時間：2023-06-08 10:57:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【摘要】 目的 通過對本院數(shù)字影像的質(zhì)量進(jìn)行分析， 了解本院數(shù)字影像的質(zhì)量。方法 自本院影像科數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取的1 000張胸部數(shù)字影像、500張腰椎數(shù)字影像、500張膝關(guān)節(jié)數(shù)字影像，對其影像質(zhì)量進(jìn)行評定分析。結(jié)果 2 000張數(shù)字影像中，甲級片1 466張，平均甲級片率為73.3%。結(jié)論 本院數(shù)字影像的質(zhì)量較高。
【關(guān)鍵詞】 數(shù)字影像； 質(zhì)量控制；質(zhì)量保證
［ABSTRACT］Objective To improve the quality of digital imaging by analyzing the films that taken in our hospital.Methods The data were randomly collected from database of our department for quality assessment， which included the films of chest （1 000 pieces）， of lumbar （500）， and of knee （500）. Results In a total of 2 000 films， 1 466 were classified as class-A film， accounting for 73.3%. Conclusion The quality of the X-ray films taken in our hospital is relatively good.
［KEY WORDS］Digital imaging; Quality control; Quality assurance
DR數(shù)字影像，是在CR基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，是X線攝影化時代的飛躍。它采用平板探測器（成像板）將X線影像直接轉(zhuǎn)化為數(shù)字影像，經(jīng)工作站處理后，發(fā)送到PACS系統(tǒng)，供醫(yī)生診斷、會診、打印報告等［2］。我院自2006年以來，引進(jìn)德國西門子公司Axxioom Arislos FX和MX型DR和飛利浦公司Optimus 65型DR各兩臺，應(yīng)用于臨床并取得了良好的效果。現(xiàn)將其影像質(zhì)量結(jié)果報告如下。
1 材料和方法
1.1 材料來源
自我院影像科數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取胸部數(shù)字影像1 000張、腰椎數(shù)字影像500張以及膝關(guān)節(jié)數(shù)字影像500張，共計2 000張數(shù)字影像。
1.2 檢查方法
本文數(shù)字影像均采用德國西門子公司Axioom Arislos FX和MX型DR和荷蘭飛利浦Oplimus 65型DR攝取，采用AGFA D5503型干式激光打印機(jī)打印。
1.3 數(shù)字影像分級評定標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)中華放射學(xué)會1999年全國放射學(xué)會頒布的等級標(biāo)準(zhǔn)，分為甲、乙、丙、丁等4級［1］。
2 結(jié)果
胸部數(shù)字影像1 000張中，甲級片791張，占79.1%；乙級片187張，占18.7%;丙級片22張，占2.2%。腰椎數(shù)字影像500張中，甲級片310張，占62.0%；乙級片175張，占35.0%;丙級片12張，占2.4%;丁級片3張，占0.6%。膝關(guān)節(jié)數(shù)字影像500張，其中甲級片365張，占73.0%；乙級片135張，占27.0%;無丙級片及丁級片。本文總甲級片率為73.3%，乙級片率為24.8%，丙級片率為1.7%，丁級片率為0.2%。
3 討論
本研究結(jié)果顯示，我院數(shù)字影像的質(zhì)量較高。但也存在著一些問題，因此，應(yīng)采取一些措施對我院數(shù)字影像質(zhì)量進(jìn)行控制，以進(jìn)一步提高我院數(shù)字影像的質(zhì)量。
3.1 數(shù)字影像的工作原理
數(shù)字影像的工作原理是在專用計算機(jī)控制下，直接讀取感應(yīng)介質(zhì)記錄X線影像的信息。
3.2 影響數(shù)字影像質(zhì)量的因素
數(shù)字?jǐn)z影的優(yōu)劣與機(jī)器的性能和設(shè)備參數(shù)的穩(wěn)定性有關(guān)，除普通X線設(shè)備共有的X線管焦點大小、機(jī)器結(jié)構(gòu)的精度等因素影響圖像質(zhì)量外，矩陣大小、圖像基礎(chǔ)模糊度、位深噪聲等也影響圖像質(zhì)量。
另外，攝影設(shè)置、曝光的最佳時機(jī)以及與病人的溝通情況，均可影響數(shù)字影像質(zhì)量。例如：本組造成丙級、丁級片的主要原因是由于病人不合作，造成攝影的不正確和曝光時機(jī)把握不好所致。
數(shù)字影像的后處理技術(shù)的正確應(yīng)用直接關(guān)系到數(shù)字影像的最終質(zhì)量。例如：數(shù)字影像的密度、對比度、噪聲、灰霧度等重要參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)對影像質(zhì)量保證影響較大。
3.3 提高數(shù)字影像質(zhì)量的措施
3.3.1 應(yīng)加強(qiáng)數(shù)字成像系統(tǒng)日常維護(hù)和保養(yǎng)
數(shù)字成像系統(tǒng)屬于高集成度、高技術(shù)含量設(shè)備，維護(hù)和保養(yǎng)的好壞對機(jī)器能否正常使用起著關(guān)鍵性作用。數(shù)字成像系統(tǒng)應(yīng)定期檢測校準(zhǔn)。由于環(huán)境污染，每天有不少灰塵隨設(shè)備散熱系統(tǒng)的空氣流動進(jìn)入設(shè)備表面和內(nèi)部，應(yīng)定期清潔，保證原件正常工作。
3.3.2 應(yīng)提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與操作技能
技術(shù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平與數(shù)字影像的質(zhì)量控制、質(zhì)量管理密不可分，因此應(yīng)建立完善的科室管理制度，制定嚴(yán)格的DR操作常規(guī)，加強(qiáng)對技師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)。這樣才能保證技術(shù)人員按常規(guī)進(jìn)行操作，從而保證圖像的質(zhì)量。
3.3.3 應(yīng)正確應(yīng)用數(shù)字影像的后處理技術(shù)
這對提高影像質(zhì)量也非常重要［2，3］。故技術(shù)人員需經(jīng)常與醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員、廠家專業(yè)人員進(jìn)行溝通，以獲取更多的實踐經(jīng)驗，促使他們開發(fā)更好的后處理技術(shù)軟件，保證數(shù)字影像質(zhì)量的進(jìn)一步提高。
3.3.4 影像的輸出應(yīng)與激光打印機(jī)相互匹配
我院使用打印機(jī)多為AGFA干式激光打印機(jī)，長時間應(yīng)用易使熱鼓表面污染、部件受損，故應(yīng)經(jīng)常保養(yǎng)維護(hù)，保證打印機(jī)的良好運轉(zhuǎn)。
3.3.5 應(yīng)制定嚴(yán)格的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
包括工作流程、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、圖像標(biāo)記規(guī)范、窗寬窗位的設(shè)置等。同時，期待我國醫(yī)學(xué)影像界對數(shù)字影像新的權(quán)威性評價標(biāo)準(zhǔn)盡早問世，從而保證數(shù)字影像質(zhì)量的進(jìn)一步提高。
總之，只有對數(shù)字影像系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制與管理，才能保證獲得最佳的數(shù)字影像效果。
【參考文獻(xiàn)】
1］燕樹林. 醫(yī)學(xué)放射診斷影像質(zhì)量控制與管理［M］. 杭州：浙江醫(yī)學(xué)技術(shù)出版社， 2001：51-72.
［2］徐文堅. 醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化進(jìn)展與挑戰(zhàn)［J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2006， 42（4）：238-288.
【摘要】 目的 探討放射科質(zhì)量保證（quality assurance QA）與質(zhì)量控制（quality control QC）管理。方法 以人為本，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，實施規(guī)范化科學(xué)化管理，從根本上提高醫(yī)技人員對QA、QC認(rèn)識，增強(qiáng)QA、QC意識。結(jié)果 我科從2002年3月起提出加強(qiáng)QA、QC管理，同年年底初見成效，次年6月全面實現(xiàn)甲片率40％以上，廢片率控制在2％以下，診斷符合率達(dá)到92％的高標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 規(guī)范化科學(xué)化管理是放射科QA、QC的前提和保證。
【關(guān)鍵詞】 放射科；醫(yī)技人員；QA；QC；甲片率
我院為邊疆二級甲等醫(yī)院，長期以來，受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)文化影響，發(fā)展緩慢。近十年來，隨著西部大開發(fā)戰(zhàn)略的實施，邊疆經(jīng)濟(jì)文化快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量全面提高，醫(yī)院建設(shè)日新月異。有著先遣部隊和偵察兵美譽(yù)的放射診斷迎來了發(fā)展良機(jī)。現(xiàn)在，我院放射科有醫(yī)師3名，技師3名。設(shè)備包括美國GE Sytec1800iCT機(jī)一臺，德國SIEMENS Axiom Iconos MD數(shù)字化X線機(jī)一臺，DigiArcTM100CB C型臂X線機(jī)一臺，日本日立500mA X線機(jī)一臺，上海醫(yī)療機(jī)械廠生產(chǎn)的500mAX線機(jī)一臺，床旁X線機(jī)一臺，戰(zhàn)備攜帶式40mA X線機(jī)兩臺。Konica激光相機(jī)一臺，Kodak DryViewTM8150干式膠片打印機(jī)一臺。
放射診斷是以放射影像為載體，以臨床病史、主訴、體征及各項檢查結(jié)果等病理生理特征為參考，通過醫(yī)師的分析得出醫(yī)學(xué)診斷的過程。這些影像或是數(shù)字的或是模擬的，或是二維的或是三維的，或是打印在膠片上的靜止圖片或是顯示在監(jiān)視器上的動態(tài)畫面，盡管各有千秋，但都有一個共同的特點，那就是人為的因素。一張傳統(tǒng)的X線平片同樣凝結(jié)著一個技師的工作態(tài)度；一個三維重建的圖像，更能體現(xiàn)出操作者的業(yè)務(wù)修為；同樣，一份報告單折射的是一個醫(yī)師的專業(yè)水平。所有這些，綜合體現(xiàn)了整個放射科的總體水平。
在交通、通訊發(fā)達(dá)的當(dāng)今世界，醫(yī)學(xué)影像資料已成為了一種可以共享的社會資源，放射科也真正的成為了醫(yī)院的一個門戶。人們（尤其是醫(yī)務(wù)工作者）拿到一份醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料，很容易得知這份醫(yī)學(xué)影像資料出自于哪家醫(yī)院，通過這份影像資料的質(zhì)量水準(zhǔn)，自然而然也就大致了解這家醫(yī)院的醫(yī)療水平與規(guī)模。基于這種名聲在外的考慮，結(jié)合我院的實際情況，我們從“以人為本，科學(xué)發(fā)展”出發(fā)，進(jìn)行了一些相關(guān)措施，現(xiàn)已收到了良好的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。現(xiàn)將我們的做法與體會報告如下。
1 具體做法
1.1 在QA管理方面
1.1.1 以人為本，增強(qiáng)思想素質(zhì)，端正服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。QA、QC管理，首先是人的QA、QC［1］。思想決定意識，思想指導(dǎo)一個人的行為，只有高尚的思想素質(zhì)才能成就良好的服務(wù)態(tài)度；態(tài)度決定一切，良好的服務(wù)態(tài)度是工作質(zhì)量的保障。從這一點出發(fā)，我們長期堅持職業(yè)道德教育，努力提高自身素質(zhì)修養(yǎng)，從思想源頭上樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”的服務(wù)理念。
1.1.2 落實責(zé)任制，增強(qiáng)責(zé)任心。人的本質(zhì)是社會關(guān)系的總和。責(zé)任源于社會關(guān)系之間的相互承諾，是社會關(guān)系得以存在和延續(xù)的橋梁和紐帶。責(zé)任的基本內(nèi)涵在于主體一方對客體一方必須負(fù)有義務(wù)。也就是說，責(zé)任就是責(zé)任主體方對客體方承擔(dān)必須承擔(dān)的任務(wù)，完成必須完成的使命，做好必須做好的工作。在這方面，首先，我們不斷建立和完善各級人員的責(zé)任規(guī)范，做到有章可循，按章辦事，用制度規(guī)范人的行為。其次，我們強(qiáng)調(diào)在分工協(xié)作的前提下各司其職，做到專職專管，確保了工作的有條不紊。
1.1.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技能。科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力，各行業(yè)的基本知識則是科學(xué)技術(shù)的奠基石，我們只有不斷的學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)，才能真正做到精益求精。我們不但要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，更要學(xué)習(xí)不斷涌現(xiàn)的新知識，只有這樣，才能勝任不斷更新的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備。自2002年以來，我們分別派出多名醫(yī)技人員前往各上級醫(yī)院進(jìn)修，拓展了大家的視野，增強(qiáng)了大家的見識。同時我們定期請各級專家定期來院輔導(dǎo)、交流。通過這種“走出去和請進(jìn)來”相結(jié)合的方式，收到了很好的成效，業(yè)務(wù)技能得到了不斷的提高。
1.1.4 制定符合醫(yī)學(xué)影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)，建立健全病例隨訪追蹤制度［2］。放射科QA是一個目標(biāo)，最終目的就是通過高質(zhì)量的影像資料做出正確的醫(yī)學(xué)診斷。醫(yī)學(xué)影像的診斷符合率很大程度上體現(xiàn)了放射科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，在醫(yī)學(xué)影像硬件不斷充實，圖像質(zhì)量不斷提升的同時，我們制定了95％以上的診斷符合率的硬性指標(biāo)，并用不到兩年的時間實現(xiàn)了這一目標(biāo)，現(xiàn)在，我們的診斷符合率基本在97％以上。
1.1.5 定期對放射科機(jī)器設(shè)備進(jìn)行檢測和維修、維護(hù)；對設(shè)備的性能、照片的質(zhì)量進(jìn)行定期的評價。硬件的質(zhì)量保障是放射科QA管理的重要環(huán)節(jié)。
1.1.6 建立完整詳細(xì)的記錄。這些記錄包括KV、MA、S值，電源電壓的穩(wěn)定性，洗片機(jī)專用水槽的質(zhì)量，顯影液定影液的PH值，機(jī)器的使用情況等。
1.1.7 制定符合當(dāng)前放射科QA、QC的手冊，以便及時查閱與修正。
1.2 在QC方面
1.2.1 人的因素。放射科QC是一個方法、手段的過程，人的因素極其重要，尤其是技師方面，我們要求醫(yī)學(xué)影像的制作過程要科學(xué)、客觀，而不能片面的主觀的處理，力求做到圖像清晰，層次豐富，無遺漏，無人為偽影。
1.2.2 設(shè)備的運轉(zhuǎn)、性能的情況。影像設(shè)備是影像醫(yī)學(xué)的前提，設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)是放射科QC的關(guān)鍵，對此，我們制定了一系列完善的制度，形成了良好的日常工作習(xí)慣，確保了影像設(shè)備及其附件得到有效的檢測和維護(hù)。
1.2.3 材料的選擇。包括對各種影像檢查所選用的各種材料，膠片、增感屏、顯、定影液、造影劑等的規(guī)格及廠家。
1.2.4 醫(yī)學(xué)影像資料的產(chǎn)生，主要的是制定一系列完善齊全的檢查制度，CT的，普通放射的，各類造影的，平時的，急診的。這是放射QC管理的最主要環(huán)節(jié)。
1.2.5 對X線劑量的控制，要做到既能得到穩(wěn)定的高質(zhì)量的影像，又能最大限度的減少射線對受檢者和工作者的輻射。
1.2.6 提高工作環(huán)境質(zhì)量，使工作人員辦公舒心，提高工作效率。同時，良好的環(huán)境也會給患者帶來信任與安慰。
2 效 果
自2002年3月實施強(qiáng)化QA、QC管理，5年時間里，我科各項指標(biāo)相對于2002年以前均有較大提高，呈逐年上升趨勢。現(xiàn)將2002年3月至2007年3月各項指標(biāo)制表分析如下。表1 我院放射科各項指標(biāo)比較（略）
3 體 會
當(dāng)前醫(yī)療形勢下，放射科規(guī)模越來越大，如何更大程度提高工作效率以及更深入提高醫(yī)技人員的專業(yè)水平，增強(qiáng)工作人員的QA、QC的意識，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，是十分重要的現(xiàn)實問題。QA、QC的有效實施，很大程度上依賴于高尚的思想素質(zhì)，豐富的專業(yè)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)以及先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)。各項制度和技術(shù)措施的系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是QA、QC的基礎(chǔ)。放射科QA的最終目的，是在盡可能減少受檢者和工作人員受射線輻射量的同時，獲得穩(wěn)定的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)影像資料以得出正確的醫(yī)學(xué)診斷。QC則是一種方法和手段，或者說是一個過程、一種行為，是人與物的統(tǒng)一。其一，是人對設(shè)備的使用，通過檢測和維護(hù)使之正常運行。其二，是對醫(yī)學(xué)影像資料的制作過程進(jìn)行監(jiān)測和校正的行為，以保證資料的質(zhì)量。放射科的QA、QC與醫(yī)院的全面質(zhì)量管理息息相關(guān)，是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的一項內(nèi)容。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，將會有更多更先進(jìn)的影像設(shè)備進(jìn)入放射診斷領(lǐng)域，基層醫(yī)院只有不斷加強(qiáng)放射科QA、QC管理，才能不斷的發(fā)展壯大，才能不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 乳腺X線攝影術(shù)；相位對比
[中圖分類號] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）12（b）-106-03
Clinical application research of phase-contrast mammography
YU Lianshui, FU Lianying, ZHANG Heyi
Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhoukou City, He′nan Province, Zhoukou 466000, China
[Abstract] Objective: To Study the characteristics and clinical application value of phase contrast mammography system (PCM). Methods: 1 173 patients from July to December in 2010 with the PCM of Japanese REJIUS Pureview M type were examined. Double side breast was examined in both MLO and CC comparably of every patient. The exposure be controlled by polycentric ionization chamber with 26-34 kV and 29-117 mAs. Results: The high guality PCM images revealed the breast skin, subcutaneous fat, mammary gland, pectoralis major, armpit organization and some other organization structures clearly. And it also had a clear image on the compact mammary gland′s microcaleifications which were 0.1-0.2 mm. The X-ray exposure dose was low. 47 breast cancer on firmed by the surgical operation pathology. Among them, the female were 46 cases, the age was 24-88 years old, on the average was 53.13 years old, the right side were 22 cases, the left side were 26 cases, only one male was 55 years old, left side; and the benign tumor were 72 cases, all were female, the age was 19-70 years old, on the average was 40.88 years old, the right side were 41 cases, the left side were 40 cases, double side focus were 9 cases. Conclusion: The imaging features of PCM are outstanding and it provides a reliable basis for the identify and diagnosis of the breast cancer.
[Key words] Mammography；Phase contrast
乳腺鉬靶X線攝影仍是目前國際上公認(rèn)的乳腺癌篩查的首選手段。相位對比乳腺成像技術(shù)是近幾年應(yīng)用于臨床的乳腺X線診斷新技術(shù)，它創(chuàng)新性地將基于X線折射特性的相位對比技術(shù)應(yīng)用于乳腺成像系統(tǒng)，并與傳統(tǒng)的X線吸收對比技術(shù)完美融合，首先應(yīng)用于乳腺疾病X線診斷，提高了對乳腺組織和病變細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示能力。我院于2010年7月引進(jìn)日本柯尼卡美能達(dá)公司研制的相位對比乳腺成像系統(tǒng)，簡稱PCM（phase contrast mammography），臨床應(yīng)用獲得良好效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1 173例患者，女1 168例，男5例，年齡16~88歲，平均43.72歲。
1.2 設(shè)備
使用日本KONIKA MINOLTA REGIUS PureView M型數(shù)字化相位對比乳腺成像系統(tǒng)，包括高分辨率計算機(jī)處理系統(tǒng)（REGIUS Model 190）、高精度激光相機(jī)（DRYPRO 793），影像診斷工作站等，其X線球管陽極材料為鉬，焦點0.1 mm，焦點至托的距離是65 cm，被投照物至成像板的距離是49 mm，無濾線柵，托大小20.32 cm×25.4 cm。
1.3 攝影方法
所有病例（一側(cè)乳腺切除者除外）常規(guī)攝取雙側(cè)乳腺頭足軸位（CC位）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位），全部檢查由固定技師操作。曝光方式使用多中心（48個）Flex-AEC全自動曝光技術(shù)，X線量數(shù)值（包括kV、mAs）與圖像同步顯示。
1.4 影像質(zhì)量控制
投照及圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照秦維昌主譯的乳腺攝影質(zhì)量控制手冊[1]。影像質(zhì)量評價由專一技師與具有乳腺影像診斷專長的放射科醫(yī)師共同參與完成。
2 結(jié)果
2.1病理結(jié)果
1 173例患者，經(jīng)手術(shù)病理證實惡性腫瘤47例，其中，女46例，年齡24~88歲，平均53.13歲，右側(cè)22例，左側(cè)25例，雙側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)病灶1例；男1例，55歲，左側(cè)。良性腫瘤72例，均為女性，年齡19~70歲，平均40.88歲，右側(cè)41例，左側(cè)40例，雙側(cè)病灶者9例。
2.2 圖像質(zhì)量
雙側(cè)乳腺軸位及側(cè)斜位對稱顯示，圖像質(zhì)量均符合乳腺攝影質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，影像顯示范圍包括全部及腋窩，皮膚、皮下脂肪、乳腺、胸大肌及腋窩組織等不同組織結(jié)構(gòu)均衡清晰顯示，可檢出0.1~0.2 mm微細(xì)鈣化灶，包括致密型乳腺。曝光千伏26~34 kV，毫安秒29~117 mAs，曝光條件與乳腺腺體分型及乳腺厚度呈正相關(guān)。
2.3 對微細(xì)鈣化灶及腫塊的X線診斷
見圖1、2。
3 討論
相位對比技術(shù)是一個全新的概念，它首先被應(yīng)用于乳腺X線攝影，為乳腺X線診斷提供了一種新手段。2006年，數(shù)字化相位對比乳腺X線攝影系統(tǒng)在北美放射學(xué)年會正式展出后當(dāng)年即在中國投入臨床應(yīng)用[2]。2008年，相位對比乳腺成像技術(shù)被編入國家專業(yè)教科書[3]，成為數(shù)字乳腺攝影的新成員。
3.1相位對比技術(shù)的原理
作為一種電磁波，X線具有波的特性，當(dāng)它穿透物體時會發(fā)生兩種變化：一是振幅的改變，二是相位的移動。傳統(tǒng)X線成像的原理即是利用振幅的改變，也就是X線穿透不同物體時發(fā)生的衰減（振幅改變）程度不同而成像，即吸收對比成像技術(shù)。另外一種變化即相位的移動，也是X線屬性之一，一直以來未被成功地運用到醫(yī)學(xué)X線成像當(dāng)中。X線穿透不同物體時發(fā)生的相位移動的大小與物質(zhì)對X線的吸收強(qiáng)度無關(guān)，就是說，X線相位對比與吸收對比是兩種互不影響的X線物理現(xiàn)象（特性）。但如果在原有的吸收對比基礎(chǔ)上疊加相位對比的應(yīng)用，則能夠大大提高那些原本對X線吸收對比較弱的軟組織結(jié)構(gòu)的勾勒。
同時，X線穿過相鄰不同組織的邊界時會發(fā)生輕微折射，出現(xiàn)相位移動。通過特定的裝置和光電技術(shù)，可使上述的折射線和正好通過邊界的直射線得以重合，該邊界處的X線投影就能得到更多的X線信息，從而使邊界得到強(qiáng)化，即邊緣增強(qiáng)效應(yīng)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，邊緣增強(qiáng)效應(yīng)可以發(fā)生在任何存在相位對比的單位體積組織之間，包括正常組織之間、病變組織與正常組織之間、病變組織內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)之間，均可得到對比增強(qiáng)。
X線相位對比技術(shù)首先用于乳腺成像的原因是多方面的。乳腺是由多種軟組織構(gòu)成，而軟組織間對X線的吸收對比差別很小，即使使用鉬靶軟射線成像，圖像的對比度仍不盡人意，而且乳腺鉬靶成像還是二維復(fù)合圖像，而不是剖面圖像，尤其是對于致密型乳腺，對比度往往會低于視覺閾值而無法被識別。這就是說，僅僅依靠X線的吸收對比對于致密型乳腺來說是不夠的，很難顯示其細(xì)微之處，而相位對比技術(shù)的成功應(yīng)用，恰好彌補(bǔ)其不足。
3.2 PCM特點
Tanaka T等[4]于2005年進(jìn)行了38例患者的臨床試驗，同側(cè)乳腺分別用傳統(tǒng)屏片系統(tǒng)（SF）和PCM進(jìn)行乳腺側(cè)斜位攝影，SF采用自動曝光控制，PCM系統(tǒng)球管電壓和腺體劑量與SF一致，結(jié)果顯示PCM系統(tǒng)對于腫塊的檢出高于SF。沈茜剛等[5]對數(shù)字化乳腺攝影與傳統(tǒng)屏片乳腺攝影檢查的比較研究表明，數(shù)字化乳腺攝影檢查技術(shù)及圖像的病變顯示率均優(yōu)于傳統(tǒng)屏片乳腺攝影。數(shù)字化乳腺攝影系統(tǒng)操作簡便、成像快捷、輻射較低，具有較高的臨床應(yīng)用價值。
在乳腺影像質(zhì)量方面，丁建輝等[6]應(yīng)用模型進(jìn)行位相對比乳腺攝影與全數(shù)字化乳腺攝影（FFDM）影像質(zhì)量的比較研究顯示，PCM與FFDM在顯示RMI-156模擬鈣化點簇數(shù)、纖維條數(shù)、模擬腫塊的能力方面相當(dāng)，兩種乳腺X線攝影均具較高的影像質(zhì)量。
在臨床應(yīng)用過程中，PCM系統(tǒng)具有如下一些特點：①數(shù)字化成像。②相位對比技術(shù)的應(yīng)用，邊緣強(qiáng)化效應(yīng)，更加適合東方女性體積小而且腺體致密的特點。③高精度、高分辨率圖像，利于乳腺微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示和超微小鈣化灶的檢出，包括隱匿性鈣化的顯示和癌前病變的檢出等。④使用空隙法而不用濾線柵去除散射線，有效降低射線劑量。我們選擇10個乳腺進(jìn)行統(tǒng)計，CC位曝光千伏平均值為30.4 kV，毫安秒平均值為45.2 mAs；MLO位曝光千伏平均值為30.7 kV，毫安秒平均值為46 mAs，低于乳腺DR或乳腺CR的劑量。
宛然等[7]關(guān)于乳腺攝影DR系統(tǒng)、PCM系統(tǒng)和CR系統(tǒng)的比較研究表明，DR與PCM系統(tǒng)的成像性能相對較好,不僅影像質(zhì)量較高,而且具有較低的平均劑量（AGD）。武春雪等[8]對乳腺PCM系統(tǒng)與CR系統(tǒng)臨床應(yīng)用的初步比較研究表明，PCM與CR在乳腺實體成像質(zhì)量上存在顯著差異，PCM的圖像基本質(zhì)量及對病變細(xì)節(jié)的顯示情況明顯優(yōu)于乳腺CR系統(tǒng)。
乳腺X線檢查的目的主要是對乳腺癌的診斷和鑒別診斷，鑒于作者乳腺癌病例樣本較少，PCM乳腺癌診斷尚待進(jìn)一步研究。
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[7] 宛然,徐輝,郭麗,等.乳腺攝影自動曝光模式控制下DR系統(tǒng)、PCM系統(tǒng)和CR系統(tǒng)的比較[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(7):70-72.
2010年6月22日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、衛(wèi)生部黨組書記張茅，衛(wèi)生部辦公廳主任侯巖，陜西省政府副省長鄭小明，陜西省衛(wèi)生廳黨組書記劉少明廳長，延安市市長、市委副書記陳強(qiáng)及延安市、子長縣、安塞縣政府和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等出席陜西子長、安塞縣農(nóng)村衛(wèi)生信息化試點項目啟動儀式。華海醫(yī)信等10余家公司承擔(dān)此項目的全面信息化建設(shè)，其中PACS部分由華海醫(yī)信負(fù)責(zé)實施完成。
子長縣人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的縣級綜合醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有職工257人，高級職稱27人，中級職稱86人。目前開放病床210張。開設(shè)臨床、醫(yī)技、行政、后勤等33個科室。擁有日立牌磁共振、德國西門子雙排螺旋CT機(jī)、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀等大型醫(yī)療設(shè)備等80余臺件。年門診量141600余人次，出院9932余人次，年手術(shù)921臺。率先開展了在全市縣醫(yī)院較為領(lǐng)先的腹腔鏡手術(shù)和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等新技術(shù)。醫(yī)院在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，率先踏上了公立醫(yī)院改革的破冰之旅。緊緊圍繞“讓人民群眾得到實惠，讓監(jiān)管人員易于掌握、 讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞”的原則，對醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制、價格形成機(jī)制、人事分配機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、藥品購銷體系等進(jìn)行了深入系統(tǒng)的改革。醫(yī)院先后被確定為衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革聯(lián)系點，陜西省、延安市公立醫(yī)院改革試點單位，“延安市先進(jìn)集體”，“延安市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體”等十多項殊榮。醫(yī)院步入了發(fā)展最快、群眾得實惠最多、醫(yī)務(wù)人員積極性最高的歷史時期。日益發(fā)展成為全縣民生工程的一張靚麗的名片和對外交流的重要窗口。
建設(shè)勢在必行，共商解決方案
隨著數(shù)字成像技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像存儲及傳輸系統(tǒng)（PACS）日益完善成熟，借助信息技術(shù)（IT）的強(qiáng)大功能實現(xiàn)影像的數(shù)字化存檔、高速網(wǎng)絡(luò)通訊、病歷及影像相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索、管理等，為進(jìn)一步實現(xiàn)院內(nèi)無膠片化管理提供可能。通過華海PACS的建設(shè)、實施，可以優(yōu)化科室及醫(yī)院的工作流程，改變和完善醫(yī)院的管理手段，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。通過華海PACS與醫(yī)院HIS等信息系統(tǒng)的融合，逐步實現(xiàn)醫(yī)院各系統(tǒng)的互聯(lián)互通，最終實現(xiàn)病人信息和影像數(shù)據(jù)的共享，使PACS信息系統(tǒng)為臨床提供最好的服務(wù)。
子長縣人民醫(yī)院作為延安市優(yōu)秀的縣級醫(yī)院，擁有先進(jìn)醫(yī)療影像設(shè)備，日常檢查數(shù)據(jù)量大，隨著應(yīng)用逐步普及深入，醫(yī)院的信息處理量不斷增加，信息之間的相互關(guān)系也不斷復(fù)雜化。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)中，影像存儲的主要介質(zhì)是膠片，影像存儲、檢索、調(diào)閱存在諸多問題。同時，在人工作業(yè)的情況下，辦理借閱手續(xù)、調(diào)片、傳送相當(dāng)緩慢，且在這個過程中會造成片子的毀損、遺失，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像管理方法已經(jīng)無法適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院對如此大量和大范圍醫(yī)學(xué)影像管理的要求。采用數(shù)字化影像管理方法來解決這些問題已經(jīng)得到公認(rèn)。該醫(yī)院信息化狀況的特點主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、技術(shù)人員不足、信息化建設(shè)滯后，其在PACS方面的表現(xiàn)為：放射科CT、核磁以及超聲均使用的是單機(jī)系統(tǒng)。
根據(jù)子長縣人民醫(yī)院的需求，華海醫(yī)信與醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)一同制定了PACS建設(shè)的實施目標(biāo)：
（1）實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”、“大病不出縣”的目標(biāo)，緩解群眾“看病難，看病貴”的問題。
（2）通過先進(jìn)的流程控制和技術(shù)手段，提高工作效率，優(yōu)化檢查診斷流程，實現(xiàn)信息共享。
（3）質(zhì)量控制系統(tǒng)從影像、報告、流程三方面確保診斷質(zhì)量得到控制和提高。
（4）資料存儲方式徹底改變，在環(huán)保的同時為醫(yī)院節(jié)約膠片使用和管理費用。
（5）為科學(xué)管理和績效考核系統(tǒng)提供了公平、公正、客觀的考核機(jī)制和平臺。
（6）智能擴(kuò)展可以向下連接各級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生所，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化管理，向上連接對口支援協(xié)作的醫(yī)院，充分利用大醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源。
（7）遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)可以縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。
分步規(guī)劃，層層深入
根據(jù)子長縣人民醫(yī)院的整體規(guī)劃，華海建議整個PACS在總體規(guī)劃的基礎(chǔ)上按三個階段進(jìn)行分步實施。第一階段是信息科中心機(jī)房建設(shè)以及放射科PACS建設(shè)，同時進(jìn)行PACS/HIS融合。通過在放射科建立PACS系統(tǒng)，實施醫(yī)院影像設(shè)備的初步整合，建立標(biāo)準(zhǔn)的影像資料、病人資料存儲管理系統(tǒng)，為實施院級影像系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。
放射科主任呼延斌介紹了主要的實施步驟，他說：“首先，我們連接了醫(yī)院放射科現(xiàn)有主要影像設(shè)備，實現(xiàn)全院影像資料標(biāo)準(zhǔn)化存儲與管理。以DAS存儲架構(gòu)為中心，建立PACS大容量集中存儲系統(tǒng)，并可平滑擴(kuò)容，所有數(shù)據(jù)按照國家相應(yīng)法律法規(guī)進(jìn)行長期備份保留，保障數(shù)據(jù)安全。為了數(shù)據(jù)的安全性，我們建立了系統(tǒng)備份機(jī)制及應(yīng)急措施，系統(tǒng)出現(xiàn)故障時可實時切換，保證不因PACS故障使醫(yī)院工作受到影響，與此同時，還建立了數(shù)據(jù)的備份及容錯系統(tǒng)，提供數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移、恢復(fù)措施。在工作流程上，我們通過系統(tǒng)優(yōu)化了放射科室內(nèi)部工作流程，充分利用網(wǎng)絡(luò)傳輸功能，減少檢查診斷過程的人工環(huán)節(jié)。通過與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)HIS融合，實現(xiàn)了患者檢查申請、診斷結(jié)果反饋等關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)流程的自動進(jìn)行，提高工作效率并減少人工操作可能出現(xiàn)的錯誤。”
華海公司的項目負(fù)責(zé)人盛開明在談到PACS的建設(shè)時介紹說：“我們在系統(tǒng)內(nèi)容建立了統(tǒng)一全面的用戶權(quán)限管理。現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)診斷報告模版化、規(guī)范化，實現(xiàn)放射科、門診及部分相關(guān)科室的影像快速調(diào)閱，實現(xiàn)科室內(nèi)各種信息全面、實時、客觀統(tǒng)計管理，提供數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計功能并可作為量化管理與績效考核的考評依據(jù)，系統(tǒng)可提供流程評估分析功能；建立科研、教學(xué)服務(wù)系統(tǒng)以及會診中心；提供及時、可靠的售后維修服務(wù)；良好的可升級性和擴(kuò)展性，最大限度的節(jié)約醫(yī)院資金。”
第二階段是實施超聲、病理以及臨床PACS建設(shè)；第三階段是實施與電子病歷融合。針對第二階段的實施，超聲科主任郭亞美談了自己的感受：“通過在超聲科實施PACS系統(tǒng)，對科室內(nèi)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，提高了工作效率和醫(yī)生的診療水平”。通過華海PACS的實施應(yīng)用，實現(xiàn)了放射、超聲、病理等科室間信息相互調(diào)閱，臨床科室可及時瀏覽病人的圖像和報告。
效果顯著，提升醫(yī)院管理水平
子長縣人民醫(yī)院的PACS上線后目前擁有3全套華海PACS放射科網(wǎng)絡(luò)版系統(tǒng)，超聲科華海PACS網(wǎng)絡(luò)版，其余醫(yī)學(xué)影像項目正在做全面接入PACS的施工準(zhǔn)備。華海PACS上線后醫(yī)院信息化現(xiàn)狀具備了以下特點：易管理，易維護(hù)；一體化，低成本；標(biāo)準(zhǔn)化，高可靠；智能化，易擴(kuò)展；遠(yuǎn)程會診教學(xué)。
（1）加強(qiáng)了醫(yī)院硬件網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善和健全縣醫(yī)院信息系統(tǒng)。
（2）實現(xiàn)了醫(yī)院影像診療過程效率的極大提高，并在此基礎(chǔ)上提高了整個醫(yī)院的診療效率，為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效益。
（3）結(jié)合醫(yī)院實際工作模式及流程，通過PACS的建設(shè)實現(xiàn)了業(yè)務(wù)優(yōu)化。
（4）成功實現(xiàn)了醫(yī)院影像數(shù)據(jù)及相關(guān)信息長期的可靠存儲與科學(xué)有效管理，使其能更好的應(yīng)用到醫(yī)院的診斷、科研、教學(xué)等實際工作中。
（5）實現(xiàn)了醫(yī)院影像診斷過程中各類信息的全面科學(xué)管理，提高醫(yī)院管理效率及管理水平。
數(shù)字化影像設(shè)備的質(zhì)量控制與多種因素有關(guān)，涉及設(shè)備性能、安裝調(diào)試和使用管理等多個環(huán)節(jié)。我們分別采取購前質(zhì)控、安裝質(zhì)控和使用質(zhì)控等多環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理。
1．1購前質(zhì)控成立設(shè)備購進(jìn)論證小組，科主任擔(dān)任組長，成員由放射科技術(shù)骨干、設(shè)備科技術(shù)骨干以及相關(guān)臨床科室主任組成。臨床科室根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要提出要求和建議；設(shè)備科組織相關(guān)廠商集中對小組成員進(jìn)行產(chǎn)品介紹；小組成員對所購設(shè)備檔次及主要技術(shù)要求達(dá)成一致意見，形成設(shè)備論證比較表，由設(shè)備科統(tǒng)一完成標(biāo)書上網(wǎng)招標(biāo)。此過程主要目的是確保購進(jìn)質(zhì)優(yōu)價廉的數(shù)字化影像設(shè)備，并確認(rèn)與影像質(zhì)控有關(guān)的主要技術(shù)指標(biāo)。
1．2安裝質(zhì)控設(shè)備安裝前由設(shè)備科統(tǒng)一協(xié)調(diào)對擬安裝機(jī)房做好前期準(zhǔn)備工作，特別強(qiáng)調(diào)的是機(jī)房改造除滿足射線防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格按要求施工并驗收外，應(yīng)同時做好設(shè)備使用人員的基礎(chǔ)應(yīng)用培訓(xùn)，確保其能獨立完成各項檢查工作。此階段的重點是確保設(shè)備達(dá)到使用精度、所需功能完整安裝、使用者操作熟練，為后期使用質(zhì)控打好基礎(chǔ)。
1．3使用質(zhì)控在以科主任為組長的質(zhì)控小組的統(tǒng)一管理下，每臺設(shè)備指定專人負(fù)責(zé)，制作管理卡片附于設(shè)備上，確保規(guī)范操作，嚴(yán)格要求。在日常質(zhì)控管理中，每周對設(shè)備使用狀況及技術(shù)質(zhì)量巡查，根據(jù)不同的設(shè)備要求，定期對設(shè)備進(jìn)行檢測及校準(zhǔn)，并做好設(shè)備使用及維修記錄，以保證設(shè)備高質(zhì)量完好運轉(zhuǎn)。
2結(jié)果
通過多年的質(zhì)量管理，我科的數(shù)字化影像設(shè)備使用的完好率達(dá)98％以上。規(guī)范化的管理結(jié)合設(shè)備的高質(zhì)運行，確保提供優(yōu)質(zhì)的圖像，進(jìn)而促進(jìn)診斷質(zhì)量的提高。幾年來我科未發(fā)生重大醫(yī)療差錯和事故，甲級片率達(dá)98％以上，在歷年的各項醫(yī)療質(zhì)量檢查中均獲得了好評，這為我科和臨床科室的科研與教學(xué)提供了良好的設(shè)備基礎(chǔ)，極大滿足了臨床及患者的需求。
3討論
3．1影像設(shè)備的更新促進(jìn)管理理念的改變
1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線，促進(jìn)一個新的學(xué)科———X線診斷學(xué)（放射診斷學(xué)）的誕生，有力地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。20世紀(jì)70年代初期，CT的出現(xiàn)宣布了影像數(shù)字化新時代的到來。隨后，MRI、CR、DR設(shè)備的臨床應(yīng)用，使影像學(xué)科由模擬時代走進(jìn)數(shù)字化時代。影像學(xué)科的最基本特征是診斷的基礎(chǔ)依賴于圖像質(zhì)量。圖像可以定義為通過某種介質(zhì)再現(xiàn)的景物信息，其中的關(guān)鍵詞為“介質(zhì)”與“再現(xiàn)”。傳統(tǒng)影像設(shè)備與數(shù)字化影像設(shè)備的基本區(qū)別在于二者的成像方式與成像介質(zhì)的不同：①模擬影像由連續(xù)的成像動作產(chǎn)生，數(shù)字化圖像是由采樣和量化的成像過程所產(chǎn)生；②模擬影像的存儲和顯示都是同一介質(zhì)———膠片，數(shù)字化影像由光盤、磁盤或服務(wù)器等存儲設(shè)備進(jìn)行存儲，由顯示器或膠片顯示，存儲和顯示并不是同一介質(zhì)；③二者在圖像顯示的動態(tài)范圍、空間和密度分辨力等方面均有自己的特性和差異。由于成像方式與成像介質(zhì)的不同，導(dǎo)致傳統(tǒng)影像設(shè)備與數(shù)字化影像設(shè)備從設(shè)計原理到使用規(guī)范均有極大差異，因此，影像原有的管理措施已不適應(yīng)數(shù)字化設(shè)備的管理要求，這就要求我們改變管理理念。
3．2數(shù)字化影像設(shè)備質(zhì)控管理內(nèi)涵
數(shù)字化影像設(shè)備質(zhì)控管理內(nèi)涵尚未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們結(jié)合工作實際及相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為數(shù)字化影像設(shè)備質(zhì)控管理應(yīng)包括：購前質(zhì)控、安裝質(zhì)控和應(yīng)用質(zhì)控三大模塊，以及基于上述過程的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等。
3．2．1購前質(zhì)控購前質(zhì)控也可理解為源頭質(zhì)控。放射科是一個設(shè)備依賴性科室，設(shè)備的質(zhì)量好壞決定了圖像的質(zhì)量好壞，而圖像質(zhì)量最終必將影響診斷質(zhì)量。因此，在設(shè)備引進(jìn)前論證階段的源頭質(zhì)控尤為重要。除了考慮設(shè)備的實用性、先進(jìn)性，以及滿足臨床需求外，一些影響影像質(zhì)量的關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，如成像的動態(tài)范圍與曝光量響應(yīng)（輸入／輸出關(guān)系）、噪聲與SNR（典型表達(dá)為噪聲功率，或者威納頻譜）、空間分辨力與調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）及量子檢測效率（DQE）等應(yīng)是關(guān)注的重點。
3．2．2安裝質(zhì)控設(shè)備安裝前，應(yīng)根據(jù)廠商的具體安裝要求對機(jī)房等做好前期準(zhǔn)備。一些細(xì)節(jié)，如制冷等，不僅影響圖像質(zhì)量，更重要的是影響設(shè)備的使用期限。安裝期間，對設(shè)備使用和／（或）管理有一定經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)全程陪同，一是可保證與院方相關(guān)部門的有效溝通；二是可及時掌握安裝進(jìn)度和解決安裝期間可能出現(xiàn)的、影響設(shè)備后期使用的關(guān)鍵技術(shù)問題，督促廠方工程師按安裝指南逐條調(diào)試，并對院方標(biāo)書注明的關(guān)鍵技術(shù)要求現(xiàn)場測試，調(diào)試完畢采取相應(yīng)技術(shù)手段和科學(xué)方法對所購設(shè)備進(jìn)行電氣安全和設(shè)備性能的檢測，并做好相關(guān)記錄，以確保所購設(shè)備的性能指標(biāo)符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。
3．2．3應(yīng)用質(zhì)控崗前培訓(xùn)非常重要，在設(shè)備正式投入使用前，應(yīng)先對操作人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)備的基本操作、安全注意事項（如應(yīng)急開關(guān)位置、防護(hù)注意事項等）、某些特殊功能的適用范圍，培訓(xùn)合格后方能操作設(shè)備。設(shè)備投入使用后，操作人員必須按操作規(guī)程操作，根據(jù)不同的設(shè)備要求，定期對設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時上報并做好記錄。定期對設(shè)備進(jìn)行檢測及校準(zhǔn)，定期請計量及射線防護(hù)檢測部門對設(shè)備進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，力求以最小的劑量，最佳的圖像，滿足臨床診斷。
3．3維修、保養(yǎng)的重要性
關(guān)鍵詞：移動DR；臨床應(yīng)用；好處
移動DR故名思議即為可以移動的DR設(shè)備，DR英文全稱：Digital radiography，命名數(shù)字X線攝影技術(shù)，指的是具有圖像處理功能計算機(jī)控制的情況下，采用一維或二維平板探測器，直接將作為信息載體X線轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號的一種技術(shù)。作用移動DR設(shè)備[1-3]，可在一定程度下提升工作效率及工作的質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2012年～2013年移動DR所拍攝的X光片1200張，其中胸片810張，四肢關(guān)節(jié)片260張，其他片130張。
1.2系統(tǒng)的設(shè)備 島津數(shù)字化移動式X線系統(tǒng)（MUX-100DJ）、圖像歸檔和通訊系統(tǒng)、光學(xué)密度計觀片燈、激光相機(jī)。
1.3結(jié)果 組成一個質(zhì)量控制小組對移動DR所拍攝的X線片進(jìn)行相關(guān)的評價，分成A、B、C、D四級，其中A級為優(yōu)、B級為良、C級為合格、D級為廢片。其中A級片為1110張（92.5%），B級片74張，C級片為16張，D級片為0張，即沒有廢片。
2 討論
2.1移動DR的臨床應(yīng)用特點
2.1.1高效 島津移動DR，電動手感好，擺位方便，成像速度非常快，所需要的采集時間一般只在10ms左右，拍攝通常為5s，大大提升了患者的檢測速度，最大限度提高了放射科的工作效率，提升了放射科的經(jīng)濟(jì)效益。
2.1.2低輻射 移動DR的輻射量比較低，比起常規(guī)的攝片來說，降低了到少30%左右的曝光量即可得到相對比較清晰的圖像，在一定程度上減少了患者接受X線輻射的危害。
2.1.3成像質(zhì)量比較高 通過能量減影、組織平衡等得到質(zhì)量比較高的對比圖像，之后通過計算機(jī)的技術(shù)，進(jìn)行相關(guān)的處理，得到更加精確圖片。此外還可以對一些細(xì)節(jié)部位進(jìn)行精細(xì)化處理，例如在胸部可很好顯示心影后、膈下肋條相重疊、后基底段的相關(guān)病變；還可以觀察到關(guān)節(jié)和骨質(zhì)的細(xì)小結(jié)構(gòu)，皮下脂肪、皮膚軟組織的變化等。對膈下游離氣體、結(jié)石、腸梗阻等病變也可通過處理增加了微小病變的顯示力。
2.1.4存儲方便 數(shù)字圖像可以用容量大的光盤進(jìn)行儲存，讓原來以膠片記錄的X線影像所帶來的不便得到了解決，進(jìn)入了圖像歸檔和通訊系統(tǒng)執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)連接，以此達(dá)到更高效、更省時地實現(xiàn)圖像儲存、診斷、傳輸。
2.2移動DR的好處 島津移動DR，是結(jié)合了普通DR平板技術(shù)以及移動式X線攝影技術(shù)為一體的新型移動式X線攝影系統(tǒng)，和普通的床邊攝影相比較，其檢查速度和質(zhì)量有著明顯的提升，并且填補(bǔ)了X線攝影的平板缺陷，完善并且豐富了放射科數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)。和傳統(tǒng)的床邊機(jī)相比，移動DR具有以下幾點好處。
2.2.1內(nèi)置設(shè)施 島津數(shù)字化移動式X線系統(tǒng)配置了14×17英寸的平板探測器，對于日常的攝片需要已足夠。
2.2.2配圖設(shè)施 配備有高性能的圖像處理系統(tǒng)，拍攝之后馬上可以在液晶屏上顯示所拍攝部位圖像，可以很快的確認(rèn)成像的質(zhì)量，同時對臨床危重患者的診斷、治療、搶救，可提供更多更準(zhǔn)確的影像資料信息。而且此系統(tǒng)的內(nèi)置硬盤還可存儲超過二千張圖像，在拍片的現(xiàn)場可調(diào)看和對比之前的圖像信息，方便且推進(jìn)了患者的診療相關(guān)流程。
2.2.3節(jié)省時間 島津數(shù)字化移動式X線系統(tǒng)還可滿足DICOM標(biāo)準(zhǔn)的打印和傳輸功能，可與打印機(jī)直接相連接，同時還可運用U盤把圖像復(fù)制到相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)當(dāng)中，大大節(jié)省了每天拿著過重的成像板在科室和病房中往返的時間。
2.2.4操作方便 島津數(shù)字化移動式X線系統(tǒng)以兩種方式供電，一種是電池供電，另一種是直接接墻電。用電池的供電，只要是在充足的情況下，可曝光上百次以上，無法到達(dá)病房后再去找電源插座，對工作效率有很大提升。而且同時還可以采用電瓶驅(qū)動滾輪，電動手感好，操作起來非常方便、省時、省力。
2.2.5曝光方式 島津數(shù)字化移動式X線系統(tǒng)的曝光方式有三種：手閘式、定時式、遙控式三種。在患者條件允許的情況當(dāng)中，定時曝光可在很大程度上，減少醫(yī)務(wù)工作者輻射劑量。
3 相關(guān)注意事項
3.1提供良好使用環(huán)境 移動DR對溫度與濕度都有著相關(guān)的要求，在設(shè)備的存放地，要保持機(jī)房的清潔與通風(fēng)，溫度基本要保持在25°左右，濕度控制在40%～75%。同時對移動DR的電池要進(jìn)行相應(yīng)的保養(yǎng)。
3.2定期進(jìn)行校準(zhǔn)處理 在一般的情況下，移動DR經(jīng)過一段時間的使用之后就要進(jìn)行相應(yīng)的校準(zhǔn)，此工作的要求非常嚴(yán)格，一般要由醫(yī)院的臨床工程師進(jìn)行調(diào)校。
3.3曝光條件的設(shè)置 按照本地具體情況，可以對原來有的設(shè)置進(jìn)行修改、添加，包括投照的設(shè)定、探測器的使用、毫安秒等。同時，為了維護(hù)圖像質(zhì)量，曝光條件設(shè)置一定要確保圖像信息量足夠大的基礎(chǔ)上，盡可能降低X線曝光劑量，這樣就要求我們在實際的工作當(dāng)中，要根據(jù)患者的身材、年齡等進(jìn)行靈活的掌握和使用，注意對相關(guān)條件的改變。
4 結(jié)論
移動DR作為床邊X線攝影的主流發(fā)展，一定會在科技的進(jìn)步中得到更進(jìn)一步的發(fā)展，其圖像質(zhì)量也會隨著科學(xué)的技術(shù)進(jìn)步和相關(guān)技術(shù)人員的專業(yè)技能的提升，得到更好的保障。移動DR的地位在今后醫(yī)院的數(shù)字化進(jìn)程中，將會起到越來越重要的作用。移動DR運用于臨床當(dāng)中，尤其是對術(shù)中、急、重患者及隔離區(qū)內(nèi)傳染患者的床邊攝影檢查有更高的運用價值，實現(xiàn)了床邊影像的數(shù)字化。通過加強(qiáng)對床邊攝影的規(guī)范與質(zhì)量方面的控制，可以明顯提升床邊影像的質(zhì)量，為很多危重的患者爭取了寶貴的治療時間。
參考文獻(xiàn)：
[1]鄧彤，程曉光.急診放射科DR的影像質(zhì)量控制[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010（6）.
1．1超聲診療對人員素質(zhì)的依賴性大
近年來，我國經(jīng)濟(jì)雖然取得飛速發(fā)展，但人民群眾總體生活水平仍有待提高，加之受現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的影響，診療費用仍是患者選擇醫(yī)療服務(wù)時的重要參考因素。與其他影像檢查(CT、MRI等)相比，超聲診斷的損傷性小、電離輻射輕、性能價格比最優(yōu)，得到大多數(shù)患者的青睞，在臨床疾病診療和預(yù)防保健工作中被廣泛使用。然而，由于價格相對低廉，程序相對簡便，使得超聲診斷過度醫(yī)療的現(xiàn)象普遍存在。同時，與CT和MRI等技術(shù)有所不同，超聲影像診斷由人工控制檢查速度，即使儀器成像速度再高，單位時間內(nèi)的工作效率也仍由醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平?jīng)Q定n；準(zhǔn)確無誤的診斷涉及到多方面的醫(yī)學(xué)知識，要求醫(yī)務(wù)人員對多學(xué)科信息綜合分析，從多角度集思廣益、開拓思路，得出正確結(jié)論。因此，超聲影像診斷對人員素質(zhì)、人員數(shù)量的依賴性極大。為有效應(yīng)對超聲科室不斷增大的工作量，除了添置和引進(jìn)先進(jìn)的超聲診斷設(shè)備外，培養(yǎng)更多的高素質(zhì)超聲診斷醫(yī)務(wù)人員已成為必然選擇和當(dāng)務(wù)之急。
1．2新型超聲診療技術(shù)層出不窮，應(yīng)用難度加大
經(jīng)過長期的實踐和發(fā)展，現(xiàn)代超聲診斷技術(shù)的難易度已出現(xiàn)明顯的二極化態(tài)勢。部分較為容易掌握的常規(guī)或傳統(tǒng)診療超聲技術(shù)由一般超聲技術(shù)人員完成。部分已經(jīng)成熟或標(biāo)準(zhǔn)化的超聲脫機(jī)分析和圖像重建工作，如造影增強(qiáng)時相分析、三維重建等新工作，可由經(jīng)過專門培訓(xùn)的技師完成。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)日新月異，新型超聲診療技術(shù)與日俱進(jìn)。部分技術(shù)處于不斷完善的階段，顯得比較繁瑣、復(fù)雜和耗時，但在疑難疾病的診斷與鑒別診斷中將起到關(guān)鍵性作用，推動超聲醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展。這對超聲影像專業(yè)人才的學(xué)習(xí)能力、研究能力和實踐能力、協(xié)作能力都提出了更高的要求。
2我國超聲影像專業(yè)隊伍培養(yǎng)現(xiàn)狀
目前，我國超聲影像專業(yè)人員隊伍主要由近年來逐漸增多的高等院校醫(yī)科畢業(yè)生和早期培養(yǎng)的超聲影像技術(shù)人員組成，前者具有扎實的專業(yè)理論知識，后者經(jīng)過多年的實踐對傳統(tǒng)的超聲影像設(shè)備和診斷駕輕就熟。與國外醫(yī)師和技師互相配合不同，我國醫(yī)院單獨設(shè)立超聲科室，由醫(yī)師或技師獨自操作和診斷。這樣，病例采集與診斷之間銜接緊密，醫(yī)師可及時獲取信息，調(diào)整診斷思路，效率較高，短期內(nèi)可完成大量工作。然而，超聲影像人員雖然熟悉操作和基本診斷，但對某一類疾病的了解不及臨床專業(yè)醫(yī)師。超聲科室的診斷性與技術(shù)性工作分工不突出，對超聲影像人才的綜合素質(zhì)和實際操作能力都提出了很高要求，知識和技能兼?zhèn)涞某曈跋袢藛T仍較為缺乏。
2．1“學(xué)院型人才”實踐能力培養(yǎng)不足
衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報告的批復(fù)》規(guī)定“出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師”，超聲診斷專業(yè)隊伍正在朝著純醫(yī)師化方向轉(zhuǎn)型。我國超聲專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)，已形成了本科(臨床醫(yī)療／醫(yī)學(xué)影像專業(yè))——碩士——博士研究生規(guī)范化教育體制。影像專業(yè)的本科生進(jìn)入工作崗位后，雖會有短期實習(xí)，但多數(shù)畢業(yè)生缺乏臨床操作經(jīng)驗，且沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、大型醫(yī)療器械上崗證等資質(zhì)證明，一般需要2年的培養(yǎng)周期才能完全勝任日常的臨床工作。而目前的研究生教育學(xué)制一般為3年，培養(yǎng)計劃大多是一年的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)加2年的專業(yè)臨床學(xué)習(xí)，在此期間還需開展一定的科學(xué)研究工作，并完成畢業(yè)論文。在較有限的時間內(nèi)，碩士研究生同時面臨著繼續(xù)深造、從事科研和就業(yè)的壓力。大部分碩士研究生把主要精力放在考試、實驗、以及上，畢業(yè)后無法在實際崗位上看病問診，對疾病的認(rèn)識多止于書本之上。這樣的教育模式雖然在一定程度上培養(yǎng)了科研能力，但遠(yuǎn)不能保證其臨床水平。
2．2部分在職人員知識基礎(chǔ)較為薄弱
目前在崗的經(jīng)驗豐富的超聲影像醫(yī)務(wù)人員大多并未接受過專業(yè)相關(guān)的高等教育。這部分人員具有大量實踐操作經(jīng)驗，在“學(xué)院型”超聲診斷人才初入崗位之時起到了十分重要的指導(dǎo)和扶持作用，但就全國范圍來說，其學(xué)歷構(gòu)成水平仍以專科為主。雖然部分人員在工作中接受了更高水平的進(jìn)修、函授教育，因在崗學(xué)習(xí)時間有限、系統(tǒng)性不強(qiáng)，部分醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員自身甚至報著完成任務(wù)的心態(tài)而敷衍了事，難以彌補(bǔ)其較為薄弱的綜合素質(zhì)。如今很多大型醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的影像設(shè)備，由于操作技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)原因，許多檢查功能并不能得到很好的應(yīng)用，甚至閑置；據(jù)有關(guān)資料顯示，高尖端的設(shè)備只發(fā)揮50％的效能，有些甚至不能達(dá)到50％嘲。
3超聲影像專業(yè)人才培養(yǎng)策略
3．1豐富教學(xué)形式，重視實踐能力培養(yǎng)
超聲影像涉及多門學(xué)科，知識量大，理論教學(xué)較為單調(diào)，學(xué)生易產(chǎn)生倦怠感。臨床知識豐富、專業(yè)理論扎實的教師在超聲影像人才培養(yǎng)中起到至關(guān)重要的作用。教師應(yīng)充分利用多媒體教學(xué)，采用互動式講座、PBL教學(xué)法，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在確保高質(zhì)量課堂教學(xué)的同時，可定期開展與住院醫(yī)師的交流活動，尤其是各專科醫(yī)師的定期講座將極大豐富超聲影像專業(yè)學(xué)生的臨床見聞，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分利用優(yōu)勢資源，建立和維護(hù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良好合作關(guān)系，為本科生提供校外實踐平臺，通過醫(yī)院內(nèi)的觀摩、考察、討論以及實際操作鍛煉學(xué)生的實踐能力。加強(qiáng)與優(yōu)秀校友和資深醫(yī)師之間的聯(lián)系，建立和完善校外導(dǎo)師制；根據(jù)研究生的研究方向和就業(yè)意向，實施階段性的院內(nèi)實習(xí)，合理安排醫(yī)院見習(xí)時間，要求掌握各種型號超聲儀器的操作和特點，掌握常見多發(fā)疾病的超聲診療技術(shù)，熟悉各種檢查方法及先進(jìn)的超聲診療技術(shù)，同時協(xié)助醫(yī)院開展科學(xué)研究工作，并完成論文。
XX年是我院穩(wěn)步發(fā)展的一年。在省醫(yī)科院的關(guān)懷下，在眼科所黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下,院領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全體職工在保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)收入、加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)、強(qiáng)化管理等方面取得了一定效果。
一、醫(yī)療工作總體發(fā)展態(tài)勢良好，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定
（一）主要醫(yī)療工作年度完成情況
全年完成門診量xx萬余人次，住院xxx余人次，出院xxxx余人次，完成手術(shù)xx余臺（不含角膜屈光手術(shù)），床位使用率100%。收入xxxx余萬元。
（二）完善科室設(shè)置，深化職能建設(shè)，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高
為更好的滿足醫(yī)院發(fā)展建設(shè)需要，滿足就診患者的診療需要，進(jìn)一步理順工作流程，規(guī)范管理，突出專業(yè)、職業(yè)化，完善了門診部、眼底內(nèi)科、質(zhì)控辦、內(nèi)科的設(shè)置，加強(qiáng)了麻醉科、院感科、護(hù)理部、供應(yīng)室的人員配置，強(qiáng)化了職能發(fā)揮，基本滿足了醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要。
成立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)辦公室，完善優(yōu)化重點醫(yī)療管理制度120余個。制訂了自下而上的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并組織集中學(xué)習(xí)和統(tǒng)一考核，保障全員掌握要點。編印了《醫(yī)療制度匯編》、《應(yīng)急預(yù)案匯編》、崗位職責(zé)匯編等，方便職工學(xué)習(xí)掌握和嚴(yán)格落實。
成立質(zhì)控辦，每月按時對各病區(qū)對住院病歷、醫(yī)師交接班工作管理、不良事件上報、超時管理、非計劃再手術(shù)管理、臨床路徑管理等進(jìn)行檢查反饋，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
護(hù)理部推行責(zé)任制和分組管理，重點崗位專人管理和負(fù)責(zé)，護(hù)理培訓(xùn)、技能培訓(xùn)工作走在了各科室前面，有聲有色，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有較高提高。
全院自上而下進(jìn)一步明確了職能，細(xì)化了崗位職責(zé)，全院統(tǒng)籌印發(fā)了醫(yī)院組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)匯編。
（三）縣區(qū)醫(yī)療對口支援工作常態(tài)化 ，形式多樣化
與5所縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了眼科幫扶協(xié)議，安排中高級專業(yè)技術(shù)人員赴合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診、診療、手術(shù)幫扶工作，累計派出xx余人次，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)累計接診患者xxx余人次。
另外捐贈有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床xx張，價值xx萬余元。
（四）院內(nèi)外社會公益活動廣泛開展，受到群眾好評
廣泛開展社區(qū)、大型企事業(yè)單位的公益活動，已累計完成義診、講座xxx余場，覆蓋xx市xx余個社區(qū)，為萬余名群眾進(jìn)行了免費眼科體檢，發(fā)放各類宣傳手冊xxx余冊。
XX年度與省紅十字會合作開展的“光明救助”活動共篩查報名救助貧困人員36人，完成手術(shù)30人次，年度累計減免費用12萬余元。
全年共幫助65名志愿者和家庭完成捐獻(xiàn)遺愿，為130余名患者帶去光明，占到了全省角膜捐獻(xiàn)復(fù)明手術(shù)總量的三分之一。
二、獲批省發(fā)改委工程實驗室，科研成績較突出
xx省角膜病防治與功能重建技術(shù)工程實驗室獲批。
發(fā)表sci論文7篇，“中華牌”論文2篇。獲國家自然科學(xué)基金課題1項，省科技進(jìn)步一等獎1項
三、深化人力資源改革，完善職工薪酬制度，打造高素質(zhì)人才隊伍
參照省屬在編人員標(biāo)準(zhǔn)，為我院職工增發(fā)了津補(bǔ)貼并將公積金繳存比例提高到10%，職工人均基礎(chǔ)工資每月增加500多元；績效獎金較去年同期增幅近3成，每月增加支出xx萬余元，年度增加支出xxx余萬元，職工薪酬平均增幅26%。
四、醫(yī)院硬件設(shè)施持續(xù)更新優(yōu)化，基礎(chǔ)信息化建設(shè)基本完成
投入近xxx余萬元更新設(shè)備近xx臺套。
醫(yī)院信息化建設(shè)工作持續(xù)推進(jìn)，his系統(tǒng)更新基本完成，驗收獲通過；完成醫(yī)學(xué)影像pacs系統(tǒng)建設(shè)，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約系統(tǒng)建設(shè)工作完成大半。
五、山東省角膜病防治研究中心項目穩(wěn)步建設(shè)
截至12月底，省角膜病防治研究中心項目已完成地上11層，地下3層,共計1.4萬余平米的主體建設(shè)，完成主體建設(shè)任務(wù)的80%。當(dāng)年累計投入建設(shè)資金xxxx余萬元。
完成了電梯、供電設(shè)備的招標(biāo)。
拆遷戶回遷安置工作基本結(jié)束，圓滿完成拆遷安置。
計算機(jī)X線攝影(computed radiography，CR)系統(tǒng)是計算機(jī)與X線攝影結(jié)合起來的、是采用成像板(imaging plate，IP)代替X線膠片使普通的X線攝影轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像，經(jīng)計算機(jī)處理實現(xiàn)了X線信息的數(shù)字化儲存再現(xiàn)及相關(guān)聯(lián)網(wǎng)及傳輸。CR系統(tǒng)的使用，完成了X線圖像由模擬影像向數(shù)字影像轉(zhuǎn)變的飛躍，告別了臟、臭、暗、累的暗室內(nèi)成像，更重要的是杜絕了廢片，極大提高了影像的質(zhì)量和工作效率。現(xiàn)將CR在綜合醫(yī)院床邊攝影中的應(yīng)用體會報告如下。
材料與方法
1.一般資料
搜集2005年7月～2009年12月，632例床邊攝影病例，年齡2～89 歲，共攝片712 張，其中胸片278 張，腹部、脊椎、骨盆片共57張，四肢片377張。
2.設(shè)備
西門子POLYMOBIL PLUS床邊X線機(jī)，Kodak CR950， Kodak IP 板。
3.攝影方法
本組圖片均為床邊片，攝影參數(shù)參照傳統(tǒng)攝影，kV不變、mAs減小約1/3左右，焦屏距不變。
4.圖像評價方法
運用CR后處理技術(shù)進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，參照有關(guān)評片標(biāo)準(zhǔn)，分別評出甲級圖片、乙級圖片、不合格圖片。甲級圖片：影像清晰、位置合適、無人工偽影，滿足診斷要求。乙級圖片：影像欠清晰、位置欠佳、可見人工偽影、可以滿足診斷要求。不合格圖片：影像欠清晰、位置欠佳、可見人工偽影、不能滿足診斷要求。
結(jié)果
本組攝影的X射量與傳統(tǒng)的屏/片（TP）系統(tǒng)床邊攝影不同，在X線投照kV、焦片距均相同的情況下mAs明顯減少30%左右。本組共攝片712張，圖片質(zhì)量為甲類圖片505張，占70.93%，乙類圖片201張，占28.23%，不合格圖片6張，占0.84%，由于發(fā)現(xiàn)不合格的圖像就立即重照，故無廢片產(chǎn)生。
討 論
CR利用了成像介質(zhì)——成像板，使傳統(tǒng)的X線攝影獲得了數(shù)字化的圖像，讓傳統(tǒng)的X線機(jī)有了繼續(xù)生存的空間。由于CR是通過成像板“間接轉(zhuǎn)換得到”數(shù)字化的圖像，所以，一般認(rèn)為，CR系統(tǒng)是傳統(tǒng)X線攝影必要的數(shù)字化過渡，是X線發(fā)展過程中的一個階段［1］。IP板為CR設(shè)備中的貴重易損裝置，價格比較貴，IP板管理的好壞，直接影響到工作的效率、影像的質(zhì)量、醫(yī)療安全及經(jīng)濟(jì)效益。為防止日常工作中在使用IP板時造成混亂，以及便于查找有問題的IP板，以我院放射科為例，IP板在使用前分別以“門診部放射科”和“住院部放射科”為單位，用電腦刻字粘在IP板背面進(jìn)行標(biāo)注，即把所有屬于“門診部放射科”的16塊IP板的背面，按規(guī)格排列，標(biāo)注為:“門放1～門放16”。同理對所有屬于“住院部放射科”16塊IP板按順序標(biāo)注為：“住放1～住放16”。這個做法與別的醫(yī)院的做法不謀而合［2］。CR系統(tǒng)在綜合醫(yī)院的床邊攝影中的應(yīng)用優(yōu)勢，以我院為例，筆者認(rèn)為有以下幾個方面：
1.攝影過程受干擾因素較少。床邊攝影的主要對象是危重患者、行牽引治療不宜搬動、術(shù)后患者及膽系、泌尿系術(shù)中造影等。床邊攝影多用小型移動式X線機(jī)，傳統(tǒng)的X線床邊攝影由于受多種因素的制約，影像質(zhì)量難以保證，攝片形成過程中的某一因素發(fā)生變化(如條件過高、過低，膠片及洗片因素，患者不配合等)，都將導(dǎo)致攝影的失敗而消耗膠片，重照率高；對于較厚部位需要濾線板，操作較為不便。由于CR系統(tǒng)所需X線曝光劑量比常規(guī)X線攝影顯著降低，曝光時間明顯縮短，從而減少了由于病人呼吸、移動等的動態(tài)模糊，另一方面可以降低病人的照射劑量［3］。CR與傳統(tǒng)屏/片相比降低了患者及工作人員的輻射劑量，胸部投照時為常規(guī)X線攝影的1/10～1/7，為腹部、盆腔檢查劑量的1/8～1/2，為四肢檢查劑量的50%［4，5］。因此在一定的條件范圍內(nèi)，不易出現(xiàn)因條件不當(dāng)而造成的廢圖像。
2.曝光的寬容度較大。在CR系統(tǒng)中，可對曝光劑量過大或稍不足的X線影像，通過諧調(diào)處理，調(diào)節(jié)影像的總體光學(xué)密度、對比度，得到符合診斷要求的圖像。在CR后處理過程中，可利用諧調(diào)處理和空間頻率響應(yīng)的調(diào)節(jié)，來改變影像的銳度，即通過空間頻率響應(yīng)的調(diào)節(jié)，提高影像中高對比成分的響應(yīng)而增加局部的對比度。然而CR在后處理圖像時，在改變影像密度值，提高影像的對比度，增加組織結(jié)構(gòu)影像邊緣的銳利度等，同時也增加了影像噪聲的對比度和銳利度，噪聲明顯增加，若曝光量過小，信噪比就小，通過圖像后處理加大了噪聲的顯示，使影像質(zhì)量明顯下降。因此，合理的選擇曝光條件，是圖像質(zhì)量的根本保證，筆者通過實踐觀察發(fā)現(xiàn)，CR曝光條件低于傳統(tǒng)的攝片條件1/2時，所得的照片顆粒粗、細(xì)節(jié)分辨率低，只有當(dāng)CR的曝光量達(dá)到屏片系統(tǒng)的2/3以上時，CR的影像質(zhì)量才能達(dá)到最佳要求，這個結(jié)果與文獻(xiàn)的記載十分相似［3］。所以， 在實際工作中， 必須選擇適宜的曝光量， 攝影條件選擇不應(yīng)偏離標(biāo)準(zhǔn)攝影條件的20%［6］。
3.根據(jù)診斷需要，可對病灶的局部進(jìn)行放大，對比度轉(zhuǎn)換等，豐富了影像的信息，有利于病灶的顯示和診斷的準(zhǔn)確率。通常用低對比處理和強(qiáng)的空間頻率處理相結(jié)合，可提供較寬的處理范圍和實現(xiàn)邊緣增強(qiáng)，利于顯示軟組織；用高對比處理和弱空間頻率處理相結(jié)合，可提供與TP攝影類似的影像，在四肢攝影中，可通過空間頻率處理的邊緣增強(qiáng)技術(shù)或改變顯示矩陣技術(shù)，達(dá)到分別清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu)或骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)的要求，明顯提高骨折的檢出率［7，8］。
4.胸部床邊X線攝影在臨床上應(yīng)用廣泛，是日常工作中重要的檢查手段之一。由于床邊攝影受床邊機(jī)容量、病人和配合程度等因素的限制，圖像質(zhì)量往往不及常規(guī)攝片［8］。將床邊片胸部攝影改用CR照片，只要投照條件使用恰當(dāng)，圖像質(zhì)量明顯提高。而在床邊攝影過程中，由于危重病人不能配合， IP板經(jīng)過CR掃描后顯示的影像如果不能達(dá)到診斷要求，可以進(jìn)行重新攝影，避免廢片的產(chǎn)生。這一點，傳統(tǒng)的床邊X射線攝影是無論如何都做不到的。目前，有人把床邊X線機(jī)和CR系統(tǒng)組合在一起，組成了“移動式CR系統(tǒng)”或叫做“床邊CR系統(tǒng)”，當(dāng)IP板接受X射線照射后，直接現(xiàn)場讀取，然后用U盤、移動硬盤等存儲介質(zhì)，直接把圖像復(fù)制到臨床科室的電腦中，臨床醫(yī)生就可以進(jìn)行閱讀，為急重病人的處置贏得了寶貴的時間，如果有網(wǎng)絡(luò)，也可以直接傳輸?shù)絇ACS，放射科醫(yī)生就可以在第一時間進(jìn)行閱讀和書寫診斷報告，這一點比傳統(tǒng)床邊攝影更顯示出其優(yōu)越性。
總之，床邊攝影的主要對象是危重急診患者、復(fù)合性外傷、行牽引不易搬動者、術(shù)后患者等，傳統(tǒng)X線床邊攝影，由于受多種因素的制約使影像質(zhì)量難以保證，攝片形成過程中的重照率高，浪費膠片。而CR在危急患者床邊攝影過程中，用IP板作為成像的載體，因其有較高的靈敏度和較大的寬容度， 曝光時間明顯縮短，減少了由于病人呼吸、移動等的動態(tài)模糊，具有高于常規(guī)膠片系統(tǒng)的密度分辨率，加之計算機(jī)豐富的后處理功能，大大提高了危重急診床邊攝影的成功率。
參考文獻(xiàn)
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PACS（Picture Archiving and Comunication System）即醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（CT、MRI、DSA、DR、CR、MG、RF、US等）產(chǎn)生的數(shù)字影像的存儲、傳輸、管理系統(tǒng)，是隨著計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展而產(chǎn)生的綜合應(yīng)用系統(tǒng)，目前很多醫(yī)院已建立起不同規(guī)模大小的PACS。現(xiàn)根據(jù)我院PACS的建立、應(yīng)用及維護(hù)方面的一些體會供同行參考。
1 建立PACS
建立PACS首先要規(guī)劃建立規(guī)模的大小：根據(jù)醫(yī)院影像科室情況和資金分析是建立全院的PACS還是影像科室內(nèi)部的PACS，由于PACS核心軟件由工作流服務(wù)（Work Flow）和數(shù)據(jù)庫服務(wù)（Data Flow）兩大部分組成，工作流服務(wù)主要負(fù)責(zé)PACS網(wǎng)絡(luò)的所有數(shù)據(jù)的管理與控制，數(shù)據(jù)庫服務(wù)提供醫(yī)學(xué)影像文件的歸檔、索引和查詢，還能與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)療放射信息系統(tǒng)（RIS）、臨床信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。因而建立PACS還要根據(jù)每天影像設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量的大小，患者量少、數(shù)據(jù)量小的影像科室可以建立簡單小型的PACS，僅用1臺服務(wù)器安裝一套PACS軟件運行；而患者量大、數(shù)據(jù)量大的影像科室就必須建立大型的PACS，將工作流服務(wù)和數(shù)據(jù)流服務(wù)分別安裝在2臺服務(wù)器上同時運行并發(fā)處理來獲得較快的數(shù)據(jù)處理速度，避免數(shù)據(jù)傳輸高峰期間傳輸時間長和丟失數(shù)據(jù)現(xiàn)象。PACS的組成也分硬件和軟件：硬件包括影像設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器，軟件有實現(xiàn)圖像存儲、后處理、瀏覽、打印等功能軟件。建立PACS的資金投入大部分都在軟件上。
建立PACS有3種方式：醫(yī)院自己開發(fā)軟件建立PACS；醫(yī)院與軟件廠商合作；醫(yī)院直接購買廠商軟件建立PACS。自己能開發(fā)軟件建立PACS的醫(yī)院不多，直接購買廠商軟件不一定適合自己的工作流程。一般都選擇醫(yī)院與軟件廠商合作共同開發(fā)建立適合醫(yī)院現(xiàn)狀和發(fā)展的PACS。
PACS建立的前提條件：（1）醫(yī)學(xué)影像設(shè)備產(chǎn)生的是標(biāo)準(zhǔn)的DICOM(DigitalImaging and Communications in Medicine)3.0格式圖像；（2）根據(jù)數(shù)據(jù)流量建立實用的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)；（3）在服務(wù)器上安裝PACS的相關(guān)應(yīng)用軟件。早期的醫(yī)療設(shè)備由于設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)字圖像格式都是由各個設(shè)備生產(chǎn)廠商自己確定的專有格式，需用廠商的轉(zhuǎn)接卡轉(zhuǎn)換成DICOM3.0格式標(biāo)準(zhǔn)來實現(xiàn)。目前的醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)字影像基本上都支持DICOM3.0這一標(biāo)準(zhǔn)，第一個條件基本都可以滿足。建立計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有很大的伸縮空間，必須事先統(tǒng)計出數(shù)據(jù)流量大小，超過最大數(shù)據(jù)流量太多的網(wǎng)絡(luò)顯得浪費；不滿足最大數(shù)據(jù)流量的網(wǎng)絡(luò)又會出現(xiàn)高峰期網(wǎng)絡(luò)阻塞，造成PACS工作不穩(wěn)定。PACS建立后會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要，不斷擴(kuò)展升級軟硬件，同時醫(yī)院的工作會越來越依賴PACS，因此一定要選擇具有很強(qiáng)的PACS軟件研發(fā)能力、軟件運行穩(wěn)定、能長期合作的PACS軟件廠商。
建立PACS的同時最好同時建立放射信息系統(tǒng)（RIS，Radiologist Information System），患者的個人信息、檢查和報告信息都用RIS保存。RIS與PACS還要實現(xiàn)無縫連接，相互關(guān)聯(lián)。其作用在于：操作影像設(shè)備檢查患者時，登記患者信息能直接從RIS調(diào)入，避免重復(fù)登記，保持PACS和RIS的一致性；診斷醫(yī)師在用RIS出診斷報告時能直接從PACS調(diào)閱出對應(yīng)的圖像瀏覽，從PACS的DICOM圖像瀏覽軟件瀏覽圖像時能直接調(diào)閱出對應(yīng)的診斷報告。
建立PACS注意事項：（1）服務(wù)器存儲容量大小：根據(jù)檢查產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量及需要在線瀏覽時間估算出存儲容量大小。容量太小不方便查詢，太大顯得浪費，畢竟同樣配置的計算機(jī)硬件價格會越來越便宜，目前在線存儲設(shè)備主要采用磁盤陣列。（2）數(shù)據(jù)離線保存的方式：可刻錄成CD光盤、DVD光盤和保存到磁帶。這3種方式保存的數(shù)據(jù)容量從前往后逐漸增大，PACS使用的軟件也有很大的區(qū)別。常規(guī)用光盤刻錄機(jī)刻錄DVD光盤永久保存，數(shù)據(jù)的查詢檢索和管理比較方便。數(shù)據(jù)量大也可選擇磁帶。（3）PACS連接的工作站科室自己是否能擴(kuò)展：PACS在功能上肯定是可以擴(kuò)展的，但很多廠家把工作站運行程序的一部分寫在了硬件狗上，必須插上硬件狗工作站才能運行。
2 應(yīng)用PACS
PACS建立后診斷醫(yī)師通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)用PACS圖像瀏覽工作站直接在顯示器上看圖寫診斷報告，能快速的為臨床科室提供影像資料和診斷報告，同時還可以避免很多重復(fù)勞動，減少人為差錯，提高工作效率。可以同時調(diào)閱各種檢查設(shè)備的圖像觀看，同一幅圖像還可以使用不同的窗寬窗位獲得不同角度的影像信息，減少圖像重拍的次數(shù)，診斷醫(yī)師在顯示器上觀看的是信息無丟失的原始圖像，可以更好的發(fā)現(xiàn)早期病灶和微小病灶，能更好的為臨床服務(wù)。影像科室可實現(xiàn)全數(shù)字化，所有患者的檢查資料傳入PACS實現(xiàn)永久數(shù)字化保存，與傳統(tǒng)的保存方式相比節(jié)省存儲空間，長時間保存圖像質(zhì)量不會下降，臨床病例的收集和資料的查閱變得異常方便，實現(xiàn)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)辦公改善了工作環(huán)境，提高醫(yī)院的管理水平，為醫(yī)院實現(xiàn)規(guī)范化管理、進(jìn)行質(zhì)量控制創(chuàng)造條件。 在教學(xué)方面PACS的數(shù)字化圖片教學(xué)與傳統(tǒng)的膠片相比更加生動、形象、方便，能讓學(xué)生接收更多的影像信息。影像科室內(nèi)部的PACS只是數(shù)字化醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，其它系統(tǒng)還有：醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS(Hospital Information System)、放射信息系統(tǒng)RIS(Radiology Information System)和臨檢信息系統(tǒng)LIS(laborary information system) 等。PACS作為醫(yī)院局域網(wǎng)上運行的系統(tǒng)之一，還應(yīng)該與其它信息系統(tǒng)完全融合、進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，實現(xiàn)整個醫(yī)院數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化。簡化操作流程，方便管理，提高全院的工作效率，降低醫(yī)院的運行成本。
隨著廣域網(wǎng)的實現(xiàn)，在建立數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)上還能組建跨地區(qū)的PACS，即遠(yuǎn)程放射系統(tǒng)，通過因特網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，提供遠(yuǎn)程協(xié)助，帶動整個地區(qū)的影像學(xué)發(fā)展。
3 維護(hù)PACS
從與其他周邊醫(yī)院交流的情況來看很多廠家的PACS硬件和軟件都出現(xiàn)過故障，我院PACS方面故障有：影像檢查設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)、光纖收發(fā)器、服務(wù)器風(fēng)扇、計算機(jī)、服務(wù)器管理軟件、工作站軟件等，一般來說小型硬件設(shè)備出現(xiàn)故障無法維修就直接更換，例如網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)、光纖收發(fā)器、服務(wù)器風(fēng)扇等。而大型檢查設(shè)備維修很大程度上還依賴于生產(chǎn)設(shè)備廠家，畢竟很多時候用戶工程師查出故障卻苦于沒有備件替換。在軟件方面容易出現(xiàn)工作站與PACS服務(wù)器不能互通信息，這種現(xiàn)象有時是工作站設(shè)置被更改，有時是網(wǎng)絡(luò)物理連接中斷，但多數(shù)情況下是PACS服務(wù)器運行異常。嚴(yán)重時由于不可抗拒的力量使服務(wù)器停止運行，要恢復(fù)只有重新安裝PACS軟件，而已經(jīng)保存的數(shù)據(jù)資料能否正常使用還得依賴于PACS軟件已生成的數(shù)據(jù)庫，這就使得PACS服務(wù)器數(shù)據(jù)庫的備份和恢復(fù)變得異常重要，因此在數(shù)據(jù)庫備份方面除了將數(shù)據(jù)庫備份到服務(wù)器上外還必須定期備份數(shù)據(jù)庫到其他安全的設(shè)備上以防萬一。
PACS的維護(hù)是一個異常復(fù)雜、艱巨的工作，特別是在大型醫(yī)院，PACS停止運行會打亂整個影像科的工作流程，造成科室工作混亂，同時還會影響到臨床工作的開展，因此PACS出現(xiàn)故障后必須快速排除，這就要求維護(hù)工作人員具有很高的業(yè)務(wù)水平，能快速定位出現(xiàn)故障的環(huán)節(jié)并能成功排除故障。我認(rèn)為從事PACS的維護(hù)工作人員最好能參與影像科室PACS的前期籌建、安裝、調(diào)試、熟悉影像科室的工作流程，同時能參與PACS廠家的一些培訓(xùn)，在工作中善于總結(jié)經(jīng)驗，這對快速排除PACS的軟硬件故障很有幫助。
山東省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心成立于1998年，2006年根據(jù)省政府及衛(wèi)生廳的指示精神啟動了山東省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)惠民工程，加大了對中心的建設(shè)力度。到目前為止，中心已經(jīng)對口援建了省內(nèi)外180家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，包括2008年援建北川縣，對震后臨時醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新建縣人民醫(yī)院投入了建設(shè)支持；2011年，山東省對口支援新疆的具體部署，省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心又援建新疆喀什地區(qū)4個縣的縣醫(yī)院，分別是疏勒、英吉沙、岳普湖和麥蓋提，這4個縣公共衛(wèi)生服務(wù)水平十分落后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備基本由國家、自治區(qū)和山東省援助或資助；2012年中心將援建青海省海北州，將遠(yuǎn)程診療的觸覺延伸到更廣闊的空間。
山東省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心為對口援建醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程心電圖傳輸、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像傳輸、遠(yuǎn)程病理會診和遠(yuǎn)程教育等形式的醫(yī)學(xué)幫助，切實縮小了不同地區(qū)的醫(yī)療水平差距，將山東省立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提高了邊遠(yuǎn)基層地區(qū)的醫(yī)療診斷水平和質(zhì)量。
遠(yuǎn)程醫(yī)療提升基層醫(yī)院技術(shù)水平
1. 基于云平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)
為規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療的工作流程，中心建設(shè)了遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)作為其官方網(wǎng)站。“我們的網(wǎng)絡(luò)是基于云平臺的理念而建設(shè)的，在遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分別設(shè)為三級、二級和一級，用層級輻射的方式來構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺。”山東省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心主任張喜雨介紹說，“省醫(yī)學(xué)中心建設(shè)一級平臺，輻射到地級分中心；地級分中心再建設(shè)二級網(wǎng)絡(luò)平臺，輻射到下面的縣醫(yī)院；縣醫(yī)院建設(shè)三級網(wǎng)絡(luò)平臺，輻射基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這些醫(yī)院共享一個數(shù)據(jù)庫，既有公有云又有私有云，這樣的方式能最大限度地節(jié)省醫(yī)療資源，將小病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院解決；疑難病癥集中到市三級醫(yī)院獲得診治。”
據(jù)張喜雨介紹，目前省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)建立了兩個地級分中心，一個是濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，一個是泰安中心醫(yī)院，還有其他一些地區(qū)的地級分中心也在相繼建設(shè)中。
同時，由于縣醫(yī)院建設(shè)資金有限，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)本地、異地備份，省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心還利用自身的服務(wù)器、存儲等資源為縣醫(yī)院開設(shè)了數(shù)據(jù)托管服務(wù)，縣醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)會在相對空閑時間內(nèi)自動備份到省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，即實現(xiàn)了數(shù)據(jù)異地備份，也實現(xiàn)了數(shù)據(jù)安全保護(hù)與托管。
2. 24小時內(nèi)解決遠(yuǎn)程會診申請
在遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)上，記者可以實時看到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交的遠(yuǎn)程會診申請，有臨床會診和影像會診等各類需求。一般每天會有15~20例會診申請，有時會高達(dá)25例以上。而不論多少例申請，中心都盡量在24小時內(nèi)處理完畢。具體流程是：聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交申請，中心總服務(wù)臺和申請醫(yī)院指定的專家進(jìn)行電話溝通，請專家到遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行會診并出具診斷建議。
“除了遠(yuǎn)程會診，我們中心還通過遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療教育、區(qū)域臨床檢驗、遠(yuǎn)程電子病歷、遠(yuǎn)程家庭監(jiān)護(hù)和遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)等多種醫(yī)療服務(wù)，目前還可以實現(xiàn)遠(yuǎn)程掛號、遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等操作。”張喜雨說，“現(xiàn)在省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心的遠(yuǎn)程會診網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)生應(yīng)急指揮網(wǎng)已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)，將有助于重大疫情和應(yīng)急醫(yī)療救助的患者實施緊急診治和遠(yuǎn)程會診。”
3. 遠(yuǎn)程遙控數(shù)字病理切片會診
省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心是衛(wèi)生部病理遠(yuǎn)程會診試點省級中心。在遠(yuǎn)程病理會診中，張喜雨現(xiàn)場與五蓮縣人民醫(yī)院進(jìn)行了遠(yuǎn)程互聯(lián)，向記者演示了遠(yuǎn)程遙控數(shù)字化病理切片的診斷。通過遠(yuǎn)端的遙控，中心不僅可以做到遠(yuǎn)程病理切片的診斷，還可以遙控對方的病理顯微鏡，進(jìn)行如物鏡轉(zhuǎn)換、放大倍數(shù)、玻璃片移動和燈光調(diào)節(jié)等操作，效果非常震撼。
“病理科的遠(yuǎn)程會診可以極大地提高下級醫(yī)院的診斷水平，在這方面我們也已經(jīng)進(jìn)行過多次會診。下一步我們將會在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院部署遠(yuǎn)程移動查房，從源頭上減少醫(yī)療事故和差錯，幫助基層醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。”張喜雨說。
4. 移動式遠(yuǎn)程巡診工作站實現(xiàn)遠(yuǎn)程查房與重癥監(jiān)護(hù)
未來，中心將在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中部署遠(yuǎn)程移動查房和遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)項目。在這個項目中，移動式遠(yuǎn)程巡診工作站可以說是當(dāng)之無愧的“主角”，在省遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的走廊上就擺著這樣一臺移動式遠(yuǎn)程巡診工作站，引起了記者的極大興趣。
據(jù)張喜雨介紹，這臺移動式遠(yuǎn)程巡診工作站總價值約30萬元，配備高清攝像頭、專業(yè)醫(yī)用顯示器、無線網(wǎng)絡(luò)接收器及交互式電子病歷系統(tǒng)等高端配置。還可以通過軟件將平板電腦、PDA移動終端與巡診工作站系統(tǒng)連接起來，實現(xiàn)遠(yuǎn)程操控。助手現(xiàn)場為記者演示了平板電腦與巡診工作站屏幕的遠(yuǎn)程互動。也就是說，將來無論把遠(yuǎn)程巡診車擺放在任何一個病區(qū)或任何一家基層醫(yī)院，中心的專家都可以手持平板電腦對巡診工作站所裝載的系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程遙控，實現(xiàn)工作站屏幕與遠(yuǎn)端屏幕的實時互動，對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程查房和診治。
“將來我們要將移動式遠(yuǎn)程巡診工作站推廣到基層醫(yī)院中，真正實現(xiàn)遠(yuǎn)程移動查房和遠(yuǎn)程會診相結(jié)合。這個項目將有效延伸遠(yuǎn)程醫(yī)療的觸角，避免基層醫(yī)院由于診斷水平有限而造成的診斷錯誤或用藥不合理現(xiàn)象。”張喜雨說。
遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展面臨重重困難
省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心發(fā)展的這十幾年中，并不像外界想象的那樣一帆風(fēng)順，對于遠(yuǎn)程醫(yī)療目前發(fā)展中面臨的困難，張喜雨坦言：“信息標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控這兩個問題解決不了，遠(yuǎn)程醫(yī)療開展起來就會很難。”
1. 信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
其實，信息標(biāo)準(zhǔn)問題不只是遠(yuǎn)程醫(yī)療，也是國內(nèi)醫(yī)療信息化面臨的最大難點所在。雖然我國制定了部分信息的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，但標(biāo)準(zhǔn)寬泛、更新緩慢等問題還是成為醫(yī)療信息化建設(shè)的瓶頸。另外，各醫(yī)療IT供應(yīng)商的產(chǎn)品種類繁多，一些不符合信息標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品也造成醫(yī)院信息系統(tǒng)的種種亂象。
“我認(rèn)為，各地應(yīng)該設(shè)有自己的信息標(biāo)準(zhǔn)主管部門，來負(fù)責(zé)定期實時更新標(biāo)準(zhǔn)。還要設(shè)置企業(yè)的準(zhǔn)入制度。這方面可以參照IHE測試，從一個系統(tǒng)的每一個角色開始，一步步做起。”張喜雨說。
2. 信息的質(zhì)量控制很重要
現(xiàn)在很多地區(qū)和醫(yī)院都在部署遠(yuǎn)程醫(yī)療，但遠(yuǎn)程醫(yī)療的準(zhǔn)入制度是什么？恐怕很多人都對這個問題抱有疑惑。有人說我們醫(yī)生用QQ軟件與專家溝通；有人說我們的遠(yuǎn)程會議也可以進(jìn)行會診，那么這些方式究竟能否納入到遠(yuǎn)程醫(yī)療的范疇中來呢？
針對這個問題，張喜雨表達(dá)了自己的看法：“質(zhì)控的重要性不亞于執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。我感覺遠(yuǎn)程會診的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入制度一定要提高一個層面，如果QQ溝通、截屏傳輸也可以算作遠(yuǎn)程醫(yī)療的話，那么遠(yuǎn)程會診則無標(biāo)準(zhǔn)可言。”
一般來說，遠(yuǎn)程會診是基于特殊的、疑難病癥而開展的診治，如果圖像不清晰，那么專家也無法鑒別。所以遠(yuǎn)程會診的信息一定要是原始數(shù)據(jù)，才能支持遠(yuǎn)端的分析和會診，信息的質(zhì)量控制是頭等重要的事。
3. 將遠(yuǎn)程會診收費納入醫(yī)保報銷
目前的遠(yuǎn)程醫(yī)療還處于發(fā)展階段，要讓患者、醫(yī)生和醫(yī)院都滿意，才能在這三方的支持下獲得全方面發(fā)展。而現(xiàn)在，山東省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心僅僅向基層醫(yī)院收取部分專家費，有的基層醫(yī)院甚至是免費為患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，這些費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以維持中心運轉(zhuǎn)。
“所以，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展受阻也存在機(jī)制的原因。應(yīng)該把遠(yuǎn)程醫(yī)療納入到醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷范疇中，并且將其提升到一定的高度，探索適應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的長效機(jī)制，遠(yuǎn)程醫(yī)療才能得到順利發(fā)展。”張喜雨說。
4. 實現(xiàn)縱向的信息化建設(shè)
在當(dāng)前大型醫(yī)院的信息化建設(shè)中，以HIS、EMR、LIS和PACS等系統(tǒng)為中心的橫向建設(shè)相當(dāng)完善。“但現(xiàn)階段我國醫(yī)院信息化建設(shè)非常缺乏縱向的延伸，而只有縱向的信息系統(tǒng)、縱向的數(shù)據(jù)整合才能對醫(yī)院的診療水平有所提高。”張喜雨說，“以EMR為例，如果能實現(xiàn)縱向的EMR共享，那么將某一種疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣醫(yī)院、市級醫(yī)院和省級醫(yī)院中的所有數(shù)據(jù)整合起來，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與挖掘，這才是醫(yī)療數(shù)據(jù)的真正價值。所以下一步的區(qū)域信息化建設(shè)，必將是基于橫向建設(shè)的縱向信息化發(fā)展，這才能提高整個醫(yī)學(xué)的專業(yè)水平。”
[關(guān)鍵詞]醫(yī)聯(lián)體；財務(wù)管理；會計核算
1國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理與會計核算研究現(xiàn)狀
1.1國外研究與實踐進(jìn)展
20世紀(jì)80年代開始，國外對如何促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源流通、信息共享，進(jìn)而提高整體醫(yī)療服務(wù)水平和效率進(jìn)行了研究和實踐。關(guān)于“醫(yī)療資源整合”（HealthIntegration），國外研究更多提及的概念是“整合型衛(wèi)生服務(wù)”，世界衛(wèi)生組織將其界定為“對衛(wèi)生服務(wù)加以組織和管理，使居民和患者能夠及時獲得所需的服務(wù)”，而醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)方式之一。美國于20世紀(jì)90年代建立了整合型衛(wèi)生服務(wù)體系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵蓋外部整合和內(nèi)部整合，整合領(lǐng)域覆蓋初級衛(wèi)生保健、醫(yī)療中心，主要形式包括健康維護(hù)組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、醫(yī)療責(zé)任組織（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者為中心的醫(yī)療之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英國、德國、加拿大也積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)的整合，重點領(lǐng)域是初級衛(wèi)生保健。可見，國外整合型衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)在制度設(shè)計及發(fā)展進(jìn)程上與我國不盡相同，梳理其組織模式、建設(shè)原則、利益主體、質(zhì)量評價等方面，對我國推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有借鑒意義。
1.2國內(nèi)研究與實踐進(jìn)展
我國有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年遞增，近兩年來全國及各地區(qū)頒布的有醫(yī)聯(lián)體政策數(shù)量大幅增加。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（〔2017〕32號）和《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號）界定了醫(yī)聯(lián)體的概念、四種組織模式（醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）、兩步走建設(shè)目標(biāo)（2017年建立醫(yī)療聯(lián)合體制度框架，2020年形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系）和重大作用（建設(shè)具有中國特色的分級診療制度的有效載體）。在此基礎(chǔ)上，各地相繼出臺醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見、方案、醫(yī)保及藥械采購方面的配套文件，落實及推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。隨著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作日益深入、業(yè)務(wù)往來逐漸增多，對人、財、物管理提出了更高要求，如醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)在財務(wù)報表編制及會計核算方面存在“原始資料獲取難、設(shè)備耗材入賬難、業(yè)務(wù)收入計量難、業(yè)績核算分配難”等問題，在經(jīng)濟(jì)運行效果監(jiān)測方面存在“監(jiān)測不及時、指標(biāo)不完善”等問題，都是現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體實際操作中亟需解決的關(guān)鍵問題。近年來，對醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理及會計核算的研究主要集中在財務(wù)管理模式、內(nèi)部會計核算、法人治理結(jié)構(gòu)、財政補(bǔ)償機(jī)制等方面。財務(wù)管理模式方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體對財務(wù)管理集中管理要求較高，需成立醫(yī)院財務(wù)管理中心，從全口徑、全功能角度整合財務(wù)管理及會計核算，實現(xiàn)預(yù)算管理、資金管理、業(yè)務(wù)協(xié)同、決策支持、監(jiān)督審批“五統(tǒng)一”。會計核算方面，目前的難點是雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)藥費用核算，醫(yī)療業(yè)務(wù)往來票據(jù)入賬、成本核算、收入計量，財產(chǎn)物資代采購與入賬，各機(jī)構(gòu)間績效考核與分配。法人治理結(jié)構(gòu)方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)效率最優(yōu)，但需縱向整合二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要考慮經(jīng)營理念、權(quán)責(zé)機(jī)制、管理結(jié)構(gòu)等方面的重組風(fēng)險。財政補(bǔ)償機(jī)制方面，在保證分級撥付財政補(bǔ)償機(jī)制不變的情況下，可以加大對醫(yī)聯(lián)體整體的財政投入力度，同時加強(qiáng)績效考核，促使醫(yī)聯(lián)體形成真正的利益統(tǒng)一體。
2醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟(jì)活動分析
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主要經(jīng)濟(jì)活動的內(nèi)容、特點決定了其財務(wù)管理及會計核算的重點和難點，也是編制財務(wù)管理流程及會計核算方法的邏輯起點。本研究主要依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（〔2017〕32號），結(jié)合各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見和方案、文獻(xiàn)分析結(jié)果，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主要經(jīng)濟(jì)活動歸納為三類———技術(shù)支持類、資源共享類、信息建設(shè)類，分別將其對應(yīng)于四種醫(yī)聯(lián)體組織模式（醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）。
2.1技術(shù)支持類
技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動主要包括專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作等；核心目標(biāo)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力；對應(yīng)模式有醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，既可以是松散型，也可以是緊密型。
2.2資源共享類
資源共享類經(jīng)濟(jì)活動主要分為醫(yī)療業(yè)務(wù)資源共享和非醫(yī)療業(yè)務(wù)資源共享，醫(yī)療業(yè)務(wù)主要包括醫(yī)聯(lián)體共建共享醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗中心、病理診斷中心、心電診斷中心、相關(guān)診療業(yè)務(wù)（會診、坐診、轉(zhuǎn)診）等，非醫(yī)療業(yè)務(wù)主要包括消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)、耗材供應(yīng)、委托管理等；核心目標(biāo)是為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療資源共享；對應(yīng)模式有緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體。
2.3信息建設(shè)類
信息建設(shè)類經(jīng)濟(jì)活動主要內(nèi)容包括建設(shè)及維護(hù)健康管理信息平臺或遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，便于開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)；核心目的是充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息的及時互聯(lián)互通；對應(yīng)模式為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，既可以是松散型，也可以是緊密型。
3基于醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟(jì)活動的財會問題探析
3.1組織管理方面
緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體大多設(shè)有理事會、監(jiān)事會、多個并列資源/業(yè)務(wù)中心及綜合管理中心，組織架構(gòu)利于分工，但不利于統(tǒng)籌管理。例如，簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院的業(yè)務(wù)科室、輔助科室、財務(wù)處、績效工資管理中心之間的交叉銜接，對醫(yī)療交叉業(yè)務(wù)計量、財務(wù)票據(jù)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、專家合作幫扶、績效考核與分配等業(yè)務(wù)帶來了挑戰(zhàn)。
3.2技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動方面
2018年7月26日出臺的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號）提出了“醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核指標(biāo)體系（醫(yī)聯(lián)體）”，共有5項一級指標(biāo)、18項二級指標(biāo)、37項三級指標(biāo)，其中6項三級指標(biāo)涉及技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動。例如，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院派醫(yī)務(wù)人員開展專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作等業(yè)務(wù)情況（定性），醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)技術(shù)/管理人才的人次數(shù)及占比，牽頭醫(yī)院幫助下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項目的數(shù)量，牽頭醫(yī)院幫扶下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專科建設(shè)的情況（定性），基層醫(yī)務(wù)人員去上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的人次數(shù)，幫扶下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理能力情況（定性），等等。但目前仍存在以下問題：一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動定性要求多、定量要求少，考核難度大；二是資金籌集渠道有限，政府主體責(zé)任有待落實；三是成本核算有待加強(qiáng)；四是如何將財政補(bǔ)助資金與績效評價結(jié)果掛鉤，有待進(jìn)一步完善。
3.3資源共享類經(jīng)濟(jì)活動方面
緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體大多成立了醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗中心，開展轉(zhuǎn)診、會診及合作專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診等業(yè)務(wù)，但仍存在以下問題。一是影像診斷、檢查檢驗類醫(yī)療服務(wù)，多以上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折扣，或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)返還上級醫(yī)院醫(yī)療費用的形式結(jié)算，在財務(wù)管理及會計核算規(guī)范性、科學(xué)性及制度化上仍需加強(qiáng)。例如，在制定折扣或返還比率時缺乏成本核算，沒有及時將其列入醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控及定期調(diào)整；會計核算科目及支付票據(jù)有待進(jìn)一步規(guī)范。二是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（〔2017〕32號）提出“在醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)”。但從醫(yī)聯(lián)體集中管理的角度，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診的專家應(yīng)由上級醫(yī)院統(tǒng)一安排及備案。同時，各醫(yī)院對專家出診費的標(biāo)準(zhǔn)不一致，有的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以勞務(wù)費形式發(fā)放至個人（個人賬戶在上級醫(yī)院備案，統(tǒng)一將賬戶轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），有的是將專家出診掛號費支付給上級醫(yī)院，還有的是集團(tuán)統(tǒng)一補(bǔ)償，等等。
4對策建議
4.1成立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體人、財、物集中管理
由上級醫(yī)院牽頭建立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，作為緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體常設(shè)中間機(jī)構(gòu)，兩端分別銜接簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院各科室，負(fù)責(zé)合作協(xié)議及補(bǔ)充協(xié)議簽訂、雙向轉(zhuǎn)診落實、檢查化驗等資源共享、人員培訓(xùn)及幫扶、信息互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)量核實與計量、績效工資及激勵機(jī)制改革等工作，成為緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體人、財、物集中管理的紐帶。如醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)共享檢查檢驗資源，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將結(jié)算統(tǒng)計表提交給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室送審檢驗科審核，無誤后通知財務(wù)科收款并開具發(fā)票，同時提交績效考核機(jī)構(gòu)計入工作量。
4.2明確醫(yī)聯(lián)體專項資金，加大資源下沉考核力度
對技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動，建議各級政府落實辦醫(yī)主體責(zé)任，完善財政補(bǔ)償機(jī)制，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項補(bǔ)助資金/醫(yī)改專項補(bǔ)助資金，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)貼；由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則依據(jù)上級醫(yī)院提供帶教、查房、質(zhì)控、巡診等技術(shù)幫扶和人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量，統(tǒng)一支付給上級醫(yī)院（建議可支付一次），從而引導(dǎo)上級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中切實履行責(zé)任、主動幫扶，發(fā)揮引領(lǐng)作用。同時，上級醫(yī)院將績效考核計入工作量，并納入醫(yī)院績效考核體系，參照醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議確定的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行考核與獎勵，將考核評價結(jié)果作為人事任免、評優(yōu)評先等重要依據(jù)，與醫(yī)務(wù)人員績效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤。
4.3加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算，確保醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展
醫(yī)聯(lián)體在開展醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、心電診斷、病理診斷等項目前，上級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展合作項目成本核算，計算合作項目基線成本率。將合作項目基線成本率作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽訂合作項目協(xié)議折扣率或返款率的封頂線。同時以半年為一個周期，監(jiān)測及分析合作項目運行成本。相應(yīng)業(yè)務(wù)科室也應(yīng)對成本的重要組成部分進(jìn)行核算和監(jiān)測。以檢驗科為例，其重要成本組成部分為試劑成本，可從合作項目實際成本核算的角度，剖析檢驗科核心成本項目的情況。
4.4配套財務(wù)管理信息化建設(shè)，提升醫(yī)聯(lián)體管理效率
建立集中的財務(wù)信息管理系統(tǒng)，是醫(yī)聯(lián)體實施資金集中管理和有效監(jiān)督、控制的必然選擇，也是實現(xiàn)高效財務(wù)管理的必要手段。具體可從兩方面著手：第一，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)將財務(wù)管理的相關(guān)業(yè)務(wù)流程通過信息技術(shù)進(jìn)行融合，清晰反映醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)及經(jīng)營狀況，快速核對現(xiàn)金、支票等票據(jù)，及時把控醫(yī)聯(lián)體各成員機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支狀況，便于財務(wù)人員及時跟進(jìn)分析，實現(xiàn)事前控制、事中管理和事后追蹤；第二，重新梳理和完善財務(wù)管理制度，執(zhí)行統(tǒng)一的財務(wù)制度，滿足醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理與監(jiān)控要求。通過設(shè)置會計核算系統(tǒng)權(quán)限和預(yù)警功能提示，做到對會計事項的事前計劃、事中控制和事后分析的監(jiān)督，有效提升財務(wù)管理水平。同時，按一定的財務(wù)管理程序和方法,設(shè)置醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理機(jī)構(gòu)和人員配置,統(tǒng)一會計報表和會計核算方式，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的集中管理。
4.5完善醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付等相關(guān)配套政策
進(jìn)一步協(xié)調(diào)發(fā)改、醫(yī)保部門研究制定遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭病床、居家護(hù)理、簽約服務(wù)、巡診服務(wù)、出診服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策，使醫(yī)聯(lián)體相應(yīng)業(yè)務(wù)開展更加有據(jù)可依。同時，推動建立與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保總額管理方式，探索按人頭付費、按病種付費模式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
參考文獻(xiàn)
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