時(shí)間：2023-10-11 16:32:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療績(jī)效分配方案，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;績(jī)效管理
1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效管理的必要性
(1)近年來，海鹽縣衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步提升，推行分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診，提升縣鎮(zhèn)醫(yī)療資源共享，提升基層服務(wù)能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要精打細(xì)算，強(qiáng)化績(jī)效管理，只有將本單位的門急診量、出院病人數(shù)、服務(wù)人口、人均費(fèi)用、公共衛(wèi)生工作完成情況等結(jié)合起來，制定出行之有效的績(jī)效分配方案，才有可能真正發(fā)揮績(jī)效考核在單位中的作用，充分發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)機(jī)制。(2)實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效管理是基本要求，海鹽縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2011年已全部實(shí)施了基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品利潤缺口很大，基層補(bǔ)償機(jī)制改革實(shí)行購買服務(wù)，財(cái)政補(bǔ)助與單位服務(wù)當(dāng)量相掛鉤，打破了原有公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助形式，這迫切要求我們建立績(jī)效管理分配制度。(3)實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效管理勢(shì)在必行，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力有所下降，業(yè)務(wù)骨干流失，門診人次雖有所增加，但住院病人減少。實(shí)行藥品采購“兩票制”后，藥品流通環(huán)節(jié)有所改變，中草藥利潤也將進(jìn)一步減少，衛(wèi)生院創(chuàng)收能力有所減少，堅(jiān)持按崗取酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬顯得尤為重要。
2海鹽縣績(jī)效工資管理取得的成績(jī)
海鹽縣衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)于2010年1月實(shí)行會(huì)計(jì)集中核算，經(jīng)過七年多集中核算，進(jìn)一步統(tǒng)一核算口徑，規(guī)范全縣衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)會(huì)計(jì)核算行為;加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，規(guī)范管理會(huì)計(jì)報(bào)賬程序;根據(jù)縣衛(wèi)計(jì)局《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效考核分配指導(dǎo)意見》等文件精神，結(jié)合各單位實(shí)際，制定各單位的績(jī)效分配方案，衛(wèi)計(jì)局每年對(duì)各單位進(jìn)行績(jī)效考核，并制定考核內(nèi)容及要求，各單位對(duì)績(jī)效分配方案逐年進(jìn)行調(diào)整并貫徹執(zhí)行。在日常工作中，衛(wèi)生核算中心根據(jù)衛(wèi)計(jì)局關(guān)于嚴(yán)格控制績(jī)效工資發(fā)放總額的要求，對(duì)所有單位的績(jī)效工資實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按月或按季給單位負(fù)責(zé)人發(fā)送關(guān)于單位績(jī)效工資執(zhí)行情況和其個(gè)人績(jī)效工資發(fā)放情況的短信，以便衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)可以及時(shí)掌握單位及個(gè)人的績(jī)效工資發(fā)放情況，年底對(duì)每個(gè)單位進(jìn)行績(jī)效總量控制，防止超額超標(biāo)發(fā)放。海鹽縣衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)開展績(jī)效審計(jì)，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院離任領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，對(duì)績(jī)效工資管理進(jìn)一步規(guī)范，使內(nèi)部審計(jì)不僅僅注重單位的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)情況，更要注重單位績(jī)效計(jì)算和發(fā)放情況，在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題要求單位限期整改，審計(jì)組人員對(duì)整改情況進(jìn)行監(jiān)督。
3績(jī)效工資執(zhí)行時(shí)存在的問題
(1)實(shí)際發(fā)放與績(jī)效分配方案有不符情況，有些單位發(fā)放社區(qū)績(jī)效時(shí)計(jì)算過程與分配有較大偏差;有些崗位績(jī)效工資制定過于籠統(tǒng)，不利于提高個(gè)別科室員工的積極性。如:財(cái)務(wù)科、辦公室、后勤科室參照平均計(jì)算，甚至有些單位參照公共衛(wèi)生科計(jì)算;績(jī)效工資由管理會(huì)計(jì)計(jì)算，經(jīng)會(huì)計(jì)核算中心審核后發(fā)放，雖然一再強(qiáng)調(diào)要按績(jī)效分配方案進(jìn)行計(jì)算發(fā)放，但某些衛(wèi)生院為了平衡收入，進(jìn)行宏觀調(diào)控;部分單位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)放績(jī)效薪酬時(shí)，采取每月預(yù)發(fā)，年底清算的辦法;部分單位雖制定分配方案考核指標(biāo)，但實(shí)際未體現(xiàn)，也有實(shí)際執(zhí)行已調(diào)整但方案未修正;有些衛(wèi)生院只拿權(quán)重較小的績(jī)效工資進(jìn)行分配，難以真正體現(xiàn)出“績(jī)效”二字，勢(shì)必會(huì)造成“干多干少一個(gè)樣”的大鍋飯狀態(tài)，與績(jī)效體制改革背道而馳。(2)以收支結(jié)余為導(dǎo)向的核算分配體系根深蒂固，個(gè)別衛(wèi)生院為片面增加業(yè)務(wù)收入，仍然按收入和檢查開單計(jì)算作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，未體現(xiàn)多勞多得的績(jī)效分配理念。如:按業(yè)務(wù)收入(剔除藥品及衛(wèi)生材料收入)一定比例提成獎(jiǎng)勵(lì)，涉及開單提成，“大處方”依然存在，導(dǎo)致科室和個(gè)人為追求經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會(huì)效益，沒有真正解決老百姓“看病難，看病貴”社會(huì)普遍存在的問題。(3)衛(wèi)生院發(fā)放績(jī)效考核獎(jiǎng)時(shí)一般實(shí)行總量控制，雖然每年可能會(huì)略有增長，但每月發(fā)放時(shí)績(jī)效總量是不變的，導(dǎo)致部分科室做多做少一個(gè)樣，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)這個(gè)月業(yè)務(wù)做多了，反而績(jī)效考核獎(jiǎng)拿少了。舉個(gè)例子:一名醫(yī)生門診數(shù)量比上年增加10%，另一名醫(yī)生門診數(shù)量增加5%，該科室門診數(shù)量比上年增長7%，那么可能出現(xiàn)的情況是第一名醫(yī)生的績(jī)效考核獎(jiǎng)會(huì)增加，而另一名醫(yī)生不會(huì)增加，反而會(huì)減少，第二名醫(yī)生業(yè)務(wù)量雖然增加了，但增幅沒有超過該科室平均增長速度，就會(huì)少拿績(jī)效考核獎(jiǎng)，這會(huì)挫傷一線醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。(4)服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度沒有真正考核，從而使考核往往流于形式，達(dá)不到預(yù)期效果。衛(wèi)生院績(jī)效分配方案明確規(guī)定，服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度作為績(jī)效考核的一個(gè)方面，但有些單位實(shí)際操作時(shí)，由考核小組打分確定，這是我們不愿看到的現(xiàn)象，這里由誰考核很重要，如“護(hù)士長”考核得分高低，則由護(hù)士、病人說了算;而“醫(yī)生”主要是為病人治病，所以“醫(yī)生”考核得分高低，則直接與看病數(shù)量、質(zhì)量及病人滿意度有關(guān);個(gè)別單位有群眾滿意度考核分值，而沒有設(shè)置群眾滿意度投票箱，顯然這是虛假考核資料;個(gè)別單位沒有定期考核醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等。
4對(duì)做好衛(wèi)生院績(jī)效考核工作的幾點(diǎn)建議
(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組。衛(wèi)生院制定本單位績(jī)效分配方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮單位實(shí)際情況，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對(duì)象滿意度為核心，以單位近三年業(yè)務(wù)收入、職工薪酬為基礎(chǔ)資料，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子人員及考核小組討論，制定適合本單位的績(jī)效分配方案，并加以貫徹落實(shí)，實(shí)際發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效與分配方案不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整績(jī)效分配方案。(2)進(jìn)一步細(xì)化和完善績(jī)效分配方案。由于衛(wèi)生院績(jī)效管理工作起步較晚，目前所定的考核標(biāo)準(zhǔn)有些是套用兄弟單位績(jī)效考核指標(biāo)，指標(biāo)內(nèi)容設(shè)計(jì)過于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)，考核標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步提高和深入研究，我們績(jī)效總量是固定的，但每月的績(jī)效發(fā)放不應(yīng)該是固定不變，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士及各科室的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及綜合考核得分確定每月的績(jī)效發(fā)放金額;我們應(yīng)該對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化，制定項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量，在績(jī)效分配方案中予以體現(xiàn)，由過去只關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)完成本科室工作目標(biāo)任務(wù)的關(guān)心，從而提高工作效率。(3)進(jìn)一步完善考核方法:①深入實(shí)際，進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，考核小組成員必須熟悉具體考核內(nèi)容及相關(guān)指標(biāo)，績(jī)效考核不能過于簡(jiǎn)化，考核形式不重要，關(guān)鍵是考核內(nèi)容，我們要將日常考核、綜合考核及群眾滿意度相結(jié)合;②要堅(jiān)持公開、公平，公正原則，盡量讓群眾多參與進(jìn)來。(4)進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)?？?jī)效考核離不開科學(xué)、有效的工作數(shù)據(jù)支持，由于績(jī)效考核指標(biāo)較多，數(shù)據(jù)上報(bào)時(shí)統(tǒng)計(jì)口徑不一，數(shù)據(jù)的正確性有待商榷，因此我們要充分利用海鹽縣區(qū)域HIS的優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)一套完整績(jī)效考核軟件，統(tǒng)計(jì)出績(jī)效管理常用的一些指標(biāo)數(shù)據(jù)，這既節(jié)省了人力，又大大提高了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。(5)衛(wèi)生核算分中心要強(qiáng)化監(jiān)管措施，積極探索事先控制方式。會(huì)計(jì)核算中心人員應(yīng)遵守主管部門及財(cái)政部門政策規(guī)定的前提下，加強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐研究，理會(huì)文件精神，嚴(yán)控核算單位績(jī)效總量控制，對(duì)月績(jī)效發(fā)放較多的衛(wèi)生院，應(yīng)提前警示，防止超發(fā)現(xiàn)象發(fā)生，平時(shí)通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)等形式，規(guī)范績(jī)效計(jì)算和發(fā)放。實(shí)踐證明，實(shí)行績(jī)效管理，就是要將衛(wèi)生院各醫(yī)療行為進(jìn)行量化，真正體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”績(jī)效管理模式，才能提升衛(wèi)生院的管理水平，最大限度調(diào)動(dòng)廣大職工的積極性、主動(dòng)性，進(jìn)而促進(jìn)海鹽縣衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn):
［1］陳健，孔曉妹，張忠英.在崗位管理基礎(chǔ)上實(shí)施全員績(jī)效考核的體會(huì)［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2008(4).
關(guān)鍵詞：醫(yī)院，績(jī)效，考核，和諧就醫(yī)環(huán)境
黨的十六屆六中全會(huì)提出了構(gòu)建和諧社會(huì)的明確要求，構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境，成為醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)。而作為和職工收入息息相關(guān)的績(jī)效工資分配，則成為每次醫(yī)療改革所關(guān)注的問題，它直接關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的根本利益和醫(yī)院的內(nèi)部和諧。
一：醫(yī)院績(jī)效管理產(chǎn)生及發(fā)展
績(jī)效管理包括績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效管理和實(shí)施、績(jī)效考評(píng)、績(jī)效反饋、績(jī)效改進(jìn)5個(gè)環(huán)節(jié)?？?jī)效考評(píng)是績(jī)效管理系統(tǒng)中的中心環(huán)節(jié)，考評(píng)為績(jī)效的反饋和應(yīng)用提供了前提和依據(jù)。我國醫(yī)院的績(jī)效管理工作是隨著國家經(jīng)濟(jì)體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生改革及醫(yī)院管理實(shí)踐的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的，并隨著醫(yī)院改革的深入被重視和應(yīng)用。醫(yī)院績(jī)效管理是一個(gè)完整的系統(tǒng)，是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、員工全員參與的管理過程。有效的績(jī)效管理和績(jī)效分配制度能調(diào)動(dòng)員工的積極性和工作熱情，促使科室節(jié)約成本，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，從而更好地服務(wù)社會(huì)。
二：實(shí)施績(jī)效考核后的成效
1、員工目標(biāo)和醫(yī)院總體目標(biāo)相統(tǒng)一 醫(yī)院在國家醫(yī)改政策的指導(dǎo)下，制定本院的績(jī)效工資考核分配方案，根據(jù)考核辦法定期（按月、按季、按年）對(duì)各科室、員工進(jìn)行考核計(jì)獎(jiǎng)，員工要根據(jù)分配方案規(guī)范約束自己的醫(yī)療行為，盡職盡責(zé)為患者提供服務(wù)。每一崗位的工作人員，尤其是科室領(lǐng)導(dǎo)，所負(fù)責(zé)的工作應(yīng)對(duì)醫(yī)院的目標(biāo)、策略和發(fā)展有所貢獻(xiàn)，員工在醫(yī)院總體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中也體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值，獲得社會(huì)認(rèn)可，同時(shí)收入水平也得以提高。。
2、收入的分配更趨公平、合理 以工作量為計(jì)獎(jiǎng)依據(jù)，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為考核指標(biāo)，打破了以往干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣，人人吃大鍋飯，平均主義的分配機(jī)制。讓能干和肯干的人得到更多實(shí)惠，依據(jù)客觀性、可比性、重要性、可操作性原則科學(xué)核定工作量指標(biāo)：門診科室以門診診療人次、掛號(hào)人次、收治病人數(shù)等考核計(jì)獎(jiǎng)；住院科室按出院病人、會(huì)診人次、CD型病歷、平均住院日等考核計(jì)獎(jiǎng)；醫(yī)技科室按檢查（治療）人次考核計(jì)獎(jiǎng)。隨著信息化程度的提高，有條件的醫(yī)院通過院內(nèi)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)管理，科主任、醫(yī)生，財(cái)務(wù)核算人員可通過各自的權(quán)限查看工作量信息?？浦魅瓮ㄟ^工作量信息可了解科室當(dāng)月指標(biāo)完成情況，醫(yī)生工作情況，做到有的放矢，積極督促。醫(yī)生也通過查看自己工作量情況，跟往月做縱向比較，發(fā)現(xiàn)工作中的不足，積極整改。
3、實(shí)現(xiàn)“量”的考核和“質(zhì)”的考核相結(jié)合 實(shí)現(xiàn)綜合性的績(jī)效考核 以上所述工作量計(jì)獎(jiǎng)主要是定量考核，而工作量是有內(nèi)涵的，它必須達(dá)到規(guī)定的“質(zhì)”的要求。2005年，國家衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”為主題的“質(zhì)量管理年”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配提出了明確要求：以基本工作量為基礎(chǔ)，通過服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率指標(biāo)，科學(xué)合理地考核科室工作績(jī)效并核算科室績(jī)效獎(jiǎng)金。職工個(gè)人的績(jī)效工資嚴(yán)禁與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。通過幾年的改進(jìn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)保執(zhí)行，病人投訴，違規(guī)開藥等方面的考核越來越細(xì)化，由考核部門制訂相應(yīng)的指標(biāo)體系定期進(jìn)行考核獎(jiǎng)扣，逐步規(guī)范著醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者服務(wù)。
4、強(qiáng)化成本控制，節(jié)約了醫(yī)療資源 醫(yī)療成本按成本習(xí)性可分為固定成本和變動(dòng)成本，變動(dòng)成本是隨著業(yè)務(wù)量的增減成正比例變動(dòng)，而固定成本則是在一定時(shí)期和一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)，不受業(yè)務(wù)量變動(dòng)影響的?？剖乙档统杀荆紫纫?jiǎn)人員，減少房屋使用面積，節(jié)約管理費(fèi)用，降低材料消耗；其次是通過提高工作效率，增加工作量，從而降低單位固定成本。成本控制和科室績(jī)效掛鉤，改變了以往爭(zhēng)人員、爭(zhēng)用房、爭(zhēng)設(shè)備的局面，科室開始關(guān)注成本開支情況，注重節(jié)約，并定期進(jìn)行帳目核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。這樣，本身經(jīng)濟(jì)效益提高了，也節(jié)約了社會(huì)醫(yī)療資源。
5、提高了中層領(lǐng)導(dǎo)干部的管理意識(shí)和管理水平 科主任往往是某個(gè)學(xué)科的帶頭人，或是某?？祁I(lǐng)軍人物，而績(jī)效管理又是全新的管理領(lǐng)域，每個(gè)月都要對(duì)所屬員工進(jìn)行績(jī)效考核，考核的公平與否，關(guān)系到職工的個(gè)人利益和工作評(píng)價(jià)，這無疑對(duì)管理者提出了新的考驗(yàn)。醫(yī)院中層通過定期培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，以及在管理實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)，使得管理意識(shí)和管理水平都得以提高，從而獲得員工的認(rèn)可，提升科室的凝聚力。
三：績(jī)效考核引發(fā)內(nèi)部不和諧問題及處理建議
在醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核過程中，不可避免地會(huì)觸動(dòng)一部分人的利益，也就必然會(huì)遭到一些利益既得者的反對(duì)，相應(yīng)會(huì)滋生一些內(nèi)部矛盾。提出以下幾方面，并談?wù)剛€(gè)人建議。
1、科室間收入差異引起的不和諧 一小部分科室績(jī)效獎(jiǎng)金長期偏低，甚至科室人均績(jī)效獎(jiǎng)金過分低于全院平均水平，引起員工不滿情緒嚴(yán)重，從而影響了工作的積極性和進(jìn)取心。。處理建議：（1）首先管理層要審視制度的合理性。定期對(duì)科室績(jī)效考核情況進(jìn)行總結(jié)和回顧，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和討論，及時(shí)對(duì)制度中的不足進(jìn)行修訂和完善。（2）其次要具體問題具體分析。發(fā)現(xiàn)造成獎(jiǎng)金偏低的原因：如果是由于科室管理不善，員工工作拖沓，工作效率低下等原因所致，就要從科室的管理入手，幫助科室制定一套切實(shí)有效的管理辦法，從員工評(píng)價(jià)和報(bào)酬上體現(xiàn)工作的數(shù)量和質(zhì)量，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以最低的成本消耗實(shí)現(xiàn)最大的收益，挖掘科室潛力，提高員工工作的主動(dòng)性；如果是由于醫(yī)療價(jià)格調(diào)整因素，科室承擔(dān)一些公益性的診療項(xiàng)目，收不抵支并且占比較大；或是由于引用一些新技術(shù)、新項(xiàng)目、新設(shè)備試行階段；或是由于科室改造、裝修階段，對(duì)這些科室應(yīng)區(qū)分情況,采用適當(dāng)調(diào)整保底獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)、或在一定時(shí)間間隔內(nèi)核發(fā)院平均獎(jiǎng)、或延長折舊計(jì)提期，以減少折舊費(fèi)等措施緩解科室獎(jiǎng)金過低的局面，在醫(yī)院財(cái)力可承受范圍內(nèi)，幫助科室度過難關(guān)，營造一個(gè)和諧的內(nèi)部工作環(huán)境。
2：科室內(nèi)員工收入差異引起的不和諧 績(jī)效獎(jiǎng)金核發(fā)實(shí)行院、科兩級(jí)分配根據(jù)不同崗位、勞動(dòng)量、出勤情況由科室實(shí)行二次分配。在二次分配中，醫(yī)護(hù)之間的矛盾尤為突出。有些科室在績(jī)效獎(jiǎng)金分配中過分傾向于醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生工作的重要性和風(fēng)險(xiǎn)性，體現(xiàn)在收入上醫(yī)護(hù)收入差距過大，比如，有的科室在二次分配中把所有歸屬醫(yī)生的單項(xiàng)績(jī)效部分（掛號(hào)、會(huì)診、收病人、開單收入等）先分給醫(yī)生，然后再在醫(yī)護(hù)其他人員之間進(jìn)行分配，顯然護(hù)士的收入就會(huì)低；或者，一些獎(jiǎng)金比較高的科室規(guī)定護(hù)士只按醫(yī)院平均獎(jiǎng)核發(fā)，這樣一來該科護(hù)士收入也低于醫(yī)生。護(hù)士的工作積極性受到打擊，工作的價(jià)值也沒得以體現(xiàn)。處理意見：（1）科室二級(jí)分配方案應(yīng)本著公開、公平、公正的原則，經(jīng)科室人員討論通過后形成制度執(zhí)行，對(duì)執(zhí)行中出現(xiàn)的問題及時(shí)組織討論進(jìn)行修訂。（2）另外，院部要對(duì)科室的二級(jí)分配進(jìn)行考評(píng)和指導(dǎo)，對(duì)科主任要進(jìn)行指導(dǎo)和考核，保證分配的公正性和透明度，同時(shí)對(duì)科主任在分配中碰到的困難和問題，院部有責(zé)任予以幫助解決。（3）理順溝通渠道，做好信息反饋。通過對(duì)考核后效果的反饋,科室領(lǐng)導(dǎo)可以了解職工的思想動(dòng)態(tài)，以級(jí)對(duì)考核方案的認(rèn)可度；院領(lǐng)導(dǎo)通過信息反饋可以了解職工的工作狀態(tài),也可以了解和監(jiān)督管理干部對(duì)其主管工作的把握情況。根據(jù)反饋意見及時(shí)修改《績(jī)效考核方案》和考核標(biāo)準(zhǔn)。
3：一線科室和職能后勤科室收入分配引起的不和諧 一線科室指臨床醫(yī)技科室，主要承擔(dān)治病救人的社會(huì)職責(zé)，績(jī)效按工作量、成本節(jié)約、綜合考核來計(jì)發(fā)，
而職能后勤科室主要為一線科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供人力、物資、財(cái)力等方面的后勤保障，一般按臨床科室平均獎(jiǎng)的一定比例來核發(fā)獎(jiǎng)金的。由于工作內(nèi)容和性質(zhì)的不同，雙方在績(jī)效分配上也存在意見分歧，表現(xiàn)在：臨床科室認(rèn)為，他們工作在第一線，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大，工作強(qiáng)度也大，并且為醫(yī)院帶來效益，應(yīng)該在績(jī)效收入上更多體現(xiàn)他們勞動(dòng)的重要性。而職能部門認(rèn)為應(yīng)在兼顧公平的的基礎(chǔ)上有所傾斜，更重要的是他們的工作能得到了解、認(rèn)可和予以重視，而不是被認(rèn)為是可有可無的存在。建議：（1）績(jī)效方案的制定向一線科室、向風(fēng)險(xiǎn)大的科室、向手術(shù)科室傾斜，根據(jù)衛(wèi)生部的文件，醫(yī)院在方案的制定上也都體現(xiàn)了這一點(diǎn)，只是執(zhí)行中要根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)院不斷發(fā)展的需要。（2）創(chuàng)建信息平臺(tái)，架起溝通橋梁。。讓臨床醫(yī)護(hù)人員了解職能科室的職責(zé)劃分和崗位設(shè)置，最好將科室職責(zé)印制為手冊(cè)，分發(fā)到各臨床科室，以便一線人員有事能找對(duì)相關(guān)科室或人員，提高辦事效率。(3)建立必要的評(píng)價(jià)考核機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，提高職能部門人員的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量，更好地為一線員工服務(wù)。
四：總論
綜上所述，醫(yī)院在績(jī)效改革進(jìn)程中不斷發(fā)展，醫(yī)院的考核制度也在實(shí)踐中不斷優(yōu)化?？己藸縿?dòng)著每個(gè)部門、每個(gè)員工的神經(jīng)，通過考核，不斷規(guī)范著醫(yī)生的醫(yī)療行為；通過考核，不斷加強(qiáng)部門間的協(xié)作和配合；通過考核，不斷增進(jìn)了溝通和交流；通過考核，最終使醫(yī)院在提升自身效益的同時(shí)，提升社會(huì)效益。
張翠萍：女，本科，碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，護(hù)理部主任
張翠萍吳靜康璇
摘要目的：探討我院實(shí)施護(hù)理績(jī)效考核分配后的效果。方法：對(duì)我院實(shí)施護(hù)理績(jī)效考核前后患者、護(hù)士滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，分析實(shí)施護(hù)理績(jī)效考核前后患者滿意度、護(hù)士滿意度的情況。結(jié)果：實(shí)施護(hù)理績(jī)效考核后，患者、護(hù)士滿意度均大幅度提高。結(jié)論：實(shí)施護(hù)理績(jī)效考核具有良好效果，可提高護(hù)理人員工作積極性，提高患者及護(hù)士滿意度。
關(guān)鍵詞 護(hù)理；績(jī)效考核；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.065
Implement nursing performance evaluation and improve comositive nursing quality
ZHANG Cui-ping，WU Jing,KANG Xuan
（Tumour Hospital Affiliated of Xinjiang Medical University,Urumqi830011）
AbstractObjective:To explore the nursing performance evaluation after the distribution effect.
Methods:Before and after the performance assessment of nursing,the satisfaction of nurse and patient surveyed results were compared.
Results:After implemented the performance assessment of nursing,the satisfaction of nurses and patients were greatly improved,the difference was statistical significant (P<0.05).Conclusion:Good nursing performance appraisal conclusion could improve nursing staff working enthusiasm and patient′s satisfaction.
Key wordsNursing；Performance appraisal；Effect
新醫(yī)改方案中要求公立醫(yī)院更好地承擔(dān)公共醫(yī)療服務(wù)的職能，加強(qiáng)績(jī)效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，對(duì)公立醫(yī)院的管理也提出了新挑戰(zhàn)。護(hù)理績(jī)效考核是基于護(hù)理工作量、質(zhì)量結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素，將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性的一種管理方法。我院于2012年7月實(shí)施績(jī)效考核，有效地提升了護(hù)士工作積極性，提高了患者、護(hù)士滿意度，為全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作邁出了一大步。
1實(shí)施方案
1.1分配原則以按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得為核心，堅(jiān)持公平、公正的原則，按照不同護(hù)理崗位設(shè)定不同的績(jī)效分配方案，目的是提高護(hù)理人員待遇，提升護(hù)理人員工作積極性，最終達(dá)到讓患者滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)院滿意、社會(huì)滿意、政府滿意的目標(biāo)。
1.2量化指標(biāo)
1.2.1量化護(hù)理工作數(shù)量指標(biāo)依據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定的護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，護(hù)理項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的患者住院計(jì)價(jià)項(xiàng)目系統(tǒng)中提取，以各護(hù)理單元為統(tǒng)計(jì)單位，得到各護(hù)理單元之間的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量（工作數(shù)量），占護(hù)理單元分配的80%。
1.2.2量化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以院科兩級(jí)護(hù)理工作質(zhì)量（三級(jí)、二級(jí)護(hù)理質(zhì)控）檢查為依據(jù)，細(xì)化為病區(qū)管理、特一級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離、護(hù)理安全、護(hù)理教學(xué)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理等專項(xiàng)檢查，采用減分制檢查方法，得出護(hù)理各單元的各專項(xiàng)檢查的月得分，用以考核各護(hù)理單元的整體護(hù)理工作質(zhì)量，占護(hù)理單元分配的10%。
1.2.3量化護(hù)理滿意度指標(biāo)以院科兩級(jí)分別發(fā)放的在院患者及出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度為評(píng)價(jià)依據(jù)，采用統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，得出在院患者滿意度和出院患者滿意度，占護(hù)理單元分配的10%。
1.2.4量化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、難度組織護(hù)理專家進(jìn)行討論，最終將每一項(xiàng)護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)和難度確定系數(shù)。
1.2.5量化能級(jí)以護(hù)理人員在本崗位的工作年限、技術(shù)職稱作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)理人員在本崗位的工作年限結(jié)合技術(shù)職稱，將護(hù)理人員劃分為N1~N4級(jí)（N為nurse），每一能級(jí)制定出該能級(jí)的崗位職責(zé)、崗位能力要求、工作考核目標(biāo)、培訓(xùn)要求，全院護(hù)理人員按照上述要求進(jìn)行考核。確立護(hù)理人員的能級(jí)，護(hù)理管理者在日常護(hù)理工作的安排中，依據(jù)護(hù)理人員的能級(jí)分配護(hù)理工作，能級(jí)高的護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的護(hù)理工作，能級(jí)低的護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理難度較小、風(fēng)險(xiǎn)較低的護(hù)理工作。
1.2.6量化班次2010年初，衛(wèi)計(jì)委提出在全國衛(wèi)生體系范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”［1］，要求實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)行從入院到出院的全程無縫隙護(hù)理，因此，護(hù)理人員的班次已基本簡(jiǎn)化為責(zé)任班（全程負(fù)責(zé)分管患者的護(hù)理工作）、醫(yī)囑處理班和夜班三種班次，用以評(píng)價(jià)護(hù)理人員出勤各班次所承擔(dān)的責(zé)任和所付出的勞動(dòng)。
1.2.7資歷確定以護(hù)理人員在本崗位的工作年限、技術(shù)職稱為評(píng)價(jià)依據(jù)，確定不同年限、技術(shù)職稱的權(quán)重系數(shù)，用以評(píng)價(jià)護(hù)理人員的工作資歷。
1.3分配方法
1.3.1護(hù)理總額分配在醫(yī)院績(jī)效分配總體規(guī)劃的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院勞務(wù)分配原則，確定整體醫(yī)護(hù)分配比例，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力成本和績(jī)效的單獨(dú)核算，徹底與科室醫(yī)療收入、評(píng)價(jià)分開，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的客觀評(píng)價(jià)，充分肯定護(hù)理工作的勞動(dòng)價(jià)值。
1.3.2護(hù)理單元分配不同醫(yī)療?？埔蚴罩位颊卟》N的不同，開展治療方式的不同，決定護(hù)理人員的護(hù)理工作在項(xiàng)目、性質(zhì)、責(zé)任心、服務(wù)投入上存在相當(dāng)?shù)牟町愋?，國?nèi)有醫(yī)院根據(jù)科室醫(yī)療工作的性質(zhì)將科室劃分類別，設(shè)定科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，或參照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)設(shè)定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)［2］，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)不等于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，護(hù)理工作瑣碎、繁雜，這種粗放型的評(píng)價(jià)并不能真正客觀、真實(shí)、公平地體現(xiàn)出各護(hù)理單元的服務(wù)價(jià)值。將護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分解、細(xì)化后評(píng)價(jià)，對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作綜合量化，使之更加科學(xué)、客觀。
1.3.3護(hù)理人員分配以科室一級(jí)質(zhì)控和護(hù)士長環(huán)節(jié)質(zhì)控為主要依據(jù)，建立護(hù)理人員月綜合考評(píng)表。從護(hù)理質(zhì)控查出的問題，出現(xiàn)護(hù)理缺陷糾紛，患者對(duì)護(hù)理人員工作的滿意度，院、科兩級(jí)考試，節(jié)假日出勤，臨時(shí)頂班等方面進(jìn)行考評(píng)，每月得出護(hù)理人員的綜合考評(píng)分，用以評(píng)價(jià)護(hù)理人員的工作質(zhì)量。確定護(hù)理人員資歷、能級(jí)、出勤班次、護(hù)理質(zhì)量在護(hù)理人員績(jī)效分配中的權(quán)重系數(shù)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員績(jī)效考核的多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
2效果
2.1績(jī)效考核的實(shí)施，提高了患者滿意度患者滿意度每季度護(hù)理部進(jìn)行總測(cè)評(píng)1次，每位患者出院時(shí)均需填寫滿意度調(diào)查表，投入意見箱，月末由科護(hù)士長進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。實(shí)施績(jī)效考核后，滿意度占科室分配的10%，實(shí)施績(jī)效考核后滿意度明顯上升。各科室均積極開展各種方便患者的服務(wù)，比如患者入科先送一杯水，患者出院送到電梯口等方式，“把服務(wù)落實(shí)到每一個(gè)細(xì)節(jié)，把關(guān)愛傳遞給每一位患者”的這一服務(wù)理念，細(xì)化到護(hù)理各項(xiàng)工作，全面落實(shí)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升了患者滿意度，2010年患者滿意度為90.66%，2011年患者滿意度為92.56%，2012年患者滿意度達(dá)到了97.58%。
2.2績(jī)效考核的實(shí)施，提高了護(hù)士滿意度護(hù)理績(jī)效考核分配方案，改變了傳統(tǒng)的以職稱、身份、工作年限為依據(jù)的分配方式，有效地把質(zhì)量、資歷、能力綜合，真正體現(xiàn)了公平、公正的分配原則?？?jī)效考核方案傾向臨床一線，對(duì)特殊科室如ICU、特需科給予一定崗位津貼。2010年護(hù)士滿意度為73.90%，2011年護(hù)士滿意度為80.50%，2012年護(hù)士滿意度達(dá)到了84.84%。通過一系列分配方式的改變，在一年的運(yùn)行中，得到了護(hù)士的一致好評(píng)，護(hù)士滿意度大幅度提高。
2.3人力資源調(diào)配更加科學(xué)合理實(shí)施績(jī)效考核后，為建立科學(xué)合理的人力資源調(diào)配方式奠定了理論依據(jù)。護(hù)理部根據(jù)科室護(hù)理的工作量、難度、疑難危重患者的數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)配護(hù)士，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，提高工作效率，減少人力資源的浪費(fèi)。當(dāng)科室工作量大時(shí)可向科護(hù)士長申請(qǐng)?jiān)黾尤肆Y源，科護(hù)士長在片區(qū)內(nèi)進(jìn)行人員調(diào)動(dòng)，未能完成調(diào)動(dòng)時(shí)，上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部進(jìn)行全院的護(hù)理人員調(diào)配。
2.4提升護(hù)理質(zhì)量績(jī)效考核分配方案，科室分配中質(zhì)量占比達(dá)10%，這就促使護(hù)理工作不僅要抓服務(wù)、提升滿意度，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。各科室在大力落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的每一項(xiàng)舉措時(shí)，遵循以質(zhì)量為核心的思想，從護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量雙重途徑提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)，最終得到患者認(rèn)可。
3小結(jié)
績(jī)效考核的實(shí)施，從根本上改變了傳統(tǒng)的分配模式，獲得了良好的效果，在多次的檢查中均獲得了護(hù)理專家的好評(píng)。我院通過不斷進(jìn)行護(hù)士滿意度調(diào)查，持續(xù)改進(jìn)績(jī)效考核分配方案，最終達(dá)到讓護(hù)士滿意，提升整體護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)的目的。
參考文獻(xiàn)
［1］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知［DB/OL］.（2010-02-05）［2013-05-06］.docin.com/p-103998057.html.
［2］方芳，魏紅蕾，李萍，等.以能級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)、工作量為基礎(chǔ)的護(hù)士績(jī)效考核方法初探［J］.護(hù)理研究，2011，25（11）：2890-2891.
關(guān)鍵詞：績(jī)效；分配；改革
一、績(jī)效工資二級(jí)分配方案及核算
1、各科都計(jì)提科室基金3-5%，計(jì)提比例不超過總績(jī)效工資的5%，由才務(wù)科統(tǒng)一保管分別記賬，用于科室共同支出、獎(jiǎng)勵(lì)（如表現(xiàn)突出、、科室小講座、競(jìng)賽獲獎(jiǎng)等等）。
2、小于等1/3的績(jī)效工資與工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)掛鉤?？?jī)效分參考值：學(xué)歷（中專0.10、大專0.15、本科0.20、碩士0.30、博士0.40）、技術(shù)職稱（士0.10、師0.15、中級(jí)0.20、副高0.30、正高0.40）、執(zhí)業(yè)工齡（每年0.01）、職務(wù)（科主任0.30、副主任0.20、護(hù)士長0.20、副護(hù)士長0.10）。
3、2/3略強(qiáng)的績(jī)效工資與工作量桂鉤。各科都有醫(yī)生、護(hù)士工作量計(jì)量方法，有科室工作量細(xì)到處方病歷書寫、輸液打針次數(shù)登記，也有科室只記收治人數(shù)、手術(shù)臺(tái)數(shù)、管床數(shù)。
4、醫(yī)、護(hù)比總體分配比例接近4：6。但各科有細(xì)化比例，每月收入結(jié)構(gòu)不同，比值會(huì)有波動(dòng)。如兒科實(shí)行的三種分配比例，醫(yī)護(hù)之間“收入”獎(jiǎng)按1：2分配、出院病歷獎(jiǎng)按1：1分配、收治病人獎(jiǎng)按2：1分配；胸腦外科醫(yī)、護(hù)比，醫(yī)生占48-49%，護(hù)理占51-52%；口腔科比例，出院收入獎(jiǎng)醫(yī)護(hù)比6：4，手術(shù)收入獎(jiǎng)醫(yī)護(hù)比7：3，門診收入獎(jiǎng)醫(yī)護(hù)比7：3，總收入獎(jiǎng)醫(yī)護(hù)比5：5。
5、臨床、醫(yī)技科室績(jī)效考核每月進(jìn)行，按月兌現(xiàn)，各科室病歷（處方）缺陷、有效投訴、藥品比例、醫(yī)療、護(hù)理責(zé)任事故等績(jī)效扣分落實(shí)到主要責(zé)任人。醫(yī)療糾紛及賠償扣分不管責(zé)任大小、有無責(zé)任全部與科室績(jī)效工資掛鉤。科室明確責(zé)任，又能明確責(zé)任人的由責(zé)任人、科室領(lǐng)導(dǎo)共同承擔(dān)，無法落實(shí)明確責(zé)任人的及科室責(zé)任小或無過錯(cuò)賠償責(zé)任（遇到醫(yī)鬧）的，由全科室共同承擔(dān)。
6、2013年為了體現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)向臨床一線傾斜，醫(yī)院針對(duì)臨床科室開展流動(dòng)紅旗評(píng)選，外科評(píng)出前三名、內(nèi)科評(píng)出前四名，科室績(jī)效工資計(jì)提比率按名次分別增加0.9-1.2個(gè)百分點(diǎn)。獲獎(jiǎng)科室科主任、護(hù)士長績(jī)效工資在原有基礎(chǔ)上增加10%。
7、職能科室績(jī)效工資總額控制在臨床科室平均值的70%以內(nèi)。各職能科室員工按職稱、職務(wù)分別按全院平均獎(jiǎng)的60%-100%（科員或初級(jí)職稱60%、主辦科員或中級(jí)職稱75%、高級(jí)職稱或科長90%—100%）計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)金。績(jī)效考核每月進(jìn)行，按月兌現(xiàn)。差錯(cuò)、失職、有效投訴扣分落實(shí)到責(zé)任人。
二、主要存在的問題
1、醫(yī)、護(hù)分配比例接近4：6，護(hù)理人員提出意見多，有代表性的幾種情形，第一是醫(yī)生人數(shù)少護(hù)士多的情形，如有科室醫(yī)生8人，護(hù)士25人。護(hù)士認(rèn)為科室績(jī)效工資醫(yī)護(hù)差距大，工作二十多年的護(hù)理人員還沒有剛分配來的醫(yī)生高，連科室平均獎(jiǎng)都拿不夠。第二是科室醫(yī)生、護(hù)士沒有達(dá)到規(guī)定比例配置的，護(hù)士提出護(hù)理人員配備不足，工作量大，獎(jiǎng)金低，建議按照醫(yī)護(hù)比配置護(hù)理人員，如不足則按照配置數(shù)發(fā)放護(hù)士獎(jiǎng)金。還有護(hù)士提出，護(hù)理人員配備不足長期加班，每年未休工休假，建議醫(yī)院考慮待遇。第三特殊情況的是手術(shù)室，提議醫(yī)護(hù)獎(jiǎng)金分配比例1：2（每臺(tái)手術(shù)需1個(gè)麻醉醫(yī)生，2名護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士還承擔(dān)所有麻醉護(hù)士的工作，因醫(yī)院無單獨(dú)麻醉護(hù)士，2名護(hù)士承擔(dān)麻醉復(fù)蘇室工作）。對(duì)于醫(yī)護(hù)分配比例醫(yī)生意見相對(duì)少，只有急診科部分醫(yī)師提出醫(yī)師工作壓力大，比護(hù)士辛苦，覺得現(xiàn)有醫(yī)護(hù)比例不太合理，希望增加醫(yī)師分配比例。
2、醫(yī)師的主要意見是對(duì)自己所在科室的績(jī)效工資系數(shù)提出異議，認(rèn)為自己所在科室績(jī)效工資計(jì)提系數(shù)應(yīng)更高一些。獎(jiǎng)勵(lì)更進(jìn)一步向臨床傾斜，醫(yī)技、體檢的獎(jiǎng)勵(lì)比率太高，臨床壓力大，獎(jiǎng)勵(lì)力度反而低于醫(yī)技體檢科室。醫(yī)護(hù)獎(jiǎng)勵(lì)分開核算，由醫(yī)院實(shí)行垂直管理。
3、醫(yī)師意見中提出醫(yī)技科室考核指標(biāo)不健全、不完善，導(dǎo)致醫(yī)技科室績(jī)效考核得分高于臨床科室，臨床績(jī)效工資普遍低于醫(yī)技科室，未體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值，建議醫(yī)院提高臨床績(jī)效分配系數(shù)。
4、代表所有科室愿望的，一是績(jī)效工資總的來說計(jì)算比率低，希望增加收入。有科室提出期望值每月績(jī)效工資能達(dá)3000-4000元。二是糾紛賠償如科室無過錯(cuò)，建議不扣科室；如有過錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)建立糾紛賠償風(fēng)險(xiǎn)基金，制定院、科賠償比例，參照比例扣款。
5、最有建設(shè)性的提議是耗材、藥品、醫(yī)保費(fèi)用考核指標(biāo)應(yīng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別、病種制定使用比例及費(fèi)用，細(xì)化考核指標(biāo)不應(yīng)采用一刀切的方式。
6、經(jīng)過本次調(diào)查收集意見，醫(yī)護(hù)滿意度最高的科室是普外二科。普外二科的考核分配方案非常簡(jiǎn)潔，只有如下幾條。最后是科主任、護(hù)士長、考核聯(lián)系人簽字。年每年根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，已執(zhí)行多很有借鑒價(jià)值。
三、績(jī)效工資二級(jí)分配制度改革思路
1、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)去繁就簡(jiǎn)。
績(jī)效考評(píng)目標(biāo)應(yīng)簡(jiǎn)化，制定簡(jiǎn)化的考評(píng)項(xiàng)目及完成時(shí)間。目標(biāo)過細(xì)讓醫(yī)護(hù)人員在工作中事事小心、時(shí)時(shí)注意別忘了記錄。如象打針、輸液、量體溫、都要記錄次數(shù)并進(jìn)行打分等等太過繁瑣，分配核算過程又非常復(fù)雜。容易讓員工中形成過于計(jì)較次數(shù)的錯(cuò)誤觀念，員工之間也容易產(chǎn)生計(jì)較“次數(shù)”相互搶活干的惡性競(jìng)爭(zhēng)的情形。簡(jiǎn)化二級(jí)分配核算指標(biāo)，就是把績(jī)效任務(wù)分類記分、分時(shí)間段計(jì)分、人員分組計(jì)分進(jìn)行考評(píng)。即有分工也講合作，讓員工自己統(tǒng)籌計(jì)劃去完成任務(wù)，同時(shí)也要相互合作配合的完成任務(wù)。
2、核算明晰。
計(jì)算方法要充分討論，在全科室形成統(tǒng)一意見。成立績(jī)效考評(píng)經(jīng)管小組。計(jì)算方法公開透明。進(jìn)行必要的公示。制定恰當(dāng)?shù)目?jī)效目標(biāo)?？?jī)效目標(biāo)可以由最低目標(biāo)、中級(jí)目標(biāo)、高級(jí)目標(biāo)，分階段設(shè)置逐步提高績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)比率。把員工個(gè)人的晉級(jí)、晉升、進(jìn)步與科室以及全院的總體目標(biāo)緊密聯(lián)系。個(gè)人達(dá)到什么績(jī)效目標(biāo)同時(shí)也是科室、醫(yī)院總體績(jī)效目標(biāo)的一部份。通過績(jī)效二級(jí)分配體系分解設(shè)置，讓績(jī)效考核成為激勵(lì)員工的一種動(dòng)力。讓人能看到有希望的目標(biāo)、得到希望的獎(jiǎng)項(xiàng)。
3、推行“權(quán)責(zé)發(fā)生制”，讓我看到“錢”。
績(jī)效考核進(jìn)行評(píng)分形如“紙上談兵”、準(zhǔn)確及時(shí)的核算頒獎(jiǎng)才是實(shí)實(shí)在在的“真金白銀”。二級(jí)核算分配要及時(shí)的兌現(xiàn)。在每月的績(jī)效溝通會(huì)上，讓大家都知道為什么得獎(jiǎng)，人人都可以通過努力去爭(zhēng)取獲得獎(jiǎng)項(xiàng)。在醫(yī)院這樣的事業(yè)單位以“收付實(shí)現(xiàn)制”為會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)則，在績(jī)效考評(píng)過程中就出現(xiàn)本月工作業(yè)績(jī)與會(huì)計(jì)核算時(shí)間不一致，會(huì)計(jì)核算是以醫(yī)療服務(wù)終止患者“出院時(shí)間”為結(jié)算時(shí)間。
4、集中核算直接到賬
在調(diào)查收集到的意見中，個(gè)別科室出現(xiàn)了二級(jí)分配不透明，在二級(jí)分配總額分到科室后，科室計(jì)提單項(xiàng)獎(jiǎng)、中干獎(jiǎng)比例過高，造成不同程度的分配不公。還有是績(jī)效工資拖延發(fā)放時(shí)間，員工反映最長有拖延半年之久的現(xiàn)象。這樣的二級(jí)績(jī)效分配就起不到績(jī)效激勵(lì)作用，惡化了干群關(guān)系，影響到員工之間的團(tuán)結(jié)。改革的思路，可以由考核辦集中收集全院?jiǎn)T工的績(jī)效考核資料進(jìn)行綜合評(píng)分。再接合各科室績(jī)效考評(píng)資料匯總，將全院職工的績(jī)效考核分值直接通知財(cái)務(wù)科匯算，直接轉(zhuǎn)賬到職工績(jī)效工資卡上。減少分配環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化分配工作流程。避免出現(xiàn)二級(jí)績(jī)效分配不透明不及時(shí)的滯留現(xiàn)象。真正發(fā)揮績(jī)效激勵(lì)作用。（作者單位：內(nèi)江市第二人民醫(yī)院）
參考書目：
[1]《高級(jí)統(tǒng)計(jì)師實(shí)務(wù)》四川省統(tǒng)計(jì)局 2013年4月
[2]《國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》衛(wèi)生部 2007年版
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；績(jī)效考核管理；現(xiàn)狀；解決辦法
科學(xué)合理的績(jī)效考核管理機(jī)制是實(shí)現(xiàn)和維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性、調(diào)動(dòng)職工積極性、提高群眾滿意度、貫徹落實(shí)國家醫(yī)改政策的重要舉措。實(shí)際工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核管理存在著諸多問題，導(dǎo)致績(jī)效考核管理工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)“兩層皮”現(xiàn)象?，F(xiàn)就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核管理工作的現(xiàn)狀及解決辦法分析如下：
一、目前現(xiàn)狀
（一）現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制導(dǎo)致主管部門及單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)績(jī)效考核管理工作重視程度不夠。國家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位是：“主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)”[1]?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目雖能給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來工作任務(wù)和項(xiàng)目資金。實(shí)際工作中，因基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和支出范圍的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了生存，工作的重心仍放在基本醫(yī)療上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的單位性質(zhì)雖是差額供給事業(yè)單位，但因地方財(cái)力有限，財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不能完全落實(shí)到位，導(dǎo)致大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍是自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管部門和單位領(lǐng)導(dǎo)為了單位可持續(xù)發(fā)展，不得不只注重經(jīng)濟(jì)利益而輕視績(jī)效考核管理工作。
（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者存在認(rèn)知偏差。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效考核管理工作，是一項(xiàng)促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的有效措施?，F(xiàn)實(shí)工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)一是不愿暴露自已在經(jīng)營管理方面存在的問題而拒絕實(shí)施。二是不愿創(chuàng)新，不愿打破醫(yī)院原有的管理體制而拒絕實(shí)施。三是畏懼實(shí)施績(jī)效考核管理工作有難度而拒絕實(shí)施。
（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職工經(jīng)濟(jì)理念大于社會(huì)效益?，F(xiàn)實(shí)中，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按“自負(fù)盈虧”的模式經(jīng)營。職工工資是按其工作量、經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行分配的，從而導(dǎo)致職工為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，只注重工作數(shù)量、收入額度，而不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，導(dǎo)致群眾滿意度下降、醫(yī)患關(guān)系緊張。
（四）管理科室設(shè)置不全，內(nèi)部考核無法進(jìn)行，外聘第三方考評(píng)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)承受力不足。據(jù)了解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因人才匱乏，大多數(shù)單位行政管理科室設(shè)置不全。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即便是想實(shí)施績(jī)效考核管理工作，也苦于管理科室設(shè)置不全而無力執(zhí)行。若外聘第三方考評(píng)機(jī)構(gòu)實(shí)施，卻又受經(jīng)濟(jì)壓力的限制。
（五）考核結(jié)果運(yùn)用不力。國家基本藥物制度實(shí)施以來，財(cái)政部門投入一定的資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)改工作。首先，按照文件要求，“各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、 財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效考核工作”?！翱?jī)效考核結(jié)果要與專項(xiàng)補(bǔ)助資金分配掛鉤，使資金撥付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和績(jī)效考核結(jié)果掛鉤”[2]。但事實(shí)上，部門之間協(xié)調(diào)難度大，聯(lián)合考核有困難，即便實(shí)施也往往流于形式，不能達(dá)到考核目的。因此，衛(wèi)生、財(cái)政部門在分配醫(yī)改資金時(shí)，績(jī)效考核結(jié)果參考意義不大；其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)不愿打破舊的分配機(jī)制，從而導(dǎo)致績(jī)效考核結(jié)果很難與分配機(jī)制掛鉤。
二、解決問題的策略
（一）規(guī)范體制管理，讓衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸“公益性”。各級(jí)財(cái)政應(yīng)加大投入力度，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營模式。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購置及人才引進(jìn)等均應(yīng)由財(cái)政部門給予支持，讓其回歸“公益性”，減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單位領(lǐng)導(dǎo)的負(fù)。
（二）加強(qiáng)績(jī)效考核管理培訓(xùn)工作，提高單位領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)?？?jī)效考核管理工作可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中存在的問題，找出解決問題的辦法，從而有利于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。衛(wèi)生主管部門只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效考核管理培訓(xùn)，才能提高其思想認(rèn)識(shí)，使其正確對(duì)待績(jī)效考核管理工作。
（三）強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果與工資分配關(guān)系。為了讓職工改變經(jīng)濟(jì)利益第一的觀念，只有實(shí)行績(jī)效考核管理工作，把職工的切身利益與醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等績(jī)效考核指標(biāo)連接起來，才能真正讓職工履行白衣天使的職責(zé)，構(gòu)建醫(yī)改新形勢(shì)下和諧的醫(yī)患關(guān)系。
（四）完善績(jī)效考核方法，把績(jī)效考核管理工作做真、做實(shí)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因人才匱乏，管理科室設(shè)置不全，即便是針對(duì)每個(gè)單位量身打造一套行之有效的績(jī)效考核管理方案，也苦于沒有人員執(zhí)行而流產(chǎn)。若想做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核管理工作，只有聘請(qǐng)第三方考評(píng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，才能把績(jī)效考核管理工作做真、做實(shí)，杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核管理工作“兩層皮”現(xiàn)象。
（五）發(fā)揮行政管理職能，轉(zhuǎn)變單位領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)，將考核結(jié)果充分運(yùn)用起來。首先，衛(wèi)計(jì)委應(yīng)積極聯(lián)合同級(jí)財(cái)政、人社部門開展績(jī)效考核管理工作，并將考核結(jié)果運(yùn)用到醫(yī)改資金的分配方案中。只有這樣才能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核工作開展起來；其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新管理體制，將績(jī)效考核結(jié)果與工資分配方案結(jié)合起來，才能引起職工對(duì)績(jī)效考核工作的重視。
三、結(jié)語
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核管理工作是一項(xiàng)科學(xué)的管理方法。本文主要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行了探討，并提出了能夠改善這種狀況的方法。不當(dāng)之處，敬請(qǐng)各位同仁批評(píng)指正。
參考文獻(xiàn)：
[1]財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度補(bǔ)助資金管理辦法》的通知.財(cái)社[2014]139號(hào).
20xx年是推進(jìn)醫(yī)改工作的關(guān)鍵一年，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)的一年。街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將緊緊把握機(jī)遇，開拓進(jìn)取，銳意創(chuàng)新，以構(gòu)建和諧社會(huì)重要思想為指引，深入開展“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年”活動(dòng)，進(jìn)一步深化改革，強(qiáng)化人才培養(yǎng)，加快學(xué)科建設(shè)，全面提升中心核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)中心的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育和慢性病管理工作全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。20xx年，我們將著重抓好以下幾個(gè)方面的工作：
一、團(tuán)結(jié)一致、凝心聚力，加快中心各項(xiàng)建設(shè)
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，增強(qiáng)職工凝聚力。在新的一年里，我們將認(rèn)真貫徹落實(shí)“和諧**”的重要思想，做到講黨性、講奉獻(xiàn)、講團(tuán)結(jié)、講干勁，做職工公仆，塑造清正廉潔、勤政務(wù)實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部形象，創(chuàng)建“四好”領(lǐng)導(dǎo)班子，在全體職工中起到班子的示范帶動(dòng)作用。注重營造健康和諧的人文環(huán)境和團(tuán)隊(duì)精神，使領(lǐng)導(dǎo)與職工、職工與職工之間彼此關(guān)心、互相愛護(hù)、情感交流、和睦相處，從而使廣大職工團(tuán)結(jié)一致，凝心聚力，加快中心各項(xiàng)建設(shè)，更有效地為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
(二)完善院務(wù)公開，加強(qiáng)民主管理。不斷完善院務(wù)公開，在涉及到職工切身利益的問題上如中心重大建設(shè)、人事制度改革方案、獎(jiǎng)金分配方案等，通過院務(wù)公開欄、班子會(huì)、職能科室負(fù)責(zé)人會(huì)議、職工大會(huì)等多種形式向職工講清楚，溝通思想，聽取和答復(fù)意見，真正讓職工知院情、參院政、議院務(wù)，體現(xiàn)公開、公平、公正的原則，為中心的科學(xué)決策提供依據(jù)。根據(jù)上級(jí)主管部門對(duì)藥品管理的要求，按規(guī)定和程序公示醫(yī)療器械、藥品招標(biāo)采購情況，增強(qiáng)對(duì)器械、藥品管理的透明度。形成群眾監(jiān)督、行政監(jiān)督、黨內(nèi)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督有機(jī)結(jié)合的、渠道暢通的監(jiān)督機(jī)制。將中心發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)療事故及糾紛的處理等內(nèi)容進(jìn)行定期公示，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高;結(jié)合職工考核內(nèi)容，定期公示中心辦公室、醫(yī)療康復(fù)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站滿意度測(cè)評(píng)考核結(jié)果，門診人均處方額度，職工獎(jiǎng)罰情況，病人滿意度調(diào)查、病人投訴情況和醫(yī)?？劭钋闆r，以此來遏制“大處方”現(xiàn)象，促進(jìn)人均處方額度的下降，從而減輕病人負(fù)擔(dān)，提升病人滿意度。
二、深化各項(xiàng)衛(wèi)生改革，依靠改革求生存謀發(fā)展
(一)繼續(xù)大力深化人事制度改革，營造良好的用人環(huán)境。在中層干部競(jìng)聘上崗的基礎(chǔ)上，按照雙向選擇，競(jìng)爭(zhēng)上崗，擇優(yōu)錄用的原則，合理定編、定崗、定員，明確崗位職責(zé)，落實(shí)全員院、科逐級(jí)聘用制，強(qiáng)化科主任的用人自主權(quán)，建立能上能下、能進(jìn)能出的良性用人機(jī)制，使我中心的人才隊(duì)伍更富有生機(jī)和活力，同時(shí)也更具備戰(zhàn)斗力和競(jìng)爭(zhēng)力。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。中心對(duì)科室的管理堅(jiān)持科主任負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化科主任責(zé)任人的地位，科主任全面負(fù)責(zé)科室的行政、醫(yī)療管理設(shè)等工作。抓好科室規(guī)章制度、操作規(guī)范、勞動(dòng)紀(jì)律的落實(shí)，簽訂院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)責(zé)任書。
(三)深化分配制度改革，完善中心內(nèi)部考核制度。在實(shí)行一線讓群眾評(píng)，輔助科室、后勤行政讓大家測(cè)評(píng)的雙向評(píng)議制度的基礎(chǔ)上，逐步建立靈活的，有競(jìng)爭(zhēng)力的考核方案及獎(jiǎng)金分配制度，采取獎(jiǎng)金分配向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作傾斜，向有突出貢獻(xiàn)的人員和部門傾斜，向從事預(yù)防保健等工作人員傾斜的分配方案，把各項(xiàng)工作指標(biāo)、工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、精神文明建設(shè)等工作任務(wù)細(xì)化、量化分解到每一個(gè)科室、每位職工，同時(shí)根據(jù)考核評(píng)定得分兌現(xiàn)每一位職工的獎(jiǎng)金，適當(dāng)拉開距離，充分調(diào)動(dòng)全中心職工的工作積極性、創(chuàng)造性和為病人服務(wù)的熱情。
(四)推行績(jī)效考核，減輕患者負(fù)擔(dān)。為適應(yīng)日新月異的新形勢(shì)，我中心將適時(shí)取消以經(jīng)濟(jì)考核計(jì)算獎(jiǎng)金的管理理念，推行工作量核算工作，以此來逐步加強(qiáng)和完善中心的管理。同時(shí)積極減少人為浪費(fèi)、降低成本支出，提高中心經(jīng)濟(jì)效益。通過績(jī)效考核的管理工作，使各科室積極開展服務(wù)至上，病人至上的人性化服務(wù)活動(dòng)，在確保為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，根據(jù)病情嚴(yán)格掌握“三合理”標(biāo)準(zhǔn)。我中心還將在政策允許的范圍內(nèi)，對(duì)部分老年人、殘疾人、困難家庭減免診療費(fèi)等措施，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，從而取得良好的社會(huì)效益。
[關(guān)鍵詞]藥品成本；PDCA循環(huán)；醫(yī)院成本管理
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.43.058
藥品成本主要有三類：一是藥品本身的購入成本，用藥品的購入價(jià)格直接計(jì)算；二是藥品經(jīng)營成本，包括藥品的運(yùn)輸、存儲(chǔ)及藥劑人員的成本；三是應(yīng)分?jǐn)偟钠渌M(fèi)用。藥品是醫(yī)療服務(wù)過程中的特殊用品，藥品成本在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總成本中占有相當(dāng)大的比重，2015年6月1日以前醫(yī)院藥品的最高零售價(jià)限額由國家限定，藥品加成比例最高為采購價(jià)基礎(chǔ)的15%，各醫(yī)院藥品采購必須通過藥品采購平臺(tái)統(tǒng)一采購，醫(yī)院沒有二次議價(jià)的權(quán)利。因此，在這種情況下，醫(yī)院藥品成本的多少可間接通過藥品收入來反映，相比藥品采購成本，我院藥品經(jīng)營成本和應(yīng)分?jǐn)偟钠渌M(fèi)用可以忽略不計(jì)。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，可廣泛運(yùn)用于醫(yī)院等行政事業(yè)單位，筆者結(jié)合工作實(shí)踐，從我院藥品成本管理方面，探討PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)的應(yīng)用。
1 PACD循環(huán)原理
PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型。最早由美國質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制之父哈特提出的PDS（Plan Do See）演化而來。在1950年，由美國質(zhì)量專家戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用。PDCA循環(huán)示意圖如下：
2 藥品成本管理采用PDCA循環(huán)的可行性分析
PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種符合邏輯的工作程序，是開展所有質(zhì)量活動(dòng)的科學(xué)方法，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用并獲得了經(jīng)濟(jì)成效。同時(shí)，PDCA循環(huán)也是個(gè)不斷上升、不斷發(fā)展的過程，藥品成本管理作為醫(yī)院內(nèi)部控制的一個(gè)方面，其管理方式與PDCA循環(huán)有一定的吻合?？梢詫⑺幤烦杀竟芾韯澐譃榘l(fā)現(xiàn)問題、實(shí)施整改、再次檢查、搜集成效并進(jìn)一步改進(jìn)四個(gè)階段，形成PDCA循環(huán)模型。
此外，PDCA循環(huán)有著周而復(fù)始、大環(huán)帶小環(huán)、大階梯式上升、科學(xué)統(tǒng)計(jì)的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)完全符合藥品成本管理工作，在每個(gè)循環(huán)結(jié)束之后解決已發(fā)現(xiàn)的問題，并發(fā)現(xiàn)新問題，然后在下一個(gè)循環(huán)中解決，不斷解決問題的過程就是管理水平逐步上升的過程，這樣可以使管理的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖形化和科學(xué)化。將PDCA循環(huán)融入藥品成本日常管理工作，能對(duì)藥品成本控制起到積極的作用。
3 本院藥品成本管理的PDCA循環(huán)分析
3.1 計(jì)劃（P）
（1）分析問題。我院經(jīng)濟(jì)管理辦公室對(duì)2012年、2013年的財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、各科室綜合績(jī)效考核及績(jī)效工資分配進(jìn)行了比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)在門診病人和住院病人增加的同時(shí)，醫(yī)院總收入、總成本、醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療藥品收入、藥品成本占總成本的比例也在同步增加，后兩者的增加說明醫(yī)院在藥品成本的控制存在一定的問題，需要改進(jìn)。
（2）原因分析。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，我院經(jīng)濟(jì)管理辦公室積極查找原因，利用魚骨圖工具對(duì)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療藥品收入、藥品成本占總成本的比例增高進(jìn)行了分析，如圖2所示。
3.2 實(shí)施（D）
針對(duì)上述原因，我院經(jīng)濟(jì)管理辦公室制訂了一系列整改計(jì)劃。首先，通過對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總成本，特別是各臨床科室的藥品成本、藥品收入進(jìn)行了分析；結(jié)合財(cái)務(wù)部門的建議，采取通過控制藥品收入來間接控制藥品成本入手；舉辦成本控制專題講座，使臨床一線工作人員樹立成本的概念；分批召開臨床醫(yī)務(wù)人員座談會(huì)，聆聽臨床一線人員對(duì)藥品成本控制的意見和建議；結(jié)合平時(shí)工作中收集到的意見和建議；并與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、質(zhì)控科、監(jiān)審部等相關(guān)職能科室溝通，通過增設(shè)抗菌藥物使用率、臨床路徑考核、公布醫(yī)生用藥情況排名、藥品銷量排名、抽查處方等系列專項(xiàng)考核指標(biāo)，從而引起全院各管理部門和臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。其次，加大處罰力度。調(diào)整2014年綜合績(jī)效考核及績(jī)效工資分配方案，增加“藥品控制”指標(biāo)（基本分：5分，每高于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，每低于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)加1分，住院藥品增減不封頂，不保底，門診藥品加分最高5分，減分為最低負(fù)5分）。調(diào)整的方案經(jīng)院辦公會(huì)討論通過，行文全院。每月由經(jīng)濟(jì)管理辦公室對(duì)各科室進(jìn)行綜合績(jī)效考核及績(jī)效工資分配，按既定方案嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)藥品比例超標(biāo)的科室堅(jiān)決從其當(dāng)月績(jī)效中全額扣除，由超標(biāo)科室全額承擔(dān)，沒有商量的余地。
3.3 檢查（C）
2015年年初，我院經(jīng)濟(jì)管理辦公室對(duì)2013年、2014年醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療藥品收入比例、藥品成本占總醫(yī)療成本進(jìn)行了比對(duì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療藥品收入比例、藥品成本占總醫(yī)療成本有所下降，但是患者住院均次費(fèi)用同比卻有所上升，上升了4.45%。
3.4 處理（A）
我院經(jīng)濟(jì)管理辦公室將本次檢查結(jié)果再次向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并在院辦公會(huì)討論下一步持續(xù)改進(jìn)空間，在2015年我院績(jī)效管理分配方案中進(jìn)行了分項(xiàng)調(diào)整，為嚴(yán)格控制醫(yī)藥收入中藥品比重，對(duì)藥品控制指標(biāo)作如下調(diào)整：
（1）門診藥品收入占門診收入比重在原控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上全院統(tǒng)一下調(diào)4個(gè)百分點(diǎn)。
（2） 住院藥品收入占住院收入比重在原控制指標(biāo)基礎(chǔ)上統(tǒng)一下調(diào)3個(gè)百分點(diǎn)（考核方式不變）。
4 PDCA應(yīng)用成效
我們通過使用PDCA循環(huán)整改，從對(duì)藥品收入的控制來間接控制藥品成本取得了一定的成效。2014年我院醫(yī)藥總收入同比增加14.84%，醫(yī)療收入同比增加15.87%。藥品收入占醫(yī)藥收入比例得到進(jìn)一步有效控制，2014年藥品收入占醫(yī)藥總收入比例是42.71%，比2013年的43.22%下降了0.51%，藥品成本占總醫(yī)療成本的36.10%，同比下降了0.22%。我院使用PDCA循環(huán)后，更加注重內(nèi)部控制的有效性，在內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等各方面均有顯著提高，通過臨床、多個(gè)職能部門的介入，共同管理、共同控制藥品成本，從而達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，也使我院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益得到了進(jìn)一步提升。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院 績(jī)效工資 改革
[Abstract]How to speed up the implementation and explore the "on deepening the reform of medical care system in opinion (draft)" :Change the medical and health institutions operation mechanism, establish a service quality as the core, take the post responsibility and on the basis of performance evaluation and incentive system. The hospital managers face is one of the most important work, changshu third people's hospital at some beneficial exploration and practice, the public specialized subject hospital to be able to promote the long-term health of the development.
[Key words] Hospital; Performance salary; Reform
引言
常熟市第三人民醫(yī)院是一所二級(jí)甲等公立精神病專科醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著全市103萬市民及35萬流動(dòng)人口的精神病普查及防治工作。目前常年住院病人380人，年門診病人12萬，擁有職工210人。國家發(fā)改委《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》指出：轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，形成保障公平效率的長效機(jī)制。作為基層精神病專科醫(yī)院，如何深化改革、建立現(xiàn)代薪酬激勵(lì)制度，形成既講求效率又保障公平的機(jī)制，是擺在基層醫(yī)院管理者面前的一項(xiàng)重大任務(wù)。常熟市第三人民醫(yī)院作為本市衛(wèi)生系統(tǒng)分配制度改革試點(diǎn)單位之一，經(jīng)過兩年來的實(shí)踐和探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，取得了一些成績(jī)。在這里拋磚引玉，希望同行不吝賜教。
一、精神病?？漆t(yī)院分配制度
改革面臨的問題與一些綜合性醫(yī)院存在的“經(jīng)濟(jì)利益至上”分配體系相反，目前大部分精神病?？漆t(yī)院的分配處于平均主義“大鍋飯”狀態(tài)，其弊端是以公平的面目出現(xiàn)，忽視工作質(zhì)量和技術(shù)質(zhì)量。不講效率、缺少競(jìng)爭(zhēng)性、沒有激勵(lì)作用、不能發(fā)揮分配機(jī)制的導(dǎo)向作用。這種貌似公平實(shí)質(zhì)卻是不公平，極大地挫傷了員工的積極性和創(chuàng)造性。因此，如何調(diào)動(dòng)和激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和創(chuàng)造性，既要打破平均主義“大鍋飯”的陋習(xí)，又要避免走向“經(jīng)濟(jì)利益至上”的道路，這便是我們當(dāng)前深化公立精神病專科醫(yī)院分配制度改革需要解決的突出問題。
二、確立指導(dǎo)思想、明確改革目標(biāo)分配制度
改革的目的絕不是簡(jiǎn)單的“分蛋糕”，而是通過“分蛋糕”，使得醫(yī)院今后的“蛋糕”做得更大。因此要有明確的指導(dǎo)思想和近、遠(yuǎn)期目標(biāo)。
1. 指導(dǎo)思想
堅(jiān)持按勞分配與按質(zhì)分配相結(jié)合，鼓勵(lì)生產(chǎn)要素參與分配;堅(jiān)持效率優(yōu)先、兼顧公平，打破平均主義，適當(dāng)拉開收入差距。堅(jiān)持分類管理，建立靈活多樣的分配體系。采用科學(xué)、客觀、公正的評(píng)價(jià)指標(biāo)，杜絕績(jī)效工資分配直接與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入相掛鉤。
2. 改革目標(biāo)
2.1 近期目標(biāo)
充分釋放人們對(duì)物質(zhì)追求的正常欲望，激勵(lì)人們?yōu)榱藸?zhēng)取獲得更多的獎(jiǎng)金而努力創(chuàng)造更多的社會(huì)效益和集體經(jīng)濟(jì)利益，還原于“獎(jiǎng)金”的真實(shí)作用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增效、職工增收的目標(biāo)。
2.2 遠(yuǎn)期目標(biāo)
通過激發(fā)職工活力來推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營管理的變革與創(chuàng)新，尋求一種符合社會(huì)公益準(zhǔn)則、遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律、滿足醫(yī)院經(jīng)營需求的經(jīng)濟(jì)管理模式，促進(jìn)醫(yī)院長期健康發(fā)展。使醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃得以實(shí)施。
三、統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)、合理選擇方案
我院績(jī)效工資改革前的分配模式存在著諸多問題。其突出問題就是平均主義，即基本工資固定不變、獎(jiǎng)金基本平均分配，干好干壞差別不大。精神病醫(yī)院對(duì)財(cái)政撥款的依賴性大又不存在吸引病人、爭(zhēng)取市場(chǎng)的壓力和動(dòng)力，工作量與業(yè)務(wù)收入不匹配甚至呈負(fù)相關(guān)狀態(tài)，這是造成平均主義現(xiàn)象突出的根本所在。要打破平均主義、解決公平與效率之間的矛盾，首先要轉(zhuǎn)變員工的思想觀念。為此，醫(yī)院在各個(gè)層面反復(fù)召開座談會(huì)，廣泛聽取職工意見。向職工詳細(xì)解釋改革的目的、意義，經(jīng)過全院反復(fù)的討論，最終獲得了大多數(shù)職工的理解和支持，使改革方案在醫(yī)院職代會(huì)上高票通過。如何設(shè)計(jì)符合?？漆t(yī)院自身特點(diǎn)的績(jī)效工資改革方案是改革中的一大難點(diǎn)。分配改革是一個(gè)利益調(diào)整過程，就是要打破不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的分配體制，建立一種以工作績(jī)效考評(píng)為核心，按貢獻(xiàn)、按能力分配的“正向激勵(lì)”機(jī)制，從而不斷改善和提高員工在分配上的不公平感和滿意度，提高工作效率，凝聚人才，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力支持?；谶@一思路，醫(yī)院從眾多備選方案中選擇了以平衡記分卡為原理設(shè)計(jì)的多維度考核方案。全稱：《常熟市第三人民醫(yī)院績(jī)效工資改革四維度考核方案》。
四、四維度考核方案的設(shè)計(jì)要點(diǎn)
1.分配制度改革與人事制度改革密切結(jié)合、同步推進(jìn)
充分調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造力，創(chuàng)建緊密協(xié)作的團(tuán)隊(duì)，有利于提高工作效率。按照醫(yī)院現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)各科室進(jìn)行定編、定崗、定員。由原來的身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾?，什么崗位拿什么錢，核定同類科室醫(yī)、護(hù)、工的不同考核基數(shù)。臨床科室通過公開競(jìng)聘，實(shí)施科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制。
2.效率優(yōu)先、兼顧公平，適度拉開差距(起步階段高低在一倍左右)
分配向臨床一線傾斜;向技術(shù)、管理崗位傾斜。績(jī)效工資分配與科室業(yè)務(wù)收入完全脫鉤。
3.啟動(dòng)步驟
先粗后細(xì)、由淺入深，先易后難、分步實(shí)施。自2008年第四季度開始先在病區(qū)試行，2009年全院全面啟動(dòng)。
4.合理劃分核算單元，實(shí)施成本核算精細(xì)化，提高統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量
把各核算單元的可控成本作為考核的重要指標(biāo)。實(shí)施院、科二級(jí)分配，打破科內(nèi)平均主義。
5.總額控制、適度調(diào)控
在時(shí)間上分月度、半年度、年度;在形式上按績(jī)效獎(jiǎng)、安全文明等單項(xiàng)獎(jiǎng)考核發(fā)放。若遇事業(yè)單位工資政策變化，則將現(xiàn)行實(shí)施方案過渡調(diào)整為事業(yè)單位績(jī)效工資改革后的獎(jiǎng)金考核方案。
6.四維度設(shè)計(jì)
即財(cái)務(wù)、病員、內(nèi)部管理、員工學(xué)習(xí)與成長。
6.1 財(cái)務(wù)維度
設(shè)計(jì)若干效率和結(jié)構(gòu)指標(biāo)，如標(biāo)準(zhǔn)工作量、病床周轉(zhuǎn)率和使用率、設(shè)備利用率和完好率、成本費(fèi)用率、藥品比例、醫(yī)保、農(nóng)保及三無、救助、協(xié)議病人費(fèi)用定額等。目標(biāo)是提高效率和效益。
6.2 服務(wù)滿意維度
病人信任度(服務(wù)滿意率、病人或家屬知情率)，零缺陷服務(wù)(無投訴、無醫(yī)療糾紛)。職工滿意度(職工對(duì)行政、后勤服務(wù)臨床認(rèn)可度)。結(jié)合每月病人家屬及職工滿意度測(cè)評(píng)實(shí)施。目標(biāo)是創(chuàng)造病人信任度及職工忠誠度。
6.3 內(nèi)部管理維度
醫(yī)療質(zhì)量(基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、門急診病歷質(zhì)量、住院病歷質(zhì)量)。護(hù)理質(zhì)量(基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、整體護(hù)理、護(hù)理文件)。科室行政管理(政策執(zhí)行、學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、愛國衛(wèi)生、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、綜合治理、醫(yī)患矛盾)。目標(biāo)是質(zhì)量保證。
6.4 學(xué)習(xí)與成長維度
繼續(xù)教育、人才培養(yǎng)、科研論文(醫(yī)院、社區(qū)講座、上級(jí)或院內(nèi)三基考試、教學(xué)差錯(cuò)、教學(xué)事故)。實(shí)施院內(nèi)學(xué)分制辦法。目標(biāo)是提升全員素質(zhì)。賦予上述四個(gè)維度中每個(gè)指標(biāo)及各分解指標(biāo)一定的分值，實(shí)施百分制考核。
7.提前判斷方案執(zhí)行的重點(diǎn)和難點(diǎn)，重點(diǎn)在于指標(biāo)的選擇、難點(diǎn)在于考核的執(zhí)行
把握分配方案關(guān)鍵環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)：即要便于操作和考核，針對(duì)醫(yī)院崗位設(shè)置的特點(diǎn)分類設(shè)計(jì)分配方案。
8.加強(qiáng)考核隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，每月考核一次
切忌講情面、走過場(chǎng)。
五、考核方案順利推進(jìn)、分配改革初見成效
由于考核方案針對(duì)性強(qiáng)，目標(biāo)明確，符合?？漆t(yī)院發(fā)展特點(diǎn)，試行兩年來成效顯著，初步達(dá)到了醫(yī)院增效、職工增收的預(yù)期目標(biāo)。使我們深刻體會(huì)到：只要勇于探索、善于實(shí)踐，小改革也能取得大成效，小醫(yī)院也能做出大文章。
1. 改革方案的推進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)院的文化建設(shè)
職工的平均主義觀念被打破，醫(yī)院為員工創(chuàng)造了機(jī)會(huì)均等、公平競(jìng)爭(zhēng)的條件，把員工注意力從結(jié)果均等轉(zhuǎn)移到機(jī)會(huì)均等上來。
2.科室關(guān)注醫(yī)院發(fā)展，重視各項(xiàng)考核指標(biāo)
在客觀條件受限的情況下，克服困難，抽調(diào)人員組建新病區(qū)，多收治病員70余人，使住院難的矛盾得以緩解。在一定程度上加快了政府投入巨資新建醫(yī)院的進(jìn)程。
3.員工的成本意識(shí)大為加強(qiáng)
醫(yī)院增效、職工增收已成為一種共識(shí)。通過核算單元分裝水電表，一年就節(jié)約水電費(fèi)5.2萬元，下降率為8.6%，目前水費(fèi)繼續(xù)呈下降趨勢(shì)。這是在工作人員和業(yè)務(wù)量雙增的情況下取得的，數(shù)額不大但意義深遠(yuǎn)。
4.全院工作量、人均工作效率大幅提升
與改革前相比：門診人次年均遞增25%;住院病人有所增加、實(shí)際占用床日年均遞增7%;業(yè)務(wù)收入年均遞增16%;成本比例下降，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)自給率由原來的73%提高到目前的79%。
5.職工從改革中看到希望，也從改革中得到了實(shí)惠
職工獎(jiǎng)金收入有了較快增長，平均增幅超過了15%。從而激發(fā)了更大的工作熱情，反過來促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。
6.服務(wù)態(tài)度改善，醫(yī)護(hù)質(zhì)量有了明顯提高
重視繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)，院內(nèi)、院外月月有講座。新技術(shù)、新項(xiàng)目得到應(yīng)用，科研項(xiàng)目也已啟動(dòng)。由于各項(xiàng)考核指標(biāo)緊扣主管部門簽訂的綜合目標(biāo)責(zé)任書，年終考核成績(jī)連年優(yōu)秀。
7.處理好醫(yī)院經(jīng)濟(jì)總量增長與個(gè)人收入增長的關(guān)系
醫(yī)院提倡職工利益和醫(yī)院發(fā)展雙贏，反對(duì)通過增加病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)來獲利，明確了向管理要效益、向效率要效益、向工作量要效益的方向。
8.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，降低藥品比例，提高設(shè)備利用率
把藥品比例、病人門診及住院費(fèi)用、病人住院天數(shù)作為重要的考核指標(biāo)，從而把這些指標(biāo)控制在合理的范圍內(nèi)。
六、績(jī)效工資改革中存在的問題及體會(huì)
1.精神病專科醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著“防”和“治”兩項(xiàng)工作職能
目前的考核方案偏重于“治”，亦即醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)。弱化了“防”的環(huán)節(jié)，如何使游離于醫(yī)院外部的走村串戶防治普查工作納入醫(yī)院統(tǒng)一的考核體系是接下來要解決的問題。另外，醫(yī)院行政、后勤部門也是考核的盲區(qū)，如何量化其工作并完善考評(píng)指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。
2.分配制度改革是通過一系列指標(biāo)考評(píng)來完成的
指標(biāo)設(shè)計(jì)至關(guān)重要，指標(biāo)設(shè)計(jì)好壞會(huì)直接影響到改革的進(jìn)程。同時(shí)考評(píng)指標(biāo)的評(píng)定是由人來完成的，如何體現(xiàn)考核的嚴(yán)肅公正性，就必須既有嚴(yán)格的考核程序又有高素質(zhì)的考核隊(duì)伍。
3.醫(yī)院的績(jī)效分配一般是院科二級(jí)核算
核算到科不成問題，但科到人則往往是走過場(chǎng)，形成了新的大鍋飯。因此，科主任必須由院部來考核，科主任要把主要精力放在科室管理上，避免在分配上無權(quán)時(shí)要權(quán)，放權(quán)時(shí)不會(huì)用權(quán)。要在科內(nèi)形成新的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，“按功論賞”。
4.分配制度改革要從基礎(chǔ)工作做起
一是成本核算要精細(xì)化，并成為獎(jiǎng)金核算工作的支撐。二是要提高信息質(zhì)量。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)提供的信息要準(zhǔn)確無誤，提高核算質(zhì)量。并逐步向臨床診療信息系統(tǒng)發(fā)展，最終目標(biāo)是建成以病人信息為中心的完整網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
5.分配制度改革要有明確一致的原則作指導(dǎo)，并有統(tǒng)一的、可以依照的規(guī)范作依據(jù)
考核方案要有一定的透明性，要讓職工自覺參與進(jìn)來，要區(qū)分不同工作類別，建立不同的分配體系，逐步消除員工的不平衡感。
6.要正確處理好效率與公平的關(guān)系，要讓職工認(rèn)識(shí)到公平只是相對(duì)的，效率才是絕對(duì)的
要研究投入與產(chǎn)出的比例關(guān)系，只有高效能、低消耗才能獲得高收益。
結(jié)語
常熟市第三人民醫(yī)院希望通過分配制度改革的嘗試來轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。真正激發(fā)職工活力，使醫(yī)院得于科學(xué)持久發(fā)展。
[關(guān)鍵詞] 成本核算績(jī)效管理成本控制
新時(shí)期醫(yī)院實(shí)行成本管理與核算是適應(yīng)改革的需要,也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要。成本核算是財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ),醫(yī)院只有充分認(rèn)識(shí)成本管理和核算的作用,才能提高成本管理水平,加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理,進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平,增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。
一、醫(yī)院成本核算的分析
醫(yī)院成本核算是指對(duì)醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,進(jìn)行分類、記錄、匯集、分配和分析報(bào)告。按照醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的不同項(xiàng)目、不同階段、不同范圍,計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)的總成本和單位成本,以確定一定時(shí)期內(nèi)的成本水平,并加以控制和考核的一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。
1、成本核算的形式
分為三個(gè)層次:醫(yī)院成本核算(一層);科室成本核算(二層);項(xiàng)目成本核算(三層)。
項(xiàng)目成本核算又可分為:單病種成本核算、診次成本核算、床日成本核算、單機(jī)設(shè)備成本核算等。
2、科室成本核算的模式
核算科室的全部收入和全部支出;核算科室的醫(yī)療收入和醫(yī)療支出;僅核算科室的支出;僅核算科室的醫(yī)療支出。
3、科室成本核算的作用
促使科室更新觀念,增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理意識(shí);加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算,增加醫(yī)療服務(wù)收入,提高醫(yī)療服務(wù)效率;控制醫(yī)療成本,減少衛(wèi)生資源浪費(fèi);建立健全院、科兩級(jí)管理規(guī)章制度,提高管理水平。
4、科室成本核算的具體做法
醫(yī)院成本核算中的支出和收入分配是難點(diǎn)。醫(yī)院所有業(yè)務(wù)收入,包括醫(yī)技科室和麻醉收入的源頭都來自臨床科室,這就必然牽涉到收入是否重復(fù)計(jì)算,以及如何確定分成比例的問題。一般都是將收入在臨床科室與醫(yī)技科室之間分成,但分成比例不好掌握。另外,醫(yī)技科室中的檢驗(yàn)、放射、心功能檢查等不同類型的科室,其醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度以及儀器的自動(dòng)化程度和對(duì)儀器的依賴程度等都各不相同,也很難確定一個(gè)統(tǒng)一的比例。還有一個(gè)難點(diǎn)問題是臨床科室與麻醉手術(shù)收入的分配,由于外科醫(yī)生與麻醉師、手術(shù)護(hù)士屬于協(xié)作勞動(dòng),而且手術(shù)難度各不相同。因此各方對(duì)手術(shù)收入分成的意見很難統(tǒng)一。對(duì)收入實(shí)行雙重計(jì)算,又帶來了科室收入總和與財(cái)務(wù)報(bào)表的醫(yī)療收入不一致的問題,人為增加了收入。影響了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的嚴(yán)肅性和核算的真實(shí)性和科學(xué)性。
5、收入控制與核算
收入構(gòu)成:床位收入、掛號(hào)收入、診察收入、治療收入、檢查收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、其他收入、藥品收入。收人項(xiàng)目中屬科室間合作取得的,主要執(zhí)行科室占80%,合作科室占20%;手術(shù)收入按臨床科室70%,手術(shù)室30%分配。
管理重點(diǎn):嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范收費(fèi)行為;鼓勵(lì)科室強(qiáng)化技術(shù)勞務(wù)含量為主的結(jié)構(gòu)調(diào)整;鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的研究與使用;科室效益情況。
重點(diǎn)控制指標(biāo):單病種費(fèi)用、門診人次、藥品比例、平均住院日出院人數(shù)、床位使用率實(shí)際占用床日、人均收入的增長幅度。
6、支出控制與核算
科室支出構(gòu)成:辦公用品、被服材料、低值易耗品、衛(wèi)生材料、其他材料、儀器設(shè)備折舊、修理費(fèi)、水電費(fèi)、工資及福利、房屋占用費(fèi)、其他費(fèi)用、藥品成本由于管理費(fèi)用對(duì)科室具有逆向性和不可控性,屬于科室間接成本,所以在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)其不進(jìn)入科室成本核算。
二、具體方案
為進(jìn)一步落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工工作積極性。促進(jìn)醫(yī)院更好更快發(fā)展,按照效率優(yōu)先、兼顧公平的原則制定績(jī)效分配方案,根據(jù)崗位不同采取不同的分配方法。臨床、醫(yī)技科室按工作量和收支差情況進(jìn)行分配,其他科室以臨床、醫(yī)技科室為基礎(chǔ)根據(jù)不同的崗位性質(zhì)進(jìn)行分配,具體方案如下:
績(jī)效考核管理:
1、原則
①堅(jiān)持社會(huì)效益第一,注重經(jīng)濟(jì)效益;②堅(jiān)持按勞分配和按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合;③堅(jiān)持效率優(yōu)先,兼顧公平;④實(shí)行院科兩級(jí)核算;⑤堅(jiān)持國有資產(chǎn)的保值增值,兼顧國家、集體和職工的利益。
2、方法
臨床科室按工作量和收支結(jié)余進(jìn)行考核,醫(yī)技科室由于其工作量較難統(tǒng)計(jì),且工作量中的技術(shù)、勞動(dòng)強(qiáng)度等構(gòu)成難以測(cè)算比較,所以按收支結(jié)余進(jìn)行考核。
臨床科室的績(jī)效工資=(工作量績(jī)效+收支結(jié)余×分配系數(shù))×百分考核系數(shù)±獎(jiǎng)罰項(xiàng)目;
醫(yī)技科室的績(jī)效工資=收支結(jié)余×分配系數(shù)×百分考核系數(shù)±獎(jiǎng)罰項(xiàng)目。
3、數(shù)據(jù)的歸集
財(cái)務(wù)科:各科室人員開支、外出培訓(xùn)、設(shè)備折舊等的歸集,各種外來數(shù)據(jù)的匯總計(jì)算、分析和評(píng)價(jià);人事科:人員、工資的變動(dòng)情況;信息科:各科室收入情況及各管理科室的數(shù)據(jù)處理;設(shè)備科:設(shè)備管理、維修情況。各科室衛(wèi)生材料、低值易耗品等的領(lǐng)用情況;藥庫:各科室領(lǐng)用藥品情況;保管室:各科室領(lǐng)用低值易耗品、其他材料等情況;供應(yīng)室:各科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料、消毒耗費(fèi)等情況;總務(wù)科:各科室水電費(fèi)、房屋面積、設(shè)備物資的管理、維修、被服的洗滌消毒費(fèi)用等情況。
從4月份的初步測(cè)算看。在保持原有績(jī)效總額基本不變的情況下,上述測(cè)算方法基本符合我們改革的初衷,這就是既保持原有的績(jī)效水平,又要充分調(diào)動(dòng)科室的積極性。體現(xiàn)多勞多得的原則,在堅(jiān)持社會(huì)效益第一的前提下,進(jìn)一步完善科室成本核算,合理利用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)分配,體現(xiàn)成本、效率原則。新的績(jī)效工資考核辦法,將在一定程度上促進(jìn)科室人員配備和構(gòu)成、設(shè)備的購置與利用、材料的領(lǐng)用和消耗等的科學(xué)合理性。
我們要堅(jiān)持國有資產(chǎn)保值增值,就要兼顧好國家、集體、職工三者利益。在當(dāng)今人員經(jīng)費(fèi)不斷增加的形勢(shì)下,應(yīng)確保醫(yī)院績(jī)效工資控制在一個(gè)科學(xué)合理的水平上。一要確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,保證擴(kuò)大再生產(chǎn)的資金需要,二要確保職工的福利待遇不降低。因此,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院成本核算,努力降低運(yùn)行成本。健全和完善績(jī)效工資的考核管理,顯得尤為突出和重要。
DRGs是根據(jù)國際疾病分類（ICD），以病例診斷或操作為主要依據(jù)，進(jìn)一步考慮病例個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病、出院狀況等進(jìn)行分類分組的病例組合（Case-mix）方式。DRGs最初應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，經(jīng)不斷發(fā)展，進(jìn)一步運(yùn)用于醫(yī)院之間評(píng)估、醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制、人力資源管理、績(jī)效分配、成本管理等方面。值得注意的是，DRGs并非針對(duì)病種的分類，其出發(fā)點(diǎn)是疾病及其他約束條件下的費(fèi)用特性，因此，組內(nèi)同質(zhì)性和組間差異性明顯，良好的聚類性降低了其管理成本，這也是區(qū)別于單病種非常重要的一點(diǎn)[1]。
二、在我國醫(yī)院績(jī)效管理中的經(jīng)驗(yàn)與探索
1.實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)北京市是我國第一個(gè)完成DRGs本土化開發(fā)并在轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中系統(tǒng)應(yīng)用的地區(qū)[2]。因此，DRGs在北京市醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用是較為成熟且各具特色的。大部分北京市醫(yī)院將DRGs應(yīng)用到績(jī)效考核時(shí)，均可參考北京市的數(shù)據(jù)，因此更加客觀和具有說服力，這也是北京市醫(yī)院能順利推行基于DRGs的績(jī)效評(píng)估的有力保障。2009年，北醫(yī)三院將DRGs權(quán)重工作量與病例組合指數(shù)（CaseMxIdex,CMI）納入績(jī)效考核體系，in計(jì)算科室疑難系數(shù)。具體來說，將各臨床科室當(dāng)月所有出院患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總加工處理，生成科室權(quán)重工作量和當(dāng)月CMI值，再將各科室CMI值變化率進(jìn)行同期對(duì)比，用比值乘以科室住院工作量獎(jiǎng)金總額（科室績(jī)效基數(shù)），得出科室實(shí)際住院工作量獎(jiǎng)勵(lì)金額。這樣大大提升了病例組合指數(shù)（疑難系數(shù)）在科室績(jī)效分配中的作用。但由于DRGs受收費(fèi)系統(tǒng)影響，因此對(duì)兒科、血液內(nèi)科等本身收費(fèi)較低的科室，不考慮CMI值，僅考慮工作量和工作質(zhì)量[3～6]。北京婦產(chǎn)醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院等均已將DRGs應(yīng)用到醫(yī)院主診醫(yī)師組的績(jī)效考核中。2013年北京安貞醫(yī)院在全部43個(gè)臨床科室全面實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，共有主診醫(yī)師組154個(gè)，選取的績(jī)效考核指標(biāo)有：CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、DRGs組數(shù)。與其他醫(yī)院不同的是，該院還將DRGs應(yīng)用到手術(shù)操作相關(guān)科室衛(wèi)生人員的績(jī)效考核中。北京婦產(chǎn)醫(yī)院依據(jù)DRGs初步建立了主診醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)體系，將評(píng)價(jià)體系應(yīng)用到主診醫(yī)師遴選、激勵(lì)和淘汰工作中，選用的評(píng)價(jià)指標(biāo)有：病例總權(quán)重、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、耗材消耗指數(shù)、7日內(nèi)重返指數(shù)。北京友誼醫(yī)院將DRGS應(yīng)用到新的績(jī)效考核模式———基于醫(yī)療成果產(chǎn)出的崗位績(jī)效管理考核和分配制度中，選用的考核指標(biāo)有：出院人次、病例組合指數(shù)和出院病例權(quán)重。這些醫(yī)院選取的具體指標(biāo)雖然略有不同，但均涵蓋了工作量、效率、安全性三個(gè)方面[7~11]。除北京外，其他地區(qū)醫(yī)院也越來越認(rèn)識(shí)到DRGs在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的意義。河南省人民醫(yī)院在基于RBRVS的績(jī)效分配模式中，參考CMI，對(duì)不同專業(yè)的手術(shù)臺(tái)次和出院人次進(jìn)行賦值。上海肺科醫(yī)院將CMI作為胸外科績(jī)效評(píng)價(jià)的依據(jù)之一，在醫(yī)院整體績(jī)效考評(píng)體系中約占10%的權(quán)重，并用于科室內(nèi)部各醫(yī)療組之間的橫向比較[12]。云南玉溪市人民醫(yī)院在原有收支結(jié)余法的基礎(chǔ)上，引入了DRGs理念，建立了包括醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度-病例組合指數(shù)（CMI）和醫(yī)療服務(wù)工作量指標(biāo)（總權(quán)重值）等指標(biāo)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系[13]。2.實(shí)證研究吳青松、張瑞迪[14，15]綜合考慮了產(chǎn)能（出院病例數(shù)、DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)）、效率（時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)）、質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)組死亡數(shù)），分別對(duì)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院及武漢大學(xué)中南醫(yī)院DRGs應(yīng)用情況進(jìn)行了實(shí)證分析。吳青松認(rèn)為，用病例組合指數(shù)調(diào)整后的績(jī)效比原有評(píng)價(jià)方法更科學(xué)、更公平。張瑞迪認(rèn)為，以DRGs為基礎(chǔ)的績(jī)效評(píng)價(jià)，可以與原有的收支結(jié)余完全脫鉤，有助于引導(dǎo)科室開展新業(yè)務(wù)、采用新技術(shù)，提高診療水平，壓縮平均住院日以及降低病人住院費(fèi)用，提高病人滿意度。但DRGs的局限是過于依賴臨床路徑，對(duì)醫(yī)院成本控制力度不足，可能會(huì)影響醫(yī)院最終效益。
三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的綜合評(píng)價(jià)
1.基本前提由于DRGs的本質(zhì)是在廣泛的疾病中完成診斷、操作及個(gè)體特征相似病例的聚類，因此，DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效管理的基本前提是病歷首頁的正確性與完善性，使其可以提供足夠的信息。即信息系統(tǒng)可以依據(jù)病歷首頁有效提取并計(jì)算DRGs所需數(shù)據(jù)，是DRGs能順利應(yīng)用在醫(yī)院績(jī)效管理中的可靠保障。2.公平性比較收支結(jié)余法和基于RBRVS的績(jī)效分配法是目前醫(yī)院的主流績(jī)效分配模式，現(xiàn)將考慮了DRGs的績(jī)效分配方式與單純的收支結(jié)余法、基于RBRVS的績(jī)效分配法進(jìn)行公平性比較。（1）內(nèi)部公平性。從醫(yī)院/科室內(nèi)部公平性來說，DRGs在績(jī)效管理中的應(yīng)用不僅考慮了科室/主診醫(yī)師的工作數(shù)量與質(zhì)量，更是以科學(xué)的方式評(píng)估了工作疑難系數(shù)，體現(xiàn)了科室/主診醫(yī)師的技術(shù)含金量和風(fēng)險(xiǎn)性。而收支結(jié)余法僅考慮了科室的收入和成本支出，并未考慮工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)含金量與風(fēng)險(xiǎn)性。以工作量為導(dǎo)向的RBRVS績(jī)效分配模式分為費(fèi)率制和計(jì)點(diǎn)制兩種。費(fèi)率制針對(duì)每個(gè)操作，根據(jù)其難度采取不同的提取比例，這種方式雖然比收支結(jié)余法有較大的進(jìn)步，但受收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的影響較大，并不能很好地體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值。計(jì)點(diǎn)法則完全根據(jù)難易程度來給予不同的操作相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，有效避免了醫(yī)療資源向高收費(fèi)項(xiàng)目?jī)A斜的弊端，比較公平合理，但不體現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。綜上，將DRGs應(yīng)用在績(jī)效管理中能提升績(jī)效分配的內(nèi)部公平性。（2）外部公平性。外部公平是指實(shí)施不同的績(jī)效分配方案對(duì)社會(huì)、患者是否公平。以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式過分重視收入，是導(dǎo)致醫(yī)院“逐利性”的根本原因，背離了公立醫(yī)院的非營利性本質(zhì)。從社會(huì)角度說，這種模式導(dǎo)致大處方、亂檢查等過度診療行為，使醫(yī)療資源向高收費(fèi)項(xiàng)目?jī)A斜。基于RBRVS的績(jī)效分配方案由于與技術(shù)難度緊密相關(guān)，難度比例大的項(xiàng)目計(jì)點(diǎn)/費(fèi)率比例高，可能使部分醫(yī)務(wù)工作者誘導(dǎo)患者實(shí)施不必要的高難度檢查與治療，從過去的“大處方、多檢查”型過度診療向“技術(shù)過新、過尖”型過度診療轉(zhuǎn)化。費(fèi)用消耗指數(shù)是DRGs考核體系中的效率指標(biāo)，根據(jù)費(fèi)用消耗指數(shù)計(jì)算公式，將某醫(yī)院（或科室）的某種病例消耗費(fèi)用與地區(qū)大樣本做比較，可以有效控制病人費(fèi)用。也就是說，在診斷相近、個(gè)體特征相近的情況下，一旦有費(fèi)用過高的情況，必將通過費(fèi)用消耗指數(shù)顯示，進(jìn)而影響到科室/醫(yī)師組績(jī)效。3.應(yīng)用模式DRGs在績(jī)效考核體系中的指標(biāo)主要有三類。一是能力指標(biāo)，包括DRGs數(shù)量、DRGs權(quán)重、CMI。其中某DRG權(quán)重=該DRG病例的平均費(fèi)用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本；CMI=∑（某DRG的權(quán)重×該服務(wù)提供單位該DRG的病例數(shù)）/∑該服務(wù)提供單位DRG的病例數(shù)。二是效率指標(biāo)，包括費(fèi)用消耗指數(shù)（CEI）、時(shí)間消耗指數(shù)（TEI）。其中CEI=∑(服務(wù)提供單位DRGi例均費(fèi)用/DRGi全樣本例均費(fèi)用×DRGi病例數(shù))/全樣本病例數(shù)；TEI=∑(服務(wù)提供單位DRGi例均住院日/DRGi全樣本例均住院日×DRGi病例數(shù))/全樣本病例數(shù)，DRGi表示第i種DRG集合。三是安全指標(biāo)，如低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等。DRGs在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理中的應(yīng)用主要有兩種方式。第一種方式是將DRGs相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，可以僅將綜合評(píng)分作為績(jī)效考核指標(biāo)來考察，或在績(jī)效獎(jiǎng)金總額既定的前提下，以綜合評(píng)分為依據(jù)，即某科室（或主診醫(yī)師組）績(jī)效=獎(jiǎng)金總額×該科室（或主診醫(yī)師組）綜合得分/全院總得分。第二種方式是將DRGs應(yīng)用在以工作量或收支結(jié)余為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)圓園員7年5期總第361期金分配模式。由于CMI可以較好地反映科室疑難系數(shù)，因此將CMI作為科室疑難系數(shù)來調(diào)整科室工作量（結(jié)余），再以調(diào)整后的科室工作量（結(jié)余）進(jìn)行績(jī)效分配。4.應(yīng)用局限從DRGs各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算公式來看，當(dāng)?shù)氐钠骄M(fèi)用、平均住院日等相關(guān)信息是關(guān)鍵。目前，僅有北京市從政府層面形成了公認(rèn)的DRGs數(shù)據(jù)體系。其他省市因醫(yī)療技術(shù)、價(jià)格差異等方面因素，尚未形成成熟的DRGs數(shù)據(jù)體系，若直接套用北京市數(shù)據(jù)，可能不符合實(shí)際情況，會(huì)得出有偏差的結(jié)論。DRGs實(shí)質(zhì)是基于病例的經(jīng)驗(yàn)管理方法，故病例樣本量及其分布情況均會(huì)影響最終結(jié)果。加上個(gè)體差異，發(fā)病過程及并發(fā)癥狀況不可能完全一致，甚至病人可能存在特殊的要求，因此在病例樣本量較少的情況下，DRG病例的平均費(fèi)用或成本可能會(huì)虛高或過低，從而影響該DRG權(quán)重，導(dǎo)致CMI與實(shí)際有偏差。同時(shí)，DRGS受費(fèi)用影響較大。在我國現(xiàn)有的收費(fèi)體系下，收費(fèi)并非按技術(shù)難度決定，而是帶有很多難以調(diào)控的政策性因素，故通過DRGs權(quán)重（與DRG病例的平均費(fèi)用或成本有關(guān)）測(cè)算出的CMI所表示的病種難度也會(huì)存在偏差。
四、結(jié)論與思考目
前，越來越多的醫(yī)院將DRGs運(yùn)用到績(jī)效考核中，究其原因：一是DRGs比較科學(xué)，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理來說相對(duì)公平合理、容易操作；二是DRGs績(jī)效方法具有非排他性，既可以與收支結(jié)余法相結(jié)合，也可以與RBRVS方法相結(jié)合，還可以作為一個(gè)獨(dú)立的績(jī)效考核體系使用，醫(yī)院可以在基本績(jī)效政策不動(dòng)搖的前提下，較好地運(yùn)用DRGs方法；三是政府及公立醫(yī)院更加重視醫(yī)療事業(yè)的公益性。當(dāng)然，DRGs也遇到了一定的限制。一是從客觀條件上，由于DRGs涉及龐大且非常專業(yè)的統(tǒng)計(jì)工作，故對(duì)醫(yī)院的信息化要求與統(tǒng)計(jì)人員的專業(yè)性要求都很高，很多醫(yī)院達(dá)不到這樣的水平。二是從主觀思想上，隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，部分醫(yī)院在夾縫中求生存、求發(fā)展，將DRGs應(yīng)用到績(jī)效管理中不符合這些醫(yī)院的短期目標(biāo)。三是從適應(yīng)性來說，目前大多數(shù)地區(qū)還未建立起公認(rèn)的DRGs數(shù)據(jù)平臺(tái)。但無論如何，DRGs在醫(yī)院績(jī)效管理中逐步推廣已充分說明我國醫(yī)院的管理模式正由粗放型管理向精細(xì)化管理邁進(jìn)，目標(biāo)導(dǎo)向正由經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向向公益導(dǎo)向回歸。
作者:李舒丹 陳陽 江婷 王凌 單位:長江航運(yùn)總醫(yī)院
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關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;財(cái)務(wù)管理;績(jī)效最大化
文章編號(hào)：1674-3520（2014）-11-00-01
事業(yè)單位的宗旨是直接或間接的為上層建筑服務(wù)，為生產(chǎn)建設(shè)和人民生活服務(wù)。事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理目標(biāo)是指事業(yè)單位從事財(cái)務(wù)管理活動(dòng)所期望達(dá)到的目的，它決定著事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理的基本方向。
對(duì)于事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，有兩個(gè)問題值得探討。一是事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理目標(biāo)是否應(yīng)確定為事業(yè)績(jī)效最大化的問題。在西方，非營利組織選擇的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)首先是財(cái)務(wù)收支平衡，其次是凈收入最大化;也有的選擇成本最小化、避免財(cái)務(wù)危機(jī)和凈捐贈(zèng)最大化。在這些選擇中，無論是財(cái)務(wù)收支平衡還是成本最小化，其最終目的是凈收入最大化。也就是說，凈收入最大化必然對(duì)成本控制產(chǎn)生影響，也能體現(xiàn)收支平衡目標(biāo)。因此，西方非營利組織財(cái)務(wù)管理目標(biāo)選擇凈收入最大化，更有利于實(shí)現(xiàn)資源的合理分配。二是究竟使用績(jī)效最大化還是凈收入最大化的問題。績(jī)效是指在任何特定活動(dòng)下都能達(dá)到理想的效果。根據(jù)事業(yè)單位雙重目標(biāo)的特點(diǎn)，事業(yè)單位不能僅僅強(qiáng)調(diào)滿足于凈收入最大化，應(yīng)同時(shí)十分重視事業(yè)單位提供服務(wù)或商品的質(zhì)量和數(shù)量。因此筆者認(rèn)為，以事業(yè)單位績(jī)效最大化作為事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理目標(biāo)更準(zhǔn)確。
根據(jù)事業(yè)單位資金運(yùn)作的特點(diǎn)，其財(cái)務(wù)管理的具體目標(biāo)應(yīng)包括籌資管理目標(biāo)、投資管理目標(biāo)、成本管理目標(biāo)和分配管理目標(biāo)四個(gè)方面。
一、事業(yè)單位籌資管理目標(biāo)。
為了保證事業(yè)單位公益性活動(dòng)的正常開展和滿足不斷擴(kuò)大的公益需求，必須有一定數(shù)量的財(cái)務(wù)資源。隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和事業(yè)單位改革的深化，事業(yè)單位已經(jīng)從單純依靠財(cái)政資金，轉(zhuǎn)向多渠道籌集資金。有社會(huì)各界的捐贈(zèng)、教育投資、接受服務(wù)方的繳費(fèi)、科研成果收入及向債權(quán)人籌集的資金;不僅有國內(nèi)的籌資渠道，還有世界銀行貸款、聯(lián)合國人口基金援助款等國外資金籌集渠道。面對(duì)這種新的形勢(shì)，事業(yè)單位除積極主動(dòng)地爭(zhēng)取政府對(duì)事業(yè)經(jīng)費(fèi)的支持外，更重要的是主動(dòng)地向社會(huì)籌集資金，開拓籌資新渠道。不同來源的資金，其可使用時(shí)間長短、附加或限制條款、資金成本大小及資金風(fēng)險(xiǎn)程度等都不相同。因此，事業(yè)單位的籌資管理目標(biāo)是：以較低的籌資風(fēng)險(xiǎn)和較少的籌資成本獲取較多的資金。例如，事業(yè)單位向金融機(jī)構(gòu)借款，需要支付利息，到期償還本金。采取這種方式籌資，應(yīng)合理確定借款需求量和借款期限、選擇借款種類，把握借款時(shí)機(jī)，盡可能降低利息成本和籌資風(fēng)險(xiǎn)。再如，開拓捐贈(zèng)資金渠道可以減少籌資成本，如何把握各種可能獲得捐贈(zèng)的機(jī)會(huì)，也是我國事業(yè)單位亟待解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。
二、事業(yè)單位投資管理目標(biāo)。
事業(yè)單位投資是指事業(yè)單位對(duì)資金的使用和投放，不僅包括事業(yè)單位構(gòu)建固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)，還包括對(duì)外長期股權(quán)投資等。隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和事業(yè)單位自身力量的不斷壯大，事業(yè)單位內(nèi)部建設(shè)規(guī)模越來越大;對(duì)外投資項(xiàng)目也在增加，特別是利用事業(yè)單位的科研實(shí)力進(jìn)行對(duì)外投資的勢(shì)頭迅猛。在事業(yè)單位進(jìn)行投資時(shí)，必然會(huì)遇到投資可能成功或失敗的問題。為此，事業(yè)單位應(yīng)確立的投資管理目標(biāo)是：以較低的投資風(fēng)險(xiǎn)與較小的投資成本，取得較多的投資利益。
三、事業(yè)單位成本管理目標(biāo)。
目前，事業(yè)單位的外部環(huán)境和內(nèi)部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，其財(cái)務(wù)管理不應(yīng)再局限于預(yù)算資金收支的管理，而應(yīng)采取以績(jī)效為導(dǎo)向的財(cái)務(wù)管理模式，圍繞績(jī)效最大化的目標(biāo)開展成本管理。事業(yè)單位成本管理水平的高低，直接影響到事業(yè)單位的績(jī)效，為此必須強(qiáng)化成本管理。然而由于種種原因，目前我國事業(yè)單位還沒有建立起事業(yè)成本核算體系，但隨著事業(yè)單位改革逐步走向市場(chǎng)，這個(gè)問題必然提上日程。我國的高校、醫(yī)院等事業(yè)單位都進(jìn)行了收費(fèi)制度的改革，作為接受教育、醫(yī)療服務(wù)等繳費(fèi)的一方，其消費(fèi)主體意識(shí)正在逐漸增強(qiáng)，對(duì)于事業(yè)單位收費(fèi)的合理水平及使用效果采取了更為關(guān)注的態(tài)度，社會(huì)輿論和法律約束已對(duì)事業(yè)收費(fèi)形成監(jiān)督壓力。這就要求事業(yè)單位正確確認(rèn)和計(jì)量事業(yè)活動(dòng)的產(chǎn)出和成本，分析成本的構(gòu)成內(nèi)容及存在的問題，以便及時(shí)采取有效的措施降低事業(yè)成本，提高事業(yè)單位財(cái)務(wù)資源的使用效率。因此，事業(yè)單位成本管理的目標(biāo)是：以較低的事業(yè)成本，取得最大的事業(yè)績(jī)效。
四、事業(yè)單位分配管理目標(biāo)。
美國財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)對(duì)非營利組織的定義有兩條涉及分配方面的問題：一是非營利組織的資源提供者不期望獲得資金回報(bào)，二是非營利組織不存在企業(yè)那樣的所有者權(quán)益問題。非營利組織 沒有必要像企業(yè)那樣對(duì)利潤分配進(jìn)行財(cái)務(wù)管理。因此，非營利組織長期以來都沒有關(guān)于分配的財(cái)務(wù)管理的提法，自然不能外事業(yè)單位提供這方面的借鑒。
事業(yè)單位的分配管理主要是對(duì)事業(yè)單位內(nèi)部各部門及內(nèi)部成員之間的收入分配的管理。通過制定分配方案，定期考核各部門及成員的工作情況，實(shí)施收入的合理分配。考核次數(shù)適中、分配方案合理，方能起到分配管理的應(yīng)有作用。因此事業(yè)單位分配管理的目標(biāo)是以較低的分配成本，極大地調(diào)動(dòng)各部門、各成員的積極性。
綜上所述，我們對(duì)事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的最終定位應(yīng)當(dāng)是事業(yè)單位事業(yè)績(jī)效最大化。它是事業(yè)單位制定發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的重要依據(jù)也是事業(yè)單位更好的為上層建筑服務(wù)的基石。
參考文獻(xiàn)：
[1]李云.淺談事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理.現(xiàn)代商業(yè)，2007;第9期
關(guān)鍵詞：血站 績(jī)效工資 實(shí)踐與探索
一、血站實(shí)行績(jī)效管理的意義
（一）有利于貫徹落實(shí)中央有關(guān)深化人事制度改革的方針、政策。績(jī)效工資制度是勞動(dòng)制度、人事制度與工資制度相互融合的一種工資制度。它是以職工的工作崗位為基準(zhǔn)點(diǎn)，根據(jù)崗位要求的技術(shù)含量高低、對(duì)崗位的責(zé)任大小、工作力度和環(huán)境優(yōu)劣等條件，來確定績(jī)效工資的標(biāo)準(zhǔn)，而職工工資報(bào)酬是由其勞動(dòng)成果來決定的。
（二）有利于促進(jìn)血站的快速發(fā)展和提高員工個(gè)人的工作能力。利用績(jī)效的結(jié)果，領(lǐng)導(dǎo)可以發(fā)現(xiàn)員工最近的工作狀態(tài)，通過獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)員工繼續(xù)努力，通過指導(dǎo)和交流來糾正員工的錯(cuò)誤做法。員工在這種制度下，可以及時(shí)了解自己的工作情況，以便改變自己工作態(tài)度和方法，使自己更加優(yōu)秀。
（三）有利于快速優(yōu)化采供血整個(gè)工作流程。員工在績(jī)效管理制度下，工作質(zhì)量得以保證，工作效率得以提高，也就是促進(jìn)采供血的工作流程整體優(yōu)化進(jìn)程，提高血站整體的管理體系運(yùn)行的效率。
（四）有利于加快血站綜合目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。員工的積極工作加快了各科室的近遠(yuǎn)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，各科室的相互協(xié)調(diào)工作促進(jìn)血站的年度綜合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，從而保證整個(gè)血站的綜合目標(biāo)順利完成。所以績(jī)效工資制度對(duì)血站的運(yùn)行具有重大的意義。
（五）有利于領(lǐng)導(dǎo)層公平公正地評(píng)價(jià)員工的成績(jī)。由于績(jī)效工資制度對(duì)分配制度的合理性，考評(píng)方法的科學(xué)性及公平、公正、公開審核原則的嚴(yán)格要求，領(lǐng)導(dǎo)層必須根據(jù)考核結(jié)果做出合理的評(píng)價(jià)。
（六）有利于控制綜合成本。由于科室實(shí)行按實(shí)際工作量來核定綜合成本的定額，鼓勵(lì)并獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)約者，很大程度上增強(qiáng)科室和職工的節(jié)約意識(shí)。工資分配機(jī)制是單位內(nèi)部管理機(jī)制的重要方面，我們要以績(jī)效管理為重點(diǎn)，深化工資制度改革，推進(jìn)單位的人事、用工制度改革，逐步建立起符合現(xiàn)代血站要求的高效人力資源體系，為血站的發(fā)展注入活力。
二、血站在績(jī)效工資分配中存在的問題
（一）錯(cuò)誤理解績(jī)效管理制度的意義。在部分血站領(lǐng)導(dǎo)眼里，績(jī)效管理只是針對(duì)員工個(gè)人而不是整個(gè)血站；只是獎(jiǎng)金的分配方案，而不是促進(jìn)血站綜合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要手段。由于這種錯(cuò)誤的理解，導(dǎo)致他們對(duì)血站整體績(jī)效管理的策劃、考核與改進(jìn)工作毫不重視，績(jī)效管理工作形式化，失去了激勵(lì)工作人員提高工作質(zhì)量與效率的作用，未能實(shí)現(xiàn)血站綜合目標(biāo)。
（二）根據(jù)績(jī)效工資制度難以量化績(jī)效指標(biāo)。血站不同于有具體產(chǎn)品的實(shí)物或是技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)，指標(biāo)比較明顯，描述比較簡(jiǎn)單，易以把握。作為特殊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加上其服務(wù)質(zhì)量、貢獻(xiàn)大小要由顧客來決定，血站里的指標(biāo)很難具體量化，難以制定出統(tǒng)一的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。
（三）難以把握績(jī)效成績(jī)考核的尺度。由于血站管理模式一般是按血源科、待檢科、檢驗(yàn)科、質(zhì)控科、成分科、發(fā)血科劃分的，崗位構(gòu)成較多、科室間比較分散，管理面較廣，所以血站職工的工作成績(jī)考核方法很難統(tǒng)一規(guī)定。然而不合理的績(jī)效工資分配，會(huì)直接影響到全體工作人員的工資，導(dǎo)致員工情緒低沉，工作效率急劇下降，血站的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)受到影響。
三、血站實(shí)行績(jī)效管理的探索
（一）糾正領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)績(jī)效工資管理制度錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)?？?jī)效管理與考核能夠優(yōu)化人力資源決策和薪酬分配，激勵(lì)全體工作人員的工作熱情，具有重大的意義。因此血站的管理者要引起充分重視，把績(jī)效工作管理制度貫徹落實(shí)到每個(gè)員工身上，要與各科長時(shí)刻保持溝通，了解員工的具體情況，制定既科學(xué)又合理的方案，讓績(jī)效考核真正起到促進(jìn)和激勵(lì)作用。方案制定不合理，既容易打擊工作人員的積極性，影響工作效率，又會(huì)使員工怨聲載道，失去了績(jī)效考核的真正意義。
（二）績(jī)效指標(biāo)要科學(xué)合理地量化。只有全體工作人員的共同努力，血站戰(zhàn)略目標(biāo)才可能得以實(shí)現(xiàn)。績(jī)效指標(biāo)要通過站長仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?jì)劃，并與科長進(jìn)行討論，制定出符合本科的具體方案，再進(jìn)行切實(shí)的執(zhí)行。在執(zhí)行過程中各科室要相互監(jiān)督，定期進(jìn)行成績(jī)考核，并不斷完善績(jī)效管理體系，及時(shí)做好調(diào)查研究，確?？?jī)效指標(biāo)能夠科學(xué)合理地執(zhí)行下去，達(dá)到增強(qiáng)工作人員服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，激發(fā)工作人員的積極性，增強(qiáng)血站整體實(shí)力的效果。
（三）工作分配要突出輕重適當(dāng)。血站總目標(biāo)是靠全體員工的共同努力而實(shí)現(xiàn)，每個(gè)人都做出了貢獻(xiàn)，需要給予報(bào)酬。但是血站各科室由于管轄的范圍不同、要求員工的專業(yè)不同、為顧客服務(wù)重點(diǎn)不同，報(bào)酬也應(yīng)各不相同。績(jī)效工資分配要根據(jù)員工實(shí)際貢獻(xiàn)的多少、技術(shù)含量的高低、風(fēng)險(xiǎn)程度的大小、工作負(fù)荷的強(qiáng)弱、管理責(zé)任的輕重，公平公開執(zhí)行，以到達(dá)各科室績(jī)效管理目標(biāo)。以員工的考核結(jié)果和工作實(shí)際為依據(jù)，合理分配績(jī)效工資，可適當(dāng)調(diào)整重點(diǎn)科室可一般科室的工資分配，促使各科工作人員和諧相處，使工作人員在績(jī)效管理考核中得到組織的認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。在實(shí)施過程中， 隨著環(huán)境等因素的變化，績(jī)效考核的指標(biāo)也可以做出相應(yīng)的變化，但是改變不能過于頻繁，修改過大。一旦考核指標(biāo)和內(nèi)容發(fā)生變化，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)對(duì)績(jī)效考核具體實(shí)施情況進(jìn)行修改與完善，使績(jī)效管理考核更加科學(xué)規(guī)范。
四、結(jié)語
一言以蔽之，在推行績(jī)效工資制度過程中，我們應(yīng)充分區(qū)分血站各科室的特點(diǎn)及工作要求，積極探索尋找切實(shí)符合血站績(jī)效工資分配方法，建立一套科學(xué)的合理的規(guī)范的績(jī)效考核評(píng)估方法，并將其合理地融入到各科室中去，充分調(diào)動(dòng)廣大職工的工作積極性，增強(qiáng)職工的節(jié)約意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，提升工作效率，推動(dòng)輸血事業(yè)的健康快速發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)血站的總目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)：
[1]周小忠.在血站建立績(jī)效工資制的設(shè)想.湖南省郴州市中心血站
