時(shí)間：2023-06-22 09:38:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療糾紛案例，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
目前的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程傳統(tǒng)的“傳授——接受”單向教學(xué)模式的教學(xué)方法存在一定不足。它過于注重細(xì)節(jié)，沒有充分利用現(xiàn)代化的先進(jìn)手段。教學(xué)內(nèi)容枯燥乏味，教學(xué)模式相對(duì)落后，理論知識(shí)過于理想化，學(xué)員們對(duì)實(shí)際中遇到的問題常常無從下手，與創(chuàng)新能力培養(yǎng)的要求相脫節(jié)。這一教學(xué)模式，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前人才培養(yǎng)的需要。
傳統(tǒng)的教學(xué)中，課程是孤立起來學(xué)習(xí)的，不能綜合運(yùn)用。實(shí)際上課程之間是有著內(nèi)在的聯(lián)系。當(dāng)前的人才培養(yǎng)應(yīng)該通過一定的教學(xué)手段，來組織系統(tǒng)化教學(xué)，建立課與課之間的有機(jī)聯(lián)系，使醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育形成一個(gè)整體。
醫(yī)療糾紛案例涉及醫(yī)學(xué)各科知識(shí)和法律知識(shí)，利用醫(yī)療糾紛案例Seminar（意譯討論課）教學(xué)法[1]，使來自各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)員更好地掌握和運(yùn)用上述知識(shí)，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)出醫(yī)德高、醫(yī)術(shù)強(qiáng)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1 Seminar教學(xué)法的模式
1737年，德國(guó)著名學(xué)者格斯納（J.M. GESNER）在德國(guó)哥延根大學(xué)創(chuàng)辦哲學(xué)Seminar，從而把Seminar引入到大學(xué)中。近代德國(guó)大學(xué)的Seminar對(duì)美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、日本、希臘、荷蘭、比利時(shí)、俄國(guó)、丹麥等國(guó)都產(chǎn)生了一定的影響，逐漸成為普遍采用的教學(xué)形式之一。Seminar被認(rèn)為是西方教育的精華，是目前歐美大學(xué)的一種主流教學(xué)方式[2]。近年來，隨著教育制度不斷的改革，國(guó)內(nèi)學(xué)者也開始注重Seminar教學(xué)方法的引入。這種方法受一些研究型大學(xué)青睞，如中國(guó)科技大學(xué)就對(duì)這種方法十分推崇，也得出一些相關(guān)方面的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要集中以下幾點(diǎn)：注重引入Seminar這種教學(xué)方法西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)與做法；對(duì)Seminar教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練，選擇典型課程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；不同專業(yè)Seminar教學(xué)方法與模式進(jìn)行討論。
Seminar是學(xué)員為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學(xué)路徑。“其核心是充分挖掘課程參與者（學(xué)員和教師兩個(gè)方面）的學(xué)習(xí)潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)識(shí)互動(dòng)，從而深化對(duì)某一主題的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果，真正達(dá)到學(xué)有所獲、教學(xué)相長(zhǎng)，日學(xué)日進(jìn)的教育目的”[3] 。
Seminar的基本結(jié)構(gòu)[3]：包括① 主持人介紹（1～2min），概要地介紹主題所涉及的基本問題，并不做任何界定與評(píng)價(jià)，接著介紹報(bào)告人；② 主題報(bào)告宣講（25 min），由報(bào)告人進(jìn)行專題發(fā)言；③ 回應(yīng)人發(fā)言（10 min），回應(yīng)人針對(duì)報(bào)告人的發(fā)言，進(jìn)行補(bǔ)充，批評(píng)、商榷等多種形式的評(píng)述；④ 限時(shí)辯論與交流（15 min）；在這一部分，圍繞交流主題，針對(duì)報(bào)告人和回應(yīng)人的發(fā)言，學(xué)員可以向報(bào)告人或回應(yīng)人提問，報(bào)告人或回應(yīng)人也可以進(jìn)行解釋、補(bǔ)充甚至反批評(píng)；⑤ 總結(jié)與點(diǎn)評(píng)（3～5 min）。由主持人進(jìn)行專題點(diǎn)評(píng)，簡(jiǎn)短地總結(jié)當(dāng)天的討論。
Seminar教學(xué)法是以教師和學(xué)員為共同的教學(xué)主體，就某些共同關(guān)心的問題即“關(guān)注點(diǎn)”，讓學(xué)員運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過獨(dú)立思考，在民主和諧的氣氛中進(jìn)行討論。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式相比，它具有鮮明的特點(diǎn)：①互動(dòng)性；②民主性；③激勵(lì)性；④ 學(xué)術(shù)性。
2 醫(yī)療糾紛案例Seminar教學(xué)法應(yīng)用實(shí)例
在醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)日新月異的今天，在醫(yī)患糾紛越來越受人們重視的當(dāng)今社會(huì)，參加各種專題的學(xué)習(xí)班是醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行繼續(xù)教育的有效途徑。在這種學(xué)習(xí)班里，學(xué)員一般都有較豐富的專業(yè)知識(shí)，有較強(qiáng)的獨(dú)立思考能力和處理問題的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)對(duì)Seminar教學(xué)法的研究和應(yīng)用大都集中在部分專業(yè)，如外語(yǔ)、理學(xué)、管理學(xué)等。在醫(yī)學(xué)類課程中引入這一方法進(jìn)行教學(xué)的研究與應(yīng)用較少。為此，我們?cè)卺t(yī)學(xué)繼續(xù)教育課中對(duì)Seminar教學(xué)法進(jìn)行了初步嘗試。現(xiàn)將Seminar教學(xué)法在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課醫(yī)療糾紛案例教學(xué)中的應(yīng)用舉例如下：
2.1 主持人介紹（2～5 min）。主持人即任課教師宣布本次課的討論主題（如手術(shù)并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故），并概要地簡(jiǎn)述所涉主題的基本內(nèi)容（醫(yī)療事故的構(gòu)成要件及相關(guān)知識(shí)），但不事先作任何評(píng)價(jià)與定論。此外，對(duì)被邀請(qǐng)的主題報(bào)告人作簡(jiǎn)單介紹。
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2.2 主題報(bào)告（35 min）。此次被邀請(qǐng)作主題報(bào)告的學(xué)員是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科醫(yī)師，具有較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的表達(dá)能力。他將事先準(zhǔn)備好的某一醫(yī)療糾紛案例（如甲狀腺腺瘤的次全切除手術(shù)，因并發(fā)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞引起的醫(yī)療糾紛），通過多媒體向各位學(xué)員詳細(xì)介紹該醫(yī)療糾紛案的案情、醫(yī)療經(jīng)過、糾紛焦點(diǎn)、鑒定意見，并發(fā)表自己對(duì)該醫(yī)療糾紛案件的觀點(diǎn)、意見。
2.3 點(diǎn)評(píng)人即任課教師評(píng)論（10 min）。點(diǎn)評(píng)人針對(duì)主題報(bào)告者的發(fā)言，結(jié)合相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)知識(shí)，進(jìn)行補(bǔ)充、批評(píng)、商榷等多種形式的評(píng)述。通過任課教師的思想點(diǎn)撥、要領(lǐng)歸納、觀點(diǎn)評(píng)論使學(xué)員對(duì)該醫(yī)療糾紛案例有了更加全面的認(rèn)知和了解，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥是否該定性為醫(yī)療事故有了正確的理解和界定。
2.4 參與者（所有學(xué)員）的提問與辯論（35 min）。圍繞主題報(bào)告，針對(duì)報(bào)告人和點(diǎn)評(píng)人的發(fā)言，學(xué)員可以向報(bào)告人或點(diǎn)評(píng)人提問，可以對(duì)“手術(shù)并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故”這一報(bào)告命題闡述自己的不同觀點(diǎn)，可以對(duì)報(bào)告人和點(diǎn)評(píng)人的發(fā)言提出批評(píng)意見，或?qū)ο鄬?duì)立的命題進(jìn)行辯論，報(bào)告人也可以進(jìn)行解釋、補(bǔ)充甚至反批評(píng)。從實(shí)際情況來看，因各位學(xué)員均來自臨床一線的工作崗位，既有醫(yī)學(xué)各學(xué)科的理論知識(shí)和實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)，又有因缺乏法律知識(shí)深受醫(yī)療糾紛干擾、困惑。所以提問踴躍、爭(zhēng)先恐后，報(bào)告人有問必答、有條不紊。學(xué)員與報(bào)告人之間、學(xué)員與學(xué)員之間有時(shí)觀點(diǎn)針鋒相對(duì)、論辯精彩激烈；有時(shí)思維發(fā)散、“離題萬(wàn)里”。但通過這一階段，學(xué)員從多側(cè)面、多角度對(duì)該主題進(jìn)行了細(xì)分、剖析和推演，加深對(duì)“手術(shù)并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故”這報(bào)告命題的理解，充分展示了學(xué)員們平時(shí)積累的醫(yī)學(xué)知識(shí)和敢想敢說的思辯才智。
2.5 主持人總結(jié)（3～5 min）。由任課教師擔(dān)任的主持人就報(bào)告人、提問人的發(fā)言與討論作簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)，對(duì)該醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行全面總結(jié)，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥、醫(yī)療過失行為、患者損害后果、因果關(guān)系等概念重新作簡(jiǎn)要陳述，從而使學(xué)員對(duì)相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)，對(duì)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)增加了認(rèn)識(shí)，以達(dá)到減少和防范醫(yī)療糾紛的目的。
3 Seminar課程教學(xué)的體會(huì)
3.1 對(duì)教師的要求更高。在整個(gè)Seminar教學(xué)的實(shí)施過程中，教師不僅要有扎實(shí)的學(xué)科知識(shí)和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而且還要具有良好的組織、協(xié)調(diào)能力。為了確保Seminar教學(xué)過程的有序進(jìn)行，教師必須在課前精心設(shè)計(jì)研討主題，認(rèn)真做好知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)學(xué)員進(jìn)行動(dòng)員、督促和指導(dǎo)工作。在課堂研討過程中，應(yīng)避免出現(xiàn)怯場(chǎng)、冷場(chǎng)、偏離主題、繞開難點(diǎn)、陷入僵局等情況，作為Seminar教學(xué)的課堂組織者，必須對(duì)整個(gè)研討過程實(shí)行有效的控制，應(yīng)以高超的調(diào)控藝術(shù)，隨時(shí)糾偏入軌，努力把學(xué)員的思維、興奮點(diǎn)引導(dǎo)到研討的主題上來，要盡可能廣泛地組織學(xué)員參與研討。最后應(yīng)對(duì)研討主題進(jìn)行歸納總結(jié)，得出帶有共識(shí)的正確結(jié)論。
3.2 培養(yǎng)學(xué)員綜合運(yùn)用知識(shí)能力、分析問題和解決問題的能力。這種教學(xué)模式把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給了學(xué)員，通過自己去找資料、收集和整理資料，組織討論等等，逐步學(xué)會(huì)了學(xué)習(xí)的方法。學(xué)員在爭(zhēng)論或討論中，運(yùn)用辯證的臨床思維方法，去觀察、分析和解決問題，從現(xiàn)象到實(shí)質(zhì)，從片面到全面，從膚淺到深入。為不同臨床學(xué)科學(xué)員提供了科際互動(dòng)的場(chǎng)域，這種跨臨床學(xué)科的交流和溝通，促進(jìn)了學(xué)員之間相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，學(xué)習(xí)熱情得到了極大的提高，潛力得到了最大的發(fā)揮，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。在課程的進(jìn)行中常常看到學(xué)員爭(zhēng)論問題的固執(zhí)和解決問題后的喜悅。實(shí)現(xiàn) "授人以魚，不如授人以漁" 的教育最終目標(biāo)。
3.3 提出的Seminar課程的內(nèi)容必須恰當(dāng)。首先，因?yàn)獒t(yī)學(xué)繼續(xù)教育的學(xué)員來自不同的臨床專業(yè)和不同的臨床崗位。所以，所選課程的內(nèi)容應(yīng)覆蓋全體學(xué)員的知識(shí)領(lǐng)域，如涉及各個(gè)臨床學(xué)科的醫(yī)療糾紛案例，抗生素的臨床合理使用，合理膳食的營(yíng)養(yǎng)與臨床等。使Seminar課程與小型研究、模擬研究相結(jié)合，以免過虛，一定要落在實(shí)處。需要把握好以下幾個(gè)要點(diǎn)：一是緊扣教學(xué)內(nèi)容，不能偏離教學(xué)內(nèi)容去尋找、設(shè)計(jì)研討題目；二是難易程度適宜，過難或過易都不利于研討的深入；三是抓住難點(diǎn)、疑點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，激發(fā)學(xué)員開展廣泛深入、多維度探索的興趣的與熱情。
參考文獻(xiàn)
1 雷安軍. Seminar源流及對(duì)當(dāng)前法學(xué)教育的意義[J]. 福建論 壇， 2007， 2（1）：19-21.
論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 訴訟 解決機(jī)制
我國(guó)醫(yī)患關(guān)系一直都處在一個(gè)緊張的環(huán)境中，尤其是最近這幾年，醫(yī)患矛盾更加激化，醫(yī)療糾紛案件越來越多，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進(jìn)程。為了緩解醫(yī)患之間的這種矛盾，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進(jìn)程，我們需要對(duì)醫(yī)療糾紛的訴訟解決機(jī)制進(jìn)行探討，以便能緩和醫(yī)患關(guān)系。
一、醫(yī)療糾紛訴訟解決機(jī)制的特征分析
（一）有利于維護(hù)社會(huì)正義
在目前的醫(yī)療糾紛案件中，大多數(shù)都是采用調(diào)節(jié)制度解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛的調(diào)節(jié)制度只是為了找到一個(gè)令醫(yī)患雙方都滿意的醫(yī)療糾紛解決方案，很多醫(yī)院愿意以和解的方式化解這次的矛盾，只是為了緩和醫(yī)患之間的關(guān)系，維護(hù)醫(yī)院的形象。這種做法在一定程度上雖然是公平的，得到的結(jié)果是雙方都滿意的，但是卻不一定能得到社會(huì)多數(shù)人的認(rèn)同。在醫(yī)療糾紛案件中，調(diào)節(jié)制度對(duì)醫(yī)患雙方是公平合理的，但是卻不一定能維護(hù)法律的權(quán)威與地位。而醫(yī)療糾紛訴訟制度的建立，不但可以解決各種醫(yī)療糾紛，還能有效的維護(hù)我國(guó)法律的地位，保證依法治國(guó)的順利實(shí)施。
（二）可以為同類型的醫(yī)療糾紛案提供參考
通過醫(yī)療訴訟制度解決的醫(yī)療糾紛案，不但能解決醫(yī)療糾紛中的各種問題，還能形成一套統(tǒng)一的解決思路，為其它類似醫(yī)療糾紛案件的解決提供參考。因?yàn)槲覈?guó)走的是依法治國(guó)的道路，以任何一種方式解決醫(yī)療糾紛都必須以法院可能的判決結(jié)果為前提，而調(diào)解的結(jié)果也只能對(duì)案件雙方的當(dāng)事人起到約束作用，不會(huì)對(duì)案件以外的第三人造成影響，而醫(yī)療糾紛訴訟解決制度則可以對(duì)案件以外的第三人進(jìn)行約束，因此醫(yī)療糾紛訴訟解決制度的效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于調(diào)解等非訴訟解決機(jī)制。
（三）具有強(qiáng)制性
在利用訴訟解決機(jī)制解決醫(yī)療糾紛案件的過程中，國(guó)家作為主體參與到了案件的審理過程當(dāng)中，因此無論何種解決方式都是國(guó)家意志的體現(xiàn)，進(jìn)而保證了醫(yī)療糾紛案件處理結(jié)果的合理、合法性，削弱了案件當(dāng)事人對(duì)案件結(jié)果的意識(shí)控制。在法院審理案件的過程中，可以對(duì)妨礙民事訴訟的行為人以妨礙公務(wù)罪提起告訴，避免了一些外力因素對(duì)訴訟結(jié)果的干擾。當(dāng)一方當(dāng)事人不愿意履行判決結(jié)果的時(shí)候，法院有權(quán)強(qiáng)制其實(shí)施，這一特點(diǎn)剛好可以提現(xiàn)國(guó)家法律的權(quán)威性、有效性和國(guó)家解決糾紛的規(guī)范性、強(qiáng)制性。
（四）在解決程序上更具有嚴(yán)格性
醫(yī)療訴訟糾紛解決機(jī)制之所以具有嚴(yán)格性，主要是因?yàn)閺漠?dāng)事人提起訴訟開始到法院作出判決結(jié)果的每一個(gè)環(huán)節(jié)都是按照國(guó)家相關(guān)的法律程序完成的，比非訴訟醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的審理過程更加嚴(yán)格。在審理的過程中，法院必須要查清楚整個(gè)醫(yī)療糾紛案件的事實(shí)，這也是法院代表國(guó)家維護(hù)社會(huì)正義的體現(xiàn)，符合公正解決醫(yī)療糾紛的客觀需要。
二、現(xiàn)行醫(yī)療糾紛訴訟解決機(jī)制中存在的問題
（一）病歷的認(rèn)證上存在困難
首先，醫(yī)院還無法全面的認(rèn)識(shí)到病歷的重要作用，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件中，很多醫(yī)護(hù)人員還不能認(rèn)識(shí)到病歷的重要性，認(rèn)為病歷只是對(duì)病人醫(yī)療活動(dòng)的一種簡(jiǎn)單的記錄，卻沒有認(rèn)識(shí)到病歷應(yīng)該是醫(yī)生臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是解決醫(yī)療糾紛有效的法律依據(jù)，由于醫(yī)護(hù)人員的在病歷的認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，進(jìn)而影響了病歷的真實(shí)性。其次病歷相關(guān)內(nèi)容不完善，病歷是解決醫(yī)療糾紛案件的最有效的證據(jù)，因?yàn)椴v記錄了病患整個(gè)的醫(yī)療過程，但是在實(shí)際工作中病歷卻經(jīng)常出現(xiàn)問題。例如病患的住院病例中缺少護(hù)理記錄或者是護(hù)理記錄的時(shí)間不正確等等，因而影響了病歷的使用。最后，缺乏完善的病歷管理制度，因?yàn)椴v是醫(yī)生臨床工作總結(jié)，因此一般都是醫(yī)生手寫的，有的醫(yī)生為了追求速度字跡可能比較潦草，不容易辨認(rèn)，再加上由于病歷管理過程中可能會(huì)出現(xiàn)的一些不可抗力因素，很可能導(dǎo)致病歷遺失，進(jìn)而影響到病歷后期的使用。
（二）司法訴訟的訴訟效率不高
首先，訴訟的負(fù)價(jià)值性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正價(jià)值性，因?yàn)楹芏嗖』颊J(rèn)為在訴訟中獲得經(jīng)濟(jì)利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)要小于調(diào)解中獲得經(jīng)濟(jì)利益，因此他們會(huì)盡量避免通過訴訟的方式來解決醫(yī)療糾紛。其次，訴訟的成本過高，超出了大多數(shù)病患的承受范圍。目前，我國(guó)醫(yī)療糾紛案的訴訟解決機(jī)制主要是依靠政府的立法，通過人民法院來審理案件，再加上法院審理案件的過程中原被告都是委托律師來進(jìn)行訴訟的，需要繳納一部分律師費(fèi)，除此之外，還需要繳納其它的一些費(fèi)用，總的來說訴訟成本比較高，病患在接受醫(yī)療的過程中很有可能已經(jīng)用光了所有的積蓄，無法再承擔(dān)如此昂貴的訴訟費(fèi)用，因此他們會(huì)選擇成本較低的非訴訟解決方式。最后，訴訟過程比較復(fù)雜，時(shí)間比較長(zhǎng)，根據(jù)以往的案例我們不難看出，由于訴訟涉及到很多的過程，在每一個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行的過程中都需要浪費(fèi)一定的時(shí)間，從原告提起訴訟到法院審判中間經(jīng)歷的過程都比較復(fù)雜，例如醫(yī)療糾紛的過錯(cuò)認(rèn)定、患者的傷殘鑒定等，都需要有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，這些鑒定機(jī)構(gòu)又有自己的一套鑒定程序，因此會(huì)浪費(fèi)大量的時(shí)間。
三、醫(yī)療糾紛的訴訟解決機(jī)制的完善措施
（一）提高病歷重要性的認(rèn)識(shí)，做好病歷管理工作
1.提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)
醫(yī)護(hù)人員最應(yīng)該認(rèn)識(shí)到病歷的重要性，因?yàn)槊恳环莶v都是醫(yī)護(hù)人員臨床工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，可以為醫(yī)護(hù)人員以后的醫(yī)療工作提供參考，因此主治醫(yī)生在填寫病歷的時(shí)候應(yīng)該有耐心，字跡要清楚，不要一筆帶過，以提高病歷的證據(jù)性。
2.增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感和使命感
造成醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)主要原因就是醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)不到位，得不到病患的認(rèn)同，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該增強(qiáng)自己的責(zé)任感和使命感，醫(yī)院在提高醫(yī)療水平的同時(shí)應(yīng)該做好醫(yī)院職工的思想政治教育工作，注重醫(yī)德的培養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提高自己的服務(wù)水平，努力贏得病患的認(rèn)可。醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感和使命感增強(qiáng)了，自然而然就會(huì)提高服務(wù)水平，病歷的填寫的過程中錯(cuò)誤也就會(huì)相繼減少。
3.建立完善的病歷管理機(jī)制
由于大部分病歷都是由主治醫(yī)生手寫的，因此醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)醫(yī)務(wù)人員的書寫過程進(jìn)行規(guī)范，保證手寫病歷的真實(shí)性與有效性。另一方面，醫(yī)院應(yīng)該建立電子病歷，手寫檔案固然重要，但是手寫病歷在保存的過程中面臨的不可抗力太多，很容易發(fā)生遺失，因此醫(yī)院應(yīng)該適應(yīng)現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展要求，完善病歷的信息化建設(shè)，建立電子病歷，將病人的情況及時(shí)錄入到系統(tǒng)當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)病歷的信息化管理。
（二）提高醫(yī)療糾紛訴訟解決機(jī)制的訴訟效率
1.降低訴訟成本
病患或者病患家屬不愿意選擇訴訟的主要原因就是因?yàn)樵V訟成本過高，因此國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)該適當(dāng)?shù)目s減訴訟成本，調(diào)整各個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，另外，醫(yī)院還應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，對(duì)于利用訴訟機(jī)制解決醫(yī)療糾紛的病患或者病患家屬，國(guó)家應(yīng)該給予一定的補(bǔ)貼，采用比例分?jǐn)偟姆绞綖樵V訟人承擔(dān)一定的費(fèi)用，以減輕病患或者病患家屬的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而吸引更多的人用訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛。
2.建立醫(yī)療糾紛預(yù)案登記制度
在當(dāng)事人向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟之后，法院立案受理之前，應(yīng)該對(duì)符合法定起訴條件、有調(diào)節(jié)可能的案件，在得到當(dāng)事人的同意之后法院可以引導(dǎo)當(dāng)事人到社會(huì)法庭、調(diào)節(jié)委員會(huì)或者是相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行法院委托下的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)不成在由法院正式立案受理。這樣不但可以達(dá)到訴訟與調(diào)解的配合，還能符合司法價(jià)值取向，得到社會(huì)的認(rèn)同。同時(shí)相關(guān)部門應(yīng)該注意的是預(yù)立案和委托調(diào)節(jié)應(yīng)該是免費(fèi)的，委托調(diào)解的結(jié)果應(yīng)該具有民事合同的效力，在公證以后，如果一方當(dāng)事人不履行結(jié)果，法院有權(quán)強(qiáng)制其實(shí)行。這樣不但可以降低訴訟成本，還可以縮短訴訟時(shí)間，維護(hù)了當(dāng)事人的利益，有利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。
3.減少鑒定過程，縮短鑒定時(shí)間
我國(guó)新頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)療糾紛民事案件的通知當(dāng)中規(guī)定，醫(yī)療賠償糾紛有兩種，一種是由醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，另一種是醫(yī)療事故以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛，并根據(jù)訴訟理由分別采取兩種鑒定方式和賠償依據(jù)。由于不同的當(dāng)事人對(duì)該規(guī)定的看法不同，因此訴訟方為了追求利益最大化，力圖在鑒定機(jī)構(gòu)、賠償標(biāo)準(zhǔn)上都會(huì)選擇對(duì)自己有利的理解，進(jìn)而引發(fā)了醫(yī)療糾紛訴訟中的二元化現(xiàn)象。不但增加了當(dāng)事人的負(fù)擔(dān)，還浪費(fèi)了一定的司法資源，使訴訟過程更加復(fù)雜，因此相關(guān)部門應(yīng)該減少不必要的鑒定過程，全力解決醫(yī)療糾紛中的二元化現(xiàn)象，取消一些非必要的醫(yī)療事故鑒定方法，減少鑒定的次數(shù)，以降低訴訟成本，縮短訴訟時(shí)間，提高訴訟效率。
4.注重醫(yī)法綜合型人才的培養(yǎng)
經(jīng)過我們對(duì)最近幾年審理過的各類醫(yī)療糾紛案件的研究分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院面臨的醫(yī)療糾紛和法律性問題進(jìn)一步增加，因此醫(yī)院對(duì)既懂醫(yī)學(xué)又懂法學(xué)的復(fù)合型人才的需求也逐漸增加。要從根本上解決社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的涉醫(yī)法律問題，則需要有一大批既懂醫(yī)學(xué)又懂法學(xué)的高精尖的復(fù)合型人才來為醫(yī)療糾紛案件中的雙方當(dāng)事人提供法律援助，政府相關(guān)部門也需要及時(shí)引進(jìn)一批高精尖的醫(yī)法綜合型人才。因此醫(yī)院和國(guó)家相關(guān)部門應(yīng)該為根據(jù)自身的實(shí)際需要培養(yǎng)一批醫(yī)法綜合型的專業(yè)化人才，最大可能的維護(hù)醫(yī)療糾紛案件中雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。
（三）建立健全醫(yī)療糾紛有關(guān)的鑒定制度
1.成立專門的鑒定機(jī)構(gòu)，完善鑒定體系
目前醫(yī)院鑒定過程較慢的主要原因之一就是缺乏一個(gè)專門的鑒定機(jī)構(gòu)，在訴訟過程中凡是需要鑒定的材料和事故責(zé)任等需要去不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，這種做法雖然提高了鑒定結(jié)果的可信度，但是卻延長(zhǎng)了案件審理的時(shí)間。因此政府應(yīng)該建立一個(gè)專門的鑒定機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)訴訟過程中相關(guān)材料的鑒定工作，根據(jù)目前鑒定工作的實(shí)際情況，完善相關(guān)的鑒定體系。另外還要配置專門的鑒定人員，在醫(yī)療過錯(cuò)的鑒定人員中做好選擇醫(yī)療協(xié)會(huì)推薦的專業(yè)人才為鑒定小組成員，這樣不但可以節(jié)省鑒定的流程，縮短鑒定的時(shí)間，還能提高醫(yī)療糾紛案件的處理效率。
2.統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)
記者在天津市和平區(qū)人民法院采訪中了解到，2002年至2004年，該院在審結(jié)的95件醫(yī)療糾紛案件中，通過判決支持患者訴訟請(qǐng)求的為49件，通過調(diào)解支持患者訴訟請(qǐng)求的為26件，兩項(xiàng)之和為75件，占所結(jié)案件的78％，除撤訴案件外，判決駁回患者訴訟請(qǐng)求的僅為13件，占14％。這些數(shù)字顯示，在和平法院，醫(yī)患官司不再難打。
實(shí)行專業(yè)化審判
統(tǒng)一賠償范圍標(biāo)準(zhǔn)
據(jù)和平法院院長(zhǎng)劉建國(guó)介紹，醫(yī)療糾紛案件審判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各地存在著很大的差異，也引起了很大的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議和差異主要體現(xiàn)在賠償?shù)姆秶蛿?shù)額等方面。國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布施行，為法院醫(yī)療事故糾紛案件的審理提供了依據(jù)。為進(jìn)一步提高醫(yī)療糾紛案件的審判效率和質(zhì)量，該院將這類案件交由相對(duì)固定的合議庭進(jìn)行審理，重大疑難案件由庭長(zhǎng)擔(dān)任審判長(zhǎng)。合議庭成員平時(shí)注重專業(yè)知識(shí)的積累，案件審理中對(duì)難點(diǎn)問題進(jìn)行認(rèn)真的研討，堅(jiān)持按照《條例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)療事故糾紛案件，既考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)正走向市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)，又考慮相關(guān)保險(xiǎn)制度尚未建立健全，賠償數(shù)額過高會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；既考慮到醫(yī)療行為的特殊性和專業(yè)性，也注重保護(hù)患者的合法權(quán)益，因此，有效地避免了此類案件賠償?shù)某叨取?biāo)準(zhǔn)和范圍及賠償數(shù)額不統(tǒng)一的問題，提高了此類案件的審判水平。
堅(jiān)持司法為民思想
維護(hù)弱勢(shì)患者權(quán)益
在醫(yī)療糾紛案件的審判中，和平法院十分注重醫(yī)患之間的訴訟平等地位，依法允許患者充分陳述觀點(diǎn)，并責(zé)成醫(yī)院盡到其應(yīng)盡的舉證責(zé)任，努力落實(shí)司法為民，全力維護(hù)雙方當(dāng)事人尤其是弱勢(shì)方患者的合法權(quán)益。
在該院判決支持患者訴訟請(qǐng)求的案件中，體現(xiàn)出不少新的審判工作思路。不僅經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定為醫(yī)療事故的案件患者能得到賠償，而且對(duì)未經(jīng)鑒定或經(jīng)過鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，法院也根據(jù)案件的具體情況，判決醫(yī)院對(duì)在治療中存在的過錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。法官向記者講述了這樣一起案例。
在鋼絞線廠工作的曾師傅左眼被鋼絲抽傷，玻璃體積血，在眼科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中被告在未告知原告的情況下將原告左眼晶體摘除，但經(jīng)鑒定手術(shù)診療符合常規(guī)，不屬于醫(yī)療事故。此案經(jīng)法院審理后認(rèn)為，被告未經(jīng)原告同意，將原告的左眼晶體摘除，未盡告知義務(wù)，違反了相關(guān)規(guī)定，被告的醫(yī)療行為存在瑕疵，應(yīng)給付原告一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，因此判決被告賠償原告1.2萬(wàn)元。
充分發(fā)揮審判職能
注重辦案社會(huì)效果
醫(yī)療糾紛案件是審理難度較大的案件，同時(shí)與人民群眾的利益密切相關(guān)，有些案件還受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。在審理此類案件中，和平法院十分注重法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一。
去年3月，和平法院審結(jié)了一起患者狀告胸科醫(yī)院及外國(guó)藥品“拜斯亭”生產(chǎn)廠家的涉外醫(yī)療糾紛案。年過七旬的邢老太因病住院治療，醫(yī)生為其使用了德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)的名為“拜斯亭”的藥品，出院后依然按醫(yī)囑繼續(xù)服用。一個(gè)月后，邢老太出現(xiàn)“橫紋肌溶解癥”，雙下肢癱瘓。邢老太認(rèn)為，醫(yī)院在“拜斯亭”被國(guó)家藥監(jiān)局叫停后沒有及時(shí)通知自己，“拜斯亭”的不良反映導(dǎo)致自己重病在身，病情與“拜斯亭”副作用有因果關(guān)系，因此要求胸科醫(yī)院、德國(guó)拜耳公司和拜耳醫(yī)藥保健有限公司賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失50萬(wàn)元。胸科醫(yī)院認(rèn)為，整個(gè)治療過程無過錯(cuò)，原告起訴事實(shí)不清，因果關(guān)系不明；拜耳公司和拜耳醫(yī)藥保健有限公司認(rèn)為，“拜斯亭”藥品不存在法律規(guī)定的產(chǎn)品缺陷，原告以拜耳公司向中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局申請(qǐng)召回藥品的行為，來推定其損害后果與服用“拜斯亭”有因果關(guān)系無據(jù)，推斷過于主觀。
（西安醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，陜西 西安 710021）
【摘 要】隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的不斷增加，緩解醫(yī)患關(guān)系，解決好醫(yī)患矛盾，也已經(jīng)愈來愈成為我們關(guān)注和重視的焦點(diǎn)問題之一。從分析醫(yī)療糾紛中患者的不利地位入手，指出醫(yī)療糾紛中患者處于不利地位的主要原因，是由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和醫(yī)療資訊掌握的壟斷性，以及法律法規(guī)的不完善、不統(tǒng)一。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛；醫(yī)患關(guān)系；患者權(quán)益
0 引言
由于醫(yī)療行業(yè)具有極強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，其行業(yè)的特殊性質(zhì)以及習(xí)慣的信息封閉等因素，使醫(yī)患雙方的地位呈現(xiàn)極度失衡狀態(tài)。因而出現(xiàn)醫(yī)患糾紛之后，患者一方總是處于弱勢(shì)和不利地位，患者的維權(quán)之路往往坎坷曲折。他們?cè)谏眢w上遭到醫(yī)療事故損害飽受痛苦的同時(shí)，心里和精神上也常常受到傷害。憤懣、無奈、悲傷、絕望，往往會(huì)使他們做出過激行為，導(dǎo)致傷害醫(yī)務(wù)人員的事件時(shí)有發(fā)生。結(jié)果不僅造成更多尷尬的“悲劇”，也使本就緊張的醫(yī)患關(guān)系更加趨于惡化。
1 現(xiàn)行醫(yī)療糾紛中患者處于不利地位的原因
我國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的處理機(jī)制，目前通常分為三種程序：一是醫(yī)患雙方當(dāng)事人協(xié)商解決程序；二是當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解程序；三是向人民法院起訴的訴訟程序。從上述所列舉的程序中可以看出，醫(yī)療糾紛中患者所處的地位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方并不平衡，其弱勢(shì)與不利十分明顯，究其原因，我認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面。
1.1 醫(yī)療行業(yè)極強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療資訊的壟斷性，是患者處于不利地位的主要原因
醫(yī)療行業(yè)的宗旨是治病救人，它日常的中心工作就是服務(wù)患者，為患者解除病痛。其醫(yī)療行為極強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性、先進(jìn)的科學(xué)診療手段以及不斷創(chuàng)新的醫(yī)療成果，就是患者對(duì)其產(chǎn)生依賴和信任的前提。因而長(zhǎng)期以來，自然而然地就形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者信息不對(duì)稱，患者求醫(yī)治病總是處于被動(dòng)地位的局面。所以一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方地位失衡顯而易見。
1.1.1 醫(yī)療知識(shí)不對(duì)等，患者過于依賴醫(yī)院和醫(yī)生
通常情況下，大多數(shù)患者和其家屬都不懂醫(yī)療知識(shí)，到醫(yī)院看病，完全是盲目聽從醫(yī)生。盡管法律法規(guī)都有明確規(guī)定醫(yī)院對(duì)患者的病情有告知義務(wù)，患者對(duì)于治療方案有選擇權(quán)。但對(duì)于極具專業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療方案，患者根本不可能完全理解和明白，怎樣治療、是否手術(shù)、選擇何種手術(shù)方案，大多都有醫(yī)生決定。出于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任和依賴，絕大多數(shù)患者都是抱著把身體和命交給醫(yī)院和醫(yī)生的想法，很少有人會(huì)去過多的懷疑醫(yī)生定出的治療方案。所以，各種病歷、手術(shù)記錄上的患者及其家屬簽字本質(zhì)上是走形式化的。可是，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻以患者及其家屬已經(jīng)簽字同意、院方已經(jīng)履行告知義務(wù)為由推卸責(zé)任，這顯然對(duì)患者一方是不公平的。患者一方由于不懂專業(yè)知識(shí)，很難找出醫(yī)院存在過錯(cuò)的證據(jù)。即使通過鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定時(shí)，患者一方也往往不知道哪些病歷資料和檢查資料對(duì)自己有利。而作為掌握專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方來說，對(duì)此卻十分清楚明白。因此，在提交病歷資料和醫(yī)療資訊時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往占有主動(dòng)權(quán)和優(yōu)勢(shì)地位。這種醫(yī)療知識(shí)不對(duì)等，患者過于依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí)，雙方地位失衡，患者處于弱勢(shì)的根本原因所在。
1.1.2 醫(yī)療資訊掌握不對(duì)稱，患者信息掌握不及醫(yī)療機(jī)構(gòu)
在醫(yī)療損害領(lǐng)域存在一種特殊的情形，即受害患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療資訊的掌握上存在嚴(yán)重的不對(duì)稱現(xiàn)象。從患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療診治過程中，患者的住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料等醫(yī)療資訊幾乎全部都掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，所有病歷資料都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定填寫并妥善保管的，而患者手中卻一無所有。對(duì)于病歷記錄是否客觀真實(shí)，病情記載是否全面詳細(xì)，患者都無從知曉，更談不上去進(jìn)行監(jiān)督和檢查。事實(shí)上，出于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任，很少有患者去查閱質(zhì)疑病歷資料，也沒有人去主張對(duì)病歷資料的知情權(quán)。然而一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的這種信息嚴(yán)重不對(duì)等，就會(huì)使受害患者處于極為弱勢(shì)的地位。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件訴訟中，患者一方向法庭提供的病歷資料，多是醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生后，從醫(yī)療方封存的病歷復(fù)制所得。由于醫(yī)療方掌握主動(dòng)權(quán)，為規(guī)避侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行病歷的篡改與偽造的可能性非常大。在這種時(shí)候，僅僅指望以所謂的職業(yè)道德去約束醫(yī)院的行為并不現(xiàn)實(shí)。醫(yī)療方完全可以打著修改的旗號(hào)行篡改之實(shí)，或者直接重填一張空白病歷取代舊的病歷。而患者一方卻由于病歷從始至終掌握在醫(yī)院手里，對(duì)于病歷的虛假性絕大多數(shù)時(shí)候無法證實(shí)。因?yàn)榛颊咭环礁静痪邆渥C實(shí)病歷虛假性的能力和條件，無法找到醫(yī)院對(duì)其病歷造假的證據(jù)。
因此，醫(yī)療行為的專業(yè)性和醫(yī)療資訊掌握的壟斷性，使醫(yī)療侵權(quán)事故發(fā)生后，患者方處于極其被動(dòng)的地位。患者這一“不利地位”常常成為法院在醫(yī)療糾紛訴訟中判決患者一方敗訴的重要原因。
1.2 醫(yī)療事故的鑒定在醫(yī)療糾紛中至關(guān)重要
在醫(yī)患之間就患者的診斷和治療問題發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，無論當(dāng)事人選擇哪種解決方式，首要解決的問題就是確定醫(yī)療事故責(zé)任在誰(shuí)。因此，醫(yī)療事故鑒定①在處理醫(yī)療糾紛中至關(guān)重要，合理、公正的醫(yī)療鑒定結(jié)論，往往是醫(yī)療糾紛調(diào)解的依據(jù)和訴訟的重要依據(jù)。但由于醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度目前比較混亂。國(guó)務(wù)院的《條例》中規(guī)定由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，《侵權(quán)責(zé)任法》生效之后，究竟是醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，還是司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，或者另行設(shè)立新的鑒定制度，并未做出規(guī)定。因而，在司法實(shí)踐中，就委托司法鑒定還是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一問題往往就成為醫(yī)患雙方反復(fù)爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)問題。而圍繞“過錯(cuò)”與否，不同的醫(yī)療鑒定部門往往又會(huì)出具不同的結(jié)果。如從某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的情況來看。2002年10月~2006年10月期間，委托某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛民事訴訟案例共62例。其中鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的有15例，不構(gòu)成醫(yī)療事故的有47例（47例中有28例在鑒定報(bào)告書分析意見中記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療違規(guī)行為或醫(yī)療缺陷）。這62例中，有25例因一方或雙方不服，又經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了再次鑒定，再次鑒定后，兩次鑒定結(jié)論完全一致的有19例，不一致的有6例。另外在全部案例的審理中，有10例原告方（患者方）又提出進(jìn)行了司法鑒定②。這種重復(fù)鑒定、多頭鑒定現(xiàn)象的普遍出現(xiàn)，往往使醫(yī)療糾紛案件的訴訟時(shí)間長(zhǎng)、難度大、成本高，患者的合法權(quán)益不能及時(shí)得到維護(hù)。
注釋
①醫(yī)療事故鑒定,是指由醫(yī)學(xué)會(huì)組織有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組,運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等科學(xué)知識(shí)和技術(shù),對(duì)涉及醫(yī)療事故行政處理的有關(guān)專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和判斷并提供鑒定結(jié)論的活動(dòng).
1資料與方法
1.1評(píng)價(jià)指標(biāo)教學(xué)結(jié)束后（2013年6月）對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能操作考核，操作考核量表采用我院臨床技能教學(xué)小組制定的臨床技能操作評(píng)價(jià)量表比較兩組學(xué)生技能操作掌握情況的差異。臨床能力主要包括臨床處置能力（查對(duì)制度、洗手原則、操作用物收拾整理）、溝通交流能力（語(yǔ)言組織能力、態(tài)度、交流技巧、獲取患者及家屬支持能力）、操作技巧、人文知識(shí)、法律知識(shí)5個(gè)維度，共18個(gè)條目。由1名固定的授課教師對(duì)學(xué)生操作能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，在學(xué)生操作正確的條目后打鉤。
1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法問卷采用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
比較兩組學(xué)生操作能力情況（以胃腸減壓為例）。運(yùn)用情景模擬醫(yī)療糾紛組學(xué)生的臨床處置能力、操作技巧、溝通交流能力、人文知識(shí)、法律知識(shí)等各維度相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的操作情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
3討論
臨床技能學(xué)是一門新興臨床基礎(chǔ)學(xué)科，是知識(shí)轉(zhuǎn)化技能的鑰匙，也是臨床基本理論知識(shí)、基本技能、交流技能、科學(xué)思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段。為確保知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性，情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)模式的融入是臨床技能課程的優(yōu)先選擇。情景模擬醫(yī)療糾紛在課程設(shè)置和安排上體現(xiàn)了整合知識(shí)點(diǎn)、注重技能訓(xùn)練的理念，教學(xué)目標(biāo)從單純的知識(shí)傳授轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貙W(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)和臨床技能、獨(dú)立思考、解決及尋求解決問題方法的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不同程度地存在重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)輕技能、灌注多啟發(fā)少、學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性發(fā)揮不足等弊端。而情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)模式，在問題解決和案例分析的過程中，巧妙地把理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，調(diào)動(dòng)學(xué)生的信息管理能力，運(yùn)用批判性思維對(duì)海量信息進(jìn)行甄別和吸納，靈活整合各種資源、多方途徑獲取知識(shí)，解決問題，拓展思路，喚起求知欲，激發(fā)獨(dú)立思考和分析決策能力，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維模式，契合了全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求的核心能力要求。
本研究結(jié)果提示，在臨床技能教學(xué)過程中運(yùn)用情景模擬醫(yī)療糾紛組的學(xué)生臨床處置能力、操作技巧、溝通技能、人文知識(shí)、法律技能等各臨床操作能力的掌握情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這說明通過情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情景和角色演練能讓學(xué)生真正了解臨床醫(yī)療環(huán)境和氛圍是十分復(fù)雜和多變的，能在高壓力工作環(huán)境中提高臨床處置能力、操作技巧及溝通交流能力、自我保護(hù)意識(shí)及醫(yī)療糾紛防范意識(shí)，達(dá)到技能培訓(xùn)的真正目的，增強(qiáng)學(xué)生的角色適應(yīng)能力。在臨床技能教學(xué)中運(yùn)用情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師的臨床氛圍，使其盡快熟悉“真實(shí)”醫(yī)療環(huán)境，有利于提高其分析解決臨床問題的能力和醫(yī)患溝通技能，且培養(yǎng)了其對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)的熱情和興趣。情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)需要所有學(xué)生發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性去收集資料、查閱文獻(xiàn)、分析案例、參與討論、歸納總結(jié)，并根據(jù)醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行角色扮演，把學(xué)生置于臨床實(shí)際具體工作過程中，在學(xué)習(xí)過程中相互配合、積累經(jīng)驗(yàn)。這使學(xué)生對(duì)技能方面的理論知識(shí)也有一個(gè)重新認(rèn)識(shí)，通過學(xué)習(xí)－思考－操作－再學(xué)習(xí)－再驗(yàn)證－再反思等系列學(xué)習(xí)實(shí)踐模式，真正體會(huì)了不同角色在臨床技能實(shí)踐中的作用，體會(huì)了理論知識(shí)在實(shí)踐中的意義。
雖情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)模式相比傳統(tǒng)教學(xué)模式有較多優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定局限性。情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)內(nèi)在發(fā)展的教學(xué)方法，目前仍缺乏科學(xué)有效的評(píng)價(jià)體系；且該教學(xué)研究樣本量小、觀察時(shí)間短說服力不足；其次在溝通技巧、人文知識(shí)、法律知識(shí)方面情景模擬醫(yī)療糾紛方面還有欠缺，需進(jìn)一步詳盡或完善。情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)作為一種教學(xué)模式融入傳統(tǒng)學(xué)科的開展和推廣，是臨床教學(xué)初步探索的必經(jīng)階段，有待今后多院校積極開展大量教學(xué)工作去摸索發(fā)掘。綜上所述，盡管情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)模式目前還存一定的局限性，但作為一種先進(jìn)的教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)理論、基礎(chǔ)技能和思維模式的內(nèi)在銜接和一體化，實(shí)現(xiàn)了從“授之以魚”到“授之以漁”。充分體現(xiàn)了合理整合知識(shí)點(diǎn)、拓寬教學(xué)容量、強(qiáng)化技能訓(xùn)練、培養(yǎng)溝通交流能力和自主學(xué)習(xí)能力等功能。在臨床入門階段，將情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既確保了學(xué)生認(rèn)知體系的總體性、系統(tǒng)性，又將“終身學(xué)習(xí)”的理念和能力深植其間，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和內(nèi)在動(dòng)力，不失為一種值得推廣的高效、科學(xué)的教學(xué)模式。
作者：韓英蒲丹張超趙蓉馬俊榮劉玲莉單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床技能中心
[關(guān)鍵詞]知情權(quán) 醫(yī)療糾紛 法律保護(hù)
患者的知情權(quán)與隱私權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的兩項(xiàng)重要的基本權(quán)利。不過,在醫(yī)療過程中,患者知情權(quán)與隱私權(quán)的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實(shí)上,權(quán)利與權(quán)利的沖突不僅是司法實(shí)踐中法官們所遇到的難題,同時(shí),它也是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。
一、知情權(quán)概述
(一)知情權(quán)是什么
知情權(quán)(right to know)又稱為了解權(quán)或知悉權(quán)。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利;就狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利。知情權(quán)的法律根據(jù)是憲法,也就是說,知情權(quán)是公民的憲法性權(quán)利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權(quán)利的則是1949年實(shí)施的聯(lián)邦德國(guó)基本法,該法第5條中規(guī)定,人人享有以語(yǔ)言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權(quán)利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權(quán)利。一般情況下,患者的知情權(quán)主要包括真實(shí)病情了解權(quán)、治療措施和治療方案知悉權(quán)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán)、醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán)等,確立和保護(hù)患者的知情權(quán)是誠(chéng)實(shí)信用原則在醫(yī)療關(guān)系中的體現(xiàn),是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關(guān)系。
(二)患者享有哪些知情權(quán)
那么,患者享有哪些知情權(quán)?筆者歸納出以下幾點(diǎn):1,基本信息了解權(quán);我國(guó)相關(guān)法律規(guī)定:患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實(shí)施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權(quán)和選擇權(quán);患者有權(quán)同意或者拒絕進(jìn)行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個(gè)治療方案時(shí),有選擇權(quán)。 4,其他權(quán)利:醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán);知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序。我國(guó)現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權(quán)” ,病人有權(quán)要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解,未予重視。這也是現(xiàn)時(shí)醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。
(三)醫(yī)師在知情權(quán)保護(hù)中的義務(wù)
關(guān)于患者的知情權(quán),《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定:關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者,保護(hù)患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)。由此可知,患者由對(duì)自己的病情和治療措施享有知情權(quán),相應(yīng)的鏈接上了醫(yī)師對(duì)患者的告知義務(wù)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進(jìn)行告知的義務(wù);有經(jīng)患者同意后才可進(jìn)行相關(guān)檢查、治療的義務(wù);有解答患者對(duì)告知相關(guān)問題的義務(wù);有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù);在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進(jìn)行告知的義務(wù)。
但是,醫(yī)師在對(duì)患者履行告知義務(wù)的時(shí)候,也要適度,要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定,對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。同時(shí),根據(jù)法律規(guī)定,為避免因手術(shù)簽字而給患者造成不良影響,上述規(guī)范還規(guī)定,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。在這種情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意,在患者無法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí),應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定:“在醫(yī)療過程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答咨詢;但是,應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義:首先,醫(yī)院必須確保患者的知情權(quán);其次,醫(yī)院確保患者知情權(quán)應(yīng)當(dāng)注意方式,避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下,醫(yī)護(hù)人員可選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)或方式,以避免對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對(duì)患者知情權(quán)保護(hù)的延伸。
二、醫(yī)療糾紛概述
(一)對(duì)醫(yī)療糾紛的法律界定
醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國(guó)的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因?yàn)獒t(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān),但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。
(二)目前醫(yī)療糾紛的原因
1、 醫(yī)務(wù)人員方面的原因
1.1 醫(yī)務(wù)人員法制觀念薄弱, 缺乏服務(wù)意識(shí), 在具體工作中表現(xiàn)為嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)任, 擅離職守、玩忽職守的情況造成病員不良后果, 雖然只占醫(yī)療糾紛中較小部分, 但對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了極壞的負(fù)面影響。
1.2 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)不精、操作不當(dāng), 出現(xiàn)漏診、誤診、誤治, 在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。
1.3 醫(yī)院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 對(duì)煩躁患者管理不善而導(dǎo)致墜床, 等等。
1.4 醫(yī)療單位服務(wù)態(tài)度差: 醫(yī)務(wù)人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠, 引起患者的誤會(huì)和不滿。
1.5 還有一些不具備大型、復(fù)雜、疑難手術(shù)條件的醫(yī)院在不具備必要的儀器、設(shè)備以及相當(dāng)業(yè)務(wù)素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的條件下, 盲目開展業(yè)務(wù)引起的醫(yī)療糾紛,等等。
2 、病員及其家屬方面的原因
2.1 病人及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)
2.2 病員及其家屬在治療前存在不切實(shí)際的、過高的期望,忽視了醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性, 當(dāng)出現(xiàn)與自己預(yù)期結(jié)果不同的結(jié)果時(shí), 就認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過失, 從而引起糾紛。
2.3 也有極少數(shù)病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧, 故意挑起糾紛的情況。
(三)醫(yī)療糾紛的司法處理
1、醫(yī)療糾紛的司法處理機(jī)制——舉證責(zé)任倒置原則
所謂舉證責(zé)任倒置,指基于法律規(guī)定,將通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當(dāng)事人(一般是原告)就某種事由不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任,而由他方當(dāng)事人(一般是被告)就某種事實(shí)存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任,如果該方當(dāng)事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實(shí)主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中,“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”是舉證責(zé)任分配的一般原則,而舉證責(zé)任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)9月份正式實(shí)施,其中第四條第八項(xiàng)規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”,即醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置。回顧《規(guī)定》實(shí)施以前,由于醫(yī)療過程技術(shù)性強(qiáng),信息不對(duì)稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈。《規(guī)定》實(shí)施以來,取得了良好的社會(huì)效果,患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實(shí)保護(hù)。
2、對(duì)醫(yī)療糾紛的司法處理機(jī)制的意見
不過,也有人認(rèn)為舉證責(zé)任倒置會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,導(dǎo)致醫(yī)生趨利避害,影響了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)新知探索的積極性。這在現(xiàn)實(shí)生活中確實(shí)容易存在,醫(yī)生們由于對(duì)責(zé)任的畏懼,防止異常情況的出現(xiàn),于是對(duì)患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診,凡事都打太極,這個(gè)說“可能”,那個(gè)說“大概”,使患者在面對(duì)高額的結(jié)賬單后對(duì)自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護(hù)。這樣,最終的受害者還是病患者。總而言之,給予醫(yī)生多大的“自由裁量權(quán)”越來越成為一個(gè)難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)療道德,還要使其嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)范,同時(shí)醫(yī)務(wù)人員還要尊重患者的知情權(quán)。而現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復(fù)雜的原因,某些醫(yī)學(xué)上的未知難題,就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會(huì)的原因,又有科學(xué)技術(shù)的原因,使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時(shí)遇到很多困難。為改進(jìn)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制,公平解決醫(yī)療糾紛,筆者認(rèn)為可以從以下2種提升審判人員對(duì)醫(yī)療糾紛案件的司法認(rèn)知能力上進(jìn)行改進(jìn):
(1)統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學(xué)專家資格的審判員來組成合議庭進(jìn)行審理;
(2)若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實(shí)施,則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學(xué)專家資格的人民陪審員來組成合議庭進(jìn)行審理。
三、患者知情權(quán)的法律保護(hù)
患者知情權(quán)屢屢被侵犯,因患者知情權(quán)得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關(guān)部門,以及社會(huì)各界的關(guān)注。那么,患者的知情權(quán)究竟應(yīng)該由誰(shuí)來保障呢?
(一)為何患者的知情權(quán)會(huì)被侵犯?
患者的知情權(quán)被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí),患者通常處于弱勢(shì)地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫(yī)生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時(shí),人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠,造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時(shí)間給患者詳細(xì)解釋病情、治療應(yīng)該注意的事項(xiàng)等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊(duì),最后卻被醫(yī)生三言兩語(yǔ)給打發(fā)了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權(quán)被剝奪,專家認(rèn)為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫(yī)生有著下意識(shí)的“隱瞞”基礎(chǔ)——由于雙方在信息上存在著強(qiáng)烈的不對(duì)稱關(guān)系,使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時(shí),在目前醫(yī)療管理的有關(guān)法規(guī)中,對(duì)這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛,病人即使是花費(fèi)極大代價(jià)換來病愈,也會(huì)因?yàn)椴∏榈木徑舛鄙僮肪康囊庾R(shí),無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護(hù)。其次,從心理學(xué)角度而言,一個(gè)人在患病的狀態(tài)下,其主觀判斷力會(huì)相應(yīng)地下降,心理和精神上的壓力也會(huì)加重,既有強(qiáng)烈的恐懼,也會(huì)對(duì)醫(yī)生有著強(qiáng)烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢(shì)下,醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實(shí)現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當(dāng)作門外漢,認(rèn)為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說。” 有時(shí)甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例:患者是在手術(shù)的前一天,才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術(shù)同意書”中得知實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。至于治療的細(xì)節(jié),包括檢查、治療、藥品等項(xiàng)目,患者根本無從知曉每個(gè)項(xiàng)目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費(fèi)用,需要治療多長(zhǎng)時(shí)間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對(duì)稱的問題,醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時(shí)總覺得自己很被動(dòng),該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對(duì)病人的反復(fù)詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多,也許會(huì)因其不接受而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)”。患者的知情權(quán)就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。
(二)完善對(duì)患者知情權(quán)法律保護(hù)的幾點(diǎn)建議或改革的方向
1、應(yīng)進(jìn)一步完善各種制度規(guī)范;
如果知情權(quán)僅僅限于對(duì)憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權(quán)利,在了解權(quán)、選擇權(quán)、請(qǐng)求權(quán)等方面的作用亦無從實(shí)現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫(yī)療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權(quán)的對(duì)象,公民行使知情權(quán)的程序以及對(duì)知情權(quán)的限制等。
醫(yī)方制度不夠完善,管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對(duì)患者的病案記錄是客觀反映整個(gè)診療過程的原始資料,其書寫應(yīng)當(dāng)慎重準(zhǔn)確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補(bǔ)記、漏記等現(xiàn)象較多,這些病案資料在診療過程中又實(shí)行由醫(yī)院方單方保管,患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象,就會(huì)認(rèn)為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會(huì)對(duì)醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生,是質(zhì)量不好、安裝不當(dāng)還是患者未按醫(yī)囑休息?這是爭(zhēng)論已久和亟待解決的一個(gè)問題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi),甚至是椎體內(nèi),確實(shí)給患者帶來了較大的痛苦和擔(dān)憂,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上一些問題。無論是患者知情權(quán)的落實(shí)還是同意權(quán)的履行,我國(guó)醫(yī)方都做得不夠,醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前,“同意權(quán)的實(shí)施是患者的權(quán)利還是患者家屬的權(quán)利”?
這樣基本的問題,有很多醫(yī)院管理者還搞不清楚,從而導(dǎo)致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產(chǎn)生。這一點(diǎn)就足以說明,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著如何進(jìn)一步完善各種制度規(guī)范,保證醫(yī)療質(zhì)量得到提高的問題。如何保護(hù)患者的權(quán)益,這需要整體在觀念上調(diào)整。醫(yī)患溝通的有效性不是單靠一個(gè)知情同意書來體現(xiàn)的,這是個(gè)過程。現(xiàn)在有的地方在搞醫(yī)患溝通制度,就是為了重建醫(yī)患雙方的信任。有了信任,所謂的知情同意才不是強(qiáng)方對(duì)弱方的強(qiáng)加!
[中圖分類號(hào)]R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1672-4208(2009)11-0048-01
隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善。人民生活水平的不斷提高以及廣大患者維權(quán)意識(shí)的顯著增強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高，加之社會(huì)上各種負(fù)面因素的影響，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境越來越差，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷。在日常的醫(yī)療護(hù)理工作中，一旦觸犯了患者的利益，不管其行為是故意還是過失，都有可能引起醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)患人員必須樹立法制觀念，懂法守法，加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，防范各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1 醫(yī)護(hù)人員必須懂法守法，依法執(zhí)業(yè)
醫(yī)院各級(jí)管理者要加大普法力度，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)，各科室定期組織學(xué)習(xí)、討論報(bào)紙、雜志上刊登的典型醫(yī)療糾紛案例，從中吸取教訓(xùn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防患于未然。科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室中出現(xiàn)的差錯(cuò)以及患者反映不滿意的地方，要及時(shí)組織本科室醫(yī)護(hù)人員針對(duì)具體問題進(jìn)行分析。討論并制定出相應(yīng)的防范措施，防微杜漸，杜絕類似問題的出現(xiàn)，有效防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書的書寫
認(rèn)真分析總結(jié)近幾年來醫(yī)療糾紛的原因，發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并不是因?yàn)榧夹g(shù)方面的原因，而是臨床醫(yī)技科室存在太多影響醫(yī)療質(zhì)量的不安全因素。是一些很低級(jí)的錯(cuò)誤導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果。如醫(yī)療安全制度、危重疑難病歷討論制度、術(shù)前病歷討論制度、危重病歷報(bào)告制度得不到落實(shí)；部分科室負(fù)責(zé)人重經(jīng)濟(jì)效益、忽略科室管理；病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)、不完整，表述問題欠準(zhǔn)確，模棱兩可，書寫記錄隨意涂改；醫(yī)療服務(wù)不到位引起患者不滿意；醫(yī)療收費(fèi)不及時(shí)、不認(rèn)真造成漏收費(fèi)尤其是多收費(fèi)；醫(yī)療糾紛發(fā)生前后，醫(yī)務(wù)人員手足無措，不知道如何正確保護(hù)自己等。這些醫(yī)療安全隱患，常常成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索，如要不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，醫(yī)療糾紛的發(fā)生是不可避免的。另外，醫(yī)療文書作為一種法律文件，是權(quán)威性的書證材料之一，一定要妥善保管好。因此，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范書寫各種醫(yī)療護(hù)理文書，不僅是每位醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)所在，而且是一種非常有效的防范醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。
3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)、知識(shí)更新比較快的行業(yè)，醫(yī)護(hù)人員必須不斷為自己充電，補(bǔ)充新的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，只有掌握了精湛的醫(yī)療技術(shù)，改善服務(wù)質(zhì)量，才能贏得社區(qū)居民的信任，從根本上防范醫(yī)療糾紛。因此，公立醫(yī)院有必要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，練好內(nèi)功，跟上醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的步伐，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
4 重視醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
目前，絕大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)期望值過高，對(duì)醫(yī)療的不可控制因素缺乏認(rèn)識(shí)以及醫(yī)患溝通不足，這些現(xiàn)象都有可能成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的因素。因此建立良好的醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是十分必要的。現(xiàn)在的醫(yī)患溝通，雖然沒有權(quán)威性的制度來規(guī)定，也沒有權(quán)威性制度來約束，但是醫(yī)患溝通的目的非常明確，就是達(dá)到醫(yī)患的相互理解，相互信任、相互支持、減少不必要的誤解，所以醫(yī)務(wù)人員要重視醫(yī)患溝通，并把它作為自己工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容來做，有責(zé)任、有義務(wù)向患者及家屬宣傳臨床醫(yī)療的特殊性、高科技性和高風(fēng)險(xiǎn)性，引導(dǎo)群眾理性對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害，增進(jìn)社會(huì)各界人士對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的尊重、理解和支持，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
近年來各種各樣的醫(yī)療糾紛不時(shí)見諸報(bào)端，發(fā)生的各種不良事件證明，信譽(yù)的喪失常常在一夜之間，而建立信譽(yù)需要日積月累。結(jié)合日常工作中遇到的各種現(xiàn)象總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的最初原因，通常是在工作上存在一定的不足，如未履行告知義務(wù)、收費(fèi)不合理、服務(wù)態(tài)度欠佳等，雖然這些不足以構(gòu)成醫(yī)療事故、也沒有造成嚴(yán)重的不良后果，但卻容易引起患方的不滿意，如果醫(yī)院對(duì)患方的不滿意處理不當(dāng)，就會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。筆者認(rèn)為，防范醫(yī)療糾紛必須規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，應(yīng)牢固樹立依法行醫(yī)的理念，嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，仔細(xì)看病，耐心宣教，合理檢查，合理收費(fèi)，合理用藥，治療安全有效，才能感動(dòng)病人，溫暖病人，逐步建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系。
婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率較高。本文總結(jié)了婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生的常見原因，并提出相應(yīng)的防范對(duì)策。
關(guān)鍵詞：
婦產(chǎn)科；醫(yī)患矛盾；醫(yī)療糾紛
婦產(chǎn)科作為迎接新生命的地方，不僅僅是一個(gè)單純意義上的科室，更是承載了母嬰與多個(gè)家庭希望的“天堂”。而作為白衣天使的婦產(chǎn)科工作者，必須要承擔(dān)起更多的責(zé)任與囑托。然而在現(xiàn)實(shí)中由于操作不當(dāng)或各種突發(fā)性原因造成的醫(yī)患糾紛幾乎占據(jù)了各種主流媒體的平臺(tái)。我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張程度在最近幾年也達(dá)到了頂峰。各種由醫(yī)患矛盾升級(jí)造成的慘劇頻繁發(fā)生，使我們需要對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行重新的審視。而作為普通的醫(yī)療工作者，我們有責(zé)任和義務(wù)去提升自己的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德來避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。當(dāng)前的婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)探究側(cè)重于臨床理論，而如何來避免、防范婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛，在當(dāng)前的婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)探究中還相對(duì)較少，本文也正是在這樣的背景下進(jìn)行研究與創(chuàng)作的。
一、全面開放二孩政策下的婦產(chǎn)科
2015年10月，我國(guó)十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)指出：堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國(guó)策，積極開展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，實(shí)施全面二孩政策。二孩政策的全面放開對(duì)我國(guó)醫(yī)療體系中的婦產(chǎn)科產(chǎn)生了重大影響。二孩政策的全面放開使全國(guó)范圍內(nèi)的生育欲望迅速提升，而這種短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)的生育數(shù)量會(huì)在今后幾年都維持在一個(gè)相對(duì)較高的水平上。生育人數(shù)總量上升對(duì)當(dāng)前醫(yī)院婦產(chǎn)科來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。從醫(yī)療資源分布上來說，我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在縣級(jí)以上的城市中，而絕大多數(shù)產(chǎn)婦也會(huì)選擇醫(yī)療資源相對(duì)優(yōu)異的醫(yī)院進(jìn)行體檢、分娩等。這就使醫(yī)療資源不平衡所產(chǎn)生的消極影響被進(jìn)一步放大。而產(chǎn)婦數(shù)量短時(shí)間內(nèi)的激增，無疑對(duì)城市醫(yī)院中的婦產(chǎn)科醫(yī)療資源、醫(yī)護(hù)人員等產(chǎn)生了巨大沖擊。就醫(yī)人數(shù)的增多也必然會(huì)使婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率有所提升。如何更好地優(yōu)化婦產(chǎn)科醫(yī)療資源，降低婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，也成為了二孩政策下醫(yī)院婦產(chǎn)科需要解決的頭等問題。針對(duì)婦產(chǎn)科存在的護(hù)理安全隱患實(shí)施有效的管理,能夠?qū)⒆o(hù)理工作安全性顯著增強(qiáng)，減少很多護(hù)理工作上容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，具有非常重要的意義，應(yīng)該在臨床護(hù)理中推廣使用[1]。
二、婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛常見原因分析
通過最近幾年見諸報(bào)端以及各種學(xué)術(shù)論壇中的婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例，我們可以看出，大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)是可以避免的，而通過相關(guān)的婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例，我們也可以總結(jié)出以下幾種導(dǎo)致婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因。醫(yī)務(wù)人員粗心導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛：婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員與大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員一樣需要承擔(dān)很大的職業(yè)壓力，而在巨大的職業(yè)壓力下，個(gè)體意義上的“人”不可能保持全天候、百分百地專注，然而對(duì)于職業(yè)相對(duì)敏感的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，一不小心造成的后果往往是無法想象的。015年1月，《北京晨報(bào)》報(bào)道了一起典型的醫(yī)療糾紛。張女士選擇北京大興紅星醫(yī)院待產(chǎn)。入院后，因醫(yī)務(wù)人員并沒有對(duì)產(chǎn)婦的體重、身高進(jìn)行嚴(yán)格的測(cè)量，粗略估計(jì)胎兒體重3200g，故推薦張女士選擇順產(chǎn)。不久后，張女士完成生產(chǎn)，但嬰兒實(shí)際體重4100g，屬于巨大兒。嬰兒出生后不久就出現(xiàn)了左上肢不能活動(dòng)的表現(xiàn)，最后轉(zhuǎn)院至總醫(yī)院進(jìn)行治療，而嬰兒被診斷為左側(cè)分娩性臂叢神經(jīng)損傷[2]。在這起典型的婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中我們可以看出，紅星醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員由于粗心大意嚴(yán)重誤估導(dǎo)致胎兒體重，直接為胎兒的臂叢神經(jīng)損傷埋下了伏筆，并且成為了這起醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的主要原因。醫(yī)務(wù)人員水平低下導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛：婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和能力的高低會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的人身安全與健康產(chǎn)生極其重大的直接性影響。在任何時(shí)代的醫(yī)療體系中，醫(yī)務(wù)人員都是最為寶貴的醫(yī)療資源，其能夠?qū)颊弋a(chǎn)生的影響也往往是最直接的。全國(guó)范圍內(nèi)的婦產(chǎn)科從業(yè)人員中，依然存在著一定數(shù)量的“庸醫(yī)”。這部分醫(yī)務(wù)人員并不具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，也沒有積累出能夠指導(dǎo)醫(yī)療行為的有效經(jīng)驗(yàn)，而其相對(duì)拙劣的醫(yī)療技能也成為了婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的直接原因。《濫用催產(chǎn)素導(dǎo)致子宮破裂11例臨床分析》[3]一文對(duì)濫用催產(chǎn)素導(dǎo)致的醫(yī)療慘劇進(jìn)行了深刻分析。從該文中我們可以看出，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)醫(yī)療技能的低下使其產(chǎn)生了濫用催產(chǎn)素的行為，而這些行為都直接引發(fā)了不同程度的醫(yī)療糾紛。在當(dāng)前的醫(yī)療體系中，大中型城市中的公立醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平較高。而在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中則有很多的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)務(wù)水平上表現(xiàn)出了明顯不足，這也是濫用催產(chǎn)素頻發(fā)于農(nóng)村地區(qū)的原因。醫(yī)務(wù)人員僥幸心理導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛：婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員能否對(duì)產(chǎn)婦的相關(guān)情況進(jìn)行處理要依據(jù)自身的醫(yī)療水平、相關(guān)藥物的充足程度、醫(yī)療器械的工作狀態(tài)及醫(yī)務(wù)人員的配置情況等來做出綜合性判斷。而在實(shí)際操作中，也要具備應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的預(yù)案和能力。部分婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中是由于醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理而導(dǎo)致的。在我國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和一些地級(jí)市的私人醫(yī)院中，由于醫(yī)源存在著一定的緊缺，會(huì)在不同程度上出現(xiàn)格外“重視”醫(yī)源的情況。有些醫(yī)務(wù)人員明知血庫(kù)內(nèi)并沒有充足的、能夠與孕婦相匹配的血液，而憑借僥幸心理對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中大出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。這樣慘痛的教訓(xùn)發(fā)生是由于相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員存在著僥幸心理而造成的。盡管此類狀況在最近幾年發(fā)生的頻率有所下降，但并沒有得到百分百的杜絕。可以說，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于自身能力的過度自信及手術(shù)環(huán)境的誤判，都是因其僥幸心理作祟而產(chǎn)生的。醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)淡薄：婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故的出現(xiàn)都難免會(huì)與法律產(chǎn)生聯(lián)系，特別是一些無法通過調(diào)節(jié)而解決的糾紛，最終的解決辦法必然是付諸法律。而當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生的原因之一是醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄。例如某產(chǎn)婦在引產(chǎn)后沒有進(jìn)行清宮，而醫(yī)生也并未對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的告知義務(wù)，致使產(chǎn)婦在出院不久后因胎盤殘留而大出血，最終致使子宮被完全切除[4]。醫(yī)務(wù)人員需要盡到對(duì)患者的告知義務(wù)，對(duì)于患者的正常性詢問也需要給予客觀、正確的回答。而上個(gè)醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務(wù)人員并沒有履行自身的告知義務(wù)，從法律意義上來說，其必然要對(duì)此次的醫(yī)療糾紛承擔(dān)一定的責(zé)任。我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員在法律意識(shí)上相對(duì)淡薄，而其一時(shí)的疏忽就很有可能為下一個(gè)醫(yī)療糾紛埋下伏筆。患者及其家屬原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛：在當(dāng)前諸多的醫(yī)療糾紛中，患者及其家屬的原因也是不容忽視的，特別是在某些特定的醫(yī)療糾紛中，患者及家屬的因素占據(jù)了很大比例。例如，當(dāng)前的醫(yī)療保障體系中，很多的產(chǎn)婦家屬也無法支付相對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。部分經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的產(chǎn)婦家庭對(duì)于一些常規(guī)檢查“能省就省”。而醫(yī)院或者醫(yī)護(hù)工作者并不具備強(qiáng)制要求產(chǎn)婦檢查的權(quán)力，更無法對(duì)于產(chǎn)婦家屬的手術(shù)選擇做出更改。另外，部分產(chǎn)婦家屬由于疏忽而忽略了產(chǎn)婦的過敏史或其他病情，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)誤判也會(huì)造成醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。婦產(chǎn)科護(hù)理安全隱患數(shù)量多,護(hù)理人員涉及面廣[5]，而在婦產(chǎn)科中，產(chǎn)婦家屬的心情往往較為緊張、激動(dòng)，而作為能夠決定產(chǎn)婦手術(shù)進(jìn)程的人，其關(guān)鍵性抉擇或提供的信息尤為重要，一旦其向手術(shù)醫(yī)生提供了錯(cuò)誤信息，將有極大的可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
三、防范婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的合理性對(duì)策
定期開展對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)：醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著巨大的職業(yè)壓力，而醫(yī)患糾紛中醫(yī)生的粗心大意和操作失誤等在很大程度上都是巨大壓力所引起的。婦產(chǎn)科的接診具有很大的不規(guī)律性，醫(yī)務(wù)人員的休息時(shí)間難以獲得充足的保障。在這樣身體與心理的雙重壓力下，定期對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員開展心理疏導(dǎo)就顯得尤為重要。在具體的心理疏導(dǎo)上，疏導(dǎo)的重點(diǎn)應(yīng)該是在輕松的氛圍中，重新審視自身的職業(yè)責(zé)任與價(jià)值。此外，在不斷的心理疏導(dǎo)活動(dòng)中，也應(yīng)該注重對(duì)于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真精神的培養(yǎng)，使得醫(yī)務(wù)人員由粗心大意導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛頻率得以降低。通過心理疏導(dǎo)等外部干預(yù)手段，使得相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作人員能夠在具體的醫(yī)療工作中端正態(tài)度，提升工作的效率。加強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)：醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)是亙古以來的熱點(diǎn)話題。醫(yī)德，往往是衡量一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的重要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前的考核機(jī)制和認(rèn)證機(jī)制使得醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平得到了一定的保障，而職業(yè)道德精神則是一種無法被外部標(biāo)準(zhǔn)衡量的東西。經(jīng)驗(yàn)主義、僥幸心理，利益驅(qū)動(dòng)都會(huì)在一定程度上影響到一生的職業(yè)道德精神。而在具體診療過程中的不負(fù)責(zé)任更是會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所以說，整個(gè)行業(yè)內(nèi)都必須要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員的職業(yè)道德建設(shè)，醫(yī)德大于天的根本思想需要在醫(yī)務(wù)群體中得到貫徹。就婦產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)工作人員來說，必須要有對(duì)生命的敬畏精神，對(duì)患者的負(fù)責(zé)精神。醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德建設(shè)應(yīng)該作為我國(guó)醫(yī)療體系中的一個(gè)重要組成，并且長(zhǎng)期開展下去。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身的法律意識(shí)：漢語(yǔ)詞典中對(duì)于糾紛的定義是“爭(zhēng)執(zhí)的事情”，醫(yī)療糾紛實(shí)際上也就是醫(yī)院(醫(yī)務(wù)工作人員)與患者(家屬)之間的一種復(fù)雜關(guān)系。而醫(yī)療糾紛如果上升到法律層面，就更是要有控辯雙方的參與。在婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務(wù)人員作為自身與醫(yī)院的“代表”，應(yīng)該提升自身的法律意識(shí)，從而對(duì)于糾紛進(jìn)行有效的規(guī)避。前文已經(jīng)提到了一個(gè)由于醫(yī)生并未及時(shí)履行告知義務(wù)而引起的婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，鑒于此，我國(guó)的醫(yī)務(wù)工作人員，特別是婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作人員，應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及自身診療方向的法律知識(shí)進(jìn)行一定的學(xué)習(xí)，對(duì)于醫(yī)生的行為規(guī)范與準(zhǔn)則具備完全的了解。在進(jìn)行具體的醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)來對(duì)于自身的言行舉止進(jìn)行規(guī)范。而醫(yī)務(wù)人員自身法律意識(shí)與責(zé)任劃分意識(shí)的提高，也有助于避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。加快推進(jìn)婦產(chǎn)知識(shí)的宣傳普及教育：“重男輕女”、“保小不保大”這些陳舊的生育觀念已經(jīng)嚴(yán)重地制約了我國(guó)的生育工程，而在婦產(chǎn)科的醫(yī)療工作中，產(chǎn)婦家屬這些陳舊思想甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療悲劇的發(fā)生。婦產(chǎn)知識(shí)在我國(guó)的普及程度低下是當(dāng)今產(chǎn)婦及其家屬頻發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因。國(guó)家層面需要加快推進(jìn)婦產(chǎn)知識(shí)的宣傳普及教育。各地區(qū)的政府性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與計(jì)生委聯(lián)合進(jìn)行區(qū)域內(nèi)婦產(chǎn)知識(shí)推廣的工作。對(duì)于產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬本身來說，相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要讓其明白婦產(chǎn)科診療的一般性程序，產(chǎn)婦在分娩前、后所需要注意的事項(xiàng)等。而作為產(chǎn)婦及家屬，也應(yīng)該在妊娠期間進(jìn)行婦幼保健知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于產(chǎn)婦的身體變化進(jìn)行一定的記錄與了解。在醫(yī)院分娩時(shí)，更要如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員提婦的身體信息、既病史、過敏史等關(guān)鍵性信息。從而確保醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故得到最大程度的避免。
四、結(jié)語(yǔ)
婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛往往關(guān)系到新生命及多個(gè)家庭，而每個(gè)醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)都是醫(yī)務(wù)人員和家屬所不愿看到的。避免婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)需要醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦及家屬的多方努力。醫(yī)務(wù)人員多一份責(zé)任與認(rèn)真，產(chǎn)婦及家屬多一份寬容與理解，醫(yī)療糾紛的避免也自然就會(huì)出現(xiàn)。
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預(yù)防醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件是部隊(duì)醫(yī)院安全發(fā)展、確保安全穩(wěn)定的重要課題。本文依照《安全條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)療工作實(shí)際，從落實(shí)安全管理的七項(xiàng)制度著手，就預(yù)防醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件進(jìn)行探討。
【關(guān)鍵詞】 預(yù)防 ;醫(yī)療糾紛 ;群體性事件 ;思考
醫(yī)療安全是確保部隊(duì)醫(yī)院安全穩(wěn)定的首要因素。近年來，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛在大醫(yī)院已成易發(fā)多發(fā)趨勢(shì)，部隊(duì)醫(yī)院面臨的形勢(shì)也不容樂觀，群體性事件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了部隊(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)。因此，研究建立醫(yī)療糾紛預(yù)防的科學(xué)機(jī)制，確保依法處理醫(yī)療糾紛，不激化矛盾引發(fā)群體性事件，已成為部隊(duì)醫(yī)院迫切需要解決的重要課題。本文依照《中國(guó)安全條例》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，從安全管理的七項(xiàng)制度著手，對(duì)醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件的防范與處理進(jìn)行探討［1］。
1醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件的特征和表現(xiàn)
醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件是指發(fā)生醫(yī)療糾紛后，因醫(yī)院重視不夠、處置不當(dāng)、協(xié)調(diào)未果，加之非直接利益相關(guān)者介入、媒體炒作、網(wǎng)絡(luò)傳播等多種誘因?qū)е旅芗せ⑸?jí)，使糾紛無法通過正常途徑解決嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序、造成不良社會(huì)影響的群體性事件。主要表現(xiàn)有：拒不將尸體移放太平間或殯儀館，在醫(yī)院內(nèi)聚眾尋釁滋事，在科室、辦公場(chǎng)所、院區(qū)掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、擺花圈、貼標(biāo)語(yǔ)、發(fā)傳單，堵塞通道及大門，干擾正常工作秩序;在醫(yī)院內(nèi)打、砸、搶、燒、故意損壞公共財(cái)物；侮辱、威脅、恐嚇、圍攻、毆打醫(yī)務(wù)人員或非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由；搶奪醫(yī)療文件，以及與糾紛相關(guān)的醫(yī)療證物(如藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療器械等)造成沖突；在社會(huì)、網(wǎng)上利用此事擴(kuò)大影響面和范圍，散布超出醫(yī)療糾紛事件本身的各種傳言，導(dǎo)致更為惡劣和嚴(yán)重的影響等等［2］。
2醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件的預(yù)防和對(duì)策思考
筆者認(rèn)為，落實(shí)安全管理七項(xiàng)制度，不但是部隊(duì)醫(yī)院確保安全穩(wěn)定的重要手段，也是防范和處置醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件必須堅(jiān)持常抓不懈的經(jīng)常性工作。
2.1檢查督導(dǎo)制度建立科室、職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，并認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)檢查督導(dǎo)。預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早處理，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，使絕大多數(shù)糾紛消失在萌芽狀態(tài)［3］。
2.2分析預(yù)測(cè)制度每月召開醫(yī)療安全形勢(shì)分析會(huì)，認(rèn)真梳理全院各科室的醫(yī)療安全形勢(shì)，總結(jié)醫(yī)療安全管理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通報(bào)醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，明確醫(yī)療安全工作重點(diǎn)，有針對(duì)性的提出加強(qiáng)醫(yī)療安全的對(duì)策措施。
2.3法規(guī)培訓(xùn)制度一是外請(qǐng)法律顧問對(duì)全院工作人員進(jìn)行醫(yī)療安全法規(guī)教育和典型醫(yī)療糾紛案例分析，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)和舉證意識(shí)。二是注重培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷和溝通技巧，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。三是做好醫(yī)療糾紛處置演練，使每個(gè)工作人員都掌握在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，自己應(yīng)該如何做，確保依法合理解決糾紛，避免矛盾激化。
2.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度醫(yī)療行為本身就是分析、判斷和評(píng)估病情的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。要堅(jiān)持三級(jí)查房制度，加強(qiáng)對(duì)疑難、急危重癥患者的病情觀察，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理和審批制度，開展重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核對(duì)制度，加強(qiáng)毒麻限劇藥品管理，合理使用抗生素，加強(qiáng)藥品安全管理，加強(qiáng)院感控制，注重病歷書寫和病案管理。此外，要及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的苗頭。一方面要重視患者及其家屬對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和工作人員的不滿情緒，另一方面要重視防范重點(diǎn)人群，尤其是疑難、急危重癥患者以及對(duì)治療預(yù)期過高的患者［4］。
2.5信息預(yù)警制度建立醫(yī)療安全報(bào)告制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的事件包括因醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療法律、診療常規(guī)造成的差錯(cuò)事件及一般診療差錯(cuò)事件、各種醫(yī)療意外和并發(fā)癥事件、因輸血、輸液、用藥等引起的醫(yī)療差錯(cuò)或意外事件、因醫(yī)院環(huán)境、硬件設(shè)施、醫(yī)療器械缺陷導(dǎo)致的不良事件等進(jìn)行報(bào)告，使醫(yī)院全面了解掌握情況并進(jìn)行整改［5］。
2.6軍地協(xié)作制度當(dāng)群體性事件已經(jīng)發(fā)生，醫(yī)院要充分發(fā)揮軍地協(xié)作機(jī)制，采取積極穩(wěn)妥的方式、方法，通過地方衛(wèi)生、公安、司法等部門的第三方介入，采取切實(shí)有效的措施，防止事態(tài)的繼續(xù)擴(kuò)大、蔓延。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與地方衛(wèi)生行政部門和公安機(jī)關(guān)的配合，做好調(diào)查取證工作， 在院內(nèi)安裝電視監(jiān)控系統(tǒng)，通過攝像、錄音等方式保存證據(jù)，做到依法處置， 合理解決。同時(shí)，密切與新聞媒體的聯(lián)系，主動(dòng)澄清事實(shí)，確保新聞媒體報(bào)道的客觀、真實(shí)，防止影響的擴(kuò)大化。
2.7安全責(zé)任制度醫(yī)院要逐級(jí)簽定醫(yī)療安全責(zé)任書，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全有目標(biāo)、有措施、有責(zé)任、有落實(shí)、有獎(jiǎng)懲。要認(rèn)真查找每一次差錯(cuò)和事故背后的深層次原因，以人為本、實(shí)事求是，切實(shí)通過處理醫(yī)療糾紛，起到教育和引導(dǎo)的作用。
參考文獻(xiàn)
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1醫(yī)院供應(yīng)室護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)分析
1.1管理風(fēng)險(xiǎn)
部分醫(yī)院管理階級(jí)對(duì)消毒供應(yīng)室重視程度不夠，只為供應(yīng)室配備工作時(shí)間短、供應(yīng)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)欠缺的護(hù)士，使得供應(yīng)室人才發(fā)展相對(duì)滯后，致使護(hù)理差錯(cuò)事件發(fā)生率偏高；同時(shí)供應(yīng)室自身管理制度不完善以及制度執(zhí)行監(jiān)管力度不嚴(yán)格等因素也是供應(yīng)室工作中的管理風(fēng)險(xiǎn)所在。
1.2人員風(fēng)險(xiǎn)
（1） 法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)
當(dāng)前還有部分供應(yīng)室護(hù)理工作人員認(rèn)為供應(yīng)室護(hù)理工作不接觸患者，故不存在醫(yī)療糾紛，這種錯(cuò)誤的觀念體現(xiàn)出其對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)認(rèn)識(shí)的缺乏，是很危險(xiǎn)的。一旦在清洗及消毒滅菌方面出現(xiàn)嚴(yán)重的紕漏，其最終后果就是直接影響到患者的臨床治療及護(hù)理效果，甚至釀成不可挽回的醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛就在所難免。
（2） 專業(yè)知識(shí)不夠
部分供應(yīng)室護(hù)理工作人員雖然畢業(yè)于衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)，但在器械消毒滅菌方面尚缺乏更為專業(yè)化的理論知識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)，例如在滅菌過程中出現(xiàn)物品擺放方式、擺放位置、擺放空間的不規(guī)范，導(dǎo)致滅菌不夠徹底，甚至滅菌失敗，由此增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦因此發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院則需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（3）職業(yè)防護(hù)意識(shí)缺乏
王旭[1]等的調(diào)查結(jié)果表明，有44.9%的供應(yīng)室工作人員認(rèn)為周圍傳染病患者少，不會(huì)感染上疾病，認(rèn)為有必要加強(qiáng)自我防護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí)的占91.3%。供應(yīng)室護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)普遍較弱，供應(yīng)室護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)認(rèn)識(shí)缺乏、職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)薄弱、對(duì)傳染性疾病發(fā)生及傳播途徑的模糊認(rèn)識(shí)等因素均有可能增加供應(yīng)室職業(yè)危害事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
1.3工作流程各環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)
（1） 下發(fā)下收
該環(huán)節(jié)護(hù)理人員需要與未經(jīng)處理的醫(yī)療器具發(fā)生直接接觸，因此該環(huán)節(jié)最大的隱患既是下發(fā)和回收均由同一護(hù)士完成，污染物品和無菌物品混放集于一車內(nèi)，增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；另外無菌車在運(yùn)送過程中沒有封閉或敞蓋運(yùn)送均是造成院內(nèi)感染的重要因素[2]。
（2） 清洗、包裝、滅菌、存放
傳統(tǒng)人工清洗的方式不能夠較好地調(diào)配消毒液、清潔劑、劑等的使用濃度，同時(shí)物品浸泡及刷洗時(shí)間也容易受人為主觀意志的影響，最終導(dǎo)致清洗不徹底及滅菌失敗，引發(fā)醫(yī)院感染[3-4]；物品包裝過程中漏裝器械或包有異物或手術(shù)敷料包內(nèi)漏放化學(xué)指示卡等不良事件均能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量造成嚴(yán)重影響；滅菌過程如出現(xiàn)密封不嚴(yán)、有孔容器未開篩孔等不良事件均可能造成滅菌不良，同時(shí)未認(rèn)真填寫滅菌器械的使用日志也可能在一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)不能提供可靠證據(jù)；無菌物品的儲(chǔ)存環(huán)境清潔不夠或儲(chǔ)存環(huán)境中存放過期物品或非無菌物品均可能造成無菌物品污染。
2針對(duì)性防范措施
2.1加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)室的規(guī)范化建設(shè)
醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》中所提及的職責(zé)、制度、要求、管理、技術(shù)流程、培訓(xùn)等內(nèi)容全面建設(shè)供應(yīng)室，規(guī)范供應(yīng)室內(nèi)各規(guī)章制度，肯定其在院內(nèi)各科室中的地位，明確發(fā)展方向，改善供應(yīng)室工作環(huán)境，嚴(yán)格區(qū)分供應(yīng)室各功能區(qū)域，并投入必要資金用于引進(jìn)設(shè)備、技術(shù)，減少人工操作環(huán)節(jié)，減少護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。
2.2加強(qiáng)法律法規(guī)及供應(yīng)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育
堅(jiān)持對(duì)供應(yīng)室護(hù)理人員進(jìn)行經(jīng)常性的醫(yī)療法制教育，增強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)意識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，樹立“安全第一、質(zhì)量第一”的觀念[5]，提升對(duì)供應(yīng)室護(hù)理不安全因素后果的認(rèn)識(shí)；組織供應(yīng)室護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)本院及外院與供應(yīng)室工作有關(guān)的醫(yī)療糾紛案例，從中吸取教訓(xùn)，并針對(duì)本科工作中的護(hù)理缺陷進(jìn)行整改。
2.3加強(qiáng)專科理論及操作培訓(xùn)
有針對(duì)性地組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《傳染病防治法》等與供應(yīng)室職業(yè)暴露有關(guān)的規(guī)章制度；定期開展供應(yīng)室護(hù)理工作各流程的理論及操作培訓(xùn)，熟悉和規(guī)范下收下送、清洗、包裝、滅菌、儲(chǔ)存和發(fā)放各項(xiàng)操作流程，并把法律意識(shí)貫穿于各項(xiàng)操作中，把安全隱患消滅于萌芽狀態(tài)。
1醫(yī)學(xué)鑒定為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的定責(zé)提供了依據(jù)
1．1對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定是決定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的關(guān)鍵醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是指依照侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，侵權(quán)人因?qū)嵤┣趾驌p害他人民事權(quán)益而應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的法律后果［2］。在實(shí)踐中絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療侵權(quán)行為所引起的，因此，解決醫(yī)療糾紛及其損害責(zé)任承擔(dān)的關(guān)鍵在于認(rèn)定醫(yī)方是否存在醫(yī)療侵權(quán)行為，并在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則的指導(dǎo)下，確定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)［3］。其實(shí)，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的主體行為學(xué)界均有不同的紛爭(zhēng)，有關(guān)文件也明確，在診療過程中，醫(yī)方因過失造成患者人身?yè)p害但不構(gòu)成醫(yī)療事故的損害或者其他損害的行為，也應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療侵權(quán)行為［4］。而醫(yī)療行為受諸多因素影響，如自身疾病因素、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平有限、患者配合程度、醫(yī)療行為本身具有侵襲性等，導(dǎo)致醫(yī)療效果也具有不確定性，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和把握，法律也不能將醫(yī)療技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)［4］。因此，科學(xué)地界定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)學(xué)鑒定是必不可少的。
1．2對(duì)醫(yī)療損害、醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定是定責(zé)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的因素楊立新教授認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任中的主觀過錯(cuò)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療行為中存在過失，而非故意［5］。在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)療侵權(quán)行為絕大多數(shù)以過失出現(xiàn)，極個(gè)別情況不能完全排除醫(yī)務(wù)人員在診療行為中故意侵害患者。在醫(yī)學(xué)鑒定過程中，認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過失時(shí)，應(yīng)以該領(lǐng)域普通醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平為參照標(biāo)準(zhǔn)，考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、醫(yī)療水準(zhǔn)、醫(yī)療的地域因素、醫(yī)療專門性因素等。同樣，醫(yī)學(xué)作為具有探索性、經(jīng)驗(yàn)性的特殊學(xué)科，目前仍有許多病因不為人知，即使已知病因，也仍有一半難以治愈，對(duì)很多藥品副作用的認(rèn)識(shí)也在不斷探索中［6］。另外，在侵權(quán)行為及損害賠償法的核心問題上因果關(guān)系是主要因素［7］。在醫(yī)學(xué)鑒定過程中，醫(yī)方的診療行為與患者損害后果之間有無因果關(guān)系是醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，是鑒定組需要重點(diǎn)鑒定的事項(xiàng)，也是確定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任參與度的重要依據(jù)。
1．3對(duì)醫(yī)患雙方提供的醫(yī)學(xué)材料進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定是醫(yī)療侵權(quán)案件確認(rèn)的前提，在醫(yī)療侵權(quán)案件中，對(duì)醫(yī)療事件未做出醫(yī)學(xué)鑒定前，還談不上定責(zé)，但醫(yī)患雙方已著手整理和收集對(duì)己有利的相關(guān)證據(jù)。在醫(yī)學(xué)鑒定的實(shí)踐中，醫(yī)患雙方提交的鑒定材料包括患者就診期間的門(急)診病例、住院病歷原件、醫(yī)學(xué)影像片、醫(yī)患雙方的陳述和答辯材料以及其他材料。作為患方，需要提供病例資料、相關(guān)收費(fèi)單據(jù)來證明與醫(yī)院存在醫(yī)患關(guān)系，提供客觀的診斷證明來證實(shí)損害后果存在。提供材料是醫(yī)患雙方為醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)施的有利依據(jù)，若雙方均產(chǎn)生爭(zhēng)議，則移交司法鑒定。
2從醫(yī)學(xué)鑒定角度分析醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因
2．1醫(yī)療水平對(duì)疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)歸無法控制在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，疾病的發(fā)展總是不可預(yù)測(cè)的。同樣，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)生對(duì)疾病的診治水平及技術(shù)雖然取得了巨大進(jìn)步，但醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了醫(yī)療結(jié)果的不確定性及風(fēng)險(xiǎn)性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平也不能完全控制所有疾病的發(fā)展，其主要因素包括:一是醫(yī)療條件。如醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)和綜合性大醫(yī)院相對(duì)于落后地區(qū)和小醫(yī)院來說，技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全、人才豐富，無論是治療能力還是醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)疾病發(fā)展的控制程度相差懸殊。二是醫(yī)療水準(zhǔn)。主要體現(xiàn)在實(shí)踐水準(zhǔn)上，而且注重醫(yī)療的專業(yè)性因素，隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)逐漸呈現(xiàn)出高度專業(yè)化，專業(yè)分工愈來愈細(xì)，專科醫(yī)師對(duì)其專門領(lǐng)域內(nèi)的關(guān)注度比一般醫(yī)師要高，卻忽略了專業(yè)領(lǐng)域外的注意度，在對(duì)待同一患者的同一病癥上產(chǎn)生分歧。三是醫(yī)療試驗(yàn)。醫(yī)師在做試驗(yàn)性治療時(shí)除了征得患者的知情同意外，對(duì)患者的癥狀、機(jī)體承受力、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)等各方面進(jìn)行了充分考慮，以最大程度的避免損害結(jié)果發(fā)生［8］。雖然患者知情，但是當(dāng)出現(xiàn)意外時(shí)，有些患者因?yàn)榍笾斡那校植幌氤袚?dān)責(zé)任，總會(huì)尋找各種理由來強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為的問題。
2．2醫(yī)療診斷對(duì)疾病的治療有一定的誤差醫(yī)學(xué)本身是一門不斷發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)學(xué)上的疑難雜癥也是千變?nèi)f化的，而醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是有限的，在工作中，作為醫(yī)務(wù)人員，一是把自身的理論運(yùn)用到實(shí)際中，二是在實(shí)際中獲取新問題，這一過程，對(duì)于不同資歷的醫(yī)務(wù)人員，在臨床經(jīng)驗(yàn)方面有很大的差異，如果出現(xiàn)診斷失誤，勢(shì)必造成治療上的不利，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中，并非故意行為，只是根據(jù)本人的已有水平和現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行診斷，診斷定位不同，患者接受的治療就會(huì)產(chǎn)生一定的誤差。
2．3醫(yī)療技術(shù)對(duì)病情的診斷有很大的影響疾病的診斷多以儀器作為輔助工具，儀器使用的熟練程度可以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的正確診斷，使治療順利進(jìn)行。但目前，影像操作的醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不一，患者及其家屬經(jīng)常會(huì)尋求多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)當(dāng)前病情進(jìn)行求診，然后綜合多家意見，對(duì)最初醫(yī)院的診斷自行判斷。如果患者出現(xiàn)異常，患者就會(huì)認(rèn)定這種異常是由該家醫(yī)院造成的，最終發(fā)生醫(yī)療糾紛。其實(shí)，患者在醫(yī)院就診時(shí)，考慮多的是醫(yī)務(wù)人員能百分百治愈患者的疾病，但并未意識(shí)到自身疾病的發(fā)展?fàn)顩r。對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中醫(yī)療技術(shù)上是否存在過錯(cuò)，與損害后果之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度，是患者強(qiáng)烈要求得到證實(shí)的。
2．4個(gè)別新聞媒體的不實(shí)報(bào)道加大了醫(yī)療糾紛當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者往往會(huì)以弱者的身份尋求媒體，擴(kuò)大影響力，而新聞媒體在沒有調(diào)查清楚的情況下，由于缺乏監(jiān)督與規(guī)約，對(duì)事實(shí)未明的醫(yī)療糾紛做失實(shí)報(bào)道，造成不良社會(huì)影響，從而激化醫(yī)患之間矛盾。
3在醫(yī)學(xué)鑒定范圍內(nèi)預(yù)防醫(yī)療糾紛的對(duì)策
3．1加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平學(xué)習(xí)無止境，多關(guān)注國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)動(dòng)向，提高醫(yī)療技術(shù)水平。在醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平是患者最為關(guān)注的因素，也是醫(yī)院的靈魂，要想提高醫(yī)療技術(shù)水平，首先要有廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)和過硬的醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院要以“派出去學(xué)，請(qǐng)進(jìn)來教，引進(jìn)來培養(yǎng)”的模式，把骨干外送學(xué)習(xí)，將經(jīng)驗(yàn)帶回，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平，針對(duì)疑難雜癥重點(diǎn)研究，取得患者信任。
3．2加強(qiáng)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心從實(shí)踐中看，大部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療行為相關(guān)。作為醫(yī)務(wù)人員，首先，尊重職業(yè)道德，要學(xué)會(huì)換位思考，從患者的健康出發(fā)，圍繞患者的疾病展開工作;其次，要有極強(qiáng)的工作責(zé)任心，對(duì)于醫(yī)療行為要有判斷能力，保證病例書寫的完整性。
3．3強(qiáng)化法律意識(shí)，確保醫(yī)療安全在職業(yè)環(huán)境下的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，嚴(yán)格按規(guī)章制度實(shí)施醫(yī)療行為。在強(qiáng)化制度的同時(shí)，要著眼于自知、自律。在實(shí)施有風(fēng)險(xiǎn)的診療措施時(shí)，不能認(rèn)為患者簽字就可以擺脫后期可能出現(xiàn)的責(zé)任追究，因?yàn)榛颊吆炞种徽f明其知情與甘冒風(fēng)險(xiǎn)。所以，必須要時(shí)刻增強(qiáng)行為規(guī)范的自律性，只有保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，才能遠(yuǎn)離糾紛。
3．4加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)解決疑惑部分患者沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺乏系統(tǒng)的疾病知識(shí)，認(rèn)為診斷不明是醫(yī)務(wù)人員誤診導(dǎo)致，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者及其家屬明確交代患者的疾病機(jī)理及并發(fā)癥的可能，使患者有心理準(zhǔn)備，及時(shí)給予建議，對(duì)于隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化在遵循醫(yī)德的情況下要及時(shí)聽取和尊重患者及家屬的意見，避免出現(xiàn)意外，注重對(duì)患者病情變化治療的及時(shí)溝通。
3．5加大新聞媒體對(duì)醫(yī)療糾紛報(bào)道的監(jiān)督和諧醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建和諧社會(huì)的一個(gè)重要部分，其中新聞媒體的正面報(bào)道對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系具有一定的作用。引導(dǎo)群眾理性對(duì)待醫(yī)療糾紛，對(duì)未經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定的醫(yī)療糾紛案件，報(bào)道中不應(yīng)帶有傾向性，更不能擅自對(duì)案件定性。應(yīng)多從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，多普及醫(yī)學(xué)科學(xué)和衛(wèi)生保健相關(guān)的知識(shí)，與醫(yī)務(wù)人員共同宣傳，同時(shí)，呼吁有關(guān)部門加大對(duì)媒體的監(jiān)管力度。
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在醫(yī)療糾紛案件審理中，也同樣需要雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證、查明事實(shí)。而醫(yī)療糾紛案件涉及到人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，存在著醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系兩個(gè)法律關(guān)系的競(jìng)合。在當(dāng)事人選擇不同法律關(guān)系進(jìn)行訴訟的情況下，雙方舉證責(zé)任的分配是不同的。以合同關(guān)系，舉證責(zé)任分配適用民事訴訟法律舉證責(zé)任分配的一般原則，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”，但醫(yī)療侵權(quán)糾紛根據(jù)法律與司法解釋的規(guī)定，舉證責(zé)任是發(fā)生倒置的。本文僅就醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任的分配進(jìn)行探討。
醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)？根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。那么，是不是患者一方就不需要舉證了呢？答案是否定的，患者在訴訟中還是要承擔(dān)一定的舉證義務(wù)。
該司法解釋的規(guī)定，闡明了三層含義：第一，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步的舉證責(zé)任。患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任，即原告（患者）應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對(duì)上述問題提供證據(jù)予以證明，其訴訟請(qǐng)求是不能得到法院的支持的。
第二，舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的，如果患者對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實(shí)的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，也就是說在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁原告的訴訟請(qǐng)求。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或者其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出具有合理說服力，足以使人信服的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。
第三，確立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)證明責(zé)任，有幾點(diǎn)需要考慮。首先，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，并且其在治療過程中也處于被動(dòng)服從的地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過檢查、化驗(yàn)等治療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制訂治療方案，熟悉治療過程。如患者因手術(shù)治療過錯(cuò)造成損害的，其在手術(shù)過程中一直處于麻醉的狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)是不可能知道的。因此，根據(jù)公平和誠(chéng)實(shí)信用原則，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證。其次，按照舉證責(zé)任的實(shí)質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。治療過程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源，距離證據(jù)最近的一方，由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。再次，對(duì)因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專業(yè)技術(shù)問題，一般需要通過鑒定才能認(rèn)定。
因此，在這種情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要做的，不過是申請(qǐng)鑒定、啟動(dòng)鑒定程序。這種意義上的舉證責(zé)任倒置，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言并沒有過分加重其負(fù)擔(dān)，也不會(huì)出現(xiàn)所謂“舉證責(zé)任之所在，即敗訴之所在”這樣一種證明責(zé)任分配的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于醫(yī)療單位疏于醫(yī)療資料管理、記載或病歷資料的涂改、添加，導(dǎo)致證據(jù)缺失而致的鑒定不能或責(zé)任無法判定，醫(yī)療單位還是要承擔(dān)舉證不能的風(fēng)險(xiǎn)的。
所以在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患者和醫(yī)方都要承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。舉證責(zé)任倒置是根據(jù)雙方的舉證能力，對(duì)雙方的舉證責(zé)任進(jìn)行了科學(xué)的分配，并不存在加重一方舉證責(zé)任問題。如果醫(yī)方遵循診療規(guī)范實(shí)施醫(yī)療行為，妥善保管病歷材料，舉證責(zé)任倒置并不能導(dǎo)致其敗訴的結(jié)果。而患者也不能因?yàn)榕e證責(zé)任倒置即不承擔(dān)任何舉證責(zé)任。尤其是醫(yī)療單位在舉證證明自己無過錯(cuò)，并以達(dá)到表見真實(shí)的程度，患者就更應(yīng)當(dāng)通過各種證據(jù)形式，來反駁對(duì)方意見，證明自己的主張。
在實(shí)踐中，經(jīng)常見到患者拿著醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論來法院主張?jiān)V訟，而鑒定結(jié)論是醫(yī)方不構(gòu)成醫(yī)療事故，也不存在損害結(jié)果的因果關(guān)系的情況下，還主張舉證責(zé)任倒置，讓醫(yī)療單位承擔(dān)過錯(cuò)的舉證責(zé)任，這實(shí)際上是錯(cuò)誤的理解了舉證責(zé)任倒置的真實(shí)意思，其結(jié)果顯然是不能得到法院的支持。所以舉證責(zé)任的分配并不是一成不變的，根據(jù)雙方的舉證情況，對(duì)案件事實(shí)的接近情況，舉證責(zé)任的分配是會(huì)發(fā)生變化的，是會(huì)在當(dāng)事人之間來回轉(zhuǎn)換的。所以當(dāng)事人雙方應(yīng)正確的行使自己的訴訟權(quán)利，充分行使自己的舉證能力，加重對(duì)方的舉證責(zé)任和義務(wù)，將舉證責(zé)任向?qū)Ψ睫D(zhuǎn)移，依法維護(hù)自己的合法權(quán)利。
下面通過兩起醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任分配，來具體的說明舉證過程中當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)。
案案例一
病歷不規(guī)范保管院方承擔(dān)賠償責(zé)任
【案情回顧】
張某于1998年6月入住A醫(yī)院，經(jīng)各項(xiàng)檢查后診斷為胸腹主動(dòng)脈瘤及高血壓病。1998年6月，醫(yī)院為張某行胸腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第1日晨停用呼吸機(jī)，拔出氣管插管，予面罩吸氧，7小時(shí)后，患者驟發(fā)呼吸抑制，意識(shí)喪失，心率、血壓下降，立即行人工呼吸，胸外心臟按壓及靜脈給藥等復(fù)蘇搶救。1個(gè)月后神志有所恢復(fù)，2個(gè)月后（1998年9月4日）意識(shí)清楚出院，出院診斷書記載，心肺功能恢復(fù)，切口愈合，腦功能在逐步恢復(fù)，出院后繼續(xù)治療。2001年1月22日，經(jīng)市醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為：根據(jù)現(xiàn)有資料不能認(rèn)定是否屬于醫(yī)療事故。但醫(yī)院存在以下問題：（1）病歷記錄及陳述均不能提供患者發(fā)生呼吸抑制的確切原因，病因中也無科內(nèi)關(guān)于該病人的病情討論，分析，研究等記錄；（2）特護(hù)記錄中的病情記錄（生命體征改變）與病程記錄中有關(guān)“呼吸抑制”的情況不符，原因不明。由此反映出醫(yī)院在醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理方面與醫(yī)療資料妥善保存方面存在嚴(yán)重缺陷。
2002年8月，張某以A醫(yī)院在為其手術(shù)后，違反診療規(guī)范，護(hù)理人員在無醫(yī)囑情況下，給其飲用食物，造成誤吸，由于醫(yī)院搶救不力，造成嚴(yán)重的缺氧性腦病為由，至法院，要求醫(yī)院賠償各種費(fèi)用共計(jì)1713424．52元。
【法院審判】
一審法院經(jīng)審理確認(rèn)，根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料分析，A醫(yī)院病歷不能提供張某發(fā)生呼吸抑制的確切原因，病情記錄，情況不符，由此反映出醫(yī)院在醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理方面存在嚴(yán)重缺陷。現(xiàn)雖然經(jīng)市醫(yī)療事故鑒定為不是醫(yī)療事故，但A醫(yī)院應(yīng)對(duì)其病歷書寫的嚴(yán)重缺陷，影響醫(yī)療事故確切鑒定負(fù)有責(zé)任。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)對(duì)張某因呼吸抑制后造成的醫(yī)療費(fèi)損失、誤工損失、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)子女的生活費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療事故鑒定費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)及訴訟中證據(jù)復(fù)印費(fèi)的損失承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)1/2損失。醫(yī)院賠償張某精神損害撫慰金數(shù)額，根據(jù)情況酌定。張某其他要求，因缺乏證據(jù)，法院不予支持。據(jù)此，法院判決醫(yī)院承擔(dān)了張某的1/2損失。判決后，張某不服，以原審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，責(zé)任劃分不當(dāng)，賠償數(shù)額不合理為由，上訴至二審法院，要求依法改判。
二審法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)查明事實(shí)，由于A醫(yī)院對(duì)張某的病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，致使醫(yī)療鑒定部門不能判斷張某發(fā)生呼吸抑制的確切原因。對(duì)此，A醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二審法院因張某的其他請(qǐng)求，因缺乏相關(guān)證據(jù)而不予支持。關(guān)于張某已發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用其及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)用、精神撫慰金的賠付數(shù)額問題，原審法院認(rèn)定的上述費(fèi)用欠妥，二審法院重新予以判定，駁回張某的其他訴訟請(qǐng)求。
【案例評(píng)析】
法院在審理涉及到醫(yī)患關(guān)系的案件時(shí)，通常涉及到兩個(gè)案由：醫(yī)療事故人身?yè)p害糾紛和醫(yī)療糾紛。簡(jiǎn)單講，前者是指經(jīng)有關(guān)部門鑒定確實(shí)構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，該類案件的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行；后者指不構(gòu)成醫(yī)療事故或者雙方均示要求作醫(yī)療事故鑒定的案件，該類案件的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按一般人身?yè)p害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
而醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)受害人進(jìn)行治療過程中有過失；
（2）有人身?yè)p害結(jié)果發(fā)生；
（3）醫(yī)療事故與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，既包括怠于對(duì)患者進(jìn)行救治的過失，也包括積極治療行為中的過失，一般表現(xiàn)為對(duì)病歷管理、手術(shù)簽字程序上的失誤等。這些過失，不但可能影響對(duì)患者的治療，在患者提出醫(yī)療事故鑒定的時(shí)候，還可能會(huì)影響醫(yī)療鑒定的結(jié)果。因此，如果完全以醫(yī)療事故的存在與否作為判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任的必要條件，將會(huì)嚴(yán)重?fù)p害部分患者的權(quán)益。故在這種情況下，患者或其家屬可按一般人身?yè)p害賠償范圍的標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療事故糾紛案由對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提訟。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條的規(guī)定，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)適當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本案中正是由于A醫(yī)院對(duì)張某的病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，致使醫(yī)療鑒定部門不能判斷張某發(fā)生呼吸抑制的確切原因，無法確認(rèn)醫(yī)院對(duì)張某的治療過程中是否存在醫(yī)療事故。因此，醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，其也無法證明造成張某損害的確切原因，因此不能證明其醫(yī)療行為與張某損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，法院因此判令該醫(yī)院承擔(dān)一半的賠償責(zé)任是正確的。
專家提醒：規(guī)范的書寫病歷是對(duì)醫(yī)療行為一種準(zhǔn)確詳實(shí)的記載，是對(duì)醫(yī)患雙方一種負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。否則，即使醫(yī)院醫(yī)療行為本身沒有過錯(cuò)，但也會(huì)因?yàn)椴v的書寫不規(guī)范而承擔(dān)責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范病歷的書寫與保管，只有這樣才能盡力的避免發(fā)生醫(yī)療糾紛后要承擔(dān)責(zé)任。
案例二
醫(yī)囑不明，被判賠償
【案情回顧】
日前，家住某區(qū)的張女士騎著自行車前往單位上班，途中不慎發(fā)生意外，張女士被撞受傷，后被送往某醫(yī)院救治。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，張女士左腳部多處組織不同程度受傷。醫(yī)院為張女士行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)后，一切正常。病情好轉(zhuǎn)的張女士出院回家休養(yǎng)。張女士回家休養(yǎng)半年多的時(shí)間里，始終感覺患處腫痛，經(jīng)三次拍片及詢問手術(shù)醫(yī)生，均答復(fù)是排斥反應(yīng)。張女士欲行鋼板拆除術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)鋼板已斷裂，骨頭對(duì)位線好，但骨胳未完全長(zhǎng)好，醫(yī)生認(rèn)為宜采取保守療法，過三個(gè)月視病情再作處理。三個(gè)月后，張女士遵醫(yī)囑到醫(yī)院處復(fù)診，被告知仍需再等三個(gè)月。當(dāng)張女士再次復(fù)查時(shí)，其骨折處已向外成7度。此時(shí)，張女士懷疑醫(yī)院手術(shù)存在問題，再次拍片，確診脛骨斷處側(cè)位角已成10度，A醫(yī)院認(rèn)定斷端附近有多量骨痂，不改變治療方案。張女士?jī)纱蔚绞械谝弧⒌诙t(yī)院請(qǐng)專家會(huì)診，診斷為必須立即重新手術(shù)。張女士便入住市第二醫(yī)院重新手術(shù)。
出院后，遭受身體和精神雙重痛苦的張女士開始向A醫(yī)院索賠。醫(yī)院方面以手術(shù)程序符合規(guī)定、手術(shù)成功，不存在醫(yī)療過錯(cuò)，張女士不遵守“絕對(duì)臥床不活動(dòng)”的醫(yī)囑造成鋼板斷裂，再次手術(shù)，不能賠償。
張女士很生氣，于是將A醫(yī)院告上法院，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金等計(jì)人民13069.98元。
庭審的焦點(diǎn)在醫(yī)院的醫(yī)療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故。醫(yī)院為了證明其主張，在審理過程中，申請(qǐng)市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療過程中后期技術(shù)處理有缺陷。張女士對(duì)此不服，認(rèn)為鑒定書不符合事實(shí)，醫(yī)院方提供的材料有瑕疵。但是，張女士也無法提出相應(yīng)的證據(jù)來鑒定結(jié)論。
【法院審理】
法院經(jīng)審理認(rèn)為：醫(yī)院在后期技術(shù)處理有缺陷，在醫(yī)療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)賠償張女士的損失。對(duì)張女士要求賠償精神撫慰金，因醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)未造成張女士精神損害的嚴(yán)重后果，不予支持。醫(yī)院在醫(yī)療過程中雖然不存在醫(yī)療事故，但存在醫(yī)療過錯(cuò)，且無證據(jù)證實(shí)張女士的第二次手術(shù)系張女士的過錯(cuò)造成，因此法院遂判決醫(yī)院賠償張女士醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)計(jì)7074.98元。
其一，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論并非案件的惟一證據(jù)。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是一個(gè)事實(shí)，一個(gè)專家證據(jù)而已，對(duì)于案件能不能使用醫(yī)療鑒定結(jié)論，還要結(jié)合其他證據(jù)來看。如果僅把醫(yī)療鑒定結(jié)論作為醫(yī)療糾紛案件的惟一依據(jù)來待，那么就會(huì)造成“醫(yī)療專家”判案的結(jié)果，而不是法官判案了，就不能很好地保護(hù)受害人的合法權(quán)益。所以，即使專家們處在一個(gè)權(quán)威的地位，他們做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論也只應(yīng)當(dāng)是案件中的一個(gè)證據(jù)而已，能否作為定案的依據(jù)，還要經(jīng)過法庭質(zhì)證以及結(jié)合其他證據(jù)來認(rèn)定。
其二，非醫(yī)療事故案件不應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，該條例是為了正確處理醫(yī)療事故而制定的，并非為了處理所有“醫(yī)療糾紛”而制定。因此對(duì)于醫(yī)療糾紛而言，若《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不能保護(hù)受害人的合法權(quán)益，就應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》。本案中張女士的病情，經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，顯然該案件就不應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來處理，如果按照該條例，受害人的合法權(quán)益就得不到保護(hù)。而醫(yī)院在對(duì)病人的治療過程中存在過錯(cuò)，依據(jù)《民法通則》第一百零二條第二款：“公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定，醫(yī)療過程中有過錯(cuò)，就是侵權(quán)行為，既然是侵權(quán)行為醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)賠償。
【法理評(píng)析】
最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第四條第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”即在醫(yī)療糾紛中實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則，醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及是否造成損害，由醫(yī)療單位負(fù)責(zé)證明，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證證明對(duì)受害人所受侵害具有法定的免責(zé)事由，就應(yīng)當(dāng)對(duì)受害人所受侵害承擔(dān)無過錯(cuò)的賠償責(zé)任。
非醫(yī)療事故案件不適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，非醫(yī)療事故的按醫(yī)療過錯(cuò)加以賠償。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論并非案件的惟一證據(jù)。只要醫(yī)院醫(yī)療過程具有過錯(cuò)，使患者的合法權(quán)益受到了損害，就應(yīng)當(dāng)賠償，而非必須構(gòu)成醫(yī)療事故才承擔(dān)責(zé)任。
專家提醒：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真診治，不但要杜絕醫(yī)療事故，還要避免醫(yī)療過錯(cuò)。要嚴(yán)格要求病人遵守醫(yī)生囑咐，對(duì)于告訴病人的醫(yī)囑最好能夠以書面材料確定下來，讓病人在此材料上簽字確認(rèn)，從而避免將來發(fā)生糾紛時(shí)舉證不能。
案例三
試管嬰兒手術(shù)失敗院方存在明顯過錯(cuò)嗎
【案情回顧】
2002年7月，張先生與其妻子在北京某醫(yī)院接受試管嬰兒手術(shù)。按照手術(shù)程序，醫(yī)院醫(yī)生讓張妻使用了一種“噴鼻藥”的藥品用于催生卵子。經(jīng)過一個(gè)多月的準(zhǔn)備和治療，2002年8月做了胚胎移植手術(shù)。當(dāng)年9月15日，醫(yī)院通知，張妻的試管嬰兒手術(shù)失敗。而張妻應(yīng)用藥物后，自2002年10月至2003年1月一直未來例假，還要每天吃藥打針，身心受到巨大傷害。后張先生通過區(qū)藥監(jiān)局認(rèn)定其妻子使用的“噴鼻藥”是未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的假藥，說明書說明是治療癌癥藥，區(qū)藥監(jiān)局查封了該藥并對(duì)該醫(yī)院處以罰款8500元。
張先生以醫(yī)院使用假藥導(dǎo)致手術(shù)失敗為由，將該醫(yī)院告上區(qū)人民法院，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害賠償金共近5萬(wàn)元。
【法院審理】
一審：11月4日，區(qū)人民法院開庭審理此案后認(rèn)為：原告經(jīng)被告建議同意適用體外受精胚胎移植術(shù)，對(duì)手術(shù)未成功的結(jié)果應(yīng)當(dāng)有預(yù)見，原告應(yīng)當(dāng)承受此風(fēng)險(xiǎn)。被告為原告診治、手術(shù)付出了相應(yīng)的勞動(dòng)，支出了必要的費(fèi)用，原告要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)15725元的訴訟請(qǐng)求，與法無據(jù)，不予支持。原告提出被告使用“噴鼻藥”致手術(shù)失敗，原告就此應(yīng)承擔(dān)“噴鼻藥”的使用與手術(shù)失敗之間具有因果關(guān)系的舉證責(zé)任，而現(xiàn)原告并未向本院提供充分證據(jù)以證明其主張，亦無法支持原告其他請(qǐng)求。但被告使用“噴鼻藥”的行為違反了藥品管理法的有關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)將該藥費(fèi)退還給原告。判決如下：
一、本判決生效后10日內(nèi)，被告退還原告藥費(fèi)850元。
二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
原告不服，提出了上訴。
二審：2004年5月26日，二審法院在二審判決中認(rèn)為：“原告二人在接受手術(shù)前，被告已履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，明確告知二原告手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)的成功率。因此，二原告對(duì)手術(shù)未成功的結(jié)果應(yīng)當(dāng)有所預(yù)見，并應(yīng)當(dāng)承受此風(fēng)險(xiǎn)。被告醫(yī)院的醫(yī)生建議原告在治療過程中使用未經(jīng)藥品管理部門批準(zhǔn)的“噴鼻藥”雖有不妥，但目前無證據(jù)顯示該藥品降低了原告體外受精胚胎移植術(shù)的成功率。現(xiàn)原告以醫(yī)院使用的“噴鼻藥”導(dǎo)致其體外受精-胚胎移植術(shù)失敗為由，要求被告醫(yī)院賠償體外受精-胚胎移植術(shù)的相關(guān)費(fèi)用，缺乏事實(shí)根據(jù)。故對(duì)其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。綜上所述，原審法院判決結(jié)果并無不當(dāng)，應(yīng)予以支持。據(jù)此，判決：駁回上訴，維持原判。
【案例評(píng)析】
一、醫(yī)院是否存在過錯(cuò)
原告律師――唐澤光律師認(rèn)為：醫(yī)院存在明顯過錯(cuò)。我國(guó)藥品管理法明確規(guī)定：藥品進(jìn)口，須經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門組織審查確認(rèn)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、安全有效的，方可批準(zhǔn)進(jìn)口，并發(fā)給進(jìn)口藥品注冊(cè)證書。而且，為保證藥品質(zhì)量，藥品管理法規(guī)定，藥物必須從具有經(jīng)營(yíng)資格的藥品經(jīng)營(yíng)單位采購(gòu)。該醫(yī)院作為一家市級(jí)醫(yī)院，明知我國(guó)對(duì)藥品進(jìn)口、檢驗(yàn)、采購(gòu)、使用有明確的規(guī)定，為牟取暴利，置患者身心健康不顧，擅自從一家不具有藥品經(jīng)營(yíng)資格的單位采購(gòu)藥物，直接應(yīng)用于臨床，現(xiàn)該藥被認(rèn)定為假藥，并予以罰沒。醫(yī)院拿把原告當(dāng)做試驗(yàn)樣本，卻不告知真實(shí)情況，未經(jīng)原告同意，剝奪了原告的知情權(quán)、選擇權(quán)，所以醫(yī)院存在明顯過錯(cuò)。至于使用該假藥是否導(dǎo)致原告手術(shù)失敗，也是下一個(gè)重要的焦點(diǎn)問題。
北京市律師協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛專業(yè)委員會(huì)委員們認(rèn)為醫(yī)院使用假藥，違反了藥品管理法有關(guān)規(guī)定，因此，醫(yī)院存在明顯的過錯(cuò)。
二、舉證責(zé)任由誰(shuí)承擔(dān)
