時間：2023-08-30 16:52:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)研究，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞 公立醫(yī)療機構(gòu) 聯(lián)盟 市場壟斷 管制
中圖分類號：DF414 文獻標識碼：A
公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟是指兩個及以上的公立醫(yī)療機構(gòu)為了特定的戰(zhàn)略目標，通過合并或協(xié)議等方式而結(jié)成的一種醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體，包括有資產(chǎn)聯(lián)系的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體（醫(yī)院集團）和沒有資產(chǎn)聯(lián)系的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體。自20世紀80年代以來，隨著我國醫(yī)療市場的逐步發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，越來越多的公立醫(yī)療機構(gòu)基于自身市場競爭的需要以及政府相關(guān)政策的主導而進行了形式多樣的聯(lián)盟，包括以技術(shù)為紐帶的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟，如上海華山醫(yī)院集團、南京市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團等；以經(jīng)營權(quán)為紐帶的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟，如上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團、上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團、上海瑞金醫(yī)院集團等；以產(chǎn)權(quán)為紐帶的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟，如大慶油田總醫(yī)院集團等；還有以醫(yī)療服務產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為特征的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟，如南京鼓樓醫(yī)院集團、江蘇省人民醫(yī)院集團、青島中心醫(yī)療集團等 。這些醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟大都以一家大型醫(yī)院為核心醫(yī)院，其他醫(yī)療機構(gòu)通過與該核心醫(yī)院進行多種形式的聯(lián)盟形成。
一、我國公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的分類
醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的形式雖然是多樣的，但是根據(jù)聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)的層次規(guī)?？梢詫⑽覈⑨t(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟分為三大類：
（一）橫向的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟。
橫向公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟是指具有相同或者相似級別層次、規(guī)模的公立醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)合。一般是同區(qū)域內(nèi)的相當規(guī)模的醫(yī)院為了豐富醫(yī)療服務診療范圍，擴大市場份額而進行聯(lián)盟。如上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團由上海市第六人民醫(yī)院、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院、上海市金山區(qū)中心醫(yī)院和上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院組成。株洲市中心醫(yī)院醫(yī)療集團由株洲市一醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)傷科醫(yī)院、田心醫(yī)院組建。
（二）縱向的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟。
縱向公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟是指不同層次級別或規(guī)模的公立醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合，如城市三級醫(yī)院與二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）之間的聯(lián)盟或者縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的聯(lián)盟等。大多數(shù)縱向的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟主要是為了一體化醫(yī)療服務體系，圈定患者群體，擴大市場占有。如上海的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成?！叭鸾?盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”由上海三級醫(yī)院瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜區(qū)域內(nèi)2家二級醫(yī)院（瑞金醫(yī)院盧灣分院、東南醫(yī)院）和4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（五里橋、打浦橋、淮海中路和瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）聯(lián)合組成?！靶氯A-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”由上海新華醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合海島境內(nèi)全部24家公立醫(yī)療機構(gòu)，包括新華醫(yī)院崇明分院、堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院、廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院以及3家二級專科醫(yī)院和18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。
（三）混合形式的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟。
混合形式的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟是指除了橫向和縱向的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟以外的其他形式的公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟。這類公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟中常常既有同級醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)盟，也有不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)盟。如江蘇康復醫(yī)療集團由鎮(zhèn)江市第一、第二、第四人民醫(yī)院和第一人民醫(yī)院新區(qū)分院，以及11家社區(qū)醫(yī)療服務中心組成。
二、我國公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的醫(yī)療服務市場壟斷行為
我國眾多公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的初衷是促進規(guī)模經(jīng)濟，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，以及共同擁有市場、共同使用資源和增強競爭優(yōu)勢，然而實踐效果卻并非如此。隨著醫(yī)療機構(gòu)間的合并、重組日趨活躍 在曾經(jīng)競爭充分的醫(yī)療市場領(lǐng)域，形成了一個或幾個占主導優(yōu)勢的大醫(yī)院集團，從而導致其市場的競爭不再充分，競爭與技術(shù)進步就會受到抑制 。有研究表明 ，雖然一部分兼并活動是受規(guī)模效應的驅(qū)動，但相當多的發(fā)生在大企業(yè)之間的兼并動機卻并非如此，因為其規(guī)模早己達到了行業(yè)的有效規(guī)模點。從規(guī)模上看，兼并甚至處于規(guī)模不經(jīng)濟。Mcafee與Williams 研究了不同的兼并對社會福利的影響，指出那些產(chǎn)生最大企業(yè)規(guī)模或增加了最大企業(yè)規(guī)模的兼并會減少社會福利。
醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)盟雖然可能在一定程度上促進規(guī)模經(jīng)濟，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，但是同時也會提高行業(yè)集中度，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療市場的壟斷勢力，增強了技術(shù)、資源、價格等市場壁壘，影響競爭效率，降低醫(yī)療服務提供者提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率的積極性。參與聯(lián)盟的醫(yī)療機構(gòu)為了擴大自己的市場份額，謀求自身收益最大化，常常會濫用其市場支配地位，采取各種反競爭的壟斷行為，維護集團私利，阻礙醫(yī)療服務市場的有序發(fā)展。
公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的市場壟斷行為主要表現(xiàn)在以下兩個方面：
（一）聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)之間簽訂實施限制競爭的合同或協(xié)議。
聯(lián)盟的醫(yī)療機構(gòu)之間為了擴大市場占有，增強其在醫(yī)療服務市場的競爭力，爭取更多的患者就診，常常一方面簽訂互惠協(xié)議，限制患者的轉(zhuǎn)診，使患者只能在聯(lián)盟機構(gòu)之間就診，從而阻止了醫(yī)療服務市場中其他醫(yī)療服務提供者的進入和競爭。由于醫(yī)療服務市場是信息不對稱的市場，醫(yī)療服務消費的決策權(quán)在醫(yī)生而不是患者手中，因此，這類協(xié)議有效地排除了其他醫(yī)療機構(gòu)的競爭，維護了聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的利益，卻損害了患者的利益，因為患者會被轉(zhuǎn)診到并不一定是診治其疾患最優(yōu)選擇的醫(yī)療機構(gòu)。另一方面，由于聯(lián)盟的市場勢力的加強，也增強了聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)與與醫(yī)療保險機構(gòu)談判的話語權(quán)。醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟通過與醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂協(xié)議圈定患者群，使醫(yī)療保險患者只能到協(xié)議的聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)進行就診才能夠得到保險機構(gòu)的補償。
（二）聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)之間建立行業(yè)私有標準形成技術(shù)壁壘。
聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)憑借其核心醫(yī)院的行業(yè)權(quán)威和技術(shù)優(yōu)勢，在聯(lián)盟的醫(yī)療機構(gòu)之間建立私有的標準，如診斷、檢驗、治療等在聯(lián)盟機構(gòu)之間通行的標準，使患者只能在聯(lián)盟的醫(yī)療機構(gòu)之間流動而無法進入到其他的醫(yī)療機構(gòu)進行診治，或者聯(lián)盟核心醫(yī)院采取措施加大非聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)獲取行業(yè)核心技術(shù)的困難，建立技術(shù)壁壘，使其他醫(yī)療機構(gòu)無法與之競爭。由于醫(yī)療服務行業(yè)是技術(shù)密集型行業(yè)，技術(shù)差異直接決定了醫(yī)療服務產(chǎn)品的差異，因此技術(shù)壁壘自然阻止了其他醫(yī)療機構(gòu)提供服務的可能性，從而形成服務提供的市場壟斷。
這些醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的市場壟斷行為不利于醫(yī)療服務市場的自由、公平競爭和醫(yī)療服務質(zhì)量與效率的提高，也不利于醫(yī)療技術(shù)的革新，因此需要政府制定相關(guān)政策進行規(guī)制，促進醫(yī)療服務市場的合理競爭。
三、我國政府對公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟市場壟斷行為的管制
政府管制是指政府為維護和達到特定的公共利益所進行的管理和制約，是政府行政機構(gòu)依據(jù)法律授權(quán)，通過制定規(guī)章、設(shè)定許可、監(jiān)督檢查、行政處罰和行政裁決等行政處理行為，對構(gòu)成特定經(jīng)濟的經(jīng)濟主體的活動進行限制和控制的行為 。公立醫(yī)療機構(gòu)作為政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，其重要職責是在政府的制度保障及約束機制下，提供開放的、公平的、適宜的、可及的醫(yī)療服務，不以營利為目的，保證醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率，滿足廣大民眾的健康需求。因此，政府有責任和義務對公立醫(yī)療機構(gòu)的運行和發(fā)展進行管制，從公共需要出發(fā)，制訂規(guī)則，減弱市場風險，促進公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的實現(xiàn)。政府反壟斷管制要抑制被管制行業(yè)中企業(yè)的非效率行為、維護社會公眾利益、促進社會福利增加，其實質(zhì)是通過采取一定的管制政策措施，阻止企業(yè)濫用市場壟斷地位，建立一種類似于競爭機制的體制，以刺激企業(yè)優(yōu)化生產(chǎn)要素組合，充分利用規(guī)模經(jīng)濟，不斷進行技術(shù)革新和管理創(chuàng)新 。
要保障醫(yī)療服務供給的質(zhì)量、效率和公益性，政府不僅要制定相關(guān)的法律法規(guī)及政策，進行醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，發(fā)揮社會的網(wǎng)底保障功能，同時對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務市場也要進行管制，保障醫(yī)療服務市場的自由競爭機制，通過合理市場競爭，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。政府對公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的反壟斷管制要考慮以下兩個方面：
（一）制定針對我國醫(yī)療服務行業(yè)的《反壟斷法》實施細則。
我國的《反壟斷法》雖然已于2008年8月正式施行，但是其內(nèi)容只有非常粗略的框架，而沒有針對某個具體行業(yè)的實施細則 ，很難進行執(zhí)行操作，特別是醫(yī)療服務領(lǐng)域還不同于一般的產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)也不同于一般的企業(yè)，其社會的公益性、技術(shù)復雜性以及醫(yī)療服務產(chǎn)品的特殊性使醫(yī)療服務行業(yè)的反壟斷管制必須根據(jù)其自身的特點和規(guī)律，制訂相應的具體的反壟斷管制政策。而醫(yī)療服務行業(yè)的壟斷行為隨著近年來醫(yī)療機構(gòu)的不斷重組、聯(lián)盟日益增多，社會迫切需要針對我國醫(yī)療服務行業(yè)的反壟斷法實施細則或者具體的反壟斷管制政策的出臺。
（二）明確公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟反壟斷管制的執(zhí)行機構(gòu)主體。
醫(yī)療服務市場的反壟斷管制是為了預防和制止壟斷行為，保護市場自由競爭，提高醫(yī)療服務供給的質(zhì)量的效率，維護消費者利益和社會公共利益，促進醫(yī)療服務行業(yè)的健康發(fā)展。對于公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟，政府必須進行必要的監(jiān)管，防止它們?yōu)E用市場支配地位，實施壟斷行為，阻礙醫(yī)療服務市場的自由、有序競爭。通過制定相關(guān)的反壟斷管制政策、制度，規(guī)范其市場行為，以保障我國醫(yī)療服務供給的公平性、可及性、安全性和經(jīng)濟性，促進公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的實現(xiàn)。政府對公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的反壟斷管制可以由衛(wèi)生行政部門已有的的醫(yī)療服務監(jiān)管相關(guān)的司、處的執(zhí)行，也可以在衛(wèi)生行政部門內(nèi)成立專門的反壟斷管制部門，根據(jù)制訂的針對醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟及醫(yī)療服務行業(yè)的反壟斷管制政策，對公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟的市場壟斷行為進行監(jiān)管。
（作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院）
注釋：
顧虎，郭志堅.兼顧公平和效率-區(qū)域性醫(yī)療集團在我國醫(yī)改中的作用.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2005（8）：72-74.
張瑞華，劉莉.成都市主城區(qū)醫(yī)療服務市場結(jié)構(gòu)與競爭狀況分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（7）：67-69.
Perry M K，Porter R H.Oligopoly and the incentives for horizontal merger.American Economic Review，1985，75（1）：219―227.
McAfee R P，Williams M A.Horizontal mergers and antitrust policy.The Journal of Industrial Economics，1992，40（2）：181-187.
王丙毅.政府醫(yī)療管制模式重構(gòu)研究. 北京：人民出版社，2008：12-13.
在政策的推動下，社會資本大量涌入民營醫(yī)療市場，民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量大幅度增加，市場空前活躍。許多地方已打破了公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的格局，醫(yī)療的大市場發(fā)生了很大變化。全國公私兩種體制的醫(yī)療機構(gòu)比例也出現(xiàn)了較大改變。目前，中國公立與民營醫(yī)療機構(gòu)之比是53%比47%，北京市公立與民營醫(yī)療機構(gòu)之比是49.1%比50.9%。由此反映出民營醫(yī)療市場發(fā)展之迅猛，同時也看到了國家醫(yī)療衛(wèi)生改革頂層設(shè)計的規(guī)劃導向力度和深度?？傊?，多元化辦醫(yī)的格局正在形成，民營醫(yī)療迎來了新的發(fā)展機遇。
2013年是民營醫(yī)療的發(fā)展年。2013年10月20日在武漢召開了全國民營醫(yī)院年會，有近900余家民營醫(yī)院參會，由此可以看出國家出臺的各項鼓勵和支持民營醫(yī)院發(fā)展的政策非常深入人心，產(chǎn)生了令人鼓舞的效果。
2014年業(yè)已到來。新的一年，民營醫(yī)療機構(gòu)向何處去？這是擺在我們面前的重要議題。近兩年，中國民營醫(yī)院協(xié)會和北京民營醫(yī)院協(xié)會前往貴州、四川、河南等地進行調(diào)研、考察、交流，將各地情況綜合分析后得出一個結(jié)論：民營醫(yī)療的發(fā)展道路坎坷，困難重重，但是前景看好，即將迎來發(fā)展的春天！
筆者預測2014年民營醫(yī)療的發(fā)展將有一些新的突破，主要體現(xiàn)在以下12個方面：
1、國家及各級政府對民營醫(yī)療的鼓勵和支持力度還將加大。各級政府將繼續(xù)出臺配套性政策文件及可操作性的措施；地方和民營醫(yī)療機構(gòu)所期盼的更具可操作性、導向性及指導性的意見也將逐步浮出水面；一些差異性政策也將有所調(diào)整。隨著這些問題的解決，民營醫(yī)療市場的發(fā)展將進入與公立醫(yī)療改革相適應的高速路。
2、民營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量將有序地增加。如今，在相關(guān)政策放開的同時，民營醫(yī)院的基本準入制度也更加規(guī)范。民營醫(yī)療機構(gòu)必須做到入門前的自檢自驗與入門后的自我約束，并嚴格遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度，為凈化民營醫(yī)療市場做好前期準備。
3、民營醫(yī)療機構(gòu)的特色品牌優(yōu)勢即將出現(xiàn)。由于民營醫(yī)院發(fā)展周期短，尚未具備與背景深厚且有政府財力強力支持的大型公立醫(yī)院進行競爭的實力。但是一些特色鮮明的、有?？苾?yōu)勢的、具有相當規(guī)模的?？漆t(yī)院，已初露鋒芒。他們的服務能力和水平已趨近一些三級醫(yī)院的?？扑?，并已受到政府的特別關(guān)注和患者的高度信任。新的一年，預計這些民營醫(yī)院將突破層次差別，提前突進國家和地方品牌的先進行列。
4、困擾民營醫(yī)療發(fā)展的人才、稅收、醫(yī)保、土地等四大瓶頸問題，將會從不同程度上，在各地區(qū)實現(xiàn)破解。破解這四大難題的阻力很大，絕非易事。以北京的醫(yī)保問題為例，其已對民營醫(yī)療機構(gòu)閉門四年，我們相信在新的一年，在國家醫(yī)改的推動，以及廣大患者和民營醫(yī)療機構(gòu)的強烈要求之下，政府主管部門和醫(yī)保部門不會因單方面的擔心和疑慮而永遠緊閉大門。
5、對民營醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方式將由單純格式化，向格式化加人性化轉(zhuǎn)變。以管論管是我們的常態(tài)化監(jiān)管模式，想要加強服務的力度，需要在引導上下功夫，在警示警告上做文章，在懲罰上出重拳。這將是一場監(jiān)管方式的改革，是穩(wěn)定和維護民營醫(yī)療市場的重要突破口。如何幫助民營醫(yī)療機構(gòu)由被動監(jiān)管變?yōu)橹鲃邮胤?，把應付檢查變?yōu)楦邩藴实淖晕壹s束，是監(jiān)管部門和醫(yī)療機構(gòu)管理者共同的責任和目標。
6、民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院的手拉手合作方式將有破冰之舉。如果能將公立醫(yī)院的規(guī)范化、標準化管理，與民營醫(yī)療機構(gòu)的市場機制化管理有機結(jié)合，將會對中國的醫(yī)療改革有很大幫助。北京三環(huán)腫瘤醫(yī)院、北京桓興腫瘤醫(yī)院與中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院合作的成功范例，已為我們提供了良好的借鑒經(jīng)驗。我們相信這種合作將會大大地促進民營醫(yī)院的科學化、規(guī)范化、制度化管理。
7、民營醫(yī)療機構(gòu)法人的治理觀念將實現(xiàn)長足進步。由于體制不同，很多民營醫(yī)療機構(gòu)在人治與法治界限間厘之不清。老板的思路就是機構(gòu)的思路，老板的社會門路就是機構(gòu)的出路。這種傳統(tǒng)的理念，將隨著時展而淘汰。民營醫(yī)療機構(gòu)不單是個人產(chǎn)業(yè)，更是關(guān)系到人民生命健康的衛(wèi)生事業(yè)，現(xiàn)在許多老板的知識與理念都有了更新和提高，新一代民營醫(yī)療機構(gòu)的管理者正在崛起，企業(yè)管理模式也將隨之改變。
8、民營醫(yī)療機構(gòu)將由重技術(shù)、重效益，轉(zhuǎn)向重視企業(yè)文化建設(shè)。其中以一些擁有品牌優(yōu)勢的民營醫(yī)療機構(gòu)尤甚，他們正在向做大做強而努力奮斗。許多法人和管理者已經(jīng)在研究同仁文化和協(xié)和文化，此正為良好開端。
9、民營醫(yī)療的行業(yè)自律和誠信的打造將有新起點。長期以來，民營醫(yī)療機構(gòu)的誠信受到了很大挑戰(zhàn)，他們以主動優(yōu)質(zhì)服務見長，卻吸引不到廣大患者就近求醫(yī)，有些熱衷于打廣告、搞活動等過時手段來吸引患者。這其中不乏一些虛假廣告、過度包裝等問題，嚴重影響了民營醫(yī)療形象。對此，國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)院協(xié)會和各級政府主管部門，都在探索加強民營醫(yī)療的行業(yè)自律和打造誠信的辦法。
10、行業(yè)協(xié)會組織的作用，將受到前所未有的重視和加強。行業(yè)協(xié)會的職能作用是政府行為無法替代的。加強行業(yè)協(xié)會組織建設(shè)和自身建設(shè)，是社會賦予的歷史責任；規(guī)范引導行業(yè)自律，是協(xié)會的重要使命，義不容辭，不可取代。
11、加強民營醫(yī)療機構(gòu)黨工團組織建設(shè)，將是推進民營醫(yī)療機構(gòu)精神文明建設(shè)發(fā)展的創(chuàng)新點。事實證明，建立了黨工團組織的民營醫(yī)療機構(gòu)，機構(gòu)健全、功能齊全、內(nèi)部機制活力增強、企業(yè)文化培育順暢、骨干隊伍穩(wěn)定，企業(yè)發(fā)展有后勁。
12、民營醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展將出現(xiàn)新熱點。集團及連鎖分支將有所發(fā)展擴大，社會資本托管、收購、兼并經(jīng)營不好的公立醫(yī)療機構(gòu)的計劃，已嶄露頭角。這無非是一種挑戰(zhàn)，因為此舉政策性太強，主動權(quán)不在社會資本和企業(yè)手中，而取決于政府。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生；結(jié)構(gòu)調(diào)整；問題；期望
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀
我國的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)是個規(guī)模比較龐大的一個行業(yè)，其主要包括6個部分。第一，是醫(yī)院或者是診所等護理機構(gòu)；第二。是以醫(yī)療保險為主的，其中主要是以政府的醫(yī)療保險為主，以商業(yè)醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療行業(yè)；第三，是以醫(yī)療管理組織為主的醫(yī)療服務中間組織等，例如：PPO；第四，是以醫(yī)療設(shè)備為主的供應商，其中主要包括醫(yī)用耗材和設(shè)備等供應商；第五，是以醫(yī)療生物為主的部分，主要是以藥物和生物產(chǎn)品為主的行業(yè)；第六，是以醫(yī)學教育機構(gòu)或者是醫(yī)藥咨詢機構(gòu)為主的行業(yè)。一直以來，我國的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)展模式還不是很完善，其開放程度和融資格局都存在一定的封閉性，這幾年，這種現(xiàn)象逐漸凸顯，市場格局也逐漸被創(chuàng)新，現(xiàn)在主要是逐漸注重對醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)的格局和醫(yī)療保障體系的健全方向?，F(xiàn)階段，自從醫(yī)療改革之后，其新型醫(yī)療保健方案逐漸實施，其中，對于PE投資者來說，是充滿商機的。例如，對于我國第一家并且規(guī)模很完善很大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)基金———建設(shè)銀行，其在香港的全資子公司在國際進行建銀醫(yī)療產(chǎn)業(yè)基金的建立。現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還是相對緩慢的，但是存在很多的變化，其中，存在醫(yī)療設(shè)備行業(yè)對外依存度偏高的現(xiàn)象。因此，現(xiàn)階段，很有必要加強醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)化健康快速發(fā)展，不斷健全我國的醫(yī)療保健服務體系，規(guī)范醫(yī)療產(chǎn)業(yè)模式，不斷推動我國的醫(yī)療發(fā)展，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。對于現(xiàn)階段的醫(yī)療體制而言，比較重要的內(nèi)容是進行醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展，不斷刺激我國社會的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的積極性，實現(xiàn)醫(yī)療供求平衡的目標。
二、近期醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展關(guān)鍵問題分析與解決建議
（一）政府主管部門推動產(chǎn)業(yè)標準的建立
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)涉及多行業(yè)多領(lǐng)域，是典型的交叉學科和融合產(chǎn)業(yè)，涉及的各類標準復雜凌亂，后期應該在政府主導下，組織成立專業(yè)人員和機構(gòu)，加快制定出相應的規(guī)范標準。
（二）加快專用傳感器的研發(fā)及產(chǎn)業(yè)化
在我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)之中，醫(yī)療專用傳感器或者是健康管理的傳感器等都是屬于醫(yī)療的核心技術(shù)。對于傳感器而言，存在三個問題。首先，市場的無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境比較復雜，其中主要是WIFI為主，2/3/4G移動通信網(wǎng)絡(luò)為輔的的無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，因此，需要對具體環(huán)境的傳感器網(wǎng)絡(luò)通信的接口進行一定的開發(fā)，保證傳輸數(shù)據(jù)的及時性和正確性，保證信息處理的質(zhì)量。其次，現(xiàn)階段的傳感器主要是利用私有協(xié)議與封閉專用平臺之間的對接進行傳輸?shù)模谴嬖陂_放性差的問題，不具備行業(yè)認可的公用協(xié)議。現(xiàn)階段，在車聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，對于公用協(xié)議的相關(guān)情況已經(jīng)得到處理，我國移動互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)在幾年前進行物聯(lián)網(wǎng)終端的規(guī)范，同時，對M2M平臺間數(shù)據(jù)通信進行一定的規(guī)范管理，對于終端進行WMMP協(xié)議的管理約束，同時，大力的對其進行推廣，這點很有必要引進在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展領(lǐng)域的專用傳感器方面中；最后，專用傳感器涉及的隱私信息比較多，我國的法律方面應該加大力度對其進行信息安全保護，對其進行保護體系的建立。以上的問題都可以在實施標桿項目過程中進行處理，因此，只有產(chǎn)業(yè)化是推動專用傳感器發(fā)展的高效渠道。
（三）創(chuàng)新運營模式
我國當前的醫(yī)療就醫(yī)模式已經(jīng)發(fā)生了極大的變化，已經(jīng)借助信息化方法進行就醫(yī)，同時極大的利用互聯(lián)網(wǎng)+應用進行醫(yī)療衛(wèi)生體系的相關(guān)聯(lián)系，特別實在進行稀缺的資源的利用環(huán)節(jié)進行生產(chǎn)力的解放，平衡了醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療資源的使用問題，不斷創(chuàng)新醫(yī)療資源的分配模式，優(yōu)化運營狀態(tài)。因為互聯(lián)網(wǎng)的平臺時逼格思維開放的信息共享的平臺，因此，應該對醫(yī)療衛(wèi)生模式進行一定的改造和創(chuàng)新，充分的利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)點，從而實現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高。我國政府應該在公共醫(yī)療服務行業(yè)進行醫(yī)療需求的引導和指引，從而促進我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。
（四）加快建設(shè)政府主導的大數(shù)據(jù)與云計算平臺
現(xiàn)階段，在信息充斥的現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應該引進大數(shù)據(jù)與云計算平臺層進行醫(yī)療救治和服務，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部大數(shù)據(jù)與云計算平臺和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與社會公眾互聯(lián)網(wǎng)+平臺、醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同平臺進行一定的結(jié)合，便于醫(yī)療系統(tǒng)體系的完善，從而建立成一個比較完善的醫(yī)療數(shù)據(jù)邏輯視圖。其中，政府進行大數(shù)據(jù)和云計算平臺的管理工作是其比較重要的工作環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)使將數(shù)據(jù)進行分散，利用核心模型進行數(shù)據(jù)的集合目的，特別是在各省市存在的個人電子健康檔案就是一個很實際的應用例子，本文就以如江蘇省人民醫(yī)院為主進行闡述，該醫(yī)院的個人電子健康檔案的體系主要存在這個數(shù)據(jù)庫，第一，相關(guān)人員的基本資料庫；第二，重要的疾病和健康問題的文獻和服務記錄等數(shù)據(jù)庫；第三，動態(tài)遠程檢測數(shù)據(jù)。該體系的建立為醫(yī)護人員的信息查詢工作提供方便，節(jié)約時間和保證信息的正確性，能夠與被監(jiān)護者或其家人通過互聯(lián)網(wǎng)進行隨時的跟進，保證信息的及時性。
三、我國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整期望
在當前的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)展中，主要存在以核心醫(yī)療機構(gòu)為主導和以互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)為主導的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋模式的兩種醫(yī)聯(lián)體模式。現(xiàn)階段，以核心醫(yī)療機構(gòu)為主導的醫(yī)聯(lián)體模式主要的調(diào)整方向是進行核心醫(yī)療機構(gòu)的集團化方向，而以互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)為主導的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋模式的發(fā)展趨勢主要是進行互聯(lián)網(wǎng)的應用，其中，網(wǎng)上掛號就是最廣泛的應用措施之一。江蘇省人民醫(yī)院現(xiàn)階段，已經(jīng)建立了醫(yī)院集團，同時注重對社區(qū)醫(yī)院的滲透。這兩者發(fā)展模式都是比較復雜的，因為醫(yī)療本身具備的復雜性為兩者的發(fā)展帶來了一定的發(fā)展限制，當然，這也是新醫(yī)改的重點發(fā)展方面。因此，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)模式應該對以核心醫(yī)療機構(gòu)為主導和以互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)為主導的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋模式的兩種醫(yī)聯(lián)體模式進行一定的融合，以醫(yī)療系統(tǒng)框圖為基礎(chǔ)進行核心醫(yī)療結(jié)構(gòu)的調(diào)整，同時要借助大數(shù)據(jù)和云計算的作用保證信息準確性和對系統(tǒng)進行適當?shù)闹亟M。所以，政府應該保證頂層設(shè)計的質(zhì)量，不斷推廣政策引導扶持力度，促進醫(yī)療核心機構(gòu)的發(fā)展，調(diào)動醫(yī)療行業(yè)的積極性，使其不斷進行創(chuàng)新和探索?？傊?，我國醫(yī)療體制改革中，應高度重視醫(yī)療產(chǎn)業(yè)模式的構(gòu)建與完善。依據(jù)我國現(xiàn)有情況和資源布局，整合資源，大力促進醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展，均衡發(fā)展，完善社會醫(yī)療保健服務體系。
參考文獻
[1]艾偉強.初文章.中國醫(yī)療衛(wèi)生服務統(tǒng)計的局限及對策研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，06：1080-1081+1083.
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療機構(gòu);信息化;困境
1.基層醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展困境
1.1 思想意識困境
由于我國處于發(fā)展階段，我國基層醫(yī)療機構(gòu)管理層仍將基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目光放在基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、公共衛(wèi)生等方面，對基層醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展的重視程度不足，不認識信息化在實現(xiàn)收據(jù)收集、業(yè)務管理等方面的作用，也就缺乏實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的內(nèi)在動力。不僅如此，對基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的認識也存在誤區(qū)，不僅沒有看到信息化建設(shè)在減低醫(yī)務人員的工作強度，提高工作效率中的作用，反而將信息化發(fā)展視為增加基層醫(yī)療機構(gòu)負擔工程和上級部門監(jiān)督下級部門的工具，從而對信息化建設(shè)產(chǎn)生抵觸情緒。而且基層醫(yī)療機構(gòu)信息化不能為醫(yī)療機構(gòu)帶來“現(xiàn)金”收益，因而基層醫(yī)療機構(gòu)也缺少主動實現(xiàn)信息化的內(nèi)在動力[1]。即使實現(xiàn)信息化有利于提高工作效率，但是基層醫(yī)療機構(gòu)的管理者也不愿實現(xiàn)信息化發(fā)展。
1.2 資金困境
實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)信息化需要在每個醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)相應的服務器、數(shù)據(jù)庫、應用軟件、各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、機房等等，整個計算機信息化系統(tǒng)的建設(shè)費用超過30萬元。然而我國人口基數(shù)大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量眾多，截至2014年7月底，全國有92萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[2]。實現(xiàn)所有基層醫(yī)療機構(gòu)信息化需要投入大量的資金，啟動資金獎金3000億。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息化后還需對其進行維護、設(shè)備和軟件升級、人員配置以及培訓等等，此類花費更甚。在資金有限的情況下，難以實現(xiàn)所有基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)。
1.3 信息系統(tǒng)困境
首先是信息化系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性不高。由于基層醫(yī)療機構(gòu)缺少足夠的資金實現(xiàn)信息化，基層醫(yī)療機構(gòu)職能降低信息化建設(shè)標準，采用配置更低更落后的軟硬件實現(xiàn)信息化建設(shè)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，我國某地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的配備的電腦設(shè)備，其中10%的電腦為10年前購買，內(nèi)存和設(shè)備性能遠遠不能滿足工作需求。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)也沒有設(shè)置專用的機房、空調(diào)、防雷保護工程。如此信息化配置必定對基層醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性帶來極大的影響。其次是信息系統(tǒng)頂層設(shè)計欠缺。當前許多基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)難以滿足基層醫(yī)療機構(gòu)日常工作需求，只是為應付上級領(lǐng)導的要求。此外，信息化建設(shè)需要對用戶進行分析，這是完善信息化建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是我國基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)由政府投入資金，基層醫(yī)院的上級政府部門則負責完善用于分析環(huán)節(jié)。但是基層上級政府部門對基層醫(yī)療機構(gòu)的需求沒有足夠的了解，容易造成基層醫(yī)療機構(gòu)之間的信息系統(tǒng)的信息不能實現(xiàn)共享，存在關(guān)聯(lián)的業(yè)務也無法協(xié)同完成。
1.4 人才困境
由于經(jīng)費緊張，基層醫(yī)療機構(gòu)難以引進高層次信息人才，而且受傳統(tǒng)觀念的影響，基層醫(yī)療機構(gòu)人才引進策略主要以引進醫(yī)療業(yè)務人才為主。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)嚴重缺乏專業(yè)的計算機維護人才。人才資源的缺乏導致基層醫(yī)療機構(gòu)信息化工作人員不受重視，缺乏信息化建設(shè)的中堅力量。和醫(yī)療業(yè)務相比，信息科及信息化工作人員只是輔助部門和輔助人員，在資金不足的情況下，該科室及科室工作人員難以得到應有的重視和支持，也就沒有繼續(xù)教育、交流、科研經(jīng)費支持。他們工作的價值也難以得到認同，他們更多地被視為軟硬件維護和維修人員，并沒有承擔分析醫(yī)護需求的功能，也就沒有起到挖掘和分析數(shù)據(jù)的作用。其次人才資源的缺乏導致信息化工作人員的薪資待遇缺少市場競爭力。與其它行業(yè)的信息從業(yè)人員的薪資待遇相比，衛(wèi)生系統(tǒng)的信息從業(yè)人員的薪資待遇遠遠低于其它行業(yè)，也本行業(yè)內(nèi)醫(yī)護人員的薪資待遇也有極大的差距。薪資待遇上的差距的導致信息技術(shù)人員不愿進入該行業(yè)，更加不愿進入基層醫(yī)療機構(gòu)[3]。
2.走出基層醫(yī)療機構(gòu)信息化困境的對策
2.1 制定正確的信息化發(fā)展模式
傳統(tǒng)將有限資金分分散到基層醫(yī)療機構(gòu)自主建設(shè)、自主維護的方式是造成資金不足、起點低、信息化建設(shè)標準不統(tǒng)一的主要原因。因此要節(jié)省基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)和維護信息系統(tǒng)的成本，必須制定正確的信息化發(fā)展模式?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可在云計算技術(shù)的基礎(chǔ)上，利用移動運營商網(wǎng)絡(luò)及標準化云數(shù)據(jù)中心資源，集中有限資金建設(shè)信息化系統(tǒng)，在符合有關(guān)國家標準和要求的基礎(chǔ)上，聘請高技術(shù)水平的IT運營商建設(shè)統(tǒng)一的基層醫(yī)療機構(gòu)信息化服務平臺，實現(xiàn)標準、建設(shè)、實施和運行等多個方面的統(tǒng)一，從而有效降低建設(shè)、運行和維護成本[4]。
2.2 制定統(tǒng)一的信息化建設(shè)標準
制定統(tǒng)一的信息化建設(shè)標準有利于消除信息化孤島，實現(xiàn)基層醫(yī)療信息化資源共享。現(xiàn)有的基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)中的“各自為政”問題較為嚴重，各個基層醫(yī)療機構(gòu)之間的標準不同意，基層醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)屬于鼓勵的信息煙囪，不利于信息和資源共享、利用。因此，在基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)中需要依據(jù)國家有關(guān)標準和地區(qū)的實際情況，制定可操作性高的信息化建設(shè)標準，在統(tǒng)一標準的幫助下，有效整合各個醫(yī)療機構(gòu)的信息資源，達到共享基層醫(yī)療機構(gòu)信息資源的目的，為促進我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展打堅實的基礎(chǔ)。
2.3 建立領(lǐng)導負責制
基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)設(shè)計醫(yī)療、護理、醫(yī)藥品、行政等機構(gòu)的多個方面，只有得到上級領(lǐng)導的重視才能協(xié)調(diào)多個機構(gòu)，從而實現(xiàn)信息化建設(shè)。因此，有必要建立領(lǐng)導負責制，由領(lǐng)導餐區(qū)協(xié)調(diào)各個部門的信息化建設(shè)工作，并賦予信息部門一定的權(quán)力，方便信息部門開展各項信息化建設(shè)工作。
2.4 加快改革步伐
要加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和人事制度改革，完善醫(yī)療機構(gòu)的管理制度，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正的為公益而生，落實收入和支出分離管理，落實管辦分開，突破鐵飯碗制度對人才的限制，讓人才能走進來，也能走出去，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，提高人力資源素質(zhì)水平[5]。
3.結(jié)語
雖然我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在資金、人才、思想意思等多個方面都存在問題，并存在很大的風險，但是我國基層醫(yī)療機構(gòu)信息信息化發(fā)展是具有很大可行性，在信息化建設(shè)過程中要注意防范風險，實現(xiàn)部分規(guī)模建設(shè)，為整個基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)提供借鑒，改進和完善基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)。
參考文獻
[1]施若.貴州省基層醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展對策及建議[J].黔南民族醫(yī)專學報，2013，（04）.
[2]梁爽.淺談基層醫(yī)療機構(gòu)信息化困境[J].合作經(jīng)濟與科技，2014，（08）.
[3]王酉.基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的可行性及相關(guān)技術(shù)分析[J].中國醫(yī)療前沿，2011，（02）.
[4]萬曉文，武媛，石應康.我國區(qū)域醫(yī)療信息化發(fā)展中存在的問題及對策[J].醫(yī)學與哲學（A），2012，（07）.
【關(guān)鍵詞】 云醫(yī)療 全科醫(yī)療 應用
一、前言
現(xiàn)階段，云醫(yī)療技術(shù)在我國各級醫(yī)療機構(gòu)中均應用廣泛，即在云計算、3G通信、物聯(lián)網(wǎng)等多種新媒體技術(shù)基礎(chǔ)上，有效結(jié)合醫(yī)療技術(shù)，以降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療水平、實現(xiàn)資源共享為目的一項新型醫(yī)療服務，可滿足現(xiàn)代化社會發(fā)展中人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求。將該項醫(yī)療服務用于全科醫(yī)療中，具有科學預防疾病、優(yōu)化醫(yī)療服務流程、提高醫(yī)護人員工作效率以及促進護患實時溝通等多項技術(shù)優(yōu)勢，實施效果良好。本文筆者主要以腦卒中系統(tǒng)化干預的全科醫(yī)療服務為例，探討了新時期背景下云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的有效應用，現(xiàn)報道如下。
二、云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應用
1、全科醫(yī)療c云醫(yī)療系統(tǒng)相結(jié)合的技術(shù)要點。①詳細收集并整合來源于不同醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)資料，以患者為中心，以相關(guān)健康事件為主要線索，建立健全患者專項疾病的檔案存儲架構(gòu)。②科學分析各項重大疾病全科醫(yī)療協(xié)同服務的需求及其環(huán)境特點，并適當借鑒其他行業(yè)中較為成熟的云醫(yī)療技術(shù)設(shè)計模式，明確全科醫(yī)療協(xié)同云醫(yī)療系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)方法及其實踐原則，以促進云計算系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。③經(jīng)專家論證與技術(shù)調(diào)研，設(shè)計并制定云醫(yī)療環(huán)境下各大醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同作業(yè)的相關(guān)規(guī)范與要求，并通過技術(shù)抽象，建立和完善可支撐協(xié)同作業(yè)的應用協(xié)議棧。④依據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，制定全科醫(yī)療與云醫(yī)療協(xié)同業(yè)務的系統(tǒng)安全策略，并完善患者個人醫(yī)療數(shù)據(jù)授權(quán)體系，以便在資源信息共享的前提下保護公民的信息安全與個人隱私。
2、臨床腦卒中系統(tǒng)化干預的重點內(nèi)容。首先，醫(yī)院醫(yī)護人員需對本院實際情況進行認真調(diào)研，了解并明確腦卒中患者在不同醫(yī)療機構(gòu)中的協(xié)同醫(yī)療需求、協(xié)同業(yè)務內(nèi)容及其醫(yī)療信息化發(fā)展情況，并將其詳細整理為以“區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)需求”為主題的調(diào)研報告。其次，科學設(shè)計區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)云端架構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)終端架構(gòu)以及資料信息采集架構(gòu)等，制定相應的醫(yī)療協(xié)同云計算架構(gòu)設(shè)計方案。再次，依照既定的設(shè)計方案，針對臨床中的腦卒中防治問題，從健康教育、資源共享、疾病篩查、醫(yī)療協(xié)同業(yè)務以及患者自我管理與病情康復等多個方面對其進行系統(tǒng)功能設(shè)計，制定該癥患者醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)功能設(shè)計方案，為之后在云系統(tǒng)上合理部署醫(yī)療協(xié)同SaaS功能提供方便。最后，以J2EE架構(gòu)為基礎(chǔ)，科學開發(fā)并運用腦卒中醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)，發(fā)揮其區(qū)域監(jiān)測、協(xié)同醫(yī)療會診以及資源信息共享等醫(yī)療服務功能。
3、醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)功能服務的成果與發(fā)展前景。1.現(xiàn)階段研究成果。對于腦卒中病癥來講，目前我國已合理分配或布局了不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)中關(guān)于該癥系統(tǒng)化干預的職能以及不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間的相關(guān)技術(shù)標準與協(xié)同服務接口等，并以現(xiàn)代化信息技術(shù)為支撐，順利建立了腦卒中的系統(tǒng)化防控體系，且初步實現(xiàn)了各醫(yī)院之間“診療標準一體化”與“診療行為統(tǒng)一化”的雙向轉(zhuǎn)診，以及該癥患者由Ⅰ級預防、急診救治直至Ⅱ級預防的全程無縫管理。同時，當前形勢下，我國醫(yī)療行業(yè)已基本落實了“分級診療”精神，不同等級的醫(yī)療機構(gòu)可分別為患者提供不同的醫(yī)療保健服務，且醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)內(nèi)部可通過資源信息共享，密切監(jiān)測患者在不同醫(yī)院的會診情況及其恢復期的預后情況等。2.發(fā)展前景。當前環(huán)境下，我國各大醫(yī)療機構(gòu)中關(guān)于全科醫(yī)療與云醫(yī)療技術(shù)的有效結(jié)合僅限于慢性疾病的醫(yī)療管理與醫(yī)療合作流程等，其中尤以“雙向轉(zhuǎn)診”較為明顯，其研究范圍有待進一步擴大。未來需重視并加強對“協(xié)同會診”與“患者病情遠程監(jiān)測”等方面的深入研究，完善以云醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)的多元化醫(yī)療協(xié)同項目，如區(qū)域性影像中心、實驗室檢驗中心等，以強化醫(yī)護人員的進修、遠程會診以及社區(qū)小范圍內(nèi)巡診等內(nèi)部流程的業(yè)務功能。同時，需充分發(fā)揮三級醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢，建立統(tǒng)一的培訓與診療中心，在醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護人員的繼續(xù)教育、醫(yī)師培訓以及全科科研活動等多個方面滲透和拓展云醫(yī)療概念，發(fā)揮其資源共享優(yōu)勢，并注重全科醫(yī)療中醫(yī)師培訓內(nèi)容與臨床標準的統(tǒng)一性，還可開展疾病前期預防與慢性病護理管理等多個科研項目的臨床研究活動。
總之，于全科醫(yī)療系統(tǒng)服務中運用云醫(yī)療是非常必要的，當前環(huán)境下筆者建議各大醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合全科醫(yī)療實際情況，于實踐醫(yī)療服務中適當融入和滲透云計算系統(tǒng)，并不斷完善各項醫(yī)療服務體系，以加強二者之間的協(xié)同服務職能，提高社會醫(yī)療水平。
參 考 文 獻
關(guān)鍵詞：績效考核；制度機制研究
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。近年來醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。
不可否認，這種現(xiàn)象與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化改革之間存在著必然的聯(lián)系。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化改革后，政府財政減少或取消了對各級醫(yī)療機構(gòu)的撥款，醫(yī)療機構(gòu)由原來的全額撥款變成了差額撥款。政府的初衷，是希望通過完全市場競爭的手段，激發(fā)行業(yè)參與者的主動性、積極性，從而促進行業(yè)的健康發(fā)展。
但是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于公益性行業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)是事業(yè)單位而不是企業(yè)單位。事業(yè)單位與企業(yè)單位的根本區(qū)別在于，企業(yè)單位是以盈利為目的，股東利益最大化是企業(yè)的最終目標；而事業(yè)單位則是，既要保證經(jīng)濟效益的同時也要兼顧社會公益性質(zhì)，但絕不能過度追求經(jīng)濟效益而忽略社會公益性。
作為醫(yī)療機構(gòu)，首要考慮的問題應當是懸壺濟世、救死扶傷，為廣大人民群眾的身體健康保駕護航。但是當醫(yī)療機構(gòu)的生存問題沒有得到保障的時候，那么醫(yī)療機構(gòu)管理者就不得不考慮本單位的生存和發(fā)展問題了。
首先，政策就是指揮棒。
當采用經(jīng)濟指標來考核醫(yī)療機構(gòu)的時候，機構(gòu)的管理者就只能用經(jīng)濟的手段來刺激大夫。這樣一來大夫在應診的時候所考慮的問題不是從患者的病情出發(fā)，而是從經(jīng)濟利益的角度考慮。于是能用進口的就不用國產(chǎn)的、能用貴的就不用便宜的、保守治療可以治愈的千方百計勸說手術(shù)、能吃藥解決的偏要輸液治療等等。目前過度醫(yī)療現(xiàn)象已經(jīng)成為了普遍現(xiàn)象。
其次，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品加成制度造成市面上的低價藥品幾乎全部消失，增加了人民群眾的負擔。
根據(jù)藥品加成的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可以在藥品進價的基礎(chǔ)上順加一定的比例，作為藥品的銷售價格。例如：假設(shè)加成率為15%，進價成本為100元，則可以順加15元，如果進價成本為50元，則可以順加7.5元。這樣一來，醫(yī)療機構(gòu)更加愿意采購貴藥，因為貴藥可以順加更多的利潤。
其實這種現(xiàn)象是不符合市場競爭規(guī)律的，按照正常邏輯，在充分市場競爭條件下，競爭主體會想辦法節(jié)約成本，降低銷售價格，保持市場競爭優(yōu)勢。但是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個供需雙方信息嚴重不對稱的行業(yè)，病人沒有能力去鑒別應該用哪些藥品來治療疾病，往往是醫(yī)生開什么藥，就服用什么藥。所以導致了老百姓感覺就醫(yī)負擔加重，看病難、看病貴，同時醫(yī)生的公信力也在逐漸降低。公信力降低導致醫(yī)患矛盾緊張，當緊張到某一程度的時候，惡性事件就爆發(fā)了。
再次，“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三角債的形成，社會總成本增加。
醫(yī)療機構(gòu)想盡一切辦法創(chuàng)收、在現(xiàn)行的醫(yī)保報銷制度下，一些不良患者想盡一切辦法倒賣藥品，從中謀取利益。這其中，醫(yī)療機構(gòu)受益了、藥商受益了、不良患者也受益了，最終導致醫(yī)保基金壓力逐年增大，進而放緩或推遲了對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的返還，導致醫(yī)療機構(gòu)“應收醫(yī)療款”賬期拉長，對醫(yī)療機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)造成了壓力，而醫(yī)療機構(gòu)也只能放緩或推遲與藥品供貨商的資金結(jié)算，長此以往，惡性循環(huán)。
如果系統(tǒng)的來分析，政府財政表面上減少了對醫(yī)療機構(gòu)的財政撥款，但實際上，醫(yī)?；鹬С龇矫娉霈F(xiàn)了嚴重的不合理增長，而這種不合理增長的總量是遠大于政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政撥款。也就是說，表面上看財政撥款減少了，但總體上看，社會總成本增加了。因此，“三醫(yī)聯(lián)動”式的醫(yī)改勢在必行。
當我們經(jīng)歷了這么多年的市場化改革后，已經(jīng)養(yǎng)成了追求經(jīng)濟效益的慣性思維，不可能在短時間內(nèi)立竿見影，扭轉(zhuǎn)這種局面。需要有耐性、有步驟、分階段的進行調(diào)整?，F(xiàn)階段應當完成的主要任務是：
一、主管部門應當制定出科學合理的針對醫(yī)療機構(gòu)層面的考核評價指標體系。引導醫(yī)療機構(gòu)向公益性轉(zhuǎn)型，同時兼顧效益與效率。
在考核醫(yī)療機構(gòu)時，應盡可能的少用經(jīng)濟指標考核，從公益性的角度出發(fā)，多使用一些帶有公益性特點的考核指標。就基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，財務報表中的“績效考核表”完全可以用于主管部門對基層的綜合考核評價。（見表1）
績效考核表分為五大方面，二十六個指標?？梢匀娴姆磻鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合水平。既有效率效益方面的指標，也有償債能力、收費結(jié)構(gòu)方面的指標；既能夠反應內(nèi)部控制情況，又能夠反應財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入情況。覆蓋全面，設(shè)置科學。下面簡要介紹幾個指標：
“平均每一職工門急診診療人次”“平均每一職工平均住院床日”“平均每一職工平均醫(yī)療收入”這三個指標特別適用于不同規(guī)模的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間進行橫比。舉例說明：某月A基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（簡稱A機構(gòu)），職工100人，門急診診療人次2000人次；B基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（簡稱B機構(gòu)），職工50人，門急診診療人次1500人次。如果用絕對數(shù)量進行比較，A機構(gòu)2000人次要好于B機構(gòu)1500人次；但是如果將職工人均因素考慮進去的話，則情況就不同了。A機構(gòu)200個職工服務了2000人次，人均20人次；B機構(gòu)50個職工服務了1500人次，人均30人次。這樣就看出來了，B機構(gòu)的效率要優(yōu)于A機構(gòu)。
“財政補助收入占總支出比例”主要反映被考核單位的財政依賴程度和上級主管部門的扶持力度。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的橫向比較，同時也適用于某個單位自身的縱向比較。包含兩層含義：一、在橫向比較時，占比越高說明被考核單位的效益及效率越低，上級主管部門的扶持力度比較大；二、在與自身前期的縱向比較時，反應的是自身效率的變化以及上級主管部門對單位扶持力度的變動情況。
二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立起能夠體現(xiàn)公益性并兼顧效率及效益的全面績效考核制度體系。
基層t療衛(wèi)生機構(gòu)具有兩大職能：一是基本醫(yī)療服務，二是基本公共衛(wèi)生服務。
基本醫(yī)療服務可以滿足患者各種疾病治療、療養(yǎng)休養(yǎng)、診療檢查以及相應的藥品等需求。
基本公共衛(wèi)生服務是我國政府針對當前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。開展服務項目所需資金主要由政府承擔，城鄉(xiāng)居民可直接受益。
基本公共衛(wèi)生服務是政府買單百姓受益的一項重點項目。對于政府而言，希望所投入的資金能夠發(fā)揮出最大的社會效益，希望每一位符合條件的城鄉(xiāng)居民都能夠享受到相應的服務。這就需要通過建立績效考核制度來提高資金的使用效率，調(diào)動醫(yī)務人員的主動性和積極性。與此同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還要考慮效率和效益的問題，保證健康長遠的發(fā)展。
（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)狀
1.人員編制情況
目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制包括：事業(yè)編制、人事、勞務派遣三種形式。
2.人員經(jīng)費投入情況
目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中事業(yè)編人員會有少量撥款以及退休職工的全額撥款。人事和勞務派遣人員無法得到相應的人員經(jīng)費補助，而單位也離不開這些人員，因此這部分人員的工資收入以及事業(yè)編人員除撥款補助以外的工資收入都需要單位自己解決。
3.工資結(jié)構(gòu)及增長情況
目前，事業(yè)單位全面實行績效工資，具體包括基本工資、績效工資、保留津貼補貼三部分，并且還將逐年增長。
（二）制定績效考核制度的指導思想
1.正確處理好效率效益與公益性的關(guān)系。先來分享一個牛肉面的故事：
曾經(jīng)有一個老板開了一家拉面館，雇傭了一個拉面師傅，開始的時候生意不錯，后來卻做不下去了，到底是什么原因呢？一開始的時候為了調(diào)動拉面師傅的積極性，按銷售量每碗面提成5毛，經(jīng)過一段時間，拉面師傅發(fā)現(xiàn)客人越多他的收入也越多，這樣一來他就在每碗里放超量的牛肉來吸引回頭客，一碗面才四塊錢，本來就靠薄利多銷，他每碗多放幾片牛肉利潤就全沒了。于是老板就換了一種分配方式，給拉面師傅每月發(fā)固定工資，工資給高點也無所謂，這樣他就不至于多加牛肉了，因為客多客少和他的收入沒有直接關(guān)系。可結(jié)果是，他在每碗里都少放許多牛肉，把客人都趕走了，生意清淡了，但是拉面師傅拿的是固定工資，所以巴不得天天沒客人才清閑。結(jié)果一個很好的項目因為管理不善就這樣關(guān)門了。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也是如此，如果過度強調(diào)公益性而不考慮效率效益，那只能是短暫的，無法長期發(fā)展。相反，如果只追求效率效益不考慮公益性，則有悖于行業(yè)性質(zhì)。必須兩者兼顧，既要體現(xiàn)公益性同時也要兼顧效率及效益。
2.成本核算的必要性
2013年12月26日國家衛(wèi)計委針對醫(yī)療衛(wèi)生方面群眾反映強烈的突出問題，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”》。其中明確要求：不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤、不準開單提成。
于是有些t療機構(gòu)開始嘗試采用診療人次、均次費用、出院人次、住院均次費用以及公共衛(wèi)生服務人次等指標進行績效考核。核定出每個大夫每月應當完成的人次數(shù)量、費用水平等，未達標者扣，達標優(yōu)者獎。
在實際運行過程中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生材料、醫(yī)用耗材、辦公用品以及用水用電的消耗無法量化，不能與人次和人均指標對應掛鉤，造成了成本上升和浪費的情況，出現(xiàn)了案例中類似的現(xiàn)象。因此，進行成本核算是完全必要的。
（三）具體做法
我單位在總結(jié)了上述問題的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身情況制定出了一整套績效考核制度體系，并隨時根據(jù)發(fā)展變化的需要不斷豐富和完善這一體系。
我單位制定了成本核算及績效評價的雙重績效考核體系，這一體系既能夠考核效率效益又能夠兼顧公益性質(zhì)，具體包括：
1.基礎(chǔ)部分：即成本核算，簡單講就是將科室的當月收入減去科室的當月消耗成本、人員成本后的一定比例作為績效考核的基數(shù)。
2.績效評價部分，設(shè)置具體的績效考核評價指標。具體包括：“德、勤、技、能”等綜合評價指標；公共衛(wèi)生方面的“真實性”“及時性”等評價指標；醫(yī)保醫(yī)政方面的“拒付情況”“診療人次”“均次費用”“家床情況”“處方管理”等評價指標；財務方面的“現(xiàn)金收入管理”“及時交賬”“準確性”“票據(jù)規(guī)范使用”等評價指標；藥品管理方面的“盤盈盤虧”“效期管理”等評價指標等等。
將這些績效考核評價指標量化成分值，采取百分制，得出被考核科室的總分值，再將基礎(chǔ)部門求得的數(shù)值乘以分值，最終確定出當月的績效考核結(jié)果。
南通大學附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001
[摘要] 近年來，過度醫(yī)療問題引起社會的普遍關(guān)注。通過對過度醫(yī)療行為形成原因的分析，有針對性地采取防范措施，將有利于控制醫(yī)療費用過快增長，減輕病人的醫(yī)療費用負擔。
[
關(guān)鍵詞 ] 過度醫(yī)療；原因；防范措施；法律追責
[中圖分類號] R51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0049-03
Excessive medical treatment causes, prevention measures and legal responsibility
WANG Xiaorong QIU Yonggui
Hospital Affiliated to Nantong University, Jiangsu 226001, China
[Abstract] In recent years , excessive medical treatment draws common concern . Analyzing the reason of excessive medical treatment , targeted to take preventive measures, will be advantageous to control medical expense excessively quickly growth and lighten patient´s medical expense burden.
[Key words] Excessive medical treatment；Reason；Preventive measures；Legal responsibility
《侵權(quán)責任法》首次確立了“過度檢查”禁止性條款，確立了過度醫(yī)療中的過度檢查進行追責的法律依據(jù)。過度醫(yī)療對病人和醫(yī)療行業(yè)都有危害。一方面增加了病人的經(jīng)濟負擔，有些給病人帶來身心痛苦，另一方面把醫(yī)生對病人進行檢查、治療與醫(yī)療創(chuàng)收相聯(lián)系，治病救人的動機受到懷疑，病人對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，破壞了醫(yī)療行業(yè)的社會整體形象，破壞了和諧的醫(yī)患關(guān)系，影響了社會的穩(wěn)定。因此，有必要對過度醫(yī)療現(xiàn)象的形成原因與防范措施進行分析與研究，期望減少乃至杜絕過度醫(yī)療行為，從而控制醫(yī)療費用異常增長，減輕病人經(jīng)濟負擔。
1 過度醫(yī)療概念和表現(xiàn)
過度醫(yī)療與適度醫(yī)療相對應，指醫(yī)療機構(gòu)提供了超出病人個體和社會醫(yī)療保健實際需求的醫(yī)療服務[1]。它集中表現(xiàn)在過度依賴儀器檢查、過度用藥、過度使用手術(shù)器材、手術(shù)濫用以及大量病人到異地就醫(yī)。通俗的理解，就是可以不做的醫(yī)學檢查卻做了醫(yī)學檢查，可以做普通且費用低的檢查卻做了費用高的檢查；可以不用藥物治療卻用了藥物，可以用費用低的藥物治療的卻用了費用高的藥物；可以不做手術(shù)而用藥物治療的卻做了手術(shù)，可以做范圍小一點的手術(shù)卻做了范圍較大的手術(shù)；可以不用醫(yī)療器材的手術(shù)卻用了醫(yī)療器材，可以用費用低的醫(yī)療器材卻用了費用高的醫(yī)療器材；可以在中小醫(yī)療機構(gòu)診治的卻到大型醫(yī)療機構(gòu)診治。還有一些非法的醫(yī)療機構(gòu)和部分醫(yī)療機構(gòu)違法誘惑騙取病人進行的醫(yī)療，沒有疾病的騙成有病的治療，本來只是小病卻騙成大病來治療，已經(jīng)屬于詐騙、故意傷害等犯罪行為。
2 過度醫(yī)療行為形成原因
2.1 形成過度醫(yī)療行為的前提因素
隨著科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，新技術(shù)、新材料在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應用，極大地提高了疾病的診斷和治療水平，提供了更多可以選擇得計病診斷治療方法，由于新技術(shù)、新材料的技術(shù)含量較高，收費價格往往定位也較高，促使了醫(yī)療費用的過快上漲。
2.2 形成過度醫(yī)療行為患方的主觀因素
隨著人們的生活水平不斷提高，對生活質(zhì)量的要求也越來越高，對健康的需求隨之增加，除基本的治病需求外，很多人對健康查體、醫(yī)療保健、疾病診治提出了更高的消費要求，期望疾病的診斷治療能夠更快、更好、更有效是患方的普遍心理要求，要求檢查治療的項目全面性、多樣化、高標準，必然帶來就醫(yī)費用的加大。比較典型的例子，如沒有指征但是患方強烈要求導致剖宮產(chǎn)率很高[2]。這種由于患方過度要求進行治療帶來的危害，有些可能要很長時間以后才能得以確認。
2.3 形成過度醫(yī)療行為患方的客觀因素
近些年來，群眾的經(jīng)濟收入增加了，交通條件快捷了，各地醫(yī)療機構(gòu)間的還存在著差異，許多病人，特別是自己負擔大部分醫(yī)療費用的病人，通常會挑選醫(yī)療水平好一點的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員前往就醫(yī)，甚至參與選擇疾病的診斷治療方案。形成大型醫(yī)療機構(gòu)越來越大，病人越來越多。這種現(xiàn)象各地都有，在東部沿海地區(qū)表現(xiàn)的尤為突出，導致大量的病人涌向城市大中型醫(yī)療機構(gòu)，甚至形成人滿為患的看病難，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)小型醫(yī)療機構(gòu)病人少，甚至產(chǎn)生生存危機。
2.4 形成過度醫(yī)療行為醫(yī)患雙方共同因素
在醫(yī)務人員非常重視患方的知情同意和醫(yī)療選擇權(quán)的今天，患方對醫(yī)療方案有選擇權(quán)，但是患者對醫(yī)療的選擇不同于一般商品消費的選擇，在醫(yī)生與病人之間，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)生掌握的醫(yī)學信息病人并不一定都了解，病人對醫(yī)療方案的選擇幾乎沒有彈性[3]，有時醫(yī)生的一句話，就會讓他們做出傾家蕩產(chǎn)的決定，因為生命高于一切。如果醫(yī)生能從病人的角度去介紹他們想知道的信息，包括所患病種的有關(guān)治療方法，各種方法的優(yōu)缺點，目前醫(yī)學界對這些治療方法的進展和爭議，病人充分權(quán)衡后，做出的選擇可能較為理性。
2.5 形成過度醫(yī)療行為醫(yī)方的主觀因素
醫(yī)療糾紛的處理中“舉證責任倒置”，以及不少醫(yī)學和非醫(yī)學專業(yè)人士對疾病診斷治療的“事后諸葛亮”的看法，促使很多醫(yī)務人員有防御性醫(yī)療行為，對病人診斷治療采取“更全面、更保險”的方案，寧可做一千個陰性結(jié)果的檢查，不可漏掉一個陽性結(jié)果的病例，因為不做檢查導致誤診、漏診，疾病的診斷與治療因此耽誤一段時間，產(chǎn)生不良后果，那么醫(yī)務人員以及醫(yī)療機構(gòu)將要面對嚴厲的質(zhì)疑和可能承擔巨額的醫(yī)療賠償。設(shè)想那一位醫(yī)務人員有過類似經(jīng)歷后，當他再次面對類似“頭痛、腹痛”癥狀的病人，病人很可能只是輕微的功能性疾病，在數(shù)年前，可能直接予以一些藥物對癥治療，但是，在當前醫(yī)療環(huán)境下，為了排除那些可能性很小的嚴重疾病，往往很難讓醫(yī)師決定不給病人做一些醫(yī)學檢查，除非病人拒絕檢查。
2.6 形成過度醫(yī)療行為醫(yī)方的客觀因素
由于財政投入的不足，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在生存與發(fā)展的困境，部分醫(yī)療機構(gòu)以經(jīng)濟創(chuàng)收為目的，部分醫(yī)生利用自己的診療權(quán)力誘導患者過度利用衛(wèi)生服務，誘導醫(yī)療需求過快增長，這就是提供者誘導需求[4]。比如，醫(yī)院為增加競爭力和醫(yī)療收入，高消費設(shè)備替代便宜的常規(guī)設(shè)備，為早日收回設(shè)備的成本，醫(yī)院不反對甚至鼓勵醫(yī)生多做檢查。醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院及科室的盈虧緊緊聯(lián)系在一起[5]，醫(yī)院按科室醫(yī)療收入完成情況分配獎金，促使醫(yī)生想方設(shè)法增加診療項目、次數(shù)，以期獲得滿意的獎金收益。此外，臨床用藥很多為進口藥品，國產(chǎn)、廉價的藥品被冷落；高消費、高風險、有創(chuàng)性診療手段適用指征過寬而過度使用。
2.7 形成過度醫(yī)療行為社會其他因素
近年來，藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)和流通企業(yè)過多、過濫，企業(yè)魚龍混雜，質(zhì)量參差不齊，很多是在低水平上重復建設(shè)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，市場存在惡性競爭，企業(yè)在市場中逐利行為，以及定價、核價機制不科學、不合理，造成了藥品、醫(yī)療器械銷售的虛高定價，藥品流通環(huán)節(jié)過多，流通費用增高，流通中層層加價，使藥品在流通和銷售渠道中存在巨大的利潤空間，以相當于成本數(shù)十倍的價格向醫(yī)院售藥[6]。而利潤少的傳統(tǒng)的廉價經(jīng)典藥品生產(chǎn)減少甚至退出市場，直接推動藥費的過快上漲。雖然國家先后采取了多種措施來降低藥品價格，但藥品銷售價格與其實際價值之間仍有較大差距。另外，進口高質(zhì)耗材、一次性衛(wèi)生材料等定價上沒有統(tǒng)一參照標準，在使用上缺乏規(guī)范化和有效監(jiān)管，部分醫(yī)院過度使用，這也增加了患者的不合理負擔。
3 防范過度醫(yī)療行為的措施
3.1 醫(yī)療機構(gòu)可以采取的措施
要加強對醫(yī)務人員的倫理道德教育，樹立誠信服務理念；要對醫(yī)務人員進行業(yè)務培訓，提高其診療水平。要充分合理地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，降低醫(yī)療服務成本。許多醫(yī)院采取單病種付費制度，對常見病、多發(fā)病明碼標價，實行最高限價，以此降低醫(yī)療費用[7]。也有實行醫(yī)務人員年薪制、切斷醫(yī)生工作量與收入的關(guān)系，推行“收支兩條線”模式，醫(yī)院收入全部上繳財政，醫(yī)院支出由財政統(tǒng)一發(fā)放，來控制過度醫(yī)療，從而降低病人醫(yī)療費用[8]。也有建立平價醫(yī)院或平價病房，目的就是要遏制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費用，減輕病人負擔。
3.2 醫(yī)療機構(gòu)之間可以采取的措施
各級醫(yī)療機構(gòu)加強合作與互動，大中型醫(yī)療機構(gòu)要通過幫助進修、醫(yī)療援助帶教等措施提高小型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的診治水平，小型醫(yī)療機構(gòu)要利用自身區(qū)域優(yōu)勢和現(xiàn)有資源，提高就診率。通過對病人流向合理控制，規(guī)范轉(zhuǎn)診制度，使得大中型醫(yī)療機構(gòu)集中力量解決疑難復雜性疾病，小型醫(yī)療機構(gòu)為常見病病人進行快捷方便的診治服務。醫(yī)療機構(gòu)之間實行醫(yī)學檢查結(jié)果互認制度，以減少醫(yī)療資源浪費，減輕病人經(jīng)濟負擔。
3.3 醫(yī)務人員可以采取的措施
要增強合理檢查、合理用藥、合理治療的自覺性，提倡行業(yè)自律，堅決抵制并剔除影響整體醫(yī)療行業(yè)形象的“害群之馬”。要努力學習專業(yè)知識，不斷提高業(yè)務技術(shù)水平。要從有效性、安全性、經(jīng)濟性和社會適應性進行評估，實行醫(yī)療技術(shù)準入制[9]。要尊重病人的知情同意選擇權(quán)，認真履行告知義務。要認真負責地對待每一個病人，盡可能采取效果好、費用合理、風險小的診療方案。要傳承那些具有特色、行之有效并且價格適中的疾病診治方法。
3.4 患方需要采取的措施
在不同經(jīng)濟文化背景下，人們對過度醫(yī)療的認識也不同。要普及醫(yī)學衛(wèi)生知識，使病人理性選擇就醫(yī)，選擇符合自己實際情況的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，選擇符合自己經(jīng)濟條件的醫(yī)療診治方案。病人要正確理解醫(yī)學科學，樹立適度醫(yī)療理念。醫(yī)學科學還存在很多不能解決的問題，對一些無法挽救的病人，比如晚期癌癥病人的治療，為讓病人多延長一分鐘生命，不惜投入巨額醫(yī)療資源—如費用昂貴卻效果甚微的藥物進行醫(yī)療，這種做法是不可取的，但是在當前的醫(yī)療環(huán)境下，這類治療基本取決于患方的態(tài)度和決定，如何加以控制，值得商榷。
3.5 醫(yī)患雙方需要相互尊重、友善交流
醫(yī)患之間信息不對稱在短時間內(nèi)很難消除，但是醫(yī)務人員把病人的病情、進行醫(yī)學檢查、各種治療方法及其利弊等情況，尤其是對于診療中可能產(chǎn)生的風險情況，可以選擇的幾種方案的風險區(qū)別，要向患方交代清楚，讓患方充分考慮后選擇。同時，醫(yī)務人員要采取積極而慎重的措施進行防范，盡可能降低風險及并發(fā)癥的發(fā)生?；挤揭浞掷斫猱斀襻t(yī)學科學的局限性，要尊重醫(yī)務人員付出的辛勤勞動，要密切配合進行醫(yī)學檢查與治療。
3.6 政府有關(guān)管理部門可以采取的措施
衛(wèi)生管理和醫(yī)保部門要對就醫(yī)行為的合理性加大審查力度，對醫(yī)院醫(yī)療服務收入合理性要加強監(jiān)管和審查，通過提高醫(yī)療保障的覆蓋面，對醫(yī)療服務的提供者和需求者不斷完善制約機制，對大量的病人涌向城市大中型醫(yī)療機構(gòu)就診進行科學分流，促進合理就診。藥品管理、物價、稅收等部門要對藥品與醫(yī)療器材生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)進行規(guī)范而有效的管理，對進口藥品、新藥品、進口的醫(yī)療器材要嚴格審核、合理定價，遏制市場的惡性競爭。要落實藥品零差價政策，確?；舅幬镏贫?，大力扶持傳統(tǒng)、廉價、經(jīng)典藥品和材料，使得廠家愿意生產(chǎn)，銷售商愿意推銷，醫(yī)療機構(gòu)愿意使用，最后病人得到實惠[10]。公安、衛(wèi)生等部門要密切配合，嚴肅處理違法行醫(yī)行為，依法打擊非法行醫(yī)行為，打擊回扣、商業(yè)賄賂行為。
3.7 社會各個行業(yè)可以采取的措施
要加大預防疾病發(fā)生的管理力度，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，提高群眾對預防疾病的認識。要解決近些年來生產(chǎn)過程中帶來一些環(huán)境污染問題，防止危害群眾身體健康的惡性事件發(fā)生。要加大對生產(chǎn)不合格產(chǎn)品生產(chǎn)者的打擊力度。呼吁誠信為本，生產(chǎn)不危害健康的合格產(chǎn)品。近些年來，一些不合格的有毒害的產(chǎn)品已經(jīng)造成危害后果，有病人因為受環(huán)境污染或接觸有毒產(chǎn)品導致患上白血病等疾病[11]，一旦患病，那樣將給一個家庭帶來難以彌補的損害。
4 過度醫(yī)療進行追責的法律依據(jù)
《侵權(quán)責任法》第六十三條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”?！肚謾?quán)責任法》尚未提及不必要的治療，這是我國法律制定前進中的慎重之舉，盡管這樣，這仍然是我國法律對于過度醫(yī)療中的過度檢查首次進行禁止性規(guī)定，具有劃里程碑的意義，今后，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反診療規(guī)范實施不必要的檢查，必將受到相應追責。因為過度檢查等過度醫(yī)療行為致人損害的，患者可以依據(jù)《侵權(quán)責任法》以及《人身損害賠償解釋》等法律法規(guī)，要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員承擔相應的賠償責任。過度醫(yī)療侵權(quán)賠償方式適用《侵權(quán)責任法》第十五條、第十六條，承擔民事責任的方式主要包括停止侵害、排除妨礙、消除危險、返還財產(chǎn)、恢復原狀、賠償損失、賠禮道歉、消除影響、恢復名譽等，其中以賠償損失等經(jīng)濟賠償為主。
[
參考文獻]
[1] 張慧敏，石俊仕.談過度醫(yī)療及防控[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(20):179-180.
[2] 趙海峰,張允喆.無指征剖宮產(chǎn)率上升的原因分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012,33（7）：76-77.
[3] 解偉.醫(yī)療信息不對稱是不折不扣的“雙刃劍”[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012，300（5）：94-95.
[4] 孟慶躍 .衛(wèi)生經(jīng)濟學[M]. ?？冢汉Ｄ铣霭婀荆?997：77－102.
[5] 閻惠中，我們還有公立醫(yī)院嗎[J].中國醫(yī)院管理,2005（11）:14-16.
[6] 候建鵬.春天的聚會—看兩會，話醫(yī)藥[J].醫(yī)藥世界，2005（3）：20－25.
[7] 高啟達，蔣歆昶，朱志忠.實施單病種限價付費提高醫(yī)療質(zhì)量管理效益[J].甘肅聯(lián)合大學學報（自然科學版），2012,26（1）：20-22.
[8] 楊肖光，代濤，王芳.我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效工資的政策分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,6（5）：15-20.
[9] 張方，商建國，肖輝.衛(wèi)生部手術(shù)分級管理系統(tǒng)實現(xiàn)方法[J].中國醫(yī)院管理，2013,33（3）：36-37.
[10] 蔡海平.對“藥品零差價”政策的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012，305（10）:57-58.
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險；總額控制
中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01
一、優(yōu)化總額控制目標設(shè)定
目前我院實行的醫(yī)保付費總額控制，在將額度下分到定點醫(yī)療機構(gòu)時，實際只是一個總的額度，一個數(shù)值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預算，如藥品、診療項目以及醫(yī)用耗材費用分類預算，進一步細化預算管理，防止醫(yī)療機構(gòu)管理者簡單將總額指標分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等現(xiàn)象。
其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫(yī)療費用，這也是部分醫(yī)療機構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導致參?；颊咦再M費用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時確保參保人的利益。
再次，醫(yī)保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設(shè)計，還是醫(yī)療機構(gòu)和患者對政策的接受，都有一個完善、適應的過程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機構(gòu)和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預留時間。
二、健全總額控制協(xié)商機制
我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫(yī)療機構(gòu)可以參與的只有第三個層次，經(jīng)與醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計容易產(chǎn)生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機構(gòu)對總額控制指標的認可度較低。
針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商機制，充分了解各醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。
在加強同醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商的同時，加強對醫(yī)生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫(yī)師協(xié)會”既是醫(yī)師利益集團的代表，同時也負責對醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務行為。在我國，是由當?shù)氐男l(wèi)生局來負責對醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責中的很小一點，大部分時候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來執(zhí)行。建議可以借鑒德國經(jīng)驗，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，獨立于醫(yī)療機構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，既對醫(yī)師行為進行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。
三、探索新的醫(yī)保付費方式
總額控制嚴格說來只是控制醫(yī)保支出的階段性目標，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》時，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。
在按項目付費為主導的醫(yī)保付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險機構(gòu)都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫(yī)保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協(xié)商中，醫(yī)療機構(gòu)爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫(yī)保支付總額控制長期穩(wěn)定的開展。
鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費方式時，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實施，充分利用各種醫(yī)保付費方式的優(yōu)點，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費方式體系。如對門診醫(yī)療費用實行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院的等級和規(guī)模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點開展按病種付費。
四、加強對醫(yī)?；鸬墓芾?/p>
實行醫(yī)保付費總額控制的目標是為了確保醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”，以達到保障參保人員醫(yī)療需求，促進醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過快增長的目的。在實施醫(yī)保付費總額控制的同時，加強對醫(yī)保基金的管理也是必不可少的。對此提出幾點建議：
一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發(fā)達國家，已經(jīng)采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實行社會保障專用稅制，法定醫(yī)療保險是五個獨立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強化了企業(yè)和個人參保的意識，實現(xiàn)了廣覆蓋的目標，提高了保險的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費加大了保險基金籌資的強制性，可以緩解我國目前保險基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實現(xiàn)以稅代費。
二是適當提高征收水平。我院目前實行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費費率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進行醫(yī)療保險改革后，醫(yī)療保險稅率已從30年前的8%增長到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個兩個數(shù)據(jù)不能直接進行對比，但是可以看出，在醫(yī)保費用支出連年上漲的情況下，適當?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)保基金的平衡發(fā)展。
三是探索行政手段主導下的商業(yè)保險輔助作用。德國醫(yī)療保險體系以法定社會醫(yī)療保險為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險等為補充，覆蓋有特殊保險需求的特殊人群。我院目前已實現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實現(xiàn)了“全覆蓋，?；尽钡囊?，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險需求。城鄉(xiāng)居民大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，將對我院探索行政手段主導下的商業(yè)保險輔助作用起到試點作用。
參考文獻：
[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫(yī)保付費方式改革[J].中國社會保障， 2012（05）.
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療機構(gòu)；問題；對策
隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和國家醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，醫(yī)療改革的腳步也在持續(xù)前進著。醫(yī)療改革的方針和路線給當前醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展指明了方向。目前，中國的醫(yī)療改革工作已經(jīng)取得了初步的成效。但是，由于醫(yī)療改革工作是一項復雜的、動態(tài)的過程，時刻關(guān)注醫(yī)療改革的內(nèi)容，學習改革的精神，是當前醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)發(fā)展中的重要導向。當前中國新醫(yī)改的過程中強調(diào)“以人為本”的發(fā)展主旨，并將全民健康和建設(shè)全民覆蓋的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系作為了醫(yī)療改革的最終目標。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展成為了醫(yī)療改革中關(guān)注的重點問題之一。然而，由于我國的醫(yī)療事業(yè)先期存在發(fā)展不平衡的狀況，導致了大部分基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)落后、設(shè)備不足和專業(yè)人才匱乏等各項問題，極大程度的限制了基層醫(yī)療事業(yè)的進一步發(fā)展。
一、新醫(yī)改與基層醫(yī)療機構(gòu)服務現(xiàn)狀
隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，國家醫(yī)改革的腳步也在不斷的推進。從1992年開始，我國醫(yī)療改革的步伐正式向著醫(yī)療市場化進軍。為了改善國家目前醫(yī)療資源分布不均和社會老齡化發(fā)展、治病難、看病貴的問題，我國持續(xù)實行了有計劃、有目的的醫(yī)療改革工作。當前醫(yī)療改革的重要目標就是要貫徹與保證當前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的公平與效率，逐步實現(xiàn)全民病有所醫(yī)的醫(yī)療目標。2016年新醫(yī)改意見的總體考慮就是要堅持?；尽娀鶎?、建機制的醫(yī)療體系建設(shè)，同時著眼于醫(yī)療改革的整體部署，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，切實推進健康中國建設(shè)。
基層醫(yī)療機構(gòu)作為向輻射區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的主要機構(gòu)，在國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中占有重要的作用。總體上來講，我國基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施陳舊、醫(yī)務人員素質(zhì)偏低、管理制度不完善是當前基層醫(yī)療機構(gòu)上發(fā)展中面對的主要問題。在新醫(yī)改完善服務體系、加強醫(yī)院管理、改革內(nèi)部機制、推行多元化辦醫(yī)格局的要求下，基層醫(yī)療機構(gòu)面臨著歷史與發(fā)展的雙重挑戰(zhàn)。因此，推動基層醫(yī)療機構(gòu)全面進入轉(zhuǎn)型時期，克服醫(yī)療改革中的各項問題，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高，成為了當前基層醫(yī)療發(fā)展中的主要目標。
二、基層醫(yī)療機構(gòu)中存在的問題
（一）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對薄弱
首先，從發(fā)展規(guī)模上看，基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展受到了很大的局限。首先，從地理位置上來講，基層醫(yī)療機構(gòu)所處地區(qū)大部分位于經(jīng)濟不太發(fā)展的地區(qū)，在建筑規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備、科室開設(shè)上同大型綜合性醫(yī)院之間都存在一定的差距。雖然，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，我國基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)總體水平有了很大程度的改善，但由于發(fā)展基礎(chǔ)薄弱、設(shè)施陳舊等歷史性原因，在當前市場化醫(yī)院管理的發(fā)展與競爭模式當中，基層醫(yī)療機構(gòu)還是面臨著十分不利的局面。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)在全面醫(yī)保和新興農(nóng)村醫(yī)療項目推進中的作用越來越明顯，薄弱的基礎(chǔ)設(shè)施給基層醫(yī)療機構(gòu)的工作和發(fā)展都產(chǎn)生了巨大的局限作用。
（二）專業(yè)人才和技術(shù)骨干缺乏
目前，專業(yè)人才的問題依舊是造成基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展困難的主要難題。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中專業(yè)醫(yī)療人才中本科及以上學歷所占比例為19.26%；專科學歷53.97%，?？萍耙韵聦W歷的醫(yī)生仍是基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)人才隊伍中的主體。由于受到人才的限制，基層醫(yī)療機構(gòu)在先進醫(yī)療設(shè)備引入、特色項目開設(shè)和高端精密儀器的使用上都收到了很大的限制。
另外，在基層醫(yī)療機構(gòu)中，門診醫(yī)生占了醫(yī)院醫(yī)生隊伍的絕大部分，因此，在特色科目的開設(shè)上，能夠上崗的有特長的?？漆t(yī)生數(shù)量稀少。這種情況造成了基層醫(yī)療機構(gòu)項目開設(shè)僵化，服務領(lǐng)域局限，市場競爭能力弱化，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)的深入發(fā)展。
（三）醫(yī)院財務管理機制弱化，造血能力不足
新醫(yī)改的目標是要實現(xiàn)醫(yī)院服務體系的完善和管理體制、監(jiān)管機制、經(jīng)營機制等各方面的改革，從而實現(xiàn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障體系的建立與健全。然而，基層醫(yī)療機構(gòu)作為目前醫(yī)療系統(tǒng)中占據(jù)比例最大的方面，隨著醫(yī)療市場的開放和市場化元素在醫(yī)療經(jīng)營中所占比例增加。在發(fā)展過程中，由于基層醫(yī)療機構(gòu)邊緣化的現(xiàn)狀，讓部分基層醫(yī)療機構(gòu)面臨著生存堪憂的重要問題。其中，由于財政管理不足、專業(yè)型財務管理人員的缺失和資本經(jīng)營能力的弱化導致了基層醫(yī)療機構(gòu)自身資產(chǎn)造血能力不足的狀況。尤其是近年來民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、私人診所等市場化醫(yī)療服務場所的增加，讓基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展面臨著更為困難的境地。
三、新醫(yī)改環(huán)境下基層醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)新發(fā)展對策
（一）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高基層服務水平
隨著新醫(yī)改的不斷深化，國家對于基層醫(yī)療機構(gòu)開始逐步有了政策性的傾向。因此，根據(jù)財政補助政策和專項資金的撥付政策，基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)重點應放在根據(jù)自身的經(jīng)營狀況編制科學合理的年度人員經(jīng)費、公用經(jīng)費、藥物補助、建設(shè)補助等，將完善自身基礎(chǔ)設(shè)施、更新陳舊設(shè)備的工作作為發(fā)展中的重點來看。
同時，根據(jù)基層地區(qū)病人的就醫(yī)目標和就醫(yī)需要，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)的治療服務水平，約束醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療服務行為，確立自身的發(fā)展主題方向，提供差異化的服務，以突出自身的服務優(yōu)勢。通過醫(yī)療基礎(chǔ)和醫(yī)療服務能力的提升，在新醫(yī)改的環(huán)境下，增強基層醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭能力。
（二）實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，做好技術(shù)型人才引入工作
在基層醫(yī)療的人事管理制度上，要通過實現(xiàn)多元化分配制度，提高醫(yī)務人員在學習、工作和科研項目中的積極性。通過加強對住院醫(yī)師的教育培訓工作，實現(xiàn)醫(yī)院住院醫(yī)師專業(yè)水平和工作能力的持續(xù)提升，為基層醫(yī)療機構(gòu)引進先進的技術(shù)和設(shè)備夯實人員基礎(chǔ)。同時，通過規(guī)范化和周期性的教育培訓工作，可以突出基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療科目重點，培養(yǎng)具有特色專業(yè)能力水平的醫(yī)務人員。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)要完善自身的聘任和崗位競爭機制，引進更多高學歷、專業(yè)化的醫(yī)療技術(shù)人才，逐步推進基層醫(yī)療機構(gòu)向著高技術(shù)、高效率的方向不斷發(fā)展。
（三）實現(xiàn)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的財務精細化管理
只依靠政府和上級部門的撥款和政策補助無法實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的真正的發(fā)展。隨著新醫(yī)改的不斷推行，基層醫(yī)療機構(gòu)要借助市場經(jīng)濟的發(fā)展，不斷開源節(jié)流，提高自身資本經(jīng)營和財政管理的能力。首先，為了提高基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運轉(zhuǎn)的效率，實行精細化的財務管理辦法，加強醫(yī)院財務成本核算管理，可以規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的財政管理，調(diào)整收入比例和收入結(jié)構(gòu)。要杜絕基層醫(yī)療機構(gòu)中不合理收費、不合理檢查和用藥的行為，提高醫(yī)療資源的利用效率和基層醫(yī)療機構(gòu)的社會公信力。其次，要推進全面預算管理和資產(chǎn)負債管理在基層醫(yī)療機構(gòu)財政管理中的作用，有目的地進行項目開展和基礎(chǔ)性建設(shè)，實現(xiàn)低投入、高效益的資本項目建設(shè)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)財務管理在醫(yī)療管理中的作用。
四、結(jié)語
雖然目前基層醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展中還面臨著許多的問題，在國家政策和新醫(yī)改的不斷推行之下，為了實現(xiàn)國家覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)療服務和衛(wèi)生保障體系建設(shè)，基層醫(yī)療機構(gòu)要實行綜合性的深入改革。不斷適應新醫(yī)改的要求，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平和服務能力，是國家整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到有序、平穩(wěn)發(fā)展的重要保障。
參考文獻：
[1]李華.新醫(yī)改背景下提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共服務能力問題研究[D].天津師范大學，2014.
[2]秦曉強，尹文強，黃冬梅，譚暉，曹海虹，馬牧野，唐夢琦，魏艷.基于醫(yī)務人員視角的山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新醫(yī)改受益情況研究[J].中國衛(wèi)生資源，2016，02：125-129.
近年來，醫(yī)患糾紛持續(xù)增長，矛盾激化導致的醫(yī)療安全問題，越來越成為全社會關(guān)注的熱點問題。惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)，嚴重沖擊了全社會的法治底線，傷害了廣大白衣天使的感情，激化了社會矛盾，必須引起全社會的足夠重視。2013年發(fā)生的浙江溫嶺殺醫(yī)事件仍歷歷在目，今年又發(fā)生了多起傷醫(yī)事件。2月17日，黑龍江省齊齊哈爾市北滿特鋼醫(yī)院耳鼻喉科主任孫東濤在出診過程中被一名男子用鈍器猛擊頭部，后經(jīng)搶救無效死亡。2月20日，浙江大學附屬第二醫(yī)院一懷孕護士被病人及家屬惡意毆打，腦震蕩先兆流產(chǎn)，留院觀察。而此次醫(yī)患矛盾的起因，僅僅是因為患者要求加號，護士告知其需要再等一會。
以上只是暴力傷醫(yī)事件的冰山一角。據(jù)不完全統(tǒng)計，2013年，全國被媒體報道的襲醫(yī)案件就發(fā)生近30起，其中在全國影響較大就有16起,醫(yī)務人員人身受到攻擊、造成明顯傷害的事件正在逐年增加。加之大量醫(yī)鬧違法人員采取堵塞交通和醫(yī)院通道、擺花圈、焚香、燒紙、燃放鞭炮、哭鬧糾纏、越級上訪和網(wǎng)絡(luò)造謠等非正常表達方式，嚴重影響了各級醫(yī)療機構(gòu)的正常診療秩序，直接威脅社會和諧穩(wěn)定。我州各大醫(yī)院也是醫(yī)療糾紛不斷，時不時發(fā)生的“醫(yī)鬧”事件，更是將涉事醫(yī)院攪得不可開交。
客觀分析，當前衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)療安全問題頻發(fā)的原因，首先是因為當前我國處于社會轉(zhuǎn)型期，各種社會矛盾比較集中，貧富不均所導致的各種社會矛盾壓力在不同行業(yè)以不同形式釋放，在衛(wèi)生行業(yè)體現(xiàn)為患者對醫(yī)護人員不信任，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛不信任法律解決渠道，部分患者信奉“小鬧小解決，大鬧大解決”的理念，造成矛盾擴大化，同時也催生了職業(yè)“醫(yī)鬧”等社會陰暗群體的利益鏈條。其次是我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀所致的醫(yī)療資源分布不均衡，加之發(fā)展不充分造成群眾享有的醫(yī)療資源不公平，滿足不了群眾新時期的健康保健需求。民營醫(yī)療機構(gòu)放得過快，監(jiān)管不到位，大量民營醫(yī)療機構(gòu)趨利性突出，虛假宣傳、過度檢查和治療，特別是亂收費現(xiàn)象激化了社會矛盾，抹黑了白衣天使的良好形象。再次是公立醫(yī)院改革不到位，政府投入不到位導致“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，催生了一系列收受“紅包”和藥品回扣等的醫(yī)德醫(yī)風亂象，進一步激化了社會和醫(yī)患矛盾。加之患者看病就醫(yī)高期望值和廣大基層醫(yī)療機構(gòu)受設(shè)備和人員素質(zhì)所限，診療技術(shù)和服務能力不足，一定程度上滿足不了患者“藥到病除”的理想化期望。最后是社會綜合治理機制不健全，醫(yī)患矛盾調(diào)處不到位，患者信鬧不信法。部分媒體的惡意炒作加劇了醫(yī)患矛盾，推高了矛盾調(diào)處成本。加之政法機關(guān)對“醫(yī)鬧”現(xiàn)象執(zhí)法不嚴一定程度上放任了醫(yī)療糾紛導致的治安案件的發(fā)生。
醫(yī)療安全事件頻發(fā)嚴重沖擊醫(yī)療機構(gòu)正常的診療秩序和國家的法治尊嚴，傷害了廣大醫(yī)護人員的感情，更是損害了廣大患者的就醫(yī)權(quán)利。黨的十八屆四中全會專題研究了全社會依法治國的問題，為全社會多管齊下，綜合治理醫(yī)療安全問題帶了難得的機遇。衛(wèi)生行業(yè)要理直氣壯，根本扭轉(zhuǎn)當前的醫(yī)療安全不利局面，重塑白衣天使社會正能量。
一、加強衛(wèi)生行業(yè)管理，規(guī)范診療行為。要結(jié)合當前全黨深入開展的群眾路線實踐教育活動，貫徹“以病人為中心”的管理理念，從加強管理入手，向管理要服務，在整個衛(wèi)生系統(tǒng)開展大排查、大活動。一是要緊緊圍繞藥品器械采購環(huán)節(jié)中的突出問題，建立健全行之有效的藥品器械招標采購制度，建立異常流通藥品黑名單制度，通過規(guī)范采購行為，切實降低藥品采購價格，減輕群眾就醫(yī)負擔，樹立衛(wèi)生行業(yè)風清氣正的良好環(huán)境。二是要建立以投訴舉報和獎懲為核心的醫(yī)護人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，從重從快處理害群之馬，形成抓行風的強大震攝，以行風整治的實效取信于民。三是要建立“以病人為中心”的醫(yī)院管理考核機制。要糾正醫(yī)院貪大求全的發(fā)展理念，將患者滿意程度，患者就診費用，病情診斷治愈率等患者最為關(guān)心的指標作為醫(yī)院管理考核的核心指標，建立切合實際的醫(yī)院管理評價考核機制。同時要逐步取消醫(yī)院行政級別，實現(xiàn)行業(yè)綜合管理，打破衛(wèi)生人才“鐵飯碗”觀念，建立衛(wèi)生人才考核進退流轉(zhuǎn)動態(tài)機制，最大限制調(diào)動廣大醫(yī)護人員的工作積極性。四是要建立衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患勾通機制，最大限度減少醫(yī)患糾紛，避免醫(yī)療糾紛擴大化，保障衛(wèi)生行業(yè)有序、健康、穩(wěn)定發(fā)展，為廣大患者提供健康保健服務。五是要加強醫(yī)院的安保體系建設(shè)。要完善醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，合理配置醫(yī)院安保人員及相關(guān)裝備，及時依法處置醫(yī)院各類突發(fā)群體違法事件，保障正常的診療秩序。
二、加強風險預警，健全醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機 制。要加強社會風險、民情輿論、網(wǎng)絡(luò)信息等監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，及時研判患者訴求，主動回應患者和社會關(guān)切，及時化解患者和社會疑慮，減輕醫(yī)患風險壓力。要建立司法部門為主、相關(guān)領(lǐng)域人員參與的的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，組建高素質(zhì)調(diào)解專家?guī)?，及時受理患者調(diào)解訴求，依法公正及時調(diào)解醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療糾紛矛盾擴大化，防止出現(xiàn)。
三、完善醫(yī)療糾紛鑒定和司法審判機制，引導患者依法表達訴求。要整合各方面鑒定資源，建立和完善公正權(quán)威的醫(yī)療糾紛鑒定機構(gòu)，提高鑒定的科學性、公正性和權(quán)威性。依法加快醫(yī)療糾紛案件審判進程，及時公正化解醫(yī)患矛盾。要積極引導患者依法表達訴求，主張通過司法途徑解決醫(yī)患糾紛，防止醫(yī)患糾紛久拖不決導致的違法案件發(fā)生。
四、依法打擊醫(yī)鬧和暴力傷醫(yī)案件，給違法犯罪分子予堅決打出。暴力傷醫(yī)之所以一再發(fā)生，一定程度上是因為社會和執(zhí)法部門“醫(yī)鬧”行為過于容忍，對傷醫(yī)者的暴力行為估計不足。很多時候，人們在面對暴力傷醫(yī)事件時，往往會不自覺地將其置換為醫(yī)患矛盾和醫(yī)德醫(yī)風問題。但實際上，不管是出于何種原因的暴力行為，都應該受到法律嚴懲。暴力行為不可取，以暴制暴更是對社會文明的踐踏。政法機關(guān)應從維護廣大患者正當診療權(quán)益的大局出發(fā)，依法對發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)鬧和暴力傷醫(yī)等違法行為予以堅決打擊，從重從快處理帶頭鬧事違法人員，堅決糾正社會上的“信鬧不信法”的不良傾向。
五、加強輿論引導，營造寬松的衛(wèi)生發(fā)展環(huán)境。要充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。大力宣傳醫(yī)護人員甘于奉獻、救死扶傷的崇高精神，宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方面的新思路、新舉措、新成效，提高全社會對醫(yī)療機構(gòu)公益性的認識，努力營造良好醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。
任與義務，醫(yī)療事故的構(gòu)成條件較以往更趨合理；但也存在某些缺陷和理論誤區(qū)。如<條例》第49條第2款的
規(guī)定就有悖于形式邏輯的一般原則，有悖于過錯責任的侵權(quán)責任的一般歸責原則，不利于強化醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)
療風險的注意義務。探討、澄清這些問題，有利于醫(yī)患糾紛的正確處理。審判機關(guān)在調(diào)處醫(yī)患糾紛時要正確
適用民法原則和《條例》規(guī)定，要全面審查技術(shù)鑒定資料。人民法院技術(shù)鑒定機構(gòu)在醫(yī)療事件技術(shù)鑒定中要發(fā)
揮積極作用。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；醫(yī)患糾紛；損害賠償
【中圖分類號】d922．16；r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0065—03
《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)與<醫(yī)療事故
分級標準(試行)》及其他配套規(guī)定的頒布實施，標志著我國
醫(yī)療事故的行政確認與處理水平達到了一個新的、趨于完
善的層次。同時，<條例》作為國家行政法規(guī)，也對人民法院
審理醫(yī)療事故糾紛案件以新的規(guī)制。但是細閱上述法規(guī)，
結(jié)合幾年來參與醫(yī)療事件技術(shù)鑒定的心得來考量，筆者認
為其仍然存在某些缺陷和理論誤區(qū)，有必要加以探討、澄
清，以利于司法機關(guān)正確、順利地對醫(yī)療事故及其他醫(yī)患糾
紛進行裁判。本文試從質(zhì)疑<條例》第49條第2款“不屬于
醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”的規(guī)定(以下簡稱
“本款規(guī)定”)為切入點加以討論。
一
、本款規(guī)定可以無限外延。有悖于形式邏輯的一般原
則
<條例》是認定和處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，不是認定
和處理一切醫(yī)患糾紛的法規(guī)，它只應對醫(yī)患糾紛所爭議的
事件是否構(gòu)成醫(yī)療事故和構(gòu)成醫(yī)療事故的事件的處理作出
規(guī)定，而不應對“不屬于醫(yī)療事故”的其他醫(yī)患糾紛的認定
和處理做出限制性規(guī)定，況且這種規(guī)定又是籠統(tǒng)的、漫無邊
際的?！安粚儆卺t(yī)療事故的”醫(yī)療事件作為否定性的表述，
其外延極為廣泛，情況十分復雜，其中不乏根據(jù)《民法通則》
及其他法律規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔違約、侵權(quán)責任的情
形，不可一概規(guī)定不承擔賠償責任。如果本款規(guī)定系指《條
例》第33條規(guī)定的情形，則應特別指明，以免發(fā)生歧義；而
如果是僅指<條例》第33條規(guī)定的情形，則該條規(guī)定又顯得
既零碎又不合理。因為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員對患者的義
務屬于勤勉注意的義務，考察一起醫(yī)患糾紛所爭議的事件，
醫(yī)療機構(gòu)是否應予免責，有兩個至關(guān)重要的要素不應回避
或忽略，一是該醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員是否具備相應的醫(yī)
療能力，包括該醫(yī)療機構(gòu)是否擁有與其等級和專業(yè)范圍相
當?shù)膶I(yè)人員、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人
員是否具備與其職稱相當?shù)尼t(yī)學知識和醫(yī)療技能；二是行
為是否符合通行的醫(yī)學規(guī)范，即其對患者采取處置措施的
方法或程序等，是否符合醫(yī)療法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、專業(yè)技術(shù)要
求或通行的醫(yī)學理論。如果抽去了這兩個內(nèi)在的、本質(zhì)的
因素，也就抽去了事件免責的基礎(chǔ)。而該條規(guī)定則沒有考
慮這兩個要素。如該條第l項規(guī)定，在“緊急情況下為搶救
垂?；颊呱扇【o急醫(yī)療措施”，就沒有提示行為是否
符合醫(yī)學規(guī)范，如果醫(yī)務人員平時作風懶散，缺乏敬業(yè)精
神，疏于鉆研業(yè)務，在緊急情況下手忙腳亂、顧此失彼，采取
的措施不當而造成了不良后果，豈能不承擔責任?第3項
規(guī)定“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能
防范的”情形，也沒有考慮到醫(yī)生和醫(yī)院的一般醫(yī)療能力；
第2項規(guī)定“由于患者病情異常或者體質(zhì)特殊”的情形，則
既忽略了具備醫(yī)療能力的因素，也忽略了符合醫(yī)學規(guī)范的
因素，因為此時如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員對患者異常病
情有醫(yī)療能力而沒有給予符合醫(yī)學規(guī)范的處置，則應對不
良后果承擔責任，而如果沒有醫(yī)療能力，但處置方法不符合
醫(yī)學規(guī)范(如沒有及時轉(zhuǎn)院)，也應承擔責任。還應當指出
的是，<醫(yī)療事故分級標準(試行)》采用的是列舉式表述，且
沒有類比和比照條款，眾所周知，列舉的內(nèi)容是不能窮盡所
有應構(gòu)成醫(yī)療事故的情形的，正如該標準所坦陳的，“列舉
-的情形”只“是醫(yī)療事故中常見的造成患者人身損害的后
果”，這就是說，那些“不常見的”構(gòu)成醫(yī)療事故的情形沒有
被列入。因此，本款規(guī)定對于保護患者合法權(quán)益是有疏漏
的、不完整的；這一表述可能使人發(fā)生歧義的是，除外醫(yī)療
事故的一切醫(yī)患糾紛，即使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有明顯
過錯并因此造成了患者一定程度的身心痛苦和經(jīng)濟損失的
情形，醫(yī)療機構(gòu)均不承擔賠償責任；如果本款規(guī)定制定的原
意即在于此，則更為不當，因為那樣就不免有部門保護之嫌
了。
實踐證明，不屬于醫(yī)療事故而醫(yī)療機構(gòu)應予承擔賠償
責任的醫(yī)療過錯事件是存在的，并且占醫(yī)患糾紛案件的相
當比例；這類事件具備以下3個特征，即醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務
人員，一是可能無明顯違規(guī)情形。二是未盡到勤勉注意的義
· 66 ·
務或者有漠視患者經(jīng)濟利益的情形；三是因此而實際上給
患者造成了一定程度的身心痛苦和俄經(jīng)濟損失。其中身
心痛苦可能不是體現(xiàn)在人體解剖學上的永久性損害，而主
要是一定期間內(nèi)在生理上、精神上明顯的可以察覺的損害。
舉例如下：由于醫(yī)生對患者沒有認真觀察，對病情未予仔細
分析，未做必要的實驗室檢查和儀器檢查，未及時組織會診
或由于車輛、器械發(fā)生故障，而未積極、及時排除或改用其
他可行方法及時趕到求救現(xiàn)場和實施有效治療， 或者為了
創(chuàng)收目的，未謹慎使用不夠成熟的醫(yī)療措施，致使患者病情
加重、病程延長而增加其痛苦和治療難度及醫(yī)療費用支出
增加的情形；為了創(chuàng)收目的，對于完全能用一般劑量、價廉
物美藥物治療的病情，而無視患者經(jīng)濟利益開大處方，用進
口藥、昂貴藥，造成患者醫(yī)療費用人為增加的情形；由于忽
略了患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)、名譽權(quán)等造成一定程度精神
損害及間接經(jīng)濟損失的情形。
二、本款規(guī)定有悖于過錯責任歸責的民法原則
縱觀<條例》及《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，雖然構(gòu)成
醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴大，規(guī)定
更趨合理，但仍有較多醫(yī)患糾紛事件既不構(gòu)成醫(yī)療事故，按
<條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)又不承擔賠償責任，但依據(jù)民法過錯
責任歸責原則，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。這里的區(qū)別
在于，在法律上決定醫(yī)療機構(gòu)是否承擔責任的標準是過錯
和因果關(guān)系標準，而<條例》中的標準則是過失和違法標準。
前者的范圍顯然比后者要寬泛得多，不僅包括行為人有故
意行為，也包括行為人雖無違法但確有過錯，并且給患者造
成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果關(guān)系的情況。
如果按后者確定責任承擔問題，在上述情況下醫(yī)療機構(gòu)不
承擔責任顯然于法相悖。因此，對于不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)
患糾紛事件，只要符合其他法律責任要件，醫(yī)療機構(gòu)仍應承
擔責任，以下分幾種情形說明：
其一，醫(yī)療故意行為。因醫(yī)療故意行為給患者造成人
身損害及經(jīng)濟損失的情形，顯然不屬于醫(yī)療事故范疇，但這
決不可以說醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員可以不承擔責任。這類事
件很多，略舉如下：醫(yī)療機構(gòu)方面，私自生產(chǎn)、配制未經(jīng)國家
專門機構(gòu)檢驗、批準的藥物，購買不合格的或廢舊的醫(yī)療器
械，擅自采集和使用未經(jīng)檢驗的血液和血液制品，使用過期
藥品或國家有關(guān)部門明令禁止使用的廢止藥物，制定無錢
就不予收治、搶救等違反醫(yī)德、法律法規(guī)的內(nèi)部規(guī)定，等等，
造成患者一定程度身心損害后果的；醫(yī)務人員方面，利用其
掌握的醫(yī)療技術(shù)和從事醫(yī)療工作的便利對與其有過爭執(zhí)等
情形的患者實施報復，為追求經(jīng)濟利益采取本不需、不應進
行的醫(yī)療行為(如把無病說成有病、輕病說成重病)，明知不
立即采取措施會造成不良后果而不采取措施放任后果發(fā)
生，為了謀求非法利益而在其執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)場所以外行
醫(yī)，造成患者一定程度身心損害后果的。
其二，應承擔連帶責任的情形。如純粹因血站的原因
使血液受到污染，因醫(yī)用產(chǎn)品的缺陷給患者造成損害后果
的，醫(yī)療機構(gòu)可先行承擔責任，然后向血站、醫(yī)療產(chǎn)品銷售
商和廠家追償。
其三，單純過失性的醫(yī)療侵害。如醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務
法律與醫(yī)學雜志20__年第l0卷(第2期)
人員已經(jīng)或應當意識到采用常規(guī)醫(yī)療措施難以避免不良后
果的發(fā)生，并且有能力、有條件采取更進一步的診療措施，
而未采取這些措施從而導致不良后果發(fā)生的。在這種情況
下，即使事件不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)亦應承擔民事責
任。應當強調(diào)指出，醫(yī)學科學、醫(yī)療技術(shù)水平是不斷進步
的，而具體的醫(yī)療操作規(guī)范常常具有滯后性，醫(yī)療事故的認
定所依據(jù)的法律、法規(guī)和標準也不可能隨時跟上醫(yī)學前進
的步伐。因此，對于這類醫(yī)患糾紛情形，由醫(yī)療機構(gòu)對其過
錯適當承擔責任，不僅是民法過錯責任歸責原則的要求，也
有助于醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員重視職業(yè)道德修養(yǎng)，發(fā)揚愛
崗敬業(yè)精神，不斷提高其醫(yī)療服務水平。
其四，非人身損害后果的醫(yī)療侵害。就醫(yī)療民事侵權(quán)
與違約責任的情形而言，人身損害的后果并不是損害后果
的惟一表現(xiàn)形式。如在醫(yī)療活動中，由于醫(yī)務人員工作態(tài)
度草率，致使患者遷延治療，耽誤其升學、參軍、就業(yè)、業(yè)務
簽約及參與其他有現(xiàn)實和長遠社會、經(jīng)濟意義的活動，造成
明顯身心損害后果及直接經(jīng)濟損失的，醫(yī)療機構(gòu)亦應適當
承擔責任。
三、本款規(guī)定不利于強化醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員對醫(yī)
療風險的勤勉注意義務
醫(yī)學科學是研究人類疾病的發(fā)生、診斷、治療、預防等
規(guī)律的引用學科。由于生命活動的規(guī)律和疾病發(fā)生的原因
紛繁復雜，這種復雜性動態(tài)地伴隨人類社會發(fā)展的始終，因
而人類的認識水平和識別技術(shù)始終與其存在著差距，故而
醫(yī)學具有高深、復雜、未知領(lǐng)域多、涉及知識面廣等特點，反
映到醫(yī)療服務行業(yè)為高度專業(yè)性與高度風險性，決定了醫(yī)
患糾紛事件認定和調(diào)處的復雜性與特殊性。
正是因為上述特點，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活
動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診
療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德，崇尚愛崗敬業(yè)精神，刻苦
鉆研業(yè)務，及時更新知識，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，關(guān)心、愛
護、尊重、同情患者，盡職盡責為患者服務，履行對醫(yī)療風險
的勤勉注意、防范和排除不良后果的義務。我國古代醫(yī)家
云“應用之妙，存乎一心，用藥如用兵”，也是強調(diào)這種注意
義務。在諸多高風險的社會服務行業(yè)中，醫(yī)療行業(yè)的風險
注意義務高度集中在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員身上，患者到
醫(yī)院就醫(yī)就是把生命和恢復健康的希望給于醫(yī)院，而患者
的義務則是從屬的，更多的情況下是被動的、無奈的；它不
同于交通運輸行業(yè)的風險情形，后者交通運輸機構(gòu)及其從
業(yè)人員在一般情況下當然是風險注意義務的主要承擔者，
但乘客、行人在某些交通事故中往往是肇事的主要責任者。
因此，應當強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員對于醫(yī)療風險的注
意義務。
在以往的醫(yī)療事件技術(shù)鑒定實踐中，常能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機
構(gòu)在教育醫(yī)務人員和管理醫(yī)療事務中存在缺陷和疏漏，常
能發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員在責任感、事業(yè)心、關(guān)注患者方面的種種不
足，常能發(fā)現(xiàn)其在履行醫(yī)療風險的注意義務方面存在的缺
陷。相信在<醫(yī)療事故處理條例>及其配套規(guī)定頒發(fā)以后。
各醫(yī)療機構(gòu)及廣大醫(yī)務人員通過學習法規(guī)，能切實增強醫(yī)
療風險、醫(yī)療事故的防范意識，使這種狀況會有很好的改
法律與醫(yī)學雜志20__年第10卷(第2期)
觀。
有一種觀點認為，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的責任與義務，會使醫(yī)
務人員在醫(yī)療活動中過于謹小慎微，不敢承擔醫(yī)療風險，對
于有救治希望也有失敗可能的患者不敢 基于人道主義精神
為之努力爭取好的結(jié)果。其實，事物總是一分為二的，或者
說具有二重性。試想，如果不強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的責任與義務，
又會出現(xiàn)忽視醫(yī)療風險、疏于鉆研業(yè)務甚至為了創(chuàng)收發(fā)生
一些諸如草率手術(shù)、草率施藥、輕病重治的一些離奇古怪的
事情。
最近在南京召開的全國醫(yī)息糾紛審判理論與實務研討
會，會議指出，醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，合理確定醫(yī)患雙方的
權(quán)利與義務，特別是界定醫(yī)療機構(gòu)的注意義務是正確處理
醫(yī)息糾紛的重要前提條件。應當說，明確而適當?shù)呢熑闻c
義務是使醫(yī)生職業(yè)和醫(yī)務行業(yè)獲得廣泛信任的基礎(chǔ)，社會
成員對強化醫(yī)療責任的期待，實際上是對賦予醫(yī)生或醫(yī)療
機構(gòu)的信任不致落空并且今后能夠賦予更大信任的期待。
不言而喻，沒有哪個人存心毀滅對醫(yī)生職業(yè)和醫(yī)療行業(yè)的
信任，因為我們無論擁有多么有力的法律武器，但遲早都要
把自己交給醫(yī)生“處置”。
人類社會發(fā)展到今天，人們掌握的知識總是在迅速、絕
對地增加，而我們個人所掌握的知識卻在相對在減少，人們
在生活中越來越依賴于方方面面的專家，看病更是這樣。
信賴專家就得信賴專家的職業(yè)操守與專業(yè)能力，然而專業(yè)
領(lǐng)域里的信賴對象卻愈來愈符號化，是一個令人不安又難
以消除的社會現(xiàn)象。人們祈禱信賴對象的符號特征能夠名
副其實，更需要有一個可預測并被普遍遵守的責任體系；另
外在市場經(jīng)濟條件下，追求經(jīng)濟利益已不再受到非議，但其
發(fā)展的極端情形，則是拜金主義滋生，沖擊先人后己的社會
公德、敬業(yè)奉獻的職業(yè)道德和扶危濟困的傳統(tǒng)美德，表現(xiàn)在
醫(yī)療行業(yè)就是著眼“創(chuàng)收”，草率施治，甚至索要紅包禮金，
這是導致行業(yè)風險責任發(fā)生的主要的、內(nèi)在的原因。這就
是為什么我們在信任、尊重醫(yī)生及醫(yī)療行業(yè)幾千年之后，如
今還要制定一個《醫(yī)療事故處理條例》，并在其中詳加規(guī)定
醫(yī)療責任的時代意義，其中“醫(yī)患關(guān)系緊張”是使條例及早
出臺的直接原因。
有作者認為，在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任應
以重大過失為原則，具體輕過失為例外，抽象輕過失應免
責。其所謂重大過失，是指行為人違反了一般情況下只要
加以注意即可預見的危險，而怠于注意、不為防范和排除致
成的過失，它相當于構(gòu)成醫(yī)療事故的情形。所謂輕過失，則
相對于重大過失而言，根據(jù)行為的性質(zhì)和注意義務的不同，
又可分為具體的輕過失和抽象的輕過失。具體的輕過失是
根據(jù)行為人在與其所從事的專業(yè)、與其所取得的職稱相對
應的工作時的態(tài)度來判斷其主觀意識的，如果行為人欠缺
這種與處理該相對應工作的必要注意，那么他就存在具體
的輕過失，它相當于符合過錯責任歸責原則尚不構(gòu)成醫(yī)療
事故的醫(yī)療事件情形；抽象輕過失是根據(jù)行為人在相對于
一般的社會行為中的觀念來認識其主觀意識的，如果他欠
· 67 ·
缺這種法律上的必要的注意或作為善良管理人應有的注
意，就可認定他有抽象的輕過失，抽象的輕過失是通過行為
來抽象確定行為人的主觀意識的，不以行為人的主觀意志
為標準，而以客觀上應不應當做到為標準，其注意義務高于
具體的輕過失，它適用于那些合同履行風險較小、期望獲利
較大的事物，而不適于高風險、公益性的醫(yī)療行業(yè)。筆者認
為重大過失應擔責，具體輕過失適當擔責(尤其在營利性醫(yī)
療機構(gòu))，抽象輕過失應予免責；這在醫(yī)患糾紛案件的審理
中有實際意義；而醫(yī)療機構(gòu)應當努力防范重大過失與具體
輕過失，恪盡勤勉注意義務。
綜上所述，筆者認為，《醫(yī)療事故處理條例》及其配套規(guī)
定較之《醫(yī)療事故處理辦法》有很大進步，但仍存在某些缺
陷和理論誤區(qū)，其中《條例》第49條第2款的規(guī)定是一處多
弊少利的敗筆，其他問題有待在實踐過程中加以檢驗和修
正。
筆者認為，人民法院在審理醫(yī)息糾紛案件中，經(jīng)審查確
認其構(gòu)成醫(yī)療事故的，應按《條例》的規(guī)定做出裁判或者對
衛(wèi)生行政部門做出的處理決定根據(jù)《條例》的規(guī)定進行審
查，作出裁判；如經(jīng)審查不構(gòu)成醫(yī)療事故，應根據(jù)民法過錯
責任歸責原則，對于醫(yī)療機構(gòu)有主觀過錯、患者有損害后
果、過錯與后果之間存在因果關(guān)系的，應據(jù)實判令其承擔相
應責任，不應籠統(tǒng)按“不屬于醫(yī)療事故的”一概判定“醫(yī)療機
構(gòu)不承擔責任”；如經(jīng)審查既不構(gòu)成醫(yī)療事故，又不存在過
錯，則判定其不承擔賠償責任。
筆者還認為，人民法院在審判醫(yī)患糾紛案件中審查醫(yī)
學會出具的醫(yī)療事故鑒定書時，應注意其內(nèi)容是否完善，所
采信的證據(jù)是否真實、準確、完整，說理是否充分。對于不
構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定例，以往多以“該醫(yī)療事故不構(gòu)成醫(yī)療
事故”結(jié)尾，劃上句號，而對于實際存在的過失、缺陷則不予
提及，即沒有“但書”，這是不完善、不公允的，它不利于衛(wèi)生
行政部門和人民法院據(jù)以正確處理醫(yī)患糾紛，也不利于醫(yī)
療機構(gòu)重視醫(yī)療風險的注意與防范，不利于其醫(yī)療服務質(zhì)
量的提高，因此，這種情況應予糾正。人民法院的技術(shù)鑒定
機構(gòu)對于本院及其所屬法院受理的醫(yī)患糾紛案件的技術(shù)鑒
定，應審判人員要求，有建議、組織、參與、審查、說明的義
務，可以將檢案交醫(yī)學會鑒定，也可從醫(yī)學會的專家?guī)熘邪?/p>
《條例》規(guī)定隨機抽取專家組織進行鑒定，還可向上、向外聘
請專家鑒定；由于醫(yī)學科學的高深性，臨床情況的復雜性，
醫(yī)療事件技術(shù)鑒定法醫(yī)一般不單獨完成。
參考文獻
【1】陳颼．負責與免責的適度與制度選擇．人民法院報，20__—10—1 1
，[2]王森波．醫(yī)療事故認定與醫(yī)療糾紛處理．北京：中國民主法制出
版社．20__．7
[3]何頌躍．醫(yī)療糾紛與損害賠償新釋解．北京：人民法院出版社．
20__．39
[4]宋曉亭．論醫(yī)療行為的過失豁免．法律與醫(yī)學雜志，20__，9(3)：
關(guān)鍵詞：中醫(yī)養(yǎng)生保?。簧鐣α?；衛(wèi)生監(jiān)管
中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，是指運用中醫(yī)藥理念、方法和技術(shù)開展的保養(yǎng)身心、預防疾病、改善體質(zhì)、增進健康的活動。目前，醫(yī)療機構(gòu)開展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，主要由《醫(yī)師法》《中醫(yī)藥法》《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中醫(yī)醫(yī)院“治未病”科建設(shè)與管理指南》等衛(wèi)生法律法規(guī)加以規(guī)制，整體服務開展較為規(guī)范?，F(xiàn)階段該行業(yè)凸出的問題主要集中在社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)提供的服務，并存在機構(gòu)準入門檻較低、監(jiān)管主體缺位、從業(yè)人員持證上崗率低、從業(yè)人員素質(zhì)良莠不齊等問題?！吨嗅t(yī)藥法》第四十四條規(guī)定，國家發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，支持社會力量舉辦規(guī)范的中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)。貫徹落實《中醫(yī)藥法》支持舉措，推進社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)規(guī)范發(fā)展，是當前亟需解決的問題。
1發(fā)展現(xiàn)狀
1．1產(chǎn)業(yè)群體和市場發(fā)展現(xiàn)狀
中醫(yī)養(yǎng)生保健服務覆蓋面廣、產(chǎn)業(yè)鏈長。主要包括：①以中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)“治未病”科室為主體，開展疾病診療為主兼具養(yǎng)生保健的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)；②以保健食品、藥品、醫(yī)療器械等為主體的健康產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)；③以中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導、健康干預、健康管理等為服務內(nèi)容，主要由社會力量舉辦的養(yǎng)生保健服務產(chǎn)業(yè)；④以養(yǎng)老院、老年居家護理等為主體的老年健康服務產(chǎn)業(yè)。目前中醫(yī)養(yǎng)生保健服務市場主要由上述第三類提供，服務主體為養(yǎng)生會所、針灸推拿館、藥膳會館、美容美發(fā)館等。
1．2法律政策和技術(shù)標準現(xiàn)狀
目前規(guī)范該類機構(gòu)的文件主要包括：①規(guī)范性文件，如2005年《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)推拿按摩等活動管理中有關(guān)問題的通知》、2012年《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構(gòu)基本標準（試用稿）》、2016年《中醫(yī)師在養(yǎng)生保健機構(gòu)提供保健咨詢和調(diào)理等服務的暫行規(guī)定》、2016年《關(guān)于促進中醫(yī)養(yǎng)生保健服務發(fā)展的指導意見》等；②批復和復函，如2014年、2018年國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于打擊非法行醫(yī)專項行動中有關(guān)中醫(yī)監(jiān)督問題的批復》《關(guān)于非醫(yī)療機構(gòu)開展“火療”項目的復函》；③技術(shù)標準類，如2010年中華中醫(yī)藥學會的膏方、藥酒、穴位貼敷、砭術(shù)、艾灸、少兒推拿、脊柱推拿、全身推拿等技術(shù)操作規(guī)范。
1．3試點實踐和行業(yè)自律現(xiàn)狀
目前全國有21個試點地區(qū)探索中醫(yī)養(yǎng)生保健服務管理模式。主要包括：①行業(yè)管理和星級評定模式，如北京市東城區(qū)成立行業(yè)協(xié)會，制定自律管理規(guī)范，加強從業(yè)人員培訓；上海市浦東新區(qū)依據(jù)養(yǎng)生保健機構(gòu)服務水平，參考安全、環(huán)境、衛(wèi)生等因素進行綜合星級評定。②醫(yī)療機構(gòu)與社會養(yǎng)生保健機構(gòu)聯(lián)動模式，如上海長寧區(qū)將社會養(yǎng)生保健機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動組成戰(zhàn)略性聯(lián)盟體，區(qū)政府及中醫(yī)藥主管機構(gòu)作為主管部門，市場監(jiān)管等協(xié)同管理［1］。③機構(gòu)分類管理和技術(shù)規(guī)范審查模式，如海南省?？谑袑嵭兄嗅t(yī)養(yǎng)生保健服務機構(gòu)分級制度，一級、二級、三級機構(gòu)應分別提供最少不低于2、3、4種服務項目。按摩、熏、洗、艾灸、拔罐、刮痧、中醫(yī)美容和中醫(yī)藥健康咨詢等8類養(yǎng)生服務機構(gòu)開辦前，除取得市場監(jiān)管部門許可外，還須通過衛(wèi)生行政部門技術(shù)規(guī)范性審查［2］。
2存在問題
2．1機構(gòu)準入門檻較低、監(jiān)管主體缺位
目前《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》并無中醫(yī)養(yǎng)生保健服務類行業(yè)，實踐中往往只需明確的注冊地址和規(guī)范的注冊名稱即可完成登記。此外缺乏實質(zhì)監(jiān)管，客觀上造成該類機構(gòu)“民不舉、官不究”的社會局面。衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構(gòu)開展的“預防”“保健”服務的監(jiān)管，對該類機構(gòu)主要進行公共場所衛(wèi)生許可和從業(yè)人員健康管理；市場監(jiān)管部門負責非醫(yī)療機構(gòu)前置注冊審批、執(zhí)業(yè)規(guī)范和場所相關(guān)健康產(chǎn)品的監(jiān)管，以及消費者的投訴舉報，難以有效對執(zhí)業(yè)行為進行專業(yè)性監(jiān)管；人社部門負責從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格管理，并無法定執(zhí)業(yè)規(guī)范的日常監(jiān)管權(quán)；中醫(yī)藥主管部門類似于衛(wèi)生健康部門，也缺乏監(jiān)管依據(jù)［3］。
2．2從業(yè)人員持證上崗率低、素質(zhì)良莠不齊
2020年，人社部下發(fā)《關(guān)于做好水平評價類技能人員職業(yè)資格退出目錄有關(guān)工作的通知》，明確保健調(diào)理師職業(yè)資格將由政府或其授權(quán)的單位認定發(fā)證轉(zhuǎn)為社會化職業(yè)技能等級認定。此前，保健調(diào)理師是國家人力資源和社會保障部門《國家職業(yè)資格目錄》中唯一的保健類職業(yè)，屬于水平評價類的技能人員職業(yè)資格。據(jù)2017年調(diào)查，全國約有150萬人取得保健調(diào)理師資格，而全國從業(yè)人員超過1000萬［4］。一項針對重慶市南岸區(qū)的調(diào)查，1639名從業(yè)人員持證上崗率僅為10．49％，中醫(yī)保健機構(gòu)合規(guī)率僅為10．96％［5］。實踐中，中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)注冊時對其從業(yè)人員也無明確的資質(zhì)要求，大多數(shù)從業(yè)人員僅參與內(nèi)部短期培訓。從業(yè)人員技師以護理人員培訓轉(zhuǎn)行為主，服務內(nèi)容以拔罐、推拿、艾灸、刮痧等為多［6］。
2．3技術(shù)規(guī)范缺失，存在人身損害和合同糾紛的司法困境
國家關(guān)于中醫(yī)養(yǎng)生保健服務在法律層面較為宏觀原則，在規(guī)范性文件層面更多體現(xiàn)為機構(gòu)服務項目、場所與環(huán)境、設(shè)施設(shè)備等硬件要求，在批復和復函層面調(diào)整對象和適用范圍有限，在技術(shù)規(guī)范層面則存在技術(shù)規(guī)范缺失、行業(yè)影響力有限等問題。由于中醫(yī)養(yǎng)生保健服務“推拿”“拔罐”“刮痧”等具有“醫(yī)療”和“保健”的雙重屬性，導致醫(yī)療行為與養(yǎng)生保健行為邊界模糊性。該類機構(gòu)僅根據(jù)自身理解，運用中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)不當，致使消費者受傷、甚至死亡事件時有發(fā)生。實踐中，司法機關(guān)基本按照《民法典》之人身損害責任糾紛和《合同法》之合同糾紛兩種途徑進行處理。按照人身損害審理案件，現(xiàn)行條例往往針對醫(yī)療行為，中醫(yī)養(yǎng)生保健服務缺少標準可供參考；按照合同糾紛審理案件，多數(shù)養(yǎng)生保健機構(gòu)僅有收費單據(jù)，缺少服務項目、服務內(nèi)容、產(chǎn)品說明等消費憑據(jù)，消費者往往由于舉證不能而承擔敗訴風險。
2．4市場宣傳欠科學、公民中醫(yī)健康素養(yǎng)水平不高
目前，相當部分該類機構(gòu)以“養(yǎng)生”“保健”“經(jīng)絡(luò)”“治未病”“健康咨詢”“理療”等為名，通過開辦健康講座、免費體驗等形式，進行夸大服務效果、誘導消費者需求等宣傳。據(jù)2016年國家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查，全國中醫(yī)藥科普普及率高達84．02％，但公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平僅為8．55％［7］?？梢?，民眾中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平低，對保健服務內(nèi)容缺乏足夠的理性認知，容易受到誤導并接受不規(guī)范服務。
3對策建議
3．1明確服務內(nèi)涵、建立負面清單界定該類機構(gòu)
開展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的內(nèi)涵。應注意：①明確一項服務技術(shù)是中醫(yī)養(yǎng)生保健還是其他行為時，應具體結(jié)合技術(shù)的適用人群、手法、力度、適用范圍以及禁止操作事項等判斷。二者在服務手法、力度和穴位等方面存在較大差異，如推拿是在中醫(yī)藥理論指導下，用推、拿、提、捏、揉等手法在經(jīng)絡(luò)、穴位上進行的理療行為；按摩則是一般的休閑保健，手法上只能到達皮、肉，目的是簡單的放松。②中醫(yī)養(yǎng)生保健行為存在醫(yī)療與養(yǎng)生保健的邊界模糊性，應以創(chuàng)傷性、侵入性、危險性等為評價標準，建立其負面清單，凡被納入的均無開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務資格。
3．2強化機構(gòu)審批、明確從業(yè)資質(zhì)要求
目前在無上位法之行政許可依據(jù)下，可嘗試采取以下措施：①探索在地方性中醫(yī)藥條例中，增加中醫(yī)養(yǎng)生保健服務及其從業(yè)人員準入門檻規(guī)定，如市場監(jiān)管部門市場準入和中醫(yī)藥主管部門技術(shù)規(guī)范性協(xié)同審查制。②推行該類機構(gòu)備案制，即舉辦該類機構(gòu)的，將機構(gòu)名稱、地址、服務范圍、人員配備等報所在地市場監(jiān)管等主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動，同時加強事中事后的配套監(jiān)管。③積極協(xié)調(diào)國務院相關(guān)部委，在國民經(jīng)濟行業(yè)分類中增加中醫(yī)養(yǎng)生保健服務行業(yè)，明確機構(gòu)登記注冊標準。④實行中醫(yī)養(yǎng)生保健服務從業(yè)人員資格統(tǒng)一管理，并根據(jù)學歷層次、實踐年限、職業(yè)技能等，實行分級管理制度。
3．3發(fā)揮行業(yè)自律作用、推進管理創(chuàng)新措施落實
國家應鼓勵、支持中醫(yī)養(yǎng)生保健行協(xié)會等行業(yè)自律組織的成立，通過政府購買服務、行政委托授權(quán)等形式，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用：①制定中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的規(guī)范標準，針對不同的服務對象制定相應的服務方案和具體流程，建立項目技術(shù)公開目錄，加強服務質(zhì)量的行業(yè)管理。如要求明示“本機構(gòu)僅提供中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，不涉及任何醫(yī)療行為”；建立健康服務檔案，履行服務項目、產(chǎn)品說明等事先知情同意。②建立不良信用記錄制度和誠信分類評價制度，借鑒建筑工程、食品安全等做法，確定社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)的等級評價，并向社會公告。③通過與中醫(yī)院校開展合作，建立養(yǎng)生人才專業(yè)培訓中心，加強養(yǎng)生保健從業(yè)人員專業(yè)技能、法律法規(guī)等教育培訓。
3．4加強聯(lián)動監(jiān)管機制、發(fā)揮社會監(jiān)督作用
國家應將該類機構(gòu)納入中醫(yī)藥服務監(jiān)督檢查體系。主要包括：①考慮可操作性，應對該類機構(gòu)實行中醫(yī)藥監(jiān)管部門為主導、多部門聯(lián)動的監(jiān)管機制。中醫(yī)藥監(jiān)管負責中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的技術(shù)規(guī)范性監(jiān)管，市場監(jiān)管部門負責經(jīng)營許可審查，衛(wèi)生行政部門負責衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法等，必要時應聯(lián)合公安、醫(yī)保、廣電等多部門開展整頓工作。②通過數(shù)字化存儲中醫(yī)養(yǎng)生保健知識、轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)情況、監(jiān)管管理部門的不良信用記錄等信息，建立數(shù)據(jù)庫，加強民眾的知情權(quán)。③開展多種形式的中醫(yī)藥健康文化活動，如由技藝精湛的中醫(yī)專家提供推拿、拔罐等體驗服務，提高民眾中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的獲得感和中醫(yī)健康素養(yǎng)水平的提高。④不斷提高民眾的中醫(yī)健康素養(yǎng)水平，發(fā)揮民眾在監(jiān)督線索的發(fā)現(xiàn)以及相關(guān)的調(diào)查取證等中的作用［8］。
參考文獻
［1］朱吉，賈楊，陸超娣，等．上海市長寧區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與社會養(yǎng)生保健機構(gòu)聯(lián)動下的“區(qū)域中醫(yī)預防保健服務平臺”建設(shè)［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（5）：13－15．
［2］峗怡．中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構(gòu)監(jiān)管問題研究［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（7）：49－50．
［3］田侃．《中醫(yī)藥法》立法創(chuàng)新之評價［J］．南京中醫(yī)藥大學學報（社會科學版），2017，18（1）：20－25．
［4］岳冉冉，毛偉豪，王思北．養(yǎng)生保健機構(gòu)亂象調(diào)查［J］．小康，2017（17）：72－73．
［5］峗怡，鄢慶波，池葦，等．重慶市南岸區(qū)社會辦中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構(gòu)現(xiàn)況調(diào)查［J］．醫(yī)學與社會，2017，30（10）：29－31．
［6］陳建章，何志強，吳淑娥，等．中醫(yī)養(yǎng)生保健服務行業(yè)調(diào)研報告［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（2）：44－46．
［7］荊偉龍，王朝君．國人中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)偏低［J］．中國衛(wèi)生，2016（5）：97－98．
