時間：2023-09-19 18:49:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫療護理試點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
［摘要］在深入了解長期護理保險制度構架與相關政策的基礎上，通過調查山東省青島市、濟南市、日照市、濰坊市長期護理保險試點的實施現狀，綜合調查問卷數據和相關單位走訪實錄的信息，從制度、護理機構、護理人才等更深層次剖析各地試點中其存在的不足和面臨的問題，并從多個方面提出實現完善長期護理保險制度的對策建議，以應對日益嚴重的老齡化問題。
［關鍵詞］長期護理保險;實施現狀;對策建議
1引言
隨著我國老齡化進程的加快，失能與半失能老年人長期護理服務需求的增長與家族小型化、長期護理成本上升所形成的供需矛盾，已逐步從純粹的家族問題轉化為社會問題。據2016年10月《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》報告顯示，我國有18.3%的老年人處于失能、半失能狀態，總數達4063萬人。2017年4月山東省政府公布《關于試行職工長期護理保險制度的意見》，計劃用3年時間在全省建立長期護理保險制度。然而，目前山東省各地正在試點的長期護理保險，既不是一個獨立的社會保險險種或制度，其資金來源、支付范圍、保障程度和服務內容等都存在一定局限性，進一步的制度構建、機制改進、功能完善和政策優化都存在較大的提升空間。為此，本課題組對山東省內的青島市、濟南市、日照市、濰坊市長期護理保險試點運行的情況進行實地走訪和調查，比較分析不同地市采用的不同方式和取得的效果，發現問題，總結經驗，提出建議，期望為促進山東省長期護理事業的發展盡一份綿薄之力。
2山東省長期護理保險試點運行的現狀
目前，山東省正在試點的長期護理，并沒有一個全省統一的體制框架，均是根據試點地市的財政、醫保、養老和人口等方面的實際情況進行制度設計與政策制定，該制度的最大特點，是護理保險與基本醫療保險制度相對分離。首先，護理保險制度單獨構建。根據服務對象的特殊性，把護理保險制度作為對基本醫療保險制度的延伸和拓展，進行了獨立的制度架構設計，使其既源于基本醫療保險制度，又不同于傳統的基本醫療保險制度。其次，資金單獨管理。護理保險資金按一定標準從基本醫保單獨劃撥，獨立建賬，單獨監管。最后，保障內容相對獨立。不同于基本醫療保險以保障住院治療為主，護理保險制度重點保障失能、半失能老人的醫療護理需求。［1］目前，以基本醫療參保人為保障對象，但各市覆蓋范圍稍有差異。青島的制度覆蓋了參加城鄉基本醫療保險的全體參保人，總量約810萬人。濟南、東營、濰坊、日照、聊城則將參保基本醫療保險的城鎮職工和離退休人員全部納入覆蓋范圍。濟南、日照、濰坊的覆蓋人群分別超180萬人、41萬人和167萬人。長期護理保險制度取得了一定成效。從多地調查問卷的統計結果來看，接受過長期護理保險服務的用戶，基本滿意的比例超過80%。有效緩解“住院難、看病貴”壓力，減輕失能患者及其家庭的負擔。切實保障了失能、半失能人員的護理權益，滿意度較高。另外，長期護理保險制度緩解了失能患者“社會性住院”問題的同時，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的制度設計初衷。［2］以青島市為例，截至2018年7月，享受長期護理服務的失能失智人員累計近6萬人，平均護理天數達到每人822天，每天人均費用77.6元，人均個人負擔為8.3元。青島市累計護理保險基金支出15億元，累計購買了2500多萬個住院床日的護理服務，同額的資金，只能購買二、三級醫院普通住院170多萬個住院床日。這樣的制度安排，使有限的醫保基金最大限度地保障城鄉失能人員醫療護理需求，促進醫療、養老、家政服務的綜合利用。長期護理保險在提供基本的醫療護理服務的基礎上逐步增加了生活照護服務。青島市要求護理服務機構，統籌考慮失能失智人員照護需要，統籌配置照護資源，為參保人提供及時的、連續的、整合式的醫療服務、長期護理、生活照料、功能維護、安寧療護、臨終關懷、精神慰藉等照護服務，而不是割裂的。生活照料服務內容重點以提供技術性較強或家庭照料者不能獨立完成的事項為主，共確定了60項具體的居家照護服務。鑒于家庭生活照料的實際，在開展照護服務時，具體服務內容和時間由患者或家屬根據實際需要與定點護理服務機構協商確定，超過文件規定的服務時間、服務內容等發生的費用，由參保人個人負擔。不申請生活照料服務的參保人，享受醫療護理服務待遇的同時，護士每周上門1次，醫生每月上門1次，以便及時了解掌握其情況。可見，護理保險制度的實施，不僅滿足了失能老人醫療護理需求，又解決了以往在住院治療方式中發生過度醫療的問題，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的效果。
3山東省長期護理保險試點過程中遇到的問題
首先，地區試點目前仍處于一個長期護理保險試點的初級階段，因此采取比較保守、穩健的政策，沒有進行廣泛的宣傳。由于大部分試點地區的服務范圍只針對職工，因此服務范圍較小。職工占居民比重偏小，因此長護保險目前覆蓋范圍仍偏小。長期護理保險在2018年之前并未將生活照料納入長期護理保險范圍，所以主要的服務對象就是重度失能人口，相對來說占老年人口比例較低。另外，城鎮與鄉村的覆蓋范圍矛盾，山東省農村人口多且居住分散，失能半失能人口近八成分布在農村;而護理機構大多在城鎮，存在因距離較遠而放棄機構護理的問題。其次，籌資渠道不穩定，險種獨立存在困難。長期護理保險的周期較長，用度較大，資金的籌集和供給是約束該項制度成長的一大阻礙。山東省的長期護理保險試點的實踐中，80%以上的資金依賴醫保統籌基金劃撥，渠道過于單一。但隨著老齡化進程的加劇和國民生活水平提高帶來的護理費用增加，該項資金無法滿足日益增加的失能和半失能人群的需求，加之稅收優惠政策的嚴重滯后，政府的財政壓力會越來越大。另外，不僅城鎮職工和城鎮居民醫療保險的繳費方式、比例存在較大差異，單就已經實現城鄉并軌的城鎮居民醫療保險而言，因職業不同和城鄉差距，繳費方式、比例和補貼標準也存在較大差異，也會對資金的使用效率和地區間發展不平衡起負面作用。與此同時，現在不少地方每年用于為老年人發放體檢費、過節費、高齡補貼、失能補貼以及對養老機構發放的床位建設補貼、運營補貼等“撒芝麻鹽”的資金，已遠遠超出可用于建立城鄉居民照護保險所需的投入。［3］雖說長護險成為一個獨立的險種是很有必要的，但是由于個人支付較多，再通過提高社保費用來使長護險獨立出來的方式還有待商榷。最后，目前長期護理體系的發展模式是以政府為主導，護理機構數量雖呈逐年上升趨勢，但優質的護理服務機構數量較少，服務供給體系及需求評估體系也有待進一步完善，而發展商業長期護理保險市場的基礎較為薄弱。一是機構護理水平參差不齊，需求與供給不匹配。一床難求與床位閑置的現象同時并存。投入多、口碑好的養老機構門庭若市;條件差、位置偏的養老機構無人問津。價格便宜，服務態度好的公立養老院床位吃緊;高端養老機構，床位富余，但家庭又難以負擔得起。二是數據共享機制不完善。醫療機構、養老機構、護理機構之間的數據互不相通，病例及相關信息不連貫，不利于評審后續重復評審。三是存在惡性競爭現象。在長期護理保險試點階段，存在護理機構進行惡意競爭，故意壓低對所被護理人的收費，以此來吸引更多人群，搶占更多的市場份額的現象。一方面，會使護理機構降低經濟效益;另一方面，會影響長期護理保險產業的良性發展。四是山東省各護理機構普遍存在著專業護理人員短缺、護理人員年齡較大(大多在40歲以上)等問題，高素質護理人員的缺乏限制了我國長期護理保險的發展。
4完善山東省長期護理保險的對策建議
第一，增加資金投入。現階段長期護理保險資金來源依附于醫療保險基金，但這種較強的依附性很容易受到人口老齡化影響而缺乏可持續性。所以，長期來看，在加大財政和社會保障等多方面的投入的基礎上，需要建立一套獨立的籌資機制，為居家護理制度籌集持續可靠的資金。根據我國現狀，可以參考已經實行的醫療保險制度，采取城鄉居民每年固定繳費，城鎮職工按每月工資以一定比例進行繳費，同時企業和政府提供一定比例的資金費用補助。除此之外，還可以從社會其他基金比如福彩公益金劃撥一定比例資金作為護理基金，并大力倡導社會企業、個人捐贈。第二，培育和完善護理服務市場，實現護理服務社會化。中國老齡化逐漸加重，但與之相匹配的老年人養護體制并沒有完全建立。以青島為例，目前青島市長期護理定點服務機構接近700家，但其中95%的機構為民辦機構，公辦機構僅占5%。養老機構數量不足，供不應需。因此，在推廣長期護理保險的同時，要注重護理服務市場的建設，鼓勵民辦機構和公辦機構同發展。對于一些大型連鎖的民辦護理機構給予支持和推廣;對于公辦的護理機構，注重質量和檔次，追求高品質鼓勵，打造成市區護理品牌的模范，做到以點帶面普遍推動護理市場的發展，逐步實現護理服務社會化。第三，打通政策壁壘，大力培養多層次的護理服務人才。在實地調研中我們發現，多數受訪者對于護理機構不信任、對于護理人員的專業水平或責任心不放心，還擔心護理人員不具備相關的技術和知識。面對這一問題，政府部門首先應該出臺相關政策，加強護理機構和人員的職業培訓，對長期護理市場的準入進行嚴格監管，提升服務質量。其次，政府應當建立完善的護理機構分級機制，對護理人員進行逐級補貼。提高職業待遇，積極改善養老服務的工作環境，吸引更多人從事護理行業。最后，各地方應逐步放開戶籍限制，對外來從業人員進行培訓，不斷引進年輕的護理人員。還應鼓勵高校開設護理相關專業，培育大批高素質的專業人才。在政府相關部門和護理機構企業相互配合不斷努力下，一定可以使長期護理服務人員走上年輕化、專業化、高素質的道路。
“醫養”模式旨在解決養老所面臨的“養老的不治病，治病的不養老”等諸多尷尬。記者從珠海市衛計局了解到，珠海其實也開展“醫養”模式試點工作，目前運作情況良好。
老年醫療資源不足
據介紹，珠海現有老年人社會福利機構24家，實際床位3335張，這也意味著每千名戶籍老人擁有的實際床位數僅為27.2張。不僅如此，珠海老年醫療資源嚴重不足，全市沒有一家老年醫院，只在幾所綜合醫院開設老年病門診或老年特色門診。
據農工黨珠海市委會介紹，珠海目前老年患者人均住院費用遠遠超過非老年患者人均住院費用，但醫保及新農合政策主要是按病種制定報銷制度，并未針對老年人這一年齡段的特殊群體制定報銷比例。
同時，由于醫保住院報銷政策要求配套隊伍及設施條件甚高，導致絕大多數養老機構難以承擔相應成本而無法提供老人住院醫保待遇，再加上老人長期醫療照護成本費用較大，致使老人及其家庭難以承受。
專業醫護人員缺乏
除了上述情況外，專業醫護人員缺乏也制約了珠海養老產業的發展。據農工黨珠海市委會稱，珠海婦聯家政服務公司以及其它保姆服務中心等調查顯示，在所有家政服務項目中，老年人護理特別是失能老人護理工作很少人愿意做，其流失率達到50%以上，甚至有些機構達到60%-70%。即便是從事老年人護理的人員，也絕大多數屬于文化層次以及專業知識較低的人員，能提供的也只是打掃、做飯等基本家政服務，難以勝任養老的真正需求。
記者獲悉，雖然目前一些高職院校有開設養老等相應的課程，但采用的教材偏重于理論且無統一標準，任職養老服務專業的教師也大多缺乏職業教育所必需的行業工作經歷和素質。
目前，珠海絕大多數家庭都是以自我保障和家庭保障為基礎的傳統養老模式。而珠海現在的社區養老服務覆蓋率非常低，很多服務在很大程度上只能依靠義工，不僅服務能力亟待提高，而且由于服務設施配備不全，功能尚不完善，使得能受惠的老年人群數量極其有限。
發展具有珠海特色的“醫養”模式
去年11月，國家向有關部門轉發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》。農工黨珠海市委會認為，珠海應借助這一契機，發展具有珠海特色的“醫養”模式推動養老產業發展。
其表示，“醫養”結合的模式包括了“整合照料”、“聯合運行”、“支撐輻射”等多個模式。比如“整合照料”模式，即由單一機構提供醫養結合服務，既有配建醫療機構或衛生室的養老機構，也有具備養老功能、開展老年護理的醫療機構。
而“聯合運行”模式則是指養老機構與醫療機構合作，建立雙向轉診機制，由綜合性醫院提供醫療服務，養老機構提供康復期或穩定期的護理服務。“支撐輻射”模式則是社區養老服務中心與醫療機構或社區衛生服務機構合作，為居家社區老年人提供健康服務。
農工黨珠海市委會相關人士表示，珠海養老現在面臨最大的問題之一，就是“養老的不治病，治病的不養老”。“現有養老機構難以提供相應的醫療服務，而我們珠海很多民營醫療機構以及社區衛生服務中心‘吃不飽’，不僅處于虧損狀態，醫護人員工資待遇也低。”該人士表示，珠海可以基于上述矛盾將兩者結合，開展相應的養老“醫養”模式。
其建議稱，珠海應盡快制定引導民營醫院、基層醫療機構，甚至是公立醫院進入養老服務業的政策和措施，同時制定相應的激勵機制，并在一些養老機構設立醫保定點。
去年4月，中國老基會浩天健康醫療專委會設立華南頤養專區，覆蓋廣東、廣西和海南，基地則設在珠海。中國老基會浩天健康醫療專委會副主任陳泳樺透露，今年，他們將協助申報國家醫療設備扶助，解決醫療機構因為資金問題而無法更換或新購必需的醫療設備的問題。同時，將推動建設大型的醫療養老基地，實行家庭性養老、家族性養老等。
試點醫療機構入住率近半
養老的“醫養”模式，珠海是否也會開展呢？昨日，記者從市衛計局了解到，其實“醫養”模式的養老方式已經在珠海開展試點，一家為公立醫院，另一家則為民營醫療機構。
據市衛計局介紹，上述開展試點的醫療機構分別為市第五人民醫院以及慈安護老中心。從目前的情況看，兩家醫療機構在養老方面運作較為良好。
據珠海市第五人民醫院負責人介紹，由于平沙鎮福利院運作情況不太好，再加上無人愿意接管等原因，作為區屬二級綜合醫院的珠海市第五人民醫院根據政府要求在2014年接管該福利院，由此開始了養老“醫養”模式的試點。
記者獲悉，該院托管該養老院后，其醫護人員采取輪班制進駐養老院，不僅如此，還有專職護士長期進駐其中，專業醫護人員看護再加上對養老院硬軟件方面的提升，從而提升了養老院的服務質量和水平。
同時，養老院的老人如果涉及看病等問題，輕癥可直接在養老院就診，同時醫院也可以派專車或者救護車接送老人到醫院就診，并在就診過程當中開設綠色通道方便老人就診。而當老人出現嚴重疾病時，醫院可馬上啟動轉診程序，通過120急救系統直接將老人轉診至上級醫院。這樣一方面解決了“養老的不治病，治病的不養老”的尷尬，同時也大大縮短了養老院老人就診的時間。
備受各方關注的《福建省老年人權益保障條例》22日經省十二屆人大五次會議表決通過，將于今年3月1日起施行。條例共8章，72條，在家庭保障、社會保障和社會優待、養老服務、宜居環境、參與社會發展、法律責任等方面對老年人權益保障作出了規定。
此次通過的條例是我省1990年通過的《福建省老年人保護條例》的升級版。省人大常委會法工委有關人士表示，條例將積極老齡化理念貫穿始終，并建立了我省特色養老服務體系，總結了近年來我省的實踐經驗，加強主要制度的頂層設計，將我省成熟的、具有普遍意義的做法上升為法規規定。
對于許多獨生子女而言，父母年邁生病時，在照料的時間上是個大難題。條例對獨生子女家庭老年人實行特殊照顧制度，規定獨生子女的父母年滿六十周歲，患病住院治療期間，用人單位應當支持其子女進行護理照料，并給予每年累計不超過十天的護理時間，護理期間工資福利待遇不變。并規定，縣級以上地方人民政府應當對獨生子女傷殘死亡家庭的老年人發放特別扶助金，并根據經濟社會發展適時予以調整。政府投資的養老機構應當優先收住獨生子女傷殘死亡家庭的老年人。
為了使上述規定更具操作性，條例設置了相應的法律責任，規定有關機構或組織不支付獨生子女護理期間享有工資福利待遇的，由人社或有關部門責令限期給付。
省人社廳相關負責人表示，如果用人單位違反該規定，根據《勞動保障監察條例》，可對該單位處以2000元以上2萬元以下罰款。同時，根據《福建省用人單位工資支付行為守信激勵和失信懲戒暫行規定》，違法的用人單位將會被列為工資支付行為失信單位，該單位將被重點監管。嚴重失信的用人單位，會納入人社部門、行業主管部門拖欠工資的黑名單，其在招投標、市場準入、融資授信等方面都會受到約束。
養老和醫療是老年人最為關注、迫切需要解決和予以保障的問題。條例首次提出設立長期照護保險制度，有望在一定程度上緩解現實生活中久病床前無孝子的現象，這是我省社會保障方面一項制度創新。
條例規定，建立完善老年護理籌資、評估、支付、服務、監管體系，推進建立長期照護保險制度，健全完善護理制度，滿足老年人長期照料護理需求;基層醫療機構應當為老年人提供包括簽約式服務、上門巡診以及設立家庭病床等多樣化的健康服務。
省民政廳有關負責人表示，民政廳將積極配合省人社廳等有關部門在條件較為成熟的地區先行先試，試點開展長期照護保險制度。在試點地區建立老年人照護需求評估體系，開展失能老年人全面摸底，建立失能老年人照護服務補貼制度，探索建立長期照護的保障范圍、參保繳費、待遇支付、護理需求評估和等級評定標準、服務規范和運行機制等政策體系，形成可復制、可推廣的經驗做法，并適時向全省推廣。
力爭看病不難、不貴
社會保障是保障老年人生活、醫療基本權益的重要制度，條例一是明確擴大基本養老保險和基本醫療保險覆蓋面，做到擴面、提標二是明確對特殊老人群體的托底保障。
條例規定，縣級以上地方人民政府健全職工基本養老保險制度和城鄉居民養老保險等制度，不斷擴大覆蓋面，依法保障老年人的基本生活;縣級以上地方人民政府建立健全職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險等制度，依法保障老年人的基本醫療需求;逐步擴大老年人基本醫療保險支付范圍，完善社區用藥政策，滿足老年人常見病、慢性疾病的基本用藥需求，并將其納入基本醫療保險結算。
養老保險是老年人養老的重要補充，也是一些發達國家養老的模式和趨勢。有鑒于此，條例鼓勵政府、企事業單位、家庭為老年人辦理補充養老保險、補充醫療保險以及購買意外傷害保險或者對保險費給予適當補貼。
條例還提出，建立與經濟社會發展水平相適應的老年津貼制度，對八十周歲以上高齡老人發放高齡津貼，對老年人提供公共交通出行免費或者直接補貼等。這是增進老年人福祉、讓廣大老年人共享改革開放和經濟社會發展成果的制度設計。
推動在家門口養老
居家養老是養老的主要模式，根據有關調研，選擇居家養老的老年人占80%以上，但目前居家養老社會服務組織發展相對滯后，存在服務供求對接不及時、服務項目少、質量不高等問題。條例遵循政府主導、社會參與、全民行動的原則，提出大力發展居家社區養老服務，推進居家社區養老服務全覆蓋，方便老年人在家門口取得多樣化的社區養老服務。
條例提出，加快推動社區養老服務全覆蓋，在社區統籌設立居家養老服務照料中心、小型社區養老院，創新居家社區養老服務模式，支持社會力量興辦或公建民營居家養老服務照料中心。
同時條例規定，農村集體經濟組織可以利用集體所有的房屋，為村民提供就近養老服務，加快農村幸福院和農村醫療點建設，并將農村集體經濟、農村土地流轉等收益的一定比例用于本村老年人的養老支出。
向啃老說不
老年人養老以居家為主，家庭保障對老年人晚年幸福有著重要意義。條例強化了家庭在老年人權益保障中的基礎地位，保障老年人家庭生活方面基本權利。
一是明確贍養義務。 贍養人看望問候是老年人最渴求的親情慰藉，針對目前存在贍養人較長時間不看望老人的現象，條例督促實現常回家看看，規定贍養人對入住養老機構或者與其分開居住的老年人，應當經常探望;對較長時間未探望老年人的，贍養人所在的工作單位、村(居)民委員會或者養老機構應當督促其探望。
二是明確老年人人身、婚姻、財產和住房的權益，特別強調老年人有權拒絕啃老。條例規定，子女或者親屬不得干涉老年人離婚、再婚以及婚后的生活;老年人對本人的財產，依法享有占有、使用、收益、處置的權利，子女或者其他親屬不得干涉;有獨立生活能力的成年子女或者其他親屬違背老年人意愿，要求老年人經濟資助的，老年人有權拒絕。
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備受各方關注的《福建省老年人權益保障條例》22日經省十二屆人大五次會議表決通過，將于今年3月1日起施行。條例共8章，72條，在家庭保障、社會保障和社會優待、養老服務、宜居環境、參與社會發展、法律責任等方面對老年人權益保障作出了規定。
此次通過的條例是我省1990年通過的《福建省老年人保護條例》的升級版。省人大常委會法工委有關人士表示，條例將積極老齡化理念貫穿始終，并建立了我省特色養老服務體系，總結了近年來我省的實踐經驗，加強主要制度的頂層設計，將我省成熟的、具有普遍意義的做法上升為法規規定。
對于許多獨生子女而言，父母年邁生病時，在照料的時間上是個大難題。條例對獨生子女家庭老年人實行特殊照顧制度，規定獨生子女的父母年滿六十周歲，患病住院治療期間，用人單位應當支持其子女進行護理照料，并給予每年累計不超過十天的護理時間，護理期間工資福利待遇不變。并規定，縣級以上地方人民政府應當對獨生子女傷殘死亡家庭的老年人發放特別扶助金，并根據經濟社會發展適時予以調整。政府投資的養老機構應當優先收住獨生子女傷殘死亡家庭的老年人。
為了使上述規定更具操作性，條例設置了相應的法律責任，規定有關機構或組織不支付獨生子女護理期間享有工資福利待遇的，由人社或有關部門責令限期給付。
省人社廳相關負責人表示，如果用人單位違反該規定，根據《勞動保障監察條例》，可對該單位處以2000元以上2萬元以下罰款。同時，根據《福建省用人單位工資支付行為守信激勵和失信懲戒暫行規定》，違法的用人單位將會被列為工資支付行為失信單位，該單位將被重點監管。嚴重失信的用人單位，會納入人社部門、行業主管部門拖欠工資的黑名單，其在招投標、市場準入、融資授信等方面都會受到約束。
養老和醫療是老年人最為關注、迫切需要解決和予以保障的問題。條例首次提出設立長期照護保險制度，有望在一定程度上緩解現實生活中久病床前無孝子的現象，這是我省社會保障方面一項制度創新。
條例規定，建立完善老年護理籌資、評估、支付、服務、監管體系，推進建立長期照護保險制度，健全完善護理制度，滿足老年人長期照料護理需求;基層醫療機構應當為老年人提供包括簽約式服務、上門巡診以及設立家庭病床等多樣化的健康服務。
省民政廳有關負責人表示，民政廳將積極配合省人社廳等有關部門在條件較為成熟的地區先行先試，試點開展長期照護保險制度。在試點地區建立老年人照護需求評估體系，開展失能老年人全面摸底，建立失能老年人照護服務補貼制度，探索建立長期照護的保障范圍、參保繳費、待遇支付、護理需求評估和等級評定標準、服務規范和運行機制等政策體系，形成可復制、可推廣的經驗做法，并適時向全省推廣。
力爭看病不難、不貴
社會保障是保障老年人生活、醫療基本權益的重要制度，條例一是明確擴大基本養老保險和基本醫療保險覆蓋面，做到擴面、提標二是明確對特殊老人群體的托底保障。
條例規定，縣級以上地方人民政府健全職工基本養老保險制度和城鄉居民養老保險等制度，不斷擴大覆蓋面，依法保障老年人的基本生活;縣級以上地方人民政府建立健全職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險等制度，依法保障老年人的基本醫療需求;逐步擴大老年人基本醫療保險支付范圍，完善社區用藥政策，滿足老年人常見病、慢性疾病的基本用藥需求，并將其納入基本醫療保險結算。
養老保險是老年人養老的重要補充，也是一些發達國家養老的模式和趨勢。有鑒于此，條例鼓勵政府、企事業單位、家庭為老年人辦理補充養老保險、補充醫療保險以及購買意外傷害保險或者對保險費給予適當補貼。
條例還提出，建立與經濟社會發展水平相適應的老年津貼制度，對八十周歲以上高齡老人發放高齡津貼，對老年人提供公共交通出行免費或者直接補貼等。這是增進老年人福祉、讓廣大老年人共享改革開放和經濟社會發展成果的制度設計。
推動在家門口養老
居家養老是養老的主要模式，根據有關調研，選擇居家養老的老年人占80%以上，但目前居家養老社會服務組織發展相對滯后，存在服務供求對接不及時、服務項目少、質量不高等問題。條例遵循政府主導、社會參與、全民行動的原則，提出大力發展居家社區養老服務，推進居家社區養老服務全覆蓋，方便老年人在家門口取得多樣化的社區養老服務。
條例提出，加快推動社區養老服務全覆蓋，在社區統籌設立居家養老服務照料中心、小型社區養老院，創新居家社區養老服務模式，支持社會力量興辦或公建民營居家養老服務照料中心。
同時條例規定，農村集體經濟組織可以利用集體所有的房屋，為村民提供就近養老服務，加快農村幸福院和農村醫療點建設，并將農村集體經濟、農村土地流轉等收益的一定比例用于本村老年人的養老支出。
向啃老說不
老年人養老以居家為主，家庭保障對老年人晚年幸福有著重要意義。條例強化了家庭在老年人權益保障中的基礎地位，保障老年人家庭生活方面基本權利。
[關鍵詞]人口老齡化；長期護理保險制度；分析；啟示
[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189
1引言
截至2015年年底，我國60歲以上老年人口已超22億，高齡老人和失能老人數量也在大幅增長，其中失能和半失能人數超過4000萬，需要被長期照料、看護。失能老年人的護理問題，既關系到老年人的生命尊嚴和生活質量，又關系到傳統文化傳承和社會的和諧穩定，需要國家和全社會高度重視。由于家庭結構小型化，人口流動和婦女就業比例擴大，通過家庭成員撫養來解決失能老人護理的傳統方式已經難以為繼。據有關部門統計，我國城鄉老年空巢家庭超過50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至達到70%。隨著第一代獨生子女進入老年，老年空巢家庭將進一步增多。“四二一”家庭模式的普遍化使得中年人要承擔照顧老年和幼年兒女的雙重責任，壓力巨大。因而，通過構建護理保險制度來應對“未富先老”的挑戰就顯得越發重要。本文通過分析國外長期護理保險制度的經驗，以期對我國在探索試點階段有所啟示。
2長期護理保險概述
長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養院接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。[1]分為商業保險和社會保險兩種存在模式。
3國外長期護理保險制度
31美國
美國的長期護理保險為商業保險模式，產生于20世紀70年代，任何年齡段的人都可以自愿購買長期護理保險，但以老年人為主，且健康狀況差的人一般不能投保。被保險人在任何地方（除醫院急病治療部分外）因接受各種個人護理服務而發生的護理費用，都可以得到保險賠償。保險費率是以投保時被保險人的年齡為標準計算的，按照均衡保費的方式收取。對于老年人和低收入家庭，保費分別有老年醫療輔助計劃（Medicare）和低收入家庭醫療補助計劃的支持（Medicaid），[2]減輕了消費者的個人負擔。投保人可以個人購買長期護理保險，也可以單位團體購買，即由雇主為雇員購買。保險項目包括護理機構護理、社區護理和家庭護理，鼓勵居家護理，給予選擇在家庭的環境下接受護理服務的被保險者更多的福利。同r可以使被護理的老年人得到更好的精神慰藉，減輕被護理者家屬的精神負擔和經濟負擔，有利于節省社會護理服務資源以及提高護理機構的利用效率。但保險項目規定了給付期和每天的最高支付限額，并且通常有一個幾十天的等待期。保險金的給付以現金給付為主，充分考慮到通貨膨脹的因素，執行“通貨膨脹保護”條款；此外，輔以“管理式看護”給付，避免道德風險。總體來說，美國的長期護理保險主要是面向高收入人群，低收入人群雖有低收入家庭醫療補助計劃，但還是難以承受商業護理保險，所以，其覆蓋面較窄。
32德國
德國的長期護理保險是先有立法后有制度實施。1994年頒布了《護理保險法》，1995年1月1日正式生效。此后在實施過程中，于2007年10月出臺《護理保險結構性繼續發展法》，[3]進一步完善護理保險制度。保險模式采取“護理保險跟隨醫療保險”的原則，強制參加保險，同時要求購買商業保險的人至少參加一項護理保險，使得近90%的德國人口被德國社會長期護理保險計劃覆蓋，同時，有約9%的人購買了商業長期護理保險，體現了德國長期護理保險的廣覆蓋性。
其保費采取的固定保費制，與收入無關，給付方式為現收現付制，提供貨幣形式或實物形式的給付，不以被保險人的需求為導向，是事先規定好的。保費根據不同人群采取不同的支付方式，保費的繳納和給付的形式，體現了社會互助原則和人性化原則，體現了社會保險的制度內互濟原則，具有鮮明的收入再分配功能，有利于維護社會公平。
保險項目包括家庭護理和住院護理，其中，家庭護理分為家庭自配人員護理、護理機構上門護理和兩者兼有三種形式，[3]且住院護理的申請標準較為苛刻；另，護理服務分等級，分為中度護理、重度護理和最重度護理，不同級別的護理，護理員與患者比不同，以保障被護理者享受到高質量的護理服務。
33日本
日本的長期護理保險制度采用的社會保險模式，亦是先有保險法再配套相關制度實施。于1997年12月通過《護理保險法》，2000年4月1日開始實施。[4]
被保險人分為兩類：第一類為65歲及以上的老年人；第二類為40歲到64歲的中老年人；保費的收取也不同，第一類人的保費與收入有關，1年的金額高于18萬日元，直接從相應的支付年金中扣除；低于18萬日元的，根據市町村發出的繳費通知書各自以轉賬等方式向市町村有關部門繳納。第二類人在繳納醫療保險費的同時一并繳納護理保險費。
保險給付主要是實物給付，即為被保險者直接提供護理服務，“保險金”給付為輔。其護理服務的內容十分廣泛，分為居家服務和設施服務兩大類，包括醫生、看護人員上門進行訪問護理；接送老人去日間護理設施或保健設施進行康復訓練；以及出借輪椅、特殊床等福利用具等三大部分。對保險給付的申請必須經過嚴格的審核程序，且每半年要重新接受一次專家認定。
被保險人在享受護理服務即實物給付的同時，還要再支付10%的護理服務費用，另外90%的護理服務費用由公費和被保險者繳納的保險費負擔，各占50%；其中，公費負擔部分由國家、都道府縣和市町村分別按2∶1∶1的比例共同承擔，[5]減輕了中央和地方的財政壓力；這種費用負擔機制充分體現了社會和個人共同負擔的原則。
4啟示
41保險模式
根據我國的國情，借鑒德國和日本的長期護理保險模式，筆者認為我國的長期護理保險可以采取“職工、居民護理保險跟隨醫療保險為主、商業護理保險為輔”的模式。其中，“職工、居民護理保險跟隨醫療保險”模式按照國家“保基本、強基層、建機制”的原則強制實施，商業護理保險自愿參加。
411人口老齡化的速度、絕對基數大決定其必要性
我國是在“未富先老、未備先老”的社會背景下步入老年社會的，老齡人口呈現高齡化、獨居化的特點，面臨老齡化速度快、老年人口絕對基數大，失獨、失能老人不斷增加的困難，這使得需要長期護理服務的老年人迅速增加。而社會競爭的壓力、家庭結構的變化又使得傳統家庭護理功能逐漸削弱，護理費用逐年上漲，亟需建立長期護理保險以分散風險。故建議采取在職職工繳納醫療保險費的同時繳納護理保險費，退休職工從退休金中扣取相應的護理保險費，以解決需要長期護理保險的護理費用及費用逐年遞增的問題，體現了保險的大數法則和社會互濟原則。
412我國的經濟發展水平決定了現有的模式設計
長期護理保險制度涉及養老和醫療等保險領域，是一種交叉的保險制度，關系到社會的穩定和經濟的可持續發展。國外長期護理保險制度的實踐經驗是建立在人口老齡化和經濟高度發達基礎上的。我國目前的經濟發展水平各地不均衡，城鄉、地區差異較大，老年護理需求的復雜，決定了護理保險的內容和形式應具多樣性，要與當地的經濟發展水平相適應。職工、居民護理保險跟隨醫療保險只能解決基本的護理服務，對一些經濟發展水平較高、市民保險意識強、護理需求較大的被保險人，商業保險靈活的保單設計能更好地滿足這一要求，且可以借鑒美國商業護理保險模式的成功經驗。
42籌資方式
對“職工、居民護理保險跟隨醫療保險”形式的長期護理保險，建議根據調查和數據測算，采取“以收定支、收支平衡”的原則，由政府、企業、個人共同負擔的費用機制。費用征集形式與醫療保險相同，職工以工資總額為繳費基數，按一定比例征集；居民按一定數額繳納護理保險費，政府、地方財政給予適當補貼。商業護理保險根據不同年齡的疾病風險進行精算，制定適宜的保費。
43保險責任和給付方式
根據長期護理保險的定義，保險責任可界定為被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復和支持護理所產生的護理服占捌浞延謾
目前我國的長期護理保險產品，均采用固定金額的現金給付方式（如定額包干），既不考慮實際護理費用的發生額，也不允許被保險人選擇提供護理服務，這種“一刀切”的給付方式，不僅使產品的技術含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事實上，實際發生額給付方式，可以一定程度上減少道德風險的發生，而直接提供護理服務可以節約總體護理費用開支，緩解資金籌集的困難。所以，建議給付方式為對產生的護理服務費用進行現金補償；設立居家護理、養老機構護理、醫療機構護理三種類型，供參保人選擇；規定起付金額、最高支付金額和分擔比例，以增加參保人的費用節約意識，降低道德風險。另外，患者的失能程度決定著護理服務的強度、時間和花費。建議設立失能等級鑒定和護理服務等級評定標準，針對不同護理類型，在不同身體條件下設置不同的照料要求和待遇，即制定差別化的待遇報銷政策，同時鼓勵居家護理，在政策上給予一定傾斜。商業護理保險在設計給付時，增加通貨膨脹保護條款。
44加快護理保險立法
德國、日本均為先有護理保險立法再有制度實施，美國是在長期護理保險制度實施的過程中逐步形成護理保險法，對制度不斷加以完善。我國的長期護理保險制度也不例外，要在現行試點的基礎上，盡快建立《護理保險法》，以規范長期護理保險制度的運營和管理，切實保障參保人的利益。我國2006年出臺的《健康保險管理辦法》將長期護理保險與疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險并列為健康保險的四大險種，這是我國法律首次將護理保險作為獨立險種進行界定。但這是以商業保險的形式進行界定，不包含筆者建議實施的“職工、居民護理保險跟隨醫療保險”為主的社會保險模式。
45加強護理機構、護理人員的培訓
長期護理保險制度的實施需要大量的護理機構和護理人員，護理人員或者要具備專業的護理知識，或者要具備基本的護理水平，目前的護理機構、護理人員遠不能滿足護理保險市場的需求。應鼓勵社會資本建立護理機構，由勞動技能培訓部門進行護理機構、護理人員的培訓，以滿足市場需求。這一舉措亦將有利于促進養老服務產業發展和拓展護理從業人員就業渠道，有利于增加人民群眾在共建共享改革發展成果中的獲得感和幸福感。
參考文獻：
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[2]韋公遠美國的長期護理保險[J].保險天地，2006（7）：48
[3]丁純，瞿黔超德國護理保險體制綜述：歷史成因、運作特點以及改革方案[J].德國研究，2008，3（23）：47
截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經達到2.12億，占總人口的15.5%。而對于我國最大城市上海來說，老齡化的問題更加嚴重。此前，有媒體報道稱，上海擁有全國最高的老年人口比例。截至2014年底，上海共有60歲及以上老年人口413.98萬人，占戶籍人口的28.8%。為了應對日益嚴峻的養老壓力，上海需要一套科學、完善的養老服務體系。
這樣的養老服務體系自然離不開醫療的有力支撐。據上海市衛生計生委統計，目前上海老年人的總患病率為77.3%，60歲以上的老年人生活不能自理的大概占到3.7%，其中80歲以上的生活不能自理的占到了13.1%。
5月13日，國家衛生計生委的《中國家庭發展報告2015》指出，家庭養老需求和醫養結合的需求比較強烈。現在家里的老人養老靠自己和家庭成員，對社會化需求比較強烈，同時老年人養老最強烈的需求是醫療健康。
怎樣更好地進行醫養結合？解決“養老難”和“看病難”的問題。上海市積極探索創新，突破政策瓶頸，邁出推進醫養結合的關鍵一步。
以社區為平臺
上海市政府專題會議明確提出該市醫養結合工作“以老年人為本，實現基本養老公共服務應保盡保，在社會養老服務體系中讓老年人得到連續、適宜、規范、便捷的基本醫療服務”的總體目標。
在上海市衛生計生委、人社局等五部門聯合的《關于全面推進本市醫養結合發展的若干意見》（征求意見稿）中，社區衛生服務中心被定義為“醫養結合”支持平臺，以各自社區為圓心，社區衛生服務中心將扮演推動醫療資源輻射和周轉的核心角色。
社區衛生服務中心向養老領域的醫療輻射，同時涵蓋機構養老、社區養老、居家養老三部分。
首先，社區衛生服務中心要與養老機構簽約合作，向所在轄區的養老機構提供基本的醫療護理服務，比如住養老年人的突發疾病轉運、醫療巡診、康復護理指導等，或者統籌、協調區域內其他醫療資源為養老機構提供服務。到今年底，養老機構與社區衛生服務中心或其他醫療機構的簽約要做到全覆蓋。
其次，社區衛生服務中心要與老年人日間服務中心、綜合為老服務中心、長者照護之家等社區托養機構達成合作，會同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、醫療護理、生活照料等服務。到2017年，兩者簽約率需達到100%。
最后，社區衛生服務中心的家庭醫生對社區老年人的服務繼續深化。現在全市有936萬居民與家庭醫生簽約，占常住居民的42%，作為簽約服務重點對象的60歲以上戶籍人口，已基本實現全覆蓋。
打通部門壁壘
“醫”“養”分屬不同專業領域，相應的公共資源也由不同部門分配。有業內專家指出，醫養結合推進受阻的主要原因是，養老機構由民政部門管理，醫療機構由衛生計生部門管理，醫保由社保部門管理，分而治之的格局造成醫療和養老資源不能融合。
此次，在打通部門之間壁壘方面，上海市邁出了關鍵性的步伐。
上海市民政局局長施小琳指出，今年將“新增50家養老機構內設醫療機構”作為市政府實施項目，爭取到2017年，實現全市有一定規模的養老機構均設置內設醫療機構，其中經批準醫保聯網的，均實現三段醫保結算（即醫保結算分為三段：賬戶段、自負段和共負段）。也就是說，參保者的醫保支出分為三個階段：第一階段主要是用個人賬戶中的錢支付醫療費用；在個人賬戶中的錢用完后，便進入第二階段，即自費支付的階段；在醫療費用超過“自付”的額度之后，才能進入第三階段，即主要由醫保支付費用的階段。
一直以來，國內養老領域的醫療水平不高，醫療領域對養老領域的服務能力也有限。究其原因，外界有人稱之為“資源壁壘”。上海此次開啟了新一輪養老改革，民政、衛生計生、人社等部門共同參與到“資源破壁”的規劃中，在上海市醫養結合專題會議上，提出從設施布局、服務、隊伍、政策等方面同時推動醫養結合，試圖推動“醫養結合”有實質性進展。
目前上海660家養老機構當中，已經有139家設立了醫療機構，其中103家納入醫保聯網結算。今年開始，內設養老機構的建設也進入提速期。
“納入醫保結算是千呼萬喚、多方請托才做到的事，衛生部門不止一次拒絕我的申請，因為這樣會加重醫療資源的支出。”上海市閔行區社會福利院院長陳方表示，養老機構但凡條件允許，都該成立內設醫療機構。
1995年，上海市閔行區社會福利院開設醫療區，成為上海首個擁有內設醫療機構的養老機構。十年后，該福利院成為醫保定點單位。此后，上海市區兩級福利院逐步進入醫保隊伍。
為鼓勵養老機構開設內設醫療機構，上海市民政局、市財政局聯合制定了針對非營利性養老機構的“以獎代補”扶持政策，對非營利性養老機構設置醫療機構給予一次性補貼（其中護理站、醫務室補貼10萬元，門診部、護理院補貼50萬元），招用專職醫護人員的，按醫護人員數乘以上海上年度最低工資40%的標準給予補貼獎勵。
陳方表示，養老機構內設醫療機構成本過高是不爭的事實，尤其對民營養老機構而言，成本投入是不得不考慮的問題，因此政府的支持政策極有必要。
一、長期護理保險制度概念界定
（一）長期護理。長期護理一詞是由英文“Long-term Care”翻譯而來，關于“長期護理”概念的界定，具有代表性的觀點是：“在持續的一段時間內給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供一系列健康護理、個人照料和社會服務項目”[1]。與傳統的家庭照護模式不同，長期照護服務具有連續性、專業性、規范性等特點，其目的是為了滿足失能和失智老人的日常生活照料與醫療護理需求，從而提升老年人晚年的生存質量，讓老年人更有尊嚴地活著。
（二）長期護理保險。“長期護理保險”是由“Long-term Care
Insurance”翻譯而成，其最早于20世紀70年代產生于美國，隨后在德國、法國、日本等國相繼產生。長期護理保險是發達國家在應對老齡化挑戰中逐步發展起來的一個全新險種，是社會福利制度的一個重要組成部分，是建立長期照護費用超出個人和家庭支付能力的風險分擔機制的有效辦法。
陳杰認為護理保險就是指老年人當生理或心理受到一定程度的損傷導致日常生活無法自理，在短時間內或者相對較長的時間段內，需要他人在日常生活中給予廣泛幫助的一種制度[2]。長期護理不以徹底康復為最終目標，它的主要任務在于盡一切的可能持久地維系和增強患者的身體機能，改善其生活質量。任何的社會群體都可以選擇購買長期護理保險，但在實際生活中選購長期護理保險的一般為老年群體[3]。
老年人長期護理保險在有的國家稱為老年護理保險或長期護理保險，還有稱為長期照護保險，它屬于健康保險的范疇。老年人長期護理保險制度是為提高老年人的生活質量而進行的制度設計，它充分體現了各國不同的經濟和社會發展水平，展現了各國不同的價值理念和文化傳統。
結合以上，本文認為長期照護保險指對被保險人因為年老、嚴重或是慢性疾病、意外傷害等原因導致身體功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復和護理，對接受他人護理時支付的費用給予補償的一種健康保險。簡單的說，長期照護保險是將護理的費用由社會保險系統來支付的一種保險制度。
二、國內外關于長期護理保險制度研究現狀
（一）國外研究現狀。 老年護理作為一門獨立的學科最早
產生于美國。早在20世紀60年代，美國就己形成了比較成熟的老年照護專業。美國老年護理事業的實踐與理論研究工作對世界各國老年護理事業的發展起到了積極地推動作用。關于長期照護保險的實踐與研究，在國外起步也比較早，一些國家還針對長期照護保險頒布了專門的法律，如德國于1994年頒布的《社會撫養保險法案》和日本于2000年開始實施的《長期照護公共保險計劃》等。
不同國家建立長期護理保險制度的契機不同。美國建立長期護理保險制度是為了解決老年人的道德風險引起的醫療費用攀升的問。美國較早進人人口老齡化社會，無論是社會保險醫療照顧計劃還是私人醫療保險均不包含長期護理費用的補償；醫療救助計劃也僅覆蓋貧困老年人的一部分長期護理費用。大多數投保醫療保險的老年人將醫院當成護理院，加劇了醫療保險費用的攀升，因此美國開始探討建立專門的保險制度。日本老年人是通過住院享受長期護理服務，導致醫療保險基金嚴重收不抵支，因此在2000年啟動長期護理社會保險。德國在推行長期護理保險制度之前，其健康社會保險體系嚴格區分為“疾病”和“護理”。
不同國家長期護理保險制度的融資方式不同。美國的長期護理保險屬于商業保險范疇，雖然經過多年的發展，其覆蓋面仍非常有限。德國的長期護理保險是強制性的社會保險，在1995年啟動，是德國社會保險中最年輕的分支，其實行“護理保險跟隨醫療保險”的原則，由雇員和雇主各承擔一半的保費，覆蓋面約90%。日本的長期護理社會保險于2000年正式實施，是社會保險體系的“第五支柱”，由稅收和社會保險1：1共同籌資。韓國將全民納人長期護理保險制度，其保險費被列人國民健康保險框架內，在原健康保險的基礎上增收一定比例的護理保險費。韓國與日本在資金籌集方式上類似，區別在于韓國的保險繳費比例和個人承擔部分高于日本。
（二）國內長期護理保險制度研究現狀。我國關于長期護理保險的系統性、理論性研究非常少。大多數文獻僅限于長期護理保險政策、需求和必要性等方而的討論，用到的方法多為定性的方法。國內學者對長期護理保險制度的研究首先是從對發達國家長期護理保險制度的介紹、分析開始的。甘雨粒認為社會經濟的緩慢發展、人口老齡化程度的逐漸加重和家庭核心化的加劇、老年人非健康壽命的延長、女性社會勞動者比重的增加等促使日本護理保險制度的出臺。劉艾就日本的護理保險進行了介紹并提煉出了對我國的啟示：加快法律法規的建設、嚴格對護理等級的劃分、加強護理人員的技能素質培訓、建立規范和完善的護理服務體系。
在對國外發達國家長期護理保險制度研究分析總結的基礎上，學者從不同角度提出了建立我國長期護理保險制度的構想。戴衛東通過對強制性變遷的“星光計劃”、居家養老模式以及“全無憂長護險”的成本一效益分析，得出長期護理保險在我國的發展模式應為社會保險而非商業保險，并構建出了社會護理保險的“七維三層”框架。
荊濤提出了我國長期護理保險分三步走的經典模式：第一步采用商業長期護理保險的模式；第二步采取社會基本長期護理保險和商業長期護理保險相結合，商業護理保險為補充保險的模式；第三步采用依靠政府強制實行的全民長期護理保險式。劉靜在荊濤的護理保險“三步走”的經典模式基礎上，對第二、三步進行了創新一在發展商業性護理保險的同時建立護理救助制度，實現社保與護理保險的互轉，從而建立起由各級政府、保險公司與社會公民廣泛參與的多層次護理保險制度。賈清顯通過構建人口模型、精算模型等技術預測出長期護理保險的服務及需求，從中得出結論：我國長期護理保險制度應先采取社會護理保險與商業護理保險并行的模式，然后逐步向社會保險模式演進。 戴溥之、孟娜、霍傳軍認為政府應該實施長期護理保險制度，旨在提高人民生活質量尤其是部分失能老人的生活，這是對那些生理或心理存在缺陷導致生活無法自理的群體提供的一種服務或經濟援助。
何楊，明幫勝，周渭兵認為我國建立長期護理保險制度應考慮保障水平與實際照護成本相適應，并建立科學合理護理等級評估體系，而且政府應該對長期護理保費進行補貼。林寶認為中國未來的長期護理保險制度應該是一個統一的、福利性、普惠性、強制性的社會保障制度，強調保基本。江崇光博士認為中國應該學習臺灣“十年長期照護計劃”，借鑒青島模式，分兩步走，走過渡期模型，先建立中國長護計劃，建立健全社會服務網路，再構建長期照顧服務體系和長期照護融資體系，最終形成社會保險體系+商業保險體系+社會救助體系+的組合型長期護理保障體系。
三、江西省長期護理保險制度設計
隨著經濟的發展、生活觀念的轉變，希望以傳統儒家思想維系家庭代際關系從而解決老年人護理問題顯得不太現實。2016年1月份人力資源與社會保障部在京召開新聞會，提出：通過對山東青島、吉林長春、上海等地區采取的護理保險實踐總結，在借鑒國際經驗的基礎上，初步形成了開展長期護理保險試點的基本思路，下一步，將按照五中全會精神，立足我國國情，借鑒國際經驗，充分總結已經開展試點探索地區經驗，進行長期護理保險制度的頂層設計，開展實踐探索。戴衛東學者提出可借鑒歐亞七國的保險經驗，建立長期護理社會保險制度是我國理性的選擇，既可以減輕老年貧困與規避國家人口政策風險，又可以開辟“新常態”下的新經濟增長點。因此，筆者認為建立有效率的長期護理保險制度和公共支持及監管系統，發展多層次的護理服務體系具有深遠意義。
江西省地處中部，由于境內除北部較為平坦外，東西南部三面環山，中部丘陵起伏，成為一個整體向鄱陽湖傾斜而往北開口的巨大盆地，屬于經濟欠發達地區。截至2013年，江西省GDP達14338.5億元。年末常住人口4522.2萬人，65歲及以上老年人口397.0萬人，占總人口的比重為8.8%。由中國老齡科學研究中心進行的我國“全國城鄉失能老年人狀況研究”顯示，其中2010年末江西省城鄉部分失能和完全失能老年人約39.7萬人，占總體老年人的10% 。隨著老齡化趨勢，需照料的失能、半失能老人比例將逐步升高。面對如此沉重的養老負擔和護理負擔的是家庭養老難以為繼和養老服務總量明顯不足的現實。
江西省長期護理社會保險制度的設計既要借鑒國際先進經驗，又要符合中國基本國情。在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊群體進行保障。隨著制度逐步完善與政府承受能力的增強，可以將所有參加醫療保險的人都納入長期護理保險范圍之內，參考日、韓的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制。可以參考德國的長期護理保險模式，將參保人配偶與子女也納入覆蓋范圍，不再限制年齡與病種，只要符合規定等級，便可享受相應等級的護理服務。
在繳費方式上，學者張曉杰認為當前我國社會保險費率已很高，直接單獨設置長期護理保險會加重企業和個人負擔，可以在基本醫療保險體系中劃分一定比例作為長期護理保險基金，并整合零散養老服務補貼費用，逐步來推進長期護理保險制度實施。肖云等學者認為資金嚴重缺乏是困擾我國長期護理保險的瓶頸，可以通過雇主和雇員繳費、政府補貼及商業保險公司參與籌資方式，多渠道、多層次籌集資金，確保我國長期護理保險制度建立。筆者認為護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用，可以從醫療保險統籌金和個人賬戶中按照一定的比例劃轉，用人單位和個人不再另行繳費。 同時由福彩公益金每年劃轉進一步充實基金。在保險給付方而，實行現收現付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區護理為主，護理院等機構護理為補充，實行服務給付與現金給付相結合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。
筆者認為建立以社會保險形式為主的長期護理保險，即以政府強制性基本長期護理保險為基本，以商業保險為重要內容，以養老保險制度為補充的多層次的長期護理模式。在江西省開展商業長期護理保險，但江西省內部各地的經濟發展也不平均，存在一定貧富差距，城鄉差距尤為明顯，該險種只能在經濟發達的城鎮先行展開其次，城鎮地區對于長期護理保險的需求更為強烈，城鎮居民大多是獨生子女，并存在工作壓力大、休息時間少、醫療護理費用高等問題。借鑒美國、日本將長期護理保險普及到全社會的成功經驗，模仿我國普通商業醫療保險和基本醫療保險的經營模式，將長期護理保險推廣到全社會最后我們還要注意，根據歷史規律，經濟的發展可能會帶來通貨膨脹的加劇以及護理費用的增加。
關鍵詞:長期護理保險;社會保障體系
中圖分類號:C9
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)15-0071-01
1 引言
2008年人口變動情況抽樣調查資料顯示,2008年我國65歲及以上老年人口已達1.1億,占世界老年人口的23%。我國即將進入快速人口老齡化階段,老年人增長速度大大高于總人口增長速度。總人口在2035年左右達峰值,但老年人口仍將繼續增長。2005年65歲及以上人口比重上升到7.6%,預測2040年達22%。
2 我國長期護理保險處于起步階段
長期護理保險(Long Term Care Insurance,簡稱LTCI),是指為那些因老年、疾病或傷殘導致喪失日常生活能力而需要被長期照顧的人提供護理費用或護理服務的保險。老年人是長期護理服務的主要使用者。
在我國,長期護理保險產品是在2006年由中國人保健康首先推出,雖然之后其它保險公司也相繼推出了一些護理新險種,并且在長護險的拉動下,2008年中國健康險的規模有了飛速地增長,保費收入劇增,但是以商業模式來推行的長期護理保險在我國的發展之路仍然很艱辛。
(1)由于國內經濟水平、人們的消費水平的制約,目前長期護理險的投保率并不高。同時我國保險業的發展還不成熟,完整的保險產業鏈還未形成,導致國內長期護理險的費率相對較高。。
(2)文化觀念的束縛。“養兒防老”的觀念在中國五千年歷史的沉淀中早已根深蒂固。尤其是在農村地區,老年人大多沒有經濟來源,是靠子女的供養。即使是在城市中,雖然大部分老年人都有退休金的保障,但他們并不愿去住療養院接受外來人員的護理,而是更喜歡跟子女住在一起。對子女來說,他們擔心將老人送到養老院會讓人看做不孝,即使照顧老人會影響工作,造成身心上的壓力,他們還是更愿意將老人留在家中自己照顧。
商業模式的長期護理保險所存在的這些問題,不能滿足全民投保的高福利要求,而且由于個人消費者處于信息不對稱的弱勢位置,他們更傾向于選擇政府提供的保險,因為他們認為政府會比營利性的保險提供商賺取較少的利潤。
3 我國目前社會保障體系存在的問題
3.1 我國基本醫療保障體系的不足
我國的基本醫療保障體系保障范圍窄,不足以彌補老年人對長期護理的需求。長期護理保險與醫療保險的根本不同在于其覆蓋范圍,醫療保險主要覆蓋。醫療保險主要覆蓋看病,化驗,手術,體檢及住院等項目;而長期護理保險則覆蓋包括護理、照看、康復以及一些病人在衣食住行方面的幫助。而這些項目都是一般醫療保險所不覆蓋的。
我國的基本醫療保險主要是針對疾病治療的費用,而對疾病發生之前積極預防和疾病發生之后的老年護理、康復等卻鮮有涉及,在基本醫療保險的框架下, 非基本醫療照護、 生活照護等甚至被列為“ 不予支付項目”;另外,我國醫療保險采用的統賬結合方式,不管有病無病,年輕年老都要分配一部分資金到個人賬戶上,部分人的個人賬戶長期積累,資金沉淀下來,既不能用于非醫療保險方面的支付,又不能用于投資增值,造成資金的閑置,從而導致社會性住院和過度住院問題,造成了醫療資源的浪費。
3.2 我國養老保障體系的不足
從目前中國實際看,雖然城鎮的社會養老保障體系已初步形成,并已初步建立起社會統籌與個人賬戶相結合的基本養老保險制度,但老齡化問題的加重,給養老金帶來了巨大的支付壓力,增加了養老保險制度可持續發展的難度。據測算,按現行退休年齡和8%個人賬戶做實方案,到2020年全國基本養老保險統籌基金累計缺口將達1.2萬億,這給國家造成了巨大的財政負擔。
在這種背景下,長期護理保險收到了人們越來越多的關注。推動長護險的發展,不但可以滿足老年人對長期護理的需求,緩解老齡化所帶來的一系列問題,也對我國的社會保障體系起到了很好的補充作用。
4 在中國逐步推行社保模式的長期護理保險,完善社會保險體系的構想
但從長遠來看,我國采用商業保險模式并不能滿足全民投保的高福利要求。我們可以考慮在經濟發展到一定水平后,采用先在東部等經濟發達地區試點,再向全社會推廣的方式,逐步轉向社會保險的模式來構建長期護理保險體系。在資金來源上,可以借鑒德國的方式,從而減輕投保人的負擔。在護理模式上除了提供必要的機構護理之外,也要大力倡導居家護理模式,并給予適當的實務給付或者現金給付。這是符合我國優良文化傳統的,與機構護理相比還可以節省護理費用。現階段我國的社區正迅猛發展,可以充分利用社區的信息優勢,幫助需要護理的人選擇合適的護理模式,幫助護理提供者掌握更多的護理知識和信息,提高護理服務質量,最終建立起適合我國國情的長期護理保險體系。
參考文獻
《中國醫院院長》：重慶醫科大學附屬第一醫院為什么會開展醫養結合方面的相關工作呢？
任國勝：主要有五方面的原因。一是人口老齡化，高齡老人對醫療依賴增加。我國步入老齡化社會以來，人口老齡化速度急速加快。據悉，我國不但已成為世界上唯一老年人口超過1億的國家，而且正以每年3%以上的速度快速增長，是同期人口增速的5倍多。預計2020年將達到2.43億，約占總人口的18%。未來20年，我國人口老齡化日益加重，到2030年全國老年人口規模將會翻一番，老齡事業發展任重道遠。隨著人口老齡化、高齡化的加劇，老年病、慢性病越來越多，對醫院的依賴將越來越嚴重。
二是探索“急慢分治”新模式。為緩解大醫院住院難的現狀，國家衛生主管部門相繼出臺了多項政策。《社區護理管理指導意見（試行）》《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》提出，應積極發展護理院、老年病院、康復醫院等面向老年患者的延續性醫療服務機構，并指出“十二五”期間要逐步建立和完善“以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務體系，逐步構建分級醫療、急慢分治的醫療模式。再有，2010年由原衛生部、中央編辦、國家發展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關于公立醫院改革試點的指導意見》要求“發展老年護理、康復等延續服務，逐步實現急、慢性病分治”。
三是緩解大醫院人滿為患、一床難求的現狀。老年慢性病康復時間長，往往是在大醫院治療結束，但護理、康復并未結束，老人擔心出院后沒有保障不愿回家，因此占床情況嚴重。這樣的惡性循環既影響大醫院的床位周轉，又進一步加劇了醫院住院難。
四是補充完善傳統養老機構功能不足。傳統養老機構功能單一、設施簡陋，只能提供簡單的基本生活照護，而不能為老年人提供治療、護理、康復、精神慰藉等多方面服務。
五是人口眾多，需求多樣化，需要探索不同的機構養老模式。基于以上原因，重醫一院順應形勢和發展的需要，創辦了全國首家公立醫院興辦的“醫養結合型”養老院，即青杠老年護養中心。
《中國醫院院長》：想要真正實現醫養融合，政府的支持是必不可少的。重慶市在貴院開展醫養結合工作時，給予了哪些政策上的支持？
任國勝：重醫一院作為重慶市的龍頭醫院，先行先試進行探索醫養結合的養老模式，得到了重慶市政府及各級領導部門在經費、政策等多方面的大力支持。如重慶市人民政府及重慶市發改委、財政局、民政局等給予了資金支持；對青杠老年護養中心的水、電、氣給予了優惠政策，均執行居民用價，降低了運行成本；同時給予了稅費減免等支持。
在解決養老問題的同時，為了進一步解決失能和半失能老人的問題，經重慶市衛生計生委批準，在青杠老年護養中心又成立了重慶醫科大學附屬第一醫院護理院，也是重慶市第一家護理院。重慶市人力資源和社會保障局給予了醫保政策支持，將護理院納入醫保報銷體系，成為重慶市首家納入醫保定點單位的護理院。
《中國醫院院長》：有了政策支撐，青杠老年護養中心在實際運營過程中還需要解決哪些關鍵問題？
任國勝：雖然青杠老年護養中心在建設運行過程中面臨的資金和醫保報銷的一些問題得到了政府支持，并在一定程度上得到有效解決，但是目前還面臨以下幾個方面的問題。
一是針對醫養結合型養老機構的定性問題。目前，類似于青杠老年護養中心的“醫護型養老院”在全國范圍得到了廣泛認可并逐漸推廣，但是國家對此類機構的性質沒有一個明確認定。同時，該類機構的建筑標準、服務標準、功能設置和人員配置等方面也沒有明確的標準。同時，醫養結合養老機構跨越了隸屬民政的傳統養老院，又包含了醫療功能，因此醫養結合型養老機構的歸口管理部門尚不明確。
二是醫療保險尚未覆蓋自理老人。青杠老年護養中心的醫保目前只涵蓋了護理院和慢病區，而在養老區的自理和介助老人的醫療保險問題沒有完全解決，他們的醫療費用不能享受住院醫保。這一定程度上誘導老人為了降低醫療費用，即使只是一些小病也會選擇入住大醫院，從而占用有限的優質醫療資源。如果養老區老人的醫保能夠采取床位費、護理費自付，而產生的醫療費能按住院比例報銷，就可減輕大醫院的負擔。
三是老年人意外傷害頻發，運營風險大。老年人因為身體功能衰退，跌倒、墜床、噎食等意外傷害頻發，然而目前沒有明確的法律法規對此類事故進行責任認定，加之養老機構幾乎都是微利甚至是虧損的現狀，老人意外傷害成為各類養老機構不能承受之重。這亟需國家、社會和個人三方面建立有效的保障體系，如建議國家相關部門效仿學生入校強制購買學生團體意外險和團體醫療險那樣，出臺老人團體意外險和醫療險，以及老人團體公共場所責任險，并要求對入住養老院的老人實現政府、機構和個人共同分擔強制購買。
《中國醫院院長》：全國都在探索實行醫養結合模式，請您介紹下青杠老年護養中心在規劃、建設、管理、服務等方面有哪些獨到之處？
任國勝：自青杠老年護養中心運行以來，在醫養結合新型養老模式上已做出了具體的實踐，走在了全國的最前列，主要有以下幾方面。
第一，大型公立醫院主辦，具有強大的醫療保障體系。中心充分依托重醫一院的醫療、護理、康復、教育培訓等優勢資源，實行醫療資源的合理配置，讓老人在養老的同時不用擔心醫療保障問題，真正實現養老與醫療的無縫連接，將青杠老年護養中心打造成為集“醫療、護理、康復、養老和職業培訓為一體”的全國一流的“醫養結合型”養老機構。中心除了設有與老年疾病相關的臨床專業和醫技科室，還將醫療活動融入養老的各個環節。重醫一院本部為護養中心開設“綠色救治通道”，實施雙向轉診制度，有效保證老人的醫療護理和緊急救治。
第二，合理的功能設置與分區，實現了“急、慢性病分治”。中心集醫療、護理、養老、康復于一體，根據入住老人的不同需求和需照護的不同程度，將老人分別安置自理區、護理院、慢病區等不同區域。護理院和慢病區的設置，相當于重醫一院本部在功能上劃分了一個“慢病區”，減少了綜合醫院患者長期“壓床”的壓力。護理院納入了醫療保險定點醫療服務范圍，降低了需要照護老人的醫療費用。
第三，個性化健康評估，開展個性化照護。中心由醫生、護士、社工師、營養師、康復治療師組成健康評估小組，結合老人體檢報告并參照國內外綜合健康評估測量工具，對老人的健康狀況、生活自理能力及社會關系等方面進行綜合健康評估。根據評估結果，將老人分為自理、介助、介護和全護不同照護級別，安排老人入住不同區域。根據老人入住時健康綜合評估級別或慢病分類，為老人量身制定護養方案或《慢病照護指南》，實施個性化專業照護。
第四，強化康復理療服務，滿足老人特殊需求。中心開設了康復治療中心和康復病區。康復治療中心將物理治療、語言治療、骨質疏松治療、熏蒸治療、運動治療等與中國傳統的針灸、火罐、按摩、磁療等相結合，一對一為患者提供個性化的功能訓練、康復理療。
第五，注重科學養生，完善生活及文化設施。中心堅持“健康、養生、文化、護養”的理念。經過健康綜合評估后，中心根據每一位老人的評估等級或自身的慢性疾病，制定分級分類專業護養套餐，由專家定期舉辦健康知識講座，對老人進行營養膳食、中西結合的科學保健、健康養生等專業指導。中心配有齊全的文化娛樂設施，由專職社工師對老人每周的文化生活做出安排，倡導和推崇健康的生活方式。
第六，注重安全管理，建立全智能化老年服務體系。中心充分應用現代化的技術手段，建有無線呼叫定位系統、遠程探視系統等，確保老人安全。
第七，建立職業培訓學校，完善護理梯隊建設。中心設有護理職業學院，護養中心為學院的實習基地。護理職業學院除設置護理專業等傳統專業外，還將新開設養老護理專業，建立養老護理員培訓基地，為社會培訓更多專業的養老護理員。
此外，在院內設施方面，護養中心一區采取“四合院式”設計，相互間用連廊相接而成，底樓鏤空，無論刮風下雨老人都可以在連廊上或底樓健身和參與休閑娛樂；房內所有設施均采用無棱角設計；走廊全區域安裝扶手，樓梯間采用雙層扶手；樓梯按老人行走需求采用緩行設計，每一級梯步加寬為40厘米，高度降低為12厘米；全區域無障礙設計讓老人倍感溫馨。
【關鍵詞】 敬老院老人 社區護理 經驗 體會
根據國家醫改政策，2006年6月我院被定為濟困醫院試點單位，目的是在一定程度上解決貧困人員“看病難、看病貴”的問題。濟困醫院成立后，我們收住了很多來自農村敬老院的孤寡老人。在臨床治療和護理這些老人過程中，我們了解到，農村敬老院的衛生保健條件不盡人意，照護人員專業水平不高，為老人提供的服務基本上就是吃、住，很難根據老人的身體狀況進行健康照護，缺乏保健和康復等專業性照護，一些疾病不能及時預防，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易癱瘓，甚至是離世[1]。
為實現WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質量及有效地節約國家衛生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對本市的10所鄉鎮敬老院的老人開展了社區衛生服務，取得了良好的效果。現將一年來我們對農村敬老院老人護理的經驗和體會總結如下。
1 制定計劃和措施
我們制定了詳細的服務計劃和護理措施：成立社區服務小組，小組由醫生、護士、檢驗士和其他工作人員組成。服務時間一年（2007.10-2008.10。護理對象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉敬老院進行下鄉服務。
2 護理方法及內容
2.1 健康狀況調查摸底
為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對10所敬老院的258位老人進行了問卷調查，調查內容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務的針對性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%，女性占55%。
2.2 護理內容。
2.2.1 飲食保健指導 包括飲食衛生、飲食習慣、飲食分類（如預防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對老年疾病的飲食[2]。
2.2.2 睡眠保健 如睡眠有規律，睡前泡熱水腳等。
2.2.3 優化老年人的居住環境、居室明亮、通風、清潔，居室環境的安全，防意外措施。
2.2.4 老年人運動保健 選擇適合老年人的運動項目，注意運動時間，防運動時意外。
2.2.5 豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導敬老院工作人員創造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。
2.2.6 培訓敬老院的照護人員，使他們掌握老年人的一般保健知識及老年照護技術，指導他們為老人提供服務。
3 護理效果
為了解對敬老院老人實施社區護理一年來的效果，我們設計了《敬老院老人實施社區護理前后的健康狀況及滿意度調查表》，內容有被調查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫療費用的支付情況；對實施社區護理此項衛生保健滿意度共6個項目內容，并就實施社區護理前后的健康狀況、醫療費用支出情況進行比較。
從調查表發現老人身心健康狀況大有改善，患病次數減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復發及住院次數明顯減少，醫療費用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質量。
4 經驗與體會
4.1提高了老人的生活質量，有效地節約了國家衛生資源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人殘疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持續或反復發作數年，難以治愈，使患者正常生活受到嚴重限制，而吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食是老年慢性病危險因素[4]。通過健康教育、衛生宣傳、合理飲食、控制體重、鼓勵體育鍛煉以及定期健康檢查等社區護理措施，提高了老年人預防保健知識，使敬老院的老人養成良好的生活方式，降低了老年慢性病的發生率，從根本上提高老年人的健康水平，提高了生活質量。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對慢性病患者來說更是如此，開展此種服務方式既可以滿足敬老院老人的健康保健的需要，又通過減少就醫率和住院率降低了衛生資源耗費。
4.2老人的健康觀念需要提高。我國80%的老年人處在身心健康的臨界點或已處于亞健康狀康[5]，經濟狀況造成一部分孤寡老人就醫難，而健康觀念又使一部分老人不愿就醫。沒有平時保健、預防疾病的措施，小病積成重病或大病的情況經常性發生。如何提高老人的保健觀念和健康水平是我們這次敬老院老人護理服務的工作內容之一，收到了很好的效果。
4.3農村敬老院的照護水平有待提高。敬老院的工作人員多是在農村臨時雇用的，人文化程度偏低，也沒有經過專門培訓，缺乏照護老年人的技能，在老人保健、常見病和慢性病預防等工作方面缺乏基本的經驗和常識。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照護水平是關鍵，在敬老院護理中，我們現場給這10所敬老院的照護人員進行了培訓和指導，在一定程度上增長了他們的照護知識，提高了他們的技能。
參 考 文 獻
[1]楊團，李振剛，石遠成.未來20年農村老人照護的政策建議. 中國改革網，2008chinareform.net/newsInfo_53_60_619.aspx.
[2] 劉純艷.社區護理學.長沙：湖南科學技術出版社，2001：81－83.
[3]宋朝輝，羅惠芳，童蘇寧，等.我國老年患者社區護理的現狀與展望.齊齊哈爾醫學院學報，2007，12（24）：040.
關鍵詞：新農保；舊農保；問題，對策和建議
一、新舊農保比較
從2009年9月1日起，新型農村社會養老保險開始在我國10％的縣(市、區、旗)試點，新農保是以舊農保為基礎提出來的，新農保不同于老農保、優于老農保。那么新農保與舊農保究竟有什么區別呢?下面我們來探討一下：
新農保以“保基本、廣覆蓋、有彈性、可持續”為基本原則，這次的農村社會養老保險被冠以“新型”二字，主要取決于兩點：一是籌資模式的重大改變，另一個是養老金待遇的重大調整。我們具體來看：(1)新農保堅持“政府主導、自愿參保”的原則，在籌資結構方面，提出“個人繳費、集體補助、政府補貼”相結合的籌資方式，即以政府為主導的“三方”籌資結構。而老農保貫徹“自愿儲蓄、自我保障”的原則，基金來源和籌資方式單一，表現為基金構成和籌資模式是農民自己繳費，沒有政府補貼，也無社會救助，結果使得這項社會保障制度演變為農民自愿的儲蓄制度。(2)新農保實行“社會統籌和個人賬戶”相結合的保障模式。這是中國在城鎮職工社會保障制度改革中首創的一種新型養老保障基金運行模式。該模式實行政府、集體和個人三方承擔供款責任分別記賬。(3)新農保采取“財政專戶與收支兩條線”的基金管理方式，將基金納入社會保障基金中的財政專戶，實行收入兩條線管理，單獨記賬、核算。
二、新型農保推行中存在的問題
1.地方政府籌資困難，難以保持政策的可持續性。舊農保難以為繼的一個很重要的原因是政府責任不到位。在新農保中，政府責任被強化，根據《國務院開展新型農村社會養老保險試點指導意見》的規定，新農保基金由個人繳費、集體補助、政府補貼三部分構成。
2.農民的參保意識薄弱。首先，由于農村養老保險在農村的宣傳力度不夠，加上農村經濟發展水平和教育發展水平比較落后，農民知識水平較低等原因，廣大農民對農村社會養老保險制度了解甚少，更有甚者，竟不知道養老保險為何物，這對新農保的實施無疑是一個很大的阻礙。其次，幾千年來，我國農村一直處于自給自足的小農經濟社會，這種社會低下的生產力將農民束縛在土地上面無其他謀生手段，農民一旦進入老年喪失勞動力，就只能靠子女來贍養，小農經濟決定了我國農村養老方式長期以來都是以家庭養老為主。
3.立法嚴重不足，新農保缺乏法律的保障。
4.農保基金運營與管理存在的問題。我國社保基金有效管理和保值增值問題長期以來未能實現突破。
5.新農保制度如何與其他制度有效銜接是實施中值得重視的一個難點。
三、對日本農村養老保險的模式進行簡單的探討
1.日本農業者年金制度。日本養老金(年金)最早可追溯到明治時期的“恩給制度”，即由中央政府出錢，對退役軍人及政府官員支付老年生活費作為國家對忠誠于國家利益的軍人及官吏的―種“恩賞”。
2.國民健康保險制度。此制度是依據1958年出臺的《國民健康保險法》建立的以農民為主的醫療保障制度。
3.老年人保健制度與護理保險制度。1982年的《老年人保健法》規定了65歲以上老年人(包括農村老年人)醫療中自付費用的比例，并開始設立日間照護、短期收容，提供醫療與護理一體化的照顧，費用由醫療保險支付。
從日本的改革過程中，我們不難看出其有以下兩個特點：一，以政府為主導，保障農村養老保險制度的有序進行。二，戰后日本農村養老保險制度的形成和發展，是與其相關法律法規的不斷完備所相關的。
四、構建新型農保的對策和建議
根據日本的經驗和我國在前幾十年的改革歷程，結合我國的國情提出一些對策和建議。
1.切實解決好新農保制度中各級財政責任分擔問題。
2.加大宣傳力度，逐步擴大覆蓋面。
3.要根據區域差異和農村勞動力分布狀況，建立多層次全覆蓋的農村養老保障制度。
4.各級政府齊抓共管，制定出臺有關建立新型農村養老保險制度的實施方案。
5.妥善解決與其他社保政策的接續轉移問題。
6.強化制度創新、機制創新、管理創新，努力突破實施難點。
7.加強農村社會養老保險制度監管，提高基金保值增值能力。
8.健全農村社會養老保險組織機構。
關鍵詞：養老模式； 科技服務；北京
DOI：10.13939/ki.zgsc.2015.31.067
當前，北京市老齡化程度不斷加劇，養老問題已成為重大的社會問題。據統計，2014年，北京60歲及以上常住老年人口將達300萬，占總人口的14.2%；戶籍老年人口將達280萬，占戶籍人口總數的21.5%。老年人口的高齡化、失能化、空巢化現象并存，其中，80歲及以上高齡老年人口45萬、失能老年人口45萬。當前，老年人口正以每年15萬人的規模和年均6%的速度增長。預計到2020年，全市老年人口將超400萬，每4人中將有1位老年人；到2050年，老年人口將超600萬，每3人中將有1位老年人。
在如此嚴峻的形勢下，北京市當前養老服務領域顯現出了政策力度相對不夠、養老服務資源不足、社會力量參與不足等諸多突出問題。課題組針對養老事業發展現狀、相關科技需求和科技創新思路等開展調查研究，有針對性地對北京地區的機構養老、社區居家養老、涉老科研機構進行實地考察調研，了解養老服務業發展的成功經驗和典型做法。
一、北京市典型養老服務模式和科研力量 本部分主要從以下兩方面加以闡述。
（一）北京市典型養老服務模式
北京市典型養老服務模式主要有以下4種。
1.公辦養老機構模式
北京市第一社會福利院和北京牛街民族養老院。公辦養老機構可分為公辦事業單位和公辦民管企業。北京市第一社會福利院是由市政府投資興建的老年福利事業單位，主要接收國家優撫老人，需要照料的離、退休老人，歸國華僑老人和老年病患者，為周邊社區居民提供基本醫療和小飯桌服務。北京牛街民族敬老院為公辦民管非營利性社會福利機構，入住老人多為回族老人，公辦民營機構是公辦養老機構發展的主流趨勢，通過政府補貼，吸收民間資本，解決公立養老機構缺口。
2.私立養老機構模式
雙井恭和苑和寸草春暉養老護理機構。私立養老機構可分為高端市場和大眾市場。雙井恭和苑是面向北京養老高端市場的一家直營連鎖健康養老服務品牌，是北京市“醫養結合，以養為主，持續照料”試點養老機構，融合了專業化醫療、個性化護理和社區化生活配套，為自理、不自理和失智老人提供生活照護、營養配餐、保健醫療、康復調理、修身養性等高品質照護服務。運營團隊總結了多年來養老機構運營的心得體驗，將其編輯成冊，出版了《養老行業服務標準匯編》、《長期照護服務手冊》和《臥床老年人生活照護技術》DVD，為高端養老機構運營做出了有益的探索。北京市朝陽區寸草春暉養老院是于2011年建設的專業護理型養老機構，是集居家養老―機構養老―社區養老為一體的實體民營養老機構。通過居家養老信息服務平臺，提供了和平家園十幾戶居民的助醫、助餐、助行和輔具評測、適配和租賃服務及居家適老化改造服務，為社區養老與養老院聯合經營做出了嘗試。現已準備前期投入500戶和平家園社區的居民作為首批示范。
3.地產養老模式
北京太陽城銀齡老年公寓。北京太陽城銀齡老年公寓為北京市第一家民營的地產老年公寓，主要涵蓋四種養老模式。一是居家式養老。是指在北京太陽城購買了住所的產權，社區為老年人提供購物、送餐、護理、物業等上門服務的養老模式。此模式主要針對具有一定經濟能力的健康老年人。二是租住式養老。是指按月交納規定的費用，就可獲得專門為老年人提供護理、食宿、照料等服務的養老模式。此模式針對生活自理和半自理的老年人。三是贍養式養老。是指將養生、保養、醫療、康復、生活護理與心理關懷相結合的養老模式，主要針對生活完全不能自理和臨終關懷的老年人。四是度假式養老。是指到世界各地的旅游度假勝地，以休閑度假為主要目的的新型養老模式。涵蓋了老年人的四個階段，為老年人制定了全程化的服務模式。
4.社區養老模式
泰康之家燕園。泰康之家燕園社區主要是泰康人壽將虛擬的金融產品與實體醫療、養老服務整合，依托保險公司投資療養社區打造泰康之家燕園，成為第一個中國保險行業投資醫養社區的試點，目前泰康之家已完成北京、上海、廣州、三亞、蘇州等核心城市的戰略布局，未來會形成15～20個醫養社區。泰康之家燕園引入了國際先進的養老模式（CCRC），以專業化團隊為老年人服務，根據不同的年齡階段和健康狀態，設有獨立生活、協助生活、專業護理、記憶照護四個不同業態，該社區共有3000戶，并提供專業的服務團隊與專屬的生活管家專門照顧老年人的居家生活、餐飲服務等。該社區自建二級康復醫院、緊急救助和醫療呼叫，提供基礎的安全保障，老年人也可以通過醫療護理團隊制訂專屬的健康改善計劃。
（二）養老研究機構調研
清華大學建筑學院、國家康復輔具研究中心、北京社會管理職業學院。清華大學建筑學院長期致力于住宅精細化和標準化設計研究，老年人、殘疾人居住建筑設計研究。近年參與完成多項國家住宅及老年建筑法規和標準的制定，主持設計、研究、咨詢住宅類及養老類地產項目數十余項，也是我國目前養老產業規劃設計領域的權威機構之一，同類機構還有國家住宅與居住環境工程技術研究中心。國家康復輔具研究中心多年從事康復輔具產品研發、行業技術標準擬定、輔具質量監督檢驗等，擁有康復輔具質量監督檢測中心、附屬康復醫院和2個國家級重點實驗室、4個部級重點實驗室。近幾年，中心業務逐漸由假肢矯形向養老輔具產品研發延伸。北京社會管理職業學院是民政部直屬的、全國第一所培養社會工作人才的高等學校，在老年服務和管理專業上培養了大量實用性人才。除了上述三家研究機構，還有中國老齡科學研究中心從事老齡問題研究的綜合性研究機構，以及中國社會福利協會、中國康復器具協會等社會組織。
二、協調理順養老三要素
通過調研，我們發現應該關注三個要素：政府、企業和老年人。具體見圖1。
“十二五”期間，總體來看養老服務體系已經初步建立起來，涉及政府各個部門、市場主體、社會力量等多個方面，老齡委各成員單位分工承擔具體責任，在養老服務體系建設中發揮著重要的引領作用。
（一）政府部門
政府部門要充分發揮“保基本”的作用，做好孤寡老人的兜底職責，同時體系內各成員各有分工。發展改革委負責社會養老服務體系建設的資金投入，開展健康與養老服務工程、養老服務業綜合改革試點、完善養老服務業配套政策、降低民間資本參與養老服務的門檻；財政部門負責養老服務設施建設的財政資金和彩票公益金，推動政府購買養老服務和建立健全養老服務補貼制度；民政部門負責基層城鄉社區養老服務設施建設，開展公辦養老機構改制改革、養老信息惠民工程和智能養老物聯網，養老服務標準化、規范化建設；住房城鄉建設部門負責完善養老服務設施規劃建設標準，推進老年宜居環境建設；商務部門負責鼓勵多種社會力量參與養老服務，扶持民辦養老服務機構發展；衛計部門負責設立老年病醫院，支持有條件的養老機構設置醫療機構，在養老服務地區開設醫療專用窗口或快速通道，完善掛號、診療系統管理等。
養老三要素關系圖
（二）企業
投資商主要是指社會資本通過投融資、保險、地產等形式進入老齡事業，推動養老服務業的市場化發展。目前，投資商的投資方向主要集中在養老產品（醫藥、輔具等）、養老平臺（包括養老地產開發、養老機構籌建等）、養老服務（信息技術、人才團隊等）等方面。隨著養老產業的發展和領域細分，養老市場必然有更大的投資潛力吸引社會資本。集成商是指通過一定的科技手段，將現有的產品部件或零散服務進行整合、延展的企業，主要有硬件集成商和軟件集成商兩類。硬件集成商既包括老人居住環境和養老機構的適老化建設與改造，也包括醫療器械、適老輔具的整合與研發。軟件集成商主要是指借助信息技術、移動通信等方式搭建養老服務綜合平臺，提升養老服務的便捷性與智能性。運營商是指負責養老相關的硬件設備和軟件系統建設完成后經營、維護的企業。運營商往往是養老服務體系得以可持續的重要環節，也是為老人提供高品質服務的關鍵。運營商主要分為養老地產運營商、養老機構運營商、養老服務運營商以及服務與管理人才培訓商。
（三）老年人
老年人對政府仍然“保留著”強烈的依賴性。目前，養老服務針對老年人并無明文的分類標準，各地分類方法大同小異，一般按照老人年齡并結合其生活自理能力、家庭經濟狀況、子女是否在身邊（是否有人照顧）進行簡單分類。但各地對老人年齡的劃分又不盡相同，北京的敬老優待和福利保障相對較細。
“保底”老年人是各地政府重點關注的養老對象，集中在生活自理能力中的半失能和失能老人；家庭經濟狀況中的城鎮“三無”、農村“五保”、享受城鄉最低生活保障待遇、民政部門公布的低收入家庭或生活困難家庭；另外還會加入孤寡老人、空巢老人（含獨居老人）。“保底”老年人完全依賴政府養老。“夾心層”老年人從定義來看，各地有所不同，上海是指家庭經濟條件尚可，不符合居家養老申請條件，卻急須養老服務的人，尤其是癱瘓、半自理、輕度失智失能的老人。北京對60歲以上各年齡段老人都有一定的養老補貼，但總體來說，不能完全自理老人的養老補貼不能完全滿足其養老服務需求。“夾心層”老年人部分依賴政府養老，政府給予幫助的程度各地差異較大。“健康”老年人，年齡已經達到我國規定的60歲老年人標準，這些老年人身體健康，能夠自己照顧自己，暫時沒有養老問題和服務需求。
三、北京提升養老科技服務能力任重道遠 本部分主要從以下兩方面加以闡述。
（一）存在的問題
經過廣泛的調研和對比，我們不難看出養老領域還存在著一些問題。
1.老年人需求和市場銷售產品不對稱
國內市場上能銷售的進口養老產品功能多，質量好，但昂貴，老百姓難以承受。國產養老產品大多雷同、功能單一，很難真正滿足老年人的實際需要。調研中，我們在養老研究機構看到了各種各樣的養老服務產品，其中又以各類居家養老設備、老年日常生活用品、老年健康護理用品居多。但是，國內養老產品一方面享受免稅政策，地方政府不愿意白拿出土地給廠商修建工廠；另一方面國家對科研人員個人的鼓勵政策遲遲不能落實，導致大量非常好的養老產品生產規模無法擴大，科技成果很難造福百姓。
2.養老運營模式和體制機制創新還需研究
通過調研，我們發現養老機構都反映目前養老機構在運營方面很難達到盈利，涉老行業專家都認為養老運營機制需要研究，但幾乎沒有養老機構和居家社區示范工程有一套完整的行之有效的運營模式。而且大多數養老機構缺少標準化的服務規程，規章制度還沒有完全建立，信息化管理平臺已經有了。面對先進的信息化管理平臺，工作人員依然在摸索養老運營服務，對于單純使用高科技設備，工作人員表示還需要法律政策的支持和保護，將因其出現故障或其他原因造成的風險降到最低。
3.既有社區與住宅的適老化改造標準體系急需建立
我們身邊很多社區與住宅并不適合老人居住，沒有電梯讓住在高層區老人們普遍感到不便，但迫于經濟壓力不可能換房，不少老人只能“將就”度日。社區與住宅的無障礙改造，目前還處在探索階段。一方面，對社區與住宅做“適老化改造”，精細化要求非常高，這方面專業人士的關注還遠遠不夠，學術界的研究成果主要是新建房屋的適老化設計標準體系。另一方面，市民接受社區與住宅適老化這個觀念也需要一段時間。不少孤老并沒有經濟能力支付改造費用，而多數年輕人還沒有意識到，現有的社區與住宅有哪些地方并不適合老年人生活。
4.養老供給的歸屬界定不明晰
養老供給的歸屬徘徊于社會福利性事業和市場化產業之間，二者之間始終沒有明確的界限，導致養老服務供給能力明顯不足。從歸口管理來看，養老事業歸口民政部門，而養老服務產業歸口商務部門，但并不意味著兩個部門可以各自為戰。
5.“醫養結合”任重道遠
“醫養結合”的理想模式是“三位一體”：一是解決院內老人的醫療需求；二是解決醫院出院老人在回歸社區過渡期的臨床護理需求；三是向周邊社區派出居家養老服務人員，發揮機構的養老服務支撐作用。調研中，我們發現養老機構更多的只是老年人的養護點，醫療設備和人員配備有限，而具備定點醫療資質的養老機構更是寥寥無幾。要想真正將養老和醫療服務融合在一起，還有很長的路要走。
（二）相關建議
針對以上問題，調研組對北京養老科技工作提出了幾點建議。
1.開展福利機構信息化管理服務平臺研究
重點提升政府對福利機構的管理和服務能力。根據養老服務體系建設的緊迫需要，利用互聯網、物聯網等信息化技術，實現福利機構、老人多方資源整合，對福利機構提供的照護服務進行規范、指導和監管。利用職業培訓機構+互聯網技術，加強護理人員職業培訓，提高福利機構非專業護理人員的服務水平。
2.開展國家實驗區養老運營模式研究和信息化平臺建設
在國家實驗區鼓勵養老服務體制機制創新，在原有老年人安全服務（跌倒、突發疾病）研究的基礎上，拓展更多的養老生活服務，滿足老年人的生活需求。針對這些服務尋找政府―運營商―老年人之間的工作模式。重點解決政府如何補貼，運營商如何盈利，老年人如何得到實惠和服務等問題。最終將這套服務運營模式固化在信息化平臺上，引入第三方養老服務運營機構，接替街道對信息化平臺進行運營。遠期，北京市相關單位可等衛計委的醫療和養老融合方案成型后，繼續拓展“醫養模式”下的醫療服務運營研究示范和信息化平臺建設。
3.開展既有社區與住宅適老化改造
組織專業機構開展適老化改造標準體系建立，相關技術、材料、設備研發，包括老年人既有住房功能空間、公共交通空間、社區環境、轉型養老機構等適老化設計及改造，為今后既有社區與住宅適老化改造奠定理論基礎。遠期開展農村地區養老服務設施建設技術及標準研究。
4.開展標準化建設
開展重點研究養老院設備、設施配置標準化，以及服務標準體系建設，整體提升首都養老服務機構、街道鄉鎮區域性養老照料中心等北京市民政社會福利基礎設施建設水平。京津冀福利機構設施配置、服務標準統一研究。
5.開展適老文化教育產品開發
利用現代傳播技術，建設老年文化傳播網絡，開辦養老服務網站、老年大學，支持老年廣播電視欄目發展和老年適讀圖書報刊、音像制品出版。
6.開展老年人生活輔助產品與服務研發及推廣
針對老年人：從政策上研究如何落實科研人員激勵制度，將科研機構已有的助餐、助行、助力、助浴等有助于老年人保持基本日常生活和社會生活獨立的輔助科研產品推向市場。針對養老機構：開發幫助養老機構減輕“護理”負擔的老年護理照料輔助產品。同時，開展法律政策的支持和保護研究，使養老機構能夠有信心使用養老科技產品。針對養老管理部門：開展支持養老服務體系建設的緊迫需求，提高養老工作管理水平。
7.開展康復輔具產品研究及推廣
開發基于嵌入式技術、網絡技術、虛擬現實技術，增加或改善殘障人技能的康復訓練類輔具以及個人保健、休閑娛樂輔具；研究各類生物醫學材料、納米材料、輕型材料等在輔具設計中的應用，康復輔具設計生產所需的專用設備、康復輔具生產新工藝、新技術和新方法；研究康復輔具檢測理論、方法、準入系統，檢測設備以及產品的質量分析及評估系統；研究康復輔具產品生產、配置、檢測、技術服務等方面標準；支持科研機構已有康復訓練輔具、材料與專用設備、質量檢測等科研成果轉化及產業化。
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一、基本情況
(一)積極探索居家、社區醫養融合新模式
全市基層醫療機構在轄區內組建全科醫生團隊，對60歲以上老年人健康狀況進行調查摸底，建立健康檔案，對孤寡老人實行免掛號費、降低檢查治療費等優惠。各社區衛生服務中心全面實施家庭醫生制度，與60歲以上老年人等重點人群簽約。2008年以來，組織多輪企業退休人員免費體檢，周期免費體檢率達83.29%。
一是建立家庭醫生制度和健康管理團隊服務。我市在基層醫療衛生機構全面啟動實施家庭醫生制度，重點為60歲以上老人、慢性病患者提供家庭簽約服務。目前，政府舉辦的39家社區衛生服務中心全部實施家庭醫生制度，與60歲以上老年人等重點人群簽約率達76.7%。全市62家鄉鎮衛生院全部開展健康管理團隊服務，組建健康管理團隊342個，覆蓋912個村衛生室，開展團隊服務8304場次。二是開展居家老人醫療緊急救助活動。2012年，通過“政府主導、社會參與、企業經營、市場運作、公益服務”的建設運營模式，建成市養老服務平臺，以“安全、健康和便捷生活”為服務主旨，為居家養老的老年人提供緊急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服務。目前，平臺“12349”養老服務熱線已覆蓋整個市區，24小時為老年人提供服務。三是開展醫療定點服務。由社區居家養老服務中心(日間照料中心)與轄區內社區衛生服務機構聯系，簽訂服務協議，充分發揮社區養老服務平臺功能。四是開展健康知識咨詢服務活動。全市以“健康揚州社區行”活動為載體，定期組織講師團成員以及有關醫學專家深入社區、鄉村，針對不同人群開展健康知識講座。今年僅市專業照料協會就組織社區健康咨詢服務活動4場，培訓養老護理員近200名。
(二)著力提升專業養老機構醫養融合水平
全市共有養老機構99家，其中農村五保供養服務機構(農村敬老院)72家，社會福利中心、老年公寓等公辦養老機構8家，老年公寓等社會辦養老機構19家。全市共有養老床位數29820張，床位占全市老年人口總數的3.08%。社會辦養老機構19所，床位2284張。全市有護理型床位1843張，占床位總數的6.2%。
一是公辦養老機構醫養支撐輻射能力強。揚州市社會福利中心成立頤和養老康復中心，通過與東方醫院合作，在全國首創“金拐杖”養老服務標準體系，通過“親情助理模式、至全服務模式、ABC管理模式、GOT運行模式”四大專屬模式，實現示范引導、專業推廣、輻射社區的作用。二是社會辦養老機構醫養分類保障。曜陽國際老年公寓通過與蘇北醫院合作建立康復醫院，完善急診急救綠色通道機制，為老人開展保健醫療、康復護理、緊急救護、體格檢查、健康管理等多項綜合性醫療服務。中小型社會辦養老機構重點收治自理和僅需基礎護理服務的對象。三是農村敬老院基礎醫療覆蓋廣。我市72家農村敬老院，均擁有基礎性醫療功能的醫務室。敬老院與當地衛生服務機構建立雙向轉治機制，確保政府兜底保障對象的基本醫療。保險機制作為醫療的重要補充。2013年，通過市慈善總會的資助，對城區685名城市“三無”、農村五保對象投保“愛老無憂”意外保險。四是養老護理員隊伍建設不斷深化。我局與養老護理員培訓基地揚大醫學院聯合開展初級護理員免費培訓，截止目前，已培訓養老護理員592名。全市養老護理員822名，其中持證上崗養老護理員620名(初級592名，中級20名，高級8名)，持證上崗率達75%以上，養老護理員專業化水平不斷增強。
(三)加快醫養融合醫養融合政策創制
2013年，市政府制定出臺了《關于加快發展健康和養老服務產業的實施意見》，實施意見明確大力鼓勵養老醫養融合發展和社會力量發展養老服務，為助推我市養老機構轉型升級發展提供了指導性意見。同年8月，我局與市財政局聯合出臺《揚州市城區養老機構新增床位經費補助辦法》和《揚州市城區養老機構運營經費補助辦法》。辦法對市區按標準建設、依規定運營的新增社會養老機構床位市財政給予每張床位3000元的建設補貼，對市區已開業的社會力量興辦的養老機構和公建民營的養老機構，依據實際入住老年人數按全護理、半護理、自理、分別給予每人每月100元、70元、50元補貼。兩項具體的惠民舉措對大力扶持社會力量興辦和鼓勵發展醫養型養老機構提供了強有力的制度保障和經費保障，同時，也為各縣(市、區)出臺養老機構補助辦法提供了參考依據。針對老年人保健市衛生局制定出臺了《關于加快城市(農村)社區衛生服務體系建設的意見》，《揚州市城市(農村)社區衛生服務中心(站)設置標準》、《揚州市城市社區衛生服務機構設置規劃》等多個政策性文件，進一步明確新形勢下全市社區衛生發展的總體目標和工作重點，對推進城鄉基層衛生服務網絡體系建設、完善社區衛生服務工作機制和提升社區衛生服務質量等作出明確的部署。
二、存在問題
總體上看，我市養老服務醫養融合建設還處在初級階段，與人口老齡化形勢下的養老社會化、多樣化、個性化的醫療康復要求不相適應，與老年人日益增長的物質和文化的需求不相適應，與我市全面建設小康社會對養老服務業的要求不相適應，在保障能力、政策法規、管理手段、服務水平、思想認識等方面還有待進一步加強。
(一)醫養融合制約因素較多
我市在推進醫養融合方面雖然取得了積極的進展，但是在服務能力、醫保結算、政策引導等方面，還存在諸多制約因素。一是缺乏醫保支持政策。由于養老不屬于診療項目，因醫保報銷金額和住院時間的限制，造成需要長期康復治療的老年人不得不連續出院轉院，既造成過度醫療，也對老年人生理、心理健康發展不利。二是醫療護理能力欠缺。我市社區養老服務設施通常只能提供日間照料服務，大部分養老機構雖然有醫務室和護理人員，但是醫療和護理水平不高。而診療水平高的醫療機構，本身醫療資源十分緊張，使得優質醫療資源無法滿足居家、社區、機構養老需求。三是養老護理隊伍建設亟待加強。根據民政部專業化養老服務機構中4-5張床位就需要1名護理人員來推算，全市約2.9萬張床位，至少需要5800名護理人員，而我市99所養老機構中，養老床位與護理人員的比例僅為25:1，50歲以上的養老護理員占護理員總數的70%以上，數量和質量遠遠不能滿足老年人的服務需求。同時，養老機構護理人員勞動強度大，薪酬待遇過低，社會認可度不高和工作環境差等原因，也造成就業吸引力有限。
(二)養老機構供需矛盾突出
我市現有養老機構的存量與龐大的、日益增長的養老服務醫養需求不相匹配，社會養老服務的壓力較大。一是機構養老供養對象結構性失衡。養老機構照顧失能老人工作量大，強度高，同時也缺乏必要的醫療條件，因此養老機構愿意選擇可自理老人，不愿意接受高齡、失能、半失能老人，造成社會上最需要入住養老機構的失能、半失能老人被排斥在機構養老之外。通過《全國城鄉失能老年人狀況研究》結果和我市調研的實際來看，養老機構在收住對象定位上，近一半的機構只愿意接收自理老人或以接收自理老人為主，其中城區將近三分之二的養老機構，不愿意收住失能、半失能老人。特別是社會辦養老機構，對入住老人身體因素作為重要的入住條件。二是專業老年護理院的缺失。根據全國第六次人口普查的統計，江蘇省失能老年人占老年人總數的2.39%，我市老年人98.63萬人，以此推算，我市約有失能老人2.3萬人，而我市養老機構護理型床位僅為1843張，可見我市失能老年人醫養型養老需要巨大。老年護理院作為以護理服務和維持生命的基本醫療服務為主的醫療機構，具備對長期需要生活護理和醫療護理、康復、臨終關懷的服務對象提供治療性護理服務的能力，對緩解綜合性醫療壓力、構建養老機構和醫療機構的互通平臺和解決老年患者出院后康復發揮著非常重要的作用。我省兄弟市老年護理院蘇州市20所、南京市12所、無錫市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、蘇州、無錫的老年護理院同時具備養老機構性質。我市尚無一家專業老年護理院。三是養老機構供給結構不合理。一為醫養融合護理型床位缺失較多，全市護理型床位僅占養老床位總數的6.2%，與省政府要求“到2017年，護理型床位占養老床位總數的比例達到30%以上”存在較大差距。二為部分地區高檔豪華的養老機構，由于床位收費相對較高，入住率較低，而適合廣大普通老年人，特別是寄養中低收人失能、半失能老年人的養老機構卻排隊難進，一床難求。四是城鄉機構養老發展不平衡。在全市2.9萬張機構養老床位中，大部分為農村敬老院床位，城市養老機構的床位占比遠低于農村，與城市龐大的需求形成較大的反差。
(三)社會辦養老機構醫養發展艱難
社會辦養老機構不僅在社會養老服務體系中扮演著“填補空缺”的角色，也是社會養老服務體系中的重要組成部分。總體上看，我市社會辦養老機構床位數僅占養老機構床位總數的8%，與省政府要求“到2017年，社會投資興辦的養老機構床位占養老床位總數的比例達到50%以上。”存在較大差距，其中護理型床位所占比例更低。一是新建社會辦養老機構發展受到土地等政策的制約，租賃等形式的養老機構又難以符合規劃、消防、審批的要求。二是對公辦、社會辦養老機構的扶持政策不平衡性。僅以對養老機構的省級資助為例，2008年―2012年，省對按“江蘇省示范性養老機構標準新建、床位150張以上的”公辦養老機構，每張床位補助標準為3萬元，而對社會辦養老機構僅補助0.3萬元。我市對社會辦養老機構的床位建設為每張3000元，與省內兄弟市相比仍處于較低水平(南京、南通5000元，鎮江、泰州4000元，徐州3000元)。三是優惠扶持政策可操作性不強，難于落實。如對于養老服務項目的土地供應政策，文件普遍作了以下規定：養老機構建設應當采取劃撥方式供地的，一律劃撥供地。由于上述政策過于籠統、原則，社會辦養老機構獲優惠供地很難實現。
三、下一步打算及建議
人口老齡化是社會經濟發展和人口轉變的必然結果，當前揚州市已步入人口老齡化快速發展的關鍵時期，應對人口老齡化帶來的養老問題，要做好重點醫養融合發展的工作不僅時間十分緊迫，而且壓力十分巨大。為此，我市應加快形成以政策扶持為導向、以財政投入為推手、政府與社會力量互聯互動互補、覆蓋城鄉的社會醫養服務新格局。
(一)創新手段、統籌規劃，夯實居家社區醫養融合基礎
一是提升居家醫養能力。大力推廣智慧社區建設，推廣“虛擬養老院”模式，通過可穿戴設備、視頻診斷等手段，借助互聯網技術、云技術和物聯網技術，以信息化、智能化服務為支撐，為老年人提供及時周到的遠程健康服務。在便民服務進萬家的基礎上加快推進家庭醫生制度，實現生活護理、康復護理進家庭，定期巡診與應需施診相結合的診療、護理服務，為居家養老提供醫療保障。二是強化社區醫養融合功能。結合城鄉發展規劃，統籌布局建設城鄉社區居家養老服務中心(老年人日間照料中心)、農村養老互助幸福院等社區養老服務設施，并在其中配備健康小屋、康復室等，筑牢社區醫養融合基礎;條件不具備的老居民區，按照就近原則與社區衛生服務中心(站)建立契約合作機制;鼓勵新開發住宅配套建設醫養融合服務設施，為社區老人提供完備的醫養融合服務。三是大力開展醫養融合志愿服務活動。成立服務老人的“時間銀行”，倡導“服務今天，享受明天”的理念，采取“時間儲蓄”的方式，發動志愿者為老年人提供醫養融合服務。
(二)結對合作、政策支持，加快養老服務醫養融合
今年，我局將與市衛生局聯合出臺《關于推進醫療與養老服務融合發展的意見》，其中明確以醫療機構、基層醫療機構與養老機構建立長效合作關系為依托，建立醫療機構與養老機構合作模式，重點鼓勵建設或轉型老年護理院發展。2020年，全市養老機構全面完成“567工程”即：護理型床位占養老床位總數達到50%以上;醫養型養老機構占總數的60%;收住全護理、半護理老年人占總人數70%以上的養老機構應具有基礎醫療服務功能。一是建議醫保支持政策引入養老服務業，通過將需要中長期專業護理、康復、診療的養老對象納入醫保范疇，推進醫養融合良性循壞發展。二是提升機構養老醫療融合服務能力。通過醫療機構在養老機構內設置分支機構、養老機構在內部設置醫療機構、基層醫療機構上門服務等完善醫養服務結構。三是加強醫療資源機構養老配置能力。充分利用現有醫療衛生資源，鼓勵醫院將閑置資源改造成康復醫療機構或增加老年病科床位，支持社會資本舉辦專科護理院，鼓勵部分非建制鄉鎮衛生院積極開展養老服務。四是建立居家、社區、機構養老與醫療機構聯動機制。對基層醫療機構、養老機構、居家養老服務中心轉送的老年病人，在掛號、就診、檢查及辦理住院手續等方面提供一站式服務。五是提升養老護理員職業化和專業化水平。可以通過設置崗位津貼和以獎代補的手段，逐步引導養老護理員隊伍向專業化和年輕化轉型。繼續加大養老護理員的培訓力度，明確對取得國家養老護理員技師、高級工、中級工、初級工職業資格證書后，在養老機構護理崗位連續從業2年以上的人員，分別給予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性補貼。
(三)加大投入、積極融資，夯實醫養服務基礎
一是積極與財政部門做好對接，貫徹執行省政府《關于加快發展養老服務業完善養老服務體系的實施意見》(蘇政發〔20XX〕39號)中對自建產權用房養老機構每張護理型床位給予1萬元的一次性建設補助和租賃用房舉辦且租期5年的養老機構，每張護理型床位給予不低于5000元的一次性改造補助政策。二是積極引導各縣(市、區)民政部門與養老機構建立專職養老護理員績效考核機制，績效考核資金可由縣、鄉兩級財政按比例分擔。三是建議研究制定針對新建或轉型床位150張床位以上且具有示范引領作用的醫養型老年護理院給予一次性20萬元以獎代補政策。四是建議設立支持醫養發展的投資引導基金，采取投入資本金、直接補助、財政貼息、小額貸款、項目補貼、風險補償金、參股產業基金等方式，引導社會資本加速進入醫養服務領域。
(四)搭建平臺、延伸保險，推進社會辦養老機構醫養發展
一是積極推動《揚州市社會養老機構設立辦法》的出臺，聯合財政、衛生、國土、工商、金融、安監及消防等職能部門，鼓勵養老機構與醫療服務機構融合發展，根據權限分級職責，搭建平臺協調解決諸如：土地使用、“一照多址”、人員待遇等扶持政策落地的問題，切實降低準入門檻，觸發醫養融合發展的“鯰魚效應”。二是鼓勵醫養型社會辦養老機構和老年護理院建設，針對機構身份定位問題，可在發展初期按“半福利半企業”定性，仿照企業運作模式融資入股、收益分紅、擴張規模等，對其經費尚有少量缺口的，銀行給予小額貸款，待其進入成長發展期開始歸還貸款。三是拓展“愛老無憂”保險計劃延伸醫養型社會辦養老機構，通過個人自籌和政府補貼相結合的方式，為入住失能、半失能寄養老人辦理護理保險或意外保險，分釋社會辦養老機構風險。四是發揮社會福利協會服務管理作用，制定我市行業管理規范性文件，明確社會辦醫養型養老機構的性質地位，各方權利、義務關系，開辦養老機構籌資方式與待遇，糾紛處理機構與理賠等要求。
(五)明確責任、創新模式，積極延伸五保供養機構醫養服務
在有條件的地區試點開展農村社會福利服務，率先將敬老院轉型為集養老、醫療、康復為一體的農村社會福利中心。積極將農村養老機構工作納入了鄉鎮公共體系建設范疇，納入新農村建設內容，列入鄉鎮考核目標。利用或創造條件開設社會化養老功能，提高床位使用率，擴大養老覆蓋面，科學制定發展農村養老工作整體規劃，將農村敬老院建設和管理作為農村機構養老系統工程的重要方面，變敬老院單純的“收養”少數“五保”老人的兜底保障福利擴面向廣大農村老年人服務。積極引導鼓勵社會力量參與、支持五保供養事業發展，出臺土地、稅收等各項優惠政策，通過公辦民營、民辦公助、政府補貼和購買服務等形式，引導社會力量興建敬老院。
關于2017醫養結合模式的調研報告二： 目前養老服務問題倍受社會各界關注，國家、省、市日前也相繼出臺了一些相關政策，可見黨和政府對于養老服務業發展的重視。作為一名長期工作在醫療戰線的醫務工作者，我想就傳統服務業轉型方面的課題談一下以醫養老、醫養結合的問題，不當之處，請予以指正。
一、養老方面存在的主要問題
(一)醫、養脫節問題突出。隨著人口老齡化進程加快，我市養老機構建設面臨一些突出矛盾和問題，機構養老服務供給不足、社會力量參與不充分、部分養老服務機構規模小、設施簡陋、功能單一，服務項目、服務水平跟不上，難以適應日益增長的養老需求。另一方面，一些醫療機構存在吃不飽的困境，患者量少，醫療器械、設備大部分時間處于閑置狀態。
(二)養老缺乏醫療常識，健康無從保證。健康是老年人生活質量的保障，特別是失能或半失能的老人，去醫院體檢、看病困難已是嚴重社會問題。據調查了解，許多居住在養老院的老人們多數患有常見的老年疾病，因為不能夠得到及時正確的指導和診療，耽誤病情，導致病情加急加重，甚至會危及生命的現象時有發生。當前，越來越多的失能半失能老人迫切希望住進“醫養結合”養老機構。
(三)養老機構缺乏醫療支持，老人門診就醫難。一方面居住在養老院的老人們大多數行動遲緩，一些老人生病后不能夠及時去醫院診治，只能外請醫護人員上門靜點，這樣會導致用藥上的錯誤以及承擔高額的醫藥靜點等費用，從而增加了老人們的經濟壓力，他們的生活水平也因此會受到影響。
(四)社區養老服務工作缺乏專業人士的參與和服務。目前社會化居家養老管理人員和服務人員匱乏，且整體素質不高。受過高等教育和職業技術學校培養這方面人才的相關專業不多。專業人才的不足直接影響了服務項目和內容的擴展以及服務質量的提高。
二、幾點建議
(一)整合資源，為老人老有所依奠定良好基礎。養老工作是一項投入多，回報少的事業。鼓勵養老和醫療機構結合，走集團化發展道路，有利于融合資源，充分發揮整體優勢。一方面鼓勵大型和綜合型醫療機構依托現有的醫療資源，充實養老服務機構;另一方面鼓勵有條件的養老機構，聯姻醫療機構，提供專業化醫療服務，建立醫療型護理院。以東風區為例，將小型民營養老院集中依托醫療機構進行資源整合，即可改善原有的基礎設施，又能夠在醫療上使老人們的健康得以保障，這種方式如果可以得以實現，老人將得到專業人員二十四小時的營養配餐，個人健康檔案的建立，并可提供專業護工為難以自理的老人施行專業護理，這樣可以使老人們無后顧之憂，安養晚年。
(二)以養老院為依托，建立家庭病房。針對老人們行動難、就醫難的實際問題，建議有關部門在民營養老院中實行家庭病房制度，一來可緩解各大醫院床位緊張的壓力，二來可使老人們足不出戶即可得到如同在醫院一般的治療。與養老院聯姻的醫療機構可派出專職人員為家庭病房中的患者定時、定期查房，觀察病情變化，適時調整治療方案，定時為老人體檢，達到早觀察，早診治的效果，為老人健康護航。
