時間：2023-09-19 18:49:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學外科專業，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】肝膽外科作為從普外科發展出的一門重要分支學科，是臨床醫學專業學生將理論聯系實際的重要臨床課程之一。本文在臨床醫學專業認證背景下，從肝膽外科臨床教學過程中多種教學模式結合、腹腔鏡微創技術輔助教學、加強學生人文教育以及培養學生醫患溝通能力等方面探索如何立足學科特點，切實提高醫學生培養質量。
【關鍵詞】臨床醫學專業認證；肝膽外科；教學改革
1多種教學模式聯合教學
一直以來，肝膽外科教學仍常采用傳統的LBL(Lecture-BasedLearning)講授教學模式，以帶教老師講述為主，學生處于被動接受狀態，學習效率低，難以激發學生的學習興趣，且容易讓學生忽視臨床思維的培養與實踐應用能力的訓練，這顯然與前述臨床醫學專業人才培養目標是相悖的。近年來，多種新型的教學模式例如PBL(Problem-BasedLearning)教學法、CBL(Case-BasedLearning)教學法等為臨床外科的教學改革提供了新的途徑與思路，目前在我國醫學院校中運用越來越廣泛[2]。為了更好地激發學生的學習主動性，培養學生創新思維的能力，這幾年我們改變傳統的教學模式，積極嘗試將多種新型的教學模式聯合引入至肝膽外科臨床教學中，使得教學方法更加靈活多樣，更加符合臨床教學特點，應該說獲得了較好的教學效果。PBL教學模式以問題為中心，任課教師提出與教學內容相關的問題，讓學生帶著問題在課后去自行查閱資料，并通過團隊協作來解決實際問題，然后學生對問題進行闡述，老師最后進行評價總結，學生就會知道自己的不足，這樣就提高了去主動獲取知識的積極性。而CBL教學模式以案例為基礎，學生圍繞具體的典型案例展開分析與討論，可充分調動學生的學習熱情，然后任課教師根據案例進行講解總結，學生學習就很直觀，可明顯增強記憶效果。兩種教學模式在教學過程中有很多相似之處，但側重點有所不同。PBL教學模式側重問題的核心，注重學生自主學習，學生主要在課外自行收集相關資料；而CBL教學模式則主要體現在案例的形式，一般在課堂上完成。將PBL與CBL結合起來既可以問題為中心又可以案例為中心，PBL教學法讓學生帶著問題去探索知識，充分調動了學生的學習興趣，培養了自主學習能力，但可能會對部分知識的理解還存在欠缺，當結合了CBL教學法后，通過具體生動的案例分析，可以讓學生通過案例將此前不理解的問題解決了，使之前模糊的基礎知識更加清晰化。事實證明，在肝膽外科教學中采用多種教學模式聯合的方式，能有效地綜合兩者優點，提高學生的知識理解能力，學生掌握知識更為扎實，同時還可促進學生發現、分析與解決問題能力的培養，提升學生的科學素養。
2腹腔鏡微創技術輔助教學
肝膽外科是一門實踐性很強的臨床學科，如何能讓學生較快地掌握臨床知識及實踐技能是任課教師面臨的重要課題。傳統的開放手術示教存在著諸多弊端，不利于醫學生臨床思維的養成。近年來，腹腔鏡微創技術的不斷發展完善，為肝膽外科領域帶來了巨大的變革，同時也為肝膽外科教學帶來了全新的機會與手段[3]。腹腔鏡微創技術輔助教學與傳統的手術示教相比較，具有種種顯著的優勢。首先，在傳統教學中主要通過模型與掛圖讓學生對解剖結構有個大概的了解，但明顯缺乏實際視覺感與具體認知。而利用腹腔鏡技術則可直接觀察到真實的人體解剖結構，圖像清晰直觀、立體感強，還能觀察到病理狀態下各器官的解剖形態，增強了學生的感性認識，能夠激發學生的學習興趣，符合認知規律。其次，傳統的開放手術因受到時間、空間以及無菌條件等限制制約，允許參觀人數有限，并且肝膽外科手術野較深，不能很好地觀摩手術全過程，學生容易有疲勞感，會產生應付了事的心理，教學效果勢必不理想。而腹腔鏡輔助教學能清楚地展示整個手術的動態全過程，具有視野寬闊、清晰的優勢，學生可以身臨其境觀看現場手術，在此過程中學生還可以隨時提問和討論，教師可以隨時講解，使學生對手術操作過程印象深刻，教學效果更好。此外，腹腔鏡設備除可輸出高清晰度的影像供直接觀看之外，還可進行錄制，再將保存的豐富影像教學素材進行編輯整理，制作成視聽教材，簡便易行。根據教學的需要，利用計算機軟件還可截取所需內容集中制作在一起，通過直接對比讓學生產生對疾病的全面動態認識，掌握對相似疾病的區分鑒別能力，使其所學知識更加系統，掌握更加牢固。腹腔鏡輔助教學用于肝膽外科臨床教學，增進了師生在教學中的互動性，激發了學生的學習積極性，對其臨床思維能力的提高具有重要意義，更能強化醫學生微創觀念的建立，培養他們“以患者為中心”的服務理念。
3加強學生人文教育
我們在給醫學生傳授知識技能的同時，絕不能忽視對他們的人文教育。對于臨床醫學專業畢業生而言，除了掌握必備的理論知識和實踐技能之外，加強自身人文修養的培養也是臨床醫學專業認證標準所要求的重要部分。人文教育是指對學生所進行的旨在促進其人性境界的提升、理想人格的塑造以及個人與社會價值的實現的教育，其核心是培育學生的人文精神。而人文精神的養成一般可通過各種渠道，比如高雅的文化氛圍的陶冶、廣博的文化知識的滋養、優秀的文化傳統的熏染以及深刻的人生實踐體驗等等來幫助實現。只要是為了營造人文精神的氛圍，提升學生的做人與職業道德素養，形成正確的人生觀、價值觀和世界觀，不管是有關自然的、社會的還是關于人本身的教育，都可稱為人文教育[4]。“醫者仁心”是普通民眾對醫生的贊美之詞，更是醫學生自身人文修養追求的目標。作為老師，自己本身應該具有高尚的情操與良好的醫德醫風，在教學過程中要以身作則，為學生樹立起良好的榜樣，在傳授醫學知識的同時潛移默化地傳授自己的價值觀與醫德醫風，幫助他們強化全心全意為患者服務的意識，培養其良好的社會責任感，提高其人文素養。特別是肝膽外科面對的疾病往往以惡性居多，醫生的診斷與治療可能會決定患者的人生和命運，診治過程中更是需要溝通與撫慰，要讓學生自我認識、自我提升，讓他們明白，一位好醫生不僅是擁有一流的醫療水平，還必須醫德心誠，要以救死扶傷、治病救人作為自身使命，盡全力減輕患者的疾苦，努力成為一名德才兼備的醫生。
4培養學生醫患溝通能力
臨床專業認證標準中專門把醫學從業人員的醫患溝通能力列為一種必須的能力目標加以要求。良好的醫患溝通能有效地預防與減少醫療糾紛的產生，并且對增加患者的信任度以及治療的依從性都有很大的幫助[5]。所以培養學生的醫患溝通能力，引導建立和諧的醫患關系，是擺在我們臨床帶教老師面前的一個重要課題。醫患溝通是一門藝術。首先必須建立起以患者為中心的理念，充分尊重患者的知情權、隱私權等，維護患者的切身利益，這樣才能更好地收集資料，作出正確的診治。特別是肝膽外科的特殊性，惡性疾病所占比例較高，因此做好與患者的溝通尤為重要，在患者病情、療效、手術風險以及預后等方面要著重交流溝通，使醫患雙方達成共識并建立起信任合作關系。其次在臨床查房教學時，帶教老師要注意表率作用，做到言傳身教，把醫患溝通能力的培養滲透到每一天的臨床教學中，要鼓勵學生主動與患者和家屬溝通交流，幫助他們樹立自信心，同時把溝通交流的經驗毫無保留地分享給學生，讓學生能較快進入角色，為其今后成為一名合格的醫生奠定基礎。
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根據口腔醫學專業特點和崗位需求，為培養具有堅實理論基礎和較高的臨床診療水平、能夠促進社會進步和科技發展的口腔醫學專業實用型人才，筆者在多年的教學實踐中，不斷探索、改革，現將心得體會總結如下。
1 提高口腔醫學專業學生對臨床醫學課程重要性的思想認識
很多口腔醫學專業的學生認為從事口腔及頜面部常見病、多發病的診治、修復與預防工作，只需掌握口腔醫學專業各學科的基本理論知識和實踐技能，而對于臨床醫學專業的內、外、婦、兒等學科知識缺乏重視，致使學習效果不佳，這將對學生日后的專業課學習和臨床工作非常不利，為此，克服學生的輕視思想，激發其學習興趣，提高他們對學習臨床醫學必要性和重要性的認識，使之在日后的臨床工作中兼顧局部和全身，是非常重要的。
1.1 臨床醫學與口腔頜面外科學的關系
口腔頜面外科學是口腔醫學重要的專業課程，是研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽）、面部軟組織、頜面諸骨、顳下頜關節、唾液腺及頸部某些疾病的防治為主要內容的學科。學好臨床醫學專業知識對口腔頜面外科學知識體系的掌握有著重要的意義。例如牙拔除術是口腔頜面外科最基本、應用最廣泛的手術，與其他外科手術一樣，能造成局部軟硬組織不同程度的損傷，會引起局部及全身反應，也有可能產生嚴重的并發癥，因此口腔頜面外科醫師不僅要掌握拔牙技術，更應了解各種全身疾病可能產生的影響、預防不良后果的發生、處理術中和術后并發癥。牙拔除術后最常見的并發癥——拔牙后出血，除局部因素外，還常有可能是出血性疾病所引起，這就要求我們的醫師具有相關內科學知識。
口腔頜面部損傷發病率較高，同時容易伴發其他部位的損傷，并且有危及生命的可能，例如頜骨骨折傷員容易并發顱腦損傷，重要本文由收集整理臟器或肢體嚴重損傷，這就需要醫師有相關臨床醫學知識，根據疾病特征迅速做出正確判斷，首先搶救病患的生命，待全身情況穩定后，再行頜面部處置，若對相應臨床疾病缺乏認識與判斷，未分清輕重緩急，將治療的先后步驟弄錯，貽誤治療時間，則易釀成大錯，造成不可挽回的后果。另外，學好口腔頜面外科學更是要求必須掌握一般外科基礎：外科基本操作、水與電解質平衡、麻醉知識等。
因此，要想學好口腔頜面外科學，成為一名合格的口腔頜面外科醫師，除了必須掌握的口腔頜面外科學知識，還要學好臨床醫學中的普通外科學，麻醉學，內科學等等。
1.2 臨床醫學與口腔內科學的關系
口腔內科學也是口腔醫學重要的專業課程，主要研究牙體牙髓病、牙周病、口腔黏膜病的病因、臨床表現、診斷和防治。口腔內科學與臨床醫學中的很多重要學科有著密切的關系。
齲病是口腔內科學中的常見病和多發病之一，齲病及其病灶可能會引起身體其他病變——心內膜炎、風濕性關節炎。
口腔醫學另一個患病率較高的疾病是牙周病，牙周病的病因復雜，近來有學者研究發現有些牙周組織疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影響，例如有人提出將牙周炎列為糖尿病的第六并發癥，因此，口腔醫學專業的學生要想學好牙周病學，就需要對糖尿病的相關知識有相當的認識和掌握。
另外，許多口腔黏膜病是全身性疾病或系統性疾病的口腔表征，如血液病、維生素缺乏癥、克羅恩病，這些疾病的早期損害就體現在口腔內，患者首先到口腔科就診。這就要求口腔醫師特別警惕，做好鑒別診斷，根據臨床實際情況，除了加強局部處置，還需要重視全身的綜合治療，不能頭痛醫頭，腳痛醫腳；hiv感染者在發展為艾滋病前并無明顯的全身癥狀，但多數在早期很有可能出現口腔病損，所以艾滋病的防治是口腔醫生的一項重要任務，需要他們具備相關知識，以便對疾病進行控制，提高治療效果。
2 課程實施過程中教師靈活掌握
2.1 有針對性選擇教學內容
臨床醫學的專業課程內容豐富，但對于口腔專業的學生不必一一掌握，應該本著科學、實用的原則，有針對性的選擇教學內容。內科學、外科學、耳鼻咽喉—頭頸外科是重點課程，重點課程中又有重點講述內容，例如外科學中重點講授外科基本操作、水與電解質平衡、休克、創傷、腫瘤、顱腦損傷、麻醉知識等。內科學中重點講授循環系統疾病、消化系統疾病、血液與造血系統疾病，內分泌代謝性疾病、結締組織病與免疫缺陷疾病等。總之，本著重點講授與口腔疾病相關的臨床疾病的原則進行口腔醫學專業的臨床醫學教學。
2.2 改進教學方法，應用現代化教學手段
在教學過程中，教師應根據學生的實際情況和具體的教學內容，以啟發式教學為主要指導思想，采用良好的教學方法，同時配合使用現代化的教學手段，提高學生的學習興趣，有助于提高教學質量。例如在講授糖尿病、艾滋病等與口腔疾病密切相關的疾病時，應用多媒體，在重點講述該疾病的相關知識點時不忘突出口腔特征，使學生對該疾病產生濃厚興趣，能積極主動學習，為日后專業課學習做好鋪墊。
3 加強相關教研室間的交流合作
為了更好的完成教學任務，教師應不斷學習，擴充知識儲備。臨床醫學和口腔醫學的各教研室間應加強合作，定期開展研討活動，進行業務學習，也可有針對性的聽課，以拓寬知識面，提高綜合素質，更全面的了解口腔醫學專業的學生需要什么、教師應該給予他們哪些知識，以促進教學水平和教學效果的提高。
我國兒童外科基礎教學早期兼容于兒科學和外科學，在醫學院本科教學中，兒童外科基礎部分大多出現于兒科學教材中，由兒童外科醫生進行講授，部分病種則在外科學講授。在少數設有兒科系的醫學院則具有較為完整的兒外科教學體系和師資力量，兒外科教學在兒科學和外科學的教學中提取出來獨立成科，不再被外科學和兒科學大綱涵蓋。上世紀90年代，醫學院系改革，多數兒科系被調整，兒外科基本上不再作為一門獨立的學科列入教學計劃。目前，在上海交通大學醫學院臨床五年制的教學大綱中，兒科學沒有兒外科內容，外科學中只有常見先天性心臟疾病和運動系統畸形，僅少數院校開設兒外選修課。
二、兒外科住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)中的困境
發達國家的兒外科規培已形成完善的培訓體系。德國學者曾對20余個國家的兒外科培訓模式進行比較。在美國，必須經過5年外科住院醫師培訓并獲得認證后才能進入兒外科專科培訓，其余國家的平均培訓時間為6年3個月。在我國，兒外科作為二級學科，在規培中作為培訓科目之一獨立招生。綜合性醫院極少設兒外科專業或缺乏規培能力，故兒外科規培基地集中在兒童專科醫院，培訓主要在兒外科各專業輪轉。醫師一旦完成規培，也基本就業在各兒童專科醫院。由于受訓面和就業面窄，兒外科規培基地生源緊缺。相反，每年的外科規培基地供不應求。由于外科規培未將兒外科納入培訓細則，經過規培的外科醫師對兒外科臨床知識幾乎一無所知，不具備接診兒外科常見病的臨床能力。他們一旦進入基層醫療單位，在實際工作中又不可避免兒外科病患。不難看出，現行的住院醫師規培過早專科化，造成外科住院醫師的臨床技能培訓與其在基層一線實際工作中所應具備的臨床能力間尚不夠契合。
三、兒童外科疾病就診中的窘況
由于兒童年齡段人數眾多，分布廣泛，目前上海市僅有的四家設有兒外科的醫院已人滿為患，兒外科醫師超負荷工作仍然無法滿足就診需求。我們亟需將兒外科常見病的診治下沉至基層醫療單位完成，但這一過程存在極大困難。首先，兒外科常見病的臨床初診主要在基層，尤其是面向社區的全科醫師和分散在各級醫院的兒科或普外科醫師。近年的本科教育中缺乏兒童外科教學課程和臨床實習，在全科、兒科、外科規培中也沒有兒外科培訓內容。因此，全科醫師在新生兒訪視和嬰幼兒體檢時往往漏診新生兒或嬰幼兒外科疾病，兒科或成人普外科醫師容易在接診兒外科急癥或腫瘤患兒時發生漏診誤診。造成該年齡段的兒童外科患者處于高風險狀態。其次，在絕大多數的二級醫院，兒童外科患者一旦明確診斷，即使是一些常見病，也很少能得到及時治療，必須轉診至兒童?？漆t院。這勢必導致兒外科常見病診治在今后幾年仍無法在基層醫療單位完成，兒童?？漆t院人滿為患的窘況得不到及時有效解決。
四、對策
對于上述現狀和困境，要從根本上提高各級醫療機構醫師的兒童外科臨床能力，需要一個從院校教育到畢業后醫學教育的長期而全面的調整和改革。
第一，建議將兒童外科常識融入本科臨床醫學教育內容，這不僅能普遍提高醫學生對兒童外科疾病的認識程度，同時培養醫學生對兒外科學的興趣，鼓勵更多學生選擇從事兒外科專業。
第二，建議將兒童外科列入臨床實習輪轉范圍，尤其要加入臨床醫學兒科方向和全科方向的醫學生實習內容中。臨床實習是讓醫學生將醫學理論與醫療實踐相互結合融會貫通的關鍵途徑。通過臨床實習，培養學生獨立解決臨床問題的能力。
第三，建議調整目前的住院醫師規范化培訓細則要求，并在國家執業醫師考核中加入兒外科內容。洛杉磯醫學中心2009年的一項調查研究表明，外科住院醫師普遍認為培訓中輪轉兒外科是具有價值的教育經歷，他們期望每年有一些時間來做兒外科手術。因此，建議在現行的外科規培細則中，適當加入兒外科臨床輪轉，培養和提高外科醫生處理兒外科常見病的臨床能力。對于有條件開展兒外科培訓的全科規培基地，建議在3年培訓中加入2周的兒外科輪轉，讓全科醫師通過臨床實踐熟悉兒外科常見病，初步具備在社區醫療服務中正確識別兒外科常見病的能力。
五、總結
【關鍵詞】創傷 急診 體系 探析
中圖分類號：R605.97 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-087-01
1 我國目前創傷急救醫學發展現狀分析
急診醫學是一門用最少的數據和最短的時間來挽救生命減輕病痛的藝術，急救醫學是急診醫學的一個重要組成部分,是一門跨專業的獨立學科,是指對生命有直接危險或對于預知的急性傷病立即進行搶救的救命、救急醫療科學。急診科大致可分為以下三種類型,（1）依賴型：急診科只有專職主任，個別的固定醫師，其日常工作主要依賴?？漆t師完成；（2）支援型：有固定的醫師，能完成大部分工作任務，但還需要各?？平洺Ｐ缘闹г?；（3）自主型：急診科有獨立完成任務的能力，與各?？浦挥袝\和協作關系。目前,全國各大、中城市都建立了急救中心,小城市和縣、鎮也基本建立了急救醫療站,并開通了 “120”急救呼救電話專線,急救醫療的社會化、專業化的格局已經初步形成。經過50多年的發展,我國的急救醫學從組織機構、設施建設、隊伍建設、設備裝置以及業務學術等方面都得到了很大的發展。急救醫療體系建設所廣泛采用的依托模式,是促進急救醫學事業迅速發展的重要基礎。急診醫學在我國的發展不僅還處于初級階段，且發展很不平衡。急診醫務人員結構不夠合理，設備配置不足，其原因可能與地域環境、服務對象、經濟條件、醫學科技水平有關在運作過程中,依托模式具有其獨特的特點:院前急救與院內醫療一體化為急救科研的順利開展提供了必備的條件,有利于急救系列醫教研的平衡發展。
2 急救醫學發展存在的問題和面臨的挑戰
2.1 急救人才隊伍缺乏，急診救治水平較低，急救功能不到位，難以有效應對突發公共衛生事件。急診科缺乏急診專業固定人員，無論是固定人員還是輪換人員都人心浮動，不安心急診本職工作，這就是全國大多數綜合性醫院急診醫師的配置現狀。大多數醫務人員不愿到急診科工作或者不安心急診工作,急診科醫生?？菩蕴珡?對急診科的專業知識及急救技能缺乏全面及系統的掌握,不能獨立完成重?；颊叩膿尵?。很多優秀人才因為職稱晉升困難或急診科工作辛苦而放棄急診工作。這對急救人才隊伍的建設帶來困難,很多醫院急診科面臨無人可用或留不住人。
2.2 醫院急救應急能力不強，急救網絡覆蓋存在許多盲區。急救組織和應急人員在緊急醫療救援的各個環節及有效銜接上應急能力是急救網絡應急系統醫療救援能力發揮更大作用的基礎。目前大部分急救網絡已能初步覆蓋主成及周邊區縣,但只是粗略的覆蓋,城鄉仍有較多死角不能觸及,主城很多新增的社區仍然面臨急救難的問題, 在我國大部分地區，目前因通訊和運輸工具落后，也嚴重影響創傷救治反應時間，尤其在山區，往往缺乏公路交通,需要靠人力運送，常常較長時間才能到達縣級醫療中心，大部分嚴重創傷病員因此很難活著到達醫院，即使到達，也可能使各種并發癥大大增加而影響創傷救治的質量。
2.3 急救系統科技含量低,與我國的科技發展水平不同步 隨著信息技術的不斷發展,科學化、現代化、快速化、準確化的發展空間,對急救中心的指揮、協調、救護的統一、快速、高效發揮了重要作用。雖然急救系統近年來也得到了快速發展,一些先進技術也引用到急救領域,但信息化程度仍較低,少數醫院的急救車上安裝了GPS定位系統,大多數特別是區縣的急救車上仍沒有裝備,重?；颊呷巳簺]有建立信息跟蹤系統,不能對重?；颊呷巳哼M行及時監控和隨訪。
2.4 創傷急診外科模式面臨嚴重困境 創傷急診外科模式（Trauma/Emergency surgeon model）：包括創傷外科和急診外科。住院醫師接受各種急診情況訓練；包括急腹癥等急診科經常遇到的情況。優點是反映了目前許多創傷醫師工作的現實。同時能夠使創傷醫師進行非手術治療，且使手術技術得以保持。 不管何種培訓模式都離不開廣泛的普外科基礎訓練。目前為止，尚沒有適合所有地區、城市中心和郊區醫院的創傷外科醫師的培訓模式。我們推薦以普外科為主，逐步到多發傷急診治療，到廣泛系統創傷治療需要的訓練方法。我國急診外科也面臨同樣的困境，與其比較，差之更甚。多數急診外科是由外科各專業輪轉住院醫師組成，專業隊伍混雜，多數采用?？茣\制度，專業基礎薄弱。多數住院醫師不愿留在急診外科工作，認為沒有專業方向，無專業認同感，工作時間長，疲勞，且醫療差錯的風險高。我國目前沒有系統的急診外科醫師培訓項目和制度，缺乏急診外科醫師職稱晉升制度，甚至連急診外科醫師的概念都十分模糊。
3嚴重外科創傷急診與急救體系思考與對策
3.1 努力打造創新急救醫療人才隊伍和急救醫療服務質量，通過在職崗位培訓和專業學習進修等渠道培養專業人才;大量引進高學歷、高素質、高技術的專業人才;留住現有急救醫學人才,保持急救隊伍的相對穩定。急救醫療質量:①反應快速;②救治有效;③降低成本。服務改變單一的院前急救服務為綜合性的院前、院中、院后服務;在服務過程上改變以接送患者為主的服務為救護、診治、康復、護理、生活等全程。
3.2加大急救系統高科技成果投入
將全球衛星定位系統、全球公用數字無線訊技術、無線網絡數據傳輸系統、移動車載調度終端等引入到急救網絡中,以達到適時準確定位、及時跟蹤監控、快速協調調度、患者信息的快速錄入與及時有效的處理,這將大大提升我市快速急救及周邊地區的急救能力。綜合型創傷急救模式已形成快速發展,建立一體化、專業化、網絡化,規范化的創傷急救醫療護理勢在必行。我們要不斷強化急救意識,重視急救醫護人才培訓,推動醫療急救事業的發展,使急診急救整體水平和服務滿意度得到不斷提高。
3.3 構建基于“三環理論”創傷急救模式，突破創傷急救發展的瓶頸。院前創傷急救院內創傷救治和進一步創傷救治治療。三個環節環環相扣，實現院內院外和重癥監護治療一體化的醫療服務模式。完善急診科急救創傷快速臨床反應機制，集中力量進行嚴重創傷全程復蘇，建立創傷救治的院內銜接和柔性反應機制以確保創傷急救模式順利進行。建立合理人才結構，規范創傷病房管理，促進醫院創傷急救可持續發展。
參考文獻
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中國工程院院士。我國整復外科創始人之一，現為上海第二醫科大學附屬第九人民醫院整復外科教授、國際顯微外科學會委員、理事會顧問團成員，第七屆國際顯微外科學術會議主席。張教授在我國的整復外科領域創造了許多奇跡，正如國際整形外科主席所說：“張滌生所創立的上海市整復外科研究所的醫療水平，可同世界上任何一個同類的專業中心媲美?！?/p>
美容外科的發展和一個國家的經濟發達和人民生活水平的富裕程度有著密切不可分的聯系。人們愛美的愿望和她(他)們經濟承受能力的提高直接推動丁美容外科的技術進步和普及，而現代科學技術的發展，又促進了美容外科各項醫療設備的更新換代，結合基礎醫學的進展給予手術技術的革新，使美容外科錦上添花，更加興旺發達。我國美容外科醫學起步較晚，最寬松的估計，也不過是近20余年的事，但近年來發展之速，普及之快，卻出人意料，大有一日千里之勢。這雖是一個好現象，但仔細觀察，卻也藏有許多危機，值得大家進行深思和探討。
美容外科是整形外科的一個分專業，要做好每個美容手術，必須先要具備正規的整形外科理論和臨床實踐基礎。我國目前雖然一時還做不到像美國那樣的嚴格要求，如要當一名美容整形外科醫生，必須先有四年的普外科臨床經驗，然后再經過2～3年整形外科正規的專業訓練，最后還得要通過全國“學部考試”，才能獲得行醫執照，才可以開業行醫。其他西歐發達國家，亦大致相似。但反觀我國目前情況，又是如何呢7我們現在既沒有完善的法律規章可循，又缺乏有效合理的管理制度，以致美容醫師魚龍混雜，良莠不齊。
美容外科從醫混亂，管理乏術
我國目前從事美容外科的醫生，實在又多又亂，幾乎到泛濫成災的地步。美容手術的醫療質量無法保證，這不但降低了美容外科作為外科醫學一部分的科學性和專業的學術聲譽，更因此造成許多醫療差錯和事故。上海市一組非正式的統計數字表明，上海市共有二、三級醫院約100余所，其中絕大部分醫院都在開設美容外科門診，除整形外科醫師外，還有眼科、五官科、皮膚科和口腔外科醫師參加這個行列。此外，上海市正式登記的美容美發院約有6000家，其中約有200家也在施行“雙眼皮”等美容手術，甚至某些廠、校醫務室也加入到美容手術行列，有的還堂而皇之地在報刊上登廣告，招徠生意。上海如此，全國各大中小城市估計情況也莫不如此。面對一支如此龐大的美容外科雜牌軍，我們源于科，學、基礎醫學的“正規軍”，該如何面對這個混亂的現實?另一個信息也是令人吃驚的。前些日子一份印刷精美、圖文并茂的某報紙上刊登了“全國知名美容美發學校(院)”共30家的聯合招生廣告，報上載有全國各省市，包括北京、上海、廣州、昆明、成都、長沙、西安、貴州、大連等城市，縱覽一下，他們都是以美容美發為名舉辦的“學?！被颉皩W院”，來培養美容人才的。我們并不反對美容美發這門非醫學性的美容專業，且應予尊重和支持，但仔細觀察，其中不乏是以正規的整形美容外科醫師名義來冠名或作幕后支持的。如此可見，在這些學校(院)中，操手術刀的非專業的美容外科醫生，恐也不在少數。這樣培養出來的“人才”，又如何能夠勝任呢?
美容手術質量和數量的矛盾
美容外科是一門藝術性很強，醫學和美學有機結合的人體塑形醫術，除塑造就醫者的容貌美和形體美外，還要保持和突出她(他)們原有的個性特征和內涵。對中國人來說，更要充分顯示我們的民族神韻和特征。萬不可像目前街市上流行的某些人像攝影，經過化妝和光電技術，把少女或新娘拍成千第一律的美女模式，有時甚至連親朋好友也辨認不出來。同樣，我們可以見到不少美容醫生做重瞼手術，術后眼睛失去了神采，一眼望去就知是“手術加工品”，甚至效果極差，幾近毀容。隆鼻手術也是一樣，筆直一道鼻背，不中不西，破壞了東方女性的艷麗秀色。更不說那些因手術技術差劣而導致的差錯和事故了。這對就醫者來說，任何美容手術都是一次性的風險“投資”，要求的是100％的成功率，容不得半點差錯!我國是世界上人口最多的國家，近年來隨著生活質量的提高，要求做美容手術的人也許是世界上最多的國家之一，有關部門若不采取有效的管理制度，后果是令人擔憂的。
整形美容外科隊伍建設亟需整頓和調整
在全國整形外科隊伍中，有極大比例的醫生在兼做美容手術，這是不可諱言的事實。誠然，這個現象在世界各國普遍存在，不足為奇。但讓我們仔細研究一下，在先進的西方國家里(包括日本)，除政府批準的私人美容診所外，在公立醫院，包括公私大學教學醫院中，準許從事業余性、兼職的美容外科醫師都是有嚴格規定的。其中只有教授、主任級醫師才有資格可在周六、日外出進行以盈利為目的的私人行醫，進行美容手術，收入歸個人所有(當然要納稅)。主治醫師和住院醫師是絕對不許可的，違者必究。一般況來，中青年醫生對此規定極有自律性，除非是受教授的約請去當助手。但反觀我們，情況就異?；靵y。據我所知，幾乎任何一級醫生都可以未經批準而外出行醫。有些甚至在工作日也可以離開工作崗位，走南闖北，來去匆匆，其手術質量可想而知。把高尚而受到尊敬的醫學科學家降級到專業技師水平。而把醫德醫風拋置腦后，其動機和產生的惡劣影響是不言而喻的。
至于許許多多沒有受到正規醫學教育，或毫無醫學基礎的行醫人員，在各地進行各種美容手術，就更數不勝數了。因此而造成的差錯事故。小則終身毀容，嚴重的則是危及生命，這在報刊上已屢有所聞。固然，美容美發是一門廣大群眾所需要的化妝美容技術，專業性也很強，應該受到應有的尊重和扶持，但和屬于醫學科學范疇的美容外科相比，決不是一碼事，也不可混為一譚，進行混合操作，再看看那張招生廣告，看看我國的整形美容外科隊伍，也就更加令人憂心忡忡!但令人可喜的是，國家有關部門目前已明令禁止美容院做重瞼、隆胸等整形手術，這對提高美容外科的水平是個福音。
我國美容外科目前的學術水平
隨著改革開放的深入發展和人民生活水平的日益提高。人們對美容外科的要求也愈來愈高。應該說，這對美容外科技術水平的提高是一種挑戰和促進。但在我國目前美容外科專業如此混亂的情況下，許多美容外科醫生做美容手術的首要目的是如何得到經濟利益，而把提高技術、收集資料、總結經驗、改革創新置于次要地位或完全不顧。這樣一來他們只能做一些如重瞼術、鼻梁填高術、眼袋整形術及假體植入術等最簡單易行的幾種。在經濟利益的驅動下，醫療技術水平又如何能夠提高和創新呢?可以說，如果我國的美容外科醫師把美容手術和個人經濟收益中間劃上一個等號，那么，我國的美容外科在很長一個階段中將無法得到提高。最近，筆者收到一份在日本東京召開的國際美容外科學會第15屆學術討論會的通知，在長達90位國際理事名單中，竟然沒有一個咱們中華人民共和國大陸方面的專家名字(臺灣省有3位)，我對此感到十分難堪和不安。
美容外科呼喚科學精神和科學理性
誰都承認美容外科是整形外科的一個分支專業，是醫學科學的一部分。美容外科醫生必須在接受系統的醫學教育及整形外科理論和臨床實踐的基礎上才有資格去做美容外科手術。從事美容專業的醫師必須進一步和不斷地提高自己的美學理論基礎和藝術修養，爭取當好一名優秀的人體塑形藝術家。這樣，不但是對求醫者負責，使其達到手術完美的效果，而且自己也可以逐漸累積和總結經驗，以便提高美容醫學的總體科學水平。
腫瘤內科
中國醫科院腫瘤醫院腫瘤內科始建于1959年，是國家級重點科室，1984年被國家教委評為博士學科點，同年被衛生部評為臨床重點學科。目前，該科室共設有6個病區，開放住院床位200余張，擁有在編醫護人員123人，其中中國工程院院士1人，主任醫師13人，副主任醫師12人，正副教授、博士生導師、碩士生導師18人。該醫院的腫瘤內科自創建以來，一直致力于研究各種腫瘤治療的新技術，如高劑量化療、自體骨髓移植、自體外周血干細胞移植、TAK細胞生物治療等，在惡性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、消化道癌、泌尿系統腫瘤、生殖細胞腫瘤等方面的診治技術已達到國際先進水平，平均每月有超過500例的住院患者和超過200例的腫瘤患者在化療病房和門診病房接受治療。
孫燕醫生簡介：孫燕醫生是國際著名的臨床腫瘤內科學專家，是中國腫瘤內科學的創始人之一，現為醫科院腫瘤醫院腫瘤內科主任醫師、教授、博士生導師、中國工程院院士、廣州南洋腫瘤醫院名譽院長、國家抗腫瘤藥物臨床試驗研究中心主任、中國癌癥研究基金會副理事長、亞洲臨床腫瘤學會副主席、國際抗癌聯盟委員會委員、世界衛生組織癌癥專家咨詢委員會委員，享受國務院特殊津貼。孫燕院士1951畢業于燕京大學，1956年獲得協和醫學院博士學位，此后一直在醫科院腫瘤醫院從事腫瘤內科的臨床、教學及科研工作，是我國腫瘤內科學專業的奠基人。他將祖國醫學中“扶正培本”的治療原則與現代臨床免疫學相結合，與國內外專家合作開展了扶正中藥促免疫作用的臨床實驗研究，并應用現代化手段證實了傳統中藥黃芪、女貞子、蘆筍、仙靈脾具有促進病人免疫功能的恢復、祛除T抑制細胞的活性、保護腎上腺和骨髓功能等作用。近年來，孫燕院士主持并完成了數百項國際性試驗項目的研究工作，共發表學術論文320余篇，著有《內科腫瘤學》、《肺癌》、《臨床腫瘤內科治療手冊》及《世界衛生組織三階梯止痛指導原則》等專著25部，曾榮獲多種國家級、省部級獎項及“中國醫學科學院協和醫科大學名醫”、“教書育人先進個人”、“全國衛生系統先進個人”等光榮稱號。
石遠凱醫生簡介：石遠凱醫生現為醫科院腫瘤醫院副院長、腫瘤內科主任、主任醫師、教授、中國抗癌協會理事、中國新醫藥博士聯誼會理事、國家藥品監督管理局新藥評審專家、北京市醫學教育協會理事，享受國務院特殊津貼。石遠凱院長1984年畢業于中國醫科大學醫學系，1992獲得腫瘤專業博士學位，曾赴日本大阪大學、美國阿拉巴馬大學伯明翰分校、M.D.Anderson（德克薩斯腫瘤中心）進修及訪問，回國后一直從事惡性腫瘤的臨床、教學及科研工作，他擅長診治各種內科腫瘤，尤其在診治惡性淋巴瘤、乳腺癌、生殖細胞腫瘤等方面有較深的造詣和豐富的臨床經驗。
儲大同醫生簡介：儲大同醫生現為醫科院腫瘤醫院腫瘤內科首席專家、主任醫師、教授，享受國務院特殊津貼。儲大同教授1969年畢業于北京第二醫學院，此后一直從事腫瘤內科的臨床、教學及科研工作，他擅長應用化學療法和生物療法治療肺癌、乳腺癌、胃癌、腸癌、腎癌及黑色素瘤等惡性腫瘤。
放射治療科
中國醫科院腫瘤醫院放射治療科是國家級重點學科，是中國協和醫科大學碩士、博士學位的授權點，由臨床治療室、放射物理室和放射生物室3部分組成，擁有一支由醫護人員、物理師和工程師等150余人組成的實力雄厚的專業隊伍，其中包括主任醫師15人，副主任醫師9人。該科室擁有包括從國外引進的直線加速器（7臺）、CT模擬定位機（1臺）、常規模擬定位機（2臺）、逆向治療計劃系統Pinnacle和CMS（9套）、近距離治療機（1臺）、熱療機（2臺）等國際頂尖的診療設備，擅長應用立體定向放療和調強放療等手段治療鼻咽癌、頭頸部腫瘤、腦瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌及軟組織肉瘤等。
李曄雄醫生簡介：李曄雄醫生現為該醫院放射治療科主任、主任醫師、教授、中華醫學會腫瘤學分會委員、中華醫學會放射腫瘤學分會主委、中國抗癌協會臨床腫瘤研究協會委員、衛生部放射衛生防護標準專業委員會委員、中國抗癌協會腫瘤放射治療專業委員會委員、中國核學會輻射防護分會理事、《中華放射腫瘤學雜志》主編，享受國務院特殊津貼。李曄雄主任1984年畢業于湖南醫科大學醫療系，1998年在美國德克薩斯安德森癌癥中心獲得博士后學位，曾赴瑞士洛桑大學醫學院附屬醫院放療科進行訪問交流，回國后一直從事腫瘤專業的臨床、教學及科研工作。他擅長應用放射療法治療惡性淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌、前列腺癌、軟組織肉瘤和精原細胞瘤等腹部惡性腫瘤。近年來，李曄雄主任主持并完成了多項國家級、省部級科研項目的研究工作，以第一作者的身份發表學術論文80余篇，并榮獲國家科技進步獎、北京市科技進步獎等多種獎項。
余子豪醫生簡介：余子豪醫生曾任中國醫科院腫瘤醫院院長、放射治療科主任，現為腹部腫瘤放射治療專業首席專家、主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會放射腫瘤學會常委，享受國務院特殊津貼。余子豪教授1960年畢業于上海第一醫學院醫療系，對腹部腫瘤的放射治療有較深的造詣和豐富的臨床經驗，擅長診治各種難治性腫瘤。
徐國鎮醫生簡介：徐國鎮醫生現為該醫院頭頸部腫瘤放射治療專業首席專家、主任醫師、教授、衛生部醫療技術咨詢專家、中華醫學會放射腫瘤學會委員、中華醫學會腫瘤學會北京分會副主委，享受國務院特殊津貼。徐國鎮教授1958年畢業于上海第一醫學院，此后一直從事腫瘤專業的臨床、教學及科研工作，他熟悉各種影像學診斷方法、臨床放療技巧及各種活檢、內腔鏡的操作，擅長診治各種惡性腫瘤，尤其在診治鼻咽癌、上頜竇癌、喉癌和腦癌等頭頸部腫瘤方面有很深的造詣和豐富的臨床經驗。
殷蔚伯醫生簡介：殷蔚伯醫生現為該醫院胸部腫瘤放射治療專業首席專家、主任醫師、教授、中華醫學會放射腫瘤學會主委、國際輻射防護委員會委員、國際放射腫瘤學會委員、《中華放射腫瘤學雜志》主編，享受國務院特殊津貼。殷蔚伯教授1957年畢業于中國協和醫學院，曾赴印度德里大學醫學預防系、英國倫敦大學皇家醫學進修學院 （漢默斯密斯醫院）放射腫瘤科進修。殷蔚伯教授從事腫瘤放射專業的臨床、教學及科研工作40余年，積累了豐富的臨床經驗，熟悉各種放射治療技術及方法，擅長各種惡性腫瘤的綜合治療，尤其在診治食管癌、肺癌等胸部惡性腫瘤方面有很深的造詣。
胸外科
中國醫科院腫瘤醫院胸外科是我國最早建立的專門診治肺癌、食管癌、賁門癌、縱隔腫瘤、胸膜及胸壁腫瘤的專業科室。目前，該科室下設有3個病區及麻醉恢復室、內腔鏡室、透視室、心肺功能檢查室、胸外科實驗室等亞級科室，共開放住院床位143張。該科室擁有一支由90余名醫護人員組成的強大的醫療隊伍，其中包括主任醫師12人，副主任醫師13人。數十年來，雄厚的技術力量和一流的診療水平使中國醫科院腫瘤醫院胸外科深受廣大腫瘤患者的信任。近年來，該科室的手術量呈逐年遞增的趨勢，目前已超過1700臺/年。
赫捷醫生簡介：赫捷醫生現為中國醫科院腫瘤醫院院長、胸外科主任、主任醫師、教授、博士生導師。赫捷院長1984年畢業于白求恩醫科大學醫療系，同年進入中國醫科院腫瘤醫院胸外科從事腫瘤專業的臨床、教學及科研工作。赫捷院長擅長做各種胸外科手術，如肺葉切除術、全肺切除術、心包內全肺切除術、賁門癌根治術、食管胸上段腫瘤根治術、食管胸中下段腫瘤根治術、弓上弓下吻合術、頸部吻合術及隆凸成型術、袖狀切除術等高難度手術。
黃國俊醫生簡介：黃國俊醫生現為中國醫科院腫瘤醫院胸外科專家、主任醫師、教授、英國皇家外科醫院院士，享受國務院特殊津貼，曾多次被評為中國醫學科學院名醫。黃國俊教授擅長診治食管癌、肺癌及各種胸部腫瘤。
腹部外科
關鍵詞：神經外科；實習生；改進
近幾年，由于師資力量、教學條件等問題使得神經外科實習生教育教學模式在醫學教學課程中的問題比較多見，并且由于將傳統的醫學課堂教學模式應用到實習教學中，嚴重影響著實習教學中學生的學習主動性和課程的趣味性[2]。神經外科學是臨床醫療課程中的一門基礎學科，是臨床醫學教學目標中要求必須掌握的主要課程[3]。因此，在神經外科實習生教育教學中改進傳統教學模式，以及對其進行正確的指導和規范是極為重要的。
一、當前神經外科實習生教育教學存在的問題
（一）課程設置和教學模式存在問題
神經外科是一門有自己獨特風格的醫學課程，需要有系統、科學、全面的課程設置和理論知識體系作為保障。然而，許多學校在進行神經外科教學的時候，沒要充分考慮到這一點，片面地追求理論知識的培養，忽視了學生實踐能力培養的重要性。這就使得教學與實習相脫節，很多學生在課堂上學到的繁雜的理論知識和名詞概念不能很好的與實習內容相互融合、貫通，致使學生實習積極性大打折扣。同時，由于一些學校和學生把教學重點放在了醫師資格證占分值比較大的主干醫學課程上，沒有把更多精力投入到神經外科的教學中，因此對神經外科的實習生教育更是投入不多，加之本身神經外科就是一門枯燥的學科，其涵蓋了很多抽象的理論知識，并且難點較多，學生記憶起來相對困難。
（二）神經外科實習生教學教師的專業教學能力不足
神經外科實習生教學教師教學水平的高低，直接影響神經外科實習生教學課程開展的順利與否。目前我國大部分學校的神經外科實習生教學教師隊伍建設存在著問題，主要體現在：首先，很多學校的神經外科實習生教學教師學歷有些偏低。由于一些學校的神經外科實習生教學教師都是以帶教老師為主，其并不是醫院的主任醫師或者經驗豐富的教授，大部分帶教教師的學歷層次和教學經驗不足。其次，部分學校帶教教師的年齡和職稱結構存在問題?，F在一些學校在神經外科實習生教學教師的儲備上職稱結構比較低，年齡結構也趨向低齡化，這些年輕的低職稱教師在教學經驗和行業的發展把握上還是相對比較薄弱的，不利于神經外科實習生教學的順利進行，也不利于神經外科實習生教學的發展。再者，我國目前對于神經外科實習生帶教教師的管理體制還不是很完善。教師的專業技術職稱評審的要求使得很多教師在承擔繁重的教學任務的同時，還要花費時間去進行職稱考核，根本沒有時間去關心教學模式和教學方法的改進。
（三）教學方法比較陳舊
目前我國大部分學校的神經外科實習生課程的教學方法還是過于強調教師的主體地位，教師在課堂上一味的進行課程的講解，沒有考慮到學生學習的主動性和積極性。在教學上只注重課本上的理論內容，忽視了實踐課程的重要性，沒有考慮到學生實踐能力和知識運用能力的培養。實習生教學內容比較單調、枯燥，學生的學習能動性不高。由于課堂教學模式過于機械呆板，使學生們很難培養出良好的臨床思維能力。使得很多臨床醫學畢業生在畢業后不能很快投入到臨床工作中，不能很快獨立進入到臨床工作之中。
二、神經外科實習生教育教學的一些改進措施
（一）豐富課程設置和課程內容
教師在進行神經外科實習生教育教學教學的時候，可以通過開展一些課上活動來激發和培養學生們對神經外科實習生教學的興趣。教師可以鼓勵學生們組成學習小組，將課上學習到的相關知識和發現的問題以小組討論的形式互相交流學習，在交流過程中更能加深學生們的對相關知識的理解。同時，教師還可以組織學生觀看一些與神經外科知識內容相關的紀錄片和宣傳片。讓學生們在觀看這些有聲圖像的過程中，去體會神經外科課程的重要性以及與其它臨床醫學課程的相關聯性，培養學生們對神經外科學習的興趣，激發學生們學習神經外科的積極性。再者，教師可以定期組織學生們去神經外科門診、神經外科手術室等與課堂內容密切聯系的科室去參觀、學習。
（二）提高神經外科實習生教育帶教教師的專業水平
在神經外科實習生教育帶教教師挑選時，要優先挑選具有神經外科教學相關專業背景的醫生作為帶教老師；要定期組織教師進行神經外科實習生教育相關知識的培訓，提高教師的專業知識和相關知識的掌握度。并且，教師本身還要具備良好的性格特征和優秀的教研能力。教師在教學過程中除了精心準備課程內容外，還要深入學生中去，觀察學生的性格特點，并依據本班同學的性格特征有針對性的安排教學內容，積極找學生進行訪談，了解學生在學習中遇到的問題，并依據問題改進教學內容和教學方法。教師要了解學生對于神經外科這門課程的喜歡程度與掌握程度，并可以通過實際病例講解來提高學生對于該門課程的興趣。
（三）設計新穎的教學模式和方法
教師在授課時，要一改以往陳舊、填鴨式的教學模式。不能在課上只是簡單的神經外科理論知識的教授，教師在對每一個知識點進行教學時，首先要對其相應的其它相關知識進行介紹，讓學生在學習該堂課程之前，先充分領會到這個知識點與其它臨床醫學學科的相關聯性。只有讓學生們了解神經外科與其它學科是相交叉的，才能激發學生的學習動力，培養學生們對該學科的學習積極性。
參考文獻：
摘要：目的：將循環理論的方法應用在外科醫生實習中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組。分別采用l對照l和 em對照l教學，由帶教老師帶教教學法帶教。結果：觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調查內容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。結論：通過培訓，外科醫生的治療觀念發生了較大轉變，開始對長期以來單純依據個人經驗、病理生理機制指導治療產生的疑問，更加重視外科研究的證據，且逐漸由傳統的經驗醫學模式轉向現代循證醫學模式。
關鍵詞：循證醫學；外科；實習；教學
收稿日期:2010-11-16
作者簡介：戰海艷,牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院。（牡丹江/157011）
由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture對照觀察sed le觀察ring，l對照l）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（evidence- 對照觀察sed medicine，e對照m）比較理想地詮釋了現代外科醫學教育的精髓，循證醫學是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學根據的一種手段[1]。循證醫學如何在教學醫院順利而有效地應用，以提高外科醫生的循證醫學水平，是循證醫學教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫學教學法（e對照ml）代表當今世界上最先進的外科醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在外科實習教學中引入e對照ml，并與l對照l 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。
1 外科資料
1.1 一般資料
隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。對照組采用l對照l，由帶教老師帶教、歸納總結。觀察組采用em對照l教學法帶教，科學地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結果， 提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議[2]。
1.3評價指標
實習結束后出課考試成績：基礎知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價外科實習效果，各調查項目按（優、良、中、差）4 級評分。
2 結果
2.1教學效果
觀察組學生比對照組學生對外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（p<0.05），而基礎知識兩組比較無顯著性差異（p>0.05）。見表1。
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2.2問卷調查結果
觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調查內容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。見表2：
表2 兩組實習生問卷調查良好率的比較
3 討論
循證醫學（e對照m）即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家d觀察vid s觀察ckett教授等創立，于1982年在mcm觀察ster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今e對照m基本思想和方法的雛形，1997年對e對照m完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合外科醫師個人的專業技能和外科經驗，并考慮病人的價值和愿望, 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現為以下的特點和優勢：（1）e對照m的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。（2）e對照m要求醫療決策應將最好研究證據與外科醫師的專業技能與外科經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和外科經驗。（3）e對照m要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。（4）e對照m追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。
通過引入e對照m教學法在泌尿外科外科實習教學中的應用認識到em對照l教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握,并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養外科思維， 為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。em對照是現代外科醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起em對照的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學發展。
循證醫學不是對傳統醫學的徹底否認, 而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。與傳統醫學一樣, 扎實的理論基礎、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫學臨床實踐的基礎。作為一種新興的方法學, 它為我們提供的是一種重證據的科學思維方法。中醫外科學臨床教學中應用循證醫學的方法, 必將對教學的發展起到積極的促進作用。學生只有經過循證醫學思維模式的學習, 才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題, 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學方法, 在使用過程中還需不斷完善, 并積極探索能改善學生學習能力和教師教學水平地新方法, 培養創新型醫學人才的新模式，保證外科醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使e對照m的教學與實踐始終處于最佳位置[4]。
參考文獻：
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[2] de sio m, 觀察utorino r, di lorenzo g, et 觀察l.medic觀察l expulsivetre觀察tment of dist觀察l - ureter觀察l stones using t觀察msulosin:觀察single- center experience.endourol, 2006, 20(1) :12-16.
從風靡一時的美劇《豪斯醫生》《急診室的故事》《實習醫生格蕾》，再到近期國內熱播的《醫者仁心》《心術》，醫生已然成為大家關注的“偶像職業”。盡管現在的醫患矛盾越來越尖銳，也經常有報道提出，越來越多的醫科畢業生畢業后改行不愿意做醫生，然而在近幾年研招中，臨床醫學碩士仍然是“香餑餑”，受到眾多醫科學生的追捧，特別是一些熱門學科專業方向的臨床醫學碩士，分數線更是水漲船高。
臨床醫學碩士報考熱度大于學術型碩士
在很多人的意識里，專業學位的含金量并不如學術型學位，理由往往如下：因為中國的學位制度正處于轉型期，專業學位剛剛設立不久，還是個試驗品；因為專業碩士錄取分數線相當低；很多考生都是考不上學術型碩士才不得不調劑到專業碩士；因為專業碩士通常要交學費且不享受獎學金待遇……
其實以上種種，對于臨床醫學專業來說是誤解。
何為“臨床”？原意是診治必臨病床，引申義是醫生為病人診斷和治療疾病。而在現在，很多醫科生從“臨床”走向了“離床”，越來越偏重于理論，越來越看重發了多少論文、做了多少課題，而忽視了技能的操練，越來越重視病情本身而非病人。幾年前，一條“臨床醫學博士不會做闌尾炎手術”的報道見諸報端，引起軒然大波。同時，又有大量數據表明每年的醫學本科畢業生大量轉行，很少有人愿意做醫生，醫院招到的理論與實踐并重的醫生越來越少。人們開始質疑中國醫學教育，認為當代本文由收集整理醫學生只會背書而不會看病，重理論輕實踐。幾年后，臨床醫學碩士應運而生，大大彌補了醫學研究生實踐不足的問題。從目前的臨床醫學碩士就業的情況來看，在招聘碩士研究生時，各大醫院的臨床醫生崗位更傾向于招收臨床醫學碩士畢業生。
相比于學術型的醫學研究生，臨床醫學碩士專業學位恰好可以彌補實踐不足帶來的諸多問題，該學位專為培養高水平的專業醫生而設立，旨在提高醫科研究生的實踐操作能力。事實上，在各醫學院校，臨床醫學碩士報考熱度要大于臨床醫學專業的學術型碩士。而對于學生的職業規劃來看，讀臨床醫學碩士進入醫院做醫生的概率要比學術型碩士大。
特別需要考生注意的是，臨床醫學碩士專業學位一般不接受跨專業推免和考研。根據最新的執業醫師法規定，本科非臨床醫學專業的學生不可以參加臨床醫師資格考試，所以即使本科畢業于預防醫學、護理學等相關醫學專業，也很難如愿就讀臨床醫學碩士專業學位研究生。
科室輪轉兩年半的學習
教育部和衛生部設立臨床醫學碩士專業學位研究生，目的在于培養具備基礎醫學、臨床醫學的基本理論和醫療預防的基本技能；能在醫療衛生單位、醫學科研等部門從事醫療及預防、醫學科研等方面工作的醫學高級專門人才。
臨床醫學碩士學制三年，一般的學校安排半年時間上課、做實驗，兩年半時間在醫院各科室輪轉。臨床醫學碩士研究生在學的三年里不僅要完成系統的基礎醫學、臨床醫學理論知識的學習，更重要的是讓學生在臨床實踐能力上有所提高，培養一批兼具精湛醫學技術與人文素養的臨床醫生。
絕大部分院校的臨床醫學碩士都按具體的三級學科設置培養模式，學生在報考之初就可以按照自己對某一細化學科的興趣去選擇專業。各大高校根據自身特色和重點學科開設不同領域的醫學專業課程，考生可根據自己的實際情況選擇院校和專業方向。下面，筆者就臨床醫學碩士階段的課程內容作簡要介紹。
首先，接受系統的基礎醫學和臨床醫學知識的學習。這一階段學生需要修讀完人體解剖學、組織胚胎學、生理學、婦產科學、兒科學、中醫學等多門課程。盡管臨床醫學碩士屬于偏重于應用的專業學位，但是醫學理論仍是臨床實踐不可或缺的一部分。因此，在未正式進行醫院科室的臨床學習之前，各大高校的臨床醫學碩士均開設有醫學理論和實驗的課程，通過理論學習和相關的實驗，學生可以更理解醫學和生命本身，了解疾病的發生機理，為進入正式的臨床學習階段做準備。任何正確的實踐都需要強有力的理論支撐，醫學是以人為對象的科學，醫生承擔治病救人的使命，更需要學生夯實理論基礎，不斷提高科研能力，只有實踐與理論并重才是做好醫生的基礎。
其次，學習所選領域的專業課程。這一階段學生會有明確的導師，碩士生導師同時就是自己的帶教老師。學生的選課也有所側重，大量地閱讀本專業領域的中外文文獻，做相關的實驗等。學生需要掌握常見病發病診斷處理的臨床基本技能、掌握醫學文獻檢索、資料調查的基本方法，具有一定的科學研究和實際工作能力。如果你選擇兒科學方向，那么你的導師一定是兒科醫生。在碩士期間，研究生至少有兩年時間要和孩子打交道。不僅系統學習兒科知識，更要為成為一個合格的兒科醫生做準備。同樣，選擇其他方向也是如此。筆者的一位朋友考取了精神衛生方向，入學后即在省精神衛生中心學習工作，三年后對患有心理疾病的患者非常了解，畢業后進入醫院精神科工作也非常適應。
最后，臨床實踐。學生在明確分科后，會在相關的科室學習，有醫師執照的往屆畢業生會和在職的醫生一樣，承擔一定的診療任務。病人是醫生最好的老師，在帶教老師的指導下，學生開始接觸病人，培養對急、難、重癥的初步處理能力。同時積極提高醫患溝通能力，為從學生到醫生的轉變打好基礎。進入科室后，導師會著重加強對學生疾病的診斷、治療、預防方面的基本訓練，使其具備對疾病的病因、發病機制做出分類鑒別的能力和醫療實踐能力。實踐是臨床醫學碩士教育的最重要一環，特別是對于外科系統而言。醫學本科生在最后一年忙于考研忽略實習，讀研后很多又忙于科研論文，而鮮有動手機會，臨床醫學碩士能彌補這個缺口。外科的研究生跟著老師上手術臺是家常便飯，他們不僅要站在老師身旁認真觀摩，同時也是老師的得力助手，從拉
鉤、剪線、縫合這些最基本的實踐，逐步學會關鍵步驟的操作，很多研究生會在畢業前成為手術醫生的第一助手。也正是因為這些實踐的不斷積累，學生工作后會更快成為主刀醫生，而非單純的“理論家”。
就業去向
1.臨床醫生
不同的臨床學科方向，就業的側重大有不同。而且，都是做醫生，從事的工作也各有側重。
就內科學而言，是上一年度報考最熱的醫學專業，也就意味著畢業生的就業競爭最激烈。但內科在就業上很重要的一點是，臨床工作不僅注重知識能力，而且非常重視實際的操作經驗，招聘的醫院非?？粗剡@一點，這對畢業生來說也是個不利的因素。所以在讀書期間，要特別注重操作經驗的積累，為就業打好基礎。
而對選擇全科醫學、家庭醫學方向的同學來說，新醫改為相關專業學生提供了契機，社區醫院越來越受重視，家庭醫生也有廣闊的發展前景。
外科學也是臨床醫學最重要的分支，神經外科、整形外科等新興外科專業技術更新換代快，急需注入新鮮血液。而年輕醫生接受新知識快，身體素質好，所以就業前景看好，特別是男生。
對于神經病學和精神病與精神衛生學來說，也有廣闊的發展前景。前者是國內外當前的研究熱點，已然成為前沿科學。而隨著當代生活節奏的越來越快，人們壓力日愈加大，對心理醫生的需求也越來越多。但是我國的現狀是精神科醫師的收入整體偏低，隨著新的精神衛生法的出臺，該行業也有著光明的前景，盡管道路曲折。
影像醫學與核醫學也是臨床醫學碩士就業的熱門選擇。影像醫學與核醫學是涉及多個學科對疾病進行診斷和治療的一門新興科學。作為輔助檢查的有效方式參與臨床工作，需要高技術的專門人才。
運動醫學醫師這個職業，對于臨床醫學碩士也是不錯的選擇。中國運動醫學具有中西醫結合的特色，在國際體育界享有盛譽。隨著國家“奧運爭光”和“全民健身”兩項宏偉計劃的開展，運動醫學躍入大眾視野。研究如何最大限度地提高人的運動能力，防治運動技術性傷病，指導群眾體育，應用體育鍛煉加速傷病后的功能恢復以及防治運動不足病和老年病等成為運動醫學研究中最重要的課題。
此外，康復與理療學、腫瘤學、急診醫學等醫師崗位都有大量缺口，特別是二、三線城市的高水平醫生數量嚴重不足。
2.公務員、事業單位
千萬不要以為公務員和事業編之類都只是文科生的崗位，作為醫科學生，如果你現階段不想做醫生，需要一份相對輕松安定的工作，公務員和事業單位是不錯的選擇。每年衛生部、省衛生廳、市（區）衛生局、各地疾控以及醫院的職能部門等都提供有一定技術要求的行政崗位供臨床醫學碩士等相關醫學專業畢業生報考。
3.醫藥公司
近幾年來，生物科技相關公司在大陸雨后春筍般大規模涌現。藥品研發崗位薪酬高，技術含量高，不僅吸引了藥學專業畢業生，同時臨床醫學專業學生，也因為其豐富的醫學背景，備受重視。
另外，伴隨醫藥行業的市場化程度不斷加深，私營企業中的貿易、營銷、檢驗和醫藥信息管理等崗位對技術人員的需求也將會增加，像輝瑞制藥、默沙東、諾華公司等每年都招收大量臨床醫學碩士的畢業生。
4.考博深造
在所有專業中，醫學專業是對從業者學歷要求最高的專業。在任何一個行業，遇到博士大家都會特別注意，因為學歷高人一頭，是“稀缺資源”。而在醫院，特別是三甲醫院，年輕的住院醫師，擁有博士學歷者不在少數。特別是對于想進入一二線城市的三甲醫院做醫生，讀博更是必修課。讀博時選城市和導師比學校本身更重要。對于任何一個學科而言，都是學位越高，關注的領域就越專注。臨床醫學專業的博士往往就已經明確了非常細的?？品较?。讀博的三到四年里，一定要仔細斟酌未來最想做的研究方向，在期待就業的城市讀書，能大大增強在該地工作的概率。
5.出國留學
2009年，一本《小強海外行醫記》熱銷，華中科技大學同濟醫學院畢業生張德強也一時備受關注。作為國內第一本全面而翔實的中國醫學畢業生申請美國住院醫生培訓的行動指南，讀者在分享他在申請到美國做醫生這段經歷的同時，也把就業的眼光投向了國外。
現在，醫學本科畢業生選擇畢業后去美國、英國、日本、德國等發達國家，或攻讀博士學位繼續深造，或在一些前沿的實驗室里做科研助理，或經過專業培訓并通過嚴格的準入制度后在國外行醫。不僅豐富了視野，拓寬了人際
資源，醫學夢想也在異國他鄉得到延續。
6.醫學傳媒
隨著中外交流的日益加深，國內外的醫學團體交往也越來越頻繁。越來越多的醫藥相關協會、學會和學術期刊、雜志需要專職的醫學英語翻譯，薪水不菲。同時一些醫學傳媒機構，如卓信醫學傳媒集團等也需要醫學背景的畢業生承擔采編工作，以保證刊物的專業水平。同時各地的健康教育機構也吸引了大量臨床優秀畢業生就職。
院校推薦
1.北京協和醫學院
北京協和醫學院是中國醫學教育的最高學府，其臨床醫學碩士專業學位研究生的培養也走在全國的前列。目前，北京協和醫學院的臨床醫學碩士在北京協和醫院、阜外醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、整形外科醫院、天津血研所、南京皮膚病研究所、衛生部老年醫學研究所、天津泰達國際心血管病醫院都有招生計劃。涵蓋內科學、外科學、兒科學、麻醉學、影像醫院與核醫學、腫瘤學、老年醫學等多個三級學科方向。臨床醫學碩士每年都是學校報考人數最多的專業。
協和醫學院是財政部 6 所“小規模特色高校”的試點學校之一，研究生經費采取全國最高撥款標準， 公費生基本助學金不低于1500 元/月，專業學位研究生也享受公費生待遇。需要特別注意的是，對于往屆生，報考臨床醫學碩士需要考生已獲得《醫師資格證書》和《執業醫師證書》（均不含待批），未獲得證書者不允許報考。
作為中國最優秀的醫學院之一，競爭相當激烈，專業基礎好和有一定的醫學實踐能力的考生報考占優勢。
2.北京大學
2012年，北京大學醫學部迎來百年華誕。經歷百年發展的北醫已然發展成我國最重要的醫學創新研究基地和高級醫藥衛生人才的培養基地之一 。
優秀的附屬醫院是臨床醫學碩士的重要培養基地，北大醫院、人民醫院、北醫三院、北醫六院、口腔醫院、北京腫瘤醫院、首鋼醫院、北大深圳醫院都招收臨床醫學碩士研究生。此外，積水潭醫院、衛生部北京醫院、北京世紀壇醫院、北京航天中心醫院、中日友好醫院、地壇醫院、回龍觀醫院、首都兒研所、民航醫院等作為教學醫院，每年都會有一定數量的招生計劃。
北醫的臨床醫學碩士培養側重于臨床醫療技能訓練與研究，學生的實踐機會非常多，而且有諸多參與合作辦學項目的機會。值得注意的是，每個二級學科統考生的招生規模幾乎都在5人以內，還有很多專業僅招收一名學生，在報考時要平衡好興趣與專業冷熱門程度，才能增加勝算。
3.復旦大學
上海作為中國第一大城市和經濟中心，醫療行業發展更是迅速。在這樣的一座城市讀醫學院視野也更加開闊。
該校的臨床醫學碩士專業的分科較細，涵蓋婦產科學、眼科學、耳鼻咽喉科學、腫瘤學、康復醫學與理療學、運動醫學、麻醉學、急診醫學、中西醫結合臨床、全科醫學、醫學病理學、影像醫學與核醫學等多個專業分支。
4.上海交通大學醫學院
從歷史上大名鼎鼎的圣約翰大學醫學院、震旦大學醫學院、同德醫學院再到上海第二醫科大學，上海交大醫學院有著光輝的歷史傳統。如今的交大醫學院仍然是眾多考生追捧的熱門醫學院，在教育部組織的學科評估中，上海交通大學醫學院的臨床醫學和口腔醫學分別位居國內第一位和第二位。
在內科學范圍內，心血管病、血液病、呼吸系病、內分泌與代謝病、腎病、風濕病、傳染病，外科系統中的整形外科、骨外科等都是國家重點學科，而這些分支在臨床醫學碩士中都有招生。在師資方面，交大醫學院更是力量雄厚，從現任衛生部部長、中科院院士陳竺，到中國工程院院士王振義，都是交大校友和終身教授。
瑞金醫院、新華醫院、仁濟醫院等無論從學術水平再到硬件條件，都在全國名列前茅，對于有志于留在長三角發展的同學來說，交大醫學院是不錯的選擇。
5.中山大學
2001年，原中山醫科大學并入中山大學，形成了現在的中山大學北校區。
1．1時代變遷
在手工繪圖時代，繪圖技巧曾是功深技高者的“絕活”，信手拈來，提筆即成，活靈活現。而在高科技時代，作圖技能不再是畫師們的專利，從未拿過畫筆的人，也可以使用軟件輕而易舉地作圖。如：掃描翻拍、縮放圖片、合成圖像、截取視頻關鍵幀［1］等，都能加工成出版所用的插圖。中國醫學美術幾十年來積累了大量解剖圖、組胚病理圖和手術學、本科教材插圖，而現在大部分都做成電子版，成為網絡資源，廣大讀者不需要購買圖書，一樣能學到醫學知識。這對醫學美術工作者是一個嚴峻的挑戰，從經營理念到繪圖工具都有許多不適應之處。
1．2夢想與現實
隨著計算機技術、網絡通訊技術的迅猛發展，醫生平時教學、做PPT及學術報告，都習慣到網上搜圖，或者找專業人員幫助。而有些情況則需要原創，如《中華消化外科雜志》的創新術式、解剖變異、個案病例、術殊情況特殊處理、發表SCI文章、研究生科研項目、每年申報自然科學基金及醫生護士小發明，等。一旦有這種需求總是要的很急，文字材料全都寫好了，最后才想起需要插圖?，F在的外科醫生不是不需要原創插圖，而是習慣于“急診手術式”的節奏，希望“量身訂制”的插圖也能“立等可取”或者網上發給他。給外科醫生畫圖需要會上網、會用計算機繪圖工具，以便隨時修改，以圖片形式進行網上交流。
2信息環境下醫學美術的主要工作
2．1教學用圖
近年來出版的各類解剖圖譜［2］、手術圖譜、病理彩色圖譜等，已基本上能滿足醫學本科教學需要。有教學任務的醫生都會掃描圖譜，或用手機拍照，或到網上搜索醫學圖片，用于教學、自學或宣教。而像西南肝膽外科這樣國內外知名的專業學科，因其手術方式、手術技巧都有著自己的特色，與經典術式有所不同。因此，制作電子出版物所用的插圖、動畫，都需要重新繪制，有些圖已成為網絡資源。
2．2創新術式
外科學發展到現階段，經典術式早已被國內外專著收編，其插圖也成為經典，年輕醫生會照著圖做手術。做到一定程度，一個經典術式做了幾百例，有了自己的突破、創新，就需要將創新之處發表出來，其中創新術式、改良術式通常找不到參考圖，必須按照作者的口述或文字描述進行創作。另外，某些個案病例、解剖變異、獨特的病理改變也沒有參考圖，而手術圖片缺失或質量不好，也需要用圖解。例：圖2為別平教授的“十二指腸局部切除”，只切十二指腸降段和，保留胰頭及其血供。手術創傷小，但保留胰頭血供比經典的胰頭十二指腸切除更困難，要用插圖表現切除部分和胰頭血供。這兩種術式跟傳統的肝門部膽管癌根治術大不相同。在創作時有三點需要把握：一是結構交代清楚，切除了哪些，保留了哪些；二是最好不要參照現有插圖，讓讀者一眼看上去就是一個全新術式，以前沒見過；三是藝術表現力強，“泰姬陵”及“啞鈴”，名字取得很形象，圖也要畫得像。
2．3專業期刊插圖
《中華消化外科雜志》2013—2014年都有30～40幅插圖需要創作或加工繪制，其中包括引用量非常大的指南類文章。
2．4SCI論文插圖
西南肝膽有很多研究生、進修生、出國留學生，發表SCI論文或研究生答辯需要插圖，每年申報自然科學基金也需要插圖，這些圖都是原創。繪制這些插圖需要與作者共同設計實驗路徑，先畫出一些動物、細胞、分子、基因，他看到這些元素才能有初步構想。經反復調整、修改，直到設計出切實可行的實驗路徑。
3實踐反思
3．1依托學科很重要
作為一名醫學美術工作者，應依托一個專業科室，就知道該畫什么、給誰畫。筆者所在的西南肝膽外科研究所有一大批國內一流、世界知名的肝膽外科專家。其所創作的圖經常會隨他們出國演講，發表SCI文章，并能聽到包括外國同行在內的專家點評。由西南肝膽主辦的《中華消化外科雜志》2014年再度獲得“第3屆中國精品科技期刊”，影響因子達1．710，位列外科類核心期刊第一名。筆者通過給雜志作插圖，也認識了一些編委和文章作者，他們寫SCI文章、編寫書籍也會與筆者合作。筆者在“丁香園”4年多，其作品已成為名醫、大家和年輕醫生、醫學生之間聯系的橋梁，是西南肝膽的一張“名片”。另外，圖作者要對醫學負責，對時代負責。如果所畫的圖是錯的，可能在網上流傳多年，將誤導當代甚至下一代學習者。如果與專業科室合作，由專業人員把關，就會保證插圖的科學性。
3．2醫學美術相關的網友
醫學插畫師阿杜畢業于華中科技大學同濟醫學院，現在廣東深圳開設醫學插畫阿杜工作室。業務范圍有醫學可視化、醫患教育、論文插畫、2D、3D動畫、模式圖，承接對外服務外包?！搬t學美圖”北京東城區某醫院執業醫師，經常收集互聯網上各國的醫學美圖，發到網上與網友分享。丁香園網友，是重慶協和醫院普外主任利用業余時間畫圖，將自己的手術、教材上的手術、日本高崎健的手術圖譜，都畫成線條圖發到網上。
3．3網民的信譽和責任
[關鍵詞]膽道外科 專修醫生 臨床培訓
進修教育是我國醫學人才培養的重要方式，也是大型教學醫院的重要工作內容[1]。第二軍醫大學東方肝膽外科醫院，是一所集醫、教、研為一體的國內唯一的三級甲等肝膽外科?？漆t院，進修醫師的教育和培養是我院長期而重要的教學任務之一。近年來，有鑒于國內基層醫療單位膽道腫瘤診療水平參差不齊、差距巨大，膽道腫瘤患者普遍面臨規范化診療方案缺乏的現狀，東方肝膽外科醫院膽道一科自2009年以來主辦了12期“膽道腫瘤專修學習班”，學員不僅包括國內多家中心醫院的醫生，還吸引了國外學員的參加，在國內外產生了良好的學術影響。“膽道腫瘤專修班”主要面對地方中心醫院肝膽外科高年資主治醫師以上人員，以“膽道腫瘤”的規范化診療為主要培養方向，以提高膽道外科手術技能為主要目標，力求使學員在6個月的高強度臨床學習中，膽道外科及膽道腫瘤的臨床診療及手術技能得到大幅提高。通過實踐證明和培訓學員的反饋，這樣的培養方向和培養目標符合國內膽道外科的現狀，受到了培訓醫生的廣泛歡迎。
一、通過學習，使學員領會并掌握“膽道腫瘤”規范化診療的臨床思維和能力
由于膽道系統解剖結構的復雜性，膽道外科疑難病情多、手術技術難度大、容易出現術后并發癥是外科學界普遍的共識，這導致外科醫生對膽道外科視如畏途，專科醫生業務成長緩慢。建國以來，特別是改革開放后，隨著國內外學術交流的廣泛開展，我國醫學水平取得了長足進步，許多基層醫療單位已能夠開展一定水平的肝臟外科診療工作，但膽道外科仍多聚焦于處理膽道結石病患。目前能夠開展高水平的“膽道腫瘤”診療工作的醫療機構，仍僅限于北京、上海、天津、廣州、重慶等幾家大型醫療單位。膽道腫瘤技術難度高及規范化診療方案的缺乏，是導致基層醫療機構開展相關工作困難的重要原因?；诖耍覀冮_辦的“膽道腫瘤專修學習班”強調開展膽道腫瘤規范化理念培訓工作的重要性。2009年，東方肝膽外科醫院膽道一科發起成立了“中國抗癌協會膽道腫瘤專業委員會”，委員會首要而迫切的工作，就是緊密跟蹤國內外高水平膽道腫瘤臨床研究最新進展，結合臨床實踐，依托委員會在國內開展了“膽道腫瘤診療規范”的討論、制訂工作。目前這一工作成果已通過多次全國性膽道腫瘤學術會議交流討論，取得了學界的廣泛重視和好評。在“膽道腫瘤專修學習班”中，我們著重灌輸規范化診療理念，不僅是基于推廣“膽道腫瘤診療規范”短期考量，更為重要的是我們認識到，規范化診療是有效提高膽道腫瘤診斷率、減少誤診從而誤治的首要前提。在基層醫療機構推廣“膽道腫瘤規范化診療理念”，具有更為重要的現實意義，而培養高水平基層膽道外科、膽道腫瘤專業醫療人才是貫徹、推廣這一理念的重要力量。實踐表明，這一工作受到廣大學員的大力歡迎，學員普遍反映對膽道腫瘤診療體系有了明確的認識，收獲巨大。而通過與廣大基層醫療單位的醫生的相互學習、溝通，更堅定了我們的培養方向，也使我們制訂“中國抗癌協會膽道腫瘤診療規范”能夠收到有益的臨床工作的反饋意見。
二、注重加強肝臟、膽道解剖學知識的學習和提高閱片能力
閱讀CT、MRI、DS的能力是肝膽外科醫生不可缺少的一項重要專業技能，閱片的水平決定著醫生的診斷和治療水平。雖然CT、MRCP、PET-CT等影像學診斷手段不斷得到飛速發展，但由于肝膽系統解剖結構復雜，導致肝膽系統影像學診斷仍然需要較高的專業技能。由于專業知識相對薄弱，以及地方病患資源相對的有限，基層肝膽外科或普外科醫生閱讀影像學資料的能力制約了其診療水平的提高。在培訓工作中，專修班帶教醫生注重講解患者的影像學資料，同時結合相關解剖知識及患者的具體病情協助專修醫師理解。每一批專修醫師都由放射影像科專家和肝膽、膽道外科專家進行系統地CT、MRI、DSA閱片培訓，并且注重將肝膽解剖知識、影像資料及手術緊密結合在一起分析，培養建立三維立體解剖概念轉化的能力。使學員重點對肝內膽管細胞癌、膽囊癌特別是肝門部膽管癌等復雜、疑難影像學知識有了系統認識，并通過術前手術病例討論、術中手術示教作到回顧對照、反復領會、融會貫通。培訓學員廣泛反映教學效果良好，閱片能力大幅提高。
三、訓練規范的肝臟、膽道外科手術技巧一
肝膽外科是實踐性很強的普外科分支，手術教學始終是肝膽外科教學的重要內容。外科手術的完成是一個系統而精細的過程，手術技能需要在清晰領會手術方案、仔細掌握手術理念的過程中不斷積累進而提高。由于維持膽道的完整性對機體有重要生理意義，膽道外科更加強調“保留或建立合理的膽道通路”的理念，這就要求手術方案的設計、手術的實施都要遵循規范化的原則。能夠保留膽道完整性就要力求避免造成人為破壞，無需必要就力求避免實施膽腸吻合術。
“如果說肝膽外科是外科學的皇冠，肝門部膽管癌就是皇冠上的明珠”。外科醫生的感嘆生動說明了肝門部膽管癌對肝膽外科醫生提出的巨大挑戰。由于肝門部解剖結構的復雜性，肝門部膽管癌是難度極高的手術，其技術要求匯集了高超的肝臟外科、膽道外科、腫瘤外科、血管外科的技能。對于膽道外科醫生的手術技能培訓，肝門部膽管癌的手術示教能夠提供了寶貴的教學演示機會，但由于局部解剖空間的局限，傳統的手術臺上講解模式并不能很好的展現示教效果。我們利用術中視頻等多媒體手段，進行實時同步手術示教，手術解剖結構顯露清晰，操作細節和手術技能展示明確，并能夠隨時解答專修醫生的疑問，收到了良好的教學效果。
四、加強膽道外科術后規范化治療的培訓
由于生理解剖結構和疾病發生、發展的特點，膽道外科術后并發癥相對較高，術后并發癥是否合理處理是影響膽道外科治療效果的重要因素。我們在專修醫生培訓過程中，始終注意灌輸這一理念，明確膽道外科手術和術后治療、護理相輔相成，同樣需要重視。并強調在上級醫生的指導下，具體負責對膽道外科術后病患的管理，通過術后膽道并發癥的處理，領會并掌握其治療原則和技巧。
五、加強循證醫學教育，適應新的醫學模式發展
循證醫學（Evidence based medicine，EBM）作為21世紀臨床醫學教育實踐的新理念已為越來越多的臨床工作者所接受[2]。雖然我們的專修班學員都具有高年資主治醫師以上專業職稱，具備一定的肝膽外科實踐經驗，但循證醫學思維相對較欠缺，我們在帶教中注重循證醫學思維能力的培養，逐步使進修醫生的疾病診治行為由“經驗”、“習慣”等向循證醫學轉變，以適應新的醫學模式的發展。
此外，我們在培訓過程中定期舉辦業務學習活動，選擇高水平、高循證醫學證據的膽道外科的文獻，包括臨床診斷、藥物治療、射頻、放療、光動力等的最新進展進行讀書討論會，并結合多媒體教學手段，培養專修醫生掌握用循證醫學的方法解決臨床實際問題的臨床思維。讓專修醫生在提高業務水平的同時，轉變觀念，接受循證醫學觀點并自覺應用到平時診療工作中去。
總之，基于膽道外科的?？铺攸c，選擇教學方法正確、培養目標明確的培養模式，能夠更為迅速的為基層醫療單位培養合格的膽道外科業務骨干，是推廣膽道腫瘤規范化診療理念的有效手段！
[參考文獻]
[1]桂莉，陳康寧，李露斯.提高神經內科進修生培養質量的幾點體會[J].局解手術學雜志，2003，12（5）：366―377.
關鍵詞：肛腸外科；國內發展
肛腸外科診治從盲腸至這一范圍內的外科疾病。國際上，肛腸專業的發展伴隨著對肛腸疾病發生發展規律的不斷認識，形成了一系列的理論革新。在國內，肛腸專業的理論早在古代中國對肛腸專業的發展做出了重要的貢獻[1]。春秋戰國時期，我國醫學家就提出了"痔"、"瘺"的病名，為后世醫學界所采用，沿用至今[2]。隨著研究的不斷深入，肛腸外科理論更加的豐富，專業分類更加的細致，技術更加的先進。
1肛腸外科理論的發展
隨著醫學研究的不斷發展，肛腸外科專業性的理論不斷發展。喻德洪《現代肛腸外科學》，出版社人民軍醫出版社，出版時間1997年。系統闡述了肛腸外科基礎，如解剖、生理、病理、檢查方法、有關功能檢查法、X線、超聲、CT、磁共振成像、核素檢查、手術前后處理、抗菌藥物及麻醉；各種常見的肛腸類疾病。此外還介紹了腹腔鏡、小兒肛腸疾病、妊娠與肛管直腸疾病、下消化道出血及肛腸少見病等。本書資料豐富，內容新穎，圖文并茂，反映了當前國內外肛腸外科的發展水平?！陡啬c外科手術技巧》主編：李春雨 汪建平，出版時間：2013年6月，出版社：人民衛生出版社。全書共54章，約120萬字，插圖1200幅。內容豐富、圖文并茂、繪圖精美、清晰逼真。系統地介紹肛管、直腸、結腸疾病的常用手術和疑難手術。此外還有李春雨編寫的《實用手術學》；王果、李振東《小兒肛腸外科學》等等詳細的肛腸外科的實用性理論。這些專著的出版不但豐富了肛腸外科的理論，也促進了肛腸外科的迅速發展。
2肛腸外科中新的科學技術和新興理論的應用
近年來，國內肛腸外科的新的技術不斷地被推廣應用。微創原理和微創手術在肛腸外科得到相應的發展，為廣大的患者所接受。如，在一二期痔瘡患者中，采用的注射療法[1]。自初起使用的"壞死劑枯痔液"到目前應用最廣泛的"硬化劑消痔靈"再到相應硬化劑的改良。藥物的改進一方面減少了藥物本身對人體的危害性，同時也減少了術后痛苦及相應并發癥的發生[1～2]。這種注射療法就是充分吸收微創理念，大大減輕了手術帶來的痛苦，為廣大患者所接受。
三微一鏡的微創治療術在近年來被廣泛的應用。這種說法首現于鄭州豐益肛腸醫院的一次"首屆全國肛腸微創技術研討會"中。三微一鏡是肛腸醫院常用的一個術語，指的是三項肛腸疾病微創治療技術即PPH微創術、HCPT微創術、COOK痔瘡槍；一鏡指的是電子肛腸鏡[2]。因此四者合稱為"三微一鏡"診療技術。PPH手術是用一種稱為"PPH吻合器"的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除。具有術后見效快、恢復快、無痛苦等特點。HCPT微創術的原理是：當高頻治療鉗夾痔核時電鉗迅速將痔核組織水分蒸發，生物組織電阻抗由小變大，當電阻抗和儀器輸出阻抗相配時（組織干結炭化） 儀器自動鳴音提示，即達到治療效果，HCPT微創術對各期內痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺、脫肛、肛周濕疹、大便疼痛或噴血等肛腸疾病療效十分顯著。COOK痔瘡槍技術是目前國際上最高效的套扎技術，采用天然橡膠套扎環，以0.1MPa的壓力不間斷吸引病灶處，在極短時間達到吸引部位組織分離、壞死、干結、繼而脫落，當痔瘡脫落的瞬間壓力吸引自動停止，該技術整個過程不用開刀。電子腸鏡檢查技術，主要是彌補腸鏡檢查的不足，對于痔瘡，肛肥大，肛瘺，肛裂等癥狀能夠迅速并準確地了解其病灶的部位以及發展程度。對病灶部位進行病理檢查，為手術做好準備，術后檢查，提供相應的參數參考。
3肛腸外科專科醫院的大量涌現
在廣大的基層醫院，基本上沒有專門的肛腸外科，但是隨著人們生活節奏的加快，肛腸類疾病日益增加。這就需要專門的肛腸外科的醫生。國家鼓勵創辦民營醫院，在這種環境下，民營肛腸類?？漆t院大量的增多。民營醫院的存在，加劇了競爭，促使各醫院不斷的更新先進的醫療設備，提高醫院的服務水平。當然也有的醫院存在以追求利潤為目的，出現醫患間的矛盾。有部分民營?？漆t院，為追求利潤，欺詐患者，小題大做，給患者開藥、做檢查，造成資源的浪費。這就需要認真對待民營醫院的發展。政府一手要放開，一手又要強化，在鼓勵資本進入醫療服務市場、興辦私人醫療機構的同時，仍要建立市場準入標準，強化服務意識和質量，防止非公立醫院為單純追求盈利而忽略了醫院救死扶傷的職能。
4各大學肛腸外科專業不斷發展
隨著我國高校建設的不斷發展，大部分醫學院校，都成立了相應的肛腸外科專業，即便是沒有成立，也在相應的外科專業分門別類的傳授相應的知識?，F在越來越多的學校對肛腸外科專業投入加大。全國肛腸外科專業的研究生也在不斷的增多。各種相應的專業知識分得更加的細致。培養了大批的肛腸類專業的研究生，為肛腸外科的發展提供了大量的人力資源。但是，由于發展太快，也存在學生良莠不齊的現象。
總之，我國目前的肛腸外科在理論上、技術上、專業程度上都有了相當高的發展。這些理論、技術的成熟，促進了我國肛腸外科的快速發展，為患者就醫提供了有力的理論支持，是我國醫療事業寶貴的財富。同時我們也應該看到，在這些發展的同時，也存在很多不足之處。有部分?？漆t院喪失了救死扶傷的基本醫德，以追求利潤為目的，影響了我國肛腸外科的發展。隨著我國醫療事業的發展，相信，在不久的將來，肛腸外科會有一個好的未來。
參考文獻：
