時間：2023-10-09 16:15:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療機構依法執業自查方案，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
市衛健行政綜合監管科：
關于印發《XX市醫療機構依法執業自查工作方案》的通知精神要求，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范醫療機構執業行為，對照通知要求的十二項自查內容，根據我實際，執業范圍情況進行了逐一日常自查自糾的工作，現將自查工作落實情況報告如下：
一、領導重視分工明確
接到通知后我院召開了專門會議，對通知要求工作進行了嚴密部署。會上成立了由院長為組長，醫務科、護理部負責人為副組長，各相關業務科室為成員的自查領導小組并按照通知自查工作方案要求的內容，進行了各自的職責分工，嚴格對照十二項自查內容進行了認真細致的自查自糾工作，做到了工作的落實，并取得了明顯工作效果。
二、自查基本情況
1.機構自查情況：我院性質為非營利性民營醫療機構，位于XXXXXXXXX號。法人：XXX，主要負責人：XXX。醫療機構等級為二級未定等綜合醫院。執業許可證有效期限至20XX年X月X日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格的管理從未進行過買賣、轉讓、租借。嚴格按照許可證批準的診療科目開展醫療活動，未聘用非衛生技術人員和違規開展超范圍的臨床診療活動。并按規定成立了相關的管理部門和領導小組，保障了醫療工作的順利進行。由于醫院環境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛生科室、無職業病診斷資質。
2. 人員自查情況：我院在崗醫護藥技人員均取得了相應資質證書，執業地點變更落實率達到98%，試用期間的相關人員待轉正后也正在辦理相關變更手續，我院從未對未取得執業醫師、護士執業及醫技資格人員給予處方權與處置權。未超注冊范圍開展執業活動和出具《醫學證明》。醫院所有醫護藥技人員均掛牌上崗并設立監督電話和意見箱對外公開。
3. 藥械自查情況：本月經自查我院建立了完整的藥械進銷存等質量管理體系和制度，從未使用過假劣過期失效及違禁藥品，醫院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進行管理。精麻藥品無違規情況發生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無違規用血情況發生。
4. 醫療技術臨床應用情況：經自查我院各臨床科室醫護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規范檢查、規范治療，按照操作規范處置病人。無未經備案開展限制或禁止臨床應用的醫療技術，進入臨床應用。
5. 醫療質量管理情況:按照衛生醫政管理的有關規定，醫院加強醫療、護理質量管理。成立了醫務科、護理部各科室等相關質量管理組織，定期檢查、考核各項核心制度和各級各類人員崗位責任制度執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量不斷提高醫療質量和服務水平。
6. 傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組并設有專人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考核，及時網上上報疫情。并批準建有艾滋病監測點，發現傳染病患者及時按管理流程要求轉上級定點醫院診治，同時按季節做好各類傳染病防治和監測工作。本月無違規收治傳染病情況發生。
7. 母嬰保健和計劃生育技術服務情況：我院未設產科、兒科只設有婦科和計劃生育技術服務。經自查我院母嬰技術許可證在有效期限內，均有資質執業醫師診治處置患者嚴格按照執業規范要求執業無超范圍執業行為發生。
8. 放射診療自查情況：我院經自查放射診療人員資質、防護監測、環評符合規定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執業健康檢查規范。
9. 中醫藥自查情況：我院設有中醫科、中醫骨傷科、中醫婦科人員資質均符合執業行為。我院建立了完整的中藥進銷存等質量管理體系和制度。
10. 醫療文獻管理：我院建有病案室，醫務科、護理部建有完整的醫療文獻檢查考核制度，定期對病案醫療文獻的考評和統計。
三、存在的不足
一是民營醫院醫護、藥技人員流動性較大，人員不穩定醫療專業技術人員缺乏，高、中、初級技術人員結構不均衡到上級醫療機構進修學習不多，知識更新的周期長一定程度上影響了醫療服務水平，向更高層次提高。
二是醫院經費不足有些醫療設施設備得不到及時維護和更新一定程度上影響相關業務的深入開展，造成醫院規范化發展后勁不足。
三是醫院管理人員缺乏流動性大造成結構不健全，專職人員少在管理制度執行上有不足。
四、自糾措施
一是以此次自查工作為契機，在上級業務主管部門指導下，認真執行國家法律法規，規范醫院各項執業行為。
二是按照自查工作方案，定期核查執業許可范圍和醫護、藥技人員依法執業行為。
三是加強各級管理人員的培訓，對新進醫護、藥技人員堅強崗前依法執業培訓及時變更執業注冊地點，在考取執業資格并注冊后才準獨立上崗。
四是強化管理措施優化人員素質和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執業水平。
一、活動范圍及主題
(一)活動范圍:各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。
（二）活動主題:“規范促發展、質量提內涵”。
二、活動原則
(一)堅持完善制度與規范行為并重。健全的管理制度是醫療機構良性發展的基礎,是規范醫療服務行為、保障醫療質量安全的根本。醫療機構和醫務人員嚴格按照管理制度規范醫療行為,為依法執業、提高醫療服務質量和安全水平提供重要保障。
(二)堅持全面梳理與重點整治相結合。全面梳理和排查民營醫院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患,查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針、突出工作重點,嚴厲打擊非法行醫、治理整頓民營醫院、查處虛假宣傳是整治違法違規執業行為的重點內容。特別是社會辦醫活躍、社會關注度高的專科醫療機構，要進一步加強規范化管理和專業隊伍建設,促進民營醫院醫療服務水平的整體提高,消除醫療安全隱患和突出問題。
(三）堅持專項活動與長效機制相結合。民營醫院要按照本方案對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查,制定整改措施并認真落實。
三、活動內容
（一）完善各項規章制度。
1.建立健全內部質控制度。按照《醫療質量安全核心制度要點》要求,健全完善本機構核心制度、配套文件和工作流程,加強醫務人員培訓、教育和考核,強化日常督導,確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度,以科室環節質控為基礎,以終末病歷質控為重點,注重病案首頁填寫質量,保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
2.完善醫療技術臨床應用管理制度。按照《醫療技術臨床應用管理辦法》,各民營醫院全面梳理醫療技術臨床應用情況。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度,審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整,目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術,開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求,并對國家級、省級限制類醫療技術進行重新評估和備案,全面保障醫療技術臨床應用質量和安全。
3.完善醫療安全管理制度。關注用藥安全,建立健全臨床藥師和處方點評制度,充分發揮臨床藥師和處方點評的作用,以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點,規范臨床用藥行為。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預措施,保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理,保障中藥飲片質量。關注院內安全,有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制,保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。
4.完善醫院感染控制管理制度。各民營醫院要嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等法律法規,結合肺炎疫情常態化防控工作,修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案。加強醫院感染監測工作,及時發現醫院感染隱患并采取有效的預防措施;全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作,重點加強產房、新生兒病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重點科室的醫院感染管理工作；醫療廢棄物處理及時，程序合法。定期開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，規范中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指南。
5.完善信息公開制度。民營醫院要在就診大廳張貼或懸掛醫療機構的依法登記的主要事項、診療料目、職能科室設置,在相應的位置公布服務信息,包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等以及行業作風建設情況,患者就醫須知等。要在顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息,或擺設可以查詢的相應設備,其中藥品價格公示的內容應當包括:藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家,主要的中藥飲片產地等有關情況;醫用材料價格公示的內容應當包括:醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務價格公示的內容應當包括:醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執行價格等有關情況。
6.健全后勤管理制度。民營醫院要有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要,能夠及時迅速、保質保量地組織好醫院的水、電、氣、物資供應、設備維修、房屋修建、院容衛生等工作。為保障節假日及夜間醫療機構醫療工作的正常運行,及時有效的處理突發醫療事件,提高醫療工作的內涵質量,確保醫療安全,民營醫院應建立健全全院性醫療值班體系,完善醫療機構總值班制度,包括臨床、醫技、護理部門,以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責、人員資質和人數,并保證常態運行。總值班人員需接受增訓并考核合格。
（二）嚴格依法執業，規范診療行為。
1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規范,結合醫療機構實際情況細化工作要求,規范執業行為。嚴格按照核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動,使用規范的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員,所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格,并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不違規對外出租、承包科室,定期開展依法執業自查整改,切實落實依法執業主體責任。加強民營醫院藥事管理,改善藥學服務模式,推進民營醫院抗菌藥物科學管理,規范抗腫瘤藥物合理使用,重點加強民營醫院品和的管理,保證品和的合法、安全、合理使用。
2.嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求,參考相應疾病病種的臨床路徑,合理進行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程,由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估,并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者,實施多學科評估和綜合診療。
3.規范醫療宣傳行為。民營醫院在各種媒介或者形式中直接或間接的醫療廣告,必須嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》,規范使用醫療機構名稱并標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上的宣傳內容進行審核把關,規范宣傳用語,避免誤導患者。
4.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則,履行告知義務,尊重患者的自主選擇權和隱私權,尊重民族習慣和,并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。
(三)加強日常管理，構建長效機制。
1.加強醫院醫療質量的管理與控制。醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題,醫院必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入醫院的各項工作中,構建長效機制。建立健全醫療質量保障體系,即建立院、科二級質量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。職能科室要充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估,對醫療質量信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋,對醫療質量存在的問題要及時采取有效干預措施,評估干預效果,促進醫療質量的持續改進。
2.加強醫療安全風險防范。民營醫院要建立健全醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量(安全)不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防與處置條例》,加強醫療風險管理,完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況,及時消除隱患。規范投訴管理,設置統一的投訴管理部門或配備專(兼)職人員,在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的,被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待,對于能夠當場協調處理的,應當盡量當場協調解決;對于無法當場協調處理的,接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
3.做好肺炎疫情常態化防控工作。堅持“四早”,落實預檢分診制和首診負責制,所有進入醫療機構人員均應佩戴口罩、測量體溫、詢問流行病學史,切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫院要在相對獨立的區域規范設置發熱門診和留觀室,對發熱患者實行閉環管理。發熱患者、住院患者和陪護全部進行核酸檢測。發熱患者等待核酸檢測結果時一律予以留觀。對肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規定及時上報。加強疫情相關醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備,保障滿足正常醫療服務需要。
4.加強業務培訓。對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓,提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制,開展衛生專業技術人員崗前培訓,積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。
5.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念,建設和培育單位文化,樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神,努力構建和諧醫患關系,誠信服務,提高核心競爭力,構建長效機制,為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
四、活動步驟
(一)安排部署階段（2020年12月)。縣衛生健康局制定具體實施方案，建立工作機制，明確工作重點,落實各項活動內容。
（二)組織實施階段(2021年1月-2022年9月)。
1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”,組織實施時間為2021年1月-2021年6月。本階段民營醫療機構要在依法執業方面嚴格進行自查自糾,并對自查的問題逐條進行整改,完善各項規章制度,規范診療行為,為“民營醫院管理年”活動夯實基礎。
2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”,組織實施時間為2021年7-12月。本階段重點任務在依法執業、規范診療的基礎上,進一步提升醫療質量和醫療技術的發展,提高醫療服務能力和水平,建立民營醫院醫療質量管理與控制體系,加強臨床專科服務能力建設,有效保障醫療安全
3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”,組織實施時間為2022年1-9月。本階段重點任務為落實各項規章制度，形成民營醫院管理的長效機制。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫院給予表揚,樹立模范和典型,帶動和促進民營醫院為廣大群眾提供更加優質便捷的醫療服務。
(三)總結交流階段（2022年10-12月)。縣衛生健康委對各地“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結,組織召開活動經驗交流會,宣傳、推廣好的做法和先進經驗,進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制，對我縣樹立的民營醫院管理典型向市衛生健康委推薦。
五、工作要求
（一)充分提高認識,加強組織領導。民營醫院要制定實施方案,全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理,改進醫療質量,提升自身服務能力和水平。
（二）狠抓落實,務求取得實效。各民營醫院要全面梳理自身工作,以本次活動為契機。進一步加強醫療機構管理、改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位,確保實現民營醫院醫療質量和服務能力提升。要精準、有效落實各項規章制度,要以對工作負責的態度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效,確保“民營醫院管理年”活動取得實效。
一、工作目標
通過專項行動，全面清理和依法取締未取得《醫療機構執業許可證》的“黑診所”，最大限度清除無行醫資格的游醫、假醫；打擊借助虛假宣傳、招搖撞騙，或打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誤導和欺騙患者的活動；嚴肅查處利用B超非法鑒定胎兒性別和選擇性別的終止妊娠手術的行為，打擊非法行醫違法犯罪活動，使醫療服務市場秩序有明顯好轉，醫療機構規范化管理進一步加強。
二、工作內容和重點
(一)嚴厲打擊無證行醫行為。重點打擊未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“黑診所”，打擊無任何行醫資格的游醫、假醫、非法地下接生以及借助虛假宣傳、招搖撞騙，或打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誤導和欺騙患者，嚴重危害人民群眾身體健康和生命安全的非法行醫活動。
(二)嚴肅查處醫療機構聘用非衛生技術人員行醫的違法行為，清除醫療機構中的假醫生。
(三)嚴肅查處醫療機構出租、承包科室的行為。
(四)嚴肅查處非法從事性病診療活動的行為。重點查處未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“地下性病診所”和未經受理機關審批擅自從事性病診療活動的醫療機構。
(五)嚴肅查處利用B超非法鑒定胎兒性別和選擇性別的終止妊娠手術的行為。重點查處醫療機構和計劃生育技術服務機構的工作人員非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為。
(六)嚴肅查處藥店坐堂行醫行為。
(七)嚴肅查處虛假醫療廣告，阻斷虛假信息傳播。
三、職責分工
(一)衛生行政部門負責查處無《醫療機構執業許可證》和無任何行醫資格，擅自開展診療活動的行為；查處醫療機構聘用非衛生技術人員行醫的行為；查處醫療機構出租、承包科室的行為；查處非法從事性病診療活動的行為；查處非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為；查處未經備案核準的義診活動。
(二)人口計生部門負責查處本系統無《計劃生育技術服務機構執業許可證》擅自從事計劃生育技術服務的行為，會同衛生行政部門聯合查處無《醫療機構執業許可證》擅自從事計劃生育技術服務的行為；負責查處本系統計劃生育技術服務機構和會同衛生行政部門聯合查處醫療機構中非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術等行為。
(三)科技行政部門負責規范民辦醫學科研機構的設立審批工作，配合衛生行政部門查處違法從事診療活動的科研機構。
(四)工商行政管理部門負責依法查處刊播違法醫療的廣告，查處醫療機構在醫療服務廣告中虛假信息，夸大功能療效、治愈水平等誤導、欺騙患者的虛假宣傳行為。衛生、食品藥品監督管理部門負責配合工商行政管理部門對醫療廣告嚴格把關。
(五)食品藥品監督管理部門負責規范藥店的經營行為，配合衛生部門查處藥店坐堂行醫行為。
(六)新聞出版和廣播電視及司法行政等部門負責利用電視、廣播、報紙、網絡等新聞媒體，通報專項行動進展情況、典型案例查處情況，大力宣傳《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《人口與計劃生育法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，增強自覺守法意識，形成社會監督氛圍。
(七)公安部門負責依法嚴厲打擊非法行醫的犯罪行為，查處暴力抗法行為。
(八)城管綜合執法部門負責配合衛生、人口計生、食品藥品監管等部門做好無證行醫的查處、取締工作。
(九)監察部門會同衛生、科技、人口計生、食品藥品監管等部門，對貫徹法律法規和政策不力，違法違規審批，造成醫療秩序混亂、非法行醫問題嚴重、人民群眾反映強烈的地區，要依紀依法嚴肅追究有關部門和地方行政領導的責任；對在本次專項行動中，推諉扯皮，行政不作為的單位或部門，以及存在違法違規行為的醫療機構，要依紀依法查處、追究有關人員的責任。涉嫌犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任。
(十)市整規辦充分發揮協調作用，大力支持、配合衛生、科技、公安、監察、人口計生、食品藥品監管、工商行政管理等部門，確保專項行動取得明顯成效。
(十一)駐穗部隊、省武警總隊衛生系統參照本方案同步執行。
四、組織協調
(一)建立市打擊非法行醫專項行動聯席會議制度。
1．市打擊非法行醫專項行動聯席會議成員。
召集人：
成員：
2．市打擊非法行醫專項行動聯席會議職能。
(1)統一部署、指導、協調全市專項行動；
(2)傳達貫徹有關會議精神及上級指示；
(3)溝通有關打擊非法行醫專項行動工作的情況；
(4)研究并部署階段性工作目標，檢查專項行動階段性工
作成效；
(5)研究決定重要工作，解決專項行動中遇到的主要問題；
(6)通報重大案情；
(7)提交需要研究討論的相關工作。
聯席會議由召集人主持，原則上每季度召開一次，特殊情況可由召集人決定臨時召開。
(二)設立市打擊非法行醫專項行動聯席會議辦公室(下稱辦公室)。
1．辦公室成員。
主任：熊遠大(兼)
副主任：盧彥德(兼)
傅怡光(市衛生局)
成員：
2．辦公室職責。
辦公室設在市衛生局，負責聯席會議的日常工作。聯系人聯系電話：
五、實施步驟和工作安排專項行動從*年7月開始，至*年6月結束，分三個階段實施。
(一)第一階段(*年7月)為動員部署階段。各區、縣級市及各部門組成專項行動機構，建立工作機制，結合本轄區實際制定具體實施方案，對轄區內開展專項行動進行全面動員部署和自查工作。7月下旬，將貫徹落實國務院、省、市通知及電視電話會議情況、專項行動的具體實施方案、組織機構建設情況、舉報電話、聯系人和聯系電話等上報辦公室。
(二)第二階段(*年8月—*年5月)為組織實施階段。
1．自查自糾階段(*年8月)。各區、縣級市通過明查暗訪，摸清轄區內非法行醫情況；組織各類醫療衛生、醫學科研、計生等機構開展自查自糾行動；按屬地管理原則，組織對各類非法行醫行為進行清理和整治。
2．集中清理階段(*年9—12月)。由辦公室牽頭組織開展若干次全市大規模的集中整治和打擊行動，重點打擊屢教不改的“釘子戶”和查處一批大案要案，形成橫向協調、縱向深入、部門聯動的工作格局，深入徹底地打擊非法行醫行動。
3．督查整改階段(*年1—5月)。市組成督查組按專項行動要求，對各區、縣級市進行督導和檢查。在督查整改基礎上，建立健全長效監管機制，做到整改措施落實到位、案件查處到位、責任追究到位、長效機制建立到位。
4．要求：自*年6月開始，各區、縣級市要建立工作簡報制度，并在每月1號、15號向辦公室報告當月工作進展情況(包括專項行動開展情況、存在的主要問題、案件查辦、責任追究情況等)，分別于*年8月10日、12月5日前將打擊非法行醫專項行動匯總表(見附件1、2、3)隨同階段性總結一并報辦公室。
(三)第三階段(*年6月)為總結檢查階段。自查和整改結束后，各區、縣級市要認真做好工作總結，并于*年5月10日前將本轄區的工作總結(包括專項行動開展情況、存在的主要問題、整改措施、案件查辦、責任追究和下一步工作安排等)和匯總表一式3份上報辦公室。辦公室將對重點地區進行聯合督查，檢查專項行動開展情況，完成專項行動總結工作，做好迎接國家及省的督查的準備工作。
六、工作要求
(一)提高認識，切實加強對專項行動的領導。
各部門一定要從保障人民群眾身體健康和生命安全的高度，從立黨為公、執政為民的高度和講政治、保穩定、促發展的高度，充分認識打擊非法行醫專項行動的重要性和緊迫性。各級政府主管領導要親自掛帥，將打擊非法行醫專項行動作為一項民心工程列入政府重要議事日程，設立專項行動工作機構，加強領導，精心部署，周密安排，狠抓落實，抓出實效。
(二)分工協作，明確專項行動責任。
要按照“全國統一領導，地方政府負責，部門指導協調，各方聯合行動”的工作要求，“條塊結合、以塊為主、屬地管理”的原則，堅持政府牽頭，部門聯動的打擊格局。迅速開展打擊非法行醫專項行動。各級政府要切實負起責任，確保將打擊非法行醫專項行動作為當前整頓和規范市場經濟秩序的一項重要工作真正落到實處。各有關部門要在當地政府的統一領導下，各司其職，各負其責，加強溝通與配合，建立聯席會議制度、信息通報和溝通制度、案件移送制度等。各方聯動，形成整治合力。
(三)突出重點，嚴格執法。
方案中確定了本次專項行動的內容和重點，各部門要緊緊圍繞職責分工，制定具體工作計劃，認真抓好落實。各區、縣級市還要結合實際制定具體實施方案，著力解決我市醫療服務市場存在的突出問題、群眾關注的熱點問題以及社會危害嚴重的問題，實現專項行動的目標。加大監督執法工作力度，嚴厲打擊犯罪，嚴肅查處違法違規行為，加強對下一級政府及其相關部門專項行動落實情況的監督檢查，使各項任務真正落到實處，不走過場。
各有關部門在案件查處過程中和結案之后，要及時向辦公室報送有關案件的具體情況和查處結果。對不認真做好案件查辦工作和不及時報告情況的，將嚴肅追究主管領導和相關責任人員的責任。
(四)標本兼治，建立完善長效監管機制。
要按照整頓與建設并舉，打擊非法行醫專項行動與加強醫療機構審批和規范化管理相結合、日常監督執法與開展專項行動相結合的原則，建立健全長效監管機制。完善法律法規，加強制度建設。要從源頭把關，按照區域衛生發展規劃合理規劃、設置醫療機構；規范審批行為，清理整頓不符合設置標準的醫療機構；加強對醫療機構及其從業人員的規范化管理。各區、縣級市要加快衛生綜合執法的步伐，建立健全綜合執法組織機構，積極探索、完善對醫療服務市場監管的有效模式和方法，提高衛生執法監督工作水平，加強對醫療服務行業的日常監管。要通過專項行動，認真總結經驗教訓，查找根源，強化依法行政意識，完善監督管理措施。
一、指導思想
深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和中央、省、市關于深化醫藥衛生體制改革有關精神，堅持以科學發展觀為指導，以維護患者合法權益、構建和諧醫患關系為中心，以健全醫院管理機制、落實衛生法律法規、規范醫療行為為重點，全面提高醫療服務質量和醫院管理水平，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、工作目標
通過開展民營醫療機構質量管理考核評價工作，使我市民營醫療機構的管理逐步實現制度化、規范化、科學化，促進我市民營醫療機構醫療質量進一步提高，就醫環境進一步優化，醫患關系進一步融洽，群眾滿意率進一步提高，推進民營醫療機構健康、可持續發展，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。
三、工作原則
（一）屬地管理原則。市、區衛生監督機構對轄區內直管民營醫療機構進行執法監督檢查。
（二）分級管理原則。按照“誰發證、誰監管、誰負責”的原則，對全市民營醫療機構實施分級管理。市級衛生監督機構應對區級衛生監督機構做好督導檢查工作。
（三）全面監督原則。根據醫療衛生相關法律法規的要求，對各民營醫療機構診療科目、技術準入、人員資質、醫院管理、醫療廢物處置、醫療廣告、醫院污水處理等工作情況進行全面監督檢查。
（四）量化評價原則。根據醫療衛生相關法律、法規、規章和標準、規范的要求，制定統一的《市民營醫療機構質量管理考核評價標準》，明確考核評價的主要項目、內容、評價方法與標準、分值，進行量化考核評價。
（五）公開透明原則。衛生行政部門將適時公開考核評價標準、方法以及民營醫療機構量化考核評價結果，確保考核評價工作公平、公正、公開，使廣大患者享有充分的知情權、選擇權、參與權，同時接受醫療機構、群眾和社會監督。
四、考核評價標準及內容
制定《市民營醫療機構監督管理考核評價標準》，對各醫療機構資質、人員資質、醫療質量管理、規章制度及崗位責任制、“三基三嚴”的培訓與考核、醫德規范學習、藥品使用、知情同意制度的落實、醫療廣告管理、母嬰保健、臨床用血安全管理、疫情報告、消毒管理、醫療廢物管理、污水處理、毒麻精藥品管理、放射診療工作、醫院二次供水、集中空調通風系統等內容進行考核評價（詳見附件1）。
制定《市民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》，對各醫療機構的醫療管理、醫療質量、護理質量管理、院感與藥事質量管理、醫技管理等內容進行考核評價（詳見附件2）。
五、考核評價實施
（一）考核評價時間
從年4月開始，市區兩級檢查每季度各不少于一次。
（二）考核評價方式
民營醫療機構質量管理考核評價工作由市衛生局法監處、醫政處、中醫處組織，市衛生監督所作為具體責任單位，并制定年度檢查計劃。每輪檢查市衛生監督所五個監督科室各派出兩名監督員參加，涉及醫療質量相關檢查由醫政處、中醫處指導并各指派3—5名專家進行。
檢查按管理、臨床、醫技和護理等專項進行。在考核評價檢查的同時，對民營醫療機構“五項制度”（醫療服務信息公示制度、依法執業承諾制度、信息變更實時報告制度、法定代表人約談制度、監督檢查信息通報制度）的落實情況進行檢查，對上輪檢查中存在的問題和不足進行復查。
每次檢查均應做好記錄，年終對全年檢查結果進行綜合評價。考核評價結果采取計分制，年度質量考核綜合評價得分率在90%以上（含90%）者，評定為優；得分率在85%以上（含85%）者，評定為良；得分在70%以下者，評定為不合格。
（三）考核評價結果的使用
每半年通報一次考核評價結果，年終在網絡或平面媒體上公示各民營醫療機構年度質量考核綜合評價結果，并納入醫療機構校驗。每年對質量考核綜合得分率在90%以上的單位，按綜合得分率順序前3—5名授予醫療質量優秀單位稱號；對得分率低于70%以下者，按排分順序后3—5名在一定范圍內給予質量差單位通報。
六、工作要求
（一）加強組織領導，確保取得實效
為確保考核評價工作取得實效，市衛生局成立市民營醫療機構質量管理考核評價工作領導小組，負責制定全市民營醫療機構質量管理考核評價工作方案并組織實施。各區衛生行政部門應成立相應的組織機構，制定本轄區的具體實施方案并組織實施。
（二）注重工作方法，抓好三個結合
一是將全面梳理與重點整治相結合。醫療機構要對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室和后勤安保等部門全面梳理排查，查找醫療服務和質量管理方面的漏洞、薄弱環節，在此基礎上重點做好依法執業、制度建設、病歷書寫、規范診療、服務環境、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、醫療糾紛處理、安全管理、傳染病防控、醫護隊伍建設、重點科室建設等重點工作。
二是將自查整改與監督檢查相結合。醫療機構按照《市民營醫療機構監督管理考核評價標準》、《市民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》的要求，全面進行自查，并對自查中發現的問題認真進行整改。各級衛生監督機構在醫療機構開展自查、整改的基礎上，組織衛生監督員和相關專家對轄區內醫療機構進行監督檢查，適時公布檢查結果，抓好整改落實，促進醫療機構醫療服務質量的提高。
三是將宣傳教育與行政處罰相結合。每年市、區衛生監督機構對轄區內醫療機構負責人開展培訓，不得少于2次，培訓后組織考核，并將考核結果納入年度質量管理考核評價，提高其法律知識水平和守法意識。對輕微或未造成不良影響及后果的違法行為的醫療機構，進行宣傳教育，給予警告，限期整改。對限期內整改不到位或拒不整改的醫療機構或者因違法違規行為導致不良后果的醫療機構，依法嚴肅查處，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。
（三）認真履行職責，嚴格責任追究
各級衛生監督機構要切實履行職責，對本轄區內民營醫療機構加強監管，做到任務到崗、責任到人。對日常衛生監督工作中不認真檢查或未能及時發現問題，且由群眾舉報、上級部門督查發現或發現問題不及時查處上報的，予以通報批評。對排序靠后且群眾反映強烈的醫療機構，必要時由行政主管部門對醫療機構主要領導進行誡勉談話。
（四）做好宣傳工作，促進醫療服務
市、區衛生行政部門、衛生監督機構要大力宣傳民營醫療機構在醫療服務管理方面的新思路、新舉措、新成績，宣傳服務優質、管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，加強輿論引導，營造有利于促進醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫患關系的輿論氛圍。
（五）加強信息反饋，及時上報結果
為貫徹落實國家衛生計生委、國家中醫藥管理局制定的《加強醫療衛生行風建設“九不準”》文件精神，按照標本兼治、綜合治理、懲防并舉、齊抓共管的原則，圍繞人民群眾反映最強烈的方面深入開展專項整治工作，嚴格落實責任，嚴管嚴查嚴懲，著力規范醫療服務行為，整頓和規范醫療秩序，堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益的突出問題，維護人民群眾的根本利益。深化醫改，建立遏制醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風的長效機制。
二、組織領導
為認真扎實開展堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為的專項整治工作，我縣成立堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組，成員名單如下：
三、主要任務和責任分工
（一）堅決整治醫療服務不規范行為。
醫療機構診療流程不科學、不暢通，群眾看病掛號難、候診難；一些醫療機構不合理檢查、不合理用藥、不合理治療和違規收費，加重了群眾就醫負擔。
1.治理掛號難、候診難。積極推進預約診療，實行電話預約、短信預約、診間預約等模式，方便患者掛號就診；實行雙休日及節假日門診，積極推進分時段診療、錯峰服務，提高服務效率。
牽頭部門：縣衛生局。責任人：楊永中；責任股室：醫政股。
2.治理不合理檢查。認真執行同級醫療機構之間醫學檢驗結果、醫學影像資料互認制度。嚴格遵循大型醫療儀器檢查的適應癥，提高檢查的陽性率（二級醫院CT等檢查陽性率達到60%以上，大型X線檢查陽性率達到50%以上，醫學影像診斷與手術后符合率達到90%以上）。嚴禁大型醫療儀器檢查收入與醫務人員績效工資掛勾，嚴禁檢查中的開單提成。
牽頭部門：縣衛生局。責任人：楊永中；責任股室：醫政股。
3.治理不合理用藥。加強處方管理工作，嚴格執行藥品用量動態監測和超常預警、處方點評、不當處方公示制度，深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。對不合理用藥人員予以警告談話、醫德考評扣分、通報批評、限制處方權、取消處方權等處理。
牽頭部門：縣衛生局。責任人：楊永中；責任股室：醫政股。
4.治理不合理治療。糾正醫療機構違背醫學規范和倫理準則，脫離病情實際小病大治、違規使用高值醫用耗材、無限制選擇高新技術等行為。
牽頭部門：縣衛生局。責任人：楊永中；責任股室：醫政股。
5.治理違規收費。切實糾正醫療機構自立項目收費、分解項目收費、擅自提高標準收費、重復收費等行為。加強對收費各個環節的監督管理，嚴格實行收費清單制和費用查詢制度，落實國家有關價費優惠政策，提高醫療服務價格的透明度，促進合理收費。
牽頭部門：縣衛生局。責任人：夏蒼青；責任股室：計財股。
配合部門：縣物價局。
（二）堅決整治醫藥購銷領域不正當交易行為。
醫療機構及其工作人員在醫藥購銷和臨床服務中擅自采購網外非中標（掛網）藥品，收受生產、經營企業及其經銷人員以各種名義給予的財物、回扣、提成或組織的考察旅游活動，加劇群眾“看病貴”。
1.加強醫德醫風建設。深入開展職業道德教育和法制紀律教育，進一步完善醫務人員醫德考評工作，將考評結果與崗位聘用掛勾，與醫務人員的績效考核、晉職晉級、評先評優和執業再注冊掛勾。
2．加強對基本藥物中標（掛網）藥品采購和供應管理，杜絕采購網外非中標（掛網）藥品行為；完善藥品、高值醫用耗材集中采購機制。規范醫療機構藥品購銷行為，除急救和重大疾病防治確需網外采購藥品外，其他藥品必須全部在中標（掛網）藥品目錄內采購，堅決杜絕無正當理由的網外采購行為。積極推進其它藥品、高值醫用耗材集中采購。
3.加強廉潔風險防控。切實加強對公立醫院的決策、采購、診療、用藥、檢查、收費等執業行為的廉潔風險防控。嚴格權限和審批程序，杜絕商業目的的統方行為。落實重點部門負責人定期輪崗和重要崗位工作人員定期交流制度，切實加強公立醫療機構采購、藥劑、信息、財務等部門的監督。
牽頭部門：縣衛生局。責任人：王滿云；責任股室：監察室。
4.加大查處和懲戒力度。加強藥品、醫療器械購銷行為的日常監管，嚴厲查處藥品、醫療器械購銷領域的商業賄賂。對在醫藥購銷過程中收受回扣、開單提成、網外采購非中標藥品的人員，一經發現，根據情節輕重分別給予黨紀政紀處分、經濟處罰、暫停處方權、吊銷執業證書等處理，情節嚴重涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。落實失信懲戒制度，對執法執紀機關認定存在行賄行為的醫藥經銷企業或個人，及時列入商業賄賂不良記錄，并將不良記錄上報市衛生局。
（三）大力整頓醫療秩序、打擊非法行醫。
江湖游醫、假醫生等非法開設診所；公立醫療機構出租、外包科室，聘用非衛生技術人員，超范圍執業，嚴重危害人民群眾的身體健康和生命安全，嚴重擾亂醫療服務秩序。
1.嚴厲打擊無證行醫行為。嚴厲打擊未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“黑診所”；嚴厲打擊坑害群眾利益的游醫、假醫；查處未取得《醫療機構執業許可證》擅自從事醫療美容診療活動的單位和個人；查處未取得《醫療機構執業許可證》擅自聘用醫師或非醫師坐堂行醫的行為；查處以養生保健為名或以疾病研究院（所）為幌子非法開展診療活動的行為;嚴厲打擊非法采供血行為。
2.嚴肅查處醫療機構的違法違規行為。重點查處醫療機構將科室出租、外包給非本醫療機構人員或者其他機構從事診療活動的行為；查處聘用非衛生技術人員行醫的行為；查處超出登記范圍開展診療活動的行為；查處醫療機構違法義診行為；查處在職醫務人員私診私藥行為。
3.堅決打擊“醫托”、“醫鬧”行為。嚴厲打擊運用非正當手段拓展醫療業務的行為，對開展不正當競爭的醫療機構和人員的違法違規行為堅決從重從嚴處理。嚴厲查處擾亂醫療機構正常醫療秩序，侵害醫療機構、醫務人員和患者人身財產安全的違法行為，醫療機構落實安防措施，切實維護醫療機構正常秩序和人民群眾就醫權益。
（四）堅決整治套取騙取新農合和醫保基金行為。
醫療衛生機構或個人采取偽造醫療文書、出具虛假證明、虛假結算票據、掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段騙取新農合和醫保基金，嚴重侵害參合、參保人員利益。
1.加強對醫保定點醫療機構的監管。嚴格醫保定點醫療機構準入和退出機制，定期開展對定點醫療機構的考核評價，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、個人自負費用比例、總額費用控制等指標納入考核內容，對考核不合格者，采取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。加強動態監測，對費用增長速度較快的疾病診療行為進行重點監控，及時查處不合理用藥、用材和檢查以及重復檢查行為。
2.加強新農合經辦機構內部監督制約。積極推行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經辦人員的獨立性。
3.嚴格落實新農合三級公示制度。縣、鄉、村三級按月公示本區域內參合農民門診、住院補償情況。進一步完善監督舉報制度，建立內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。
4.建立定點醫療機構和醫務人員誠信管理機制。對定點醫療機構的“服務質量”、“履約誠信”等進行考核評估，按考核結果進行誠信等級分級，對誠信等級較高的醫療機構給予傾斜政策，對誠信等級較低的醫療機構嚴格管控，促進定點醫療機構自主管理。建立定點醫療機構醫務人員醫療保險服務誠信檔案，將醫務人員違規行為及時記入誠信檔案并與醫保處方權掛勾。
5.嚴肅查處違法違規行為。對醫療機構和相關人員套取騙取新農合和醫保基金的，一經發現按照有關規定嚴肅查處，并追究醫療機構主要負責人的責任，對違規醫務人員依法吊銷執業證書，通報相關違規行為。對觸犯刑律的個人，移交司法機構依法處理。
（五）堅決整治虛假違法醫療廣告。
虛假違法醫療廣告危及消費者身體健康和生命安全，擾亂醫療市場秩序，損害媒體公信力。
加強對廣告監測和違法虛假廣告的查處曝光力度，加大對報紙、期刊、廣播電臺、電視臺、戶外廣告、電子顯示屏的監測，發現涉嫌虛假違法醫療廣告，相關部門要及時組織查處，加大執法力度并曝光。
四、工作步驟
（一）宣傳動員部署（2014年1月31日前完成）。2014年1月31日前，縣衛生局等部門完成對全縣堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作的動員部署。衛生、人社、物價、食藥、公安、工商等部門和醫療機構廣泛開展宣傳教育，通過宣傳發動，提高對整治損害群眾利益突出問題的認識，為專項整治奠定良好的氛圍。各牽頭部門和配合部門根據實際制訂更加詳細具體的實施工作方案，明確目標任務、治理范圍、工作進度，召開專門會議，全面具體部署專項整治工作。全縣各醫療衛生單位要結合本單位實際，制定專項整治工作實施方案，于2014年1月31日前報縣堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組辦公室。
（二）開展集中整治（2014年2月1日—2014年4月30日）。醫療機構按照專項整治工作要求，認真開展自查自糾工作，對各種損害群眾利益的問題，逐一建立臺賬，制定切實可行的整改方案，明確整改內容、整改時限、整改措施，形成自查整改報告，自查整改報告于2014年4月30日前報縣堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組辦公室。各牽頭單位和配合部門要按照整治工作要求，有針對性地組織開展工作，集中力量解決突出問題，確保專項整治工作取得階段性明顯成效。
（三）組織檢查評估（2014年5月1日--6月30日）。縣堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組辦公室將采取專項檢查、明察暗訪、走訪患者及家屬、醫護人員等形式，定期、不定期地對全縣衛生系統整治損害群眾利益的具體做法、推進情況、實際效果等方面有針對性地開展監督檢查，及時發現、通報和督促處理一批醫療衛生方面損害群眾利益的重大違規、違紀、違法案件，提高檢查的實效性、震懾力。縣堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組辦公室在加強日常監管的基礎上，于2014年5月--6月，對全縣各醫療衛生單位開展專項整治工作情況進行全面的檢查評估，形成檢查評估報告，于2014年6月30日前報市堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組辦公室。在專項整治的基礎上，進一步完善整治損害群眾利益突出問題的機制、制度，鞏固專項整治成果。
五、工作要求
（一）加強組織領導。各醫療衛生單位要高度重視堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作，迅速成立專項整治工作組織機構，主要負責人親自抓、負總責，分管領導集中精力抓。
（二）嚴格落實責任。各牽頭部門是專項整治工作的第一責任部門，要勇于擔當，敢于負責，積極統籌協調，負責制訂專項整治工作的子方案，召集相關配合部門定期研究解決問題，開展專項督查；各配合部門要按照牽頭部門的統一安排，主動作為，認真開展聯合執法、聯合整治工作，形成工作合力。
（三）嚴肅責任追究。各單位要切實加強對損害群眾利益行為問題的整改和責任追究，把責任追究作為專項整治工作的關鍵環節來抓。對整改工作消極、簡單應付、突出問題隱瞞不報、整改不力、在規定時間不能完成整治工作任務、整治效果不好的，要強化正風肅紀，嚴格進行問責，形成糾正損害群眾利益行為的高壓態勢，同時，選擇一批典型案例，向社會公開曝光，發揮監督警示作用，營造濃厚的社會氛圍。
一、指導思想
樹立和落實科學發展觀導，堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，加強醫院管理督查與專科質量控制，促進依法執業，促進醫院科學管理，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系，維護群眾健康權益，促進醫療衛生健康發展。
二、督查對象及時間
督查對象為全省已通過三級醫院評審或按三級醫院規劃設置的醫院。省衛生廳、省中醫藥局每2年對上述醫院進行一次全面督查。
三、督查原則與方法
按照查實、查嚴、查細的原則進行督查。具體方法如下：
（一）聽取醫院匯報。
（二）通過明查暗訪、查閱資料、實地檢查的方式，對醫院進行督查、評分。
（三）采取督查通報會的方式，通報督查情況，組織當地衛生行政部門及有關醫院參加。
（四）必要時對督查情況進行公示或全省通報。
四、督查內容
按照《*省醫院管理評價實施細則（三級醫院）》和中醫院管理評價指南的要求，重點督查以下內容：
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性。
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為，并予以公示。
3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。其中，對病歷管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。
4、加強基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。中醫院還應檢查發揮中醫藥特色優勢方面的情況。
5、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫療設備檢查；按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品。
6、執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。
7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
8、落實護士配備標準，規范護士執業行為，加強護理管理，提高護理服務意識、水平、質量和專業技術能力。
9、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。
10、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。
11、加強臨床科學合理用血，杜絕非法自采自供血液。
12、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
13、醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題落實持續改進措施。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
14、優化流程，簡化環節，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。
15、加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例，開展就診流程指導，增加專家門診數量。
16、采取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間。
17、科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。
18、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。
（三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，構建和諧的醫患關系。
19、維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。
20、服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
21、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。
22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。
23、采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。
24、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效、投訴及處理等。
（四）加強財務管理，規范收支活動，完善分配辦法，控制醫藥費用。
25、堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。
26、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。
27、加強藥品、耗材、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、耗材消耗。
28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。
29、提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，建立患者醫藥費用控制指標。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
30、嚴格執行國家有關藥品和醫用耗材采購制度,規范采購行為，將臨床使用的藥品全部通過網上交易平臺進行采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購沒有掛網的藥品。
31、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
32、向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。
33、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。
34、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。
35、完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。
（六）嚴格控制醫院規模和大型醫用設備配置及使用
36．嚴格控制醫院建設規模及床位數量，未經當地市政府和省級衛生行政部門審批，不得擅自擴大政府核定的醫院建設規模和床位數量。
37．嚴格遵守《大型醫用設備配置管理辦法》，嚴禁違規配置和購置大型醫用設備，嚴禁違規轉讓、轉贈二手大型醫用設備。
38．嚴禁濫用大型醫用設備，推行大型醫用設備檢查結果院際互認和大型醫用設備資源共享，嚴格控制醫藥費用增長。
（七）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
39、加強職業道德教育，開展創建文明行業活動。開展“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育。大力宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。
40、堅決貫徹落實中央和衛生部關于治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和建立健全防治商業賄賂長效機制等工作。
41、加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，完善醫德考評歸檔制度，并把醫德考評結果作為評優、評先的重要內容，與執業醫師考核、護士再次注冊相結合。
42、嚴禁醫務人員收受或索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受藥品、醫用設備、醫用耗材等生產、經營企業及其經銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益。
43、嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
44、嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬患者。
45、嚴禁違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
46、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
五、組織實施
（一）督查工作在省衛生廳、省中醫藥局的領導下，由省醫院管理年活動領導小組組織部署，具體工作由領導小組辦公室負責。
（二）組建督查組，由廳領導任組長，組建由管理、臨床、護理、感染、藥事、財務、行風等專家組成的專家組，并統一進行督查培訓。
（三）督查工作將與專項檢查、專科質控結合進行，全面促進醫院的科學規范管理。
六、工作要求
（一）全省各三級醫院要按照《*省醫院管理評價實施細則（三級醫院）》或中醫院管理評價指南的要求，認真開展自查自糾，持續改進。
一、指導思想
堅持以黨的十、十八屆四中全會精神為指導，按照“誰主管、誰負責”、“管行業必須管行風”的原則，以堅持為民務實清廉為主題，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，緊緊圍繞醫療衛生方面損害群眾利益行為，進一步規范醫藥購銷和醫療服務行為，切實解決醫務人員收受“紅包、回扣”等突出問題，進一步加強醫療行業作風建設，為衛生事業發展提供風清氣正的良好環境。
二、工作目標
通過對全院專項整治，強化依法執業意識，堅決杜絕醫務人員在醫療服務過程中收受病人“紅包、回扣”等違規違法行為，實現合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費，切實減輕群眾醫藥費用負擔；結合衛生行風建設“九不準”的貫徹落實，切實糾正醫療衛生方面損害群眾利益的行為，全力保證人民群眾的切身利益。
三、范圍
醫院各科室
四、重點整治內容
（一）醫生不根據患者病情需要開具大處方的行為；
（二）醫院領導及醫務人員在藥品、醫用設備、醫用耗材等采購和臨床活動中，收受生產、經營企業及其經銷人員以各種名義給予財物或回扣的行為；
（三）醫務人員在醫療服務過程中收受“紅包”的行為。
五、工作安排
（一）動員部署（2015年5月底前）。召開專項治理工作會議，進行全面動員部署。制定下發實施方案，公布舉報電話、電子郵箱（縣婦保院專項治理領導小組辦公室舉報電話：XX；電子郵箱：XX）。設立舉報箱，公布舉報電話或電子郵箱，運用多種形式，廣泛宣傳，及時召開會議進行動員部署，制定工作實施方案，明確工作重點和主要任務。把專項治理工作的精神和要求傳達到每一個工作人員，覆蓋面達到100%，營造人人自覺參與，全民共同監督的濃厚氛圍。
（二）自查自糾（2015年6月底前）。根據專項整治工作要求，全面開展自查，并對自查情況進行匯總，并將附表2于6月30日前上報院辦公室。
1、認真開展自查。
（1）個人自查。各科室醫務人員認真對照《自查自糾情況報告表》（附表1）仔細查找自身存在的問題，深入進行自我剖析，力求在自查自糾過程中解決問題。醫院領導、科室主任要帶頭進行自查。
（2）組織排查。按本實施方案的要求，突出對醫務人員收受“紅包、回扣”、以及開單提成、開大處方等嚴重損害群眾利益的重點問題，進行認真排查，對藥品、醫用耗材、儀器設備的購銷及使用環節，有重要條件“統方”的工作人員以及其他高風險崗位人員，要列入重點排查范圍。發現問題，及時整改。
（3）跟蹤調查。一是建立商業行為信息基本制度，通過回訪（附表3）向相關醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、經營企業及其經銷人員了解相關情況，掌握經營者活動情況。二要建立不良記錄登記。各醫療機構要對藥品、設備、耗材等供應商（經銷商）進行一次梳理，對各供應商（經銷商）講明送“紅包、回扣”的危害及后果，簽署《醫療機構醫藥產品廉潔購銷合同》，發現對在本單位行賄和送“紅包、回扣”的供應商（經銷商）建立黑名單，取消其供貨資格；
2、及時上繳收受錢物。凡是已收受“紅包、回扣”的人員要主動上繳。可以真實姓名也可以匿名方式，上繳至XX縣廉政賬戶（戶名：XX縣黨風廉政建設領導小組辦公室，開戶行：工商銀行XX支行，賬號：XX）。對在專項治理期間主動上繳的，不作為受賄對待。對確實推辭不掉的“紅包”，接收“紅包”的人員可將“紅包”上繳本單位辦公室，辦公室（或醫務科）要努力做好患者解釋，退還紅包。個別不能退還的，可充入住院患者住院押金，告知患者（或家屬）并將押金收據交給患者（或家屬）。
3、簽訂承諾書。醫務人員要簽訂自查承諾書（見附件4）。承諾書要存單位備案或進入醫務人員醫德醫風檔案。科室要向醫院做出廉潔從業承諾。
（三）檢查整改階段（7月底前）
1、督促檢查。醫院將不定期對各科室進行督導和檢查，及時發現和幫助解決自查整改工作中存在的問題，對工作達不到目標要求的，責令“補課”。
2、完善整改措施。針對存在的問題，從體制機制、法律法規、崗位職責、社會影響以及思想道德觀念等方面深入分析、深刻反思，剖析原因，完善制度，提出治理“紅包、回扣”問題的整改措施。
六、工作要求
（一）加強組織領導。開展醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作是糾風專項治理工作重要任務之一，與人民群眾切身利益密切相關，為切實做好這項工作，把專項治理工作列為本單位工作重點內容，建立健全責任機制，落實任務分工，為開展專項治理工作提供組織保證。
（二）嚴肅工作紀律，務必取得工作實效。嚴肅整治紀律，教育引導廣大干部職工嚴肅認真、扎扎實實開展好專項治理工作。對工作中出現的情況和問題，要及時報告。
（三）注重工作實效。專項治理重在解決問題，完善制度，規范行為。要理清工作思路，強化工作措施，扎實有效地開展衛生行業專項治理工作。通過治理，使人民群眾反映強烈的衛生行業作風有明顯好轉，醫務人員的整體形象有明顯提高。
一、開展民主評議行風工作情況
我院按照市糾風辦和衛生局的統一部署，以“三個代表”重要思想為指導，以人民滿意為標準，以塑造高素質職工隊伍，創建文明單位為根本，按照深入學習實踐科學發展觀活動要求，積極開展民主評議行風工作。醫院專門成立了民主評議行風工作領導小組，并由院黨委書記、院長xxx同志任組長，領導小組下設辦公室，負責具體工作。各科室都要按照“誰主管誰負責”和“管行業必須管行風”的要求，加強對民主評議工作的領導，層層落實責任制，切實抓好各項工作任務的落實。統籌兼顧、周密部署、精心運作，確保民主評議工作收到實實在在的效果。
我院按照評議標準，著重在自查自糾方面下功夫。一是做好自我排查，結合醫德考評制度和誠信評價服務，每季度均印發住院、出院病人問卷調查表，召開座談會等有效形式，逐級對醫院行風建設的重點環節和突出問題進行排查，滿意率均在95%以上。二是按照全省衛生系統民主評議行風工作的要求，從依法執業、診療行為、規范收費、優良服務、廉潔行醫五個方面查找出需要改進的問題，并認真進行梳理和分析。比如，今年3月份門診醫技樓搬遷，為方便患者就醫，醫院在各個通道口張貼了自己制作的圖線標識，通過自查自糾，發現圖線標識不太規范，且因張貼時間過久出現褪色現象。目前已請了正規廣告公司設計，新標識正在制作中。再比如，在優良服務方面，發現有病人半夜前來就診，個別醫護人員態度欠佳，偶爾比較生硬。通過教育，這種現象已得到制止。
此次行評工作，在上級機關督導下，全院上下共同努力，取得了明顯的成效，主要體現在：
1、在醫德醫風教育、考核及其相關制度的落實方面：我院對醫務人員的醫德醫風、職業道德、職業紀律的教育比較重視，每個季度安排職工集中學習，年年進行考評，并把行風評議的內容列入到年終考核，強化醫務人員的職業道德意識。在糾正行業不正之風方面采取了多種措施，比如藥品集中采購及重要崗位輪崗制度，藥房的藥品采購人員定期更換，公開用作舉報的電子郵箱地址，公開懸掛舉報信箱，加大廉潔自律的宣傳教育，很好的杜絕了行業不正之風。
從XX年年起，我院成立了醫師定期考核委員會，制定了醫師定期考核管理規定。2009年建立了醫德考評制度，制定了詳細的實施方案和考核辦法。考核委員會依據醫師考核工作制度負責指導，檢查考核工作，通過考核促進醫師醫療業務技能、執業道德水平不斷提高。醫師定期考核和執業護士考核兩年一次，從XX年年開展活動以來，醫護人員考核結果均為合格。今年的考評正在進行中。
2、在依法執業方面：我院在崗執業醫師44名，注冊護士69名，均持“兩證”上崗，合格率達到100%。無科室租賃、變相承包、非法醫療廣告及超范圍、超執業科目及非準入技術項目等違規執業行為。
3、在診療行為方面：堅持因病施治、合理用藥、合理檢查。充分尊重和維護病人診療服務知情權、選擇權、隱私權。
門診在病人就診的高峰期，基本消除了病人就診“三長一短”現象。今年3月份門診醫技樓搬遷后，門診掛號交費的窗口一度排長隊，醫院馬上做出調整，增加收費窗口，很好的解決了患者交費等待時間較長的問題。
急診病人送達后，能提供及時、安全、便捷、有效的服務。檢驗、放射、藥房均提供全天24小時服務，方便病人就診。2009年1--8月大型x光機檢查陽性率為68%。重新修改制定了《xx市第x人民醫院120出診管理規定》，規范了120出診管理。
4、在合理收費方面：嚴格執行市物價收費標準，實行收費項目和服務價格公示，無自立、分解、重復、超標準等亂收費行為，醫藥費用為病人提供清單，做到公開、透明。住院患者費用清單均在結算前由患者或家屬簽字認可后，方辦理出院手續，使老百姓明白就醫，放心消費。
2009年1－9月醫院藥品收入占業務收入比例61%，與醫院以內科性質的傳染病診治業務為主的特點基本相符合。
5、在優良服務方面：醫院非常重視醫患溝通，進一步推行病人選醫生制度，尊重病人知情同意權，同時嚴格執行各項診療技術規范和標準；隨著醫保、居保、商業保險等的普及，需要復印病歷報帳的患者越來越多，醫院在今年年初印發了《住院病員病歷復印需知》，為患者復印病歷提供了方便；醫院在門診大廳設立電子觸摸屏，方便患者查詢醫療就診信息。門診大樓外設置宣傳欄，公開優良服務的承諾及條款。門診設立專職導診護士，提供飲用水及健康教育材料。在醒目位置設置患者意見箱和公開患者投訴電話，投訴記錄詳細，調查處理率達到100%。共2頁,當前第1頁1
3月份我院門診醫技樓搬遷，為方便患者就醫，醫院除在各個通道口張貼了圖線標識，各診療科室公布圖，還專門安排了導診人員，使病人就診流程更加合理方便；并按照相關惠民政策，開展優惠性醫療服務項目，在力所能及范圍內有效解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。
護理部開展了“xx”品牌護理服務，進一步提高了護理質量，有效促進了醫患關系。在原有“四到床“四放心”、和“五個一”的服務基礎上，又開展了“電話回訪”、“溫馨健教”“舒適護理”“臨終關懷”等有特色的人文關懷護理服務。
甲流感期間，大量學生住進醫院，事發突然，很多學生來不及準備生活日用品。醫院及時調整修訂預案，后勤服務前移，除保證臨床所需之外，還承擔了住院病人的日常生活服務。比如：醫院組織專人買來牙膏牙刷等生活必需品送到患者手中。對患病學生的家屬做好解釋與撫慰工作，開通視頻通話，幫忙傳送物品。再如：中秋節期間，醫護人員自發捐錢買來月餅發放到住院患者的手中，讓他們感受到節日的快樂。又如：醫院食堂最開始對患者實行的配餐制，為了保證每位患者都能吃得滿意，及時改成了小炒點餐，每天用電話詢問患者吃什么，僅此一項工作就要耗時兩小時。再比如：考慮到患者在住院期間文化生活相對匱乏，治療之余常感無聊、空虛，不利于心理健康，醫院還發動全院職工捐獻報刊雜志，以促進他們早日康復。以上種種措施，使得在甲流感的非常時期，住院患者對我院的服務較為滿意。
6、在廉潔行醫，杜絕“紅包”方面：我院堅持院務公開，對藥品、器械實行集中招標采購。今年未發現收受紅包、回扣、開單提成等違規行為。無索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣等行為。無通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成的行為。無推諉。拒診患者的行為。
9月份發放問卷調查68份，回收68份，患者滿意度為97%。
二、存在的問題。我院通過多途徑、多渠道、多形式查找行風評議中存在的主要問題，對收集到的意見和建議進行了梳理歸類，主要問題集中在3個方面。
一是個別醫務人員主動服務意識不強，工作經驗尚欠缺。
二是高層次人才短缺，人才梯隊有待有一步完善。
三是現門診醫技樓為臨時用房，就診流程及圖線標識還有待進一步完善。
三、整改措施及落實情況
針對上述問題，我們進行了認真分析研究，按照“責任到領導，責任到科室，責任到人”的原則，限時整改，確保行風評議工作取得實效。
一是進一步完善服務設施，積極改善醫療環境，簡化服務流程和環節，為患者提供方便、快捷、舒適的醫療服務。
二是通過“送出去、請進來”的方式，加強醫務人員的繼續教育，不斷提高專業技術水平。
三是加強醫院內部管理、服務管理、勞動紀律管理等，樹立良好的醫療衛生形象。
【關鍵詞】臨床檢驗；質量保證；檢驗分析
1 前言
隨著醫學檢驗技術的進步，大量先進儀器和技術的應用，臨床實驗在臨床醫學中的作用就顯得日益重要，能夠給患者帶來極為科學、重要、有益的醫療信息，也便于評估、預防、治療、診斷患者的健康狀況。與此同時，臨床檢驗報告單代表著醫療正式的醫療文書，具有一定的法律依據，需要認真對待，不得馬虎。所以，務必要使得臨床檢驗結果保持準確性。而這最重要的環節就是要對臨床檢驗分析前的質量進行有效的保證，電腦化、快速化、微量化、自動化、標準化的臨床檢驗給臨床提供了精確的結果，但是不管工作中哪一環節稍有疏漏都有可能帶來很大的誤差，而造成嚴重后果，特別是檢驗分析前的質量保證。下面筆者就從事臨床檢驗工作30年來的一些心得體會總結如下。
2 臨床檢驗出現質量問題的原因
臨床檢驗已成為臨床診治疾病、判定療效的重要手段之一，但血液標本采集過程中存在很多會直接影響臨床檢驗結果的因素，如：患者的狀態、藥物、樣本溶血、樣本保存溫度及放置時間等。近幾年，各個醫療機構都引進了精密度越來越高的生化分析儀，但分析儀之外的影響因素也必須得到足夠的重視。因為只有高質量的生化分析儀是不夠的，樣本采集過程中任何一個環節控制不當，都會影響臨床檢驗結果。在臨床臨床檢驗中，通過交叉配血、血液培養、臨床檢驗、常規檢查等方式來將采集到的血液標本應用到臨床治療和臨床診斷中，標志著血液檢驗已成為完善治療方案、快速診斷疾病的有效措施。但是在采集血液標本的過程中一旦出現送檢不及時、標本容器不合格、采血時間不合適、采血操作不規范等問題，那么往往會影響到血液標本的質量，對于患者病情的治療和診斷造成延誤，甚至很有可能會導致患者因為治療不及時而死亡。臨床檢驗結果在準確性與多種因素有關，與血液送檢時間、患者溶血標本、血液采集的部位等多種因素有關。另外，由于工作失誤或者工作量大，而導致沒有按時完成血液標本的檢驗，那么很容易就會污染血液標本，對血氣分析、血小板、乳酸、血氨等指標造成影響，導致檢驗結果失真。同時，臨床檢驗結果也很容易受到患者狀態生物因素的嚴重影響，如民族、性別、年齡等其參考區間也是有不同的，因此，不能單憑檢驗報告單提示的升高或降低來作診斷，而應權衡各種因素再下結論并治療。另外，還有些可變的因素，如情緒、運動，晝夜的生理變化、、飲食等均可影響檢驗結果的準確性。如酒精，可使乳酸、尿酸、膽固醇、鉀元素含量、血糖含量、腎上腺素升高。
3 如何有效加強臨床檢驗分析前質量保證
3.1 在采血過程中要有嚴謹的工作作風，嚴格遵循各項護理操作規程，提高業務技術水平。工作中認真執行“三查七對”制度，掌握護理標準及護理工作制度；熟練掌握臨床護理工作制度，加強“三基”技能培訓，提高采血成功率等一系列有效管理制度和措施，可以有效地杜絕差錯及避免醫療糾紛的發生。
3.2 確保標本的唯一性。臨床護士抽血時一定要貼好標簽，包括性別、床號、姓名、病歷號、檢查項目、采集標本時間等。筆者曾經碰到這樣一個問題，即醫生填寫檢驗單的病歷號寫錯，當輸入后就會出現了另一病號的信息，這樣就很容易出現張冠李戴的現象，到時檢驗結果出現較為嚴重的錯誤。
3.3 驗收標本也是檢驗人員的一項重要工作，驗收時一定要認真對待，如抗凝血有無凝塊，有無溶血，標本量是否足夠，檢驗單和標本的一致性等，以便于日后查收報告單的憑證，這項在我們基層醫院是非常重要的，以免醫護人員互相猜疑指責而無證據可查，造成責任難確定的問題。同時，儀器的校準應作為質量控制的一部分而先于檢驗前進行，以消除不必要的系統誤差，為后面檢驗質量提供穩定的分析環境。因此，檢驗科也應該重視硬件設備的分析前質量控制。
3.4 建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，保證臨床檢驗質量。有分析前質量保證措施，制定了患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程。制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，確保檢驗結果的準確。例如某醫院以先進設備為支撐，已實力為基礎，以質量為保證，以創新為動力，緊跟檢驗醫學和腫瘤學發展的步伐，注重新技術、新項目的研究和開發，突出腫瘤檢驗診斷的特色和優勢，采用高質量的檢測技術為病人和醫學科研提供及時、準確的檢驗服務，滿足日益增長的臨床需求。大部分常規檢驗基本實現了自動化和計算機管理，其中90%的檢驗項目能及時或當天準確報告結果。參加國家衛生部和重慶市檢驗中心的質量控制工作，歷年均取得優秀成績。目前開展了300余項檢驗項目，對腫瘤和各種疾病的診斷、療效評價、病情檢測和預后判斷發揮了重要作用，其檢驗項目技術居國內先進水平。為了突出腫瘤特色檢驗技術，發揮腫瘤診斷新技術在腫瘤防治中的獨特作用，率先在西南地區引進和開展了多腫瘤標志物蛋白芯片技術。該新一代檢測腫瘤的生物芯片技術利用生物芯片高通量集成原理將12種腫瘤標志物的單克隆抗體固相化制成蛋白芯片，采用先進的化學發光免疫技術和計算機數據分析，實現多腫瘤標志物的聯合定量檢測和綜合分析。該蛋白芯片技術具有無創、敏感、特異、簡便的優點，其檢查費僅12種單指標總價的三分之一。
3.5 各級各類醫療機構要切實加強臨床檢驗工作的管理。要對照《通報》中列舉的問題，根據衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫院管理評價指南（2008版）》及我廳印發的《醫院檢驗科建設管理規范》等有關規定，迅速開展自查自糾，不符合規范、辦法、指南要求的，要立即加以整改。要舉一反三，認真查找本單位依法執業、醫療行為、醫療服務及質量安全管理等方面存在的問題，及時改進，杜絕隱患。各級衛生行政部門要切實履行職責，按照相關法律、法規、規章的規定，加強對轄區內醫療機構的日常監督和管理，及時總結經驗教訓，查找薄弱環節，完善各項制度措施。要嚴格執行責任追究制度，對于違法違規、疏于管理造成嚴重后果的，要依據相關規定嚴肅處理，絕不能姑息遷就。
參考文獻：
[1] 葉應嫵，王毓三，主編.全國臨床檢驗操作規程.第2版.南京：東南大學出版社.
[2] 葉應嫵，王毓三，申子瑜，主編.全國臨床檢驗操作規程.第3版.南京：東南大學出版社.
[3] 南志敏，田穎，史麗紅等.影響血液學標本的質量因素，國外醫學 臨床生物化學與檢驗學，2001，第22卷，221.
[4] 蘇志春，林天津.臨床檢驗的前期質量控制存在問題及對策，國外醫學 臨床生物化學與檢驗學，2001，第22卷，235.
[5] 蘇春康，蘇振文，鄧華寶，吳泉明，葉晨. 臨床檢驗醫學中的量值溯源[J]. 中華醫學科研管理雜志. 2006（02）
[6] 胡青，鄭霞，汪華，童紅斌. 骨髓細胞形態學檢查中的全面質量管理[J]. 實用醫技雜志. 2007（09）
[7] 蘇春康，蘇振文，鄧華寶，吳泉明，葉晨. 臨床檢驗醫學中的量值溯源[J]. 醫療保健器具. 2007（08）
[8] 徐蘇寧，葉晨. 臨床檢驗尿液分析室間質量評價中存在的問題與對策[J]. 職業與健康. 2006（17）
[9] 武永康，唐江濤，王蘭蘭，李立新，王海華. 臨床實驗室前處理系統實現樣本自動接收的應用研究[J]. 檢驗醫學教育. 2010（04）
[10] 徐鳳華，門劍龍，陳乃榮. 臨床檢驗質量控制系統的建立與效果評價[J]. 中華醫院管理雜志. 1996（01）
