開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

1998年，中國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過(guò)所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬(wàn)元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來(lái)已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬(wàn)元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。3.自費(fèi)比例太大。中國(guó)人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國(guó)看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。

三、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案

1.建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

筆者通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國(guó)青年報(bào)，2005-7-28.

第2篇

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度；問(wèn)題；對(duì)策

伴隨著改革開放不斷深入落實(shí)，特別是我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型關(guān)鍵時(shí)期內(nèi)，原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)法滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療需求，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題越加嚴(yán)重，所存在的問(wèn)題對(duì)于我國(guó)新醫(yī)保制度落實(shí)造成嚴(yán)重影響，社會(huì)大眾都希望政府部門可以推出新型政策，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度進(jìn)行完善，有效解決城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)所存在的問(wèn)題。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

1.個(gè)人賬戶約束有限。現(xiàn)階段，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)還處于初步發(fā)展階段，同時(shí)由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)處于轉(zhuǎn)型關(guān)鍵時(shí)期，部分城鎮(zhèn)職工還沒(méi)有參保。未參保人在就診之后，經(jīng)常會(huì)冒頂參保人員賬戶。與此之外，退休人員在城鎮(zhèn)職工內(nèi)比例較高，自付費(fèi)用和統(tǒng)籌資金所占據(jù)的比例要低于城鎮(zhèn)在職員工。部分積累大量賬戶資金的在職員工，對(duì)自身賬戶資金并不關(guān)注，僅僅應(yīng)用在醫(yī)療消費(fèi)上面，間接性增加不必要醫(yī)療消費(fèi)比例。2.醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在2015年我國(guó)參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)僅僅為120萬(wàn)，其中90%為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，與2014年相比較增長(zhǎng)了5%。雖然我國(guó)城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積在一直保持穩(wěn)定增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率依舊較低。與此之外，我國(guó)城鎮(zhèn)化發(fā)展建設(shè)過(guò)程中，農(nóng)民工數(shù)量每年都在增加，為城鎮(zhèn)化發(fā)展建設(shè)作出重要貢獻(xiàn)。按照不完善統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在2015年我國(guó)農(nóng)民工數(shù)量超過(guò)2億人，其中參保人數(shù)僅僅不到5%，雖然與2014年相比較增長(zhǎng)了0.6%。3.醫(yī)療費(fèi)用增速快，但是效率低下。我國(guó)在全面落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，衛(wèi)生費(fèi)用一直在快速上漲。在2007年到2015年之間，衛(wèi)生費(fèi)用由原有10932億元上升到15235億元，衛(wèi)生費(fèi)用基本上維持10%左右上升速度增長(zhǎng)。要是從衛(wèi)生投入整體成績(jī)來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生費(fèi)用投入比例雖然顯著提升，但是人們健康指標(biāo)沒(méi)有得到有效提升，部分情況下甚至還出現(xiàn)了惡化問(wèn)題。從流行病層面來(lái)說(shuō)，慢性疾病在社會(huì)大眾之間蔓延，結(jié)核病發(fā)病率顯著提升，艾滋病病患人數(shù)超過(guò)百萬(wàn)。4.政府財(cái)政投入少，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，公平性不足。衛(wèi)生費(fèi)用主要由三個(gè)部分構(gòu)成，分別為社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出與政府預(yù)算衛(wèi)生支出。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度深入落實(shí)情況下，衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)值不斷提升，但是其中上升速度最為顯著的為個(gè)人衛(wèi)生支出，政府預(yù)算衛(wèi)生支出卻在不斷下降。按照我國(guó)統(tǒng)計(jì)局所調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，政府每年在醫(yī)院所投入的支出僅僅在醫(yī)院10%左右，醫(yī)院所購(gòu)買的醫(yī)療儀器或者是醫(yī)療服務(wù)基本上都由自身收入所獲取，同時(shí)由于醫(yī)院還需要參與到國(guó)家醫(yī)療救治，醫(yī)院運(yùn)行負(fù)擔(dān)顯著增加，醫(yī)院對(duì)于運(yùn)營(yíng)經(jīng)濟(jì)效益越加關(guān)注。醫(yī)療費(fèi)用作為家庭主要經(jīng)濟(jì)支出，與家庭經(jīng)濟(jì)收入之間有著緊密關(guān)聯(lián)，一旦醫(yī)療費(fèi)用在家庭經(jīng)濟(jì)收入被占據(jù)較高比例，就會(huì)出現(xiàn)因病致貧或者是因病反貧問(wèn)題。但是大部分社會(huì)群眾依舊無(wú)法得到醫(yī)療衛(wèi)生支持，處于經(jīng)濟(jì)原因，貧困家庭甚至都無(wú)法得到最為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公平性造成嚴(yán)重影響。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)策

1.個(gè)人賬戶應(yīng)先從繳費(fèi)體現(xiàn)。個(gè)人賬戶實(shí)際上就是醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶內(nèi)所具有的資金全部歸屬個(gè)人所有。個(gè)人繳費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)僅僅占據(jù)2%，這個(gè)比例顯然是太低了，造成個(gè)人無(wú)法承擔(dān)起自身職責(zé)，可以適當(dāng)增加個(gè)人費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)所占據(jù)的比例。按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)所取得的成果可知，個(gè)人繳費(fèi)需要在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)占據(jù)50%左右，這個(gè)比例相對(duì)較為合理，進(jìn)而增加個(gè)人對(duì)賬戶資金節(jié)約意識(shí)，企業(yè)繳費(fèi)比例也可以適當(dāng)降低，企業(yè)負(fù)擔(dān)顯著降低。2.適應(yīng)就業(yè)多元化，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面積。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在改革中，拓寬所覆蓋面積，適應(yīng)不同就業(yè)形勢(shì)及所有制結(jié)構(gòu)已經(jīng)成為必然改革內(nèi)容，從企業(yè)工作人員向自由職業(yè)者方向拓展，將其全部歸納到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)。首先，構(gòu)建多元化繳費(fèi)水平，為不同群體提供針對(duì)性醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，提高對(duì)自由職業(yè)者吸引力；其次，推出一系列優(yōu)惠政策，引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)組織參與到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)；最后，降低醫(yī)保繳費(fèi)比例，采取跟蹤服務(wù)方式，提升對(duì)城鎮(zhèn)農(nóng)民工關(guān)注度，有效解決農(nóng)民工所需要面對(duì)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。3.加快完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)配套改革措施。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)之間有著十分緊密關(guān)聯(lián)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行改革之后，可以合理對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行配置，提升衛(wèi)生資源利用效率，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革落實(shí)提供衛(wèi)生系統(tǒng)支持。原有藥品生產(chǎn)流通機(jī)制是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)原因之一，對(duì)藥品生產(chǎn)流通機(jī)制進(jìn)行改革之后，可以有效對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題控制，進(jìn)而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與收入相平衡。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革最終效果，與醫(yī)療衛(wèi)生改革與藥品流通體制改革成效之間有著緊密關(guān)聯(lián)。4.建立強(qiáng)有力醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。除了醫(yī)院與患者之間，政府部門應(yīng)該構(gòu)建第三方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，主要作用除了醫(yī)療服務(wù)事后買單主體之外，還需要調(diào)節(jié)好醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，充分承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)職能。這也就標(biāo)示醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在構(gòu)建之后，首先，有效對(duì)患者合法權(quán)益進(jìn)行保護(hù)，對(duì)醫(yī)生所存在的不合理行為進(jìn)行約束，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)階段，社會(huì)大眾普遍認(rèn)為看病難度較高，醫(yī)院掌握大量醫(yī)療資源，在醫(yī)療關(guān)系內(nèi)處于有力地位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就更應(yīng)該為老百姓說(shuō)話；其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)借助市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)優(yōu)勢(shì)，借助自身購(gòu)買力優(yōu)勢(shì)，為病人提供醫(yī)療服務(wù)，最大程度為患者提供更大權(quán)益。5.大力發(fā)展社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。就我國(guó)醫(yī)療資源與實(shí)踐結(jié)果表明，讓社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)起初步醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，是最為有效并且理想的途徑。按照我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)所存在的問(wèn)題，可以從以下幾方面進(jìn)行完善：首先，提升對(duì)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視程度。衛(wèi)生部門需要幫助對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)自身工作職責(zé)進(jìn)行劃分，讓社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正成為初步醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地點(diǎn)。醫(yī)院內(nèi)全部工作人員都應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身觀念，參與到社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)，借助自身行為舉止，轉(zhuǎn)變社會(huì)大眾對(duì)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤認(rèn)知。其次，提升社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量。社會(huì)大眾之所以不愿意到社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)救治，主要原因是由于社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及質(zhì)量相對(duì)較為低下。在這種情況下，就需要增加社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院及護(hù)士專業(yè)水平，對(duì)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)備進(jìn)行更新，提升社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)置水平。

三、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本上還處于探索階段，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有較強(qiáng)彈性，尚未與有關(guān)法律規(guī)定緊密結(jié)合，主要通過(guò)政府文件方式落實(shí)。對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革內(nèi)所存在的問(wèn)題進(jìn)行了解，認(rèn)識(shí)到造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革出現(xiàn)問(wèn)題主要原因，進(jìn)而提出針對(duì)性意見，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革具有重要意義，可以為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供一定理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]繆偉.淺議中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2011,06:76-77.

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第3篇

1.多層次的醫(yī)療保障體系還不健全。許多參保人在按基本醫(yī)保負(fù)擔(dān)相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)后得不到合理補(bǔ)助，造成個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重。

2.基本醫(yī)療保障政策尚不完善。醫(yī)改初級(jí)階段，沒(méi)有全面考慮乙類藥品、特殊檢查、特殊治療等個(gè)人自負(fù)部分和不同參保職工的支付能力，有寬進(jìn)嚴(yán)出的現(xiàn)象。

3.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相對(duì)滯后。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道仍主要依賴于藥品收入，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院過(guò)度謀取藥品銷售收入，加上藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，也加重了參保患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策研究

(一)建立和完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多層次醫(yī)療保障體系

在建立和完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多層次醫(yī)療保障體系過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持如下幾點(diǎn)：

1.開拓創(chuàng)新，堅(jiān)持總體規(guī)劃、分步實(shí)施、穩(wěn)妥推進(jìn)的原則，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，逐步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，在實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療向基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)過(guò)渡的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心，以大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、困難及破產(chǎn)改制企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障框架，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障水平，切實(shí)保障了社會(huì)不同層次人群的基本醫(yī)療需求。

2.強(qiáng)化管理，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量。強(qiáng)化基金征繳，最大程度地保證單位參保率和基本醫(yī)療保險(xiǎn)上繳率；加強(qiáng)基金監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，千方百計(jì)堵塞醫(yī)療消費(fèi)中的漏洞，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)效率，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；規(guī)范基金支付，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支兩條線”和納入專戶管理的規(guī)定，不斷完善費(fèi)用控制機(jī)制，以確保基金的安全和合理使用。

(二)完善醫(yī)藥體制的改革

簡(jiǎn)言之，醫(yī)藥體制的改革就是給醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制和政府調(diào)節(jié)的優(yōu)化組合，以合理利用有限的衛(wèi)生資源。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須立足國(guó)情，一切從實(shí)際出發(fā)。

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合。既要發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，也要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，調(diào)動(dòng)政府和市場(chǎng)兩個(gè)積極性。

2.實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，完善分類管理，加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和藥品價(jià)格管理機(jī)制，從源頭上抑制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.依法行政，實(shí)施衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)行為，提高管理水平，改善服務(wù)質(zhì)量，保證群眾醫(yī)療安全。

5.妥善處理各方面利益關(guān)系，既要堅(jiān)決維護(hù)人民群眾的切身利益，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，鼓勵(lì)他們通過(guò)良好的服務(wù)、誠(chéng)實(shí)的勞動(dòng)和高超的技術(shù)，獲得較高的報(bào)酬。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法制化

1.管理與辦理職能分開。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)游離于政府管理之外，應(yīng)以第三方購(gòu)買者的身份參與。從法律的高度，確保基金收繳、運(yùn)營(yíng)有法可依，用法律約束參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、預(yù)警、監(jiān)控機(jī)制。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金負(fù)擔(dān)較重，必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、預(yù)警、監(jiān)控機(jī)制，以確保醫(yī)保制度的正常運(yùn)行。

3.對(duì)低收入人群的醫(yī)療保障應(yīng)給予更多政策和資金的支持。

三、結(jié)語(yǔ)

第4篇

第二條《辦法》第二條規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。《辦法》實(shí)施后新登記注冊(cè)的用人單位，應(yīng)當(dāng)自登記注冊(cè)之日起30日內(nèi)，辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位與職工簽訂勞動(dòng)合同，或國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體招用的人員從工作之月起，單位應(yīng)按《辦法》的規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三條用人單位按下列規(guī)定到相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)：

（一）《辦法》實(shí)施前已參保的用人單位，繼續(xù)在原參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);

（二）《辦法》實(shí)施后本市行政區(qū)域內(nèi)尚未進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記的用人單位，按屬地原則，在用人單位所在地或單位隸屬關(guān)系地的區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條個(gè)體參保人員按下列規(guī)定到相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)：

（一）《辦法》實(shí)施前已參保的個(gè)體參保人員，繼續(xù)在原參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）新參保的個(gè)體參保人員，在戶籍所在地的區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全部在職職工繳費(fèi)工資總和為繳費(fèi)基數(shù)；有雇工的個(gè)體工商戶繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全部雇工和雇主的工資總和為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的實(shí)際收入計(jì)算，包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

單位及有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)當(dāng)按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)全部職工或雇工及雇主上月工資總和，未按規(guī)定申報(bào)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按單位上月繳費(fèi)基數(shù)核定應(yīng)繳數(shù)額。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，次月按核定后的基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以后，繳費(fèi)基數(shù)不得變動(dòng)，國(guó)家、省、市另有規(guī)定的除外。

第六條下列人員按下列規(guī)定申報(bào)和核定繳費(fèi)基數(shù)：

（一）職工因工作調(diào)動(dòng)，以在新單位領(lǐng)取的月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，月工資變動(dòng)的，以變動(dòng)后的月工資作為繳費(fèi)基數(shù)；

（二）轉(zhuǎn)業(yè)、退役軍人和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工到企業(yè)工作，以到企業(yè)工作的月工資作為繳費(fèi)基數(shù)；

（三）用人單位內(nèi)部退養(yǎng)職工，以內(nèi)部退養(yǎng)前12個(gè)月的月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，內(nèi)部退養(yǎng)生活費(fèi)高于退養(yǎng)前12個(gè)月平均工資的，以內(nèi)部退養(yǎng)生活費(fèi)作為繳費(fèi)基數(shù)；

（四）在醫(yī)療期內(nèi)的病休職工，以實(shí)際領(lǐng)取的疾病津貼作為繳費(fèi)基數(shù)；

（五）企業(yè)停工放假的職工，以實(shí)際領(lǐng)取的生活費(fèi)作為繳費(fèi)基數(shù)；

（六）與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)人員，由用人單位支付工資的，以每月實(shí)際領(lǐng)取的月工資性收入作為繳費(fèi)基數(shù)；

（七）公派出國(guó)、出境工作，外派、外借到其他單位工作的職工，以每月實(shí)際領(lǐng)取的月工資性收入作為繳費(fèi)基數(shù)；

（八）因特殊情況不能準(zhǔn)確核定月工資的職工，以上一年*市職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第七條單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)低于繳費(fèi)時(shí)上一年*市職工月平均工資60%的，按60%作為繳費(fèi)基數(shù)，高于上一年*市職工月平均工資300%的，按300%作為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算到元。

第八條達(dá)到法定退休年齡辦理了退休手續(xù)，按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，本人基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金高于上一年*市職工月平均工資300%的，個(gè)人賬戶的劃入按上一年*市職工月平均工資300%作為個(gè)人賬戶的計(jì)入基數(shù)。

第九條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)有商業(yè)銀行代扣繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供其在國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)的銀行賬戶作為代扣賬戶，并按月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額存入代扣賬戶。

第十條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位職工，因單位進(jìn)行公司制改造、股份制改造、出售、拍賣等原因變動(dòng)工作單位，應(yīng)繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條用人單位破產(chǎn)或注銷的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳至人民法院宣告破產(chǎn)之日或注銷之日。

第十二條用人單位在人民法院宣告破產(chǎn)或注銷后，應(yīng)當(dāng)依照法定程序清算欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按下列規(guī)定為退休人員繳納一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）企業(yè)破產(chǎn)的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納8年；

（二）用人單位解散或撤銷的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納10年。

第十三條終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工，應(yīng)當(dāng)在四個(gè)月內(nèi)接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十四條個(gè)體參保人員應(yīng)當(dāng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂銀行代扣繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，通過(guò)國(guó)有商業(yè)銀行按時(shí)足額向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條《辦法》實(shí)施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，因國(guó)有企業(yè)改制、破產(chǎn)解除和終止勞動(dòng)關(guān)系，或困難企業(yè)經(jīng)批準(zhǔn)按上年度*市職工月平均工資的4%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按《辦法》第八條規(guī)定從養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇審批的次月建立個(gè)人賬戶。

第十六條個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自愿選擇按上一年*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為9.5%的統(tǒng)賬結(jié)合參保方式參保，建立個(gè)人賬戶；也可選擇按上一年*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式參保，不建個(gè)人賬戶。

個(gè)體參保人員確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保方式后，一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。

第十七條繳費(fèi)年限中既有統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限，又有住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)年限的個(gè)體參保人員，在達(dá)到退休年齡并辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)后，按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）《辦法》實(shí)施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立個(gè)人賬戶；

（二）《辦法》實(shí)施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限與住院統(tǒng)籌繳費(fèi)年限合計(jì)達(dá)到15年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建個(gè)人賬戶。其中統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限累計(jì)不足15年的，參保人員自愿一次性補(bǔ)足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)差額，使統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限達(dá)到15年的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《辦法》的規(guī)定，從辦理補(bǔ)繳費(fèi)用的當(dāng)月為其新建個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳年度的個(gè)人賬戶不補(bǔ)記。補(bǔ)繳年度計(jì)算公式為：【（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應(yīng)補(bǔ)交月數(shù)（應(yīng)補(bǔ)交月數(shù)以第一次選擇住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)年度起順延計(jì)算。下同）

（三）《辦法》實(shí)施后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限達(dá)到連續(xù)15年或累計(jì)20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立個(gè)人賬戶；

（四）《辦法》實(shí)施后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限與住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)年限合計(jì)達(dá)到連續(xù)15年或累計(jì)20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建個(gè)人賬戶。其中統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限不足連續(xù)15年或累計(jì)20年的，參保人員自愿一次性補(bǔ)足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)差額，使統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限達(dá)到連續(xù)15年或累計(jì)20年的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從辦理補(bǔ)繳費(fèi)用的當(dāng)月起為其新建個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳年度的個(gè)人賬戶不補(bǔ)記。補(bǔ)繳年度計(jì)算公式為：【（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應(yīng)補(bǔ)交月數(shù)

第十八條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，單位參保人員暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金后，補(bǔ)記個(gè)人賬戶和繳費(fèi)年限。欠費(fèi)期間職工住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍等予以報(bào)銷。

第十九條按規(guī)定辦理了異地安置及長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外工作的參保人員，個(gè)人賬戶金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥給單位，由單位發(fā)放給個(gè)人，或由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行或郵政部門隨養(yǎng)老金發(fā)放給個(gè)人。單位辦理?yè)芨妒掷m(xù)時(shí)須提供以下資料：

（一）單位經(jīng)辦人身份證；

（二）單位開具的非經(jīng)營(yíng)性收據(jù)；

（三）領(lǐng)取個(gè)人賬戶金的人員名單。

第二十條參保人員中止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在本市行政區(qū)域外就業(yè)或出國(guó)定居的，其個(gè)人賬戶金一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時(shí)，需提供以下資料：

（一）參保人員身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件；

（二）《*市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提取個(gè)人賬戶金申請(qǐng)表》；

（三）異地就業(yè)和參保證明或出國(guó)定居證明材料的原件及復(fù)印件。

委托他人辦理的，應(yīng)提交委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十一條參保人員死亡的，個(gè)人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理手續(xù)時(shí)需提供以下資料：

（一）死者死亡證明原件及復(fù)印件；

（二）死者身份證原件及復(fù)印件或戶口簿原件及復(fù)印件；

（三）社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件；

（四）法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明原件；

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

由單位代辦或委托他人辦理的，應(yīng)提交單位代辦人身份證明原件及復(fù)印件或委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十二條參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，自主選擇醫(yī)院就醫(yī)和藥店購(gòu)藥。除急救搶救外，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄、醫(yī)用材料目錄以及《辦法》所規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員住院醫(yī)療期間使用特殊醫(yī)用材料的費(fèi)用，按*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于確定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料費(fèi)用比例的通知》（成勞社發(fā)[2004]186號(hào)）執(zhí)行。

第二十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）普通住院床位三級(jí)醫(yī)院30元/日，二級(jí)醫(yī)院20元/日，一級(jí)醫(yī)院及以下（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）15元/日，在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無(wú)菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護(hù)病房、復(fù)蘇室、ICU\CCU\層流病房、器官移植病房等）三級(jí)甲等醫(yī)院60元/日，三級(jí)乙等醫(yī)院50元/日，二級(jí)甲等醫(yī)院40元/日，二級(jí)乙等醫(yī)院30元/日，一級(jí)醫(yī)院27元/日，無(wú)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)24元/日；

參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

第二十五條參保人員因病情需要，使用血（含成份血），按物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價(jià)格計(jì)算發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

第二十六條參保人員門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，比照《辦法》規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。

參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，在搶救結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）死亡證明（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（四）門診病歷復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（五）社會(huì)保險(xiǎn)卡；

（六）死者和人的身份證原件及復(fù)印件；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十七條參保人員因急救搶救在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，辦理了異地安置的參保人員在安置地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的費(fèi)用，由本人全額墊付，出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）異地安置人員需提供《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表》，異地住院須提供住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明，市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》；

（三）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）社會(huì)保險(xiǎn)卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

委托他人辦理的應(yīng)同時(shí)委托書和受委托人的身份證原件和復(fù)印件。

第二十八條參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由個(gè)人全額支付。

住院期間不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，出院時(shí)由本人全額墊付，出院后經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件；

（五）社會(huì)保險(xiǎn)卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十九條《辦法》第十一條所稱精神病是指阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行按醫(yī)院級(jí)別和屬地相結(jié)合的結(jié)算方式。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)人墊支的醫(yī)療費(fèi)用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級(jí)前,暫按原管理方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第三十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二條參保人員入院前3日內(nèi)的陽(yáng)性特殊檢查費(fèi)用、住院期間因所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用，由參保人員所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付，并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十三條參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與個(gè)人結(jié)清全部費(fèi)用，辦理出院手續(xù)。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請(qǐng)單；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及檢查報(bào)告單；

（七）出院病情證明。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算個(gè)人賬戶費(fèi)用時(shí)，須提供《個(gè)人賬戶結(jié)算申請(qǐng)單》或《費(fèi)用結(jié)算匯總表》。

第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理結(jié)算之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。

第三十七條參保人員住院或門診搶救無(wú)效死亡期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時(shí)，以參保人員入院時(shí)或門診搶救開始時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金最高支付限額以參保人員出院時(shí)或門診搶救無(wú)效死亡時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十八條經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不能確診的疑難病癥患者、因條件限制不能在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查或治療的傷病員，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請(qǐng)，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、*中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤專科）、*市第四人民醫(yī)院（限精神病專科）、四川省骨科醫(yī)院（限骨科專科）、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（限婦科）。

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)達(dá)到法定退休年齡，按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格進(jìn)行核查。

經(jīng)本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查了養(yǎng)老待遇資格的退休人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格不再重復(fù)核查。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》，參保人員可持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥、查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息。

第四十一條《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或破損的，參保單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)。

參保單位辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)時(shí)，經(jīng)辦人應(yīng)提交加蓋公章的《社會(huì)保險(xiǎn)卡制作（掛失）申請(qǐng)表》及申領(lǐng)人身份證原件和復(fù)印件。

個(gè)體參保人員辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)時(shí)，應(yīng)提交本人身份證或戶口簿原件和銀行代扣協(xié)議書。

委托他人代辦的，應(yīng)提交申領(lǐng)人身份證和委托書，以及代辦人身份證原件和復(fù)印件。

參保人員憑本人身份證明或戶口簿原件及已經(jīng)受理的《社會(huì)保險(xiǎn)卡制作（掛失）申請(qǐng)單》領(lǐng)取《社會(huì)保險(xiǎn)卡》

第5篇

關(guān)鍵詞　醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；醫(yī)療費(fèi)用

一、研究背景

醫(yī)療保障是國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利的重要制度安排，是構(gòu)建和諧社會(huì)、促進(jìn)安定團(tuán)結(jié)的重要手段，也是解除國(guó)民后顧之憂從而擴(kuò)大內(nèi)需的重要機(jī)制。目前，中國(guó)醫(yī)療保障體系主要由三大保險(xiǎn)構(gòu)成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。作為三大制度中建立時(shí)間最早、保障水平最高、運(yùn)行最完善的制度安排，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制對(duì)其他醫(yī)療保障制度的發(fā)展具有重要的標(biāo)桿和參照作用。20世紀(jì)90年代初，伴隨國(guó)家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，始于50年代的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度也面臨了前所未有的發(fā)展困境和轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)，中國(guó)政府開始了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革歷程。1994年，“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革在鎮(zhèn)江和九江兩市啟動(dòng)。“統(tǒng)”指的是社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(Social Pooling Accounts，SPA)，“賬”指的是醫(yī)療個(gè)人賬戶(Medical Saving Accounts，MSA)，一般被稱為“個(gè)人賬戶”。“統(tǒng)賬結(jié)合”的籌資模式是改革后城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一個(gè)重要特點(diǎn)，新制度安排下個(gè)人賬戶的實(shí)施效果成為人們?cè)u(píng)價(jià)新醫(yī)保體系成功與否的重要方面。醫(yī)療個(gè)人賬戶最早產(chǎn)生于新加坡。20世紀(jì)80年代初，新加坡政府苦于醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)和效率極其低下，于是重新設(shè)計(jì)了醫(yī)療籌資以及付費(fèi)模式，強(qiáng)制人們把一部分錢存起來(lái)，專門用于支付自己以及家人的醫(yī)療費(fèi)用，這就是個(gè)人賬戶。

中國(guó)“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式實(shí)踐至今，已經(jīng)有15年的歷史，主要的實(shí)現(xiàn)方式有兩種。一種是“通道式”，該模式下個(gè)人賬戶、個(gè)人自付和社會(huì)統(tǒng)籌資金順序釋放，個(gè)人賬戶用來(lái)支付最低段的醫(yī)療費(fèi)用，不分門診和住院。鎮(zhèn)江醫(yī)保是“通道式”的典型代表。另一種是“版塊式”，該模式下個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金主要支付起付線以上的住院費(fèi)用和少數(shù)幾種門診慢性病費(fèi)用。目前我國(guó)大多數(shù)城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都采用“版塊式”的模式。在“版塊式”下，個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)門診費(fèi)用的支出，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院費(fèi)用。參保人為了節(jié)約個(gè)人賬戶中的基金，可能出現(xiàn)用住院服務(wù)替代門診服務(wù)的現(xiàn)象。于是，一些城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)推出了門診特種慢性病報(bào)銷辦法，由統(tǒng)籌基金支付幾種常見慢性病的門診費(fèi)用。該政策的實(shí)施目的在于，一是提高參保人員的待遇，二是解決用住院服務(wù)替代門診服務(wù)的問(wèn)題。該模式已經(jīng)由最初的“版塊式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖y(tǒng)帳結(jié)合”下的“綜合模式”。以南京市為例，南京市于2001年開始實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，目前南京市的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金除了用于支付起付線以上的住院費(fèi)用，還用于分擔(dān)48種門診特種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療個(gè)人賬戶既可以用于支付普通門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)，也能用作職工住院和門診特種慢性病費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

醫(yī)療個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)初衷，一是期望控制不斷飛漲的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也希望通過(guò)個(gè)人賬戶結(jié)余資金的有效積累，來(lái)應(yīng)付未來(lái)人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。但自醫(yī)療個(gè)人賬戶推行以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)它的功能和作用一直存在爭(zhēng)議。從國(guó)外的研究來(lái)看，Query(2000)認(rèn)為美國(guó)私人保險(xiǎn)領(lǐng)域引入醫(yī)療個(gè)人賬戶的原因主要有兩個(gè)因素：一是不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用，二是持續(xù)衰退的私人醫(yī)療保險(xiǎn)。他通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療個(gè)人賬戶的積累有助于分擔(dān)未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用。由于這些花費(fèi)主要在退休后發(fā)生，所以個(gè)人賬戶可以被用于退休后醫(yī)療費(fèi)用的支付。同時(shí)，Springer(2000)指出，在自由的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)劃很可能既保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，又有助于緩解醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。但Barr(2001)認(rèn)為，盡管醫(yī)療個(gè)人賬戶致力于增強(qiáng)個(gè)人自身責(zé)任意識(shí)以控制醫(yī)療費(fèi)用，但新加坡衛(wèi)生籌資的成就主要應(yīng)歸因于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的嚴(yán)格控制。

自“兩江試點(diǎn)”以來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)個(gè)人賬戶的看法也持不同觀點(diǎn)。林楓(2004)認(rèn)為，個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，一定程度上對(duì)患者形成自我約束，同時(shí)，有利于醫(yī)療市場(chǎng)中形成合理供求關(guān)系，改善醫(yī)療資源配置效率，能夠減少醫(yī)療供需雙方過(guò)度供給與過(guò)度消費(fèi)行為。王曉燕(2004)從理論層面證明，個(gè)人賬戶作為一種激勵(lì)性的保險(xiǎn)計(jì)劃，可以促使參保人員采取一種更健康的生活方式，通過(guò)有意識(shí)增加預(yù)防、保健方面的費(fèi)用達(dá)到個(gè)人福利最優(yōu)，進(jìn)而達(dá)到社會(huì)福利最優(yōu)。但有學(xué)者指出，在個(gè)人醫(yī)療賬戶存有大量資金結(jié)余的情況下，繼續(xù)強(qiáng)化個(gè)人醫(yī)療賬戶的積累功能將對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮其共濟(jì)作用帶來(lái)不利影響。薛新東和趙曼(2007)指出，醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行效率低下，費(fèi)用控制功能有限，建議取消我國(guó)目前的醫(yī)保個(gè)人賬戶。但是，有學(xué)者通過(guò)實(shí)地調(diào)研得出，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中存在的一些問(wèn)題不能直接歸于個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)，問(wèn)題的出現(xiàn)與門診待遇和住院待遇不平衡有很大關(guān)系。所以簡(jiǎn)單的取消個(gè)人賬戶，實(shí)行大病統(tǒng)籌的辦法，從控制基金風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)說(shuō)是不可取的。目前，國(guó)內(nèi)從定量角度對(duì)醫(yī)療個(gè)人賬戶進(jìn)行的研究尚不多見。Liu et al(2002)和劉國(guó)恩等(2003)根據(jù)鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施以個(gè)人賬戶為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，居民醫(yī)療總費(fèi)用有所下降，門診對(duì)住院的也有一定的替代影響。劉國(guó)恩等(2008)的近期研究還表明，在“通道式”統(tǒng)賬結(jié)合模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在一定程度上能夠起到控制起付段支出和統(tǒng)籌支出增長(zhǎng)的作用。

個(gè)人賬戶是針對(duì)需方行為的一種費(fèi)用控制措施，學(xué)術(shù)界關(guān)于個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療支出的影響作用始終存在爭(zhēng)議。本文目的在于，從實(shí)證分析的角度考察醫(yī)療個(gè)人賬戶的設(shè)置對(duì)個(gè)人醫(yī)療支出的產(chǎn)生了何種影響，為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善和深化改革提供科學(xué)依據(jù)。

二、研究設(shè)計(jì)與方法

(一)數(shù)據(jù)描述

該研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于2001至2006年南京市門診患者醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，合并醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人信息庫(kù)的相關(guān)變量，構(gòu)成面板數(shù)據(jù)(Panel Data)。2001年南京市參保人員約23.8萬(wàn)人，根據(jù)課題組的抽樣方案，研究樣本量占總參保人數(shù)的10％。經(jīng)代表性檢驗(yàn)，抽取樣本的分布與總體分布一致。為了在盡可能長(zhǎng)的時(shí)間里觀察數(shù)據(jù)的走勢(shì)，本文選取2001年參保人員作為研究對(duì)象，觀察其在2002至2006年間的門診就診情況。為了最大限度利用可獲得的數(shù)據(jù)，我們采用非平衡面板數(shù)據(jù)法(Unbanced Panels)進(jìn)行估計(jì)。在剔除掉缺失了重要變量的觀測(cè)值

后，進(jìn)入非平衡面板數(shù)據(jù)的有效樣本量如圖1所示。可以看出，各年在職人群就診人數(shù)在11000人上下浮動(dòng)，無(wú)明顯增減趨勢(shì)。隨著時(shí)間的推移，退休人員的就診人數(shù)逐漸上升，由2002年的3872人增加到2006年的6336人。由于在職人群占總?cè)巳旱谋戎卮螅詮木驮\人數(shù)的絕對(duì)值來(lái)看，各年在職人群的就診人數(shù)約為退休人群就診人數(shù)的2倍左右。

根據(jù)2003―2006年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》的醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)，對(duì)歷年的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整后，每年門診患者的人均費(fèi)用如圖2所示。2002―2006年間，門診患者總樣本每人的年均門診費(fèi)用逐年上升，由593元上漲到1176元。歷年退休人群的年人均費(fèi)用均高于在職人群，約為退休人員年人均費(fèi)用的2倍，這一定程度上反應(yīng)了人口老齡化將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的巨大壓力。

(二)基本模型

基于我們面板數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，本文采用非平衡面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型(Fixed Effect，F(xiàn)E)的估計(jì)方法，以削除不隨時(shí)間變化的個(gè)體變量影響和難以觀測(cè)的個(gè)體異質(zhì)性，集中考察個(gè)人賬戶積累量和工資水平對(duì)個(gè)人醫(yī)療支出的影響，基本模型設(shè)定如下：

yit=β1msait+β2incit+ai+Σit

模型中下標(biāo)i、t分別表示“個(gè)人”和“時(shí)間(年)”；msait表示第i個(gè)人在第t年的各項(xiàng)醫(yī)療支出；incit表示第i個(gè)人在第t年年初個(gè)人賬戶資金積累總量；ai表示第i個(gè)人的年度工資水平；￡；。是時(shí)間固定效應(yīng)，即年度虛擬變量；是隨機(jī)誤差項(xiàng)。為了確保模型的穩(wěn)健性，本文在進(jìn)行固定效應(yīng)回歸的基礎(chǔ)上，引入Robot和chuster方法對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差和殘差進(jìn)行修正，放寬回歸方程中隨機(jī)誤差項(xiàng)獨(dú)立的假設(shè)。

表1列出了與分析相關(guān)的變量的統(tǒng)計(jì)描述。在變量的選擇上，本文主要關(guān)注的因變量包括：醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人賬戶支出、社會(huì)統(tǒng)籌支出，以及個(gè)人支付。其中，醫(yī)療總費(fèi)用是后三者之和。最主要的兩個(gè)自變量為：一是MSA年初額，它在很大程度上反應(yīng)了個(gè)人賬戶資金積累總量；二是個(gè)人的年工資水平。此外，本文引入了年份虛擬變量作為控制變量，因?yàn)楦髂晗嚓P(guān)政策和社會(huì)環(huán)境變化的變化可能會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生重要影響。固定模型自動(dòng)削除了如性別等不隨時(shí)間變化的個(gè)人變量。對(duì)于不可觀測(cè)的個(gè)人信息，我們假定其在五年的時(shí)間里變化不大。

三、主要結(jié)果

表2為門診在職人群的模型估計(jì)。結(jié)果顯示，MSA年初額對(duì)門診患者醫(yī)療總費(fèi)用的負(fù)向影響在5％的水平上顯著，Robust和Cluster校正后，二者的相關(guān)關(guān)系不再顯著，回歸系數(shù)仍然為負(fù)。不論是固定效應(yīng)還是Robot和Cluster校正后的結(jié)果，MSA年初額與個(gè)人賬戶支出的正相關(guān)關(guān)系，MSA年初額與社會(huì)統(tǒng)籌支出的負(fù)相關(guān)關(guān)系，以及MSA年初額與個(gè)人現(xiàn)金支出的負(fù)相關(guān)關(guān)系均在1％的水平上顯著，并且Robust和Cluster校正的結(jié)果和基本固定效應(yīng)模型的結(jié)果相似，標(biāo)準(zhǔn)差也較接近。在控制時(shí)間變量的影響后，MSA年初額每增加10％，門診患者的醫(yī)療個(gè)人賬戶支出增加1.13％，社會(huì)統(tǒng)籌支出減少0.5％，個(gè)人支出減少0.96％。

個(gè)人工資水平與門診總費(fèi)用、個(gè)人賬戶支出、社會(huì)統(tǒng)籌支出，以及個(gè)人現(xiàn)金支出等各項(xiàng)開支都顯著正相關(guān)。工資水平每增加10％，門診醫(yī)療費(fèi)用將增加1.77％，個(gè)人賬戶支出會(huì)增加0.79％，社會(huì)統(tǒng)籌支出上升0.42％，個(gè)人的現(xiàn)金支出也會(huì)增加0.53％。

如表3所示，門診退休人員的Robust和Cluster校正結(jié)果與固定效應(yīng)的結(jié)果一致，僅標(biāo)準(zhǔn)差略有增加。與在職人群的回歸結(jié)果相比，門診退休人員的MSA資金總量與門診醫(yī)療總費(fèi)用顯著負(fù)相關(guān)，與三個(gè)分項(xiàng)費(fèi)用(個(gè)人賬戶、社會(huì)統(tǒng)籌及個(gè)人支出)的關(guān)系和在職人群一致。MSA資金總量每增加10％，門診患者的醫(yī)療總開支減少5.03％，醫(yī)療個(gè)人賬戶支出增加2.86％，社會(huì)統(tǒng)籌支出減少4.11％，個(gè)人支出減少3.46％。此外，工資水平對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的影響不太顯著。

為檢驗(yàn)上述結(jié)論的穩(wěn)健性，我們進(jìn)行以下敏感性分析：(1)將五年都有數(shù)據(jù)的門診患者形成一個(gè)完整的面板數(shù)據(jù)，采用固定效應(yīng)、Robust和Cluster校正進(jìn)行回歸，得到的結(jié)果與上述結(jié)果吻合(僅系數(shù)數(shù)值略有變化)；(2)分別使用2002、2003年參保人群的相關(guān)信息，對(duì)其參保后幾年的數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸，分析結(jié)果一致。

四、討論與結(jié)論

本文利用非平衡面板數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型，主要分析了南京市2001年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，在2002至2006年間個(gè)人賬戶與門診醫(yī)療支出的關(guān)系。根據(jù)模型估計(jì)結(jié)果，大致得到如下結(jié)論：

1　對(duì)于不同的人群，個(gè)人賬戶總量對(duì)門診醫(yī)療總費(fèi)用的約束作用有所不同。在職人群的門診醫(yī)療總費(fèi)用受個(gè)人賬戶總量的影響不顯著，不過(guò)從回歸系數(shù)的方向來(lái)看，負(fù)向關(guān)系在一定程度上還是反映了個(gè)人賬戶有朝著約束醫(yī)療費(fèi)用的方向發(fā)展。從上文對(duì)樣本人群歷年醫(yī)療費(fèi)用的描述結(jié)果可以看出，在職人群的年人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)小于退休人員的醫(yī)療開支。因此，導(dǎo)致回歸系數(shù)不顯著的一個(gè)可能原因是，與退休人群相比，在職人群的身體狀況尚佳，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求較小，加上在職人群的繳費(fèi)基數(shù)較大，個(gè)人賬戶資金劃入量較多，所以在職人群的門診開支更多的是受到身體狀況等其他因素的影響，而醫(yī)療個(gè)人賬戶總量對(duì)其門診費(fèi)用的影響作用有限。對(duì)于退休人群而言，個(gè)人賬戶總量與醫(yī)療總費(fèi)用顯著負(fù)相關(guān)。從圖2可以看出，退休人員的年人均費(fèi)用遠(yuǎn)高于在職人群的開支，門診花費(fèi)高。因此，回歸系數(shù)顯著負(fù)相關(guān)的一個(gè)可能原因是年初個(gè)人賬戶資金越多的這群人，是健康狀況更好的人群，他們看病就診的概率較小，由此導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金越來(lái)越多，而醫(yī)療費(fèi)用開支較小。相反的，對(duì)于健康較差的退休人員，其醫(yī)療服務(wù)需求更大，所以年初個(gè)人賬戶總額也越來(lái)越少。兩類人群的健康狀況不同，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求度也不同，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用與年初個(gè)人賬戶總額呈反比關(guān)系。即，賬戶積累越多的人群，醫(yī)療花費(fèi)越低；而賬戶積累越少的人群，其醫(yī)療花費(fèi)越多。從某種意義上講，醫(yī)療個(gè)人賬戶的“蓄水池”功能有所體現(xiàn)。因?yàn)獒t(yī)療個(gè)人賬戶資金在醫(yī)療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫(yī)療需求較小的人群中得以儲(chǔ)存。

2　不論是在職還是退休人群，個(gè)人賬戶總量越多，賬戶支出就越多，個(gè)人支出越少。由于個(gè)人賬戶支出直接與賬戶存量掛鉤，所以賬戶開支與賬戶資金總量顯著正相關(guān)這點(diǎn)不難理解。又由于在南京市醫(yī)保“統(tǒng)帳結(jié)合”的“綜合模式”下，醫(yī)保患者自行選擇用個(gè)人賬戶或者自掏腰包的方式，支付醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付的部分。本文的回歸結(jié)果至少?gòu)膶?shí)證角度證明了一點(diǎn)，就是在醫(yī)療個(gè)人賬戶總量較多的情況下，大多數(shù)患者還是會(huì)選擇先用個(gè)人賬戶的錢，而不是自掏腰包，

支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

3　不論是在職還是退休人群，個(gè)人賬戶總量與社會(huì)統(tǒng)籌支出呈反比。南京市的門診費(fèi)用中可以報(bào)銷的部分是門診特種慢性病。對(duì)于能夠進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌的人群，其個(gè)人賬戶及現(xiàn)金支付的總量都達(dá)到了一定的起付線標(biāo)準(zhǔn)。由于患者更傾向于先使用個(gè)人賬戶的錢，再用現(xiàn)金支付，所以社會(huì)統(tǒng)籌支出越多的人群，其個(gè)人賬戶總量也會(huì)越少，而社會(huì)統(tǒng)籌支出較少(或者沒(méi)有支出)的人群，其個(gè)人賬戶的總量會(huì)越大。

4　在職人員的工資水平與各項(xiàng)醫(yī)療支出正相關(guān)，而退休人員的醫(yī)療支出受工資水平影響甚微。對(duì)于在職人群，經(jīng)濟(jì)狀況的好壞直接影響到醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買力水平。其中個(gè)人賬戶的劃入量與個(gè)人工資直接掛鉤，所以個(gè)人賬戶的支付能力也直接受到個(gè)人工資的影響。而對(duì)于退休人群，其賬戶資金劃入量與本人的養(yǎng)老金直接掛鉤，其劃入基數(shù)遠(yuǎn)小于在職人群，所以個(gè)人賬戶的資金總量不大。再加上退休人員的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于在職人員，所以退休人員的工資水平(在醫(yī)療保險(xiǎn)中反映為養(yǎng)老金水平)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有明顯影響。

在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的過(guò)程中，個(gè)人賬戶的設(shè)立受到了很多質(zhì)疑。不可否認(rèn)，制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行等多方面的原因確實(shí)導(dǎo)致醫(yī)療個(gè)人賬戶還不夠完善，其缺陷和問(wèn)題不可避免。但從數(shù)年的運(yùn)行情況來(lái)看，個(gè)人賬戶發(fā)揮了一定的作用。本文主要的實(shí)證結(jié)果顯示，在現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排下，個(gè)人賬戶的設(shè)置在一定程度上實(shí)現(xiàn)了政策設(shè)計(jì)的初衷，尤其是對(duì)于退休人員而言，醫(yī)療個(gè)人賬戶資金在醫(yī)療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫(yī)療需求較小的人群中得以儲(chǔ)存。作為社會(huì)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性決定了該制度穩(wěn)定、有序的發(fā)展是經(jīng)濟(jì)進(jìn)步的根本保證。所以從短期來(lái)看，取消個(gè)人賬戶并不是最佳的選擇。如何完善個(gè)人賬戶，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有效運(yùn)行，從而為國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步發(fā)展提供更堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障是決策部門需要深思的議題。

本研究存在的不足之處主要包括三個(gè)方面：

(1)由于數(shù)據(jù)的限制，本文僅對(duì)門診患者的門診總費(fèi)用和各項(xiàng)支出進(jìn)行了分析，沒(méi)有涵蓋住院人群的醫(yī)療支出狀況。

第6篇

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問(wèn)題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個(gè)人帳戶記入金額除個(gè)人自己繳費(fèi)的2%外,再?gòu)膯挝焕U費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報(bào)銷比例多少問(wèn)題.這就是說(shuō),單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系,個(gè)人帳戶劃入比例增大就會(huì)削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用.以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個(gè)人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%。

1.1.2個(gè)人帳戶記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主,長(zhǎng)期以來(lái)有相當(dāng)一部分人的個(gè)人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒(méi)錢的人看不起病,個(gè)人帳戶對(duì)支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對(duì)醫(yī)保制度的不理解

1.1.3近幾年以來(lái),關(guān)于醫(yī)保卡刷買日用品的問(wèn)題屢見報(bào)端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)保卡購(gòu)買日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素.這顯然都是個(gè)人帳戶惹的禍,不僅沒(méi)有醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng),而且還造成個(gè)人帳戶的更大浪費(fèi).而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫(yī)保對(duì)個(gè)人帳戶的限制,將個(gè)人帳戶資金放在參保人員個(gè)人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病的方式,更與個(gè)人帳戶的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶名存實(shí)亡.

個(gè)人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶信息,更要保證個(gè)人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯(cuò).這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲(chǔ)備份,定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對(duì)軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí),這就會(huì)發(fā)生相當(dāng)高的管理成本.2007年9月西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心曾發(fā)生過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問(wèn)題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)保卡個(gè)人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠?lái)不小的恐慌

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過(guò)接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口.使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過(guò)IC卡讀卡器讀出醫(yī)保卡個(gè)人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個(gè)人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計(jì)算出個(gè)人帳戶支付金額、個(gè)人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)保卡的數(shù)據(jù)讀寫過(guò)程,而這個(gè)數(shù)據(jù)處理過(guò)程,勢(shì)必延長(zhǎng)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生

1.2.4醫(yī)保卡個(gè)人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生.藥店競(jìng)爭(zhēng)本來(lái)就比較激烈,利潤(rùn)又比較低,為了爭(zhēng)取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)保卡上牟利了,出現(xiàn)主動(dòng)配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對(duì)他們的監(jiān)管又力不從心.

1.2.5個(gè)人帳戶里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對(duì)自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)保卡個(gè)人帳戶被冒用.然而在現(xiàn)實(shí)使用過(guò)程中,給醫(yī)保卡設(shè)置密碼以后,會(huì)遇到很多問(wèn)題,比如延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時(shí)間而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢(shì)必又會(huì)影響患者及時(shí)就醫(yī)就診問(wèn)題.而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個(gè)人帳戶被人冒用的風(fēng)險(xiǎn).

2針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶存在問(wèn)題的對(duì)策與建議

實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖.權(quán)衡利弊,針對(duì)暴露出的問(wèn)題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置.而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策,可以有以下幾個(gè)方面的好處

(1)職工個(gè)人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)約束意識(shí),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財(cái),確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個(gè)人的養(yǎng)老和醫(yī)療問(wèn)題

(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人和門診慢特病患者的報(bào)銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性.張家口市直醫(yī)保對(duì)困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的廣覆蓋原則

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù)

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個(gè)人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率.這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對(duì)立矛盾.

第7篇

    第一條（目的和依據(jù)）

    為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹（國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定）的實(shí)施方案》，制定本辦法。

    第二條（適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。

    本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

    第三條（管理部門）

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作。

    第二章  登記和繳費(fèi)

    第四條（登記手續(xù)）

    用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

    用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

    社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

    第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

    在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

    在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

    用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

    用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）

    用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

    第八條（征繳管理）

    用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三章  個(gè)人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金

    第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

    第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）

    市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）

    在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶：

    （一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；

    （二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；

    （三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶：

    （一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；

    （二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。

    第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）

    職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計(jì)入資金。

    第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）

    個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

    職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

    第十五條（附加基金）

    用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）。

    第四章  職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

    第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）

    本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

    第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

    第十八條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）

    本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定。

    第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）

    職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

    職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）

    職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

    任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。

    第五章  醫(yī)療費(fèi)用的支付

    第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）

    用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過(guò)15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。

    本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

    第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

    在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個(gè)人自負(fù)。

    第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

    退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

    （一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用）

    職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

    職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

    第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

    在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％。

    在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。

    在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

    第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

    退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工平均工資的10％。

    退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。

    退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。

    第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用）

    統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

    統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。

    第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

    職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

    職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。

    第二十九條（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：

    （一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

    （三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    （四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。

    第六章  醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

    第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）

    職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

    （一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；

    （二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

    第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

    第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）

第8篇

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；問(wèn)題；對(duì)策

近幾年來(lái)，我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)取得了巨大的發(fā)展和進(jìn)步，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制正式建立，并不斷完善。在這種時(shí)代背景下，為了響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療條件，全面貫徹落實(shí)民生工程，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，我國(guó)政府進(jìn)一步加大了對(duì)社會(huì)保障體系的建設(shè)力度，醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)推進(jìn)，相繼推出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況來(lái)看，還存在很多問(wèn)題和不足。為此，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵、特點(diǎn)和作用出發(fā)，總結(jié)了現(xiàn)階段該制度存在的問(wèn)題，并提出了針對(duì)性的解決措施，旨在提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平，促進(jìn)其健康發(fā)展，具體論述如下：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)概述

（一）內(nèi)涵闡述

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)，就是指人們?cè)诨疾『蠼邮茚t(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，由國(guó)家和社會(huì)共同對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行全部或者部分報(bào)銷的社會(huì)保障方式。它不僅可以為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還可以對(duì)他們予以一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。由此可知，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵表現(xiàn)為：由國(guó)家向人們提供醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償服務(wù)而開展的保險(xiǎn)金籌集和分配制度。通常，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為兩個(gè)部分，即私人保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，前者主要是私人承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，后者則是由政府主辦的，其保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于政府、單位和個(gè)人。

（二）基本特點(diǎn)

和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新r合比較，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身具有獨(dú)特的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在如下幾方面：第一，具有強(qiáng)制性特點(diǎn)。因?yàn)樗钦鬓k的，保險(xiǎn)金的費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人三方共同承擔(dān)的。第二，支付比例和其他保險(xiǎn)形式也存在較大的差別。在一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，它的支付比例為75%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其支付比例為60%：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的支付比例可以達(dá)到50%。

（三）重要作用

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善具有非常重要的作用。當(dāng)城鎮(zhèn)職工遭遇病患時(shí)，可以減少他們的負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)損失額，不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動(dòng)力的健康水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立可以減輕家庭、企業(yè)和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，消除職工在就醫(yī)時(shí)的后顧之憂，擁有健康的身體來(lái)做好本職工作，實(shí)現(xiàn)個(gè)人在企業(yè)發(fā)展中的最大價(jià)值。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

（一）覆蓋率較低

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題就是保險(xiǎn)的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規(guī)就業(yè)的職工并不在其范圍內(nèi)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在總就業(yè)人數(shù)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不足50%，局限于事業(yè)單位、國(guó)企以及黨政機(jī)關(guān)，廣大的民營(yíng)企業(yè)、私人企業(yè)、合資企業(yè)以及個(gè)體工商戶等并沒(méi)有參與其中。

（二）公平性不高

近幾年來(lái)，我國(guó)社會(huì)成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫(yī)療需求基本能夠得到滿足，但是占據(jù)大多數(shù)的不富裕者的醫(yī)療需求則很難滿足。同時(shí)，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫(yī)療費(fèi)用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。

（三）缺乏先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不匹配，醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償體制和藥品生產(chǎn)和流通方面的問(wèn)題。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)也要追求利潤(rùn)，因此在藥品的生產(chǎn)和流通方面中還存在許多問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全嚴(yán)重影響我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要對(duì)策

（一）提高醫(yī)療保障體系的科學(xué)性

要完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最根本的措施就是立足于我國(guó)的國(guó)情，建立符合實(shí)際情況的醫(yī)療保障體系，提高其科學(xué)性。隨著我國(guó)城市化的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)人口不斷增加，城鎮(zhèn)職工的數(shù)量也越來(lái)越多，為城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，所以應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，在堅(jiān)持公平、公正的基礎(chǔ)上，逐步建立起科學(xué)完全的醫(yī)療保障體系，使所有的社會(huì)成員都在其覆蓋的范圍內(nèi)。首先，對(duì)于不同群體以及不同風(fēng)險(xiǎn)的疾病，可以采取差異化措施來(lái)區(qū)別對(duì)待，進(jìn)一步完善多種疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制。其次，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)加以完善，這也是提高醫(yī)療保障體系科學(xué)性的重要措施，具體來(lái)說(shuō)，就是國(guó)家和政府應(yīng)該積極鼓勵(lì)有條件的企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)它們給以一定的政策傾斜，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。再次，大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，和國(guó)家承擔(dān)的保險(xiǎn)相比，商業(yè)保險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)就是賠付率較高，患病的城鎮(zhèn)職工可以獲得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。最后，不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)醫(yī)療救助以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，還可以發(fā)展多元化的經(jīng)營(yíng)主體，除了政府之外，可以積極吸納社會(huì)力量。另外，我國(guó)還要完善市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，對(duì)保險(xiǎn)金的繳納和賠付流程等進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理發(fā)展。

（二）建立完善的資金籌集制度

根據(jù)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人都需要為醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)一定的資金，但是個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例應(yīng)該控制在一定的范圍內(nèi)。政府要進(jìn)一步拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納層面，對(duì)于不愿意繳納的職工采取一定的強(qiáng)制措施，并積極利用商業(yè)來(lái)完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面，政府相關(guān)部門要深入到基層，加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，讓城鎮(zhèn)職工充分認(rèn)識(shí)到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，在社會(huì)中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金，用來(lái)補(bǔ)充貧困職工和退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口，用作社會(huì)救濟(jì)資金的補(bǔ)助。另外，政府還可以利用福利彩票、發(fā)展公益事業(yè)以及對(duì)破產(chǎn)的企業(yè)進(jìn)行拍賣等方式來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)的資金。

（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐

要促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，還需要加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥以及醫(yī)療服務(wù)的共同改革，具體措施如下：第一，積極解決藥品在生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，尤其是藥品價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題，切實(shí)解決看病貴的問(wèn)題。第二，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)利益群體進(jìn)行協(xié)調(diào)，在降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療服務(wù)的效率。第三，制定明確的標(biāo)準(zhǔn)和制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好監(jiān)督和管理的工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)程序都公開透明。第四，提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，簡(jiǎn)化看病賠付的一系列復(fù)雜程序，提高辦事效率。

第9篇

〔關(guān)鍵詞〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)；收支缺口；城鎮(zhèn)職工；大連市

中圖分類號(hào)：F8426文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10084096（2015）06004105

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)的社會(huì)保障體系建設(shè)以養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目為核心，先后經(jīng)歷了多次改革，在改革進(jìn)程中我國(guó)的社會(huì)保障事業(yè)得到了快速發(fā)展。其中，社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、深化國(guó)有企業(yè)改革和推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用[1]。近年來(lái)，尤其是“十一五”期間，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，不僅制度體系基本健全，“擴(kuò)面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩(wěn)步提升。目前，我國(guó)已經(jīng)建立起以“企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“失業(yè)保險(xiǎn)”“工傷保險(xiǎn)”“生育保險(xiǎn)”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”等為主要內(nèi)容的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面都在不斷擴(kuò)大。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，經(jīng)歷了“由點(diǎn)到面”“從城市到農(nóng)村”的發(fā)展階段，如今已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到快速發(fā)展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡問(wèn)題日漸突出[2]。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式是否可持續(xù)，如何調(diào)整完善籌資機(jī)制以確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期良性運(yùn)行是迫切需要解決的問(wèn)題。尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）正面臨著多方面的問(wèn)題，如近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)較快，有的地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，且赤字不斷擴(kuò)大。基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，加劇了部分地區(qū)的收支缺口，并且，個(gè)人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問(wèn)題也十分突出。

無(wú)論是從整個(gè)社會(huì)保障體系所承載的功能角度來(lái)看，還是從實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行角度來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期良性運(yùn)行具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。為此，本文通過(guò)構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，對(duì)大連市未來(lái)30年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和缺口等中長(zhǎng)期制度運(yùn)行情況進(jìn)行了細(xì)致測(cè)算，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)和政策建議。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系解析

全面解析我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠從整體上理清醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展脈絡(luò)和內(nèi)在要義，為未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的提升和完善奠定基礎(chǔ)。本文主要從融資模式、征收、分擔(dān)和支付等方面進(jìn)行分析。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融資模式

1社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制

社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑和統(tǒng)一使用的社會(huì)統(tǒng)籌模式，當(dāng)期收入用于當(dāng)期支出，一般以近年醫(yī)療保險(xiǎn)支出為依據(jù)制定本期的籌資目標(biāo)，再按比例分?jǐn)偟絽⒓痈鞣健＿@也是大多數(shù)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口結(jié)構(gòu)變化相對(duì)穩(wěn)定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會(huì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)面臨較大幅度轉(zhuǎn)型與變革的關(guān)鍵時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制往往會(huì)遭遇比較大的困難，尤其是在當(dāng)前我國(guó)人口老齡化程度不斷加深、人口撫養(yǎng)比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式顯然無(wú)法適應(yīng)全部的需要，只能實(shí)現(xiàn)部分社會(huì)統(tǒng)籌的功能。為此，單純依靠現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式不具備現(xiàn)實(shí)可操作性。

2基金積累的個(gè)人賬戶制

基金積累的個(gè)人賬戶制是以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主的預(yù)提分?jǐn)偰Ｊ剑瑥?qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和資金的縱向積累，著眼于長(zhǎng)期平衡。在個(gè)人參保期間，按照保險(xiǎn)期全體參保人繳費(fèi)與待遇平衡的原則，測(cè)算繳費(fèi)水平，并對(duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地進(jìn)行管理和運(yùn)營(yíng)。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實(shí)現(xiàn)合理增值，那么對(duì)于合理高效使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金及衛(wèi)生資源具有很強(qiáng)的推動(dòng)作用。當(dāng)然，由于個(gè)人賬戶制的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能相對(duì)比較弱，對(duì)于一些低收入者和沒(méi)有收入來(lái)源的人，往往需要通過(guò)政府與社會(huì)的救濟(jì)來(lái)解決個(gè)人保險(xiǎn)資金的積累問(wèn)題。

3社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合

社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實(shí)現(xiàn)橫向與縱向的平衡，既有資金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的功能，又有基金積累、應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期支付風(fēng)險(xiǎn)的功能，還有利于約束衛(wèi)生服務(wù)供需雙方過(guò)度利用衛(wèi)生資源的行為。因此，統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式往往是各個(gè)國(guó)家應(yīng)對(duì)眾多社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)需求不斷增長(zhǎng)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)選擇。現(xiàn)階段，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的就是統(tǒng)賬結(jié)合的模式。然而，近年來(lái)的相關(guān)實(shí)踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)种茖?duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求，降低醫(yī)療基金的使用效率，不利于健康風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、分擔(dān)和支付

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式一般有繳費(fèi)和稅收兩種，稅收方式又分為醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅和一般稅收兩種。繳費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個(gè)人工資收入的一定比例繳納，由獨(dú)立的第三方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。政府一般稅收往往沒(méi)有獨(dú)立的醫(yī)療保障基金，政府通過(guò)財(cái)政稅收手段籌資，以國(guó)家預(yù)算撥款的方式補(bǔ)貼或支付醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只需支付少部分醫(yī)療費(fèi)用，這種方式使個(gè)人得到較高程度的醫(yī)療保障，但國(guó)家財(cái)政不得不面臨高額的醫(yī)療成本，特別是當(dāng)醫(yī)療成本增長(zhǎng)高于財(cái)政收入增長(zhǎng)時(shí)，將產(chǎn)生巨大的財(cái)政壓力，進(jìn)而很難保證制度的可持續(xù)性，我國(guó)現(xiàn)行的行政事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度的資金來(lái)源于財(cái)政預(yù)算，但采取差額預(yù)算制的方法，國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)預(yù)付差額部分。

2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式

為了控制醫(yī)療費(fèi)用水平，在費(fèi)用分擔(dān)上，通常由保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方各承擔(dān)一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強(qiáng)化被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度使用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。在實(shí)踐過(guò)程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔(dān)三種費(fèi)用分擔(dān)方式結(jié)合起來(lái)使用。諸如，在最低限額基礎(chǔ)上按一定比例分擔(dān)，或者在最高限額下按一定比例分擔(dān)。

3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險(xiǎn)人直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，然后再?gòu)谋ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償；第二種是由第三方付費(fèi)，即由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，被保險(xiǎn)人只向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其中自付的部分；第三種是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方合為一體，一方面收取保險(xiǎn)費(fèi)，一方面負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況如何直接影響未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，合理分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學(xué)合理的規(guī)劃策略奠定基礎(chǔ)。

（一）支出增長(zhǎng)率高于籌資增長(zhǎng)率

扣除參保人數(shù)增長(zhǎng)因素，2007―2012年，全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個(gè)人賬戶）人均支出年均增長(zhǎng)16%，比人均籌資增長(zhǎng)率14%高2個(gè)百分點(diǎn)。在結(jié)余總量增長(zhǎng)的同時(shí)，統(tǒng)籌基金平均可支付月數(shù)出現(xiàn)下降。全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金近3年的累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)也出現(xiàn)下降，從2009年最高點(diǎn)的2230個(gè)月下降到2012年的1710個(gè)月。

（二）部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，部分地區(qū)因退休人員比例高、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快等原因出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況。2012年，職工醫(yī)保有24個(gè)省份的322個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，比2011年增加24個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，當(dāng)期赤字總額77億元；57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)歷年持續(xù)出現(xiàn)赤字，2012年比2011年增加47個(gè)，累計(jì)赤字總額14億元。

（三）個(gè)人賬戶資金沉淀較多

從2003―2012年的全國(guó)職工醫(yī)保基金決算數(shù)據(jù)來(lái)看，基金總收入的40%左右被劃入了個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個(gè)人賬戶資金按規(guī)定應(yīng)用于門診費(fèi)用的支付，但在許多地方，個(gè)人賬戶資金可自由使用，常被用于購(gòu)買生活用品等。資金使用效率不高，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余較多，2012年達(dá)到2 587億元，占職工醫(yī)保基金總結(jié)余的36%，累計(jì)結(jié)余率達(dá)到112%。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)

為更加清楚地明確未來(lái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，本文以大連市為例，通過(guò)構(gòu)建精算模型預(yù)測(cè)未來(lái)30年大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行趨勢(shì)，為大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供參照依據(jù)。

（一）精算模型構(gòu)建

依據(jù)精算模型設(shè)計(jì)的基本要素和主要參數(shù)假設(shè)，同時(shí)參照肖爭(zhēng)艷[5]的精算模型，本文構(gòu)建出了人口精算模型（包括人口數(shù)、新生兒數(shù)和經(jīng)濟(jì)人口數(shù)）、統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，

由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請(qǐng)與作者聯(lián)系。為經(jīng)驗(yàn)測(cè)算奠定理論基礎(chǔ)。

（二）結(jié)果與分析

本文使用大連市的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)精算模型對(duì)大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行分析與預(yù)測(cè)。

1大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總費(fèi)用和當(dāng)期收支缺口

大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入由2010年的3494億元增長(zhǎng)到2040年的16939億元，增加了385倍；醫(yī)療保險(xiǎn)基金總費(fèi)用由2010年的3335億元增長(zhǎng)到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到了-26730億元。

2大連市未來(lái)30年統(tǒng)籌基金收支、當(dāng)期收支缺口和當(dāng)期需要的費(fèi)率

（1）統(tǒng)籌基金收支與缺口

依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)測(cè)模型能夠得出大連市統(tǒng)籌基金收支與缺口。

大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長(zhǎng)了302倍；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長(zhǎng)了15倍；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態(tài)，但是盈余額越來(lái)越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到-18169億元。

（2）當(dāng)期需要的費(fèi)率

根據(jù)當(dāng)期需要費(fèi)率的計(jì)算模型得到：基年（2010年）城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為010，其中企業(yè)繳納008，個(gè)人繳納002，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為006。由于在2014年前出現(xiàn)結(jié)余，所以2011―2013年的繳費(fèi)費(fèi)率小于2015年的狀態(tài)。2014年出現(xiàn)收不抵支，為保持當(dāng)期收支平衡需要調(diào)高當(dāng)期城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。從2014年之后，收支缺口越來(lái)越大，當(dāng)期費(fèi)率也越來(lái)越高，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率在2040年達(dá)到了032，其中企業(yè)繳納026，個(gè)人繳納006，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)交費(fèi)費(fèi)率達(dá)到019。大連市在未來(lái)30年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)費(fèi)率的增長(zhǎng)幅度大于靈活就業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率的增長(zhǎng)幅度。

（3）大連市未來(lái)30年個(gè)人賬戶收支、當(dāng)期收支缺口

依據(jù)當(dāng)期收支缺口模型計(jì)算得到：大連市未來(lái)30年的個(gè)人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長(zhǎng)了532倍；個(gè)人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長(zhǎng)了725倍，快于收入的增長(zhǎng)速度；個(gè)人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態(tài)，且在2019年實(shí)現(xiàn)最大盈余，達(dá)到了551億元，從2026年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到-1883億元。

五、完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本策略

結(jié)合實(shí)證預(yù)測(cè)結(jié)果，為完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，需要從完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出、加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理和建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)等策略著手。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制

修訂籌資機(jī)制，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入。主要途徑有：擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、加大醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基礎(chǔ)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、禁止員工提前退休、退休人員適當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他籌資途徑。通過(guò)上述這些籌資途徑可以增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，但從實(shí)際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)很大，所以，通過(guò)擴(kuò)大覆蓋面和增大繳費(fèi)基數(shù)來(lái)增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入的空間已經(jīng)不大[6]，根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的情況，提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行起來(lái)也較為困難。鑒于此，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，抑或是通過(guò)其他籌資途徑來(lái)增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，逐步擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)。根據(jù)前文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的測(cè)算情況得知，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期收支平衡的重要因素是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)率。目前，各個(gè)地區(qū)對(duì)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定存在偏差，而且繳費(fèi)基數(shù)包含的范圍偏小，有些地區(qū)以職工工資總額的60%作為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，還有一些地區(qū)以基本工資作為行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)把關(guān)不嚴(yán)、核定偏差導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總體偏低，增長(zhǎng)率也比職工平均工資增長(zhǎng)率低。對(duì)于這一問(wèn)題，我國(guó)可以借鑒法國(guó)、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)中。

適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例。與國(guó)際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例相比，我國(guó)政府和企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例過(guò)高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例偏低。國(guó)際上通常是企業(yè)與個(gè)人分別承擔(dān)50%的繳費(fèi)比例，而在我國(guó)的職工醫(yī)保中企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)的比例是34∶1。因此，需要適當(dāng)提高我國(guó)個(gè)人繳費(fèi)比例，借鑒國(guó)際通常做法，企業(yè)和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%。按照這個(gè)比例，則需將職工個(gè)人繳費(fèi)率提高到4%左右。另外，提高個(gè)人繳費(fèi)比例，還可以強(qiáng)化職工個(gè)人的保險(xiǎn)意識(shí)和費(fèi)用控制意識(shí)，避免制度的福利化傾向。

（二）合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出

控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。一是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改變過(guò)去粗放的管理模式，切實(shí)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等“打包付費(fèi)”方式；二是加速改革公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)模式，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用控制意識(shí)，養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，減少濫用醫(yī)療資源的行為[7]；四是加大政府監(jiān)管力度，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的全方位監(jiān)管體系，促進(jìn)信息公開透明，加大對(duì)違法違規(guī)行為的處罰力度。

建立激勵(lì)和制約機(jī)制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級(jí)醫(yī)院是在短期內(nèi)造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的長(zhǎng)期原因。通過(guò)降低住院率、減少住院時(shí)間或分散住院病人到其他醫(yī)院等途徑來(lái)解決降低醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。而降低住院率和減少住院時(shí)間的有效辦法是實(shí)行門診統(tǒng)籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫(yī)問(wèn)題。提高其他醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是分散三級(jí)醫(yī)院住院人數(shù)的前提條件，尤其是要扶持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

實(shí)現(xiàn)均次住院費(fèi)用合理化。均次住院費(fèi)用的價(jià)格取決于住院時(shí)間和醫(yī)療成本，醫(yī)療成本取決于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)量。隨著疾病的變化和經(jīng)濟(jì)水平的提高，均次住院費(fèi)用的合理增長(zhǎng)屬于常態(tài)。但是，如果人為增加醫(yī)療成本就會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。從目前醫(yī)院管理體系來(lái)看，醫(yī)療成本高、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

（三）加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革

加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革。從世界范圍來(lái)看，通過(guò)改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是各國(guó)的普遍選擇。改變目前各統(tǒng)籌地區(qū)各自為戰(zhàn)的狀況，加強(qiáng)國(guó)家層面的指導(dǎo)和規(guī)范，就各種付費(fèi)方式的適用范圍、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、考核獎(jiǎng)懲、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等制定具體可操作的政策，方便地方參照?qǐng)?zhí)行。

探索建立復(fù)合付費(fèi)體系。實(shí)踐表明，各種付費(fèi)方式都各有利弊，復(fù)合付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。在具體的組合方式上，對(duì)門診可主要采取按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式，對(duì)住院服務(wù)可主要采取按病種付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式。

（四）引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理

市場(chǎng)機(jī)制的廣泛運(yùn)用是競(jìng)爭(zhēng)思路在基本醫(yī)療保障管理中的具體體現(xiàn)。一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平目標(biāo)，各國(guó)均強(qiáng)化政府在籌資和服務(wù)監(jiān)管方面的責(zé)任。通過(guò)加大政府投入、建立政府醫(yī)療保障或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的監(jiān)管，減少因信息不對(duì)稱對(duì)參保人的損害。另一方面，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)和促進(jìn)供給方之間、需求方人之間的競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督制約[8]。委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理是基本醫(yī)療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的全部或部分業(yè)務(wù)委托專業(yè)性的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，改善醫(yī)療保障管理的治理結(jié)構(gòu)，努力解決公共醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足的問(wèn)題。同時(shí)，構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性的基金管理主體是基本醫(yī)療保障管理的有益探索。德國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保障基金之間引入競(jìng)爭(zhēng)；美國(guó)則直接允許商業(yè)保險(xiǎn)公司提供政府醫(yī)療保障產(chǎn)品，與政府管理機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)；瑞士由商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售標(biāo)準(zhǔn)化的基本醫(yī)療保障產(chǎn)品。盡管多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的基金管理主體有可能會(huì)增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，將會(huì)導(dǎo)致更大的效率損失。

（五）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行評(píng)估。按照“短期評(píng)估重收支，長(zhǎng)期評(píng)估重趨勢(shì)”的原則，設(shè)計(jì)出不同的方案，運(yùn)用精算方法對(duì)其進(jìn)行定量評(píng)估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實(shí)施方案。在方案實(shí)施過(guò)程中，還要定期評(píng)估實(shí)施效果，最終提交精算報(bào)告。制定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成本分析。通過(guò)預(yù)測(cè)未來(lái)若干年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總額，據(jù)以測(cè)算需收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用總額以及國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)水平。

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能發(fā)生的不確定因素或面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，如籌資不足、人口波動(dòng)、疾病譜變化、醫(yī)藥成本變動(dòng)和收入變動(dòng)等做出準(zhǔn)確的評(píng)估[9]，進(jìn)而獲得詳盡的信息，確保醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃建立在穩(wěn)定的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)之上。

參考文獻(xiàn)：

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第10篇

記 者：請(qǐng)康主任介紹下醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)政策背景。

康主任：根據(jù)人社部《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》、人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》等文件精神，福建省自2011年1月1日起開始按照人社部和部社保中心制定的試行經(jīng)辦流程開展醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)。經(jīng)過(guò)近兩年的實(shí)踐，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦逐步規(guī)范，同時(shí)，相關(guān)經(jīng)辦流程在執(zhí)行過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題，如經(jīng)辦周期較長(zhǎng)、效率不夠高、手工操作方式難以適應(yīng)工作要求、轉(zhuǎn)移人員享受醫(yī)保待遇受到較大影響等。

針對(duì)經(jīng)辦過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，福建省醫(yī)保中心在人社部、部社保中心相關(guān)辦法和規(guī)程的基礎(chǔ)上，結(jié)合福建省的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程進(jìn)行梳理和完善，制定了《福建省流動(dòng)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息系統(tǒng)操作規(guī)程》，并于2012年7月開始全省統(tǒng)一執(zhí)行。

為進(jìn)一步提高工作效率，2012年10月起，福建省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦全部使用信息系統(tǒng)辦理，并通過(guò)全省轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺(tái)傳遞接收數(shù)據(jù)。

記 者：福建省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)如何辦理？

康主任：1.轉(zhuǎn)移人員持本人有效身份證件在原參保地申請(qǐng)打印本人《參保憑證》；委托辦理的，須同時(shí)出示委托人和受委托人有效身份證件。2.轉(zhuǎn)移人員向新參保地申請(qǐng)參保，同時(shí)出示原參保地的《參保憑證》申請(qǐng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

記 者：跨省不同統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)如何辦理？

康主任：1.有接收單位的轉(zhuǎn)移人員，直接向新參保地申請(qǐng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。2.無(wú)接收單位的轉(zhuǎn)移人員，在原參保申請(qǐng)打印本人《參保憑證》，向新參保地申請(qǐng)參保，同時(shí)出示原參保地的《參保憑證》申請(qǐng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

記 者：福建省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶資金余額能否申請(qǐng)?zhí)崛‖F(xiàn)金？

康主任：依照現(xiàn)行的政策規(guī)定，這部分資金余額不能提現(xiàn)：1.《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的通知》：個(gè)人賬戶原則上不得提出現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。2.《流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由新就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立個(gè)人賬戶的，個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶余額（包括個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分）通過(guò)社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。3.《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》：（流動(dòng)就業(yè)有新就業(yè)單位）有個(gè)人賬戶的，辦理個(gè)人賬戶余額劃轉(zhuǎn)手續(xù)，劃轉(zhuǎn)時(shí)需標(biāo)明轉(zhuǎn)移人員姓名和醫(yī)療保障編號(hào)。（流動(dòng)就業(yè)無(wú)接收單位）有個(gè)人賬戶的，個(gè)人賬戶余額按當(dāng)?shù)匾?guī)定處置。4.《貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定的通知》：參保職工個(gè)人賬戶只能用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動(dòng)工作單位，其個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移。

記 者：如果醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)出現(xiàn)中斷繳費(fèi)是否需要補(bǔ)繳，如何補(bǔ)繳？

康主任：根據(jù)《關(guān)于福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定，參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。參保人員轉(zhuǎn)移前后，中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)在轉(zhuǎn)入地續(xù)保時(shí)補(bǔ)足。

中斷補(bǔ)繳是防止選擇性參保、保證參保繳費(fèi)公平性的必要手段，強(qiáng)制補(bǔ)繳目的是形成全民參加醫(yī)保的政策導(dǎo)向，培養(yǎng)成公民參加醫(yī)保的意識(shí)。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不成功原因較多，歸納起來(lái)，目前比較常見的有：1.在原參保地欠費(fèi)。轉(zhuǎn)移人員需回原參保地先清償所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；2.轉(zhuǎn)移人員提供了錯(cuò)誤的原參保地，申請(qǐng)轉(zhuǎn)移不成功的。這種情況，需由轉(zhuǎn)移人員提供準(zhǔn)確的原參保地，重新向新參保地重新申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)移；3.轉(zhuǎn)移人員在原參保地與轉(zhuǎn)入?yún)⒈５靥峁┑纳矸葑C、姓名等關(guān)鍵參保信息不一致。需轉(zhuǎn)移人員持有效身份證件將兩地參保關(guān)鍵信息修改一致；4.轉(zhuǎn)移人員在原參保地參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含大學(xué)生醫(yī)保）、新農(nóng)合等，目前政策未明確規(guī)定與職工醫(yī)保銜接制度的。需等待有關(guān)政策出臺(tái)后，申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)移。

記 者：為什么醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員必須在轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)年限滿十年方可享受當(dāng)?shù)赝诵萋毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇？

康主任：福建省醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，參保人員在職時(shí)繳費(fèi)，退休不繳費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)只能轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶資金余額，無(wú)法轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。年齡大的醫(yī)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移人員實(shí)際將對(duì)轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成支出壓力。因此，在轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行實(shí)際繳費(fèi)年限限制政策，是保障統(tǒng)籌區(qū)參保人員整體利益的客觀要求。綜上考慮，福建省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)要求轉(zhuǎn)移人員在最后轉(zhuǎn)入地達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿25年，實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

記 者：下面請(qǐng)康主任就大家所提出的問(wèn)題進(jìn)行解答。

鄭碧文：我是寧德地區(qū)的職工醫(yī)保，是個(gè)國(guó)有企業(yè)的下崗女職工，周歲45歲。1987年參加工作，現(xiàn)在已定居在福州。想要把寧德的醫(yī)保轉(zhuǎn)移福州要怎么辦理？到我正式退休還要補(bǔ)交多少錢？能幫我解答下嗎？

康主任：未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系已轉(zhuǎn)移到福州市接續(xù)、且具有福州市城鎮(zhèn)戶籍的非就業(yè)人員，出示寧德市當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《參保憑證》后，可以向福州市醫(yī)保中心申請(qǐng)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體參保繳費(fèi)政策請(qǐng)咨詢福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心968906。

林女士：我原在南平邵武參加過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，現(xiàn)辭職回福州參加福州巿城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，因南平制出過(guò)社保卡，造成福州居民醫(yī)保無(wú)法制卡。經(jīng)與南平邵武溝通已將原社保卡停用，現(xiàn)福州什么時(shí)候可以制出卡？需要去醫(yī)保中心辦手續(xù)嗎？

康主任：按照福建省政府的部署，社會(huì)保障卡由各設(shè)區(qū)市政府與經(jīng)選擇確定的合作銀行共同制發(fā)。福州市的社會(huì)保障卡由福州市醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)制發(fā)，請(qǐng)網(wǎng)友直接向福州醫(yī)保中心查詢相關(guān)社保卡的制況，聯(lián)系電話968906。

李先生：我原是泉州市安溪縣戶籍，2012年2月遷往廈門思明區(qū)。請(qǐng)問(wèn)：怎樣轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系？要不要在安溪先注銷社會(huì)保障卡？

康主任：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行一年一繳費(fèi)，一年一保障。可在廈門直接繳費(fèi)參加當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)保。但參保前需行先行注銷原參保地的社會(huì)保障卡，方可辦理新參保地社會(huì)保障卡。

周 丹：我是一位下崗女職工，2007年隨丈夫調(diào)動(dòng)，戶口從寧德壽寧轉(zhuǎn)到福州。請(qǐng)問(wèn)：我是否可以將社保和醫(yī)保轉(zhuǎn)到福州？

康主任：如果您尚未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系已轉(zhuǎn)移到福州市，且具有福州市城鎮(zhèn)戶籍的，出示寧德市壽寧縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《參保憑證》后，可以向福州市醫(yī)保中心申請(qǐng)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

鄭曉清：在福州繳交了兩年的醫(yī)保社保（繳交到2008年底），2009年7月開始在廈門繳交醫(yī)保社保，我想問(wèn)下在福州繳交的兩年能不能轉(zhuǎn)到廈門來(lái)呢？如果可以的話要怎么辦理呢？

康主任：可以。您可以持個(gè)人有效身份證件或社會(huì)保障卡到福州市醫(yī)保中心打印《參保憑證》，憑《參保憑證》向廈門社保中心申請(qǐng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

賈 明：我父母均是寧德地區(qū)離休干部，戶口轉(zhuǎn)入福州并居住三十多年，只是工資和醫(yī)療關(guān)系還在寧德，每次看病都要先墊付大筆醫(yī)療費(fèi)后寄回寧德報(bào)銷。這樣一方面等待報(bào)銷時(shí)間很久，另一方面兩位高齡老人（90歲和80歲）就需要準(zhǔn)備一大筆備用金以防不測(cè)負(fù)擔(dān)很重。請(qǐng)問(wèn)，他們這種情況能否將醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)到福州享受便利的福州離休干部的醫(yī)療待遇，以解先墊付再報(bào)銷的不便？需要辦理哪些手續(xù)？

康主任：離休干部待遇屬財(cái)政支付范圍，由財(cái)政部門管理，您父母親的醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移您需向財(cái)政部門咨詢。

彭 宏：外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的醫(yī)保在查詢明細(xì)時(shí)無(wú)法體現(xiàn)，那么是否會(huì)合并計(jì)算醫(yī)保繳交年限？參保人如何了解詳情？

康主任：外統(tǒng)籌區(qū)繳費(fèi)年限合并計(jì)算醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。轉(zhuǎn)移人員可向原參保地申請(qǐng)打印本人《參保憑證》，了解有關(guān)參保繳費(fèi)信息。

蔡 輝：我是2005年從公務(wù)員崗位辭職，累計(jì)工齡23年，沒(méi)有辦醫(yī)保，前幾年交了居民保，現(xiàn)在又招聘了一份工作，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)保如何辦理？

康主任：福建省內(nèi)公務(wù)員已全部參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。辭職后重新就業(yè)的，隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。跨統(tǒng)籌參保的，可申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移。

蘭先生：由于工作關(guān)系跨地區(qū)調(diào)動(dòng)，醫(yī)保已辦理，原單位已辦理過(guò)社會(huì)保障卡，但社會(huì)保障卡還未轉(zhuǎn)接成功，時(shí)間已有兩年左右，請(qǐng)問(wèn)該怎么辦？

康主任：根據(jù)福建省人社廳的規(guī)定，福建省正常參保職工只能制發(fā)一張“有效”狀態(tài)的社會(huì)保障卡，若更換參保地市或參保類型，需重新制發(fā)社保卡。您可向您原參保的地市醫(yī)保中心查詢?cè)绫？顟B(tài)，若為“有效”狀態(tài)，則新參保地市醫(yī)保中心無(wú)法制卡，需改為“停用”狀態(tài)方可由新參保地市醫(yī)保中心制發(fā)新的社保卡，您已經(jīng)從原地市醫(yī)保中心退保，可以申請(qǐng)將原卡改為“停用”狀態(tài)。

第11篇

繳費(fèi)年限作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，繳費(fèi)年限的含義是：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

一、 退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的理論基礎(chǔ)

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式一般實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，以橫向平衡為原則籌集資金，本期醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入僅僅滿足本期基金支出的需要，每年籌集的基金收入和當(dāng)年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用現(xiàn)在的錢看現(xiàn)在的病，不為以后年度的醫(yī)療保險(xiǎn)支出儲(chǔ)備資金，是當(dāng)年收支即期平衡的財(cái)務(wù)制度。

疾病風(fēng)險(xiǎn)不同于老年風(fēng)險(xiǎn)，老年風(fēng)險(xiǎn)是確定的，集中于職工退休之后，疾病風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)可能發(fā)生，無(wú)論在職還是退休階段。疾病的發(fā)生是隨機(jī)的，不容易預(yù)測(cè)的，任何年齡段都有疾病風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主要是對(duì)參保人患病提供基本醫(yī)療保障，參保人會(huì)不會(huì)得病，得什么病，什么時(shí)間得病，得病后如何進(jìn)行診斷和治療，疾病的預(yù)后和花費(fèi)，都是很難確定的。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償也是短期的、經(jīng)常性的，不像其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目如養(yǎng)老保險(xiǎn)是長(zhǎng)期的，可預(yù)測(cè)的。通常認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)是短期保險(xiǎn)制度，建立在非壽險(xiǎn)精算科學(xué)的基礎(chǔ)上。從基金安全性和制度的可持續(xù)性考慮，需要降低基金支付破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也要提高基金的使用效率，適度結(jié)余。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付與養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付有所差異。從分配角度看，養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付制是代際分配制度，由在職這代人繳費(fèi)，退休那代人消費(fèi)的下一代人養(yǎng)上一代人的制度。而醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付制度，不是代際撫養(yǎng)，而是運(yùn)用大數(shù)法則，健康的參保人員幫助生病的參保人員，基金的原則是短期平衡。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)遵循大數(shù)法則，是分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)分散的機(jī)制。生病接受醫(yī)學(xué)治療是概率事件，符合保險(xiǎn)的理念，體現(xiàn)小概率事件靠保險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制來(lái)解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度借用商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行的原理，即大數(shù)法則，它集合眾多數(shù)同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，將少數(shù)人的意外損失分散于社會(huì)。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)，兼具保險(xiǎn)性和社會(huì)性，核心是大數(shù)法則下的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助共濟(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人通過(guò)繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以換取對(duì)不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的一定程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。通過(guò)在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，決定了該制度不是福利制度，也不是救助制度。參保者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，由一定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部參保者共同分擔(dān)，利用所有參保人繳納的保費(fèi)建立的醫(yī)保基金，對(duì)少數(shù)遭受因疾病造成醫(yī)療費(fèi)用損失的被保人提供補(bǔ)償。參保人越多，損失被分得越小，每個(gè)人的損失分擔(dān)即保費(fèi)越少，所累積的保險(xiǎn)金額也就越大。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，使健康狀況良好的參保人對(duì)健康狀況較差的人進(jìn)行了補(bǔ)貼，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)一定程度上強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保險(xiǎn)制度，在一定程度上強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)應(yīng)。制度設(shè)計(jì)之初，該制度是與就業(yè)相關(guān)聯(lián)的，它保障的對(duì)象享受醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的資格和保障的水平，直接或間接的與參保者的工資水平、工齡長(zhǎng)短等因素相聯(lián)系。參保人對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利很大程度上取決于他對(duì)該制度供款的多寡。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能分?jǐn)倕⒈Ｈ说募膊★L(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論勞動(dòng)者在職或退休，生病后都能即時(shí)、隨時(shí)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償。根據(jù)保險(xiǎn)原則強(qiáng)調(diào)的權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，參加了某種保險(xiǎn)，履行了該保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)，就擁有享受該保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

4. 社會(huì)保險(xiǎn)具有法定強(qiáng)制性，不能選擇退出。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)利用強(qiáng)制性限制人們自由選擇參保的權(quán)利來(lái)消除逆向選擇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制參保和籌集基金，它的法定強(qiáng)制性能排除部分消費(fèi)者“自我保險(xiǎn)”的短視行為，還因要求高風(fēng)險(xiǎn)人群和低風(fēng)險(xiǎn)人群都必須參保，從而很好地克服了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的逆選擇和風(fēng)險(xiǎn)選擇問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了疾病風(fēng)險(xiǎn)在不同人群間的分散。

強(qiáng)制參保表意味著沒(méi)有退出機(jī)制。法律規(guī)定在職時(shí)必須繳費(fèi)，沒(méi)有退出權(quán)利，一旦退出不再繳費(fèi)就不享受待遇。《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)、規(guī)定就基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目、對(duì)象、內(nèi)容、形式、應(yīng)盡的義務(wù)、享受標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)作程序等進(jìn)行明確規(guī)定，并要求符合條件者必須參加。只有強(qiáng)制的社會(huì)保險(xiǎn)制度才能做到應(yīng)保盡保，當(dāng)社會(huì)成員發(fā)生某種風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才能受到保護(hù)；同時(shí)強(qiáng)制保險(xiǎn)也有利于社會(huì)保險(xiǎn)稅費(fèi)的有效征集，對(duì)制度的可持續(xù)發(fā)展意義重大。雖然強(qiáng)制性是對(duì)個(gè)人選擇自由的一種限制，但好的制度設(shè)計(jì)能促進(jìn)公平與效率，有利于整體上更好的實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)利。

二、 退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的現(xiàn)實(shí)意義

1. 制度可持續(xù)發(fā)展和基金自我平衡的要求。可持續(xù)發(fā)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅需要滿足當(dāng)代人的醫(yī)療需求，而且不能損害下一代人滿足醫(yī)療需求的權(quán)益，確保下一代人的權(quán)利不受當(dāng)代人侵犯，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力決定。但基金平衡的“度”需要被公眾認(rèn)可和接受，確保能實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人的權(quán)益承諾，同時(shí)能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)和防范有預(yù)見性。

在人口平均預(yù)期壽命提高、人口老齡化、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)新藥新技術(shù)快速發(fā)展、疾病譜改變的眾多挑戰(zhàn)面前，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲是不爭(zhēng)的事實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨巨大的支付壓力，無(wú)限的健康需求無(wú)法被有限的醫(yī)療資源滿足，且矛盾會(huì)越來(lái)越突出。近10年的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)每年約到14.2%左右，但醫(yī)療需求的剛性導(dǎo)致壓縮醫(yī)療費(fèi)用總量很有難度，于是醫(yī)療支出的壓力越來(lái)越大，醫(yī)保基金結(jié)余率將出現(xiàn)一個(gè)加速下降的過(guò)程，基金高結(jié)余即將成為過(guò)去，基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金將成為社會(huì)的稀缺資源。數(shù)據(jù)顯示老年人口的健康支出是全部人口平均數(shù)的大約3倍。有研究表明，在醫(yī)療費(fèi)用快速上漲以及人口老齡化加劇的雙重壓力下，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系將逐漸出現(xiàn)較大債務(wù)。若仍然堅(jiān)持退休年齡不變、退休職工不繳費(fèi)的現(xiàn)狀，必然面臨醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”。為維持醫(yī)保基金平衡，可采取相應(yīng)提高繳費(fèi)率，延長(zhǎng)退休年齡，實(shí)行老年人繳費(fèi)等措施。

2. 增進(jìn)制度的公平性，緩解代際矛盾。基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，這意味著該制度不是政府承擔(dān)無(wú)限責(zé)任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費(fèi)義務(wù)，才能擁有醫(yī)療保障的權(quán)利，權(quán)利和義務(wù)的基本對(duì)等也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)之一。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為國(guó)家社會(huì)保障政策的重要組成，從制度公平性角度看，一是體現(xiàn)在待遇享受資格的公平性上，即確保所有的參保者都具有平等享受醫(yī)療保障的資格；二是體現(xiàn)在籌資環(huán)節(jié)的公平性上，籌資環(huán)節(jié)的不公平也會(huì)給制度帶來(lái)瑕疵。籌資環(huán)節(jié)中，作為社會(huì)保險(xiǎn)的參保者，部分被保險(xiǎn)人繳費(fèi)不足，會(huì)同時(shí)影響橫向公平和縱向公平：繳費(fèi)不足的參保者與依法履行繳費(fèi)義務(wù)的參保者享受相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，占用了他們的資源，造成了同代參保者間的不公平，即橫向不公平；而繳費(fèi)不足的參保者導(dǎo)致基金籌資減少，引起基金支付能力不足，這會(huì)影響統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展，引發(fā)對(duì)下一代參保者的不公平，即縱向不公平。

退休不繳費(fèi)政策，使得在職一代成為醫(yī)療保障籌資的主要對(duì)象和費(fèi)用的主要承擔(dān)者，退休一代則是享有者，但老年群體規(guī)模龐大，很多地方占到參保人數(shù)的1/3左右，而他們花費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中參保人的權(quán)利與義務(wù)，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應(yīng)量力而行，以便平衡在職一代的負(fù)擔(dān)。

3. 有利于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人因地域流動(dòng)導(dǎo)致的異地就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)的異地轉(zhuǎn)移，而不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)接續(xù)困難，已經(jīng)成為制度瓶頸。基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵是繳費(fèi)年限的接續(xù)，而現(xiàn)行制度并沒(méi)有在這方面做出統(tǒng)一規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體繳費(fèi)率、繳費(fèi)年限、待遇標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定多種多樣，國(guó)家也無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)意見。跨統(tǒng)籌區(qū)域流動(dòng)的勞動(dòng)者，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不能簡(jiǎn)單的合并計(jì)算或折算，導(dǎo)致很難有效銜接，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)造成困難，使得勞動(dòng)者的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，尤其是退休后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，受到一定損失。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，在破除戶籍限制和城鄉(xiāng)分割的基礎(chǔ)上，跟隨勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移，才能實(shí)現(xiàn)權(quán)益累計(jì)、待遇分擔(dān)、終身保障。統(tǒng)籌區(qū)域間特別是不同省之間需要銜接好服務(wù)接口；中央政府統(tǒng)籌規(guī)劃，明晰流入地與流出地間各自的權(quán)利義務(wù)，建立調(diào)劑金機(jī)制和協(xié)商監(jiān)管機(jī)制，探索繳費(fèi)年限合并計(jì)算及基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

三、 關(guān)于退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的政策建議

1. 設(shè)置最低繳費(fèi)年限。若退休人員終身繳費(fèi)短期不能實(shí)現(xiàn)，設(shè)置一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的最低繳費(fèi)年限則是權(quán)宜之計(jì)。最低繳費(fèi)年限不是一個(gè)退出機(jī)制，并不意味著在職時(shí)繳夠一定年限就可以停止繳費(fèi)而等待退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在職時(shí)依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)是必須遵循的義務(wù)。若退休時(shí)仍未繳夠年限，則退休后也應(yīng)繳費(fèi)。最低繳費(fèi)年限是作為社會(huì)保險(xiǎn)待遇享受的資格條件的約束機(jī)制，確保參保人員有足夠的繳費(fèi)年限，是計(jì)算社會(huì)保險(xiǎn)待遇的重要依據(jù)。要維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，根據(jù)現(xiàn)收現(xiàn)付制的特點(diǎn)，就需要確保參保者與待遇享受者保持適當(dāng)?shù)谋壤覅⒈Ｕ叩睦U費(fèi)水平與待遇享受者的待遇水平要達(dá)成平衡。影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資的直接因素有：繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)年限，以及在職退休人員比例。因?yàn)槔U費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)費(fèi)率在同一統(tǒng)籌地區(qū)是相同的，這意味著最低繳費(fèi)年限這個(gè)指標(biāo)具有重要作用了。最低繳費(fèi)年限設(shè)置的長(zhǎng)短與統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率有密切關(guān)系。同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，若醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率較低，基金收入較少，則需設(shè)置較長(zhǎng)的最低繳費(fèi)年限，相反則最低繳費(fèi)年限可設(shè)置較短。最低繳費(fèi)年限的設(shè)置還需綜合考慮如下因素：一是統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人員中退休人員所占比例及變化趨勢(shì)；二是參保者中退休人員的醫(yī)療費(fèi)用支出情況及變化趨勢(shì)；三是平均期望壽命變化趨勢(shì)；四是單位和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力如何等。一旦設(shè)置了最低繳費(fèi)年限，就可以更好的明確在職參保者繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)短的預(yù)期，以及繳費(fèi)人數(shù)和籌資總額，能更準(zhǔn)確的測(cè)算和控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期平衡。

最低繳費(fèi)年限設(shè)置的初衷是增進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)公平性，使參保人權(quán)利和義務(wù)基本對(duì)應(yīng)，彌補(bǔ)現(xiàn)行籌資機(jī)制的缺陷。醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否平衡的關(guān)鍵還是在于繳費(fèi)水平與待遇水平的均衡，這也是最低繳費(fèi)年限能發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。最低繳費(fèi)年限的設(shè)置只能一定程度改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支狀況，但并不是維持基金收支短期平衡與長(zhǎng)期平衡的主要辦法，基金的長(zhǎng)期平衡需要完善籌資與補(bǔ)償環(huán)節(jié)的政策。

2. 對(duì)退休老人設(shè)計(jì)門診統(tǒng)籌，更方便的滿足老齡人口的就醫(yī)需求。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐中，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的費(fèi)用分擔(dān)方式。個(gè)人賬戶的設(shè)置有以兩江（江蘇鎮(zhèn)江、江西九江）為代表的“通道式”和大部分城市起步階段采用的“板塊式”兩種模式。目前醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付模式主要是采取板塊式。“板塊式”中個(gè)人賬戶主要用于支付門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要支付住院費(fèi)用，同時(shí)規(guī)定某些慢性病病種可由統(tǒng)籌基金支付一定比例。“板塊式”的支付模式，為減少統(tǒng)籌基金的支出，門診費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，參保者患病后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。且該模式重在保大不保小，存在誘導(dǎo)住院需求的道德風(fēng)險(xiǎn)，占用原本緊張的醫(yī)療資源。“通道式”中醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付，無(wú)論大病小病、門診或住院，在個(gè)人賬戶支付完后，參保人需要先支付年工資的一定比例，仍有超出部分的醫(yī)療費(fèi)用就進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)大部分比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)小部分。該模式受詬病的地方主要在于刺激了醫(yī)療服務(wù)過(guò)度利用，造成了統(tǒng)籌基金的嚴(yán)重超支。

第12篇

第二條、本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條、獲得定點(diǎn)資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

第十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

第十八條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動(dòng)保障部制定。