時間：2023-10-13 16:14:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療廢物持續(xù)改進措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 領(lǐng)導(dǎo)重視、組織落實
在門診感染的管理中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視組織建設(shè)，組建門診醫(yī)院感染管理小組，門診部主任任組長，門診各部門負(fù)責(zé)人為成員及責(zé)任人。負(fù)責(zé)科室內(nèi)日常工作的監(jiān)督及消毒滅菌的管理，分工明確，責(zé)任到人，實現(xiàn)目標(biāo)管理。
2 改善環(huán)境，加強隔離預(yù)防
隨著患者就診的不斷增長，注射室的面積就相對狹小，空氣通流不佳，布局不合理，隔離設(shè)施不完善。這些因素都容易造成院內(nèi)感染率的增加。門診注射室應(yīng)該做到環(huán)境清新、布局合理、寬敞明亮、濕度適宜，地面、墻壁、天花板便于清潔及消毒，應(yīng)保持清潔、整齊、肅靜，盡量減少無關(guān)人員進入。三區(qū)即無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明顯。有完善的衛(wèi)生及消毒設(shè)施，如洗刷設(shè)施、排放污水設(shè)施。注射室內(nèi)布局合理、設(shè)備齊全。
3 加強感染知識培訓(xùn)
提高全員意識應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求和相關(guān)醫(yī)院感染知識，通過不同形式進行全員教育，定期召開醫(yī)院感染知識講座，有計劃、有側(cè)重內(nèi)容的教育，特別是對新上崗、進修、實習(xí)人員采取崗前培訓(xùn)，考試合格后方可進入注射室。在普及醫(yī)院感染知識教育的同時，加強職業(yè)道德教育，把醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作始終貫穿于醫(yī)療活動之中，使醫(yī)院感染的相關(guān)因素及環(huán)節(jié)得到控制和改善。
4 規(guī)范門診注射室護理人員的醫(yī)療行為觀念
規(guī)范護理人員的醫(yī)療行為就是要求護理人員嚴(yán)格遵守操作常規(guī)SOP和無菌操作技術(shù)。醫(yī)療過程中護理人員的不正確和非規(guī)范行為均可埋下醫(yī)院感染的隱患。為規(guī)范醫(yī)療行為，加強門診注射室人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，集中考核，使護理人員在診療活動中.各種技術(shù)操作正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化。護理人員應(yīng)增強預(yù)防知識。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)規(guī)范。加強醫(yī)療機構(gòu)對手衛(wèi)生的重視，提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生遵守率，務(wù)必做到使用流水勤洗手。切斷可能引起感染的傳播途徑，方能有效降低醫(yī)院感染，提高患者的治愈率。
5 加強消毒、滅菌的感染管理
【關(guān)鍵詞】
醫(yī)院感染；管理；醫(yī)療安全
醫(yī)院感染管理貫穿于醫(yī)療活動始終，隨著醫(yī)院管理年活動的深入，感染管理越來越受到衛(wèi)生行政部門的關(guān)注，已成為醫(yī)療安全中不可缺少的重要內(nèi)容［1］。我院自2005年起對臨床科室定期督查，嚴(yán)格控制，確保了醫(yī)療安全。
1 健全組織機構(gòu)，完善制度，保證醫(yī)療安全
1.1 實行醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科科室感染小組三級管理體制，明確職責(zé)，責(zé)任到人。
1.2 制定并持續(xù)完善醫(yī)院感染管理制度 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)及《醫(yī)院管理年活動評價實施細(xì)則》的要求，及時修訂醫(yī)院感染管理各項制度，并對醫(yī)院重點科室重點督查，使醫(yī)院感染管理有章可循有規(guī)可依。
2 重點環(huán)節(jié)加強管理，提供安全醫(yī)療環(huán)境
2.1 做好消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作 每月、季按規(guī)范對滅菌器、無菌物品、使用中消毒劑、內(nèi)窺鏡、透析系統(tǒng)、重點部門空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手等消毒效果進行生物學(xué)監(jiān)測，每半年對紫外線燈強度進行監(jiān)測。對不合格者立即查找原因，及時采取有效措施消除隱患，同時做到每季進行醫(yī)院感染控制效果評價報告。
2.2 落實質(zhì)量規(guī)范化，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對感病科、口腔科、手術(shù)室、ICU、血透室、新生兒室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、清洗房等重點科室執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查，指導(dǎo)科室消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護，檢查感染控制方案和措施的落實情況。在日常工作中，堅持每月進行全面質(zhì)量檢查，采取定期與不定期相結(jié)合方式，深入科室，對醫(yī)院感染控制執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作監(jiān)督檢查，檢查出問題集中反饋，當(dāng)場指正，科領(lǐng)導(dǎo)記錄。每月感控科對督查結(jié)果進行分析、匯總，并通過院質(zhì)量考核分析會進行講評，全院通報，結(jié)果與科室經(jīng)濟掛鉤，當(dāng)事人按規(guī)定質(zhì)控扣分，院長、科主任、護士長負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按比例扣分，形成了落實醫(yī)院感染制度人人有責(zé)。
2.3 加強醫(yī)療廢棄物管理 建立醫(yī)療廢物管理制度，依照條例對從事醫(yī)療廢物收集、運送、處置及開污梯的人員進行相關(guān)法規(guī)、技術(shù)、安全防護、緊急處理等知識的培訓(xùn)；實施醫(yī)療廢物全程控制，從科室產(chǎn)生、分類、貯存、運送到處理均由專人負(fù)責(zé)；回收人員與臨床科室嚴(yán)格填寫交接記錄并簽字；按規(guī)定時間、專用通道、車輛密閉運送至醫(yī)療廢物貯存處；針頭等銳器置利器盒內(nèi)避免職業(yè)傷害；收集容器、包裝袋、運送車輛、暫存點、集中處理焚燒處均有醫(yī)療廢物明顯警示標(biāo)識，防止個人轉(zhuǎn)讓、買賣、丟棄或混入生活垃圾，確保醫(yī)療安全。
2.4 管理嚴(yán)謹(jǐn)，大事件反應(yīng)迅速 發(fā)現(xiàn)臨床科室有特殊傳染病、感染流行趨勢或某種特殊菌感染等情況反應(yīng)迅速，做好應(yīng)急預(yù)案，密切關(guān)注動態(tài)，采取有針對性控制方案，有效阻止傳染、感染的發(fā)生；對院感及相關(guān)危險因素進行監(jiān)測分析和反饋，制定措施并指導(dǎo)培訓(xùn)；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)、強化院感管理工作并持續(xù)改進，對問題采取追溯調(diào)查，召開現(xiàn)場會，問題嚴(yán)重者及時通報，以杜絕院感暴發(fā)流行。
2.5 加強一次性醫(yī)療用品管理 按照《醫(yī)院感染管理辦法》對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械等相關(guān)證明進行審核，采取定期與隨時檢查方式對設(shè)備科、藥材科購進其索證復(fù)制備案，對存貯環(huán)境、使用情況進行監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療安全。對有質(zhì)量問題或改進意見認(rèn)真記錄，及時反饋給生產(chǎn)廠家［2］。
3 協(xié)調(diào)各部門間工作，開展多樣培訓(xùn)
3.1 醫(yī)院感染管理涉及面廣，搞好部門間協(xié)調(diào)工作，也是保障醫(yī)療安全重要部分。多年的實踐我們體會到：醫(yī)院感染管理必須取得各職能部門的理解與支持，不但要在醫(yī)務(wù)部、護理部、總務(wù)科、藥械科等相關(guān)職能部門的大力支持下，還要在臨床醫(yī)技科室的協(xié)同配合下，才能使感染管理工作取得事半功倍的效果。
3.2 開展形式多樣培訓(xùn)
隨著醫(yī)院感染新的辦法出臺，我院安排重點科室人員外出培訓(xùn)，更新知識；在院內(nèi)分批對各類人員進行電教培訓(xùn)；利用下科室機會對特殊崗位人員進行專門培訓(xùn)交流；進修、實習(xí)、新上崗人員培訓(xùn)考試合格后方可上崗；將醫(yī)院感染規(guī)章制度、診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生規(guī)范集中印刷成冊，使培訓(xùn)貫穿于管理全過程，在人人參與中得到鞏固和提高。通過培訓(xùn)加深了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識，了解感染新規(guī)范，掌握醫(yī)院感染的基本技能，保證醫(yī)院感染管理環(huán)節(jié)質(zhì)量，促進醫(yī)院感染的有效控制。
參 考 文 獻
一、質(zhì)控原則
實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部－護士長的二級質(zhì)量監(jiān)控，加強專項質(zhì)控和安全管理，促使護理質(zhì)量持續(xù)改進。
二、工作目標(biāo)
1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%
2、護理技術(shù)操作合格率（合格分90分）≥95%
3、護理人員參加繼續(xù)教育合格率≥95%
4、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核合格率（合格分90分）≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔離合格率100%
8、健康教育覆蓋率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、醫(yī)療廢物處理合格率100%
11、一人一針一管一巾一帶一消毒執(zhí)行率100%
12、注射室護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)合格率（合格分90分）100%
13、手衛(wèi)生依從性≧90%
14、核心制度執(zhí)行率100%
15、病人對護理工作滿意度≥90%
16、護理差錯發(fā)生率<0.5%
17、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診出勤率100%
三、護理質(zhì)量護理安全管理實施方案具體如下：
按照《二級綜合醫(yī)院護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》及《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》、《患者十大安全目標(biāo)、》《平安醫(yī)院建設(shè)》等要求，進一步完善各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高門診服務(wù)水平。
1、加強導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、分診護士服務(wù)能力的培訓(xùn)，體現(xiàn)我院良好精神風(fēng)貌。上崗著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，醫(yī)務(wù)人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。合理配置門診大廳人員，有效引導(dǎo)和分流患者。
2、保持環(huán)境整潔，營造溫馨就診環(huán)境。做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強候診區(qū)、診室、衛(wèi)生間等環(huán)境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達(dá)到公共場所無吸煙要求。
3、設(shè)置醒目標(biāo)識。路標(biāo)、樓層、科室、安全標(biāo)識指引醒目易于辯認(rèn)。
4、提供便民設(shè)施。完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施；完善無障礙設(shè)施。
5、持續(xù)改進護理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理要求。門診全覆蓋:導(dǎo)醫(yī)、分診、注射室等部門，責(zé)任護士全面履行護理職責(zé)，根據(jù)所負(fù)責(zé)門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關(guān)懷，心理疏導(dǎo)。加強醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，提高溝通能力和服務(wù)意識。
6、分診護士做好分診工作。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設(shè)置私密性保護設(shè)施。保護患者隱私。
7、加強社工和志愿者服務(wù)。配合醫(yī)院完善社工和志愿者隊伍專業(yè)化建設(shè)。積極開展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導(dǎo)診、維持秩序、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、康復(fù)陪伴等服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。
8、妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負(fù)責(zé)患者投訴處理和反饋，對于患者反應(yīng)強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應(yīng)的問題有督促整改、持續(xù)改進。
9、加強醫(yī)院感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)，認(rèn)真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室?guī)讉€重點部門院感管理。嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度及技術(shù)操作規(guī)范，預(yù)防院感及差錯事故的發(fā)生。
10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發(fā)病及嚴(yán)重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。
11、加強安全生產(chǎn)管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。加大應(yīng)急處置能力和急救知識技能培訓(xùn)。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應(yīng)急處置主要是突發(fā)火災(zāi)、地震、停水、停電和突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病的暴發(fā)流行。首先做好應(yīng)急的培訓(xùn)，做到一旦發(fā)生應(yīng)急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應(yīng)急預(yù)案。
12、加強各級護理人員的三基培訓(xùn)及急救能力培訓(xùn)，提高護理人員的工作能力和專業(yè)技術(shù)水平及危急重癥的搶救配合能力。
13、認(rèn)真落實兩級質(zhì)控職能職責(zé)。科室質(zhì)控小組每周質(zhì)量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質(zhì)量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。
14、嚴(yán)格按醫(yī)療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。
15、加強質(zhì)控人員和護士長能力培養(yǎng)，會應(yīng)用：五常法、QCC、PDCA等質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進護理質(zhì)量。
關(guān)鍵詞: 醫(yī)院感染；管理；控制；醫(yī)療安全
中圖分類號： R639 文獻標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-7484（2 012）10-0048-03
醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的一個組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理中占有十分重要的地位。隨著我院 “醫(yī)院管理年” 活動及 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的深入開展，醫(yī)院感染控制工作受到院領(lǐng)導(dǎo)及各級醫(yī)務(wù)人員的重視和關(guān)注 ，并已列入醫(yī)院工作的重要內(nèi)容。近年來對醫(yī)院感染管理的重點部門、 區(qū)域、 環(huán)節(jié)及人群加強監(jiān)督和管理 ，強化制度、 優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生，在提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全中發(fā)揮著重要作用。
1 重視醫(yī)院感染管理機構(gòu)的建設(shè)
醫(yī)院感染組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，自1988年到2000年衛(wèi)生部先后頒布并實施了《關(guān)于建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，對醫(yī)院感染的組織管理和崗位職責(zé)作了具體規(guī)定。特別是2006年頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理辦法》，從管理層面對醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)院感染管理組織的形式提出了更高的要求，明確提出＞100張床位的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。感染管理部門工作質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)院感染管理的水平，因此，醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置非常重要[1]。我院自1994年即設(shè)置了獨立的醫(yī)院感染管理科，隸屬于業(yè)務(wù)院長管理，能夠直接與醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門及臨床科室溝通協(xié)調(diào)工作，有利于開展工作。感染管理科自成立以來一直配備2名專職人員，2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[2]頒發(fā)后，根據(jù)新的管理要求，又增加1名專職人員，醫(yī)院感染專職人員與床位比＞1:250（醫(yī)院固定床位720張）。同時科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組在感染預(yù)防控制中起著十分重要的作用。努力增強他們的重視程度和主動參與的意識，真正將感染控制工作落到實處[3]。
2 制定并完善各項規(guī)章制度
根據(jù)衛(wèi)生行政部門的管理要求和本院業(yè)務(wù)開展的實際情況，制定切實可行的規(guī)章制度和操作規(guī)范。特別是2009年衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等6項新標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院感染防控的基本理念、管理要求都有了較大轉(zhuǎn)變，因此對醫(yī)院原有的部分制度、操作規(guī)范進行了重新修訂補充。操作性強的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量和醫(yī)院感染管理行為有了明確的規(guī)范、指導(dǎo)和約束，是做好醫(yī)院感染工作的基礎(chǔ)[4]。
3 規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作
3.1 制定監(jiān)測計劃 醫(yī)院感染監(jiān)測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，是在臨床工作中有效降低醫(yī)院感染的基本方法[5]。沒有監(jiān)測為依據(jù)的控制行動是盲目的，只有監(jiān)測而不采取控制行動是無意義、無目的的監(jiān)測[6]。為保證醫(yī)院感染監(jiān)測工作的規(guī)范性、可行性，每年制定監(jiān)測計劃，內(nèi)容包括監(jiān)測目的、受監(jiān)測人群、監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測頻率和持續(xù)時間、資料收集和分析方法等。
3.2 開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測 采用回顧性調(diào)查和前瞻性監(jiān)測相結(jié)合的方法，連續(xù)不斷地對全院住院患者進行醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。能夠掌握醫(yī)院本底感染率以及所有科室和所有感染部位的資料，有利于監(jiān)測結(jié)果的分析比較。2008年始每年開展1次現(xiàn)患率調(diào)查。2009年始根據(jù)全院綜合性監(jiān)測結(jié)果，在感染發(fā)病率較高的神經(jīng)內(nèi)外科、血液科開展目標(biāo)性監(jiān)測，使有限的資源發(fā)揮更高的效益， 以醫(yī)院感染監(jiān)測來加強醫(yī)院感染控制， 取得更好的成效。
3.3 開展消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 每月進行消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并將結(jié)果反饋給科室，對超標(biāo)項目指導(dǎo)臨床科室，認(rèn)真查找原因，找出醫(yī)院感染控制工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定切實可行的改進措施[7]。每年定期接受市疾控中心的消毒監(jiān)測檢查，對重點部門、重點區(qū)域，加強督導(dǎo)，規(guī)范管理。
4 嚴(yán)格醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查
對各項醫(yī)院感染控制措施實施監(jiān)督檢查，將醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查納入全院醫(yī)療質(zhì)量控制體系中。制定各科室醫(yī)院感染檢查標(biāo)準(zhǔn)，并下發(fā)給科室。感染管理專職人員每周下病房，隨機抽查臨床科室在預(yù)防控制醫(yī)院感染中存在的問題，指導(dǎo)他們采取正確的方法和有效措施解決問題。每月組織全院醫(yī)院感染管理控制質(zhì)量大檢查，根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅認(rèn)真地逐項檢查，特別是對醫(yī)院感染防控的重點部門：手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、重癥監(jiān)護室、新生兒科、口腔科、檢驗科、感染性疾病科等，從區(qū)域的清潔、消毒滅菌、無菌操作、一次性醫(yī)療用品使用、醫(yī)療廢物處理的各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格督查[8]，消除感染隱患，保證醫(yī)療安全。對存在的問題提出書面反饋意見和整改建議，并在下次檢查中注意重點復(fù)查，以促進管理質(zhì)量的持續(xù)改進。檢查結(jié)果每月在科主任、護士長例會上公布，以提高臨床科室領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和主動改進的積極性。
一、落實護理人才培養(yǎng)計劃，提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)
1、對各級護理人員進行三基培訓(xùn)，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。
2、每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識、院內(nèi)感染知識和專科知識。
3、組織全科護士學(xué)習(xí)了《護理緊急風(fēng)險預(yù)案》并進行了考核。
4、組織全科護士學(xué)習(xí)醫(yī)院護理核心制度并進行了考核。
5、有2名護士參加了護理自學(xué)考試。
6、每個護士都能熟練掌握心肺腦復(fù)蘇急救技術(shù)，醫(yī)院組織的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)操作考核合格率100%.
7、各級護理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術(shù)操作考核，參加率100%，考核合格率100%.
二、改善服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量
實行了“首迎負(fù)責(zé)制”，規(guī)范接待新入院病人服務(wù)流程，推行服務(wù)過程中的規(guī)范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內(nèi)主動詢問病人的康復(fù)情況并記錄訪問內(nèi)容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務(wù)的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。半年中病人及家屬無投訴，醫(yī)院組織的服務(wù)質(zhì)量調(diào)查病人滿意率100%，科內(nèi)發(fā)放護理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表60份，病人滿意率100%，提名表揚服務(wù)態(tài)度最好的護士人次。
三、完善各項護理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發(fā)生
每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認(rèn)真落實各項護理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行情況，護理差錯事故安生率為零。
四、護理文書書寫，力求做到準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)
護理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，書寫過程中要認(rèn)真斟酌，能客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，上半年出院病歷份，護理文書合格率達(dá)到了100%.
五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達(dá)到接受治療的最佳身心狀態(tài)
病房每日定時通風(fēng)，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責(zé)任制，按分級護理標(biāo)準(zhǔn)護理病人，落實健康教育，加強基礎(chǔ)護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人人，其中手術(shù)病人人，搶救病人人，氣管切開病人人，特護人，一級護理人共天。一級、特護病人合格率100%，基礎(chǔ)護理合格率100%，無護理并發(fā)癥。
六、急救物品完好率達(dá)到100%.急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。
七、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn)，重點加強了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監(jiān)控護士能認(rèn)真履行自身職責(zé)，使院感監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
工作中還存在很多不足：
一、基礎(chǔ)護理不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥位不舒服。
二、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。
三、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。
四、學(xué)習(xí)風(fēng)氣不夠濃厚，無學(xué)術(shù)論文。
[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進；消毒供應(yīng)室；質(zhì)量控制；醫(yī)院感染
[中圖分類號] R187 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（b）-0157-04
Application of continuous quality improvement in the management of disinfection supply room
LU Weihua XUE Fengjuan
The Second Hospital of Qinhuangdao， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China
[Abstract] Objective To investigate the application value of continuous quality improvement in the management of disinfection supply room. Methods 500 copies of disinfected samples before the implementation of continuous quality improvement in February 2012 of the Second Hospital of Qinhuangdao were selected as a control， 500 samples after the implement of continuous quality improvement in February 2014 were selected as the observation objects. The quality of packaging， cleaning， sterilization quality and delivery time were compared. Results Before the implementation of continuous quality improvement in the collected 500 samples， the unqualified rate of packaging was 3.6% （18/500）， the unqualified rate of cleaning was 2.4% （12/500）， the unqualified rate of sterilization was 1.2% （6/500）. After the implementation of continuous quality improvement， the above indexes were 1.4% （7/500）， 0.6% （3/500）， 0.2% （1/500） respectively. There were statistically significant differences between the two groups （P < 0.05）. The delivered in time after implementation of continuous quality improvement of 500 samples was （42.5±12.5） min， which was significantly lower than that before the implementation of continuous quality improvement [（60.5±15.5） min]， there was a significant difference between the two groups （P < 0.05）. Conclusion After the implementation of continuous quality improvement， the disinfection materials are improved in packing quality， the quality of cleaning and sterilization quality， which standardize the items of disinfection supply room， meet the demand of clinic， improve the satisfaction of job content of disinfection supply room， which has an important value in preventing the occurrence of hospital infection effectively.
[Key words] Continuous quality improvement； Disinfection supply room； Quality control； Hospital infection
消毒供應(yīng)室是醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院感染的重要部門，其工作質(zhì)量直接反映全院無菌物品的質(zhì)量，關(guān)系到醫(yī)療和護理安全，關(guān)系到患者和醫(yī)務(wù)人員的健康[1-5]。近年來，河北省秦皇島市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將持續(xù)質(zhì)量改進的方法應(yīng)用于消毒供應(yīng)室的管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取2012年2月沒有實施持續(xù)質(zhì)量改進的500份消毒樣本作為對照，隨機抽取實施持續(xù)質(zhì)量改進后的2014年2月的500份樣本作為觀察對象。
1.2 實施方法
1.2.1 建立健全規(guī)章制度及崗位職責(zé) ①供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源，區(qū)域相對獨立。嚴(yán)格劃分工作區(qū)域：無菌物品存放區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、去污區(qū)。各區(qū)域溫、濕度及通風(fēng)換氣次數(shù)應(yīng)遵循《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒規(guī)范》的要求，路線采用強制通過的方式，不交叉、不逆行。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開放置，并有明顯標(biāo)志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。②供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、定期進行空氣消毒。無菌物品存放區(qū)每天空氣消毒2次，每次60 min，并有記錄。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面1次，地面用含氯消毒液拖地。③供應(yīng)室工人必須經(jīng)培訓(xùn)后方可上崗，應(yīng)建立崗位培訓(xùn)制度，消毒員應(yīng)持有壓力容器使用證。④工作人員操作前后認(rèn)真做好手衛(wèi)生，必須熟練掌握各類物品的預(yù)處理、分類、清洗、消毒、包裝和滅菌的方法、程序、質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法。⑤根據(jù)工作量合理調(diào)配工作人員，彈性排班，必要時安排備班。⑥無菌物品發(fā)放、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨窗口和專職人員。⑦無菌物品發(fā)放時，應(yīng)做好“三查八對”避免差錯。⑧下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)污染物品的密閉回收及無菌物品的發(fā)送。下收及下送車有明顯標(biāo)志，每次使用后應(yīng)用消毒液擦拭消毒處理。⑨可重復(fù)使用的醫(yī)療器械收回供應(yīng)室后，必須經(jīng)過熱力清洗消毒后，經(jīng)高壓蒸氣滅菌備用。⑩滅菌合格物品必須有明確的滅菌標(biāo)識、滅菌日期、鍋號、鍋次、失效期、包裝者，便于追溯，并且專室專柜存放。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌物品存放區(qū)單獨存放，并嚴(yán)格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實施管理。■供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)必須每月做空氣監(jiān)測1次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進行1次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年備查。■壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前空鍋進行B-D試驗，合格后方可使用，生物監(jiān)測每周進行1次，所有的監(jiān)測必須做好詳細(xì)記錄，資料保存3年。
1.2.2 建立質(zhì)量控制體系 消毒供應(yīng)室是控制院內(nèi)感染的重要部門，鑒于其特殊的工作性質(zhì)，科室構(gòu)建了獨特的質(zhì)量控制體系。由護士長任質(zhì)量控制小組組長，由專業(yè)能力強的主管護師擔(dān)任質(zhì)量控制員，在排班時充分考慮到每個員工的具體特點，強弱搭配，新老結(jié)合。日常各個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量的檢查由質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)，全科每周組織1次質(zhì)量例會，每月綜合大檢查、講評1次。發(fā)現(xiàn)問題及時采取補救措施，組織分析問題發(fā)生的原因，如果是流程問題，進行相應(yīng)流程的修改，如果是個人問題，對照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)做相應(yīng)扣分，并與評獎、評優(yōu)相結(jié)合[6]。
1.3 改進措施
1.3.1 提高全員對持續(xù)質(zhì)量改進的認(rèn)知水平 持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更加注重過程管理、環(huán)節(jié)管理。先進的管理理念是工作質(zhì)量取得較好效果的根本保證，不斷改進的系統(tǒng)過程，取決于全體員工觀念轉(zhuǎn)變的程度，因此，每名員工都要充分學(xué)習(xí)和理解持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)涵，自覺規(guī)范自己行為，不斷提高持續(xù)改進質(zhì)量的認(rèn)知水平。
1.3.2 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn) 對全員進行流程培訓(xùn)和操作示范培訓(xùn)。根據(jù)專業(yè)進展不斷更新知識，每周三利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織科內(nèi)全體人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等規(guī)范要求，使工作人員自覺提高法律意識，風(fēng)險意識。通過科室每天例會提問等形式，提高質(zhì)量、安全意識，通過獎勵、懲罰等形式提高工作人員的主動性、積極性，確保各項制度落實到位，確保了工作質(zhì)量。
1.3.3 實施質(zhì)量追溯管理 建立質(zhì)量追溯制度，完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢崿F(xiàn)可追蹤[7]。保證供應(yīng)物品的安全。制訂科學(xué)、規(guī)范的器械回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、發(fā)放等標(biāo)準(zhǔn)流程。工作人員應(yīng)分工明確，密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)工作流程；滅菌完成后，在每個無菌包外均注明物品名稱、打包者、滅菌者、滅菌器編號、鍋次、滅菌日期及失效日期，每臺滅菌器記錄日期、編號、批次號、主要物品、運行參數(shù)、操作者、滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果。對相關(guān)滅菌參數(shù)進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果不合格的物品不能發(fā)放。下送無菌物品時，與接收人員共同核對包外標(biāo)識，雙簽字，保存?zhèn)洳椤Ｃ恐芩膶倻缇图磳⑦^期的無菌物品進行細(xì)菌培養(yǎng)，保證進入臨床使用的物品100%合格[8]。
1.3.4 建立與各專業(yè)科室良好的合作關(guān)系 消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制直接影響醫(yī)院護理水平和患者的安全，與醫(yī)院感染密切相關(guān)，高質(zhì)量供應(yīng)消毒滅菌物品在保障患者安全中發(fā)揮著重要作用。消毒供應(yīng)室工作人員要主動了解各科室專業(yè)特點，定期對各專業(yè)科室發(fā)放關(guān)于滅菌物品的調(diào)查意見，每月召開質(zhì)量評析會，總結(jié)、改進、提高并做好相關(guān)記錄。保證消毒供應(yīng)室物品符合要求，滿足臨床需求，提高消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量的滿意度[9-11]。
1.3.5 做好供應(yīng)室工作人員的個人防護 消毒供應(yīng)室工作人員經(jīng)常與污染物接觸，使用各種方法進行消毒滅菌工作時大多數(shù)消毒因子對人體有害，做好職業(yè)防護至關(guān)重要。對消毒供應(yīng)室工作人員加強自我防護教育，嚴(yán)格執(zhí)行自我防護措施，同時需要做好基礎(chǔ)屏障保護、物理性防護、化學(xué)性防護、生物性防護和機械性損傷防護。
嚴(yán)格按七步洗手法洗手，防止感染；回收污物及去污區(qū)作業(yè)時必須戴防護手套，如有破損立即更換；接觸感染器械后必須更換手套后才能接觸其他物品，防止交叉感染；去污區(qū)作業(yè)時必須戴圓帽、口罩、面罩或護目鏡，穿防水隔離服、長筒膠鞋或一次性鞋套，防止器械落地刺傷以及污染[12]。
在使用含氯消毒劑及含酶清洗劑時要戴口罩、乳膠手套、圓帽、護目鏡、穿防護服。供應(yīng)的銳器如手術(shù)刀片、金屬絲等須妥善包裹小心處理，以防造成人體的傷害；如果不慎被利器刺傷，應(yīng)根據(jù)職業(yè)暴露指南，立即采取相應(yīng)的處理措施，如用肥皂和清水清洗傷口，用75%乙醇或0.5%碘伏等對傷口進行消毒，對傷口較深者注射破傷風(fēng)疫苗等[13-15]。
出、入滅菌鍋時要放置高熱提示牌，提醒操作人員做好自我防護，有效防止燒傷、燙傷等不良事件的發(fā)生；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測環(huán)氧乙烷氣體，防止燃燒、爆炸等事故的發(fā)生；采取有效措施防止低溫等離子體滅菌器泄露過氧化氫。防止接觸化學(xué)消毒劑時引起的過敏及皮膚黏膜的傷害；對銳利器械進行處理時，要采取有效的保護方法，避免刺傷。應(yīng)用塑料袋（瓶）包裝已經(jīng)用完的環(huán)氧乙烷空瓶，集中放置，并注明物品名稱，按《醫(yī)療廢物處理條例》中的有關(guān)規(guī)定進行處理[16]。
應(yīng)對工作人員進行乙肝疫苗的接種，必要時檢測HIV、HBV、HCV等，以降低工作人員醫(yī)源性傳染性疾病的感染率。定期對員工進行健康體檢，1次/年。
1.4 評價指標(biāo)
評價指標(biāo)包裝質(zhì)量、清洗質(zhì)量、滅菌質(zhì)量，物品送達(dá)科室時間。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 實施持續(xù)質(zhì)量改進前后包裝質(zhì)量、清洗質(zhì)量、滅菌質(zhì)量的比較
實施持續(xù)質(zhì)量改進前抽取500份樣本中包裝質(zhì)量不合格率為3.6%（18/500），清洗質(zhì)量不合格率為2.4%（12/500），滅菌質(zhì)量不合格率為1.2%（6/500）；實施質(zhì)量持續(xù)改進后抽取500份樣本中上述指標(biāo)分別為1.4%（7/500）、0.6%（3/500）、0.2%（1/500）。兩者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。說明在實施質(zhì)量持續(xù)改進及控制后，消毒物品在包裝質(zhì)量、清洗質(zhì)量、滅菌質(zhì)量上均有顯著提高。
2.2 實施前后物品送達(dá)科室時間比較
實施持續(xù)質(zhì)量改進后500份物品送達(dá)科室時間為（42.5±12.5）min，顯著低于實施持續(xù)質(zhì)量改進前的（60.5±15.5）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。
3 討論
美國的ATC公司借鑒了通用電氣的“群策群力法”（workout），讓一線員工參與到質(zhì)量改進的舉措中來。近年來進行的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，適用于醫(yī)院各科室，使醫(yī)院內(nèi)人人參與提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容。通過持續(xù)質(zhì)量改進的實施與效果評價，可全面提高護理質(zhì)量。方法借鑒美國衛(wèi)生保健組織鑒定聯(lián)合委員會（JCAHO）10步持續(xù)質(zhì)量改進流程模式，定義出11個重要的護理方面特一級基礎(chǔ)護理、皮膚護理、護理記錄、急救藥品管理等。按照醫(yī)院評審要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂測量標(biāo)準(zhǔn)，建立閾值，評價護理質(zhì)量。實施結(jié)果表明，在推行持續(xù)質(zhì)量改進模式后，護理質(zhì)量始終呈平穩(wěn)上升趨勢[17-18]。自1988年我國原衛(wèi)生部第1次頒發(fā)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》以來，供應(yīng)室在醫(yī)院中的重要性越來越突出。我院感染科組織全院醫(yī)護每月培訓(xùn)1次，并授予繼續(xù)教育學(xué)分，使我院絕大部分醫(yī)護工作人員感染控制觀念逐步提高，隨著人群知識層面提高，患者自我防護意識加強，對供應(yīng)室工作提出了新的挑戰(zhàn)。為適應(yīng)醫(yī)院在新時期的發(fā)展需求，提高工作效率，降低醫(yī)源性感染的發(fā)生，業(yè)界已逐漸形成共識：建立手術(shù)室、供應(yīng)室一體化管理的集中式消毒供應(yīng)中心，進行專業(yè)化管理，集中收集各科室待消毒物品，由消毒供應(yīng)中心集中清洗、包裝、消毒、滅菌和發(fā)放[19]。
手術(shù)室、消毒供應(yīng)室一體化管理集中消毒供應(yīng)，使醫(yī)院人力、設(shè)備等達(dá)到資源共享，減少投入，低耗高效，專業(yè)人員規(guī)范化操作，大大降低院感事件的發(fā)生，有效保障醫(yī)療護理工作質(zhì)量。
消毒供應(yīng)中心設(shè)備的更新、新技術(shù)的引進、管理模式的改變、人員的配備及管理，促使必須對其進行規(guī)范化、科學(xué)化的管理，建立和完善各項規(guī)章制度，制訂符合現(xiàn)代管理理念的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使工作細(xì)致化、程序化、專業(yè)化，杜絕盲目和隨意性操作，變事后管理為事前防范。新的模式要求消毒供應(yīng)中心管理人員素質(zhì)不斷提高，工作質(zhì)量持續(xù)改進，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過程管理、環(huán)節(jié)管理的一種質(zhì)量管理理論。
醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進是通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案， 使醫(yī)院質(zhì)量循環(huán)上升[20]。持續(xù)質(zhì)量改進是質(zhì)量持續(xù)提高、增強滿足要求能力的循環(huán)活動；持續(xù)質(zhì)量改進是醫(yī)療質(zhì)量管理中的必然趨勢[21-22]。
持續(xù)質(zhì)量改進目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理的各個方面，本研究將其應(yīng)用于消毒供應(yīng)室也同樣取得了良好效果。本研究結(jié)果提示，消毒供應(yīng)室通過不斷的持續(xù)改進，無菌物品在包裝質(zhì)量、清洗質(zhì)量、滅菌質(zhì)量上均有顯著提高，加快了物品送達(dá)科室時間，為我院的醫(yī)療護理質(zhì)量再上新臺階打下了堅實的基礎(chǔ)。
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一、加強領(lǐng)導(dǎo)，落實醫(yī)療管理制度
各醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量和安全管理組織，法定代表人是第一責(zé)任人，院長或分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門人員是主要負(fù)責(zé)人，要制定好防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，并組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，使之熟練掌握醫(yī)療事故或糾紛處理的流程。要建立醫(yī)療安全定期討論制度，專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，及時分析、掌握醫(yī)療安全動態(tài)，制定措施，解決問題。
各醫(yī)院要嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、*市衛(wèi)生局《關(guān)于進一步加強會診管理的通知》、《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》等各項法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，切實加強醫(yī)院基礎(chǔ)管理，突出抓好各項核心醫(yī)療工作制度的落實，突出抓好各項診療規(guī)范的落實，突出抓好人員崗位職責(zé)的落實。
二、強化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)
醫(yī)務(wù)人員是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作的主體，各醫(yī)院要加強對全體醫(yī)務(wù)人員進行衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育等方面的經(jīng)常性培訓(xùn)和教育，對重點科室的人員要重點加強培訓(xùn)。各醫(yī)院要注重人才隊伍的培養(yǎng)和建設(shè)，強化三基三嚴(yán)培訓(xùn)，營造進修、短期培訓(xùn)、繼續(xù)教育和人才成長的良好環(huán)境，進一步改善和優(yōu)化人才隊伍的知識能力和梯次結(jié)構(gòu)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，實現(xiàn)人才團隊的優(yōu)化組合，要重視專科特色建設(shè)，注重醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，根據(jù)疾病譜和醫(yī)療服務(wù)要求的變化，不斷引進和開展新的診療方法，每個崗位上的醫(yī)務(wù)人員都要恪守職責(zé)，加強自我防護，在醫(yī)療行為的每一個過程中，充分體現(xiàn)一切為病人服務(wù)的宗旨，努力做到既提高醫(yī)療水平，又達(dá)到防范醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。
三、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療活動
各醫(yī)院要把質(zhì)量管理擺在各項醫(yī)療工作的首位，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，落實安全措施，加強對醫(yī)療質(zhì)量的全程管理，實施動態(tài)監(jiān)控，尤其要加強對關(guān)鍵部門、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵病人、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時間等的監(jiān)督管理。一是放在重點病人，即急危重癥和疑難病例的診斷和治療，重視會診和轉(zhuǎn)診工作，超出本醫(yī)療機構(gòu)救治能力的患者要及時轉(zhuǎn)診；二是放在重點科室，如外科、婦產(chǎn)科、急診科、手術(shù)室、兒科等要重點管理；三是放在重點時刻，如夜班、休息日、交接班之際，要配足力量，以應(yīng)付突發(fā)事件，嚴(yán)格交接班制度，以免出現(xiàn)脫空斷檔；四是放在重要環(huán)節(jié)，要注重工作流程過程中的質(zhì)量監(jiān)督，及時糾正和處理未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展超范圍手術(shù)、醫(yī)務(wù)人員跨執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院任用非衛(wèi)技人員等違法違規(guī)行為，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療工作的規(guī)范順利進行，要規(guī)范接診流程，杜絕通過人情關(guān)系違反程序接診、收治病人。
四、切實改善醫(yī)療服務(wù)，增進醫(yī)患溝通
各醫(yī)院要按照我局轉(zhuǎn)發(fā)的《省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省醫(yī)院開展“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項活動”的通知》（皋衛(wèi)發(fā)[20*]148號）的要求，堅持把“以病人為中心”的服務(wù)理念貫穿于醫(yī)療服務(wù)的每個環(huán)節(jié)，落實于每一次工作，通過落實診療責(zé)任制、改進服務(wù)流程、開展延伸服務(wù)、加強醫(yī)患溝通、落實整體護理、加強會診服務(wù)、縮短病人住院日、改善服務(wù)態(tài)度、嚴(yán)格控制費用、建立信息反饋和服務(wù)服務(wù)持續(xù)改進機制等措施，為病人提供及時、方便、溫馨、細(xì)心、愛心、耐心和人性化的醫(yī)療服務(wù)。促進醫(yī)院的形象明顯提升，社會和百姓對醫(yī)療服務(wù)的滿意度明顯提高。
各醫(yī)院要高度重視事前醫(yī)患溝通機制的建立健全和落實，將醫(yī)患溝通的各項措施貫穿病人就醫(yī)的全過程。要研究制定各個醫(yī)療環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通的規(guī)范，采取多種方式加強與病人及家屬的交流，要建立醫(yī)患溝通辦公室，注意溝通內(nèi)容的層次性，根據(jù)病人病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的不同，由不同級別的醫(yī)務(wù)人員進行溝通，對已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生爭議的苗頭，要重點溝通；要熱情接受患者對醫(yī)療服務(wù)的投訴并及時處理，認(rèn)真傾聽患者的意見，定期收集病人對醫(yī)療服務(wù)中的意見，并及時改進，注重問題發(fā)現(xiàn)在前，解決問題在先的處理原則，妥善化解各種醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療爭議，注重誠信服務(wù)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
五、有效防范，妥善處理醫(yī)療糾紛和事故
要制定防范損害后果擴大的預(yù)防措施，明確領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和承擔(dān)具體工作的相關(guān)部門在爭議發(fā)生后的各自工作職責(zé)和范圍。對已發(fā)生的醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛的醫(yī)療過失行為，應(yīng)組織強有力的技術(shù)力量，積極采取有效治療措施，防止損害后果的擴大，減少損失。醫(yī)療爭議發(fā)生后，醫(yī)院要按照規(guī)定留取證據(jù)，尤其要避免偽造醫(yī)療文書的行為，要及時告知有關(guān)處理途徑，及時向公安機關(guān)求助，必要時與患者所在地政府、單位取得聯(lián)系，協(xié)同處理，防止事態(tài)擴大。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要靠前解釋，講究誠信，注意處理技巧，切忌背后操作。在保證醫(yī)務(wù)人員權(quán)益和人身安全的情況下，經(jīng)治醫(yī)師也要到場參與處理，感受氣氛，汲取教訓(xùn)。要認(rèn)真執(zhí)行報告制度，醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，除履行內(nèi)部報告制度外，要在第一時間向轄區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和局醫(yī)政科報告，處理結(jié)束后，要按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》向局醫(yī)政科作出書面報告。
一、督導(dǎo)目的
進一步落實《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)和《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》等文件規(guī)定，加強和規(guī)范醫(yī)院感染管理，查找醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理存在的問題，有針對性的采取措施，標(biāo)本兼治，持續(xù)改進，不斷提高全縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理能力和水平。
二、督導(dǎo)范圍
縣直醫(yī)療機構(gòu)和70%以上基層醫(yī)療機構(gòu)（包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個體醫(yī)療機構(gòu)）。
三、督導(dǎo)時間
2016年3月21日至4月1日，具體督導(dǎo)行程安排由督導(dǎo)組提前與各醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系。
四、督導(dǎo)方式
本次督導(dǎo)檢查由縣衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)制定實施方案，縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局配合實施。根據(jù)工作需要，縣衛(wèi)生計生局成立本次督導(dǎo)檢查工作專班，負(fù)責(zé)本次督導(dǎo)工作，組成人員名單如下：
組長：縣衛(wèi)生計生局副局長
副組長：縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局局長
成員：縣衛(wèi)生計生局醫(yī)政醫(yī)管股負(fù)責(zé)人
縣衛(wèi)生計生局醫(yī)政醫(yī)管股工作人員
縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局副局長
縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督股股長
縣人民醫(yī)院院感辦主任
縣婦幼保健院院感辦主任
五、督導(dǎo)內(nèi)容
本次督導(dǎo)將嚴(yán)格按照《省縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》進行督導(dǎo)檢查，具體督導(dǎo)內(nèi)容詳見附件。
六、有關(guān)要求
一、 成立安全檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任，狠抓落實。
二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小
組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責(zé)任到人，層層落實。按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對自查內(nèi)容進行梳理，將安全責(zé)任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結(jié)果報安全檢查領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字。
三、 各個領(lǐng)域，逐項排查
（一） 醫(yī)療安全。
檢查“首診負(fù)責(zé)制”、“三級醫(yī)師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫(yī)療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據(jù)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細(xì)節(jié)管理，從制度完善到職責(zé)落實，從技術(shù)操作到病歷書寫、從藥物應(yīng)用到醫(yī)療廢物處理，檢驗、放射、CT、超聲等都做了詳細(xì)的排查。其檢查結(jié)果如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任明確，科室各項規(guī)章制度、人員職責(zé)及工作流程落實到位。科主任作為科室第一責(zé)任人，能嚴(yán)把科醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量及手術(shù)質(zhì)量、護理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節(jié)質(zhì)量，使得一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到落實，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)患溝通，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。
2、規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴(yán)格按照臨床路徑管理規(guī)范結(jié)合本科室實際情況下，遵照執(zhí)行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。同時能夠?qū)ψ儺愐蛩剡M行分析，討論導(dǎo)致變異的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達(dá)到終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變。
3、醫(yī)技科室制度落實到位，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術(shù)、病理診斷或出院診斷對照資料與統(tǒng)計，機器設(shè)備專人負(fù)責(zé)，維護、保養(yǎng)、檢查、登記記錄在案；醫(yī)學(xué)影像科管理符合《放射診療管理規(guī)定》相關(guān)要求，醫(yī)技人員相對固定，相關(guān)人員持證上崗；檢驗科嚴(yán)格執(zhí)行危急值上報制度，出現(xiàn)危急值后嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本、標(biāo)本采集、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收及標(biāo)本監(jiān)
測進行復(fù)核確認(rèn)，并立即告知臨床，做以詳細(xì)的登記。檢驗室嚴(yán)格遵照相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行室內(nèi)、室間質(zhì)控。醫(yī)療廢棄物、廢水有專人嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定處理。
4、完善優(yōu)質(zhì)護理各項內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務(wù)流程，推行“一站式服務(wù)”，能夠?qū)颊咛峁┙】到逃椭笇?dǎo)，保障患者安全；在病區(qū)推行責(zé)任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。護理人員全面履行護理職責(zé)。護士長每天評估科室重點患者，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對應(yīng)，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時進行上報；責(zé)任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎(chǔ)護理、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育等職責(zé)，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務(wù)，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。
5、嚴(yán)格執(zhí)行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床合理用藥。按照2013年抗菌藥物專項整治工作要求及院領(lǐng)導(dǎo)的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度》等一系列規(guī)章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實處。實現(xiàn)了醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師調(diào)劑權(quán)計算機管理，杜絕違規(guī)越級處方的出現(xiàn)。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴(yán)格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。
6、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理委員會，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)急預(yù)案等一系列規(guī)章制度，并能夠根據(jù)新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負(fù)責(zé)醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握醫(yī)廢管理相關(guān)要求，醫(yī)療廢物收集專職人員防護設(shè)施齊全。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、定點放置，標(biāo)識醒目。醫(yī)療廢物按規(guī)定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規(guī)范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設(shè)立了獨立專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。備有足夠數(shù)量的防護用品，手衛(wèi)生及消毒設(shè)施齊全。
7、優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境，方便患者就診。指導(dǎo)患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標(biāo)識清楚，急診科急救設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)。
(二)毒麻精藥品。
實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負(fù)責(zé)，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權(quán)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進行記錄。
（三）儀器設(shè)備。
儀器設(shè)備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設(shè)備運行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設(shè)備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓(xùn)后持證上崗。儀器設(shè)備有定期性能檢測記錄。
（四）消防安全。
滅火器材和消防安全標(biāo)志完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內(nèi)，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓(xùn)，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災(zāi)發(fā)生時如何報警、自救和引導(dǎo)患者疏散；如何撲滅初期火災(zāi)；強調(diào)消防通道的位置等知識。
（五）鍋爐、壓力容器
鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設(shè)備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負(fù)責(zé)，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設(shè)備安全有效運行，無安全隱患。鍋爐房內(nèi)通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。
（六）水、電、氧等。
水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應(yīng)急燈及時充電，擺放到位。
（七）公用車輛。
對我院的公用車輛進行了嚴(yán)格的檢查和保養(yǎng)，對急救車輛上的急救設(shè)備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴(yán)格落實我院車輛管理，嚴(yán)禁酒后、疲勞駕車。
（九）災(zāi)害性事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
組織全院職工學(xué)習(xí)災(zāi)害性應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理流程，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作。
通過這次醫(yī)療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認(rèn)識到在醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中應(yīng)該重點關(guān)注和需要持續(xù)改進的問題。只有注重細(xì)節(jié)管理，強化細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，防漏補缺，嚴(yán)防死守，才能確保醫(yī)療質(zhì)量，確保安全生產(chǎn)，推動我院醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。
第一部分 醫(yī)療質(zhì)量管理（醫(yī)、護、技人員掌握）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理的概念：
指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》自2016年11月1日起施行。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理三大要素：
1.是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。
2.環(huán)節(jié)質(zhì)量：指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理工具：
指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。
五、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：（十八項）
指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級查房制度3.會診制度4.分級護理制度5.值班和交接班制度6.疑難病例討論制度7.急危重患者搶救制度8.術(shù)前討論制度9.死亡病例討論制度10.查對制度11.手術(shù)安全核查制度12.手術(shù)分級管理制度13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14.危急值報告制度15.病歷管理制度16.抗菌藥物分級管理制度17.臨床用血審核制度18.信息安全管理制度。
六、患者安全十大目標(biāo)：
1.正確識別患者身份2.確保用藥與用血安全3.強化圍手術(shù)期安全管理4.預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染5.加強醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通6.防范與減少意外傷害7.提升管路安全8.鼓勵患者及其家屬參與患者安全9.加強醫(yī)學(xué)裝備安全與警報管理10.加強電子病歷系統(tǒng)安全管理（中國醫(yī)院協(xié)會2019年5月31日）
第二部分 護理管理（護理人員掌握）
一、優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵及目標(biāo)
內(nèi)涵：要保證病人的安全，要滿足病人基本生活的需要，要保持病人軀體的舒適，協(xié)助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護理的質(zhì)量來提升病人與社會的滿意度。
總體目標(biāo)：服務(wù)好、質(zhì)量好、態(tài)度好、患者滿意，社會滿意，政府滿意
我院內(nèi)一科、內(nèi)二科、婦產(chǎn)科、外一科、外二科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、感染科8個科室已被評為優(yōu)質(zhì)護理科室。
二、科室管理：
患者“十知道”，患者一定能說出責(zé)任護士、主管醫(yī)生、主要用藥。
三、藥品管理：（醫(yī)療、護理、藥劑人員掌握）
（一）急救藥品管理：
急診科配備32種，其他科室配備19種。有急救藥品、物品登記本，班班交接，有記錄，用后及時補充，管理人員每周質(zhì)控，并按日期調(diào)整使用（按左進右出擺放），效期在三個月內(nèi)的應(yīng)提醒護士長及時與藥劑科更換，護士長每月檢查，藥品始終處于完好備用狀態(tài)。（“五定”（定品種、數(shù)量、定專人管理、定點放置、定期消毒、定期檢查、維修）“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）。
（二）毒麻、精神藥品管理：
1.毒麻藥品和第一類精神類藥品：實行“五專”管理:專人負(fù)責(zé),專柜加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。臨床各科室應(yīng)做到專人，專柜管理，實行雙人雙鎖管理，每班交接有記錄，做到帳物相符。使用后的空安剖和貼劑的廢貼應(yīng)核對批號及數(shù)量，做好記錄，退交藥房。未用完的注射劑余藥，兩人在場銷毀，并在處方后簽名。
2.第二類精神藥品：使用白色處方，右上角在“二精”字樣后的方框內(nèi)打鉤，普通處方每張只能開3日量，特殊慢病每張?zhí)幏阶疃嗖坏贸^7日常用量，住院患者口服實行單劑量配發(fā)，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用，嚴(yán)禁外借或私自使用。
（三）固定備用藥品、高危藥品管理：
1.固定備用藥品：指科室根據(jù)日常工作需要申請備用的常規(guī)藥品。由科室向藥劑科、護理部提出申請，經(jīng)審核備案后科室配備，藥品要求：品名、數(shù)量、劑量與申請表一致，高危藥品有標(biāo)識，按左進右出、近效期先用的原則管理，班班交接，科室管理人員每周質(zhì)控，護士長每月檢查并記錄。
2.高危藥品：是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡，高危藥品引起的差錯可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。高危藥品應(yīng)設(shè)置明顯標(biāo)識（警示標(biāo)識）。藥品標(biāo)簽采用紅色，標(biāo)簽上加高危藥品字樣（紅底黑字）。
（四）口服藥發(fā)放：
護理人員向患者發(fā)放長期口服藥時，應(yīng)按照給藥時間發(fā)放，并進行用藥交代，親視服藥。臨時口服藥需雙人核對無誤后發(fā)放，并交代用法、用量、注意事項。
四、病區(qū)管理要求：
病區(qū)安靜、整齊、無異味，無過多物品，床下無雜物。落實晨晚間護理，濕式掃床，一床一巾。護士做到及時入院宣教、評估、介紹基礎(chǔ)護理和專科護理相關(guān)知識。患者做到“六潔、三短、三保持、四無、四及時”
六潔：口腔潔、頭發(fā)潔、皮膚潔、手足潔、會陰潔、潔。
三短：頭發(fā)短、指（趾）甲短、胡須短。
三保持：保持引流管通暢，固定妥當(dāng)、定時更換；保持床鋪清潔、平整；保持病人臥位舒適，符合治療、護理要求。
四無：無壓瘡、無燙傷、無墜床/跌倒、無液體外滲。
四及時：及時巡視；及時觀察病情；及時報告醫(yī)師；及時搶救、處置。
五、不良事件上報及管理（醫(yī)、護、技人員掌握）
1.發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至醫(yī)務(wù)部。
2.不良事件分級
Ⅰ級警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
Ⅱ級不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。
Ⅲ級未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
Ⅳ級隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。
六、危重患者安全管理及專科：
1.危重患者管理：
接收危重患者時，護士應(yīng)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好患者病情交接。認(rèn)真落實分級護理制度，做好基礎(chǔ)護理和專科護理。
2.危重患者轉(zhuǎn)科制度
2.1 危重患者轉(zhuǎn)出時，護士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。
2.2 轉(zhuǎn)出前做好病情評估并記錄；建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施。
2.3 由主管醫(yī)生及護士共同護送患者至轉(zhuǎn)入科室，途中密切觀察病情變化。
2.4 轉(zhuǎn)入科室按需求做好接收患者的各項準(zhǔn)備工作，呈待用狀態(tài)。
2.5 交接患者病歷及檢查資料，內(nèi)容包括；姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱。根據(jù)病情妥善安置患者，采取相應(yīng)搶救措施。
2.6 填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，清點整理用物，交接雙方認(rèn)可后簽字。
七、儀器設(shè)備使用操作流程（醫(yī)、護、技人員掌握）
所有儀器設(shè)備都要有運行標(biāo)識、管理信息牌、使用流程。
1.定位放置：
各種儀器、設(shè)備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標(biāo)識明顯，不得隨意挪動位置。
2.定人保管：
各搶救儀器有專人負(fù)責(zé)保管，所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
3.定期檢查：
每班專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈備用狀態(tài)。管理人員每周檢查一次對儀器上時間進行校準(zhǔn)，護士長每月檢查一次。設(shè)備科定期巡檢并記錄。
4.定期消毒：
一般儀器設(shè)備用500mg/L有效氯消毒液擦拭，30分鐘后用清水再擦拭一次；監(jiān)護儀屏幕等較精密儀器用75%酒精擦拭。
5.儀器不得隨意外借，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出借院外。
八、護理人力資源情況：
（一）全院
護士總數(shù)：190人 ；總床位數(shù)：300 張；床護比：1:0.63。大專及以上學(xué)歷：173人，占全院護士比：91.05%。在編護士：56人 ；聘用護士：134人； 聘用護士占比：70.53%。高職：20人（聘16人），中職：21人，護師：45人，護士：104人 持證率：100%。臨床護士182人，臨床護士占比：95.79%。
護理管理人員：副院長：1人，護理部人數(shù)：2人；護士長人數(shù)：13人。
九、分級護理制度、查對制度、交接班制度、輸血制度（見十八項核心制度）。
十、病區(qū)動態(tài)，科室進入監(jiān)控的高危患者。
十一、護理質(zhì)量控制：
我院護理質(zhì)量為三級控制，護士——科室——醫(yī)院，護士時時質(zhì)控（核對、核查），科室每周質(zhì)控，護理部每月對科室進行質(zhì)控。
第三部分 感染控制管理（醫(yī)、護、技人員掌握）
一、醫(yī)院感染管理組織體系
（一）醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)是什么？
醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科(院感辦）、各科醫(yī)院感染管理小組。
（二）臨床科室醫(yī)院感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)是什么？
臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及本科監(jiān)控醫(yī)師、護士組成。其主要的職責(zé)是：
1.在感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
2.對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。
3.監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。
4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
5.督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。
6.做好對清潔員、陪護人員、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。
7.配合感染管理科做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，按時參加醫(yī)院感染管理委員會。
（三）醫(yī)務(wù)人員為執(zhí)行具體工作的醫(yī)院感染管理直接責(zé)任人，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責(zé)：
1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。
2.掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。
3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4.參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。
5.掌握自我防護知識，正確執(zhí)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。
6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，積極治療病人，控制蔓延。如實填表報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組，并積極協(xié)助調(diào)查。
（四）醫(yī)院感染管理十項核心制度有哪些？
1.感控分級管理制度2.感控培訓(xùn)教育制度3.感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度4.侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度5.感控監(jiān)測及報告管理制度
6.醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度7.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度8.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度9.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度10.感控風(fēng)險評估制度
二、手衛(wèi)生
（一）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是指什么？
醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。目的是去除暫居菌，減少常居菌，防止交叉感染，降低院內(nèi)感染發(fā)生的機會。
（二）什么叫衛(wèi)生手消毒？
醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。
（三）衛(wèi)生手消毒劑消毒可以減少常居菌還是暫居菌？
減少暫居菌
（四）什么是外科手消毒？
外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再使用外科手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。
（五）外科手消毒可以減少常居菌還是暫居菌？
清除或者殺滅暫居菌，減少常居菌
（六）速干手消毒劑的特點是什么？
作用迅速，但不具有持續(xù)抗菌活性。
（七）外科手消毒劑的突出特點是什么？
作用緩慢，但具有持續(xù)抗菌活性。
（八）有效的洗手設(shè)施包括哪些必備要素？
洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、洗手流程圖。
（九）手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：
衛(wèi)生手消毒，檢測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。
外科手消毒，檢測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。
（十）哪些情況必須先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒？
1.接觸患者的血液、體液和分泌物預(yù)計被特殊致病微生物污染的物品后；
2.直接為特殊患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
（十一）外科手消毒應(yīng)遵循哪些原則？
1.先洗手，后消毒；
2.不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。
（十二）對醫(yī)務(wù)人員手有哪些特殊要求？
1.指甲長度不應(yīng)超過指尖；
2.不應(yīng)戴戒指等裝飾物；
3.不應(yīng)戴人工指甲、涂抹指甲油等。
（十三）洗手不可以忽視的環(huán)節(jié)有哪些？
掌心、手背、指縫、大拇指、指關(guān)節(jié)、指尖。
（十四）六步洗手法是指哪六步？（內(nèi)、外、夾、弓、大、立）
1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
4.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
必要時增加對手腕的清洗。
注：整個揉搓過程不得少于15秒。
（十五）如何保證衛(wèi)生手消毒的效果？
1.速干手消毒劑要足量，確保濕潤揉搓；
2.速干手消毒劑要全覆蓋，確保不留死角；
3.揉搓步驟像洗手步驟一樣，確保消毒效果；
4.揉搓直至徹底干燥，確保消毒時間。
（十六）WHO提出的手衛(wèi)生的“5個重要時刻”是指什么？
二前三后；
接觸患者前；清潔無菌操作前；
接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后；接觸血液、體液和污染物品后。
三、多重耐藥菌管理
（一）什么叫多重耐藥菌？
多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌。其含義為一種微生物對三類或者以上抗生素同時耐藥。
（二）如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播？
1.加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；
2.嚴(yán)格實施隔離措施；
3.切實遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)程；
4.加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。
（三）衛(wèi)生部要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對哪些耐藥菌加強目標(biāo)性監(jiān)測？
加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）等實施目標(biāo)性監(jiān)測。
（四）發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后如何報告？
臨床微生物室發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時通知臨床科室及醫(yī)院感染管理科。
（五）臨床接到微生物室多重耐藥菌報告后應(yīng)如何處置？
1.無論是感染還是定植病例，醫(yī)生都應(yīng)下“接觸隔離”醫(yī)囑，做好登記，并上報院感染管理科；
2.感染病例還應(yīng)填寫“感染病例調(diào)查表”；
3.護士根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。
（六）什么情況下方可解除隔離？
臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。
（七）多重耐藥菌感染（或定植）病人進行檢查、轉(zhuǎn)科時如何處理？
1.離開隔離區(qū)域進行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時做好感染控制措施；
2.轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。
四、醫(yī)院感染、感染暴發(fā)與處置
（一）醫(yī)院感染的定義是什么？
指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。
（二）醫(yī)院感染分幾類？
可分兩類，即1.外源性感染：又稱交叉感染。2.內(nèi)源性感染：又稱自身感染。
（三）哪些情況屬于醫(yī)院感染？
1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。
2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。
3.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。
4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。
5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。
6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
（四）哪些情況不屬于醫(yī)院感染？
1.皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。
2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。
3.新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。
（五）什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？
指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。
（六）什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？
指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上懷疑有共同感染或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。
（七）醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人是誰？
1.醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時上報上級衛(wèi)生行政部門和疾控中心，法人為醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理的第一責(zé)任人，院感染科負(fù)責(zé)人為醫(yī)院感染暴發(fā)的責(zé)任報告人；
2.各科室應(yīng)及時向院感染科報告醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)生為醫(yī)院感染暴發(fā)院內(nèi)責(zé)任報告人，科主任為本科內(nèi)感染暴發(fā)事件報告管理的第一責(zé)任人。
（八）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)哪些情況應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門以及疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告？
1.5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；
2.3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。
（九）醫(yī)院發(fā)生哪些情況應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門以及疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告？
1.10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；
2.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；
3.可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。
（十）醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程：
臨床科室科主任、護士長上報醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處上報分管院長上報院長
（十一）醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施是什么？
1.積極救治病人，控制感染源，必要時進行隔離；
2.切斷傳播途徑；
3.保護易感人群；
4.對特殊病原體或者新發(fā)病原體的感染，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；
5.分析原因，總結(jié)經(jīng)驗。
（十二）醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施是什么？
1.認(rèn)真開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時采取控制措施；
2.加強臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理；
3.加強消毒、滅菌工作的管理；
4.加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理；
5.加強病人的探視和陪護管理；
6.加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高位人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理；
7.及時反饋臨床分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性；
8.積極參加院感染知識的培訓(xùn)。
（十三）控制醫(yī)院感染最簡單有效的方法是什么？
加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、做好清潔消毒及隔離。
（十四）感染在醫(yī)院內(nèi)傳播的三個環(huán)節(jié)是什么？
感染源、感染途徑、易感人群。
五、職業(yè)暴露與防護
（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容是什么？
1.所有的病人均被視為具有潛在感染性的病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均有傳染性，必須進行隔離，不論是否具有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施；
2.既要防止經(jīng)血傳播性的疾病的傳播，又要防止非經(jīng)血傳播性疾病的傳播；
3.強調(diào)雙向防護，既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人。
（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施是什么？
1.認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生
2.正確使用個人防護用品，包括手套、口罩、面罩、護目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋或鞋套、帽子等；
3.及時正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備和布類，防止微生物污染其他患者和環(huán)境；
4.小心處置銳器；
5.注意環(huán)境控制，對環(huán)境進行日常清潔和衛(wèi)生處理；
6.正確處理醫(yī)療廢物。
（三）什么是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露？
指醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚、有可能被感染的情況，以及吸入具有感染性的氣溶膠或者直接接觸了傳染性物質(zhì)而暴露于某種傳染源的情況。
（四）發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理：
1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁邊由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。
3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液進行消毒，必要時包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
4.發(fā)生艾滋病病毒的職業(yè)暴露后，應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》進行評估和確定。
5.發(fā)生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業(yè)暴露后處理和預(yù)防，按《血源性疾病職業(yè)暴露防護處置流程》進行評估和確定。
（擠、沖、消、包、報、醫(yī)學(xué)追蹤觀察）
（五）職業(yè)暴露后的處置報告流程？
職業(yè)暴露發(fā)生后局部處理填寫職業(yè)暴露登記表報院感辦檢查相應(yīng)的抗原和抗體定期追蹤隨訪
（六）常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些？
常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。
（七）職業(yè)暴露的途徑有哪些？
經(jīng)皮損傷(針刺、利器損傷)、經(jīng)黏膜(眼、口、鼻)、經(jīng)不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)，其中針刺傷是職業(yè)暴露的最主要方式。
（八）個人防護用品指的是什么？
個人防護用品是用于保護醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。
（九）戴手套的指征是什么？
1.進行無菌操作之前。
2.接觸血液或其他體液之前，不管是否進行無菌操作和接觸非完整皮膚與粘膜組織。
3.接觸采取接觸隔離措施的患者和患者周圍區(qū)域之前。
（十）更換手套的指征是什么？
1.護理患者后要摘手套，護理不同患者要更換手套；
2.戴著手套從同一個患者身上的污染部位移到清潔部位時要更換手套；
3.接觸污染部位后、接觸清潔部位或周圍環(huán)境前要更換手套；
4.戴手套不能替代洗手；避免重復(fù)使用手套。
（十一）怎樣正確使用口罩？
1.使用醫(yī)用防護口罩或外科口罩時防止口罩鼻夾處形成死角漏氣，降低防護效果。
2.外科口罩只能一次性使用。
3.口罩潮濕后應(yīng)立即更換。
4.口罩受到病人血液、體液污染后應(yīng)及時更換。
5.每次佩戴防護口罩進入工作區(qū)域之前，應(yīng)進行密合性檢查。
六、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防
（一）呼吸機相關(guān)肺炎的核心預(yù)防策略是什么？
1.若無禁忌證，患者床頭應(yīng)抬高30°～45°。
2.注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。
3.保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。
4.采用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時間。
5.醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進行手
（二）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防策略是什么？
1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
2.最大限度的消毒屏障，執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。
3.盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺。
4.靜脈穿刺點無菌敷料：無菌紗布每2天更換一次，專用貼膜7天更換一次，有潮濕、污染隨時更換。
5.每日評估是否能拔除導(dǎo)管。
（三）手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？
1.手術(shù)備皮：避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應(yīng)在進入手術(shù)室前即刻進行，避免使用刀片備皮；
2.血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心臟外科手術(shù)患者術(shù)后第1天和第2天6AM血清血糖應(yīng)≤200mg/dl，即11.1mmol/L；
3.預(yù)防用藥：有預(yù)防用藥指征時，首次用藥應(yīng)在切開皮膚或黏膜前0.5～1h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥；若手術(shù)時間≥3h而抗菌藥物為短效者，或失血量≥1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一個劑量，必要時可再次追加；清潔和清潔-污染手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，必要時延長至48小時。手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)室，術(shù)前使用一劑即可。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定；
4.術(shù)中保溫：術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)使用溫度為37oC的無菌生理鹽水等液體。
（四）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的核心預(yù)防策略是什么？
1.插管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；
2.集尿袋應(yīng)低于膀胱水平；
3.保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的通暢和密閉；
4.斷開導(dǎo)尿系統(tǒng)時，包括，應(yīng)做手衛(wèi)生；
5.盡早拔除導(dǎo)管。
七、消毒與隔離技術(shù)
（一）什么是隔離？
隔離是指采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及wujun攜帶者傳播給他人的措施。
（二）什么是消毒？
是指殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。但不能殺死細(xì)菌芽孢。
（三）什么是滅菌？
是指殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物（包括細(xì)菌芽孢）的處理。
（四）接觸隔離包括哪些關(guān)鍵措施？
在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實行單人病房或床邊隔離、手衛(wèi)生、手套、隔離衣、儀器/設(shè)備專用。
（五）安全注射包括哪些內(nèi)容？
對接受注射者無害；對實施注射者無害；注射產(chǎn)生的廢棄物對他人無害。
（六）隔離標(biāo)識有哪些？
藍(lán)色：接觸傳播的隔離；
黃色：空氣傳播的隔離；
粉色：飛沫傳播的隔離；
（七）無菌物品打開后使用時間有什么規(guī)定？
1.已打開過的無菌包內(nèi)的物品在未污染的情況下，有效期為24小時。
2.無菌盤需標(biāo)明開始使用時間，每4小時更換一次。
3.抽出的藥液如未能及時注射，應(yīng)注明抽吸時間，超過2小時后不得使用。
4.開啟的靜脈輸入用無菌液體，須注明開啟時間，超過2小時后不得使用。
5.小瓶裝的碘酒、酒精等開啟后應(yīng)注明開啟時間，使用時間不得超過7天。
6.無菌棉簽開啟后應(yīng)注明開啟時間，使用時間不得超過24小時。
7.啟封抽吸的各種溶媒要注明抽吸時間，超過24小時不得使用。使用中一旦污染，應(yīng)立即廢棄。
8.干保存的無菌持物鉗和持物罐開啟使用后應(yīng)4h更換1次，遇污染隨時更換。
（八）醫(yī)療器械、器具和物品在何種情況下必須滅菌？
1.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品；
2.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具。
（九）醫(yī)療器械、器具和物品在何種情況下必須消毒？
接觸完整皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。
（十）體溫表如何消毒？
75%酒精消毒：每周更換2次；含氯消毒劑消毒：每天更換；容器須加蓋，更換消毒劑時消毒。
（十一）次性吸氧管應(yīng)多長時間更換一次？
在連續(xù)使用期間并不需要常規(guī)更換，保持清潔即可。
（十二）吸引系統(tǒng)如何消毒？
1.吸氮管一用一換。
2.連接管每天更換，用后使用500mg/L含氯消毒劑浸泡10min，洗凈后晾干備用。
3.吸引瓶使用過程中，瓶內(nèi)液體不宜超過2/3，應(yīng)及時倒出，并清洗吸引瓶。
4.吸引瓶停止使用時應(yīng)清洗消毒后干燥備用，備用情況下應(yīng)保持外觀清潔，并每周清潔消毒1次，瓶外注明消毒日期及責(zé)任人，罩防塵罩。
（十三）隔離的目的是什么？
切斷感染鏈中的傳播途經(jīng)，保護易感染者，最終控制或消滅感染源。
八、醫(yī)療廢物管理
（一）什么是醫(yī)療廢物？
指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用后醫(yī)療用品（如注射器、輸液器、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用后一次性醫(yī)療器械、各種傳染病人用品等。
（二）醫(yī)療垃圾分為哪幾類？
主要為五類。損傷性廢物、感染性廢物、化學(xué)性廢物、藥物性廢物、病理性廢物。
（三）醫(yī)療廢物載運送過程中應(yīng)注意哪些？
1.禁止任何單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；
2.禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾；
3.禁止郵寄醫(yī)療廢物；
4.禁止通過鐵路、航空運輸醫(yī)療廢物。
5.有陸路通道的，禁止通過水路運輸醫(yī)療廢物，沒有陸路通道必需經(jīng)水路運輸醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)設(shè)區(qū)的市級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門批準(zhǔn)，并采取嚴(yán)格的環(huán)境保護措施后，方可通過水路運輸；
6.禁止將醫(yī)療廢物與旅客在同一運輸工具上載運；
7.禁止在飲用水源保護工區(qū)的水體上運輸醫(yī)療廢物。
（四）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到多少時應(yīng)進行封口？
包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。
（五）包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？
應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
（六）怎樣正確收集醫(yī)療廢物？
青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011
[摘要] 按照國家、省市人民政府關(guān)于做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的文件精神，根據(jù)集團安委會的工作部署，我院高壓氧科以質(zhì)量與安全管理放首位，就實際工作中相關(guān)安全的具體管理制度加以分析，不斷提高全員的安全知識與安全素質(zhì)，以保證設(shè)備、技術(shù)、操作、服務(wù)各方面的安全，從而保障患者治療的安全。
[
關(guān)鍵詞 ] 高壓氧科；質(zhì)量；安全；科學(xué)管理
[中圖分類號]R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03
Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital
LU Guiling CAI Xiaohua
Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China
[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.
[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management
[通訊作者] 蔡曉華（1976-），女，青島人，本科，主管藥師，研究方向：醫(yī)學(xué)。
為深入貫徹落實國家、省市政府關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的一系列指示精神和決策部署，按照集團安委會2014年《青島市市立醫(yī)院安全生產(chǎn)工作實施方案》的下發(fā)，這對高壓氧科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理起到了進一步全面細(xì)致地推進工作。根據(jù)1999年的《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》[1]； 中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會編制，2004年的《醫(yī)用高壓氧艙管理與應(yīng)用規(guī)范》[2]；2005年頒布的GB/T12130-2005，《醫(yī)用空氣加壓氧艙國家標(biāo)準(zhǔn)》[3]；2009年頒布的《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》[4]等法規(guī)文件以及全國其他醫(yī)院管理經(jīng)驗，在依照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的基礎(chǔ)上，針對我院的現(xiàn)狀制定了涵蓋醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的高壓氧科管理文件手冊，將科室的管理分別以《制度管理》、《醫(yī)療質(zhì)量管理》、《醫(yī)療安全管理》、《應(yīng)急管理》、《依法執(zhí)業(yè)管理》、《技術(shù)操作規(guī)范》、《設(shè)備管理》及《培訓(xùn)考核》等進行分類，本著“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內(nèi)涵”的精神，經(jīng)過努力將科室的管理工作有了較大提升，也為日后常態(tài)化管理奠定了扎實的基礎(chǔ)。在加強質(zhì)量與安全管理的工作中，我科進行了思維模式和管理習(xí)慣的改變，按照PDCA循環(huán)理論，不斷實踐和完善、體現(xiàn)了持續(xù)改進的精髓，將醫(yī)療質(zhì)量與安全工作落到了實處。
1 制度管理
1.1 靜態(tài)的制度
我們將全院的管理制度及我們科制定的管理手冊一并歸檔，作為我們?nèi)粘９ぷ鞯囊罁?jù)。針對高壓氧科的特點我們制定量《高壓氧科安全管理制度》、《高壓氧科質(zhì)量與安全工作制度》（附帶《高壓氧科質(zhì)量控制目標(biāo)及目標(biāo)考核辦法》）、《高壓氧科醫(yī)院感染管理制度》、《高壓氧科醫(yī)囑制度》、《進艙人員安全教育制度》、《危急重病人高壓氧治療陪艙制度》、《控制艙內(nèi)氧濃度制度》、《高壓氧科心理護理制度》、《高壓氧科患者信息識別查對制度》、《高壓氧科醫(yī)療糾紛預(yù)警及不良事件上報登記制度》及《高壓氧科從業(yè)人員衛(wèi)生保障制度》等。
1.2 動態(tài)的管理
實行科主任負(fù)責(zé)制，組建科室質(zhì)量控制小組及院感控制小組，負(fù)責(zé)督促檢查落實科室的制度落實，每周一次質(zhì)量控制目標(biāo)的檢查，每月一次質(zhì)控分析會，總結(jié)1個月各項質(zhì)控指標(biāo)完成情況及變化原因分析，院感及醫(yī)療糾紛、不良事件的原因分析，提出改進措施及相應(yīng)制度、流程等增添或修訂，達(dá)到持續(xù)改進的目的。對應(yīng)的行政職能部門—門診部每月一次對高壓氧科質(zhì)量與安全的督導(dǎo)檢查，對反饋的內(nèi)容進行整改落實。所有活動一并記錄入科質(zhì)量與安全管理工作記錄本。
2 醫(yī)療質(zhì)量管理
2.1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項培訓(xùn)
專項培訓(xùn)安排在每月第一周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，每半年一循環(huán)，提前半月擬定培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、診療護理常規(guī)及技術(shù)操作流程規(guī)范等。根據(jù)實際工作發(fā)生的狀況增加培訓(xùn)內(nèi)容，每循環(huán)末次培訓(xùn)結(jié)束進行半年培訓(xùn)內(nèi)容的考核并存檔。
2.2制定并檢查落實工作目標(biāo)
每年根據(jù)上年度的實際工作情況制定新一年的醫(yī)療工作目標(biāo)，每月一次完成情況的總結(jié)分析。
2.2.1質(zhì)量與安全指標(biāo) 涵蓋進艙人員安全教育普及率、治療壓力控制達(dá)標(biāo)率、艙內(nèi)氧濃度控制達(dá)標(biāo)率、高壓氧專科病歷合格率、急救物資完好率等，實際值與目標(biāo)值比較、與上月環(huán)比。
2.2.2 工作效率指標(biāo) 治療艙次及治療人次等效率指標(biāo)，實際值與目標(biāo)值比較、與去年同期比較、與上月比較。
2.2.3 分析與記錄 對未完成目標(biāo)及負(fù)性變化指標(biāo)進行原因分析說明并記錄。
2.3高壓氧治療質(zhì)量分析
根據(jù)實際情況制定《高壓氧治療質(zhì)量評價規(guī)范》，每月對結(jié)束治療的病人治療效果進行分類評價總結(jié)并統(tǒng)計分析，與上月及去年同期進行比較分析，每年一次匯總，總結(jié)分析變化原因提出改進措施，以求提高治療質(zhì)量。
2.4 醫(yī)院感染管理
科室醫(yī)院感染管理工作由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，小組中設(shè)有院感監(jiān)控護士負(fù)責(zé)督促落實科室院感工作。
①制定《高壓氧科醫(yī)院感染管理制度》并認(rèn)真落實執(zhí)行。②根據(jù)醫(yī)院的總目標(biāo)制定科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃。③每月進行一次院感專項知識培訓(xùn)，每季度一次考核。④每半月對科室院感工作進行一次自查：消毒隔離、手衛(wèi)生執(zhí)行（量化手衛(wèi)生考核指標(biāo)：工作人員手衛(wèi)生依從性≥95%、洗手正確率100%）、醫(yī)療廢物管理等。⑤每月一次氧艙空氣細(xì)菌培養(yǎng)，檢測日常艙室消毒情況。⑥多重耐藥菌感染病人在進行高壓氧治療時有專門的消毒隔離流程。
2.5 科室質(zhì)控會
每月一次對上月質(zhì)控指標(biāo)完成情況分析總結(jié)，醫(yī)院感染管理工作總結(jié)，醫(yī)療糾紛預(yù)警機不良事件分析，提出改進措施或修增相關(guān)制度、工作流程，實現(xiàn)持續(xù)改進的目的。
3 醫(yī)療安全管理
3.1全員質(zhì)量與醫(yī)療安全教育
內(nèi)容包括醫(yī)療安全意識教育、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全相關(guān)性的認(rèn)識、質(zhì)量管理與醫(yī)療安全相關(guān)教育、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育。每半年一次，安排在科室學(xué)習(xí)計劃內(nèi)。
3.2 醫(yī)療糾紛預(yù)警管理
發(fā)現(xiàn)患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷以及某些特定情況有可能演變成醫(yī)療糾紛時，按照三級發(fā)出醫(yī)療糾紛預(yù)警，并作出相對應(yīng)的處置避免造成嚴(yán)重的后果。
3.3 醫(yī)療安全（不良）事件上報管理
因診療活動而非疾病本身造成病人損害事件及可能造成病人損害的缺陷及隱患，包括診療的失誤、環(huán)節(jié)或流程的缺陷、相關(guān)設(shè)備、設(shè)施及用品引起的損害事件，以及管理、制度或流程在內(nèi)的缺陷及隱患，根據(jù)嚴(yán)重程度分為四個等級進行上報。由專人負(fù)責(zé)收集登記上報，質(zhì)控小組進行原因分析，對相關(guān)制度流程必要的增修整改，避免類似事件發(fā)生。并堅決遏制重特大事故的發(fā)生，確保我科安全運行，保障患者安全治療。
3.4 防火管理
每人每艙的安全教育落實包括口頭及書面材料的宣教，每個進艙人員統(tǒng)一更換專用防止靜電的進艙服，進艙前嚴(yán)格檢查，杜絕一切火種及易燃易爆物品被攜帶入艙。
3.5 預(yù)防氣壓傷及氧中毒
嚴(yán)格按照高壓氧治療的適應(yīng)癥及禁忌癥篩選治療患者，接診醫(yī)生和操艙護士負(fù)責(zé)對每位進艙人員進行高壓氧治療常見副作用的宣教，指導(dǎo)進艙人員掌握正確的耳咽管調(diào)整動作，告知出現(xiàn)氧中毒表現(xiàn)時的應(yīng)急處理，減壓過程避免屏氣，對新進艙及緊張焦慮的患者進行心理疏導(dǎo)，治療全程的觀察指導(dǎo)。
3.6開展安全隱患排查整改活動
做到隱患自查，填寫自查登記本，安全隱患實行分級處置，重大隱患提交院區(qū)或集團安委會辦理，安監(jiān)委對重大隱患整改項目進行監(jiān)督與通報。
4 應(yīng)急管理
4.1專科應(yīng)急管理
制定《高壓氧科預(yù)防氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案》、《氧艙內(nèi)發(fā)生緊急意外情況的處理措施及應(yīng)急預(yù)案》，分別就艙內(nèi)人員突發(fā)氣胸、心跳呼吸驟停、腦血管意外及艙內(nèi)火災(zāi)的應(yīng)急處理制定相關(guān)預(yù)案。每半年一次演練并記錄，日常工作或演練過程發(fā)現(xiàn)缺陷和不足及時修正。
4.2 突發(fā)事件應(yīng)急管理
突發(fā)斷電、停氧氣、停水及信息網(wǎng)絡(luò)中斷情況，制定對應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，分別就病人進艙前及治療中采取不同的處理預(yù)案，分工明確各負(fù)其責(zé)。
4.3 制定《高壓氧科消防、疏散應(yīng)急處置預(yù)案》
發(fā)生火災(zāi)時的滅火疏散救援分工職責(zé)明確；針對氧艙設(shè)備出現(xiàn)故障需要停艙搶修時，制定《高壓氧科設(shè)備故障及替代應(yīng)急處置預(yù)案》，確保醫(yī)療安全落實。
5 依法執(zhí)業(yè)管理
5.1醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度
包括《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案》及《臨床新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度》對科室開展的各項醫(yī)療技術(shù)進行規(guī)范。
5.2 醫(yī)療技術(shù)管理檔案
包括《高壓氧科醫(yī)療技術(shù)目錄》、《高壓氧科人員技術(shù)檔案》（附有各類技術(shù)人員資格證及上崗證副本）、《高壓氧科各類執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)與能力要求》、《高壓氧從業(yè)人員實際操作能力考核記錄》、《各類醫(yī)療技術(shù)資格申請審批表》就人員的技術(shù)資質(zhì)及能力的審核檔案規(guī)范管理。
5.3 科室排班表
按照資質(zhì)安排24 h的值班及聽班表，保證白天正常醫(yī)療工作需求，夜間及節(jié)假日聽班人員急癥隨叫隨到，每月末周提前排出下月聽值班表。
6 技術(shù)操作規(guī)范管理
依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會制定的《醫(yī)用高壓氧艙管理與應(yīng)用規(guī)范》，結(jié)合該科實際工作情況，制定出各類技術(shù)操作流程規(guī)范，包括《高壓氧治療工作規(guī)范》、《高壓氧科醫(yī)療常規(guī)》（附《高壓氧治療適應(yīng)癥和禁忌癥》、《高壓氧治療方案》及《高壓氧科病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》）、《高壓氧科護理常規(guī)》（附《高壓氧科主班護士工作流程》、《高壓氧科副班護士工作流程》）、《高壓氧艙安全操作規(guī)程》、《氧艙遞物筒操作規(guī)范》、《控制艙內(nèi)氧濃度流程》、《高壓氧科心理護理流程》、《多重耐藥菌病人高壓氧治療消毒隔離流程》、《移動式吸氧裝置使用流程》、《高壓氧艙心電監(jiān)護儀操作流程》等，規(guī)范各類各級人員工作。利用每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)督促檢查。
7 設(shè)備管理
7.1 制度管理
制定《高壓氧艙保養(yǎng)與維修制度》，分為日常保養(yǎng)制度、維修工作制度及定期維修制度。
7.2 檢測檢驗管理
各種壓力儀表每半年效驗一次，安全閥每年效驗一次，氧艙每年請鍋檢所全面檢測一次，各種配套壓力容器每3年檢測一次，各種檢測結(jié)果存檔備查。
①氧艙及空壓機每次使用登記。②氧艙設(shè)備日常保養(yǎng)及壓力容器定期排污并記錄。③氧艙按照要求每3年請廠家進行氧艙中修、9~10年一次大修，日常的設(shè)備部件更換及維修進行登記。④設(shè)備保養(yǎng)維修由高壓氧科專職維修人員負(fù)責(zé)，科主任及醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)監(jiān)管。
8 學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核
8.1計劃安排
提前半月制定出下一季度的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，包括時間，主講人及內(nèi)容。每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，安排在科務(wù)會后，每次30~40分鐘。每月第一周為質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，第二周為質(zhì)控小組分析會，第三周為疑難病例討論或?qū)I(yè)文獻學(xué)習(xí)，第四周院感知識培訓(xùn)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容考核（每季度末月）。
8.2 全員參與
輪流主講并保存講稿，重點強調(diào)、提問討論、領(lǐng)悟掌握，不走過場。每季度末次為學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，由各主講就學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點給出測試題，以達(dá)到復(fù)習(xí)鞏固的目的。起到普及安全知識，提高全員安全素質(zhì)，在該科營造“關(guān)注安全，關(guān)愛生命”的濃厚氛圍。
9 人力管理
根據(jù)每個員工性格特點，采用不同的溝通方式及必要的心理疏導(dǎo)。發(fā)揮人人參與管理的能動性，各自都有主要負(fù)責(zé)的工作，職責(zé)細(xì)化分工明確。基于高壓氧科人員配置的局限，急救工作或應(yīng)急事件發(fā)生，要求既要各負(fù)其責(zé)，還要有團結(jié)協(xié)作、拾遺補漏，減少工作盲區(qū)，發(fā)現(xiàn)問題及時修補工作流程。科務(wù)會主張暢所欲言，問題當(dāng)面呈現(xiàn)，對事不對人，多肯定少指責(zé)，增加團隊凝聚力。本著“舒心工作，開心生活”的原則，提倡人文關(guān)懷，打造“生命方舟”服務(wù)品，創(chuàng)造一個溫馨的工作氛圍。
高壓氧醫(yī)學(xué)現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等眾多醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域，就2012年不完全統(tǒng)計，國內(nèi)氧艙數(shù)量已達(dá)7000臺左右[5]。據(jù)報道，氧艙火災(zāi)事故中，82.61%是由未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程及進艙須知、違章失職造成[6]，因此必須加強高壓氧艙質(zhì)量安全管理，科學(xué)管理必須有制度、流程、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效，確保良好運行，這顯得尤為重要[7]，管理具有實時性，隨著管理水平和管理要求的提高，應(yīng)按文件體系的要求持續(xù)改進[8-9]。當(dāng)然，高壓氧科的質(zhì)量安全管理必須遵循以預(yù)防為主，注重防患于未然，才能有效防范安全風(fēng)險，從而獲得安全保障[10]。自我院高壓氧科加強質(zhì)量安全管理以來，對氧艙質(zhì)量安全工作進行了全面、系統(tǒng)、規(guī)范化的科學(xué)管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治療的安全。
[
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【關(guān)鍵詞】保潔員；院感控制；管理；感染防控知識；院感發(fā)生風(fēng)險；措施
隨著醫(yī)療體制改革的不斷進展，醫(yī)院的方方面面發(fā)生了巨大變化，而且逐漸朝著社會化方向發(fā)展。醫(yī)院作為患者救治的重要場所，其環(huán)境質(zhì)量也與患者的病情康復(fù)效果、心理狀況密切相關(guān)，這就要求醫(yī)院做好后勤方面工作，保證醫(yī)院良好的環(huán)境衛(wèi)生[1]。醫(yī)院保潔工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境與消毒保潔員作，其工作質(zhì)量水平直接影響著醫(yī)院感染發(fā)生情況。但一般情況下，醫(yī)院的保潔工作人員的文化程度偏低，自身并未形成系統(tǒng)完善的衛(wèi)生消毒知識、自我防護意識，再加上醫(yī)院相關(guān)部門未對保潔工作人員的感染防控知識進行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，未制定規(guī)范的工作流程，導(dǎo)致工作中各種安全隱患不斷，增加院內(nèi)感染發(fā)生的可能性[2-4]。基于此，臨床提出需積極采取措施提高醫(yī)院感染防控管理水平，分析院感控制工作發(fā)生情況，總結(jié)發(fā)生原因，并提出對應(yīng)的防控措施，其目的在于提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，具體報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料。選擇2017年4月—2019年4月某院病區(qū)所有保潔員共28人，其中男6人，女22人；年齡38～65歲，平均年齡為（51.2±5.2）歲；文化程度：大專1人，初中12人，小學(xué)15人；保潔員工齡3個月～1.8年。1.2研究方法。1.2.1現(xiàn)場觀察。清潔頻率、隔離區(qū)域清潔消毒、終末清潔消毒順序、科室院感風(fēng)險。1.2.2問卷。組織參與調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，使其在實踐中明確規(guī)范自身行為；其次，擬通過隱蔽式現(xiàn)場觀察、對保潔員進行采訪或問卷調(diào)查、研究保潔操作流程等方式進行研究。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院保潔管理制度》[5-7]中與保潔員相關(guān)章節(jié)，自行設(shè)計調(diào)查表格；最后，由調(diào)查員管理工作開展前向各科室調(diào)查負(fù)責(zé)人發(fā)放問卷，如實填寫問卷內(nèi)容，由調(diào)查員收回調(diào)查表，統(tǒng)計保潔人員手衛(wèi)生知識掌握情況、洗手依從率及影響洗手的因素，工作用具、人力資源、醫(yī)院管理等合計54項60條，明確管理現(xiàn)狀，以指導(dǎo)采取相應(yīng)管理措施。保潔操作流程：收垃圾，擦洗病房地面、走廊地面；沖洗公共衛(wèi)生間，擦洗樓梯及其扶手；洗滌消毒塵推布條；擦洗衛(wèi)生間、通道、走廊地面、食堂地面；清理探視間、臺面、開關(guān)、地墊等；清運垃圾（生活垃圾、醫(yī)療垃圾），巡視區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生。1.2.3物品潔具。保潔員具少，拖筒欠先進性、不好用，掃把未掛起。無工具車。體檢科無專用污洗間，潔具在2棟4樓天臺。未定期更換，損壞或耗損及時更換。公共廁所未提供紙巾，不能確保正常使用。1.2.4人力資源調(diào)查。（1）現(xiàn)有保潔員28人，簽訂合同為38人，與合同不符。（2）保潔員年齡大于等于50歲的25人，占89.3%。（3）體檢科、保健部、檢驗科、電腦室共用一個保潔員。（4）急診科沒有24小時值班服務(wù)，需要護士打電話。1.2.5醫(yī)院或物業(yè)管理（1）總務(wù)科未對保潔員作進行檢查，無記錄。有物業(yè)管理公司績效考核機制，但執(zhí)行力度欠佳。（2）物業(yè)經(jīng)理或主管清潔的負(fù)責(zé)人有每日定期到科室督導(dǎo)，也有相應(yīng)的記錄。但流于形式，未真正按計劃地按檢查的內(nèi)容進行查看清潔衛(wèi)生情況。（3）未每周與護理部、院感科匯報工作情況。（4）對保潔員每周有培訓(xùn)，培訓(xùn)效果欠佳。1.3保潔員管理。1.3.1學(xué)歷低，自身素質(zhì)不高。保潔人員年齡偏大、學(xué)歷低，掌握新知識及新事物能力弱，加上收入低、情緒不穩(wěn)等影響，容易造成對防范醫(yī)院感染的疏漏。1.3.2對醫(yī)院感染知識認(rèn)知不足。大部分保潔人員缺乏必要的醫(yī)院感染知識，降低消毒隔離知曉率，無法正確配置消毒液濃度。1.3.3防護意識差部分保潔人員因自我保護意識差，在清理感染性垃圾時口罩、手套等用品，或是處理污染物品后未執(zhí)行手衛(wèi)生制度等。1.3.4監(jiān)管不到位。部分保潔人員受醫(yī)院后勤部管理，但管理考核期間往往忽視了保潔人員的工作流程、操作規(guī)程、個人防護等。1.4整改計劃。1.4.1實行物業(yè)后勤社會化管理，由總務(wù)科+護理部專職人員監(jiān)控保潔的物業(yè)管理質(zhì)量。設(shè)立專職部門，建立對保潔質(zhì)量進行監(jiān)控的長效機制。總務(wù)科+護理部下設(shè)專職護士長負(fù)責(zé)物業(yè)公司的保潔質(zhì)量監(jiān)督及指導(dǎo)實施。總務(wù)科+護理部－區(qū)護長－物業(yè)公司主管三級管理機制，聯(lián)合醫(yī)院感染控制科對物業(yè)保潔進行質(zhì)量管理。1.4.2分層級、分區(qū)域、分工種培訓(xùn)。大課堂培訓(xùn)方法不適用，需要一對一形式進行指導(dǎo)；為達(dá)到護工對院感知識的知、信、行一致性，需將保潔人員及護工培訓(xùn)納入醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系中。（1）需先對中層以上管理人員進行醫(yī)院保潔重點培訓(xùn)，確保管理人員對醫(yī)院保潔知識掌握并能正確執(zhí)行及指導(dǎo)。（2）保潔工人培訓(xùn)：保潔工人文化水平普遍低下、年齡偏大，對院保潔的要求及具體執(zhí)行方法存在一定的盲點。圖文并茂的形式進行通俗易懂地講解對清潔、消毒隔離、洗手等概念及要求、消毒液的正確使用、配制方法、醫(yī)療垃圾的收集、存放、處理、感染性疾病的預(yù)防等一一講解，使他們真正認(rèn)識到其工作質(zhì)量與患者的身心健康、疾病康復(fù)、醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)院感染的密切關(guān)系及重要性認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。（3）由于特殊區(qū)域工作特點，保潔人員有一定的文化素質(zhì)及身體素質(zhì)，需進行選拔考核方可進入特殊區(qū)域工作，并對該區(qū)域的工作人員實施績效獎勵以鼓勵工作積極性。特殊區(qū)域（如ICU，手術(shù)室、新生兒科等）保潔員培訓(xùn)和三個月考核合格后放開上崗。1.4.3細(xì)節(jié)管理。保潔人員的自我監(jiān)管能力欠缺，護士長作為病區(qū)的直接管理者，應(yīng)定期對保潔的細(xì)節(jié)進行質(zhì)量控制，對于一人一床一巾執(zhí)行、使用后的毛巾及拖把頭的徹底浸泡消毒，保潔人員的手衛(wèi)生情況進行監(jiān)控和落實，避免由于保潔人員導(dǎo)致的院內(nèi)交叉感染加重。1.4.4建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照物業(yè)管理合同及醫(yī)院感染控制入職當(dāng)時的目標(biāo)要求對保潔質(zhì)量進行監(jiān)控，賞罰分明目標(biāo)清晰。建立健全各項規(guī)章制度，強化保潔員的系統(tǒng)培訓(xùn)及督查考核，規(guī)范保潔員的管理，能有效提高其對醫(yī)院感染知識的知曉率、執(zhí)行率和職業(yè)安全防護能力，從而控制和預(yù)防醫(yī)院感染及職業(yè)暴露的發(fā)生。1.4.5人性化管理。協(xié)助物業(yè)公司合理地制定保潔的工作流程提供循環(huán)教育和現(xiàn)場檢查和強化培訓(xùn)，以達(dá)到醫(yī)院保潔的要求。予以必要的歇息場地和基本生活設(shè)施。倡導(dǎo)尊重和平等、主動稱呼，及時對工作效果和流程進行溝通，促使保潔員產(chǎn)生歸屬感，主動參與病區(qū)的管理和服務(wù)。1.4.6個人防護（職業(yè)暴露）管理。統(tǒng)計2017—2019年保潔員發(fā)生銳器傷共4例。醫(yī)院保潔員是發(fā)生醫(yī)療廢物銳器傷的高危人群，相關(guān)部門應(yīng)加強其職業(yè)安全防護教育，及時提供防護用品，嚴(yán)格按照規(guī)范操作程序處置醫(yī)療廢物，以降低醫(yī)療廢物銳器傷發(fā)生率。1.4.7手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科是院感發(fā)生率較高的科室管理。其中保潔員的日常工作是引起院內(nèi)感染的重要途徑，通過對保潔員進行規(guī)范培訓(xùn)和嚴(yán)格管理，使她們在思想上對工作的重要性有了充分的認(rèn)識，提高了醫(yī)院感染預(yù)防意識和個人防護能力，有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率，保障了患者和保潔員的安全。1.4.8老年慢病內(nèi)科管理。通過對陪護工進行宣傳教育，使陪護工掌握手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療垃圾分類和多重耐藥菌感染患者的防護知識，利用陪護工的心理因素，為陪護工提供充足的防護設(shè)施，并通過制度規(guī)范陪護工對醫(yī)院感染預(yù)防控制的執(zhí)行力。重視陪護工的感控知識宣教，并加強管理，能有效控制老年慢病區(qū)的醫(yī)院交叉感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。1.5具體改進措施。1.5.1總務(wù)科及物業(yè)管理方面。（1）總務(wù)科每周2次以上對保潔員作進行檢查，并有記錄。（2）總務(wù)科按合同對物業(yè)管理公司考核績效機制要嚴(yán)格落實。（3）物業(yè)經(jīng)理或主管清潔的負(fù)責(zé)人應(yīng)每日定期到科室督導(dǎo)，有計劃地按檢查內(nèi)容進行查看清潔衛(wèi)生情況，有相應(yīng)的記錄。（4）每周與院感科匯報工作情況。（5）對保潔員每周培訓(xùn)，使用通俗易懂、圖文并茂或工作坊的形式進行。1.5.2各科護士長方面。（1）科室指定1～2人專人對保潔員進行培訓(xùn)（每月至少1次），每周進行督導(dǎo)及記錄。（2）護士長不定期進行督查并有記錄，將每周存在的問題進行梳理、分析，形成整改計劃，根據(jù)計劃落實各項措施，并追蹤，做到持續(xù)改進。1.5.3保潔員及陪護方面（1）各科增加1人全工作時間段的保潔員（1個白班+1個夜班）。取消不固定的保潔員，因為培訓(xùn)達(dá)不到同質(zhì)化，從事2個及以上科室容易形成交叉感染，增加院內(nèi)感染傳播途徑。（2）保潔員具要每2個月更換1次。（3）增加護工1人，年齡小于50歲。1.6統(tǒng)計學(xué)分析。采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x-±s）或中位數(shù)（四分位間距）表示，計數(shù)資料采用（n，%）表示。計量資料兩組之間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗。
2結(jié)果
2.1現(xiàn)場觀察。統(tǒng)計調(diào)查分析，急診科存在的問題：科室未按照風(fēng)險等級標(biāo)識、終末清潔順序不正確、隔離區(qū)域清潔順序不正確；體檢科存在問題：清潔頻率不正確。2.2保潔人員對醫(yī)療廢物的認(rèn)知了解情況。納入研究的保潔人員28人，普遍存在醫(yī)療廢物認(rèn)知程度低情況，對醫(yī)療廢物標(biāo)記與含義、分類、處置、相關(guān)法規(guī)與規(guī)章制度等內(nèi)容完全認(rèn)知這為0人，部分認(rèn)知者為21人，為75.00%，不認(rèn)知者為7人，為25.00%。2.3保潔員管理前后院感知識掌握率、手衛(wèi)生依從率比較。管理后保潔員院感知識掌握率、手衛(wèi)生依從率高于管理前，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
3結(jié)論
（1）院領(lǐng)導(dǎo)重視院感工作。護理部與醫(yī)院感染科共同配合，齊抓共管，建立健全醫(yī)院感染管理體系，明確各層級管理層職責(zé)，強化醫(yī)院感染管理重要性教育和相關(guān)知識培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)護人員行為和技術(shù)操作規(guī)程，制定消毒隔離和預(yù)防控制醫(yī)院感染相關(guān)制度，制定持續(xù)質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)和獎懲方法，各層級認(rèn)真履行管理職能，加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)的檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，持續(xù)進行質(zhì)量改進[8-10]。（2）護士長在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)發(fā)揮承上啟下的橋梁與溝通作用，切實履行醫(yī)院感染管理系統(tǒng)工程的監(jiān)督員職能。（3）建立健全規(guī)章制度、加強醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)、加強醫(yī)療廢物的處置環(huán)節(jié)管理，提高保潔員對醫(yī)院感染意識及自我防護意識、強化環(huán)節(jié)質(zhì)量、有效控制醫(yī)院感染。（4）保潔員院感知識缺乏，在日常工作中存在較嚴(yán)重的醫(yī)院感染隱患。根據(jù)保潔員管理中存在的問題，切實可行采用相關(guān)措施。對保潔員進行規(guī)范化及分層級培訓(xùn)[11-12]，是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的重要措施。（5）對保潔員進行嚴(yán)格規(guī)范化管理，為患者營造一個整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。為切斷醫(yī)院感染傳播途徑、有效控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全等奠定了基礎(chǔ)。
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