75%；市場(chǎng)化的藥品供應(yīng)體系即零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院的供應(yīng)體系，它們占藥品市場(chǎng)份額的15%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物供應(yīng)體系，占藥品市場(chǎng)份額的10%。
隨著新醫(yī)改的推進(jìn)、醫(yī)保面的擴(kuò)展和國(guó)民對(duì)健康剛性需求的增加，據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的數(shù)據(jù)顯示，近六年來(lái)，我國(guó)藥品流通行業(yè)銷售總額逐增長(zhǎng)。從2005年的3000億元到2011年的9426億元，2012 年，我國(guó)藥品流通行業(yè)銷售總值達(dá)到11174億元。行業(yè)利潤(rùn)率低下，2011年全國(guó)藥品流通直報(bào)企業(yè)平均利潤(rùn)率為2.2%，2012年的上半年為2.0%。
近兩年來(lái)，隨著國(guó)家各項(xiàng)藥品流通管理政策的密集出臺(tái)，藥品流通行業(yè)'十二五'規(guī)劃在行業(yè)內(nèi)得到逐步落實(shí)，并購(gòu)重組的加速，原有的多、小、散的行業(yè)結(jié)構(gòu)有所改變，流通企業(yè)數(shù)量減少，行業(yè)集中度略有提高，市場(chǎng)集中度仍然很低。
截至2011年底，全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)1.39萬(wàn)家；藥品零售連鎖企業(yè)2607家，下轄門(mén)店14.67萬(wàn)個(gè)；零售單體藥店27.71萬(wàn)個(gè)；零售藥店門(mén)店總數(shù)達(dá)42.38萬(wàn)個(gè)。
2012年，我國(guó)銷售總額100億元以上的藥品批發(fā)企業(yè)已有10家，比2010年增加2家；前100 位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入市場(chǎng)份額達(dá)64%，比2010年提高4個(gè)百分點(diǎn)。2012年，藥品零售市場(chǎng)規(guī)模總體增速減緩，前100位藥品零售企業(yè)銷售額占零售市場(chǎng)銷售總額的34.3%。其中，前5位企業(yè)占9.6%，前10位企業(yè)占16.3%，前20位企業(yè)占22.9%，銷售額超過(guò)40億元的只有3家。
2 藥品流通中存在的主要問(wèn)題
2.1 藥品行業(yè)集中度差
目前，我國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)多數(shù)是中小企業(yè)，由于自身營(yíng)銷能力的不足，需要借助經(jīng)銷商的力量，80%都采用招商制。藥品流通一般為五個(gè)環(huán)節(jié)：廠家、總、區(qū)域、醫(yī)院和零售藥店、消費(fèi)者等。現(xiàn)有模式主要為底價(jià)制：藥企將藥品以市場(chǎng)價(jià)的3折乃至2折包給商，商再以底價(jià)拿到藥品后，參與招標(biāo)或直接聯(lián)系的形式向醫(yī)院銷售。
藥品從廠家到最終的消費(fèi)者，在國(guó)外成熟市場(chǎng)一般為2-3個(gè)環(huán)節(jié)，在我國(guó)經(jīng)歷了5-6個(gè)環(huán)節(jié)。此外，廠家往往要設(shè)立辦事處，與各級(jí)批發(fā)商及醫(yī)院或零售藥店打交道，批發(fā)商和廠家辦事處又都可直接對(duì)醫(yī)院或零售藥店進(jìn)行銷售。藥品流通環(huán)節(jié)越多，加價(jià)也就越多，藥品的價(jià)格就越高。相同廠家的同一種普藥，歷經(jīng)不同的體系渠道，最終售價(jià)相差很大。藥品到了消費(fèi)者手中有的價(jià)格已經(jīng)翻了數(shù)倍，甚至幾十倍以上，導(dǎo)致藥價(jià)虛高。
2.2 企業(yè)間無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重
違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，比如帶金銷售、掛靠、過(guò)票等。究其原因，除了國(guó)家對(duì)藥品流通業(yè)的監(jiān)管缺失外，其他可以概括為以下三方面：第一，雖然國(guó)家推行了GSP（藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范，2000年頒布）認(rèn)證，但準(zhǔn)入規(guī)則虛化，退出成本很低，現(xiàn)有的醫(yī)藥工商企業(yè)仍然數(shù)量過(guò)大、規(guī)模過(guò)小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了藥品消費(fèi)市場(chǎng)的承載能力，嚴(yán)重偏離"帕累托"最優(yōu)狀態(tài)。過(guò)多的流通企業(yè)都要分一杯羹，導(dǎo)致過(guò)度和無(wú)序的競(jìng)爭(zhēng)；第二，醫(yī)藥制度存在不少問(wèn)題，哪怕是個(gè)人，也可以掛靠某家醫(yī)藥公司，通過(guò)過(guò)票以商業(yè)總的名義給醫(yī)院供貨；第三，國(guó)家對(duì)經(jīng)濟(jì)的干預(yù)和行政行為比較多，如藥品差價(jià)率管制、禁止二次議價(jià)的政策，各地政策不一以及地方保護(hù)等，遏制了藥企正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)下企業(yè)采用的最有效、最主要的營(yíng)銷手段就是回扣。
2.3 公立醫(yī)院藥品的流通程序待規(guī)范
據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2011年，我國(guó)醫(yī)院總數(shù)為21979家，其中公立醫(yī)院13542家，占61.61%。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位法人，財(cái)政撥款有限，約占醫(yī)院總支出的10%。政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)院必須靠自身創(chuàng)收來(lái)維持生存和發(fā)展，加之自身運(yùn)行機(jī)制的不完善，醫(yī)事醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)，必然依靠藥品收入來(lái)彌補(bǔ)，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了生存對(duì)實(shí)行"零差率"的基本藥物加價(jià)銷售。2012年4月，國(guó)家審計(jì)署調(diào)查顯示，一些政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)行基本藥物制度后，仍購(gòu)進(jìn)和使用非基本藥物、加價(jià)銷售基本藥物。
公立醫(yī)院處于一種雙重壟斷的地位：從藥企與醫(yī)院兩者關(guān)系來(lái)看，醫(yī)院決定著藥品的進(jìn)量甚至進(jìn)價(jià)，嚴(yán)重占?jí)号l(fā)企業(yè)資金，即醫(yī)院可以看作處于買(mǎi)方壟斷地位；再?gòu)尼t(yī)患關(guān)系來(lái)看，由于信息不對(duì)稱，醫(yī)患之間的委托關(guān)系，醫(yī)院又決定著對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及價(jià)格，所以醫(yī)院又可以看作處于賣(mài)方壟斷地位。由于醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)地位，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在面對(duì)醫(yī)院時(shí)，不能以價(jià)格、質(zhì)量、服務(wù)和品牌來(lái)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)份額。
三年來(lái)的新醫(yī)改也存在一系列問(wèn)題，政府對(duì)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)和購(gòu)銷差價(jià)率的行政管制，即政府通過(guò)藥品招標(biāo)確定醫(yī)院的藥品采購(gòu)價(jià)，規(guī)定醫(yī)院只能在采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%作為藥品零售價(jià)，不允許醫(yī)院二次議價(jià)。省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政府只招不采，且不論醫(yī)院規(guī)模大小、采購(gòu)量多少、配送距離遠(yuǎn)近、回款快慢都執(zhí)行同一價(jià)格。中標(biāo)的多是價(jià)格虛高的藥品，"低價(jià)藥品中標(biāo)就死"。這些政策導(dǎo)致醫(yī)生吃回扣成為普遍現(xiàn)象，進(jìn)高價(jià)藥、大處方、濫用藥直接增加醫(yī)生的隱性收入，增加了醫(yī)院的藥品收益。這樣，醫(yī)生和患者在利益上就處于對(duì)立面，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，削弱了公立醫(yī)院的公益性，患者對(duì)醫(yī)生日益缺乏信任，醫(yī)患矛盾十分突出。 2013年1月央視曝光的"高州醫(yī)院回扣門(mén)"事件就是一個(gè)典型。
2.4 醫(yī)藥物流市場(chǎng)化程度低，技術(shù)落后
整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)物流體系剛剛建立，由于藥品的特殊屬性，市場(chǎng)主體是藥品流通企業(yè)，年銷售額在30億以上的醫(yī)藥流通企業(yè)大多建有自己的物流中心，基本不將業(yè)務(wù)外包給第三方物流企業(yè)。已有的少數(shù)藥品第三方物流運(yùn)行不夠?qū)I(yè)，比如中國(guó)郵政試水的醫(yī)藥業(yè)務(wù)，雖屬"第三方"，也具備資質(zhì)，但在運(yùn)作上基本類似傳統(tǒng)醫(yī)藥物流模式，難以上升到"物流"的高度。總體來(lái)說(shuō)，物流設(shè)施設(shè)備不規(guī)范，商品信息標(biāo)準(zhǔn)化滯后，各節(jié)點(diǎn)企業(yè)沒(méi)有形成信息化網(wǎng)絡(luò)，加劇了藥品供應(yīng)鏈的"牛鞭效應(yīng)"，不能較好地將藥品的采購(gòu)、運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)、包裝、搬運(yùn)、配送等環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的集成和整合，藥品物流效率低、成本高制約了我國(guó)藥品流通的發(fā)展。
2.5 藥品零售發(fā)展面臨較大困難
政策及環(huán)境方面的影響：目前醫(yī)改政策總體對(duì)藥品零售業(yè)的發(fā)展不利，鑒于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和基層醫(yī)療服務(wù)的鋪開(kāi)，來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方少，再加過(guò)去政策在建立醫(yī)保體系中，一直沒(méi)有把藥店納入醫(yī)保統(tǒng)籌等政策因素影響，尤其在醫(yī)改各項(xiàng)政策落實(shí)與推進(jìn)比較到位的城市和地區(qū)，這樣的影響就更為明顯，具體表現(xiàn)為客流量的分薄與銷售額的下降。而經(jīng)營(yíng)成本如房租、人力成本等費(fèi)用趨于上升。
從零售行業(yè)自身來(lái)看：行業(yè)連鎖化程度不高，缺乏采購(gòu)配送能力；零售業(yè)從業(yè)人員整體素質(zhì)偏低，多數(shù)藥店沒(méi)有專職的執(zhí)業(yè)藥師，缺乏提供良好的專業(yè)服務(wù)能力；除藥品以外的產(chǎn)品多元化有待進(jìn)一步拓展，總體經(jīng)營(yíng)管理水平較低。
藥店的高毛利時(shí)代已經(jīng)終結(jié)，終端藥店面臨銷售增長(zhǎng)難的階段。
3 構(gòu)建藥品流通新模式的對(duì)策和建議
完善藥品流通體制、構(gòu)建新的藥品流通模式是一個(gè)非常艱巨的系統(tǒng)性工程，涉及到醫(yī)藥流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)、以及國(guó)家監(jiān)管等多個(gè)方面，會(huì)觸及眾多的相關(guān)利益群體，需要全面兼顧國(guó)家、企業(yè)和消費(fèi)者的不同利益，逐漸完善相關(guān)政策和規(guī)則，不斷探索、逐步推進(jìn)。
3.1 深化體制改革，加強(qiáng)政府監(jiān)管
藥品流通與醫(yī)改、醫(yī)保等密切相關(guān)，藥品流通中的不少問(wèn)題是由于體制的原因形成的，有效的改革是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，國(guó)家也在不斷地通過(guò)試點(diǎn)、探索，對(duì)原有政策進(jìn)行修正，加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立健全相關(guān)法律法規(guī)。具體可以從以下幾方面著手：
取消藥品差價(jià)率管制政策，政府只管藥品最高零售價(jià)。現(xiàn)行藥品差價(jià)率管制政策應(yīng)考慮取消，只管最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，容許醫(yī)院合理的藥品利潤(rùn)。同時(shí)扶持民營(yíng)、外資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降藥價(jià)。
改進(jìn)集中招標(biāo)制度。目前實(shí)行的公立醫(yī)院集中招標(biāo)制度存在不少缺陷，如，量?jī)r(jià)不掛鉤、藥品質(zhì)量體現(xiàn)不足等，關(guān)鍵是中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)高于零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)，給回扣留下了巨大的空間。改革集中招標(biāo)應(yīng)朝壓低中標(biāo)價(jià)格、招標(biāo)過(guò)程透明、更加市場(chǎng)化方向努力。放開(kāi)二次議價(jià)，讓市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用，公立醫(yī)院以底價(jià)采購(gòu)藥品，就是維持順加15%的加成比例，也會(huì)大大降低最終藥價(jià)；改進(jìn)集中招標(biāo)制度，讓人社部門(mén)會(huì)參與價(jià)格控制；也可以探索以第三方電子交易平臺(tái)的方式。
加強(qiáng)對(duì)藥品流通領(lǐng)域的監(jiān)管力度，規(guī)范市場(chǎng)秩序。各級(jí)政府衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)管辦分開(kāi)，對(duì)照國(guó)家商務(wù)部的藥品流通行業(yè)五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化監(jiān)管職能，規(guī)范藥品流通秩序。深圳的做法是：衛(wèi)生行政部門(mén)今后將不再舉辦公立醫(yī)院，工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等全行業(yè)監(jiān)管上來(lái)，把辦醫(yī)院的職責(zé)交給公立醫(yī)院管理理事會(huì)和醫(yī)管中心。此外，還需要加大社會(huì)輿論監(jiān)督，建立健全有關(guān)藥品的法律法規(guī)等。
醫(yī)生的績(jī)效考核方式和付費(fèi)機(jī)制改革。建立以公益性為核心的績(jī)效考核體系，包括質(zhì)量、效率、安全、環(huán)境、患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)院和科室的收入、醫(yī)務(wù)人員的收入及晉升層層掛鉤，從利益上形成實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)的約束和激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)患利益上的對(duì)立。在局部可以試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，包括總額預(yù)付和按病種付費(fèi)，在醫(yī)院形成內(nèi)部控制費(fèi)用的機(jī)制。
3.2 并購(gòu)整合，提高行業(yè)集中度
近十多年，我國(guó)資本市場(chǎng)有300多家上市企業(yè)通過(guò)并購(gòu)改善和提高了企業(yè)的盈利能力、持續(xù)發(fā)展能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)了行業(yè)整合、整體上市和增強(qiáng)控制權(quán)等做優(yōu)做強(qiáng)的目的。醫(yī)藥行業(yè)迫切需要通過(guò)并購(gòu)整合，加快產(chǎn)品或結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減少同質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)，打造醫(yī)藥行業(yè)全產(chǎn)業(yè)鏈，提升長(zhǎng)期盈利能力。
國(guó)家政策加大對(duì)藥企并購(gòu)的支持力度，降低并購(gòu)交易成本，不只是少數(shù)大的企業(yè)集團(tuán)，中型藥品批發(fā)企業(yè)提高并購(gòu)的成功率。批發(fā)企業(yè)相對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)，由于具有品種優(yōu)勢(shì)，并購(gòu)整合成功率更高。通過(guò)并購(gòu)整合，減少流通層次和環(huán)節(jié)，改進(jìn)原有的購(gòu)銷方式，再造藥品流通模式。具體的改革思路有：
第一，后向一體化，以大、中型藥品批發(fā)商業(yè)為主，藥品生產(chǎn)企業(yè)參股的股份制醫(yī)藥銷售公司，廠家專注研發(fā)、生產(chǎn)，股份制醫(yī)藥銷售公司作為藥品區(qū)域物流節(jié)點(diǎn)，全權(quán)負(fù)責(zé)銷售給區(qū)域終端；第二，前向一體化，大、中型藥品批發(fā)商業(yè)兼并小型商業(yè)企業(yè)、代管醫(yī)院藥房、收購(gòu)藥店，拓展終端網(wǎng)絡(luò)；第三，一些實(shí)力較弱的中小流通企業(yè)，對(duì)照GSP標(biāo)準(zhǔn)，或被兼并、或退出藥品行業(yè)、或轉(zhuǎn)型做終端藥品物流。
3.3 發(fā)展專業(yè)化的第三方物流
在我國(guó)，除了少數(shù)幾家大型的流通企業(yè)如國(guó)藥、上藥和華藥等，有能力建設(shè)省級(jí)物流中心、地市節(jié)點(diǎn)，發(fā)展全國(guó)性的物流配送網(wǎng)絡(luò)外，而大多數(shù)中小藥企不具備規(guī)模和能力。由于第三方物流集約化具有服務(wù)模式，可以帶來(lái)交易成本、倉(cāng)儲(chǔ)成本、運(yùn)輸成本、配送成本、管理成本的降低，規(guī)模化和集約化有助于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，從而加快藥品專業(yè)物流的信息化，大大提高服務(wù)的質(zhì)量和效率。今年6月將施行國(guó)家衛(wèi)生部了新版GSP，對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)提出更高要求，中小藥企有限的資源更需要集中在推廣藥品、開(kāi)拓市場(chǎng)方面，會(huì)借力專業(yè)第三方物流，第三方醫(yī)藥物流模式會(huì)成為一種主流。
筆者相信，行業(yè)的健康發(fā)展需要：現(xiàn)有的物流企業(yè)，鐵路、公路以及以中國(guó)郵政等以第三方身份開(kāi)展的藥品物流業(yè)務(wù)，針對(duì)醫(yī)藥物流的專業(yè)性提高后會(huì)成為主力；一些中小醫(yī)藥商業(yè)經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)型、兼并重組，也會(huì)成為第三方醫(yī)藥物流的生力軍。
3.4 零售藥品連鎖經(jīng)營(yíng)進(jìn)一步做大做強(qiáng)
藥品零售也因醫(yī)藥政策帶來(lái)一些機(jī)遇：目前政策逐步演變?yōu)橐?guī)定社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能銷售基藥目錄產(chǎn)品，導(dǎo)致藥品品種短缺，一小部分患者回流到藥店；以人頭撥款的方式為主的醫(yī)保控費(fèi)，對(duì)醫(yī)院費(fèi)用采取封頂制，將使部分處方和藥品回流到藥店；零差率政策將逐步降低醫(yī)院對(duì)藥品銷售的依賴性，處方外流也就成為必然的趨勢(shì)。
藥品零售行業(yè)自身也應(yīng)向以下幾個(gè)方面努力：批零一體化，作為藥品的集成供應(yīng)商的批發(fā)企業(yè)，通過(guò)兼并或持股的方式介入零售；進(jìn)一步發(fā)展連鎖和聯(lián)盟，提高信息化和物流水準(zhǔn)，從而降低成本提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力；加強(qiáng)藥店的布局規(guī)劃，完善分級(jí)管理；適度多元化經(jīng)營(yíng)，整合適合藥店銷售的品牌保健品、藥妝等，在非藥品品類發(fā)展自有品牌，在健康服務(wù)方面開(kāi)展探索，培育新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)；培養(yǎng)和吸引人才，除執(zhí)業(yè)藥師外，還可引入坐堂醫(yī)生，提高專業(yè)藥事服務(wù)能力，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，力求顧客滿意；上規(guī)模的藥品連鎖集團(tuán)和有實(shí)力的藥店可以加快藥品電子商務(wù)的探索，鼓勵(lì)經(jīng)營(yíng)規(guī)范的醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展網(wǎng)上藥店，吸引新的顧客群體。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院；計(jì)算機(jī)技術(shù)；智能；網(wǎng)絡(luò)
中圖分類號(hào)：TP393.09
隨著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)信息化時(shí)代已經(jīng)成為當(dāng)今的主流，計(jì)算機(jī)技術(shù)憑借自身處理速度快、容量大、功能強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)應(yīng)用到教育、交通、工業(yè)、醫(yī)療等各行各業(yè)，采用計(jì)算機(jī)技術(shù)可以大量的節(jié)約人力成本，并獲取更準(zhǔn)確、更便捷的生活方式。當(dāng)今社會(huì)，越來(lái)越多的人們出現(xiàn)亞健康狀態(tài)，人們也增強(qiáng)了對(duì)疾病的防御和身體保養(yǎng)方面的意識(shí)，因此，對(duì)醫(yī)院計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行研究非常迫切。
1 計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院的智能化中的應(yīng)用
計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院的智能化應(yīng)用，主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)、服務(wù)器等硬件的基礎(chǔ)上，利用互聯(lián)網(wǎng)、無(wú)線網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)，來(lái)開(kāi)發(fā)各種醫(yī)療領(lǐng)域額應(yīng)用平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的資源共享、使醫(yī)生和病人都可以實(shí)時(shí)獲取醫(yī)療方面的信息。伴隨著物聯(lián)網(wǎng)的興起，醫(yī)療行業(yè)也開(kāi)始走向智能化，智能化醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)病人的電子檔案整體、病人身體參數(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及醫(yī)院的智能化信息管理，包括病歷、藥品、耗材、醫(yī)囑、病人等全方位的管理。目前，已經(jīng)有越來(lái)越多的國(guó)家加入到醫(yī)院智能化的建設(shè)中，美國(guó)作為先進(jìn)科技的代表國(guó)家，成功了研制了可穿戴的醫(yī)療設(shè)備，用于對(duì)患者的身體狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，定期將采集的信息反饋給醫(yī)院和患者，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)異常信息報(bào)警的功能；英國(guó)電信充分利用自己的網(wǎng)絡(luò)，對(duì)英國(guó)的各大醫(yī)院進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，打造了基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院智能化統(tǒng)一平臺(tái)，真正的實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的共享，醫(yī)生和患者可以在享受全國(guó)醫(yī)療服務(wù)的情況下，就近就醫(yī)；我國(guó)雖然在智能化醫(yī)療方面起步較晚，但是也已經(jīng)意識(shí)到醫(yī)療智能化的發(fā)展趨勢(shì)，政府和各大企業(yè)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療的重視程度，全面培養(yǎng)掌握醫(yī)療和計(jì)算機(jī)方面知識(shí)的綜合性人才，中國(guó)移動(dòng)等運(yùn)營(yíng)商還出臺(tái)了智能化手機(jī)，將計(jì)算機(jī)技術(shù)與自身的4G等網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了良好的結(jié)合，醫(yī)生和患者完全可以通過(guò)手機(jī)來(lái)進(jìn)行相關(guān)信息的獲取。
2 基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)的組成
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)應(yīng)該是一個(gè)全國(guó)以及國(guó)際上的統(tǒng)一平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)世界各地的專家資源以及患者信息的共享，患者可以隨時(shí)隨地享受全世界對(duì)自身的幫助，醫(yī)生可以進(jìn)行相互溝通醫(yī)院也可以互相溝通、共同進(jìn)步，醫(yī)院可以借鑒其他國(guó)家或者地區(qū)的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，打造屬于自身的系統(tǒng)平臺(tái)。基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)主要由用戶、采集子系統(tǒng)、傳輸子系統(tǒng)、處理子系統(tǒng)、控制子系統(tǒng)組成。
2.1 用戶
用戶是指基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)的使用者，可以是患者、醫(yī)生，也可以是醫(yī)院的管理人員、醫(yī)療行業(yè)組織或者政府等。用戶僅需要擁有一個(gè)可以隨時(shí)獲取信息的終端，比如手機(jī)或者計(jì)算機(jī)等。
2.2 采集子系統(tǒng)
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)的采集子系統(tǒng)主要用于各類醫(yī)療信息的采集，包括患者的身體參數(shù)、醫(yī)院的設(shè)施情況、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)院環(huán)境等各方面的信息采集，主要通過(guò)傳感器及RFED技術(shù)完成，并將采集后的信息傳送至傳輸子系統(tǒng)。
2.3 傳輸子系統(tǒng)
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)的傳輸子系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)資源共享的基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)將采集子系統(tǒng)獲取的醫(yī)療相關(guān)信息傳送至處理子系統(tǒng)進(jìn)行信息處理，處理子系統(tǒng)屬于后臺(tái)處理模塊，傳輸子系統(tǒng)的關(guān)鍵組成是網(wǎng)絡(luò)及相關(guān)設(shè)備，基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)可以采取互聯(lián)網(wǎng)、WLAN、GSM、4G、無(wú)線傳感器網(wǎng)絡(luò)、ZigBee、藍(lán)牙等多種技術(shù)，通過(guò)射頻模塊及相關(guān)的路由協(xié)議組成傳輸網(wǎng)絡(luò)，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程控制管理及信息共享。
2.4 處理子系統(tǒng)
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)的處理子系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)對(duì)采集并傳輸過(guò)來(lái)的信息進(jìn)行處理分析，并根據(jù)處理后的信息類型進(jìn)行分類，基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)可以開(kāi)發(fā)各式各樣的應(yīng)用，比如患者身體監(jiān)控、醫(yī)囑錄入共享、藥品耗材管理、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)等，通過(guò)對(duì)信息的處理，為各個(gè)應(yīng)用控制系統(tǒng)提供信息素材，并對(duì)信息進(jìn)行存儲(chǔ)和記錄，大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)已經(jīng)凸顯了批量信息的重要程度，因此，處理子系統(tǒng)非常重要。
2.5 應(yīng)用控制子系統(tǒng)
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用控制子系統(tǒng)提供各式各樣的應(yīng)用平臺(tái)，負(fù)責(zé)為相應(yīng)的應(yīng)用環(huán)境提供軟件支持，比如患者身體監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)囑錄入共享系統(tǒng)、藥品耗材管理系統(tǒng)、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，通過(guò)處理子系統(tǒng)處理后的分類信息進(jìn)行提取，并對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的用戶和環(huán)境進(jìn)行控制，比如當(dāng)患者出現(xiàn)異常的時(shí)候?qū)颊吆歪t(yī)生進(jìn)行提示，當(dāng)用戶需要訪問(wèn)醫(yī)療專家數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)，根據(jù)用戶輸入的關(guān)鍵字來(lái)提供訪問(wèn)信息，醫(yī)生還可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來(lái)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行監(jiān)控等。
3 我國(guó)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化發(fā)展前景
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化發(fā)展已經(jīng)引起了全世界的關(guān)注，我國(guó)在智能醫(yī)療方面要起步晚于國(guó)際上的其他國(guó)家，目前還處于起步階段，相比之下，我國(guó)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院智能信息化管理仍存在缺少統(tǒng)一醫(yī)療智能化管理平臺(tái)、缺乏醫(yī)療與計(jì)算機(jī)相結(jié)合人才、人們對(duì)醫(yī)療智能化管理重視程度不夠等問(wèn)題，但是，我國(guó)政府和相關(guān)企業(yè)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化是未來(lái)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的方向，通過(guò)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化，可以實(shí)現(xiàn)病人的電子檔案整體、病人身體參數(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及醫(yī)院的智能化信息管理，包括病歷、藥品、耗材、醫(yī)囑、病人等全方位的管理。
未來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)不可遏制的發(fā)展勢(shì)頭，計(jì)算機(jī)等相關(guān)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)將越來(lái)越重要，出臺(tái)的應(yīng)用也不僅僅局限地區(qū)或者全國(guó)的資源共享，而應(yīng)該是全世界醫(yī)療行業(yè)的大融合，產(chǎn)生全世界通用的智能化醫(yī)療平臺(tái)，醫(yī)院也應(yīng)該充分利用采集到的信息，結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行有用信息提取，從而應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)的科研，使更多的專家可以通過(guò)分析后的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，從而避免或者減少疾病的發(fā)生。現(xiàn)如今，患者或者醫(yī)生等用戶在使用基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)院的智能化網(wǎng)絡(luò)時(shí)，所使用的終端大多數(shù)是計(jì)算機(jī)或者手機(jī)，往往只有信息提醒的功能，但未來(lái)的醫(yī)療，終端設(shè)備應(yīng)該不僅僅是可移動(dòng)設(shè)備，應(yīng)該是隨手可觸、實(shí)時(shí)顯示，而且更加便捷的設(shè)備，這種設(shè)備也不僅僅具有信息提醒的功能，還應(yīng)該具有治愈和提供治療方法的作用，未來(lái)的社會(huì)，看病難、看病貴的現(xiàn)象將不復(fù)存在，醫(yī)患關(guān)系也將越來(lái)越緩和，人們的生活將變得更加美好。
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現(xiàn)代醫(yī)院是指以向人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主要目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為工業(yè)文明的發(fā)源地，英國(guó)醫(yī)院的發(fā)展模式具有典型意義，其功能的轉(zhuǎn)變有著一段曲折的過(guò)程，不同歷史階段顯示出不同的特點(diǎn)。作為現(xiàn)代醫(yī)院的雛形，18世紀(jì)的英國(guó)醫(yī)院具有獨(dú)特的時(shí)代特征和歷史地位。本文將對(duì)此展開(kāi)分析。
【關(guān)鍵詞】
英國(guó)；醫(yī)院；醫(yī)療機(jī)構(gòu)
工業(yè)革命后，英國(guó)人口飛速增長(zhǎng)，與此同時(shí)人們對(duì)醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的需求也出現(xiàn)增長(zhǎng)。醫(yī)藥產(chǎn)品，藥品、醫(yī)書(shū)、護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)、都能在消費(fèi)市場(chǎng)買(mǎi)到。 在這樣一個(gè)龐大的醫(yī)療市場(chǎng)形成的大環(huán)境下，各類綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，為患者提供了醫(yī)學(xué)上的治療和康復(fù)護(hù)理。18世紀(jì)出現(xiàn)的新型醫(yī)院，在照顧成千上萬(wàn)病人的同時(shí)，為醫(yī)生們提供了臨床教育和研究的基地，培養(yǎng)了大量的醫(yī)學(xué)人才和醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員，其功能特點(diǎn)初具現(xiàn)代醫(yī)院的雛形。本文將就此簡(jiǎn)要分析。
1 醫(yī)院的興起
18世紀(jì)被稱之為“醫(yī)院時(shí)代”（The Age of Hospitals），醫(yī)院系統(tǒng)的發(fā)展擴(kuò)大到全國(guó)范圍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1700―1825 年間，英國(guó)所建的醫(yī)院或治療所達(dá) 154 個(gè)之多 。綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院開(kāi)始在全英國(guó)范圍內(nèi)建立起來(lái)。
倫敦醫(yī)院最早得到發(fā)展，1720-1750年間，倫敦市新建了5所醫(yī)院：威斯敏斯特醫(yī)院（1724年）、蓋伊醫(yī)院（1724年）、圣?喬治醫(yī)院（1733年）、倫敦醫(yī)院（1740年）和米德塞斯醫(yī)院（1745年）。這些醫(yī)院都是的綜合性醫(yī)院，具有新的特點(diǎn)，擁有強(qiáng)大的醫(yī)生團(tuán)體和較為進(jìn)步的醫(yī)療條件，在診治病人方面發(fā)揮著比其他醫(yī)院更大的作用。在這些醫(yī)院的帶動(dòng)下，各省會(huì)也紛紛成立了醫(yī)院，這改變了之前各省會(huì)沒(méi)有名副其實(shí)的醫(yī)院的狀況。1729年愛(ài)丁堡皇家醫(yī)院建立，接著曼徹斯特和布里斯特（1737年）、約克郡（1740年）、埃塞特（1741年）、巴斯（1742年）、諾坦普頓（1743年）和大約20個(gè)其他醫(yī)院相繼建立。到1800年，英國(guó)建立起貫穿全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，所有的大小城鎮(zhèn)都有一所醫(yī)院。綜合性醫(yī)院提供食物、治療、住院和康復(fù)的機(jī)會(huì)和場(chǎng)所，在成立之初就充分發(fā)揮了其治病救人的功能，惠及大眾，到1800年，倫敦的醫(yī)院每年就接收2萬(wàn)病人。 需要指出的是，這類綜合院的創(chuàng)辦者往往不是來(lái)自于具備專業(yè)知識(shí)的行醫(yī)群體，其建立者要么是王室，比如圣托馬斯醫(yī)院和圣巴塞洛繆醫(yī)院都獲得了王室的特許狀并由王室贊助成立的；要么是和醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的外行者（layman），比如蓋伊醫(yī)院的建立者約翰?蓋伊是圣托馬斯醫(yī)院的管理者，威斯敏斯特醫(yī)院的建立者是銀行家亨利?豪爾，他們并不是專業(yè)的從業(yè)人員。
除了綜合性醫(yī)院，18世紀(jì)英國(guó)還出現(xiàn)了一大批專科醫(yī)院。針對(duì)不同疾病的治療，開(kāi)設(shè)各類專科醫(yī)院，治療手段在各醫(yī)院間有了專業(yè)分工。1746年倫敦洛克醫(yī)院建成，專門(mén)收容和治療性病患者；1751年，倫敦成立了第一所大眾瘋?cè)嗽菏?盧克醫(yī)院；1752年倫敦馬奇拉尼醫(yī)院成立，專門(mén)收容；1749年大英產(chǎn)院成立，為臨產(chǎn)婦女提供護(hù)理。除此之外，倫敦還星期了一大批產(chǎn)科醫(yī)院――大英產(chǎn)院（1749年），城市產(chǎn)院（1750年），普通產(chǎn)院（1752年）和威斯敏斯特產(chǎn)院（1765年）。 和綜合性醫(yī)院不同，專科醫(yī)院是由一些具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的從業(yè)人員建立的，因此專科醫(yī)院針對(duì)特定的疾病更有針對(duì)性。
2 功能特點(diǎn)及其社會(huì)意義
18世紀(jì)以前，英國(guó)歷史上并沒(méi)有提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中世紀(jì)教會(huì)建立的“醫(yī)院”是指濟(jì)貧院和收容機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)收留和照顧病人，并不具備專業(yè)的治病救人功能。而18世紀(jì)各類綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足，有了新的特點(diǎn)。首先，新建立的醫(yī)院針對(duì)不同病人群體，有了專業(yè)分工，如圣瑪麗醫(yī)院負(fù)責(zé)收容精神病人，巴塞洛繆醫(yī)院和圣托馬斯醫(yī)院負(fù)責(zé)收治窮人，而布雷德維爾醫(yī)院成為了行為不端者的教養(yǎng)所。其次，針對(duì)不同的疾病，醫(yī)院內(nèi)部的治療開(kāi)始逐漸走上專業(yè)化的道路，醫(yī)院出現(xiàn)全職的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生，并配有常駐的助理人員負(fù)責(zé)準(zhǔn)備藥材、管理外科手術(shù)器材、查看病人病情；再次，醫(yī)院的興起和發(fā)展壯大，使得新的醫(yī)學(xué)教育體系――臨床教學(xué)體系得以發(fā)展并且完善，培養(yǎng)了一大批內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生，為醫(yī)療行業(yè)注入了新鮮的血液。如倫敦著名的解剖學(xué)家切塞爾登（William Cheselden）開(kāi)設(shè)私人外科講座，于1718年開(kāi)始在圣?托馬斯醫(yī)院教學(xué)，這就是最早的臨床教學(xué)。 在此之前，醫(yī)學(xué)教學(xué)只是理論教育和隨性的學(xué)徒教育的混合，缺乏系統(tǒng)的實(shí)踐學(xué)習(xí)，臨床教學(xué)的出現(xiàn)很好的彌補(bǔ)了這個(gè)不足。
綜上訴述，18世紀(jì)出現(xiàn)的綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院從此成為救治中心、醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床研究的機(jī)構(gòu)，成為人類疾病康復(fù)的中心。首先，醫(yī)院治療了大量的病人，推動(dòng)了英國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，有力的保障了民眾的健康；其次，18世紀(jì)各類醫(yī)院的建立充分發(fā)揮了承上啟下的過(guò)渡作用，為后來(lái)19世紀(jì)志愿醫(yī)院的大規(guī)模和出現(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)療體系的建立打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；再次，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展和醫(yī)生群體的技術(shù)水平，充分發(fā)揮了救死扶傷的社會(huì)功能，提高了公眾健康水平，有利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。
