時間：2023-06-12 14:45:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫藥倫理案例，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞： 護理倫理學 案例教學法 討論式教學法
護理倫理學是一門集思想性、知識性和實踐性于一體的課程，涉及的內容十分廣泛，理論性、現實性、針對性都很強，課程以培養學生的護理倫理素質和護理道德情感，從而提高其護理道德認知水平為教學目的，是護理學生素質教育的重要組成部分，是現代護理學人才人文素質的基礎與核心。[1]護理倫理研究離不開方法論的指導。多年來，在護理倫理學課的教學中，我們精心選擇教學方法，結合護理倫理學教學中存在的主要問題，依據目前護理工作中出現的主要倫理困惑，不斷發現和嘗試新的教育途徑，使護理倫理學課的教學達到了較好的教學效果。因此，在教學過程中，既要使學生獲取理論知識，又要緊密聯系實際，培養學生分析和解決實際問題的能力，最終形成道德品質。針對課程特點，筆者采用了以下教學方法。
1.案例教學法
案例教學法是一種可以把知識性、應用性和趣味性結合在一起的教學方法，比較受學生歡迎。網絡報道、電視新聞、專業刊物、學生的實習經歷等都是案例的重要來源。我們在應用案例教學法時注意仔細思考、精挑篩選，注意讓學生分析，注重其對學生的教育意義，把學習知識、培養能力和養成品質結合起來。
案例教學對教師的要求很高，無論從案例內容的選擇、課堂應用的效果還是對案例的駕馭，對教師的組織能力、語言表達能力、反應能力都有很高的要求。案例的選擇第一要有針對性，應與課程內容中涉及的具體理論或某個倫理難題相一致，這樣才能更好地輔助理論教學，幫助學生理解課本中的基礎理論。第二要有典型性，必須是大家關心的熱點，接近學生的現實生活，并能給學生啟示和警示，提高學生的學習興趣。第三要有開放性，案例中的討論問題要具有爭議性或可以從多角度進行研究分析和解釋的可能性，使學生比較容易找到切入點，就會不由自主地展開積極熱烈的討論。[2]案例教學有以下形式：
1.1文本案例
文本案例的應用有兩種情況：一是通過多媒體，提高學生的感性認識。如在第九章以后的專題中，人類輔助生殖技術、安樂死、器官移植、人體試驗等對學生來講，多數只是聽過，沒有見過，運用圖片、動畫等加以展示，教師可用較少的時間讓學生掌握更多的知識，從而事半功倍。[3]二是在理論知識講授前或過程中，將案例與所學內容結合起來，讓學生分析、討論，找出案例中的護理倫理問題，并提出解決方法。[4]如在講授護理道德范疇中的情感與良心時，可適當穿插護理界模范人物的事例，講授她們的動人事跡，強化教學效果。如2012年K2001次列車上嘴對嘴吸出膿痰救活老人的長樂市醫院的33歲女護士吳春麗，讓學生討論：“最美護士”“美”在哪里？某些人覺得做好事、講奉獻會麻煩纏身、好心沒好報，你如何看待？護理道德情感的最高層次是什么？通過分析幫助學生找出問題的實質，并提高學生分析、判斷、解決問題的能力。
1.2情景案例
某些章節內容的實用性較強，如護患溝通、安樂死等專題，由教師單獨介紹課堂教學效果并不好，教師可結合實際設計一些具體情境的案例，如導診接待、護患建立第一印象、告知不好消息、保密與解密等，由學生分別扮演護士、患者及其他相關角色，也可叫做角色扮演案例。利用這種方法督促學生觀察現實，開動腦筋，積極思考，對于培養學生的創造性思維能力很有價值。學生通過扮演不同的角色，在表演過程中輕松地掌握知識，培養了表達能力和思維能力。[5]
1.3影視案例
近年來影視案例作為教學資料已經受到許多學者的肯定。引用影視作品，可以讓學生通過形象的影視作品感受和了解護理倫理學的內涵，將教師的講授與影視作品的播放有機結合，使教學中的重點、難點直觀化、具體化和簡單化，幫助理解比較抽象和復雜的內容，最大限度地綜合利用教學資源。教學中采用的影視劇包括關于安樂死的電影《深海長眠》、焦點訪談《醫患關系的是與非——醫療費用》、央視新聞調查：《共同關注器官稀缺——承諾》、《人工授精》，紀錄片《艾滋病警示錄》、《安樂死在荷蘭》，等等。影視案例教學通常在一個章節結束時對本章節內容進行一個總結，教師一定要引導學生對該倫理問題及其所涉及的內容有一個整體全面的認識，提高學生對倫理問題的敏感性，增強倫理辨析能力。通過幾年的使用，我發現此方法對于調動學生學習的積極性，激發學生的學習動機，增強責任感都有較好的效果。
案例教學法比傳統講授法更容易激發學生的學習動機和熱情，對于提高學生對所學知識的理解和記憶，更好地掌握和運用護理倫理的基本理論和原則解決實際問題，增強對醫療、護理行為的自我評價能力和對醫德問題的敏感性，協調護患關系，提高護理質量有著重要意義。
2.討論式教學法
討論式教學法是和講授式教學法相對應的概念，它摒棄了傳統的灌輸式、填鴨式的做法，強調在教師的精心準備和指導下，為實現一定的教學目標，通過預先的設計與組織，啟發學生就特定問題發表見解，培養學生的獨立思考能力和創新精神。學生的學習始終處于“問題—思考—探索—解答”的積極狀態，實現教與學的互動。討論式教學可提高學生在課堂上中的積極主動性，讓學生參與課堂教學，師生進行良好的互動，對強化教學效果有顯著的作用。這樣的教學方法無疑體現了“以教師為主導，學生為主體”這一教學思想。[6]在討論式教學中選題非常關鍵，因此首先要摸清學生存在的共性問題和實際需要，選擇一些既符合教學目的，又是學生比較關心的、感興趣的、有一定了解的、在學生知識范圍內的話題。
如在講授“護理倫理原則”這一護理章節時，我們在課堂上模擬了如下倫理案例：有一位身患晚期肝癌、對科技事業作出突出貢獻的七旬工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學生，同時到一家醫院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫療條件的限制，只能收留一位病人。請問醫生應該給哪一位病人開住院單？其護理倫理依據是什么？本案例中可以有兩種解決方案，具體收留誰都有各自的理由。討論的形式多樣，如分組討論、分組辯論、即興發言等，學生們通過熱烈討論，進行正反比較，對倫理學中的社會價值原則、余年壽命原則、家庭角色原則、科研價值原則、應付能力原則、排隊原則等有了進一步的理解，強化了參與意識，開發了學習潛能，同時也對在今后將要從事的護理工作所面對的倫理學問題有了較為深刻的體會。
討論式教學法可以加深學生對護理工作的認識和理解，體現出學生對患者及工作的態度、信念和價值觀，并可以通過教師給予相應的肯定和糾正，幫助學生樹立科學的價值觀和護理道德觀，促使學生思考自身的工作和責任，認識自己所肩負的促進健康、預防疾病、減輕痛苦的重要專業職責，并將個人的發展和護理專業的整體發展緊緊地聯系在一起，從而更加明確自己在護理專業中的發展方向和目標。[7]
3.開展辯論賽
對護理倫理學教學中涉及的相關倫理難題，可以通過組織辯論賽的形式加深學生對問題的理解，如安樂死是否應該合法化？單身女子和罪犯可不可以使用人工受精？活體器官移植原則應不應該放松限制？等等。辯論前首先了解同學對這些問題的觀點，鼓勵正反兩組同學積極發言，辯論結束時由老師做簡短點評，最后進行總結。在辯論的整個過程中，老師只能是指導者，學生是真正的學習主體。在辯論過程中得來的相關倫理學理論、知識、道德原則、道德規范等方面的知識，都是通過學生邏輯歸納所獲得的感性經驗體驗和理性思考的結合，無論從記憶貯存的角度，還是從提取運用的角度來說，都是一種更牢靠、更有效的知識。在參與過程中，學生的組織能力、團隊協作能力和口頭表達能力都得到了很好的鍛煉?！稗q論式”課堂不僅可以使學生在激烈的課堂氣氛中全面展示知識結構，拓寬知識面，增長見識，培養邏輯思維和語言表達能力，增強參與意識和“主體”意識，還能使學生在辯論中得到成就感。[8]
4.組織社會實踐
培養應用型護理學專業人才就要注重護理倫理實踐教學，幫助學生提高認識、分析和解決護理倫理道德問題的實際能力，增強對患者的護理情感。[9]社會實踐環節在護理情感塑造中發揮著不可替代的作用，如對臨終關懷、社區護理等內容，學生只是從教材和教師講授中獲得一些感性材料，缺少生活經歷，通過觀看《北京松堂醫院——中國成立的第一所臨終關懷醫院》紀錄片，走訪社區敬老院、養老中心、福利中心，開展下農村、社區，健康宣教、保健咨詢、義務診療、醫療調查等活動，既鍛煉技能，又了解群眾需求，對增強學生護理情感，培養學生關愛他人、無私奉獻的精神，增進護患溝通技巧等都有積極意義。
通過幾學期的護理倫理學教學改革，采用以上教學方法，取得了很好的教學效果，充分調動了學生的聽課積極性和主動性，比以往單純的講授法更能激發學生的興趣，他們在課堂上結合案例積極動腦，踴躍發表自己的意見和看法，極大地鍛煉了自己的語言表達能力，并能在師生互動的教學過程中，掌握知識、提高能力，把理論與實踐、學習與應用、知與行有機結合起來，更加懂得全心全意為人民服務是護理人員的天職，更好地完成救死扶傷治病救人的護理使命。[10]
其實，任何一種教學方法都不是孤立存在、單獨使用的，而是針對具體的授課內容，靈活使用，并與考試方式和內容有機地結合起來。除以上方法外，我們還在不斷探索一些新的方式與手段，努力創新，以期探索出更適合這門課程的、更適合學生的、更具有科學性和可操作性的形式，真正體現“以人為本”的教育新理念。
參考文獻：
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[2]程慧.護理倫理學.教學中案例教學法的運用與實踐[J].亞太傳統醫藥，2009（12）：206-207.
[3]戴晨麗，顏巖.高職高專護理專業醫學倫理學教學探索與實踐[J].中國醫學倫理學，2011（4）：184-185.
[4]王建華.護理倫理學課程注重臨床倫理實踐教學的探析[J].中國醫學倫理學，2012（6）：310-311.
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[6]周小玲，楊運秀.案例法在護理倫理學教學中的應用效果[J].中國醫學倫理學，2011（6）：300-302.
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[8]吳小碧.護理倫理學教學中運用案例式教學的粗淺體會[J].職教與成教，2012（6）：579.
1基本模式：兩塊教學內容、三種主要教學方法、多種教學手段
筆者認為，當前中國多數醫學院校的醫學倫理學教學不適合完全采用或過度吹捧純粹的案例教學和以問題為導向的教學法(problem-basedlearning，PBL)，原因有二：首先，中國的醫學生沒有像很多西方國家的醫學生一樣，在進入醫學院校(medicalschoo1)之前已經讀過四年普通大學(college)，所以缺少進行案例教學和PBL教學所需的知識前提，尤其是像醫學倫理學這樣的人文學科的學習，首先需要的是理論準備和知識拓展，缺乏理論背景的案例分析和討論是盲目的；其次，案例教學尤其是PBL教學對學生人數和師資力量有比較高的要求，在當前我國高等教育不斷擴招形式下，多數醫學院校施行大班授課，學生與教師數量之比不能滿足全程PBL教學。通過多年的教學實踐和思考，我們探索出一種相對比較適應目前學科建制、學生情況、師資力量等情況的教學模式，即：兩塊教學內容、三種主要教學方法、多種教學手段。
1．1兩塊教學內容：理論部分及專題部分
古希臘哲學家蘇格拉底提出“美德即知識”，認為人的行為善惡，主要取決于他是否具有相關的知識，并且認為“德行是可教的”，通過傳授知識、發展智慧，就可以培養有道德的人。恩格斯曾經說過：“一個民族要想站在科學的最高峰，就一刻也不能沒有理論的思維”[1]。倫理學理論是學生認識世界、認識自己、確立個人價值觀的指引和標桿，理論學習和探索可以使學生從案設計上要兼顧理論考試、實踐考核與踐行醫生職業道德的能力測試，其中踐行醫生職業道德的能力測試放在本科教育第五年進行，與臨床實踐掛鉤，進而指導醫學生的臨床實踐。
2教學方法改革
來自全國多所醫科院校的一線教師與參會代表分享了各自高校醫學倫理學教學方法改革的經驗和體會，引發了與會者的興趣和熱烈的討論。北京大學李本富教授對教學方法改革提出了兩點要求：第一，醫學倫理學教育要注重多層次、不同階段的教育教學工作。根據在校教育、畢業教育和繼續教育三個階段的不同特點設置醫學倫理學的教學內容和教學方法，關注醫學倫理學教育的實效性。第二，將醫療衛生行業的熱點難點問題與醫學倫理學教育相結合。中山大學吳素香副教授介紹了該校開展醫學倫理學實踐教學的經驗和體會。聘請醫學專家講授臨床診療倫理，以及學生分組實踐的實踐教學環節，既提升了學生的社會責任感以及人文關懷的意識和能力，又提升了學生社會溝通、社會實踐和創新的能力。開展實踐教學的體會是實踐教學必須制度化；必須與臨床醫生建立同盟；必須克服自身的惰性。南方醫科大學雷錦程教授以“醫學倫理學教學目的和案例教學的功能”為題做主題發言。雷錦程教授主張醫學倫理學教學只能達到啟蒙目的，為醫學生未來職業生涯的修煉提供啟蒙。并將醫學倫理學教學目的總結為三點：(1)喚醒醫學生的倫理意識；(2)訓練醫學生的倫理分析和倫理決策能力；(3)培養醫學生的倫理情懷與職業精神。同時，介紹了案例教學的課堂設計環節，以及案例教學中重點難點問題。四川大學李琰博士介紹了該校以科研倫理作為推動醫學倫理學教學的切人點，培養醫學生科學思維和倫理意識的教學改革。山西大學鄧蕊副教授在提交的論文中介紹了醫學倫理學三階段教學模式：(1)基礎醫學教育階段，即大學一年級，設置4學時～6學時倫理學課程。側重為醫學新生分析醫學職業理想，樹立“無德不從醫”思想，教學內容為講授基本的倫理學理論；(2)臨床醫學教育階段，即大學三年級，設置2o學時左右倫理學課程。側重讓學生掌握醫學倫理學原則和規范，幫助學生學會用倫理學的理論原則分析醫療活動中出現的倫理問題；(3)臨床見習階段，以問題、專題教學為主，讓學生掌握醫務人員的醫德規范，學會用醫學倫理學的理論進行臨床醫療決策。昆明醫學院人文社科學院張瑞宏教授探討了醫學倫理學道德教育的實效性問題。問題根源于道德說教不能發揮道德教育的作用，單一的課程模式不能發揮道德教育的作用。實現道德教育的實效性需要改變觀念，師生互動，教學的形式多樣化。可能途徑包括深化理論、盡早接觸臨床、開放的結論。廣州醫學院第三附屬醫院廖綺霞介紹了廣州醫學院第三附屬醫院結合醫學倫理學實踐教學開展醫學倫理查房的經驗與體會。
3教材建設
加強教材建設是促進醫學倫理學教學的一個重要環節。廣東省委黨校吳燦新教授從普通倫理學的視角歸納了一般倫理學教材的三種范式：(1)以羅國杰教授為代表的，基于社會道德、將理論與中國的道德實踐相結合的范式；(2)以廖申白教授為代表的，基于個體道德、以美德倫理為框架的范式；(3)以王海明教授為代表的，將社會道德和個體道德相結合、元倫理學、規范倫理學和美德倫理學相結合的范式。并在此基礎上提出對醫學倫理學教材和教學的五個問題：教材的范式是研究型的，還是教學型的?教材是以社會道德為主，還是個體道德為主?醫學道德是研究醫學關系，還是醫德關系?教學是重原理，還是重實踐?醫學倫理與醫學道德的基本原則是什么?廣州醫學院陳化副教授通過對比十五種國家規劃教材，發現現行版本的醫學倫理學教材在醫學倫理學基本原則、醫患關系和預防醫學倫理等多個領域存在教學內容的設定和程度上不統一的問題。進而指出，為了實現教考統一，醫學倫理學教材有必要在某些基本問題上達成共識，從而使考試更好地服務于教學和人才培養的目的。《醫學與哲學》雜志常務副主編趙明杰教授點評了現行諸版本醫學倫理學教材存在的三大問題：(1)內容雷同；(2)目的性不強；(3)重知識傳授缺能力培養?！吨袊t學倫理學》雜志副主編、編輯部主任李恩昌教授在發言中重申了醫學倫理學是一門交叉學科，在教學內容的安排和教學方法的選擇上都要兼顧其特點才能促進該學科的良好發展。
4課程建設
在課程建設方面，廣州中醫藥大學黨委副書記孫曉生教授在發言中轉述了兩位院士的擔憂：不擔心醫生的醫術，卻擔心醫生的醫德。指出醫學教育中不能只關注醫學的自然屬性，還要關注醫學的社會屬性。為醫學倫理學課程建設提出了三點建議：(1)弘揚醫德精神；(2)借鑒西方先進的教育方法和理念；(3)建設適合自身的人文素質的培養體系。山東大學醫學倫理學研究所副所長曹永福副教授從山東大學醫學倫理學精品課程建設的經驗和體會出發，回答了課程建設的四個基本問題。第一，醫學倫理學的課程性質是醫學專業基礎課；第二，課程目的是培養醫學生職業品德修養的理性開端；第三，以“課程目的一課程大綱一課程內容”的邏輯確定課程大綱和課程內容；第四，在教學和教育方法上可以采取PBL、角色扮演、課堂討論、“雙向”教學、案例討論、網絡教學等方法。第二軍醫大學張晨教授做了題為“第二軍醫大學醫學倫理學學科建設體會”的主題發言。介紹了第二軍醫大學從軍隊醫德學到軍醫倫理學再到軍事醫學倫理學的理論研究、依托教學基地開展臨床教學實踐，以及問題討論和人文講座同行的學科建設經驗。廣州醫學院衛生管理學院劉俊榮教授在大會總結發言中指出，醫學倫理學考試和教學都是手段，目的在于培養具有德性和能力的人。同時，他強調教學大綱與考試大綱內在的一致性，并表示廣州醫學院衛生管理學院愿意為全國醫學倫理學大綱的制訂做一些服務性工作。最后，中華醫學會醫學倫理學分會主任委員、首都醫科大學黨委副書記李義庭教授作了重要講話，并對會議給予了充分的肯定。同時，希望與會者根據會議內容和精神提出制訂醫學倫理學教學大綱的具體意見和建議，通過不同渠道上報教育部，以更好地促進我國的醫學倫理學教育教學工作。本次研討會作為一個交流平臺，集國家醫師資格考試中心的領導、醫學倫理學領域的專家和教學一線的教師于一堂，對醫學倫理學教育教學中的主要問題展開了富有成果的研討，必將對醫學倫理學教育教學改革起到積極的推動作用。
[關鍵詞] 優質護理服務；護理；倫理認知
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0126-03
Establishment of cognitive model of nursing ethic by high quality nursing service
ZHANG Min1，2 QIU Fuli3 TONG Zilin1 WANG Xiuqing3 YANG Shumei2
1. Medicine Humanistic Management Institute，Heilongjiang University of Chinese Harbin 150040，China；2. Department of Cerebral Surgery，the First Affliated Hospital of Qiqihar Medical University， Qiqihar 161041，China； 3. Department of Social Sciences Qiqihar Medical University，Qiqihar 161006，China
[Abstract] The nursing ethical perception refers to the nurse finally formed higher ethical quality by nurses' cognization rates of the moral relation and ethic， Including impression acquisition， the formation of the concept and the development of thinking ability. Developing high quality nursing service of nationwide widely care constantly into the humanistic care， Particularly important is the clinical nurse ethical moral level. This thesis raises one new model for the nursing teaching and training talents， analysing the high quality nursing，the perception and Education status of nursing ethical.
[Key words] High quality nursing service；Nursing；Ethical perception
隨著醫療改革全面啟動，吳國芳[1]指出要“以患者為中心”，為患者提供“高質量、低消耗、高效率、滿意”的醫療服務。將患者至上的理念和倫理關懷融入到對患者的護理中，加強與患者的溝通交流，為患者提供優質人性化護理服務[2]。馬曉偉指出優質護理的核心是轉變觀念、改革模式[3]，這就需要護理人員具有高尚的倫理修養，理解患者的痛苦，體諒患者及家屬心境[4]，為患者提供優質護理服務。
1 我國優質護理服務中的缺憾
1.1 臨床護理中存在安全隱患
首先，護理是一項瑣碎、高風險的工作，同時也是患者最離不開的特殊性工作。護理過程中潛在的不安全事件，都可能導致患者受到傷害、傷殘甚至死亡，還會給患者家屬的工作、生活等帶來負面影響。其次，護士的法律意識欠缺，不太注重執業中的權利和義務，法律意識淡漠，對臨床存在的風險，預見性差，一旦糾紛發生時，不沉著冷靜，不知如何保護醫院和自己的利益。再次，護理奉獻精神的缺失容易產生職業倦怠。長期的護理工作產生壓力，如果得不到有效舒緩，會造成心理生理上的疲憊。表現為工作缺乏熱情、積極性下降、對患者冷漠、成就感降低等一系列負性癥狀，根據調查分析情感缺失、待人冷淡和成就感降低三大核心癥狀[5]，是發生護理風險的潛在根源。
1.2 基礎護理有待完善
基礎護理是臨床護理工作的基礎，內容涉及范圍廣，包括給予患者生命體征測量、病情觀察、各種信息和標本的留取、輔助診療與處置、消毒與隔離及患者的大小便護理等，是護理工作的主體， 是達到治療目的、減輕病痛、促進患者康復的根本措施。但是護士倫理知識缺乏，不善于解決護理中的倫理問題，在實施護理過程中經常會因患者不理解、不配合，以致許多基礎護理不能順利實施而影響護理質量，甚至影響治療效果。
1.3 “慎獨”意識有待提高
開展優質護理以來， 護理人員素質培養得到了重視， 同時也取得了顯著的成績。護理人員的著裝、儀表、語言、行為等得到了規范， 專業技術能力有了很大提升。護理服務質量明顯改善， 體現了專業內涵， 患者及家屬滿意度得到了提高。然而， 在臨床護理工作中，仍存在違背倫理規范的現象。如：管理人員不在或護理任務重時， 護理制度和操作規程執行相對較差；獨自值班， 無旁人監管時，減少巡視患者的次數或在休息室睡覺；護理重癥、意識障礙和新生兒等缺乏監督能力的患者時， 護士要靠較高的倫理修養，按照操作規范而實施護理措施。如果護士缺乏“慎獨”意識， 就會擅自減少工作環節和程序， 甚至違反操作常規； 有些護士為了方便自己的工作，將需要現配現用的藥物提前配置，放置待用，甚至違反用藥原則， 擅自放慢或加快輸液速度[6]。
1.4 護理道德義務履行不良
護理道德義務要求， 護理人員應者無條件地履行自己的職責，全心全意為人民的健康服務。但部分護理人員工作中表現出來的態度生冷、強硬、工作消極敷衍、遇到問題自我情緒控制能力差，服務態度有待提高；還有的護理人員健康宣教不全面，表現為基礎護理健康宣教深度不夠，患者提出的一些問題沒有及時給出合理的解釋，一些預見性問題及注意事項未能給予相應的告知。這些都成為導致護患糾紛的原因[6]。
2 護理倫理教育的現狀
世界各國普遍重視護理倫理教育，日本、法國、美國等國家重視護理人文素質培養，將人文素質教育融于基礎教育之中，表現了教育的綜合職能[7]。另外，美國非常重視臨床護士的繼續教育，通過規范管理，嚴格考核并且形成持久的激勵機制，調動臨床護士繼續教育的積極性、主動性[8]。我國經歷時，護理教育幾乎停止，直到以來，我國的護理教育才展現出勃勃生機，但目前我國護理倫理教育僅停留在學校教育階段。我國大多數醫院多未建立護理倫理學教育模式，沒有將護理倫理學納入繼續教育中，這使得臨床護理倫理教育與學校教育脫節，護理倫理教育缺乏連續性。
3 臨床護理倫理教育的必要性
3.1 臨床護理工作的需要倫理支撐
護理工作具有一定的特殊性，護理人員是否能嚴格執行各項護理制度及流程，主要取決于護理人員的職業道德水平的高低[9]。臨床護理人員工作相對分散，按不同的分工實施技術操作、基礎護理、?？谱o理、心理護理等工作。護理內容涉及范圍廣，種類繁雜重且復性的工作較多，分工細，服務性強。加之，班次不同獨立工作的機會多，容易出現差錯和缺陷，尤其是夜間工作，人員較少，無人監督時，護理人員憑借道德觀念，對護理事業的忠誠和自己的良心，自覺的履行職責。護理技術能力固然重要，但道德的情感更勝一籌。沒有良好的品德修養，工作責任心差，就會給患者帶來痛苦甚至是傷殘和死亡，這樣的教訓屢見不鮮，令人深省。因此，護理道德水平高低關系著患者的安危，影響著醫療護理質量，是護理管理者不能忽視，應該重視的重要問題[10]。
3.2 倫理護理教育發展的必然趨勢
國外學者認為： 倫理是理解和檢驗道德生活方式的一系列稱謂[11]。倫理護理教育是通過對護理人員進行一系列的倫理行為干預，有針對性、有計劃、有目的、有組織地陶冶和塑造護理人員的品質，使護理倫理道德規范和原則轉化為護理人員的內在修養，提高護理倫理道德境界，在護理過程中遵循倫理規范，能夠正確行使護理權利和義務，強化意識，加強道德修養，從而不斷提高自身的倫理素質，提升護理技術能力和服務質量，從而推動護理人員整體素質得以提高。
優質、安全、滿足患者需求的醫療護理服務是關乎一個醫院生存與發展的瓶頸問題，也是實行優質護理服務活動的核心所在。然而，高質量的護理不僅要求護士具備精湛的技術、豐富的專業理論知識、嫻熟的溝通技巧以及敏銳的觀察能力，還需要掌握護理倫理及人文知識[12]。本文 將從如何在臨床護士中建立倫理認知模式，展開以下探討。
作為與人的生命和健康打交道的護理事業， 迫切地呼喚著護士們的愛心與奉獻， 迫切地需要大批忠誠于護理事業并有才干、有創新的護士來演繹實現。目前有些臨床護士缺乏同情心和愛心，輕視甚至厭惡護理工作， 而且缺乏社會倫理、心理等人文學科知識。因而，需要構建臨床護士倫理認知模式，進行護理職業的倫理道德教育，在臨床護理中要引入護理倫理的性相關內容，培養她們對從事護理事業的熱情、自信心、自尊心、自豪感，養成良好的倫理道德素養。護理倫理素養的高低決定著護理質量的好壞。護理質量就像一面鏡子，它能真實的反映出護理人員道德修養，護理事業上的有志之士和護理界的杰出人才都具備較高的倫理道德境界。
4臨床護士的倫理認知模式構建
4.1 倫理認知模式構建
在臨床護理過程中，道德的缺失，會使護理人員在工作過程中，置護理倫理的規范與道德于不顧，從而導致患者利益受損?；诖耍o理人員應提高自身道德修養，提高思想認識，筆者通過對臨床護士的倫理認知模式構建，以期對現階段問題得以突破，見圖1。
通過對護士倫理認知的構建，使臨床護士增進護理倫理知識，補充自身倫理缺陷；樹立倫理認知理念，提高其臨床護理中的倫理決策能力。隨著社會的飛速發展，醫學也轉變了模式，知識在更新、技術在完善，以往從學校獲得知識已經不能滿足社會和護理專業發展的需要，只有在工作中不斷的更新理論、知識和技能，才能跟上時代的步伐。
4.2倫理認知構建目標
臨床護士倫理認知的構建的目標是在護理過程中形成較高的倫理素養。隨著傳統的生物醫學模式向以“患者為中心”的醫學模式轉變，人類的疾病譜也發生了重大變化，更多的死亡將源于我們自身不良的生活習慣等因素。這一變化對護理人員的護理工作提出了更高、更新的要求。要想提高護理人員的護理水平，護理人員的倫理修養非常重要。護理人員的道德修養不僅體現在服務態度上，還體現在服務效果上。
4.3 倫理認知構建機制
4.3.1 構建系統的倫理教育模式 護理人員只有具備倫理理論、接受過系統的倫理知識訓練、具有護理倫理決策能力，才能妥善處理工作中面臨的倫理問題。因此，護理倫理教育應側重培養實踐中的決策能力，更重視的是一種倫理認知能力的培養。
臨床護士培訓中建立倫理再教育體系，制定相關的制度，將倫理培訓有計劃的納入護士的繼續教育中，將其與崗前培訓、技術操作、理論考核、年度考評、職稱晉升等相掛鉤。通過舉辦各種培訓班、倫理查房和個案討論理論講授、案例分析、小講座、招開座談會、組織討論會、答疑解析等，加強臨床護士的倫理知識，解決臨床上遇到的倫理難題，使患者享受到有尊嚴的、優質的護理。
4.3.2 構建倫理規范模式 護理倫理規范是護理人員在執業過程中應該遵循的行為準則?，F在臨床護理中沒有相應的護理倫理規范來指導工作，我們應在護理實踐中不斷總結經驗，形成倫理規范。規范的模式要以簡潔鮮明的文字對護理人員的盡職獻身、熱情和藹、勤奮謹慎、求真進取等方面進行規范，使之成為護理人員行動的準則和依據，服務于臨床護理中， 用于指導護士的行為，給患者提供優質的人文化護理。
4.3.3 構建評價模式 依據一定的客觀標準，通過各種定量既定性的模式對教育進行科學而系統的測量、分析和判斷過程，主要包括評價目的、對象和內容，建立價值指標體系，收集、整理分析資料，形成判斷、嚴謹和指導決策。建立質量控制系統，制訂各級工作職責及工作量化考核標準，定期檢查和不定期抽查，根據檢查結構整改，不斷完善各項規章制度，既系統的規范了護理工作的每個環節，又使每個護士能夠理解護理質量控制。目標管理明確，護理服務的環節、細節能夠受到控制，每位護士都能了解評價內容、掌控標準，將被動管理形式轉變為全體護士積極主動參與管理的形式。進行持續的、動態的質量控制， 根據考核結果進行績效分配， 用以激勵臨床護士工作熱情，最大限度的開發護士的潛能，使護理管理逐漸向科學化、規范化，人性化轉變，最終實現護理服務優質、高效、安全的目標。
4.3.4 構建倫理養成模式 護士的倫理素質在護理過程中占著重要的地位，是我們護理人員必備的、不可缺失的部分。倫理道德的養成是一個長期的過程，并非一朝一夕就能實現，要建立長效機制，持續、動態的促進臨床護士形成較高的倫理素質。倫理養成模式就是將護士倫理培訓、倫理規范、倫理評價與患者的滿意度調查相結合，進行分析，查找不足與缺陷后進行整改，按照整改措施執行，觀察實施效果，最終使臨床護士形成較高的倫理素養。
綜上所述，優質護理的實施，使護理質量提高了，但我們不能忽視護理中存在的倫理問題，要將倫理理念貫穿于護理的始終。通過倫理認知模式的構建，以仁愛之心為患者提供全方位的護理，將優質護理服務升華。
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關鍵詞：中醫藥教育；醫學人文素養；人文教育
中圖分類號：G526.5文獻標識碼：B文章編號：1671-1246（2015）24-0128-03
醫學是拯救人的生命、維護人體健康的特殊職業。因此，醫學教育不僅僅局限于傳授醫學專業知識，更應該培養醫學生的人文素養。但長期以來，我國醫學教育尤其是中職醫學教育過分注重醫學科學技術層面的職業訓練，忽視了醫學的人文科學性質，這種教育模式偏離了醫學人文學科教育的本質，導致非人性化的醫療服務，最終嚴重影響了醫患關系的和諧、制約了醫療衛生服務和醫學科學的有效發展。為了進一步推進中醫藥學校的人文素質教育，本文對西北某中醫藥學校學生人文素養現狀進行調查，以期了解學生對醫學人文素養的認知程度，為加強中醫藥學校醫學人文教育提供依據，現介紹如下。
1調查對象和方法
1.1調查對象
本次研究隨機抽取西北某中醫藥學校中醫、中藥、藥劑、中醫護理、針灸推拿等專業二年級和三年級的學生共412名，其中男生107名，女生305名。二年級學生是指已完成全部醫學基礎課，尚未進入醫院或企業實習的學生；三年級學生是指已完成所有醫學基礎和專業課程的學習，實習結束返校的學生。
1.2調查方法
采用問卷調查法，問卷由兩名有豐富教學經驗的教師結合此次研究目的、學情和自身教學經驗，經過反復討論設計確定，調查過程已做好質量控制。問卷共設計70個問題，包含了學生個人基本信息、對人文素質教育的整體認知、學校人文課程的開設及學習、人文社科知識的掌握及課外閱讀與人生態度、倫理道德和價值觀5個方面的內容。在發放問卷前，由調查的教師向被調查者說明調查活動的目的，采用無記名方式填寫問卷，從而打消被調查者的顧慮，保證此次問卷采集數據真實有效，問卷當場收回。共發放問卷412份，收回有效問卷398份，有效問卷回收率96.60%。1.3資料分析應用Epidata3.1軟件進行數據錄入，通過Excel和SPSS20.0軟件進行統計描述和χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2結果
2.1一般情況
有效調查對象中，男生99人，占24.9%，女生299人，占75.1%；三年級學生共217人，占54.5%，二年級共181人，占45.5%；各專業中，以中醫專業為主，共205人，占51.5%，其次是護理專業，共137人，占34.4%，而中藥、針灸推拿、藥劑學專業分別有17人、8人和31人，分別占4.3%、2.0%和7.8%；以三年制學生為主，有388人，占97.5%，二年制僅有10人，占2.5%。
2.2醫學生對人文素質教育的整體認知情況（見表1~3）
調查結果顯示，對人文素質教育的知曉度，65.6%的學生聽說過，但不清楚人文素質教育；30.2%的學生對人文素質教育聽說過，并清楚；僅有4.2%的學生從未聽說過人文素質教育。也就是說，69.8%的學生對人文素質教育缺乏全面理解。調查發現，二年級、三年級學生認為素質教育重要的比例分別為93.9%和96.7%，經比較，差異沒有統計學意義（P>0.05），可認為兩個年級的學生對人文素質教育重要性的認識無差異。在此基礎上，對經過醫院實習的三年級學生進行調查，發現三年級學生認為醫學理論課程和醫學社會實踐有作用的比例分別為90.8%和95.9%，經比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明醫學社會實踐對提高醫學生人文素養的作用優于理論課程。除此之外，調查還發現86.4%的學生很少利用甚至從未利用學校圖書館人文類圖書；47.4%的學生對于學校人文教育情況或學校文化品位較為滿意；82.9%的學生認為專業課教師授課對個人人文素養的提升有作用；84.9%的學生對自身的人文知識和素養表示不滿意甚至欠缺；有91.7%的學生認為有必要加強對醫學生的人文教育。
2.3人文課程的開設及學習情況
本調查中所抽取的西北某中醫藥學校開設的人文課程主要有醫學基礎類、文化基礎類、德育政治類，具體包括醫學心理學、衛生法律法規、計算機、職業道德與法律、哲學與人生等課程。而對于人文課程的學習，38.4%的學生投入的時間和精力一般，31.9%的學生投入的時間和精力較多，29.7%的學生投入的時間和精力較少甚至沒有。針對學校開設人文課程，有80.4%的學生認為很有必要，醫學生應該注重人文精神的培養和人文素質的提高。在醫學人文課程開設方面，學生認為最有必要的課程為醫學心理學、醫患溝通學、醫學倫理學等。
2.4人文社科知識的掌握及課外閱讀情況
調查結果顯示，43.5%的學生認為在精通專業的基礎上，還應讀部分經典書籍；36.0%的學生認為醫學生讀課外書只需要讀有使用價值的書；6.4%的學生認為應博覽群書，提高人文素養；14.1%的學生則認為醫學生讀不讀課外書影響不大。通過調查學生對中醫藥文化的掌握情況發現，僅有29.4%的學生能夠完全正確回答所有中醫藥文化的問題。對于平均每學期閱讀人文社科書籍量的調查結果顯示，28.7%的學生幾乎沒讀過該類書籍，53.1%的學生平均每學期讀1~2本，僅有18.2%的學生每學期會讀3~5本。也就是說，81.8%的學生很少閱讀人文社科書籍。研究顯示，學生課外閱讀的目的主要是打發時間、增加談資，其次才是提高文學修養、開闊知識視野。
2.5人生態度、倫理道德和價值觀
關于人生態度的調查結果顯示，92.4%的學生贊成人與人之間應互相尊重、幫助和理解。而對于科技與倫理的爭論，73.5%的學生認為科技的發展必須以現有倫理規范為準繩，發揮倫理規范的作用，削弱科技的負面效應。影響醫學生職業道德形成的因素依次是醫務人員道德狀況和社會道德狀況、教師的言傳身教以及校園文化。
3討論
3.1進一步加強醫學生人文素質教育，充分發揮教師隊伍的滲透作用
本次調查結果顯示，大部分學生對人文素質教育缺乏清楚的認知，有84.9%的學生并不滿意自身的人文知識和素養，這一方面說明學生在日常學習生活中重專業輕人文，另一方面說明學校在教育理念上未能充分重視人文素質教育。通過調查還發現，有91.7%的學生認為加強醫學生的人文教育很有必要，而對于人文教育的方式，研究發現醫學社會實踐的滿意度要高于醫學理論課程（P<0.05），這與包麗娟等人[1]的研究結果一致。這反映出學生對人文知識有較大需求，提示學校應堅持理論課程與社會實踐相結合，即理實一體的教育方式，適當側重于社會實踐教育，加強實習教學中的人文滲透。在對于影響人文素養因素的調查中，有82.9%的學生認為專業課教師授課對提升個人的人文素養有作用，這充分說明醫學專業課教師對于學生人文素養的形成發揮著重要作用。有研究表明，高校推行人文素質教育成功與否的關鍵在于教師人文素質的高低[2]。專業課教師與學生的接觸時間最長，在進行人文素質教育時有其特殊的優勢。專業課教師在日常教學中將醫學人文素質教育內容滲透到教學的各個環節，對于針對性地落實學生人文素質教育具有重要影響。
3.2優化人文課程結構，注重課程設置與實際需要相結合
重醫學專業知識、輕人文素質教育是醫學院校普遍存在的問題。調查結果顯示，大部分學生在人文課程的學習方面投入的時間和精力較少。學生需求最高的3門人文課程分別是醫學心理學、醫患溝通學、醫學倫理學，而所調查的學校只開設了醫學心理學。在該校所開設的人文課程中，教育方式主要以教師講授為主，課堂討論開展較少。對于人文課程的考核仍舊以理論考核為主，缺乏有效的激勵機制，導致理論與實際脫節。這表明學校人文課程結構亟待優化，課程設置還需以實際需要為導向適時進行調整。在人文教育教學方面，可采用以問題為基礎的教學方法[3]、案例式教學法[4]以及小組討論的教學方法，增加學生的學習興趣，使學生學會從多角度考慮問題。
3.3增加人文社科教育在教學任務中的比例，提高學生對人文素質的主觀認識
本次調查結果顯示，該校大部分學生閱讀人文社科書籍較少，很少有學生會主動學習人文知識。這提示學校可以在日常教學任務中適當增加人文社科教育的比例，開設具有中醫藥傳統文化特色的人文課程。在對學生課外閱讀目的的調查中發現，大部分學生是為了打發時間、增加談資，很少有學生是為了提高文學修養而閱讀。由此可見，學生在對人文素質重要性的認識上還不到位，這可能是由于醫學專業的特殊性，迫使學生不得不把絕大部分時間用來學習醫學專業課程，從而導致人文素質教育易被忽視。
3.4重視校園文化建設，引導學生樹立正確價值觀
良好的校園文化對于全面提高學生素質起著重要作用[5]。而相比于綜合性學校，醫學院校普遍對校園文化建設不夠重視，導致醫學生在校期間缺乏文化熏陶[6]。本次調查結果也顯示，將近一半的學生對于學校的文化品位不滿意。這提示學校應在今后更加重視校園文化建設，大力支持各種形式的校園文化活動，充分實現文化育人功能。在關于學生人生態度和價值觀的調查中，絕大部分學生擁有積極的生活態度和正確的人生觀，但仍有少數學生“三觀”有失偏頗，對此，學?？赏ㄟ^加強校園文化建設來增強學生對校園文化的認同感，進而端正學生人生態度，使學生樹立正確的人生觀。
4結語
綜上所述，通過此次調查發現，中醫藥學校學生人文素質教育仍存在諸多問題，而要全面提高醫學生的人文素養還需依據現狀，采取多方面、針對性的措施，適時調整學校人文課程設置，全面提升教師隊伍人文素質教育水平，加強具有中醫藥特色的校園文化建設，營造適合學生全面發展的校園氛圍，陶冶情操，滋養心靈，提升學生的人文素養。
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（攝影 格雷琴·艾爾特）
阿魯·秦奈炎博士（Dr. Arul Chinnaiyan）是密歇根大學轉錄病理中心的負責人。此時他正盯著一名癌癥患者的基因序列打印結果發呆。這名患者是他的一個研究對象。研究結果顯示：這名男性患者的癌癥基因上還附帶有艾滋病病毒的基因，這真是出人意料的發現。
以上發現應當是此人感染了艾滋病病毒的跡象，若要確診就需要進一步的檢查，但秦奈炎博士卻無法將這一情況通知患者，因為該患者是在匿名條件下捐贈自己細胞的。
在全世界的實驗室里，基因科學的研究人員可以使用比以往更復雜的工具窺探到細胞的DNA內部。他們有了越來越多研究課題之外的發現，其中就包括會對匿名器官捐贈者產生重大影響的信息。
美國國家衛生研究院（NIH）院長弗朗西斯·柯林斯（Francis Collins）博士說，在臨床研究過程中，如何、什么時候或者是否應當，把基因研究結果反饋給研究對象或者他們的家人“是目前最令人棘手的挑戰。我們正處于一個尷尬境地，我們捕捉信息的能力經常超過我們處理此類信息的能力。”
困惑源于醫學研究項目設定的具有代表性的條件。志愿者通常會簽署表格，聲明他們同意僅提供人體組織樣本，但不會提供聯系方式。眼下，一些研究項目開始詢問參與者是否希望被聯系到，但此舉會帶來更多問題：作為捐贈者，他們應當得到哪些信息？如果此人在研究結束前死亡應當怎么辦？
使形勢復雜化的因素既有程序上的也有倫理上的。通常獲得意外發現的研究機構并未獲得向患者提供臨床信息的授權?；颊吆炇鸬闹橥鈺鴷ㄟ^倫理委員會的審核。如果患者恰好可以被找到的話，那么只要協議有任何變化，倫理委員會都必須批準才行。
有時通過意外發現可以看出，脫離常規的治療方案也許對患者有所幫助。例如在聯邦機構剛剛出版了一份研究報告中，研究人員發現，在224份直腸癌基因序列中，有5%患者的基因變化與乳腺癌患者的基因變化相同，而后者在使用了一種名為Herceptin（赫賽?。┑乃幬锖?，預后狀況良好。研究還發現，有15%的患者發現攜帶有常見于黑色素瘤病癥的特殊的基因突變。這里同樣有一種被批準用于黑色素瘤治療的藥物可以讓直腸癌患者一試。但囿于該研究項目的規定，這些研究對象均無法查實身份。
還有一些情形值得一提。有些新發現顯示研究對象或他們的親屬也許會攜帶同樣的基因，可能有患上調查范圍之外疾病的危險。例如，明尼蘇達州羅切斯特市梅約醫學中心的研究人員，在對胰腺癌患者的細胞進行研究時發現，基因會誘發患者產生黑色素瘤，但由于大部分患者已經去世，而且，他們的知情同意書也沒有提供親友的任何聯系方式，因此，無法通知其親友及早進行醫學檢查。
其中有一個最早的案例發生在10年前，也即基因科學新時代剛剛開始之時。一位有嚴重的乳腺癌和卵巢癌家族史的年輕婦女報名參加了一項醫學研究。這項研究的目的在于找到基因發生突變時會極大增加罹患乳腺癌危險的癌癥基因。但這名婦女因為極度擔憂其家庭病史，有意對自己的進行預防性切除。
她在知情同意書中說，她選擇不向研究人員提供自己的聯系方式。實際上，醫學實驗知情同意書通常都是采用這種方式，因為此類研究的目的不是為了提供醫療服務而是為了獲得新的醫學理論。換句話說，研究人員不是患者的醫生。
但在這個案例中，研究人員碰巧了解到這名婦女的計劃，而且他們的研究也顯示她并未攜帶家族乳腺癌基因。他們為此驚得目瞪口呆。
芭芭拉·B·比澤克參加的一個研究項目的研究人員決定違反相關規定。
（攝影 馬特·羅斯）
美國國家衛生研究院附屬機構國家人類基因組研究所遺傳咨詢計劃負責人芭芭拉·B·比澤克（Barbara B. Biesecker）說：“我們不能坐視這名婦女將自己健康的切除！” 在咨詢了大學的律師和倫理委員會之后，研究人員決定，如果這名年輕婦女及其家庭中任何成員希望了解他們是否攜帶該研究中發現的基因突變，他們將破例違反知情同意書的規定向他們提供研究結果。這名婦女的全部家庭成員大約有12個人，他們都希望知道實情。他們依次進入一個房間等待告知結果。
“那是一個既沉重又刺激的經歷?！?比澤克博士回憶道。
幾乎是與此同時，現為華盛頓大學醫藥與基因組科學教授的蓋爾·賈維克（Gail Jarvik）博士也遭遇了類似的經歷，但她的故事卻結局迥異。
她當時在一項與乳腺癌無關的基因研究中擔任調查員。該項目的研究人員注意到某個家庭的成員帶有乳腺癌基因。但由于知情同意書（不是華盛頓大學的格式）聲明研究結果將不會返回給患者，調查員辯稱自己處于被約束狀態，因此從未通知他們。研究人員說相關規定是倫理委員會而非他們制定的。
賈維克博士證實，她們本應當設法勸說倫理委員會的，但她說：“我人微言輕?。 ?/p>
隨著基因組測序變得越來越便宜，此類倫理難題也在逐年增加。越來越多的研究都包含基因測序的內容并以整個基因組而不是僅僅一兩個基因作為研究對象。然而，在一些發現都已是明白無誤的同時（比如任何繼承直腸癌基因的人都會極大增加患病的幾率），更常見的狀況是是某個基因變化的重要性卻不受重視；或者是，即便受到了重視，也見不到多少具體的行動。
研究人員還糾結于什么樣的發現才算重要發現。一些人認為重要發現要暗示出預防或治療的可能性；而其他人則說，它應當關系到一種臨床試驗或者某種試驗藥物的誕生。這就提出一個問題：如果基因科學的發現有時只是導致糟糕的結果，而且還根本無法阻止它們，這時我們該怎么辦？
關鍵詞 藥學；高職院校；職業道德教育；美國；德國
中圖分類號 G711 文獻標識碼 A 文章編號 1008-3219（2014）17-0093-04
收稿日期：2014-05-06
作者簡介：于美亞（1979- ），女，浙江紹興人，浙江醫藥高等?？茖W校學生處助理研究員。
基金項目：寧波市2014年教育科學規劃課題《醫藥類大學生藥德教育探索》（編號：YGH119），負責人：于美亞。
醫藥行業是關系到千千萬萬人身體健康與生命安全的特殊行業。醫藥類大學生是未來醫藥行業的生力軍，畢業后將服務于醫藥行業的各個領域，他們的藥學職業道德修養直接關系到醫藥行業今后的發展和穩定。然而縱觀當前我國醫藥類高校藥德教育，普遍存在著藥德教育內容空泛、與現實需求脫節、藥德教育方法單一、藥德教育缺乏針對性等問題。
一、相關概念
（一）職業道德
由于中西方社會文化背景的不同，國內外學者對職業道德的理解存在著很大差異。我國學者從社會本位的角度出發認為：職業道德是社會道德在職業生活中的體現，是人們在職業過程中所應遵循的行為規范和準則的總和[1]。它強調的是職業道德的不可違背性，以及對人的規定性。而西方學者從個人本位出發，注重個人對職業道德的認識。他們傾向于把職業道德看作是個人的一套處事原則，是一種價值觀和遇到困難時能正確應對的一種能力。職業道德只是給人提供了一些基本規范和準則，然而它并不是不可改變的，它需要人靈活的運用，是與生活中的現實問題密不可分。因此，西方的職業道德教育非常注重與實踐的結合。綜合中西方學者對職業道德的理解，職業道德是人在基于一些基本的職業道德原則與規范的基礎上所形成的對待自己職業的一整套相對穩定的價值觀和處事能力。
（二）藥學職業道德
藥學職業道德簡稱藥德，是職業道德的一種，是一般社會道德在醫藥實踐領域中的特殊表現。藥德最基本的原則是：保證藥品質量，增進藥品療效，實行社會主義的醫藥學人道主義，全心全意為人民的健康長壽服務[2]。它是藥學在漫長的發展過程中逐漸形成的調整醫藥人員與患者、與服務對象、與社會之間關系及醫藥人員同仁之間關系的行為原則、規范的總和，以及藥學人員在從業過程中基于這些規范、原則而形成的一整套正確的道德價值觀和處事態度。
（三）藥學職業道德教育
從字面上理解就是培養藥學生職業道德的教育。它應貫穿于藥學生學習期間的各個階段，包括入學、專業知識學習、實習實踐、畢業離校前等階段，是職業道德教育在“藥學”上的具體化，是通過對藥學生藥學倫理知識的教學、社會實踐、校園文化熏陶等，結合學生自身的潛在性和發展性特點，發揮其主體性，使其集“仁心”與“仁術”于一身，成為既具有扎實藥學專業知識和技能，又具備藥德素養的藥學工作者的教育。對于藥學生的藥德教育要起始于人性的自覺，注重人的心靈陶冶，著眼于情感的潛移默化。
二、美國藥學院校藥德教育情況
在美國，藥學教育在很大程度上是圍繞職業資格考試進行的。通過數十年的爭論，1997年6月14日美國藥學教育認證委員會（ACPE）通過決定，將臨床藥學博士（Pharm.D）作為美國臨床藥學唯一的職業準入學位。截至2012年8月，全美129所ACPE認證的藥學院校大部分已經集中在藥學博士專業學位人才的培養上，而單純以本科為目標的專業教育在2005年已消失。臨床藥學博士教育成為美國藥學教育的主體[3]。
（一）入學申請
在美國，藥學專業錄取要求高、難度大，競爭激烈。它首先需要應屆高中畢業生向各藥學院提出申請。而應屆高中畢業生一般也只能先申請藥學預科，2年后在完成規定的課程并達到相應的要求后才可申請攻讀Pharm.D。申請者需要提交本科段成績；部分特定學科如有機化學、生命科學等考試成績；兩封推薦信作為學生的品格保證，還有個人陳述，說明選擇這個專業的理由等。除了提交上述材料外，申請藥學專業一般都有面試環節，學校需要對每位申請者進行一一評估，確定他們是否適合從事藥學職業[4]。
（二）實踐教學
美國Pharm.D學制為2年藥學預科和4年藥學博士教育。預科期間主要學習數學、化學、生物學、解剖學、醫藥倫理學、人文科學等基礎課程，經藥學院準入考試后才可進入4年藥學博士教育階段。因此它的教學內容重點集中在后4年Pharmacy Year（PY1-PY4）。美國藥學教育課程設置非常重視實踐教育。在第一到第三學年的博士學習階段，學生每年都要參加藥學實踐入門訓練課程（IPPE），該課程主要是在社區醫療衛生機構完成，每周一次或者兩周一次，共4個學分。通過實踐使藥學生在獲得經驗的同時增加了直接面對患者的機會，增強服務患者的技巧。第四學年（PY4）的主要課程是高級藥學實踐訓練課程（APPE），主要在醫院、門診或社區醫療衛生機構完成，每周課時在40小時左右。這個實踐訓練課程必須要在藥師指導下進行，在以患者為中心的藥學服務的宗旨下，培養學生在真實工作環境中的藥學技能。此外，美國藥學院還開設了專業實踐拓展訓練課程（PPD），該課程有20個學分，主要由教師先模擬、創設某個場景，引發學生思考，然后指導學生如何做、為什么這么做，最終到達使學生明白要完成這些工作需要具備哪些方面的知識的目的[5]。
三、德國藥學院校藥德教育情況
德國的大學采取“寬進嚴出”的政策，原則上通過高中畢業考試者均可申請到大學，但是部分專業有名額限制，申請者必須要有較好的成績才能進入，而藥學專業就屬名額限制專業。
（一）課程體系
德國藥學院的藥學教育一般分為三個階段：第一階段是2年基礎知識的學習。包括化學、生物學、物理學、藥學倫理學以及藥物分析等基礎課程?；A知識學習結束后，必須通過第一次國家考試，才能開始第二階段的專業知識學習。專業知識學習包括藥物化學、藥學生物學、藥理學、毒理學、臨床藥學等課程。2年專業知識學習結束，通過第二次國家考試后，開始第三階段為期1年的實習。
（二）實踐教學
德國藥學教育中實踐教學占相當大的比例，從實驗安排看，理論課與實驗課的比例為3∶7。而且在2年基礎知識學習結束后，學生要參加為期8周的實習。在8周實習時間里，藥學生至少4周必須在社會藥房，其余4周可以在醫院藥房、制藥企業、藥品檢驗所或相應的藥學科研機構等。2年專業知識學習結束后，學生還要參加為期1年的實習。在1年的實習時間里，藥學生至少6個月在社會藥房，其他6個月可以在其他藥學機構。通過這兩次的實習，不僅使藥學生對藥學日常工作有所了解，而且在與服務對象的直接接觸過程中，對將要從事的職業也有了更直觀的認知，有利于增強職業的榮譽感和使命感[6]。
（三）考核方式
德國藥學教育的考核方式是參加國家考試，完成整個藥學教育必須通過3次國家考試。國家考試分為筆試和面試。筆試針對專業知識，包括普通化學、無機化學、有機化學、藥學生物學基礎、人體生物學基礎、物理學基礎、物理化學基礎、藥品形態學基礎以及藥物分析基礎等課程。而面試考核的主要是技能和職業道德素養。內容主要是藥學實踐及有關藥劑師的法律規章制度等。只有通過3次國家考試，藥學生方可申請藥劑師開業允許證[7]。
四、啟示
綜上所述，美、德等西方國家在對藥學生進行藥德教育過程中都較少地涉及到直接的職業道德理論知識教學，普遍采取的是與實踐相結合的方法，讓學生在做中學。通過實踐使學生形成自己一整套獨特的、相對穩定的職業道德價值觀體系，培養學生在處理道德兩難問題時的道德判斷能力，突出個人在解決實際問題時主體性與能動性的發揮。
（一）從源頭保證藥學生職業道德素養
美、德兩國建立在2年基礎教育前提下的藥學生招生錄取制度，一方面使藥學生在進入專業課學習階段已具有寬泛的人文學科和自然學科知識，為后期的專業課學習奠定理論基礎；另一方面經過2年的藥學預科學習使藥學生具備了基本的藥學思想，了解藥學作為一門具有寬廣性與復雜性的自然科學類學科知識，意味著學習的過程必然是辛苦和枯燥的。只有讓藥學生真正理解了藥學，才能使他們自覺樹立起對藥學職業的責任感，才會心甘情愿地獻身于藥學事業。
美國通過面試決定是否同意學生就讀藥學專業，而德國通過面試決定藥學生是否能夠正常畢業，他們的做法都體現出藥學職業的特殊性：藥學生既要有較強的學習能力，還要具備良好的道德修養。通過面試中的提問，這些問題大多是日常藥學工作中會碰到的實際問題，藥學院可以面對面的了解學生的價值觀、具備的道德素質、對藥學職業的理解、應變能力和團隊合作意識等。推薦信一般要由與申請人熟悉，并具有一定權威和知名度的人來撰寫。通過提交推薦信環節，學校就可以從第三方的角度來進一步判斷該學生的性格、品質是否適合藥學這個職業，從而從源頭上保證藥學生的職業道德素養。而我國的藥學生錄取依據主要是高考分數。很多學生在進入藥學院前對自己所學的專業一無所知，有些甚至是無奈的選擇。在這樣的前提下，很難使學生對將來所從事的藥學職業產生榮譽感和自豪感。
（二）注重顯性課程與隱性課程的交叉融合開展職業道德教育
美國道德教育心理學家柯爾柏格（L.Kohlberg）認為“隱性課程作為道德教育的重要手段，比顯性課程來得更為有力”[8]。因為隱性課程以一種間接的、潛在的方式影響學生心智，有效地避免了學生逆反心理，真正起到了啟迪和引導的作用，并且這種作用非常持久，影響深遠。美、德等國家藥學院校都非常重視顯性課程與隱性課程的交叉融合，發揮隱性課程潛移默化作用。他們在專業課程的教學中滲透藥學職業價值、倫理道德等的培養，讓專業課學習不再僅僅是知識的傳授、技能的培訓，還是藥德品質培養和形成的過程。在教學中教師根據真實案例，創設豐富的情境，讓學生來扮演其中的角色，通過把教育的主題、目標與學生的切身體驗結合起來，使藥學生在角色扮演中以更直觀的方式感知世界、領悟知識、提升能力，實現藥德教育“知行合一”。另外，教師在教學中通常采取圍繞藥學領域中近期發生的熱點問題，組織學生查閱資料、進行集體討論、書面分析等。通過這些多形式的教學方法，能最大限度地激發學生樹立藥學職業道德的興趣，充分調動學生的主動性和積極性，使他們的道德推理能力得到發展。而我國目前的藥德教育，仍然是以道德規范理論講授為主，教學方法與手段單一，因此很難引起學生的興趣和共鳴，藥學職業道德教育成效甚微。
（三）重視實踐教學的育人功能，并將實踐貫穿始終
藥學職業道德教育的最終目的不僅要使受教育者熟記那些道德規范和準則，更要使受教育者集“仁心”與“仁術”于一身，能將這些藥學的道德規范和準則靈活運用于實踐，正確處理現實生活中的道德兩難問題。因此藥德教育是一種實踐教育，它包含兩層含義：一是藥德教育的內容必須適應社會實踐的客觀要求，要懂得結合醫藥實踐的改革及發展中出現的新情況、新問題有的放矢地加以教育引導，既從實踐中獲得教育的新內容，又具有針對性。另一層含義是指藥德教育的形式要與實踐相結合。在藥德教育過程中，學校和教師要積極創造條件，讓學生通過社會實踐、實習等方式加強與社會、與患者、與服務對象的接觸，以更直觀的方法培養學生關愛患者、尊重生命的情感。
（四）建立符合藥學生認知特點的職業道德課程體系
藥學生藥學職業道德素養絕不是單靠一門課或是一個階段的學習就能形成的，它需要的是一個系統化的教育，需要形成體系，在不同的年級、不同的專業授以不同的內容。歐美國家藥學院校在不同的年級普遍開設“了解患者”，“藥事倫理學”、“商業的法律與倫理環境”等交叉課程。學校設置的這些職業倫理課程看似孤立存在，內容各不相同，實則是針對不同年級，有側重點地體現著藥學院融匯“知識性”和“人性”的教學要求，形成了符合藥學生認知特點規律的職業道德課程體系。該課程體系在內容上重實踐，教學生如何以服務對象為中心，加強溝通交流；在方法上突出“多樣化”，以當前藥學領域中的道德問題為焦點，綜合運用討論、調研等方法，使藥學生在討論和實踐中深刻體會作為患者的心情，從內心理解、同情患者，從而自覺地提高藥學職業道德修養。
參與文獻：
[1]錢先軍.高校大學生職業道德教育的思考[D].南京：南京師范大學公共管理學院，2008.
[2]程卯生，趙迎歡.醫藥倫理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2008.
[3]Accreditation Council for Pharmacy Education. Accreditatio- nStandards and Guidelines for the Professional Programin Pharmacy Leading to the Doctor of Phar- macyDegree[M].Chicago：Illinois，2011：25-28.
[4]謝曉慧，史錄文，陳欣.美國藥學博士培養標準和指南及其啟示[J].中國藥事，2007（2）：134.
[5]Accreditation Council for Pharmacy Education. Accreditation Statistics[EB/OL].[2012-01-01].https：///.
[6]王建美，向敏.西方發達國家藥學職業教育的特點及其啟示[J].藥學教育，2009（5）：13.
[7]楊麗英.德國醫院藥房[J].中國執業藥師，2005（3）：49.
[8][美]柯爾伯格.道德教育的哲學[M].魏賢超.柯森，等，譯.杭州：浙江教育出版社，2000.
Revelations of Pharmacy Ethics Education of Pharmacy Colleges abroad for China
YU Mei-ya
（ZheJiang Pharmaceutical College，NinBo Zhejiang 315100，china）
歐盟細胞技術指令立法原則
迄今為止，歐盟頒布了三個細胞指令（The European Union Tissueand Cells Directives，EUTCD），對包括“干細胞治療”在內的人體組織細胞研究和應用行為實施科學監管。歐洲議會（European Parliament）或歐盟理事會（European Counc11）2004年頒布有關人體組織和細胞研究和應用的母指令（the parent Directive），通常稱為“the first Directive”，為成員國相關的立法提供了一個制度框架。2006年，又先后頒布兩個技術指令（technicaldirectives），通常稱為“the secondDirective”和“the third Directive"，為成員國執行母指令提供了詳細的技術基準。EUTCD對人體組織和細胞應用程序的每一個步驟，都提出了安全和質量技術要求，不僅可防范在人體應用中傳播疾病，并可確保在所有的成員國中具有同等的質量和安全標準。
母指令的立法目標和原則涉及起草過程中的主要考量因素，包括高水平的健康保護、組織細胞的可獲得性、促進自愿捐贈和保護基本權利、確保母指令的執行等。
首先，確保歐盟共同體內高水平的公共健康保護。為此，用于臨床的人體組織和細胞的捐贈、獲得、測試、加工、保鮮、儲存和分配，應當符合質量和安全高標準，指令應該為人體組織和細胞應用過程的每一環節建立這樣的標準。而且，考慮到人體組織細胞領域生物科技知識和實踐快速進步，應當確保歐盟委員會獲得有關人體組織細胞安全性方面可能的最佳科學建議，以便及時修改母指令的有關條文。
其次，提高組織細胞的可獲得性。用于臨床的人體組織和細胞通常受限于它的可獲得性。因此，基于醫學需要的客觀評估，并以一種透明的方式表達有權使用這些組織和細胞的標準是可取的。為了提高可獲得性，貫徹捐贈者和接受者的團結互助理念，是一項重要原則。
再次，促進人體組織細胞自愿無償捐贈和尊重基本權利。這兩個方面為提高人體組織和細胞的可獲得性所必需的。強調自愿捐贈和無償捐贈是為了確保人體組織細胞安全高標準。促進自愿捐贈與保護基本權利兩者相輔相成：只有保護基本權利，才能促進自愿捐贈；促進自愿捐贈，必然要求保護基本權利。
母指令尊重基本權利，遵循《歐盟基本權利》（以下簡稱《》）確立的基本原則，確認《關于生物醫藥應用保護人權和人類尊嚴條約》（以下簡稱《人權和生物醫藥條約》）中的原則和措施是合適的。《》和《人權和生物醫藥條約》都不阻止歐盟成員國在其相關立法中引入更嚴格的要求。尊重和保護基本權利，要求在捐贈的人體組織細胞的質量和安全方面，在活體捐贈者的健康保護方面，在對已故捐贈者的尊重方面，以及在（臨床）應用程序的安全|生方面，必須在成員國之中增強私密性保護。
最后，確保母指令的執行。母指令要求歐盟成員國組織實施監督和控制措施，以確保人體組織和細胞相關機構（以下簡稱“組織機構”）遵從有關規定。代表主管機關實施監督和控制措施的官員，必須具有適當的資格并接受必要的培訓。為了增強母指令相關規定的執行力度，成員國通過國內立法規定相關處罰措施是適當的。
以上考量因素和原則對于母指令的制度設計、條文設計和貫徹執行至關重要，理解和適用母指令必須有此意識。
解讀EUTCD
主要特點
歐盟為人體組織和細胞的利用行為制定安全和質量標準，主要是出于公共衛生目的，即在各成員國之間預防和控制可能帶來的質量安全風險和傳播疾病風險?；谶@一立法目的，以母指令為代表的三個細胞指令具有如下共性。
第一，保障公共衛生、確保公共安全。歐盟以指令這種強行法的形式要求成員國政府在各國內部采取立法、組織、標準化管理和處罰措施，全面落實三個細胞指令，以防在人體組織和細胞的研究和應用中傳播疾病，并確保在所有的成員國中具有同等的質量和安全基本制度，以利于人體組織和細胞產品的貿易。
第二，規范（干）細胞的研究與人體應用。EUTCD涉及到人體組織和細胞的捐贈、獲得、測試、加工、保鮮、儲存和分配問題，以及進出口問題。這些問題不僅可能發生在（干）細胞研究階段（包括基礎研究、轉化和臨床試驗研究），也可能發生在（干）細胞治療階段，即提供（干）細胞療法，還可能發生在組織和細胞技術產業化階段。因此，對（干）細胞研究與人體應用的監管可能涉及多個職能部門，這既需要在各成員國建立一個基本一致的監管框架，又需要各成員國根據自己的國情作出合理安排。
第三，不干預純粹的倫理問題。在生命領域，倫理是一種自然法則，是有關人類關系、尤其以姻親關系為重心的自然法則。由此，（干）細胞（治療）研究的倫理問題，“主要集中在人類胚胎的道德地位、治療性克隆是否必然滑向生殖性克隆、細胞嵌合、胚胎干細胞來源的正當性、流產胎兒是否會導致墮胎的泛化或商業化等方面”。在本質上，這些倫理問題曲折地反映了生物體分子層面上的一些規則。鑒于大多數為分子層面的問題，相對于目前的科技水平來說仍是不清晰的，僅僅是由模糊的恐懼感或者無確定依據的直覺形成的“倫理”觀念，是一些將來可被證實或證偽的先驗論的甚至神秘主義的命題，并非科學概念。有鑒于此，母指令將這些問題交由各成員國自行評定，由各國自行處理或解決。
然而，生命領域的研究和應用在倫理和法律方面部分地存在交叉和重疊現象。例如，胚胎細胞和胚胎干細胞獲得的知情同意（要求和程序），以及使用這些胚胎細胞和胚胎干細胞的目的和方式，不僅涉及自然法則，也涉及社會法則。所以，母指令規定，是否可以使用胚胎細胞和胚胎干細胞之類的純倫理問題由各成員國自行決定。但是，如果某成員國授權使用它們，如何捐贈、獲得、測試、加工、保鮮、儲存和分配些胚胎細胞和胚胎干細胞，相關知情同意的要求和程序，就轉化為既是倫理問題又是法律問題，就要求“適用保護公共健康和保障尊重基本權利所必須的全部條款。”
第四，要求成員國通過國內法律、法規任命人體組織細胞主管機關，負責組織機構的認可、指定、授權，落實許可證制度和其他相關基本制度。至于各成員國對主管機關采取何種管理和運作機制.則不干預，而是交由成員國國內法處理。
原理分析
EUTCD集中解決人體組織和細胞人體應用中的安全和質量問題，為人類起源的血液、器官和其他組織、細胞的使用建立高品質和安全的標準，有其科學根據。以干細胞為例，臨床上應用干細胞治療必須保證細胞或其產品的安全性、有效性和質量可控性。其中，質量的可控性是安全和有效的基礎和前提。
干細胞組織來源多樣，提供者的既往病史、家族史、性別、年齡、血型、組織相容性抗原等遺傳背景復雜，體外分離、純化、擴增和細胞制品制備過程漫長，且要引入抗生素、生長因子、抗體、膠原酶、蛋白酶、動物血清等多種外來成分，還可能污染細菌、支原體、病毒等外源因子，特別是新鮮制備細胞，一般要求24小時內回輸，由此帶來不可忽視的急性毒性、異常毒性和病原體感染的風險，嚴重者甚至可導致感染危及生命。
體外操作過程可能會帶來干細胞的生物學功能、端粒酶、核型、組織相容性抗原、原癌抑癌基因、增殖能力、分化潛能等發生改變，由此帶來免疫毒性和致瘤風險；在保存、運輸、復蘇、配制過程中，細胞制品的存活率、生物學功能、均一性無時不在變化，只有制定和遵循人體應用中的安全和質量標準，才能保證（間充質等類型）干細胞臨床應用的安傘、有效。
干細胞移植可引發患者急性死亡、腫瘤生長或感染疾病，直接原因可能是不良的干細胞制品造成脈管阻塞、熱原反應、急性感染、敗血癥、急性毒性、并發癥、內出血、變態反應等。制定相關的安全質量標準，有利于提供干細胞療法的醫療機構減少個體化治療等方面的誤差，從而降低誤差累積釀成災禍的風險。
適用于人體所有組織和細胞的可追溯性制度等基本制度之所以必要，是因為這是確保組織細胞人體應用安全衛生最有效的制度。人類對干細胞的認識尚處幼稚階段，細胞療法作用靶點和機理不清、干細胞植入體內后命運不明、移植后持續不良反應無法終止、植入后的長期效果不確定。于此情形，確保所有組織和細胞的可追溯性，無疑有利于保障包括干細胞治療研究在內的組織細胞人體應用的安全性。
執行情況
有關EUTCD的執行情況，需要了解歐盟主要成員國落實母指令的措施與效果。2010年，歐盟委員會給歐洲議會、理事會、經濟和社會委員會等歐盟機關的通信指出，成員國的執行情況是令人滿意的。成員國現在已經任命其主管機關，例如，英國的人體組織管理局（HTA）。他們已將組織機構的認可、指定、授權和許可證制度落實到位，并且報告、調查、登記和轉遞有關嚴重不良事件（反應）、組織機構和測試要求的信息。
英國在成員國中執行EUTCD最為得力，在細胞領域居于領導地位。這不僅得益于細胞研究和應用上取得的成就，也得益于創建了HTA這樣的人體組織細胞執法機構。
《中國傳統文化與中醫學》課程是一門面向我校本科生開設的人文通識類選修課，以探尋中醫學產生、發展歷史進程中的文化動因為背景，是貫通中國傳統文化與中醫藥學理論的交叉型課程。本課程的目標不僅要開拓中醫學生文化視野，更要領會到中醫藥文化之真精神，提升中醫學生人文精神，培養中醫學生獨立的思想、求新的激情、進取的靈氣，進而為復合型和創新型的中醫藥人才的養成奠定基礎。但是在以往的教學實踐中基本仍偏重于擴展學生知識面，停留在對知識的一般了解，而忽視了學生對知識的內化與再造過程，從而不利于學生能力的培養和人文精神的塑造。這種局面的造成，是與長期比較單一的教學方法密切相關。因此，筆者希翼通過"兩線并行"教學方法的探索，彌補傳統方法的缺憾，在經過一年的教學實踐后，教學效果取得了比較明顯的提升，學生綜合能力得以明顯加強，在此作一分享。
1 "兩線并行"教學方法
"兩線并行"即教師知識傳授線與學生自主創造線并重，共同運用于教學實踐。傳統的授課方式只有一條線，即知識傳授線，教師將教材內容傳授灌輸給學生，這種方法以教師為主，學生處于被動接受地位，缺乏深入探究，不利于知識內化以及能力的養成。因此，需要增加一條線，即自主創造線，在第一條線的展開過程中，教師通過諸如"成果導向"等教學模式的構建，發揮學生的主體地位，深入研究基礎上達到知識的內化和創造，這一過程也是培養學生多種能力以及提高學生人文素養的有效途徑。
2 "知識傳授"教學方法的改進
在《中國傳統文化與中醫學》課程中以教師為主體對于傳統文化及中醫學的一些基本理論的介紹是必不可少的，必要的"灌輸"也是需要的，這樣能使學生掌握基本知識點，進而為深入研究、實現理論與實踐的創新打下堅實的基礎。但這種"灌輸"需要在以下幾方面下工夫，才能使學生將知識銘刻于心。
2.1教材語言轉換為教學語言 由于教材語言文言色彩較濃，專業術語、引經據典頗多，理論性強，照本宣科顯然不適合本科生教學。因此，教師需要經過內化后，深入淺出，轉變成通俗的、簡單易懂的教學語言，以學生能最大限度的理解為宗旨。同時可用案例、圖象及影視資料播放等教學方法作為理解的輔助手段。
2.2形象案例教學 收集與課程相關的各種人物傳記、逸聞趣事、醫事典故、歷史文化小故事等，一方面作為教學內容的有力支撐點，更為重要的是通過案例教學使教學內容深入淺出，生動活潑，易于學生理解，激發學生學習興趣。目前，本課程已收集到了諸如《中國歷代名醫傳》、《中醫藥趣聞》、《冷廬醫話》、《肯堂醫論》、《先哲醫話集》、《醫醫病書》、《吳鞠通醫案》、《臨證指南醫案》、《古今醫案按選》、《葉天士醫案精華》、《掃葉莊醫案》等十多種文獻資料中的案例。在此基礎上爭取進一步加以擴充，構建材料更為豐富并與課程具有密切相關性的案例類資料庫，進而使教材抽象的思想理論形象化、具體化與直觀化。
2.3藝術感染教學 通過播放影視視頻資料，使學生內心受到震撼。在《中國傳統文化與中醫學》課程中，已經收集到的視頻資料，如《跨越時空的文明--中華五千年的文化紀錄》、《江南貢院》、《孔子萬世師表》、《黃帝內經：中醫醫史文化、醫理文化、養生文化》、《亂世郎中》、《醫癡葉天士》等近20部，下一步的工作即對這些資料進一步整理、篩選，提煉出適合向學生展示的視聽資料，不斷地推陳出新，尋找和收集使學生易于接受的、與課程內容相關的并具有時代精神的優秀視頻資料，構建視聽資料庫。
2.4文化體驗教學 主要有兩種形式：①組織觀摩，即針對相關授課內容，選擇中醫文化景點組織觀摩，使學生更為感性的掌握授課內容。比如可依托上海中醫藥博物館的有利條件(此館即設在我校內，免費對外開放)，把教學地點遷移到館內，針對授課內容帶領學生參觀各個相關區域，并做重點講解，如講到〈道文化--養生文化〉這一內容時，就帶領學生走進養生康復館。②學生自行體驗。由于課時有限、經費緊張等現實問題，教師推薦一些反映中醫文化的民間博物館、民間中醫診所等讓學生自行前往，直覺體驗中醫文化的力量。
2.5重視互動教學 在知識傳授中要注意的是，這種"灌輸"不是一言堂，在講課期間，教師應根據學生思維活躍、樂于互動的特點，不斷通過穿插提問、討論甚至辯論、表演等豐富多彩的互動形式進行教學，調動學生學習的主動性和積極性，活躍課堂氣氛，與此同時更能加深對授課內容的理解，從而提高教學質量。
3 "自主創造"教學方法的設計
隨著第一條線的展開，學生對新知識已初步掌握，而建構主義認為，"知識的獲得是學習者在一定情景下通過人際協作與互動實現意義建構與生成的過程。"[1]因此，學生需要通過協作探究來提升認知的層次，達到對新知識的遷移、應用和創造水平，實現知識的內化，這是教學的真諦?；诖耍P者通過設計"成果導向"教學模式，激發學生進行知識的自主創造，培養學生的綜合能力。
3.1"成果導向"教學 William Spady于20世紀90年代提出了以學習成果為導向的一個教育學領域的新理念，隨后在美國、英國、澳大利亞等國高校實施，取得了明顯效果，得到了廣泛好評。成果導向教學是以學生為中心，以學習成果為出發點的教學模式。與傳統教學相比，成果導向教學不是以學生必須學什么為出發點，而是以學生通過學習能夠做什么，能夠具有什么樣的能力、技能等競爭力[2]，即在知識內化同時，培養各種能力。知識成果是形式，能力技能是實質。因此，它是一種強調能力培養、能力訓練的教育系統。[3]筆者在《中國傳統文化與中醫學》課程中注重貫徹"成果導向"理念，取得一些有益經驗。
3.2"成果導向"教學方法的實施
3.2.1 學習成果的設定 如筆者在講授到"儒文化與中醫學"這一單元時，在講解儒文化三個主要發展階段(先秦、兩漢、宋明)及其基本思想后，即提出"儒文化對中醫學的影響"這一課題讓學生以小組形式展開研究，撰寫研究論文，作為學習成果，促進學生對新知識的遷移和應用。
3.2.2 開展協作探究活動 上述課題可以分解成儒學三大發展階段的每個階段對中醫學發展的正面影響和負面影響六個子課題展開論證。因此，學生可以按照自己的興趣、知識構
構成、能力傾向與認知水平，自行選擇研究方向并組成小組，通過收集資料、交流協作、探索研究共同完成研究論文的初稿。
3.2.3學習成果的研討與提交 學生在完成研究論文初稿后，在課堂中進行匯報與展示，小組之間進行交流和評論，同時教師進行輔導，提出完善建議，并說明理由。在多方意見的指導下，研究論文加以改進，并提交終稿。
3.2.4學習成果的評價 教師與學生一起參與對學習成果的評價打分，對于能在高質量的論文期刊上得以發表的論文、獲得學校"大學生創新活動計劃"經費支持的研究論文等優秀學習成果，還要追加分數并發放小禮品。總之，有了成果，學生體會到了求知的快樂、收獲的喜悅、激勵他們取得更多成功。
3.3成果導向教學體現的獨特價值 在小組協作探究，撰寫研究論文，獲得研究成果同時，更是培養了學生諸多能力。
3.3.1遷移運用能力 學生在探究過程中會自覺地運用古代思想精華引導當今社會的發展。如在宋明儒學對中醫學影響的研究中，學生發現自宋以降，在儒學影響下形成的儒醫群體，其高尚的醫德、精湛的醫技，是推進宋代醫藥繁榮、醫患和諧的重要力量。而在醫患糾紛不斷、醫生道德價值受到嚴重質疑的當下，如何培育醫學生核心價值觀成為日益關注的問題。學生認為可以擷取儒醫仁愛濟世、刻苦習業、求實不欺、人際和諧等思想精髓，有的放矢地融入到"愛國、敬業、誠信、友善"社會主義核心價值觀教育的大氛圍中，進而使醫學生價值觀教育收到更好的效果。這種思想不僅表現出較強的遷移運用能力，而且具有創新意義。
3.3.2分析批判能力 在對先秦儒學"仁愛思想"的深入分析過程中，學生發現儒家的仁愛思想存有差等，而這一思想也滲透進不少醫家的思想觀念和行醫活動。如張仲景主張醫藥"上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全"，把患者區分為上中下三等，有明顯的差等思想，對患者不能一視同仁。因此，學生認為對兩千多年前形成的儒家仁愛思想，不能全盤接受，對其糟粕，我們應堅決予以批判，這樣才能體現"醫乃仁術"的精神實質，進而構筑和諧的醫患關系。
3.3.3開拓創新能力 通過協作探究，激發了學生的創造性。關注當下老齡化日趨嚴重的社會問題，作為醫學生希望在老年醫學的養生保健和疾病證治方面有所貢獻。在研究成果中，學生開創性的發掘出儒家所倡導的仁孝之倫理道德觀，天人合一、形神兼備之整體和諧觀以及注重日常生活之世俗觀念等對傳統老年醫學產生了重要影響，并推動了傳統老年醫學的發展。這種發現另人振奮，為現代老年醫學的發展提供一些新的思路與探索。因此，我們決不能低估學生的開拓性，只要教法得當，創造力就會迸發。
3.3.4交流溝通與團隊協作能力 探究活動是以小組協作方式展開，學習成果也是以小組團隊形式體現的，因此在探究過程中組員之間的交流溝通必不可少，精誠合作相當重要。在整個成果獲得過程中，師生之間、協作組內、協作組間交流溝通非常頻繁，學生表達溝通能力得到了很好的鍛煉，為日后踏上醫務崗位，建立和諧醫患關系奠定了良好基礎。與此同時，組員間相互信任、相互扶持、相互幫助的團隊協作和團隊榮譽精神亦處處得以體現，這也是中醫藥科研事業謀求更好發展的重要保證。
4 結語
"教師傳授知識"使學生了解知識，"學生自主創造"使學生內化知識并培養能力，兩線并行運用于《中國傳統文化與中醫學》課程中，能真正體現課程教學目標和宗旨。筆者的教學實踐也證明，運用兩線并行教學方法，能使學生的學習熱情和學習積極性增加，學生的綜合能力有所提高，取得不錯的教學效果。但因為實施時間不長，特別是成果導向教學這種比較新穎的教學方式還在進一步探索中，需要在日后的教學中不斷改進和完善。
關鍵詞：特色型MBA；培養模式；北京物資學院
中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）15-0269-02
目前，我國絕大多數院校商學院在MBA培養上模仿美國的辦學模式，通過大量案例教學進行培養，培養模式雷同化。因此，學校品牌成了衡量MBA教育實力的主要指標，在近年來生源持續減少的情況下，北京地區MBA培養院校競爭日趨激烈，規模和品牌實力較弱的特色型院校處于劣勢地位。為此，特色型院校需要揚長避短，采取差異化戰略，在特色化辦學上大膽探索，形成競爭優勢，這樣才能外部避免威脅，實現可持續發展。北京物資學院是一所以物流和流通學科為特色的行業特色型院校，MBA教育辦學時間短，MBA培養特色尚未形成。盡管現有研究可以為北京物資學院發展特色MBA教育提供較多的借鑒，但是由于院校品牌差異、立足行業基礎不一以及學科特色不同，北京物資學院更需要結合自身特色來探索MBA培養方式創新問題。
一、北京物資學院MBA發展現狀和MBA培養存在問題分析
1.北京物資學院MBA發展現狀。北京物資學院MBA項目于2010年獲得專業學位授權，2011年開始招生，至今已有5年的辦學歷程。目前北京物資學院MBA項目進入快速發展階段，已經初步形成特色較為鮮明的MBA教育培養模式。MBA項目培養目標定位為物流和流通領域的企業培養中高層的實戰型管理人才。在培養方案上重視課程教學、實踐教學、能力培養。課程設置上，重視基礎課，在MBA核心課程之外的專業方向課的設置方面，推出專業模塊課程，突出學科專業特色，拓寬基礎知識范圍。在MBA的師資力量建設方面，已經形成一只較為穩定的具有一定經驗的教師隊伍；MBA課堂教學形成理論教學和案例教學并重，側重管理問題的識別、分析和提供解決方案等實戰能力的培養。在論文寫作環節，引導學生解決企業實際問題，側重實踐問題的理性分析并提供解決方案。
2.北京物資學院MBA培養存在問題分析。北京物資學院MBA培養模式主要借鑒北京地區兄弟院校MAB辦學經驗，并結合自己特點進行適當調整而形成。MBA培養體系與多數院校同質化，特色并不明顯。目前，MBA培養存在以下幾個主要問題：①MBA師資力量主要以校內教師為主，校外教師為輔助力量。②授課方式偏重于理論知識傳授，管理實踐與能力培養方面的內容少。③在學生培養方面，基本上沿襲傳統教學的大班授課，規?；囵B的方式，抹殺了MBA學生的個性化需求。課堂教學雖然按照要求使用案例教學，自編案例少，所用案例來源多樣，能夠體現物流與物流的案例庫沒有形成。④由于目前國內各高校MBA教學均高度重視技能培養，忽視了對學生人生觀、價值觀以及企業社會責任方面的教育，導致MBA學生人格培養方面的缺失，不符合培養德才兼備的管理人才的目標。
二、MBA教育的發展趨勢與物資學院MBA項目的優勢和機遇
1.當前MBA教育的發展趨勢分析。①MBA教育的專業細分化趨勢，MBA教育專業化的細分化趨勢日益明顯，以美國為例，MBA的培養模式基本上分為三大流派：A：綜合型MBA，為企業或其他組織培養中高層的全面管理者，而不是職能型管理人員，以哈佛商學院、斯坦福商學院等為代表；B：專業型MBA，以芝加哥大學管理學院和斯隆商學院等為代表的為企業或其他社會組織培養專業管理人員；C：介于兩者之間的MBA，多數美國管理院校均屬于這種培養模式。我國的MBA教育也正在向這一方向發展，如上海交大已開始按專業進行細分，并把MBA的培養類型細分為如國際MBA、技術MBA、金融MBA，正醞釀推出的還有醫藥管理MBA和農業MBA等。東北大學培養技術型MBA，培養的目標是使這些技術人員成為能夠適應當前這個快速變化技術環境的管理者。②MBA教育的特色化發展趨勢，競爭戰略表明，尋求差異化是實現提高競爭優勢的有效手段。鑒于目前MBA教育同質化辦學和激烈的競爭，各MBA培養院校紛紛開始圍繞自身特色探討新型的培養模式，走特色化發展之路。對于服務于特殊行業的院校來說，立足自身行業背景，體現MBA教育特色尤為重要。在北京地區，中國政法大學立足于自身學校的法學優勢，提出“法商”培育理念；第二外國語學院圍繞旅游特色和外語特色打造MBA培養模式。③MBA教育的多樣化和個性化培養趨勢，隨著社會經濟快速發展以及科技進步，社會對MBA教育提出更高要求，分層次、分行業的多樣化MBA開始出現并日益發展，如EMBA教育、MTA教育等。在培養方式上，按照學生個人發展需求開始出現多樣化和個性化培養趨勢。如課堂教學法上，美國MBA教育普遍都很強調“做中學”的教育哲學，哈佛大學商學院在努力把案例法繼續做得精益求精，沃頓商學院主推團隊學習法。而歐洲的商學院則在教學法的問題上賦予教師更多的自由，讓教師自主決定使用自己所擅長的教學法。國內的一些院校也在MBA學制、教學方法、項目類別等方面做出了有益的探索。④MBA教育的社會倫理學價值的凸顯，MBA對學生能力的培養是解決現實問題，其終極目的是為了推動社會發展，因此倫理教育和社會責任教育必不可少。今天，社會、經濟和環境方面提出的挑戰促使重新思考商學院考慮管理教育的目的?？沙掷m發展需要企業與社會利益保持一致并同步發展，企業管理者必須承擔起相應的社會責任和歷史使命，這需要在MBA教育中加強人文教育，特別是領導力和社會責任教育。隨著MBA教育發展，原來單純以技能培訓為主的培養模式將難以為繼，以塑造管理者品質的人文教育將成為MBA教育的另一支重要利器。
2.北京物資學院開展特色MBA教育的優勢和機遇分析。近年來，社會經濟對行業性、專業性人才的需求越來越大，傳統的綜合性MBA項目已無法滿足社會的需求，基于專業細分的MBA比泛化的MBA更有競爭力。特色MBA強化了專業知識，針對性強，有利于培養中高層的管理者，既吻合學員的年齡特點，又滿足了社會對人才結構的需求。①行業聲譽，北京物資學院自建校以來，一直致力于為物流和流通領域培養各種專業人才，經過30多年的發展，形成了以物流管理、物流工程、供應鏈管理、采購管理、期貨證券、財務管理等優勢專業為核心學科群，物流及相關學科在學術界和產業界均有較高的知名度和美譽度。②地域優勢，北京物資學院地處通州區，是北京地區唯一毗鄰天津和河北的區縣，處于京津冀的核心地帶，區位優勢優越。在京津冀一體化發展的進程中，北京物資學院MBA可利用區域優勢為毗鄰北京的河北、天津地區物流與流通領域提供優質的專業MBA教育。③時展機遇，信息革命促進電子商務的快速發展，物流業迎來大規模發展的機遇，物流管理人才需求較大。國家一帶一路戰略的實施，勢必推動物流與流通行業的巨大發展，需要物流人才保障。在京津冀一體化實施進程中，物流業作為先導性、基礎性產業，勢必優先發展，人才缺口極大。此外，北京市政府東遷帶來城市功能與布局調整的重大變化，隨著運河CBD的建設，以及通州工商業的發展，均需要高層次的管理人才。
三、北京物資學院MBA教育發展思路及建議
1.鼓勵管理創新。招生是人才培養的首要環節，因此要加大招生管理方面的創新力度。針對現狀北京地區生源競爭激烈的狀況，在北京地區鞏固現有招生局面的同時，借助京津冀一體化建設良機，進一步向河北和天津區域延伸，打地域牌，擴大招生渠道。另外，利用學校在物流與流通行業內的優勢地位，與企業進行人才培養合作實行定向培養。
2.人才培養以社會需求為準繩。MBA項目是為社會提供高級應用型管理人才，故在人才培養上應以社會經濟發展為準繩，培養方式應以動態發展為主。培養單位應保持與企業界的動態聯系，了解其對MBA人才需求狀況。此外，在MBA人才培養定位上，MBA培養院校應摒棄目前以僅僅注重能力培訓的教育模式，還要加強MBA人才的社會責任、企業倫理和管理使命方面的人文教育，為社會培養具有強烈社會責任感的有領導力的工商企業管理者。
3.建立強大的師資隊伍。師資隊伍建設結合學校自身特色和校外各種資源，一方面加大力度培養校內優秀的教師隊伍，另一方面要加大校外優秀導師的引入，強化企業家進課堂的力度，依托院校聯盟共享優秀MBA導師，通過對外交流合作，引進校外優質教師資源，組建一支強大的具有豐富教學經驗的校內外教師隊伍。
4.進一步豐富教學手段。鼓勵教師采用案例教學手段，提高案例教學的針對性、實用性。同時，加強案例庫建設，鼓勵教師編寫高質量案例，突出物流與流通特色，并在實際教學當中實施并進一步提高。此外，鼓勵教師在教學手段方面的創新做法，對于效果好的做法予以推廣。
5.聯合辦學。在知識爆炸和社會專業分工細化的經濟發展趨勢下，MBA教育需要走出關門辦學的傳統模式，MBA培養院校需要進行聯合辦學，優勢互補，共同承擔起為社會培養實戰人才的任務。學校應開展MBA國際化辦學，與國外合作院校開展MBA聯合培養模式。
參考文獻：
[1]佚名.MBA的專業化細分是大勢所趨[J].科技創業，2002，（08）：102-108.
內容提要: 醫療管理損害責任是《侵權責任法》規定的醫療損害責任中的一種具體類型，與醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任一道，構成醫療損害責任的類型體系。醫療管理損害責任應當適用《侵權責任法》第54條的規定確定賠償責任，但與該法第34條第1款規定的用人單位責任構成競合關系，受害患者可以根據自己的利益選擇法律。
我曾經將醫療損害責任分為醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任三種類型。這種分類有一個缺陷，就是將屬于醫療機構及醫務人員違反醫療管理的損害責任放在醫療倫理損害責任中，與醫療倫理損害責任概念混在一起，邏輯關系不當。經過研究，我現在認為應當將醫療管理損害責任列為一種獨立的醫療損害責任類型，與其他三種醫療損害責任類型一起構成醫療損害責任的類型體系。
一、確立醫療管理損害責任的必要性及其概念界定
（一）確立醫療管理損害責任的必要性
有人曾經提出醫院管理中的醫療事故損害賠償責任的概念，但學者使用這個概念仍然是指醫療事故責任，而不是指醫療管理損害責任。也有人曾經提出過醫政管理責任的概念，認可醫政管理過錯，值得借鑒。[1]
在《侵權責任法》起草過程中，我曾經提出對醫療損害責任類型化的意見，主張醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任和醫療產品損害責任的三分法意見。[2]這一意見基本上被《侵權責任法》所采納，體現為第55條、第57條、第59條和第62條的規定。有些學者在解釋《侵權責任法》規定的醫療損害責任時采納了我的意見，也贊同這樣的類型化劃分。[3]
我在對醫療損害責任進行這樣的類型化劃分時，基本的思考是將在醫療機構發生的所有與醫療損害有關的責任類型全部包含進去，因而將醫療管理損害責任納入了醫療倫理損害責任的概念之中，例如違反管理規范的損害責任，[4]組織過失損害責任[5]等。但這樣的歸納是不正確的。在醫療倫理損害責任中，醫療機構及醫務人員的過錯是違反醫生職業倫理道德，違反醫生良知的過錯，而醫療管理過錯則是違反醫政管理規范、管理職責的過錯，屬于醫療管理的過錯，性質并不相同。當時將醫療管理損害責任并入醫療倫理損害責任，是為了將就三分法的完整性，而失之于分類的不科學。將醫療管理損害責任單獨作為醫療損害責任的一個獨立的類型，既有事實根據，也有法律根據，并且符合《侵權責任法》第54條規定的要求。同時，確立醫療管理損害責任概念，使醫療損害責任體系由醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任、醫療產品損害責任和醫療管理損害責任四種類型構成，既符合邏輯的要求，又符合客觀實際情況。
實踐也證明將醫療管理損害責任納入醫療損害責任體系的正確性。某醫院正在進行手術，因突然停電，手術被迫中斷，欲接通備用電源繼續手術，但值班電工擅離職守不知去向，致使手術耽擱，以致患者因衰竭而死亡。學者認為，患者死亡，既非醫生的誤診，亦非醫生不負責任，而是電工玩忽職守，作為后勤人員的電工因其行為直接導致了病人死亡的后果，電工就是這起醫療事故的直接責任主體。[6]這種意見是不正確的。這其實是典型的醫療管理損害責任，是醫療機構的工作人員違反管理職責，擅離職守，造成患者死亡的后果，符合《侵權責任法》第54條的規定，責任主體是醫療機構而不是工作人員，應當依照醫療管理損害責任追究醫療機構的賠償責任。
（二）醫療管理損害責任的概念
1．醫療管理損害責任的定義。醫療管理損害責任是指醫療機構和醫務人員違背醫政管理規范和醫政管理職責的要求，具有醫療管理過錯，造成患者人身損害、財產損害的醫療損害責任。
醫療管理也叫做醫政管理。[7]醫療管理損害責任的構成，不是醫療機構及醫務人員的倫理過錯或者技術過錯，而是須具備醫療管理過錯，即醫療機構及醫務人員在醫政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理規范或者管理職責，造成患者人身損害或者財產損害，應當承擔的醫療損害責任。
2．醫療管理損害責任與用人單位責任的聯系與區別。醫療管理損害責任與《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任最為相似。二者都是用人單位（醫療機構）的工作人員（醫務人員）因執行工作任務（在醫療活動中）造成他人（患者）損害，而由用人單位（醫療機構）承擔損害賠償責任。其中用人單位和醫療機構、工作人員和醫務人員、執行工作任務和在醫療活動中、他人損害與患者損害的概念，都是相容的，后者都包含在前者之中。因此，醫療管理損害責任其實就是用人單位責任。
在醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任以及醫療產品損害責任這三個概念中，醫療機構、醫務人員、診療活動中和患者受損害的要件都與用人單位的對應概念具有包容關系，但它們的內容具有技術的、倫理的以及加害物的區別，有較大的獨立性。而醫療管理損害責任與它們有所不同，因為造成損害的原因是管理過錯，這與用人單位責任的構成具有更大的相似性，如果不是《侵權責任法》第54條予以特別規定，本來就是可以納入用人單位責任的范圍中的。
之所以將醫療管理損害責任解釋在《侵權責任法》第54條規定的醫療損害責任之中，是因為這種侵權損害的特點是發生在醫療領域，是在醫療機構擔負的診療活動職責之中，因而與醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任并列在一起，作為醫療損害責任單獨進行研究和法律適用。
除了上述區別之外，更重要的是，對醫療管理損害責任適用的歸責原則不同?！肚謾嘭熑畏ā返?4條明確規定，醫療損害責任適用過錯責任原則，而不適用過錯推定原則更不適用無過錯責任原則，因而醫療管理損害責任與用人單位責任不同。用人單位責任的歸責原則，一說認為適用過錯推定原則，[8]一說認為適用無過錯責任原則[9]或者嚴格責任，[10]沒有人主張為過錯責任原則。比較起來，醫療管理損害責任適用過錯責任原則，醫療機構承擔醫療管理損害責任的條件之一，是醫療機構及醫務人員必須存在管理過錯，才能夠承擔醫療管理損害責任，這顯然對醫療機構更為有利。
3．醫療管理損害責任的特征。醫療管理損害責任的法律特征是：
（1）構成醫療管理損害責任以具有醫療過錯為前提。醫療管理損害責任不同于適用過錯推定原則的醫療倫理損害責任，也不同于適用無過錯責任原則的醫療產品損害責任，而與醫療技術損害責任相似。醫療機構承擔醫療管理損害責任必須符合過錯責任原則的要求，無過錯則無責任。
（2）醫療管理損害責任的過錯是醫療管理過錯。醫療管理損害責任應當具備的過錯是醫療管理過錯，既不以醫療技術過錯為構成要件，也不以醫療倫理過錯為構成要件，而以醫療管理過錯為要件。判斷醫療管理過錯的標準，既不是違反當時的醫療水平的診療義務所確定的高度注意義務，也不是違反醫療良知和醫療倫理的疏忽或者懈怠，而是以醫療機構和醫務人員的管理規范和管理職責為標準確定的醫療管理過錯，因而與其他三種醫療損害責任均不相同。
（3）醫療管理過錯的認定方式是原告證明。醫療管理過錯與醫療倫理過錯的認定方式不同，是采取原告證明的方式，由原告一方證明醫療機構的過失。例如救護車急救不及時致使患者受到損害，原則上應當由受害患者一方承擔舉證責任，必要時可以實行舉證責任緩和，即患者一方只要證明存在過錯的可能性，即可推定醫療機構有過錯。
（4）醫療管理損害責任的主要損害事實是人格、身份和財產損害。醫療管理損害責任造成的損害，與一般侵權行為所造成的損害性質相同，是患者的人身損害和財產損害。在醫療技術損害責任構成中，損害事實只包括受害患者的人身損害事實，一般不包括其他民事權益的損害。在醫療倫理損害責任中，損害事實主要是精神型人格權或者人格利益損害。在醫療管理損害責任構成中，不僅包括受害患者的人身損害事實，而且包括患者的財產損害事實，甚至還包括身份損害事實，例如婦產醫院給產婦抱錯孩子，就是侵害了患者的身份權。
二、醫療管理損害責任的歸責原則及構成要件
（一）醫療管理損害責任的歸責原則
醫療管理損害責任適用的歸責原則是過錯責任原則。這是《侵權責任法》第54條的明確規定。
對于醫療管理損害責任，從形式上觀察，也有適用過錯推定原則的可能性。例如婦產醫院給產婦抱錯孩子的案件，完全可以就此事實推定醫療機構及醫務人員具有過錯，因而免除原告的舉證責任。但這只是例外情況。第一，適用過錯推定原則，依照《侵權責任法》第6條第2款規定需要有“法律規定”，并不因為情形的特殊而對沒有“法律規定”的侵權責任類型主張適用過錯推定原則。第二，《侵權責任法》第54條明確規定應當適用過錯責任原則，適用過錯推定原則有違法律的明確規定。因此，醫療管理損害責任的歸責原則是過錯責任原則而不是過錯推定原則。
（二）醫療管理損害責任的構成要件
1．醫療機構及醫務人員在診療活動中存在違反管理規范或管理職責的行為。在診療活動中，須有醫療機構及醫務人員實施的違法行為才能構成醫療損害責任。醫務人員不僅指醫生和護士，還包括與診療活動有關的其他人員。構成醫療管理損害責任，醫療機構及醫務人員須具備在診療活動中實施了違反管理規范和管理職責的醫政管理行為，這個行為須具有違法性。在這些活動中，醫療機構及醫務人員違反管理規范或者管理職責，而非倫理性質以及技術性質的規范或者職責，就構成這種行為。其違法性在于，這些行為會造成侵害患者合法權益的后果，違反了法律規定的對患者權益的不可侵義務。
2．患者受到損害。患者受到損害，是構成醫療管理損害責任的客觀事實要件?；颊咴卺t療管理損害責任中的損害事實比較寬泛，泛指患者的一切權利和利益的損害，但主要還是患者的生命權、健康權、身體權、知情權、隱私權、親權、所有權等權益。值得注意的是，親權這種身份權也能夠成為醫療管理損害責任的侵害客體。婦產醫院將產婦的嬰兒錯誤認作其他產婦的嬰兒，交給其他產婦撫養，并將其他產婦的嬰兒交給該產婦扶養，不僅侵害了該產婦及嬰兒的親子身份權，而且也侵害了另一位產婦及嬰兒的親子身份權。這就造成了嚴重的后果。
3．違反管理規范或者管理職責的行為與損害事實之間有因果關系。醫療機構及醫務人員違反管理規范或管理職責的違法行為，須與患者的損害事實之間具有引起與被引起的關系。確定醫療管理損害責任的因果關系要件適用相當因果關系規則，通常依據事實就可以認定因果關系，并非需要醫療損害責任鑒定。受害患者只要證明自己在該醫療機構接受診療活動中，醫療機構及醫務人員實施了違反管理規范或者管理職責的行為，自己因此受到了損害，就可以確認因果關系。例如，未經產婦同意醫務人員將其胎盤擅自處置；救護車遲延到達，在此期間患者在等待中死亡，這些就能夠證明因果關系。必要時可以采取因果關系的舉證責任緩和，在原告證明因果關系的可能性后，推定有因果關系，醫療機構主張沒有因果關系的，應當舉證證明。
4．醫療管理過錯。醫療管理過錯，是指醫療機構及醫務人員在診療活動中違反管理規范或者管理職責的不注意的主觀心理狀態。醫療管理過錯的主要表現形式是醫療機構及醫務人員對醫政管理規范或者管理職責的疏忽或者懈怠，一般不表現為故意。疏忽是醫療機構及醫務人員對待管理規范或者管理職責的不經心、不慎重的不注意心理，應當做到的卻沒有做到。懈怠是醫療機構及醫務人員輕信自己不會違反管理規范或者管理職責，但卻因為不注意而實際違反了管理職責和管理規范。特殊情況下，醫療管理過錯也包括故意，例如，拒絕向患者提供病歷資料，擅自將患者有價值的人體醫療廢物贈送他人，等等，構成故意的醫療管理損害責任。
三、醫療管理過錯的證明
醫療管理損害責任適用過錯責任原則，其違法行為、損害事實和因果關系要件的證明并無特殊之處。唯有醫療管理過錯的證明需要特別說明。
（一）醫療管理過錯的表現形式
醫療管理過錯的表現形式，是醫療機構及醫務人員在診療活動中，在與診療活動有關的醫政管理活動中違反管理規范或者管理職責的故意或者過失。
1．醫療管理故意。典型的醫療管理故意如：（1）對患者人體醫療廢物侵占的希望和放任。在一些婦產醫院，醫務人員對產婦娩出的胎盤采取的態度就是故意不告知，產婦不問就將其據為己有，轉送他人或者自己留用。這里的故意不告知其實并不是醫療管理故意的內容，而是通過不告知而意圖將產婦的胎盤據為己有的這種希望的心理狀態。這是典型的侵占他人財產的故意形態，是希望患者發生這樣的權利損害后果。（2）違反病歷資料管理職責的希望和放任。醫療機構及醫務人員都有可能對病歷資料違反管理職責采取故意的態度。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，醫療機構或者醫務人員采取的都是希望損害后果發生的態度。即使醫療機構及醫務人員拒絕給患者提供查閱、復制病歷資料的，其主觀心態也都是故意。如果并未造成醫療技術損害，僅有違反病歷資料管理職責的過錯，亦應認定構成醫療管理過錯，承擔賠償責任。
2．醫療管理過失。在絕大多數醫療管理損害責任中，醫療機構及醫務人員的過錯表現為醫療管理過失，而非故意。在違反緊急救治義務、違反病歷管理職責、救護車搶救不及時、違反管理職責致使產婦抱錯孩子、違法處理患者人體醫療廢物、違反安全保障義務等，其過錯都表現為醫療管理過失。這些醫療管理過失都是醫療機構及醫務人員對管理規范或者管理職責的疏忽或者懈怠，是對待管理規范或者管理職責以及患者權利的不經心、不慎重、不注意的心理，應當做到卻沒有做到；或者是醫療機構及醫務人員輕信自己違反管理規范或者管理職責也不會損害患者的權利，但卻損害了患者的權利。
（二）醫療管理過錯的證明標準
醫療管理過錯的證明標準，是醫療機構的管理規范和醫務人員的管理職責。
管理規范，既包括國家及行政管理機關對醫療機構與診療活動進行管理的法律、法規、規章、規范、制度等規范性文件規定的管理規則，也包括醫療機構自己制定的與診療活動有關的管理規范。例如，違反醫療機構及醫務人員對生命垂危狀態的患者的緊急救治義務，不僅違反了《侵權責任法》第56條的規定，而且也違反了《執業醫師法》第24條關于“對急?；颊撸t師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置”的規定，以及《醫療機構管理條例》第31條關于“醫療機構對危重病人應當立即搶救”的規定。違反病歷管理職責的行為，不僅違反了《侵權責任法》第61條的規定，而且也違反了衛生部、國家中醫藥管理局2002年8月2日的《醫療機構病歷管理規定》的具體規定。凡是法律、法規、規章以及與診療活動有關的管理規范，都是確定醫療管理過錯的證明標準。
管理職責，是指醫療機構與診療活動有關的工作人員保障診療活動正常進行的職責要求。醫療機構與診療活動有關的人員，都有各自的崗位職責。這些職責，是醫療機構各種崗位的工作人員為保障診療活動正常進行的規范性要求，必須遵守。一旦違反，造成患者的損害，就構成醫療管理過失。例如，在急救車救護不及時的醫療管理損害責任中，醫療機構對救護站的救護車配備、救護車的調派、救護車的管理、救護車駕駛人員的職責、救護車急救人員的職責等，都有必要、明確的規定和要求，其目的在于向求救者提供及時、適當的緊急救援。[11]這些工作人員的職責規定，是判斷醫療管理過失的證明標準。
（三）醫療管理過錯的證明方法
醫療管理過錯的證明方法，適用《民事訴訟法》規定的民事訴訟證明的一般規則，即“誰主張誰舉證”的原則，由受害患者承擔舉證責任。在醫療管理過錯的證明中，既不適用舉證責任倒置規則，在一般情況下也不適用舉證責任緩和規則。
受害患者作為原告，應當證明醫療機構及醫務人員的行為違反了醫療機構的管理規范或者醫務人員違反了自己的管理職責，因而其主觀上具有故意或者過失。證明成立者，認定醫療機構及醫務人員存在醫療管理過失。證明不成立者，不構成醫療管理過錯。
證明醫療管理過錯應當參照《侵權責任法》第58條第（1）項關于“違反法律、法規、規章以及其他有關診療規范的規定”，“推定醫療機構有過錯”的規定，受害患者能夠證明醫療機構違反法律、法規、規章以及其他與診療活動有關的管理規范規定的，就推定醫療機構存在醫療管理過錯。這種推定，其實本身就已經證明了醫療機構存在管理過錯，這是由于醫療管理過錯的客觀性所決定的，因此是不可推翻的過錯推定，醫療機構不得提出反證證明自己無過錯，而主張自己不承擔醫療管理損害責任。
四、醫療管理損害責任的類型
（一）違反緊急救治義務的損害責任
《侵權責任法》第56條規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施?！边@一條文規定的是醫療機構對生命垂危的患者的緊急救治義務。這一條文只是從正面規定了緊急救治義務，但沒有規定醫療機構違反緊急救治義務造成患者損害應當承擔的侵權責任。
任何法定義務背后都必須有責任的支持，否則這個法定義務就成為不真正義務，無法保證這個法定義務被義務人所履行。同樣，《侵權責任法》第56條規定的是醫療機構的告知義務的例外情形和緊急救治義務，醫療機構違反該義務，當然要承擔責任。這個責任的依據就是《侵權責任法》第54條規定的醫療損害責任一般條款。只要醫療機構違反第56條規定的緊急救治義務，造成患者損害，符合該一般條款規定的責任構成要件，就應當承擔侵權責任?？梢姡J為《侵權責任法》第56條規定的緊急救治義務沒有侵權責任的約束，是不正確的。
構成違反緊急救治義務的侵權責任，須具備以下要件：（1）必須存在患者生命垂危等緊急情況。生命垂危，是指如果不采取必要的搶救措施，患者可能會失去生命的緊急情形。[12]除此之外，其他如果不采取相應的措施將給患者造成難以挽回的巨大損害的，例如患者被切斷手掌，只有在某個特定的時間段內為患者進行縫合才能夠接上，否則將成為殘疾，也屬于“緊急情況”。[13]（2）不能取得患者或者其近親屬的意見。不能既包括客觀不能，如由于客觀原因既無法取得患者的意見，也無法取得其近親屬的意見；也包括主觀不能，如患者或者其近親屬不同意采取緊急搶救措施。（3）由于沒有醫療機構的負責人或者授權的負責人批準而未采取緊急救治措施。實施緊急搶救措施須經醫療機構的負責人或者授權的負責人的批準，沒有經過請示批準，或者經過請示沒有批準，因此而沒有采取緊急搶救措施。（4）患者受到嚴重損害，且與疏于采取搶救措施有因果關系。這種損害包括兩種，一是死亡，因原本就生命垂危，未采取緊急搶救措施而致死亡；二是其他嚴重損害，如延誤治療而使斷手不能再植，造成患者殘疾。具備上述四個要件，就構成違反緊急救治義務的損害責任。例如李麗云案件，胎兒的父親肖某拒絕在剖腹產手術單上簽字，經請示衛生局領導，領導指示不簽字就不能手術。在醫生輪番藥物搶救下，李麗云死亡，胎兒死于腹中。醫療機構負有緊急救治義務，面對可能要發生的死亡，必須盡全力進行搶救以保全患者生命。本案的醫院并沒有責任，但醫療機構向衛生行政主管部門請示而未被批準，因而應由衛生行政主管部門承擔不作為的侵權責任。
在現實生活中基于費用問題而拒絕救助患者的情形經常發生，這不僅與醫療機構與醫務人員救死扶傷的宗旨不符，而且也是對患者生命權的侵害。為此，應當從立法上對此進行規制。
（二）違反病歷資料管理職責致害責任
《侵權責任法》第61條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料?！薄盎颊咭蟛殚?、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。”這是關于醫療機構對病歷資料的妥善保管和提供查詢義務的規定。
病歷資料在醫療機構保管，有些醫務人員甚至醫療機構將病歷資料當成自己的私有財產，隨意處置，拒絕提供，甚至進行隱匿、偽造、銷毀、篡改等，這是嚴重的違法行為?！肚謾嘭熑畏ā分苯右幎ㄡt療機構及醫務人員對病歷資料負有依規填寫、妥善保管和提供查詢的義務，并且規定這一義務屬于強制性義務，醫務人員和醫療機構不得違反。
在司法實踐中適用這一規定，最重要的是確定違反該義務的后果。醫療機構及醫務人員違反病歷資料的填寫、保管義務，法律規定有兩種后果：（1）《侵權責任法》第58條在關于推定醫療過錯的規定中明確規定“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料”、“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的行為可以直接推定醫療技術過錯，其基礎在于該條規定的醫療機構及其醫務人員對病歷資料負有的義務，這種推定過錯就是違反該義務的法律后果。如果上述行為不構成醫療技術損害責任，則可以構成醫療管理損害責任。（2）填寫不當、保管不善、不允許患者查詢復制病歷資料等行為，不屬于推定過錯的事由，但侵害了患者的知情權，同樣構成侵權責任，應當適用《侵權責任法》第54條來確定侵權責任。例如，某醫院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷資料丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進行。鄭女士認為由于醫院將自己的病歷丟失，導致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫保個人賬戶、醫藥費等報銷上損失很大，遂起訴要求醫院賠償損失，法院支持其判決，但判決賠償的數額較少。[14]醫療機構在履行對患者病歷資料的保管義務中未盡管理職責，造成病歷資料丟失，具有重大過失，構成醫療管理損害責任，應當對患者的損失予以賠償。
（三）救護車急救不及時的損害責任
救護站接到患者或近親屬的呼救，組織救護不及時，致使患者受到損害的，也屬于醫療管理損害責任。醫療救護站接到求救應當及時進行救護，由于過失而延誤時間，致使患者發生損害的，應當承擔侵權責任。如果醫療機構救護及時，即使有損害，也不承擔責任。[15]
（四）違反管理職責致使產婦抱錯孩子的致害責任
婦產醫院違反管理職責，將產婦生產的孩子抱錯，造成親屬關系的損害，是一種典型的醫療管理損害責任。這種案件符合《侵權責任法》第54條規定的醫療損害責任的構成要件：（1）患者在診療活動中受到損害。患者的這種損害是失去親人的損害，是將親生子女弄錯，將別人的親生子女誤作為自己的親生子女撫養，造成親屬身份利益的損害。（2）醫療機構及醫務人員有過錯。在這類案件中，醫療機構及醫務人員的過錯十分明顯，就是疏于管理，造成失誤，屬于重大過失。（3）造成損害的行為是診療過程中違反醫政管理要求的行為，該行為違反了對新生兒的管理制度，造成了患者的損害。（4）該違法行為與患者的損害之間具有因果關系。如果醫療機構及醫務人員嚴格遵守對新生兒的管理規則，就不會出現這樣的失誤，造成如此損害。[16]
（五）違法處理患者醫療廢物侵害患者權利的責任
違法處理患者由自己的身體變異而成的醫療廢物，侵害了患者對醫療廢物的所有權，也構成侵權，應當適用《侵權責任法》第54條的規定確定侵權責任。人體醫療廢物從患者人體變異而來，成為特殊物，所有權歸屬于患者。醫療機構及醫務人員將其據為己有，或者未經告知患者而擅自處理，就侵害了患者的所有權。[17]
（六）醫務人員擅離職守的致害責任
在醫政管理活動中，醫務人員以及其他工作人員擅離職守，其后果可能也很嚴重。例如不堅守崗位，工作時間睡覺、看書、請客吃飯，以及后勤水電鍋爐等維修部門工作人員失職，導致供水供電中斷、儀器故障等，造成患者損害。[18]
（七）醫療機構違反安全保障義務的致害責任
醫療機構及醫務人員在診療活動過程中，對患者違反安全保障義務，在設施設備、服務管理以及防范制止侵權行為等方面存在過失，造成患者損害的，符合《侵權責任法》第37條規定的違反安全保障義務的侵權責任，同時也符合《侵權責任法》第54條的規定，構成醫療管理損害責任。患者可以選擇第37條的規定請求醫療機構承擔侵權責任，也可以選擇第54條的規定請求醫療機構承擔損害賠償責任。
五、醫療管理損害責任的賠償法律關系與賠償責任
（一）醫療管理損害責任的法律適用
關于醫療管理損害責任的法律適用，存在下面幾個需要解決的問題。
1．適用《侵權責任法》第54條的理由?！肚謾嘭熑畏ā丰t療損害責任一章并沒有明文規定醫療管理損害責任，因此，不能直接引用明確的具體條文對醫療管理損害責任予以處理。應當看到的是，《侵權責任法》第54條并不是一個封閉的法律規范，而是醫療損害責任一般條款，具有寬泛的包容性。換言之，第54條除了將第55條、第57條、第59條以及第61條明文規定的醫療損害責任類型包括其中之外，還將第56條、第62條和第63條規定的行為對患者造成損害的責任也都包括在其中，甚至對“醫療損害責任”一章沒有具體規定的醫療損害責任，都可包括在內。
醫療管理損害責任的特征符合第54條規定的要求：第一，受到損害的是患者，符合“患者在診療活動中受到損害”對主體的要求；第二，損害的發生是在“診療活動中”，也符合這個要求；第三，醫療機構及醫務人員有過錯，條文并沒有說這個過錯是何種性質的過錯，管理過錯應當包含其中；第四，醫療機構承擔賠償責任，無論醫務人員由于何種過錯，只要在診療活動中對患者造成損害，就應當由醫療機構承擔賠償責任。因此，可以適用該條作為醫療管理損害責任的法律依據。
2．不適用用人單位責任的理由。如前所述，醫療管理損害責任是一種特殊的用人單位責任，也符合《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任。對醫療管理損害責任為什么要適用第54條而不適用第34條第1款的規定，其理由是：第一，醫療管理損害責任發生在醫療機構的診療活動中，發生的環境具有特殊性；第二，醫療管理損害責任的違法行為造成損害的是“患者”，而不是一般的“他人”，這一點與用人單位責任有所差別；第三，在醫療管理損害責任發生之前，醫療機構與患者之間具有醫療服務合同關系，而用人單位責任并不作此特別要求，而通常是造成不具有合同關系的他人損害；第四，醫療管理損害責任已經符合具有特別法性質的第54條規定的要求，而《侵權責任法》第34條第1款規定與第54條規定屬于一般法與特別法的關系，應當優先適用特別法的規定。
3．第54條能否作為請求權的法律基礎。《侵權責任法》規定的醫療損害責任的請求權基礎究竟規定在哪個條文之中？第55條、第57條、第59條和第61條都明確規定了受害患者的損害賠償請求權，自不待言。而第56條、第62條和第63條都沒有規定侵權請求權，這些條文無法作為請求的法律基礎。
《侵權責任法》第54條就是為全部醫療損害責任提供請求權法律基礎的規范。它的具體用法是：首先，當出現《侵權責任法》第56條、第62條和第63條這3個條文描述的醫療損害責任的情形時，應當以第54條作為請求權的法律基礎，提出損害賠償請求，依據該條文確定醫療損害責任。其次，當出現《侵權責任法》第7章沒有明確描述的醫療損害責任，符合第54條描述的醫療損害責任的構成要件時，可以直接適用第54條，作為請求權的法律基礎，向醫療機構請求損害賠償，確定醫療機構的賠償責任。醫療管理損害責任屬于這種情況。
（二）醫療管理損害責任與用人單位責任競合的處理
應當承認，醫療管理損害責任與《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任存在著競合關系。因此，盡管其屬于《侵權責任法》第54條調整的范圍，但如果受害患者堅持以用人單位責任請求按照《侵權責任法》第34條第1款的規定確定侵權責任，也應當允許，因為畢竟醫療管理損害責任與用人單位責任具有一致性，形成了侵權責任競合。
發生責任競合，其后果是權利人選擇對自己最為有利的請求權行使，在最大范圍內保護和救濟自己受到損害的權利。比較起來，以《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任的法律規范作為患者的請求權基礎，比適用《侵權責任法》第54條規定的醫療管理損害責任在某些方面具有優勢，因為用人單位責任適用過錯推定責任原則，而醫療管理損害責任適用過錯責任原則。不過，選擇醫療管理損害責任也有有利之處，即因果關系證明存在舉證責任緩和的可能性，證明比較容易，而用人單位責任不存在這樣的可能性。根據自己的實際情況進行利益衡量，患者可以主張不選擇《侵權責任法》第54條的規定作為請求權的法律基礎，而選擇第34條第1款的規定作為請求權的法律基礎，對此法官應當準許。
（三）醫療管理損害責任的賠償法律關系
醫療管理損害責任的賠償責任形態是替代責任，即醫務人員有過錯，由醫療機構承擔賠償責任。具備上述侵權責任構成要件的，發生醫療管理損害責任替代責任形態。其表現為：醫務人員在診療活動中，違反管理要求實施行為，造成患者損害，醫務人員作為行為人，醫療機構作為賠償責任人，由醫療機構承擔賠償責任。如果醫務人員有過錯，在醫療機構承擔了賠償責任之后，醫療機構有權向其進行追償。不論是依照《侵權責任法》第54條請求醫療機構承擔醫療管理損害責任，還是依照第34條第1款請求醫療機構承擔用人單位責任，這個規則都不會變化，都是替代責任。
（四）醫療管理損害責任的賠償內容
醫療管理損害責任的賠償，適用《侵權責任法》第16條、第17條、第19條和第22條的規定，分別按照人身損害賠償、財產損害賠償和精神損害賠償確定的方法計算賠償數額。造成患者人身損害的，應當按照人身損害賠償的計算方法，賠償醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成患者殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成患者死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。因同一侵權行為造成多人死亡的，可以以相同數額確定死亡賠償金。造成財產損失的，按照財產的損失價值確定賠償數額。侵害患者人身權益，造成患者嚴重精神損害的，還可以請求精神損害賠償。
注釋:
[1]參見定慶云、趙學良：《醫療事故損害賠償》，人民法院出版社2000年版，第186頁。
[2]參見楊立新：《醫療損害責任研究》，法律出版社2009年版，第120頁。
[3]參見王利明、周友軍、高圣平：《中國侵權責任法教程》，人民法院出版社2010年版，第596頁。
[4]參見注[2]，第141頁。
[5]參見楊立新：《侵權法論》，人民法院出版社2011年版，第449頁。
[6]參見王喜軍、楊秀朝：《醫療事故處理條例實例說》，湖南人民出版社2003年版，第6頁。
[7]參見注[1]。
[8]參見楊立新：《侵權責任法》，法律出版社2011年版，第232頁。
[9]參見張新寶：《侵權責任法》，中國人民大學出版社2011年版，第154頁。
[10]參見王利明：《侵權責任法研究》（下冊），中國人民大學出版社2011年版，第87頁。
[11]參見楊太蘭主編：《醫療糾紛判例點評》，人民法院出版社2003年版，第218頁。
[12]參見孟強：《醫療損害責任：爭點與案例》，法律出版社2010年版，第97頁。
[13]參見注[10]，第434頁。
[14]參見劉鑫等：《侵權責任法醫療損害責任條文深度解讀與案例剖析》，人民軍醫出版社2010年版，第167頁。
[15]典型案例參見注[11]，第212頁及以下。
[16]典型案例參見注[5]，第375頁。
[關鍵詞] 鈍性離斷傷；斷指再植術；失敗原因
[中圖分類號] R6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）06（a）-0086-02
[Abstract] Objective To analyze the method and effect of blunt finger amputation replantation of the implementation. Methods Convenient selection in our hospital 50 cases of blunt finger severed trauma patients from January 2014 to Dectember 2015 as the research object， under a microscope， the implementation of replantation of severed fingers and observe the clinical effect of the treatment. Results Patients with replantation of severed fingers survived completely in 40 cases （80%）， partially survived in 7 cases （14.0%） and failed in 3 patients （6.0%）. The success rate was 94.0%. Conclusion The application of replantation in blunt finger disarticulation injury is feasible， thorough debridement， accurate kiss with repair blood vessels and nerve tissue， can improve the success rate of surgery.
[Key words] Blunt Amputation； Replantation； Failure
手指離斷傷屬于嚴重的外傷，隨著經濟社會的發展致病率不斷增加，如果不能及時治療，不僅會造成手部功能障礙，還會損害心理健康[1]。伴隨著顯微外科技術的進步，斷指再植術得到有效應用，通過吻合損傷的血管和神經，來恢復正常的血運和手指功能。研究顯示，由于傷情重、手術難度大、并發癥多，約有10%的患者手術失敗[2]。該研究對該院50例患者進行研究，探討了手術方法和效果，為臨床應用提供參考價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象為方便選取該院手足顯微外科2014年1月―2015年12月期間收治的手指鈍性離斷傷病例，共計患者50例。其中男性39例（78.0%），女性11例（22.0%）；年齡位于20～64歲階段內，平均年齡為（38.4±2.5）歲。離斷手指：拇指18例、食指13例、中指11例、無名指5例、小指3例；致傷原因：機械絞傷28例、擠壓傷12例、撕裂傷4例、其它6例；離斷至手術時間最短40 min、最長8 h，平均為（2.5±0.6）h。
1.2 納入和排除標準
①納入標準：依據《外科學》和《骨與關節損傷》[3-4]，患者年齡在18～65歲之間，經顯微檢查后確診為鈍性離斷傷，滿足再植手術指征；該研究經醫院倫理委員會批準，患者知情且自愿參與，能夠積極配合醫師操作。②排除標準：精神疾病患者，凝血功能障礙患者，合并心肝腎器質性病變患者等。
1.3 治療方法
所有患者均行斷指再植術，手術流程如下。
1.3.1 徹底清創 患者術前靜脈注射低分子右旋糖酐500 mL，肌內注射罌粟堿30 mg，麻醉方式為臂叢神經阻滯麻醉，遠節斷指患者加用利多卡因進行指根部神經阻滯麻醉，在患肢上臂處綁扎止血帶。在顯微鏡下清創，避免損傷神經、血管，確保創面異物完全清除，并使用無損傷縫線標記創面神經和血管。
1.3.2 骨架重建 如果斷指位于關節間隙，要盡量保留受損關節面，有利于術后運動功能的恢復。如果斷指未發生在關節處，可適當縮短斷端骨質，以利于保護神經和血管進行無張力縫合。（根據實際骨折情況，選擇有效的固定方式，例如鋼絲、克氏針、髓內針等。
1.3.3 肌腱和關節韌帶修復 分別對患指肌腱、關節韌帶、側腱束進行修復，并仔細縫合?？p合后的肌腱可以支撐血管床使用，不僅有利于恢復血管張力，還能夠減少牽拉作用造成的不良刺激，提高關節的穩定性。
1.3.4 吻合血管 ①動脈血管。針對動脈血管尋找困難患者，可適當松開止血帶，觀察動脈的搏動和血流情況，從而方便尋找。要對動脈進行長段游離，恢復血管的彈性、動脈內壁的光滑度，確保不會形成血栓。②靜脈血管。選擇指背靜脈完成吻合，如果靜脈損傷嚴重，可以吻合指腹靜脈。
1.3.5 神經修復 無張力縫合神經外膜、束膜，嚴重損傷患者可移植手背神經或足背神經。術畢合理選用抗生素防治感染，給予抗痙攣、抗凝血治療。術后4～12周去除內固定，開展早期功能鍛煉。
1.4 觀察指標
完全成活：再植手指組織存活，骨性良好，運動、感覺等功能基本恢復；部分成活：再植手指組織部分存活，運動、感覺功能部分恢復；失?。涸僦彩种附M織未存活[5]。
2 結果
結果顯示，50例患者斷指再植完全成活40例（80.0%）、部分成活7例（14.0%）、失敗3例（6.0%），共計成功率為94.0%。其中失敗原因包括術后感染1例、術后發生血管危象2例。手術治療前后的對比，見文下方案例1、案例2的對比圖。
3 討論
手指離斷傷多是由于外界暴力因素所致，會造成軟組織嚴重挫傷，改變了正常的解剖結構，尤其血管和神經的修復操作難度最大[6]。斷指再植術的應用，能夠將離斷的手指重新植于原位，恢復正常的手指功能。但是，相關研究指出[7-8]，影響手術成功的因素較多，常見的如損傷程度、傷后處理、就醫時間、患者體質，除此之外，手術操作水平也會造成重要影響。
具體來說，第一，患者傷后要及時就醫，注重早期處理。研究表明[9]，12 h內的熱缺血不會影響手術效果，但12 h以后，離斷時間越長，手術成功率越低，主要原因在于組織發生嚴重壞死，血液系統發生再灌注損傷等。第二，提高血管吻合質量。醫師要吻合雙側動脈、盡量多的靜脈，從而提高吻合成功率。一般情況下，動脈采用端端吻合方式，必要時可以進行移植吻合[10]。值得注意的是，遠端血管的尋找和選擇是手術成功的關鍵，對此，要盡量恢復遠端動脈，確保近處、遠處的動脈血管吻合后處于同一直線上，避免因血管成角引起血管危象。針對血管缺損1.5 cm以上的患者，要選擇腕掌側靜脈進行血管移植；如果不能明確遠端動脈，或達不到血管吻合的條件，可以將近端動脈吻合至遠端靜脈[11-13]。第三，提高神經組織的修復質量。對神經組織進行有效的、仔細的修復，有利于恢復正常的感覺功能和運動功能。第四，術后處理。術后嚴格實施抗菌、抗痙攣、抗凝血治療，能夠保證手術效果，促進功能恢復。
該研究結果顯示，50例患者手術成功率為94.0%，和馮科亮等人的研究數據接近[14]。另外，血管危象一般發生在術后3 d，醫護人員要觀察患者的指端循環，進行毛細血管充盈試驗，一旦顏色、溫度變化，要考慮發生血管危象，及時對癥處理[15]。
綜上所述，斷指再植術應用在手指鈍性離斷傷中具有可行性，要求醫師徹底清創、準確吻合并修復血管和神經組織，從而提高手術成功率。
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不僅在臺灣,歐美許多國家的學生都把它當作“救濟靈藥”。每到大考之前,美國校園的走廊里總能看到有人兜售“聰明藥”。它的效果很明顯,據一位服用者表示,短短幾分鐘之后便能感覺注意力明顯集中,讀書和記憶速度更快,“我感覺自己就像充滿電的電池!”逐漸上癮的服用者將利他林和其他IQ興奮劑統稱為“大腦偉哥”。
這種狀態對于許多年輕人極具誘惑力:服下一片藥,擁有超腦力,不需要睡眠和休息,大腦就會像一臺馬達那樣長久保持高速運轉狀態。依靠它的魔力可以在考試、演講或面試中勝出,光明前途在這些年輕人面前展開。野心和欲望令人不顧副作用。據德國藥品監督局的調查顯示,在德國有200萬人至少服用過一次藥物來給大腦“提速”,有80萬人經常服藥。
令人擔憂的是,這種趨勢早已蔓延開來。首先是服用人群的擴大,原來僅在學生之間流傳,后來一些教師、作家、科研人員、股市操作員、交響樂團樂手等腦力勞動者也加入進來;其次是它的全球化態勢。
藥品生產商們早已知道IQ興奮劑具有強大的市場潛力,在全世界范圍內投資數十億美元研發和生產各類“大腦偉哥”。僅2008年一年,瑞士醫藥巨頭諾華公司在此類藥品上的銷售額就高達44億美元。而它的競爭對手美國強生公司在2008年第三季度的銷售額就達到28.4億美元。在金錢的驅使下,科學界正馬不停蹄地開發藥效更好、作用更大的新藥物。他們還通過不同渠道宣傳這類藥品并無明顯副作用,現在已有的死亡案例并非藥品直接導致,而是服用者本身就患有嚴重疾病。
這些服用者并非沒有注意到“大腦偉哥”帶來的副作用:睡眠障礙、心臟負擔加重、時常焦慮不安以及對藥物的強烈依賴性。美國賓夕法尼亞州的一所中學里就發生過類似集體上癮事件:利他林在某個班級里流傳開,開始學生們只是在考試之前服用,一天兩片,后來每個人出現不同程度的藥物依賴,有人居然每天必須服20片才能找回“舒服”的感覺。
“大腦偉哥”究竟如何作用于大腦,神經科學家們也沒有最終定論。但可以確定的一點是,利他林能使神經系統中的“幸福物質”多巴胺增高,從而令人全神貫注。在同一個班級中,中等學生服用之后的效果最明顯,因為他們本來的問題就出在學習習慣上。實際上,利他林并非真正的“聰明藥”,它只能改善人們的注意力,卻不能從根本上提高智力。因此,在臨床上多被用于治療小兒多動癥,而并非器質性造成的智障或其他心理疾病。
美國和德國政府針對這類藥物建立了特別小組,長期跟蹤一部分服用者的反應,但是要徹底搞清楚它們對于大腦和整體健康究竟帶來哪些副作用還需要時間。
現在擺在人們面前更多的是倫理上的討論,比如機會均等問題。服用“大腦偉哥”的人就像是環法自行車賽中服用興奮劑的選手,藥物使他具有戰勝對手的助力。逐漸地,任何競爭都會成為新式藥品之間的比賽。這類藥物也對服用者的人格產生影響,“他們會認為成功不再需要格外努力,只要服藥就可以了”,慕尼黑路德維希-馬克西米利安大學的應用心理學教授米歇爾索卡將這類依賴藥物取勝的學生稱為“小奴隸”。
父母或老師該給孩子服用這類藥品嗎?大學和中學要如何控制校園內興奮劑泛濫?它是否會擴大精英階級的規模,引起社會格局的改變?它是否會導致各國利用此類藥物展開“大腦軍備”?《自然》雜志訪問了7位神經科學界最有名的科學家,他們對于“大腦偉哥”均持懷疑和否定態度,認為這無疑是對整個社會倫理體系的挑戰。
