時間：2023-09-22 09:45:28
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇重癥醫學科常見病種，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1． 大醫院，不等于最適合你的醫院
大家普遍認為，醫院等級越高醫院就越好。怎么個好法？設備好，接近國際高精尖；醫生級別高，教授、研究員、博士多；科室部門多而全，分科細，什么病都能查、都能治，什么病都不需轉院，都有較高標準。因此，有病都愿去三級甲等醫院看。
基于這種認識，于是造成了大醫院擁擠、中小醫院冷落的局面。大醫院病人太多，每個病人看病時間只有幾分鐘，不得細查、細想、細談，服務質量下降；小醫院看不到病人，缺乏實踐，診療水平也得不到提高。其結果，是整體醫療水平的普遍下降。
其實，醫院劃分等級的目的是為了合理分工，合理分散病人，方便病人，提高服務質量，促進醫學進步。由于宣傳不到位，老百姓只是片面認為等級高就是好，不理解低等級醫院的作用與優越性。
大醫院的突出優越性就是檢查手段高精尖、專科細而全，各專業都有著名專家。但是，一般大醫院不設“全科專業”，國內外都沒有以診治普通常見病著名的大醫院。負責非專業疾病的，只能多靠（三年以下）尚未固定專業的醫生，因此看非專業性的常見病，大醫院并無優勢；其診療水平，大醫院不見得比小醫院更高。而事實上，病人一般患得最多的是常見病，小醫院常看常見病的醫生對常見病當然更為熟悉。什么病看不了的或需特殊設備、特殊處理的，該轉到哪個專科、哪個醫院，小醫院的醫生也比老百姓知道的要多且準確。而一般生病到了大醫院，由于分科太細，不知該掛哪一科，預檢分科的護士又不經檢查，一般也不如小醫院醫生分得準確。號掛得不對，反而誤事。通常來講，專業專科越強的醫院，處理普通常見病的力量越弱。小病到大醫院反而受不到重視。更有甚者，病人掛了某專科號，該專科就有責任對與本科可能混淆的疾病逐個排除，于是作了很多檢查，花了很多錢，耽誤很多時間，最后結論是“未見本科病變”，另請高明。而有的病人還很滿意，認為大醫院就是懂得多、設備全、查得細。實際上掩蓋了“無知”的浪費，加重了看病難與看病貴。
小醫院分科少、醫生少，什么病都看，管的范圍小，往往對病人的情況了解，也容易聯系。因此，明智的做法是，一般的病，應該先找熟悉的社區醫院、診所診治。
2．醫生的職稱越高，并不意味著對你的病更有利。
醫生的職稱級別越高當然應該是學問越大，但并不等于對你的病更有利。專家越專，對非專業越生疏，因為他很少需要過問。他能解決一般人解決不了的問題，卻對一般人常需解決的問題反而不熟練。
教授的職務是教學第一，今天有課可以理直氣壯地停門診。他的工作重點是教學與科研，而高級課程涉及面很窄。看病對口時他是專家，知識更系統、更全面、更深入，而課題以外的知識最多不過保留他做教授以前的水平。
主任醫師、副主任醫師、主治醫師卻是代表醫療經驗與水平（執行偏差與流弊例外）。然而在大醫院，也反映出對常見病的不重視。比如急性闌尾炎為一二年住院醫生的重點手術，三四年住院醫師常為指導醫生，年資再高者一般就不再過問了。因此，主任醫師在闌尾炎手術的知識與經驗，也基本上停留在三年住院醫水平。在這點上，大醫院主任醫師反不如做了幾十年闌尾的基層醫師熟練。醫學進步飛速，心臟都可以換一個，而闌尾炎診療200年來基本還是老辦法。傷風感冒的診療歷史更長，專家教授與老百姓同樣承受幾百年不變的痛苦。
職稱高低是醫療水平的標志之一，但更重要的還要看其治病的態度與責任心。找熟悉的醫生更為重要，而大醫院看病的醫生頻繁換人，很難熟悉，更難交朋友。而托人找專家教授，往往是客客氣氣、不敢深談，還要顧慮如何送紅包。我曾在工作中發現，有很多病人愿找一位在門診的見習醫生看病，一了解，他待病人熱情誠懇，還耐心地與病人分析病情，或陪著病人找對口教授請教核定。他的醫療水平因此得以提高，病人因此得到實惠。由此看來，從實習生到專家教授在醫療工作中，各有所用。就醫者不可迷信專家、盲目追求專家，找到最適合于治療自己疾病的醫生，就是最好的醫生。
3.全科醫生的作用將日益彰顯突出
過去，醫生治百病，不分科，可稱最原始的“全科醫師”。后來，隨著醫學發展，分成了內科與外科。內科內服湯藥調理內臟功能；外科外治創傷瘡瘍。現代醫學幾百年來分為內、外、婦、兒及五官各科。20世紀科學進步飛快，上述各科又各自發展十種以上的“子科”，并且又有各自配合的輔助科室或基礎科室。一個大醫院不下百余分科，各科之間常常互不了解。醫學生在校雖然各科都學，但畢業后只專一個小分科，看病面很窄。在這種復雜過細的分科醫院里，一般患病常不知掛哪科的號，車禍急診也不知該哪科收治。于是現代“全科醫生”應運而生，也成了一個專業的醫學分科。
全科醫師主要任務是在不需住院、不需復雜設備，不需特殊護理的條件下：①診治常見小傷小病（特別是分科不清、專業性不強的病）。②持續治療和隨診某些需長期療養的慢性病。③對急重癥做初步判斷輕重緩急，介紹分科，并做初步處理與建議。
“全科”這是一個需要專門培訓與鉆研的重要專業，“全科醫生”需要懂得各科知識，必須能做到：①在診室中甚至病人家中熟練的治療常見的本科疾病；②了解各專業疾病的一線知識，并與各專業醫院、醫師有廣泛聯系；③為了解答病人的咨詢，必須不斷充實自己，并要了解醫學進展，注意報刊、媒體醫學報道與廣告宣傳。只有為病人解決的問題越多，就越能得到病人信任和依靠。
“全科醫師”專業在國外多為開業醫師承擔，可由病人隨叫隨到，也可在社區診所定時應診及接應咨詢。我國近年來已開始重視全科醫師的培養，這無疑對目前這種醫學分科過多過細的現狀注入了新的活力，將成為解決“看病難、看病貴”的一個有效途徑。
（三）
《大眾醫學》溫情提示：如何做一個聰明的病人？
1． 小毛小病，到候診時間短、能夠與你充分交流的地段醫院、診所或大中型醫院的普通門診就診。
2． 診斷明確的慢性病，可到離家近的社區醫院開藥。
3． 與社區的全科醫生加強聯系，交幾個醫生朋友。
4． 一旦得了疑難重癥，可通過正規渠道了解、掌握準確的醫療信息（如具有某一學科特色的醫院、專家）后就診，以免走彎路。
1現代中醫人才培養面臨的問題
當前，“辦什么樣的高等中醫藥教育，培養什么樣的中醫藥人才”已成為各中醫藥院校迫切回答和亟待解決的重要命題。反思中醫藥高等教育現狀以院校教育為主的高等中醫教育存在著人才培養模式單一、缺乏學術爭鳴、中醫理論沒有突破、中醫藥傳統特色優勢衰減等弊端。主要包括一下幾方面。
（1）在招生取向上，中醫專業應招理科考生，還是文科考生？現在主要是招理科考生。中醫學特點是要求學生有較高的人文素養和哲學思辨能力。目前中醫高校人文素質教育薄弱，文史哲和“四大經典”著作教學并沒有放在應有的位置上，中醫學習脫離了傳統文化的根基，大多數學生中醫基礎文化嚴重缺乏，文化底蘊不足，往往難以深入學習和把握中醫學的精髓和真諦。
（2）在課程設置上，應多設中醫課程還是多設西醫課程，兩者各應占多大的比例？現在高等院校教學中醫特色不夠突出，西醫課程比重偏大，中醫課程課時不足，兩者約為1：1，且中醫課程僅總占總學時的三分之一，約1200學時。中醫教育西醫化，甚至有的以西代中，中醫院校實際上已成為中西醫結合院校。中西醫各有其宏大的理論體系，本科5年學好中醫已經很難，何況兩者都要學，結果是顧此失彼，嚴重影響學生對中醫專業知識技能的學習和掌握。“中醫不精，西醫不通”，成為中醫院校畢業生的特征。
（3）在教學流程上，入學后應先開中醫基礎課，還是中醫基礎課與西醫基礎課同時開？現在中醫基礎課與西醫基礎課同時開課，違背了學科知識結構的整體性、系統性和邏輯性。兩種截然不同的醫學思維方式相互抵觸，擾亂了學生的思維，甚至有些西醫授課老師對初學者灌輸中醫不科學的思想，嚴重影響學習中醫的信心和效率。如此，加之就業壓力的增大，中醫院校培養出來的畢業生已有很多不相信中醫，甚至出現了學歷層次越高，越不相信中醫的反常現象。
2.中醫藥學科的特點與教育的特殊性
中醫藥學植根并孕育于豐厚的中華民族傳統文化，不斷吸取古代哲學、天文、地理、氣象、植物等科學的優秀成果，形成了人文與科學相統一并體現東方文化底蘊和思維方式的知識體系。其學科內涵是以醫學知識為主體，以調整生命狀態為目的，具有多學科交叉，復雜性的學科特點。但中國傳統文化素有重人文輕自然的顯著特色，面對人體生理和疾病規律等生命現象，中國歷代醫學家采用中國特有的人文形式進行描述和闡釋。如中國古代哲學中的“氣”、“陰陽”、“五行”等哲學范疇成為構建中醫學說體系的核心范疇；“天人合一”的宇宙觀則成為貫穿中醫學說體系的核心思想和理念。正是基于中國傳統哲學范疇和思想理論的指導和滲透，才形成了中醫學以‘氣’為核心概括和描述人體生命活動規律，以陰陽五行作為構建人體生理病理、診療治療體系的基本模型，以“天人合一”思想指導，確立了宏觀整體和功能態的思維方式，使中國傳統醫學結束非系統的自發發展階段，完成了醫學學科體系的建立。
3.中醫人才培養目標的變革與發展
中醫學專業隨著社會的進步和中醫藥學的繼承與創新形成了不同時期的培養人才的基本要求。在中醫藥高等教育的初創階段，對于中醫人才的培養目標經過數次調整，1956年衛生部和高教部規定中醫學院的方針、任務是：“繼承和發揚祖國醫學遺產，有計劃的培養為社會主義建設，為人類保健事業服務的，具有馬克思列寧主義思想，體魄健全的，掌握中醫知識及醫療技術，并具有現代醫學專業基本知識的高級中醫人才”。1959年首次提出了中醫學本科專業的培養目標：“為了繼承、發揚祖國醫學遺產，本專業培養具有馬克思列寧主義思想的、經過勞動鍛煉，體魄健全，系統掌握中醫學理論和醫療技術，并且有現代醫學基礎知識的高級中醫師。”這一培養目標一直延續到改革開放以后，雖然在某些培養要求上有所變化，但培養中醫師的目標沒有改變。1978年衛生部頒發了《高等醫藥院校中醫專業教學計劃（試行草案）》，規定了中醫專業培養目標為：“高等醫藥院校中醫專業的基本任務是培養又紅又專、身體健康的中醫師。業務具體要求為系統掌握中醫學基礎理論、基本知識和基本技能，能夠熟練地運用中醫理、法、方、藥防治常見病，并對疑難病、急重癥基本上能夠辨證施治；學習一定的西醫基本理論知識和基本技能，初步具有整理研究祖國醫學遺產的能力，為充實中西醫結合研究工作打下一定的基礎。”1982年衛生部在衡陽召開全國中醫醫院和高等中醫教育工作會議，強調高等中醫教育必須堅持保持和發揚中醫藥特色的辦學方向。其后，衛生部在《關于調整高等中醫藥院校中醫、針灸、中藥專業教學計劃的通知》中確定，中醫專業的培養目標為：“本專業培養德智體全面發展，具有社會主義覺悟，掌握中醫學理論和醫療技術，又紅又專的中醫師。業務具體要求系統掌握中醫學基礎理論、基本知識和基本技能，并學習一些必要的西醫學基礎理論和基本技能，能較熟練和準確地應用四診八綱、理、法、方、藥對常見病進行辨證論治，對一些常見的急重癥進行一般處理，為繼承發展中醫藥學打下基礎；具有一定古漢語基礎，能較順利地閱讀中醫古代文獻；學習一門外國語，借助辭典閱讀本專業書刊。”到2007年教育部高等學校中醫學教學指導委員會制定的《中國?中醫學本科教育標準》中規定了中醫學本科畢業生應達到的基本要求是：其一，中醫學專業本科教育的總體目標是培養從事中醫醫療、預防、保健、康復事業的初步合格的中醫師、并為他們在中醫學教育、科研、對外交流以及中醫藥事業管理等方面的工作打下一定的基礎；其二，中醫學專業本科畢業生應具備較為扎實的中醫基礎理論與基本知識；較強的實踐能力、中醫傳承能力和中醫臨床思維能力；具有較強的創新精神；具有良好的交流，適應能力和職業道德；其三，中醫學專業本科畢業生應具有在上級醫生指導下安全、有效、有道德地M行醫療活動的能力；其四，中醫學專業本科畢業生應掌握科學的學習方法，具有自主學習和終身學習的能力。總的培養目標要求更適應社會發展變化，逐步趨向國際醫學生的教育標準要求，更能體現中醫藥學學科專業教育的基本要求。
作者簡介：馬育軒（1983-），男，助理研究員，博士，主要研究方向為方劑配伍規律。
2010年初，時任浙江省省長的呂祖善在衢州市衢江區調研時，提出由浙江大學醫學院附屬第二醫院（下稱“浙醫二院”）與衢江區人民醫院確立對口幫扶關系，作為浙江省提高欠發達地區醫療服務水平的重要舉措。同年8月，衢江區人民醫院掛牌成立“浙醫二院衢江分院”（下稱“衢江分院”）。
經過三年多的運行，不僅衢州地區的百姓可以在家門口享受省級醫院的服務，衢江分院的醫療輻射力還達到了周邊縣市和江西省。浙醫二院對衢江區人民醫院的托管，不僅實現了省區的同質化醫療，更探索出一條緩解基層優質醫療資源緊缺的道路。
向基層協作醫院派駐管理及技術團隊，是省級醫院實現優質資源下沉最直接的手段。根據衢江分院的實際需求，并綜合了當地常見病多發病情況，浙醫二院先后派出多名學科專家常駐，有針對性扶持衢江分院重點學科的建設，重點打造骨科、消化科、普外科和婦產科腔鏡中心，扶持神經內科、眼科、呼吸內科等科室的建設。
浙醫二院專家的長期駐扎，讓患者在享受優質醫療服務的同時，還在家門口享受本地醫保、農保的優惠政策以及新農合對數十個病種和診療方式的限價服務。浙醫二院專家在衢江分院開展的大手術、新項目，仍舊執行區級醫院的手術、診療、專家號收費標準，廣受當地群眾好評。
除了直接派駐專家團隊下沉基層，浙醫二院還創新性地通過實施區域信息化平臺建設，實現兩地的衛生資源共享。浙醫二院投資140余萬元，為衢江分院開通了遠程醫療、會診、培訓平臺、異地預約掛號平臺、雙向轉診系統、病理聯合診斷平臺、區域影像平臺。
目前這套信息化平臺已完成700余例遠程會診、60余例病例會診。而對于病情疑難需要轉到浙醫二院就診的患者，雙向轉診平臺可以為患者預約專家號和床位，患者憑預約單就可到浙醫二院直接取號就診。目前，雙向轉診平臺已為300余名基層患者預約了浙醫二院的專家號。為衢江分院重癥患者開通的綠色通道，則幫助25名患者快速轉入了浙醫二院治療。
2012年8月，浙醫二院還在衢江分院揭牌成立“浙醫二院-UCLA（美國加州大學洛杉磯分校醫學中心）病理聯合診斷衢州分中心”，這是浙醫二院-UCLA聯合診斷學術中心在浙江省內建立的首家病理會診分中心。該中心的成立，使得浙醫二院的病理學專家與UCLA病理專家組成的專家組可突破空間和時間的障礙，為衢江患者進行病理會診，也可進一步加強衢江分院病理工作的規范化和標準化，提高病理診斷的質量。
在浙醫二院專家的幫助下，衢江分院進一步完善了醫院規章制度，規范了服務流程。而在學科建設上，由浙醫二院重點建設的衢江分院神經內科成為浙江省縣域龍頭學科，消化內科則成為衢州市重點建設學科，并成功申報了多項課題。
在口腔醫學教育中，以理論學習—生產實習—參加工作這一人才培養模式為現下國內外普遍應用的手段，在這一過程中，生產實習是聯系理論知識與實際工作的紐帶。國內傳統的生產實習以臨床示教與帶教為主要方式，不利于發揮學生的主觀能動性。發揮其主觀能動性，是口腔醫學專業化人才培養的重中之重。有鑒于此，采取了研究性教學模式，以期改變現下的生產實習模式，為口腔醫學人才培養的發展提供新的、更有效的手段。
關鍵詞：
研究性教學；生產實習；主觀能動性
在社會快速發展、市場競爭日趨激烈的現狀下，社會對人才的培養提出更高的要求。為適應這一形式的變化，本研究對以往教學模式推陳出新。在口腔醫學教育中，以理論學習—生產實習—參加工作這一人才培養模式為現下國內外普遍應用的手段。可以看到，在這一過程中，生產實習處于橋梁的地位，它是聯系理論知識與實際工作的紐帶。國內傳統的生產實習以臨床示教與帶教為主要方式，這不利于發揮學生的主觀能動性，多數時候學生只是作為帶教老師的助手進行工作，角度不同，對一個知識或臨床技能的理解掌握程度也不同，這種“灌輸式”或“指導式”的教學方法是不利于醫學生的成長的。如何發揮其主觀能動性，讓他們真正地成為由學至用這一過程中的主人翁，就變成了口腔醫學專業化人才培養的重中之重。有鑒于此，我們采取了研究性教學模式，以期改變現下的生產實習模式，為口腔醫學人才培養的發展提供新的，更有效的手段。
一、教師隊伍的建設
樹立精品教學意識，形成“三精”教育思想，包括精細的教學準備，如教室、教具、教材、教師、教學方法、教學會議和集體備課活動等內容的準備。根據口腔醫學的學科特點及專科生的生源特性，通過引導學生仔細觀察、認真討論，建立循證醫學、研究性學習方式，培養學生分析與解決問題的能力;精美的教學課件，如教學目標清楚、文字精練、色彩鮮明、圖片典型、動畫運用恰當好處;精彩的教學課堂，主要是通過精湛的教學技巧、精辟的教學講解，達到促進師生互動的目的，而各種臨床場景，樹立以問題為中心、以學生為主體的教學理念則是重點。
二、教學方法的改進
國外的高等教育中目前已有較為成熟的研究性教學模式，其主要方法為案例法(CBS)以及基于問題教學法(PBL)，這兩種方法能彌補傳統教學的不足。它不但有利于鞏固學生的基礎知識，培養學生的思維能力，還能提高學生自學能力和理論聯系實際的能力，真正以醫生的身份完成實習工作，使學生畢業后可直接進入臨床，在口腔醫學教學中意義重大。案例法首先是指由哈佛大學法學院前院長克里斯托弗•哥倫布•蘭代爾提出，于1870年前后最早應用于法學教育中，是美國、加拿大等國法學院最主要的教學方法。后來被廣泛用于其他學科，如醫學、經濟學、管理學、社會學等，是一種深受學生歡迎的教學方法。時至今日，哈佛大學里已有超過80%的課程是以案例教學法為主的。PBL法是目前國外醫學教育中主要應用研究的教學手段，由于其以問題為中心，可以較好的發揮學生的主觀能動性，對于知識的記憶較為扎實，理解較為透徹。在我國的臺灣地區也已有學校將其用于醫學教學，并取得較好的效果。
三、針對口腔醫學專科生的教學模式
1．專科生培養的特點
口腔醫學專科教育主要是通過3年的全日制教育，使學生有較強的臨床思維、分析問題與解決問題能力，具有對口腔及頜面部常見病、多發病的診治和急、難、重癥的初步處理的能力。掌握口腔科常見病、多發病的診治和急、難、重癥的初步處理;掌握口腔修復工作的基本知識和一般操作技能。由于其生源自身特點及培養年限較短，為期1年的生產實習則較五年制本科生及七年制本碩連讀生顯得更為重要。學生需在1年內完成身份的轉換，且將所學理論知識轉化為臨床技能。因此，調動其主觀能動性，使其更深的投入到生產實習中去才能保證學生在畢業時將知識最大化應用。
2．研究性教學模式的應用
針對專科生教育中的存在的這些問題，結合國內外成功經驗，我們提出了這一研究性教學模式，以加速教學改革，提高教學質量。首先，組織教學團隊編制PBL及CBS教學案例。通過臨床含有癥狀、體征、各種檢查以及詳細病史的病例介紹，結合相應的輔助檢查結果，針對疾病癥狀和體征的組織病理學基礎共同討論和制作典型的PBL及CBS教學案例。目為學生在生產實習過程中開展PBL教學方法、實施研究性教學奠定了基礎。其次，引導學生主動參與。將學生分組，每組3名學生，由同一名帶教老師進行指導，然后就教學案例進行討論，并由1名學生詳細記錄針對教學案例各位同學所提的問題。教師負責引導學生提出問題。每組學生在討論問題后，利用各種資源查找問題答案。查找問題并得到答案后，各組選派同學就相關問題進行匯報。匯報內容包括診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療計劃及處置。第三，臨床驗證與總結。通過上述討論后，由帶教老師取適當臨床病例進行實物化講解，使學生進一步掌握某類疾病的發生、發展及轉歸。并通過全程跟蹤帶教老師的治療再次復習該類疾病的診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療計劃及處置。記錄總結，每周自己小結，每半月由帶教老師進行講評，每月全科匯報，并及時提出問題、分析問題、解決問題。
3．存在的問題
PBL教學的開展，需要大量的教學資源和教學人力投入作為后盾;需要更多的教師從臨床工作投入到教學工作中來。國外經驗表明，指導者在PBL的準備階段及初期所起的作用是非常關鍵的，因此，這種教學模式對習慣于傳統教學方式教學的臨床醫師兼職臨床帶教老師來說，更是一個巨大的挑戰。在今后的臨床帶教中如何提高醫生兼職臨床帶教老師的教學能力，如何在實習中靈活應用PBL教學方法，并根據教學內容將傳統教學方法和PBL教學方法有機融合在一起，進而在口腔專科生生產實習中形成具有自己學科特色的教學方法，還需要進行不斷地探索和實踐。
參考文獻:
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[關鍵詞] 誤診；病例；臨床診斷；思維
[中圖分類號]R44 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）04（c）-109-02
醫生對疾病的診斷過程是在正確的思維方法指導下，運用已有的知識，對疾病的現象再認識的過程。在此過程中，如何正確地進行科學的思維，提高診斷水平，減少誤診是十分重要的。筆者試從《新醫學》雜志“臨床常見診療錯誤匯編”專欄272～283期所發表的64例誤診誤治病例中尋找原因，其中誤診與不正確思維有關的占40%。某院分析了與醫生有關的102 起醫療糾紛，其中因臨床思維錯誤所導致誤診誤治的糾紛則有60 例(58.8 %)[1]。復習文獻及有關資料，以往誤診原因多從加強責任心、提高技術水平方面查找，很少對診斷思維方法進行討論。本文擬從以下幾方面談一下對臨床診斷思維的粗淺認識。
1臨床診斷常見的不正確的思維傾向
1.1思路狹窄，缺乏分析
現代醫學分科越來越細，這是醫學科學發展的必須，醫生在熟悉本科疾病的同時很容易忽視整體及各系統間的相互聯系，診斷思維上形成了解不正確的思維傾向，表現在重視局部，忽視整體；只注意常見病，忽視少見病；治療無效不及時反思，一味堅持原診斷，思路狹窄等。如：1例52歲男性患者2 h前無明顯誘因劍突下隱病，發展為陣發性絞痛樣發作伴胸悶。余無不適。自訴既往有“冠心病史”。入院檢查：體溫36.2℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg,心率60次/min，律整，無雜音，心音弱，肝脾未及，莫菲征可疑陽性，余（-），心電圖正常。即按冠心病、心絞痛常規治療，患者癥狀未見好轉。先后兩次復查心電圖，心肌酶譜均正常。轉上級醫院經十二指腸檢查發現膽總管十二指腸開口處有蛔蟲附著，確診為膽道蛔蟲癥。本例誤診原因，初診者思維局限，單憑自述有既往史就診斷心絞痛、冠心病，忽視了與其他疾病的鑒別，對臨床表現缺乏全面的分析，滿足于劍突下疼痛，胸悶，自訴有“冠心病史”就用不典型心絞痛來解釋，以致誤診，實不可取，引以為戒。
1.2拘泥現象，忽視本質
事物的現象在很大程度上反映其本質。疾病更是如此，其現象表露于外，容易被醫生察覺，若滿足于已知現象，不深入剖析，透過現象深入本質，容易產生拘泥于現象的思維傾向。如：1例24歲女性，發熱及左側胸痛、胸悶兩天。查體：體溫38℃，氣管輕度右偏，左側，左下肺呼吸音消失、血白細胞14×109/L，其中，中性細胞占71%，淋巴細胞占29%。胸透：左側胸腔中等量積液。胸腔積液常規檢查：屬滲出性胸腔積液，以“結核性胸膜炎”抗結核治療。第二天，病情加重。急診轉院查血及胸腔積液，淀粉酶均顯著增高，確診“急性胰腺炎并發左側胸水”。本例誤診原因為沒有認清胸腔積液的本質。滿足于胸腔積液這一表現，對引起胸腔積液病史、病因缺乏全面分析研究，思維簡單，以致誤診。
1.3思維片面，依賴儀器
科學的飛速發展，現代檢查儀器不斷涌現，彌補了醫生感官的局限性，大大豐富和增強了醫生對疾病的認識能力，但依賴儀器檢測結果的片面思維傾向明顯增加。如：1例54歲男性患者，半年來反復發作頸背疼，多于情緒激動或活動量增大時發作，持續10 min左右或休息后緩解。頸椎攝片示：頸椎骨質增生。一直以頸椎病治療。后因健康體檢，心電圖診斷：心肌缺血型改變。考慮冠心病，心絞痛，經擴張冠狀動脈，抗心絞痛藥物常規治療，上述癥狀消失。本例誤診的原因，依賴X線片診斷，以頸椎病為老年常見病的慣性片面思維方法，沒有認真分析頸部疼痛的誘因及疼痛的性質，更未考慮到疼痛發作時間短，且自行緩解的非典型心絞痛的特殊表現這一特點，以致誤診半年。
2 現代臨床論斷思維的特點
臨床診斷思維的過程，與其他事物的認識過程一樣，都要經過調查研究，綜合分析，抽象概括，推理判斷，最后得出符合實際的理性認識[2]。但是，對疾病的認識過程又有其不同的特點。
2.1嚴格的時間限制
危重癥患者就診時，醫生要對患者爭分奪秒地作出判斷，不容許有足夠的時間采集病史，化驗檢查，綜合分析等有序地進行。“時間就是生命”，這就是醫生臨床診斷的時間特點。
2.2臨床資料的完備性
臨床疑難患者的診斷，所需資料是大量的，涉及范圍是廣泛的，又由于病情緊迫，按部就搬地等待資料完備再作出診斷是不現實的。臨床檢查資料繁多，所需時間不盡相同，病情變化隨時出現，更不能等待資料完備而延誤病情。所以臨床醫生是在病情變化多端，所需資料不全，時不我待的情況下，努力作出符合實際的印象診斷，這是臨床診斷思維的又一特殊性。
2.3診斷思維的模糊性
當醫生接診患者，傾聽主訴，詢問病史，體檢后所選擇檢查項目是在印象診斷的的情況下進行的。這只是臨床診斷的線索的出發點，通過分析檢查結果，縮小診斷的范圍，作出初步診斷。特別是少見的疑難疾病，是在邊治療邊檢查的過程中根據疾病的發展變化，治療效果，進一步系統分析，最后才明確診斷。所有這些體現了臨床診斷常常帶有某些模糊性的特點。
3 現代臨床診斷的思維模式
著名醫學家張孝騫[2]曾經意味深長地說：“臨床醫師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰。”現代醫學模式的轉變及醫學科學技術迅猛發展，醫學信息呈指數倍增，文獻資料浩如煙海，診察技術指標日新月異，疑難重癥疾病更為常見，臨床醫生更需保持這種十分可貴的態度。醫生的思維方法不斷更新，思維水平不斷提高是時代的需要。詳實的病史資料，可能的發病因素調查，科學的實驗室和物理化學檢查是現代臨床診斷、認識疾病的重要途徑。但疾病產生的原因，發病環境千差萬別，有時很難找到實驗室和其他實證科學指標。如神經官能癥就找不到檢查的陽性結果，不承認是疾病顯然是錯誤的。但一遇到疾病就要“拿證據來”的這種“試管里面出診斷”的思維方法是偏頗的，再先進的設備也不能代替醫生的臨床思維。治療方面更是如此，慢性肝炎患者，醫生若把眼睛盯在治療上，只顧觀察治療效果，但愈治愈重，后來死于肝硬化。為什么？原因是患者在院外嗜酒如命，每每狂飲，醫生忽視了病人的不良嗜好對疾病的影響。詢問病史的時候，也同樣存在一個很重要的思維問題，若在與患者的在交談中，一個思維水平高的醫生，既能避免病人漫無邊際的訴說，又能讓患者從容不迫地、客觀地、條理清晰地把病史說清楚，準確地把握疾病的來龍去脈，為有的放矢地選擇檢查項目提供了有利的前提。
綜上所述，科學地臨床思維就是把詢問病史、物理檢診、實驗室檢查的結果，結合患者的心理狀態、生活習慣、社會環境影響等進行深入分析，獲得初步理性認識，并加以去粗取精，去偽存真，由表及里地辯證地綜合分析，從中得到本質性的結論[3]。
4診斷思維能力的培養
思維模式的轉變需要多學科的認識和臨床經驗的結合。思維能力不是先天就有的，是在理論知識和臨床經驗的積累過程中，總結、提高逐步培養起來的。培養診斷思維能力應注重以下幾個方面：
4.1具備廣博的科學理論知識
現代醫學突出的表現就是由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，同時它正成為包含幾百個分科的龐大知識體系，其主體分科上百個，并在繼續分化和綜合中，所以現代醫學不僅要有雄厚的專業論論基礎，還要涉獵其他與醫學有關聯的自然科學、社會科學、思維科學等廣博的科學知識。只有知識淵博，視野才能開闊。醫學家吳介平教授，是世界著名的泌尿外科專家，而他對基礎醫學、社會科學、教育學也都有較深的的造詣。所以新世紀的醫生只有精專博學，多學科互相滲透，在臨床難點問題上思路開闊，思維活躍，少走彎路，才能隨時把握臨床診斷思維的主動權。
4.2堅持實踐第一
臨床醫學是實踐性極強的一門科學，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產生。豐富的知識固然重要，沒有艱苦細致的臨床實踐，就不能發現新問題，解決新問題，所學理論就得不到豐富、發展、提高。患者的癥狀體征千差萬別，單純的理論得不到滿意的解釋，也不能作出肯定的診斷，容易誤診誤治。每個臨床醫生還要善于利用前人的經驗，親自到實踐中去，增強和豐富感性認識，使診斷思維建立在自己的感性認識的基礎上，提高臨床思維的正確性、準確性。
4.3全面掌握臨床資料
臨床診斷是建立在詳實的病史，認真地體驗，準確的實驗室及物理檢查的基礎上，臨床資料越全面，越豐富，才有思考問題的余地，才能有正確診斷的前提。同時臨床資料的參考價值要經過認真的思考和分析。如對發病的原因，癥狀體征的相互聯系，藥物的療效，實驗室檢查結果的變化，這一系列復雜的過程，進行反復地科學分析，從中抓著典型的癥狀體征和有意義的診斷依據，才能確立正確的診斷。對于典型癥狀體征的分析避免以偏概全。如：上腹疼，發熱，黃疸被臨床上稱為膽道疾病“三聯癥”，但某些肝癌患者的早期也可以表現上述而就診。因此在占有臨床資料時，應辯證的分析，即使是常見的典型癥狀體征，也均需認真思考慎密對待。
4.4透過現象深入本質
臨床醫生最先接觸的是病史，癥狀體征，檢查結果，這些都是疾病的一些現象，是疾病本質的外部反應。因此，在認識疾病的過程中不能把思維的目標局限在對疾病現象的認識上，應通過現象，深入到本質。在疾病發生發展過程中，有時會產生一種假相，相對疾病來說，也是一種表現，它是疾病在特殊情況下的一種反面表現。如一些全身嚴重感染性疾病造成的腦膜性刺激癥，此種癥狀不伴有腦膜炎的病理改變及腦脊液異常變化，臨床稱虛性腦膜炎，此時，按腦膜炎治療勢必造成誤診誤治。所以對具體的疾病和患者的問題，考慮得越周密，體會就會深刻，認識就越正確，臨床思維水平就能得到較快的提高。
[參考文獻]
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關鍵詞：口腔醫學教育；教學改革；PBL教學模式；
PBL是一套設計學習情境的完整方法；（Problem-Based Learning，簡稱PBL，也稱作問題式學習），是一種在教師的指導下，以學生為主體，以問題為核心進行研究性學習的教學模式，它旨在培養學生的探索意識，創新和實踐能力。PBL（以問題為基礎的教學）是目前先進的教學方法之一，它產生于1960年，由加拿大的MeMaster大學醫學院提出現在，PBL在醫學教育改革中的作用主要有構建了臨床應用知識系統，提高了邏輯思維和推理能力，促進了學生的自主學習，激發了學習的熱情。本文就PBL教學法在本教研室病理學教學中的具體實施和實施效果以及存在的問題進行探討。
1.傳統口腔醫學教育改革分析
口腔醫學專業學生主要學習口腔醫學的基本理論和基本知識，受到口腔及頜面部疾病的診斷、治療、預防方面的訓練，具有口腔常見病、多發病的診療、修復和預防保健的基本能力。傳統的口腔醫學教育是老師以講授為主，學生則處于被動接受的狀態，忽視了學生的反饋和自學。傾向于教學生記憶事實，獲得一些技能，忽視了對臨床論證過程的理解。而且理論性內容沒有與臨床很好地結合，使學生學起來單調無味，很難記牢。較少強調學生對學習應負的責任。臨床及臨床前學習階段是分科學習，缺乏各學科知識的相互融合，使學生在臨床前階段只能看到簡單的問題處理。由于分科教學的結果，使得學生面對患者時只是考慮某一專科的臨床表現，不能對患者作出全面診療。目前對在校學生只是強調掌握基礎醫學和臨床醫學的基本理論知識和實驗技能；不具有掌握文獻檢索、資料查詢的基本方法，不具有口腔醫學科學研究和實際工作的初步能力。
2.PBL教學改革初探
2.1PBL教學方法
PBL教學是一種先進的教學模式，但目前國內教學對于PBL應用仍有盲區。筆者事先對一班學生進行PBL基礎知識培訓，將學生隨機分為3組，每組8人，各小組圍繞一個病案，進行3次PBL討論課，討論以設計好的問題為基礎，學生為中心，進行知識的歸納、整理和吸收。學生圍繞病案展開討論發現問題，討論問題并解決問題。對于當堂課不能解決的問題，需要學生課后通過多種途徑查找搜集資料，下一次課時和同學一起討論、補充學習內同；每個病案結束后都有一個評價，包括學生的自我評價、教師對學生的評價、學生之間的評價。
2.2PBL對教師的素質要求
近年來，隨著國內教育標準的提升，各醫學院校紛紛采用PBL教學模式進行教學改革.PBL模式教學將過去的“以教師為中心”轉變為“以問題為基礎，以學生為主體”。它要求師生之間全面的互動，甚至每項活動都是師生完全互動的結果。與傳統的教師相比，應該表現為更多促進，較少教導，更多指導，較少直接教學，改為學生學習的引導者、促進者和激勵者。在教學過程中，引導學生發現問題，查找資料，解決問題，分析解決方案。讓學生在討論中獨立分析，加強指導作用。
2.3教學計劃的改革
口腔醫學院調整教學計劃，減少理論課的學時，調整教學內容，對于臨床上常見的進行講解，而對于本學科的前沿和進展則放在PBL中進行學習的討論。這樣可以鼓勵學生去圖書館和電子閱覽室查找相關資料，鍛煉學生自主查找文獻、資料的能力與培養科研能力。另外，理論課主要對基本概念和原理、原則進行重點講解，增加實驗課和臨床操作的學時，并且增加了選修課，以增強學生的知識面和動手能力。病例對于PBL教學的設計和實施是至關重要的。在PBL中學習是基于散亂的復雜的問題的，這些問題非常接近現實世界或真實情景。在PBL中問題必須對學習者有一定的挑戰性，能夠發展學習者有效的解決問題的技能和高級思維能力。這樣就能確保在將來的工作和學習中學習者的能力有效的遷移到實際問題的解決中。
3.討論
PBL教學模式在眾多教學實踐中顯示出了優越性。隨著醫學科技的飛速發展和醫學模式的轉變，要求學生在獲取知識的同時獲取熟練的技能，能做到知識的更新，具有口腔及頜面部常見病、多發病的診治和急、難和重癥的初步處理的能力。PBL是一種以學習者為中心的教學方式，在PBL中學習者是問題的解決者和意義的建構者，引導學生自主學習和獨立自主的精神。教師在PBL中責任是提供學習材料，引導學生進行學習，監控整個學習過程使計劃順利地進行。
在口腔醫學教育中引入PBL教學法勢在必行。PBL教學模式為學生們營造了一個輕松、主動的學習氛圍，使其能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達自己的觀點，鼓勵學生的參與意識，在討論中可以加深對正確理論的理解，還可以不斷發現新問題，解答新問題，使學習過程縮短。同時，學生在討論前還要查找相關資料做理論支持，這可以可鍛煉學生們文獻檢索、查閱資料、歸納總結等能力，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎。將PBL模式引入口腔醫學專業實習是教學上一種新的探索，對實踐教學有積極的促進作用。
參考文獻
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急診醫學是一門新興的跨學科專業。從學科范疇看,它跨越了內、外、婦、兒等其他22門專業學科;從內容來看,包含院前急救、院內急診診治、加強監護病房等需要嚴格組織和管理的內容。具有獨特性、組織性、實踐性和時間性的特點。目前,急診醫學教學模式沿用了內外科教學中所廣泛采用的專科疾病講述的模式,內容多著重于內、外科學,而忽略了十分重要的聯系和發展的思維能力,急救處理、醫療組織和實踐操作能力。
我院自2004年成立急診危重醫學教研室以來,隨著教學實踐的開展,急診醫學與其他專業的較大差異點使得尋求適合急診醫學特點的教學模式成為當務之急。為此,我們不斷向國內外先進地區學習PBL和模擬化教學[1]等不同教學方法,探索新的教學模式。PBL即基于問題的學習(Problem-BasedLearning),于1969年由神經病學教授Barrows[2]在加拿大麥克馬斯特大學(Mc-MasterUniversity)首創,從80年代以來得到大力發展,目前已成為國際上流行的一種教學模式,該模式強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同,PBL強調了學生的主動學習;將學習與更大的任務或問題掛鉤,使學習者投入于問題中;它設計真實性任務,強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中,通過學習者的自主探究和合作來解決問題,從而形成解決問題的技能和自主學習的能力。模擬教學在國外已經普遍開展,在急診醫學[3-4]中運用的廣泛性僅次于麻醉學。
2006年昆明醫學院成立了臨床技能培訓中心,建立了急救模擬病房,為模擬化教學模式引入到本科生的教學提供了場地和模擬操作設備條件。同年,筆者嘗試將模擬化教學結合PBL運用于教學中。以下淺談具體過程和結果:
一、具體過程
以心肺復蘇為例,教學過程主要包括以下三個部分:
1.課前準備。教師備課,確定各項技能操作步驟要點,將基礎操作、病情分析、急診處置的知識融合,設計情境病例。學生課前預習急救知識和相關理論知識。
2.急救操作模擬考核。教師在模型上演示操作,之后學生分組實踐,逐一操作,最后行模擬操作考核,以操作的流暢性和手法標準性來綜合評價。
3.情景病例模擬考核。教師提供所設計的情景病例給學生,學生4人一組,分工協作搶救患者,讓學生分析判斷患者病情,給予相關急救措施,如心肺復蘇,球囊面罩加壓給氧,氣管插管,電除顫等,全程評估分析,并以模擬急救方式進行。最后進行分組討論總結,對病情評估、診斷、急救措施的準確、及時性等做出綜合評價,同時評價學生的跨學科綜合思維能力,病情變化的及時處置能力和分工協作能力,綜合給出考核結果。
二、結果
至2007年12月,筆者采用該模式教學完成了首批學生的授課,取得較好的教學效果。通過積累的初步經驗,結合相關的探索和實踐[5-7],近2年筆者繼續在各個層次的教學中實踐,驗證了該教學模式在急診醫學教學中切實可行,并表現獨特優勢,可以更好地實現急診教學目的。
三、討論
急診醫學這一學科中,學生需要全面接觸大量常見病,培養對疾病的診斷和鑒別診斷能力,掌握處理原則,熟悉基本的急危重癥的急救操作和一些基本急救儀器設備的使用,從而全面提高學生的臨床綜合能力。而傳統簡單重復、照本宣科的教學方式是無法培養出具備這些特點的臨床醫師的。PBL為基礎的模擬化教學方法,以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為導向的啟發式教育,以培養學生的能力為教學目標。上述特點恰好契合了急診教學的目的。同時,急診醫學有大量的專科知識在內、外科教學中已經有講述,使學生有了大部分的理論基礎,更易于操作。
PBL為基礎的模擬化教學模式與傳統模式相比,有以下幾大優點:
第一,培養聯系的思維方法。作為急診醫師,這一點在準確、全面地給出診斷和治療上尤為重要;同時,可以使學生建立起發展的觀點來看待患者,對急診、危重患者的病情變化作出及時的判斷和處理。
【關鍵詞】危重型哮喘 機械通氣 鎮靜肌松劑
中圖分類號：R562.25文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）3-108-02
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種呼吸系統常見病，多發病，近年來發病率呈逐漸上升趨勢[1]。哮喘嚴重危害人們的身心健康，減弱勞動能力，降低生活質量，且難以得到根治，易反復發作。危重型哮喘是導致哮喘患者死亡的主要原因，因此，及時有效的治療，才能挽救病人的生命，減少并發癥的發生。但危重型哮喘采用常規治療通常不能控制哮喘的發作，多伴有呼吸衰竭，嚴重者在發作后3小時內，甚至數分鐘內迅速進展到呼吸停止。我們于2006年1月至2010年12月對36例危重型哮喘患者在常規治療的基礎上采用機械通氣聯合鎮靜劑及肌松劑治療取得了明顯效果。現報道如下：
1 資料和方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例納入標準 根據全球哮喘防治創議（GINA）及我國的支氣管哮喘防治指南診斷明確的患者，既往有哮喘發作病史。此次急性發作達到危重型哮喘的診斷標準：患者不能講話，嗜睡或意識模糊、昏迷，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱或無，脈率變慢或不規則，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、SaO2≤90%、PH降低，并排除心源性哮喘及其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 1.1.2 一般資料 按以上納入標準收集自2006年1月至2010年12月收住我院重癥醫學科的危重型哮喘患者36例，年齡19-63歲，平均年齡35.6歲，其中男性21例，女性15例。合并肺心病者7例，肺部感染11例，自發性氣胸2例，肺不張1例。全部病例經積極規范治療6-12小時后哮喘無緩解，轉入重癥監護病房治療。
1.2 方法
1.2.1 常規治療 全部患者轉入重癥監護病房后，立即開通靜脈輸液通路，急查血氣分析，吸氧，靜脈給予足量的糖皮質激素（甲基潑尼松龍或地塞米松注射液），茶堿類藥物，β2受體激動劑，吸入抗膽堿能藥物等解痙平喘治療，以及抗感染，祛痰，對癥、支持治療，糾正酸堿水鹽電解質紊亂，針對并發癥的治療等措施。
1.2.2 機械通氣聯合鎮靜劑及肌松劑治療：在常規治療的同時，立即經口氣管插管機械通氣治療。呼吸機模式：SIMV+壓力支持，PS：12-18cmH2O，VT：6-8mL/kg，f：15-20次/分，吸呼比：1：2-3，PEEP：3-5cmH2O，FiO2：40-100%，保持平臺壓低于30cmH2O，根據血氣分析結果和SaO2改善情況逐漸降低吸入氧濃度至40-50%。機械通氣開始時即應用鎮靜劑和肌松劑，持續靜脈微量泵入丙泊酚1-3mg/kg/h，使Ramsay鎮靜評分3-4分，每1-2h靜脈注射維庫溴銨0.01-0.02mg/kg，以達到理想的通氣效果。
1.2.3 監測 持續心電監測及脈搏血氧飽和度監測，觀察機械通氣治療前、治療后2小時、8小時及24小時的動脈血氣分析變化。同時觀察患者一般情況及癥狀、體征的變化。
1.3 統計學處理
采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，所有數據以±S表示。采用自身對照配對t檢驗進行統計學分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
采用上述方法治療8小時內32例患者哮喘癥狀完全緩解，占88.9%，4例患者哮喘癥狀部分緩解，占11.1%。治療后動脈血氣分析結果及脈搏血氧飽和度明顯改善（P＜0.001）（見表1）。全部病例在24小時內哮喘癥狀完全緩解，并停用肌松劑，3天內停用呼吸機及拔除氣管插管，無氣壓傷及呼吸機相關性肺炎的發生。
表1 機械通氣治療前、治療后2小時、8小時及24小時動脈
血氣分析結果及脈搏血氧飽和度變化比較（x±S）
注：治療后與治療前比較：P＜0.001。
3 討論
哮喘的發病機制非常復雜，迄今仍未完全明了，目前公認的是氣道炎癥學說，即哮喘是一種由多種炎性細胞及炎癥介質參與的氣道慢性炎癥性疾病[2]。氣道炎癥是導致哮喘癥狀的主要原因。慢性發炎的氣道反應性增高，當氣道暴露于各種危險因子時，由于支氣管收縮，粘液栓形成和氣道炎癥，引起氣道阻塞和氣流受限，導致哮喘急性發作。
2006年版的《全球哮喘防治創議》將哮喘急性發作分為輕、中、重及危重。研究顯示哮喘的急性重度發作可以分為速發型哮喘和緩發型哮喘，速發型哮喘一般指在發作前患者病情處于穩定狀態，在短時間內氣道阻塞突然加重導致哮喘急性重度發作，甚至出現呼吸衰竭或死亡[3]。James等[4]推測危重型哮喘可能是刺激因子引起的氣道平滑肌收縮導致氣道狹窄伴氣道壁的中性粒細胞嗜酸粒細胞比率升高，氣道內粘液栓增多等有關，與氣道重塑無明顯關系。危重型哮喘發作治療不及時可導致患者死亡，朱蕾等[5]對20例哮喘死亡患者進行回顧性分析顯示，90%的患者死于轉運途中和急診室，認為猝死和搶救不及時是哮喘急性發作的主要死因。
危重型哮喘常規方法治療通常不能緩解，多數患者需機械通氣治療。機械通氣可明顯提高呼吸功能，降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥。危重型哮喘發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，以對抗內源性PEEP，擴張支氣管，防止小氣道塌陷，進而排出二氧化碳，增加肺氧合，改善V/Q比值失調及氣體分布不均，提高PaO2，改善組織缺氧與臨床癥狀[6]。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可用控制性低通氣和允許性高碳酸血癥通氣策略以控制平臺壓低于30cmH2O，減少呼吸機相關肺損傷。隨著支氣管痙攣的改善，維持同樣的氣道壓力水平下，潮氣量增大，通氣量逐漸增加，PaCO2逐漸下降，高碳酸血癥在氣道阻塞緩解和分泌物稀釋排出后糾正。
哮喘發作時由于氣道痙攣，加上氣道粘液栓堵塞，導致氣道阻力顯著增加，機械通氣可能導致氣道壓力，肺內壓，胸內壓增高，會有氣胸的危險。聯合應用肌松劑后肌肉松弛，緩解氣道平滑肌痙攣，合用鎮靜劑使病人安靜，能與呼吸機較好同步，降低氣道峰壓、平臺壓，減少氣壓傷的發生。支氣管痙攣完全緩解，氣道阻力降低，PaCO2恢復正常后停用肌松劑和鎮靜劑，當患者自主呼吸功能完全恢復，肺部感染基本控制后考慮撤機拔管。
因此，提高對危重型哮喘的認識，及時有效的治療，對改善危重型哮喘患者的預后，從而降低哮喘的病死率有重要意義。
參考文獻
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【關鍵詞】 急診內科:昏迷患者;診治
作者單位:472000河南省三門峽市中心醫院急診科
在急診工作中,昏迷是臨床常見急癥之一,有相當多的患者由于家屬提供病史不清,給醫生的診斷、搶救帶來了一定的困難。往往涉及多專業多學科知識, 對昏迷患者早期診斷處理水映一個醫院急診科的水平。本科自2008年1月至2009年1月收治85例昏迷患者,現將救治體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我科自2008年1月至2009年12月收治85例昏迷患者。昏迷診斷標準根據格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcoma scale,GCS) 昏迷評分為3~8分確診為昏迷患者。均按患者家屬或目擊者提供的病史、臨床癥狀和體征。采取初步分類診斷、搶救并結合急診輔助檢查結果進行確診。85例昏迷患者中,男52例,女33例,其中“120”出診接回病例53例;本組患者年齡22~40歲者32例,該年齡段昏迷原因多系中毒。60~80歲者53例,該年齡段大多數是因基礎疾病所致昏迷。此兩個年齡段患者明顯高于其他年齡段。排除疾病:精神抑郁狀態或癔病性假性昏迷;暈厥:僅有知暫意識喪失,突然發作,在短時間內迅速恢復,少有后遺癥。
1.2 診斷方法 詳細詢問送診人員昏迷患者病史及誘發因素;迅速判斷患者是否昏迷,確定昏迷狀態;在短時間內給予吸氧、開放靜脈通道及監測生命體征;詳細系統體格檢查,根據臨床癥狀及體征、進行必要的實驗室檢查如血糖、血常規、尿常規、腎功電解質,心肌酶、心電圖、X線、CT等檢查,進一步明確診斷。所有檢查均與搶救措施同步進行,并力求在最短時間內完成,為患者搶救贏得時間。
1.3 昏迷的早期處理 盡可能地在短時間內進行病因診斷給予吸氧、補液、擴容、保持呼吸道通暢,依據患者病史及臨床分類實施搶救,對藥物中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導瀉,應用特效解毒劑;急性腦血管患者應在腦CT、MRI檢查的同時,立即進行脫水治療降低腦內壓并應用保護腦細胞藥物;糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒予以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水;肺性腦病予以抗感染、肺腦合劑、糾正酸堿失衡、呼吸機輔助呼吸等。低血糖昏迷予靜脈注射50%葡萄糖注射液20~40 ml;心源性昏迷患者急查心電圖,對于Ⅲ度房室傳導阻滯安裝臨時起搏器,惡性心律失常者在藥物復律的同時,必要時給予同步直流電復律;在昏迷患者的基礎治療中,筆者常使用納洛酮,常用量0.4~0.8 mg靜脈滴注,5~10 min可重復使用,直至預期效果。所有患者都予吸氧、心電監護、保持呼吸道通暢,有呼吸衰竭者予氣管插管機械通氣,出現呼吸心跳停止予心肺復蘇術,同時給予對癥治療等綜合搶救,搶救成功后,待生命體征平穩后轉入ICU或各專科病室進一步治療。
2 結果
本組85例昏迷患者經搶救治療,75例搶救成功,成功率為86%。死亡病例共10例,其中院前死亡6例。
3 討論
3.1 昏迷的診斷 昏迷在急診科較常見,昏迷是功能的嚴重障礙,主要是大腦皮層和皮層下網狀結構發生高度抑制的一種狀態引起意識完全喪失的最終表現。國內文獻報告昏迷患者占內科急診危重癥觀察搶救中的15%。引起昏迷的病因眾多,腦部的原發性病變或顱外的疾病直接或間接導致大腦半球或腦干網狀結構的功能損害或破壞;或全身其他系統病變繼發代謝、中毒因素而致的神經遞質異常,神經細胞功能抑制等原因均可導致昏迷。對昏迷患者必須迅速正確做出診斷,分秒必爭的搶救和處理。由于引起昏迷的病因不同,須通過詳細詢問病史,了解昏迷發生的經過,進行全面體檢和必要的實驗室檢查,才能得出正確的診斷。
3.2 昏迷的處理原則 加強對昏迷患者的認識,抓住疾病的本質,處理關鍵問題。急診醫生在接診昏迷患者時,既要考慮常見病也要考慮少見病。在取得全面病史、正確診斷前就應迅速完成對患者的早期處理,以防止有害因素繼續危及生命。急診中首先須通過詢問病史、行CT和實驗室等檢查確定昏迷是結構性腦部病變還是彌漫性腦病。因為結構性腦部病變,要掌握好適應證,如腦出血,基底節區、腦葉出血>30 ml,丘腦、小腦出血>10 ml,可通過外科干預得到搶救,意識障礙逐漸加重者,可手術治療。彌漫性腦病患者內科治療應強調如下幾點:中毒患者要徹底洗胃,包括心肺復蘇后或者需要機械通氣輔助或控制呼吸的患者,盡快徹底洗胃;保持呼吸道通暢,必要時氣管切開、氣管插管并行機械輔助呼吸;密切觀察生命體征,運用監護儀監測,定期測定血糖、肝、腎功能和電解質,并隨時調整治療;預防治療感染;保持水、電解質平衡,確保能量供應。
3.3 死亡原因 病變本身抑制呼吸中樞或呼吸道分泌物增多、不易排出,產生呼吸道梗阻而造成中樞或周圍性呼吸衰竭;患者抵抗力差,引起繼發性感染;不能進食導致水電解質紊亂、能量代謝障礙;下丘腦功能障礙產生消化道出血。
4 小結
綜上所述,無論何種病因引起的昏迷,常提示后果嚴重,臨床醫師須加強對昏迷的認識與處理,只有予上述的最早處理,病情穩定后才能轉專科病房進一步治療。總之,迅速診斷,及時有效的處理,才能明顯降低病死率,提高搶救成功率。
參 考 文 獻
[1] 蔡春.Glasgow昏迷計分與智殘評分在腦復蘇監測中的聯合應用.中國康復醫學雜志,1997,12(2):81-82
【關鍵詞】 中醫兒科學/發展趨勢; 推拿手法; 綠色消費; 綠色醫療; 兒童
小兒推拿是一種非常古老的疾病治療方法，可以說與人類的文明史共存，在人類抗擊病魔中發揮了不可磨滅的作用。然而，到近代由于西醫的傳入與發展，特別在兒科領域，抗生素等藥物的出現與應用，使人們看到許多急癥和感染性疾病能得到有效醫治和及時控制，于是對包括推拿在內的中醫治療有所忽視。然而，隨著時間的推移，諸如西藥的毒副反應、大量耐藥菌的出現和非器質性病變的發病率不斷升高等，西醫的某些不足之處日漸顯現，從而使人們對這兩種醫學體系有了審慎的思辨，在重新認識西醫的同時，也重新發現了中醫的閃光點。
由于人類疾病譜的變化和健康概念的更新，使人們對健康水平和生活質量提出了更高的要求，因而目前采用天然藥物和自然療法替代部分化學藥品，已成為國際醫藥發展的普遍動向和趨勢。近年來，人們開始倡導整體治療觀念，提倡自然療法和綠色醫療，推拿作為自然療法的一個主要組成部分，自然受到越來越多的關注。
1 綠色消費理念促進小兒推拿的發展
人類與自然的關系，從根本上講，就是人類消費行為、消費方式與對自然的開發、利用、破壞的關系。如何將資源保護和發展。結合起來，既要使目前一代人得到最大的、持久的利益，又要保護其潛力，以滿足后代的需要，這種可持續發展的概念是一些生態學家在1980年提出的。1992年的聯合國環境與發展大會上，把環境問題和發展問題結合起來，將“可持續發展”作為人類生存和發展新模式，很快取得全人類的共識，并成為人類對未來發展道路的明確選擇，于是出現了一種以簡樸、方便和健康為目標的生活方式，也就是以“綠色消費”為主要特征的新的生活方式。
綠色消費是人們在對生存環境的擔憂、對人們行為反思的基礎上提出的，而綠色醫療消費是人們隨著生活水平的提高、健康概念的更新和對抗生素的擔憂，逐步形成的一種新型醫療消費[1]。由于綠色消費才開始興起，其本身尚未呈現出穩定的特點，特別是綠色醫療消費對許多人來說依然是非常陌生，再加上綠色醫療中主要是針對慢性疾病、亞健康患者，對急癥、重癥存在一定缺陷，致使許多人在生病時首先選擇靜脈用藥。但從青島市中醫醫院兒科門診就診患者家庭分析，家庭生活水平較高，特別是受過高等教育的人群中，對兒科綠色醫療消費格外關注，他們對抗生素的應用非常慎重，在孩子生病時，首先選擇推拿。在醫生告之需要抗生素時，也配合推拿而縮短抗生素的應用時間。這說明綠色醫療消費的形成是隨著其生活質量與水平的不斷提高而逐步形成的，而綠色醫療宣傳教育、科普知識推廣具有提高人們綠色醫療意識的作用。當然，綠色醫療消費意識的上升不是一種從天而降的偶然現象，也不僅僅靠宣傳教育手段就能達到，它本質上是經濟發展和生活質量提高的產物。綠色醫療消費是一種有益于人類自身健康發展的新思想，也是21世紀的主要潮流。
2 臨床療效確定了小兒推拿的學術地位
以三字經流派推拿為例，闡明臨床療效對小兒推拿的作用。青島市中醫醫院兒科自1955年建科以來，以三字經流派推拿治療小兒疾病，歷經幾代人的努力形成了系統的治療方案。如三字經流派推拿治療小兒風熱感冒，臨床取穴：平肝清肺10 min，清天河水10 min(熱重改用退六腑10 min)，順運內八卦5 min，治療3次，有效率96%，治愈率72%;臨床觀察了60例傷食嘔吐患兒，治愈54例，有效4例，無效2例，治愈率為90%，有效率為96.7%。總之，對小兒常見病、多發病采用推拿的方法，取得了顯著的臨床療效，贏得了家長們的信任，其經濟效益近5年來，平均每年以33.8%的速度持續增長。對于反復呼吸道感染的兒童，在急性發作期采用藥物控制癥狀，在臨床癥狀消失后，進行保健推拿以提高患兒自身抗病能力，待3～4周后再次進行推拿，以減少感冒次數，從而起到治病及預防保健作用，擴大了臨床治療范圍，提升了小兒推拿的學術地位。
3 小兒推拿的發展方向[2]
3.1 繼承前輩在小兒推拿領域中的診治經驗，向更高、更新、更廣的醫療技能空間發展 所謂更高，就是指小兒推拿在中醫理論的指導下，對疾病的原因、病機、辨證施治手法理論等的研究水平將有較大的提高，這是小兒推拿向前發展的根本任務;所謂更新，就是指小兒推拿療法的適應范圍將向新的領域挑戰和拓展，象當今較為多見的小兒肥胖癥和被世界醫學界公認的疑難雜癥——小兒腦性癱瘓等將會在未來取得較好的療效，這是小兒推拿向前發展所追求的新目標;所謂更廣，就是指小兒推拿在未來將為世界大多數國家的人們所認識和接受，成為盛況空前的世界性醫學，這是小兒推拿學科向前發展的美好前景。
3.2 為小兒保健養身、增強體質提供全新的醫學途徑，這也是時代賦予小兒推拿的歷史新使命 當今，小兒推拿療法正以它獨特的手法、神奇的功力、顯著的效果，為兒童保健要從小兒抓起，盡早打好健康基礎方面，小兒推拿有著許多潛在的優勢。小兒推拿療法并不是以消除原始致病因素及逆轉病理變化為特長，而是從總體上對小兒的各種機能狀態進行整體性調節，從而起到治病及預防保健作用，消除疾病前的“亞健康”狀態，這對增強小兒體質和提高防病能力起著決定作用。
3.3 小兒推拿的發展前景 由于人類疾病譜的變化和健康概念的更新，使人們對健康水平和生活質量提出了更高的要求，因而目前采用天然藥物和自然療法替代部分化學藥品，已成為國際醫藥發展的普遍動向和趨勢。
小兒推拿迎合了人們的醫療保健需求，作為一種非藥物、無痛苦、易接受且有效的自然療法，以其簡、便、驗、廉的特點被人們所認可與接受。其操作簡單，凡通過系統學習和培訓者，基本上都能掌握手法操作，當然要求施術者做到“輕快柔和、平穩著實”并非易事;其施術方便，不論何時何地、條件優劣，都能對求診兒童施治;其療效靈驗，在診斷正確和手法得當的前提下，通常都會取得較滿意的效果;其費用低廉，比起針、藥來要相對便宜，既免除患兒的服藥困難，懼怕打針之苦，又節省醫療費用，迎合兒童的醫療和保健需求。因此，小兒推拿正以它獨特的魅力倍受世人矚目，也將成為較有潛力的國際醫學交流熱門學科。
參考文獻
【關鍵詞】 急性腎衰竭； 連續性血液透析； 間歇性血液透析； 健康狀況
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0042-02
急性腎衰竭（Acute renal failure，ARF）指腎小球濾過功能短時間內迅速降低而引起的以水、電解質和酸堿平衡失調及含氮廢物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征，主要包括腎前/后性衰竭、腎實質衰竭三大類。其常見病因包括急性腎小球腎炎及小血管炎、腎血管病變、急性間質性腎炎、急性腎小管壞死等，由于致病原因呈多樣化促使臨床對因治療難度較大，加上該類病癥發病快、進展迅速、病情危重等特點，患者的死亡率較高。臨床上在治療ARF患者時多采用血液透析（Hemodialysis，HD）等腎臟替代療法以維持體液、電解質、酸堿平衡，有效清除毒素，防止在治療中引起腎臟進一步損害，從而促進腎功能恢復提升治療有效率[1]。透析治療的原理是將體內血液引流至體外，經血濾機的空心纖維通過擴散/對流方式清除體內的代謝毒素及多余液體，再將凈化后的血液輸入患者體內的方法[2]。本文則主要分析連續性血液透析和間接性血液透析在ARF患者治療中的應用，現做以下報告。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究對象均是筆者所在醫院自2013年4月-2015年4月收治的ARF患者，病例數共計96例，隨機將其分成兩組，對照組48例，男26例，女22例，年齡52～74歲，平均（65.3±2.0）歲；觀察組48例，男29例，女19例，年齡51～76歲，平均（65.0±2.2）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 納入及排除標準
納入標準：經腎功能檢測、血常規檢查、B超檢測確診為ARF的患者；符合《內科學》第7版中ARF診斷標準的患者[3]；對本研究知情且授權臨床研究的患者；排除標準：合并精神障礙患者；伴有先天性心臟病、癡呆癥患者等。
1.3 方法
兩組患者在入院后依據原發疾病進行對因治療、抗感染治療，透析前飲食以低鈉鹽、優質蛋白為主，密切觀察患者的體征、癥狀變化。對照組則使用間歇性透析治療，使用由瑞典金寶公司生產的型號為Prismafles M 150Set的血濾機，透析置換成分：Na+ 140 mmol/L、Cl- 102 mmol/L、HCO3- 35 mmol/L、K+ 2.0 mmol/L、Ca2+ 1.5 mmol/L，選擇前置換方式，置換流量500 ml/h，血流量180～200 ml/min，透析量為2000～2500 ml/次，透析頻率為1次/d，2～3 h/次，3次后頻率調整為3次/周，4 h/次，療程共1周[4]。
觀察組使用連續性透析治療，置換液流速、置換成分、置換方式、血濾機型號均與對照組保持一致，血流量120～180 ml/min，透析量為800～1250 ml，8～12 h/d，7 d后頻率調整為2次/d。兩組患者均使用低分子肝素進行抗凝治療，劑量為60～80 U/kg，均透析治療14 d，療程共1周，觀察治療效果。
1.4 觀察指標
采用脲酶-Berthelot比色法測定治療前后BUN指標，采用苦味酸速率法測定Scr指標；觀察兩組患者治療過程中不良反應情況，做好記錄。
1.5 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用tz驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者治療前后BUN、Scr變化情況比較
治療前兩組患者BUN、Scr比較差異無統計學意義（P>0.05），行透析治療后兩組患者指標均有所改善，且觀察組各項指標優于對照組，組間比較差異有統計學意義（t=7.241、7.676，P
2.2 兩組患者不良反應發生情況比較
連續治療2周，期間內觀察組患者低血壓發生次數、心律失常次數均低于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
急性腎衰竭是一種以腎臟濾過功能急劇下降的臨床綜合性疾病，其臨床指標為肌酐、尿素及其他代謝廢物及體液的儲留，重要的臨床表現與水鈉儲留、容量超負荷、高血鉀及酸中毒有關。其在臨床上發生率高、涉及臨床學科廣、死亡率高，患者病情往往比較復雜，不同病因患者的表現存在差異，如腎前性衰竭患者會出現電解質紊亂、失血、休克；腎后性衰竭則會出現尿路梗阻（少尿）；腎實質損傷者會出現血壓升高、乏力、神志不清、抽搐神志昏迷，常易發展至多器官功能衰竭[5]。
腎臟支持治療的目的是維持機體內環境穩定，清除毒素、多余水分及炎癥介質，并在一定程度上支持其他臟器功能。血液透析治療原則即通過置換血液來快速排除代謝廢物和毒素來維持體內內環境穩定，為患者恢復爭取寶貴時間，隨著醫療水平的不斷發展，血液透析治療技術和方式不斷趨于完善，連續性透析治療和間歇性透析治療是應用最為廣泛的兩種方式。間歇性透析普及較早，該種方式單次置換的血液較多，因此一次性能夠清除大量的毒素和水分，以降低患者的死亡率，但其清除毒素、水分速率較快，內環境波動較大，血流動力學缺乏穩定性，所以更容易誘發不良反應現象[6-7]。連續性血液透析治療吸取了前者不足之處，其置換速率較前者平緩，毒素清除更符合生理特征，對心血管條件要求較小，對血液中的小分子毒素置換的更加徹底，有助于液體、熱卡及其他治療藥物的補充，因此治療的效果更加顯著，故適合于重癥患者尤其是血流動力學不穩定、高分解代謝狀態、需要大量補液及重癥感染、合并多臟器損傷的患者。血液透析是一個連續且緩慢的過程，一般每次透析耗時約3～5 h，連續性透析治療能夠確保集體細胞內外滲透壓的平衡可減少細胞的凋亡，符合人體生理變化[8]。相較使用間歇性透析治療的對照組其安全性更高，本次研究中觀察組患者治療中低血壓平均發生次數、心律失常發生次數均低于對照組，數據對比差異有統計學意義（P
血肌酐是人體肌肉所產生的代謝廢物，均由腎臟排出體外，因此血肌酐含量能夠清晰的反映腎功能的好壞，若血液中肌酐濃度增加則表示腎臟清除毒素的能力下降，因此可以作為測定腎功能的標記物。尿素氮多用于聯合檢測腎臟疾病中，主要因為其經腎小球過濾后部分被腎小管吸收，同時該指標水平受感染、創傷等外界因素影響較大。本次研究中治療前兩組患者BUN、Scr兩項指標比較差異無統計學意義，經不同透析方式治療后兩組患者該兩項指標均明顯改善，而觀察組改善幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P
綜上所述，在急性腎衰竭治療時采用連續性血液透析治療臨床效果更顯著，患者腎臟功能恢復更明顯、安全性更高，因此值得推廣使用。
參考文獻
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[3]常敏，王晉寧.連續性腎臟替代療法與間歇性血液透析治療重癥急性腎功能衰竭的比較分析[J].醫藥前沿，2016，6（26）：130-132.
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外科醫生實習工作總結1
在醫院里面提前感受見習的氛圍，真正到醫學領域去實踐，找出自己的不足，為以后的學習增添動力！作為一名定向培養的臨床專業的醫學生，這是我的第一次到醫院見習。在經過深思熟慮之后，我選擇了與以后工作條件相似的x區第二人民醫院，在征得院方的同意后，進行了為期兩個星期的見習實踐工作。由于僅僅是大一的學生，沒有過硬的專業知識，我主要是在一旁觀看學習，但短短十四天對我來說，仍然受益匪淺。
首先，我先介紹一下我所見習的單位。x區第二人民醫院始建于1952年，是花橋片區內的唯一一所綜合性二乙級醫院，占地面積約16000平方米，建筑面積約13000平方米。目前醫院開設床位120張，全院設科室24個，臨床科室1個，醫技科室6個，職能科室7個。我所見習的科室是住院外科。我所做的工作，就是觀察醫護人員的日常工作，以及同醫生一起查房，做一些小傷口的消毒、包扎工作，這些看似簡單的工作，卻處處都蘊藏著學問。
下面我將從制度、技術、思想和個人方面闡述我的心得體會。醫院所有的醫護人員都要嚴格遵守各項規章制度。早上8點正式上班前提前15分鐘上崗。進行交班：由當晚值班的醫生護士匯報當晚住院病人以及當晚入住的病人的情況，交班后各負責人員即隨主任或上級醫師查房，了解病人情況，聆聽病人主訴，對病人進行必要檢查。在言語方面，必須親和友善，不能命令不能冷淡，要與病人及其家屬如親人一般耐心詢問。查房完畢，各個醫師根據自己病人的當天情況寫病歷和醫治方案。在這期間，我發現醫護人員真的很辛苦，每天都要微笑面對每一個病人及家屬，給予他們溫暖和信心。至于紅包送禮的問題，從來沒有見到過。這種嚴謹，這種一切為了病人的心，真的讓人感動。
在十多天的觀察中，對于醫護方面的常識我了解了不少。掌握了常見創傷的消毒、包扎、換藥，學會了外科手術常用的持針器、止血鉗等的使用，了解了病歷的書寫以及出院、住院、入院所需辦理的手續流程及參加農村合作醫療所需辦理的手續與流程。近距離觀看了闌尾切除手術，結合書本上學習的關于闌尾的知識，更深刻的了解了闌尾手術的流程和注意事項。
醫務工作者承擔著的“救死扶傷、解除病痛、防病治病、康復保健”的使命。唐代“醫圣”孫思邈在所著《千金方》論大醫精誠有這樣的論述：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救寒靈之苦。”因此，醫生必然要掌握先進醫療技術，同時更要具有愛崗敬業、廉潔奉獻、全心全意為人民服務的品格。從這幾天的實踐觀察中，每位醫護人員的真誠笑容，對病人和家屬的親切問候，都深深地打動著我。醫生治病救人的初衷一直都存在。要做一個好的醫生，首先要有好的品德。我一定會牢記于心的。
雖然我不是真正意義上的醫生，但是我有著真心求學的態度。在十多天與醫院的親密接觸中，我明白了，知識是永遠學不完的，實踐才是檢驗真理的唯一標準。而作為見習生，要做到：待人真誠，學會微笑；對工作對學習有熱情有信心；善于溝通，對病人要細致耐心，對老師要勤學好問；主動出擊，不要等問題出現才想解決方案；踏踏實實，不要驕傲自負，真正在實踐中鍛煉能力。再過三年我將真正走進醫院實習，這次的經歷為我以后的學習提供了經驗。
以上就是我兩周的醫院實地學習實踐的體會。通過實踐，我更加堅定了學醫的信念。相信在以后的學習中，我將時刻以高標準要求自己，為圓我的醫學之夢而奮斗下去。
外科醫生實習工作總結2
普外科實習中，掌握了本科室常見的疾病有膽囊炎、膽囊結石、闌尾炎等疾病。在本科實習中，帶教老師還講了怎么戴手套、穿手術衣，給病人換藥時怎么消毒、怎么拿鉗子等。于20xx年11月13日隨帶教老師上臺做了第一個手術，在手術中，幫老師拉鉤、剪線。這是我實習以來第一次進手術室，對手術室周圍的一切都顯得那么陌生，腦海中回憶著術前的洗手步驟與無菌操作理念，在老師的指導下總算成功的穿上了無菌手術衣帶上了手套，很開心。在這個科我掌握了膽囊炎、膽囊結石、闌尾炎等疾病的臨床表現，診斷要點，和簡單的用藥原則。知道了手術前要做那些準備，手術后要做那些治療。感受很深。
過的真快，轉眼間在新余就呆了一個半月了，由開始到此的不安和憂郁轉成了安定和愉悅，在這短短的時間里，我把普外科的一些常見病和多發病都基本掌握了，和老師們的關系處理的相當不錯，有很多自己動手的機會，做副刀都十來次了，總體評價新余市人民醫院是個很好的實習地方，病人很多，帶我的都是主任，并且每半個月還有一次面對實習生的講課，沒來錯地方！
在這段時間里，每天堅持7：13起床，70；30到科室里，早上的事務繁忙：要幫老師拿病歷夾`換藥`貼化驗單等等，完事后大部分時間就上十樓的手術室，一天下來最少一個手術，多達四個，從80；30站到下午50；30，平時在學校讀書期間的午休都化為泡影，最能撫慰心靈的還是中午手術室那份免費的午餐，一周帶我的老師最多就兩次上夜班，大多還得我自各主動的去上自習，把白天許多不是很熟悉的部位搞透徹，及其手術的方法和操作技能，活的有點累，但覺的很值，畢竟在這邊學外科是好不容易才弄來的。
在新余也瘋狂過，我去爬過仰天崗（太陽城）兩次，去KTV三次，，川妹火鍋五次。新余雖小但好玩的地方不少，仰天崗不是很高可它很陡很刺激，陡的有80度，放松心情是個很不錯的地方，況且那里不需要門票，這邊的KYV和南昌的多來咪有的一比，比較的便宜；川妹和季季紅一樣實惠。在新余實習好也要吃好玩好。
外科醫生實習工作總結3
實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段。作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素：①零點的測定；②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的.第四肋；③病人必須在安靜下測壓；④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房；⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
