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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇多元化康復護理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞]骨折; 功能鍛煉; 康復護理; 心理護理
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-126-01
隨著整體護理的開展,護理學不斷走向多元化、人性化。功能鍛煉和康復護理成為疾病康復的重要手段之一。骨折的病人病程較長、費用多、術后并發癥發生率高,功能鍛煉和康復護理顯得更為重要。張云等[1]認為:其目的主要是維持關節的正常功能,減少并發癥地發生。骨折后,如活動減少,滲出液和血液就會發生機化,骨、關節、韌帶粘連而導致僵硬,因此要進行功能鍛煉。要最大限度恢復肌肉力量及耐力,防止肌肉萎縮。防止骨質脫鈣,預防骨質疏松。骨骼活動時,承受重量時新陳代謝,反之新陳代謝停止,骨的生成停止,而骨仍不斷的破壞,鈣的排泄率大于沉降率,鈣會流失,使骨質脫鈣。促進血液循環改善局部條件,促進骨質痊愈。骨折的生長靠許多因素,其中局部血液循環是重要因素,功能鍛煉的最終目的是最大限度地恢復正常的工作和生活。其主要原則是縮短住院時間、減少并發癥的發生。
系統有效的功能鍛煉和康復護理是促進骨折病人早日康復的前提和保障。其方法總結起來有如下幾點:
1 功能鍛煉
1.1 功能鍛煉的具體要求 功能鍛煉要以主動活動為主,被動活動為輔,必須強調患者的主觀能動作用。功能鍛煉的要求在于恢復、促進下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分階段訓練
骨折后1至2周:此時骨折斷端尚不穩定,傷殘肢體血液循環差, 可能還有水腫。應把病人傷肢遠端適當抬高, 在肢體遠端做輕度按摩, 肌肉做輕度收縮活動,以促進血液循環。[3]
骨折后3至4周:此時傷肢的疼痛基本消失。可以做更有力的肌肉收縮活動, 還可做傷肢未固定關節的自主活動。骨折固定去除之后:此時除了繼續原來未曾固定部位的活動外, 重點要轉移到曾被固定關節的鍛煉。關節不能做主動活動時, 可由他人或傷者本人幫助進行被動活動。被動活動的動作要輕柔, 用力適當, 活動范圍應逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉傷、扭傷。關節活動有改善時, 多做主動活動, 并逐步加大活動范圍, 延長時間, 以不產生疲勞和疼痛為度。當關節活動恢復到一定程度后,可增加抗阻運動, 肢體上加沙袋進行活動,提高肌力, 加大活動范圍, 并提高動作的靈活性和復雜性, 如進行下肢負重行走、上下樓梯、跨越跑跳等訓練, 直到恢復正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能鍛煉的方法
1.3.1 主動鍛煉是功能鍛煉的主要方法,要依靠患者自身力量進行鍛煉,對主動運動的患者多指導、多鼓勵,指導患者進行有利于骨折愈合的運動,鼓勵患者微小的進步。[1]
1.3.2 被動運動指完全靠自身以外的力量進行運動,被動運動的方法有按摩、理療、推拿、針灸、借助器械和被動活動。被動活動力量要柔和,不要過累,防止損傷,以患者不痛或輕痛為度。[1]
1.4 功能鍛煉的原則功能鍛煉要遵循動靜結合,主動、被動結合,循序漸進的原則。[1]
2 康復護理
2.1 轉變護理模式要以病人為中心,實施整體護理,把人看做一個整體,了解病人的身心需要。把功能鍛煉和健康宣教貫徹于病程始終。病人入院時就應向其講解有關知識,讓病人有初步的了解,如功能鍛煉的目的、方法、重要性等。在未出現并發癥之前,就學會基本的訓練方法,掌握其要領,避免和減少并發癥的發生。護士應正確指導病人,積極有效地進行宣教,不拘泥于單純地執行醫囑,而是運用所學知識更好地應用于康復訓練中。護士應主動、耐心、細心地經常觀察和分析,在適當時給予其鼓勵,使病人堅持康復訓練,與病人一起找出效果較好的方法,并運用于實際中。
2.2 提高護理人員的整體素質護理人員要加強業務學習,提高自身素質。許多護理人員對專科知識了解不夠,知識淺薄,主動學習意識差。要不斷學習專科護理理論知識,提高專業水平,并學習相關學科知識,如醫學心理學、物理學等,有效地應用于康復護理中。不斷豐富護理人員的內涵,提高護理人員的護理水平。
2.3 運用護理程序實施康復護理將護理程序貫穿于康復護理的整個過程中,更好地實施護理。
2.4 嚴格做好基礎護理骨折病人由于臥床容易發生許多并發癥,如墜積性肺炎、褥瘡、營養不良、便秘等。應該為病人提供舒適的病床單元,保持床鋪整潔干燥、無渣屑,鼓勵和協助病人勤翻身,按摩受壓處,預防褥瘡發生。飲食上應該提供營養豐富的易消化飲食,多食纖維素,預防便秘。
2.5 重視健康教育由于病人缺乏相關知識,或護理人員宣教指導不到位,造成病人認識不足,忽略了康復護理,造成很多并發癥的發生。護理人員應加強健康教育,向其說明康復護理的重要性,如何做好功能鍛煉,以及功能鍛煉的原則和必要性。幫助病人早日康復,早日重返工作崗位。
3 心理康復護理
由于環境陌生、疾病影響,骨折病人存在著不同程度的心理反應。加之病程較長,康復程度的不同,病人心理壓力也很大。但大多數病人的心理反應都隨著病情的發展與轉歸而發生相應的變化,其主要表現為: 驚恐狀態、否定狀態、抑郁狀態、依賴狀態、適應狀態。[5]護士應該做好心理護理,幫助病人樹立戰勝疾病的信心。
3.1 護士應該主動熱情服務,態度和藹可親,向病人介紹住院環境、有關規章制度、有關醫護人員、盡快幫助病人熟悉住院環境,減輕焦慮。
3.2 向病人講解疾病的有關知識,減輕病人的恐懼心理。介紹成功病例,增強病人戰勝疾病的信心。
3.3 建立良好的護患關系。主動傾聽病人的傾訴,了解病人的心理狀態。護士應適當的移情,把病人當作自己的親人,時刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的溝通技巧,多與病人交談,了解病人的思想狀況,感情狀況,贏得病人的信任,適當的安慰和鼓勵病人。
3.5 鼓勵病人積極參加有益的娛樂活動。根據病人傷殘程度,分組進行康復活動。通過交流,使病人有了更加積極樂觀的情緒,同時也為重返社會的角色適應奠定了基礎。
3.6 告知病人康復護理要循序漸進,千萬不可操之過急,以免其因為過于急躁而喪失信心。
3.7 實施全程優質服務,做好心理護理,促進病人早日康復。
綜上所述,功能鍛煉和康復護理使骨折病人康復的重要組成部分,護士必須牢固樹立功能鍛煉、康復護理相結合的服務理念,有效地指導病人進行康復護理,最大限度地恢復傷殘肢體的功能,減輕病人生理和心理上的痛苦。隨著醫學護理模式的轉變,康復護理的觀念也發生了轉變,由傳統的醫學治療向多元化綜合治療的護理方向轉變,其主要目的是盡早使康復工作付之實施,以幫助患者恢復的最佳滿意。骨科疾病有治療時間長、護理難度大等特點。針對這些特點,給患者予以科學的康復護理指導,對促進其早日康復具有重要意義。[6]
參考文獻
[1] 張云,王青芳.骨科術后的功能鍛煉和康復護理[J].實用醫技雜志(旬刊),2007, 14(15).
[2] 李劍媛,張福禎.骨科患者的功能鍛煉[J].中華護理雜志,2002,(2).
[3 ]高春東. 骨折康復鍛煉的三個階段[J].現代養生,2001(5).
[4] 叢紅衛,郭淑英.骨科患者的康復護理[J]. 中國社區醫師,2007, 9(177).
【關鍵詞】 早期綜合康復；重型顱腦損傷；護理；臨床療效
重型顱腦損傷主要指顱腦遭到損傷后，GCS（格拉斯哥評分）為3～8分，在傷后昏迷6h以上，或者傷后意識在24h內逐漸惡化，再次暈迷達6h以上者。重型顱腦損傷的病重率、致殘率、病死率均較高。在近些年的研究中，病死率由52%降至32%[1]，但是如何降低重型顱腦損傷的致殘率，提高治愈率，預防并發癥，仍需要我們進行更深層次的研究。筆者選取我院2009年2月至2012年2月收治的重型顱腦損傷患者80例，其中40例給予早期綜合康復護理，取得了良好的臨床療效。現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2012年2月收治的重型顱腦損傷患者80例，按照隨機分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組40例。所有病例經CT檢查均顯示為顱腦損傷，GCS為3～8分。其中，研究組男性24例，女性16例；年齡5～87歲，平均年齡35.7歲；暈迷程度，深度暈迷6例，中度暈迷16例，輕度暈迷18例。對照組：男性23例，女性17例；年齡6～85歲，平均年齡35.8歲；暈迷程度，深度暈迷5例，中度暈迷15例，輕度暈迷20例。兩組病例一般資料對比，均無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 兩組病例入院后，均行脫水降顱壓、內環境穩定維持、抗感染、腸內營養、神經營養等外科常規治療與護理。處于急性期患者，行保護性約束，每隔1.5h變換1次，維持患者的臥位舒適，確保良肢位擺放，避免關節發生變形與攣縮；處于恢復期患者，指導其功能鍛煉。
研究組在常規護理基礎上，行早期綜合康復護理，由專業功能治療師進行指導，由專業培訓護理進行操作，待患者病情平穩1～2d后，行肢體功能康復促醒與鍛煉的綜合康復護理[2]。具體方法如下。
1.2.1 功能鍛煉 分階段開展康復訓練，處于暈迷期患者應維持關節、肢體功能位，行保護性制動。（1）臥床姿勢應正確，肩部關節應為敬禮位；腕關節35°，背屈；肘關節90°，彎曲，使用硬板靴防止足下垂。（2）使各關節被動活動，上肢肩部外旋，后旋前臂，后旋關節與上臂，進行屈伸運動，1天2次，每次11～15下。
1.2.2 促醒 （1）在護理過程中，應將患者作為清醒患者，加強語言交流，并進行解釋工作，以言語方式呼喚促醒。（2）音樂呼喚，待患者生命體征處于平穩時，選擇患者熟悉和喜歡的音樂，以短片的形式反復播放，1天3次，1次3min，控制好播放時間和音量，不宜過長與過大，防止疲勞。（3）皮膚刺激，按摩患者的全身皮膚與肢體，在每次翻身時，刺激患者的皮膚，加強外界的刺激。選擇合適溫度水擦洗患者全身，并進行穴位按摩[3]。
1.3 評價方法 兩組患者在治療1個月后，根據GCS評分評定患者的近期療效；在預后6個月后，再根據GOS評分進行評估。
1.4 統計學分析 本次研究將患者的臨床資料與數據全部采用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，治療前后采用X2檢驗，P
2 結 果
經1個月治療后，研究組GCS明顯高于對照組（P
3 討 論
在傳統的治療中，昏迷患者通常從清醒后開始康復鍛煉，但是隨著康復手段、康復機械的多元化，臨床康復理念也逐漸發生變化。重型顱腦損傷患者，由于腦損傷較為嚴重，且缺失了神經功能，若要促進神經功能的恢復，必須加強功能恢復訓練。有關實驗研究顯示，在顱腦損傷后，早期主要表現為微循環障礙，即形成微血栓，腦微血管結構已遭到破壞，血管內皮細胞也逐漸腫脹。待患者的生命體征逐漸穩定，神經系統不再發生惡化癥狀后，于1～2d即可開展訓練[4]。
在本實驗中，所有病例入院后均給予常規治療與護理，研究組另行早期綜合康復護理，經1個月治療后，研究組GCS明顯高于對照組（P
總而言之，針對重型顱腦損傷患者，實施早期綜合康復護理，可有效提高治療效果，預后較為良好，值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 陶燕平，王子替.重型顱腦損傷患者持續顱內壓監測的護理[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1102—1103.
[2] 于雪梅，譚易平.重型顱腦損傷患者鼻飼及時間的探討及護理[J].護士進修雜志，2010，25（2）：184—185.
[關鍵詞] 達標理論;護患關系;護理
[中圖分類號] R493 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)04(c)-211-01
達標理論著重闡述發生在人與人之間,特別是護士與患者間相互作用,護理目標是將患者帶到一個健康狀態。2008年10月～2009年9月,筆者對第2次入科的100例患者以King達標理論為指導,對護士進行系統培訓,并對患者進行護理,取得滿意效果,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組100例,均為第2次入科患者,有獨立的思維和判斷能力,無精神疾病及聽力交流障礙,自愿配合填寫調查表。
1.2 方法
King達標理論在實施中的三個環節:
1.2.1 首要環節:康復護理在患者入科室的運用。康復是一門專業性很強的學科,如何配合康復醫生、康復治療師,指導患者改善功能、提高生存質量,對責任護士提出了要求。康復組分有白班和夜班。完善各類入院宣教,讓患者明白康復治療的重要性,以及為什么要進行康復延伸指導。
1.2.2 中間環節:患者康復治療過程。①有效的康復護理指導和宣教讓患者了解康復的基本理念、意義并獲取正確的自我鍛煉方法,促進功能的恢復。負責達標理論延伸服務的康復護士要能正確、全面評估患者病情,找出患者目前存在的主要問題,并針對這些問題提出合理的延伸護理措施。②做好陪護宣教工作:盡量減少陪護的數量,鼓勵患者自己完成能做的,在某種程度上給患者一定的壓力,遵循康復護士的延伸達標宣教,被迫加緊練習,盡早能做到生活自理。③康復小組密切溝通:責任護士必須每日了解患者目前的治療情況,運用King達標理論的概念知識和溝通技巧,對患者在病房的鍛煉進行監督和跟進,及時反饋患者目前存在的問題,及時調整治療方法,為患者全面康復起到橋梁和紐帶的作用。 配備簡易器械及宣傳圖冊。加強監督和檢查。
1.2.3 終末環節:患者出院前的工作內容。全面評估患者,包括心理社會評估、功能評估總結,制定出院計劃,做好出院宣教。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件進行統計分析,計量資料用t檢驗。
2 結果
本組患者入院時和出院時滿意度調查,各項滿分均為5分,見表1。
表1 本組患者入院時和出院時滿意度調查比較(x±s,分)
與入院時比較,*P
3 討論
達標理論從感知、自我、生長與發育、時間和空間溝通互動、交流、角色、應激、組織、權威、權利、決策等方面對患者進行評估,尤其是對個人系統,人際間系統和社會系統的感知和評估,強調護理人員深入社會背景,角色期待的重要性,制定的目標具體明確,應用方便,使評估更為深入詳細,而且目標容易評估,極大地充實了常規護理的評估內容,彌補了以往的整體護理評估以疾病為中心,而患者心理狀態及角色應對等方面資料收集相對薄弱的缺陷。
達標理論強調護理的重點是促進護士與患者在護理活動過程中的共同作用,鼓勵患者主動參與實現獲得最佳健康狀態目標的活動,這就促使護士需要注重護患關系建立,講究有效溝通,充分尊重患者。
骨折患者的康復工作與普通患者不同,需要康復治療小組制定諸如運動、作業、中醫傳統理療、心理、職業和社會等一對一的康復治療。一般是康復醫生根據治療小組對患者的病情評定結果給出相應的治療意見,患者按照治療的安排時間進行康復訓練,通過對比達標理論的運用可提高患者的康復效果,因為康復訓練是個循序漸進持續的過程,很多患者康復意識很差,在病區很少進行鞏固訓練。通過運用此理論,責任護士讓患者主動積極地進行自我功能鍛煉,盡早全面康復。
[參考文獻]
[1]李曉玲.護理理論[M].北京:人民衛生出版社,2003:1-92.
[2]閔軍霞.癌癥患者心理反應調查分析及相關性研究[J].中華護理雜志,1999,34(3):180-181.
[3]梁金英.腸造口的護理指導[J].護理學雜志,2004,19(10):62-63.
[4]虞衛.King的目標達到模式在喉癌患者中的應用[J].實用護理雜志,2003,19(5):38-39.
[5]陸彩萍,劉秋鳴.達標理論在褥瘡護理管理中的應用[J].護理管理雜志,2004,4(8):35-36.
[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）10（b）-0104-04
Influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged on the patients with persistent vegetative state
ZHAO Qian JIANG Lidan
Department of Neurosurgery， the Affiliated Yueqing Hospital of Wenzhou Medical University Yueqing People′s Hospital， Zhejiang Province， Yueqing 325600， China
[Abstract] Objective To investigate the influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged of family members with persistent vegetative state. Methods 72 cases of discharged patients with persistent vegetative state who were in the Department of Neurology and Neurosurgery of Yueqing People′s Hospital from January 2012 to December 2013 were selected by convenience sampling method， and divided into two groups： control group of 35 cases and intervention group of 37 cases through randomization method by tossing a coin. Patients in the control group were given routine guidance discharge， and network continuing nursing intervention and nursing diary were given to the intervention group on the basis of conventional discharge guidance. Intervention programs was given guidance diary records to patients a week before discharged， followed up by telephone， network， QQ group and micro-message group a week later， and home visited after 12 weeks by primary nurse. All of those were used to evaluate the compliance of guidance discharged and the nursing satisfaction of hospitalization or discharge of family members with persistent vegetative state in two groups. Results Patients discharged from hospital after 12 weeks， the intervention group compliance score which from their family members was （9.71±1.63） points， and the control group was （7.22±1.87） points. Differences between the two groups had statistical significance （P < 0.01）. Nursing satisfaction for hospitalization， hospital from the intervention group patients'families were significantly higher than those in the control group， the differences had statistical significances （t = 4.123， 10.010， all P < 0.05）. Conclusion Diversification continuing nursing intervention is helpful to improve patients'families with persistent vegetative state compliance of discharge guidance and nursing satisfaction.
[Key words] Persistent vegetative state； Patient diaries； Continuing nursing； Discharge guidance； Compliance
持續植物狀態是一種不同于昏迷、特殊的意識障礙，主要表現為急性昏迷期經搶救后，生命體征趨于穩定，丘腦下部及腦干自主功能充分保存，有睡眠-覺醒周期，能主動睜眼等，這種狀態時間超過1個月為持續性植物狀態（persistent vegetative state，PVS）[1]。PVS的康復是個漫長的過程，因經濟情況、床位緊張等原因，后期進入社區、家庭是必然的。在回歸家庭康復治療的人群中，隨著時間段推移，患者家屬對醫護人員的囑咐將逐漸淡忘，漸漸出現不按要求翻身拍背、康復訓練中斷、營養供給不足、不按計劃促醒、康復時間長而不能堅持等，導致患者家屬依從性降低[2]。延續護理能有效提高出院患者生活質量，在護士和患者乃至家屬成員間建立有目的的互動，從而促進和維護患者健康[3]。有關對出院后延續護理報道的很多，采用的方式一般是電話隨訪、家庭訪視等。由于PVS患者的特殊性，對其院外延伸性護理干預的報道不多，筆者所在團隊利用現代化網絡為患者家屬提供及時、有效、直觀、快捷、專業的指導；結合患者日記聯合干預方案，并采用隨機對照臨床試驗觀察其提高PVS患者家屬對出院指導依從性的效果。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2013年12月浙江省樂清市人民醫院神經內外科即將出院的PVS 72例患者為研究對象，男32例，女40例，年齡18～76歲，平均（47±2）歲。納入標準：均符合我國急診醫學會1996年PVS診斷標準[4]。將其分為對照組（35例）和干預組（37例），干預組患者家屬熟悉網絡基本知識，具備上網條件。疾病類型：腦外傷25例，腦出血43例，顱內腫瘤3例，麻醉意外1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
研究開始前向患者家屬說明研究的目的和步驟，簽署知情同意書。
對照組出院前2天由責任護士對患者家屬（主要照顧者）進行常規出院指導及院外電話隨訪。內容包括：生命體征的監測；意識、瞳孔的觀察；房間的要求（通風好、陽光充足）；氣管內套管的消毒及更換方法；鼻飼的方法及注意事項；翻身拍背的方法及重要性；便秘的預防；良姿位的擺放；安全指導；并發癥的預防等。
干預組在常規出院指導基礎上增加網絡隨訪（QQ群、微信群）及患者日記進行護理干預。具體如下：
1.2.1 建立延續護理小組 護理小組有5名護理骨干、1名主任護師、1名副主任醫師組成。建立PVS患者QQ群、微信群，5名護理骨干作為網絡咨詢員。
1.2.2 干預措施 分出院前和出院后兩個階段，有護理骨干按照病例管理程序執行。出院前教育：出院前1周由責任護士負責到病房對患者家屬進行患者日記指導，每次的記錄內容包括以下四個方面：①患者家屬對過去1周內對出院指導的遵從情況作出評價；②執行現況的自我反思；③與醫療機構相關的聯系方式；④現時服用藥物。出院后隨訪：①基于網絡平臺建立PVS患者QQ群、微信群。對于運用網絡并掌握一定計算機水平的家屬，在患者出院前記錄其QQ號、微信號，將其家屬加為群友。由小組成員輪流在網上以群聊天的形式答疑，根據不同需求，有針對性地發送相關教育內容或提醒信息，但內容必須包括家屬的心理護理，鼓勵家屬用親切的語言行為呼喚擁抱和觸摸患者、按時翻身拍背、按時服藥、按時監測血壓、保持口腔清潔內容等，共性問題統一答復。針對個別較嚴重的疑難問題，請主任醫師在QQ聊天窗口開通麥克風與其溝通、指導。網絡咨詢員除答疑外，亦在微信群每周有關氣管切開、鼻胃管、導尿管護理要點；翻身拍背方法、技巧；壓瘡發生原因、常見部位、預防壓瘡方法等等的視頻、音頻、文字、圖片等資料，供患者家屬觀看，當有價值的東西時，護士隨即在QQ群、微信群消息，提醒群友瀏覽，分享自己感興趣的資料。對無條件上網或缺乏上網技巧的患者家屬，則通過電話隨訪，必要時郵寄相關資料。通過這些方式全面了解患者的健康問題并給予相應的健康指導、心理支持或醫療轉介，督促患者家屬遵從出院指導要求并按時服藥、積極鍛煉。②出院后12周時，由網絡護士進行1次家庭訪視，對患者進行全面評估，對家屬進行面對面的健康指導、技術指導，強化家屬心理干預降低并發癥的發生[5]。當網絡隨訪出現特殊情況，如患者病情異常，管道堵塞、意外脫管、誤吸、食物反流以及消化道癥狀經處理未消除等，則由網絡護士或聯系社區醫務人員到患者居住地進行訪視處理[6-7]。除以上預先設計的護理活動外，患者家屬若有問題可隨時向網絡護士進行問題咨詢。
1.3 評價指標
1.3.1 患者家屬依從性 參考PVS患者出院指導常規內容，有資深護士指導制作依從性問卷，采用封閉性提問，請患者家屬自我總結對患者居家康復中的康復訓練、合理膳食、床上良姿位、按時服藥、復診隨訪5個方面的遵從程度，應答選項按照“總是執行”記3分，“經常執行”記2分，“偶爾執行”記1分，“從不執行”記0分的4等級計分法，計算患者家屬的依從性得分，于患者出院后12周收集。總分為12分，9～12分為出院指導依從程度高，5～8分為依從程度一般，0～4分說明依從程度低。
1.3.2 患者家屬滿意度 滿意度評價設計了住院護理滿意度和出院護理滿意度兩個方面，采用2個封閉式提問“你對此次住院護理服務的滿意度、你對此次出院護理的滿意度”。應答選項均設0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100分。得分越高，表明患者家屬對護理服務滿意度越高。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者家屬出院指導依從性得分比較
兩組患者出院后12周的單項依從性得分及依從性總分結果顯示，干預組患者家屬出院指導依從性總分、康復訓練、床上良姿位、復診隨訪均高于對照組，差異均有統計學意義（t=6.011，P < 0.01；t=5.255，P < 0.01；t=5.156，P < 0.01；t=3.476，均P < 0.05）。見表1。
表1 兩組患者家屬出院指導依從性得分比較（分，x±s）
2.2 兩組患者家屬護理滿意度得分比較
結果顯示，干預組患者家屬的住院護理滿意度和出院護理滿意度均高于對照組，差異均有高度統計學意義（t=4.123、10.010，均P < 0.01）。見表2。
表2 兩組患者家屬護理滿意度得分的比較（分，x±s）
3 討論
3.1 干預方案的設計
延續護理通常是指從醫院到家庭或社區的延續，包括有醫院制訂出計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[8]。近年來，受國外及中國香港地區護理同行的啟發，大陸醫療護理界開始注重出院患者的延續護理[9]。發達國家利用網絡進行遠程醫療咨詢服務和健康教育已成為普遍手段[10]，現在互聯網時代，電腦、手機普及到家庭、社區和農村，縮小和消除了由于地域環境限制造成的不便，只要有手機、電腦就可以享受護理服務指導及健康教育，是護患溝通的理想模式[11]。患者日記是患者疾病狀態（如癥狀嚴重程度、生存質量）和醫療處理措施（如服藥、飲食、運動等）的記錄[12]。楊曉等[13]通過家庭訪視對產婦在產后為產婦和嬰兒提供相應的指導，結果顯示母嬰健康狀況明顯優于對照組，有效提高了患者出院后對治療的依從性。王曉鳳等[14]介紹建立患者QQ群，將患者加為群友，在網上以群聊天的形式解答共性問題，深受患者歡迎。錢春榮等[15]通過患者日記結合護理隨訪干預對腦卒中患者出院指導依從性進行研究，發現這種方式干預有助于提高患者的依從性。根據以上研究結果，筆者推測，基于網絡平臺的延續護理模式結合患者日記的干預方案優于單純的患者日記或護理隨訪。因此，在設計干預方案時，本研究利用方便、快捷的網絡服務及患者日記相結合的模式為PVS患者家屬實施延續護理干預措施。
3.2 干預效果的分析
利用網絡護理隨訪結合患者日記能顯著提高持續植物狀態患者家屬對出院指導的依從性。由于PVS患者病程長，出院后還需要經歷漫長的促醒過程及康復訓練，而患者家屬的依從性是康復治療有效的基礎。如果家屬依從性低、缺乏康復護理技能，可能會使已經取得的療效減退甚至嚴重影響患者的生活質量[16-18]。通過多元化延續護理模式，有針對性的個體化醫療和健康指導，達到了有的放矢的康復保健目的，給予有效的護理干預。干預組患者家屬普遍反映網絡隨訪及時、方便、快捷。這種來自專業人員的鼓勵和督促是患者家屬依從性得以提高的主要原因。約1/2以上患者家屬尤其是受教育程度低、年齡較大的照顧者容易延遲或忘記患者日記的記錄，因此，電話隨訪、家庭訪視也顯得尤其重要。延續護理模式的多樣化可以滿足PVS患者家屬等各類人群的需求，另外可擴大知識來源途徑，從而提高患者家屬依從性及滿意度。
表1結果顯示，干預組總分提高主要來源于康復訓練、床上良姿位、復診隨訪3個單項得分，以康復訓練單項提高最為明顯。患者家屬反映肢體功能鍛煉安全、簡單、易學，因而對其接受和滿意度都較高，這可能是康復訓練依從性較對照組顯著提高的重要原因。飲食搭配單項上兩組之間無明顯差異，究其原因，患者在住院期間，醫護人員對飲食宣教的重視及我國傳統飲食文化有關。兩組按時服藥情況無明顯的差異，這與家屬都了解疾病帶來的痛苦有關。兩組患者在出院12周時均對執行定期復診的依從性有所下降，由于PVS患者康復時間長，經濟負擔重，部分患者家屬認為病情穩定，沒有明顯或危急癥狀就沒必要定期到醫院復診。另外，患者回醫院復診受其醫保類型、搬運不方便等多種因素的影響，而本研究的干預措施中對以上環節無針對性的對策。
目前，我國存在人口老齡化、慢性病、傳染病患病率不斷升高，家庭結構的改變及醫療費用的增長，看病難、看病貴已成為當前影響社會和諧發展的矛盾之一。我國政府把大力發展社區衛生服務工作作為解決這一問題的重要舉措。因此，更多的病人將向社區轉移，城市居民80%以上的醫療問題應在社區解決，社區護理將成為21世紀護理事業的發展方向。然而，由于我國社區護理的發展起步較晚，存在著許多影響社區護理發展的因素：
一社區護理人員匱乏
在對社區護理進行調查的過程中發現，社區衛生服務中，基本上以醫療服務為主，康復護理、保健內容較少，不能充分體現社區護理的特色。一個社區服務站服務一條街，護士平均1――2名左右，社區服務只有初步的治療，社區保健知識宣教，自我保健，疾病預防等工作難以開展，長久以來，社區護理服務十分薄弱。人才匱乏：在對社區護理進行調查過程中發現，社區衛生服務中，基本上以醫療、預防為主，康復護理、保健內容較少，不能充分體現社區護理的特色。
二缺乏成套的科學規范的社區護理管理辦法
由于管理組織和管理制度尚未完善，社區護理的目標和任務也欠明確，因此，護理工作走出醫院，面向社會的問題尚未很好的解決。不少社區衛生服務站與管轄的上級醫院脫鉤，再加上社區衛生服務站醫護比例不合理，社區護士的超負荷工作，還因其經濟待遇、學習機會等與醫院護士不能等同，致使多數年輕護士不愿去社區工作。
三社區護理人員缺乏規范化培訓
社區護理是一項范圍較廣，所需知識面較寬的工作，其服務不同于臨床，因為病種多，涉及范圍廣，要求社區護士要有較全面的護理知識和人文知識。而目前的社區護士普遍學歷層次不高，學校培養的社區護理專業畢業的護士更少，再加上缺乏規范化培訓，繼續教育也未受到社區護士的足夠重視，致使社區護理隊伍整體素質較低，無法提供高素質深層次的護理服務。
四對社區護理工作缺乏信任和理解
目前，社會上對社區護理工作仍有偏見，有些人對護士的價值并不真正理解，部分人群對社區護士獨立自主的護理服務持懷疑態度，這樣，病人的醫從性也低，護理效果自然受影響，反過來又制約社區護理的發展。公眾的衛生意識滯后也是影響社區護理工作的一個方面。改革開放以來，人們的生活水平不斷提高，但醫療機構對防病保健工作投入少，宣傳少，現在社會中的大多數老人文化程度低，衛生保健意識欠缺，另外，一些人下崗，收入低，他們的錢只能用在有病治病上，談不上無病防病。
鑒于以上幾點，筆者對加強社區護理服務工作提出幾點思考意見：
一、改變認識，加強管理
社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，各級衛生部門要充分認識社區護理工作的重要性，從根本上改變“重醫輕護”的觀點，加強社區護理的組織管理，建立社區護理規范化管理制度、準入標準、質量標準，建立健全獨立，完善的社區護理管理體系；各地應該因地制宜，對社區護理管理機構進行統一規劃，統一設置，統一管理，以社區衛生服務中的社區護理為重點，逐步開展多形式全方位的社區護理服務，促進社區護理健康發展。
二、抓緊人才培養，努力壯大社區護理隊伍
教育衛生部門等應從社會需求出發，拓寬人才來源渠道，教育目標首先要定位于社區護理的范圍，應以對家庭、群體和社區護理的整體服務及所需的衛生知識、護理技能為目標。明確以社區為中心，以慢性病防治管理為主的業務內容，理論聯系實際，通過學習后，掌握社區護理技術和工作辦法，能運用現代護理技術為社區的不同人群提供多元化、多層次、全方位的健康服務。
關鍵詞：國際長期照護制度 醫養結合 多元化服務
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A
當前，我國已步入老齡化社會，人口高齡化、空巢化及獨生子女政策實行帶來失獨老人的逐步增多，需要照料的失能、半失能老人也呈上升趨勢。國家衛計委的統計數據顯示，截至2015年底，全國60歲以上老人已經達到2.2億，占人口總數的16%，其中65歲以上老人1.4億左右， 占人口總數的10.5%。黨的十八屆五中全會提出“十三五”期間建立長期照護保險制度的重要戰略部署，更是進一步強調“要構建居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”，為長期照護制度的發展、完善及推廣指明了方向。
1.長期照護模式
許多發達國家通過建立長期照護保險制度來應對人口老齡化帶來的日益嚴峻的老年長期護理問題，長期照護保障制度是其他社會保障制度的補充，從目前運作模式來看主要分為兩大類：（1）商業模式。有商業性保險公司來提供護理保險，投保人采取自愿原則，根據自身實際需求和經濟狀況來選擇，典型國家有美國、英國；（2）社會保險模式。政府為管理主體，屬于社會保險范疇，采用強制保險的方式，典型國家以日本、德國。
1.1基本安全網模式與社會保險模式對比表
見表1。
1.2美國與日本長期照護保險制度對比表
從表一、表二中可以看出，不同的長期照護保險模式是在其特定的歷史條件及文化背景下形成的，是多元化的。美國作為唯一沒有全民醫保的發達國家，它的商業保險制度非常發達而且種類繁多，美國80%左右的人都購買各種各樣的私人健康保險產品，很大程度上彌補了公共醫療保險計劃對特定人群醫療服務的限制，滿足了不同層次人群的需要。主要服務有家庭護理、護理院照護、生活協助、日托服務等，提供個人照料、健康照料、居住服務、社會心理服務、看護服務及臨終服務。日本則是全民強制性社會保險，日本是世界上人口老齡化速度最快的國家，但它的服務也最為完善、廣泛，分為照護服務、器具租借和設施改建兩大類，提供居家護理、社區護理、機構護理，涵蓋護理、醫療、日托所、老人院服務、福利用具的出租或支付購置費、住宅改修費等。中國已經進入老齡化社會，但中國老年人護理遠不如發達國家，只有結合中國實際發展情況，建立適合中國國情的長期照護制度，才能為中國老齡護理的可持續發展奠定基礎。
2.現狀
根據全國老齡委員會預測，中國老年產業的規模到2020年和2030年分別將達到8萬億和22萬億。未來10-15年是養老產業快速發展的黃金時代。因此，創新養老服務模式，整合現有的醫療衛生與養老服務資源，推動醫養結合模式的長期護理制度的發展迫在眉睫。
2.1養老體系制度有待進一步完善
政策缺乏整體性和連續性。我國目前的老年人長期照護制度體系，缺乏整體性和連續性，沒有統籌規劃，是典型的行政化配置資源的制度安排。在這種政策下，醫療衛生服務屬于衛生和計劃委員會主管，養老服務則由民政部門主管，醫院設立養老床位需得到民政部門許可，而養老機構提供醫療服務也需得到醫療衛生行政部門許可，從一定程度上限制了養老體系的發展。
相關法律法規不健全。發達國家均在法律上對老年人的權益和養老給予明確的保障。美國除了有相關的聯邦政府法律、政策外，各州根據自己老年人的情況制訂政策；日本于1997年正式頒布了《護理保險法》。中華民族素有尊老、敬老的傳統美德，但主要是以道德來制約，沒有真正從律法上來對老年人權益加以規范。
2.2養老資源結構有待進一步調整
醫療資源功能轉變。我國目前的資源結構供需矛盾比較突出，一方面是大量需要長期照護的老年人無法得到合適的服務；另一方面是大量失能與半失能人群從治療意義上已達到出院的標準，但仍滯留在醫院，加劇了醫院的床位緊張 。如重癥病房（ICU）大部分患者都是因為腦血管意外、心肺復蘇后、神經肌肉疾病等不可逆轉的原因而處于意識障礙或植物人狀態，這些病人均長期臥床，一般的病房或康復中心無法滿足此類患者的護理要求。
轉變服務模式我國目前的養老床位處于雙重尷尬地位，一邊是總量不足，另一邊卻是出現大量空置床位。歸根結底是現有的養老醫療服務不管從服務模式、服務質量還是護理人才的專業化來說都不能滿足當前的社會需求，轉變現有部分醫療機構的服務功能，形成政府主導、統籌安排、多方參與的新的養老服務體系。
3.發展趨勢
人口老齡化所伴隨的健康及養老是當前最為突出的問題，也是百姓最為關注的問題。老年人患病率高，特別是多為周期長、需要照護的慢性疾病，隨著治療時間、難度逐步增大，亦會產生各類并發癥，既加大了患者的經濟負擔，也增加了照料人工費用負擔。對醫療服務和長期照護的市場需求更為迫切，也對現行的養老模式提出了新的挑戰。
3.1加快分級診療制度建O，提升基層醫療服務水平
強調“要加快推進分級診療制度建設，提升基層醫療服務水平”。我國現行的養老模式是以家庭為主的，但是隨著人口老齡化、生態環境、生活方式及疾病譜的不斷變化以及預期壽命的延長，空巢化、失獨老人逐年增多，家庭模式已不能滿足當前老年人日益增長的速度，應加大對基層醫療機構的投入，加大對基層醫療機構專業人才包括全科醫師、職業護理、營養師及社工等一系列人才隊伍的建設，提高基層醫療機構的服務質量和水平。
3.2加快建設醫養結合的養老模式的發展
老年人是一個很大的社會群體，增長速度很快，長期照護主要針對的是失能與半失能人群，強調日常生活護理、醫療服務與健康照料之間的連續性。當前，一些養老機構的服務人員大多是年齡偏大、文化程度偏低且缺乏專業訓練的人員，專業護理人才的缺乏是制約養老服務業發展的重要因素。強化政府部門職責、多部門協同推進醫養結合模式發展，通過醫養結合模式的長期照護制度，有效解決“老有所醫、老有所依、老有所養”，完善公共醫療衛生服務保障體系。
3.3形成多元化的長期照護模式
模式多元化。居家養老可以讓老年人在家中就可享受到便捷的生活及醫療照護，既可以節約費用，又可以提高老年人的生活質量。機構養老可以提供更為專業的服務，包括生活照料、健康指導、心理安慰、康復護理、心理咨詢、法律咨詢等。
醫養相結合。推進醫療機構與養老機構的合作，鼓勵二級醫院開設養老康復病房，鼓勵養老機構增設醫療照護，引入商業機構模式等。
醫養結合最大的特點是為老人提供及時、便利、權威的醫療服務。涵蓋生活保障、精神心理、醫療需求、慢病管理、康復鍛煉、健康體檢及臨終關懷等一站式服務。
國際發達國家的老年人長期照護制度隨著人口老齡化趨勢的日益加重，已成為繼醫療保險制度、養老保險、失業保險后又一重要的社會保障制度，是其他社會保險制度的補充。我國應借鑒發達國家的發展經驗，加快衛生事業的發展，完善醫療衛生服務，建立符合中國國情的長期照護制度，真正達到“老有所醫、老有所依、老有所養”。
參考文獻：
[1] 施巍巍.發達國家老年人長期照護制度研究[M].北京：知識產權出版社，2012- 11.
2017醫養結合調研報告一 我國正處于人口老齡化快速發展時期，老齡人口總量急劇擴大，失能、部分失能老年人口大幅增加，老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著。目前醫療和養老服務相對獨立的體系不能滿足老年人需要，迫切需要為老年人提供醫療與養老相結合的服務。加快醫養結合，有利于滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康養老服務需求，有利于擴大內需、拉動消費、增加就業。2017年11月，國務院辦公廳出臺了推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見，明確了醫養結合的基本原則、發展目標和重點任務。為了解醫養結合發展狀況，今年6月，國家統計局浙江調查總隊在全省11個市對78家醫養結合機構和入住老人進行訪談調查，了解當前浙江省醫養結合發展現狀和存在問題。
一、醫養結合是應對老齡化社會的必然選擇
(一)老齡化加速，老年人口規模擴大。
1.老年人口快速增長，已接近老齡社會。老齡化是我國社會變化的重點特征之一，由于計劃生育政策的實施，人口老齡化速度遠快于其他國家。按戶籍人口統計，截至2017年末，浙江省60歲及以上老年人口984萬人，占總人口的20.2%。“十二五”期間，凈增老年人口195萬人，年均增長率4.6%。全省11個設區市中，老齡化程度最高的嘉興市，60歲及以上老年人口比重已達24.3%，舟山市和湖州市的老年人口比重也達到了24.0%和23.2%，差不多四人中就有一位老人。浙江省老齡化程度高于全國，老年人口比例比全國的16.1%高4.1個百分點。到2017年末，浙江省65歲及以上人口達到619.3萬人，占總人口的11.2%，依據聯合國標準，這一比例達到7% 即開始步入老齡化社會，超過14%成為老齡社會，我省正處于快速老齡化階段，已接近老齡社會。
2.醫療護理需求大的高齡人口總量迅速增加。隨著年齡增長，人的健康狀況逐漸衰退，生活自理能力減弱、疾病增多，對醫療、護理的依賴程度越來越高。75歲前屬于年輕老人，以居家養老為主，健康需求側重于疾病預防和健康管理;75歲以后，需要一定程度的護理，日常生活起居需要有人給予幫助;80歲以后，對醫療、康復、護理的依賴程度逐漸提高，生活起居需要專人照顧。當前，人口高齡化加速，“十二五”時期，全省80歲及以上的高齡老人凈增34.74萬人，年均增長率5.19%，到2017年末達到155.83萬人，人口高齡化明顯快于老齡化速度。隨著人口高齡化，失能半失能老年人數量進一步增加。子女供養的傳統養老模式淡化，空巢老年家庭比率保持高位，2017年末，全省純老年家庭人口數為234.2萬人，占老年人口總數的23.8%。
(二)老年人對醫療護理照顧一體化的需求增加。
1.老年人口收入水平提高，需要方便、優質、全面的醫療服務。隨著我國經濟社會快速發展，老年人口的收入水平不斷提高，保障條件持續改善。國家連續10年以接近10%的幅度調高企業退休人員基本養老金，根據住戶調查資料，2017年，浙江離退休人員的人均離退休金(養老金)達到40707元。全省還建立了高齡老人生活津貼制度和養老服務補貼制度，2017年全省有136萬老年人享受高齡補貼，對困難老年人的救助經費金額超15億元。住戶調查數據還顯示，全省60歲及以上老人中，97.6%都參加了醫療保險。當老年人收入有了保障，醫療保障水平也不斷提高，開始追求健康的高品質老年生活，醫療需求提升。據2017年浙江調查總隊對723位65歲居家老人的醫療需求調查，有88.8%的老人要求定期體驗，40.2%要求組織健康講座，32.6%希望提供上門看病服務。老年人行動能力減弱，當生病時能得到便捷、快速、優質的醫療服務，是老年人的最大期盼。
2.家庭照護功能弱化，缺乏完善的護理條件。傳統的三代同堂家庭結構逐漸瓦解，老倆口獨自生活越來越普遍，空巢老人占60歲以上老年人口的23.8%。對獨生子女家庭來說，也無精力、無時間承擔起照顧多代多家老人的責任。老年病多發、易發和突發，患病老人的就醫治療、住院照顧子女難以承擔，失能和半失能老人的生活護理，既需要花費大量時間，還要求有專業護理知識、完善的護理條件，靠家庭自身也無法解決。老齡化帶來這些問題，已從家庭困難轉化為社會性問題，需要通過社會化、專業化來解決。
3.醫療和養老機構自成系統，不能有效滿足老人的醫療護理需求。發達國家的人口老齡化是在經濟持續增長、社會保障制度逐漸完善、生育率自然下降的情況下產生的，伴隨老齡化產生的問題有一個逐漸適應和解決的過程。而我國老齡化發展迅速，社會保障和福利制度、管理和應對機制不健全，為老年人提供服務的機構、設施缺乏。多年來，為滿足老年人多樣化養老的需要，在政府大力支持下，養老機構迅速增加，多元化、多層次的機構養老體系基本建立，較好滿足了老年人生活照顧護理的需要，但針對老年醫療需求的醫療衛生服務體系尚未建立，養老機構與醫療機構相互獨立，養老院不提供全面醫療服務，而醫院只負責疾病治療，老年人一旦患病就不得不往返于家庭、醫院和養老機構之間，既耽誤治療，也增加了家屬負擔。醫療和養老的分離，也致使許多患病老人把醫院當成養老院，加劇了醫療資源的緊張。打破醫療服務與養老服務間的分隔，圍繞老人對養老、醫療、護理、康復需求出發，通過醫養結合，建立醫養一體化的機構，為老人提供全面綜合性一體化服務，成為老人們和子女們的期盼。
4.醫養結合發展方式的提出。醫養結合是針對老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加，而目前醫療衛生和養老服務資源又相對獨立這一客觀現實問題而提出的，通過提供醫療衛生與養老相結合的服務，最大限度滿足老年人健康養老服務需求。特別是對失能和部分失能老年人，以醫養結合機構為依托，提供醫療康復護理服務。不僅提供生活、心理及文化方面的服務，還增加醫療保健康復服務，配備專業的醫療護理團隊，提供醫療診治、護理保健、大病康復、臨終關懷等服務項目，消除了患病老人及其家屬的后顧之憂，使得患病老人在養老機構也能得到及時治療。實現有病治病、無病療養，養老與醫療相結合。對居家養老為主的老人，通過醫養結合，提供健康醫療服務。
二、政府推動下醫養結合得到較快發展
2017年11月，國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見，這是國務院首個專門針對醫養結合發展出臺的政策文件，醫養結合發展已上升到國家政策層面加以推進。浙江省醫養結合發展比較早， 20XX年省民政廳等五部門出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務融合發展的實施意見》，提出統籌醫療服務與養老服務資源，支持醫養融合發展。2017年省民政廳開展醫養結合示范點建設，確定26家養老機構為省級醫養結合示范點，各市出臺相關政策支持開辦醫養結合機構，在政府的積極推動下，醫養結合得到快速發展。
(一)醫養結合的主要模式。
針對老人醫養服務需求，各地積極探索養老、醫療、生活照料服務結合的有效途徑，據今年6月對全省85家醫養結構機構的調查，浙江醫養結合發展主要有四種類型：
1.養老機構內設醫療機構。養老機構內老人集中、年齡較大、疾病多發易發，醫療服務需求很強。在醫養融合發展的政策鼓勵下，養老機構通過自辦或與專業醫院合作成立醫療機構，為入住老人同時提供醫療護理服務。在調查的78家醫養結合機構中，有54家屬于養老機構內設醫療機構的形式，占69.2%。內設醫療機構形式有多種，以診所、衛生所和醫務室為主，共有25家，占46.3%;有15家養老機構設立了醫療科室完整、設備齊全的綜合性醫院、專科醫院或老年病醫院，占27.8%;有10家設立了康復和護理醫院;設立衛生院或門診部的有4家。
2.提供醫療和養護一體的醫療機構。養老最大困難是老弱失能和疾病照料護理，老年病醫院、康復醫院、護理院同時提供醫療與護理服務，針對不同醫護需求，形成各具特色、服務于特定群體老人的醫養結合機構，實現了真正意義上的醫養融合。在調查的78家醫養結合機構中，屬于這種模式的有13家，占16.7%，其中以康復醫院為多，有9家，護理醫院有4家。如果包括養老機構內設立的康復護理機構，共有23家，占全部醫養結合機構的29.5%，這類醫養融合機構能更好地滿足需要特別治療和護理的老人，醫養結合更為緊密。
3.醫療機構內設老年養護機構。一些綜合性醫院和專業醫院，為了滿足既需要長期治療、又不能長期住院的老年人需求，成立專門的保健護理部、康復中心，以醫療服務為主、兼顧生活護理，也有一些民營醫院，為了充分利用現有資源，增設養老床位或設立養護部，提供養護服務。在調查的78家醫養結合機構中，有11家是由醫療機構設立的，占14.1%，有6家設立以康復為主的醫養結合機構的;有3家設立老年病區;有2 家同時具有康復、護理、臨終關懷等多種功能。醫療機構發揮老年疾病的治療和康復護理的優勢，優化醫療資源配置，提供養老服務，成為醫院拓寬服務領域的新路徑。
4. 醫療機構為居家老人提供醫療服務支持。以社區衛生服務中心為主體，通過全科醫生與社區居家老人簽約的形式，提供家庭病床、初診、轉診、舉辦健康講座等多種醫療服務，在醫療費用的報銷比例和起付額度上給予優惠。杭州市大力推動社區全科醫生與居民醫療服務簽約，2017年至，已有1100多名全科醫生與71萬居民簽約。
(二)醫養結合基本滿足入住老人的醫療需求。
由于醫療資源相對緊張，醫養結合的難點在提供醫療服務，通過醫養結合，提供醫療服務，實現醫養護一體化服務。在醫養結合機構中，提供了比較全面的醫療服務，在調查的78家醫養結合機構中，有53家設立了內科，有49家設有中醫科，設全科的有39家。平均每家醫養結合機構有醫生33人，多數醫養結合機構配置了心電圖、B超、X光機等醫學影像儀器設備，部分醫院還配備了CT機、磁共振等大型醫學檢查設備。
2017醫養結合調研報告二 為積極應對日益增長的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務能力，滿足“老有所醫、老有所養”的基本需求，近年來，我區積極探索“醫養結合”服務模式，取得了初步成效。
一、工作進展及成效
(一)探索醫養結合體系建設，推動資源優勢互補。
按照國務院及省市人民政府關于加快推進醫養結合的指示精神，區政府制定了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施方案(試行)》，待政府常務會研究通過。按照方案，大力推進衛生和養老服務資源整合：一是支持有條件的醫療機構開設老年病區、老年護理床位;二是推動有條件的養老機構與醫療機構舉辦醫養結合聯合體;三是鼓勵轄區內部分醫院轉型為養老護理院;四是推進基層醫療衛生機構與社區居家養老服務有機結合;五是支持養老機構按相關規定申請設立醫務室或護理站，提高養老機構提供基本醫療、護理服務的能力。
截至目前，區民政部門管理養老機構11個，設養老床位1186張(其中批準新民醫院開設老年護理床位300張)。區衛生部門核批了樂年長者之家等3家社區養老機構內設醫務室、護理站，區民政部門牽頭組織我區6家養老機構與市一院建立了醫養結合聯合體，初步實現養老機構基本醫療衛生服務全覆蓋。
(二)創新醫養結合服務模式，構筑居家養老服務基礎。
依托社區衛生服務機構基層優勢，建立以家庭醫生為主的“點對點”健康服務體系。家庭醫生服務團隊主動深入社區和家庭，通過實施“積分制”、“健康儲蓄銀行”、“粉絲簽約”和老年人健康俱樂部等形式，對社區老年人實施分級分類健康管理。截至今年5月底，全區組建57個家庭醫生服務團隊，簽約服務3.8萬余戶7.8萬余人，其中60歲以上老年人4.3萬余人。
建立以“醫聯體”為專業技術支撐的“個性化”健康服務體系。各社區衛生服務中心分別與市一院、省針灸醫院建立“醫聯體”，把綜合醫療專家和中醫康復專家納入到家庭醫生服務團隊，開展“個性化”簽約服務。今年4月，雙崗中心創新組建 “2+2”家庭醫生專業服務團隊，成立了老年人健康管理、高血壓病、糖尿病和腦卒中康復4個專業服務小組，已與56位居家老人簽訂了有償簽約服務包，以滿足多元服務需求。
(三)豐富醫養結合服務內涵，建立機構養老服務機制。
為強化養老機構中集居老人的健康保障，從今年6月起，區屬各社區衛生服務中心與轄區養老機構建立固定服務關系：一是每季度主動上門對養老機構開展1次健康教育講座，對老年人進行常規健康體檢，并指導康復治療。二是與養老機構建立24小時服務熱線，對常見病、多發病隨時進行上門診療。三是接收老人住院治療和康復，根據康復情況及時轉回養老機構。四是老人享受慢病選擇性藥物免費治療等衛生惠民政策。2012年以來，我區高血壓和2型糖尿病免費發藥人次分別達8.9萬人次、4.3萬人次，免費金額達310余萬元，其中老年人發藥比例占98%以上。
二、存在困難和問題
隨著人口老齡化持續發展，老年人的健康和養老是當今社會發展面臨的一大問題，而解決健康和養老問題最有效的手段就是醫養結合。從全國范圍看，醫養結合是一個新興課題，都處于積極探索中。實際工作中主要存在以下困難和問題：
(一)醫養結合服務需求與承載力不對稱。據統計，2017年全國60歲以上老年人口占總人口比重超過16.1%，而且每年處于上升趨勢;預計2024年超過20%，2041年超過30%，并于2050年達到近34%的水平。我區2017年60歲以上老年人8.4萬人，達到全區戶籍人口的17%，老齡化趨勢與全國同步。而我區在養老機構養老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要長期醫療、護理、康復和生活照料的老年人，絕大多數老人包括“失獨”、“獨殘”等計生特殊群體選擇居家養老。龐大的養老和老年人醫療服務需求，給現行養老和健康體系帶來嚴重挑戰，已成為全社會不可回避的問題。
(二)醫養結合行業管理體制不完善。目前養老機構由民政部門設置審批和管理，社區養老和居家養老服務由街居負責，醫療服務由衛計部門主管，醫保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關部門在實施醫養結合時存在行業壁壘、職責交叉、業務交織等情況，其分而治之的格局勢必造成醫療和養老資源相互阻隔，難以做到目標一致，優勢互補，協調統一和橫向整合，老人的醫養統一問題難以得到有效保障。
(三)醫養結合機構定性定位不明確。從實際服務看，完整功能的醫養結合機構既不能完全替代養老機構，也不能替代醫療機構，應該有其鮮明的特點和需求群體，在設置審批上也必須進一步明確標準體系和審批部門。按現行政策，完整的醫養結合機構審批權歸屬不明確，即使同一投資主體在設置醫療機構和養老機構時分別由衛生和民政部門審批，運行機制相對獨立，沒有解決醫養結合到底姓“醫”還是姓“養”的問題。
(四)醫養結合醫保支付政策仍然保守。以疾病醫療為中心的現行醫保支付政策，對老年人的健康管理、疾病預防、早期診療、家庭醫生簽約服務、家庭病房等醫療健康服務項目均未出臺相關支付標準。即便是最新出臺的醫養結合病床醫保支付辦法，對老年人的患病病種有明確規定，且病種數較少。可以說，當前醫保支付政策不同程度地遏制了醫養結合服務業的發展，需要進一步放開。
三、對策和建議
針對當前人口發展現狀、老齡化發展趨勢及存在的問題，發展醫養結合將會是一項重要的民生工程。當前，在積極實踐和探索的基礎上，政府的主要任務是：基本建立醫養結合體制機制，完善醫養結合政策法規體系，多元化、多途徑形成醫養結合服務網絡，為老年人提供生命過程中各個時期所需的可負擔的公共服務。為此提出如下意見和建議：
(一)發揮政府主導作用，做好醫養結合頂層設計。
一是出臺意見，分類明確定位。各級政府要從上而下出臺實施意見，成立領導小組，明確部門職責和牽頭單位，形成工作合力。要根據不同類型，分類明確醫養結合機構姓“醫”或姓“養”的問題。凡是養老機構開設醫療診室由民政部門為主管單位;凡是醫療機構增設養老機構，由衛生行政部門為主管單位;凡是以醫療、護理、康復為主的護理院(完整功能的醫養結合機構)增設養老床位，由衛生行政部門為主管單位。以上三種形式醫養結合機構，同級民政、衛生行政部門要相互備案，并針對老年人群“醫”或“養”的不同需求，做好入院引導和合理分流。
二是配套政策，建立運行機制。衛生行政、民政、人社等多部門盡快聯合出臺相關政策，對醫養結合養老機構審批準入、行業管理、人才隊伍建設、政府購買服務等方面給予支持。規劃、房產部門要出臺相關規定，在新建的一定規模的社區中同步規劃建設醫療、養老配套用房。要積極改革醫保政策，將完整功能的醫養結合機構優先納入醫保定點范圍，將醫養結合服務項目、居家養老診療費用逐步納入醫保報銷范圍，消除行業障礙和“瓶頸”。
(二)堅持多元資本發展，完善醫養結合服務體系。
積極探索社會資本參與機制。建立和完善社會資本發展醫養結合的扶植政策，引入專業醫養結合品牌企業入駐。規劃、土地、財稅等部門為社會資本舉辦醫養結合型養老機構在規劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免等方面出臺優惠政策，有步驟、有規劃地吸引更多的社會力量和民間資本參與醫養結合養老服務。
加快醫療養老機構轉型升級。鼓勵二級以下醫療機構增設醫養結合病床或轉型為醫養結合機構;提高養老機構內設醫療護理科室覆蓋率;推進基層醫療衛生機構與養老服務的有機融合，開展簽約服務;鼓勵綜合性醫院與養老機構建立“醫聯體”，實行對口支援、雙向轉診、醫護培訓等。要堅持政府主導、社會力量參與的原則，為計生“失獨”、“獨殘”家庭及農村“五保”戶提供基本醫療和養老服務保障。
(三)加強專業隊伍建設，強化醫養結合保障措施。
一是完善專業人才培養、評聘和使用機制。民政、人社和衛生等部門應加大養老專業服務人才的培養培訓力度，加強對醫養結合機構中的醫生、護士、管理人員和護理員的培訓;鼓勵專業院校畢業生到醫養結合機構從事養老服務工作，并給予相應的特殊崗位補貼;養老機構內設醫療機構及其醫護人員在資格認定、職稱評定、技術準入等方面，與其他醫療機構同等對待，激發醫護人員的工作熱情和積極性。
二是建立人員崗位配套政策。對政府主導的醫養結合型醫療機構，合理增加護工型人員崗位，保障基本服務需求;對醫養結合型養老機構，合理增加醫護人員崗位，提高醫療服務能力。對社會力量舉辦的醫養結合機構，根據投資規模合理核定醫療技術崗位、護工崗位和一般服務性崗位，并根據多部門考核情況，通過政府購買服務的形式予以基本保障。
關鍵詞：社會養老服務；職業化；多樣化
中圖分類號：F719文獻標識碼：A
文章編號：1005-913X（2014）07-0029-01
我國已步入老齡化社會，社會養老服務體系建設是應對人口老齡化的一項緊迫且繁重的任務。為了滿足群眾日益增長的養老服務需求，國務院辦公廳于2011年12月印發了《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015）》，旨在建設“三位一體”社會養老服務框架體系。
社會養老服務不等同于社會養老保險。后者主要解決老年人基本生理生存問題，不包括心理和精神上的照料和護理；而前者除了這些外，還要解決老年人在身體上的生活照料和康復護理、緊急救援，在精神上的慰藉和社會參與，真正實現“老有所養、老有所醫、老有所學、老有所為、老有所樂”的“夕陽紅”幸福生活。
社會養老服務也不同于傳統家庭養老。它以社會化養老方式，通過市場提供各式養老服務產品以滿足老年人各層次需求。因此，社會養老服務是指為了滿足多樣化養老服務需求而建立個人和社會共同承擔的多元化系統以及與之相配套的行業標準、運行機制和政府監管制度。
一、提供社會養老服務的意義
社會養老服務能普遍解決老年人“夕陽紅”生活。伴隨人口老齡化與社會經濟發展，老年人數量越來越多，且晚年生活不僅僅只停留在低層次的生活需求。社會養老服務立足滿足老年人晚年物質和精神生活，由市場提供多樣化養老服務產品，正迎合了老年人不同層次的需求。
社會養老服務彌補了傳統養老方式的缺陷。傳統家庭養老強調養老的個人法律義務與道德責任。而我國家庭結構趨向“小”、“微”化，增加養老的經濟負擔；且由于代際分離因素，老年人生活十分單調。相反，社會養老服務可以專業照看失能或半失能老年、提供精神慰藉、緊急救援和社會參與等產品，極大地豐富了老年人晚年生活，提升晚年生活質量。
社會養老服務有利于促進消費。一方面，社會養老服務提供大量物質或文化的養老產品，活絡了老年市場產品品種，促進老年人消費；另一方面，通過搭建老年人文化平臺，增進代際溝通，利用老年人豐富的經驗，更好地服務社會。
二、社會養老服務的特點
（一）規模化
社會養老服務從需求彈性上是缺乏彈性的產品。因為隨著社會養老服務體系的完善和群眾文化生活的豐富，社會養老服務將逐漸成為必需品。社會養老服務從供給彈性上短期是缺乏彈性的，而長期是富有彈性的。因為短期提供養老產品的組織無法隨意變更規模，而在長期可根據市場需求及時調整規模。因此，當社會養老服務價格不隨著時間長短變化時，銷售相同數量的社會養老服務產品的生產者剩余變小，此時要通過增加產品的銷售或降低產品的成本以提高利潤。
（二）競爭性
社會養老服務具有競爭性和非排他性。競爭性指因消費的增加而引起生產成本的增加，每多提供一單位私人物品，都要增加生產成本。社會養老服務具有競爭性，因為當養老人群多到某一個“擁擠點”的時候，由于社會養老服務供給不足，導致增加社會養老服務需求成本，進而影響社會養老服務的評價。非排他性指在消費時無法排除他人的同時消費或排除他人的同時消費需花費很大成本。社會養老服務是面向所有老年人的福利，在理論上沒有任何“門檻”，因此人們在消費社會養老服務時無法排除他人消費社會養老服務，反而因此降低消費的邊際成本，提高邊際效用。
（三）多元化
多元化指社會養老服務供應主體應該多樣。前文已論述，社會養老服務具有準公共物品性質，其服務群體是全社會所有老年人，必然導致其提供主體的多元化。社會養老服務體系構建的初衷在于整合家庭、社區、市場、政府資源，最終提供更好的養老服務。因此政府、市場、社區都可能成為供應主體。一般認為，政府是提供者，社區和市場是生產者，個人和家庭是消費者。不同層次的老年人有不同的需求，因而提供主體也應不同。基礎型的養老服務由政府或政府和社區共同提供，選擇型的養老服務則由市場提供。
（四）多樣化
多樣化指服務方式多樣。社會養老服務滿足不同層次的老年人群體的需求，是全體老年人的普遍福利。不同層次養老服務對養老服務人員提出了不同的要求。社會養老服務的發展方向是提供專業化的養老服務，既可以提供基礎養老服務，又可以提供精神文化類養老服務。
三、福州市社會養老服務建設現狀
據福州市民政局統計，福州市已有60周歲及以上老年人口九十多萬人，占全市戶籍人口總數15%左右。其中，70周歲及以上老年人口近五十萬人，占老年人口總數50.25%。而福州僅有社區居家養老服務中心（站）110個，各類養老服務機構107家，總床位6784張，床位占老年人口的0.7%。很明顯，伴隨著社會養老服務體系建設步伐加快，社會養老服務供需矛盾將加劇。
（一）總供給量不足，民辦養老院生存難
據調查，各類養老服務機構提供服務總量少。環境好、設施齊、服務到位、收費又合理的公辦養老機構數量卻極少，入院難；而民營養老院因資金、場地、護理人員等問題陷入生存困難的境地，甚至有的民營養老院經常搬遷場所。
（二）缺乏有效的評估制度，監管機制缺位
據統計，養老機構特別是公辦養老機構的床位大部分由健康老人占用。在社會養老服務資源匱乏的當前，社會養老服務資源應向最需要幫助的老人傾斜，而不是簡單依靠社會關系或先到先得。
（三）社會養老從業隊伍建設嚴重滯后
一是數量少。據統計，目前養老從業人員真正持證上崗的人員僅占現有從業隊伍的不到十分之一。二是從業人員非專業化和職業化。從業人員大部分只是經過基本培訓的大齡下崗失業人員以及農村進城務工人員。
（四）社會養老服務內容單一，整體水平較低
由于社會養老服務的性質決定了其總供給量不足，從業人員少且缺乏有效制度支持，只能提供少量品種單一的服務。社會養老服務是少部分老年人的“游戲”，大部分老年人的“雞肋”。民營養老機構雖然享受部分財政補貼，但經費仍然緊張，造成了民營養老機構低成本的運行，進而導致了其服務水平的低標準。
四、對策
（一）以需求為導向，推進公辦養老機構改革，加強民辦養老機構建設
至少要解決兩個問題。一要解決融資問題。社會養老服務具有準公共物品性質，因此需要政府的財政支持。養老機構特別是民辦養老機構除了享受一系列在規劃用地、用水、用氣、稅收等方面的優惠政策外，還需要財政轉移支付等方式，緩解資金不足的局面。可以多利用社會民間資源，充分利用社會閑散資金為社會組織解決經費難題。培育良好的社會慈善風氣，鼓勵企業贊助及民間捐贈。養老是全社會的事，鼓勵建設“純互助型”的養老模式，老年人自己有的帶干糧，有的帶著米，帶著面，自己到農村養老機構里來，年輕的老年人照顧更老的老年人。二是解決改革問題。深化公辦養老機構改革，將公辦養老機構推向市場，建立面向市場的管理體制和運行機制，增強公辦養老機構自身發展的生機和活力。
（二）建立社會養老服務評估體系，并加強監管
一要建立社會養老服務評估制度。圍繞老年人的養老服務需求，針對社會養老服務“為誰服務、為什么服務、怎樣服務”的評估標準建立量化評估體系，強化養老服務范圍、服務設施等基本框架。二要建立養老機構老年人登記制度。利用現代信息技術，建立一個包括入住機構的老年人的個人信息、身體狀況、需要護理的等級、收費情況等信息的聯網數據庫，以便接受政府部門監管及各方監督。三要加強監管。建立由第三方監督機構為主、群眾和媒體為輔的專門小組，定期監察和公開養老機構的資金使用情況、床位數量及使用者、服務人員資質等內容，從各方面來維護良好的行業秩序并營造良好的社會組織運作氛圍。
（三）建立以專業化和職業化從業人員為主、志愿者和老年人互助中心為輔的隊伍
一要加強業務培訓。當務之急提升從業人員的業務素質，加強對社會養老服務課程和職業道德規范的培訓，培育有愛心有良心的從業人員，建立醫護人員、社會工作者、康復醫療師等職業群。二要鼓勵老年人的互助。建立由年齡小的老年人幫助年齡大的老年人、由健康的老年人幫助身體欠佳的老年人的機制。三要建立青年志愿者為老服務的制度，以相應的服務時間為兌換養老、就業、培訓等方面的優惠。
（四）提供多樣化的養老服務，滿足不同層次老年人需求
建設以居家養老為基礎、以社區服務為依托、以機構養老為支撐的“三位一體”服務體系，滿足不同層次的養老服務。鼓勵在社區發展以市場或政府或共同提供的多種方式的養老服務業，興建適宜老年人集生活照料、醫療康復、緊急求助、精神慰藉、教育培訓、文體娛樂等多種功能于一體的老年場所等，打造的多元化養老服務體系。
參考文獻：
[1] 孫宏偉.我國社會養老服務體系建設的政策選擇[J]. 東北大學學報，2013(4)：398-399.
[2] 福州養老經濟大有“掘金點”.cn/roll/20121023/1086717.shtml[EB/OL].
廣州市土地總面積7434.4平方公里，轄11個區，全市常住人口約1336.82萬人，戶籍人口約840.60萬人。廣州市集中了大量優質的醫療衛生資源，為廣東省乃至整個華南地區的醫療中心，擁有多個國家級臨床重點專科，集中了中山大學腫瘤防治中心、中山大學眼科中心、省人民醫院心血管專科、廣州市呼吸疾病研究所等全國一流的醫學專科，每年吸引來自省內外和港澳、東南亞地區的大量需求者。
截至2014年底，全市醫療衛生機構3749家，其中醫院224家（公立醫院150家）、基層醫療衛生機構3245家，擁有醫療床位7.70萬張，全市衛生人員14.8萬人，衛生技術人員12.1萬人，全市總診療人次1.38億人次，住院人次253萬人次，預計2014年全市衛生總費用715.40億元，人均衛生總費用5496.60元。
二、已開展的工作
（一）制定出臺鼓勵支持養老醫療機構建設和發展的政策。根據《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市醫療衛生設施布局規劃的通知》（穗府辦[2013]30號）、《廣州市人民政府辦公廳關于印發進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構實施辦法的通知》（穗府辦[2013]27號）文件精神，我市鼓勵和支持養老服務機構通過內設醫療機構、或與周邊醫療機構合作的模式為老年人提供服務。規模較大的養老機構在內設置獨立的醫院或護理院；規模較小的可按標準開設醫務室；周邊社區衛生服務網絡健全的養老機構，可以通過與周邊醫療機構合作的方式為老年人開展醫療衛生服務。
（二）大力發展社區衛生服務，為社區“醫養結合”的養老模式奠定基礎。社區衛生服務體系是城市衛生服務體系的基礎。我市堅持政府為主導，不斷加強社區衛生服務體系，目前全市共設立社區衛生服務中心151個，社區衛生服務站166個，實現街道全覆蓋，為居家養老、社區養老模式提供醫療照護支持奠定基礎。一是為轉變基層醫療衛生服務模式，我委會同市人力資源和社會保障局印發實施《廣州市基層醫療衛生機構開展家庭醫生式服務工作方案》，將老年人列入重點人群，引導更多居民到基層就診。各區均成立了組織架構，結合實際制定轄區工作方案，并積極推進。截至2014年底，全市已開展家庭醫生式服務的社區衛生服務中心122個，占中心總數的81%。二是按照《廣州市社區衛生家庭病床服務管理規范（試行）》要求，鼓勵基層醫療衛生機構為有需要的老年人設置家庭病床。2014年，全市共建家庭病床4785張，醫生巡診49342人次、家庭出診15253人次
，護士巡診68524人次、家庭出診24852人次。三是密切配合民政部門，鼓勵各區努力探索具有本地特色的醫養結合模式。越秀區六榕街社區衛生服務中心以開設家庭病床的方式與區僑頤園養老院實現醫養結合，以定點服務的方式與社區養老（長者飯堂）相結合，定期派員上門開展健康教育和管理。蘿崗區聯和街社區衛生服務中心與區居家養老示范中心推行社工+醫生+康復師的服務模式，根據長者身體特性設立獨立的健康小屋和康復理療室，對長者整體情況進行統籌管理。廣州市養老協會、天河區珠吉街養老院今年6月在珠吉街舉辦“醫護養三模式經驗推廣會”，對該運作模式予以肯定，將適時推廣珠吉街的好經驗、好做法。
（三）支持醫療機構提高老年服務能力。一是支持老年專科醫療機構和老年病科、臨終關懷等相關科室建設。截至2014年底，廣州市共有63家醫療機構開設了臨終關懷科，46家醫療機構開設了老年病專業，438家醫療機構開設了康復醫學專業。有廣州市老人院醫院、廣州友好醫院2家老年專科醫院，廣州友好醫院護理院、廣州天河珠吉護理院2家護理院，可以為老年人以及其他需要長期護理服務的患者提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務。二是加強康復醫療體系建設。實施2013-2015年康復醫療體系建設培訓項目，選取了10所三級甲等綜合醫院作為康復治療師培訓醫院，對全市118名基層醫療機構康復人員（包括康復醫師、治療師、護士）開展了為期12周的康復醫療技術培訓，力爭到2015年底完成在崗康復治療師的全員培訓工作。繼續重點推進康復醫療體系雙向轉診試點工作，逐步建立上下級康復醫療機構間分工協作機制和相對固定的轉診關系，實現分層級、分階段的康復醫療服務。
三、存在的主要問題
（一）人力不足，人才缺乏。多數社區衛生服務機構面臨人力、人才匱乏的困境，尤其是全科醫生不足，工作強度非常大。全科醫生待遇偏低，職稱晉升困難，社會地位不高，導致人才容易流失。從事老年人醫療護理的專業人才也非常緊缺，成為養老機構、醫院面臨的共同難題。
（二）尚未理順醫療保險定點工作，部分“醫養結合”的醫療機構服務內容、家庭醫生式服務項目沒有納入醫療保險支付范圍，是相關服務發展受限的原因之一。
四、下一步工作
一是支持符合條件的養老機構內設置護理院、醫務室等醫療機構，以滿足老年人多層次、多元化的醫療護理服務需求。
二是鼓勵醫療機構，特別是社區衛生服務機構、部分一級醫院，與鄰近的養老機構進行有機銜接，充分利用現有醫療衛生資源，為老年人提供服務。
三是繼續加強醫療機構老年病科、臨終關懷、康復醫學等相關科室建設，增加老年病床數量，做好老年慢病防治和康復護理。支持醫療機構開辦老年護理中心、老年養護院等養老服務。
[摘要] 目的 觀察綜合護理干預對腦梗死伴2型糖尿病患者血糖水平及預后的影響。方法 選擇2015年1月―2016年10月期間于該院治療的腦梗死伴2型糖尿病患者68例作為研究對象，隨機將其分為觀察組與對照組，各34例。給予對照組臨床常規護理，觀察組則應用綜合護理干預。觀察兩組干預前、后血糖水平及殘疾程度。 結果 干預前兩組糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組HbA1c、FPG水平低于對照組，差異有統計學意義（P
[關鍵詞] 綜合護理干預；2型糖尿病；腦梗死；血糖水平；預后
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（a）-0139-02
糖尿病為臨床發病率較高的慢性疾病，受社會人口老齡現象日益加劇的影響，發病率及致殘率逐漸升高[1]。其中腦梗死作為糖尿病的常見并發癥，受到糖尿病患病率日益增多的影響，腦梗死伴2型糖尿病患者臨床占比日益增加，給患者及其家庭帶來嚴重影響[2]。目前，臨床治療該病尚無特效療法，且長期治療中極易出現抵觸治療現象，影響治療效果及預后。為此，給予患者綜合護理干預手段對疾病的治療與預后具有積極影響[3]。鑒于此，該研究將觀察綜合護理干預對腦梗死伴2型糖尿病患者血糖水平及預后的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月―2016年10月期間于該院治療的腦梗死伴2型糖尿病患者68例作為研究對象，隨機將其分為觀察組與對照組，各34例。觀察組：男18例，女16例；年齡46～78歲，平均年齡（58.58±6.01）歲。對照組：男14例，女20例；年齡48-79歲，平均年齡（59.03±6.46）歲。兩組基本資料相比，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 入選標準
1.2.1 納入標準 ①FPG≥7.0 mmol/L，HbA1c≥6.5%；②均經MRI及CT診斷確診。
1.2.2 排除標準 ①心肝腎功能嚴重不全者；②伴有免疫性、血液性疾病者；③伴有精神異常者。
1.3 方法
給予對照組臨床常規護理，如：血壓監測、健康教育及日常行為干預等。觀察組則應用綜合護理干預，具體步驟如下：①心理干預：結合考慮患者長期受到病痛折磨，其心理普遍存在抑郁、緊張及焦慮心理，護理人員應與患者友好、及時溝通，有效舒緩患者內心壓抑情緒，向其講述院內治療成功病例，增強其治療信心，同時可組織患者間有效交流、溝通，相互探討治療及護理經驗，同時強化親情感染力量，引導患者家屬多陪伴、關愛患者，提升患者的治愈決心，利于患者全身心融入治療及護理中；②健康宣教：向患者普及疾病發生特點、注意事項及護理意義，講述早期康復訓練以及藥物治療的重要性，提高患者健康意識，協助患者正確的認知自身病癥，并指Щ頰呷綰巫暈壹嗖庋糖，提高其自我疾病管理能力，同時向患者家屬疾病治療與護理相關知識，提高對患者的日常照顧效率；③治療及康復干預：向患者講述胰島素治療的重要性，科學、合理使用胰島素對血糖、神經系統等方面的積極影響，提高其治療依從性。患者病情穩定后，有效指導患者進行床上主動與被動鍛煉，評估患者病情及身體狀況，循序漸進增加鍛煉量；④飲食護理：對患者飲食習慣進行有效干預，囑咐其進食低脂、低糖飲食原則，多食高纖維、富含維生素的食物，并合理控制蛋白的攝入量，通過調節飲食習慣促進血糖的控制效果增強，提高臨床治療效果。
1.4 評價指標
觀察兩組干預前、后血糖水平及殘疾程度。于治療前后采集患者空腹靜脈血檢測HbA1c、FPG水平。采用美國國立衛生院所制定的神經功能缺損評價量表（NIHSS）評估患者殘疾程度，總分42分。正常：認知功能、語言功能及肢體運動功能均正常，NIHSS評分0分；輕度殘疾：伴有輕度的語言功能、認知功能及肢體運動功能障礙，NIHSS評分≤4分；中度殘疾：伴有明顯語言功能、認知功能及肢體運動功能障礙，日常活動困難，NIHSS評分5～20分；重度殘疾：伴有嚴重語言功能、認知功能及肢體運動功能障礙，生活不能自理，需他人照顧，NIHSS評分21～42分[4]。
1.5 統計方法
用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗；P
2 結果
2.1 血糖水平
干預前兩組HbA1c、FPG檢測結果對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組HbA1c、FPG水平低于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 殘疾程度
干預后觀察組殘疾程度顯著優于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
目前受到生活多元化及社會人口老齡化的影響，臨床2型糖尿病患病率呈現上升態勢。由于2型糖尿病為引發腦梗死發生的危險因素，近年來臨床腦梗死伴2型糖尿病患者數量日益增多，致殘率及致死率極高，嚴重影響了患者生命安全[5]。臨床治療發現，多數患者身心理負擔較大，且對健康知識了解甚少，對臨床治療效果影響較大[6]。因此，給予患者全面、系統的護理干預手段，有效調整患者身心狀態，提高其自我健康管理意識，促進改善血糖控制效果、臨床療效及預后[7]。
該院在有效結合院內護理現狀及評估患者實際護理需求，秉著“以患者為中心”的原則，為患者實施了綜合護理干預手段，旨在為患者提供全面、系統及科學的臨床護理服務，利于促進患者康復水平改善，提升院內綜合服務水平及醫院口碑影響力。綜合護理干預通過采取心理干預、健康宣教、飲食干預及治療與護理干預等一系列措施，通過入院心理評估，對患者采取針對性的心理疏導措施，可通過強化社會、家庭及病友間的關心及鼓勵，緩解患者內心的憂慮與緊張情緒，促進患者治療積極性與治愈信心提升。同時結合健康宣教活動提升患者對病癥及自身身體狀況的認知，可通過視頻、宣傳圖冊及一對一講解等方式向患者普及自我疾病管理的意義，提升其自我保o意識。此外對患者日常生活行為及飲食進行干預，保障其作息規律、飲食合理，提高自身對疾病的抵御能力，降低危險因素的發生幾率。干預中更重要的是對患者的藥物治療觀念及康復理念進行干預，護理人員詳細普及藥物治療及康復訓練的重要性，講述遵醫囑服藥對疾病治療所具有的積極意義，有效增強患者用藥依從性，無形中糾正患者主觀不良觀念，為患者的康復治療提供有利條件。該研究結果顯示，干預后觀察組HbA1c、FPG檢測水平優于對照組，表明綜合護理干預的實施利于提高血糖控制效果，增強患者自我血糖管理意識，促進病情穩定。該研究結果還顯示，干預后觀察組殘疾程度顯著優于對照組，表明綜合護理干預的實施利于改善患者預后效果，降低致殘率。謝倩等[8]研究結果表明，綜合護理干預有助于改善2型糖尿病并發腦梗死患者預后，有效提高治療效果及生活質量，進一步證實綜合護理干預臨床實施所帶來的積極影響。
綜上所述，綜合護理干預的臨床實施利于提高腦梗死伴2型糖尿病患者的血糖控制效果，改善臨床療效及預后，臨床普及價值高。
[參考文獻]
[1] 黃傳英.護理干預在老年2型糖尿病合并急性腦梗死中的應用[J].國際護理學雜志，2015，34（18）：2510-2512.
[2] 陸少歡，章靜，程萬春，等.血糖和糖化血紅蛋白水平對急性腦梗死合并2型糖尿病患者靜脈溶栓效果的影響[J].疑難病雜志，2017，16（1）：27-31.
[3] 張建榮，呼煥珠，李小妹.腦梗死伴2型糖尿病48例護理體會[J].陜西醫學雜志，2013，42（7）：931-932.
[4] 方敏，劉忠梅，陳慶.綜合康復護理對腦梗死合并2型糖尿病患者的療效[J].心血管康復醫學雜志，2014，23（4）：469-471.
[5] 馬燕，吳南楠，張寧，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖水平與急性期神經功能的相關性研究[J].中國醫刊，2016，51（8）：102-105.
[6] 彭丹，李偉，周冬梅，等.2型糖尿病伴急性多發性腦梗死患者焦慮、抑郁情緒與認知功能障礙的相關性[J].中國老年學雜志，2016，36（15）：3711-3712.
[7] 周文銳，李琛，朱敏潔.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動與神經功能缺損及預后關聯的研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（04）：350-352.
1 原因分析
1.1 護理人員主觀方面的原因
1.1.1 護理觀念陳舊落后 現代護理的進步,促使“以疾病為中心”的護理觀向“以人為本,以社會群體為中心”護理觀的轉向,也促使單一護理模式向生物-心理-社會的整體護理模式的擴展,因而,社區護理人員應逐步樹立現代護理觀念,高度重視和積極嘗試社區護理健康教育。但在現實情形中,部分醫護人員深受舊護理觀和傳統醫學模式的影響,延續重治輕防的陳舊觀念,對社區護理健康教育在疾病防治以及康復中的重要作用缺乏認識,導致服務意識缺乏、教育方式單調,教育內容泛化,更無法進行積極的經驗總結和合理的創新。
1.1.2 工作角色認知片面 隨著護理觀的演變和護理模式的擴展,社區護理人員的工作角色和職能范疇由單一趨向多元化,作為一名社區護理工作者,不僅僅要通過運用護理程序和護理操作的基本過程承擔為患者康復所需要的醫學教育工作,而且要扮演教師和顧問的角色,對社區相關群體,實施健康教育,護士有責任在日常工作中根據不同的患者選擇適當的方法和技巧,對患者等進行健康教育。指導患者及其家屬積極地配合治療和護理工作。但如果護理人員對自身角色和職能范疇的認識片面化、單一化,就必然導致對健康教育的重要性、必要性及其應采取措施的合理性,認識不足,執行起來就會缺乏自覺性、主動性。
1.1.3 經驗不足,技能匱乏 社區護理健康教育系交叉性應用學科,醫學、護理學、教育學、行為學、心理學、社會學等多學科知識均在健康教育活動中相互滲透,相互補充。我國社區健康教育起步較晚,沒有形成科學有效的教育系統,社區護理人員在實施過程中缺乏系統的理論指導。當前社區護理隊伍學歷相對偏低,知識面狹窄,實踐中采用的方式簡單,針對性和實用性不強。甚至有些護理人員對健康教育內涵產生誤解,將其同臨床健康教育,出入院指導等工作等同起來,無法針對患者和健康人群開展具有護理特色的健康教育。
1.2 護理人員客觀層面的原因
1.2.1 時間保障不力 當前特別是鄉鎮社區衛生機構護理編制不足,致使在社區護理實際工作中,護理人員在完成基本社區護理工作量的同時,難以保障充足的時間實施健康教育。
1.2.2 學習機制欠缺 我國社區護理健康教育起步晚,學術交流、人員培訓、參加進修、外出學習的機會較少,導致護理人員知識更新緩慢,技能老化,知識儲備不足等問題,影響實施健康教育能力的提高。
1.3 社區管理層面的原因
1.3.1 質量控制辦法模糊 我國開展社區護理健康教育的歷史較短,尚未建立明確有效的質量控制管理體系,管理滯后,在人員培訓、規范實施、評價標準及方法體系上均不完善,亟需改進管理體系,發揮健康教育在社區護理中的重要作用。
1.3.2 人才缺乏 目前,社區的護理人員,大部份都是年齡偏高,臨床工作有困難來到社區,知識老化是阻礙社區健康教育主要原因。
2 對策
2.1 加強宣傳,轉變觀念 一方面,通過崗前培訓、職業道德教育、禮儀培訓等宣傳教育活動,使護理人員樹立現代護理觀,明確健康教育的重要性和必要性及健康教育工作的長期性、艱巨性和復雜性,培養良好的職業道德,主動履行健康教育職責,使護士從被動地執行護理操作逐步過渡到以人的健康為目標的預防保健和促進健康工作上來。
2.2 鼓勵學習,提高技能 健康教育是一個全新知識和技能領域教育,社區護士只有不斷更新知識,掌握護理健康教育必備的技能和技巧,才能適應健康教育工作的需要。社區要重視、支持護理工作者的進修學習。創造條件參加短期培訓、學術講座,鼓勵護士參加不同形式的繼續教育及自考函授班的學習,不斷提高專業水平,開闊眼界,活躍思路,學以致用。護理人員必須掌握健康教育的程序,按程序有組織、有計劃地開展健康教育,保證目標實現;掌握與疾病護理相關的知識,包括專科護理知識、心理護理,康復護理,疾病預防、衛生保健、藥理學、營養學,行業科學、倫理學、醫學新進展等知識;護理工作者要加強自修、自學,掌握豐富的知識,才能具備健康教育的能力。
2.3 講求技巧,營造和諧 健康教育要實現內容具有針對性,形式多樣化,護理人員要掌握知識灌輸的技巧,以適當的教育方法,獲得社區居民的信任。故護理人員需要了解居民的心理、社會、家庭狀況,有的放矢,因人、因時、因地、因病情發展的不同階段,采取不同的方法、途徑,保證有效的健康教育。根據社區居民的健康狀況和對疾病各個階段的反應,靈活機動,做好指導性工作,確實解決社區居民的需求。社區可通過舉辦溝通、交流等示范講座來支持和促進健康教育工作的進行。社區還可通過制作健康教育處方、開展主題活動日、舉行健康教育講座、有選擇性的制作孕產婦保健知識、兒保相關知識、老年保健知識、慢性病、常見病、流行性傳染性疾病等專題健康教育專欄,懸掛于社區中讓社區居民閱讀,每一個月更換一期,讓社區居民受益,護士們在查閱資料的同時也在不斷學習提高,努力營造出和諧融洽的良好。
關鍵詞：社區護理；護士；作用；角色轉變
1 我國社區護理的現狀和面臨的問題
社區護理是面對社區內每一個人、每一個家庭、每一個團體的健康服務工作，包括健康教育、健康指導、家庭護理、康復指導、患者及健康人的營養指導、婦幼及老年人保健及心理咨詢等。隨著醫療衛生改革的不斷深化，社區護理在管理、服務項目方面有了一定的改善，它的重要性得到越來越多人的承認，對社區護士的的知識水平和工作素質要求越來越高，護士在社區護理中的作用從"幫助患者恢復健康"向"促進健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦"方向轉變[1]，但從社區護理服務的內容、規模到質量上同與日增長的需求還有很大的差距。
1.1我國社區護理體系 我國的社區護理尚處于起步階段，各地的發展也極不平衡，大部分地區的社區保健項目不健全，且標準不統一，社區護理目前主要有三種模式：①社區服務站型；②社區服務中心型；③社會參與型。
1.2社區護理人才培養 社區護士的培養是社區醫療、護理服務質量得以保證的重要因素。而全國護士中從事社區護理工作的人數較低[4]，導致社區護理人員較短缺，護士的數量不能滿足人們健康保健的需求。
1.2.1重"醫"輕"護"的社會觀念問題致使護理專業人員短缺。由于受傳統觀的影響，社會上一直存有重醫輕護的偏見，使得護理人員在醫院中的地位和重要性被人們所忽視，患者只認同醫生不認同護士，大多數人不了解護士的工作性質，看不到護士存在的價值。針對社會中存在的重醫輕護的偏見，應加大力度宣傳護士工作的職責和工作性質，讓社會認同護理工作的重要性[5-8]。
1.2.2護理人員本身觀念仍未轉變 近幾年來，在我國，醫療糾紛呈上升趨勢，并由此而導致的醫患關系、護患關系一直處于一種緊張狀態，有些患者經常把對醫療的不滿發泄到護士的身上，更增加了護理工作的難度，加之社區居民不認知護士，開展社區護理工作辛苦、待遇低，甚至工資都難以保證，易挫傷護士的工作積極性，導致許多護士不愿意在社區進行工作，為護士在社區的護理工作開展帶來了很大困難。
1.2.3社區護理教育滯后，高素質人才短缺。據統計，目前我國城市里面的社區護士50%以上是大專畢業，30%以上是中專畢業，本科和研究生只占社區護士的1%左右[9]，這就說明社區護理人員大多數沒有受過專門的教育及培養，他們雖然有良好的工作熱情，但缺乏社區護理的知識、技能，對社區護理的特點及工作方法掌握不足，思維觀念和知識技能都適應不了社區衛生服務事業發展的需求。
為此，應加強社區護理人才培養和護理隊伍建設，完善護士知識結構、操作技能，培養適應社區護理需要的護士。完善護理教育體系，加大護理專業大專、大學層次比例，開展護理人員在職培訓，盡快實施對從醫院轉崗到社區的護理人員的培訓，使之適應社區護理工作的需要，同時要改革護理專業教育課程結構，增加人文和社會科學的內容，開設心理學、倫理學、人際溝通、老年護理、社區護理、營養與膳食等課程，充分發揮教育的重要性，為社會護理輸送實用型護理人才[10]。我國護理人力資源無論是數量還是質量都遠遠低于全球平均水平，只有不斷提高護理人才培養水平，發展可行的教學模式和評價體系，并將有效、可靠的培養方法應用于較大范圍的護理教育和管理實踐[11]，才能滿足社^乃至社會護理需求。
1.3社區護理內容及范圍 我國社區護理基本上是以治療、康復為主，而預防、保健等方面的內容很少，不能充分體現社區護理服務的功能，在實際的社區護理中，主要表現在以下幾方面。
1.3.1家庭醫療護理 許多慢性患者、經醫院緊急救治后需要康復護理的患者回到家中進行休息及康復[12]，使得家庭醫療護理也成為社區護理的重點。
1.3.2社區預防 包括傳染病和多發病的預防衛生監督和管理。
1.3.3健康教育和健康促進 通過有組織、有計劃、有系統的社會活動和健康教育活動，達到預防疾病、促進健康的目的。
1.3.4社區保健 根據社區居民的年齡及健康需要，對社區特定人群和嬰幼兒、婦女、老人開展預防疾病、治療及促進康復等不同層次的衛生保健服務[13]，提高社區居民生活質量。
1.3.5社區康復 采取醫學和社會的綜合措施，恢復殘疾患者的功能，使之重返社會。
1.3.6計劃生育服務 社區計劃生育是計劃生育工作的基礎，是達到優生優育，提高人口素質的關鍵。
2 社區護理中護士的作用
社區護理是社區衛生服務和全科醫療的重要組成部分，社區護理的特點是以家庭為單位，以社區居民為中心，以老年人、婦女、兒童、殘疾人及慢性病為重點，提供集預防、保健、醫療、護理、康復健康教育和計劃生育等為一體的綜合、便捷的護理服務，服務對象是以社區的人群為主，社區的護理工作十分重要，是提高全民健康水平的中重要有效的可行性措施[14]。為此，社區護理中護士的作用十分重要：①健康教育及健康咨詢；②醫療保健；③康復護理；④預防宣傳。
3 社區護理發展中護士角色的轉變
社區護理的覆蓋面大，工作范圍廣，要求社區護士要掌握比在醫院中更多的知識和技巧，并有寬闊的視野，遠大的目標，以負責的態度來完成社區護理。因此，作為社區護士必須轉變觀念，重新學習，完善知識結構，以適應社區各項工作的需要[15]。①從單一的醫生助手向綜合服務轉變；②從附屬性的臨床護理向一體化的護理服務轉變；③從護理操作向護理管理轉變。
社區護士應合理使用社區資源，開展預防、醫療、保健、康復、健康教育等基層衛生服務工作，不僅要掌握豐富的專業知識及熟練、準確的專業技巧，還必須掌握一定的心理學、社會學知識和溝通技巧，具備護理管理能力。①綜合分析能力；②實際操作能力；③健康宣教能力；④計劃管理能力；⑤領導決策能力[16]。
4 結論
隨著我國社會經濟的發展，人們對健康需求的逐步提高，要求護士社區護理發展中的發揮更加重要的作用，社區護士是一種新型護理專業技術人員，是在一個相對開放、寬松的工作環境之中進行護理工作，其工作對象、范疇、性質、責任要遠大于或遠高于傳統意義上的醫院護士，還要擔負起社區內人們的健康保健工作。因此，社區護士在社區護理中發揮重要的作用，需要進一步的轉變角色才能適應人們對衛生保健的需求。
參考文獻：
[1]韓英.社區護理探討[J].中華現代護理雜志，2008，2（15）：10-11.
[2]周小軍.論社區衛生服務機構舉辦主體的多元化[J].中國全科醫學，2011，6（23）：51-52.
[3]翁麗芳.我國社區護理的發展現狀與面臨的挑戰[J].護理研究，2011，18（1A）：17.
[4]余昱虹，徐珊.我社區護理的現狀及對策[J].中國實用護理雜志，2009，22（1）：61.
[5]張國英，李偉，王紅妹.社區護理模式分析[J].中國全科醫學，2010，7（11）：795.
[6]王克芳.護理科研[M].北京：北京大學醫學出版社，2009：87.
[7]林菊英.社區護理[M].北京：科學出版社，2008：21.
[8]周昌菊，李東之.社區護理學[M].北京：人民衛生出版社，2009：5.
[9]翁麗芳.我國社區護理的發展現狀與面臨的挑戰[J].護理研究，20012，18（1A）：17.
[10]郭紅.韓國社區護理發展的啟示[J].中華護理雜志，2007，39（7）：555.
[11]敖薪.國外社區護理帶給我們的啟示[J].中國社會醫學，2010，9（1）：44.
[12]宋芳云，杜華.從慢性病調查看社區護理的必要性[J].護士進修雜志，2012，15.
[13]劉純艷.社區護理學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2009：147.
