時間：2023-06-28 17:32:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險管理信息，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
醫保定點醫院、醫療保險中心與分中心是醫療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫保定點醫院醫保政策。必須要強化醫療保險管理工作，積極地貫徹落實醫保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫院與醫療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫療保險管理工作，不斷創新管理的模式，這樣不僅能夠規范醫療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫療保險制度。
1信息化技術在醫療保險管理工作中的應用
1.1增強管理效果
對醫療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫保管理工作的效率，節省醫療費用。在醫保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統，而且還可以對統計數據進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫療服務的水平，有效地控制醫療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監督與控制的力度，對于醫療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫療費用出現超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫療保險管理制度的規定，對醫療保險的指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據，進而更好地制定出下一年的工作規劃，擬定出醫保指標協議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。
1.2增強監控的力度
醫院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經濟效益，必須要不斷強化監控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監控的力度不大[2]。而在醫療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經常出現。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規操作進行監控，這樣一來，不僅能夠對醫生工作的態度進行監督，同時還能夠避免違規操作出現的幾率，使得醫療保險的管理效果不斷提升。
1.3合理地細化管理工作
通過使用信息化技術開展醫療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫保管理部門需要對醫療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫院的醫保管理情況有效地提出具體的優化措施。如果醫院已經具備醫療保險管理系統，但是，只是對各個科室的藥品占據比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發揮管理系統的重要作用，而是根據醫院指標來開展醫保的調控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現的幾率。
2有效提升醫療保險管理工作的具體途徑
2.1重視醫療保險管理監督工作的重要性
患者在醫院治療的過程中，需要不斷強化監控工作的力度，對于醫生用藥以及治療合理性進行全面地監督，防止拒付現象的發生。而在醫療保險管理的過程中，需要利用計算機系統，對單病種的執行情況進行有效地監控，確保醫生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現患者拒付現象的發生[4]。另外，醫保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內容當中，使醫生能夠對政策內容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現。在每年年末，還應該統計醫院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫院用藥更加合理。
2.2建立健全信息管理體制
第一，充分考慮醫療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規定內容不吻合的行為出現[5]。同時，還應該向醫保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫保基金更加安全。第二，積極創建信息化的病例管理體系，對患者醫療信息內容進行審核。第三，利用HIS系統，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫保的審核重點當作重要依據，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫生，保證醫療處方更加合理，并使得醫保服務的質量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地發揮信息化技術在醫保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數據保存工作的質量[6]。另外，還應該積極地開發管理軟件，保證信息化的管理系統實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫保業務的發展對管理系統進行實時升級，進而更好地提高醫保管理工作的效率。
3結語
綜上所述，要想積極地提升醫療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監督管理的力度，保證管理要求的經濟貫徹和落實，更好地提升醫保管理的質量與水平。文章對信息化技術在醫保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫院醫保管理工作的開展。
參考文獻
[1]劉海林.信息化技術在醫療保險改革中的運用[J].硅谷,2012(16):150-151.
[2]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用[J].中國醫藥,2012,07(6):773.
[3]常淑鳳,侯,李晶,等.信息化條件下醫療保險管理安全與對策研究[J].經濟論壇,2014(10):145-147.
[4]王建林,常鵬,張樹海,等.醫院醫療保險管理信息集成平臺建設[J].中國數字醫學,2012,7(12):84-86.
[5]康明娜.談醫療保險管理信息化建設[J].勞動保障世界,2014(12):31-32.
對于醫院醫療保險管理信息集成平臺的建設應該從醫療保險的相關政策出發，同時對醫院醫療保險的管理信息化建設的必要性進行深入研究。醫院的醫療保險管理信息化集成平臺的建設是醫院實現信息化管理的重要組成部分。通過該平臺的建設可以實現醫院醫療保險管理工作的順利實施，從而實現對醫院醫療保險的信息化管理水平有效保證，提高醫院醫療保險工作的整體工作效率，從而為參與到醫療保險中的患者提供更為高效便捷的服務。
一、醫院醫療保險管理信息平臺建設的必要性
我國的特色基本醫療保險體系的信息化平臺構架近些年來已經初步形成，同時從制度上也已經基本實現了城鄉地區的居民全覆蓋，從而實現了對廣大人民群眾的醫療保障服務權利得以實現。此外，我國的醫療人員整體素質和水平的提高和醫療設備以及設施的完善也進一步實現了醫療服務的完善和發展。但是我國的整體醫療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫以及轉包就醫類人數不斷增加，從而進一步加大了醫保的審核以及醫保整體的結算工作量和工作難度加大，同時，整體的監管工作也沒有實施到位。
醫療保險網絡的信息平臺系統化實施主要是通過醫保過程中的結算環節以及相關業務深入醫院端口來保障完成，從而實現工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫院的醫保部分應該有針對性的安排專人進行結算作業，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現對管理效率管理水平的提高，所以，醫院醫療保險管理信息化平臺建設已經成為一個重點性工作。
二、建立醫院醫保管理信息集成平臺
1.業務流程。醫院醫保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結計算，之后按照醫保政策規定的報銷比例以及相應的結算方式進行結算，完成最終的結賬。第二步，完成與醫保管理中心的各類相關醫保對賬信息確認流程，需要將醫保參保人員的具體消費明細以及醫院端口的對賬信息進行上傳，最終實現在醫院醫保數據管理中心的信息儲存以及信息統計審核工作，最終完成醫保結賬。
2.構建合理的應用信息平臺架構。從組成模塊角度分析，合理的應用信息平臺構架主要包括了信息寄存器、業務邏輯控制模塊、傳輸邏輯控制模塊、安全控制模塊以及安全控制模塊。信息集成器是從醫保中心進行下載，之后進行信號接受。通過信號的轉換以及最終儲存來實現信息處理，最終供給醫院端口進行醫療實際參保人員的相關業務管理。此外，在醫院端口，應該從實際的業務規則產生數據入手，轉換成為醫保中心可以進行處理和最終需要的數據。在此過程中需要進行安全監控和傳輸的邏輯控制，最終才能實現指定醫保數據中心的信息接收；業務邏輯控制模塊分析發現，在醫保中心進行參保的人群存在較大差異，同時人員的類別差異較大，從醫院的醫療端口實際需要的業務流程和業務服務類型也存在較大差異。
3.通過信息平臺建設加強醫保監管。通過信息平臺建設加強醫保監管從長遠發展角度分析具有重要實踐意義和實踐價值。信息平臺的醫保監管體現了醫保監管群體性特征，讓醫保監管便捷高效，整體的監管效率大大提高。同時，醫院醫療保險信息集成平臺的建設需要以醫院的整體信息管理數據系統相配合，都屬于醫院的整體的數據信息平臺中心的重要組成部分。在此系統中有需要專門的信息數據服務器進行數據信息處理，同時配合以儲存器、路由器等部分的專門信息處理系統。
伴隨著我國互聯網信息技術的不但普及，醫療保險事業的逐步發展進步，我國公民對于醫療保險的參與逐步廣泛，參保的主體更加多元。在醫院醫療保險事業的發展過程中，醫院發揮的是核心的載體作用，建立起一個醫院醫療保險信息溝通平臺的要求迫在眉睫，通過該平臺的建立可以實現各類相關管理問題高效快速解決，這也同時是醫院醫療保險信息化的重要發展任務所在。
關鍵詞： 醫療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑
醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。
隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫療保險管理信息化建設中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。
1．2認識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑
2．1加強信息化建設規劃
隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。
2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設
醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。
2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設
加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德
及團隊精神等素質教育。
3結語
只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。
主要參考文獻
社會醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫療保險管理工作在新時期以來逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會醫療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛生局等。其次，社會醫療保險管理者數量過多，加之社會醫療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統社會醫療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環節，造成重復享受醫療保險的情況發生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。
3.社會醫療保險中的道德因素管理
我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語
關鍵詞:醫療保險 信息化管理 問題分析
隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化?指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
1實現醫療保險管理信息化的積極意義
醫療保險管理信息化?不僅是醫療保險發展和生存的需要?而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經濟效益?促進宏觀調控?增強競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫療保險的管理繁雜?效率低下。實現醫療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫療保險的管理成本?提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化?將帶動醫療保險管理系統的自動化作業?管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息?變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理?及時發現醫療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障
醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程?特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題?從總本來看?醫療保險信息化建設經過多年的探索?全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外?大多數城市權得的效果并不理想。
2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題
2.1醫療保險管理信息化建設的現狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡?主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事?醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度?這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。
2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸
首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。
3完善醫療保險管理信息化的措施
加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構?經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業?在職人員要增加信息管理的繼續教育?結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外?還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統一和共享。
盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質?樹立科學的信息化管理理念?加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設?以醫療信息管理為核心。
注重醫療保險信息管理的法制化建設。
我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足?出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象?從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。
論文關鍵詞:醫療保險信息化管理問題分析
隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高，醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
1實現醫療保險管理信息化的積極意義
醫療保險管理信息化，不僅是醫療保險發展和生存的需要，而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力
由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化，將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。
1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障
醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總本來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市權得的效果并不理想。
2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題
2.1醫療保險管理信息化建設的現狀
雖然我國信息化管理起步較晚，但發展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡，主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事，醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度，這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。
2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸
首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政，社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網絡技術，才能確保系統的安全、可靠，才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜，在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據，又包括各險種業務和財務的數據，在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯，同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。
3完善醫療保險管理信息化的措施
加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業，在職人員要增加信息管理的繼續教育，結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統一和共享。
盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設，以醫療信息管理為核心。
注重醫療保險信息管理的法制化建設。
我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足，出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象，從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。
【關鍵詞】 醫療保險基金；支出膨脹；原因；對策
隨著我國現代醫療保險制度的建立與完善，醫療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫療需求基本得到了滿足，但醫療費用支出逐年膨脹問題未得到根本解決，遏制醫療費用支出不合理增長，提高醫療保險基金的使用效率，成為我國現代醫療保險制度發展過程中的重要課題。
一、醫療費用支出增長的原因
（一）法律、制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力
我國醫療保險缺乏高位階的綜合性法律，導致醫療保險管理部門在征收擴面、違規處罰等環節缺少強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，也就是說，參保人要參保你無法拒絕，參保人不參保你無法強制。這樣一來，身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成醫療基金收支差額逐年加大。在支付細則的設計上，各地醫療診療和服務設施項目支付范圍大部分采用的是排除法，即剔除不予支付費用和部分支付費用的項目外，其余均是醫療保險費支付范圍。對新出現的治療、檢查項目沒有制定相應的政策，醫保管理部門只能把新出現的項目作為普通治療和檢查進行付費，導致支出范圍擴大化。
（二）醫、患雙方追求利益最大化導致醫療保險基金浪費嚴重
醫、患雙方作為醫療保險的參與主體，是有限理性的經濟人，在醫治和就醫過程中，會追求自身效用的最大化。醫療機構在為患者提供醫療服務時，除了承擔為患者治病的社會職能外，還追求經濟效益最大化，導致醫務工作者傾向于過渡提供醫療服務，如提供不必要的檢查、延長病人出院時間等。患者追求的是用最少的支出獲得最好的醫療服務，由于患者本人只承擔部分醫療費用，患者有病亂投醫、小病大養甚至“搭便車”的現象普遍存在。有時，為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。
（三） 醫、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫療保險基金運行效率
在醫療保險服務市場中，疾病的復雜多樣、患者的個體差異以及醫務人員水平參差導致醫療服務的不確定性；對疾病治療的及時、準時和適時要求表現出醫療服務的時效性；醫學科學的深奧和尖端、為了克服疑難病癥不斷出現的高新科技手段導致醫療服務的專業性，這些特性使醫療機構在提供服務時具有權威性，處于壟斷地位。這種壟斷地位的存在決定了患、保雙方對治療過程的無知或知道的很少，使患、保雙方在契約中處于劣勢地位。事實上，大多數時候，患者更關心醫療服務的治療效果，而不是醫療服務的價格，并且對大多數患者來說，醫療服務的價格、數量和質量是保密的，直到接到賬單時才能了解，但此時他們的選擇只有付錢，醫療保險管理部門對此也毫無辦法。
二、 控制醫療費用過快增長的對策
（一）加快醫療保險立法，完善醫療保險制度
應加快醫療保險立法，使對具體問題的處理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高醫療保險基金的運營效率。明確醫療保險管理部門、單位、個人在醫療保險體系中的權利、義務，明確醫療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件，規范醫療保險主體參保和管理行為。應完善醫療保險相關制度和執行辦法，具體來說，應在制度上強制單位和個人參保，擴大醫療保險覆蓋面，減少醫療保險中的逆向選擇；采用列舉法明確藥品、檢查、治療和醫療保險服務設施范圍，保證醫療服務的公開、公平與公正性，降低人為因素增加醫療保險基金支出等，提高醫保基金使用效率。
（二）改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行
目前，我國很多地區按項目支付醫療費用，并實行后付制。事實上，這種支付模式的費用支出最高，因為醫院和患者要求根據病情選擇項目治療，醫療保險管理部門沒有干涉治療的權利。筆者認為，應探索并推廣混合支付方式，在條件成熟的地區實行按病種付費或部分疾病按病種付費，一般門診費用按實支付，特殊治療（如血液透析）按服務單元支付，其他費用按項目付費等，避免單一支付方式的弊端。然而，按病種付費時，病種費用標準的確定一定要給醫院一定百分比的空間，得到醫院的支持，確保治療質量。在結算方式上，可探索并推廣總額預付制，促使醫療機構根據資金作出最經濟有效的治療，但要避免醫療機構醫療服務提供不足或將支付壓力向患者個人負擔轉移。
（三）建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實時監控醫療保險基金支出
目前，我國大部分地區醫療保險信息系統的功能主要是費用結算，完成交易、記賬和數據統計，監控和審核方面的信息較少。筆者認為應建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實現數據共享。醫療保險信息系統包括三個基本目錄、國際標準疾病診斷及手術編碼、就醫過程記錄標準（病案首頁）在內的信息集成建立一套完善、詳實、標準的醫療基礎數據庫，并設置政策、管理參數和監控指標。應設立“門診異常”指標（如：個人門診>20次/月或個人門診費用>600元/月等）和 “住院異常”指標（如超治療范圍、超標收費、重復收費等），通過時間、人群、費用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫療費用審核和分析提供有價值的、準確、詳細的基礎數據，供醫療保險經辦機構使用。在數據共享的前提下，醫療機構應向醫療保險經辦機構實時傳送電子病歷、醫療消費處方明細和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫療保險管理部門。醫療保險管理部門審核后將醫療機構某一時期內門診、住院的實際結算金額、醫療保險結算金額、醫療保險支付金額等信息，通過計算機反饋給醫療機構并存檔，實現對醫療費用的實時監控，確保醫療保險基金的合理支出。
【主要參考文獻】
關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面。基于遼寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。
（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
參考文獻
[1]陸琪.商業保險公司受托經辦社會醫療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經大學.
Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.
關鍵詞： 電力企業；醫療保險；管理
Key words： electric power enterprises；medical insurance；management
中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02
0 引言
醫療保險是社會五大保險中涉及面最廣、影響最大、最受關注的一項。建立健全醫療保險制度，能夠為員工提供更實惠、更方便的醫療服務，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權益、使企業穩定發展、國家長治久安和社會進步的重要舉措。現階段，以電力企業為代表性的企業醫療保險管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫療監督力量匱乏等原因，醫療保險基金面臨的壓力越來越大，給醫療保險管理帶來挑戰。
1 電力企業醫療保險管理現狀
1.1 管理難度大 電力企業由于企業規模較大、下屬單位多、工種復雜、職工參保人數眾多等原因，醫療保險涉及面廣，管理難度較大。電力企業由于缺乏科學的人員甄選機制，在員工的選擇和任用上經常有論資排輩的情況，年輕人進入電力企業的機會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進一步加大了電力企業員工的老員工比例，而老員工是醫療保險的“消費大戶”，這就加劇了醫療保險的負擔，給醫療保險管理工作帶來困難。另外職工醫療報銷程序較為繁瑣，需要經過層層審批，環節越多，就越難管理。
1.2 醫療保險管理體系落后 電力企業醫療保險管理發展速度緩慢，落后于醫療服務事業的發展速度，隨著醫療條件的不斷改善、醫療技術的不斷進步以及醫藥品種的不斷更新，《基本醫療保險的藥品目錄》中的藥品很多都已經停產，非常多的醫療項目都不在保險范圍內，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險范圍內但職工除了賬戶以內以及按比例報銷之外的大病費用，都不能全額報銷，自費比例相當高，沒有發揮出醫保應有的優越性，究其原因就是醫療保險管理體系不健全造成的。
1.3 監管不力 由于如今企業的醫療保險只有基本醫療保險，保險金數額小，保險范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫療需求，在實際醫療中作用有限。在醫療保險管理中監管十分有限，個別醫保定點單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫保卡進行違規消費，在醫保合作的醫院或藥店可直接使用醫保卡來購買保健品、化妝品等。
改制前電力企業有自己的醫院，行政上從屬于企業，企業員工就醫過程中醫院嚴格按照醫療程序進行治療，醫療費用合理，一般檢查與治療的費用都在醫保范圍內，企業和員工均無壓力。改制后電力企業醫院從企業分離出來，歸地方管轄，醫院以盈利為第一目標，重視的是利潤的最大化，導致不必要的檢查、不按《基本醫療保險的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫療的成本，再加上沒有一個合理的監督機制，導致企業員工在就醫過程中醫院不合理收費現象比比皆是。對醫保患者來說即使有醫療保險仍然要花費很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業和員工個人的承擔，使得醫療保險的實際作用大打折扣。
1.4 參保思想觀念落后 電力企業作為大型國有企業，經歷了由醫療費用全額報銷到由國家、企業、個人三方合理承擔費用的改革過程。企業和職工對醫療保險了解程度不夠，企業出于自身財政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫療保險的情況。而職工有的則認為自身身體素質好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業參保職工對醫療保險的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發展水平緩慢以及醫療保險管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫療保險的失望。
2 電力企業醫療保險管理措施
2.1 在各個環節提高監管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫療保險的企業要進行醫療保險重要性的申明，企業為員工繳納醫療保險是企業應盡的義務，并帶有強制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強對參保人員醫療保險知識的普及，使參保人員了解醫保政策，明確權利，正確認識和使用個人醫療帳戶，同時做好醫療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫療行為。對于不履行醫療保險合同的定點醫院或藥店，電力企業社保管理單位要向上級主管部門匯報情況，對違法、違紀的合作單位進行懲治、終止合作等。應當成立監督委員會，對醫療保險資金使用情況進行監督和審計工作，杜絕違法亂紀現象發生，并對醫療保險資金的使用起到決策作用。
2.2 完善補充醫療保險機制 鑒于當前醫療保險僅限于基本醫療保險、無法滿足廣大職工醫療需求的情況，電力企業可建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險基金分為健康保障計劃金、住院補助金、門診特病補助金和一次性補助金。電力企業作為大型國企，一般規模較大，經濟實力較強，有能力也有責任建立這一保險機制，為企業員工和國家盡一份力。補充醫療保險是在企業職工基本醫療保險支付限額以外須由職工自費的醫療費用進行補貼的保險機制，補充醫保的實行可大大減輕員工個人除享受基本醫療保險以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫療負擔過重問題，解決職工醫療的后顧之憂，增進職工對企業的感情，促進企業的和諧穩定。
電力企業的補充醫療保險的建立應根據當地經濟發展和企業實際經濟能力，還應當與基本醫療保險銜接，要做好充分的調研和考察，建立有針對性的補充醫療保險制度。電力企業內部要建立專門的補充醫療保險管理機構，從企業財務中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監督管理工作，對于員工的補充醫療費用要體現合理負擔原則，杜絕不合理費用的支出，使有限的費用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認識到這一保險體系于企業于個人的利害關系，只有人的思想道德素質提高了，才能從使補充醫療保險體系得到真正意義上的完善。
2.3 鼓勵員工參加商業醫療保險 近年受醫療制度改革的影響，醫療保險個人繳費的比例有所增加，增大了企業員工的經濟負擔。而且隨著人口老齡化進程，基本醫療保險金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫療保險基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業員工參加商業醫療保險，以減輕國家、企業和個人的負擔。商業醫療保險是由保險公司經營的、贏利性的醫療保險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。商業醫療保險的體系比較規范，其對基本醫療保險是一個有力的補充。
3 結束語
電力企業醫療保險管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫療保險作用的充分發揮，所以必須要加強醫療保險管理，只有醫、患、保三方形成協商共管，良性互動的雙贏監督管理運行機制，才能不斷提高醫療保險管理服務的能力和水平。要與時俱進，不斷完善，努力建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的多層次的醫療保險管理體系，對職工的身體健康、企業和社會的穩定具有重大意義。
參考文獻：
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關鍵詞：醫療保險；醫療質量；影響
中圖分類號：R19 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）005-000-01
隨著基本醫療保險制度改革的深化，醫生、醫療保險、患者三者之間的關系日益密切，醫療保險政策的制訂、貫徹和實施的每個環節都離不開醫院的積極配合和支持。醫院作為供方在確保參保職工的醫療需求，保證醫療保險基金合理使用上，也離不開醫療保險機構的理解和支持。本文從醫療保險及其制度、醫療質量等出發來研究醫療保險對醫療質量的影響。
一、醫療保險及其制度的定義
醫療保險是社會形式建立的，已成為人們生活當中不可缺失的一部分，是一種保險制度，當人們因為得病需要醫藥費用時，它給予幫助，更詳細些說，它具有國家強制性，是通過立法由國家、單位、個人共同籌集保險基金，當人們由于生病必須治療時，有社會醫療保險機構把這些基金拿出來補償給人們的一種社會醫療保險。基本醫療保險的主要功能是保障基本醫療，它不可能提供滿足一切所需的衛生服務需求，而只能根據自身的經濟發展水平和醫學水平，保障符合基本醫療水平、范圍的醫療服務需求。醫療保險具有短期性和經常性的特點，其對象具有普遍性，涉及的領域廣泛而復雜，同時，醫療保險費測算和控制很復雜。醫療保險要以實際情況支付補償，因人而異，因地而異。
醫療保險制度一般是指在國家法律和政策、法規的指導下，由特定的組織機構經辦，通過某種帶有強制性的規范或自愿締結的契約，在一定區域內的一定人群中籌集醫療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔因疾病而招致的經濟風險所實施的一系列政策與辦法。
二、醫療質量的形成及影響因素
醫療質量是各種要素縱橫交織產生的整體效應，是醫院的立足之本和醫療機構工作質量的核心，是醫院全部工作所取得的醫療效果的集中表現，是一項復雜多元的系統工程。提高醫療質量是醫院管好科室的出發點和最終歸宿所在，加強醫療質量管理提高醫療質量，是醫院治院之本，也是推動我國醫療保險事業順暢發展的堅實基礎。
醫療質量的形成首先是信息的收集，及時收集準確的信息是醫生正確高效決策的基礎和前提，醫生需要有扎實的專業知識和豐富的臨床經驗，同時要積極的與能早期而及時地發現患者病情變化的護士配合，提供收集信息的質量。其次是醫療決策，醫療決策是治療的關鍵環節，而醫生是醫療決策的主體，因此醫生要提高自身的基本技能從而提高診療水平。最后是決策的實施，醫護人員做出正確的決策后，要準確無誤地實施于患者，才能解除患者的病痛，完成醫療質量過程。
影響醫療質量的因素很多，并且經常處于動態變化之中，如醫學設備的質量、醫技科室的工作質量、診療計劃、醫護人員的工作責任心等。其實，醫療保險也在一定程度上影響著醫療質量。
三、醫療保險對醫療質量的影響
1.醫療保險可以強化醫院的管理、監督和控制體系
醫療保險制度強調合理控制醫療費用，同時強調公平與效率并重，實行醫療保險后雖然醫院在各種資源的投入上穩步增加，但是將面臨來自社會各方面的控制。面對這種情況，醫療保險管理部門將對醫院加強管理，強化監督，同時設置網絡化醫療保險管理機構，該機構的設置有利于強化醫療保險管理部門的地位和管理職能，加強對醫院的制約力度。同時，為適應醫療保險制度平穩實施和長遠發展的要求，醫療保險管理部門將加強對醫院的宏觀控制和調整，例如限制醫院數量、合理規劃醫院布局、調整各級醫院功能等。社會醫療保險制度實施后，控制醫院經營行為、規范醫生服務行為將成為醫療保險業務管理的重點，醫療質量也將隨之成為衡量管理成敗與否的關鍵。
2.醫療保險可以改變醫院的競爭機制
實施社會醫療保險改革制度后，各地區保險管理機構和衛生行政部門將通過多種手段，改變目前醫院以高精技術競爭和藥品為核心的競爭機制，力爭形成以服務質量和服務價格為核心的競爭機制。目前，我國衛生服務體制不規范，醫院機構重疊，地區之間分布不均衡，各級醫院功能和職責劃分不清，造成競爭機制不健全，競爭秩序比較混亂。因此，實施醫療保險改革制度后，通過制定和實施區域衛生發展規劃，進行醫療網點的調整和醫院功能的有機重組，醫院競爭機制將逐步趨于完善。同時，通過建立職工享受一定就醫自由的定點醫療制度，將為醫療服務供體之間的公平競爭創造條件，通過上述調控措施，醫療競爭機制和經營環境將得到顯著改善，醫院之間服務質量和服務價格的競爭尤為激烈，衛生資源的浪費也將隨之減少。
3.醫療保險可將使醫院管理規范化
有些醫院的門診藥房與醫院分開，病人須憑醫生處方到社會上的零售藥店購藥，可憑醫保卡結算藥費，使由于藥價產生的問題隨之減少，有利于醫院與藥房的規范化管理，提高醫院的醫療質量。
四、小結
醫療保險是我們的國策，也是我國政府的民心工程，醫院管理層要真正認識到醫療保險工作的重要性，把醫療保險相關政策作為我們工作的指導方針，不僅可以強化醫院的管理、監督和控制體系，改變醫院的競爭機制，還可以使醫院的管理規范化，對醫療質量的提高有著重大的作用。
參考文獻：
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關鍵詞：參保人員；醫療保險；管理現狀；宣傳方案
一、醫療保險管理現狀
（一）管理難度不斷增加
為了使民眾能夠得到更多實惠，確保醫療保險能夠與時展保持一致，國家一直在對該保險的醫保覆蓋面積進行擴充。但由于各項政策措施的影響，管理機構行政壟斷與社保管理部門拒付制度的實施，都使醫院始終處于“弱勢”狀態，這就直接增加了醫院對于醫療保險的管理難度。而且醫療保險較為多樣，像新農合、城鎮居民以及城鎮職工等保險的政策與保險金額都有所差異，這些也會間接加大管理難度，當被保險人進行異地就醫時，就會產生一些不必要的麻煩。現在我國已經認識到了這一問題，并開始著手對異地就醫等情況進行了優化，相信這一問題會被逐漸解決。
（二）參保人員消費行為有待提高
參保人員之間的素質差距相對較大，很容易在消費過程中出現各種問題，目前最為常見的消費行為問題主要有兩種：一種參保人員單一認為只有貴的藥，才能擁有良好地療效，這樣不僅能夠根治病患病情，同時還有可能造成醫藥資源浪費，這對于個人與醫療資源而言，都會造成一定程度的損失；另一種就是一些參保人員為了自身利益，會通過一些非法手段來騙取保險金，這些都對醫保管理造成了影響。
（三）醫保政策宣傳力度不足
想要保證醫保政策的順利落實，各項管理工作可以高質量開展，就必須要確保每位醫務人員都能對醫保各項政策進行準確解讀，并能夠以此為規范，嚴格遵守各項政策的規定。但因為醫保政策一直處于不斷更新的狀態，而醫院自身的日常工作也較為繁重，致使一些最新的政策無法及時傳達到每位醫護人員處。同時大部分參保人員對于醫保政策的理解也較為有限，只是對報銷方式以及常用報銷比例等基礎性知識較為了解，這時很容易因為對政策的不理解，而出現與醫院產生誤會的情況，這對于醫療保險的推廣是十分不利的。
二、醫療保險管理強化方案
（一）建立健全醫保信息系統
為了對醫療保險管理進行強化，醫院應按照實際醫保開展情況，建立起健全的醫保信息系統。一方面要對醫護人員進行相關政策培訓，要定期舉辦醫保例會以及科室學習等方式，來幫助醫護人員對醫保政策落實手段進行強化，使他們能夠通過培訓不但提高自身的醫保政策自覺性，保證他們對于醫保政策的理解程度；一方面要對醫保管理工作進行綜合考量。要通過調查問卷以及網絡信息反饋等方式，將一線中存在的問題及時反饋到相關人員處，并要及時對其進行改善，從而樹立起高質量的醫保服務形象，保證各項醫保政策可以正確傳達到參保人員處；另一方面，要對參保人員消費行為進行規范。要對醫保使用者的身份進行實地核實，要嚴格打擊頂替使用以及濫用、亂用的情況，并要通過宣傳幫助參保人員掌握醫保的正確使用方式，且可以對醫療資源進行合理使用，以避免醫療保險基金的不必要損失。
（二）加大對醫保醫院的監督力度
為了確保醫保管理強化工作能夠高質量落實，相關部門還應加大對醫保醫院的監督力度，要對醫保承保范圍內的藥品種類以及數量與整體服務品質進行監督。要通過網絡監控的方式對各項操作行為以及產生數據進行監督與管理。并要按照實際工作情況，制定出數據值安全范圍，一旦低于或者超過這一范圍時，監控系統應及時報警，并向相關部門進行上報，以便相關部門能夠在第一時間內對其做出反應，避免問題擴大。同時在對定點醫院進行監督時，還可以，利用群眾的力量，通過建立大眾反饋平臺以及媒體監督等方式，及時將有關問題直接反映到相關部門處，使監督部門可以對醫療機構做出正確的評價，以便醫療機構及時對自身存在的問題進行調整與優化。而且大眾監督的方式，能夠對藥品價格以及診療成本進行有效監督，可以將一線的醫療價格直接反饋到管理部門處，有效避免了醫療機構私自加價的情況，維護了醫療服務價格的合理性與公平性。
（三）加大醫保政策宣傳力度
為妥善解決醫保政策宣傳力度不足的問題，相關部門可以從兩方面入手，對宣傳政策力度進行強化：一方面，醫院必須要保證醫務人員對于新醫保政策的掌握程度，可以通過組織學習以及科室定期培訓等方式，來達到這一目的，也可以將最新的政策及時匯總編制成專業資料，并發放到每一位醫護人員手中，從而確保醫護人員可以隨時隨地對政策進行學習；另一方面，醫療機構要加大內部人員對于醫保政策的認知意識，要使醫護人員能夠自覺對政策進行學習，并能夠擔當起對參保人員進行政策宣傳的責任，使參保人員也能夠及時了解到各項政策的具體細節，保證醫療保險各項政策的順利落實，避免因政策了解不足而出現誤會的機率，保證保險管理工作的開展質量。
三、結束語
雖然醫療保險在管理方面還存在著一定的不足之處，但只要政府以及相關部門能夠對各項問題進行深入調查與剖析，并結合醫院以及參保人員實情，制定出科學、合理的管理強化方案，并通過建立醫保信息系統、強化醫院監督管理以及優化宣傳手段等方式，對存在的問題進行改善，就能切實對醫療保險管理水平進行提升，為醫療保險良性發展提供可靠保障。
參考文獻
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關鍵詞：勝利油田 醫療保險 完善對策 持續發展
基本醫療保險基金是我國社會保險制度運行的基礎，醫療保險基金的使用效率，不僅涉及醫療保險資源配置有效性問題，而且直接影響到廣大參保人員基本醫療保障需求，關系到基本醫療保險制度的公信力。不斷增強基本醫療保險基金供給和保障能力，完善基本醫療保險基金管理體制和機制，提高基本醫療保險僅僅的使用效率，是基本醫療保險制度可持續發展必然的要求。
一、勝利油田醫療保險制度現狀及存在的問題
1.勝利油田醫療保險制度現狀
油田于2008年按照有關文件要求實施了以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。目前油田醫療保險制度管理著21萬名在職職工，5.6萬名離退休人員，近12萬名家屬及兒童的醫療保險管理工作，在醫療保險方面實現了從油田職工到家屬、子女的全方位的覆蓋。為規范醫療保險管理，社保經辦部門先后制訂了一系列管理措施，逐步完善了醫療保險管理體系，嚴格執行山東省“三個目錄”，實行住院登記管理，平均統籌金考核，門診慢性病費用實行總額預付管理，實行醫療保險卡持卡結算，實現了投保、繳費、定點醫院、定點零售藥店結算一體化的醫療保險管理系統，提高了醫療保險管理效率。鑒于近年來參保人員大病住院醫療費用的不斷增長，經過周密測算，進一步提高了住院統籌比例和年度住院累計限額，減輕了參保職工醫療負擔。為保障參保人員的權益，必須要完善醫療保險管理體系，科學論證醫療保險費用收支，確保醫療保險制度可持續發展。
2.勝利油田醫療保險制度存在的問題
2.1醫療保險基金增長過快，醫療保險費用過高，企業負擔過重。勝利油田的醫療保險基金由單位和個人共同繳納籌集，目前，單位繳納比例為繳費工資基數的9%，個人為2%，每年籌集醫療保險基金總額達4.5億左右，但仍不能滿足目前的醫療保險費支出需求，每年的醫療保險費增長速度過快，呈現收不抵支的趨勢，而且沒有較為完善的控制醫療保險費增長的辦法。若這種局面長期發展下去，會使企業負擔越來越重，同時也不利于醫療保險制度自身的發展。
2.2醫療保險基金的使用結構不盡合理，沒有充分發揮醫療保險基金的保障作用。主要表現在：一是多數參保職工繳納的保險費較多，享受的醫療保險待遇較低；二是患大病的參保職工，在限額內實行分段按比例報銷，加之許多醫療項目不在基本醫療保險范圍之內，個人負擔也比較重；三是對于患慢性病的職工，醫院為了降低費用指標，降低了醫療服務質量，這部分醫療保險基金沒有用到參保職工身上，醫療保險基金沒有發揮其應有的作用。
2.3醫療機構布局不合理，規模不適當，醫療機構之間無法形成有序競爭，致使醫療保險基金利用效率不高。勝利油田醫療機構大多是按礦區設立的，布局不合理，礦區內的醫療機構一般醫療水平和質量不高，但由于交通不便，礦區內的職工只能就近就醫，不方便選擇其它醫療機構。另外，油田醫療機構規模不適當，目前油田有大小醫療機構近200個，但真正具有規模的只有幾個，油田職工患大病住院，只能選擇這幾個醫院。上述這些狀況客觀上都無法使醫療機構形成有序的競爭，醫療保險部門也難以選擇定點醫療機構，并對其進行監督與管理。醫療機構為了追求自身利益，亂開藥、開貴藥、提供過度醫療服務現象嚴重，醫療保險基金浪費現象比較嚴重。
二、勝利油田醫療保險制度完善對策
1.建立和完善商業補充醫療保險
通過建立和完善商業補充醫療保險，形成完善的醫療保險體系，緩解職工日益提高的醫療需求對基本醫療保險基金的壓力，更好的發揮醫療保險基金的作用，有效控制基本醫療保險基金過快增長，減輕企業負擔。目前，油田所有單位、所有不同人群的醫療需求全都由油田承擔，通過基本醫療保險來解決是不現實的，必須鼓勵油田各單位和個人參加商業補充醫療保險。具體做法是：把按現有比例提取的基本醫療保險基金分成兩部分，一部分用來解決參保職工的一般醫療需求，另一部分用來鼓勵單位和個人參加商業補充醫療保險，對參加商業補充醫療保險的單位和個人，保險部門按一定的數額給予補償，通過商業補充醫療保險解決不同單位、不同人群的不同醫療需求。只有這樣才能調動多方面的積極性，解決好醫療保險問題。
2.完善監督監理，提高基金使用效率
通過信息手段，完善醫療保險部門對定點醫療機構的監督管理，提高醫療保險基金的使用效率。油田正在建立社會保險信息網，應把社會保險信息網與定點醫療機構實現對接，參保職工到定點醫療機構就醫時，醫療機構要把診治方案及所需醫療費用及時輸入社會保險信息系統，實現信息共享，醫療保險部門對參保職工在定點醫療機構的診治情況實現即時監控，提高醫療機構診治方案的透明度，減少不合理的醫療服務，提高醫療保險水平。
3.整合醫療資源，完善醫療體系
對現有醫療機構進行改革，整合醫療資源，形成布局合理、規模適當、競爭有序的醫療體系。對規模較小的衛生所進行合并，形成具有一定規模的醫院，讓醫院之間形成合理的競爭。醫療保險部門可以選擇醫療水平高、服務質量好、收費合理的醫院，作為定點醫療機構，這樣會有效的節約醫療保險基金，起到事半功倍的效果。
三、有待進一步研究的問題
目前，油田醫療保險制度改革正處在發展的關鍵時期，為了進一步推進醫療保險制度改革，根據國家有關政策規定，總結各地的實踐經驗，需進一步研究的問題：
1.如何應對醫療保險中的人口老齡化問題。隨著油田退休人數增加，醫療保險資金籌集和制度的設計都面臨新的壓力和挑戰。
2.如何擴大醫療保險覆蓋面。在現階段，職工的醫療負擔還較重，在一定程度上還存在“看病難，看病貴”的難題。如何深化醫療保險制度的改革，拓寬醫療保險的覆蓋面，使絕大多數職工享有高水平醫療保險是下一步工作的一個重點。
3.如何加強對社會醫療保險運行各環節的監督，其中以社會醫療保險基金管理的監督最為重要。因為完善的基金管理可以確保基金運作萬無一失，發揮更大作用。在發展醫療保險的過程中出現的問題是多種多樣的，這就需要有關部門進一步發現、研究和解決。
四、結論
