時間：2023-08-31 16:08:27
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
論文摘要:作為醫(yī)務(wù)人員工作滿意度研究的子課題，本文通過對上海市某院400名醫(yī)務(wù)人員分層隨機抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度為2. 9，處于比較不滿意水平。針對職業(yè)風(fēng)險滿意度偏低的狀況，提出改進防護設(shè)施建設(shè)、完善職業(yè)防護規(guī)范、積極應(yīng)對醫(yī)療糾紛、參加職業(yè)防護保險等對策建議。
工作滿意度是指個體對其工作或工作經(jīng)歷評估的一種態(tài)度的反映，它對員工的工作績效有重要影響在國外企業(yè)界，工作滿意度研究是近二十年來最熱門的話題之一，而在我國只是近幾年才逐漸受到關(guān)注，雖然目前對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度測評尚處于初級研究階段，但其重要性越來越被認(rèn)可和重視。
醫(yī)療工作的高技術(shù)和不確定性使醫(yī)務(wù)人員面臨更大的職業(yè)風(fēng)險，職業(yè)風(fēng)階滿意度構(gòu)成了醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的一個重要方面。作為醫(yī)務(wù)人員工作滿意度研究課題中，關(guān)于工作前景、人際關(guān)系、職業(yè)風(fēng)險、社會地位、工作強度、工作壓力、相對報酬、醫(yī)院管理、工作條件的9個研究維度之一，本研究結(jié)合國內(nèi)外研究概況，對我院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險滿意度進行了調(diào)查，以了解職業(yè)風(fēng)險滿意度現(xiàn)狀，提出了一些提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度的可行性建議。
1資料來源與方法
本調(diào)查以上海市胸科醫(yī)院為研究對象，采取分層隨機抽樣方法，按照醫(yī)院總體管理、醫(yī)生、護理、醫(yī)技、管理人員的比例確定各自樣本量，然后在不同的專業(yè)領(lǐng)域隨機抽樣，樣本率為52%。調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收400份，回收率為100%。調(diào)查結(jié)果采用五點記分法，非常滿意為5分，比較滿意為4分，一般為3分，比較不滿意為2分，很不滿意為1分，把調(diào)查問卷選項轉(zhuǎn)化為得分進行統(tǒng)計，并用SPSS 10. 0對數(shù)據(jù)進行處理。
參考國內(nèi)外工作滿意度研究的劃分辦法，對本調(diào)查的滿意度結(jié)果進行劃分:滿意度分?jǐn)?shù)>4. 5為非常滿意;4-4. 5為滿意;3. 5 ^-4為比較滿意;3-3. 5為一般;2. 5-3為比較不滿意;2 -2. 5為不滿意;
2調(diào)查結(jié)果分析
2.1調(diào)查對象基本情況
調(diào)查對象中，男性128人，占32. 0%:女性272人，占68. 0% 0 29歲以下占18. 5%， 30歲占39. 0%，40歲占22.5%，50歲以上占20. 0%。碩士及以上人員占12. 0%，本科占23. 0%，大專占45. 0%，中專及以下占20. 0%。管理人員占12. 5%，醫(yī)生占22. 5%，護士47. 5%，醫(yī)技人員17. 5%。高級職稱人員占19. 5%，中級職稱占41. 0%，初級職稱及以下占39. 5%。人員的專業(yè)和職稱構(gòu)成情況與全院的人員構(gòu)成情況基本相同。
2. 2職業(yè)風(fēng)險滿意度總體情況
綜合國內(nèi)外研究情況，本次職業(yè)風(fēng)險滿意度調(diào)查選擇職業(yè)危險、醫(yī)療糾紛、職業(yè)防護、管理支持四個分指標(biāo)進行調(diào)查。調(diào)查顯示，我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險總體滿意度為2. 9，按照滿意度劃分標(biāo)準(zhǔn)，屬于比較不滿意水平，表明醫(yī)務(wù)人員對目前的職業(yè)風(fēng)險有一定程度的擔(dān)憂。
從分指標(biāo)來看，職業(yè)危險滿意度僅為1. 3，屬于非常不滿意水平;醫(yī)療糾紛滿意度較低為3. 2;醫(yī)院采取的職業(yè)防護措施也不能令人滿意，僅為3. 5，而對于管理支持方面，醫(yī)務(wù)人員則感到滿意。表明工作過程中的危險因素是導(dǎo)致影響醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度偏低的最主要原因，其次是對目前醫(yī)療糾紛處理以及醫(yī)院采取的職業(yè)防護措施也不令人滿意。具體見表1.
2. 3不同性別、年齡人群的職業(yè)風(fēng)險滿意度
從不同性別人群來看，男性職業(yè)風(fēng)險滿意度為2. 8，女性為2. 9，經(jīng)分組資料T檢驗，PL0.05，說明男女之間在職業(yè)風(fēng)險滿意度方面無顯著性差異。從不同年齡段人群來看，29歲以下人群的職業(yè)風(fēng)險滿意度為2. 8，其他各年齡段人群均為2. 9，也無顯著性差異。
2. 4不同文化程度人群的職業(yè)風(fēng)險滿意度
碩士及以上學(xué)歷人員的職業(yè)風(fēng)險滿意度為3. 3，本科學(xué)歷人群為3. 2，大專、中專及以下人群為2. 8，存在顯著性差異，表明學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度高于學(xué)歷低的醫(yī)務(wù)人員。
2. 5不同專業(yè)人群的職業(yè)風(fēng)險滿意度從不同專業(yè)人群人員的職業(yè)風(fēng)險滿意度來看，醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險滿意度最低為2. 6，醫(yī)技及管理最高為3. 2，經(jīng)分組資料T檢驗，P G0. 05，表明醫(yī)生在職業(yè)風(fēng)險方面滿意度明顯低于其他人群。
結(jié)合專業(yè)與分指標(biāo)分析，在職業(yè)防護方面滿意度最低的是為醫(yī)技人員，根據(jù)訪談情況，這主要可能與技術(shù)人員接觸射線機會明顯高于其他人群的工作性質(zhì)相關(guān)。而在醫(yī)療糾紛滿意度中，護士的滿意度最低，僅為2. 8。在職業(yè)危險指標(biāo)中，經(jīng)分組資料T檢驗，P>0. 05，說明四類人群在職業(yè)危險滿意度方面，無顯著性差異，各類人群滿意度均較低，屬于非常不滿意水平。而在管理支持方面四類人群的滿意度均較高。
2. 6不同職稱人群的職業(yè)風(fēng)險滿意度
在各類職稱中，初級及以下職稱人員職業(yè)風(fēng)險滿意度最低，僅為2. 7。從分指標(biāo)分析來看，在醫(yī)療糾紛滿意度中，初級及以下職稱人員的滿意度僅為2. 7，明顯低于其他人員，根據(jù)訪談結(jié)果，主要是因為初級及以下職稱的工作人員與病人接觸頻率較高，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率也隨之增高。在職業(yè)危險、職業(yè)防護滿意度方面，均以高級職稱人員的滿意度最高。對于在管理支持方面的滿意度，各職稱人員之間差異無顯著意義。
2. 7職業(yè)風(fēng)險滿意度影響因素探討
根據(jù)本調(diào)查訪談結(jié)果分析職業(yè)風(fēng)險滿意度偏低有以下幾個原因:（1）醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險增加了職業(yè)危險約有70%的訪談對象認(rèn)為，由于醫(yī)療技術(shù)局限性，診治過程中面對病種的不確定性，增加了職業(yè)危險。(2)醫(yī)療糾紛頻繁出現(xiàn)降低了職業(yè)風(fēng)險滿意度。2005年，我院醫(yī)療糾紛中無過錯糾紛占90%以上。有60%的訪談對象認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員忙于醫(yī)療糾紛接待并需要承擔(dān)無過錯舉證責(zé)任，也是滿意度下降的重要原因。
(3)職業(yè)防護工作不到位。意向訪談中，80%以上的被訪談對象對醫(yī)院的醫(yī)療防護設(shè)施不滿意。
3提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度的對策建議
針對我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度偏低的狀況，需要通過多種措施來降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險，提升工作滿意度，更好地為病人服務(wù)。
3. 1改進職業(yè)防護設(shè)施建設(shè)，統(tǒng)籌考慮設(shè)備、基建和廢棄物處理
在醫(yī)療廢棄物處理方面，我院目前仍采用分散式管理，參考國外醫(yī)院管理經(jīng)驗，需要加快建立集中式廢棄物處理中心，減少醫(yī)源性污染機會。在設(shè)備方面，應(yīng)加強防護相關(guān)設(shè)備的配置，例如安裝生物安全柜，具有防護功能的潔凈臺，配置相關(guān)化療操作裝備，配備技術(shù)含量高的防護衣、一次性無纖維防滲透隔離衣等。在基建方面，應(yīng)考慮具有放射建筑的科學(xué)設(shè)計及流程管理。
3. 2加強職業(yè)防護規(guī)范制定工作，為醫(yī)護人員提供安全工作環(huán)境
咨詢對象認(rèn)為，制訂“全面性防護”標(biāo)準(zhǔn)，是職業(yè)防護面臨的緊迫課題。但是目前，衛(wèi)生行業(yè)主管部「l和疾病預(yù)防控制部門缺乏對職業(yè)防護管理的具體規(guī)定，使得醫(yī)院無據(jù)可依。為此，有關(guān)部門應(yīng)加強職業(yè)防護規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制訂工作，規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)院的職業(yè)防護工作，為醫(yī)護人員提供安全的工作環(huán)境。
3. 3積極應(yīng)對醫(yī)療糾紛，降低對醫(yī)務(wù)人員的負(fù)面影響
【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)務(wù)人員；工作滿意度；對策
工作滿意度研究在不同歷史時期，伴隨管理學(xué)和組織行為學(xué)的發(fā)展，形成了不同的學(xué)派，并提出了不同的理論。縱觀各方研究，發(fā)現(xiàn)工作滿意度與薪酬、現(xiàn)階段的需求、工作本身、相對公平、人際關(guān)系等均有不同程度的關(guān)聯(lián)性。本文結(jié)合理論研究、專家訪談和本院的情況，首先研究構(gòu)建出一份適用本院醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度量表，并依此來測量醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度情況。
1工作滿意度測量表的設(shè)計
目前國際上普遍接受和認(rèn)可的員工工作滿意度調(diào)查主要有：工作描述指數(shù)法、明尼蘇達(dá)工作滿意度調(diào)查表、彼得需求滿意調(diào)查表三種。本文參考國內(nèi)外研究，經(jīng)文獻檢索和專家訪談，并結(jié)合醫(yī)院情況，確定工作滿意度調(diào)查內(nèi)容，選擇出工作前景、人際關(guān)系、職業(yè)風(fēng)險、社會地位、工作強度、工作壓力、相對報酬、醫(yī)院管理、工作條件等9個維度28個具體指標(biāo)，這些評價指標(biāo)基本和國內(nèi)外的研究相符，可以用來評價醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度。
2資料來源與方法
調(diào)查采取分層隨機抽樣，按照醫(yī)院管理、醫(yī)生、護理、醫(yī)技比例確定各自樣本量，樣本率為52％，然后在不同的專業(yè)領(lǐng)域隨機抽樣。發(fā)放調(diào)查問卷400份，回收400份，回收率、有效率均為100％。調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計時，使用了國際通用的5點計分法。
在參考國內(nèi)外研究后，對滿意度測量結(jié)果的劃分方法為：滿意度分?jǐn)?shù)>4．5為非常滿意；4—4．5為滿意；3．5—4為比較滿意；3—3．5為一般滿意；2．5—3為比較不滿意；2—2．5為不滿意；<2為很不滿意。把調(diào)查問卷中的28個選項轉(zhuǎn)化為得分進行統(tǒng)計，并用SPSSIO．0對數(shù)據(jù)進行處理。
3工作滿意度調(diào)查結(jié)果分析
3．1調(diào)壹對象基本情況
調(diào)查對象中，男性占25％，女性占75％；按照專業(yè)分類，管理人員占12．5％，醫(yī)生占22．5％，護士占47．5％，醫(yī)技人員占17．5％；按照職稱分類，高級職稱人員占19+5％，中級職稱占41％，初級職稱及以下占39．5％，人員構(gòu)成情況與全院人員構(gòu)成情況基本相同。
3．2醫(yī)務(wù)人員工作滿意度總體情況
調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員總體滿意度為3．1，居于一般滿意水平。具體指標(biāo)方面，滿意度從高到低依次為人際關(guān)系、工作強度、工作條件、工作前景、醫(yī)院管理、職業(yè)風(fēng)險、社會地位、工作壓力、相對報酬。其中人際關(guān)系為滿意水平；工作強度、工作條件、工作前景、醫(yī)院管理為一般滿意水平；職業(yè)風(fēng)險、社會地位、工作壓力為比較不滿意水平；相對報酬為不滿意水平。
3．3不滿意水平的指標(biāo)分析
3．3．1相對報酬滿意度分析。相對報酬滿意度涉及外部公平、內(nèi)部公平二個分指標(biāo)。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員相對報酬的滿意度僅為2．3，屬于不滿意水平。其中外部公平滿意度為2．2，內(nèi)部公平滿意度為2．4，均屬于不滿意水平。
醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)知識和勞動價值不能在服務(wù)收入中得到合理體現(xiàn)，從而感覺相對報酬不公平。在我國，醫(yī)療費用雖逐年上漲，但這部分費用主要體現(xiàn)在藥品和醫(yī)療器械的使用上，相比較而畜，醫(yī)護人員承擔(dān)的風(fēng)險和報酬不相匹配。從醫(yī)院離職人員的意向訪談結(jié)果來看，有高達(dá)70％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為報酬不能真正體現(xiàn)其勞動價值。
3．3．2工作壓力滿意度分析。工作壓力滿意度涉及精神壓力、學(xué)習(xí)壓力二個分指標(biāo)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作壓力滿意度為2．6，屬于比較不滿意水平。其主要的原因來自于精神壓力，為2．0，其次為來自于知識更新的壓力即學(xué)習(xí)壓力，為3．
相關(guān)研究表明，醫(yī)護人員承受的壓力顯著高于一般人群。產(chǎn)生壓力的三種因素為醫(yī)護人員工作具有較大風(fēng)險性和不確定性，以及隨科技發(fā)展，必須不斷更新知識和學(xué)習(xí)新技能，由此種種感到壓力較大。因此，如何通過有效的心理疏導(dǎo)幫助員工很好地應(yīng)對壓力，正在成為管理者需要重視的問題。
3．3．3社會地位滿意度分析。社會地位滿意度調(diào)查涉及媒體輿論導(dǎo)向、受患者尊重程度、社會認(rèn)可三個分指標(biāo)。社會地位總體滿意度為2．9，屬于比較不滿意水平，表明醫(yī)務(wù)人員主觀上仍認(rèn)為其社會地位不高。在三個分指標(biāo)中，對于媒體輿論導(dǎo)向的滿意度最低為2．2，其次為社會認(rèn)可滿意度為2．9，最后為受患者尊重的滿意度為3．6。
由于目前我國醫(yī)院在管理體制、分配機制等方面的缺陷，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中客觀存在著紅包、回扣、醫(yī)療糾紛等問題。媒體輿論在報道時偏重同情患者這一弱勢群體，個體行為影響了總體形象，使得醫(yī)務(wù)人員整體上的認(rèn)真、負(fù)責(zé)、救死扶傷的高貴精神被掩蓋，因此，醫(yī)務(wù)人員普遍對輿論導(dǎo)向不滿意。另外，醫(yī)學(xué)是高技術(shù)性、高風(fēng)險性、高探索性的科學(xué)，醫(yī)學(xué)本身面臨很多的無奈。可是社會對醫(yī)學(xué)的期望卻是“手到病除，起死回生”。醫(yī)務(wù)工作者的很多無奈得不到社會的理解和認(rèn)可。隨著外界因素對衛(wèi)生行業(yè)不利影響的加劇，醫(yī)務(wù)人員對自身社會地位滿意度偏低。
3．3．4職業(yè)風(fēng)險滿意度分析。職業(yè)風(fēng)險滿意度調(diào)查涉及職業(yè)危險、醫(yī)療糾紛、職業(yè)防護、管理支持四個分指標(biāo)。調(diào)查顯示，職業(yè)風(fēng)險滿意度為2．9，屬于比較不滿意水平。職業(yè)危險滿意度僅為1．3，屬于非常不滿意水平；醫(yī)療糾紛滿意度較低為3．2；醫(yī)院采取的職業(yè)防護措施也不能令人滿意，僅為3．5，而對于管理支持，醫(yī)務(wù)人員則基本滿意。
醫(yī)療診治過程中面對病種的不確定性、醫(yī)療技術(shù)局限性、病人個體差異性，導(dǎo)致醫(yī)療職業(yè)本身的風(fēng)險性增加。而且，近幾年隨著病人維權(quán)意識日益提高，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈直線上升趨勢，尤其是無過錯醫(yī)療糾紛出現(xiàn)頻率逐漸增高，牽涉醫(yī)院管理、臨床、護理等方面大量精力，醫(yī)務(wù)人員忙于糾紛接待及承擔(dān)無過錯貴任舉證，其相應(yīng)滿意度則逐漸下降。另外，由于職業(yè)危險的存在，職業(yè)防護工作不到位，對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險滿意度也產(chǎn)生重要影響。
4對策及建議
根據(jù)對工作滿意度調(diào)查結(jié)果，針對相關(guān)低滿意度指標(biāo)的情況，筆者通過對部分醫(yī)院管理專家、研究學(xué)者的咨詢、訪談，提出提高醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的對策建議。
4．1改善薪酬結(jié)構(gòu)。提高分配公平．
古人云：不患寡，患不均。隨著時代變遷和市場競爭機制引入，這一觀念已逐漸演變?yōu)椤盎脊眩疾痪薄８鶕?jù)Adams公平理論，可以分為外部公平和內(nèi)部公平，員工只有感到公平的情況下，才會感覺到明顯的激勵作用。醫(yī)院在內(nèi)部公平方面，需要采取分配和職位、績效、能力相結(jié)合的“3P’，薪酬管理模型，提高分配科學(xué)性和內(nèi)部公平性。另外相對報酬要與行業(yè)接軌，體現(xiàn)外部公平。
4．2加強心理疏導(dǎo)，緩解精神壓力
醫(yī)院管理者應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員中普遍存在的精神壓力，根據(jù)不同的壓力源采取不同的措施，努力創(chuàng)造寬松、和諧的工作環(huán)境，并不斷提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知能力，主動緩解個體精神壓力。同時醫(yī)院要培養(yǎng)承受失敗和挫折的能力，不斷提高醫(yī)務(wù)人員逆商水平。必要時尋求專業(yè)幫助，加強心理指導(dǎo)。
4．3加強正面宣傳，提升社會形象
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動提高思想認(rèn)識，一切為病人著想，加強醫(yī)患溝通，從源頭上減少糾紛的發(fā)生，樹立正面形象。醫(yī)院要完善內(nèi)部監(jiān)督機制，減少負(fù)面事件的發(fā)生。同時醫(yī)院要注重與新聞媒體溝通，加強正面宣傳，消除新聞媒體對醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識上的偏差和誤解。
（一）關(guān)于保險行業(yè)風(fēng)險的測度方法
保險行業(yè)風(fēng)險是風(fēng)險的一種特殊形式，因此保險行業(yè)風(fēng)險測度方法的演變與一般風(fēng)險測度理論相一致。長期以來，國內(nèi)外的學(xué)者一直致力于風(fēng)險測度的研究，并取得了豐碩的成果。1952年h.markowitz在portfolio selection一文中假定投資風(fēng)險可被視為投資收益的不確定性，認(rèn)為這種不確定性可用統(tǒng)計學(xué)中的方差或標(biāo)準(zhǔn)差來度量。但是由于方差度量風(fēng)險的方法存在種種缺陷，理論界繼續(xù)做了大量的研究工作，試圖用風(fēng)險基準(zhǔn)或參照水平代替方差方法中的均值，以著重考察收益分布的左邊，即損失左邊在風(fēng)險構(gòu)成中的作用，這就是著名的downside-risk方法。在此之后，人們發(fā)現(xiàn)證券（或投資）組合的收益變化是一個隨機變量，而隨機變量的特性應(yīng)該通過隨機變量確切描述，不能僅用方差或downside-risk方法，因此就有了一種新型的風(fēng)險測量方法——var（value at risk）方法。所謂var是指在一定的概率水平下，在正常市場條件下，證券組合在未來特定時間內(nèi)的最大期望損失。由于這種方法將各種金融工具、資產(chǎn)組合以及金融機構(gòu)的市場風(fēng)險具體化為一個可以與其他經(jīng)營目標(biāo)相互比較的數(shù)字，既方便了管理人員將這一數(shù)字與其他指標(biāo)比較以判斷市場風(fēng)險，也為監(jiān)管機構(gòu)提供了監(jiān)管的指標(biāo)，因此該方法廣受社會各界的歡迎。
（二）關(guān)于保險風(fēng)險的分類
由于分類的依據(jù)不同，保險風(fēng)險的分類也各不相同。徐文虎等根據(jù)保險經(jīng)營對象的風(fēng)險性質(zhì)將保險風(fēng)險分為純風(fēng)險和投機風(fēng)險；王國良認(rèn)為保險業(yè)面臨的風(fēng)險包括：保險機制本身的風(fēng)險、經(jīng)營不規(guī)范風(fēng)險、經(jīng)營道德風(fēng)險、電子化風(fēng)險以及政策性風(fēng)險；魏巧琴以來源為標(biāo)準(zhǔn)將保險風(fēng)險分為環(huán)境性風(fēng)險、經(jīng)營性風(fēng)險和人為風(fēng)險等。
（三）關(guān)于保險風(fēng)險監(jiān)管
傳統(tǒng)的保險風(fēng)險監(jiān)管缺乏健全的理論體系，米什金只提到銀行監(jiān)管但沒有形成理論；博爾奇主張“如果保險公司能夠著眼于自身的長遠(yuǎn)發(fā)展則政府就沒有必要進行監(jiān)管”；stigler在經(jīng)濟管制理論中提出經(jīng)濟管制理論的核心任務(wù)：解釋誰從管制中收益、受損，管制的形式以及管制對資源配置的影響，于是，據(jù)此曾有人提出保險監(jiān)管的核心理論應(yīng)當(dāng)是：解釋誰從保險監(jiān)管中收益、受損，保險監(jiān)管的形式以及保險監(jiān)管對資源配置的影響；在實踐中，保險監(jiān)管長期以來在借鑒經(jīng)濟學(xué)和管理學(xué)監(jiān)管理論的基礎(chǔ)上，不斷重復(fù)著“監(jiān)管—放松監(jiān)管—加強監(jiān)管—再放松監(jiān)管”的探索過程。
（四）關(guān)于保險行業(yè)風(fēng)險的預(yù)防——保險風(fēng)險證券化
王錚認(rèn)為，保險證券化就是保險風(fēng)險證券化，是指保險市場上風(fēng)險的再分割和出售過程。由于保險風(fēng)險證券化過程中被證券化的是風(fēng)險，對應(yīng)于資產(chǎn)負(fù)債表中的負(fù)債部分，因此實質(zhì)上是負(fù)債的證券化；himick證明了pcs巨災(zāi)期權(quán)是零貝塔資產(chǎn)，并解釋了為什么投資者應(yīng)該投入一定量的巨災(zāi)風(fēng)險產(chǎn)品來優(yōu)化他們的投資組合；samuel.cox，joseph r.fairchild & hal w.pedersen利用markowitz期望—方差模型，研究表明巨災(zāi)風(fēng)險證券化產(chǎn)品對投資組合具有優(yōu)化作用，能使投資有效邊界上移。
二、中國保險業(yè)面臨的行業(yè)風(fēng)險分析
保險業(yè)的行業(yè)風(fēng)險是對保險業(yè)存在的風(fēng)險狀態(tài)的一種描述，是指由保險業(yè)內(nèi)外部條件共同作用所導(dǎo)致，對整個保險業(yè)帶來負(fù)面影響的不確定性，這種負(fù)面影響可以是潛在的或現(xiàn)實的，而且這種影響具有隨機性、偶然性和不確定性。基于此定義，以導(dǎo)致保險行業(yè)風(fēng)險因素的來源為標(biāo)準(zhǔn)，將保險行業(yè)風(fēng)險分為內(nèi)部因素引致的行業(yè)風(fēng)險（以下簡稱內(nèi)部行業(yè)風(fēng)險）和外部因素引致的行業(yè)風(fēng)險（以下簡稱外部行業(yè)風(fēng)險）。所謂內(nèi)部因素是指來自于保險行業(yè)自身的因素，包括產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)因素、體制變動因素和歷史因素等。外部因素則是源于保險行業(yè)外部，由保險行業(yè)的宏觀環(huán)境造成的因素，包括市場因素、監(jiān)管因素和其他因素等。
（一）內(nèi)部行業(yè)風(fēng)險分析
1.結(jié)構(gòu)風(fēng)險
我國保險業(yè)結(jié)構(gòu)性問題的現(xiàn)狀以及保險業(yè)高度開放后結(jié)構(gòu)性問題的發(fā)展趨向，將直接影響我國保險行業(yè)的健康發(fā)展。結(jié)構(gòu)風(fēng)險在我國保險業(yè)中突出表現(xiàn)為：城鄉(xiāng)保險市場結(jié)構(gòu)不合理、保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理、地區(qū)保險發(fā)展結(jié)構(gòu)不平衡、保險產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等。另外，由于我國保險市場開放較晚，形成幾家大型保險公司壟斷保險市場大部分份額的局面。這種結(jié)構(gòu)有一定脆弱性：即使沒有外部競爭沖擊，也存在著系統(tǒng)經(jīng)營風(fēng)險，其中最明顯的表現(xiàn)就是創(chuàng)新能力不強，服務(wù)意識較差，綜合競爭力不斷下降等問題。因此，我國保險業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的任務(wù)非常重大。
2.體制及體制變動帶來的風(fēng)險
在我國，國有保險公司占保險市場份額的60%以上。然而其存在所有權(quán)缺位，產(chǎn)權(quán)制度不明晰，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)不分離，用人分配機制不靈活，激勵和約束不健全等問題，很大程度上直接影響國有保險公司的核心競爭力。近些年，盡管國有保險公司改革的呼聲很高，但必須清醒地認(rèn)識到國有保險公司的改革難度和改革風(fēng)險。由于所占份額極大，對國有保險公司的改革稍有不慎就可能轉(zhuǎn)變成整個行業(yè)的風(fēng)險。
3.行業(yè)周期性特征引致的風(fēng)險
保險業(yè)周期特征的逐步顯現(xiàn)使得存量風(fēng)險凸顯。自1980年恢復(fù)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)之日起，我國保險業(yè)一直保持著較高的增長速度，即使經(jīng)濟相對緊縮的2000年-2003年，保費收入的平均增速也接近30%（同期gdp增長率為7%左右）。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的初步確立，保險市場結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻的變化，保險行業(yè)的增長速度明顯放慢，2004年保費收入增長率降至11%，這使得在粗放型經(jīng)營方式下積累的風(fēng)險將被釋放，也意味著保險公司如果不改善其現(xiàn)有的風(fēng)險管理體系，正確有效地識別和管理自身面臨的風(fēng)險，就無法在不增大風(fēng)險暴露的基礎(chǔ)上保持高速增長。
（二）外部行業(yè)風(fēng)險分析
1.市場風(fēng)險
（1）利率風(fēng)險。利率風(fēng)險是指因利率變動對資產(chǎn)、負(fù)債價值造成負(fù)面影響而帶來的風(fēng)險。當(dāng)利率上升時，資產(chǎn)、負(fù)債的價值都會下降，此時利率風(fēng)險指的是資產(chǎn)價值下降超過負(fù)債價值下降的風(fēng)險。與此同時，當(dāng)利率上升時，將發(fā)生行業(yè)間的替代效應(yīng)，公眾的資金轉(zhuǎn)向銀行儲蓄或證券投資，這樣保險公司的業(yè)務(wù)量將萎縮，可供運用的保險資金減少，財務(wù)穩(wěn)定性受到影響。甚至更多的保單所有人開始退保或進行保單貸款，使得保險公司可能不得不折價銷售部分資產(chǎn)，增加風(fēng)險程度；當(dāng)利率下降時，此時的利率風(fēng)險是指負(fù)債價值上升超過資產(chǎn)價值上升的風(fēng)險。此時，更多的保單所有人會通過各種保單賦予的選擇權(quán)增加對保單的資金投入，使得保險公司不得不購入更多的資產(chǎn)，而這時資產(chǎn)價格通常較高。
（2）匯率風(fēng)險。匯率風(fēng)險是指非本幣進行的投資業(yè)務(wù)在兌換成本幣時所面臨的風(fēng)險。由于我國保險業(yè)承保范圍的國際化，致使保險業(yè)面臨的匯率風(fēng)險越來越大。因此，外幣的幣值波動很容易給保險業(yè)帶來整體的風(fēng)險。
（3）競爭風(fēng)險。第一，國際金融、保險創(chuàng)新使得傳統(tǒng)的分業(yè)經(jīng)營模式被打破。金融、保險機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)相互交叉、高度融合、產(chǎn)品替代率遠(yuǎn)大于從前，競爭異常激烈。這種競爭雖然有助于提高保險效率，但在另一方面削弱了單個保險公司的市場份額和利潤空間，從而降低了整個保險行業(yè)抵御風(fēng)險的能力。第二，為了在競爭中求生存，各保險公司不斷針對潛在保險需求推出新產(chǎn)品，以提高競爭力。保險創(chuàng)新產(chǎn)品的風(fēng)險控制需要先進的精算技術(shù)和豐富的歷史數(shù)據(jù)，然而，目前我國保險公司在開發(fā)新產(chǎn)品時，往往傾向于套用外國的產(chǎn)品模式，缺乏對本國市場風(fēng)險的分析以及歷史數(shù)據(jù)的搜集。這樣的產(chǎn)品，在銷售以后將形成未來理賠的不確定性。
（4）融資風(fēng)險。我國資本市場發(fā)展步履維艱，尤其是在股票市場上積累了大量的系統(tǒng)性風(fēng)險。這種風(fēng)險很可能以上市保險公司為媒介傳染至保險行業(yè)，從而造成保險行業(yè)的系統(tǒng)性支付風(fēng)險。這樣的教訓(xùn)在日本人壽保險公司中屢屢發(fā)生，不能不引起我們的高度關(guān)注。
（5）通貨膨脹風(fēng)險。通貨膨脹風(fēng)險對索賠發(fā)生率和索賠規(guī)模有很大影響，特別是在保單的賠償以重置成本為基礎(chǔ)計算時更是如此。可分為全局性通貨膨脹和局部的通貨膨脹。前者將會影響修理成本、醫(yī)療成本等；而后者會影響局部地區(qū)的保險成本，如1998年洪水泛濫導(dǎo)致受災(zāi)地區(qū)的某些物資價格上漲。因此，無論是全局性通貨膨脹還是局部通貨膨脹都將導(dǎo)致公司經(jīng)營的損失，其中全局性通貨膨脹對整個保險行業(yè)的影響最大。
（6）償付風(fēng)險。由于我國保險業(yè)資本金先天不足，再加上保險資金運作一直受到限制，使得整個保險業(yè)的償付能力充足率一直處在一個下降的通道之中。盡管我國保險業(yè)，特別是壽險業(yè)處在剛剛起步時期，大規(guī)模“給付”時期還沒有到來，償付能力不足的問題尚未嚴(yán)重到發(fā)生危機的地步，但根據(jù)國外經(jīng)驗，對償付風(fēng)險保持高度警覺仍然是十分必要的。
（7）投資風(fēng)險。雖然保險資金運用渠道在2004年獲得明顯拓寬，諸如可投資銀行次級債券、可轉(zhuǎn)換公司債券，允許外匯資金境外運用及直接投資股票市場等。但在當(dāng)前市場環(huán)境下，保險資產(chǎn)運用仍然面臨資產(chǎn)負(fù)債不匹配和市場風(fēng)險的雙重威脅。保險公司的資產(chǎn)大量集中于銀行存款和債券，隨著央行加息帶來的市場利率上揚預(yù)期，保險行業(yè)的市場風(fēng)險在逐漸增大。而由于金融行業(yè)之間的風(fēng)險傳遞，導(dǎo)致投資風(fēng)險進一步加大。
2.監(jiān)管風(fēng)險
（1）保險行業(yè)缺少退出機制。我國保險行業(yè)缺乏合理有效的退出機制，國家財政總是在危機關(guān)頭承擔(dān)“最后買單者”的角色，最后往往使保險行業(yè)風(fēng)險轉(zhuǎn)化為國家風(fēng)險。由于所有權(quán)缺位，這種機制在某種程度助長了保險機構(gòu)的道德風(fēng)險，從長期來看，給整個保險行業(yè)的健康發(fā)展帶來不利影響。
（2）監(jiān)管環(huán)境變化導(dǎo)致的風(fēng)險。隨著金融市場的日漸開放和金融業(yè)的不斷發(fā)展，我國保險監(jiān)管環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化：一方面，我國傳統(tǒng)的保險監(jiān)管體系建立在分業(yè)經(jīng)營基礎(chǔ)之上，缺乏必要的混業(yè)監(jiān)管經(jīng)驗。伴隨著金融控股公司不斷涌現(xiàn)，混業(yè)經(jīng)營漸行漸近，使得改革現(xiàn)有監(jiān)管體制，加強混業(yè)監(jiān)管提上日程；另一方面，按照國際有關(guān)監(jiān)督和管理的基本原則和準(zhǔn)則，所有的國際性保險公司都應(yīng)受到母國有關(guān)監(jiān)督機構(gòu)和東道國監(jiān)督機構(gòu)的雙重監(jiān)管，保險業(yè)最終管轄權(quán)的劃分成為又一難題。如果考慮到出現(xiàn)跨國保險公司的兼并收購行為，其中還存在一個法律適用權(quán)問題。因此，在我國建立金融開放條件下的國際保險合作和協(xié)調(diào)機制就顯得格外重要。
3.自然災(zāi)害風(fēng)險
自然災(zāi)害風(fēng)險是指因自然災(zāi)害的頻繁發(fā)生而造成保險行業(yè)賠款增加、收益下降風(fēng)險。我國是自然災(zāi)害高發(fā)的國家，各種自然災(zāi)害頻繁，尤其是地震、洪水和臺風(fēng)造成的巨災(zāi)損失，使保險行業(yè)支付比正常賠付高得多的保險金。比如，1991年的特大洪災(zāi)，僅人保公司就賠款23億元，1998年的特大洪災(zāi)，使我國保險行業(yè)共支付水災(zāi)賠款30多億元。自然災(zāi)害的頻頻發(fā)生嚴(yán)重影響了整個保險行業(yè)的健康發(fā)展。
三、中國保險行業(yè)系統(tǒng)風(fēng)險規(guī)避和化解的路徑選擇
（一）健全保險企業(yè)的風(fēng)險控制機制
1.建立健全內(nèi)部控制機制。第一，在保險產(chǎn)品研發(fā)中，要有一套標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保產(chǎn)品質(zhì)量，控制研發(fā)風(fēng)險。第二，要強化費率管理，在費率厘定過程中，通過提高精算水平、完善數(shù)據(jù)庫等確保費率厘定的精準(zhǔn)性，同時，根據(jù)公司的組織架構(gòu)對費率進行層級管理，避免下級機構(gòu)隨意調(diào)整費率。第三，完善風(fēng)險核保機制，核保標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立要考慮不同產(chǎn)品的特征，也要考慮險種受眾和地域特點，針對不同的險種建立不同的核保標(biāo)準(zhǔn)，要充分借鑒國外同類險種的核保標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同的機構(gòu)層級和核保人等級明確劃分核保權(quán)限。第四，規(guī)范保險理賠程序，完善理賠系統(tǒng)和理賠人員配置，建立專家咨詢網(wǎng)絡(luò)，在重大復(fù)雜賠案中以科學(xué)的方式評估確定損失。第五，加強人管理，包括改革傭金制度，完善考核指標(biāo)，加強職業(yè)培訓(xùn)。第六，建立企業(yè)內(nèi)控機制預(yù)警指標(biāo)體系，包括償付能力指標(biāo)、贏利能力指標(biāo)、資產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)、產(chǎn)品線指標(biāo)和經(jīng)營穩(wěn)健指標(biāo)等。第七，完善企業(yè)內(nèi)部稽查制度。第八，完善計算機內(nèi)部管理系統(tǒng)，保證各環(huán)節(jié)的信息交流順暢。
2.從風(fēng)險轉(zhuǎn)移的角度出發(fā)進行保險企業(yè)的風(fēng)險管理。保險企業(yè)要樹立通過再保險進行風(fēng)險轉(zhuǎn)移的理念，充分利用境內(nèi)外再保險市場化解風(fēng)險。
3.保險企業(yè)要實行財務(wù)型的風(fēng)險管理策略，包括實行資產(chǎn)負(fù)債管理、建立特殊準(zhǔn)備金、利用衍生金融工具等措施。
（二）建立健全行業(yè)風(fēng)險監(jiān)管機制
1.進一步加強保險監(jiān)管工作，提高風(fēng)險的防范和化解能力。通過完善保險監(jiān)管的法律法規(guī)、加強保險監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)、強化監(jiān)管隊伍建設(shè)、設(shè)立保險信用評級機構(gòu)等方式提高對保險行業(yè)的監(jiān)管能力。
2.加強行業(yè)自律組織建設(shè)，推動行業(yè)內(nèi)部的協(xié)調(diào)、合作，加強各項建設(shè)的協(xié)同推進，以提高行業(yè)整體的抗風(fēng)險能力。
3.動員社會力量，加強對行業(yè)風(fēng)險的控制。比如，可以通過審計、會計等部門參與對保險經(jīng)營的檢查和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、控制風(fēng)險、化解風(fēng)險。要把對保險企業(yè)經(jīng)營的定期審計作為防范和化解行業(yè)經(jīng)營風(fēng)險的一項重要措施，并使之制度化、程序化。
（三）發(fā)揮中央銀行的金融監(jiān)管與金融協(xié)調(diào)職能
中央銀行曾經(jīng)是我國整個金融業(yè)的監(jiān)管機構(gòu)。隨著中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)的成立，人民銀行退出了保險監(jiān)管領(lǐng)域，但是，其作為保險公司最后貸款人的職能卻并沒有消失。針對目前保險業(yè)風(fēng)險特征的變化和保險業(yè)與銀行業(yè)傳遞渠道的拓寬，在分業(yè)監(jiān)管的體制下，為了維護金融體系的穩(wěn)定，中央銀行也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控保險業(yè)的系統(tǒng)性風(fēng)險。
目前我國已經(jīng)嘗試在中央和各省建立人民銀行、銀監(jiān)會、保監(jiān)會、證監(jiān)會共同參與的聯(lián)席會議制度，但缺乏有效的約束力，各部門之間存在利益沖突，難以有效消除監(jiān)管真空和杜絕監(jiān)管套利現(xiàn)象。因此，必須采取切實措施，建立更為有效的合作協(xié)調(diào)機制，加強對金融控股公司的監(jiān)管：第一，加強立法，為金融控股公司監(jiān)管提供制度框架，對不同監(jiān)管主體的監(jiān)管職責(zé)作出規(guī)定，明確中央銀行、銀行監(jiān)管機構(gòu)、證券監(jiān)管機構(gòu)、保險監(jiān)管機構(gòu)的分工協(xié)作機制。第二，加強資本充足率監(jiān)管。依據(jù)巴塞爾協(xié)議制定的資本充足性監(jiān)管指南，對金融控股公司和分行業(yè)子公司分別實行資本充足性監(jiān)管并嚴(yán)格貫徹實行，以確保金融控股公司的償付能力。第三，金融控股公司內(nèi)部設(shè)立分行業(yè)防火墻，同時加強對金融控股公司內(nèi)部交易的監(jiān)督。
（四）實施功能性金融監(jiān)管
功能性金融監(jiān)管是指基于金融體系基本功能而設(shè)計的更具連續(xù)性和一致性，并能實施跨產(chǎn)品、跨機構(gòu)、跨市場協(xié)調(diào)的監(jiān)管。在這一框架下，監(jiān)管機構(gòu)關(guān)注的是金融機構(gòu)的業(yè)務(wù)活動及其所能發(fā)揮的功能，而不是金融機構(gòu)的名稱。目前我國的銀行和保險監(jiān)管依然采取根據(jù)既定機構(gòu)的形式和類別進行監(jiān)管的傳統(tǒng)方式，在銀行與保險機構(gòu)聯(lián)系日趨緊密、業(yè)務(wù)界限逐漸模糊和金融機構(gòu)功能一體化的情況下，這一方式顯然難以奏效。而根據(jù)金融產(chǎn)品所實現(xiàn)的金融功能來確定對應(yīng)的監(jiān)管機構(gòu)，可以解決跨行業(yè)金融產(chǎn)品監(jiān)管權(quán)限不明確的難題。面對銀行和保險產(chǎn)品的趨同化，功能性金融監(jiān)管體制是下一步金融監(jiān)管改革的必然選擇。
（五）完善保險市場退出機制
完善的市場退出機制是通過一系列制度來保障的。包括市場退出的標(biāo)準(zhǔn)、方式、程序和科學(xué)的保戶保障制度，前者需要通過立法來規(guī)范和統(tǒng)一，后者一般通過建立保險保障基金的方式實現(xiàn)。保險市場的退出機制是規(guī)范、科學(xué)的保險市場機制的重要組成部分，沒有適當(dāng)?shù)耐顺觯蜎]有保險業(yè)的健康發(fā)展。所以，應(yīng)當(dāng)在保險公司兼并、破產(chǎn)、清算以及整頓與接管上明確“堅決”的態(tài)度。延誤退出的時機，將使危機蔓延。
（六）完善現(xiàn)有信息披露制度
信息披露是風(fēng)險監(jiān)管的必要補充。為了保證投保人的切身利益，對保險行業(yè)實施嚴(yán)格的信息披露制度是完全必要的。完善保險行業(yè)信息披露是在新的國內(nèi)和國際形勢下出現(xiàn)的必然要求，它符合利用市場力量監(jiān)管保險機構(gòu)的未來保險監(jiān)管發(fā)展方向。
保險行業(yè)信息披露法律規(guī)范的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：信息披露的范圍、頻率、內(nèi)容、方式；保險機構(gòu)決策機關(guān)對其信息披露真實性、及時性負(fù)責(zé)的法律義務(wù)；保監(jiān)會監(jiān)督檢查保險機構(gòu)履行信息披露義務(wù)的權(quán)利與職責(zé)等。良好的信息披露制度，有利于及時糾正保險機構(gòu)的風(fēng)險，將越來越成為保險監(jiān)管的有效手段。
（七）建立銀保長期合作機制
國際保險業(yè)和金融業(yè)這些年來發(fā)生了巨大變化，保險與銀行一體化的趨勢越來越明顯。為此，銀保雙方要有緊迫感，充分發(fā)揮各方優(yōu)勢，盡快調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，建立起長期合作的機制，避免惡性競爭。保險公司與銀行應(yīng)有戰(zhàn)略眼光，樹立穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展的觀念。銀保雙方都應(yīng)重視對現(xiàn)有金融資源的合理有效利用，如長期儲蓄壽險、退休金規(guī)劃、養(yǎng)老保險和保險基金管理等都是銀保雙方在未來很有潛力的合作點。
保險公司和銀行在定位清晰、各司其職的基礎(chǔ)上，從完成既定的工作目標(biāo)和風(fēng)險防范出發(fā)，應(yīng)立足長遠(yuǎn)，避免短期行為。保險公司要加強銀行網(wǎng)點的人員培訓(xùn)工作，提高銀行柜臺人員保險的積極性。應(yīng)考慮銀行柜臺人員個人目標(biāo)和企業(yè)目標(biāo)的偏差，既要照顧企業(yè)的利益，更要照顧銀行柜臺人員的利益，做到按照經(jīng)營狀況和績效對銀行柜臺人員作出適時、客觀、公正的獎懲，使其行為目標(biāo)接近資本所有者的目標(biāo)，以化解保險業(yè)與銀行業(yè)惡性競爭的行業(yè)風(fēng)險。
（八）保險風(fēng)險證券化
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院員工；積極性；因素；對策
1影響醫(yī)院員工工作積極性的因素
1.1工作壓力與職業(yè)風(fēng)險
工作本身的壓力對員工的積極性有很大的影響。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生平均每天的工作時間普遍較長，工作負(fù)擔(dān)較重，高強度工作量會導(dǎo)致員工工作壓力過大。例如，一次生產(chǎn)手術(shù)很可能會耗時三四個小時，醫(yī)生的體力精力付出相當(dāng)大，精神高度緊張，必然會導(dǎo)致醫(yī)生心理壓力過大。同時員工所承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險也較高，近年來，辱罵、毆打甚至惡意傷害醫(yī)護人員的事件時有發(fā)生，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)務(wù)人員的自身安全得不到有效保障，醫(yī)生成為“高危職業(yè)”。長此以往，必然產(chǎn)生疲勞感和職業(yè)倦怠感。
1.2薪酬公平性
受機制和財經(jīng)紀(jì)律的制約，難于構(gòu)建有效的激勵機制。基本工資（收入）“旱澇保收”，績效部分差距不大，過多強調(diào)公平，效率突出不夠，干良心活。特別是全額撥款的公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)如婦幼保健院，績效工資實施后絕不允許發(fā)放任何的加班超時、出診補助和原有的日常勞保及其他福利待遇。分配制度不盡合理。沒有體現(xiàn)相應(yīng)的崗位級差，未能較好的體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，出現(xiàn)苦樂不均，長此以往，產(chǎn)生抵觸情緒。制度漏洞，單位養(yǎng)閑人，挫傷了骨干和一線醫(yī)生護士的工作積極性。
員工薪酬差別很大，醫(yī)院正式職工與非正式職工之間，同工不同酬，甚至出現(xiàn)一些相同崗位，臨時工的能力強于正式工的現(xiàn)象，更加大了員工之間的心理失衡。薪酬環(huán)境未能成為增強醫(yī)務(wù)人員積極性的有效因素，部分員工甚至收入小于付出，導(dǎo)致消極怠工現(xiàn)象嚴(yán)重。
1.3職業(yè)發(fā)展前景
由于醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，很多醫(yī)務(wù)人員表示不會再次選擇醫(yī)生這一職業(yè)，我國未來的醫(yī)療人才繼承存在一定風(fēng)險。加之醫(yī)院的人才隊伍建設(shè)不理想、薪資水平一般，因此很少有人去學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，后備技術(shù)人才與系統(tǒng)人員嚴(yán)重匱乏，這將直接導(dǎo)致醫(yī)院崗位比例不協(xié)調(diào)，醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景有限，充分表明了現(xiàn)行醫(yī)院的管理運行機制已經(jīng)不能適應(yīng)發(fā)展的需要。
1.4醫(yī)患關(guān)系
目前，很多醫(yī)院實行患者直接參與決策的管理方法，這不但會使患者更加清楚地認(rèn)識自己的病情，積極參與其中，同時還可以保護醫(yī)務(wù)人員的人身安全，減少醫(yī)療事故。但是也有部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院的工作比較危險，經(jīng)常不被患者尊重，對自己的認(rèn)可度不高。例如，由于孕婦在生產(chǎn)過程中會面臨一系列不可預(yù)測的風(fēng)險，出意外時家屬往往會將責(zé)任歸到醫(yī)護人員身上，婦幼醫(yī)生承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險較高。出現(xiàn)這種狀況需要患者給予醫(yī)護人員必要的尊敬與鼓勵，同時醫(yī)院應(yīng)積極想辦法解決。醫(yī)患關(guān)系將會直接影響醫(yī)生工作的積極性，友好的醫(yī)患關(guān)系才可以造就良好的工作環(huán)境，從而增強醫(yī)生的治療信心。
1.5內(nèi)部管理
管理就如同樣的堆鋼筋水泥，不同的設(shè)計建蓋出不同的房子。管理，人是第一要素。首先要留得住人，籠住人心，單位關(guān)系融洽，心定氣順，即使收入低一點，大家其樂融融，干勁十足。但在基層醫(yī)院，除上面已經(jīng)論述到的待遇，事業(yè)上升空間狹窄的問題之外，拋開體制機制不談，不得不承認(rèn)，基層醫(yī)院的管理大多停留在經(jīng)驗型管理，多為骨干提拔而來，或許在業(yè)務(wù)上他們是把好手，但管理上難免有所欠缺。政策導(dǎo)向不合理，獎罰不分明，上下左右關(guān)系理不順，內(nèi)部分配失衡，員工人際關(guān)系差等，導(dǎo)致人心散、怨氣重，內(nèi)耗嚴(yán)重，更談不上積極性的發(fā)揮。同時，也是少數(shù)醫(yī)生跳槽、單干的原因之一。
2提高醫(yī)院員工積極性的對策
2.1減輕工作壓力，降低職業(yè)風(fēng)險
近幾年，醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員人心惶惶，醫(yī)生已經(jīng)成為一個高風(fēng)險行業(yè)，工作壓力越來越大。為了盡快處理這種問題，應(yīng)完善醫(yī)療糾紛處理機制，保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。目前，很多婦幼醫(yī)院成立了專門的糾紛調(diào)解機構(gòu)，并因為免費、程序簡單以及周期短等優(yōu)勢被廣泛利用，并順利處理了眾多醫(yī)療糾紛案件，降低了醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險，減輕了工作壓力。因此，醫(yī)院應(yīng)不斷完善調(diào)解機制，加強醫(yī)院的安保力量，確保醫(yī)務(wù)人員的人身安全。
2.2實行薪酬公平化
對職工薪酬差別大的問題，醫(yī)院應(yīng)充分用足政策，改善醫(yī)務(wù)人員的收入分配結(jié)構(gòu)，縮小正式與非正式職工的薪資差異，同時還要落實醫(yī)療機構(gòu)的財政投入與補助政策，完善補償機制，探索多點執(zhí)醫(yī)辦法措施，使醫(yī)院的收入分配體現(xiàn)員工的勞動價值。對重點崗位與有突出貢獻的員工多給予物質(zhì)和精神激勵，將診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率以及搶救成功率納入考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核評定，實施獎懲機制。薪酬公平化可以增強醫(yī)生的工作熱情，提高醫(yī)生的積極性。
2.3優(yōu)化發(fā)展前景
目前，醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展前景黯淡，缺乏相應(yīng)的專業(yè)優(yōu)秀人才，為此醫(yī)院應(yīng)建立長效的人才培養(yǎng)機制，不斷探索人才培養(yǎng)的途徑與方法，為醫(yī)務(wù)人員搭建良好的發(fā)展平臺。同時醫(yī)院還應(yīng)提高優(yōu)秀人員的待遇薪酬，在公開、公平、客觀、一致的基礎(chǔ)上確定醫(yī)護人員的職務(wù)薪酬機制，建立職稱晉升制度。對醫(yī)院職工還應(yīng)該制定一定的激勵措施，為有能力的員工建立合適的平臺，營造出良好的優(yōu)秀人才可以脫穎而出的氛圍。
2.4平衡醫(yī)患關(guān)系
對平衡醫(yī)患關(guān)系的問題，醫(yī)院應(yīng)該首先提升職工的思想境界，教育其樹立正確的價值觀、人生觀，提升醫(yī)德水平，推動醫(yī)德建設(shè)，提高他們的自我管理能力，最大程度地減少醫(yī)患摩擦。同時應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療調(diào)解制度，使醫(yī)生面對醫(yī)療糾紛時可以找到申訴解決的途徑。
3結(jié)語
醫(yī)院應(yīng)不斷堅持物質(zhì)與精神文化建設(shè)，對影響醫(yī)務(wù)人員積極性的各種因素進行深度剖析，穩(wěn)步提升醫(yī)院職工的積極性。
【關(guān)鍵詞】COSO框架；內(nèi)部控制；風(fēng)險管理
醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動的有效進行，保護資產(chǎn)的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤與舞弊，并有效地進行監(jiān)控而建立的對內(nèi)部管理活動的檢查和相互制約的機制。然而近幾年頻發(fā)的涉及醫(yī)院會計違法違紀(jì)案件和醫(yī)療事故，嚴(yán)重制約著醫(yī)院健康發(fā)展的同時，對我國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)也產(chǎn)生著巨大的負(fù)面性的影響。2004年，COSO委員會正式了COSO《企業(yè)風(fēng)險管理——總體框架》，這是內(nèi)部控制理論的一次重大變革，全面風(fēng)險管理的理念被引入了內(nèi)部控制框架之中。為了適應(yīng)時展的要求，我國醫(yī)療行業(yè)也應(yīng)該積極學(xué)習(xí)和借鑒這一全新的內(nèi)部控制理論，重新構(gòu)建以全面風(fēng)險管理為核心的內(nèi)部控制體系。
一、COSO《企業(yè)風(fēng)險管理——總體框架》的內(nèi)涵
COSO《企業(yè)風(fēng)險管理——總體框架》，是在原有的COSO《內(nèi)部控制——整體框架》內(nèi)部控制五要素的框架體系上，通過引入風(fēng)險管理的相關(guān)理論，最終發(fā)展延伸而來的。新的COSO框架主要體現(xiàn)了一個動態(tài)的過程，這個過程的主體是企業(yè)的公司治理機構(gòu)和全體職工，范圍是企業(yè)內(nèi)的所有層次和機構(gòu)，包括戰(zhàn)略目標(biāo)的設(shè)定，目的是幫助企業(yè)更好的識別、分析、控制各種風(fēng)險事項，從而保證企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的完成。
二、COSO框架下醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)成要素
基于醫(yī)院的企業(yè)化管理，參照新的COSO框架，醫(yī)院內(nèi)部控制的要素也可以歸納為內(nèi)部環(huán)境、目標(biāo)制定、事項識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險反應(yīng)、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督方面。（1）內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境規(guī)定了醫(yī)院的紀(jì)律與組織架構(gòu)，影響著經(jīng)營管理目標(biāo)的制定，塑造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的控制意識，是醫(yī)院建立與實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。內(nèi)部環(huán)境主要包括治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、醫(yī)院文化等。（2）目標(biāo)制定。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展目標(biāo)制定戰(zhàn)略規(guī)劃，明確醫(yī)院發(fā)展的階段性和發(fā)展程度，不僅要制定年度工作計劃，編制全面預(yù)算，將年度目標(biāo)分解、落實，還要做好發(fā)展戰(zhàn)略的宣傳工作，通過會議及教育培訓(xùn)等方式，將發(fā)展戰(zhàn)略及其分解落實情況傳遞到醫(yī)院各管理層和全體員工。只有完成了目標(biāo)制定，醫(yī)院才能根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)分析可能存在的各種風(fēng)險，從而進行風(fēng)險管理過程，以保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實現(xiàn)。（3）事項識別。事項識別要求醫(yī)院及時的識別醫(yī)療活動中對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)存在影響的各種不確定的事項，這些不確定性事項有的對醫(yī)院的發(fā)展具有積極的作用，這可能對于醫(yī)院意味著機會；有的可能會對醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)產(chǎn)生消極的影響，這也可能就是醫(yī)院面臨的風(fēng)險。因此，只有醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)正確地進行事項識別，才能使醫(yī)院趨利避害，更好地把握機會，規(guī)避風(fēng)險。（4）風(fēng)險評估。醫(yī)院風(fēng)險是指在醫(yī)院管理活動或提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。醫(yī)院風(fēng)險廣泛存在，形式多樣，風(fēng)險預(yù)兆具有隱含性。醫(yī)院內(nèi)部存在的風(fēng)險包括診療風(fēng)險、服務(wù)風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、人員風(fēng)險、信息系統(tǒng)風(fēng)險；從醫(yī)院外部看，有政策風(fēng)險、環(huán)境風(fēng)險、醫(yī)保風(fēng)險、輿論風(fēng)險等等。風(fēng)險評估要求醫(yī)院科學(xué)的分析醫(yī)療活動中與實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險，并對這些風(fēng)險的影響程度和范圍進行合理的評估，確定風(fēng)險應(yīng)對策略。風(fēng)險評估不僅是在事項識別之后進行的又一重要的風(fēng)險管理步驟，也是實現(xiàn)內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。（5）風(fēng)險反應(yīng)。醫(yī)院在對所面臨的各種風(fēng)險的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確地分析后，需要根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果做出不同的風(fēng)險反應(yīng)，具體的反應(yīng)類型如圖1所示。這幾種風(fēng)險反應(yīng)方案表明了醫(yī)院在進行風(fēng)險管理時采取的不同方式，所謂規(guī)避，就是醫(yī)院為了避免某一事件或業(yè)務(wù)產(chǎn)生的巨大不利影響，而選擇回避或放棄的方式，不進行這一事件或業(yè)務(wù)。所謂減少，意味著醫(yī)院采取了某些措施，以減少不利影響發(fā)生的概率或減輕所造成的后果。所謂共擔(dān)，表明醫(yī)院通過將風(fēng)險轉(zhuǎn)移到別處，或與第三者共同承擔(dān)的方式，以減輕不利影響的發(fā)生概率及程度。所謂接受，就意味著風(fēng)險事項所造成的不利影響的范圍和程度，恰恰低于醫(yī)院對風(fēng)險的容忍程度，而不進行任何的風(fēng)險管理。（6）控制活動。醫(yī)院在為某項風(fēng)險選定了風(fēng)險反應(yīng)方案后，就要根據(jù)風(fēng)險反應(yīng)方案進行具體的控制措施，將風(fēng)險控制在可承受度之內(nèi)，可以說這是醫(yī)院風(fēng)險管理過程得以實現(xiàn)的方式和手段，它將它貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個方面。控制活動涉及所有層次的醫(yī)院業(yè)務(wù)活動，通常表現(xiàn)為一系列完整和系統(tǒng)的控制制度和程序。常見的內(nèi)控措施有：不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會計系統(tǒng)控制、財產(chǎn)保護控制、預(yù)算控制、運營分析控制和績效考評控制等。（7）信息和溝通。信息和溝通可以幫助醫(yī)院管理者、全體員工及時了解醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行效果，讓醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制實施過程中的漏洞和缺陷，以便立即采取補救和完善措施。同時也可以使醫(yī)院每個層次和部門的員工獲得各自職責(zé)履行情況的信息，以促使他們更好地貫徹執(zhí)行內(nèi)部控制制度和程序。更確保有效地信息在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進行有效溝通，是實施內(nèi)部控制的重要條件。（8）內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院對內(nèi)部控制建立與實施情況監(jiān)督檢查，評價內(nèi)部控制的有效性，對于發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷及時加以改進，是實施內(nèi)部控制的重要保證。有效的內(nèi)部監(jiān)督可以改善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，促進醫(yī)院內(nèi)部控制的健全性、合理性，提高醫(yī)院內(nèi)部控制施行的有效性。
圖1 風(fēng)險反應(yīng)類別
三、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題
（1）醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制的認(rèn)識不足。醫(yī)院作為事業(yè)單位尚未建立健全有效的內(nèi)部管理制度，許多醫(yī)院管理層還沒有充分認(rèn)識到內(nèi)控制度在醫(yī)院生存、發(fā)展中的作用，沒有形成較強的控制意識，內(nèi)部控制制度設(shè)計不健全，相關(guān)內(nèi)容也存在缺陷，甚至僅僅為了用來應(yīng)付相關(guān)部門的檢查。有的醫(yī)院將加強內(nèi)部控制制度與發(fā)展和效益對立起來，認(rèn)為內(nèi)部控制制度會制約醫(yī)院增加效益。（2）內(nèi)部控制機構(gòu)組織設(shè)計不合理。很多醫(yī)院在機構(gòu)設(shè)置時依然沿襲以往的組織思路，使得管理層次過多，而機構(gòu)職能重疊，工作效率低下。同時，過多的重視上下級的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，強調(diào)較低層次崗位對較高層次崗位的服從，而對橫向的協(xié)調(diào)重視不夠，導(dǎo)致同級崗位和各職能部門間缺乏必要的交流、信息溝通不暢、部門之間協(xié)調(diào)性差、管理層缺乏約束。（3）醫(yī)院內(nèi)部審計部門沒有發(fā)揮自身作用。有一部分醫(yī)院沒有建立內(nèi)部審計機構(gòu)，即使有些已經(jīng)建立內(nèi)部審計機構(gòu)的醫(yī)院也未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，內(nèi)部審計工作得不到應(yīng)有的重視和支持，主要表現(xiàn)為：內(nèi)部審計人員不認(rèn)真履行內(nèi)部審計職責(zé)和權(quán)限：不堅持內(nèi)部審計準(zhǔn)則和原則；不遵循內(nèi)部審計基本程序；不能正確運用審計方法；不能如實、公正地編輯審計報告。（4）對資產(chǎn)、資金的安全性控制薄弱。從近年來審計、檢查的情況來看，仍有少數(shù)醫(yī)院對資產(chǎn)、資金安全管理上作重視不夠，沒有建立健全相應(yīng)的內(nèi)控制度，或?qū)σ延械闹贫葲]有很好地執(zhí)行，致使醫(yī)院在資產(chǎn)、資金管理方而出現(xiàn)問題和隱患，給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟損失或債務(wù)危機。
四、COSO風(fēng)險管理框架下醫(yī)院內(nèi)部控制體系的改進意見
（1）醫(yī)院管理層要提高對內(nèi)部控制制度的重視程度。在醫(yī)療改革步伐不斷加快的背景下，醫(yī)院應(yīng)擺正經(jīng)營業(yè)務(wù)發(fā)展與醫(yī)院內(nèi)部控制制度之間的關(guān)系。醫(yī)院管理層作為內(nèi)部控制制度的制訂者和執(zhí)行者，對醫(yī)院的未來發(fā)展方向和經(jīng)營管理起著舉足輕重的作用，只有提高他們對內(nèi)部控制制度的重視程度、強化內(nèi)部管理意識，才能使內(nèi)部控制制度發(fā)揮真正的作用。（2）保證醫(yī)院內(nèi)部組織機構(gòu)科學(xué)合理設(shè)置。內(nèi)部控制目標(biāo)的實現(xiàn)很大程度上依賴于單位內(nèi)部各管理部門的協(xié)調(diào)與配合，其核心就是實現(xiàn)各部門以及相關(guān)崗位之間的牽制和制衡。醫(yī)院要結(jié)合業(yè)務(wù)特點和內(nèi)部控制要求科學(xué)的設(shè)置內(nèi)部機構(gòu)，權(quán)責(zé)分配要合理，應(yīng)建立院、科兩級管理責(zé)任制，要有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，以使所采用的組織結(jié)構(gòu)有利于提升管理效能，并保證信息的通暢流動。（3）合理快速的確定風(fēng)險應(yīng)對策略。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在充分識別各種潛在風(fēng)險因素的基礎(chǔ)上，對不采取任何防范措施可能造成的損失程度即固有風(fēng)險進行分析，同時應(yīng)重點分析剩余風(fēng)險（即采取了相應(yīng)應(yīng)對措施之后仍可能造成的損失程度），并在分析相關(guān)風(fēng)險的可能性和影響程度的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險承受度權(quán)衡風(fēng)險與收益，確定應(yīng)有的風(fēng)險應(yīng)對策略。如建立科室風(fēng)險基金，增強科室風(fēng)險管理意識；建立為醫(yī)務(wù)人員投保制度，在醫(yī)療保險制度改革不斷深入的新形勢下，實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)策略；加強院內(nèi)重點感染部門的監(jiān)控，降低院內(nèi)感染的概率等。（4）建立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用。在新形勢下，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強其獨立性和權(quán)威性，在醫(yī)院最高管理層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，對經(jīng)濟活動進行審核檢查，對內(nèi)部控制制度的功能和效果進行評價測試并提出改進意見和建議。醫(yī)院各部門應(yīng)自覺接受審計部門的審計監(jiān)督，杜絕部門或相關(guān)人員對內(nèi)部審計上作人為設(shè)置障礙而最終影響審計上作質(zhì)量。除此之外，衛(wèi)生、審計、財政等政府部門應(yīng)加強對醫(yī)院的外部監(jiān)督，必要時，醫(yī)院可聘請會計中介機構(gòu)對醫(yī)院內(nèi)部控制進行審計。
綜上所述，基于COSO風(fēng)險管理框架下的內(nèi)部控制是個系統(tǒng)體系，各方面的控制內(nèi)容不是孤立運做，而是相輔相成的。按照內(nèi)部控制的內(nèi)容、方法去執(zhí)行，就能保障醫(yī)院的資產(chǎn)安全完整，有助于國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，促進醫(yī)療戰(zhàn)略日標(biāo)的實施，獲得經(jīng)濟效益和社會效益，滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求，達(dá)到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的要求。
參考文獻
[1]王海鋒．對薩班斯——奧克斯利法案及COSO框架下內(nèi)控的思考[J]．合作經(jīng)濟與科技．2005（7）
[2]牛成喆．COSO框架下的內(nèi)部控制[J]．經(jīng)濟科學(xué)出版社，2005（12）
[3]樂世斌．內(nèi)部控制與風(fēng)險管理[M]．廈門大學(xué)碩士論文．2004
[4]冉培紅，雷燕，喬麗君，蘇恒明．大中型醫(yī)院內(nèi)部控制制度[J]．企業(yè)導(dǎo)報．2009（6）
[5]張瑞康．醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀淺析[J]．安徽醫(yī)學(xué)．2009，30（2）：
企業(yè)管理者在經(jīng)營中為了保證企業(yè)的正常運行，采取對財務(wù)、人力資源、企業(yè)資金、工作流程實行有效監(jiān)管的內(nèi)控活動。企業(yè)內(nèi)控是控制企業(yè)投資風(fēng)險的主要方法，也是提高企業(yè)營業(yè)利潤的重要途徑。因此，完善企業(yè)內(nèi)控制度、防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險，是企業(yè)管理者完成企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)、推動企業(yè)健康發(fā)展的重要路徑。
關(guān)鍵詞：
企業(yè)；內(nèi)控制度；防范；風(fēng)險
隨著我國市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的企業(yè)內(nèi)控制度已經(jīng)無法滿足企業(yè)日新月異的管理需求。傳統(tǒng)的內(nèi)控制度工作重心主要在于保障企業(yè)的財產(chǎn)安全性和會計資料的正確性，卻對其他管理層面尚未涉及。因此，往往會導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)控消耗偏高、企業(yè)營業(yè)利潤被降低的局面。于是，符合現(xiàn)代市場發(fā)展規(guī)律的新型企業(yè)內(nèi)控制度應(yīng)運而生，現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)控制度不僅要保障企業(yè)的財產(chǎn)安全性和會計資料的準(zhǔn)確性，還要利用企業(yè)內(nèi)控管理制度貫徹落實管理層制定的各大方針在企業(yè)內(nèi)部實施到位，從而促使企業(yè)營業(yè)利潤增加，市場競爭力增強。目前，大部分國有藥材企業(yè)仍在使用傳統(tǒng)的企業(yè)內(nèi)控制度，不能有效的防范企業(yè)風(fēng)險，使企業(yè)內(nèi)部控制制度無法起到其應(yīng)有的作用。所以，今天筆者就如何完善企業(yè)內(nèi)控制度、防范企業(yè)風(fēng)險做簡要的闡述。
一、完善企業(yè)內(nèi)控制度以及防范企業(yè)風(fēng)險的意義
企業(yè)內(nèi)控融入到企業(yè)經(jīng)營過程中，小到人員的報銷制度、大到企業(yè)內(nèi)部損耗計劃，企業(yè)內(nèi)控會涉及企業(yè)運營、發(fā)展的每一個環(huán)節(jié)、每一個部門。企業(yè)內(nèi)控管理制度范圍比較廣，不僅涉及到企業(yè)的財務(wù)運行、職工管理，還牽扯到董事會管理等方面的工作內(nèi)容。因此，不斷完善企業(yè)內(nèi)控管理制度，對企業(yè)內(nèi)控管理實行實時監(jiān)控，對存在的隱患問題防微杜漸，逐漸提高企業(yè)內(nèi)控制度的管理水平，從而促進企業(yè)的健康有序發(fā)展。國藥企業(yè)不同于其他企業(yè)，它關(guān)系老百姓的身體健康問題和民系本根，因此，它要比其他企業(yè)更加注意對企業(yè)風(fēng)險的防范。因此，提高企業(yè)風(fēng)險防范意識，提升企業(yè)內(nèi)部風(fēng)控管理水平，是每一個國藥企業(yè)管理工作者的工作重心和工作導(dǎo)向。從內(nèi)控管理對企業(yè)風(fēng)險管理工作的意義來講，企業(yè)以努力增加企業(yè)經(jīng)濟效益、提高企業(yè)營業(yè)利潤為發(fā)展目標(biāo)的。企業(yè)內(nèi)部控制中任何不利于企業(yè)發(fā)展的不良因素都是威脅到企業(yè)健康發(fā)展的“擋路石”。所以，企業(yè)風(fēng)控管理對企業(yè)內(nèi)控制度的要求也越來越高，要求管理者對企業(yè)運行中每一個部門、每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)所可能存在的風(fēng)險問題都進行預(yù)先控制和處理。
二、我國企業(yè)內(nèi)控制度與風(fēng)險防范存在的管理漏洞
（一）我國重要企業(yè)內(nèi)控制度仍需改善，貫徹執(zhí)行力度較低
現(xiàn)代中藥企業(yè)普遍比較重視規(guī)章制度方面的建設(shè)，內(nèi)控制度實際的貫徹落實仍比較滯后。有些國藥企業(yè)的內(nèi)控管理規(guī)章制度非常完善，但往往都是“紙上談兵”，內(nèi)部控制的管理規(guī)則并未在實踐中被落實，有些管理人甚至是以敷衍的態(tài)度去實行內(nèi)控管理制度，貫徹執(zhí)行力度比較低。還有不少國藥企業(yè)管理人普遍缺乏內(nèi)控管理實踐經(jīng)驗，對內(nèi)控管理制度的實行情況是“不知道搞”、“怎么搞”，在處理內(nèi)控管理事宜時依照平常的管理方式隨意交差。有些企業(yè)自身內(nèi)控制度內(nèi)容本身就非常的不完善，經(jīng)常是照搬別的企業(yè)內(nèi)控制度模板，根本就沒有結(jié)合自身企業(yè)的具體情況來設(shè)計內(nèi)控制度內(nèi)容，各種規(guī)章制度設(shè)計也非常不科學(xué)。還有一些國藥企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)人偏向于原來的集體化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，公司的治理結(jié)構(gòu)設(shè)計不科學(xué)，對企業(yè)的內(nèi)控管理一點也不細(xì)致，使內(nèi)控制度能力明顯偏低。內(nèi)控管理不細(xì)致、不科學(xué)，導(dǎo)致企業(yè)消耗成本增加，運營風(fēng)險也加大。
（二）內(nèi)部控制制度內(nèi)容不完整，涉及面較窄，企業(yè)運營風(fēng)險加大
很多中藥企業(yè)都比較注重對財務(wù)制度的建設(shè)和監(jiān)督，對企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理意識不強，內(nèi)控管理制度涉及層面非常的狹窄，經(jīng)常出現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部控制的管理空白區(qū)域，企業(yè)各方面的經(jīng)營活動內(nèi)控管理力度也有所欠缺，導(dǎo)致財務(wù)監(jiān)管審計工作無法有效、全面的進行開展，增大企業(yè)運營風(fēng)險。有些企業(yè)管理者對企業(yè)風(fēng)險預(yù)防的理解存在偏頗，認(rèn)為企業(yè)風(fēng)險預(yù)防主要指的是企業(yè)財務(wù)資金方面的風(fēng)險，實際上，企業(yè)風(fēng)險還包括企業(yè)的國家政策風(fēng)險、行業(yè)市場風(fēng)險、企業(yè)文化風(fēng)險等。中藥企業(yè)是以關(guān)系人身體健康的藥品作為企業(yè)產(chǎn)品，稍有關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量的負(fù)面消息傳出都能讓藥品的生產(chǎn)和銷售遭受毀滅性的打擊。如果忽略對這些風(fēng)險的預(yù)防和控制，極有可能阻礙企業(yè)的健康發(fā)展。
（三）缺乏內(nèi)控監(jiān)督管理制度，風(fēng)險防范意識不高
目前，很多企業(yè)管理人沒有認(rèn)識到內(nèi)部審計對企業(yè)內(nèi)控管理和防范企業(yè)風(fēng)險所起到的監(jiān)督作用，也缺乏企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理制度的建設(shè)，對企業(yè)風(fēng)險的預(yù)防意識也不高。有些企業(yè)雖然設(shè)置了內(nèi)部審計部門，但只針對企業(yè)內(nèi)部財務(wù)管理系統(tǒng)，對企業(yè)內(nèi)控管理和風(fēng)險預(yù)防的審計管理還不是很深入，所以，導(dǎo)致內(nèi)部審計沒有發(fā)揮其應(yīng)有的管理職能。有些中藥企業(yè)建立了內(nèi)控監(jiān)督管理制度，但是制度的設(shè)立缺乏獨立性，也沒有完善的評價機制，對企業(yè)內(nèi)部控制管理水平和企業(yè)風(fēng)險防范的管理沒有進行系統(tǒng)性的評估,沒有建立完善的內(nèi)控監(jiān)督管理反饋機制，導(dǎo)致管理層無法及時有效地知悉企業(yè)運行中所存在的、可能存在的風(fēng)險。還有，個別國藥企業(yè)的審計人員風(fēng)險防范意識普遍偏低、審計管理素質(zhì)也不高，使企業(yè)的內(nèi)控管理制度無法得到行之有效地貫徹落實，降低了企業(yè)內(nèi)控管理水平。
三、對完善企業(yè)內(nèi)控制度、防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險提出的有關(guān)建議
（一）不斷完善中藥企業(yè)內(nèi)控管理制度，加強風(fēng)險防范意識
完善的內(nèi)控管理制度是提高中藥企業(yè)內(nèi)控管理水平、防范企業(yè)風(fēng)險的有效保障。一個完善而健全的內(nèi)控管理制度主要包括：董事會制度、財務(wù)管理和監(jiān)控制度、投資風(fēng)險管理制度、職工管理制度以及內(nèi)控監(jiān)管制度等。并且，所有的內(nèi)控管理制度都必須依照我國法律法規(guī)來制定和實施。企業(yè)所有的管理人員和普通員工都必須要樹立不相容職務(wù)相分離的工作原則，所有的管理事項、財務(wù)申報事項都必須經(jīng)過管理負(fù)責(zé)人的核驗和批準(zhǔn)；對企業(yè)內(nèi)部的固定資產(chǎn)、非固定資產(chǎn)要定期進行盤點清查，及時登記在案，并錄入企業(yè)財務(wù)管理系統(tǒng)；企業(yè)的重大投資項目必須通過企業(yè)內(nèi)部審核制度的嚴(yán)格審查，并通過企業(yè)管理層的全部管理人員投票選舉來決定是否執(zhí)行；對企業(yè)內(nèi)部財務(wù)資金、票據(jù)管理問題，必須做到日清月結(jié)，絕不拖賬、壞賬、爛賬。只有這樣，才能逐步提高企業(yè)內(nèi)控管理水平，加強企業(yè)風(fēng)險防范意識。
（二）建立健全內(nèi)控管理監(jiān)督機制，擴大內(nèi)控監(jiān)管范圍
企業(yè)內(nèi)控管理制度的不完善，主要是因為企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理范圍比較狹窄，企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理事項范圍沒有全面覆蓋到企業(yè)經(jīng)營活動中的方方面面，從而使企業(yè)沒有營造一個良好的內(nèi)控監(jiān)督環(huán)境，形成一個良好的內(nèi)控監(jiān)管氛圍。針對這個問題，企業(yè)管理者可以擴大企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理范圍，建立健全內(nèi)控管理體制，不斷提高企業(yè)風(fēng)險防范的管理意識，注重對企業(yè)文化的管理建設(shè)，健全企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)，明確規(guī)定每個部門管理人員的工作職責(zé)，充分發(fā)揮審計管理部門在內(nèi)控管理工作中的監(jiān)督作用，優(yōu)化企業(yè)的資源配置，建立良好內(nèi)控環(huán)境，充分發(fā)揮內(nèi)控制度對企業(yè)風(fēng)險防范的作用。另外，擴大內(nèi)控監(jiān)管范圍還可以通過提升企業(yè)內(nèi)控制度關(guān)注度的措施來執(zhí)行，通過在企業(yè)文化建設(shè)中加強對企業(yè)內(nèi)控管理制度重要性的宣導(dǎo)，從而不斷提高管理層乃至公司所有員工的內(nèi)控管理意識，營造出良好的內(nèi)控監(jiān)管環(huán)境，提高企業(yè)的風(fēng)險預(yù)防意識。
（三）加強內(nèi)部審計和提高監(jiān)督管理水平
首先，企業(yè)的管理層一定要有完善內(nèi)控管理制度和防范企業(yè)風(fēng)險的意識，要充分認(rèn)識到內(nèi)部審計部門在內(nèi)控管理中的重要作用。在設(shè)計內(nèi)部審計機構(gòu)是一定要嚴(yán)格依照相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合自身的企業(yè)特點和實際情況來規(guī)劃內(nèi)部審計工作，充分發(fā)揮內(nèi)部審計對內(nèi)控管理的監(jiān)督作用。其次，在執(zhí)行內(nèi)控管理制度時，一定要提高制度執(zhí)行力度，利用內(nèi)部審計的監(jiān)督管理作用以提升企業(yè)的經(jīng)濟效益，并有效地防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險。另外，企業(yè)管理層還應(yīng)該提高對審計管理人員的監(jiān)督管理水平，加強對其審計管理工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從而提高企業(yè)審計人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平，完善企業(yè)內(nèi)控管理制度，防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險，最終全面推動企業(yè)的健康發(fā)展。
（四）規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)
中藥企業(yè)要想完善企業(yè)內(nèi)控制度，就必須規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)。法人治理結(jié)構(gòu)直接決定了企業(yè)內(nèi)部各個管理人員、各個工作人員的工作職能和行使權(quán)限，規(guī)范企業(yè)法人結(jié)構(gòu)能更加全面、系統(tǒng)的監(jiān)控企業(yè)內(nèi)部制度的實施。科學(xué)的法人治理機構(gòu)應(yīng)該要明確企業(yè)經(jīng)理層、股東會、監(jiān)事會和董事會的各項職責(zé)權(quán)限和行使權(quán)限，管理層的決策程序也應(yīng)該是規(guī)范而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模攧?wù)、經(jīng)理層、董事會的日常工作活動也應(yīng)該要依照公司的管理制度來執(zhí)行，分解到各個管理者手中的監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)、執(zhí)行權(quán)和決策權(quán)應(yīng)該是相互制衡、互不干涉的。只有如此，才能規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)，從根本上完善企業(yè)內(nèi)控管理制度，從而控制企業(yè)投資風(fēng)險，預(yù)防企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險。
四、結(jié)語
總的來說，目前，我國中藥企業(yè)內(nèi)控制度還不盡完善，企業(yè)風(fēng)險防范意識也有待加強。但是，為了企業(yè)能健康有序的發(fā)展，在醫(yī)療市場經(jīng)濟中有立足之地，必須對我國中藥企業(yè)內(nèi)控制度加以完善。企業(yè)可以依照具體問題具體分析的原則，結(jié)合自身企業(yè)經(jīng)營特點和企業(yè)地區(qū)政策扶持力度來規(guī)范企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，逐步擴大審計部門對內(nèi)控的監(jiān)管范圍，加強內(nèi)部審計對企業(yè)內(nèi)控制度的監(jiān)督作用，慢慢提高內(nèi)控監(jiān)督管理水平，逐漸形成完善的內(nèi)控監(jiān)督管理機制，從而增強企業(yè)風(fēng)險防范意識，提高企業(yè)風(fēng)險防范水平。
作者：劉艷寧 單位：國藥藥材股份有限公司
參考文獻：
[1]寧俊萍.完善企業(yè)內(nèi)控制度,防范企業(yè)風(fēng)險[J].商,2014（07）.
[2]唐爾亮.完善企業(yè)內(nèi)控制度防范企業(yè)風(fēng)險[J].經(jīng)營管理者，2015（23）.
[3]譚文紅.完善企業(yè)內(nèi)控制度防范企業(yè)風(fēng)險[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù),2014（09）.
1研究背景
本市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)承擔(dān)著全市近300家消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督管理工作,并且這個數(shù)字以每年超過10%的速度在持續(xù)增長｡由于衛(wèi)生監(jiān)督資源變化的客觀現(xiàn)實,以及相當(dāng)數(shù)量的企業(yè)由中心城區(qū)向周邊城區(qū)外遷等原因,原有的平衡被打破,各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在感嘆衛(wèi)生監(jiān)督資源捉襟見肘的同時,也在思考為什么我們監(jiān)督管理效果在下降｡
其實,投入和產(chǎn)出并非簡單的線性關(guān)系,科學(xué)的方法是提高監(jiān)督管理工作績效的重要途徑｡以往的監(jiān)管模式過度強調(diào)了監(jiān)督頻率的重要性和對產(chǎn)品檢驗的作用,而忽視了企業(yè)與產(chǎn)品間的密切聯(lián)系,忽視了對消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的衛(wèi)生質(zhì)量控制管理體系的培育,更忽視了企業(yè)之間､產(chǎn)品之間的差異｡結(jié)果造成區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)每年以固定的監(jiān)督頻率和雷同的要求對所轄企業(yè)進行日常的監(jiān)管,機械地照本宣科,缺乏專業(yè)的針對性;一些自律程度高､管理嚴(yán)謹(jǐn)､質(zhì)量管理體系相對完備的企業(yè)無法在監(jiān)管中得到提高,甚至對頻繁的監(jiān)督產(chǎn)生了逆反心理,影響衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的公信力;極少部分企業(yè)用應(yīng)付的態(tài)度來對待監(jiān)督管理工作,監(jiān)督人員離開后依然故我,最終影響到產(chǎn)品的安全｡
改良舊的監(jiān)管模式抑或革故鼎新成為衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)面臨的重大課題｡全新的監(jiān)管模式借鑒現(xiàn)代管理學(xué)的一些觀點和做法,尤其是第一次將風(fēng)險管理理念引入到對消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督管理工作中,以期解決當(dāng)前工作中存在的諸多問題｡
2消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理模式的設(shè)想
所謂風(fēng)險管理是指在對事物發(fā)展過程中的意外事件進行預(yù)測的基礎(chǔ)上,采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?以減少風(fēng)險發(fā)生時的總損失,并使之達(dá)到可接受的水平[1]｡消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理的核心目標(biāo)與其他行業(yè)的風(fēng)險管理并無本質(zhì)區(qū)別｡
廣義的風(fēng)險管理覆蓋了消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)､運輸､儲存､流通､使用､廢棄的全過程,為三段式的管理模式,即衛(wèi)生許可-風(fēng)險評估-風(fēng)險管理-再評估｡其中衛(wèi)生許可是將一個生產(chǎn)企業(yè)納入風(fēng)險管理的第一步,許可的過程即是搜集潛在風(fēng)險信息的過程,也是通常所稱的風(fēng)險識別｡風(fēng)險評估是對已獲得的產(chǎn)品風(fēng)險信息和企業(yè)自身風(fēng)險控制水平進行綜合風(fēng)險評價｡經(jīng)過許可和評估兩個階段,風(fēng)險控制體現(xiàn)在對企業(yè)的監(jiān)督管理上,根據(jù)評估結(jié)果,給企業(yè)定一個風(fēng)險級別,作為確定監(jiān)管力度(如監(jiān)督檢查次數(shù)基數(shù)等)的依據(jù),所有的監(jiān)管工作按照評估后確定的風(fēng)險級別開展｡在一個階段的監(jiān)管之后,對企業(yè)進行風(fēng)險再評估,循環(huán)往復(fù),最終促使企業(yè)建立起完善的衛(wèi)生質(zhì)量控制管理體系,確保產(chǎn)品的衛(wèi)生安全｡
風(fēng)險級別作為風(fēng)險管理的主要依據(jù),必須兼顧不同企業(yè)在產(chǎn)品種類和自身管理水平之間的差異｡首先按照產(chǎn)品的性質(zhì)､用途､使用人群或?qū)ο罂蓪⑾井a(chǎn)品分為高､中､低危險程度三類,每個大類再依據(jù)企業(yè)自身風(fēng)險控制水平的優(yōu)劣分兩個級別,共三類兩級,六個級別,分別以A､B､C､D､E､F代表,風(fēng)險程度依次升高,與之相對應(yīng)的是監(jiān)督檢查力度的增強和產(chǎn)品抽檢頻次依次增加等監(jiān)管手段｡若企業(yè)增加高風(fēng)險程度產(chǎn)品､有嚴(yán)重違法或違反衛(wèi)生規(guī)范行為､產(chǎn)品或生產(chǎn)環(huán)境抽檢多次不合格､逾期不整改等不良記錄的,通過再評估后上升其風(fēng)險級別;若企業(yè)自身管理水平提高､產(chǎn)品線調(diào)整不再生產(chǎn)經(jīng)營高風(fēng)險消毒產(chǎn)品的,再評估后可降低其風(fēng)險級別｡
風(fēng)險管理是一種動態(tài)的監(jiān)管模式｡通常,企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況穩(wěn)定時,風(fēng)險級別及其對應(yīng)的監(jiān)管力度變化不大,但這并不代表風(fēng)險級別和監(jiān)管力度是固定不變的｡例如,年初,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)根據(jù)對企業(yè)上一年的監(jiān)管情況,按照風(fēng)險管理實施要求,及時調(diào)整監(jiān)管力度,年終,對企業(yè)進行再評估,調(diào)險級別,確定次年的監(jiān)管力度｡動態(tài)管理對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)而言,真正實現(xiàn)了衛(wèi)生監(jiān)督資源的合理分配｡將一部分人力､物力､財力從監(jiān)管產(chǎn)品風(fēng)險程度較低､管理相對完善的企業(yè)中解放出來,轉(zhuǎn)而集中投入到對產(chǎn)品風(fēng)險程度高､衛(wèi)生質(zhì)量管理相對薄弱的企業(yè)監(jiān)管中去,以期取得事半功倍的效果｡
風(fēng)險管理根據(jù)風(fēng)險級別確定監(jiān)管力度的措施體現(xiàn)了獎懲結(jié)合的原則｡消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理包含了經(jīng)常被衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)忽視但又非常重要的一種衛(wèi)生監(jiān)督管理手段即衛(wèi)生行政獎勵｡衛(wèi)生行政獎勵是指衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對自覺遵守衛(wèi)生法律規(guī)范的相對人給予精神或物質(zhì)鼓勵的行為[2]｡經(jīng)評估因衛(wèi)生質(zhì)量管理水平提高而導(dǎo)致風(fēng)險級別降低的,減弱對其監(jiān)管力度可視作對企業(yè)精神鼓勵的一種,如減少對其監(jiān)督檢查､產(chǎn)品抽檢的次數(shù)等,是衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對企業(yè)自身管理水平和信譽的認(rèn)可,此舉無需投入任何管理成本即可取得刺激企業(yè)自覺樹立守法信心的正面效果｡而以往的監(jiān)管模式中較多強調(diào)對違反法律規(guī)范的責(zé)任追究,而相對忽視對模范遵紀(jì)守法者的獎勵｡一般來說,政府要完成監(jiān)督管理任務(wù),主要通過兩種方式,一是依靠相對人遵紀(jì)守法的自覺性,調(diào)動和發(fā)揮相對人的積極性,使其更好地遵守法律規(guī)范｡二是通過懲罰少數(shù)違法者來維持法律法規(guī)所要求的秩序｡從理論上講,獎勵和懲罰兩者的作用是相輔相成,互為補充｡從功用上講,懲罰是強制相對人消極守法,而獎勵是鼓勵相對人主動積極守法,因此,更容易為相對人接受[2]｡
3本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理的實施
本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理的組織實施由市､區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負(fù)責(zé)｡由市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)承擔(dān)全市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理的組織､協(xié)調(diào)工作,主要負(fù)責(zé)風(fēng)險管理實施計劃的制定､年度風(fēng)險管理工作的匯總分析､風(fēng)險管理方案的調(diào)整､消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可和初次風(fēng)險評估､個別極高風(fēng)險企業(yè)的監(jiān)管等;各區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的風(fēng)險管理,按照風(fēng)險管理實施方案要求開展具體監(jiān)督檢查工作,及時匯報企業(yè)存在的問題,并對各企業(yè)監(jiān)管情況進行評估,匯總后上報市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)｡
本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理現(xiàn)階段的主要任務(wù)是建章立制｡目前,消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理還處于探索階段,遠(yuǎn)沒有形成一個系統(tǒng)的理論和制度體系｡其實施方案仍需在實踐中不斷接受檢驗并及時進行調(diào)整｡相信經(jīng)過一段時間的摸索,在累積一定經(jīng)驗和數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理的各項制度能不斷得到充實與完善｡
綜上所述,把風(fēng)險管理技術(shù)運用在消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管中,是將消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管向控制風(fēng)險和培養(yǎng)企業(yè)自律轉(zhuǎn)變的一種嘗試,對進一步提高消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的守法意識,促進整個行業(yè)良性發(fā)展具有積極意義｡具體體現(xiàn)在可以預(yù)測發(fā)生意外事故的可能性,并加強提出處理手段的可操作性;可以更有效地利用資源,提高衛(wèi)生監(jiān)督管理的績效,即使遭遇到意外事故,也能以最小成本,達(dá)到最大安全保障;可以在比較分析成本與效益后,提供可靠的決策依據(jù),有助于決策的準(zhǔn)確性;可以使處理風(fēng)險的成本得到合理分?jǐn)?增進政府管理企業(yè)的效率;能確保和增加整個社會的經(jīng)濟效益等[3]｡
【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥行業(yè)；財務(wù)會計管理；內(nèi)部控制
一、前言
醫(yī)藥產(chǎn)品不同于一般企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品，它和人們的身體健康息息相關(guān)，關(guān)系到社會的穩(wěn)定。為此，我國出臺了很多管制醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)的政策。對于醫(yī)藥行業(yè)，往往會投入大量的資金用于研發(fā)，而在產(chǎn)品面向市場時往往還要面臨很大的政策審批風(fēng)險。醫(yī)藥企業(yè)的財務(wù)會計管理和內(nèi)控是控制企業(yè)風(fēng)險，實現(xiàn)企業(yè)運營目標(biāo)的關(guān)鍵，而要實現(xiàn)以上兩點，就需要全面的預(yù)算體系和嚴(yán)格的管理制度來做保證。此外，還需要專門的部門及人員審核企業(yè)的財務(wù)信息，真正做到對風(fēng)險的防范，保證內(nèi)控制度的執(zhí)行和貫徹。
二、醫(yī)藥行業(yè)財務(wù)會計管理與內(nèi)部控制中存在的問題
1.缺乏風(fēng)險意識
醫(yī)藥企業(yè)在財務(wù)管理上風(fēng)險意識常常較為薄弱，這與醫(yī)藥企業(yè)自身的行業(yè)特點有關(guān)。醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品即藥品的銷售渠道是較為狹窄的，往往就是通過醫(yī)療機構(gòu)、藥房出售給患者，而在醫(yī)療機構(gòu)中藥品賒銷的現(xiàn)象十分普遍，這就造成醫(yī)藥企業(yè)的應(yīng)收賬款較多，而由于醫(yī)藥企業(yè)風(fēng)險意識不強，不對客戶建立完善的征信體系并隨便設(shè)計授信額度，造成應(yīng)收賬款產(chǎn)生壞賬的可能性大大增加，極大地增加企業(yè)財務(wù)的不安全性。
2.企業(yè)管理不規(guī)范
醫(yī)藥企業(yè)要承擔(dān)更大的社會責(zé)任，同時醫(yī)藥企業(yè)具有高回報性。不可否認(rèn)的是，一些企I為了追求暴利，有意淡化社會責(zé)任。醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品關(guān)系到人們的生命健康，但是藥品的生產(chǎn)過程卻不是透明的，生產(chǎn)的某一個環(huán)節(jié)出問題就可能威脅到人們的健康和社會的穩(wěn)定。就醫(yī)藥企業(yè)自身而言，很多企業(yè)并未建立貫穿于藥品生產(chǎn)整個環(huán)節(jié)的管理系統(tǒng)，這就造成生產(chǎn)中某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)質(zhì)量問題的可能性很大，而事后難以找到問題所在，這是醫(yī)藥企業(yè)管理不規(guī)范的集中體現(xiàn)。
3.缺少風(fēng)險預(yù)警，購銷業(yè)務(wù)難以管控
前面提到，賒銷是醫(yī)藥行業(yè)一個重要的特點，顯然，賒銷可以推動醫(yī)藥產(chǎn)品迅速占領(lǐng)市場，有助于新的產(chǎn)品的推廣。但是賒銷實際上并沒有實現(xiàn)風(fēng)險報酬的轉(zhuǎn)移，從會計準(zhǔn)則上來看并未形成企業(yè)的實際收入。由此產(chǎn)生的大量應(yīng)收賬款極大地增加了企業(yè)的運營風(fēng)險。那么賒銷達(dá)到怎樣的規(guī)模是企業(yè)能能承擔(dān)的風(fēng)險的“臨界點”，很多企業(yè)并沒有制定一個風(fēng)險“閥值”，因此實際上就是沒有建立完善的風(fēng)險預(yù)警機制，對賒銷業(yè)務(wù)滋生的巨大財務(wù)風(fēng)險沒有實時監(jiān)控，造成壞賬一旦發(fā)生就難以控制的現(xiàn)象普遍存在。
4.企業(yè)內(nèi)部控制環(huán)境不完善
企業(yè)內(nèi)部環(huán)境是企業(yè)內(nèi)部控制存在和實施的基礎(chǔ)，直接關(guān)系著企業(yè)經(jīng)營管理活動的有效實施。企業(yè)內(nèi)部環(huán)境包括治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計、人力資源政策、企業(yè)文化等。由于受到傳統(tǒng)管理思想的影響，醫(yī)藥企業(yè)仍然存在著組織結(jié)構(gòu)不合理、責(zé)任不明確、內(nèi)部監(jiān)督流于形式等問題。隨著社會亞健康人群的增多和老齡化人口的增多，醫(yī)藥企業(yè)業(yè)務(wù)規(guī)模擴大，企業(yè)面臨更多的業(yè)務(wù)風(fēng)險。為此，企業(yè)需要制定更加有效的內(nèi)控制度和方法，通過完善治理結(jié)構(gòu)、審計制度、文化建設(shè)，創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，有效應(yīng)對新的風(fēng)險。
三、強化醫(yī)藥行業(yè)財務(wù)會計管理和內(nèi)部控制的措施
1.強化風(fēng)險管理意識，做好風(fēng)險分析
鑒于應(yīng)收賬款是企業(yè)重要的風(fēng)險源，醫(yī)藥企業(yè)要針對應(yīng)收賬款定期做核查，對其壞賬風(fēng)險進行評估。除此之外，企業(yè)要對企業(yè)面臨的其他風(fēng)險進行全面的定性及定量分析，形成分析報告提交管理層，讓管理層據(jù)此作出決策。具體風(fēng)險類型和防范措施如下：
（1）應(yīng)收賬款風(fēng)險。針對應(yīng)收賬款，醫(yī)藥企業(yè)首先要利用ERP系統(tǒng)進行事前、事后、事中控制，其次要實時監(jiān)控賒銷客戶的征信信息，如收入來源、信用狀況、資產(chǎn)規(guī)模等。
（2）資金鏈風(fēng)險。對于資金鏈風(fēng)險，醫(yī)藥企業(yè)要利用財務(wù)系統(tǒng)實時跟蹤支付信息，實現(xiàn)信息流、資金流、物流的一體化，同時要拓寬籌資、融資渠道，做到理性投資。
（3）物流與配送風(fēng)險。對于物流與配送風(fēng)險，醫(yī)藥企業(yè)一是要建設(shè)現(xiàn)代化的醫(yī)藥流通渠道，大力開發(fā)市場營銷新途徑；二是要基于產(chǎn)品的特殊性，在運輸途中仔細(xì)審核承運商。
（4）生產(chǎn)風(fēng)險。對于生產(chǎn)風(fēng)險，首先，要在保障質(zhì)量的前提下盡量降低成本，建立成本驅(qū)動要素曲線；其次，要促進產(chǎn)出質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
2.完善內(nèi)部控制體系
醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部控制和風(fēng)險管理相輔形成，不可分割，所以企業(yè)必須盡快建立健全內(nèi)部控制體系。具體途徑如下：一是建立現(xiàn)代企業(yè)制度。內(nèi)控的核心就是權(quán)利的制衡，這是現(xiàn)代企業(yè)管理制度的要義所在。為此，醫(yī)藥企業(yè)要建立現(xiàn)代管理制度，將管理權(quán)和所有權(quán)分開，防止所有者“一枝獨大”，獨斷專行，要以“利益的交錯”實現(xiàn)“權(quán)利的制衡”。除此之外，還有完善企業(yè)的監(jiān)督機制，要對管理層進行監(jiān)督，防止其損害所有者利益的行為。為此嚴(yán)控企業(yè)的財務(wù)風(fēng)險，要建立信息披露機制，對企業(yè)的經(jīng)營信息及時公布，并將其作為考核管理者的依據(jù)，實現(xiàn)對經(jīng)營者行為的控制；二是要建立內(nèi)控的制度體系，制度是保障。醫(yī)藥企業(yè)要參考我國的會計相關(guān)的法規(guī)設(shè)計自身的內(nèi)控制度，包括預(yù)算管理制度、成本管控制度等，這些制度要緊緊圍繞企業(yè)的經(jīng)營目標(biāo)，以實現(xiàn)控制成本和規(guī)避風(fēng)險為宗旨，以相應(yīng)的監(jiān)督機制為保證；最后，要保證這些制度能夠得到貫徹實施，讓企業(yè)的每一個員工切實樹立風(fēng)險意識和管控意識，并在日常工作行為中踐行，而不是流于形式。
3.構(gòu)建科學(xué)的風(fēng)險評估指標(biāo)體系
要很好地控制企業(yè)的財務(wù)風(fēng)險，做好風(fēng)險的評估是第一步。怎么對風(fēng)險進行評估呢？鑒于醫(yī)藥企業(yè)受國家政策、市場變化影響巨大，可以建立專門的風(fēng)險監(jiān)控機構(gòu)，詳細(xì)將影響企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)的風(fēng)險因素進行列舉，并根據(jù)政策、市場的變化實時更新，及時作出評估，采用定性分析法、定量分析法測算風(fēng)險的大小，如可以利用置信區(qū)間測算法計算一定置信度下風(fēng)險造成的最大的損失值，據(jù)此幫助管理層制定合理的投資組合，做好項目的成本支出的測算和控制，避免資金被濫用。
4.推進財務(wù)會計管理與內(nèi)部控制信息化建設(shè)
當(dāng)下，電子信息化已經(jīng)十分普遍，極大地提升了財務(wù)管理的效率，對于醫(yī)藥企業(yè)，運營信息化技術(shù)是必然趨勢，是提升內(nèi)部控制水平的重要手段。具體可以從以下幾個方面做起：第一，在醫(yī)藥全行業(yè)內(nèi)建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)財務(wù)管理系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)可以統(tǒng)籌管理企業(yè)及其分支機構(gòu)的所有財務(wù)相關(guān)的子業(yè)務(wù)，并將財務(wù)數(shù)據(jù)及時進行“云存儲”和“云管理”，這樣一方面可以極大提升財務(wù)數(shù)據(jù)獲取及管理的準(zhǔn)確率；另一方面可以實現(xiàn)內(nèi)部控制信息化水平，提升內(nèi)部控制的水平。當(dāng)然，在信息化建設(shè)中要注意財務(wù)系統(tǒng)的推廣，要通過規(guī)范的培訓(xùn)幫助財務(wù)人員學(xué)會軟件系統(tǒng)的應(yīng)用，同時要建立規(guī)范的操作指南，便于推廣學(xué)習(xí)；第二，為了防止財務(wù)數(shù)據(jù)的丟失，要建立針對突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，如做好財務(wù)數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。
數(shù)據(jù)儲存和管理是實現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部控制信息化的前提，要盡可能的提升系統(tǒng)的安全性、高效性和準(zhǔn)確性；最后，強化權(quán)利監(jiān)督。要保證財務(wù)系統(tǒng)的安全，除了要從軟件本身下功夫外，還需要對軟件的操作人員建立一定的約束機制，很多時候，人才是財務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生的根源。唯此，要對財務(wù)系統(tǒng)的操作人員進行分工，這一點可以根據(jù)財務(wù)人員的職位設(shè)定系統(tǒng)數(shù)據(jù)獲取的范圍權(quán)限，這種權(quán)限設(shè)置規(guī)則除了依據(jù)上下級設(shè)定，還要依據(jù)企業(yè)風(fēng)險控制的特殊要求設(shè)置。
四、結(jié)語
總之，要實現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)財務(wù)會計管理和內(nèi)部控制水平的提升，就要求企業(yè)的不同部門相互合作，通過構(gòu)建健全的風(fēng)險評估體系和完善的內(nèi)部控制制度，實現(xiàn)醫(yī)藥企行業(yè)的健康發(fā)展，滿足老齡化背景下人們對生活質(zhì)量提升的要求。
參考文獻：
[1]馮明磊.醫(yī)藥企業(yè)財務(wù)管理的主要問題及對策[J].商場現(xiàn)代化.2011（7）.
[2]陳永紅.淺談醫(yī)藥企業(yè)財務(wù)會計管理與內(nèi)控制度[J].企業(yè)研究，2012（5）.
【關(guān)鍵詞】合同管理 法律風(fēng)險 防控
企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營活動中面臨著多方面的風(fēng)險，如財務(wù)風(fēng)險、銷售風(fēng)險、投資風(fēng)險、政策風(fēng)險、政治風(fēng)險、自然風(fēng)險和法律風(fēng)險等。企業(yè)法律風(fēng)險屬于企業(yè)風(fēng)險的范疇，法律風(fēng)險貫穿企業(yè)的始終，因此正確認(rèn)識和了解企業(yè)法律風(fēng)險的形成原因和發(fā)展特點，并有針對性地建立建全企業(yè)的法律風(fēng)險防范機制，是加強企業(yè)風(fēng)險管理，增強企業(yè)抗風(fēng)險能力的基本要求。企業(yè)的經(jīng)營活動始于合同、終于合同，合同內(nèi)容或簽訂及履行中的作為或不作為，都有可能使企業(yè)因違反法律規(guī)定、違約、未充分行使法定權(quán)利，而使合法利益受到不利影響。這種可能性，就是合同管理法律風(fēng)險。合同管理法律風(fēng)險，是企業(yè)最頻繁面臨的法律風(fēng)險。如何客觀地分析合同法律風(fēng)險，并采取行之有效地防控措施，是企業(yè)法律風(fēng)險防控的重要內(nèi)容。
企業(yè)法律工作的實質(zhì)就是控制和解決法律風(fēng)險，但企業(yè)法律風(fēng)險控制不僅僅是企業(yè)法務(wù)人員的工作，而是企業(yè)全體員工共同的目標(biāo)，因為它貫穿企業(yè)經(jīng)營管理活動的各個環(huán)節(jié)和過程，并且隨著企業(yè)外部法律環(huán)境、企業(yè)業(yè)務(wù)范圍的變化而不斷的變化。筆者作為一家大型機械制造企業(yè)合同管理法務(wù)工作人員，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)工作經(jīng)驗，對企業(yè)合同管理法律風(fēng)險及防控作如下淺述。
一、概述
合同管理法律風(fēng)險，指企業(yè)在經(jīng)營過程中，在合同的訂立、生效、履行、變更、轉(zhuǎn)讓、終止及違約責(zé)任的確定等過程中，利益受到損害的風(fēng)險。合同管理法律風(fēng)險具有以下特征：1、企業(yè)合同風(fēng)險產(chǎn)生的緣由是市場交易和企業(yè)運營的各種因素所致，帶有明顯的復(fù)雜多變性；2、企業(yè)合同風(fēng)險存在于市場交易當(dāng)事人設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的全過程；3、企業(yè)合同風(fēng)險發(fā)生導(dǎo)致的后果是企業(yè)承擔(dān)合同法律責(zé)任；4、合同法律風(fēng)險是可以避免、可以預(yù)防、可以控制的。
依據(jù)合同法相關(guān)規(guī)定，合同管理法律風(fēng)險主要表現(xiàn)為簽約主體法律風(fēng)險、合同審查法律風(fēng)險、合同簽訂法律風(fēng)險、合同履行法律風(fēng)險、等，最終體現(xiàn)于企業(yè)承擔(dān)締約過失責(zé)任和違約責(zé)任兩方面。而風(fēng)險發(fā)生原因主要有以下幾方面：1、對簽約主體資質(zhì)、履約能力等審查不嚴(yán)，授權(quán)代表的授權(quán)不明確，合同的合法有效性認(rèn)識不夠等，導(dǎo)致發(fā)生締約過失責(zé)任；2、合同管理不規(guī)范，包括不簽訂書面合同、倒簽合同、合同內(nèi)容不明確、重要條款缺失、合同履行缺乏有效的監(jiān)控體系等。
二、合同管理法律風(fēng)險分析
（一）合同主體法律風(fēng)險。
作為合同內(nèi)容的一個重要要件，合同主體選擇是否正確，對于合同是否成立、生效以及是否能正常履行都有著重要影響。因此，對合同主體的審查是合同管理工作中首先需要解決的問題。無論是合同簽訂前，還是合同履行過程中，如果對合同主體資格審查不嚴(yán)，或?qū)贤黧w存續(xù)情況關(guān)注不夠，均有可能會出現(xiàn)合同欺詐、合同不能正常履行等風(fēng)險。在合同管理工作中，可能出現(xiàn)的風(fēng)險點主要表現(xiàn)以下幾個方面：
1、合同主體資質(zhì)法律風(fēng)險。民事主體分為自然人和法人，各類合同簽訂過程中，合同主體一般為企業(yè)法人。合同主體資質(zhì)是指簽約對方是否依法成立，以自有的財產(chǎn)獨立承擔(dān)責(zé)任的資質(zhì)和能力。部分合同簽訂前，需要對方具有特定的專業(yè)資質(zhì)或?qū)ｉT許可，如特種行業(yè)經(jīng)營資質(zhì)許可（如：保險業(yè)、金融、醫(yī)療、典當(dāng)、公章刻制、危險化學(xué)品、舊貨經(jīng)營、印刷業(yè)等）、建設(shè)企業(yè)資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量強制認(rèn)證等。如果締約對方不具備交易主體資質(zhì)，則會產(chǎn)生合同無效情形，同時，亦可能產(chǎn)生行政處罰風(fēng)險。因此，合同簽訂前，對合同主體資質(zhì)審查尤為重要。具體審查內(nèi)容一般包括對方是否具備企業(yè)法人資格，是否具有相應(yīng)的規(guī)模和履行合同的能力、及特定的專業(yè)資質(zhì)或特種經(jīng)營許可資質(zhì)等。
2、人簽訂履行合同風(fēng)險。根據(jù)《民法通則》第63條規(guī)定，是指人以被人的名義，在權(quán)限內(nèi)與第三人實施民事行為，其法律后果直接由被人承受的法律制度。人進行必須有權(quán)，在委托中，授權(quán)委托書是證書，授權(quán)委托書應(yīng)載明人姓名、的事項和權(quán)限、有效期限和委托日期，并由被人簽名或蓋章。合同簽訂過程中，大量的合同是由人簽訂完成的，其存在的法律風(fēng)險主要為無權(quán)、超越權(quán)、授權(quán)不明等。如果對方提供授權(quán)手續(xù)不明或不完整，則極易產(chǎn)生糾紛。我國《民法通則》第66條規(guī)定：“沒有權(quán)，超越權(quán)或者權(quán)終止后的行為，只有經(jīng)過被人的追認(rèn)，被人才承擔(dān)民事責(zé)任。”如果發(fā)生無權(quán)交易，則可能會出現(xiàn)合同效力待定的法律后果，從而增加合同風(fēng)險。
【中圖分類號】d922．16； r05
【文獻標(biāo)識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫(yī)療事故責(zé)任保險
為維護受害人的利益和分擔(dān)、轉(zhuǎn)移危險損失，保
險制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫(yī)療事故的賠
償都是依靠醫(yī)療責(zé)任保險來實現(xiàn)，為了保護醫(yī)生、律
師等專業(yè)人員對社會提供服務(wù)，保險公司為其提供職
業(yè)責(zé)任險。①我國臺灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險
(僅限于過失責(zé)任)，主要由醫(yī)師自行購買，當(dāng)其出現(xiàn)
醫(yī)療過失時由保險公司代為支付所需費用．同時保險
公司還向投保人提供律師顧問等服務(wù)。②‘‘在我國現(xiàn)有
的法律框架內(nèi)，為了實現(xiàn)及保護廣大人民群眾合法民
事權(quán)益，又能夠為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的
進步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機構(gòu)可以通過投
醫(yī)療損害責(zé)任險或者設(shè)立損害賠償基金的方式．以分
散因醫(yī)院過錯行為造成的風(fēng)險．減輕醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的
損害賠償責(zé)任”，③實現(xiàn)患者與醫(yī)療機構(gòu)“雙贏”。20__
年中國人民保險公司經(jīng)保監(jiān)委核準(zhǔn)備案．就出臺了
《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，這是我國出臺的第一個醫(yī)療責(zé)
任保險條款。
(一)醫(yī)療責(zé)任保險概述
保險是分散危險和消化損失的制度。責(zé)任保險具
有分散責(zé)任的功效，可以做到損害賠償社會化，實際
增強了加害人損害賠償?shù)哪芰Γ梢杂行У乇苊馐芎?/p>
人不能獲得實際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責(zé)任保險是醫(yī)
療責(zé)任保險的一種，醫(yī)療責(zé)任保險又是專家責(zé)任保險
的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責(zé)任保險論述)。
所謂專家責(zé)任是指提供專門技能或知識服務(wù)的人員
(如律師、醫(yī)生、注冊會計師、評估師等)，因其服務(wù)的
疏忽或過失致人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。④專家
責(zé)任保險(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責(zé)任保險．是指
以提供專門職業(yè)服務(wù)的被保險人，因?qū)＜倚袨?pro．
fessional s activity)致第三人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償
責(zé)任為標(biāo)的的責(zé)任保險。⑤可見，專家責(zé)任保險以專家
對其當(dāng)事人或第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保
險標(biāo)的。專家責(zé)任保險為一個相對較為具有時代性的
保險(modem type of insurance)o⑥
所謂醫(yī)療責(zé)任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險或
醫(yī)療職業(yè)保險．是按照權(quán)利義務(wù)對等的原則．由保險
公司向被保險人收取一定的保險費．同時由保險公司
承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的
診療護理活動中．因過失造成患者人身損害而依法應(yīng)
承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。該險種既可由醫(yī)生個人投保，
也可由醫(yī)療機構(gòu)投保 ⑦
1．醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療保險的區(qū)別
盡管醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療保險都與醫(yī)務(wù)人員的
醫(yī)療活動有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。
(1)醫(yī)療責(zé)任保險承保的是被保險人的損害賠償
責(zé)任，屬于職業(yè)責(zé)任保險范疇。醫(yī)療保險承保的是被
保險人的身體和健康，屬于人身保險范疇。
(2)醫(yī)療責(zé)任保險的風(fēng)險責(zé)任是被保險人的醫(yī)務(wù)
人員工作中的失職或過失行為。醫(yī)療保險的風(fēng)險責(zé)任
則主要取決于被保險人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫(yī)療責(zé)任保險必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機構(gòu)集
體投保(個體診所只能投保個人醫(yī)療責(zé)任保險)，以在
投保單位任職的工作人員為保障對象。醫(yī)療保險允許
任何自然人投保，保障的也是被保險人自己。
(4)醫(yī)療責(zé)任保險的賠償須經(jīng)受害方向被保險方
索賠并通過醫(yī)療機構(gòu)才能獲得賠償金，保險人的賠款
實質(zhì)上是對被保險人利益損失的相應(yīng)補償；醫(yī)療保險
的賠償卻由被保險人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運城市鹽湖區(qū)人民法院庭長．山西大學(xué)法學(xué)院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書芹《試論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當(dāng)代法學(xué))20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報)20o4年4月10日
④ 鄒海林《責(zé)任保險論》法律出版社1999年版第106頁
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見宋敏《醫(yī)療責(zé)任保險功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫(yī)療責(zé)任保險的作用和意義
醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風(fēng)險，就有保險。醫(yī)療責(zé)任保險通過保險杠桿的
作用及其風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險承擔(dān)的社會
化。一方面可以及時轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員的從
業(yè)風(fēng)險。醫(yī)療機構(gòu)出險后．由保險公司出面處理相關(guān)
的問題，并在盡量短的時間內(nèi)，使患者獲得保險賠償，
從而使醫(yī)療機構(gòu)免受經(jīng)濟損失，保持經(jīng)營的穩(wěn)定和營
業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機構(gòu)后顧之
憂，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員可
以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提
高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機構(gòu)的信譽和市場
競爭力。醫(yī)療責(zé)任保險的推出．受益的不僅是醫(yī)療機
構(gòu)．還有患者與醫(yī)務(wù)人員。②其意義主要在于：
(1)保護醫(yī)務(wù)人員的利益。目前大眾越來越多地
關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問題．由于醫(yī)療服務(wù)的特
殊性．社會輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解
的。也正因為如此．當(dāng)糾紛發(fā)生時．醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利往
往也會受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員、打
砸醫(yī)療機構(gòu)的事情時有發(fā)生。如果建立一整套完善的
醫(yī)療責(zé)任保險制度，就能相對客觀、公正、公開地處理
醫(yī)療糾紛問題。避免了醫(yī)務(wù)人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護患者的利益。一方面，如果有健全的保險
制度，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治
過程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務(wù)人員為了自我
保護而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對患方不利。
(3)符合社會保險的原則。醫(yī)療行業(yè)是個高風(fēng)險
的行業(yè)，建立醫(yī)療責(zé)任保險制度可降低社會總風(fēng)險，
符合社會保險的目的。
(4)符合社會利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)屬國有
非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預(yù)見
的未來中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，
且比例會越來越高。如果醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而
破產(chǎn)．對其所服務(wù)的社區(qū)居民的健康服務(wù)則有巨大的
影響．不利整體社會利益。
在西方國家．醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險中最
重要的業(yè)務(wù)來源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任融為一
體，即沒有醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開業(yè)。如
在西方發(fā)達(dá)國家的責(zé)任保險市場上就有醫(yī)療事故責(zé)
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險保險責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw
《醫(yī)療責(zé)任保險>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
· 159 ·
任保險、醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任保險、藥劑師責(zé)任保險、內(nèi)科醫(yī)
生責(zé)任保險、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責(zé)任保險、護士及
護理員責(zé)任保險、理療師責(zé)任保險、美容院業(yè)務(wù)過失
責(zé)任保險等眾多與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)有關(guān)的險種．由于服
務(wù)廣泛，險種眾多，醫(yī)療責(zé)任保險已獨成體系，在法律
制度健全和索賠意識高昂的國家有著廣闊的市場．其
中又以實行絕對責(zé)任原則的美國更為普及化．賠償額
也極高。醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展成了各國保險業(yè)尤其是
責(zé)任保險業(yè)發(fā)展及其社會保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標(biāo)志。③
(二)醫(yī)療責(zé)任保險的保險范圍
醫(yī)療責(zé)任保險的保險范圍通常有以下幾個方面：
(1)因醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過失造成患
者人身傷亡而對患者應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括醫(yī)
療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補
助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、
住宿費、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者
近親屬所需交通費、誤工費、住宿費。值得注意的是．
只有那些在保險單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療
責(zé)任保險的責(zé)任范圍。
(2)因被保險人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有
問題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，但
只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費用(案件受
理費、勘驗費、鑒定費、律師費等)及其他事先經(jīng)保險
人同意支付的費用。④
(4)被保險人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠
償責(zé)任所支付的必要的、合理的費用，保險人也負(fù)責(zé)
賠償。⑤
醫(yī)療責(zé)任保險承保的危險，以被保險人因其工作
疏忽或者醫(yī)師業(yè)務(wù)過失行為而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)
任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫(yī)療責(zé)任保險的范圍。所以，被保險人的賠償
責(zé)任如果系其醫(yī)務(wù)人員的犯罪行為或者其他不誠實
的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導(dǎo)致的，則“醫(yī)療責(zé)
任保險不能服務(wù)于這樣的目的”。“當(dāng)事人向作為被保
險人的專家索賠，被保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任是專家責(zé)
任還是屬于專家責(zé)任保險(筆者注：醫(yī)療責(zé)任保險)的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實。索賠案件的事
實為被保險人承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，若被保險人對當(dāng)事人
· 160 ·
承擔(dān)的賠償責(zé)任的基礎(chǔ)．足以認(rèn)定被保險人的責(zé)任非
專家責(zé)任．則保險人不承擔(dān)專家責(zé)任保險(筆者注：醫(yī)
療責(zé)任保險)約定賠償責(zé)任”。①
醫(yī)療責(zé)任保險的保險人對被保險人的賠償責(zé)任
的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠實信用原則承擔(dān)抗
辯與和解的義務(wù)．所以在患者對醫(yī)療機構(gòu)的索賠的問
題上．醫(yī)療機構(gòu)對于患者的抗辯與和解的立場，可能
會與保險人的立場發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責(zé)任保險的一
大特點。
(三)醫(yī)療責(zé)任保險的除外責(zé)任
醫(yī)療責(zé)任保險的除外責(zé)任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的
故意行為)。
(2)戰(zhàn)爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)等不可抗
力。
(3)未經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進行
的診療護理 工作。
(4)被保險人所從事的未經(jīng)國家有關(guān)部門許可的
診療護理工作。
(5)被保險人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資
格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進行的診療護理工
作。
(6)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行
為。
(7)被保險人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染
的血液制品．使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥
品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。
(8)被保險人在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施
與手段。
(10)在發(fā)生意外時為緊急救護所支付的費用，因
為緊急救護是醫(yī)療機構(gòu)理所當(dāng)然的義務(wù)，保險人不負(fù)
責(zé)償付該項費用。
(11)被保險人及工作人員所受到的人身傷亡和
財產(chǎn)損失。②
醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，用購買保險的方式轉(zhuǎn)
嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險是國際上通行的做法。③《規(guī)定》與
《條例》的出臺，無形中提高了對醫(yī)務(wù)人員的要求。使
醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責(zé)任保險論》法律出版社1999年版第l11頁
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢下，為降低風(fēng)險，一些醫(yī)療機構(gòu)
及其醫(yī)務(wù)人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治
療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的
傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風(fēng)險大的新技術(shù)? ?盡管后者
的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對患者的治療，也
制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)
展。在我國．醫(yī)療風(fēng)險社會承擔(dān)機制的建立和醫(yī)療責(zé)
任保險市場的開發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，及時妥善處理醫(yī)療糾
紛．確保醫(yī)療機構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對
醫(yī)院工作的干擾．各保險公司相繼推出了醫(yī)療責(zé)任保
險險種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經(jīng)啟動了醫(yī)療責(zé)任保險。④筆者從規(guī)范我國醫(yī)
療責(zé)任保險的角度出發(fā)．縱觀我國目前的有關(guān)法律、
法規(guī)，除《中華人民共和國保險法》第49條、第50條
規(guī)定了責(zé)任保險外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法
條文表述過于簡單，可操作性不強，這不能不說是一
大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險幾
乎高達(dá)100％ ．醫(yī)療責(zé)任保險幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生
涯融為一體。⑤最近實施的《中華人民共和國道路交通
安全法》第98條就對違反強制投保機動車第三者責(zé)
任保險的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修
改完善提供了一個借鑒。所以筆者認(rèn)為，醫(yī)事法律應(yīng)
對醫(yī)療責(zé)任保險做出強制投保的規(guī)定，在民事立法中
也應(yīng)明確民事賠償制度和強制保險制度相結(jié)合的原
則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫(yī)療損害賠償
法》的制定中應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險做出相關(guān)
規(guī)定．并在保險法中明確保險責(zé)任范圍和除外責(zé)任，
從而完善我國的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。
結(jié)語
筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫作過程感
覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫(yī)
療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫(yī)學(xué)知識，
都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責(zé)
任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔(dān)責(zé)任等問題。最終選擇了幾個審判實
踐中的突出問題與難點加以分析研究，文章吸收了學(xué)
者一些有益的觀點，也提出了一些自己的拙見，旨在
強化對患者的司法救濟．分散醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險，消化
醫(yī)療機構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完
整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點還不很
成熟．有待于進一步的研究完善。
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險保險責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫(yī)療責(zé)任保險：誰為醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
一、醫(yī)院院長經(jīng)濟責(zé)任審計的特點
依據(jù)《規(guī)定》，經(jīng)濟責(zé)任審計的內(nèi)容包括了：財務(wù)責(zé)任審計、經(jīng)營責(zé)任審計和管理責(zé)任審計三大部分。對于醫(yī)院院長的經(jīng)濟責(zé)任審計而言其涵蓋了以下幾方面的具體內(nèi)容：醫(yī)院主要經(jīng)濟指標(biāo)的完成情況；醫(yī)院資產(chǎn)、權(quán)益增減的核實和資產(chǎn)保值、增值情況；醫(yī)院對外投資、長期投資和重大項目投資的實施及投資收益回報情況；醫(yī)院管理制度的制定及執(zhí)行情況；財政財務(wù)收支情況；重大經(jīng)濟決策情況；貫徹執(zhí)行國家政策情況；醫(yī)院環(huán)境效益情況；醫(yī)療風(fēng)險管理情況。相對于一般的行政事業(yè)單位，醫(yī)院主要具有以下特點：第一，人員眾多，多數(shù)三級甲等醫(yī)院的人員數(shù)量已是幾千號人；人員身份復(fù)雜，既有正式人員又有聘用人員等。第二，資產(chǎn)龐大，大多數(shù)三甲醫(yī)院的資產(chǎn)已有幾個億甚至幾十億；資金量大，每月的資金往來都是在幾千萬元以上。資金來源復(fù)雜，除本醫(yī)院正常的醫(yī)療收入外，還有上級單位及財政撥款收入，如醫(yī)院存在教學(xué)科研任務(wù)的則還有教學(xué)科研收入。第三，公益性強，醫(yī)院是以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨的，所以都有減免醫(yī)療費及醫(yī)療公共突發(fā)事件的各項支出等。第四，行業(yè)風(fēng)險高，現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)管理稍有不到位就可能存在著醫(yī)療安全隱患，或引起法律訴訟。第五，領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟責(zé)任評價指標(biāo)多，包括了藥品比例、每床日費用、每門診、住院人次費用、門急診人次，住院人次、床位使用率、出院病人平均床日、平均住院日、立項的市級以上的課題數(shù)、安全隱患發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等醫(yī)療行業(yè)特有的經(jīng)濟及管理考核指標(biāo)。第六，政策廣，涉及了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)衛(wèi)生政策；《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)療服務(wù)項目價格管理》；《采購法》、《招標(biāo)法》、政府采購的相關(guān)規(guī)定及執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)的價格政策。第七，系統(tǒng)數(shù)據(jù)龐大且各系統(tǒng)不兼容，醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及了醫(yī)院管理的各個方面，所以數(shù)據(jù)量極大，且醫(yī)院的HIS系統(tǒng)未能與財務(wù)軟件相兼容，造成了各方面數(shù)據(jù)的匹配具有一定的難度。因以上的情況造成了醫(yī)院院長的經(jīng)濟責(zé)任審計的周期長，程序繁復(fù)，審計內(nèi)容是量多面廣難度高。
二、在醫(yī)院院長經(jīng)濟責(zé)任審計中存在的問題
1.審計力量的不足及專業(yè)性不強在審計實踐中，因醫(yī)院院長的經(jīng)濟責(zé)任審計任務(wù)多處在領(lǐng)導(dǎo)班子換屆時期臨時集中交辦，易造成審計人員準(zhǔn)備不充分倉促進點，影響了審計的廣度及深度；由于醫(yī)院是一個專業(yè)性較強的行政事業(yè)單位，這就要求審計人員不僅具備查帳能力，還需要具有對醫(yī)院行業(yè)的綜合判斷分析能力，但現(xiàn)階段這方面的專業(yè)人員嚴(yán)重不足。這些都是制約和影響著審計工作的質(zhì)量。2.經(jīng)濟責(zé)任審計風(fēng)險高醫(yī)院院長的經(jīng)濟責(zé)任審計與財務(wù)收支、經(jīng)濟效益、管理審計不能畫上等號，因為后者屬于對事不對人的審計方式，而醫(yī)院院長的經(jīng)濟責(zé)任審計不僅要有這些一般財務(wù)審計的特點，還要與業(yè)績掛鉤、明確責(zé)任。只有既審人又審事，才能及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，具體化造成問題的責(zé)任。在開展經(jīng)濟責(zé)任審計的工作中，如被審計單位的會計信息失真和不全面、及不配合審計等都會造成評價不當(dāng)，因此經(jīng)濟責(zé)任審計風(fēng)險高。
三、引入內(nèi)部審計的方式及其優(yōu)越性
一個組織結(jié)構(gòu)合理，管理基礎(chǔ)較為健全，內(nèi)部控制制度較為完善，經(jīng)營運作狀況良好的醫(yī)院，其內(nèi)部審計機構(gòu)的相對獨立性和工作的有效性也相應(yīng)地得到較為充分的保障。基于此在醫(yī)院經(jīng)濟責(zé)任審計中引入內(nèi)部審計具有以下幾點優(yōu)越性：一、可提供本醫(yī)院的基本情況，為審計人員制訂更合理更全面的審計計劃。在實施經(jīng)濟責(zé)任審計工作前，與被審單位的內(nèi)部審計機構(gòu)接觸，被審醫(yī)院的內(nèi)部審計人員能夠提供本單位的醫(yī)療經(jīng)營、組織架構(gòu)、運作程序等相關(guān)信息。這將有助于審計人員制訂恰當(dāng)?shù)摹⒂行У慕?jīng)濟責(zé)任審計的審計程序。二、可利用內(nèi)部審計人員取證。因相關(guān)責(zé)任人對此項工作存疑慮，有時不積極配合，不利因素的干預(yù)及限制導(dǎo)致難以取證，如由內(nèi)部審計參與取證工作，則相對較為容易溝通解釋，便于取得相關(guān)的審計證據(jù)。三、可利用內(nèi)部審計機構(gòu)對本醫(yī)院內(nèi)部控制制度的評價及測試程序時已獲得的審計證據(jù)，以減少本次審計一些相關(guān)的次要測試及檢測數(shù)量。如對資產(chǎn)的抽查盤點，內(nèi)部審計人員已按相關(guān)制度的要求按期進行了資產(chǎn)及庫存的清查和盤點，則此次審計人員可只關(guān)注其中一部分資產(chǎn)及存貨，只需對其進行抽查盤點，加快了審計速度。
四、結(jié)束語
綜上所述，引入內(nèi)部審計方式是做好醫(yī)院院長經(jīng)濟責(zé)任審計的有效路徑之一。此方式在進一步減少經(jīng)濟責(zé)任審計的審計風(fēng)險，提高經(jīng)濟責(zé)任審計的工作質(zhì)量和效率方面發(fā)揮著重要的作用。
作者：溫軼群郭敬茂郭逸星單位：贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院贛南醫(yī)學(xué)院皖南醫(yī)學(xué)院
方法:通過對兒科護士工作中存在的護理風(fēng)險進行分析,采取相應(yīng)的防范措施,加強法律意識,加強專科理論知識學(xué)習(xí)及職業(yè)道德建設(shè),嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。結(jié)果:提高兒科護理質(zhì)量,減少醫(yī)療風(fēng)險問題的發(fā)生,保證護理工作順利、安全的開展。結(jié)論:對兒科護理工作中的風(fēng)險問題應(yīng)予高度重視,強調(diào)護理人員的法律風(fēng)險意識及教育,在為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)中起著關(guān)鍵作用。
關(guān)鍵詞:兒科;護理風(fēng)險;預(yù)防管理
隨著社會的進步和國家醫(yī)療法規(guī)建設(shè)的不斷完善,全民法律意識普遍增高,患者的意識也隨之增強,尤其新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后,醫(yī)療事故概念內(nèi)涵擴大,這無疑更增加了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。在臨床護理工作中,兒科護理因其具有患兒年齡小、自主意識差、疾病可變性大、難預(yù)料性強、護理操作瑣碎、臨時處置多以及家屬陪伴數(shù)多等工作特殊性[1,所以存在很大的護理風(fēng)險。為此,我們對兒科護理方面的風(fēng)險進行了分析,并采取了相應(yīng)的對策和措施,使護理差錯事故、護理糾紛明顯下降。
1兒科護理工作的高風(fēng)險因素
1.1疾病的可變性及病情的難預(yù)料性。兒科患兒的病情往往發(fā)病急、變化快、易反復(fù),工作預(yù)見性難,在臨床護理工作中,容易造成工作忙亂,態(tài)度急躁,解答問題不及時、不仔細(xì),解釋工作不到位或處理不及時而導(dǎo)致患兒及家屬對醫(yī)護人員產(chǎn)生不滿、誤解甚至反感。同時,由于病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系到患兒的生命安危及患兒家庭的穩(wěn)定,護理工作稍有不慎和疏忽,容易引起護理差錯和糾紛。
1.2社會心理因素。主要是患兒家屬期望值與護理服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾。我國目前的國情決定大多數(shù)家庭只有一個孩子,一旦生病,全家都會很緊張,如果出現(xiàn)患兒病情嚴(yán)重或?qū)δ承┽t(yī)療護理行為不理解,家屬就會焦慮、憂悶而向護理人員發(fā)泄內(nèi)心情感,特別是涉及到有創(chuàng)護理操作,患兒及家屬對護理人員的要求就更高,一旦操作不成功,如靜脈穿刺等,無論是否因為患營養(yǎng)過剩,皮下脂肪厚了,淺表靜脈難以尋找等客觀原因,家屬都難以正確對待,認(rèn)為把他的孩子當(dāng)作“實驗品”,難以忍受,這就與期望的輸液一定要一針見血,藥到病除,注射時應(yīng)無痛等要求存在差距;加之,受一些媒體及社會輿論的不良導(dǎo)向,有時家屬會提一些過高的甚至不合理的要求,若不能及時得到滿足就遷怒于護理人員,引發(fā)護理糾紛。尤其新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布以后,一些新聞媒體在維護病人合法權(quán)益方面進行了大量報道,對醫(yī)療行業(yè)中的個別消極因素過分渲染,這加劇了醫(yī)患緊張,使部分患者對醫(yī)院發(fā)生了誤會,從而導(dǎo)致糾紛、投訴增加。
1.3工作責(zé)任心不強。兒科素來被稱作“啞科”。患兒由于自主意識差,病情變化快,卻又不能準(zhǔn)確敘述病情變化,其有關(guān)資料完全靠家長的敘述及護士的觀察所得,這就給兒科護士提出了更高的要求。如果護理人員不具有高度的責(zé)任心,沒有及時發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化,則很容易發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛;其次,兒科用藥非常嚴(yán)格,用藥劑量非常小,一般是按公斤體重計算,如果責(zé)任心不強,造成用錯藥,用藥劑量過大或短時間內(nèi)輸入大量液,引起患兒不適,極易造成護理差錯事故的發(fā)生
1.4護理隊伍年輕化。隨著護理事業(yè)的發(fā)展,護理隊伍越來越年輕化。但往往因為年輕護士資歷淺、工作經(jīng)驗不足,就不同程度地存在對兒科專科疾病知識不熟悉和專科護理操作不熟練的現(xiàn)象。在搶救窒息患兒時,需要進行吸痰,就可能由于護士經(jīng)驗不足,操作不熟練,損傷呼吸道粘膜而導(dǎo)致患兒呼吸道黏膜水腫、出血,加重呼吸困難。在觀察患兒病情變化時,由于專科理論知識不熟悉,對異常的生命體征如心率、呼吸、體溫未能及時識別而貽誤了最佳救治時機,這些都無疑增大了護理風(fēng)險機率。
1.5護理記錄缺陷。《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定了病歷具有非常嚴(yán)肅的法律意義,而護理記錄則是病歷中不可或缺的重要部分。它包括體溫單、護士執(zhí)行醫(yī)囑的記錄、危重患兒的監(jiān)護記錄、護理診斷、護理計劃書、護理措施和護理評價等護理專業(yè)性記錄,它不僅是—個衡量護理質(zhì)量高低的重要指標(biāo),也是醫(yī)生觀察疴隋變化、評價診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在實際工作中,如果護理文書書寫不規(guī)范,例如在搶救危重患兒時需要護士每小時測量患兒的心率、呼吸、血氧飽和度,護士做了,但卻沒有記錄,或者沒有測量卻又想當(dāng)然地編造一個數(shù)據(jù)記錄上去,又或者內(nèi)容不全面、記錄不完整、不及時、不準(zhǔn)確、前后矛盾,甚至涂改、丟失、隱匿、銷毀護理文件,這些都將成為日后醫(yī)療糾紛甚至法律訴訟的潛在隱患。
1.6護患溝通問題。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》明確規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時,必須征得患者的同意,并應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。因此,護士在開展護理工作前,一定要與患兒及家屬進行溝通,要告知患兒患病的自然過程或治療、檢查過程中都可能使患兒病情出現(xiàn)反復(fù)或加重,若與患兒及家屬之間的溝通問題處理不妥善則可導(dǎo)致糾紛發(fā)生。例如在靜脈輸液時穿刺部位不能隨意亂動,否則極易引起液體外滲,倘若在進行操作時護士未向家屬交待注意事項,造成液體外滲,家屬就可能認(rèn)為是護士穿刺技術(shù)不好,或未解釋清楚而引發(fā)護理糾紛。
1.7 醫(yī)療費用增長過快。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,醫(yī)療診斷及檢驗手段日趨先進,各種新技術(shù)、新儀器不斷引入臨床,加之各種進口藥、新藥和一次性用品的廣泛應(yīng)用,這對患兒的防病、治病起到了很好的作用,但勿庸置疑,這同時也為患兒家屬帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) .因此,家屬對醫(yī)療收費特別敏感,絕大多數(shù)家屬不能承受高額的醫(yī)療支出。由于醫(yī)療費用涉及護理工作的質(zhì)量,如患者費用不足,不能及時取藥時,一些醫(yī)囑如靜脈輸液、口服給藥等就無法按時完成,護理質(zhì)量得不到保證。因此“催費”就成了護士每天必須完成的任務(wù),而此時,只要家屬對醫(yī)療收費不理解或心存疑慮,就會在護士身上發(fā)氣,導(dǎo)致護患關(guān)系緊張。
2 護理風(fēng)險的預(yù)防
2.1轉(zhuǎn)變觀念,強化風(fēng)險意識及法律意識。定期進行護理風(fēng)險教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)。兒科護理管理應(yīng)高度重視護理風(fēng)險管理的重要性和必要性,從根本上轉(zhuǎn)變觀念,提高護士執(zhí)業(yè)風(fēng)險意識及法律意識。應(yīng)堅持定期地組織全體護理人員進行護理風(fēng)險及相關(guān)法律教育,舉辦有關(guān)風(fēng)險管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)班及聘請職業(yè)律師對醫(yī)護人員進行新《醫(yī)療事故處理條例》及配套法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的預(yù)防等知識講座,讓管理者及全體護理人員熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)變化。一旦當(dāng)護理風(fēng)險事件發(fā)生時,也可以將法律法規(guī)作為保護自己的武器。
2.2加強護理風(fēng)險監(jiān)控。加強護理風(fēng)險監(jiān)控和管理,可以使臨床護理人員時一刻提高警惕,降低醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。對護理工作的各個環(huán)節(jié)(交接班、中午、夜間及搶救危重患兒時)進行質(zhì)量控制和風(fēng)險監(jiān)控,使護士對容易造成護理風(fēng)險的工作環(huán)節(jié)提高警惕。同時,收集臨床上具有典型護理風(fēng)險事件的案例,組織全科進行學(xué)習(xí)、討論,從中吸取教訓(xùn),引以為戒。堅持嚴(yán)格事前控制,嚴(yán)肅事后處理的原則,對每一起護理缺陷進行不安全因素分析、重點講解,以求降低護理風(fēng)險。
2.3嚴(yán)格質(zhì)量管理,建立健全有效的護理規(guī)章制度。在兒科護理工作中,必須嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度:①三查七對制度:必須牢記護理工作的對象是只有一次生命的人,是父母心中的“太陽”,針對其用藥(液)量少,種類又多的特殊性,一定要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度,認(rèn)真查對藥物的劑量、用法、性質(zhì)及禁忌,對搶救中的口頭醫(yī)囑一定要復(fù)述一遍給醫(yī)生聽,核對無誤后方可執(zhí)行,過后督促醫(yī)生及時補開。并簽上準(zhǔn)確執(zhí)行的時間和全名。②護理等級制度:實落實護理等級要求,針對兒科疾病起病急、病情變化快之特點,必須做到定時巡視病房,危重患兒應(yīng)每l5—30分鐘巡視一次,輸液病人做到心中有數(shù)。③交接班制度:兒科病人治療多以輸液為主。加之量少、時間短。易造成錯輸、漏輸?shù)惹闆r,交接班時除進行物品交接外,更應(yīng)按程序進行藥品及床頭交接。④搶救室工作制度:搶救室物品及藥品應(yīng)嚴(yán)格按照定位置、定數(shù)量、定品種、定專人分工管理的“四定”原則進行管理,以保證其完好率達(dá)100%.
護理人員應(yīng)熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,在搶救工作中應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真,一絲不茍,不談與工作無關(guān)的話題,以免引起患兒家屬的反感。⑤消毒隔離制度:護理人員在執(zhí)業(yè)時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,牢固樹立無菌觀念,嚴(yán)格按照消毒滅菌常規(guī)進行各項技術(shù)操作。對一次性使用的醫(yī)療用品要及時一回收,徹底銷毀;對病區(qū)的空氣、物體表面和醫(yī)療用品進行嚴(yán)格的消毒;尤其新生兒病區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保護性消毒隔離制度,杜絕傳染病的傳播流行,防止交叉感染和院內(nèi)感染等。對違反制度造成工作出現(xiàn)缺陷時,不僅嚴(yán)格批評教育,還應(yīng)按照獎懲條例進行處罰。這樣,通過對制度、對人的嚴(yán)格管理,使護理工作規(guī)范、有序地運轉(zhuǎn)。
