時間：2023-07-31 17:26:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫學發展，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
老年醫學專業人才應從以下醫學專業人員中選擇：(1)五年制以上醫學院校畢業的本科生或本碩連讀的研究生；(2)根據全國統一考試成績并通過復試錄取的老年醫學專業學位研究生；(3)家庭和社區住院醫師。
2老年醫學臨床教學課程設置
2.1老年基礎醫學
衰老的生物學包括基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論；衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸。
2.2老年心理醫學
是心理學中迅速發展起來的一個分支學科，主要研究人們在衰老過程中發生的心理活動變化和規律。
2.3老年病學及老年相關臨床問題
老年病的臨床特點:①多病共存、病因復雜、長期積累；②發病隱匿、緩慢,多屬慢性退行性疾病，生理與病理變化很難區分；③多種器官處于臨界功能狀態、病情變化突然、治療難度大、預后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系統疾病、老年神經系統疾病、老年呼吸系統疾病、老年內分泌疾病、老年代謝性疾病、老年消化系統疾病、老年感染性疾病、老年腫瘤等。
2.4老年康復醫學
隨著社會的不斷發展，人口譜、疾病譜的明顯變化，殘疾人、老年人及慢性病的康復日益為社會所重視，特別是對老年病的康復醫療尤為重要。老年康復醫療內容主要分3大類：即預防性康復處理、一般性治療措施和有目的的恢復已喪失的功能。
2.5老年預防醫學
是老年醫學最重要的一門科學，其內容應包括老年流行病學、營養學、運動醫學、養生學、保健醫學、心理衛生、健康教育等。要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護因素，采取有效的預防措施，加強衛生宣傳，提高老年人自我保健意識，推進合理的生活方式和營養飲食。建立多層次的老年人醫療保健制度和體系,將老年保健工作納入初級衛生保健工作計劃勢在必行。
2.6老年醫學研究
科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗，加強臨床醫學的研究,提高對老年常見慢性疾病的防治水平。
3提高帶教老師素質，打造先進教學團隊
一名好醫生不等于是一名好老師，但一名好的臨床老師首先必須是一名好醫生。教師自身素質是培養高質量老年醫學人才的關鍵。帶教老師首先需加強內在修養，重視自身品行道德對學生的影響；也要不斷督促自己加強業務學習，更新知識結構，熟練運用新技術、新理論、新療法，提高臨床教學水平。皖南醫學院老年醫學科根據科室人員結構成立以高年資副主任醫師職稱以上的醫師負責的帶教治療組，每個治療組包含各級職稱的帶教老師，各個治療組在科主任的領導下團結協作，制定詳細的帶教計劃，充分發揮治療組每個成員的積極性和特長，構建和諧氛圍，打造先進教學團隊。另外根據皖南醫學院的統一要求選擇具有主任醫師職稱的或已經具有研究生導師資格的醫師申報老年醫學專業學位研究生導師資格。學院根據申報材料組織專家組進行評審，最終確定專業學位研究生導師人選，并負責對新上任的研究生導師進行培訓，做好導師隊伍的建設和動態管理。專業學位研究生導師作為治療組長和研究生導師在教學團隊中發揮帶頭作用。
4加強臨床能力培養，探索老年醫學臨床教學新模式
4.1基本知識和基本技能培養
（1）理論知識準備：要求進入臨床科室之前，認真復習老年常見病診療和危急重癥搶救措施等理論知識，具有扎實的理論基礎。
（2）臨床基本技能訓練是培養實際工作能力的一個重要環節。科室指定一位高年資醫師擔任教學干事，按照《臨床住院醫師規范化培訓試行方法》，負責安排臨床技能的學習及值班工作。先在本專業科室學習工作9～12個月，要求熟練掌握本學科常見病、多發病的病因、發病機理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療方法、門急診處理、接診病人、危重病人搶救并能對實習醫師進行業務指導[4]。由導師、治療組長及教學干事組成考核小組分階段進行病歷書寫、體格檢查、基本操作、病例答辯考試。
（3）以心血管專業為基礎，樹立全科意識：老年醫學是一門綜合性學科，老年疾病可能涵蓋了多系統功能障礙，老年人群的醫療服務與普通人群存在明顯差異，為他們提供醫療服務需要特殊的知識、態度和技能，培養能給老年人提供適宜的醫療服務的現在及未來的臨床醫生是非常緊迫的任務。為了培養學生較為全面的綜合性臨床技能，根據老年人的常見病和多發病，由帶教老師和學生共同制定臨床二級學科范圍內的輪轉科室，進入臨床二級學科范圍內相關科室輪轉，要求包括神經內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、心血管內科、急診醫學科至少六個以上專科，每個專科1～3個月時間，各輪轉科室專門安排具有副主任醫師職稱的高年資醫師作為帶教老師安排在該科的臨床技能培訓和值班。由帶教科室組織專家進行出科考核，不合格者需繼續在該專科輪轉直到合格為止，要求學生掌握輪轉各專科的基本診斷、治療技術。輪轉結束后再回到本專業科室繼續強化臨床技能的訓練，逐步培養獨立工作的能力。
4.2醫患溝通能力的培養
（1）溝通能力是醫療活動的基礎，良好的溝通技巧有助于收集信息、診斷、治療和病人教育。老年患者年高體衰，聽力、語言、肢體功能甚至認知能力都有下降甚至缺失，關注、真誠、尊重、同情、愛心是有效溝通的基礎，再通過親切、自然、得體的語言可使患者尤其老年患者獲得滿意的診療服務，使病人滿意率提高。在臨床培訓過程中需要指導研究生學習醫患溝通的能力如：①和病人及家屬交流時能自然地展開和終止話題；②能充分獲知與疾病相關的信息；③了解病人的所需所想；④簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結果及預后;⑤取得病人的信任和配合，有問題出現時協調解決。
（2）在臨床學習過程中通過患者或模擬情景進行階段測試，評估學生在接診病人過程中展示交流的能力[5]①包括自我介紹和角色介紹；說明訪問的原因；傾聽病人的訴說，不隨便打斷病人的談話；事先準備好和病人交談的若干事宜；②自如地展開或終止話題；耐心傾聽病人的訴說，并有所反應；觀察細致，關注病人的明顯不適，獲得有關病人疾病狀況的所有信息，以幫助正確診斷；③結合病人的生活背景，如家族、文化背景和社會經濟情況，了解病人的恐懼、擔心和期望；④對可能出現的病情變化，可能需要的醫療措施解釋應清楚明了，避免使用過于專業的醫學用語；⑤鼓勵病人參與診療方案的確定，分析疾病診治過程中問題產生的原因并解決問題；和病人或家屬持不同意見時，協調解決；⑥幫助病人區分鑒別蜂擁而至的因特網、報紙、雜志上的醫藥介紹或廣告的真實性和有效性。醫患溝通能力的培養需滲透到每一天的臨床教學過程中，導師要言傳身教，充分發揮帶教老師的示范作用，引入主動服務的理念，營造良好的溝通氛圍。
5規范科研訓練，提高科研水平
老年醫學專業的科研能力訓練要突出醫療技術創新能力的培養，獨立的科研能力和臨床思維能力是高級醫學專業人才的必備素質。在科研能力的培養上主要讓學生參加臨床課題的研究，讓學生學習在臨床實踐中發現問題，研究問題并解決問題，另外，導師和治療組長應有專門的臨床科研課題，讓學生參與課題的研究，了解自己研究的背景、目的、意義、方法，學會總結研究結果，重點探討衰老相關疾病的發生和發展機理，寫出高質量的研究論文。在不影響臨床實踐的情況下，讓學生學習基礎實驗研究的方法，參與部分基礎實驗的課題研究。在日常工作中指導學生閱讀指定專題的中外文獻，并書寫醫學綜述，反復修改，掌握科研方法，培養科研工作的良好素養。在信息化高度發達的今天，老師要指導學生利用信息技術在專業的網站和學術論壇上通過多渠道、多途徑提高自己的理論和技術水平。
6完善獎學金和崗位津貼
為促使廣大醫學院校優秀畢業生從事老年醫學專業或報考老年醫學專業學位研究生，應設立相應激勵機制：(1)醫院應設立獎學金制度，鼓勵醫學生從事臨床學習和科研的積極性，根據階段考核成績設立不同等級的獎學金；(2)通過參與臨床住院醫師工作與值班，醫院和科室應給予一定的崗位津貼，每人每月不低于600元，并隨物價上漲進行適當調整。
7加強醫德醫風教育，提高綜合素質
由于直接與老年患者接觸,學生首先要具備高尚的醫德情操,牢記學醫的初衷與誓言,把救死扶傷作為自己工作的宗旨。同時也要了解并掌握與醫療工作相關的法律、法規以及醫療保險的相關規定。古人云：“師者，傳道授業解惑也”，帶教老師不僅要傳授學生專業知識，也要善于與學生交流，教育學生做人做事的道理，不斷培養并以身作則展示對患者的責任心、愛心、同情心，潛移默化的影響學生的世界觀、人生觀，擯棄浮躁思想，踏踏實實的對待每一位患者，尤其是疾病纏身、身體衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和責任，培養出德才兼備的專業人才。
一、老年臨床醫學研究存在的問題及對策
老年個體之間的健康狀況存在很大差異，影響因素也比較多，使得老年醫學的臨床研究仍存在以下方面的問題。
1.正常對照組的選擇和影響指標的確定：設立正常對照組是醫學臨床科研中重要的環節，而老年人或多或少有伴隨疾病，且往往多病集于一身，完全健康的老年人很難找到，故老年醫學研究中正常對照人群的標準一般是指排除影響研究指標的疾病和相關因素的同質人群，而不是指任何組織器官的形態和機能都正常的人群。因此要根據課題研究的疾病性質，正確把控需剔除的相關影響因素的全面性，切實保證所選擇正常人群的準確性，確保研究結果可靠。
2.數據統計方法的選擇：由于老年人的年齡特點、衰老程度、疾病復雜程度、藥物反應等方面的影響，個體間差異比其他任何年齡組都大，許多健康及疾病指標的參考值范圍不同于成年人，因此對科研收集來的數據要進行統計學的處理，選擇分層抽樣方法較為合適。這種方法主要適用于個體間有明顯差異的總體，每個個體被抽到的概率相等，可以按照年齡、性別、疾病等不同指標分層，再按一定比例從各層中抽出個體組成樣本。顯然這種情況增加了科研的工作量和難度。
3.科研結果定性的復雜性：老年人往往是多種疾病共存，而科研常以單一疾病為研究靶點，因此研究結果很難說明就是這種疾病的準確影響因素，而需要研究者廣泛大量閱讀相關文獻，熟練掌握所要研究的指標對哪些疾病有影響，對哪些疾病無影響，從而設計出科學嚴謹的研究方案。到目前為止，對老年多種疾病共存的臨床研究還是嚴重不足，今后應給予高度重視和鼓勵。
4.老年臨床醫學研究的專門人才缺乏：目前很少有人愿意從事老年臨床醫學的研究，老年醫學科研隊伍力量薄弱，政府對老年醫學臨床研究課題立項少，經費投入不足，對老年臨床醫學的研究也沒有引起足夠的重視。對老年醫學臨床研究人才的培養要從政策和管理機制方面優先或傾斜，在這些方面政府及醫院要盡快制定有吸引力的保障措施。
二、展望
關注老年人健康，讓老年人有質量地生活是實現健康老齡化的主旋律，重視老年臨床醫學研究，提高對老年人常見慢性病的防治水平是關鍵。針對心腦血管病、腫瘤和糖尿病等慢性疾病還需要找到先進、安全的防治措施。隨著世界醫學和醫療技術的飛速發展，對老年人疾病的藥物及非藥物治療研究也在逐步規范和完善，相信在政府、醫院及公眾的齊心協力下，會不斷產生更加適合我國老年人的安全藥物、有效的治療方法和實用的疾病診斷指南，為老年人的健康、長壽謀福祉。
作者：何士大單位：首都醫科大學宣武醫院科研處北京市老年保健及疾病防治中心
關鍵詞：慕課；老年醫學；教學；
作者簡介：王麗梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕課(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年來出現的新型教育模式，由于其廣泛應用網絡信息技術，更加適應信息時代，一經出現，就成為了國內外教學領域的熱門話題。慕課引發了一場學習和教育的革命，正在改變傳統的課堂教學模式。2013年，日本教育通信行業聯手高等教育機構成立了“日本開放在線教育推進協議會”[1]。目前全球有十幾個國家在積極推進“慕課”，包括美國、英國地、日本、澳大利亞、巴西、中國等[2]。在美國、加拿大和歐洲等地已經把慕課應用于醫學教育。人口老齡化問題是重要社會問題，老年疾病是衛生保健事業的焦點。老年醫學知識涉及面廣，教學素材資源豐富，面對慕課引領的教育革命浪潮，積極吸取和借鑒慕課教學的優點，積極推進教學改革，是教學改革的重要方向。
1慕課的本質內涵
1.1慕課的發展現狀慕課，是MOOC的諧音，原意是大規模在線開放課程，最早于2008年被正式提出，其后發展迅速。2012年，慕課取得了突破性進展，在美國形成了Coursera、Udacity和EdX三大平臺，在日本、澳大利亞也出現了類似平臺。很快，美國多所知名大學宣布與慕課平臺建立合作關系，向世界各地的學習者提供優質課程。因此2012年被稱作慕課元年[3]。歐盟緊隨其后，于2013年建立了線上學習“立方體學院”(AcademyCube)，組建了歐洲地區慕課平盟。三大MOOC平臺Coursera，EdX和Udacity推出的數百門課程中也包括健康/醫學專題(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清華大學加盟美國在線教育平臺edX，同年7月，復旦大學、上海交通大學簽約慕課平臺Coursera，標志著大陸慕課課程進入世界人們的視野[5]。隨后不久，“中國慕課長三角論壇”在復旦大學召開，清華大學、復旦大學分別啟動了“學堂在線”“好大學在線”兩大MOOC平臺，中國多所知名大學先后加入慕課平臺，慕課像星星之火呈現出燎原之勢[6]。因此，2013年被視為中國慕課元年[7]。國內醫學界也認識到了MOOC的重要性，并希望通過MOOC推動醫學教育模式的改革，2014年3月，中國醫學教育慕課平臺建設暨“慕課聯盟”成立，國內醫學教育應用慕課教育開始起步[8]。
1.2慕課的基本特征一是開放性。課程面向大眾，提供免費優質資源，世界各地的學生都能夠參與到頂級在大學提供的優質課程中，只要有電腦能夠聯入互聯網即可以在線學習，打破了大學的“圍墻”。二是大規模。傳統課程需要依托一個固定的場所，人數必然受到限制，最多也僅為幾百人，但網絡平臺的慕課課程，可以實現上萬甚至十萬人以上的在線學習，達到更廣泛的受眾效應。三是課程要素完整。慕課有參與、有反饋、有作業、有討論和評價、有考試與證書，是完整的教學模式。
1.3慕課對教育模式的影響慕課平臺創立的理念是希望通過慕課將學習者和卓越的教育資源聯系起來，使任何人都能實現無障礙的學習。從教學形式上看，慕課屬于現代遠程教育的范疇。從教學方法來看，慕課是一種利用計算機互聯網信息交流與大數據信息挖掘功能而進行的開放性課程教學模式[9]。17世紀上半葉，捷克教育家夸美紐斯創立班級授課制，將工業化的生產方式引入教育，取代了個別教學模式。長期以來，課堂教學是學校教育最基本的組織形式，雖然嘗試過各種變革，但始終沒有撼動課堂教學的基礎地位。慕課借助新技術的力量將全球最優秀的教師、課程和平臺整合在一起，不斷創造和釋放著開放網絡教育的新能量[10]。從教育發展史來看，慕課是繼個別教學、班級授課以來教育界最大的一次革命。
2慕課的主要優點
2.1教學理念超前一是課程資源開放。慕課資源完全開放，即使學習者在人種、地域、經濟和文化等方面存在差異，每個人的學習愿望都有機會得到滿足，體現了公開、民主和自由的精神，有助于實現教育公平。開放資源除了可以免費共享之外，還可以對資源重復利用、修改和傳播。二是“翻轉課堂”模式。慕課的“翻轉課堂(FlippedClassroom)”實質是學生學習力解放的一次革命，顛覆了人們頭腦中對課堂的傳統性理解。將課堂內與課堂外師生、教與學的時間進行重新安排，課堂外的時間學生從做作業“翻轉”為學習新的教學內容，而課堂內的時間則由教師講授知識“翻轉”為學生與教師互動討論，翻轉了課堂的時空、師生關系，學生真正成為了學習的主人。三是高效快捷。運用互聯網、移動通訊、無線網絡等信息技術手段發現課程信息，數以千計的人在瞬間獲得這些信息，知識的傳遞在瞬間就可以完成。慕課本身是基于互聯網發展起來的開放式教育模式，不僅在其本身的傳播發展中離不開信息技術，在慕課制作、考核評價、師生交流等過程中也應用了多種信息技術，從而大幅提高了授課效率和效果。PPT、音頻、視頻等教學手段節約了教師大量的板書時間，豐富了學生接受知識的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教學內容精制慕課教師多為知名大學教授或該領域最前沿的研究者，代表了當前所在領域的主流思想，可以將最新、最前沿的知識傳授給學生。慕課不是傳統課程的簡單錄制，而是將課程知識分為若干單元，將單元細分為知識節點，錄制成8~12min的生動講解視頻。教育資源生產方式由個人作坊式到團隊分工合作式，不同的教師在整個教學過程中擔任某一特定的角色，不同角色的教師各有側重又密切配合，甚至整個教育過程中的某一環節的工作也是在學校范圍、校際之間乃至學校之間的團隊協作的結果[12]。每個節點的知識通過多媒體素材和技術進行形象生動的解讀，視頻制作精美。
2.3教學設計合理根據心理學研究，人的高效專注時間約15~20min，按照這個時間制作慕課視頻課程，既方便學習者利用碎片時間，又符合心理認知規律，學習效率更高。慕課教師在編輯內容時，根據學生的認知規律及教學方式對知識節點進行邏輯重組，可以清晰地表達完整的知識框架。慕課課程設計有教學互動環節，連接問題和知識點，在觀看視頻時，伴有隨堂測試題，如同游戲里的通關設置，答對后才能繼續進行以后的學習，能夠及時給學生答疑解惑。慕課課程既可以在線學習，也可以下載到平板電腦、智能手機等便攜移動終端上學習，實現了“時時處處皆可學”。
2.4教學評價靈活傳統教學由任課教師完成課程的考核和評價。慕課教學模式下，考核可以通過電腦自動判分。慕課教學師生之間互動較多，老師可以適時評價學生的學習效果。此外，慕課設有網絡論壇等學習支持服務平臺，在這些平臺上，學生可以進行交流討論、互相幫助，實現學生之間的互相評價。
3慕課對老年醫學教學改革的啟示
3.1轉變教學理念一是以學生為中心。教學模式改革的核心是將傳統教育中的“教師中心”轉變為“學生中心”。大學要從傳授知識的地方，變為產生知識的地方。師生充分交流，碰撞出思想的火花，教師從醫學理論課中提出問題，讓學生課下自己查資料，找答案。這樣的方法使學生的中心地位更加突出，更能發揮學習的主動性[13]。在老年醫學教學中，要突出學生的主體地位，堅持以學生為中心，充分調動學生的內驅力。二是改革教學模式。改變以“教師、教材、教室”為中心的傳統，采用上下線相結合的“混合式教學”模式，將慕課與傳統課堂教學相結合，節省課堂時間，降低教學成本，提高實效[14]。三是充分應用慕課平臺。老年醫學具有豐富的教學素材和資源，充分利用慕課平臺，善于學習其他同行的慕課課程，主動制作老年醫學課程微課、慕課，促進同行交流，加強師生互動，提高教學效率。
3.2優化教學內容一是緊跟學科前沿。新進展有很強的探索性，常常聯系實際應用，有助于培養學生務實和創新的理念。二是注重人文精神培養。現代醫學模式要求關注老年人心理健康，實施人文關懷。在這種形勢下，在老年醫學專業課程中滲透人文精神顯得尤為重要。在教學過程中注重敬老、愛老的觀念。三是結合病例。科學選擇教學內容，不必完全依據教材照本宣科。這些疾病本身也與學生的健康息息相關，能夠學以致用。
3.3改進教學設計一是合理安排教師授課。“好的開始是成功的一半”，緒論課是課程教學的第一堂課，在學生對學科的認識和激發學生的興趣中作用重要，要重視緒論課的授課，可請科主任或資深教授講授。各章節內容盡量安排專門的研究者進行講述，讓最專業的教師授課。二是以核心知識為主線進行課程設計。學生容易理解的知識點，可以讓學生通過網絡課程或微課等形式課下自學，對于難懂和復雜的知識點主要在課堂上講授。科學分配時間和精力，合理利用教學資源，給學生以自主學習的機會。三是運用多種先進的教學方法。充分利用投影儀、計算機、網絡等現代媒體，將課程內容通過文字、圖像、聲音、動畫等多種信息展示給學生，激發興趣，提高效率。整合傳統課堂教學和網絡教學資源，建立老年醫學教學網站，集中課件、教案、習題、視頻資料、科普知識、瘟疫流行史、諾貝爾生理學獎與老年醫學相關的知識等內容，通過論壇、電子郵件等方式相互交流。吸收PBL教學法、分層次教學法、舉例式教學法等方法的優點，運用于教學實踐。
“ 四維”評估，簡單說就是立體加時空對老人健康進行評估。眾所周知，高齡老人非常容易罹患感染。有些老人一旦感染后，治療時，醫生可能就忽視了針對老人易于感染的原因進行處理，總是長時間使用抗生素，使體內微生物失調，細菌產生耐藥性，免疫功能受到傷害，身體非常虛弱。“四維”評估就是運用個體化綜合治療方法，來避免單一藥物治療對老人造成的傷害。
髖骨骨折是老年人的常見病。成功地進行手術后，由于長期臥床，有的肺部感染危及生命，有的下肢靜脈血栓形成，還有的老人由于長時間治療各種并發癥，雖然髖骨骨折愈合了，最終被拖垮了，患上了抑郁癥。這種治療單個器官疾病，卻喪失了整體功能的情況，難道真是無法避免嗎？還有的老人體檢的時候，各種臟器功能指標似乎都正常，但過了不長時間就變得很衰弱。到醫院就診，才發現老人原來早已有患病征兆，比如乏力、握力明顯下降、步速顯著減慢……而以往老人體檢的項目并不難發現這些問題，那么是否應該加上一些新的健康評估內容呢？
這些問題的癥結所在，是因為目前臨床上分科太細，對老人的健康檢查單科獨進，往往聚焦老人們單個器官，沒有全面反映老年人身體功能狀況，繼而實施的治療容易顧此失彼。而今，一種新型老年醫學模式在世界嶄露頭角，它的治療改變了傳統思維模式，建立在對老人的生理、心理、社會生活和功能動態進行全方位評估的基礎上。這門學科就是國際現代老年醫學，它強調的是通過早期篩查各種老年問題，綜合處理和隨訪，以最大程度達到維持生活處理能力，減少失能，減少致殘，提高生活質量的目的。形象一些說，就是“四維”立體動態地評估、預防和指導保健及治療疾病：長寬高的“三維”代表從頭到腳、從胸前到背部，立體地掌握老人身體狀況：時空的“四維”是了解老人過去的病史、發展的態勢、環境的影響和潛在危險。
“四維”醫療評估是為了能對老年人進行“個體化”治療，最終目的是“功能維護”。國際現代老年醫學主要由“四維”綜合健康評估和“個體化”治療兩大部分組成。評估是基礎性工作，主要對老年人的體力、智力、心理、營養和社會交往五個方面進行科學綜合測算。評估包括病史詢問、體檢檢查、實驗室檢查等多方面的內容，還包括心理評估和社會評估等，經過科學計算，醫生能掌握老人身體各個“零件”的運行狀況，準確判斷出是正常老化表現還是病理改變，并能較好地發現潛在的危險。當醫生準確地對老人健康進行評估以后，就能實施“個體化”治療了。既治好老人身上的疾病，也盡量不因治療而對老人身體造成傷害。
截至2015年底，我國60歲及以上老年人口22200萬人，占總人口的16.1%。人口老齡化是社會進步的表現，但同時也給社會帶來了沉重的養老負擔。那么，醫院在應對老齡化問題上，究竟扮演著什么樣的角色？本期，我們請到了北京老年醫院院長陳崢，請他來為大家談一下醫院在解決養老問題中的作用。
為什么要成立老年醫院
每天早上，不難見到各大醫院窗口前老年人排隊掛號的身影。很多人不太了解，老年人看病，需要到專門的老年科或者老年醫院嗎？為什么要成立老年醫院呢？
2000年，第五次人口普查后，老齡化問題再一次得到重視。2001年，北京市政府將北京胸科醫院改名為北京老年醫院。后來，在北京逐漸形成了以北京老年醫院為龍頭的老年醫療服務體系建設。
據陳院長介紹，發展老年醫院，首先是為了滿足老年人的需求。過去，“人活七十古來稀”，老人可能會因為突發心梗、中風，就突然離世。但現在，隨著醫療水平的發展，治好疾病不再是問題。問題是疾病治愈以后，老年人的生活質量往往難以得到保障。
“一個年輕人去做個支架、接個骨頭，做完后可能不會出現什么問題。但如果一個老人去做這種手術，過程中就可能會出現很多并發癥。”陳院長說，人老后，體衰多病是最大的特點。有些老人眼睛看不見、耳朵聽不見，吃飯也吃不下，身體逐漸衰弱，平時只能臥床。一旦得一次流感，或者一次拉肚子，很可能就面臨生命危險。老年人的抵抗力、全身體能儲備都在下降，這就造成在醫學模式上，像過去傳統的心臟、呼吸、血液分科這樣的單科醫療，很難滿足老人需求。
還有的老人，不想給子女造成醫療費用上的負擔，于是便久拖不治。老人受心理因素、社會環境、文化背景、生活習慣等多方面影響都很大。“一是多病，二是功能下降，三是受社會環境因素影響大，這是老年醫學面臨的最主要特點。”
其次，建立老年醫院也是國際發展的趨勢。“在老年醫學發展和老年服務體系建設方面我們和國外有大概是20～30年的差距。”據陳院長介紹，現在我國公共衛生體系建設關注的主要是預防疾病和急診急救，而對于三級預防關注得較少。所謂三級預防，就是在疾病發生后，不讓病人殘疾、失能，通過早期康復和早期治療，提高生活品質。而老年醫療就屬于三級預防。
據了解，現在國外有中期醫療和長期醫療的概念。所謂中期醫療就是急性病后的功能康復，而長期醫療指的是對于徹底失能的老人提供醫療和生活照護全方位支持。“中期和長期都是針對老人的特殊性提出的，而這方面目前我們提的還不夠多。”陳院長說。
另外，還有一種叫做末期醫療，也就是臨終關懷，即如何讓老人有尊嚴地、沒有痛苦地離去。世界衛生組織認為在家庭中實施臨終關懷的比例是衡量社會文明程度高低的金標準。陳院長說，國外對于中期、長期、末期醫療這三個理念，無論在服務內容和機構設置上，發展得都非常快。
老年醫院里都有些什么
那么，老年醫院在醫療服務或功能設置上，和一般綜合醫院相比，有何區別呢？
陳院長說，首先，老年人和年輕人看病過程不同。一個年輕人到醫院去看病，從掛號、簽字、辦手續，直至完成手術出院，完全可以自己獨立完成。但老人的情況就比較復雜。看病時需要有人陪同，有的老人被送來醫院后只能臥床，或是處于失智狀態。當需要老人做出相關決策時，他們往往受社會因素干擾比較大。另外，老人的體弱多病和功能下降，也造成老人的住院醫療非常復雜。
一般的綜合醫院，是以一個器官或系統的發病、治愈過程來設計的，比如心臟科、呼吸科等。“在我們醫院，有一部分科室是按照綜合醫院設置的，但是內涵上又有區別。”陳院長說，老人最主要的特點是多病、功能下降和受社會環境的影響，所以在治療模式，醫院采取了多學科的模式。除了常規的醫生，還有康復、心理、營養、藥學等各個專業的醫護人員共同參與。此外，還有社會工作者，專門負責處理老人醫療以外的事務，比如家庭、子女、醫保、付費等問題。
另外，隨著老年人的功能下降，他們的健康狀況難以依靠傳統的診斷手段來評估。老年醫院開展了功能評估，包括對老人的生活能力、認知狀況、社會心理環境、醫療費用等多方面因素進行綜合評估，從而評價出老人整體的狀況。
“在老年特色科室方面，我們也做了很多努力。比如我們有老年癡呆病房，收治的老人多是失智狀態，有人表現平靜，有人表現狂躁，同時很多病人合并心臟病、腎病、中風等多種軀體病癥。這種情況就涉及到多病的治療。”
陳院長說，醫院還設有臨終關懷病房。“這部分主要是針對腫瘤、惡液質等重癥病人，通過臨終關懷，使他們在有限的存活時間內，感覺到有尊嚴無痛苦。”據了解，臨終關懷的運作方式具體包括疼痛緩解、對癥處理、社會心理干預、開展死亡教育等。
此外，醫院還設有老年康復科，“包括心臟的康復、肺康復，還有中風康復、認知訓練、骨關節術后等的康復。”
在門診，醫院設有疼痛門診、失智（包括記憶減退、癡呆等）門診、失禁門診、跌倒門診等針對老年人的特點設置的門診。另外，醫院還在嘗試建立專門的長期照護病房。
在配套設施上，醫院還有一些針對老年人特點設計的、人性化的細節。
“WTO提出了一個叫做‘老年友善醫院’的概念，我們正在逐步實現這個理念。”陳院長說，由于老人的一些特殊需求，在老年醫院的建設上，不光要有無障礙設施，還有人文、倫理，包括溝通和特殊的老年風險防范等一些措施。
比如，在醫院病房里，每個老人都有一個獨立的空間。病房樓的45度角十字型設計，讓每一個床位都能照射到陽光。床位是按照放射狀擺放的，這樣便于醫生和護士可以同時看到四個點，病人有什么情況都能及時看得到。病人去衛生間是直線距離也是最短的。
此外，衛生間里不設淋浴，這是為了防止老人摔倒和意外發生。老人可以被送到洗澡間，那里有進口的洗澡機。為了老人坐立方便，衛生間里馬桶設置得比較高，并配有潔身器。“考慮到一部分失能老人，在床上排便是很難受的，但是自己又動不了，我們在特殊病房還設有吊軌。這樣可以通過吊軌將他們送到衛生間。”陳院長介紹說，在這些細節的設計上，一方面要滿足老人的需求，另一方面，也要考慮降低護士的勞動強度。
此外，每個病人還配有一個平板電視，電視上會播放一些健康教育的內容，也有點餐、叫護工等多種功能。醫院的醫護人員對于病人的稱呼也很注意。“我們護理部曾專門討論過管老人叫什么，有人說叫‘老張’‘老李’，有人說叫‘叔叔’‘阿姨’，最后我們還是覺得叫‘爺爺’‘奶奶’比較好。我們的護士小姑娘差不多二三十歲，老人一般是七八十歲，病人也反映這樣的稱呼特別親切。”陳院長欣慰地說。
醫院能為養老做些什么
那么，在整個社會的養老體系中，醫院應該扮演一種什么樣的角色呢？現在都在談醫養結合，那么究竟應該怎樣結合？
陳崢介紹，根據功能狀況，養老大體可以分為三大類：安養、養護、護理。“所謂第一類，安養，是針對功能健全的老人而言的。”陳崢說，這部分老人可能只是由于喪偶，或是子女在國外，無人照看。“養老院接收的主要就是這類病人，主要是讓老人有事可干，比如一起打打牌，照顧他們洗澡吃飯等。”至于看病，只需定期坐班車去醫院就診，或是醫生來巡診。
“第二類，養護。這部分是針對半失能老人，這才是我們醫養結合的要點。比如偏癱病人、癡呆病人等，對他們的照護往往是養老院和居家比較棘手的、或是不太擅長的。”
第三類，護理，就是徹底失能需要長期照護的概念，一般由護理院這樣的醫療機構收治。陳崢總結說，嚴格來講，老人在離開工作崗位以后、失能以前的這段時間，如何讓他們老有所學、老有所用、老有所樂，這些并不是醫院的主要關注范圍。
“真正的醫養結合的概念，是在老人失能或半失能以后，這時候醫療要介入。不論在家里還是醫院，老人既需要生活照護，又需要做共病管理和功能康復，那么誰來做？這才是真正的醫養結合的切入點和交叉點。”
“所以，我們談醫養結合，不是簡單的養老院辦醫院，或是醫院辦養老院。而是指的從宏觀政策層面、組織層面，比如醫保、衛生、民政等多方面共同去努力。不論老人在家、在養老機構或是在醫院，有民政部門的社會工作者給予照護和關注，比如為老人送飯、送浴、購物和幫老人理財。剩下的，醫療相關的服務，由醫院負責提供。比如定期查體，比如康復治療。如果有人想在家里臨終，那么醫院就提供癌癥止疼泵、透析設備等。不管老人身處哪里，都能夠同時享受到社會的服務，和我們衛生的支持，這才是非常漂亮的醫養結合，這就是發達國家的多學科整合服務。”陳崢說，要達到這個理想狀況，各個層次的配合都非常重要。
那么，老年醫院發展到現在，有沒有遇到過什么困難呢？
“這么多年來，國家對我們一直很支持。老齡化問題是一個社會問題。只要我們醫院提出想法，政府都會全力配合、投資去解決。所以我們醫院發展也很快，從急性期治療、康復醫學，到長期醫療、末期醫療，發展都比較快。在設施建設、設備投入等方面，政府也都非常關心。”
“不過，老年醫學畢竟是新生學科，因此還是有很多醫護人員習慣于傳統那一套，肝病就看肝，心臟病就看心臟，傳統的醫療模式很難打破。你讓他把老人的肺也看了，肝也看了，神經也看了，他們可能接受不了。”陳崢說，“全人、全隊、全科、全程”是老年醫學的醫療服務模式。在國際上，老年科醫生的地位非常高。國外的老年科醫生，是在傳統的內科醫生培訓的基礎上，還要再歷經兩到三年的培訓。“雖然我們醫院不太可能先走這一步，但我們一直在開展相關培訓，讓我們的醫生與國外同行一起交流，學習知識。”
【關鍵詞】糖尿病；生存質量；知識教育
糖尿病（Diabetes Mellitus ，DM）是一種發病率增長速度快,危害嚴重的終身性基因遺傳疾病，是全世界患病率最高的疾病之一。已成人類第5位死亡的主因[1]，現成為危害人類健康的重要社會衛生問題。它雖不能治愈，但可防可治。特別是在發展中國家，患病人數顯著增加，據流行病學調查顯示我國糖尿病的患病率在4％左右[2]。在糖尿病的高危人群中，選擇最佳診斷標準對患者篩選干預治療尤為重要。世界衛生組織（Who）將生存質量（Quality of life，QOL）列為新一代健康指標。目前也成為評價糖尿病病情的重要指標之一，規范的健康教育不僅能提高糖尿病患者的自我管理能力，還能有效地控制糖尿病病情發展，減少并發癥，改善患者的生存質量有特別重要意義。
1生存質量的概念
現階段對生存質量的理解和定義尚未完全統一，應由患者本人自己去評價，因不同的人有不同的價值觀，對疾病和健康有不同理解，WHO將QOL定義為不同文化和價值體系中個體對其生活狀況的評價。它測定的內容包括：生理
和心理狀態，社會環境關系等等[3]。
2生存質量在糖尿病研究中的問題和展望
生存質量目前已廣泛用于糖尿病領域，以作為選擇治療方案的重要參考。如采用心理治療、運動治療、飲食治療、藥物治療等相結合的綜合療法，并且要隨時監測血糖等指標，這些都需要患者配合，如患者對本身疾病不夠了解，認識不到每一種療法的重要性，或存在誤解，那就難以控制糖尿病及其并發癥的發生。隨著對生存質量的深入研究，它在糖尿病研究領域的應用將更加廣泛。目前我國對糖尿病患者生存質量研究還很薄弱，也不全面。但也不能照搬別國或某一地方的方法，應結合我國的實際情況，反映疾病的影響和對生存質量的干預，才能更綜合地評價糖尿病患者病情。生存質量的研究可以更綜合評價病情和治療因素的影響。現階段研究的人數仍不多，須進一步完善，從而推動我國糖尿病生存質量的研究。具體應由下列幾個方面考慮。
2．1加強糖尿病知識普及教育為了加強糖尿病知識普及教育，應開展社會宣傳教育，包括社區衛生保健人員糖尿病的專業診治和護理知識培訓。病人及家屬對糖尿病知識培訓等，這樣可減少糖尿病患者在認識上的許多誤區，這往往會降低患者對醫生醫囑的應從性，直接影響治療效果。另外患者的年齡及教育水平通常是影響知識水平的重要因素。因此必須通過普及教育，使每個患者家庭均能做好自我保健和自我護理[4]。
2．2代謝控制多數研究表明，不論Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，通過教育患者血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）均有不同程度降低。目前我國要求將患者的HbAc1控制在7％以內，個別患者在沒有低血糖的情況下，要盡可能使HbAc1接近正常6％。強化教育還能改善患者的血脂代謝。
2．3飲食控制不論糖尿病的類型、病情輕重、有沒有并發癥、是否用藥物治療，都應嚴格和長期控制飲食，按照醫生設計方案全面均衡控制飲食和總熱量，改變不良生活習慣
使患者體重在標準范圍之內。
2．4適當的體育運動一般選擇適合本人體質狀況的運動，使全身得到鍛煉。大量研究資料表明，運動鍛煉能促進肌體代謝，通過脂蛋白酶的活性，加快脂質的運轉、分解和排泄，還能改善糖代謝、血凝狀態和血小板功能，降低血黏度，改善心肌功能，使體重達到或接近正常水平。
2．5保持良好心態過度的精神緊張和情緒激動都可引起血脂代謝異常，建立良好的心態至關重要。另外適量飲茶也能降低血黏度，對防止血管硬化有利。
2．6糖尿病并發癥糖尿病并發癥的發生與患者平時的糖代謝控制密切相關。如果血糖長期控制不好，波動較大，發生各種并發癥的危險性將大幅度增加。患者掌握一定的糖尿病知識，可避免許多都糖尿病不利的因素，進而減少和延緩各種急、慢性并發癥的發生和發展。
2．7衛生經濟學目前世界各國用于研究糖尿病治療方面的經費正以高速度增長，由此給社會造成巨大經濟負擔。通過教育可使患者有效地控制和管理好自己的糖尿病，減緩各種并發癥的發生和發展，由此給患者個人和社會帶來巨大經濟效益。
2．8生存質量生存質量的下降亦由代謝控制不良引起各種急、慢性并發癥所致。并發癥的發生將嚴重影響糖尿病患者的工作和生活，甚至致殘和早亡。不少資料表明，教育后患者的血糖控制和生活質量均有明顯改善。
3結論
研究表明，糖尿病控制的關鍵在于改善和提高生存質量，所以對患者的教育和指導應為當務之急。糖尿病病人的生存質量與預后取決糖尿病慢性并發癥[5]，單靠藥物難以全面有效控制糖尿病，只有正確指導患者認識疾病，提高自我管理能力，才能更有效提高生存質量，減少醫療開支[6]。大量的事實告訴我們，在征服像糖尿病這樣的現代慢性疾病過程中，不僅需要合理用藥，更需要通過知識教育，使患者以及家屬多了解有關糖尿病知識，才能更有效控制糖尿病病情，延緩并發癥的出現和發展，從而提高患者生存質量［7］，這也是我們廣大醫務工作者努力的方向，進一步推動我國糖尿病QOL的研究。
參考文獻
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3廖志紅，周鳳瓊，梁奕銓.生存質量是評價糖尿病治療的重要指標．中國糖尿病雜志，2000，8（5）：304．
4徐濟民．糖尿病性血脂異常防治進展．老年醫學與保健，2007，13（1）：53．
5錢榮立．加強對糖尿病慢性并發癥的防治研究．中國糖尿病雜志，2003，11（4）：231－231．
關鍵詞老年人;睡眠障礙;相關因素;護理干預
睡眠障礙是指睡眠的解剖部位發生病變或生理功能紊亂,引起睡眠異常及睡眠過度等癥狀【1】。在所有年齡組中,老年人是睡眠障礙高發群體,>90%的老人在一段時間里曾有失眠和白天睡眠過多的主訴【2】。而我國已于1999年10月正式進入老齡化社會,2000年我國60歲以上老年人口總數已達到1.3億,占人口總數10.6%【3】。長期睡眠障礙會影響老年人原發病的治療和康復,加重或誘發某些軀體疾病,是威脅老年人身心健康的重要因素【4】。現就老年人睡眠障礙的相關因素和護理干預綜述如下。
1老年人睡眠障礙特點【5】
老年人睡眠障礙特點表現為:①睡眠時間縮短,主要是夜間睡眠時間縮短,而白天存在短暫的間斷睡眠或午睡時間較長。②睡眠淺,夜間易醒,老年人夜間一般要醒兩次以上,連續時間較短,夜間醒后常感到疲乏,精神不振。③入睡困難或容易早醒,老年人就寢2小時未能入睡或凌晨醒來不能再次入睡,常感到睡眠不佳。
2老年人睡眠障礙的相關因素
2.1老化因素
老年人的睡眠時間一般比青壯年少,這是因為老年人大腦皮質功能減退,新陳代謝減慢,體力活動減少,所以所需睡眠時間也隨之減少【6】。近年來,研究發現,松果體分泌的褪黑素是晝夜節律和內源睡眠誘導因子,夜間褪黑素的分泌與睡眠質量和睡眠持續時間密切相關,老年人尿6-硫氧褪黑素顯著低于青年人,其功能下降可能是老年人及老年性癡呆患者睡眠障礙的機制之一【7】。
2.2軀體疾病
王晶等【8】調查發現,84.7%的老年人因基礎疾病本身的癥狀和體征導致睡眠障礙。軀體疾病包括內、外、婦、五官科疾病。老年人不論罹患任何一種軀體疾病,其病痛和心理負擔均可影響睡眠和減少睡眠的恢復作用。同時服用多種藥物特別是鎮靜催眠藥、抗高血壓藥、抗組胺藥也會影響睡眠功能,這類影響在老年人中尤其明顯【9】。
2.3精神疾病
精神疾病患者經常出現各種形式的睡眠障礙,調查資料表明,精神疾病患者的患病率高達47%,遠遠高于正常人群10%～15%的患病率【10】。是診斷抑郁與焦慮有意義的體征,也是精神分裂癥和其他精神疾病早期的臨床首發癥狀【11】。大約有75.6%精神病患者復發前主要表現為睡眠障礙【10】。
2.4睡眠衛生不良
與睡眠有關的生活習慣,包括晚餐與睡眠間隔時間,午休時間,三餐規律性,白天運動情況,睡前洗澡泡腳,城鄉老年人差異具有統計學意義,農村老年人教城市老年人差【5】。
2.5社會、環境、家庭因素
由于環境的改變,如旅行時乘坐火車,飛機,或環境太吵鬧,過度興奮、焦慮等,均可引起失眠。同時老年人隨著年歲增長,心理承受能力愈來愈弱,遇事不能調整好心態,會產生消極情緒,進而發展為某些心理疾病,伴有不同程度的睡眠障礙【12】。多數老年人離開了長期工作的崗位,生活狀態從緊張有序突然轉入松散、無約束、無規律,一時間難以適應,會有終日無所適事的感覺;經濟收入因退休而明顯降低,常會擔心生活負擔過重;同時年老多病或喪偶等會加重失落、抑郁的感受,這些都可能引起失眠【13】。
3護理干預
3.1睡眠狀況的評估【14】
應詳細了解患者的既往病史,用藥情況,藥物副作用,酒、咖啡因的應用,有無引起睡眠障礙的社會心理因素。與患者的床伴進行交談,以確定患者的睡眠習慣,日夜睡眠情況,睡眠中有無打鼾,呼吸及異常行為等。
3.2開展睡眠衛生教育【15】
針對睡眠習慣不良的患者,應開展睡眠衛生教育,改變其不良的睡眠習慣,同時采用非藥物治療手段改善睡眠。方法如:①縮短在床上的時間。患者呆在床上的時間越長越容易導致失眠。②建立規律的睡眠-覺醒時間表,尤其是規律的喚醒時間。這樣能使患者每天在規定時間起床。③鼓勵恰當的體育鍛煉。參加恰當的體育鍛煉的患者更容易睡好。④午飯后不宜飲用咖啡,濃茶等刺激性飲料。⑤建議睡前少吃點東西。
3.3睡眠行為干預
午休可以提高午休后的情緒和效果,但午休時間并不是越長越好,最佳的午休時間不宜超過1小時;規律的三餐有宜于身體健康,促進睡眠;運動會促進血液循環,并能消除緊張情緒,提高睡眠質量;睡前洗澡和泡腳可消除疲勞綜合癥提高睡眠質量,尤其是用熱水洗腳,可使血管擴張,引起血氣下行,降低大腦皮層的興奮性,使老年人入睡時間縮短【5】。潘衛真等【16】研究發現,中藥足浴按摩奇偶安神和助眠作用,通過中藥的養神、解郁,達到寧心安神效果,同時通過足底穴位按摩起到疏通經絡、調和氣血,對治療失眠有肯定的療效,且不良反應小,也無依賴性,安全可靠。同時睡眠姿勢最好采用右側臥位,四肢略為屈曲,軀體呈弓形。這種睡姿能使全身肌肉完全放松,有利于消除疲勞,聚集能量,不會使心臟受到壓迫,并有利于排血【17】 。
3.4創造良好的睡眠環境
3.4.1調整臥室環境【12】
老年人入睡較困難,應有一個安靜、清潔、舒適的睡眠環境。睡前關燈或燈光柔和和暗淡;避免四周噪聲,室內溫度不宜過冷過熱,溫度不宜過高過低。睡前開窗通氣,使室內空氣清新,氧氣充足。
3.4.2睡眠工具的選擇【17】
床的高矮要適中,床墊軟硬適度,可以保證脊柱維持正常的生理曲線,使肌肉放松,有利于疲勞恢復。枕頭要求高矮適中,因為它直接影響睡眠質量,以不超過肩到同側頸的距離為宜。枕頭以稍長,略有彈性,軟硬適宜,過硬過軟均影響睡眠。
3.5用藥護理
失眠藥物的治療服用安眠藥,應遵從按需用藥的原則,即根據患者的睡眠需求用藥,只在出現失眠的晚上用藥。針對不同的失眠類型選擇合適的藥物:對入睡困難的患者可以選用短半衰期鎮靜催眠藥,如唑砒坦、三唑侖及水合氯醛;對維持睡眠困難的患者,應該選用延長NREM睡眠第3、4期和REM睡眠期的藥物,上半夜易醒者可選用咪達唑侖、三唑侖、阿普唑侖等,下半夜易醒者可選用艾司唑侖、氯硝西泮和氯西泮等,對晨間易醒者可以選用長或中半衰期的鎮靜催眠藥,如地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮和氯西泮等。應注意個體化用藥,使用最小劑量,注意藥物的適應癥、禁忌癥和毒副作用【14】。如阿普唑侖,艾司唑侖等藥物作用較為溫和,安全性好而廣泛用于老年患者。氯硝西泮由于較強的肌肉松弛作用,服用時容易誘發跌倒應慎用于老年患者【15】。癡呆相關性睡眠障礙患者的治療應當盡量避免使用長效苯二氮卓類藥物,否則可能加重精神錯亂與認知功能障礙【18】。
3.6心理調適【12】
保持樂觀、知足長樂的良好心態,對離退休在家所帶來的環境的轉換,個人的得失等要有充分的認識,避免因生活上的改變和挫折導致心理失衡。自我調結,自我放松,可進行一些放松的活動,也可反復計數等;有時稍一放松,反而能加快入睡。
4小結
到2040年,我國老年人口總數將增至3.74億,占全國人口總數的24.48%,進入老齡化高峰期【19】。睡眠障礙是老年人最常見的癥狀之一,加強對老年人睡眠障礙的治療和護理將改善老年人的睡眠質量,提高老年人的生活質量,使老年人能過一個健康長壽的晚年。
參考文獻
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醫學上的一種觀點認為精神病主要是一組以表現在行為、心理活動上的紊亂為主的神經系統疾病。從某種程度上說，精神疾病與社會發展密切相關。都市生活的快節奏給人越來越大的工作和生活壓力，患抑郁癥等精神疾病的人就越來越多，小孩都開始自閉了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……
其實，這些都是精神類疾病，大家都是精神病“患者”。
精神病與精神衛生學專業的研究生，就是研究這些疾病的發病機制，并找出解決手段，使患者的身體和心靈處于最佳的狀態。也正因為如此，我們就是為深受精神疾病折磨的人解除病痛的醫者。具體來說，精神醫學專業涵蓋了諸多不同的研究方向，各有側重，下面將對這些方向一一介紹。
方向一：兒童精神病學
前幾年，李連杰、文章主演了一部電影，叫《海洋天堂》，這是一個有關自閉癥孩子的故事。其實，這并不只是一個虛構的故事，真實的病例每天都在上演。2013年，我國自閉癥患兒數量在160萬以上，也就是說160萬個家庭備受疾病的煎熬。自閉癥是兒童精神病學的研究范疇，此外兒童精神病還包括小兒多動癥、神經性厭食與貪食、睡行癥（夢游）、異食癖、兒童反應性依戀障礙，等等。兒童精神病患者常有些怪異的行為，與平時的小孩哭鬧、惹小麻煩有所不同。早期的鑒別對醫生的要求也相對較高，可以說直接影響到日后的治療，某種程度上比給成人看病更困難。假如你在這一領域有著較深入的研究并積累了豐富的臨床經驗，會有很多個家庭因此受益。
如果你喜歡孩子，又有足夠的耐心和愛心，可以選擇這一研究方向。今后可以做兒科醫生、精神科醫生等，也可以從事兒童早教，等等。
方向二：戲劇治療、音樂治療
將藝術融入醫學，最直接的辦法就是戲劇治療和音樂治療了。幾十年前，戲劇治療作為藝術治療的重要手段，在美國、歐洲等地興起，廣受歡迎。相比之下，戲劇治療近年才流入中國內地，是個后起之秀。我們平時看電影和戲劇，大多是為了娛樂、放松自己。那么，怎么才能通過這種方式治療呢？戲劇療法運用戲劇和電影的情節作為引導，患者在其中可以得到緩解癥狀、情感的生理整合并獲得個人成長的效果。戲劇治療可以運用角色扮演、戲劇游戲、模擬笑劇、木偶劇和其他即興表演形式進行，方式很多，既能針對個人治療，也能進行團體治療。戲劇治療不一定只在醫院進行，只要治療者技能精湛，學校、心理治療中心、監獄等都可以成為戲劇治療的規定情景。
舉個簡單的例子，一個小時候受過車禍驚嚇的孩子，一直有創傷后應激障礙，長大后又目睹了同樣的場景，精神崩潰，無法正常生活。如果是一般的心理咨詢師，只會和她聊天。而如果是掌握戲劇或音樂治療的醫師，則會側面了解這個孩子平時是否有喜歡的音樂或電影。如果有，可以在屋子里放給她，引導她進入狀態。一旦她可以有節奏地跟著樂曲舞動，下面的談話等過程就會更加順利。當然，這只是舉了一個最簡單的例子。優秀的戲劇治療師最好有豐富的藝術知識儲備，或有教育學、心理學、社會工作類的知識背景等。
方向三：精神藥理學
治療精神疾病的藥物名目眾多。在大眾的意識中，很多抗抑郁藥都多多少少會有一些副作用，所以寧可有明顯的抑郁癥狀也不會去求醫問藥。其實，從專業角度上看，精神類藥品投入藥廠前都是經過充分論證的，是合理的。精神藥理學就是一門專門研究精神類藥物的學問，是藥理學的一個重要的組成部分。
抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥和鎮靜催眠藥、心境穩定劑、抗癲癇藥、促認知藥、抗帕金森病藥、抗多動癥藥和治療精神活性物質依賴的藥物等，都是這個學科研究的對象。在學習期間，需要同學對藥物作用基礎、精神藥物的藥效學和藥動學特征及影響精神藥物效應的因素等多方面進行深入地學習與研究。同時，也需要閱讀大量的文獻，時刻關注國外的新藥研究進展。
方向四：老年精神病學
到2051年，我國的老年人規模將達到4.37億，占總人口的31%。人口老齡化引起了一系列問題，對老年健康的研究也已經成為了醫學界的熱門。從老年人的腦生理、生化和心理特點入手，研究老人的精神病相關問題，是老年精神病學的任務。一些老人生病臥床后完全不配合治療、辱罵兒女，也有一些老人健忘明顯，是否吃過早飯自己都不記得。其實，這可不都是因為我們常說的“老糊涂”，很多都是因為疾病，而老年精神病學研究的就是通過老年神經系統檢查、老年神經心理學檢查、神經影像學檢查等方面發現出現這些問題的原因，給予診斷和對癥治療。
老年疾病的治療在很多方面不同于一般人群的治療原則，因為老年人常常一身兼患多病，加之其身體功能的逐漸衰退和老年患者的自覺癥狀出現晚且輕微，造成病變的復雜性和不典型性，因此臨床醫師必須不斷地適應和提高老年疾病的診治技能。
時下，老年精神病的患者越來越多。目前，在我國老年醫學發展迅速，對老年疾病的認識不斷深入，老年醫學已成為一門重要的醫學專業。各醫院也建立起老年精神衛生研究所或治療中心，為該專業學生提供更多就業機會。同時該專業學生也可以為養老機構做醫學顧問等，都有較好的職業前景。
方向五：臨床精神病學
這一方向因跟隨不同的導師，研究的具體方向各有側重，但都與臨床接軌，是研究各種精神疾病的病因、發病機制、臨床特點、精神疾病發生和發展規律、治療和預防的一門科學。同時，這個方向也充分展現了人文精神，因為涉及自殺以及法律等相關問題，對社會學等人文社會學科感興趣的醫學生也可以報考。
【關鍵詞】 高血壓；老年；臨床價值分析
高血壓是目前常見的心血管疾病之一,不僅發生率高,而且還會導致嚴重的心、腦、腎及眼底的并發癥。隨著社會的發展,老齡化人群的增加,高血壓成了嚴重危害老年人健康的常見病。本文通過回顧性分析300例老年人高血壓患者的臨床特征,以探討積極降壓治療的臨床價值和社會意義。
1 對象與方法
1.1 對象
選擇300例2009年10月～2010年10 月在我院住院及門診就診的高血壓患者,均為年齡≥60歲的老年人,年齡60～89歲,平均(68.5±5.6)歲。其中男性160例,女性140例。高血壓診斷按2003年5月美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國第七次報告標準,即血壓≥140/ 90mmHg 為高血壓。
1.2 方法
觀察所有病例的血壓、脈壓、臨床癥狀、體征、合并癥或并發癥,以及病人對高血壓知識的認知、治療情況。
2 結果
300例老年高血壓患者中,有50.0%(150/300)為混合型高血壓,而老年單純收縮期高血壓有50.0%(150/300);脈壓:85mmHg者有30.0%(90/300);無論活動或休息,血壓波動性大,不僅在長時間內較明顯,而且在1日之內也有較大波動,尤其是收縮壓;有30.0%(90/300)患者發生性低血壓;有30.0%(90/300)高血壓患者毫無高血壓癥狀,10.0%(30/300)病人僅有一些輕度的頭暈、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等癥狀,其余60.0%(180/300)病人均是由于心功能不全、突發腦血管疾病(腦梗死、腦出血) 、腎功能不全、冠心病、糖尿病等就診而被發現;80 %(240/300)病人同時存在2種或2種以上諸如:冠心病、腎功能不全、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病及慢性炎病等合并癥及/或并發癥。有40%(120/300)病人對高血壓知識無認知及了解,僅50.0%(150/300)患者能系統規律服用降壓藥物治療。
3 討論
高血壓是嚴重危害老年人健康的常見病。其臨床癥狀及特點與中青年高血壓有顯著不同,在診斷治療中應注重老年人血壓升高的病理生理特點及機制進行個體化防治。
老年高血壓的臨床特征:(1)收縮壓增高、脈壓增大為主。大動脈順應性減退是高血壓大動脈病變的主要特征,后者是近年來原發性高血壓的研究熱點。大動脈順應性減退35%,可使收縮壓升高25%,舒張壓下降12%,導致脈壓差增大。老年高血壓收縮壓增高的幅度大于舒張壓增高的幅度,造成脈壓增大,常表現為較低的脈博量、心排量、血容量和心率,較高的血管阻力。(2)血壓變異性大。老年人由于壓力感受器調節血壓敏感性減退,動脈壁僵硬度增加順應性下降,造成晝夜、季節和的變化時血壓較大幅度波動。(3) 臨床表現多樣化。老年人血壓升高可毫無癥狀或僅有一些輕微的頭暈、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等癥狀,往往是以并發癥為首發癥狀。(4) 多與其他慢性病并存。老年高血壓常伴發動脈硬化、糖尿病、老年癡呆等病患。
老年高血壓的治療應采取規范的原則進行:首先從改變生活方式入手采取非藥物治療,若血壓仍不能控制可給予藥物治療;降壓藥物從小劑量開始,逐步降壓,多觀察藥物反應;慎重選擇藥物;監測站立位及臥位血壓;根據病情采用個體化用藥原則;應控制血壓達目標水平,可聯合應用降壓藥物,并采取新的治療觀點:通過應用硝酸酯類藥物,他汀類藥物以及血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑來改善動脈彈,延緩或減輕壓力反射波疊加等開辟新的治療途徑。
總之,我們應了解老年高血壓的臨床特征,堅持不懈的進行健康宣教活動,做到防患于未然。治療上首先從改變生活方式即非藥物治療入手,控制血壓達到目標水平,為達到目標血壓需要可聯合用藥,通過改善動脈彈,延緩減輕壓反射波疊加,從而達到控制高血壓,減少心腦血管疾病的發病率、病殘率和病死率,提高人們的生活質量。
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【關鍵詞】 沙格列汀片； 繼發性口服降糖藥物失效； 老年2型糖尿病
The Clinical Study of Saxagliptin Tablet in Treatment of Elderly Patients with Type 2 Diabetes of Secondary Failure of Oral Drug/LI Zhi-jie，ZHANG Wen-shu，ZHANG Guo-ping.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：105-107
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of saxagliptin tablets in treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） of secondary failure to oral drug.Method：60 elderly patients with T2DM of secondary failure to oral drugs were selected in our hospital from March 2012 to March 2014，they were divided into the group A and the group B according to the random number table method，30 cases in each group.The group A took saxagliptin tablets once a day，and the group B were injected subcutaneously Novolin 30R twice a day for 12 weeks.The fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose levels and HbA1c，triglyceride level，body mass of the two groups before and after treatment were observed and compared.Result：Both group A and B had good effect，the fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose，glycosylated hemoglobin，triglyceride levels of the two groups after 12 weeks of treatment were significantly lower than before treatment，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：In patients with T2DM on secondary oral drug failure，both taking saxagliptin tablets and injecting Novolin 30R subcutaneously have good treatment effect，but oral drug therapy is more convenient，and not restricted by meals，thus the patients’ compliance is better.
【Key words】 Saxagliptin tablet； Secondary oral drug failure； Elderly patient with type 2 diabetes mellitus
First-author’s address：The People’s Hospital of Handan City，Handan 056001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.036
隨著生活方式的改變及人口日益老齡化等因素的影響，我國老年T2DM的發病率迅速增加，目前≥60歲的老年DM發病率>20%，還有約25%糖耐量異常患者[1]。繼發治療失效是指先前能有效控制血糖，治療后1～3年藥物足量而失效者[2]。在老年T2DM患者中，繼發性口服藥物失效的發生率為每年5%～10%，老年T2DM患者的特點是病程長，胰島功能差且易發生低血糖[3]。臨床上，磺脲類藥物及雙胍類通過促進β細胞分泌胰島素及促進周圍組織細胞（肌肉等）對葡萄糖的利用和抑制肝糖原異生作用來降低血糖，但隨著病情的發展，對老年T2DM患者的血糖控制減弱，導致繼發性口服降糖藥物失效，成為老年T2DM血糖控制欠佳的臨床難題。現選取本院門診口服雙胍、磺脲類藥物1.5年以上的60例老年T2DM患者，經改沙格列汀片口服及諾和靈30R皮下注射后，觀察其臨床療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年3月-2014年3月本院內一科收治的60例老年T2DM門診患者，所有患者均符合1999年WHO糖尿病專家委員會修訂的糖尿病診斷標準[4]。其中男36例，女24例；年齡60～75歲，平均64.2歲；患病時間1.5～18年，平均7.8年。所有患者均口服雙胍、磺脲類藥物1.5年以上，使用2種或2種以上降糖藥物1.5年以上，血糖控制差（HbA1c>7.0%、FBG≥7.0 mmol/L及P2 hBG≥10.0 mmol/L），患者均除外飲食、服藥不規律等因素，并排除嚴重肝、腎功能損害、近期感染、應激等誘因；排除使用強的松類、其他引起血糖升高的藥物，保證飲食、運動量處于穩定狀態；將3次FBG>10.0 mmol/L及HbA1c>9.5%者入選進行觀察。按照隨機數字表法將入選患者分為A、B組各30例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
1.2 方法 兩組患者均使用血糖儀（Omron HEA-230）監測血糖，根據血糖監測情況調節降糖藥物劑量，使FBG降至7.0 mmol/L以下，P2 hBG降至10.0 mmol/L以下。在控制飲食的基礎上，停用其他口服降糖藥；B組：每日諾和靈30R皮下注射，早、晚各1次；（初始用量為0.5 U/kg，根據患者實際情況逐漸調整用量）；A組：沙格列汀片1次/d，早餐前口服，起始劑量2.5～5 mg，（根據患者實際情況逐漸調整用量），觀察兩組患者治療前及治療12周后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（P2 hBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂（TG）、體質指數（BMI）的改變。
1.3 療效判定標準 依照《中國2型糖尿病防治指南》，以HbA1c
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組治療前后觀察指標的比較 經12周治療后兩組患者的FBG、P2 hBG、HbA1c和TG均明顯低于治療前，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組藥物不良反應情況 治療期間，B組患者出現3例輕微低血糖反應，經口服含糖食物后癥狀緩解，A組2例輕微頭痛，1例輕度惡心癥狀，均未作特殊處理，自行緩解；治療前后肝、腎功能均無明顯變化，未出現肝、腎功能異常者。
3 討論
目前中國已經步入老齡化社會，由于糖尿病隨年齡增長患病率逐漸增高，故老年糖尿病患者的人數增長尤為明顯[5]。老年T2DM的發病與胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷有關，胰島素抵抗是指機體對一定量胰島素的生物化學反應低于預計正常水平的一種現象，慢性高血糖加重胰島素抵抗和胰島素分泌減少[6]。糖尿病患者長期血糖增高，可引起各種急慢性并發癥，可致器官、組織損害，引起功能不全，以致功能衰竭，致殘、致死率極高[7]。磺脲類藥物具有刺激胰腺β細胞分泌胰島素，降低血糖的作用；雙胍類藥物通過促進β細胞分泌胰島素及促進周圍組織細胞（肌肉等）對葡萄糖的利用和抑制肝糖原異生作用、抑制腸壁細胞攝取葡萄糖來降低血糖；磺脲類藥物作用機制則通過與胰島β細胞膜上的特異性受體結合，刺激胰島素的分泌[8]。繼發性口服藥物失效的原因中比較常見的是患者飲食、服藥不規律、耐藥、應激等原因導致，但繼發性失效的主要發生機制和原因尚不明確，其根本原因可能系胰島素抵抗[9]。針對口服降糖藥不能很好控制血糖的患者，及時啟動胰島素治療，可以更好地控制血糖。但是一些橫斷面觀察性研究發現，胰島素治療后心血管死亡和心肌梗死的風險增加。而口服降糖藥服用方便，增加患者依從性，能更好地控制血糖[10]。
繼發性口服藥物失效是臨床棘手問題，一般認為疾病本身的因素包括肝臟、外周組織對胰島素抵抗及β細胞功能損害都可能是繼發性口服液失效的發病機制，研究表示，長期和大劑量使用磺脲類和雙胍類藥物，可能會導致基因結構的突變，致口服藥物失效發生。國際內分泌臨床研究表明，無法長期有效控制高血糖的一個重要原因是現有治療方案尚不能持久有效地保護人體胰島β細胞。胰島素及DPP4的應用可迅速降低高糖毒性有利于胰島β細胞功能恢復。調整患者體內高血糖狀態，避免長期高血糖狀態對胰島β細胞的毒性影響，保證血糖控制正常狀態，從而減少或延緩糖尿病慢性并發癥的發生與發展，保障患者的生活質量[11]。
沙格列汀片是一種新型的二肽基肽酶Ⅵ（DPP4）抑制劑，又稱為內源性腸促胰素[12]。它主要通過延長患者自身腸促胰素的作用時間，來減慢腸促胰島激素的失活速率，增高其血液濃度，使餐后從小腸釋放到血液當中的腸促胰島激素濃度增高，以葡萄糖依賴性的作用方式減少老年T2DM患者的FBG、PBG血糖濃度，達到理想降糖目的，副作用很小，用藥方便，依從性高。國內臨床研究顯示，內源性腸促胰素在持久降糖的同時，可顯著改善胰島β細胞功能。沙格列汀片通過延緩腸促胰島素的失活，促進葡萄糖介導的胰島素釋放、減少餐后胰高血糖素釋放，以改善餐后β細胞對葡萄糖的反應。作用機理是沙格列汀片通過升高內源性GIP、GLP-1水平，促進了胰島素釋放、合成；胰島素釋放的增加和胰高糖素的減少導致血糖濃度降低，達到理想的降糖效果。
諾和靈30R是通過基因重組技術，利用酵母生產的預混型的生物人胰島素，含30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液，為雙時相胰島素制劑[13]。本品給藥后0.5 h之內起效，2～8 h達到最大效應，全部的作用持續時間最長可達24 h。諾和靈30R的降血糖作用主要通過以下途徑實現：胰島素與肌肉和脂肪細胞上的胰島素受體結合后，促進了對葡萄糖的攝入，大劑量時易造成低血糖[14-15]。胰島素應用有使高胰島素血癥加重及體重增加等副作用，通常受生活環境、文化背景及對胰島素缺乏充分了解等因素影響，并且日常操作相對比較繁瑣，導致許多患者對使用胰島素有抗拒的心理，依從性較差[16]。
本研究顯示，繼發性口服藥物失效的老年T2DM患者應用沙格列汀片口服有利于血糖的控制和改善，但老年患者口服藥物治療更加方便，服藥時間不受進餐影響，遵醫依從性更好，對于胰島細胞功能恢復有積極意義。
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[關鍵詞] 急性腦出血；高血壓；降壓治療；老年
[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）11（c）-0054-02
Comparative study of antihypertensive therapy in elderly patients with acute cerebral hemorrhage
FAN Ai-hua PENG Hua WU Zhi-jun DENG Xiao-yong
The Second Department of Internal Medicine，Fogang County People′s Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province，Fogang 511600，China
[Abstract] Objective To compare and study the effect of antihypertensive therapy in elderly patients with acute cerebral hemorrhage. Methods 98 elderly patients with acute cerebral hemorrhage and hypertension in our hospital were divided into control group and observation group，patients in the control group were given antihypertension only when the blood pressure was more than 180 mm Hg，and maintain between 180 mm Hg to 200 mm Hg.Patients in the observation group were given antihypertension to keep blood pressure at between 140 mm Hg to 160 mm Hg. Results 1 month after treatment，small bleeding score in the observation group was （4.4±2.1），significantly lower than that in the control group [（8.0±2.9） score].The total effective rate in the control group and observation group for small amount of bleeding was 45.2% （14/31） and 87.9% （29/33） respectively，there was statistically significant （χ2=13.231，P0.05）. Conclusion Antihypertensive treatment should be given promptly for patients with the small amount of bleeding，thus to improve neurologic impairment，and enhance clinical outcomes.
[Key words] Acute cerebral hemorrhage；Hypertension；Antihypertensive treatment；Elderly
腦出血是老年腦卒中患者主要的致病原因之一。據統計，我國每100例腦卒中患者中，就有20～30例患者是因腦出血而發病，導致患者腦出血的重要病因是患者患有高血壓疾病[1-2]。對于腦出血急性期患者，是否應對其高血壓癥狀給予處理，臨床上尚有爭議。本研究主要對本院2009年1月～2012年1月收治的急性腦出血伴高血壓患者進行研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇來本院治療的98例急性腦出血伴高血壓患者為研究對象，將其分為觀察組和對照組，每組各49例。按照患者腦出血量的多少，分為大出血量（≥30 ml）和小出血量（0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
兩組患者均給予對癥處理，如甘露醇降顱壓等。其中對照組患者只有血壓>180 mm Hg時才給予降壓治療，并維持患者血壓在180～200 mm Hg；觀察組患者應用降壓藥物，連續使患者血壓保持在140～160 mm Hg。兩組患者治療1個月后，對比患者治療的效果及神經功能缺損情況。
1.3 療效標準[3]
1.3.1 神經功能缺損程度的判定 按照美國NIHSS量表對患者進行評分，患者得分越低，表明患者腦缺損程度越低。
1.3.2 治療效果的判定 若患者無病殘，神經功能缺損程度評分減少>91%，則判定為基本痊愈；患者病殘輕，缺損評分在46%～90%，則判定為顯著進步；病殘嚴重，缺損評分減少或增加18%，則判定為惡化。總顯效率=（基本痊愈+顯著進步）例數/總例數×100%。
1.4 統計學處理
采用統計學處理軟件SPSS 14.0對結果進行統計分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者腦缺損程度的比較
治療前，兩組患者的NIHSS評分差異無統計學意義（t=5.714，P>0.05）。治療1周、1個月后，兩組大出血患者得分差異無統計學意義（P>0.05）；治療1個月后，觀察組小出血患者得分為（4.4±2.1）分，明顯低于對照組（P
表1 兩組治療前后NIHSS評分的比較（分，x±s）
與對照組比較，*P
2.2 兩組患者治療1個月時臨床效果的比較
治療1個月，對照組和觀察組中小出血量患者的總顯效率分別為45.2%（14/31）和87.9%（29/33），差異有統計學意義（χ2=13.231，P0.05）。
3 討論
腦出血具有很高的死亡率，即使患者存活下來也具有很高的致殘率，對生活、工作和學習帶來極大的影響[4]。研究表明，高血壓疾病是引起腦出血的重要因素之一[5]。腦出血對患者顱腦的影響主要包括：①血腫周圍組織發生水腫，并于6 h內迅速發展，若不能及時為患者進行處理，將導致患者于6～72 h內死亡；②周圍神經受到血腫壓迫而使患者循環出現障礙，并增加其顱內壓而形成腦疝，壓迫顱內組織，需要立即采取措施，否則死亡率極高。因此，腦出血患者的治療關鍵在于清除血腫，降低患者顱內壓，解除對顱內組織的壓迫[6]。
目前，腦出血降壓治療的方式尚沒有統一意見。《中國腦血管疾病防治指南》的意見[7]：若患者血壓
Itabashi等[8]發現，患者血壓越低，患者NIHSS評分越低，治療效果越好。本研究結果顯示，出血量較小的患者，經過1個月的降壓治療，其神經缺損改善程度明顯好于對照組，而出血量較大的患者，改善程度均較小。故應積極為出血量較小的患者進行降壓治療，以提高臨床治療效果。
[參考文獻]
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