時間：2023-10-11 16:33:03
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療事故處理條例全文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、引言
近幾年來，全國各地醫療事故頻頻發生，這里面既有醫務人員的服務態度和服務水平問題，也有現代危重疑難病型和醫療設備技術問題。病員的傷亡，巨額的賠償，無序的紛爭，持久的訴訟，醫患糾紛已經引起了人們的十分關注。那么，作為司法工作人員，應當正確把握醫療事故中的民事責任和賠償原則，就顯得十分必要。為此，本文結合我國現行法規的規定和審判實踐，對醫療事故中的民事責任和賠償原則作一淺析，以期能為同仁、學者提供一點參考。
二、關于醫療事故中的民事責任
新的《醫療事故處理條例》對醫療事故的界定比《醫療事故處理辦法》較為科學，內涵更加周延，原辦法規定構成醫療事故必須是導致功能障礙，新條例則規定是過失造成患者人身損害。也即過去不能認定為醫療事故的造成人身損害，但沒有造成功能障礙的醫療損害，現在可以定為醫療事故。如新條例第2條規定，“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。從中我們不難看出，只要在醫療過程中，違法或違章過失造成患者人身損害的，都屬于醫療事故。那么，醫療事故發生后，責任主體究竟應當要承擔什么樣的民事責任呢？我國《民法通則》第106條規定，“公民、法人違反合同或者不履行其它義務的，應當承擔民事責任。公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。”第119條規定，“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。”因此，對于過錯行為，只要造成損害，均應承擔民事責任，更何況醫療事故所侵犯的多為人的生命健康權。但是，在處理具體的醫療事故中，我們應從下列幾個方面把握其責任性質和處理規則。
（一）、關于醫療事故的責任性質與責任競合
由于醫療活動本身的特殊性，國內外民法立法、判例與學說對醫療事故賠償責任的性質眾說紛紜，或為侵權責任，或為違約責任，或為二者的競合。筆者認為醫療事故的責任性質主要把握以下幾種情形：
1、醫療單位在醫療過程中發生醫療事故的性質與責任競合
在醫療活動中，就診人有權要求醫療單位按照醫療科學和行業慣例、規定的要求，合理、謹慎地對就診人診斷、治療、護理；醫療單位有向就診人索取相應的醫療費用的權利，故醫療單位與就診人之間存在互為對等給付的義務，雙方構成合同關系。醫療單位因過失未適當履行其合同義務，構成違約。而這一不適 當履行行為同時又侵害了就診人的生命健康權這一絕對權，對就診人造成了一定的損失，又屬于侵權行為。這里的違約行為和侵權行為都是醫療者對就診者的一種加害行為，在這種加害給付的情況下，加害人的過錯行為既可以承擔侵權責任，又可以承擔違約責任，構成責任競合。相對應的，受害人也既可根據侵權法請求賠償，也可根據合同法請求賠償。但基于民法公平原則的考慮，多項請求權并不意味著其在法律上可以同時實現這兩項請求權，責任人應依據受害人的選擇僅承擔其中之一。這里必須注意，請求賠償的前提必須有人身損害的結果存在，否則，賠償無從談起。
2、關于醫療單位拒絕就診行為的責任性質與責任競合
按各國立法通例，醫療單位法人在醫療合同關系要約與承諾過程中，負有強制承諾的義務，即就診人來院求治，應視為要約。我國新《合同法》事實上也采納了此觀點。醫療單位的設立（這里不包括個體診所），意在向公眾提供醫療服務，以備急需，其負有向任何前來就診者提供醫療服務的義務和向就診人收取醫療費用的權利，就診人到醫療單位求治的行為表明了其急迫需要，他們一般會接受治療和交費。故可根據誠實信用與公序良俗原則，認定基于就診人求治這一事實，構成二者間合同關系的成立。此關系是因法律的直接規定而認定（而非推定）雙方的意思表示一致。對于危重病人醫療單位應當立即搶救；對限于設備或技術條件不能診治的病人，醫療機構應當及時轉診。故在因醫療單位拒絕接受就診造成損害時，可要求其承擔違約責任③。同時，由于事關人的生命，基于社會公共利益的考慮，各國均對醫療單位的締約自由加以限制，規定在其業務范圍內有承諾締約的義務。因此，拒絕就診本身就意味著基于故意對作為義務的違反，對因此而產生的損害自然應當承擔侵權責任。故在此情況下，也構成責任競合。
3、關于責任競合的處理原則
由于侵權責任和違約責任在法律上存在巨大的差異，因此對兩種責任的不同選擇將極大地影響當事人的權利和義務。具體就醫療事故來說，一方面，因合同關系相對于法律關系，當事人雙方處于相互信賴的關系之中，法律要求他們負注意程度（指在合同約定中）遠高于絕對法律關系的注意義務。故在絕對法律關系中已盡了一定的注意義務而被免責的，在合同關系中也可能因注意程度不夠而需要承擔責任。另一方面，因侵權責任的損害賠償不僅包括物質損失的賠償，還包括人身傷害和精神損害的賠償；而違約責任的賠償僅限于物質損失的賠償。此外，在訴訟時效、訴訟管轄等方面，二者也有區別。
所以，正如王利明先生所指出的“是依合同法提起合同之訴，還是依侵權法提起侵權之訴，將產生完全不同的法律后果，并嚴重影響到對受害人利益的保護和對不法行為人的制裁”④。對責任競合，外國立法有禁止、允許和有限制的允許三種作法。從尊重當事人的意志和利益的角度出發，自然以允許當事人從中選擇一種民事責任提出請求為妥。此觀點亦曾為我國法律所采納。新的《醫療事故處理條例》出臺后，眾采以侵權責任提出請求，這既考慮到只要過失造成人身損害就應賠償，又兼顧到對受害人的精神賠償，因違約責任是不對精神損害進行補償的。但在特殊情況下，筆者認為受害人有權進行選擇，如在根據侵權責任時效已屆滿時或加害人已盡了相當的注意義務可能被免責時，則可以違約責任進行訴求。
（二）、關于醫療事故中民事責任的歸責原則
基于合同關系提出請求時，合同責任采用過錯推定責任為歸責原則，此乃各國立法通例，自不待言。而侵權法的歸責以過錯責任為原則，對過錯推定責任和無過失責任須法律明文規定。
由于現代醫學的發展使醫療技術水平大大提高，但同時也更為復雜，更有風險。一些國家在醫療事故領域開始采用無過失責任。據此，有人主張我國也應仿效之，但本人認為此說不妥。
首先，我國民法中，在民事責任領域，過錯是其核心問題，因為過錯責任原則和過錯推定責任原則“對于淳化道德風尚、建設社會主義精神文明至關重要”，有“確定行為標準，督促人們的合理行為，自覺履行對他人的法律義務，有效增強人們的法制觀念和法律意識；預防損害的發生；協調利益沖突”⑤之功能。所以，在歸責時應堅持過錯責任。而“無過錯責任原則的適用范圍是用法律特別限定的，不允許任意擴大其適用范圍”⑥。根據我國《民法通則》和《醫療事故處理條例》的有關規定，醫療事故不適用無過失責任，因其責任性質為侵權責任，其歸責原則應為過錯責任原則。
其次，由于生老病死本屬自然規律，醫療過程本身就是充滿不確定性的，同時，在醫療過程中損害局部以保護全局往往是治愈病癥所必須付出的代價，要求不對就診人造成損害幾乎是不可能的。
尤為重要的是，無過失責任的承擔是以行為人從事的活動具有某種特殊危險性為前提的，醫療活動本身不具有這種高度危險性。在醫務人員盡了合理、謹慎的注意后，還要求其承擔責任有失公平。因此，不考慮不可抗力的影響，采取無過失責任未免要求過于苛刻。盡管無過失責任是與責任保險制度緊密聯系的，但不考慮醫務人員有無過失就要求其承擔責任，必然大大加重醫療單位法人的支付保險費的負擔，損害其利益。同時，無過失責任就是社會責任，醫療單位法人必然將保險費的負擔轉嫁給社會，使醫療費暴漲，最終損害社會利益⑦。
第三，無過失責任不考慮雙方的過錯，僅以因果關系的存在即要承擔民事責任，這樣就使責任的承擔失去了道德的可非難性，實際上縱容了損害的發生。因此，我國新頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》采用過錯推定原則，即行為人若不能提出合理的抗辯事由證明自己沒有過錯的話，則將被推定為有過錯。該原則兼具無過失責任原則和過錯責任原則之長，既體現了承擔責任的道德可非難性，又減輕了受害人的舉證責任，兼顧了當事
⑦參見尹飛《論醫療事故中民事責任的若干問題》。
人雙方的利益平衡，體現了民法的公平原則，應當作為醫療事故民事責任的歸責原則。
根據這一原則，醫療事故的民事責任其構成要件為：事業單位法人的行為與損害結果間具有因果關系和在醫療過程中存在過失。但醫療單位法人可以通過舉證證明損害結果與醫療行為無因果關系和自己的醫療行為無過錯而獲得免責。
同時，在判定因果關系時，考慮到醫療活動的專業性，對作為非專業人員的受害人來說，醫療事故與損害后果間的因果關系難以判斷，故對其舉證，還可實行因果關系推定，即在侵權行為和損害結果之間，只要有“如無該行為，即不會發生此結果”的某種程度的可能性，即可認為有因果關系。
（三）、醫療事故中的過錯與責任主體
在依法從事醫療服務的公民（即通常所說的個體診所）出現醫療事故時，對其故意或過失造成的損害，其責任自應自己承擔。但根據過錯推定責任這一歸責原則，法人只有在有過錯的情況下，才對行為的損害后果承擔責任。由于法人是社會組織體，其行為是通過其內部成員的行為來進行的。不管是法人的內部成員純粹基于法人的意志而追求某種違法的后果并致他人損害，還是法人內部成員和人在執行職務和行使權限的過程中因疏忽或懈怠而造成他人的損害，其過錯都要通過具體的個人行為表現出來。在醫療單位法人進行醫療活動過程中，其過錯也是通過其內部人員行為中的過錯表現出來的。在法人機關成員執行職務有過錯行為時，由于其與法人之間存在代表關系， 其行為即被認為是法人的行為，其過錯也就直接表現為法人的過錯。而在法人的一般工作人員執行職務時，在合同關系中，因其系法人的履行輔助人，基于合同的相對性，其行為的責任自然由法人承擔；在追究侵權責任時，由于其系由法人雇傭或聘請，因此法人對其有選任和監督的義務。當其出現過錯時，就表明法人有“選任和監督的過失”，理應承擔責任。
但在法人內部成員故意造成損害時，由于其已不是在執行職務，其意志已非法人的意志，體現出的是自己的人格，因此，除應當承擔相應的刑事、行政責任外，還應當承擔民事責任。但若法人不能舉證證明自己不存在“選任和監督的過失”，則因其客觀上為故意侵害行為提供了條件，視具體情況也可以要求其承擔連帶責任。如某人性格存在嚴重缺陷，在與就診人發生口角后借手術之機對就診人實施報復，造成損害，醫療單位法人因有選任過失而應就此承擔責任。
（四）、免責約款的效力
在治療前或治療過程中，就診人或其家屬常會被要求簽定免責合同或免責條款，在依侵權責任提出請求時，因侵權責任不以雙方的約定為免責事由，故其無效力發生。但在依違約責任請求時，這種合同或條款的效力有無對責任承擔意義重大。在糾紛中，醫療單位常以此為由拒絕承擔責任，其實是與法律相悖的。我國《合同法》明確規定“造成對方人身傷害的免責條款無效”。同時，在醫療事故中，并不應采取無過失責任，無論是基于事實還是基于推定， 過錯總是追究民事責任時首先要考慮的問題。因此，若約定在無過錯造成損害時應予免責，則這一約款毫無意義，因無過錯本來就不會承擔責任。即使受害人確實同意在約定過錯造成損害應予免責，但由于生命健康權的極端重要性，各國立法一般明文規定對于故意或重大過失致人身傷害的免責約款無效，甚至對加害者追究刑事責任。然而在就診時，若不及時治療，就診人就有病情加重甚至死亡的危險，醫療單位此時要求簽訂“生死合同”，實際上是乘人之危，就診人有權請求撤銷。但是，考慮到醫療行為本身是一個充滿風險的過程，對于免除人身傷害的免責條款如果一概不承認，則勢必使醫生縮手縮腳，不利于救死扶傷⑧。因此，在一般否認對人身傷害的免責條款效力的前提下，不妨允許法官依據具體情況及公平原則自由裁量。
同時，因醫療服務合同標的、效果難以事先確定，醫療事故的損害亦事先難以估計等特殊性，雙方就損害賠償數額事先達成的協議往往也難保公平，醫療單位法人也往往乘人之危，故對這類協議的處理應同免責約款。
三、關于醫療事故中的損害賠償
盡管我國《民法通則》規定了十種責任形式，但由于損害賠償可以最大限度地保護受害人的利益，并可以有效地遏制不法的和反社會的行為 ，“損害賠償責任是民事責任中最重要和最常見的責任形式”⑨。由于此種責任是財產責任的主要承擔方式，直接涉及人們的經濟利益，其承擔也較困難，因此往往也是法律糾紛中當事人雙方爭執的焦點所在。
因此，在民事責任領域，根據價值規律和公平原則的要求，全面賠償原則是各國司法實踐的通例，也是現代民法理論中的基本原則之一。全面賠償原則即對侵害行為，不論行為人在主觀上是出于故意還是過失，也不論行為人是否受刑事、行政制裁，均應根據財產損失的多少、精神損害的大小，確定民事賠償的范圍，它要求不僅要賠償直接損失，還要賠償間接損失；不僅要賠償財產損失，還要賠償間接損害。正是通過對損害的全面賠償，使責任人負擔某種不利益，在補償受害人的損失維護其權利的同時，制裁責任人的過錯行為，從而充分起到民事責任制度應有的作用。我國《民法通則》也將其作為損害賠償的一般原則。如新的《醫療事故處理條例》規定根據傷殘等級，按照事故發生地居民平均生活費計算，自定殘之日起賠償30年；但是60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。
（一）、企業性醫療單位法人的損害賠償范圍
因其設立目的在于營利，按照價值規律的要求遵循等價有償原則進行市場運作，故其收取的醫療費用的高低與其付出的勞務在價值上是相等的。既然在獲得利益時適用等價原則，則在遭受不利益時，也即在因過失造成損害時，出于公平的考慮，同樣應當適用這一原則。所以，在損害賠償企業性法人中當然應當對其過失造成的損害予以全部賠償。只有這樣， 才能充分起到民事責任制度保護公民民事權利，補償損害，制裁過錯行為和教育責任人的目的。
在未因醫療事故造成原辦法所規定的就診人死亡、殘疾或組織器官損傷導致功能障礙時，宜依合同法請求醫療單位承擔違約責任。此時，應賠償就診人的履行利益，即通過賠償使受害人在財產上恢復到若醫療單位法人合理、謹慎地履行其合同義務后所能達到的狀態。筆者認為主要包括：1、自發生醫療事故至通過治療使就診人恢復到若未發生醫療事故（或曰若醫療單位法人合理、謹慎地履行其合同義務后）所能達到的狀態，這一過程中所花費的醫療、營養費用及因病情加重而轉院所花費的交通費等費用；2、因醫療事故誤工減少的收入；3、因醫療事故給就診人造成的可得利益的損失。在承擔侵權責任時，應賠償被害人因其生命健康權受到侵害而遭受的一切財產損害，即所謂維持利益。根據這一原則及我國法律和司法解釋的規定，并參照外國立法例，筆者認為在未造成就診人死亡時，賠償內容主要包括：1、使就診人恢復到醫療事故前狀態所花費的醫療、營養、交通等費用；2、因醫療事故延長治愈時間造成誤工所減少的收入；3、因醫療事故造成殘疾所減少的和將會減少的收入及因此多支出的費用。對造成就診人死亡的，除前兩項外還應賠償因死亡而不能獲得的收入和喪葬費。此外，對因醫療事故造成的精神損害視其過錯程度與情節輕重予以賠償，以體現其制裁、撫慰與補償的功能。對故意或有嚴重過失者、情節惡劣者，應要求其承擔懲罰性慰撫金。
（二）、公益性法人的損害賠償范圍
生命健康權是基本的民事權利，也是最基本的人權。對因過錯而造成的損害亦應足額賠償。但畢竟公益性醫療單位法人的設立以維護社會公共利益為目的，旨在向社會尤其是低收入者提供最基本的醫療保障，我國尚處于社會主義初級階段，社會主義制度的意識形態強調集體主義，公而忘私，初級階段的國力則決定了國家還無法提供充分的社會保障。在這種情況下，一方面，因公益性法人的設立有利于促進社會主義良好的道德風尚；另一方面，因用于此方面的經費有限，若采用完全賠償原則，則勢必把大量經費用于賠償而使公益性醫療單位法人無法正常運轉。如原告方某（女）訴被告某市醫院人身損害賠償即醫患糾紛一案，原告因尿失禁到被告單位就診，經行開刀手術出院后，原告總感膀胱疼痛，認為被告手術不成功，訴請法院判令被告賠償其各項費用近10萬元。而經庭審查明原告的直接損失也不過近萬元。如果一律強調全面賠償，醫院必將早早關門。基于社會公共利益的考慮，可對公益性醫療單位法人醫療事故的損害賠償的范圍略加限制：一是對依合同法判令承擔違約責任者，不再賠償其可得利益；二是對依侵權法判令承擔侵權責任時，對醫療事故造成的財產損失，自應全部賠償。
但對精神損害，則僅在有嚴重過失或故意時予以賠償，不適用懲罰性慰撫金，具體數額由法官根據社會一般觀念及當事人經濟情況決定。同時，在造成就診人死亡的情況下， 無論因此遭受精神痛苦而請求賠償者有多少，僅按一個人請求予以賠償，賠償金由受害人按與死亡人關系密切程度及經濟狀況分享。
同時，在處理公益性法人醫療事故的民事責任時，由于公益性法人其醫療條件、醫務人員專業水平往往低于企業性法人。因此，應當注意區別主觀努力與客觀條件的差異，在歸責時應根據其具體的條件來判斷行為人是否有過錯，不能按條件較好的醫療單位的水平來衡量條件較差的醫療單位的主觀過錯。
以上處理對從事醫療事業的個人或其他組織發生醫療事故時的民事責任問題，也同樣適用。對現實生活中的醫療事故，也應根據其收費情況，按上述分析確定其責任范圍。
四、法院審理此類案件時應注意的幾個問題
一是如何確定訴訟時效的起算點。
根據我國《民法通則》第136條的規定，身體受到傷害要求賠償的訴訟時效期間為1年，從“知道或應當知道權利被侵害之日”起計算，否則就喪失了勝訴權。醫患糾紛案件當然也毫不例外地適用這一規定，醫院則更是常常利用這一規定來抗辯起訴者，因為絕大部分醫患糾紛案件，都是在患者身體受到傷害1年之后才提起訴訟的。這里我們必須明白，普通患者不具備醫學專業知識，即使身體受到傷害也無法確定這種傷害與診斷行為有因果關系，談不上向醫方主張權利；而有些損害事實發生后，其損害結果是要經過一段時間才逐漸呈現出來⑩。如原告熊某訴被告某鎮政府因計劃生育上環節育手術引發的人身損害賠償糾紛案就是一例，原告熊某1996年2月6日在被告的下屬單位-鎮政府計生服務所做了上環節育手術，1997年10月20日因懷孕又到該計生服務所做了人工流產手術，工作人員對原告宮內是否有節育環未做任何檢查，又給原告施行了上環節育手術。后因原告宮內出血，同年11月10日原告再次到該計生服務所做取環術，并取出一環。之后原告再次懷孕，于1998年1月6日仍到該計生服務所做人工流產并施行了上環節育手術。同年春節之后，原告到上海做工，總感身體不適，之后癥狀逐步加重。2000年6月13日經上海市某醫院B超檢查，發現原告宮腔內有二環。同年8月，原告到上海市某婦幼保健醫院治療，確診其宮內有二環，其中一環嵌頓子宮前壁部分突出漿膜層。原告住院治療出院后，在多次找被告協商解決無望的情況下于2000年10月訴至法院，要求被告賠償各種費用合計5萬余元。而本案被告則認為即使原告在1998年1月受到傷害，到2000年10月起訴，其也早已超過訴訟時效，請求法院駁回原告的訴訟請求。因此，筆者認為，該類案件訴訟時效起算時間應從以損害后果癥狀固定時開始計算，而確定癥狀固定的證據一般包括成熟的醫學理論、法學規則、醫生證明，病歷、診療檢查單等，雙方不要過多地在訴訟時效上糾纏，拖延法院審理案件的時間；法院也應積極果斷地采信有關證據，加快辦案節奏，及時化解矛盾，以體現法院“效率優先，兼顧公平”的辦案指導思想，決不能簡單地以其超過訴訟時效而駁回患者及其家屬的訴訟請求。
二是正確把握“舉證責任倒置”原則。
最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》出臺后 ，明確規定了在審理醫患糾紛案件時要嚴格適用“舉證責任倒置”原則。然而在審判實踐中，我們發現一味追究“舉證責任倒置”、在責任分配上存在一些問題，如一些經過若干年才提起訴訟的醫患糾紛案件，在舉證上以往是考慮到患者不能，現在又出了醫方也不易的尷尬局面，因醫方難以獲取患者在診療行為之前及之后的相關信息，一起往往是多因一果的醫患糾紛案件，醫方若希望舉證證明多種原因的存在，勢必需要患者的協助，而醫患雙方正在發生的爭議決定了患者對于這種協助一般會采取拒絕的態度。依據現行的證據規則，醫院若舉證不能，就要承擔敗訴的結果。因此，法院在嚴格執行這一舉證規則的同時，可依據公平原則和誠信原則賦予法官行使自由裁量的權力，嚴格按照《醫療事故處理條例》第28條規定的舉證責任倒置范圍，根據案件審理需要，在具體案件中自由分配舉證責任，尤其注意調查舉證責任在當事之間的輪換。
[關鍵詞] 安全;教育;傳染科;護理管理;研究
[中圖分類號] R47[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)08(c)-095-02
傳染是病原體侵入人體后與人體相互作用或斗爭的過程。國家對傳染病實行預防為主的工作方針。傳染病遵循防治結合、分類管理的原則。在傳染科工作因工作的環境以及傳染病在人們的潛意識里的恐懼心理,因此護理人員在工作中存在很大的風險。特別是新的《醫療事故處理條例》實施以后,引起了傳染科護理管理者對安全管理工作的高度重視。在如今的護理工作中需要建立8個觀點、3種意識。8個觀點是:安全第一、預防為主、安全也是生產力、安全就是效益、安全就是質量、安全超前、風險最小和安全科學管理的觀點。3種意識是:自我保護的意識、保險防范的意識和防患于未然的意識[1]。為確保住院患者及醫護人員的安全,避免發生護理糾紛,從2007年1月~2008年1月我科將安全教育作為一種管理思路運用到傳染科的護理管理中,收到良好的效果。現將我們的做法介紹如下:
1方法和步驟
1.1明確目標,樹立工作責任心
1.1.1堅持依法執業,規范行醫 加強傳染科護理人員安全培訓,樹立護理安全意識和自我保護意識。護士長定期組織全科護理人員學習及考核《醫療事故處理條例》、《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》、《傳染病防治法》、《護士管理辦法》及醫院制訂的各項規章制度和護理常規等內容,在護理實踐中增強法律意識和自我保護意識。
1.1.2 加強道德修養,樹立良好職業形象 自覺以《醫德規范》嚴格要求自己,誠信奉獻,以高尚的醫德,良好的修養認真履行工作職責。用真誠善良之心尊重、同情、理解、關愛患者,實施人性化服務,以此建立良好、和諧的護患關系,在患者及家屬的心目中樹立良好形象,更好地防止和減少護患糾紛的發生。
1.1.3 強化安全的內涵,樹立護理安全觀念 護理安全是指在護理活動過程中,無護理并發癥、差錯、事故及糾紛,涉及參與護理活動的每一人員及各個環節。讓護理人員在日常的護理工作中,自覺地運用學到的相關法律知識,全身心地為患者服務。
1.1.4 重點培養科室重點人員,使之轉變觀念 在護理安全工作中,控制的重點環節是對重點人員進行培訓。對新轉入科室的、性格不穩定的、對傳染病感到恐懼的、工作不踏實的護理人員,護士長要經常與她們談心,了解她們的心理,關心她們的工作和生活,使之轉變觀念,增強責任心,安心工作。
1.2降低風險,保障安全
1.2.1查找安全隱患,保證患者人身安全 患者安全是醫療質量的重要組成部分,由于醫療服務體系非常復雜,在為患者帶來康復希望的同時,也不可避免地存在著不安全的因素。降低醫療風險,避免不安全的醫療服務,共創醫患雙贏局面,已成為全球醫療界共同追求的目標。1999年,美國醫學研究所在一份《人人都會犯錯誤――建立一個更為安全的醫療體系》報告中指出,美國每年估計有44 000~98 000人死于可以預防的醫療差錯。這提示醫院必須重視查找醫療安全隱患,希望在更安全的系統里減少人為犯錯誤的機會,前瞻性地發現和降低醫療風險,保障患者生命安全。
1.2.2 嚴格遵守制度和流程,更新觀念,正確認識差錯 組織學習各種制度和流程,建立這樣的意識:“流程是管理的重心”。強調制度和流程是質量改進的起點。護理操作規程是廣大醫務工作者經過實踐,不斷充實、修改、完善而逐步形成的,其每一項都有其可行性、必行性和科學性。護理操作規程是預防差錯事故的要素,也是防范護患糾紛的準則和依據。對工作流程的重視,使護理人員更換觀念,尤其是對差錯的正確認識。以往醫護人員發生差錯,會千方百計隱瞞不報,通過學家逐步認識到:很多差錯的原因源于服務流程上的問題,重要的是要分析原因,找出缺陷,不斷改進。鼓勵出現差錯時積極上報,并要求當事人及有關人員認真查找缺陷,提出改進措施。同時鼓勵自覺上報各類意外事件和安全方面存在的隱患,通過比較分析,不斷改進工作中影響范圍廣、風險高及易發生問題的環節。如住院的傳染病患者的管理問題;護理人員在護理傳染患者、進行護理操作時的安全問題;職業暴露、個人防護的問題;消毒隔離措施落實過程中的安全問題;醫療廢物的處理問題等等。傳染科主要風險及常見原因見表1。
1.2.3 正確認識風險,預防為主 學習對照《醫療事故處理條例》及相關配套文件,分析以往存在的問題和教訓,正確識別目前的安全隱患、主要的護理風險和常見的原因。
1.3 制訂適合本科室的各種服務質量標準以及避免各種風險的措施
以國務院1994年頒布的《醫療機構管理條例》為指導,
表1 傳染科主要風險及常見原因
依據中華人民共和國衛生部頒發的《全國醫院工作條例》,按照等級醫院建設標準,融進以患者為中心的整體護理觀念和整體護理工作模式下的工作要求,制訂服務質量標準。要求每名護理人員嚴格遵守各項診療護理常規,并對每個風險提出相應的控制措施。如:①傳染病患者私自外出、購物有可能對環境造成傳染的措施為:患者入院時接診護士實行“首診負責”,要求熱情接待,對患者介紹“患者入院須知”、住院環境、傳染病的傳染途徑和隔離要求,提供的便民服務。②住院患者的費用問題易引發護患糾紛的措施為:在新患者住院時就主動超前介紹實施“一日清單”的目的,患者需要做哪些檢查及治療。說明解釋等服務性工作主動超前告知可增加患者及家屬對護理人員的誠信度,避免患者及家屬的疑慮和誤解,為防范護患糾紛奠定良好的基礎。③交叉感染:嚴格落實院內感染的各項措施,健全傳染科管理制度,在護理工作中嚴格遵守無菌技術操作原則和消毒隔離制度,對患者做好個人健康宣教。
1.4 重視細節管理,滿足患者需求,建立良好的護患關系
國際醫療衛生機構認證聯合委員會Donna Dismore指出:醫療機構必須建立連續監測患者安全的系統,以構建零風險的就醫環境為最終目標。“患者來到醫院,所有合理需求都應得到滿足”而滿足患者的合理需求,正是通過無數細節管理來實現的。例如:檢查科室內有無火災隱患,病區走廊安裝的監控設備、防盜系統是否值得信賴,患者住院是否“環保”,科室所用的消毒用品從進入,到儲存、使用、廢棄,最后移出科室,都有專門的責任人負責管理,由專門的環保機構統一處理。如酒精在一個擺放點不能超過15 L,不能與氧化劑等放在一起。所有可能出現的意外情況,都有一套緊急處理預案,達到患者住院“環保”的要求。在護理工作中體現人性化服務,最大范圍消除患者痛苦。新患者入院,醫護人員就會評估其有無疼痛,疼痛的部位、強度、持續時間,提出干預措施,干預后要觀察效果,然后將整個過程記錄在案。以滿足患者安全需求為出發點,對細節的安全進行評估,有效防止不良事件發生。
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1.5加強風險監察,堅持患者出院隨訪制度
護士長每月定期召開科室護理人員會議,學習相關法律法規,對科室開展的新業務、新技術在實施前組織學習,堅持每日晨會時強調大家注意護理安全。每月召開科室不安全隱患分析討論會,分析原因并提出整改措施。護士長定期征求住院患者、患者家屬、出院的患者及醫生的意見,并將征求到的意見及時反饋給相關的護士,幫助分析原因,提出改進建議,督促護理工作質量的提高。
1.6加強職業防護知識的學習
醫務人員特別是護士屬于被感染的高危人群,以往不怕臟、不怕累,只保護患者不保護自己的思想已不值得提倡,防止職業暴露已被提升到議事日程上來,通過相關法律、法規的學習,針對HIV、HBV、HCV及艾滋病病毒感染等職業暴露,護理人員首當其沖的實際問題,對于在傳染科工作的護理人員來說尤為重要[2]。結合世界衛生組織提出的“安全注射”,教育護士加強自我防護,樹立既要保護患者,又要保護自己的意識,正確戴口罩、手套,養成接觸患者時衣帽整齊的習慣,嚴格掌握洗手和手消毒指征,接觸患者血液、體液時采取標準防護措施,發生職業暴露時及時處理并按程序要求上報[3-4]。如暴露于乙肝患者的血液或體液時,應在24 h內接種高效價免疫球蛋白,同時進行乙肝病毒標志物檢查,陰性者注射全套乙肝疫苗;若為丙肝患者可注射干擾素300 U/d,共3 d,觀察6~9個月[5]。若暴露于HIV感染者的血液、體液時,短期內口服大劑量疊氮脫氧核苷(AZT),盡快檢測暴露者血中HIV抗體,并登記備案,然后進行周期性復查(如6周、12周、6個月等)[6]。
2效果及體會
2.1提高了傳染科護理人員識別護理風險和防范的能力
護理風險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統的連續識別和歸類,并分析發生的原因,查找不安全的隱患,識別傳染科目前存在的主要風險及常見原因,提出可行的預防措施,要求護理人員在工作中認真落實,從而減少護理風險的發生。
2.2增強傳染科護理人員的護理安全和服務意識
為了適應市場經濟服務的需要,護理人員必須更新觀念,轉變服務理念,樹立“以患者為中心”的服務宗旨。通過安全教育,形成濃厚的安全氛圍,增強了服務意識,變被動服務為主動服務。
2.3提高了護理質量及住院患者的滿意率,減少護理差錯的發生
通過進行安全教育,提高了護理人員的法律意識及自我保護意識。在護理工作中認真落實各項制度,2年來共收住院患者1 235例,搶救危重患者129例,住院患者及家屬對護理工作的滿意率達95%以上,護理差錯的發生率為0。
3小結
通過進行護理安全教育,增強了護理人員的法律意識,減少了護患糾紛,糾正了護士以往的不良習慣,杜絕了違規操作現象,提高識別傳染科護理風險的能力,減少護理風險的發生,確保護理質量。對發生職業暴露的護士,科室要給予關心愛護,提供積極的心理支持。
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作者單位：511500清遠市清遠市清城區人民醫院
李鳳英：女，大專，主管護師
摘要目的：淺談護理風險管理在提高ICU護理質量和職業認同感中的應用效果。方法：2013年7月起，本院ICU開展護理風險管理模式，比較護理風險管理實施前（2013年1~6月）與實施后（2013年7~12月）護理質量考核評分以及護士對護理職業的認同感。結果：實施護理風險管理后護理人員各項護理質量評分均高于實施前（P＜0.05），護理人員對護理職業認同感高于實施前（P＜0.05）。結論：采用護理風險管理模式后，不僅提高了ICU的護理質量，還提升了護理人員對自身職業的認同感。
關鍵詞 ICU；不良事件；風險管理；護理質量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.057
重癥監護病房（ICU）作為醫院危重病患最集中的地方，也是護理不良事件發生率較高的場所，加強護理安全工作模式的管理、提高護理工作質量成為當下研究的焦點話題［1］。護理質量不僅取決于護理人員的素質和技能水平，更依賴于護理質量管理水平。據相關報道提出［2］，ICU的護理管理過程中，發生的不良事件率高達18％，給患者的生命安全帶來了嚴重威脅。本研究為增強護理人員抗風險能力，以ICU為示范科室，于2013年7月實施護理風險管理模式，收到良好的臨床成效。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院ICU開放床位15張，本科室護理人員30名，年齡18～43歲，平均年齡（26.5±3.8）歲。學歷：在讀碩士2名，本科24名，大專4名。職稱：副主任護師1名，主管護師1名，護師13名，護士15名。護士與床位比例為2：1。
1.2方法
1.2.12013年1~6月采取常規責任管床制，即由小組長根據患者人數、患者病情嚴重程度及上班護理人員數，分配1～2名護理人員對1例患者實施全面的整體護理。責任護士對所管患者的生活起居進行照料，遵照醫囑準確完成治療，并配合醫師完成各種診療。根據患者患者病情給予針對性護理措施，如各種管道的護理、吸痰護理、呼吸機使用護理等。
1.2.22013年7~12月實施護理風險管理模式，旨在提高護理人員的風險管理意識，從而提高護理質量。
1.2.2.1提高護理人員風險管理意識，建立預警機構。由護士長和資深的護士收集科室不良風險事件，并對其進行歸類處理。每周三下午由護士長對科室所有護理人員進行護理風險教育和法律法規教育，通過分析科室既往所發生的風險事件，并將《醫療事故處理條例》相關原則進行講解，使護理人員從中吸取經驗教訓，以提升護理人員的風險意識和法律意識。
1.2.2.2建立三級護理質控網，防范于未然。三級質控由護士長、責任小組長和責任護士組成。責任小組長在護士長的指導下制定科室月護理質控計劃，并根據當下工作重點對計劃進行微調，質控每月有必查項目和重點檢查項目，設置質量控制審核表［3］。責任護士根據護理質控計劃每周進行護理質控，小組長每月檢查2次，根據檢查結果組織護理質量分析會議，并將分析結果匯報于護士長，護士長根據現存問題提出改進意見，讓護理人員都能遵守各自職責和義務，并能及時掌握相關信息，不斷發現和總結新的安全隱患，明確防范措施，確保護理活動優質高效。
1.2.2.3規范護理文書書寫要求。護理文書是重要的法律文件，客觀記錄了患者病情發展和治療護理的過程［4］。根據《醫療事故條例規定》患者有權復印護理記錄，若發生護理糾紛，護理記錄將被依法封存。ICU的工作性質是拒絕家屬陪護，為此家屬對護理人員的工作流程缺乏相應了解，從而增加護患糾紛的發生率。護士長定期對護理文書的書寫格式、內容和要求進行培訓，對科室護理人員易犯錯的共性給予提出并糾正，保證護理記錄客觀、真實、準確、及時、完整和規范。
1.2.2.4加強專業技能培訓，增強服務意識。ICU配設先進的儀器種類繁多，大大增加了儀器故障的發生率。護士長通過制定各種緊急預案，以提高護理人員專業技術水平，如模擬緊急停電呼吸機的應用、各種原因導致微量泵報警等，使護理人員遇事臨危不亂，確保護理安全。同時，加強護患間的交流，認真聽取患者主訴，對行人工氣道、失語的患者提供寫字板，便于及時解決患者現存問題。為患者服務時做到“四輕”，及時處理儀器報警故障，夜間將儀器報警聲音調至最小 ，減少儀器設備噪聲，努力為患者創造舒適安靜的治療環境。
1.2.2.5增強自我保護意識。護士長將《護士條例》《醫療事故處理條例》等各項法律法規打印放置在排班本首頁，提醒護理人員在護理活動過程中嚴格遵守各項規章制度，說話辦事嚴謹、科學。
1.2.2.6完善護理不良事件報告制度及獎勵制度。建立非懲罰性的護理不良事件上報制度，提倡對護理不良事件的發生不應隱瞞，應坦然面對，分析其中發生的原因，在錯誤中吸取教訓并提升自我［5-6］。同時，建立獎勵制度，提高護理人員自身的積極性，對每月表現最佳的護理人員或搭檔應予以適當獎勵。每月末進行工作總結，對于沒有發生事故的月末我科進行聚餐活動，犒勞大家的辛勤付出，同時也能加強團隊間的交流；對于發生事故的月末我科進行討論及檢討學習，以便督促大家相互提醒，彌補工作中的缺陷，避免重蹈類似的護理差錯。
1.3觀察指標分別在實施護理風險管理前后由護理部質控人員對ICU病房護理人員進行考核：（1）護理質量考核內容包括基礎護理、專科護理、分級護理、病房護理、消毒護理、護理文書書寫規范及技能操作7個方面，每項滿分均為100分［7］。（2）護士職業認同感。參照陳艷等［8］設計的護士職業認同感問卷進行評價，此問卷共有職業認同、職業目標、職業態度、職業價值觀、職業自我概念5個維度，每項最高20分，滿分為100分，所得分值越高表示護士對職業認同感越高。
1.4統計學處理采用spss 17.0統計學軟件，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1護理風險管理實施前后30名護理人員護理質量考核情況比較（表1）
3討論
“醫療護理風險無處不在”這一熱門話題已成為醫療界的共識，尤其是ICU病房。因為ICU病房患者病情急重，病種繁多且錯綜復雜，加之各種侵入性治療操作多、儀器設備使用率高，導致護理風險隨之增大。隨著人們應用法律武器保衛自我的意識愈發增強，面對當下緊張的醫患關系，除了強化護理人員的急救知識、應急能力外，還應就整體環境著手整改，加強護理風險管理應對措施［9］。風險管理作為管理學的一部分，從上世紀80年代被歐美企業管理者引入醫療衛生行業，逐漸演變成現今的醫療風險管理模式［10］。本文通過對護理不良事件進行分析，有效建立護理風險管理制度，最大限度地防止了護理不良事件的發生，維護了患者的安全，有效促進了護理質量的提升，提高了護理人員的職業認同感。
本研究通過針對ICU護理不良事件進行分析歸納，并采用相應的護理風險管理對策，妥善處理各種干擾因素，確保護理安全，從而提高護理質量。三級護理質控網的應用，改變了傳統護士長1人管理整個科室的現象，使科室護理人員都參與到護理質量安全管理中，切實做到自我管理、層層管理，積極調動了護理人員的主觀能動性。根據研究結果可知，護理風險管理模式后科室護理人員在基礎護理、專科護理、分級護理、病房護理、消毒護理、護理文書書寫規范、技能操作7項考核中評分均高于實施前（P＜0.05），提示護理風險管理能有效促使護理人員自身強化訓練，提高自我能力，以便更好地服務于患者。當然，護理質量的顯著提高離不開護理人員的責任心。同時護理風險管理實施前后護理人員的護理職業認同感亦有所不同，實施后護士職業認同感分值均高于實施前（P＜0.05）。由此得知，護理風險管理的實施充分體現了以人為本的服務理念，護理人員將患者的需求和利益擺在首位，以優質、安全的護理服務促進了患者的身心康復，并滿足了護士自身職業認同感。
綜上所述，ICU護理不良事件因素較為復雜，通過采用護理風險管理模式，從根源解決醫療體制管理缺陷，加強護理人員責任意識及自控意識，提高了護理服務質量，也滿足了護士自身職業認同感。然而，如何更細化實施護理風險管理模式，更好地防微杜漸，仍需醫護人員共同努力及深入研究。
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印發《醫療新技術、新項目管理辦法》
（第一次修訂）的通知
各科室：
為了進一步規范我院醫療新技術、新項目的臨床應用管理，促進學科發展，保障醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》、《四川省第二、三類醫療技術臨床應用能力技術審核工作制度》等有關規定，結合本院實際，醫院醫療技術委員會組織專家對我院《醫療新技術、新項目管理辦法》進行了第一次修訂，現全文印發給你們，請遵照執行。
特此通知。
附件：
1、醫療新技術、新項目管理辦法（第一次修訂）
2、新技術、新項目申報書
3、新技術、新項目收費申報備案表
4、開展新技術、新項目需購買設備、器械申請審核表
XX縣人民醫院
2018年7月30日
附件1
XX縣人民醫院
醫療新技術、新項目管理辦法
（第一次修訂討論稿）
第一章 總則
第一條 目的
為了加強醫院對醫療新技術、新項目的規范管理，保障醫療安全，促進學科發展，根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》、《四川省第二、三類醫療技術臨床應用能力技術審核工作制度》等法律法規，結合本院實際情況，特制定本辦法。
第二條 概念
本辦法所稱新技術、新項目是指醫院新開展的、尚未使用的包含可能對人體健康和生命安全、社會倫理道德、醫療質量和醫療安全產生重大影響的醫療技術項目
第三條 適用范圍
本辦法適用于醫院范圍內臨床、醫技、護理開展新技術、新項目的管理。
各科室開展的醫療新技術、新項目必須對應相應診療科目，醫師開展的新技術、新項目應與其執業范圍相一致。
第四條 管理組織和職責
1、醫療技術委員會負責對新技術、新項目的準入審查、鑒定審批、動態監管、驗收審核；負責制定和完善醫療技術監督評價、中止、技術損害處置預案等管理規定；負責對實施新技術、新項目的人員的技術授權和動態監管；負責對新技術項目實施過程的督查與持續改進。
2、醫學倫理委員會負責對新技術、新項目的醫學倫理審查。
3、醫務科承擔醫療技術委員會辦公室職能，負責初步審查臨床提交的新技術、新項目申請材料；負責醫療技術委員會對新技術、新項目進行鑒定、審批的籌備工作；負責對新技術、新項目的發文、建檔、監管、驗收工作；負責對新技術、新項目轉為常規技術的移交、歸檔、請獎等工作。
4、質控辦負責對新技術、新項目的質量監督管理。
5、醫保辦負責新技術、新項目有關收費項目的審查以及新增收費項目的申報、審批、備案等相關工作。
6、設備科負責開展新技術、新項目所需要的醫療器械、醫療設備的購進。
7、科教科承擔倫理委員會辦公室職能，對新技術、新項目進行倫理學論證、審批、備案的各項工作。
8、各科主任負責本科室醫療新技術、新項目的全面質量、安全管理。
9、項目主持人負責新技術、新項目的具體實施，包括申報材料準備、參與人員技術培訓、準入后執行、項目自查總結等工作。
第二章 立項管理
第五條 醫院對新技術、新項目實行立項審核制度，經“兩委會”批準立項的新技術、新項目方可在醫院內實施。
第六條 醫院對新技術、新項目實行分級管理，按照項目的科學性、先進性、安全性分為國家級、省級、市級、院級等四級。
1、國家級：指具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展或尚未使用的醫療技術、項目。
2、省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚未開展或尚未使用的醫療技術、項目。
3、市（州）級：具有省內先進水平的新成果，在市（州）內尚未開展或尚未使用的醫療技術、項目。
4、院級：具有市內先進水平，在本院尚未開展或尚未使用的醫療技術、項目。
第七條 準入條件
醫院鼓勵研究、開發、引進和應用國內外先進醫療技術。禁止開展衛計委和或國家法律法規已明令禁止的、已經淘汰的或技術性、安全性、有效性、經濟性、倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術和項目。申請新技術、新項目應符合以下條件：
1、擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度，符合社會倫理規范。
2、擬開展的新技術、新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。
3、項目負責人應具有在本院注冊的主治醫師或相當于主治醫師及以上專業技術職稱或碩士及以上學歷的臨床醫技人員。
4、開展新技術、新項目要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目和專業技術能力相一致。擬開展第二類、第三類醫療技術臨床應用前，項目負責人應向醫務科提交申報材料，由醫務科負責向上級衛生行政主管部門提出申請，經指定部門審核批準后方可在本院實施。
5、擬開展的新技術、新項目所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，提供加蓋本企業印章的復印件備查；不得使用資質證件不齊的醫療儀器開展新技術、新項目。
6、擬開展的新技術、新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，提供加蓋本企業印章的復印件備查；不得使用資質證件不齊的藥品開新的診療項目。
7、擬開展的新技術、新項目應遵循衛計委《醫療技術臨床應用管理辦法》等法規，執行醫院《醫療技術臨床應用管理制度》、《手術分級管理制度》、《醫療高風險技術資格許可與授權管理制度》、《重大手術報告審批制度》等管理規定。
第八條 提交材料
開展新技術、新項目應提交以下材料：
1、項目申請書：包括技術原理和先進性，在國內外的應用情況；技術開展的必要性和可行性論證；技術應用方案；專業人員、設施、設備條件；臨床應用效果評價方法及科室承諾等內容。
2、知情同意書（樣式）。
3、項目經費來源證明或相關說明。
4、相關法律法規規定應當具備的資質證明。
5、涉及知識產權應提供知識產權歸屬協議。
第九條 受理程序
1、申報：項目主持人須詳細填寫《醫療新技術、新項目臨床應用準入申請書》。涉及新的收費項目和需要新購醫療器械設備的，應同時填寫《新技術、新項目收費項目醫保審核表》和《開展新技術、新項目需購買設備、器械申請審核表》，并附相關報告等資料送交醫務科。
2、審核：醫務科對項目申請資料初審合格后，于收到申請書的30個工作日內，報請醫院倫理委員會和醫療技術委員會進行評估、鑒定和審核。
3、審批：經醫療技術委員會和倫理委員會討論決議后，醫務科將審批意見發送給項目負責人，準予開展的發送《準入通知書》。需要醫保審核辦理的收費項目，經醫保辦批準后實施。
第十條 不予受理情形
出現下列情形之一的，醫療技術委員會不予受理：
1、擬申請的醫療新技術、新項目已被上級衛生行政主管部門廢除或者禁止使用。
2、距上次否定性結論出具時限不足6個月的。
3、擬開展醫療新技術、新項目的主要專業技術人員在一年內發生三級以上醫療事故并負主要責任的。
4、因超范圍行醫受衛生行政部門處罰不足1年的。
5、提供材料不真實的。
6、違反上級衛生行政主管部門規定的其它情況。
第三章 應用、監督和管理
第十一條 培訓與授權
醫務人員在實施醫療新技術、新項目前，應接受相關技術項目的專門培訓。按照醫院醫療技術分級授權管理等要求，涉及有創操作的醫療技術包括手術、介入、麻醉及內腔鏡等高風險技術項目，相關醫務人員應獲得醫療技術委員會授權并在醫務科備案。
第十二條 實施管理
1、新技術、新項目準入后由醫療技術委員會負責全程監管。
2、實施新技術、新項目的醫務人員應嚴格執行《醫療機構醫療技術臨床應用管理辦法》及醫院相關管理要求。
3、項目負責人應向醫療技術委員會提交書面自查報告，提交時間為自批準實施之日起第6個月、第12個月和第24個月。醫務科負責收集、匯總技術監控相關運行材料。
4、由業務院長或業務副院長牽頭,醫務科、質控辦等職能部門應定期對新技術、新項目的質量、安全、療效、經濟和社會效益等進行追蹤管理和評價，對實施過程中出現的問題提出監管整改措施。
5新技術、新項目在監管運行2年期滿后，由醫務科提交醫療技術委員會進行驗收審查。驗收通過后醫務科向項目負責人書面驗收通知書，轉為常規醫療技術項目管理。
6、對不能如期完成的技術項目，項目負責人應向醫療技術委員會詳細說明原因。醫療技術委員會根據技術項目實施情況向項目負責人提出書面處理意見。
7、開展器官移植等第三類醫療技術、首創新技術、新項目以及首例第二類醫療技術項目時，應將醫院倫理委員會討論情況載入相關病歷。
8、新技術、新項目準入實施后，項目負責人應妥善保存好有關技術資料；新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫務科存檔備案。
第十三條 首例病例討論
為保證臨床應用安全，在首例新技術、新項目實施前，項目負責人應認真查閱、收集、整理國內外相關著作及文獻，寫出書面綜述或論證報告（附相關資料），制定各種防范意外情況的應急預案，提交科主任組織全科集體討論。參與人員應包括業務院長或業務副院長、醫務科科長、質控辦主任、科室正（副）主任、相關護理人員和技術人員，充分發表意見并詳細書面記錄。
第十四條 高風險技術審批
凡是涉及高風險的手術、介入、麻醉等新技術、新項目，在監管運行期內應嚴格履行手術審批制度，在每一例實施前均應經科主任、醫務科、業務院長或業務副院長逐級審批。
第十五條 知情同意
新技術、新項目開展前，主管醫師應向患者或其委托人進行溝通，重點交待該項技術項目的、意義、可能的風險及防范措施，有無替代治療方案等，尊重患方選擇，醫患雙方共同簽署知情同意書后方可實施。
第十六條 技術損害防范
在開展新技術、新項目過程中因技術復雜、操作難度大等原因，可能給患者造成難以預料的損害。
一旦發生技術損害或意外損害，當事醫務人員必須立即采取補救措施，盡量減輕患者的損害后果，同時報告上級醫師。上級醫師處理有困難時應立即報告科主任。科主任應立即報告醫務科，必要時報告分管院長或院長，及時啟動醫療技術損害處置預案。
第十七條 效果評價
項目負責人應定期對新技術、新項目開展的療效、安全性、風險性和效益等進行分析、追蹤和評價，形成書面報告，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。
第十八條 項目負責人變更
新技術、新項目經審批后應按計劃實施，若有技術項目增減、項目負責人變更等情況需報經醫療技術委員會審核、批準、備案后方可進行。
第十九條 暫停或終止
新技術、新項目運行期間，如果出現以下情形之一者，由監管部門提交醫療技術委員會討論，決定暫停或終止該技術項目。
1、申請開展的醫療新技術新業務已被上級衛生行政主管部門廢除或禁止使用的。
2、開展醫療新技術新業務的主要專業技術人員發生三級以上醫療事故并負主要責任的。
3、在醫療新技術新業務實施過程中因客觀原因導致該技術不能繼續開展的。
4、自準入之日起2年內尚未開展10例的。
5、違反上級衛生行政主管部門規定的其他情形。
凡是已被終止的新技術項目重新開展時應按照本辦法規定重新申報。
第二十條 激勵機制
文章編號：1003-1383(2007)02-0218-03
中圖分類號：R 473.72文獻標識碼：B
2002年9月1日，《醫療事故處理條例》(簡稱條例)正式實施，《條例》第十條規定［1］：“患者有權復印或者復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單……護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其它病歷資料。”護理記錄是患者入院至出院期間，護士對患者實施護理、治療過程的客觀、真實和動態的記錄［2］。護理記錄是醫療事故技術鑒定工作中醫方舉證的重要資料之一［3］。通過對我院100份出院病歷中護理記錄的分析，發現存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準確性（簡稱 “五性”）缺陷的問題較普遍，應引起我們的重視，必須采取主動防范措施，提高護理記錄書寫質量和法律效用，降低護理風險。
資料與方法
隨機抽取2005年7月至12月我院兒科、婦產科、內科、外科等9個科室住院病人出院病歷100份，其中一般患者護理記錄單70份，占70%，危重病人護理記錄單30份，占30%。以《條例》、廣西壯族自治區衛生廳《病歷書寫規范手冊》第2版、我院制定《護理文書書寫規范》實施細則及護理記錄質量控制標準為依據進行檢查。
護理記錄中潛在的法律性問題
1.護理記錄真實性缺陷 護理記錄具有一定的科學性,要求所記錄在案的數據正確、陳述清楚，并能準確的反映病人的客觀狀況及護士為病人提供護理服務的真實過程［4］。100份護理記錄中有21份存在記錄失真性缺陷，占21%。表現有字跡不清、涂抹、粘刮，記錄與病人病情、護理常規、醫囑或其它護理文書（如體溫單）不符，代簽名如巡回護士代器械護士，實習生或進修生代教師簽名，抄醫療記錄或憑空想象，主觀臆斷，缺乏嚴謹性和真實性。
2.護理記錄客觀性缺陷 護士在書寫護理記錄時,要客觀反映病人病情治療及護理過程。100份護理記錄中有32份(占32%)存在客觀性缺陷問題。護士對主、客觀性資料的基本概念模糊，仍用書寫交班報告式的回顧性記錄，沒有體現“寫你所做，做你所寫”，主觀臆斷性記錄較多，如“生命體征平穩、體溫高熱、睡眠好、無缺氧征、吃奶好、二便正常、病重請下班注意觀察”等，沒有對所測量數據、病人客觀表現以及治療護理過程的客觀記錄，此類具有客觀性缺陷的法律文件可靠性不強。
3.護理記錄完整性缺陷 對病人所施的一切護理與觀察的結果記錄、前后內容應連續、完整。危重、病情突然變化及死亡病人等等護理糾紛高發人群的護理記錄完整性更為重要。100份護理記錄中有40份(占40%)具有不同程度的記錄完整性缺陷。沒有應用護理程序思維模式書寫的交班報告式的護理記錄仍普遍存在。主要有幾種形式：①有護理問題,無護理措施及效果記錄的完整性缺陷：如體溫39.9℃或血壓165/110 mmHg。沒有處理或護理措施的記錄。②有處理或護理措施，無病情變化或護理問題及效果記錄的完整性缺陷：如8 Pm遵醫囑口服心痛定10 mg。沒有用藥后效果的觀察記錄。③有護理問題及措施，無護理效果記錄的完整性缺陷：如上午9∶00安靜下胎心率180次/分，12小時胎動數9次，9∶05分報告××醫生，9∶10分遵醫囑給孕婦鼻塞吸氧，2 L/分，30分鐘。沒有吸氧30分鐘后胎心率復測結果記錄。④病情觀察、治療或護理措施記錄的完整性缺陷：如孕婦主訴陰道有液體流出，抬高臀部后陰道流液停止。沒有記錄陰道流液及報告醫生的時間，流出液顏色、氣味及性狀，抬高臀部的高度記錄。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。沒有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出氣囊（水囊）內的氣體名稱（液體名稱、量）等關鍵環節的記錄。留置胃管等介入性護理操作及輸血等特殊治療過程觀察記錄均存在完整性缺陷問題。此外，護理記錄存在連貫性的缺陷，如上一班給高熱病人采取降溫措施，下一班沒有對病人體溫復測結果的記錄。
4.護理記錄準確性缺陷 護理記錄的準確性要求書寫內容符合患者診療護理的實際過程［5］。本組100份護理記錄中有12份(占12%)存在準確性缺陷問題。其中，有2份(占16.6%)為術前診斷與術后診斷、醫療、病房護士護理記錄與手術護理記錄不相符或不準確，有1份(占8.3%)為病人出、入院時間、危重病人病情變化時間、報告醫生時間、搶救時間存在護理記錄與醫療或其它護理文書（體溫單）不符及搶救用藥的不準確。如術前護理記錄病人診斷為急腹癥，術后醫療診斷為腸套疊，護理記錄無更改。護理記錄上午9∶00患兒心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫紺，醫療記錄上午9∶20分護士報告患兒病情變化，心率160次/分，呼吸62次/分。對病情變化、搶救、死亡、治療護理的時間、關鍵環節不準確等記錄，均是最嚴重、最容易引起護理糾紛，造成院方舉證不利的因素。
5.護理記錄及時性缺陷 護理記錄不及時將使護理人員處于被動，特別是搶救護理記錄。《條例》明確規定“于搶救患者畢6 h內據實補記并標明”。一旦發生護理糾紛訴訟，護理記錄將被封存，不能修改［6］。及時書寫護理記錄是保證記錄真實、準確、完整的條件之一。在臨床工作中存在以護理工作繁鎖、人員緊缺等為由，不及時完成護理記錄的問題，必須高度重視。
對策
1.加強培訓，提高護士法律及護理風險防范意識 隨著《條例》以及配套法律法規的實施，病人法律意識明顯增強，而護士不熟悉國家醫療法律法規，不直接參與護理糾紛的處理，封閉式處理糾紛的管理方式，并因護士抱著護士少，工作忙，沒有時間也沒有必要將實施的護理、治療過程記錄，能少寫盡量少寫甚至不寫的思想等原因，不能從法律的角度去審視護理記錄中潛在的法律問題，護士法律意識在一定程度上滯后于部分病人，然而有缺陷的護理記錄使護士在護理糾紛中承擔了本不該承擔、本可以避免的法律責任。因此應將《條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《藥品管理法》等國家醫療法律法規列入護士培訓計劃，定期進行護理風險教育。組織學習有關護理規章制度、護理記錄書寫規范、診療護理常規及操作規程。這也是醫療質量管理年要求重點管理的內容之一。我院成立三級培訓管理組織機構，制定培訓計劃，并組織落實。如聘請醫院法律顧問為護士進行了有關護理記錄中潛在的法律性問題及護理糾紛防范與處理等專題講座。護理部通過護士長例會將護理糾紛發生的過程、原因分析及整改措施向全院護士通報，對護士進行相關法律法規考試，不斷提高護士法律及護理風險防范意識，保證護理記錄的真實性、可靠性，有效地回避護理風險。
2.提高護士護理記錄書寫規范化能力 扎實的護理文書書寫基本功、護理文書書寫規范化是保證護理記錄質量的前提條件。護理文書書寫方法的改進很大方面是護士思維方式的一個大改革，而護士在長久以來所養成的固定思維模式和相對較低的文化素質是護理文書書寫的最大障礙［7］。此外，護士沒有接受正規文書書寫培訓，不熟悉護理記錄書寫規范，正確理解和運用護理程序上也存在缺陷和誤區，護理常規、技術規范不熟悉，落實不到位等等原因，均是造成護理記錄書寫客觀性、完整性缺陷的主要因素。因此，護理部以專題講座、護理查房、護理病歷討論以及晨會提問等多種形式加強對護士長、護理骨干在護理常規、技術規范、護理記錄規范化書寫以及正確理解和運用護理程序來觀察、收集和書寫護理記錄的思維模式等方面的培訓，同時，加強對護士業務知識及綜合素質的培養，有計劃組織護士進行專業知識的學習，鼓勵參加護理大專或本科高學歷的學習，從而達到提高護士護理記錄書寫基本功，適應運用護理程序書寫護理記錄的思維方式改革，使護理記錄書寫規范化，減少客觀性、完整性缺陷的潛在法律性問題，保證護理記錄書寫質量的目的。
3.建立完善質控體系，加強對質量全程控制與管理 護理質量管理是護理管理的核心,護理文書質控管理是護理管理的重要組成部分［8］。檢查發現，護理管理者及護士對護理記錄質量控制的重要性認識不足，如護理記錄質量控制審簽均為病區護士長一人包辦，此外，因對護理記錄書寫規范及質量控制標準不熟悉，病區護士緊缺，整體結構比例欠合理如中高級職稱護士少等因素，造成對護理記錄質控管理起關鍵作用的基層質控流于形式，使存在“五性”缺陷的潛在法律性問題的護理文書“帶病”歸檔。一個切實可行的質量標準在質量控制過程中是必不可少的，是質量控制的依據。護理文書質量標準包括規范護理記錄單各個環節的書寫要求、重點及分值。我院以衛生部及本省制定的《護理文書書寫規范》及本院的《護理文書書寫規范》細則為指導原則，制定了護理記錄質量控制標準，并組織全員培訓，重點培訓基層護理管理者及護理骨干，掌握質量控制標準。進一步建立和完善了護理記錄質量控制網絡，實行院―大科―病區三級質控管理體系，抓好基礎、環節及終末三個環節質量的管理，轉變只重視終末質量，忽略基礎和環節質量管理的舊模式，遵守環環相扣，疏而不漏是環節管理的原則，使護理記錄中潛在法律性問題在形成文書過程中得以糾正，保證記錄的終末質量。各級質控小組運用PDCA管理方法，對護理記錄質量進行有計劃、實施、檢查及處理地循環控制，以解決問題為質控最終目的，對發現的問題及時分析和整改，對護理記錄書寫質量目標進行統計與測評，并將結果通過護士長會議或科內會議向護士通報，充分調動護士參與管理的積極性。我院2002年引入ISO（國際標準化組織）9001：2000標準，對我院護理記錄質量進行國際化、科學化及規范化管理， 培養護士“做你所寫，寫你所做”實事求是的工作作風， 體現人人參與管理，持續改進的管理新理念，保證護理記錄 “五性” 的完整。
我院護理記錄中存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準確性缺陷，因此，提出普法及護理記錄書寫規范培訓，規范護理行為；制定具體的護理記錄書寫規范及相應質量標準；抓好文書基礎、環節及終末全程質量的控制等相應管理對策。達到增強護士法律法規及自我保護意識，護理記錄水平提升，體現護理記錄的“五性”原則，提高護理記錄質量，提供有效的法律憑證，主動負責的對策能有效地降低護理風險的結果。
摘要:目的探討危險因素警示錄在臨床護理中的應用效果。方法根據臨床護理工作特點及臨床護理工作中存在的常見問題,制定護理危險因素警示錄161條,并應用于臨床。結果應用后護理差錯、護患糾紛明顯減少,患者對護理服務的滿意率顯著提高。
關鍵詞:臨床護理; 危險因素警示錄; 護理差錯; 護患糾紛; 護理服務
積極的醫院安全文化建立對患者醫療安全的促進極為重要,它被認為是患者安全管理的靈魂和關鍵。為了提高護理管理者和廣大護理人員對護理安全及安全管理的意識,把發生護理不安全事件后的消極處理變為護理不安全事件發生前的積極預防,使護理管理者預見護理工作中的薄弱環節和重點環節,采取針對性防范措施,提高管理效率。我院于2008年8月制定了護理危險因素警示錄(下稱警示錄),下發給所有的護理人員并應用于臨床,取得了較好的效果,介紹如下。
1資料與方法1.1一般資料我院開放床位1 400張,年均收治患者35 520例。護理人員702人,男23人、女679人,年齡21~55(31.1±2.5)歲;學歷:中專35人,大專596人,本科71人;職稱:初級456人,中級217人,高級29人。
1.2方法1.2.1警示錄的制定與應用1.2.1.1警示錄的制定先由每個科室護士長組織全科護理人員討論,總結近幾年護理中出現的缺陷、差錯、護理隱患,對討論的內容進行歸納總結,找出危險因素,制定防范措施;護理部組織科護士長對各科提出的危險因素進行總結、分析、修改、提煉、整理,制定出危險因素警示錄,其中危險藥品警示錄36條、危險醫囑警示錄33條、危險操作警示錄92條,將各條目按共性及各專科分類,然后將其裝訂成冊按科室發放給每名護士。
1.2.1.2警示錄的應用首先對護理人員進行分層培訓醫學教育|網搜集整理。主管護師采取自學的方式培訓;護師采取定期講座和自學的方式培訓;護士采取定期講座、帶教老師指導和自學的方式進行培訓。每次講座結束后采取筆試進行考核;利用每天的晨會由護士長隨機抽查提問進行考核;每月由護理部組織對全院護理人員進行考核,不合格者由護理部指定老師幫教,直至考核合格。要求護理人員對本專科的危險因素熟練掌握,在實踐工作中靈活應用警示錄中的各項警示,在工作中遇到危險因素時多查對1次,以確保護理安全。另外,各科室根據警示錄的內容在適當處粘貼明顯標識,如在存放氯化鉀的抽屜上貼紅色標識“請嚴格核對藥物劑量”;對危險操作在用物存放處粘貼“此操作風險大,嚴格遵守操作規程”;對有跌倒危險的患者在床尾粘貼“防跌倒”標識等。各專科根據自身的工作特點結合警示錄也有特殊的溫馨提示卡,如手術室在器械臺側面粘貼“請仔細清點用物,確保無誤”標識等。
1.2.2 評價方法收集2007年8月至2008年7月(應用警示錄前)和2008年8月至2009年7月(應用警示錄后)的以下數據并進行比較。①護理差錯、護患糾紛的發生情況。按照《醫療事故處理條例》中對護理差錯的判斷標準對護理部登記的2007年8月至2009年7月的數據進行統計。②患者對護理服務的滿意率。護理部每季度組織對30個臨床科室患者滿意度進行調查,內容包括服務態度、操作技術、護患溝通、責任意識、用藥指導、健康指導6個方面,患者選擇滿意、不滿意作答。每科室發放調查問卷10份,應用警示錄前后各發放問卷1 200份,均有效收回。
1.2.3統計學方法將所有數據輸入SPSSl3.0,采用統計描述和Y2檢驗,檢驗水準a=0.05.
2結果2.1應用警示錄前后護理差錯、護患糾紛的發生情況。
3討論護理質量是醫院質量管理的重要方面,質量的好壞直接影響醫院的發展。建立護理風險管理機制,使護理管理者預見護理工作中的薄弱環節和重點環節,采取針對性防范措施,可提高管理效率。基于此,我院制定了警示錄并應用于臨床。結果顯示,應用警示錄后,護理差錯、護患糾紛的發生例次明顯減少,患者對護理服務的滿意率顯著提高,與應用前比較,差異有統計學意義(均P<0.01)。說明警示錄來源于實踐工作,具有實用性、科學性,對提高護理質量、減少護患糾紛發生可以產生積極的作用。
警示錄的制定凝結了所有護理人員的智慧,大家集思廣益,將日常工作中的薄弱環節、危險環節一一列出,再由科護士長和護理部人員總結、提煉和歸納,最終形成既有共性又有個性的警示錄,條目清晰、容易識記。對全院護士進行培訓和學習后得到了認可,它提高了護理人員的風險意識。應用以前護理人員工作壓力大,在處理醫囑、進行操作、使用藥品時總是擔心出錯,認為處處是危險卻又無法處處防范,因此總處于高度緊張狀態。有了警示錄的幫助,護士在工作中容易抓住重點環節、關鍵環節,有的放矢地進行各項護理工作,使工作更加輕松自如。另外,各科室處處有溫馨提示,在護士疲憊或放松時適時提醒,使危險時間可能發生的意外事件下降,防范了護理差錯和護患糾紛,也讓患者感受到護理人員的人文關懷,構建和諧護患關系,提高了患者對護理服務的滿意度。
手術室是醫院對患者實施手術治療、檢查、診斷及搶救的重要場所，而外科是醫療行業中具有“高科技、高風險、高難度”特征的專業。手術室風險無處不在，護理與患者的生命息息相關，任何疏忽大意都可能造成嚴重的后果。隨著社會的進步，人們生活水平的提高，人民群眾的維權意識的增強及新的《醫療事故處理條例》的實施，給手術室護理人員提出了更高的要求。所以，強化安全護理意識，樹立安全第一，做到防患于未然，防止差錯事故的發生尤為重要。
1 強化安全意識，組織全科護理人員學習安全文化 對于醫院而言，安全文化尤為重要，它涉及到病人的生命安全，涉及到醫患、護患關系。美國圍手術期注冊護士協會把護理安全文化定義為一個組織具有風險知識、安全第一的工作理念，把差錯作為組織改進的機遇，建立差錯報告系統及有效的改進機制。認為如果一個組織缺失護理安全網，那么大部分病人將得不到安全的保障。護理安全文化是對護理質量控制評定的重要指標之一。通過對安全文化的學習，提高全科護理人員對安全的認識，從而使手術室護理水平得到提高。
2 查找手術室常見的安全問題，進行分析
2.1 常見的安全問題：接錯病人、用錯藥、錯誤輸血、壓瘡、灼傷、碰傷、墜床、燒傷、標本丟失、開錯手術部位、擺放不當造成的神經損傷、器械、敷料、針等遺留病人體腔、手術部位的感染、引流管脫落、護理文書寫錯誤等等。
2.2 原因分析：
2.2.1 手術室護士的年輕化，他們缺乏法律意識及自我保護意識。隨著手術室護理工作量的日益加大，工作的繁重，加上時間長，壓力大，造成護理人員身心疲憊，注意力不集中。
2.2.2 手術室各項規章制度不健全。如核對制度、消毒隔離制度、無菌操作技術規范、護理文書記錄書寫制度、器械管理制度等。
2.2.3 護理安全教育活動開展不充分，過程管理不到位，護士對自身的錯誤認識不全面，解決方法不明確。
2.2.4 沒有建立全面的護理工作流程，醫療技術的迅猛發展，手術室大量先進儀器的引進，新技術、新業務的開展，加大了手術室工作的量和復雜性，手術醫生掌握新儀器的使用，而手術室護士沒有得到學習，造成技術上的落后。
2.2.5 感染控制意識不強，無菌觀念差，操作不規范，有些護士只注重術中配合，對器械清洗的重要性缺乏認識，致使清洗不徹底，影響滅菌效果；對執行消毒隔離的敷料、器械消毒記錄不完備，沒有制定嚴格規范的手術室消毒、滅菌工作流程表；術前術中抗生素沒能按醫囑規范合理應用；病人術中保暖不到位。
2.2.6 手術室護士與手術病人溝通不到位，缺乏親和力，不注意語氣和態度，解答問題不全面，不能使手術者在心理上獲得滿足感、安全感和信任感，從而影響手術效果。
3 建立健全手術室相關制度及流程
3.1 建立手術室查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、無菌技術操作規范、護理文書記錄書寫制度及特殊藥品、器械制度等，完善相關工作流程，加強手術室護理人員的責任心，把責任落實到位，確保技術服務質量。現在隨著護理學科的不斷發展，以及優質護理服務的實施，使手術室護士由單純的手術配合擴展到手術患者圍手術期護理。樹立“以病人為中心”的服務理念，尊重愛護患者，培養主動服務理念，為患者提供優質的護理服務的同時，保證患者的安全。從制度流程管理、手術間的管理、規范護理技術操作、規范護理文書的書寫、加強感染控制等方面進行護理安全管理，規范并制度護士的行為。
3.2 降低護理風險，加強薄弱環節的管理。手術室護士長應加強對手術間的巡視，發現不安全因素及時解決，合理安排人力資源，實行彈性排班，避免超負荷工作，實行績效考核管理，充分調度護理人員的工作積極性。手術配合時合理搭配人員，發揮各級人員的主觀能動性，即提高了工作效率又降低護理風險。
3.3 提高安全意識，強化服務理念，加強對低年資護士的法律意識教育。加強對年輕護士業務技能培訓，組織學習相關的法律法規、職責制度，學習全國手術室意外事件典型案例并討論等，將安全理念滲透到每個護理人員心中。加強對低年資護士應急能力的培訓。對于新開展的手術、疑難病例、特殊術式、危重病人術前進行評估及討論，提出護理方案，有效控制風險。
3.4 重視手術病人主訴，熟練掌握溝通技巧并靈活運用。在術前一日進行術前訪視，工作中注意隨時觀察病人的情況，術前談話需注意幾點：一是術前談話一定要在手術簽字前進行；二是注意與病人及家屬談話時的語氣和態度；三是應將手術風險如實告知家屬，并認真解答所有問題，以免發生糾紛。
3.5 建立有效地報告系統，以利于護理質量的持續改進。科室建立護理質量缺陷登記本，定時匯總總結，發現不良事件及時上報，對于隱瞞不抱著進行批評教育，嚴重者進行處罰。并及時組織全科護理人員對發生的不良事件，進行討論、分析、總結，剖析原因，查找缺陷，制定修正措施。
[關鍵詞]護理服務；意識；護患糾紛
[中圖分類號] R471 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2010）10（c）-105-02
護理服務價值是護理服務勞動產品的價值和服務本身所創造的價值的總和。提升護理價值的目的是使廣大護理人員重視護理價值，分析護理價值，研究護理價值和開發護理價值。在臨床護理工作中，由于患者受疾病、職業、文化水平等的影響，使護患糾紛在工作中隨時都有可能發生。加強服務意識，是當前醫院管理中最重要的課題之一[1]。通過提高護理人員服務意識，加強護理人員的技能培訓，落實醫療規章制度，提升自身道德素質修養及灌輸護理服務價值理念等，明顯降低了護患糾紛的發生，為構建和諧醫院、和諧科室、和諧的護患關系提供了強有力的保障。
1一般資料
收集本科2005年1月～2009年12月護患糾紛48例，患者發病住院至發生糾紛時間為2 h～2周。護理人員的優質服務意識欠缺、溝通缺乏藝術性病例32例（66.7%）； 工作制度、護理安全教育不落實10例（20.8%）；護理文書書寫不規范6例（12.5%）。
2 結果
48例護患糾紛案例中，47例經過對護理人員的技能培訓，落實醫療規章制度，提升自我素質修養及護理服務價值理念，護患糾紛完滿解決；1例最終進行司法途徑解決。通過上述針對性措施及改進，可有效避免護患糾紛的發生，提高患者滿意度。
3護患糾紛的原因分析
3.1 患者及其家屬對護理服務態度不滿意
在臨床工作中一些護士缺乏主動服務意識，態度冷漠，語言生硬，在和患者溝通時不能做到與患者對視，或肢體語言不當，無耐心，說話不嚴謹，解釋不到位等，造成患者及家屬心情不愉快，對護士的信任度大打折扣，從而引發護患糾紛。
3.2護士業務能力欠缺，患者對操作技術不滿意
在本科發生的護理糾紛中，有4例是因為操作技術欠佳使患者家屬不滿意，如小兒、年老體弱或急性失血者穿刺未能一次成功，或護士對某些醫療設備不能熟練使用延誤了治療等。
3.3責任心不強
個別護士在工作中缺乏責任心，在診療過程中不遵守規章制度，如不認真執行三查七對制度，巡視病房不仔細，未及時發現問題，慎獨精神較差，以致于造成護理質量下降，甚至給患者帶來不同程度的傷害，如輸錯液體及液體外滲都是由于責任心不強而引發的護理糾紛。
3.4患者的自我保護意識和維權意識加強
隨著社會的進步及《醫療事故處理條例》的出臺和實施，患者的法律意識和維權意識逐漸增強。
3.5 其他
由于護士與患者接觸的時間最多，因而產生矛盾的機會也最多，有很多非醫療護理上的問題患者或家屬都向護士來詢問，如果說“不知道”或解釋得不滿意，都有可能引起不滿或糾紛的產生。
4 如何防范護患糾紛的發生
4.1學習衛生法規，加強道德修養
護理人員應認真學習有關衛生法規，增強法律和自我保護意識，加強道德修養，認真履行工作職責。真正地尊重、理解、關心患者，建立良好、和諧的護患關系。
4.2 嚴格執行規章制度，確保質量安全
嚴格執行規章制度，保證醫療、護理安全。強化質量意識，提高質量水平[2]。
4.3 轉變服務理念，增強超前服務意識
為了適應優質護理服務的需要，護理人員必須轉變觀念，樹立“以患者為中心”的思想。變被動服務為主動服務，善于發現和總結護理工作中存在的問題及對策。如當前住院患者的費用問題成為引發護患糾紛的熱點之一，因此，主管護士對新入院患者除介紹“患者入院須知”及住院環境外，還應主動超前介紹實施“一日清單”的目的，所做檢查及治療的目的及意義，說明解釋等服務性工作主動超前可增加患者及家屬對護理人員的誠信度，消除患者及家屬的疑慮和誤解，為防范護患糾紛奠定良好的基礎。
4.4 護理文書書寫要規范
長期以來，護士主觀上更多地考慮患者健康問題，往往忽視自已身邊的法律問題，特別是在舉證責任倒置情況下，極易引發醫療護理糾紛。因此，護士應加強法律知識的學習，用法律來約束自已行為。護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫療糾紛、醫療保障等事項中不可缺少的重要原始依據，具有民法、刑法等法律證據意義。
4.5 嚴格執行各項護理操作規程
護理操作規程是廣大醫務人員經過反復實踐，不斷充實、完善的，其每一項都具有其可行性、必行性和科學性，是防范護患糾紛的重要依據。因此，護理人員應嚴格執行各項護理操作規程，不可隨意更改或簡化。據本院2004~2007年數據統計，30.5％的投訴以及糾紛來自護士不嚴格執行護理規章制度造成的護患矛盾，遠遠大于21.8％的醫患矛盾，最終導致產生差錯的概率增加[3]。
4.6 尊重患者的權利
1知情權，如患者及家屬有權知曉疾病的診斷、治療、護理等。2消費同意權，任何一項治療、檢查、護理或使用貴重藥品都要征得患者及家屬同意并簽字。3隱私權。對有隱私的患者，護理人員不得歧視并為其保密，使其積極配合治療及護理。
4.7 語言嚴謹，構建和諧的護患關系
護理人員在與患者及家屬交談過程中語言要嚴謹，醫護人員的語言有著特殊的作用。良好的語言可以治病，而不良的語言刺激卻可以致病。多使用安慰性、鼓勵性和保護性語言[4]。說話要有藝術性，風趣、婉轉，使對方易于接受，做到有效溝通。
5小結
總之，只有通過提高護理服務意識，加強責任心，最大限度地滿足患者的各種合理需求，才能減少和控制護患糾紛發生，構建和諧的護患關系，取得良好的經濟和社會效益。
[參考文獻]
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1提高手術室護士的法律意識
要組織手術室全體護理人員進行相關法律法規的學習，如《醫療事故處理條例》《消毒技術規范》《醫院感染管理規范》《內鏡清洗消毒操作技術規范》等［2］，要深刻領會文件內容，利用業余時間加強法律法規知識的學習，要做到知法守法、依法行護的準則，全面提高自身的安全和法律意識。定期聘請相關專家進行講座，組織手術室護士進行集體學習，要認真記錄講座內容，結合實際工作情況進行總結，每季度進行一次科室內護理安全的法律法規知識考核，了解護理人員對相關法律的掌握情況，有方向的進行培養，提高護士們的安全意識。
2提高手術室護士的綜合素質
護理人員的素質是提高護理質量的根本所在，也是整個醫院服務質量的體現，是護理安全的重要保障。護理人員只有具備專業的知識、過硬的技術、高度的責任感，才能具備敏銳的觀察和判斷能力，及時的發現工作中的安全隱患并進行預防控制，才能避免風險事件的發生，更好的為患者服務。我們針對不同階層護士制定了不同的培養方案。①新入科護士實施入科培訓計劃，按照手術室工作內容制定1周的重點培訓和為期6個月的綜合培訓，重點培訓內容主要針對無菌操作、感染預防、手術安全等方面，綜合培訓則包括術前準備、手術配合等專業內容，使新護士能夠迅速的融入到手術室工作中來。②其他護理人員則重視在職繼續教育，按照護士、護師、主管護師等級別不同，進行不同內容的在職繼續教育，除護理安全管理方面的內容外，也要加強專業護理內容的培訓，著重培養前瞻性護理的意識，從而防范于未然。
3完善手術室規章制度
3．1完善護理制度許多護患糾紛都是由于護士未認真按照規章制度進行操作所引起的，因此必須完善護理制度，加強監管措施，確保制度能夠落在實處，對護士能夠起到一個監督、指導、管理的作用。要結合實際，對交接班、查對制度、藥品管理、手術間管理、護理文書書寫、醫療廢品管理等內容進行進一步的補充和完善。
3．2優化工作流程制定圍手術期患者的護理流程，在以往工作流程基礎上進行優化，包括手術器械準備、手術配合程序、醫療器械清洗、貴重器械管理等，全面提高手術室工作效率。
3．3規范器械管理隨著醫療技術的發展，各種新設備和新器械也不斷應用于臨床，為了讓這些物品能夠更好、更安全的為患者服務，手術室必須加強對手術器械的監管。對于外來器械、材料要加強管理，嚴格消毒滅菌，完成檢測，用于患者的手術器械和植入物要驗證合格，必要時根據性能進行高壓滅菌或戊二醛浸泡滅菌，嚴格杜絕不合格、不安全的產品用于患者。
3．4建立麻醉醫囑制度麻醉醫囑指的是在圍手術期為了實現麻醉措施而共同執行的而具有指令性的醫療文書，其主要內容包括麻醉處理、術中用藥、液體出入量、術后鎮痛等情況，并記錄特殊情況的處理方案及過程。建立麻醉醫囑制度能夠有效的實現臨床麻醉的規范化管理，建立監測機制，進一步的規范手術室醫療護理行為，確保患者的護理安全。
4加強手術室感染管理
醫院感染一直是影響護理質量的一個重要問題，由于手術治療的特殊性，患者更易發生感染，因此做好手術室的感染管理是十分重要的。要求手術室醫護人員要嚴格按照衛生部下發的《醫院感染管理規范》進行操作，安排專人負責手術室的環境管理，定期進行空氣、地面、物體表面的消毒，做好手術室醫護人員的手衛生監測。加強醫療廢物管理，遵照《醫療廢物管理條例》中的相關規定進行醫療廢物的分類和處理，對于合并有艾滋病、乙肝等傳染病的患者，在器械使用后要雙重消毒，敷料按要求焚燒，做好每一個環節的監管。此外，要做好醫護人員的職業防護措施，避免形成交叉感染。
5規范手術護理記錄
5．1完善手術護理記錄單根據衛生部下發的《病歷書寫規范》相關規定，制定手術室的手術護理記錄單，記錄單中要求記錄手術的一般情況、術前訪視、手術過程、術后情況、器械敷料使用及滅菌包監測等內容，由當天負責的醫生、護士分別前面歸檔，一旦發生問題有據可依。以此來提高手術室醫護人員的警惕意識，減少風險事件的發生。
5．2清點物品記錄在術前術后要將手術物品進行清點，詳細記錄在物品記錄單上，若出現術前、術后器械物品不符的情況，則應當如實在物品記錄單上寫明原因，并由護士長或管理人員查找原因，明確責任。各項記錄要及時、客觀、真實、準確，為舉證責任倒置提供必要法律依據。
6確保手術室安全管理持續改進
6．1成立質控小組由護士長擔任組長，資深護師擔任成員，成立手術室質控小組，負責對各崗位護士職責和護理安全的檢查和監督。質控小組要完善各級人員的質量考核標準，包括巡回護士、器械護士、值班護士等工作職責的確立，要求每個護士都能嚴格按照規定完成工作。同時要做好專科操作的指導，對于普外、腦外、心外、泌外等不同科室不同術式的目錄、物品準備、手術步驟等進行統一規范，實施流程管理，在提高護理人員工作效率的同時也提高護理安全。
6．2加強圍術期質控（1）術前質控：要求手術間空氣消毒達標，溫濕度適宜，在術前30min內進行室內溫度的調節，檢查手術物品是否符合手術要求，定期清潔手術推車，檢查車身、車輪以及各輪軸處是否完好，一旦發現問題及時修理。巡回護士在術前核對患者基本信息、疾病診斷及手術名稱，再次檢查手術器械是否齊備，確保手術安全、有序進行。在患者送入手術間后要和手術醫師進行再次核對患者信息。（2）術中質控：嚴格執行查對制度，在手術臺上做到“四查”，分別由手術醫師、巡回護士、器械護士進行器械清點，由巡回護士將器械和敷料記錄在物品記錄單上，術中根據手術需要將添加器械及時記錄，器械護士要管理好所有手術物品，防止術后遺漏，巡回護士要密切觀察患者的病情及生命體征變化，隨時準備搶救，手術結束后認真完成與病區護士的交接，重點交代術中監測和觀察的內容。
7成效
提高了手術室護士的安全意識和風險識別能力，在加強手術室護理安全文化建設后，手術室護士的安全意識得到了全面提高，在科室內形成了良好的安全氛圍，增強了護士的預防控制意識。而通過全面的培訓措施，提高了護士對風險隱患的識別能力，護士們熟練掌握了護理風險發生的常見原因，并能夠創新性的提出防范對策并落實。減少了手術室護理差錯的發生，在加強手術室護理安全文化建設后，2014年全年的護理差錯發生率為0．12％，與實施前的2013年的2．6％相比，護理差錯的發生率明顯降低，全面提高了手術室的護理安全質量。
8結語
[中圖分類號] R248.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-12-175-01
隨著我國醫療衛生事業的不斷完善，人們對醫療護理的期望值也越來越高。婦產科作為存在護理安全隱患較高的科室之一，這就要求我們必須對各種安全隱患產生的原因進行分析，并采取有效措施進行預防和解決，這樣才能真正提高婦產科護理工作的整體質量。現就婦產科護理安全隱患及對策進行初淺探討。
1 隱患
1.1 護理人員風險意識不強 部分護理人員法律意識淡薄、風險意識不足，對各種法律、法規也欠缺了解，重視度不夠。對孕婦未認真、嚴密觀察產程進展，不嚴格執行產后護理常規，這樣可能造成新生兒、產婦出現異常。未認真執行“三查七對”，發錯藥、接錯液體的現象仍有發生，出現急癥時沒有及時告知患者及家屬就忙于處理，引起護理糾紛的發生。
1.2 護理人員業務水平低 各種新技術、新設備的廣泛使用，各類新藥的快速更新，都對護理人員的業務水平提出更高要求。護理人員的知識欠缺、技術不熟練、臨床工作經驗不足，會在搶救危重患者的關鍵時刻，不能迅速準確地配合實施搶救措施，給護理安全埋下隱患。如助產護士對靜脈輸注縮宮素的孕婦未能及時、正確監測產程及宮縮情況，可能導致新生兒缺血缺氧、腦癱；在肩難娩的過程中，動作不到位，有可能出現差錯，從而引發糾紛。
1.3 患者自身的因素 婦產科病人有其自身的特殊性和危險性，已增加了醫療和護理難度，很多孕產婦對醫院規章制度不了解、不遵守，不配合，結果發生意想不到的情況，這種情況往往會導致醫療糾紛。再者，產婦在分娩過程中出現意外，如不能及時與患者本人和其家屬溝通，就容易出現期望與現實情況不符而導致患者的不滿意情緒，也會引發糾紛。
1.4 急救藥品、設備潛在的安全隱患 急救藥品配備不良，對醫療設備性能、操作規程不熟練、保養不良等也是造成不安全的因素。如各類監護儀器、搶救設備沒能處于良好狀態，緊急情況下容易出現延誤搶救時間等等，也容易引發糾紛。
2 對策
2.1 增強護理意識 加強法律知識的學習，提高防范意識。護士應自覺學習《護理管理辦法》、《醫療事故處理條例》等有關法律法規知識，不斷增強法制觀念和職業責任感。只有這樣，才能做到知法、懂法、守法、用法，才能避免護患糾紛的發生，以維護護患雙方權益和降低護理風險。有些護理風險的發生源于護理人員的頭腦中缺少風險源于“細節”的意識，因此，護理人員要加強細節護理。一般而言，護患糾紛發生之前都有一個過程，積累到一定程度才會發生，護理人員如果有較強的防范意識和高度的警惕性，及早采取防范措施，就可能避免糾紛的發生，因此護理安全要落實到護理工作的全過程。
2.2 改善服務態度,提高護理質量 護理人員必須樹立“以病人為中心”的整體護理理念。樹立“以病人為中心”的服務思想，不斷強化護士的優質服務意識，提高服務效率，改善服務態度，力爭在最短的時間內讓患者體會到最好、最全面的優質服務，對患者及家屬提出的疑問及時解答，特殊情況應隨叫隨到，情況復雜時，須分清輕重緩急，努力避免出現護理質量問題。
2.3 加強護患溝通 針對患者對護理質量的高期望，護理人員必須樹立與病人及家屬溝通的服務意識，最大程度的減少由于語言不當引起家屬不滿而引發的糾紛。護理人員要持寬容、諒解及忍讓的態度，要充分理解患者及家屬的心情，無論遇到什么情況，都不與患者及其家屬發生正面沖突，以緩和醫患矛盾，避免矛盾激化。對個別素質差的患者，應態度和藹，不卑不亢地冷靜處理，用實際行動感化患者，引導患者，使患者自覺地進入患者角色，聽從護士的安排和治療，從而改變自身的行為。
2.4 加強藥品和設備的管理 完善設備和藥品管理，做到急救藥品和器材隨時處于應急狀態。對急救設備做到專人管理，隨時檢查醫療設備是否完好無損，定位、定量、定時保養維修，讓設備在急救時隨時待命，保證藥品充足，對使用的藥物做好記錄備案，以備隨時使用。
2.5 提高護理人員業務能力 實際工作中應選派由理論基礎好、實踐工作經驗豐富的醫生負責對護理人員進行定期培訓，培訓內容包括專科知識、急救技術等。加強培訓實踐，并指定專人帶教。鼓勵護士不斷的學習，以增強自身知識面，改正不當的護理行為。加強護理文件書寫的規范管理，提高護理質量，護理病歷反映護士在觀察、治療、護理患者過程中的行為，記錄護理工作的每個細節，是衡量護理工作好壞、責任心的主要依據，要求真實、客觀、完整、準確、及時。醫院及臨床科室應經常進行護理文書書寫的檢查，發現書寫中存在問題，應及時提出并采取相應的改正措施，重視護理文件的質量管理，使其有章可循，有法可依，杜絕護理文件記錄缺陷引起的護理糾紛。
關鍵詞：社區門診；護理風險；防范對策
護理風險是指在醫院內患者護理過程中有可能發生的一切不安全事件[1]，它始終貫穿于操作、處置、配合、搶救等各環節和過程中，即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都可能帶有風險[2]。社區門診由于學科少、設備單一，人員配備不足，很容易出現護理差錯和醫療糾紛，為了更好地服務轄區居民，減少護理風險的發生，門診在提高護理質量的同時對護理工作中的風險因素進行了深刻剖析并采取了更加嚴密的防范措施，取得了較好的效果。現報道如下：
1社區門診護理中的風險因素
1.1社區門診護理人員因素 護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生具有直接關系，是維護安全護理的基礎[3]。社區門診承擔著整個小區居民預防保健、診斷治療任務，空間雖然很小但是布局缺一不可，對護理人員的要求很高，而現實中社區門診普遍存在護理人員素質水平參差不齊，工作責任心不強，缺乏同情心，不遵守操作規程，特別是年輕護士專業知識不扎實，操作不熟練，搶救患者時協助能力不強等因素對患者安全構成威脅，加上護理人員配置不合理，人少工作超負荷，長此以往產生懈怠情緒也是導致工作出現失誤的危險因素。總體來說可以從以下幾方面來看。
1.1.1業務素質 一般由于不具備可靠的專業技術知識，對于患者在輸液等過程中可能產生的危險性預見能力不強，增加的護理的風險性；觀察病情不仔細，導致護理過程中發生的意外的應急搶救能力較弱，或者搶救不及時，同時還可能出現對于搶救的設備使用不清楚等問，延誤搶救最佳時間；護理過程中會產生操作失誤，或者出現護理糾紛等；護理的基礎理論知識不全面，對于患者所提出的問題無法有效的解答，容易引起患者的不滿情緒。
1.1.2身心因素 護士的心理素質與護理事故緊密相連。如果護士帶著個人不良情緒進入護理工作，會直接導致護理工作的失誤。例如懼怕型、僥幸型、報復型、隱諱型等心理問題的護士人員都極易產生護理的安全隱患和失誤。
1.1.3法律意識淡薄 隨著社會文明程度的不斷進步，人們對法律的意識，特別是維權意識逐年增強，患者自身和家屬對于醫療機構的失誤和要求越來越高。如果護士對于相關風險所帶來的法律問題不清楚，或者相關意識較為淡薄，很容易在患者追究法律責任中處于不利地位，一般的表現可能是在護理工作中出現問題沒有進行及時有效的補救，沒有想到患者會追究法律責任。
1.1.4缺乏溝通能力 醫患關系除了醫護技術作為基礎，很多情況下溝通也是非常重要的環節。良好的溝通可以讓出現問題的護理工作得到對方的諒解和及時的處理，但是帶有情緒或不良的溝通可能會將小問題擴大化，甚至帶來危及性命的重大問題。醫者，醫病時其實更多的是醫心。
1.2社區門診管理因素 社區門診各項管理制度是完善的，但是執行力度不夠，管理措施不到位。社區門診和醫院相比它的接診能力有限，稍有難度轉上級醫院，使護理人員缺乏刻苦學習不斷鉆研新技術的上進心，養成安于現狀的工作作風，加上管理層缺乏監督力度，對科室質量控制標準沒有落實，如：過期藥品、消毒措施不嚴、上班人員脫崗、竄崗等都是醫療護理安全的巨大隱患。
1.3就診者自身因素 社區門診在承擔疾病診治的同時還肩負著轄區預防、保健和建立居民健康檔案的任務。在上門服務的同時，難免出現言語不和，有些患者文化水平低素質差，有不遵醫行為，在接診的過程中期望值過高，對疾病缺乏正確認識，如果治療效果不明顯或病情反復，就產生不信任醫生、不配合治療的過激行為，容易引發醫患糾紛。
1.4醫療設備和設施自身缺陷 醫療設備自身的維護不當或者設備自身的局限性等問題，很容易導致使用過程中出現一定的風險性。例如地板太滑，導致醫護人員和患者自身容易造成摔倒損傷；紫外線消毒設置沒有明顯的提示，導致使用不當對人體皮膚和視力造成損傷；用品擺放不合理，儀器維護的不及時都容易造成護士人員與患者的矛盾。
2社區門診護理風險的管理和防范措施
2.1加強專業理論學習，定期進行技能操作培訓 在臨床中對護士規范化培訓和繼續教育是十分重要的，護士長制定培訓和學習計劃，采取輪流講課、提問、相互學習、護理查房等方法來提高護士的文化素質，加強法律法規、護理制度、崗位職責的考核，定期進行專業技能操作演練，熟悉各種搶救程序。護理人員只有具備扎實的理論知識、過硬的護理操作技術、高度的職業責任感、敏銳的觀察力、判斷力和應急處理能力，才能提供有效的安全護理[4]。
2.2進行護理風險教育，加強安全管理制度落實 針對護理人員經驗不足、預見性及應激處理能力較薄弱的現狀，組織全體護士對存在的風險因素進行全面評估，對近年來的護理缺陷進行分析、討論，制定門診護理風險防范預案，成立以門診主任、護士長、質控員的層級管理模式[5]，做到責任到人，分級負責，形成一個嚴密的監控網絡，有效地減少了護理差錯及糾紛的發生。
2.3完善健康教育形式，消除醫患糾紛隱患 自從"醫療事故處理條例"出臺以來，患者的自我保護意識有了明顯增強，加之現行的醫療體制正面臨新的形勢，患者對醫院的期望值較高，容易產生各種糾紛。社區門診完善健康教育形式，采取多渠道、全方位的宣教模式，改變了以往宣教內容格式化、乏味無人看的局面，通過電視電臺、網絡論壇、課堂講座、宣傳冊、宣傳欄、上門指導等多種方法來普及疾病預防知識，同時要求護士在交流過程中運用語言的藝術性、技巧性，用通俗易懂的語言積極與患者溝通，取得患者的配合與合作。對患者提出的各種疑問及時解答，化解因誤會引起的護理糾紛[6]。促進和維護護士自身的身心健康，避免醫療機構這樣特殊環境、復雜的人際關系所帶來的心理和生理壓力，提高護士自身心理調節能力，多給與心理和工作上的支持，緩解日常負面情緒階段所帶來的工作壓力。護理人員自身也應該通過日常的健康教育來不斷的提高自己內心凈化的能力，并且積極讓護士人員提出緩解心理壓力，提升心理素質的有效方法，方法不可拘泥一種，可以根據情況適時進行調整。切忌不可脫離護士工作實際情況，一定根據實際來制定方法和教育內容，這樣才能產生直接有效性和實用性。
2.4健全管理制度 充分結合門診自身情況，不斷的完善管理制度，讓內部操作和流程，以及各部門進行有效的配合管理，讓制度得到很好的落實。護理管理者需要達到職責明確，規范護理規矩，加強對質量的嚴格監控，強化質量管理的監察力度，提高醫療的安全管理效率，保證管理質量。對于院內的感染管理，要做好空氣消毒處理，規范清潔用品的標準，內部保證通風效果，紫外線燈消毒定期進行，早晚各一次，醫療用品盡可能達到一人一個，及時消毒，對于不可反復利用的用品進行嚴格的銷毀。所有用品要及時消毒，避免細菌的滋生，特別是避免有傳染性可能的物品進行反復使用。加強人員的管理。護理人員要重視自身醫德考評和自身修養的提高，增加投訴管理機制，對于有投訴情況的護士進行嚴格的審查制度，防止惡劣工作態度的持續影響性，避免問題的反復發生。
綜上所述，通過分析護理風險因素，查找安全漏洞，有效地提高了門診護理安全系數，轄區居民滿意度調查明顯上升，護士對自己的責任清楚明了，構成逐級負責、環環相扣的護理模式，使護理安全管理工作達到持續、漸進的良好狀態，確保了社區門診護理安全。
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【關鍵詞】兒科門診；安全管理；提升；護理質量
文章編號：1004-7484（2013）-01-0279-02
安全管理（Safety Management）是管理科學的一個重要分支，它是為實現安全目標而進行的有關決策、計劃、組織和控制等方面的活動；主要運用現代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各種不安全因素，從技術上、組織上和管理上采取有力的措施，解決和消除各種不安全因素，防止事故的發生。
兒科門診輸液是兒科門診護理工作的重要部分之一，具有環節多，工作量大，患兒停留時間短，年齡差異大，輸液人數多，藥物種類多等特點，這給輸液管理帶來了很大的風險。所以通過護士的主動巡視與家屬的積極參與，針對兒科輸液難于管理，提出具體措施，通過實施，降低風險隱患。現報導如下：
1臨床資料
2010年12月——2011年5月兒科門診輸液中心，因輸液引起的醫療糾紛7起，有3起因輸液速度過快所致，其中護士原因1起，患兒家長原因2起；有2起因護患溝通不到位，家長不理解而投訴；1起因護理查對不嚴，患兒少輸液體所致；其它原因1起。
2風險因素分析
2.1輸液速度過快是輸液糾紛中最嚴重的原因
2.1.1醫院管理層認識不足有研究[1]表明，護士對控制靜脈輸液速度認識的整體水平差距較大，護士對輸液速度的巡視觀察不夠，巡視時僅注意液體是否輸完、何時更換液體、有無滲出等，而忽略了對滴速的觀察。這反映出臨床護士對控制靜脈輸液速度認知上的不足，也暴露出護理管理上的嚴重缺陷及功能制護理工作模式的弊端，同時說明護理管理者缺乏對控制靜脈輸液速度內涵的足夠認識，護理倫理道德觀念不強[2]。
2.1.2患兒及家屬對輸液速度控制的認識不足患兒及家屬缺乏控制靜脈輸液速度重要性的認識，當患兒輸液時間過長，就表現出煩躁、哭鬧與不配合，部分家長就會擅自加快輸液速度，縮短患兒輸液時間，以達到患兒或者家長的目的。
2.2護士主動服務意識不夠是主要原因
2.2.1護士風險意識不夠，與患兒家長缺乏有效的溝通由于兒科門診工作量大，輸液環境嘈雜，護士容易出現急躁情緒，穿刺時只注意護理技術操作，而忽略了與患兒或家長的交流溝通，從而產生誤解引發糾紛。[3]
2.2.2健康教育不到位護士未告知家長患兒輸液的目的、速度、藥物性質及輸液過程中需要注意的問題，導致家長自行調節患兒輸液速度或者離開觀察區域輸液；護士對藥物知識掌握不夠，尤其是對藥物可能發生的不良反應了解不夠，無法對家長進行預見性的告知，當患兒出現不良反應時，家長難以理解而引發糾紛。
2.2.3巡視不到位患兒在輸液過程中經常出現脫針、液體外滲、輸液不暢、速度過快或過慢、高熱驚厥、輸液反應等一系列意外情況發生，護士不能主動巡視及時發現問題，導致家長不滿，引起投訴。
2.2.4護士缺乏主動服務意識主要是工作年限在5年以下的年輕護士，是發生糾紛的高危人群，低年資護士護患糾紛發生的主要原因是，低年資護士多為90后獨生子女，吃苦、包容精神欠缺，加之工作時間短，經驗不足，技術不熟練，缺乏與病人交流、溝通的技巧，當出現問題時不會應對而引發糾紛。
2.3查對不嚴是引發糾紛的次要原因
2.3.1配錯液體門診患者輸液時間集中、擁擠，輸液治療工作繁忙、瑣碎及操作的重復性，使護理差錯的發生概率增多[4]；藥品種類繁多，藥名復雜，同一種藥物，有化學名、商品名、譯名等，容易因藥名混亂引起差錯；護士對新藥知識缺乏了解，工作不認真，不到位，未認真執行三查七對（尤其是藥品名稱、用量）或配藥過程疏忽，用錯溶媒等。
2.3.2輸錯液體主要表現為護士在進行靜脈穿刺時，只叫排隊號或者患兒姓名，因輸液環境嘈雜、家長注意力集中在患兒穿刺過程中、部分家屬年老反應欠靈敏、患兒名字讀音相近便盲目作答[5]，家屬認為護士是不會錯的，因此，沒有進行核對而發生輸液錯誤。
2.3.3少輸液體資料顯示7起醫療糾紛中一起是因少輸液體，導致患兒重新穿刺，引起家長不滿而投訴，主要原因是部分患兒因病情需要，需連續輸液兩瓶或者三瓶，輸液時護士告知不清、拔針時護士又未認真查對，導致液體未輸完就拔針，而引起家長投訴。
3安全管理措施
3.1制定規范化的輸液流程
3.1.1依托我院信息化平臺，在兒科門診推行電子處方、輸液排號、電子叫號系統，家長拿著輸液排號在等候區等候，通過電子叫號系統，家長有序地帶著患兒進行輸液，當輪到該編號時，操作護士采用反問式查對方法和家長共同核對患兒姓名、輸液編號是否一致，實行信息化后，沒有因患兒姓名相同造成錯用藥現象。
3.1.2實行接藥、配藥、輸液、拔針簽名負責制，護士接到輸液單后，首先查對皮試結果，再核對藥品名稱、劑量、用法、質量等，符合要求后在輸液單上簽名；另一護士重新確認輸液單、醫囑及輸液排號、姓名、年齡、藥名、劑量及用法等無誤后方可配制并簽名；患兒穿刺時，操作護士和家長共同核對患兒姓名、輸液編號，再次核對藥名、劑量及用法無誤后簽名；患兒拔針時，巡視護士再次核對姓名、輸液編號、藥名、劑量及分瓶標示[6]，無誤后拔針簽名。實行簽名負責制后，配錯、輸錯、少輸液體現象明顯減少。
3.1.3嚴格執行查對制度，強化核對意識，將“你做好了三查七對了嗎”用紅色字體制作警示卡張貼于治療臺、操作臺等醒目位置，時刻提醒操作人員要進行三查七對工作[7]。
3.2輸液過程中嚴格控制輸液速度
3.2.1輸液中加強巡視①根據輸液患兒的人數，配備不等的專職巡視護士，依據不同時段患兒的輸液需求，實行彈性排班，巡視護士根據患兒的年齡、病情、藥物性質調節輸液速度。②由于嬰幼兒語言表達能力不完善，身體不適時不能及時表達，因此護士應仔細觀察患兒的哭鬧、手勢等非語言動作，對于2歲以內的嬰兒注射常用藥物時，盡量選用頭皮靜脈穿刺，穿刺時應避免耳后、枕后靜脈，便于觀察及護理。③巡視的內容包括：觀察患兒的神志、面色、精神情況；注意有無發冷、心悸、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、皮疹等；輸液部位針頭有無移位、脫落，局部有無腫脹、外滲，膠布有無脫離等；液體是否輸完、速度是否合適，輸液管道連接是否完整，有無空氣進入的危險等。通過巡視護士的來回巡視，發現問題及時解決，杜絕因速度過快、空氣進入等引起的不良反應。
3.2.2深入開展健康教育兒科門診輸液的健康教育應采取家長教育為主，患兒為輔的方法。①口頭宣教：患兒等待輸液的過程中，由輔助護士1名與患兒家長和大齡患兒進行簡單易懂的藥物知識、治療效果、護理方法的宣教，特別強調輸液過程中自行調節速度及擅自離開輸液區的危害。②書面宣教：結合小兒多發病、常見病和傳染病特點發放健康教育小處方；針對家長自行調節速度及擅自離開輸液區的現象，在等候區、輸液區、觀察區、入口、出口等醒目位置張貼各種動物圖案的溫馨提示卡，如“為了寶寶的安全，請您不要離開輸液區”“輸液過程中，請家長不要自行調節速度”等引起家長的注意及重視。③電視宣教：在輸液等候區懸跨大屏電視機滾動播放健康知識、護理常識及技巧。
3.3防范護患糾紛
3.3.1加強專業知識和技能的培訓，提高護士的業務素質每月開展1-2次護患溝通會，針對病人的需求和不同階段護士的需求制定科學、可行的培訓計劃，并落實到位。對輸液中出現的并發癥，制定相關的處理流程。年輕護士實行導師負責制，護士長經常對年輕護士不定期、不定時進行口頭提問或考核。經常組織新、老護士交流座談會，相互取長補短，交流經驗，提高服務質量及技術能力。
3.3.2加強兒科護士風險意識定期組織法律知識的學習與培訓，提高護理安全意識和自我保護意識。引導兒科護士充分認識風險及風險評估，并加以防范。對護士強調護理安全措施不僅落實在對各種規章制度的學習，更重要的是落實在日常工作中。根據兒科特點，優化輸液流程，制定雙核對制度、簽名負責制度、專職巡視護士職責等，并嚴格執行。
3.3.3加強與患兒及家長的溝通目前護患糾紛投訴中，患者最不滿意的不是技術問題，而是護士缺乏耐心，解釋簡單，溝通交流障礙。護理人員的溝通任務不僅僅是通知患者有關的疾病和治療信息，還要通過評估患者的焦慮、表達理解與同情、提供舒適和支持等，創造一種治療性的有效的護患關系[8]。隨著醫療體制的不斷改革，《醫療事故處理條例》的進一步實施，病人對護理服務的要求進一步提高，使護士承受越來越大的工作壓力[9]。因此，護士就要轉變觀念把原來被動問答式的交談，變為主動與家長進行交談、溝通。如在穿刺不成功時，要以真誠的態度向患兒及家長表示歉意，并給予解釋和安撫。
4效果
我院兒科門診輸液中心在領導的重視下，加強患兒輸液的安全管理工作，通過護士的主動巡視與家屬的積極參與精誠合作，強調注重細節、環節管理，認真落實并履行查對制度，使患兒得到了安全、高效、快捷的輸液服務，受到患兒家長的高度贊揚，輸液滿意度（調查1次/月）由過去的85%上升為95%以上，降低了護理差錯和糾紛的發生，提高了護理質量和家長的滿意度。
參考文獻
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