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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學技術和臨床醫學的區別，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 臨床醫學專業；預防醫學；教學
[中圖分類號]G420 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）02（a）-085-02
隨著經濟的發展和現代醫學的進步，人們的健康觀發生了巨大的轉變，預防為主、防治結合已經成為現代醫學發展的必然趨勢。傳染病仍是現今威脅人類健康的重要因素之一，而且社會轉型期增加了流行病暴發的可能性。臨床醫學專業的學生是未來與疾病戰斗的第一線的醫務人員，出于有效控制和消滅流行病的需要，必須加強臨床醫學生的預防醫學教育。
1 加強臨床醫學生預防醫學教育的必要性
1.1 樹立預防為主的思想
隨著現代醫學模式的確立，人們的健康觀發生了相應的改變，健康的范圍由個體健康擴大到群體健康，健康的內涵也逐步由生物健康的領域擴展到社會健康的領域。臨床醫生作為衛生事業的一線人員，要貫徹執行國家的衛生策略，參與防病治病的各種活動,如果能掌握和了解預防醫學的知識和方法，對培養醫學生預防為主的大衛生觀念和以促進全民健康為己任的預防戰略意識是十分必要的，對加強疾病預防和控制也是很有幫助的。
1.2 培養群體觀點
群體觀點是預防醫學區別于其他學科的一個顯著特點。到21世紀，我國的衛生服務將屬于衛生保健型體制，突出預防為主和群眾性的自我保健。因此，未來的臨床醫生，不可能單純地從事對臨床個體的醫療保健工作，還應掌握從人群角度去觀察、分析問題的方法和技巧，這樣才能擴大視野，拓寬思路，有利于在臨床實踐中發現和解決問題，從根本上提高人群的健康水平。
1.3 培養臨床醫學生對突發公共衛生事件的應急能力，提高其控制和消滅流行病的能力
傳染病仍是現今威脅人類健康的重要因素之一，而且社會轉型期增加了流行病暴發的可能性。SARS的暴發和肆虐讓我們又一次感受到了傳染病的威脅與恐怖，同時也暴露出我國在應對突發性公共衛生事件時所表現出的不足和缺陷，特別是醫護人員的預防意識欠缺、應急處理不當以及很高的感染率，迫使我們對過去的預防醫學教育進行認真地全面地反思。臨床醫學專業的學生是未來與疾病戰斗的第一線的醫務人員，一旦有突發公共衛生事件發生，他們的應對能力是關鍵性的第一步，因此應該把臨床醫學生培養成適應時代要求的有著更高業務素質的防治結合型醫學人才[1]。所以加強臨床醫學生的預防醫學知識和對傳染病的認識已是迫在眉睫的事情。
1.4 提高臨床診斷和治療水平
有些疾病癥狀極其相似，臨床難以鑒別，但是如果結合其流行的特點，就不難作出判斷。臨床醫生如果掌握了預防醫學的知識，尤其是掌握其主干課程――流行病學的相關知識，就可以增進對病因和疾病自然史的理解，從而找到更有效和更安全的篩查、診斷和治療疾病的方法和技術，為病人提供更好的醫療保健措施[2]。
2 臨床醫學生忽視預防醫學學習的原因分析
臨床醫學生在學習預防醫學課程時缺乏主動性，思想上不重視，學習的熱情也不高。其主要原因有以下幾點：①長期以來重治輕防的觀念使得某些決策者在一定程度上忽視了預防醫學的重要性，也直接導致了臨床醫學生對預防醫學的不重視。預防醫學不是臨床醫學生的主干課程，學生一般只注重醫學基礎和臨床學科的學習，對預防醫學缺乏足夠的認識，通常只為應付考試。②預防醫學是一門實踐性很強的應用學科，學生沒有社會實踐的經驗或體會，因此感到理論學習的枯燥和乏味，從而降低了對預防醫學的學習興趣。③課程設置不合理，預防醫學學時數較少，各學科間缺乏有機聯系，且與基礎學科和臨床學科嚴重脫節。④學習的思維差異也是導致臨床醫學生學習預防醫學困難的重要原因之一。預防醫學是從宏觀角度觀察、分析問題，對思維和分析的能力要求較高，大多數學生感到醫學統計學和流行病學部分概念較多，內容抽象、難懂，計算公式多且復雜難記。而基礎醫學和臨床醫學的課程大多是以知識點的記憶為出發點，因此，在學習重點和思維方法之間的差異也導致臨床醫學生對學習預防醫學的排斥與不接納，這在很大程度上影響了學生的學習興趣及效果。
3 加強臨床醫學生預防醫學教育的對策
3.1 將預防戰略貫穿醫學教育始終
要始終將預防戰略貫穿于醫學教育的整個過程之中。基礎醫學各科知識與預防醫學密切相關，例如微生物與寄生蟲學、遺傳學等。在這些學科的教學過程中，應該將預防醫學知識巧妙地與基礎醫學知識相聯系，這樣有利于學生認識到疾病預防的重要性，樹立早期發現、早期診斷和早期治療的觀念（三級預防的觀念）。在臨床各學科的教學中，教師應在各個病種的教學中加強預防工作的實例教學，強化學生對三級預防在臨床實際工作中作用的認識，使學生認識到三級預防是針對疾病發生、發展過程中不同階段而采取的措施，培養學生樹立預防醫學戰略思想。
3.2 將理論學習與實踐相聯系
預防醫學（特別是醫學統計學與流行病學部分）抽象的理論知識較多，教師在教學過程中應注意圍繞生活或社會中發生的真實事例探討醫學統計學和流行病學的問題，將抽象的理論與實踐相融合，這樣既能引起學生的興趣，又能啟動學生的思維。例如在“診斷試驗的評價”這個章節的教學中，可以與臨床實踐很緊密地結合起來。例如在講到“選擇診斷標準時一般要遵循的原則”時，可以這樣講述：（1）為盡可能發現可疑病人，應選擇高靈敏度診斷試驗。如某種疾病的早期發現、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復，漏診或延誤診斷將會造成嚴重后果時就該選擇高靈敏度診斷試驗。（2）為避免誤診，應選擇高特異度診斷試驗。主要應用于以下兩種情況：①誤診將會對病人造成嚴重的心理、生理和經濟上的影響；②對某種疾病的診斷持懷疑態度，需確定診斷。③如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應選擇靈敏度和特異度均較高的診斷試驗，應將診斷試驗陽性界值定在靈敏度和特異度均較高的位置。這樣就把預防醫學的教學與臨床實踐緊密結合起來，一方面可以激發學生學習的興趣，同時也提高其日后診斷疾病的技術。
3.3 調整預防醫學的課程設置，改變預防醫學的教學方式
隨著醫學模式的轉變及中國城市化社會轉型對公共衛生的需求，應改變長期以來重治輕防的觀念，改變非預防醫學專業的預防醫學學時數較少的現狀，適當增加學時數，同時減少課程之間的重復，加強課程之間的聯系。此外，還應加強預防醫學課程、基礎醫學課程和臨床醫學課程的聯系，拓寬學生的知識面、開辟學生更為宏觀的新的思維視角。同時可考慮對預防醫學的課程內容進行適當的拆分，在不同的學習階段開設，以便更好地與基礎醫學教育和臨床醫學教育融合[3]。
針對大多數學生感到醫學統計學和流行病學部分概念較多、內容抽象、計算公式多等特點，在教學過程中首先應注重激發學生的學習興趣，增強學生學好統計學和流行病學的信心；其次通過生動有趣的生活實例將群體的觀點、生物變異的觀點和概率論的觀點傳授給學生；此外，統計課的教學不應把過多的時間花費在數據的計算上，而應重點講解統計學的基本概念、原理、統計分析方法的適用范圍、應用條件、注意事項以及各種方法之間的區別與聯系，注重邏輯思維的培養。
[參考文獻]
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1臨床醫學在醫療救援中的應用方法
在醫療救援中的主體是醫務人員,但是醫學人員的理論和技術在醫療救援中是不可缺少的,所以要做好醫療救援是對臨床醫學的強力支撐。
1.1臨床醫學學科的特點
臨床醫學是生物醫學中的一個重要分支,在醫院中并列存在的四大支柱是醫院、醫療、護理及藥房,對醫療質量安全和效率得到有效的保障。在臨床醫學可嚴重分為醫學裝備的管理及臨床管理兩個方面,要使工程技術和臨床應用兩個方面進行結合是臨床醫學最主要的特色,在臨床中最需要的就是管理方面的研究和科研工作,醫學裝備管理包含了物流供應方面的管理、風險管理、質量管理及維修保障等工作,在臨床中科研方面包括了醫學裝備部分、物理作用及醫學裝備三個方面。
1.2臨床醫學在應急醫療救援中的應用
在實際的救援過程中,醫療人員資源往往受到一定的限制,以最大限度的發揮醫療救援資源,有效的提升醫療救援效果和醫療救援質量是應急醫療救援的設計者和執行者進行思考的。醫療救援的主要手段就是將臨床醫學技術轉為醫務人員最為信賴的助手。應急醫療救援做到成功要做到以下幾點要求:
(1)組織能力要強,對現場信息進行快速的收集并制定出比較合理的救援實施方案;
(2)醫療救援的基礎和軟件正是醫療救援技術進行正確的實施。
(3)醫療救援的硬件條件就是具有適合齊備的裝備藥品器材。
(4)自身保障設備設施和條件。醫療救援保障和自身具有的特點可以看出,在使用醫學技術在醫療救援中,主要從救援裝備管理及科研兩個方面進行研究,從應急醫療救援過程中看來,臨床醫學主要標線在醫療設施應急響應等方面。
2國外醫療救援在臨床醫學中的應用
高效的醫療物資調配是應急救援的重要保障,在臨床醫學中的主要研究話題。有效的利用現有的設備加以改造,不僅是對救援現場來說是一種支持,還可以有效的將沒有的物品變為急救所用的法寶。應急醫療救援裝備器材,急救器材的體系和理念:重視現場的急救和早期的救治工作,采用高級生命支持技術對傷員進行治療,重視急救的器材和裝備的標準化。所使用的急救器材和裝備的特點都是小型的比較容易攜帶的;具有高效快速的止血作用,國外研究的積極器材趨向于監護、診斷、治療及遠程一體化發展。
3臨床醫學在醫療救援中的應用實踐
我院組建有國家級醫療救援隊和應急醫療分隊兩級醫療救援隊,在野戰外科研究所和臨床醫學科開展臨床醫學工程研究。外研所包含創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室和交通醫學全軍重點實驗室。由于兩個部門所具有優勢不同,所以在實踐的醫療救援中要將有效的方法進行應用,外研所主要方向在多發傷救治技術、交通事故生物效應的研究和急救裝備器材的研制上,醫學工程主要偏向于救援裝備器材物資的管理工作。通過長時間的不斷努力,得出以下結果。
3.1合理管理專用和通用急救設備,確保設備的待用狀態
國家醫療救援隊的專門急救設備會閑置在倉庫中,但是醫護人員會對定期的對急救設備進行維護,使急救設備一直處于待用狀態。在醫院中部分的急救設備屬于醫療救援的后續裝備,日常的生活中很少使用急救設備,但醫護人員也會定期的進行維護和保養,使設備可以隨之加入救援一線。醫院不斷的進行建設,醫學技術也隨之改進,信息系統也得到了一定的發揮,對急救設備的工作狀態進行隨時都監控。
3.2醫療救援裝備的研發
不同地區出現災害所使用的救援裝備存在著一定的差距,相同地區出現的災害現場的不同也會存在一定的區別,比如說在陸地上所使用的裝備放在船只上就不一定可以承受住震動,平原上使用的裝備在高原上就不能正常的使用,這就要醫學工程人員按照不同災害救援現場重新作出適合該環境的救援裝備,使應急醫療救援在臨床醫學中重新建立一個新的領域。我院外研對急救器材研制的系列化、成套化相當的重視,按照不同的使用對象,還發明了四種不同的急救包,如衛生員包、衛生員背囊、軍醫背囊、綜合急救箱。通過對不同創傷進行研究,醫療救援隊還研制了從包扎、止血、通氣等一系列裝備,有效的保障了應急醫療救援的水平,并提高了醫療救援的效率。
4結束語
【關鍵詞】預防醫學；診療服務；特點；重要性；途徑
預防醫學診療服務主要是一種應用預防醫學的理論與技術，是將一、二、三級的預防相互結合起來，對那些具有危險因素，或亞健康狀態，或早期病人，或輕型病人等提供健康并促進診療的管理服務，從而進一步對危險因素進行控制，避免轉變成相關疾病，進而使病人的相關癥狀得到減輕，病情得到控制以及生活質量得到提高等的一類診療服務[1]。該預防醫學診療服務其服務的對象較廣，從造成疾病前的相關健康危險因素到亞健康狀態，都是服務的對象，該服務不僅落實到了社區衛生的服務中，也彌補了個體和群體之間診療服務的裂痕，該服務化被動預防為主動預防，本著“預防為主，防治結合”的理念，對預防和控制疾病起到了非常重要的作用。
1預防醫學診療服務的特點
預防控制疾病是預防醫學診療服務的主要目的，其主要從群體的防治出發，從個體的服務入手，在總結個體防治的基礎上，制定出群體的防治方案，從而對群體的疾病預防和控制提供一定的指導依據。其特點主要有以下幾個方面：①預防醫學診療服務原則：預防為主，防治結合；②預防醫學診療服務目的：將一、二、三級的預防措施相互結合起來，有效的指導高危因索的干預作用，疾病的及時發現、及時診斷以及及時治療，將疾病的預防和控制在社區衛生服務中真正落實好；③預防醫學診療服務對象：包括具有危險性因素的、亞健康狀態的人群，或是為了消除危險性因素，診治早期或者潛在性的病人；④預防醫學診療服務治療方法：主要是采用綜臺防治的措施，將健康教育、咨詢以及健康促進都貫穿于服務的整個過程之中，進而促使患者能自覺、主動而又積極地去改變自身不健康的生活方式。
2開展預防醫學診療服務的重要性
2.1預防醫學診療服務的重要性：預防醫學診療服務的開展對疾病防治和控制機構帶來極大的幫助，它不僅有利于把流行病學引入到相關臨床醫學界，而且還有利于大眾群體觀點的傳播，進而促使臨床醫學和公共衛生的聯合行動，一起尋找更有效的普查、診斷以及治療的技術。預防醫學診療服務是醫學界科學快速發展的需要，是相關疾病預防和控制工作的需要，同時也是人民群眾疾病基本防治的需要。因此，公共衛生與臨床醫學、防與治、群體與個體以及自身實踐與指導基層，都不應該被機械地分割開，而應該有機地結合起來，發揮其共同的作用。
2．2預防醫學診療服務是疾病預防和控制的基礎：從過去的相關疾病、傳染病以及寄生蟲病等的防治和治療經驗來看，其病院的控制和消滅，主要都是以控制傳染源以及預防性等作為主要措施之一，因此，預防醫學診療服務就顯得尤為重要。
此外，流行病學作為醫學的一個分支，也需要有堅實的生物醫學以及臨床保健來做基礎，而建立合理的疾病預防和控制系統，其工作人員必須要懂得相關的基本操作過程，具備防治結合的基本知識、技能以及實踐技巧，而這些都是預防醫學診療服務中所涉及到的。再者，對痰病的預防和控制，首先也是要防治結合的。可見，預防醫學診療服務涉及到人們的日常生活，涉及面較廣。 轉貼于
3如何開展預防醫學診療服務
3．1建立、健全社區衛生服務組織：國家相關部門在《關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見》的一文中提出，建立、健全社區衛生服務組織是很有必要的，因為社區衛生服務組織主要從事的是預防、保健、相關健康教育、計劃生育以及常見病或多發病等的治療和康復。對于身肩負預防醫學和臨床醫學的社區衛生服務平臺的全科醫生來說，任務是繁重的，再加之這兩區域也是最薄弱、最重要、最需要大力研究合開發的領域，因此，必須要做好相關工作人員的培訓工作，指導其技術規范以及技術措施的實施，此外，疾病預防和控制機構也應該積極而主動地到社區進行“防治結合”的開發與研究，真正做好相關疾病的預防控制工作。
3.2因地制宜，開展預防醫學診療服務：疾病預防和控制機構應該充分利用預防醫學的相關理論、技術以及設備優勢，探索并推廣以預防為主，防治結合的方法，盡量將疾病預防和控制的診療服務真正落實到社區的衛生服務中。疾病預防和控制機構應該根據當地的實際情況，在自己的職責范圍內，采取各種有效的措施開展預防醫學診療服務，從而滿足社會日益增長的需要。此外，疾病預防和控制機構還應該做好預防醫學診療服務的社區示范點工作，作為自身實踐的基地，并進行不斷的研究、總結經驗，從而發展和完善防治結合的技術與方法。
3.3開展有特色的預防醫學診療服務：疾病預防和控制機構在開展預防醫學診療服務時，要有所區別，不能等同于一般醫療機構的臨床醫療服務，要盡量開展有特色的預防醫學診療服務。因此，在開展預防醫學診療服務時，疾病預防和控制機構要和社區處理好以下方面：不爭利、不負面競爭，責任共擔，利益共享，相互團結，配臺默契，通力合作，盡量擴大組織系統的整體功能，進而做大做好社區的疾病預防和控制的綜合防治[2]。
4結語
開展預防醫學診療服務對疾病的預防和控制，以及控制醫藥費用的高額增長等有十分重要的意義，應該引起相關部門的關注和重視。預防醫學診療的開展，首先應該根據當地的具體情況因地制宜進行防控，其次，要對當地的情況進行調查和了解，將基礎防控和特色防控相結合，最后，應該積極的開展相關的“預防醫學診療服務”的宣傳工作。只有這樣才可以真正起到對于疾病的預防和控制，最終實現預防醫學診療服務治病救人，提高患者相關疾病防治的知識水平，促進患者健康，提高患者的生活質量的主要目標。
參考文獻
神經病學是臨床醫學的重要分支，是專門研究人類神經系統疾病診斷和防治的一門學科，是醫學生培養過程中一門重要的臨床課程[1]。由于神經系統結構復雜，病因不一，臨床表現多樣，導致對神經疾病的診斷較難，尤其是精準的定位診斷對臨床醫生有著很高的要求[2]。這些特點也對神經病學教學提出了更高的要求。近年來，隨著多媒體、網絡等教學手段的運用和推廣，隨著教學方法的探索不斷深入，神經病學課堂教學水平有了顯著提高[3，4]。然而，隨著醫療衛生事業的發展和人們健康意識的加強，社會對醫學教育中人才培養質量有了更高的期望。醫學人才培養不僅需要有扎實的理論基礎，更要有較好的臨床診治能力，還要對疾病的認識有更深、更新的認識。僅僅依靠課堂教學難以達到這一要求，開展神經病學第二課堂能夠彌補課堂教學的不足，推進醫學人才的培養進度，提高醫學人才的培養質量。本文對如何開展神經病學第二課堂，提出了設想。
1 對象選擇
開展第二課堂的目的是讓學有余力的同學，在已對課堂教學知識消化吸收的前提下得以提高。所以，第二課堂的授課對象應選擇學有余力的學生。對于學習已經比較吃力的同學，建議不參加第二課堂的學習。
2 開展內容和方法
2.1 進行臨床技能的強化：首先，讓學生進行病例的學習和認識。組織學生在課余時間到病房學習典型疾病的臨床病歷，并對病人進行詢診和查體，然后進行病例討論和分析。開展這一內容，要注意與臨床見習內容的區別。二者的側重點不同，第二課堂中的學習，要求學生在掌握課本基本知識的基礎上，對疾病的臨床診治掌握得更加全面和深入，培養學生對病例的分析和判斷能力，尤其要注意不同疾病間的鑒別診斷。其次，可開展神經系統查體、閱片（CT、MRI等）等基本技能的競賽，以活躍學習氛圍，強化臨床技能。
2.2 了解疾病相關知識的最新進展，進行總結和分析，撰寫綜述類論文：一個好的臨床醫生，不僅要有扎實的理論和實踐基礎，還要對疾病的病因、診治等相關知識的最新進展和發展趨勢有所了解。因此，培養醫學生檢索文獻、閱讀文獻和分析文獻的能力是有必要的。通過對疾病相關文獻的檢閱，能夠及時了解相關知識的最新進展和發展動態，也就能夠對疾病的認識提高一個層次。撰寫綜述類論文，是對閱讀文獻消化吸收的過程，也是學生知識結構和內容升華的過程。此外，組織學生參加相關的學術專題講座和報告會，也可拓寬學生知識面，了解學科動態。這一內容的開展，目的是培養優秀的醫務工作者。
2.3 參與相關的科研工作，培養創新意識和技能：無論是現代高速發展的醫療衛生事業，還是人才競爭的壓力，都對臨床醫生提出了提高科研能力的要求。一個高水平的臨床醫生，不僅能夠利用已有的疾病相關理論，對病人進行診斷和治療，還應該能夠將疾病相關理論進行完善。這就要求臨床醫生能夠完成一般臨床工作的基礎上，開展疾病相關的科研工作，從而為生物醫學的發展添磚加瓦。此外，我國目前的人才競爭機制也要求臨床醫生有著較高的科研水平。現代醫療衛生單位衡量人才成敗的標準，除了臨床工作水平之外，更多的是科研水平。為了讓我們培養的醫學生將來能夠立于不敗之地，在大學期間就進行其科研能力的培養是非常有必要的。通過這一內容的開展，有利于培養高水平的臨床醫生，也為我國生物醫學的科學發展提供人才儲備。
3 存在的問題和困難
在神經病學教學中開展第二課堂將有利于提高臨床教學水平和效果，有利于醫學生整體素質的提高，也必將有利于醫療衛生事業的發展。然而，目前在神經病學教學中開展第二課堂還面臨著一項問題和困難。首先，臨床教學師資力量不足是當前面臨的最主要的問題。目前各大醫院的臨床醫生主要忙于繁瑣的臨床工作，能夠參與臨床教學的老師為數不多，能夠有余力且有能力開展第二課堂教學的老師，更是明顯不足。其次，臨床教學醫院的帶教老師的水平參差不齊。而開展上述第二課堂中第二和第三項內容，對帶教老師的科研水平有一定要求，這對臨床帶教老師提出了新的挑戰。最后，經費問題也是開展神經病學第二課堂教學必須面對的問題。進行疾病相關科研工作和，必須有科研經費的支持。帶教老師或單位，如果有相關科研課題則這一問題可迎刃而解，否則，經費的來源也是難以回避的問題。
第二課堂教學是高等教育中的一個重要內容，是第一課堂教學的必要補充[5]。通過第二課堂的教學，學生在動手能力、邏輯思維和創造力、團隊協作精神以及解決實際問題能力等方面均能夠得到提高[6]。神經病學作為一門重要的臨床課程，其第二課堂教學的實施將有利于高素質醫學人才的培養。目前在基礎醫學課程教育中，開展第二課堂已較為普遍。形形的第二課堂，充分體現了素質教育的理念，也使基礎醫學教育水平得到了顯著提高。然而，在臨床醫學教學中開展第二課堂，尚為數不多。已有的研究顯示，當前的臨床醫學生素質欠佳，臨床醫學第二課堂教學具有豐富性、趣味性、知識性、自主性和創造性等特點，是進行醫學生素質教育的有效途徑[7]。在神經病學教學中，目前尚未見到開展第二課堂的報道。因此，可借鑒的方法不多，在神經病學教學中開展第二課堂目前也尚處于探索階段，需要不斷完善和發展。隨著大家對臨床教學重視程度的不斷提高和教學改革的不斷深入，相信神經病學第二課堂教學模式也會逐漸成熟，臨床教學水平也將得到顯著提高。
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循證醫學作為近十幾年來醫學領域發展的新起之秀，給現代臨床醫學研究和臨床實踐帶來了巨大變革。從1996年將循證醫學概念引入國內至今，循證醫學的理念和模式已經在我國醫學多個領域中得到探索應用。臨床醫學發展植根于基礎醫學教育，循證醫學如何從臨床走向教學已然受到越來越多的關注，利用循證醫學理念和模式對醫學教育進行改革或許將成為醫學教育發展的一個新方向。因此，如何在臨床學科教育中引入循證醫學，以提高醫學教育質量，推動醫學教育改革，就顯得格外重要。
一、循證醫學的含義
循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM），直譯為“以證據為基礎的醫療科學”，它是現代流行病學與現代臨床醫學結合的智慧結晶，是流行病學原理方法在臨床醫學領域的具體實踐應用。加拿大臨床流行病學家David L. Sackett 定義循證醫學為：“將目前可獲取的最佳研究證據、醫師個人的專業臨床技能與經驗，患者的實際情況與個人價值取向，三者恰當合適地結合在一起，為患者制定出切實可行的治療方案”[1]。其核心思想表現為：任何醫療診斷的確定均應基于客觀最新的臨床科學研究證據，即醫生為患者作出診斷、專家確立治療指南和政府制定相關醫療衛生政策時都應依據現有最可靠的科研進展來實行具體方案。這也就要求醫生在臨床診治過程中，以患者為中心，不斷更新臨床知識，將現有最好的研究證據、個人經驗與患者的意愿綜合考慮，以達到最佳診療效果[2]。
二、循證醫學在國內臨床教學實踐中的應用進展
循證醫學作為一種前沿醫療理念，區別于傳統經驗醫學，它更強調的是以人為本，以證據為依托，這契合了當代醫學教育的改革要求。加之現代信息技術的迅猛變革，為循證醫學提供了更廣闊的發展平臺，也使得循證醫學已逐漸從臨床研究走向臨床教學，成為醫學教育改革的焦點。
將循證醫學思維運用到臨床教學實踐中，即發展為循證醫學教育。在閱讀大量臨床學科教學實踐探索后我們不難發現，現有的循證醫學教學模式大致可概括為“提出問題――查找證據――分級評估證據――篩選證據――應用證據”。這種模式突破了傳統教育思維的束縛，它是以教材為理論教育基礎，以具體疾病的診斷治療的最新進展為現有可獲取的最佳證據，并提出疾病診療的現有疑點供學生思考。既體現了基礎教材與臨床最新科研進展并重，又將師生互動、課堂指導和課外探索結合，證明了在臨床教學中引入循證醫學的可行之處，極大的提高了醫學教學質量水平。
在具體教學操作中表現為兩點。一是在課堂上以具體患者的實際問題為中心：教師以臨床某常見病為例，選取具體患者的實際問題――介紹對該問題可能采取的經驗診斷方法及其現有最新證據――介紹對證據評估的標準并對現有最新證據進行嚴格評估――學生最終根據自己獲取的證據、經驗、患者的實際情況及意愿做出臨床診斷。二是開展、參與臨床研究：當發現具體患者的實際問題無研究證據可尋，而該問題在臨床實踐中具有普適性、并給患者以及社會造成壓力時，指導學生設計臨床試驗來解答這一問題，并對該設計進行可行性分析。
張濤[3]在外科教學引入循證醫學，一方面打破了外科這門實踐性、技術性很強并基于經驗的教學模式，使學生主動搜尋最前沿最全的相關科研技術，并應用到手術當中。在此過程中，學生增強了動手實踐能力，強化了主動學習意識，提高了在操作過程中遇到問題積極解決問題的能力。這對于培養動手能力強、有搜尋最前沿技術的高素質外科大夫具有重要意義。
胡建華[4]在心內科臨床實習帶教中以及趙軼雯和龔勇[5]在內科見習帶教中都滲透了循證醫學理念。通過與對照組的比較，應用權威的統計方式，應用循證醫學后，學生的學習興趣大漲，他們樂于提出問題、積極分析問題以及解決問題的能力得以提高，同時也強化了學生自我學習的能力和醫患溝通的能力，提升了他們的職業道德素養，這對于現階段緩解緊張的醫患關系及解決見習生實習生臨床水平低的問題提供了一個很好地思路。
閆呈新等[6]在影像學研究生教學中以及張穎等[7]在婦產科見習教學中，應用循證醫學理念構建新的教學模式，都具有統計學意義。結果顯示，新的教學模式優于傳統的教學模式，學生成績得以提升的同時，也更樂意接受新的教學模式。因為新模式加深了學生對疾病的認識，調動了學生學習的積極性，同時也提高了自身理論結合實踐的能力、創新能力以及臨床病例閱片分析思辨能力。更重要的是，這種模式使得他們具備了終身學習的職業意識，加速他們從模仿型、記憶型人才轉變為創新型、思考型人才。也只有這樣才能符合新世紀醫學對于醫學生的新要求，培養更多的高素質醫學人才。
由此可見，循證醫學已經逐漸得到了越來越多臨床學科的實踐認同，綜述其意義可得：循證醫學理念引入臨床教學提高學生對醫學知識的興趣、利用網絡信息技術等新科技對醫學信息的更新能力、改善醫患關系的能力。同時，該舉措對臨床實踐行為的規范也具有重要的意義。把循證醫學引入到臨床學科教學中，可幫助醫學生和醫務工作者掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，從而實現人才培養的可持續發展。因此，繼續進行深入貫徹的教學改革已然是一種趨勢。
三、循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學的介入，使傳統醫學模式不斷被打破，并形成了“社會-心理-生物醫學”新模式，建立了以患者為中心，以證據為依托，證據、經驗、患者主體間的有效互動，這種思維教育模式對臨床教學的影響主要體現在以下幾點：
（1）改變人才培養模式。該模式打破傳統“填鴨式”的教學方式，強化了學生知識更新能力、自我學習能力及醫患溝通意識，有效建立起從理論教學到臨床實踐的橋梁。（2）從短期的“學歷”教育轉變為終身教育。循證醫學要求有不斷學習的習慣和能力，終身教育從縱向尋找知識的連續性、從橫向尋找知識的統一性，真正體現“活到老，學到老”的內涵。（3）對老師的能力也提出了更嚴苛的要求。老師要熟悉相關課程和最新臨床知識，并且能將理論與臨床結合，以更好的拓展學生的思路、培養人才。
李川江[8]在外科教學中總結到，在教學中引入循證醫學很重要的一點意義就在于，這種教學模式極大提升了醫學生的綜合素質，有利于培養出應當今社會所需、醫德良好、醫術精湛的合格醫學生。
四、循證醫學在教學中存在的不足
盡管看到了循證醫學理念為臨床教學指明了新的發展方向，但由于循證醫學在我國的發展尚不成熟，在實踐探索過程中難免暴露種種不足。具體主要體現在以下幾方面：
1.帶教老師缺乏專業培訓。循證醫學教學的關鍵在于給醫學生傳達一種理念，培養醫學生運用循證觀念獲取、處理、運用證據的能力，這就對帶教老師提出了較高要求。但當前實踐中帶教老師很少接受專業培訓，循證醫學思維尚不健全，多依靠主觀評價，這亟待在教學改革實踐中加以規范。
2.理論研究多于實踐。雖然循證醫學越來越多的被應用于各個臨床學科教學研究，但有相當大的一部分僅僅局限于理論研究，并未真正涉及教學實踐，使得循證醫學理念不能有效深入貫徹到更多學科。即便是在做教學實踐調研，一味生搬硬套的研究也不在少數。
五、小結
關鍵詞：重大疾病保險；風險管理；產品設計；產品定價；對策分析
一、問題分析
隨著我國保險費率市場化改革推進，保險公司對產品定價和產品的設計自進一步加大，保險公司定價和設計風險也相應加大。定價和設計不合理將直接導致產品盈利水平下降甚至發生虧損。因此，必須加強疾病保險產品的定價和設計的管理，降低經營風險。重大疾病保險產品設計和產品定價存在的問題：
（一）產品種類單一，可選擇的空間小。所有銷售重大疾病保險的公司產品保險責任基本上相同，都有觀察期，等待期，保障范圍大同小異。
（二）條款產品附加條件太多。重大疾病保險條款附加條件太多，條款冗長，并且文字晦澀難懂，客戶投保時沒有仔細、耐心閱讀條款。與臨床醫學相比，保險醫學對于重大疾病的定義不同，比如急性心肌梗塞，必須滿足下列至少三項條件：（1） 典型臨床表現，例如急性胸痛等；（2） 最近的心電圖提示急性心肌梗塞；（3） 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；（4） 發病90天后，經檢查證實左心室功能降低。
（三）產品市場細分不夠。重大疾病包保險產品都是全國統一的， 沒有針對不同年齡、不同性別、不同地域開發不同的產品。
（四）產品價格較高、費率缺乏差異化。生長在不同區域的人們，受其生長環境與生活習慣的影響導致他們患有疾病的可能性存在很大差異，但我國重大疾病保險的費率實行統一制定，這樣對于不同地區的人們有失公平。
二、重大疾病保險產品定價與產品設計風險管理對策
（一） 嚴格定義重大疾病。（1）嚴格定義重大疾病。通過增加疾病種類來吸引客戶是我國重大疾病保險產品市場競爭的主要方式之一，引導保險市場良性競爭首要前提是保證重大疾病保險定義的嚴謹性，同時保證可操作和可評估。筆者認為定義“重大疾病”應該抓住以下幾點：1）不要盲目增加疾病種類；2）根據大眾消費者的理解能力來定義重大疾病；3）不要讓大眾消費者認為“保死不保生”、“能滿足保險條款定義的疾病基本上屬于瀕臨死亡狀態”，要做到真正區別于身故保險；4）隨著醫學技術的發展，建議由保險行業協會統一更新重大疾病保險種類。
（二） 細分市場。（1）開發了兒童重大疾病保險，把白血病，腦癌、骨癌、川崎病等兒童高發疾病加入重大疾病條款，并進行雙倍賠付。（2）開發了針對不同性別的重大疾病保險。（3）針對不同的區域開發了不同的重大疾病保險產品。
（三）跟蹤最新臨床醫學發展，合理制定條款。理賠糾紛原因是保險公司重疾險條款內容設計依據是“保險一醫學”知識體系，而與日益發展的臨床醫學知識體系存在一定的標準差異。筆者建議，精算師在設計重疾保險條款時，一定要密切跟蹤臨床醫學的進展，要符合醫學科學診斷檢查手段的表述要求，然后再結合公司理賠現狀，客觀合理地制定該保險產品條款，使得重疾險中疾病治療方式能夠做到與時俱進、合情合理，竭力避免在將來的工作中產生理賠糾紛。
（四）保險費率調控法。標準體客戶保險金額提高時賠付率會降低，保險公司可以在一定范圍內減低費率水平，吸引優質客戶提高保險金額，同時可以提高保險費總金額；非標準體客戶提高保險金額時賠付率會提升，由于非標準體客戶高風險的特性，他們對保險需求不斷加大，為了維持賠付率水平的穩定性，保險公司頂住壓力，大膽嘗試，在保險金額提高的同時，調高費率水平，這樣既保持賠付率穩定，又滿足客戶需求。
（五）確定合理的等待期、生存期。為避免客戶帶病投保以及生存給付等問題，保險公司重大疾病保險都應設定等待期和生存期。等待期應為保單合同生效后180天或者復效成功后的180天，盡量不要縮短等待期，避免客戶逆向選擇，降低風險；生存期是指被保險人初次診斷為符合合同規定的重大疾病公司不能給予賠付，而是在一定的期限內生存才能獲得賠付，這樣才能真正體現重大疾病保險的“生存給付”。
傳統醫學以個人經驗為主，輔以高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散報告為依據來處理病人。EBM并不是否定經驗醫學，EBM是在重視臨床經驗的基礎上，重點強調臨床研究證據。對醫療實踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據；對研究證據真實性和實用性進行嚴格評價；結合具體病例的個體情況，制定診斷、治療決策，指導臨床實踐；密切觀察和隨訪，總結臨床經驗，對已進行的臨床實踐作后效評價。傳統教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養，即教會學習，使學生由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動求索者，充分發揮其求知的積極性、主動性和創造性。
2臨床醫學本科生開展循證醫學的意義
2.1順應學科發展的需要
EBM其核心思想就是運用現有最新、最可靠的科學證據為病人服務。EBM最早就是指循證臨床實踐，僅憑經驗和直覺進行臨床醫療實踐已成為歷史，由傳統的經驗醫學模式向現代EBM模式轉變是必然趨勢。全球醫學教育最低標準（1999年）中規定，醫學生畢業后應能夠運用EBM的原理進行醫學實踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛生部頒布的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》中將EBM列入臨床醫學專業的必修課程，并將“運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫學本科生必須要達到的技能目標之一[3]。
2.2滿足循證醫療實踐的需要
循證醫療實踐需要臨床醫生具備較高的職業素養和專業水平，能全面檢索已有文獻，并嚴格分析文獻的研究結果，結合個人經驗和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學和臨床實踐教學的距離，有助于培養學生樹立正確、科學關于開設臨床醫學本科生循證醫學課程的探討王琰吉林醫藥學院公共衛生學院流行病學教研室，吉林132013摘要比較循證醫學和傳統醫學教育的不同，分析循證醫學的意義，就開設臨床醫學本科生循證醫學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法進行探討。關鍵詞循證醫學；醫學教育；本科生的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下良好基礎，也可為循證醫療實踐的開展培養后備人才。
3開設臨床醫學本科生循證醫學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法
3.1課程教學目標
通過本課程的學習，使臨床醫學本科生建立EBM開創性的思維理念，掌握醫學實踐中科學的觀察和分析方法。初步具備應用EBM知識和方法解決醫學實踐中面臨問題的能力，具有自主學習和獲取專業信息的能力，認同懷疑態度和客觀精神，為培養高素質醫學人才奠定堅實基礎。
3.2課程時間安排
加拿大McMaster大學[4]在1998年系統評價了1966～1995年所有關于批判性評估技巧學習方面的文章后指出：本科生階段的學生進行EBM教育效果不錯，在住院醫生實習期間學習效果較差，應在醫學教育不同階段對臨床醫學生進行EBM教育。
3.2.1對新入校的臨床醫學生，應盡早開設此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學生從思想上認識經驗醫學的缺陷和EBM的優勢，引導學生認識事物發展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經驗，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規范醫學生的職業行為打下基礎。3.2.2臨床前期的醫學生，應教會他們必備的開展循證醫療實踐的基本技能，包括如何利用現代信息技術，跟蹤醫學科學進展，及時有效地查詢相關文獻資料；如何利用醫學研究方法如臨床流行病學、Meta分析等，正確閱讀和評價醫學文獻；注重醫學生醫學理論和臨床技能的培養。
3.2.3醫學生在臨床實習中，經常會遇到一些問題，講課、查房、專科病例討論及大查房是醫學實習生接受臨床教育的主要形式之一，但多數仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎的自我教育方式，可變被動為主動，充分調動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為：由主管病人的醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學生根據問題所涉及的知識點進行文獻查閱，綜合分析形成結論的自主學習，然后小組討論，教師根據學生資料準備及討論，以及對問題認識探討的深度和廣度，進行引導、交流互動、評估和概括總結。學生的學習是出于解決實際問題需要而自主學習，是有計劃、有目標、進行獨立的研究和自我激勵的開放式學習，是根據對問題的分析討論而形成自己的見解和結論的探究性學習，是在教師引導下自我鉆研的基礎上，學生間相互交流溝通協作，師生共同探討的交互式學習，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。
3.3課程教材選取
教材的選取是提高教學效果的重要環節，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫學》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學的推進發揮了重要作用。針對臨床醫學本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學科前沿動態及相關專業最新研究成果的教材，選用教材結構、教學內容與教學方法有機結合的教材。
3.4課程教學方法
3.4.1案例分析和討論教學方式的運用。案例教學法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導學生從個別到一般，進一步學習、理解和掌握教材中的相關原理、原則。案例教學以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨特的教學效果。案例教學是教師和學生一起，共同參與對實際案例的討論和分析。案例構成課堂討論的基礎，通常是在課前把書面形式的案例報告交給學生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學的中心環節。在案例教學中，教師的角色是指導者和推動者，其角色定位是要領導案例教學的全過程。在案例教學中，學生必須扮演一個積極參與者的角色。課前必須仔細閱讀教師指定的案例材料，進行認真分析和思考，據此做出自己對醫療實踐的決策和選擇，并得出現實而有用的結論。
關鍵詞： 法醫學 CBL 教學模式
法醫學是應用醫學、生物學、化學和其他自然科學理論與技術，研究并解決司法實踐中有關醫學問題的一門醫學科學，用于協助偵察和審理民事或刑事案件提供證據[1]。
目前國內醫學院校基本都開設了法醫學公共課，甚至是法醫學專業課。臨床醫學教學大綱設置法醫學課程，目的是使醫學生在以后的工作中更好地運用醫學和法律的知識解決實際工作中的問題。因此，法醫學課程的開設，對于臨床醫學專業學生的培養教育有著極為其重要的作用和意義。法醫學是一門理論性和實踐性都很強的學科，內容繁多，幾乎涉及了病理學、組胚學、影像學、解剖學、生物學等，臨床醫學和基礎醫學多個學科。而在實際的教學中，臨床醫學生的法醫學課程往往面臨課時數偏少的難題，很難在教學過程中對每一個知識點進行全面探討，因此對于法醫學教學的開展有著一定的難度[2]。如何以學生為中心，調動學生學習的積極性和主動性，培養學生自主學習的能力，成為我們進行教學改革的核心問題。
1.臨床醫學專業法醫學課程實施CBL教學法的必要性
學習法醫學課程的學生多具有強烈的好奇心，希望能夠真實地了解并參與法醫學案件的鑒定過程，滿足自己的探索欲和求知欲。案例教學是一種互動式的教學，通過對真實案例的描述，使學生能夠以當事人的身份置身其中，在模擬的場景中思考問題、分析問題和解決問題[3]，最大限度地調動學生對法醫學的學習積極性和主動性，通過理論與實踐的有機結合，強化學生對知識的記憶，提高法醫學的教學質量。
案例教學法是一種啟發探究式的課堂教學法，以案例為基礎，培養學生自主學習、獨立思考、綜合分析的能力，提高學生在實踐工作和學習中運用所學知識解決實際問題的能力。學生是案例教學活動中的主體，教師通過提供案例，提出問題，組織學生閱讀案例資料并開展討論，通過對實際案例的分析、引導，創造良好的學習交流環境，最后進行總結而達到教學目的[4]。
2.CBL教學的實施
2.1案例的選編。
課堂教學案例展示的都是真實的事件，而且是學生在平時生活及工作中比較常見的能較全面反映本次教學內容的案例，既要包含問題又要有解決問題的方法。案例的選擇是案例教學成敗的關鍵因素，法醫學案例選擇的基本要求是：（1）案例具有典型性，要體現法醫學科的特點和檢驗鑒定的內容，能帶來一定的啟發和體會。（2）每一個案例的選擇都應該根據教學大綱的目的和要求，體現教學內容。（3）案例所包含的知識應與學生以前學過的知識水平一致，同時涉及多個章節的內容，從而使各章節知識通過案例教學融會貫通。例如，腦動脈瘤破裂致死的案例，死者生前曾與他人有過肢體碰觸、頭部被拳擊等，在對學生詳細敘述案情及尸體檢驗、病理和毒化等檢驗報告后，可將討論擴展到動脈瘤的形成原因、臨床表現和診斷、病理學特征、損傷機制及法醫學傷病共存的死亡原因分析等，通過這種知識的交叉匯合，培養學生綜合性思維能力。
案例編寫不僅包括文字、照片，有時還需有動態的畫面、錄像等，要給學生留下最直觀的印象。精選出所給案例相關的現場照片、周圍環境照片、尸體解剖照片，以及部分顯微照片，同時要附有相應的思考題。通過采用這種真實完整的法醫學案例進行教學，組織學生對案例進行分析討論、并解決問題，使學生主動地投入到對相關知識的探究和學習中，形成科學的邏輯思維能力，更加扎實地掌握基礎理論知識和熟練的操作技能。
2.2課堂分析和討論。
課堂教學前，教師讓學生提前預習所講內容并給出相關案例，提出問題，讓學生在課下查閱相關文獻資料，分析討論問題、總結病案。
教師在課堂上的作用主要是引導，要善于激發學生的學習熱情和興趣，為學生創造積極的學習環境，激發同學們對于案例的討論。如：在學習電擊死這一章節時，先給出案例：某男，于某日凌晨被發現死于公路旁，尸體旁有一翻斗車，車斗上方接觸高壓線，尸檢見：左手食指見一2.5cm×2 cm大小皮膚燒灼傷，深達肌肉，有燒灼痕跡，色黑，周邊隆起，左足底內側見一3 cm×2.5 cm范圍皮膚燒灼痕跡，邊緣隆起。病理報告：灼傷處表皮剝脫，周邊表皮細胞融合變薄、致密，基底細胞呈極性化改變，細胞及細胞核縱向伸長、染色深，排列緊密，呈柵欄狀。局部呈凝固樣壞死，左心室局部心肌可見斷裂；右心室心肌纖維呈不規則波浪狀排列，嗜伊紅性染色增強。首先提供本案例后，讓學生根據現場的情況和尸體現象，分析并推測死亡原因是什么，在學生回答出電擊死亡后，進而提出電擊死的概念，然后根據尸檢及病理所見提出電擊死者機體內外都有哪些損傷征象及形態學改變，并分析其死亡機制是什么。在此過程中，教師要對學生的討論和回答做出適當的補充和正確的指引，同時要提出對于沒有明顯損傷征象的非典型電擊死的確認，以彌補案例的個體性和局限性，加深學生的理解和掌握。
分析討論是案例教學法的重點，也是區別于傳統教學法的地方，在分析討論的過程中，教師要注意引導學生的討論過程，及時糾正錯誤的觀點和方向，幫助學生理清思路，開闊視野，提高邏輯思維能力。
2.3案例總結。
討論結束后，教師需對本次案例的重點、難點及討論的不足之處進行最后的總結，引導學生完成整個案例的分析，得出結論。通過總結，可以讓學生對案例及案例所包括的各種問題有更加直觀、全面和深刻的認識，使學生輕松地理解和掌握本章節的法醫學內容，既鞏固原有的知識，又彌補不足，同時掌握新的知識，達到預期效果。
3.CBL教學法在法醫學教學中的意義
3.1調動學生積極性和主動性，提高教學質量。
CBL教學法聯系的是實際發生的案例，圍繞案例情景提出問題，讓學生通過運用已經掌握的臨床醫學、法醫學及課前查閱的其他相關醫學資料，進行熱烈的討論和分析，使教學更加直觀和真實，吸引學生的注意力，充分激發學生對法醫學的學習熱情，極大地提高聽課效率。不僅強化了學生已有的法醫學知識，鞏固了臨床學知識，而且拓寬了知識面，促進了知識的遷移，逐步提高了學生運用已有的理論知識分析和解決實際問題的能力[5]。
3.2提高教師的教學能力和素質。
應用CBL教學法，要求教師課前要熟練掌握教學大綱的內容和要求，同時需要查閱大量文獻，搜集法醫學的最新研究進展，拓寬知識面，并且能夠根據不同的章節內容精心挑選出典型的案例，使理論和實踐能夠充分結合起來。在課堂教學期間，要注意引導學生從不同的角度對案例和教學內容進行思考、分析和討論。教師要與學生積極互動，掌握好課堂的節奏，控制好教學的時間。課后，教師還需要組織學生對教學效果進行評估。對于教師而言，其不僅要具備扎實的理論基礎知識、較高的專業水平和豐富的實踐經驗，而且要具備良好的語言和溝通能力，只有這樣才能解惑答疑，才能保證法醫學教學活動的順利進行。
綜上所述，在臨床醫學專業的法醫學課程教學過程中，引入CBL教學法，是一種理論聯系實踐的好方法，不僅充分調動了臨床醫學生的學習積極性和主動性，提高了學生分析和解決實際問題的能力，培養了具有創造性和綜合性思維的醫學生，而且教師的教學能力及專業知識水平得到了提高，起到了教學相長的作用，對于提高法醫學教學效率與質量具有非常重要的作用。
參考文獻：
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全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床一級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病［1］。全科醫生作為基層醫療保健體系的中堅骨干力量，為個人、家庭和社區提供一體化的醫療保健服務，對生命、健康與疾病的全過程進行全方位的負責式管理，其人才隊伍的建設和發展是我國社區衛生服務可持續發展的重要保證。
1 積極發展全科醫學培訓和建立國家和省市兩級的培訓網絡
2000年1月國家衛生部在《關于發展全科醫學教育的意見》(以下簡稱《意見》)中明確指出：“衛生部計劃用10年時間，在全國范圍內建立起以畢業后教育為核心的全科醫學教育體系，培養一支高素質的以全科醫師為骨干，包括社區護士等其他衛技人員在內的社區衛生服務隊伍，促進社區衛生服務持續、健康發展”。幾年來，與我國衛生體制改革和醫療保障制度改革相配套，全科醫學教育在全國范圍內取得了一定的發展。《意見》中明確指出，我國全科醫學教育發展的主要目標為：到2000年，構建全科醫學教育體系基本框架。在大中城市積極開展以在職人員轉型培訓為重點的全科醫師崗位培訓工作，開展畢業后全科醫學教育試點工作。到2005年，初步建立起全科醫學教育體系，在大中城市基本完成在職人員全科醫師崗位培訓，逐步推廣畢業后全科醫學教育工作。到2010年，在全國范圍內，建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍，適應衛生改革與社區衛生服務的需要。到目前為止，全國各大中城市，甚至小城市，都已開展了以全科醫學崗位培訓為主的各種類型全科醫學教育工作。
在充分利用現有教育資源的基礎上，選擇有條件的高等醫學院校或培訓中心，逐步建立起以國家級培訓中心為龍頭，省級培訓中心為骨干，臨床及社區培訓基地為基礎的全科醫師培訓網絡。國家級培訓中心主要負責培訓各省骨干師資和管理人員，省級培訓中心負責全省的培訓工作。全科醫師臨床培訓基地主要設在一級甲等或縣級及以上的醫院，社區培訓基地主要設在一級醫院或社區衛生服務中心和區級預防保健機構。制定臨床及社區培訓基地設置標準，加強基地建設，合理布局，提高效益。全國全科醫師培訓網絡已建立，各省、市、自治區均已成立了全科醫學培訓中心，負責各地全科醫學培訓管理和監督等工作。
2 高等醫學院校的支持是全科醫學教育發展的基石
目前社區衛生服務人力資源問題已經成為制約全科醫學發展關鍵問題。自1998年衛生部提出要在全國范圍內大力培養全科醫師的政策后，各省、市都在高等醫學院校按成人教育模式進行全科醫師培養的試點工作。實踐證明，在衛生行政需求下的成人教育往往和高等醫學院校整合培養有一定距離［2］。成人教育培養的全科醫師有時在理論知識、實踐技能密切結合方面出現空擋，可以看出，高等醫學院校在當前的全科醫師培養中應該充當一個重要的角色。其原因在于：①高等醫學院校可以成立全科醫學教學機構或研究機構，有專門的機構才能營造學科氛圍；②高等醫學院校可以有專門的全科醫學師資從事全科醫學理論和技能的教學；③高等醫學院校可以編寫一系列的全科醫學教學參考書，有教材才能提升品質。
在培養層面上，高等醫學院校對于在職非學歷的教育，主要包括地方上社區衛生服務中心的衛生人員，可以采取“缺什么補什么”的培養方式，具體課程包括全科醫學概論、社區衛生服務管理、現代社區醫學等。對于在職學歷的教育，主要培養對象是具有中專學歷較年輕的在職醫生，采取結合臨床實習與社區調查研究實踐的方法，使其達到全科醫生的要求，并授予相應的學歷。具體課程包括全科醫學概論、社區衛生服務管理、社區衛生服務技巧、現代醫學心理學、康復醫學、現代社區醫學等；主要目的是使社區衛生服務工作人員了解全科醫學的理論和思想，具有較好的全科醫學技能。
在實踐層面，總的原則是：臨床技能通科化，社區技能社會化，在職非學歷教育的方式，應該有一定的社會實踐時間，實踐時間由各地具體制定，但目的是使受教育者有一定的社會實踐技能。在職學歷教育的方式要嚴格實踐學習的時間，一般要有1年左右的時間在社區和一定級別的醫院實踐，臨床實習要以大科室為主線，輔以小專業。在社區方面，要加大實習力度，預防機構、科研機構、城市社區等都要作為實習機構，實踐內容應包括家庭病床、遠程會診、社區衛生服務、醫院內感染、信息管理、社區調研和婦幼保健等基本知識。高等醫學院校的學歷培養在實踐方面會更加重視。
3 加強全科醫學教育師資培訓
全科醫學培訓是建立我國新型衛生服務體系的基礎和重要組成部分，而建立一支高素質的師資隊伍，是培養全科醫學人才的重要保證。因此有關專家呼吁目前應盡快開展對全科醫學師資的資格認證工作，實行持證上崗制度，盡快建立師資培訓的管理制度，明確師資培訓的目標，規范師資來源、培訓內容、繼續教育等，從而保證師資隊伍的高素質，保證全科醫學的培訓質量。
從長遠的觀點來看，師資的培養應嚴格遵循全科醫學“三個階段”的教育規律：①學校教育；②畢業后教育；③繼續醫學教育［3］。因為要想讓醫學界接受全科醫學的學術思想，必須在本科階段就向學生灌輸該學科的學術思想和理念，但全科醫學培訓的重點應是畢業后教育。
建立培訓機構：專門的全科醫學培訓機構，是全科醫學師資成長的搖籃，也是他們發展專業技能的平臺和依托。機構是“梧桐樹”，師資是“鳳凰”，沒有前者，就沒有后者。比較完善的培訓機構最好由大學的培訓中心、大型臨床醫院及社區衛生服務機構三部分組成，三者環環相扣，才能為培養全科醫學師資提供廣袤的沃土。如果不具備建設獨立、完備的三層次機構時，應充分利用其他資源，本著互惠互利的原則進行橫向聯合。
制定培訓計劃：培訓計劃應分為現實計劃和長遠計劃，或分為基本培訓和深化培訓兩部分。現實計劃中基本概念是必需的培訓，其他則應本著“急用先學”和“缺什么補什么”的原則；長遠計劃即深化培訓，計劃應該是個體化的，一個計劃不應該適用所有的教師，計劃還應該是循序漸進式的，并需要不斷修改。
制定培訓時間和安排培訓課程：(1)理論課教師：基本培訓應不少于600學時，包括理論課400學時，臨床輪轉200學時。理論課的課程包括：全科醫學基本概念、臨床預防與健康促進、人際交流與溝通、社區衛生服務的基本概念、衛生改革與發展、醫學教育的基本原理與方法、教學方法、科研方法等。臨床輪轉的原則：根據個人的專業情況確定輪轉科室深化培訓應貫穿整個職業生涯。課程包括：臨床教學技巧、門診案例分析、臨床課程評價、接轉診的程序、臨床思維與推理、臨床教學計劃制定、醫患關系(包括倫理、法規)等，臨床輪轉隨時進行。(2)社區師資：同“雙師型”專職教師的基本培訓，即總學時不少于600學時，理論課400學時，臨床輪轉200學時，課程內容重點：①診治病人的基本技能；②評價家庭結構與功能的基本技術；③社區診斷技能(包括人口學知識、社區結構與功能等)；④干預技巧(健康咨詢、健康促進與病人教育等)；⑤現場調查技術；⑥人際交流與溝通技巧。(3)臨床師資：原則上應完成基本培訓的理論課400學時，至少應完成全科醫學基本概念培訓50學時。
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4 綜合性醫院設置全科醫學專科至關重要
全科醫療的大多數臨床知識和技術是從臨床專科處獲得。綜合性醫院匯集了內、外、婦、兒等眾多臨床醫學專科和檢驗科、放射科等多個臨床輔助科室，是解決從常見疾病問題到疑難危重病癥的醫學中心，具有較高的臨床診療技術水平，是全科醫療的知識源泉和技術后盾。如今隨著包括基礎醫學、循證醫學等在內的醫學科學迅速發展，臨床疾病診療的觀念和技術也隨之不斷更新，在綜合性醫院設立全科醫學專科可使全科醫師及時、全面地了解和熟悉臨床醫學的最新進展，不斷更新自己的知識和方法，并有可能因地制宜地把這些新的觀念和方法應用于自己的臨床實踐中，保證了全科醫學所提供的醫療保健是全面的和不斷發展的。
按照我國衛生行政主管部門的要求，全科醫學應當承擔包括預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導在內的六位一體的衛生服務，而要完成這些任務則需要一個工作團隊。全科醫師毫無疑問是這個工作團隊的主體，同時也必定需要包括專科醫師在內的其他醫務工作者的參與和指導。因此，綜合性醫院設立全科醫學科有利于專科醫師加入這一團隊，促進團隊的建立和工作人員的相互合作，也有助于醫學中心介入到社區衛生服務中，促進全科醫學的發展。
另外，綜合性醫院往往具有較高的學術水平和學術地位，在這些醫院設立全科醫學專科可以吸引具有良好醫學教育背景的醫學生和年輕醫師，他們接受過規范化的全科醫師培訓(包括醫院內和社區內的培訓)，有與綜合性醫院的專科醫師相互學習的機會，可以成為有較強的全科醫學理念和臨床醫療能力，同時又具有社區衛生服務經驗的高質量的全科醫師。綜合性醫院還有強大的科研實力和濃厚的學術氛圍，一些研究所，如中山醫院的肝癌研究所、心血管研究所等設立于綜合醫院內，使綜合性醫院具備了較強的科研能力［4］。綜合性醫院的全科醫師總體素質較高，部分全科醫師擁有醫學碩士學位，有一定的科研能力，因此可以為全科醫學的各項科學研究，包括臨床醫療和全科醫學教育等提供硬件和軟件兩方面的支持。
5 專科助全科，加快培養全科醫師
全科醫師與其他臨床專科醫師的最大的區別在于服務的連續性，全科醫師要處理人的生命歷程中不同時間段出現的各種健康問題(而其他專科醫師可能只要處理其中某一類健康問題)，其專業范圍比任何專科都要廣泛，但其工作環境比許多專科的要簡單得多，沒有眾多高精尖的輔助檢查設備，依靠的是更廣泛的知識和特有的臨床思維及服務模式。從這一角度來看，培養全科醫師比培養其他專科醫師更富有挑戰性；既需要在大型綜合醫院形成處理健康問題的技能，又需要在基層訓練特有的臨床思維并建立特有的服務模式。
近年來，我國大力發展社區衛生服務的政策使一大批基層醫院(街道醫院、中小型廠礦企業醫院等)轉型為社區衛生服務機構。國家有關部門已經制訂了全科醫學職稱系列，確立了以主治醫師為起點的全科專科資格考試制度，但能夠與其他專科對等、能與國際接軌、能夠為群眾認同的全科醫師寥寥無幾。在全科醫師專業隊伍真正建立之前，采取“專科助全科”的借船出海的方式是較好的選擇，事實證明這一策略已經取得成效，問題就是在“借船出海打到魚”之后，應該不失時機地培養自身的“造船能力”，促進全科醫學的發展［5］。
參考文獻
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［4］ 賈明艷，蔣保季.北京市開展“全科醫學培訓工程的實踐與思考［J］.中國全科醫學，2002，5(2)：119-122.
【關鍵詞】醫學生人文醫學執業技能培養模式
醫學生人文醫學執業能力是在醫學教育實踐臨床過程中醫學與人文精神的結合和孕育。人文醫學執業技能已經成為新的生物―心理―社會醫學模式的重要組成部分。新的醫學模式要求醫學生克服只見病不見人，忽視人的心理、社會環境等制約因素的影響，從而達到生理、心理和社會的完善與和諧。這一執業技能的掌握不只與醫學生――未來的醫務工作者個人發展相關，更與我國醫學教育的實踐發展、患者的治療效果和醫院的發展密切相關。
加強醫學生人文醫學執業技能培養的課程模塊建設
人文醫學的概念有很多種詞義理解，筆者比較贊同賀達仁教授的觀點。他將醫學分成四個部分：基礎醫學、技術醫學、應用醫學與人文醫學。他認為人文是醫學的重要組成部分，人文醫學是考察醫學與社會學的相互關系，提高醫學活動主體的素質和社會功能的學科群。①醫學生醫學人文執業技能培養需理論與實踐的結合。由于技能培養的實踐性特征，醫學人文執業課程在醫學人文學科群的基礎上又必須增加與執業相關的技能，因此在醫學生醫學理論教育和臨床實踐教育階段的核心問題都必須始終圍繞如何提高醫學生的人文醫學執業技能而展開。
“實用技能類”課程一般在臨床實習階段展開，但缺乏相應的課程體系。大多都是在臨床教育階段開設一些講座，進行一些專題培訓。筆者所在學院院主要結合中國醫師人文醫學執業技能標準化技術委員會提出的人文醫學執業技能培養內容進行專題培訓和講授，主要有以下六大模塊：醫師概論；醫師法律與法規；職業素養；醫學道德；醫護人員溝通能力的重要性；如何有效進行體勢語言的交流。按照人文醫學執業技能的概念特征和《全球醫學教育最基本要求》，醫學專業技能、職業價值、行為態度、倫理道德是對醫學生的最基本的要求。人文醫學實用技能類課程必須始終圍繞這些基本要求展開。因此該教學模塊必須強調實用性。要將“基礎理論類”課程模塊所學內容諸如醫學倫理學、醫學心理學、醫學法學、醫學哲學、醫學社會學通過該模塊進行實踐。要以專題講座的形式、在學生臨床見習、實習過程中向學生講授醫務人員的職業道德、職業態度、法律素質、醫患溝通的重要性，使醫學生認識到敬業精神和醫學倫理行為是醫療實踐的核心內容，醫務人員的基本道德規范和法律責任是醫學職業的基本要素，如醫患溝通能力是醫學生臨床實踐階段重要的人文醫學執業能力之一。其他很多技能都要圍繞醫患溝通的培養展開。世界醫學教育聯合會《福岡宣言》指出，所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現。我國《執業醫師法》第二十六條規定：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果”。《醫療事故處理條例》第十一條要求：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果”。所以在臨床實踐階段必須以醫患溝通為主線在倫理道德和法律的范圍內加強醫學生的人文醫學執業技能培養。
加強醫學生人文醫學執業技能課程教育的序慣性和實踐性
醫學生人文醫學執業技能教育應滲透在整個教育階段。以筆者所在學院為例，第一學期開設“中醫發展史”課程，使學生了解掌握中醫學的起源、形成、發展過程和發展規律，了解社會結構和經濟文化、科學狀況、意識形態與醫學發展的關系，了解影響醫學發展的主要因素。限定選修課中開設中國傳統文化概論、中醫哲學基礎、中國古代科學技術史、自然辯證法等課程。如中醫哲學課程使學生了解中醫學的基本概念、基本思想和基本方法，了解中醫學的哲學基礎和文化特色，理清中國哲學與中醫學的體用關系；從而為系統學習中醫學打好基礎并有助于體認華夏思維方式，為繼承發揚中醫學的精髓，為將來從事中醫藥學臨床、科研做好前提的理論準備。在整個醫學人文教育課程培養中要結合專業基礎課著力培養學生實事求是的科學態度、百折不撓的工作作風、相互協作的團隊精神和勇于開拓的創新意識，強化“以人為本”的價值理念，強化學生實施人文教育的意識、能力以及法律法規意識。
醫學人文課程僅在醫學教育的前期開展，同時學習的是醫學基礎課程。而當進入專業課和臨床實習期后，并沒有專門的醫學人文教育課程。這和國內的大部分醫學院校醫學人文教育情況相符。筆者所在學院院在實習前一學期只開設《衛生法學》課程。而人文醫學執業技能包括多個方面，有認知的、也有情感、態度等方面的。如果說專業學習有賴于專業實踐，那么人文精神的塑造、綜合素質的提高則有賴于積極的生活和行為養成。醫學人文執業教育應貫穿醫學教育的始終，但在不同時期、不同學習階段又有所不同。因此我們所提出的醫學人文執業課程模式始終必須強調理論和實踐教育的結合，必須結合醫學生在不同時期的心理特點。筆者曾做過問卷調查“當你作為一名醫生，類似SARS的傳染病再次來臨，你會怎么辦？”大一學生選擇“救死扶傷是醫生的天職，毫不猶豫、義無反顧沖上去”占80%，而大三學生大多選擇“這種事百年不遇我不一定能碰上”，臨床實習學生選擇“輪著上則上，輪不上則不上，領導讓上則上領導不讓上則不上”占60%。這說明醫學生在每個階段對醫學的職業認同感是不同的，因此在不同階段的醫學人文執業技能教育必須要有所區別。廣州醫學院就將醫學人文教育的整體滲透分四個階段進行：準備階段――基礎課教學使大一學生在教師講授和部分臨床見習過程中早期接觸臨床，接觸病人，早期進入醫生角色，樹立終生為病人服務思想；滲透階段――專業基礎課程以提高學生專業素質，增強人文醫學執業能力為導向；強化階段――臨床課程教學內容充分體現“生物――心理――社會”醫學新模式的要求，實踐教學強化“以人為本”的價值理念，強化學生實施人文醫學執業能力的意識；反思階段――臨床后期開設“醫療實踐法律處理”、“醫患溝通能力實踐”等醫學人文課程，使學生運用相關理論反思臨床問題，從而獲得感悟與提高。
國外醫學院校五年期間醫學人文課程始終貫徹醫學教育的始終，哈佛大學醫學院醫患課程貫穿醫學教育四年時間。而在臨床實踐階段的醫學人文素質教育則注重與醫技、職業道德相互融合，重視倫理學、法學教育，強調醫患關系，關注與社會有關的醫學人文素質的養成并開設醫學人文應用類課程。人文醫學的本質屬性是人文性，核心精神是人文精神。醫學實踐教育必須以人文精神的培養為核心。近年已有很多國內醫學院校包括我院已經借鑒國外人文醫學執業技能培養的方法開始提出以人文精神為核心的“理論課程教育―臨床實踐教育―社區醫療實踐――終身培訓教育”的模式。
加強醫學生人文醫學執業技能臨床實踐教育的多途徑性
臨床實踐是培養醫學生人文醫學執業技能的重要階段，是醫學生從教學走向臨床的第一步。這一階段對醫學生的人文醫學執業技能教育大多落在了各教學實習醫院身上，醫學教育的實踐性特征要求醫院必須加強醫德醫風建設。醫院和帶教醫生是醫學生走向臨床實踐教育的第一任教師，他們的一言一行對醫學生影響都特別大。在教給學生專業技能的同時，要通過自身示范作用教會學生如何與病人溝通，使他們在潛移默化中學會關心病人、尊重病人、愛護病人，養成嚴謹的工作作風、樂觀的生活態度，樹立高尚的醫德。在實踐中提高醫患溝通能力、倫理決策能力，為以后的和諧行醫、依法行醫打下良好的基礎。
同時，加強醫學生的人文醫學執業技能的臨床實踐教育可以從多個途徑開展。2008 年教育部、衛生部《本科醫學教育標準―臨床醫學專業（試行）》指出：“醫學院校必須依據醫療衛生服務的需要、醫學科學的進步和醫學模式的轉變，制訂符合本校實際的課程計劃。”目前，人們對醫療的需要已轉向康復、心理治療、健康教育、老年性疾病等醫療服務上。大多醫學畢業生將成為社區醫療服務人員，社區醫療服務滿足了人們對醫學發展的需求。人文醫學教育要結合基層衛生保健體系的需要，以社區為導向，確保人文知識的學習運用與醫學、衛生保健的需要相結合。在整個醫學教育過程中尤其在臨床實踐階段可有計劃、有目的地組織學生深入社會、深入社區，通過一系列的社會實踐，使學生能夠在耳聞目睹中親身感受和體驗醫學人文精神，提高服務社區的醫學執業工作能力，培養人文醫學執業技能，在實踐中學會認知、學會做事、學會生存、學會共處。從某種意義上講，來自社會實踐的人文醫學執業技能教育，與校園中單向傳輸的教育效果相比較，前者更富深刻性、持久性和豐富性。（作者單位：河南中醫學院思想政治理論教研部；本文系2008年河南省高校青年骨干教師資助計劃項目――醫學生人文醫學執業技能培養模式研究的階段性成果，項目編號：教高〔2008〕498號）
醫學美容與生活美容的區別
2000年5月，原國內貿易部與衛生部聯合下發了“關于加強美容服務管理的通知”，將美容界定為生活美容與醫學美容兩大類。生活美容與醫學美容是截然不同的行業，生活美容也可以稱為化妝美容，就是采用生活化妝品和服裝飾品等對皮膚和形體進行護理與美化，從而達到容貌和形體更美貌的效果，簡言之就是美化容貌。生活美容可以在家里做，也可以到美容院（國外稱美容沙龍）去做。美容院通過對人的毛發、皮膚、指甲、形體等進行美化或對皮膚和形體進行護理達到更靚麗、更美貌的效果，但他們不能動針，不能用麻藥，更不能動刀。美容工作由美容師來操作，場所是美容院。
醫學美容是遵循醫學與美容原則，結合各種醫學手段和美容手段來維護、修復和塑造人體美，以增進人們生命活動美感和提高生命質量為目的的科學。他們需要用麻藥、打針、動刀，從事這種職業的是醫師，而且是醫學美容醫師，工作場所在醫院。
那么，醫學美容與生活美容之間的關系如何疏通，如何形成共同體呢？我認為北京田永成經典美容有限公司推出的一臺手術、雙通雙贏、三方獲益、四大歡喜的舉措可以說是行之有效的方法：一臺手術――在玉淵潭醫院，美容整形科匯集了包括“海歸派”在內的國內外著名美容整形外科專家；雙通雙贏――美容院有客戶需要做美容整形手術，為貫徹19號令把客戶轉到美容整形醫院，術后有需護理者再到美容院。美容整形醫院收了費，又分一部分利益給美容院而達到雙贏目的；三方獲益――美容整形醫院獲益，美容院獲益，病人得到了最好的美容手術也獲益；四大歡喜――美容整形醫院歡喜，美容院歡喜，病人歡喜，政府職能部門能使19號令得到落實也歡喜。在目前情況下這不失為一個好方式，而等將來真正需要做美容整形手術的人都知道找美容整形醫院了，那此種共同體也就不存在了。
美容師與美容醫師的區別
美容師與美容醫師粗看起來只差一個字，但差的卻是非常重要的“醫”字。它們兩者是截然不同的職業。
在所有大學中，醫學生是最苦的，他們既要學基礎科學如數、理、化和外文，又要學基礎醫學科學如解剖學、組織學、生理學、藥理學、生化學等，還要學臨床醫學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學等等。4年理論學完之后，還要經過臨床實習。醫科大學學制是8年，5年大學、3年學研(碩士、博士)，在所有大學中學制最長、學科最多。而對從事醫學美容的醫師和護士則要求更高、更嚴，負責實施美容外科項目的應具有6年以上從事美容外科或整形外科等相關專業臨床工作經歷；對從事醫學美容的護士有3條要求：具有護士資格,并經注冊機關注冊；具有2年以上護理工作經歷；經過醫學美容護理專業培訓或進修合格，或已從事醫學美容臨床護理工作6個月以上。可見對從事醫學美容工作的準入標準是非常嚴的，不是學過醫就能當醫學美容醫師的。
相比之下美容師就容易多了，只要經過3～6個月短期培訓，發給一張結業證書就可以當美容師、開美容院。他們沒有經過嚴格的醫學教育，因此不能用麻藥、打針、動刀，否則就是犯法。
大夫與美容師的區別
無論國內還是國外，美容界都有許多××大夫開的美容院、××大夫研制開發的化妝品、××大夫創辦的美容化妝品公司。例如，國內×大夫把針灸針扎在自己的頭上和臉上展示他的專長為針灸美容、××大夫擁有署名化妝品、以××大夫名字命名的美容化妝品公司及美容院在全國搞營銷。這些大夫原本確實是醫生，有的還有教授頭銜，但當他們“下海”從事美容化妝品行業就不再是大夫，更不是美容醫師，而是從事生活美容的美容師。此種情況國外也有，例如有“果酸之父”美稱的Van Scott教授，他后來創辦了妮傲絲翠公司銷售各種果酸化妝品，他的身份就成了化妝品公司經理；另一著名公司的創辦者MDFormulation原先是醫學博士，現在是化妝品公司的總裁；而有“毛囊蟲之父”美稱的曲魁遵教授以開發治療長囊蟲化妝品馳名中外，現在他的身份是董事長。從這些事例來看，醫師改行當美容師是可以的，在美容化妝品行業中有許多人做得很成功，但反過來美容師改行當美容醫師是絕對不行的，因為醫學的學問是很深奧的。
藥物、中藥與特殊用途化妝品的區別
現在，在各種美容化妝品展覽會、博覽會上悄然出現了藥物、中藥的影子，有的公司公開叫藥物化妝品或中藥化妝品，殊不知這是兩種截然不同的商品，怎么能混為一談？
藥品是一種攸關生命的特殊商品，它要報請國家藥品監督管理局(SDA)審批經過嚴格的臨床驗證，只有證明確實有效、無副作用才能批準上市。而化妝品只要不含違禁成分、細菌數不超標、對皮膚沒有刺激性就可以上市銷售。所以，藥品與化妝品絕不能混為一談。如果在化妝品中添加一些功能性成分(包括西藥或中藥)也不能稱為藥物化妝品或中藥化妝品。國家明文規定有功能性成分的化妝品稱為特殊用途化妝品，口頭上稱為功能性化妝品。特殊用途化妝品共有9類：脫毛化妝品、染發化妝品、燙發化妝品、養發化妝品、化妝品、健美化妝品、除臭化妝品、祛斑化妝品和防曬化妝品。當然，特殊用途化妝品還是化妝品，在宣傳上不能夸大其詞，不能宣傳治療效果。因此，在特殊用途化妝品中添加了一些西藥叫藥物化妝品、添加了一些中藥叫中藥化妝品是錯誤的。反過來講，外用藥改造后就可以成為化妝品，最明顯的例子是2%酮康唑香波是非處方外用藥，如果把它改成0.5%酮康唑，再加些護發素和香料就是去屑止癢香波；又如2%吡硫鋅香波是外用藥，低濃度0.5%吡硫鋅去屑止癢香波就是化妝品。在國外，高檔化妝品可以在藥店銷售，但它還是化妝品而不是藥品。
文身與彩繪
19號令公布后反響最大、爭論最多的是“三文”技術。文身是具有悠久歷史的生活美容手段，由專職文身師文刺稱為職業性文身。去年我在西班牙參觀了職業文身師做文身，它確實是淵源于文身師，起源于美容界。19號令中明確提出美容界不能做“三文”，因為時代不同了，當今愛滋病、乙型病毒性肝炎、巨細胞病毒在世界范圍內廣泛流行與傳播，已經奪走了億萬人的生命。而“三文”技術要扎破皮膚，且深達真皮層，還要刺入顏料，這就有可能傳播上愛滋病病毒、乙肝病毒和其他疾病。因此, 19號令規定“三文”由醫學美容來做、生活美容不能做是正確的。其次，“三文”技術由醫學美容醫師來做肯定要比美容師來做效果更好，因為醫師學過解剖學，也更懂得美學。我們臨床醫學工作者手上都有數百張美容師做“三文”而毀容的幻燈片和相片，這正好說明美容師缺乏整體審美觀念、缺乏解剖學知識。
[關鍵詞]均勢原則；臨床試驗；道德基礎
[中圖分類號]R-052[文獻標識碼]A[文章編號]1008―1763（2013）03―0132―05
均勢原則（PrincipleofEquipoise）作為隨機臨床試驗的道德標準和醫療干預效果評估的方法，近年來遭到了許多學者的質疑。有關均勢原則的爭論主要集中在如下幾個方面，第一，功利性批判。批評者們認為均勢原則不能解決受試者保護和科學進步之間的內在矛盾，即受試者利益與第三方福利之間的矛盾；第二，均勢原則的適用性。批評者們質疑均勢原則的概念及其現實意義；第三，均勢原則的道德基礎，這是最激烈最深刻的批評。批評者們認為，均勢原則抹殺了醫學研究倫理和臨床實踐倫理之間的區別，即治療和研究的區別。[1]我們認為，所有有關均勢原則的批評與對它的誤解密切相關，只要正確理解其概念的內涵和外延，均勢原則本身就能夠成為自身合理性辯護的基礎。
一均勢原則：從個體均勢到集體均勢
均勢原則的質疑大多是對最初的“個人均勢”意義的均勢原則的批判，其實，均勢概念已經從“個人均勢”發展到了“集體均勢”（“臨床均勢”）概念。
均勢原則最早由布拉德福德?希爾（BradfordHill）于1963年提出，勞倫斯?肖（LawrenceShaw）和托馬斯?查爾莫斯（ThomasChalmers）在1970年給予它明確的分析和論證，經查爾斯?弗里德（CharlesFried）1974年的創造性發展，均勢已經成為一個被廣泛接受的隨機臨床試驗的道德標準和評估醫療有效性的最佳方法。
弗里德認為，均勢原則要求研究者對于試驗干預的相對醫療效果處于一種真正的不確定狀態。如果研究人員有理由相信一種治療干預療效更好，那么出于醫生職業道德，他應當為病人提供這種更好的治療。均勢是醫生職業義務的基礎，是“完全忠誠于病人利益的要求”。[2]弗里德把這種義務類推為“法律和商業中基于信用的義務”，它不允許醫生損害病人的利益，即使是為了其他人或社會的巨大的潛在利益。因此，弗里德堅持認為均勢是臨床研究的道德條件，與第三方病人的潛在利益無關。
本杰明?弗雷德曼（BenjaminFreedman）后來繼承了弗里德的這一思想，但拒絕弗里德的“理論均勢”或“個人均勢”，而用“臨床均勢”或“集體均勢”取而代之。弗雷德曼認為，臨床均勢是人體臨床試驗研究的一個必要但非充分的條件，他把“給病人提供可得到的最佳治療”作為臨床均勢的基本原則。[3]
湖南大學學報（社會科學版）2013年第3期王曉敏，李倫：均勢原則的倫理辯護
臨床經驗表明，均勢很難適用于臨床試驗的實踐，因為在試驗之前醫生可能根據經驗和推理以及前期的試驗結果產生某種傾向，認為一種干預療效比另外一種更好或更差，從而導致均勢不復存在。在此情況下，繼續試驗就會違背醫生應為病人提供最佳治療的職業道德。因此，弗雷德曼認為，個體均勢強調的是個體主義，集體均勢或臨床均勢涉及醫療共同體，盡管有時個體不處于均勢（他們可能偏好一種治療），但是他們可能被其他醫生們的相反觀點所平衡，因此，醫生們在總體上可能處于均勢。弗雷德曼稱之為“集體均勢”，亦即“臨床均勢”。臨床均勢是指，臨床專家共同體對試驗干預的相對療效沒有一致意見。[3]弗雷德曼認為，由于很容易被一些因素影響，包括同伴壓力、研究結果和廣告的影響等，個體均勢十分脆弱，以致于不能作為受試者參與試驗的道德基礎，而臨床均勢比個體均勢穩定。[4]同時，弗雷德曼論證說，由于臨床均勢基于臨床實踐的規范性質，只有當臨床均勢存在時，才能確保臨床試驗受試者不被隨機分配到療效較差的試驗組，保證醫生履行給予病人最佳醫療護理的職責，保證臨床研究不因科學目的犧牲受試者的利益，從而保證受試者獲取最佳治療機會的權利。因此，臨床均勢應該取代個體均勢，成為隨機臨床試驗中受試者參與試驗的唯一的道德基礎。[5]臨床均勢要求研究者們對所研究的干預的相對醫療效果處于真正的不確定狀態，也就是說，研究者或醫生沒有理由相信一種干預比另一種干預的療效更好。假如兩種干預的療效處于均勢狀態，即使我們把病人隨機地分配到不同的試驗組，也不可能故意地傷害病人的生命健康，因此臨床研究就不會因為可能傷害受試者的生命健康而失去道德基礎，從而獲得了與臨床治療同樣的倫理支持。
二對功利性批判的反駁
均勢原則功利性批判的主要觀點是：均勢原則在受試者利益和第三方利益之間產生了沖突，而且均勢原則不能解決這類矛盾。例如，當前受試者的利益與未來病人利益之間的矛盾，受試者利益與醫學科學進步之間的矛盾，等等。
富蘭克林?米勒（FranklinGMiller）認為，均勢原則不能解決試驗參與者的利益與科學進步所需必要知識之間的矛盾，均勢原則為了保護受試者的利益犧牲了科學的進步。[6]溫斯頓?瓊（WinstonChiong）認為，均勢原則是很有問題的，它可能引起受試者最佳利益與未來病人利益之間的沖突。例如，假如一項干預的治療效果次于已知的最好治療，那么受試者就有可能被隨機分配到這個試驗組，從而接受次于最佳療效的治療，這就違背了均勢原則和醫生忠實于病人利益的治療義務。然而，如果所研究的這項干預能夠提供可能有助于拯救未來病人生命的重要知識，以致于它所具有的潛在的巨大社會價值能夠讓目前的試驗對受試者所造成的健康損害在倫理上得到辯護，那么這就在均勢原則和第三方福利之間形成了巨大的沖突。[2]其實，有關均勢原則和第三方福利之間矛盾的預設是虛假的，有關均勢原則的評判也沒有任何實際的意義。
首先，均勢原則本意就是為了避免受試者被利用或傷害。均勢原則不是某個醫生或部分醫生的均勢，而是醫學專家共同體的均勢狀態，它不僅允許臨床試驗的開始，而且要求必要時終止臨床試驗。臨床醫學專家有關兩種干預療效的不確定性一旦喪失，或者臨床專家共同體的沖突狀態（臨床共同體中不同觀點持有者的臨床經驗之間的不協同）一旦失衡，均勢原則就遭到破壞，臨床試驗就應該立即停止。這樣既保障了病人利益，又得到了促進未來病人利益的知識，確保了臨床試驗研究的科學性和道德性。
其次，均勢原則強調的是試驗研究者對個體病人生命健康的關注，在此基礎上實現群體的共同利益，并非為了群體或未來病人的利益有意傷害或利用當前受試者。否則，任何為了群體或未來病人利益而從事的人體試驗，無論多么慘無人道，就都能夠得到倫理辯護，這顯然有悖醫學倫理。也就是說，個體利益和群體利益應該同步實現，否則首先應該關注當前受試者的個體利益。任何針對人體的臨床試驗，首先應該在尊重個體生命健康權利的前提下進行，在保障個體利益的同時獲得醫學科學進步的知識，實現醫學手段的改進，從而提高醫學科學技術增加群體福利的水平。這樣，個體利益和群體利益就得到了同步實現。例如，亞歷克斯?約翰?蘭頓（AlexJohnLondon）認為，在一個自由民主的社會中，個人在自我利益維護方面的表現是非常不同的，個體利益與社會利益完全可以是統一的，是可以同步實現的。個體只有在實現社會基本的共同利益的同時才能確保自我利益的安全實現和提升，而這種基本的社會利益包括有利于未來病人的醫學基本知識，包括醫學的進步和發展。[7]
最后，均勢原則旨在維護人體試驗中受試者的生命健康和人性尊嚴，在保護受試者生命健康權益的同時促進醫學的進步和發展，增加群體和未來病人的福祉。相反，假如臨床試驗為了醫學科學的發展或第三方利益而置受試者生命健康于不顧，把受試者僅僅作為實現醫學目的的手段，即便實現了功利主義的總體利益最大化，同樣有悖人性尊嚴的倫理道德。
三均勢原則的適用性
均勢原則要求臨床研究為受試者提供最佳治療，并以此特殊義務為其道德基礎。反對者認為，這種要求實際上過于理想，很難適用于健康資源有限的國家或地區。假如一個貧困的國家或地區需要一種針對特殊疾病的常規藥物，盡管它的療效不是已知最好的，但是當地實際上能夠支付得起的、最需要的藥物。如果進行此類臨床試驗，顯然不符合均勢原則的實際要求；如果按照均勢原則進行實驗，同樣不符合當地的實際情況，而且對于當地民眾來說，這種臨床試驗是沒有任何意義的。
我們認為，如果不對均勢原則的內涵進行合理解讀，那么上述責難可能就是無法辯駁的。均勢原則要求中的研究人員或醫生已知的“最佳治療”，它的真正含義并不僅僅限于其字面意思。最佳的治療或最好的治療是針對受試者個體的，并非具有普適性。對于患者個人而言，在實際情況下能夠獲得的治療才是最佳的治療或最好的治療。例如，對于貧困國家中的疾病患者來說，在他的實際情況下能夠獲得并維持疾病日常治療的藥物才是最好的，而那些適用于發達或富裕國家民眾的昂貴藥物，盡管療效更好但不可得到。因此，均勢原則的真正含義是：為了開始或繼續一項人體試驗，我們必須處于一種均勢狀態，即試驗的干預是否或在何種程度上應該成為研究范圍內的民眾實際可得到的。[8]
確實，醫學治療的獲得并非由普遍性的科學知識決定的，它取決于當地實際情況下復雜的經濟、文化和物質條件。相對于臨床試驗可能過高的“最佳治療”來說，當地研究參與者實際能夠獲得的治療才是最應該關注的。畢竟對現實生命的關注應該高于對理想中的原則的固守。同時，適用于全球的臨床試驗的治療標準是不存在的。在不同的衛生保健體系和多樣化的社會條件下，沒有同時適用于富裕國家和發展中國家的臨床試驗治療標準。富裕國家具有最好的衛生保健設施，并可能被所有公民普遍地獲得；而發展中國家可能缺乏基本的社會醫療服務。
在通常情況下，臨床試驗中的“治療標準”可分為兩種：“事實標準”和“法律標準”。事實標準是指：人們實際上能夠獲得的治療標準；法律標準是指：人們應該被賦予權利享有的治療標準。[8]在臨床試驗中，研究人員作為人對于他人的道德義務不能為了研究目的而被懸置或被折中；同樣，對于知情而又自愿的受試者來說，如果試驗的不公平是無法避免的，那么試驗本身就沒有比抽簽具有更多的倫理問題。我們真正需要關心的并非試驗內部無法避免的不平等，而是在涉及倫理上可能被指責的、高風險的健康領域中，受試者應不應該接受低于他本該有權享有的治療。
基于上述理由，為了使均勢原則滿足不同國家或區域的經濟、物質和文化狀況，符合普適性要求，庫克拉?瑞貝卡（KuklaRebecca）提出了一項臨床研究符合倫理的必不可少的兩個條件：[8]（1）最低標準原則：研究者不應該有意給予任何參與者次于他們在研究之外的治療，這個治療是受試者基于當地的社會、經濟和文化背景在道德上有權獲取的；（2）均勢原則：為了開始或繼續一項人體試驗，我們必須處于一種均勢狀態，即試驗的干預是否或在何種程度上應該成為研究范圍內的民眾實際可得到的。因此，均勢原則不僅使臨床試驗符合了不同區域的社會、經濟和文化的實際情況，而且讓自身走出了適用性困擾，維護了其道德合理性地位。
四均勢原則的道德基礎
有關均勢原則最激進、最深刻的批評是關于其道德基礎的批評。反對者認為，均勢原則發展的動力來源于臨床醫學倫理和科研倫理的歸并，而醫生和研究者從根本上說屬于兩個截然不同的角色，應該在醫學實踐中嚴格地加以區分。而且，臨床醫學和臨床科研的目標在邏輯上是不相容的，臨床醫學的目標是實施治療，而臨床科研的目的是促進醫學的發展和進步，因此，臨床試驗人員對受試者沒有特殊的治療性義務，不必被均勢原則設定的道德職責所約束。例如，溫斯頓?瓊（WinstonChiong）認為，雖然研究確實需要臨床醫學倫理的管理，但是研究人員從來沒有這種“堅決以病人為中心”的治療職責，而這種職責在絕大多數有關均勢原則的討論中被預設了。[2]瑞貝卡認為，如果把科研倫理建立在治療性這一基礎上，那么在此范圍之外的其他研究將被置于無道德約束的真空地帶。通過訴諸于普遍的道德要求，即公正和尊重人，我們能夠重新獲得均勢原則旨在獲得的道德直覺，而不用依靠傳統醫學所賦予醫生和研究者的治療性義務。[8]
我們認為，有關臨床醫學和臨床科研邏輯上不相容的批判存在問題。首先，“邏輯上不相容”是模棱兩可的。當然，在純粹概念層面上，臨床醫學和臨床研究的目標是不同的，但這并不意味著這種概念上的不同目的應該在實踐中相互排斥。也就是說，兩者概念上的差異并不意味著兩者在單個醫學實踐活動中不能互相協調，或意味著分離兩者在實踐上總是可取的。例如，開車去工作和關心他人健康是概念上不同的活動，但是并不意味著它們在實踐中不能同時進行，或分離它們總是有利的。類似地，一個病人接受不同于醫生建議的治療，或者參與到一個治療干預的隨機臨床試驗，這意味著她以自己的方式追求自己的目的，即她可能獲得與醫生所推薦的治療療效一樣的治療。正如蘭頓所言，我們說治療與研究的目標“在邏輯上是不相同的”，這與在實際情況下我們應該采用什么方式來分別達到這些目標并不是一回事。[1]本杰明?強博維克（BenjaminDjulbegovic）也認為，雖然倫理學理論在臨床研究和臨床實踐之間通常具有明顯的差別，然而，在某些情況下這些理論并不相互排斥。事實上，臨床不確定性試驗在合理的臨床設計情況下，可以在保障人體受試者利益的同時促進醫學科學的發展和進步，它代表著處理受試者利益和第三方利益的理性的、道德的方式，代表著人體試驗理論和理性選擇理論的可行機制。[9]
其次，盡管臨床醫學和臨床研究的目標不同，在實踐中各自所應該遵守的倫理規范也不盡相同，但這并不意味著為了臨床研究和醫學科學的進步，就允許研究人員在實踐中給受試者提供低于臨床醫學要求的合理的治療水平。因此，蘭頓認為，“臨床研究要求當前受試者的利益與科學利益或未來病人的利益相對立”的情況，在臨床研究中不是必須的，臨床研究和臨床治療在實踐中完全可以統一起來，達到共同的目標。[1]而且，個體利益與群體利益相對立的觀點是根本錯誤的，在一個民主共同體中，個人在很多方面享有共同的更高利益。這種共享的更高利益提供了這樣一種社會視角，從而這個共同體中的個人能夠從這種視角中認同一套基本利益。例如，蘭頓認為，在培養和練習反思及實踐決策能力方面，在發展和鍛煉情感或情緒能力方面以及在歷練追求特殊項目能力和有意義的社會關系的能力方面等，不同的個體都具有共同利益。[1]
最后，通過采取綜合性方法（IntegrativeApproach），均勢原則本身就能夠成為受試者不被剝削以及將似乎相互排斥的倫理觀念統一于單個試驗的證明手段。綜合性方法要求臨床研究必須追求這樣的目標：促進未來病人利益的同時兼顧當前受試者的利益，因為后者為前者提供了可能。根據這種要求，綜合性方法對合理性風險定義如下：只有在這些條件下，個體受試者承擔風險才是合理的：（1）對受試者進行的侵害是促進合理的科學研究所必需的最小侵害；（2）對受試者的基本利益和研究所要解決的更大群體利益給予同等尊重。[10]
同等尊重的要求表明：試驗研究應該有利于推進群體成員的未來利益，雖然這是一個道德命令，但它也不是使犧牲個體成員基本利益合法的充分理由。我們說“個人利益服從共同利益或公共利益在道德上是允許的”，并不是說要在“個體利益和群體中其他人的利益或未來個體利益之間進行計算性權衡”，而是指“為了提供保障其他人共同利益所需的基本能力的必要條件，要求個體修改甚至犧牲維護個人利益的目標或目的是允許的。[10]因此，綜合性方法的目標是在保證當前受試者基本利益的同時兼顧未來病人的利益。同時，為了保證和促進其他領域中群體成員的基本利益，綜合性方法采取兩種規避合理性風險的操作標準：（1）對受試者和非受試者基本利益給予同等尊重，即當一個受試者的基本利益受到疾病、傷害或病害威脅或損害時，其基本利益必須不低于合理的治療標準，以保護和促進其利益；（2）在任何情況下，純粹的研究性活動對個體基本利益所造成的不能被直接利益抵消的風險，不能高于社會認可的、與該研究相似的其他研究對個體基本利益所造成的風險。[10]
按照以上標準，受試者可以根據自己在實際情況中可能承擔的風險水平來決定是否參與試驗。同時，我們還可以通過一種測試來判斷一項臨床試驗是否滿足上述操作標準，即干預S對于個體I是可以接受的，當且僅當干預S與個體I的其他治療性選項具有同等優勢，即臨床專家或醫生之間存在不確定性或沖突。對于臨床試驗中的每個受試者來說，只有他得到的干預對其本身是可接受的，其基本利益所得到的關心和保護才屬于合理的醫學治療范疇。[10]
有了以上規定，綜合性方法就能夠保證臨床研究促進科學進步，保護所有受試者的基本利益，從而為臨床試驗找到合理的道德基礎。
對臨床試驗預期的療效和未知風險的不確定性進行反思，是人類信息認知處理的基本功能。均勢原則經歷了從個體均勢到集體均勢（或臨床均勢）的發展過程，臨床均勢的提出和發展是理論上和實踐上的進步。臨床均勢不僅提供了一個比最初的個體均勢更加合理的、令人信服的觀點，而且它使合乎道德的隨機臨床試驗成為可能。均勢原則是認識論、道德決策和臨床科研倫理之間的交集。臨床均勢通過醫生在臨床實踐中應當給予病人最佳治療的義務解決了隨機臨床試驗中的臨床問題和倫理困境，從而成為臨床試驗的道德條件。因此，就目前而言，均勢原則是臨床試驗的理性選擇，是審慎思考和理性判斷的結果，是確證臨床試驗道德基礎的有效框架。
[參考文獻]
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