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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇生命臨終關懷，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 惡性腫瘤晚期；臨終關懷；生命質(zhì)量；影響
惡性腫瘤在我國發(fā)病率較高，近年來每年新增170萬人，是對人類健康威脅最嚴重的疾病之一，其病死率僅僅低于心腦血管疾病，年死亡人數(shù)已經(jīng)達140萬左右，且呈直線上升趨勢。尤其是晚期惡性腫瘤，對患者的生命質(zhì)量有嚴重的負面影響，令患者隨時可能面對死亡的威脅[1]。如何提高惡性腫瘤晚期患者的生命質(zhì)量，是當前臨床的重要課題。本文主要探討臨終關懷對惡性腫瘤晚期患者生命質(zhì)量的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以我院2012年2月～2013年2月收治的已經(jīng)被確診為晚期惡性腫瘤的36例患者為研究對象，這些患者均對臨終關懷持接受態(tài)度。其中男性患者16例，女性患者20例；年齡28～81歲，平均年齡58.67；腫瘤類型：肺癌10例，肝癌9例，直腸癌5例，卵巢癌4例，宮頸癌3例，胰腺癌2例，食管癌3例；患者病程為11～80個月，平均病程為36.8個月；文化程度：文盲7例，小學5例，中學12例，大學及以上12例。
1.2 方 法 由責任組長和責任護士對患者的臨終關懷護理進行落實，主要內(nèi)容包括：對患者知情權(quán)表示尊重，給予患者晚期經(jīng)濟和生命支持，引導患者合理飲食，對患者采取有效疼痛護理和藥物治療，注重與患者的溝通關懷，幫助患者平和對待死亡，為患者營造良好的病房環(huán)境等。
1.3 療效指標 療效指標主要包括四點，即患者四肢癥狀是否改善、患者焦慮情況、患者抑郁情況、患者總體生命質(zhì)量改善情況[2]。
1.4 統(tǒng)計學處理 對研究所得數(shù)據(jù)運用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
2 結(jié) 果
36例晚期惡性腫瘤患者，在實施臨終關懷護理后，生命質(zhì)量得到了明顯改善。患者的四肢癥狀改善率提高明顯，焦慮、抑郁發(fā)生率下降較為明顯，總體生命質(zhì)量改善率尤為明顯（P
表1 臨終關懷前后36例患者生存狀態(tài)比較[n（%）]
3 討 論
所謂臨終關懷，顧名思義就是在已經(jīng)了解患者即將離開人世后對患者進行關懷，其服務對象主要是已經(jīng)到晚期且無法治愈的癌癥患者。隨著全球環(huán)境污染不斷加重，人類生存環(huán)境愈來愈嚴重，都促使惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升。進展為晚期幾乎是惡性腫瘤患者必然經(jīng)歷的一種生理現(xiàn)象，但近年來人們對生活品質(zhì)的要求不斷提升，晚期惡性腫瘤患者對生命質(zhì)量也開始有越來越高的要求。對惡性腫瘤患者實施臨終關懷護理干預，對患者的生命質(zhì)量有重要影響。臨終關懷護理干預主要包括以下幾個方面。
3.1 對患者知情權(quán)表示尊重 對患者的臨終期限目前還不能精準確認，主要指患者已經(jīng)處在疾病末期，可能會在短期內(nèi)死亡，比如僅能活2～4個月。為了減少患者的恐懼感和悲傷感，患者家屬一般都不愿相信患者已經(jīng)處于生命晚期。但在美國，醫(yī)院都會選擇告知患者實情，以使醫(yī)生治療更加順利，也能使患者家屬減少遺憾。因此，在臨終關懷護理中，患者有權(quán)知道自己的情況，且醫(yī)院要對患者知情權(quán)表示尊重。醫(yī)護人員對患者全面了解后，選擇適當?shù)母嬷绞健?/p>
3.2 給予患者晚期經(jīng)濟和生命支持 惡性腫瘤患者大多數(shù)都需要高昂的醫(yī)療費用，尤其晚期患者經(jīng)濟負擔更重，為了減輕患者及家屬的心理負擔，醫(yī)院應對患者的治療手段和費用盡量減少，必要時應盡量為患者選擇綜合性價比高的方案。其次，醫(yī)護人員還應該堅持對患者進行綜合治療和監(jiān)護，幫助患者緩解疼痛，滿足患者生存的各種需要，對患者生命維持給予支持。護理人員應對患者資料進行收集，有針對性地制定符合患者需求的護理計劃，一旦發(fā)現(xiàn)問題應立即采取措施。
3.3 引導患者合理飲食 在患者飲食方面，應注意飲食合理搭配和營養(yǎng)，在此基礎上盡量選擇患者偏愛的食物。食物應以優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素及高熱量為主，對能進食的患者實施少吃多餐，對不能進食的患者實行鼻飼飲食或者通過靜脈輸入來維持患者生命需要，以使患者的生命盡可能地被延長。食管癌和直腸癌患者尤其要注意飲食關懷和護理。
3.4 注重與患者溝通，幫助患者平和對待死亡 因生命即將走到盡頭，大部分晚期惡性腫瘤患者由于怕被親人和社會遺棄會出現(xiàn)社會孤獨感[3]。在護理中，相關人員必須注重與患者的溝通，心態(tài)一定要寬容，態(tài)度一定要和藹，且要具備足夠的耐心，在呵護患者身體的同時關心患者心理。另一方面，醫(yī)護人員還應該對患者的心聲認真傾聽，對患者進行系統(tǒng)的死亡教育，讓患者能夠坦然平和地面對可能到來的死亡。
3.5 為患者營造良好的住院環(huán)境 由于生理和心理的雙重痛苦，晚期惡性腫瘤患者一般心情都會比較陰郁，脾氣可能較差，為了改善患者心情，醫(yī)院應盡量為患者營造良好的住院環(huán)境，病房布置可以在家屬的配合下盡量家庭化，以使患者保持良好的心情[4]。
本組患者通過臨終關懷護理，四肢癥狀改善率從22.22%提升到66.67%；患者的焦慮癥狀發(fā)生率從33.33%下降到13.89%；患者的抑郁癥狀發(fā)生率從38.89%下降到13.89%；總體生命質(zhì)量改善率從33.33%上升到83.33%，證明了臨終關懷護理對惡性腫瘤晚期病人生命質(zhì)量的改善有明顯效果，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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臨終關懷（hispice care）是指由社會各層次（護士、醫(yī)生、社會工作者、志愿者以及政府和慈善團體人士等人員）組成的團隊向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會等方面在內(nèi)的一種全面性支持和照料。臨終關懷護理是對那些已不能治愈的病人在生命即將結(jié)束時所實施的一種積極的身心整體護理。其護理目的是以整個人為對象，提供精心照料，解除軀體痛苦，緩解對死亡的恐懼，維護其做人的尊嚴，提高其尚存生命質(zhì)量，并給予家屬心理關懷、最終使逝者死而無憾，生者問心無愧。
1 臨終護理的發(fā)展
臨終關懷組織是桑得斯博士1967年在倫敦首創(chuàng)的“圣克斯多弗臨終機構(gòu)”。1988年天津醫(yī)學院建立了我國大陸第一所臨終關懷研究機構(gòu)，隨后在上海、北京、西安、沈陽等地相繼展開，1992在北京成立我國第一所民辦臨終關懷醫(yī)院――松堂醫(yī)院。1998年由香港著名企業(yè)家李嘉誠先生捐資在汕頭大學醫(yī)學院建立了臨終關懷醫(yī)院，開始了國內(nèi)臨終醫(yī)療服務。從2001年開始，李先生又每年捐資2000萬元給國內(nèi)20家重點醫(yī)院，創(chuàng)立了臨終關懷病房。據(jù)資料報道，至2003年3月，全國接受臨終醫(yī)療服務的病例已超過了800例。為關愛生命，造福社會，啟迪人類愛心，促進社會進步，做出了巨大的貢獻。
2 臨終關懷的困惑
臨終關懷措施很難在短期內(nèi)見到效果。在我國，由于受傳統(tǒng)觀念中生命神圣論、死亡觀的影響，死亡一直是人們忌諱談論的問題。對死亡和瀕死持否認、不接受的態(tài)度。從崔以泰等對大陸居民調(diào)查中也進一步證實，因人們對死亡有很高的排斥性，人們基于心理的防衛(wèi)系統(tǒng)，往往在不知不覺中對他人的死亡表現(xiàn)出漠然的忽視。不少人誤將臨終關懷認為是“安樂死”，所以臨終關懷在國人中難以推行。
3 影響臨床開展臨終關懷護理的因素
3.1 傳統(tǒng)死亡觀的影響
“生死榮衰”是中國傳統(tǒng)的社會習俗，人們用逃避的心理，非理性地對待生命的終結(jié)。在這樣的背景下，中國人認為死亡是不幸和恐懼的，對死亡始終采取躲避的負面態(tài)度，甚至忌諱談論死亡。一些醫(yī)護人員也受此傳統(tǒng)觀的影響，也忌諱談論死亡，對臨終關懷的哲理原則知之甚少，甚至有對臨終關懷產(chǎn)生錯誤的理解。在對我國三甲醫(yī)院護理的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，64.7%的調(diào)查對象表示從沒聽說多姑息護理這個概念，更不了解臨終關懷的哲理與原則。試想，醫(yī)護人員本身就沒有樹立正確的死亡觀，對臨終關懷護理的理念知之甚少，又何談對臨終者、國人提供死亡教育，給以精神撫慰，實施全方位、高質(zhì)量的臨終關懷護理呢。
3.2 傳統(tǒng)孝道觀的影響
“百善孝為先”傳統(tǒng)的孝道觀早已深深融入了中國人的價值觀中，使國人對臨終關懷尚沒有做好足夠的心理和情感上的準備。他們在情感上無法接受臨終關懷，在現(xiàn)實中排斥臨終關懷。在現(xiàn)實生活中，如子女想對親人進行臨終關懷，他們通常將要承受來自兩方面的壓力，一是來自于自己內(nèi)心世界的自我良心譴責；二是來自于社會的評價，比如“久病床前無孝子”、“養(yǎng)兒防老”等。因此，國人普遍認為：父母臨終時子女只要守在老人身邊就是孝道，反之則視為不孝，不愿將老人送到專門的醫(yī)療機構(gòu)接受臨終關懷服務；不惜一切代價地延長患者的生命是為孝道，這往往忽略了患者的意愿，造成患者的身心痛苦。實際上，臨終關懷的原則是“不以延長生命為唯一目的，而以減輕臨終患者的身心痛苦和提高生活質(zhì)量為宗旨。從這個意義上說，尊重、滿足臨終患者的個體需求才是真正的孝道。
3.3 傳統(tǒng)生命觀的影響
臨終關懷、尊重死亡是一個自然的過程，不加速也不延遲死亡。重視生命的質(zhì)量必然就要放棄一些無效的救治，這與傳統(tǒng)的護理觀存在差異。傳統(tǒng)的護理觀輕視臨終關懷，認為放棄一些治療是對患者的不負責，而過分期望和過度給予根治性治療。在很多人的觀念中，只有治療才是負責任的表現(xiàn)。
4 發(fā)展臨終關懷事業(yè)需樹立正確的臨終關懷理念
盡管臨終關懷護理在我國剛剛起步不久，發(fā)展較為緩慢，存在許多因素的制約，但它是社會進步和歷史發(fā)展的必然產(chǎn)物。因此，我們要充分認識這些影響我國臨終關懷發(fā)展的倫理因素，引導國人及醫(yī)護人員樹立正確的臨終關懷理念。
4.1 加強正確的生死觀教育
在死亡觀教育中，引導人們正確看待死亡，并理性接受死亡，取代迷信、愚昧、落后的觀念，使人們認識到生命結(jié)束是一種不可抗拒的自然規(guī)律，學會坦然的面對、接納死亡；使人們認識到一個人的壽命長短不是最重要的，重要的是如何珍惜現(xiàn)有的生命質(zhì)量，生活的更加健康、快樂，對社會更有價值。對于開展臨終關懷護理的護理人員來說，更要樹立正確的死亡觀，需要開展死亡知識畢業(yè)后教育，納入醫(yī)學繼續(xù)教育范疇，并進行死亡知識的定期培訓、考核與資格認定，以保證臨終關懷在實踐中有效推行。
4.2 要樹立現(xiàn)代的醫(yī)療觀
醫(yī)學一直以來就被人們認為是救人性命的，醫(yī)護人員的根本職責就是救死扶傷。人們也一直信奉哪怕已經(jīng)沒有生存的希望，也要盡100% 的搶救及治療。因此在這種情況下，且不說是對醫(yī)療資源的過度浪費外，一旦醫(yī)護人員做出對病人放棄治療、終止治療的決定，反而會被家屬所不容，會被傳統(tǒng)生命觀推崇的醫(yī)德原則“審判”，面臨道德及社會的譴責。
4.3 明確護理人員在臨終關懷護理中的主導地位
對于醫(yī)護人員來說，服務的對象是瀕臨死亡的患者，進行臨終關懷的護理人員角色較為復雜，他們主要為照護者、健康教育者、心理疏導者、喪葬咨詢者等，因此護理人員要具備嫻熟的護理操作能力、廣博的知識、高度的職業(yè)道德、正確的死亡觀、現(xiàn)代醫(yī)療觀，明確自己在臨終關懷護理過程中的重要性及主導地位，才能更好地為臨終患者服務。
4.4 構(gòu)建具有中國特色的臨終關懷倫理觀
臨終關懷具有很強的文化和倫理特色，不同的文化、倫理觀對臨終關懷產(chǎn)生不同的認知、解釋和關懷模式。各個國家和地區(qū)的文化千差萬別，但是一些較為成熟的臨終關懷理念和服務內(nèi)容值得我們借鑒。在西方發(fā)達國家，對于喪親的家屬會有專業(yè)的團隊，包括醫(yī)生、護士、神職人員、社會工作者等為其提供居喪服務，服務內(nèi)容包括協(xié)助家屬處理后事、心靈撫慰與疏導等。
參考文獻
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施教授概括地告訴我們，從上海地區(qū)來看，癌癥患者數(shù)量與臨終關懷的需求量呈正比。《2013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示，上海市現(xiàn)患腫瘤患者人數(shù)為24.25萬人，全年死于惡性腫瘤數(shù)為3.76萬人，平均每天死于腫瘤數(shù)為105人。此外，上海是一座迅速老齡化的城市，2013年60歲以上老人的死亡數(shù)為10.87萬，其中80歲以上高領老年人死亡數(shù)為5.73萬人，據(jù)此推算本市高齡老衰臨終者約為4.6萬人。以2013年的數(shù)據(jù)測算，上海的惡性腫瘤患者和高齡老衰臨終者年終關懷需要量達到8.36萬人。
2014年4月，施老師帶領他的團隊對2012―2013上海市舒緩療護（臨終關懷）試點機構(gòu)進行了初步調(diào)研。目前，本市晚期惡性腫瘤臨終關懷住院床位的實際供給為234張，2013年惡性腫瘤死亡人數(shù)3.76萬人，按平均住院29天來計算，社區(qū)臨終關懷床需求1275張，相對于床位需求，供需缺口約1041張。2013年高齡老衰臨終者4.6萬人，按平均住院72.78天，老衰臨終關懷床位需求636張，目前實際用于高齡老衰臨終關懷床位16張，供需缺口約620張。上海作為我國經(jīng)濟最發(fā)達的城市，隨著老齡化和疾病譜的改變，百姓對臨終關懷的關注度不斷增強，社會對臨終關懷的需求量不斷增長，上海應當也必須開展好臨終關懷服務。
“臨終關懷”在關懷什么？
臨終關懷是對生命末期患者進行全人（身、心、靈）、全家、全隊、全程、全社區(qū)的關懷照顧。根據(jù)聯(lián)合國衛(wèi)生組織的22字方針，即通過應用“早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦”癥狀的適宜技術，改善臨終患者生命質(zhì)量，維護患者尊嚴，緩解家屬痛苦，促進社會和諧。臨終關懷更多的是對病人心理上的關懷，是對人的關懷而不是對病情。一般來說，疾病分為可逆的、可治愈的與不可逆的、不可治愈的，這些往往都是在生理層面，而臨終關懷是對病人心理上，精神上、心靈上的支持，為病人提供溫暖的醫(yī)療環(huán)境，幫助病人完成人生的最后旅途，并給予家屬關懷和安撫。
聯(lián)合國提出“享有臨終關懷服務是人的一項基本權(quán)利”，被視為國家和社會文明進步的標志。所有194個成員國都做出承諾：把臨終關懷服務列為自己國家衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要工作。目前，我國臨終關懷尚處于起步階段，提供臨終關懷服務的主要以醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)為主，而全國開展臨終關懷的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)僅有150家，容量極其有限。上海地區(qū)的“臨終關懷”始于1988年10月，從南匯縣老年醫(yī)院的最早探索，到閘北區(qū)臨汾街道醫(yī)院的4張臨床關懷床位，到2012年率全國之先把18個試點單位開設舒緩療護服務列為市政府實事項目，再到2014年上海市政府實事項目新增1000張床位，逐步形成了網(wǎng)絡體系，說明臨終關懷服務體系建設在上海正穩(wěn)步前行。
施教授為我們耐心的講解到，一個人在臨近生命尾聲的80-90天里（一個人的臨終期一般為10-14天，有時候可以短到24小時），人存在生理上和心理上的變化，在這一階段，醫(yī)生護士人員的目標應當從“幫助病人恢復健康”轉(zhuǎn)向為他們“減輕痛苦”。在最后的日子里，病人常常得被動地接受這樣的“待遇”：一是過度治療，有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受創(chuàng)傷性治療;另一個是治療不足。這兩種情況，使病人受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到解脫。最好的情況是，在對病人身體給予照顧的同時一定要顧及到精神上的撫慰。
臨終病人常處于脫水狀態(tài)，吞咽出現(xiàn)困難，周圍循環(huán)的血液量銳減，導致病人末梢神經(jīng)接觸不到，所以病人的皮膚摸上去涼涼的，很多家屬都會覺得病人很冷，需要加蓋被子。實際上是相反的，即使只給他們的手腳蓋上薄薄的一層，絕大多數(shù)臨終病人都會覺得太重。正確的做法是：打開窗戶和風扇，給病床周圍留出足夠的空間。另外，使用麻醉劑幫助病人減輕喘氣困難。再比如，當吞咽困難使病人無法進食和飲水時，有些家屬會想通過注射營養(yǎng)液，此時進行靜脈輸液雖然能解決病人的脫水問題，但同時給病人帶來的是水腫的后果。
瀕死的人在呼吸時還常常發(fā)出嗚咽聲或喉鳴聲，醫(yī)學上稱為“死亡咆哮聲”，不過病人并不一定有痛苦，此時可用一些止痛劑，使他能繼續(xù)與家屬交談或安安靜靜地走向死亡。聽覺是最后消失的感覺，所以不想讓病人聽到的話即便在最后也不該隨便說出口，更不要在病人床前哭天喊地，應該讓病人平靜安詳?shù)仉x開這個世界。
哪些人在從事臨終關懷事業(yè)？
從對2013年上海市18家臨終關懷項目試點機構(gòu)臨終關懷人力資源現(xiàn)狀與問題進行的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，上海市臨終關懷的醫(yī)護比例不夠合理，平均為1：1.05，護理人員相對缺乏，這與世界衛(wèi)生組織為中等水平國家制定的1：2有很大差距。同時，志愿者的參與也非常少，大量臨終關懷的調(diào)查顯示，僅有5.3%的關懷對象接受過志愿者幫助。從學歷構(gòu)成來看，我國醫(yī)護人員總體素質(zhì)不高，臨終關懷科醫(yī)護人員存在學歷、職稱較低的情況。專業(yè)護士少，人員數(shù)量明顯不足，很多都是護工在做。在國外，從事臨終關懷的護士一般都是高學歷、高待遇。而調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在上海，護理人員的工時費用計算結(jié)果為23元/小時，比現(xiàn)在家政鐘點工的勞動報酬還要低，這在一定程度上造成護工人員的流動性較大。
我們希望，首先，能把臨終關懷作為一門專業(yè)學科來建設。現(xiàn)在高校不設臨終關懷專業(yè)，不是學科，衛(wèi)技委也沒有進行正規(guī)的職稱培訓考核。其次，能逐步建立并完善醫(yī)務人員的繼續(xù)教育，提高護工的工資待遇以穩(wěn)定護工的隊伍。最后，希望通過政府宣傳及媒體，最大程度引起社會對臨終關懷的關注，吸引越來越多的志愿者參與進來。我們這里臨終關懷病房的一名護士說，經(jīng)常有志愿者會來，但是每次發(fā)覺都是新的面孔，很多志愿者來了一次就不再來了。
推廣臨終關懷，我們還需要做什么？
首先，需要改變我國傳統(tǒng)文化對生死的態(tài)度，確立正確的生死觀。儒家文化認為不給親人予以積極搶救，就是不孝。百行孝為先，“孝”的觀念在中華民族文化中一直占有重要地位。受這種思想的影響，很多人認為如果把老人送到臨終關懷機構(gòu)去，就是不孝。家屬也很難接受讓病人平靜的死去這個事實。在現(xiàn)實生活中，有很多家屬一再央求醫(yī)生想盡一切辦法，不惜一切代價，用最好的藥延續(xù)病人的生命。其實，有些治療措施給病人帶來的是痛苦，甚至是折磨。如果想讓病人有尊嚴地離去，就要正確看待死亡。國內(nèi)對于死亡的教育相對薄弱，生命倫理教育課程遠沒有達到普及，總是避而不談。正常的死亡只是生命的組成部分，人生的落幕是人這一生最精華的點、濃縮的點。所以在我國，臨終關懷不是一個能力問題，而是屬于文化問題。
其次，需要政府對臨終關懷推廣在政策性傾斜，加強制度設計。現(xiàn)在，二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心存在利益沖突;如何銜接腫瘤科、疼痛科以及臨終關懷科病人的分配，界限不清晰。我們在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，平均每一個晚期惡性腫瘤出院患者在綜合性醫(yī)療機構(gòu)日均所花費用遠遠高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，前者為1100元/天，而后者僅僅是189元/天。大家有沒有想過，這其實也是對醫(yī)療資源的一種浪費。對于臨終關懷來說，所選用的藥品多為相對便宜的緩解病癥、減輕疼痛的藥物;相比于進行化療等治療的病人，其對病房、床位等資源的占用更為合理。這在基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心完全能達到以上要求。一方面，臨終關懷病房的使用率不高，出現(xiàn)床位空量，另一方面，大量沒有實際治療意義的晚期病人占據(jù)著醫(yī)院病床，浪費了有限的醫(yī)療資源。
最后，需要加強專業(yè)隊伍建設。臨終關懷需求量大、缺口大，專業(yè)人員數(shù)量不足，職業(yè)壓力巨大。在我們的調(diào)查中顯示，不愿意從事臨終關懷服務的原因是心理壓力負擔大，導致臨終關懷科醫(yī)護人員緊缺、后備人員不足，志愿者構(gòu)成不穩(wěn)定。
近十年專注于臨終關懷學的安寧護理和老年保健研究的施教授與他的團隊給出如下建議。首先，政府要給予配套的政策支撐。對臨終關懷服務設置激勵機制，加大經(jīng)費保障和支持。臨終關懷是一項民生工程，不應以盈利為目的，所以一定要給予經(jīng)費上充足的保障和支持。要進一步完善醫(yī)保配套政策，健全臨終關懷服務的收費設定、醫(yī)保納入項目等。其次，要加強社會宣傳，普及死亡教育。再次，要推進對社區(qū)臨終關懷人才隊伍建設，建立臨終關懷服務專業(yè)人員的交流平臺，增加培訓方式種類。要重視志愿者服務，在全社會形成合力。第四，要加大臨終關懷學科建設，逐漸形成一門獨立的醫(yī)學專業(yè)分支學科，使臨終關懷事業(yè)形成體系，可持續(xù)發(fā)展。第五，要落實社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨終關懷科功能定位，整合衛(wèi)生資源，依托二三級醫(yī)院建立臨終關懷聯(lián)動機制，開展臨終病人轉(zhuǎn)介服務，形成一套行之有效的轉(zhuǎn)介細則，從而明確聯(lián)動機制中各方責任。
目前臨終關懷項目的困境仍在
臨終關懷事業(yè)取得了很大成績，但應當看到臨終關懷項目困境仍在。主要體現(xiàn)在下述幾個方面：
1.臨終關懷覆蓋面仍然較窄。不可否認，目前上海臨終關懷項目已幫助了大量的患者和家庭，但是從面上來看，覆蓋面仍然較窄。一方面，臨終關懷的區(qū)域覆蓋面還不寬。上海市共計有200余個街鎮(zhèn)鄉(xiāng)區(qū)域，應當說，街街、鎮(zhèn)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有臨終關懷的需求，但從目前情況來看，臨終關懷還僅在18家機構(gòu)實行，據(jù)相關數(shù)據(jù)測算，目前上海年度惡性腫瘤患者和高齡老衰落臨終者關懷需要量大約在8.36萬，而2013年上海18所臨終關懷機構(gòu)收治人數(shù)僅為1301人，2014年雖新增床位數(shù)1000張，但與廣大患者、老人的需求，仍存在較大距離。另一方面，服務對象還較為單一。由于目前臨終關懷資源有限，使其服務對象也較窄，目前主要服務于高齡晚期腫瘤患者，但事實上高齡老人、艾滋病晚期患者、運動神經(jīng)元疾病等慢性疾病生命末期患者，都有臨終關懷服務的需求。從全國范圍看，我國臨終關懷（舒緩療護）晚期腫瘤患者，只占慢性病死亡人數(shù)的1/5，目前其他慢性病僅僅是普通護理，還得不到應有的救助和關懷。
2.療護質(zhì)量不高。臨終關懷（舒緩療護）不僅是提供一個場所，而是一個人性化的照顧理念，它對資金、空間、人員有很高要求，需要將人道精神發(fā)揮到極致，為臨終患者及其家屬提供緩和及支援性的照顧。從理念角度來看，一個完整的臨終關懷應該是身體、心理、社會、靈魂四位一體的。特別是心靈的撫慰，是臨終關懷的核心，沒有心靈的撫慰就不能構(gòu)成完整的臨終關懷項目。而目前來看，由于受種種約束，臨終關懷（舒緩療護）主要停留在身體層面，還達不到對臨終患者心理和情感關懷的要求，而對患者親屬的關心撫慰更是鳳毛麟角。究其原因，一方面是療護機構(gòu)不足，設施好、技術先進的綜合醫(yī)院不僅費用高，而且對晚期病人的收治具有很大的選擇性，而一般性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員往往對臨終照護了解不夠，難以提供有效的臨終關懷服務;另一方面是療護人員的專業(yè)素養(yǎng)亟待提高，長期以來醫(yī)護人員只是把病人當作一個患者來看，而不是一個有感情有獨立思想的“全人”，所以醫(yī)療服務主要是技術，鮮有心理、精神等人際間的情感交流，這在很大程度上減損了臨終關懷的質(zhì)量。
3.政策支持不夠。上海市已將臨終關懷列入市政府實事工程，但仍有相應的政策障礙。首先，資金來源不夠。經(jīng)費不足現(xiàn)象較突出，雖然有來自市財政、區(qū)縣財政、街道及機構(gòu)自籌等經(jīng)費來源，但數(shù)量較少，收支情況不平衡，項目還沒有實現(xiàn)和醫(yī)保的接軌，因此整體虧本運行，亟需資金支持保障。其次，沒有建立制度。目前臨終關懷是作為實事項目而存在的，而實事項目因是年度項目，具有一定的不穩(wěn)定性，面臨著某年度取消的可能，這給項目的持續(xù)發(fā)展帶來一定風險。再次，立法存在空白。面臨許多倫理、放棄治療處理方面的挑戰(zhàn)。第四，學科需要建設。雖從1988年允跡臨終關懷（舒緩療護）研究和實踐己經(jīng)開展了25年，醫(yī)療學科和臨終關懷學科的專業(yè)規(guī)范等核心問題還沒有得到完全解決，臨終關懷缺乏高素質(zhì)的人才隊。除此之外，政府在監(jiān)管方面也存在一定缺陷。
4.觀念意識落后。作為一個新興項目，臨終關懷（舒緩療護）目前還沒有得到社會的廣泛接受。對普通公民甚至相當一部分醫(yī)務人員來說，臨終關懷也是個陌生的概念。雖然臨終關懷工作從社會公眾來看普遍持認可態(tài)度，但目前對臨終關懷的服務宗旨、服務內(nèi)容、含義等認知度都偏低。幾千年來社會忌諱討論死亡，家庭兒女盡責忠孝，給中國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展帶來負面影響，許多人不能正確理解臨終關懷的真正含義，致使臨終關懷的發(fā)展舉步維艱。為此，需要對臨終關懷（舒緩療護）做進一步普及推廣，需要人們在觀念上進行思想革命，改變諱言死亡傳統(tǒng)，敢于承認無效治療的無謂;改變使用衛(wèi)生資源的傳統(tǒng)觀念，通過舒適的照料來替代衛(wèi)生資源的無謂消耗。
面向未來的臨終關懷體制保障與政策創(chuàng)新
在臨終關懷事業(yè)已經(jīng)起步并小有所成的的背景下，特別是在臨終關懷獲評上海十大社會建設創(chuàng)新項目、在更大范圍內(nèi)獲得社會影響的背景下，我們需要進一步面向未來，推進臨終關懷工作進一步提能升級，做好臨終關懷的體制保障與政策創(chuàng)新。具體來看，體現(xiàn)在下述方面：
1.擴大政府支持力度。形成具有上海特色、上海風格的臨終關懷事業(yè)，需要政府主導，全力支撐。一是加大投入力度。通過資金投入，資源投入，推動臨終關懷工作在區(qū)域上逐步擴大覆蓋，在服務對象上逐步延展關懷類別，這樣才能在更大范圍內(nèi)，通過關懷惠及民生，幫助臨逝者走完人生的最終一公里。二是注重政策突破。要盤活相應資源，看到臨終關懷對無謂治療產(chǎn)生的節(jié)約性，設定臨終關懷醫(yī)保預算專項，并逐步擴大專項使用范圍，對已納入臨終關懷服務的生存期評估、心理護理治療、音樂療護、哀傷輔導的明確收費標準，以用者付費的方式維系補貼項目運行。三是推動臨終關懷從實事升級為制度。在有效評估臨終關懷實事項目取得成效的基礎上，上海適時率先將臨終關懷納入上海市民健康人生關懷的重要組成，形成制度化的政策設計。四是加大法治保障。主要是加強立法研究，能夠有效解決目前的倫理、放棄治療等一系列問題。
2.推進臨終關懷醫(yī)療機構(gòu)建設。除了在宏觀上給予臨終關懷以政策保障以外，還要在微觀上做強做大臨終關懷醫(yī)療機構(gòu)。一是進一步落實社區(qū)衛(wèi)生中心臨終關懷科的功能定位。明確相應的業(yè)務范圍，增強其專業(yè)能力建設，并形成二三級腫瘤醫(yī)院腫瘤科、疼痛科與社區(qū)服務中心的聯(lián)動。二是做好臨終病人的順利轉(zhuǎn)介機制。形成一套行之有效的轉(zhuǎn)介細則和規(guī)范化的轉(zhuǎn)介流程，從而有效合理使用相應資源。三是加強藥品物供給。特別是鎮(zhèn)痛藥的供應和管理，保障臨終關懷機構(gòu)的用藥支撐。四是加強考核和經(jīng)驗總結(jié)。逐步形成并完善一套行之有效的作業(yè)方法。
3.加大隊伍學科建設。要把臨終關懷學科作為新興學科給予看待支持，一是要努力形成單列化的職稱評定體系，解決臨終關懷醫(yī)生從事工作的積極性，擴大隊伍的穩(wěn)定性，以應對老齡化社會的來臨;二是要努力推動臨終關懷學科的成長與壯大，著眼于老齡化社會來臨，加大對其研究和學術活動開展的支持，通過人才建設、課題研究、學術交流推進，逐步使之成為高峰高原學科體系;三是要大力開發(fā)工作崗位，通過崗位開發(fā)，加速有大量需求的醫(yī)務社工、心理咨詢、護士、康復醫(yī)生等專業(yè)人員的來源拓寬，并強化其技能培訓。
4.擴大社會支持和社會理解。臨終關懷需要政府主導，但僅僅依靠政府資源是不夠的。臨終關懷事業(yè)作為龐大的系統(tǒng)工程，需要全社會的廣泛參與，才能不斷推進事業(yè)前進。一是要加強社會合作。要加大對臨終關懷智庫機構(gòu)的支持，上海近年來與中國生命關懷協(xié)會廣泛合作，已初步形成了一條政社協(xié)力的工作道路，在新形勢下，要進一步加大合作機構(gòu)，發(fā)揮好中國生命關懷協(xié)會在準入標準設計、工作流程研究、專業(yè)人員輔導、工作效果評估等方面的專業(yè)能力特色。二是要加強志愿者建設。要通過與學校聯(lián)動，成立社會組織等方式，動員更多社會力量參與臨終關懷事業(yè)，發(fā)揮其公益性特質(zhì)，同時加強生命教育，推進臨終關懷事業(yè)做大做強。三是要加大社會宣傳力度。要通過群眾喜聞樂見的各種方式，通過互聯(lián)網(wǎng)方式，出版科普書籍普及臨終關懷知識，增強公眾特別是患者、家屬對死亡的理解和正視。
【關鍵詞】臨終關懷;施護;心理護理;疼痛
【中圖分類號】R617.5【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)009-0057-01
由于醫(yī)療救護技術的日臻完善,許多生命被挽救回來,人的壽命得以延長。現(xiàn)代人不但要求高質(zhì)量的生活,而且高質(zhì)量的死也漸受重視,這就是所謂的臨終關懷(Palliative care)。臨終關懷并非是一種治愈療法,而是一種專注于在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內(nèi),減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。臨終關懷是近代醫(yī)學領域中新興的一門邊緣叉學科。就世界范圍而言,它的出現(xiàn)只有二三十年的時間。臨終關懷組織于20世紀60~70年代由英國人桑德斯博士(Dr Dame Cicely Saunders)所倡導和推動。1967年“圣克里斯多弗”臨終關懷機構(gòu)在倫敦的創(chuàng)立而開其先河。它的宗旨是減少臨終病人的痛苦,增加病人舒適程度,提高病人的生命質(zhì)量,維護臨終病人的尊嚴,同時希望給予病患家屬精神上的支持,給予他們承受所有事實的力量,進而坦然地接受一切即將面對的問題。[1]對臨終的時限,不同的國家有不同的標準,如美國規(guī)定為預計壽命在6個月內(nèi),日本規(guī)定為預期壽命2～6個月,中國規(guī)定為當前處于疾病末期,死亡在2～3個月內(nèi)不可避免。
1 臨終關懷的意義
臨終關懷是一項符合人類利益的崇高事業(yè),對人類社會的進步具有重要的意義。
1.1 臨終關懷符合人類追求高生命質(zhì)量的客觀要求。隨著人類社會文明的進步,人們對生命的生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量提出了更高的要求,向迎接新生命、翻開人生歷程的第一頁一樣;送走、合上人生歷程的最后一頁,劃上一個完美的句號。以便讓患者在死亡時獲得安寧、平靜、舒適,讓家屬在病人死亡后沒有留下任何遺憾和陰影。
1.2 臨終關懷是社會文明的標志。每一個都希望生的順利,死的安詳。臨終關懷正是為讓患者尊嚴、舒適到達人生彼岸而開展的一項社會公共事業(yè),它是社會文明的標志。
1.3 臨終關懷體現(xiàn)了醫(yī)護職業(yè)道德的崇高。醫(yī)護職業(yè)道德的核心內(nèi)容就是尊重患者的價值,包括生命價值和人格尊嚴;臨終關懷則通過對患者實施整體護理,用科學的心理關懷方法、高超精湛的臨床護理手段,以及姑息、支持療法最大限度地幫助患者減輕軀體和精神上的痛苦,提高生命質(zhì)量,平靜地走完生命的最后階段。醫(yī)護人員作為具體實施者,充分體現(xiàn)了以提高生命價值和生命質(zhì)量為服務宗旨的高尚醫(yī)護職業(yè)道德。
2 臨終關懷的必要性和迫切性
2.1 臨終關懷的必要性。人總是要死的,死亡過程應該是莊重而無憾的。但是,疾病給人肉體上帶來的痛苦、精神上的悲觀、焦慮往往給人類這一自然過程蒙上恐怖的陰影。盡管從時間上看,瀕死的過程是短暫的,但是其心理影響是深遠的。因此,臨終關懷的宗旨就是克服傳統(tǒng)的舊觀念,為垂死的病人及家屬提供緩和性、支持性的照護,給死者以安寧,讓其在生命的最后階段安詳、滿意地到達生命的終點。
2.2 臨終關懷的迫切性。其一,現(xiàn)代生活模式的一個顯著特點就是家庭規(guī)模與職能的縮小,尤其是在城市,一對夫妻一個孩子組成的家庭愈來愈多,這些人在臨終之際將會只有一個子女照護,其精力往往不夠,故而建立具有中國特色的臨終關懷機構(gòu)體系,大力發(fā)展居家護理、家庭護理形式和醫(yī)院附屬的臨終關懷病房,尤顯迫切需要。其二,腫瘤病人急劇增多,我國每年約有200萬人新患癌癥,約有140萬人死于癌癥,癌癥死亡已占死因第一、二位,癌癥不僅威脅個人健康,而且其醫(yī)療費用逐年上升,這對家庭是一項沉重的負擔。
3 臨終施護要點
對臨終病人來講,治愈希望已變得十分渺茫,而最需要的是身體舒適、控制疼痛、生活護理和心理支持,因此,目標以由治療為主轉(zhuǎn)為對癥處理和護理照顧為主。
3.1 安排舒適環(huán)境。病房的環(huán)境布置宜家庭化,房間要空氣清新、溫度適宜、燈光柔和。窗簾、被服、床罩宜色彩淡雅,窗臺放些病人喜愛的鮮花,綠色植物。有條件時每間病房可備有電視、書報,每張病床配備電話、收錄機、衣柜及桌椅。對病人物品放置不作硬性規(guī)定和限制,允許病人在墻上粘貼自己喜歡的畫、工藝品、像片等,使病人在舒適的、溫馨的環(huán)境中度過有限的時光。病室內(nèi)安排病人方面也應有所講究,意識模糊、瀕臨死亡者,單獨住一間,便于家屬陪護。對意識清晰、尚能說話、生活不便、慢性消耗等病人,最好2～3人住一間,在護士的關懷之余,病友之間相互鼓勵進餐、吃藥、嘮家常等,暫時分散精力,促進生命延長。
3.2加強心理護理。良好的心理護理可以適當延長病人的生命。臨終病人由于疾病的折磨,極易產(chǎn)生悲觀、恐懼、絕望、自暴自棄的心理。但是他們對親人的依戀和對生活的留戀,使得他們的情緒變化異常,極不穩(wěn)定,求生的欲望使得他們心理異常脆弱,并且更加依賴醫(yī)護人員,這就要求護理人員更應該盡職盡責,一絲不茍,細心觀察,精心護理,做到語言文明,態(tài)度和藹,耐心解答,及時給予心理援助和疏導工作,使其樂觀面對現(xiàn)實。應正確分析患者的生理心理狀態(tài)、對癥施治,根據(jù)患者不同的生活閱歷和知識層次,從細微處觀察分析患者心態(tài), 減少患者的憂慮及恐懼,提供精神支持。 ①盡可能讓患者的重要關系人陪伴在其身旁。②經(jīng)常與患者接觸讓其感到被關心、重視和照顧。③對有特定的患者,應滿足其需要,使其能安心接受死亡。④在頻死患者床前談話時,要注意尊重、保護、關心患者的人格權(quán),因為聽覺是最后消失的一種感覺。
3.3積極減輕病痛。2000年,WHO提出“讓每一個癌癥患者無痛”,患者在癌癥晚期,醫(yī)護人員的主要任務不是治愈疾病,延長壽命,而是減輕痛苦,讓患者舒適,提高生存質(zhì)量。應用音樂療法和教會病人應用放松法、想象法減輕疼痛。及時給予評估疼痛的指數(shù),根據(jù)疼痛指數(shù)來描繪疼痛曲線圖,找出疼痛的規(guī)律,在疼痛發(fā)作前給予止痛劑。[2]絕對不能讓患者強忍疼痛,違反醫(yī)療的人性化護理原則,護理上應注意嗎啡類藥物的效果及不良反應,防止呼吸抑制,當出現(xiàn)上述情況時,及時報告醫(yī)生,并做出相應的處理。
3.4 提供豐富飲食。癌癥病人由于長期慢性消耗,加上化療,或者口服中草藥而厭食,導致體制虛弱,因此飲食要根據(jù)病人的嗜好口味更換花樣,做些色香、味美、易消化、富有營養(yǎng)、含維生素豐富的食物。可選擇補氣養(yǎng)血,健脾補腎之品,如海參、燕窩、冬蟲草、烏龜、枸杞子、當歸、北芪等食物;也可給予生地黃粥、銀耳、芝麻、紅棗等養(yǎng)陰生津之品。忌吃肥膩、辛辣、燥熱刺激性食品,如肥肉、辣椒、煎炸及熏制食品,禁食公雞、狗肉、羊肉、蠶蛹、蝦、蟹、螺、蚌等食物。鼓勵病人多進食瓜果、蔬菜、加強營養(yǎng),增強體質(zhì)。
3.5 防止并發(fā)癥。加強生活護理、基礎護理,給患者洗頭、擦身,保持口腔皮膚清潔,臥位舒適,適當保暖。勤翻身、拍背,勤整理,勤更換,預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥。
4 體會
筆者通過多年對臨終病人護理,體會到人類進行自身生命控制和優(yōu)化自身質(zhì)量,一方面有賴于科學技術不斷發(fā)展、完善;另一方面也有賴于醫(yī)學倫理和醫(yī)學實踐效果。病人從獲知病情到臨終時期的心理反應和行為改變總結(jié)歸為:震驚、否認、協(xié)議、乞求、抑郁等五個典型階段。臨終關懷,醫(yī)護人員應滿足病人的精神需要,讓病人感到自己正得到醫(yī)療保護,消除心理恐懼,減輕痛苦。護士高尚的道德品質(zhì)、精湛嫻熟的技術、和藹可親的笑容都會贏得病人的信賴,要自覺地竭盡全力去滿足病人在人世間最后的要求和心愿,要通過醫(yī)護人員的努力,增加病人的舒適感,維護病人的尊嚴,讓臨終病人在有限的時間內(nèi),安詳?shù)囟冗^人生的最后時光。
參考文獻
論文摘要:臨終關懷，一種理性照護生命終端的方式在國外已經(jīng)被廣泛開展，而在中國推廣卻是步履維艱。傳統(tǒng)孝道觀以及醫(yī)務人員的現(xiàn)有醫(yī)道觀等是阻礙其推廣的主要因素，由此社償日侖理環(huán)境的改變足破解臨終關懷開展困境的必由之路。
臨終關懷是一種舶來品，是一種處置終極生命的方式，提倡對生命不可逆轉(zhuǎn)的患者，轉(zhuǎn)變延長無謂“生命”長度的治療，轉(zhuǎn)向關注患者在有限時序里生命質(zhì)量的提高，使患者在最后的短暫時間里身心幸福并且有尊嚴地走完余生。
面對生命即將走到終端的老人、艾滋病人以及惡性腫瘤患者等，照護他們的終期生命，臨終關懷應該成為一種理性和道德的選擇方式。在西方很多國家，臨終關懷無論在理論和實踐上都能得到普遍支持，并且也被認為是社會文明進步的體現(xiàn)。在中國，自從上世紀八十年代后期以來，由于我國老齡化步伐加劇，臨終關懷逐漸被人們關注，但在現(xiàn)實推行中，卻表現(xiàn)出“冰火兩重天”的境況。筆者近期走訪了上海、南京、武漢以及合肥等多家開展了臨終關懷的醫(yī)院或科室，這些地方確實是門庭冷落，甚至有的地方已經(jīng)轉(zhuǎn)變了臨終關懷的服務方式，臨終關懷的開展處于尷尬和窘迫的境地。
1臨終關懷開展受阻的重要因素:傳統(tǒng)倫理思想
我國推行臨終關懷步履維艱，是移植過程中理論理解的偏差還是技術操作層面出了問題，還是我國根本就不需要臨終關懷這種方式呢?答案是否定的。其實，我國老齡化趨勢的加劇以及普遍存在著過度治療終期患者的現(xiàn)實，無不強烈呼求一種更為理性的對待方式出場。二十多年來，內(nèi)地志向于臨終關懷的學者也大量介紹了西方有關這方面的情況，理論上我國已經(jīng)具備了開展臨終關懷的條件，但是臨終關J壞被移植到我國后，它與我國傳統(tǒng)倫理思想的適應度決定了它的生存狀態(tài)。解決臨終關懷推行艱難的難題，必須探求其與傳統(tǒng)倫理思想的抵觸點所在。
1. 1傳統(tǒng)死亡倫理觀的影響
臨終關懷在我國實踐中受阻首先碰到的問題是大眾固守的傳統(tǒng)死亡倫理觀。在中國，一談到“臨終”二字，往往認為是生命即將消失，死亡的降臨是對人的徹底毀滅，死亡是極力回避和忌諱的字眼，倫理觀念上把死亡看作是最大的“惡”，所以面對臨終關懷活動，國人從概念上就會拒斥，這其實反映出中國大眾整體死亡態(tài)度為“重生忌死”。筆者在安徽中醫(yī)學院國家社科基金課題組對此問題設計過問卷，其中對問題“您酬尺遙遠的死亡問題一A有過思考;B從未思考過;C不愿思考;D忌諱思考”進行隨樹由取568人調(diào)查時，數(shù)據(jù)顯示選擇B， C. D的答案占到52%，之所以有這種情況，折射出把死亡價值看作是最大的“惡”仍然左右我們的思想，也就是傳統(tǒng)“忌死”文化觀還在起著強大的作用，因而臨終關壞受到排斥。
1. 2傳統(tǒng)“孝”道觀的影響
臨終關懷在我國推行艱難另外一個重要原因是很多人認為它是違背“孝”道觀的。臨終關懷在西方操作上一般是把臨終患者送到專門的醫(yī)院或科室，進行舒緩治療和關愛，使患者在醫(yī)院或臨終關懷科室里走完人生最后時一光。這樣給人的印象仿佛是當老人即將臨終時，家人或親屬把老人送到外面，然后撒手不管，在中國人看來這是違背了傳統(tǒng)“孝”道觀的。傳統(tǒng)“孝”道觀要求子女在老人即將謝世時必須床前守護，方可顯示孝心。
1. 3傳統(tǒng)醫(yī)道觀的影響
臨終關懷在現(xiàn)實推廣中還有一個重要的制約因素就是醫(yī)護人員面對臨終患者的無意識。這種無意識表現(xiàn)為醫(yī)護人員對生命無法逆轉(zhuǎn)患者的救治還是按照傳統(tǒng)的救治方式來進行，總是設法使用現(xiàn)代醫(yī)學技術和藥物來延緩患者的無謂生命，至于用“關注護理而非治療”的臨終關懷理念來指導醫(yī)療實踐，醫(yī)護人員往往是措手不及，認為這樣做是與醫(yī)學堅持的傳統(tǒng)醫(yī)道觀一一救死扶傷有悖的。
2臨終關懷順利開展的路徑:傳統(tǒng)倫理思想的突破
臨終關懷在我國實施與我們固守的一些傳統(tǒng)倫理思想有諸多抵觸，所以順利開展臨終關懷必須放棄、拓展或突破不利于臨終關懷“生長”的倫理思想，營造出適合臨終關懷“生長”的倫理環(huán)境。
2. 1顛覆死亡是最大“惡”的觀念
開展臨終關懷首先要顛覆死亡是最大“惡”的觀念，而這種觀念受著深層倫理文化影響，認識死亡必須回歸中國傳統(tǒng)倫理文化中來解讀。一般來說，生死是自然生理現(xiàn)象，本沒有倫理評價的意義。但由于它關涉人生的兩個終極問題，對它們的考量反映了人們對生命意義的把握以及形成行動的指導，這時人們對其探求就賦予了倫理意義。中國傳統(tǒng)文化中始終占據(jù)主流趨勢的是儒家文化思想，儒家文化對待生死考量上，由于一味重視“生”的價值，忽略了對“死”的價值認識，甚至是排斥思考死亡的意義，以至于形成一種民族心理文化定式一一“重生忌死”。儒家思想發(fā)展脈絡清晰呈現(xiàn)出這一點，我們知道自從孔子提出“未知生，焉知死”開始，就奠定了傳統(tǒng)思想中“重生忌死”的生死文化基調(diào)，“志士仁人，無求生以害仁，有殺生以成仁”，更把“生”的意義規(guī)約在“仁”的范疇之下，“生”的意義變成了對道德的追求。孟子也有“夭壽不貳，修身以侯之，所以立命也。”就是看到了生死有別，強調(diào)通過道德修養(yǎng)來延長“生”的長度。其實都反映出傳統(tǒng)思想著重于“生”的價值探討，賦予“生”有積極意義，而缺少了對死亡價值意義的探求。這在現(xiàn)實中也確實是這樣，因為死亡給人的表象就是一切現(xiàn)實的消逝，是對所有現(xiàn)存的徹底毀滅，“生死兩茫茫|”、“死去元知萬事空”等都是對死亡價值的消極認識表現(xiàn)，因而死亡被認為是最大的“惡”，人們因此過分貪戀生而不愿去思考死。這種生死觀對臨終關懷的推行產(chǎn)生了巨大的阻礙。
改變這種現(xiàn)狀，要對死亡價值進行再認識，也就是對死亡是最大的“惡”的觀念進行顛覆。倫理學上的“惡”其實就是對行為或事物存在的價值以否定的評價，或稱為其與客觀“應然”的相悖，按照黑格爾的意思就是“惡即是它與客觀實在的不同。”按照這種思路來看待死亡的存在可以發(fā)現(xiàn)，死亡其實不能被看作最大的惡，因為它是與自然的符合并且也有著終極的價值意義。首先死亡是自然安排而無法逃越的現(xiàn)象，以自然觀來看這是符合自然倫理的，也就是死亡是自然規(guī)律，順其自然發(fā)生的事物不應從惡的角度來評價。相反在某種意義上我們甚至要積極看待死亡的價值，比如古羅馬思想家西塞羅早就有這樣的思想，“老年時的死亡是成熟后的自然現(xiàn)象。我認為，接近死亡的‘成熟’階段非常可愛。越接近死亡，我越覺得，我好像是經(jīng)歷了一段很長的旅程，最后見到了陸地，我乘坐的船就要在我的故鄉(xiāng)的港口靠岸了”其次死亡的存在是社會發(fā)展的需要。社會發(fā)展的機制是新陳代謝，也就是新的事物的出生必然有陳舊事物的消亡，社會以此來達到平衡，才能發(fā)展。死亡是社會發(fā)展中的重要組成部分，甚至是社會的動力系統(tǒng)，喪失了死亡也就無所謂發(fā)展，因此死亡現(xiàn)象具有維護和促進社會發(fā)展的價值。再次死亡的存在是人完善的需要。人的一生包括生死兩端，生與死是人生必須思考的兩大問題，有死亡的存在，它會時刻警醒著人們對“生”的珍視，所以人們才會在有限的生存時間里奮進。喪失了死亡存在的人生，也就是對死亡不去思考的人生其實是麻木的存在，也就會沒有目的意義的生存。只有死亡才是敲打人前進的最好武器，死亡在促進人完善方面也有最高價值。當然改變死亡觀認識不是簡單的說教可以完成的，但理論認識上的準備是必須的，接下去的任務是我們國家應該像西方一樣，盡快開展全民死亡觀教育，營造積極看待死亡價值的氛圍，更應該宣傳儒家文化思想外的一些超越認識死亡的思想，消解對死亡恐懼的心理。死亡價值觀的改變才能使大眾接受臨終關懷這一事物。
2. 2摒棄臨終關懷有悖“孝道”的觀念
我們知道中國幾千年來就是一個倫理型文化國度，倫理在維系國家發(fā)展和家庭延續(xù)中起著重要的作用，尤其是“孝”在其中扮演著舉足輕重的角色。“孝”一開始就是作為至要德性被認知的，《孝經(jīng)》有“夫孝，德之本也，教之所由生也”，把“孝”上升為衍生一切善性的根基。孔子更有“夫孝，天之經(jīng)，地之義，民之行也”從而把“孝”凝固為貫通天地的要德以及人間的道德法則，“孝”成為檢視和評判行為的標準。傳統(tǒng)社會中，“孝”主要以家庭倫理和社會倫理的功能來表現(xiàn)，它是調(diào)節(jié)家庭和社會關系中不可隨意違背的天理。眾所周知，傳統(tǒng)中國是農(nóng)耕文化為主，這就要求形成以血緣關系的家庭單位來協(xié)作勞動，為了維系家庭的延續(xù)，使勞作不至于因缺乏勞動力而停止，生育后代來傳宗接代成為晚輩必須盡的責任，并且上升為“孝”的要求，“不孝有三，.無后為大。”當然，孝道觀在家庭倫理中的意義要求作為晚輩不僅僅完成族的延續(xù)，更重要的是必須服從長輩和奉養(yǎng)長輩，因為晚輩“身體發(fā)膚，受之于父母”，并且“三年而免于父母之懷”，這就要求晚輩在長輩老年時要在跟前贍養(yǎng)老人直到老人去世，甚至在老人去世后也要在墳前守上三年，《論語》中即有“父母在，不能遠游”、“孝始于事親”等，以此來報答父母的養(yǎng)育之情而顯示“孝道”。“孝”成為傳統(tǒng)中國人在家庭以及社會生活中最核心的倫理基礎。
那么臨終關懷是不是違背孝道觀呢?其實要把臨終關懷要義理解清楚，臨終關懷在西方最早產(chǎn)生的原因是臨終關懷先行者看到臨終患者要么是受到過度的醫(yī)療救治，要么是在家庭里不能得到應有的護理，患者不僅要忍受軀體的折磨，更主要是心靈的痛苦不能去除，從而不能有尊嚴、幸福地走完人生，對待臨終患者往往是過多關注“生”的救治而忽視了“死”的照護，所以提倡成立專門的臨終護理機構(gòu)，用倫理關懷來對患者短暫的最后時光進行“身、心、靈”的關愛。這其實是不違背孝道的，孔子曾有“今之孝者是謂能養(yǎng)。至十犬馬皆能有養(yǎng)，不敬何以別乎”這就把傳統(tǒng)“孝道”內(nèi)涵表征為不僅僅是能給親人吃好穿好就是“孝”了，而是一種發(fā)自內(nèi)心的對親人的掛念和尊重，考慮如何使老年人在精神上感到幸福和尊嚴，“孝”應是一種心里的敬仰反映。那么現(xiàn)在我們在老年人面前怎么才算上“孝”呢?現(xiàn)在中國家庭結(jié)構(gòu)正在發(fā)生改變，即“四二一”家庭結(jié)構(gòu)的形成，傳統(tǒng)盡“孝”基礎的喪失要求我們對“孝”的觀念進行重新認識，不是說把老人放在眼前親自照護，能夠吃好、住好就是“孝”。現(xiàn)實中對于一對夫婦要供養(yǎng)四位或更多的老人，為每位老人的去世而在床前盡“孝”或老人去世后要守“孝”三年現(xiàn)在己經(jīng)不大現(xiàn)實，家庭照護老人的方式可以說己經(jīng)呈現(xiàn)出不能承載現(xiàn)實狀況的重壓。把臨終老年送入臨終關懷的醫(yī)療機構(gòu)，讓他們在那里得到充分的照護，其實對老人可以接受到家庭中不能完成的照護，這并不與“孝道”相悖。其實質(zhì)只不過是把家庭照護轉(zhuǎn)移到社會機構(gòu)來進行的方式上的轉(zhuǎn)變。
2. 3去除醫(yī)“死”違背“醫(yī)道”的觀念
順利開展臨終關懷，作為臨終關懷主要實施者醫(yī)護人員的認識觀念也要澄清，也就是面對臨終患者，醫(yī)護人員采取的舒緩照護方式違背醫(yī)道嗎?
我們知道，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展可謂日新月異，能夠?qū)ιK極的兩端“生、死”進行干預，或制造“生”(代孕、克隆人)、或延遲“死”(當然很多狀況下，是以過度醫(yī)療延緩無價值生命的長度)。不可否認，醫(yī)學的發(fā)展為人類生命健康起到了重要作用，但隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，醫(yī)道的問題更顯突出。臨終關懷的首倡者桑德斯就曾說過:“垂死病人往往被迫在醫(yī)院病床卜度過最后一段日子，身上插滿了管子，并與家人隔絕。他們亦很少得到醫(yī)務人員的關心和照顧。”羅斯博士也曾說:“他(垂死病人)可能迫切需要得到休息、寧靜、尊嚴。但他得到的是輸血、輸液、心臟機或氣管切口術。”這都是醫(yī)務人員在傳統(tǒng)醫(yī)道堅守下把醫(yī)學使命狹窄化的結(jié)果。
【關鍵詞】 晚期癌癥;臨終關懷;護理進展、
隨著人類社會物質(zhì)文明和精神文明的發(fā)展,人們對生活水平和生命質(zhì)量的要求越來越高,死亡是人生旅途的終點,也是生命過程的最后一個階段,因此,臨終階段的生命質(zhì)量及臨終和死亡給病人和家屬所帶來的影響,也備受重視,臨終關懷(hospice care)已成為人類社會發(fā)展和文明建設的客觀需求。同時,隨著生活環(huán)境及生活方式的轉(zhuǎn)變,癌癥已成為威脅人類健康最嚴重的疾病之一,晚期癌癥病人則成為臨終關懷的主要對象[2]。癌癥患者無論是在生理上還是在精神上都承受著正常人無法想象的痛苦,作為護士,雖然不能挽救他們的生命,但為臨終患者及家屬提供全面的身心照顧與支持,以滿足晚期癌癥患者生理、心理及社會方面的需求是非常重要的[3]。
1臨終關懷的概念、發(fā)展背景
1.1臨終關懷的概念臨終關懷又稱善終服務、安寧照顧、安息所等。是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料,包括生理、心理、社會等方面,使臨終病人的生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質(zhì)量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強,使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。因此,臨終關懷不僅是一種服務,而且也是一門以臨終病人的生理、心理發(fā)展和為臨終病人提供全面照料,減輕病人家屬精神壓力為研究對象的新興學科[4]。它涉及了醫(yī)學、護理學、心理學、社會學、倫理學等多個學科,要求醫(yī)務人員具有愛心、奉獻精神及豐富的多學科知識。
1.2癌癥病人臨終關懷的發(fā)展背景2002年7月1日世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報告顯示,今后20年全球癌癥新病人將由目前每年的1 000萬人增加到1 500萬人。因癌癥死亡人數(shù)也將由每年的600萬增至1 000萬,全球癌癥的發(fā)病率和病死率都有上升的趨勢,占居民死因的第1位或第2位[1-5]。凡診斷明確、治愈無望、預計生命期不到6個月的疾病晚期病人,都屬于臨終病人的范圍[6]。癌癥病人是一個特殊的群體,病程較長且醫(yī)療費用昂貴,生命質(zhì)量差,在生理和心理方面都承受了較大的痛苦。隨著臨終病人(癌癥病人)數(shù)量日益增多,對晚期癌癥病人實施臨終關懷,既減輕病人的痛苦,同時也能減輕社會、家庭的壓力和負擔,并讓臨終病人在充滿溫馨的環(huán)境中,舒適安詳?shù)刈咄耆松淖詈舐贸獭ＥR終關懷服務已成為一種普遍的社會需求。醫(yī)護人員在臨終關懷工作中承擔著極其重要的角色,他們對臨終關懷學的了解和認識程度是開展臨終關懷服務的基礎 [2,7]。
2臨終病人的心理特點分析
2.1焦慮心理焦慮心理是臨終病人重要的心理特征。具有焦慮心理的病人對現(xiàn)實持有一種消極的評價,在展望自己的未來時感到無比艱辛,充滿挫折,百般無奈和失落,以致堅信沒有任何方法和途徑能夠擺脫苦難,他(她)進入醫(yī)院接受各種醫(yī)療檢查和治療時,心理上首先產(chǎn)生一種焦慮[8]。主要表現(xiàn)為心事重重,唉聲嘆氣,情感脆弱。
2.2憂郁心理憂郁心理是臨終病人最常見的一種負性情緒。臨床觀察表明他(她)有較多的消極信念,從而滋生失望和抑郁。許多病人隨著病情的惡化和癥狀的加重,親人含淚的目光和特別體貼,多意識到自己將不可避免地離開人世。主要表現(xiàn)為心情憂郁、痛苦、消沉、失望,有時為避免親人們的悲傷而暗自流淚,病人先是急于交代后事,然后沉默不語,但希望親人日夜守護在身邊[8]。
2.3極端否認心理這類患者大多具有“非好即壞”的偏執(zhí)認識,易在思維上走向極端,沒有回旋余地,不能根據(jù)現(xiàn)實調(diào)節(jié)自己的期待,表現(xiàn)為拒絕接受檢查、治療,易與家人和醫(yī)護人員發(fā)生沖突[8]。由于我國的臨終關懷事業(yè)還處于剛剛起步階段,與國外還有很大差距,亟需大力發(fā)展。在死亡認識的差異上,在中國許多癌癥病人到死都不知死于何種疾病,家屬不愿意讓病人知道病情。臨終是否放棄治療,是由家屬決定,醫(yī)護人員尊重家屬的意見,這是由中國的國情決定的[9]。由于我國實行的是保護性醫(yī)療制度,對臨終病人采取保護性措施,不能把真實病情告知病人,當病人意識到或間接知道了自己的病情,心理上不愿接受這種事實,常常反復追問醫(yī)生自己的病情如何,不安、急躁、煩悶,要求家屬帶自己到大醫(yī)院進行復查,以圖否認客觀存在的病情。否認對臨終病人來說如同一種緩解沉重打擊、減輕心理壓力的緩沖劑。
2.4認可心理病人認為應該交代的事情已經(jīng)安排妥當,于是等著與親人作最終訣別,這時病人既不痛苦,也不害怕,病人與家屬為了避免對方傷感,彼此心意相通,都顯得平靜安詳,不愿與人交談[9]。
3臨終病人的生理表現(xiàn)
晚期癌癥病人的生理表現(xiàn)為生命體征紊亂(血壓、心率、呼吸改變),單個或多個器官功能衰竭。常常表現(xiàn)為:①疼痛,表現(xiàn)為煩躁不安,不尋常姿勢,痛苦面容。②胃腸蠕動減慢或停止,病人食欲減退,惡心嘔吐、便秘、口干。③呼吸功能減退,出現(xiàn)鼻翼呼吸、潮式呼吸、間停呼吸等。④循環(huán)衰竭,四肢發(fā)紺,皮膚潮冷。⑤意識不清,感覺、知覺障礙。⑥肌肉張力消失,表現(xiàn)為大小便失禁,吞咽困難,不能進行自主軀體活動,易發(fā)生褥瘡。其中疼痛是最突出的癥狀[10]。
4臨終病人的關懷與護理
4.1臨終病人心理護理
4.1.1焦慮心理的護理安定情緒,調(diào)整心態(tài),護理人員要多親切的與病人交談,耐心傾聽病人的訴說,使用合適語言安慰,生活上多給予關心照顧,讓患者感受到自己被重視[11]。
4.1.2憂郁心理的護理避免刺激,活躍氣氛,分散注意力,在病人面前避免使用惡化、加重、轉(zhuǎn)移等刺激性詞匯[11]。可與病人聊天,談些新聞趣事,讓病人聽些音樂相聲,以轉(zhuǎn)移病人注意力。
4.1.3極端否認心理的護理正確引導,以防不測,護理人員應主動正確地引導病人,加強觀察情緒舉動變化,防止病人的極端行為[11]。
4.1.4認可心理的護理精神安慰,平穩(wěn)善終,護理人員要嚴密觀察患者的病情變化,盡量陪伴在病人身邊,精神上給予安慰鼓勵,為臨終病人提供心理上的安慰[11]。
4.2癌癥病人的臨終關懷護理臨終關懷應給臨終者提供綜合,即舒適護理。舒適護理的目的是使病人在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快的狀態(tài),或縮短、降低其不愉快的程度[12]。
4.2.1控制疼痛晚期病人的癌性痛苦應該得到控制,具體止痛措施有:①藥物療法。按照WHO制定的三階梯療法給藥止痛。第一步給予非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,如阿司匹林;第二步選用弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥,如嗎啡等;對于持續(xù)劇烈疼痛肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥不能緩解者,可使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥,以緩解疼痛。②非藥物療法。可采用安慰劑療法、音樂療法或針刺穴位止痛等,以減少對身體的損傷。
4.2.2基礎護理為病人提供舒適的治療環(huán)境,保持病房安靜,空氣新鮮,溫度適宜。24 h監(jiān)護,主要給予對癥治療。合理安排病人的飲食,注意食物的營養(yǎng)搭配,少量多餐,增進食欲。定時翻身,做好皮膚護理,避免發(fā)生褥瘡。
4.3為患者家屬提供支持癌癥不僅威脅健康,而且醫(yī)療費用較高,大部分家庭難以承受精神和經(jīng)濟上的負擔。家屬因長時間照顧患者,身心疲憊,當患者的情況逐漸惡化時易產(chǎn)生灰心、失望。因此護士不但要有特別的愛心,盡量減輕患者的痛苦,還要為家屬盡可能提供幫助,開導、勸慰他們,對他們表示同情和安慰,穩(wěn)定情緒,如實告訴患者的病情,指導他們參與護理計劃,讓他們陪患者一起度過人生的最后時光。使患者體會到在與病魔的斗爭過程中,醫(yī)護人員和親人始終陪伴著他,使之感受到家庭的溫暖,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,這樣既能減輕患者的孤獨無助感,也可以使家屬在患者去世之前充分的盡到義務,有利于家庭在患者臨終階段和去世之后保持正常的心態(tài)[13]。要做好臨終者家屬的思想工作,與病人家屬建立相互依靠、相互合作的關系,鼓勵家屬宣泄情感,安慰家屬面對現(xiàn)實,盡力提供生活建議和指導,同時,對家屬進行適當?shù)乃劳鼋逃．敿覍俚弥∪耸タ祻拖Ｍ麜r,除了做好家屬的心理疏導外要做好病人的生活護理,為臨終者提供心理、生理關懷,減輕病人的疼痛也是對家屬的關懷和安慰。死亡是病人痛苦的結(jié)束,同時又是家屬悲哀的高峰,護士必須認真進行尸體料理,使病人清潔、整齊、安詳?shù)仉x去[14]。可通過信件、電話等對喪主進行隨訪,幫助家屬較好地適應生活。
5討論
臨終關懷是人類社會發(fā)展和文化變遷的產(chǎn)物。為癌癥病人實施臨終關懷,可以使臨終病人安詳?shù)刈哌^人生最后旅程。在實施癌癥病人臨終護理中,應以提高生命質(zhì)量為宗旨,滿足病人生理及心理需要,維護病人的尊嚴,使病人安詳舒適地離去;同時,對臨終病人家屬給予安慰和指導,進行適當?shù)乃劳鼋逃?使其早日從悲傷中解脫。臨終關懷是十分復雜的過程,需要社會、家屬、醫(yī)護人員共同配合、協(xié)調(diào),做到嚴肅而不冷漠,溫柔而自然,操作輕柔穩(wěn)重,滿足他們的最后愿望,幫助他們平靜、安寧地度過人生最后一刻,這就是臨終關懷的價值具體體現(xiàn)[15];毋庸置疑,對臨終病人的完善照護,是一種有百利而無一害的善舉[16]。讓我們在莎士比亞的話語中細細品味吧:人在臨終的時候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余暉、樂曲的終了、杯底的美酒一樣,留給人的記憶是最溫馨、最甜蜜,也最久遠!
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【關鍵詞】臨終關懷；護理
1 臨終關懷護理（或安寧療護，或善終服務）
臨終關懷臨終關懷是為當前醫(yī)療條件尚無治愈希望的臨終病人及家屬提供全面的舒緩療護，以使臨終病人緩解極端的病痛，維持臨終病人的尊嚴，使其得以舒適安寧渡過人生的最后旅程。 其護理目的是以整個人為對象，提供精心照料，解除軀體痛苦，緩解對死亡的恐懼，維護其做人的尊嚴，提高其尚存生命質(zhì)量，并給予家屬心理關懷，最終使逝者死而無憾，生者問心無愧。如果一個臨終病人得到了成功的護理，他死時就會感到活得有價值。臨終病人由于軀體疾病的折磨，對生的渴求和對死的恐懼會產(chǎn)生一系列復雜的心理改變，甚至行為與人格的改變。病人從獲知病情到臨終時期的心理反應和行為改變 總結(jié) 歸為：震驚與否認、協(xié)議乞求、抑郁等五個典型階段。臨終也是生活，是一種特殊類型的生活，正確認識和尊重臨終病人最后生活的價值，提高其生活質(zhì)量是對臨終病人最有效的服務，幫助他們能較安詳舒適地過好人生最后的生活。
2臨終病人的護理
2.1尊重生命
護士有一顆熱愛生命救死扶傷的的天使之心，但這并不等同于尊重生命，完整的生命過程應包括死亡過程，尊敬生命應包括尊敬死亡。開展臨終關懷，是對護士傳統(tǒng)思維模式的沖擊，要其更新觀念，自覺地進行自我死亡教育。死亡教育是實施臨終關懷的重要內(nèi)容，包括對臨終病人及其家屬的死亡教育。其目的在于幫助瀕死病人克服對死亡的恐懼，學習“準備死亡，面對死亡，接受死亡”；幫助家屬適應病人病情的變化和死亡，使他們縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[2]尊敬死亡是我們邁出的第一步，它屬于死亡教育的一部分。
2.2關注護理
護士長期以來在為救死扶傷辛勤奉獻著，習慣于和醫(yī)生合作把病人從疾病中拯救出來。而對“關注護理并非治療”的臨終關懷概念，不啻是承認醫(yī)院對某些疾病無能為力的尷尬，導致對整個醫(yī)療職業(yè)能力的懷疑，這對以救死扶傷為宗旨的醫(yī)務人員的心理不可避免地產(chǎn)生一定程度地震撼，可能會導致潛意識里對臨終關懷的抵觸情緒。雖然說在醫(yī)療無能為力的情況下，護理更顯示出其獨特的主導性[1]，但是突然把護理的地位提高到主導地位，護士往往會感到無所適從。對于臨終關懷，護理的重點也從生理上轉(zhuǎn)移到心理、社會、精神等方面，這給護士的理論知識也帶來巨大的挑戰(zhàn)。要求我們擴大知識面，加強心理學、社會學等方面的理論學習，并能獨立有效地運用于臨終病人的護理上。
2.3重視做好病人家屬的思想工作
家屬是病人的親人，雖然在治療過程中，家屬所起的作用無法代替藥物的治療作用，但在治療過程中病人能否處于最佳心理狀態(tài)，家屬的作用不可忽視。當病人家屬了解到病人的病情已經(jīng)無法挽回時，精神受到沉重打擊，表現(xiàn)十分悲傷。護理人員要做好其思想工作，主動關心引導，并告知家屬情緒可直接影響到病人的情緒而不利于治療。如果家屬能較好的控制感情，病人就情緒穩(wěn)定，為了病人能安然走完人生最后一站，醫(yī)務人員、家屬應努力共同為臨終病人提供一個良好的環(huán)境、人間的溫暖和社會的尊重[3]。只有減輕病人臨終前的心理壓力，克服對死亡的恐懼和焦慮，才能在充滿溫情的氣氛中離開人間。
總之，臨終病人的心理極為敏感、復雜，對人格、友誼、尊嚴倍加珍視，對護士的一言一行更為注目。因此，護士高尚的道德品質(zhì)、精湛嫻熟的技術、和藹可親的笑容都會贏得病人的信賴，哪怕能給病人帶來片刻的歡愉，也要自覺地竭盡全力去做，滿足病人在人世間最后的要求和心愿，直到帶著護士最崇高圣潔的“愛”安然離去。
參 考 文 獻
[1]靳風林，郭清秀.傳統(tǒng)文化中等死亡歸屬理論與臨終關懷學中國醫(yī)學化理學.1996（6）54-56.
【關鍵詞】：臨終患者 臨終關懷 護理體會
臨終關懷[1]并非是一種治愈療法，而是指對生存時間有限（6個月或更少）的患者進行適當?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。臨終關懷目標是提高患者的生命質(zhì)量，通過消除或減輕病痛與其他生理癥狀，排解心理問題和精神煩恐，令病人內(nèi)心寧靜地面對死亡。報告我科對臨終患者實施臨終關懷的結(jié)果和護理體會如下：
1 一般資料
鑒于干部老年科病房的收治對象多為老年患者，臨終患者較常見。2010年1月—2010年7月，共11例。其中男性8例、女性3例，年齡在53歲—97歲之間，干部6例，職工4例，家庭婦女1例，住院時間為23h—21d。
2 護理方法
2.1 常規(guī)方法：落實常規(guī)護理工作，根據(jù)病情和醫(yī)囑，準確地完成各種藥物治療和基礎護理，加強巡視，對病人不適癥狀及時報告處理，準確評估影響病人自理能力和基本生理因素，防止出現(xiàn)意外。
2.2 根據(jù)其出現(xiàn)的癥狀予以對癥處理：不能進食患者予置胃管喂食，高熱患者予以藥物解熱或冰枕物理降溫，體溫不升者予以保暖，使用熱水袋溫度小于50℃，防燙傷；氣喘、水腫患者予以利尿平喘消腫；二便失禁者予以保持干爽清潔，行留置導尿；褥瘡患者應填報褥瘡發(fā)生備案表格，局部應用康惠爾敷料貼、上氣墊床、定翻身計劃q2h。
臨床觀察一些常規(guī)的治療和護理可導致患者舒適度下降，表現(xiàn)為厭煩及拒絕。
經(jīng)知情同意后，讓患者及家屬簽字為證，充分尊重患者的意見，采取治療為輔，實施臨終關懷。
3 臨終關懷的實施
3.1 設置安寧病房
讓臨終患者住進安寧病房，使病人有尊嚴地迎接死亡。因臨終是生命的特殊階段，提供單間病房，增加與家人團聚的機會，減少干擾，提供病人自我肯定的場所。
3.2 制定臨終護理計劃，做好基礎護理和生活護理
臨終患者身體各器官功能衰竭，機體抵抗力下降，并發(fā)癥多，提供高質(zhì)量的護理讓病人感到舒適，協(xié)助患者飲食、排泄、睡眠等生存的最基本需要，做好皮膚、口腔護理，預防褥瘡，保持身體的完整形態(tài)和預防感染。補充高質(zhì)量營養(yǎng)，不能進食者可靜脈補充營養(yǎng)。
3.3 對有意識和情感的臨終患者，緩沖疼痛是首要任務
可按WTO階梯疼痛法（從少侵入性/低危險性漸漸到高侵入性/高危險性的步驟）采取口服、直腸給藥、皮下注射和藥物阻滯破壞痛覺傳導通路止痛。
3.4 心理護理[2]
臨終病人照料的重點不是挽救生命，而是為病人減輕痛苦和送終，臨終護理的核心在于心理和生理，主要包括以下內(nèi)容：
3.4.1 傳遞恰當?shù)男畔?/p>
根據(jù)病人的承受力與家屬意見以適當方式告知病人其真實病情。
3.4.2 全面的心理支持
在病人知道即將離世已是無法挽回的事實后，醫(yī)務人員就需給予病人最大的心理支持和安慰，護士在這方面將發(fā)揮重要作用。
3.4.3 妥善做好臨終病人家屬工作
護士需注意為家屬提供心理支持，若有條件盡可能安排專人陪伴家屬，進行安慰和勸說。
4 結(jié)果
通過我科人員的同努力，11例患者無一出現(xiàn)自殺傾向，均安詳離世，無醫(yī)療糾紛，其中一例家屬出現(xiàn)較劇烈悲痛情緒，其余患者家屬均能冷靜平和地接受現(xiàn)實，并對醫(yī)務人員所實施的臨終關懷表示滿意，當面口頭致謝。
5 護理體會
5.1 對11例臨終患者實施的臨終關懷仍不夠完善
我們的護理過程說明，當護士本身能正確對待死亡，在工作中建立起積極的信念，病人也能受到良好情緒的感染，在護士的安慰和支持下，平和安詳?shù)赜铀劳觥?/p>
5.2 完善臨終關懷，要求護理人員必須積累基礎醫(yī)學、心理學、倫理學、人文學、營養(yǎng)學等多學科知識，只有不斷完善自己，全面提高護理技能，才能在實施臨終關懷工作中做到游刃有余。
5.3 臨終關懷的對象可以是所有的臨終患者，可貫穿于臨終階段全過程的服務，臨終關懷患者的死亡是一種自然死亡，而安樂死是人為使病人提前死亡，因此臨終關懷無論從傳統(tǒng)習俗、道德倫理、法律、宗教等方面都更易為人們所接受。
5.4 隨著我國護理學與國際日益接軌，討論臨終關懷將不再是一個過于沉重的話題。在此引用原衛(wèi)生部部長陳敏章在首屆東西方臨終關懷國際研討會開幕式上的致辭：“對臨終病人的完善照護，不僅體現(xiàn)對人的尊嚴的維護，而且在一定程度上可以減輕家庭和單位的負擔，也是發(fā)展社會生產(chǎn)力的一部分內(nèi)容，是一種有百利而無一害的善舉。”
參考文獻
關鍵詞：腫瘤；臨終關懷；心理干預
臨終關懷又稱為善終關懷、安寧照顧等，是指向臨終患者及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生活質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使患者在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程[1]。選擇該院2012 年12月～2014年12月收治的32例晚期惡性腫瘤患者，進行臨終關懷與護理干預，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇該院2012 年12月～2014年12月收治的32例晚期惡性腫瘤患者，分為臨終護理關懷患者16例（觀察組）和常規(guī)護理患者16例（對照組）。觀察組男10例，女6例；年齡33～75歲，平均年齡（50.8±6.8）歲，病程1～5年，平均年齡（3.5±2.1）年。對照組男9例，女7例；年齡32～74歲，平均年齡（51.2±6.5）年。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。
1.2方法 觀察組臨終護理關懷和心理干預，對照組采用和常規(guī)護理。對比分析入睡時間、睡眠時間、自尊水平、無或輕度疼痛比例、焦慮評分、抑郁評分，生理功能、軀體疼痛、總體健康等生活質(zhì)量方面的評分。
1.3統(tǒng)計學處理 運用數(shù)理統(tǒng)計軟件SPSS19.0對收集的數(shù)據(jù)進行整理與統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，進行χ2檢驗，P
2 臨終關懷的心理干預
2.1照護為主 臨終照護以全面護理為主，目的是減輕和避免患有威脅生命的疾病的患者遭受痛苦，以提高患者臨終階段的生命質(zhì)量，維護患者死的尊嚴。
2.2適當治療 晚期患者的基本需求有三條：①保持生命；②解除痛苦；③有尊嚴地死去。患者既然保持生命無望，就要求能夠解除痛苦，并且無痛苦地死去。我們在尊重生命和死亡的自然過程方面，針對醫(yī)學治療和倫理原則，提出了臨終患者適度治療的原則，即不以延長生命的治療為主，而以解除患者痛苦和進行姑息治療為主。
2.3重視心理護理 臨終患者的心理是極其復雜的，即將走向生命終點，這類患者的身心往往非常疲憊和痛苦，且因人的性別、年齡、社會背景、性格特征、文化修養(yǎng)、疾病認知、家庭社會等的不同而有差異。晚期患者的心理活動分為5個階段：否認期、憤怒期、協(xié)議期、絕望期、接受期，從而逐步走向死亡。對晚期患者應加強心理護理，增加患者的舒適，減輕壓力反應，提高其生命質(zhì)量，維護患者人格尊嚴，幫助患者正視現(xiàn)實，面對死亡，平靜安詳?shù)仉x去。
2.4實行人道主義和整體服務 對臨終患者充滿愛心、關心、同情.理解臨終患者。尊重他們生的權(quán)力和尊嚴，并進行全方位服務，包括：臨終患者的生理、心理、社會等方面給予關心和照護；既關心患者自身，又關心患者的家屬；既為患者生前提供高質(zhì)量的服務，又為其死后提供居喪服務等。
3 結(jié)果
觀察組患者的入睡時間、睡眠時間、自尊水平、無或輕度疼痛比例、焦慮評分、抑郁評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
4 討論
當臨終期不可避免地延長，反省一般醫(yī)療種種的作為，一方面針對醫(yī)療行為提出可能的改進措施，以扭轉(zhuǎn)現(xiàn)代死亡與臨終所面臨的境況，另方面協(xié)助患者與周遭的親友面對日益延長的臨終期，使死亡回復過往平和親近與自然的原貌[3]。疼痛除了控制人的一言一行之外，造成人生理上的不便外，同時隨著疼痛時間的拉長，疼痛指數(shù)也隨之日益增長，如此讓病患陷入憂郁的境地。臨終患者最常遇見生理上的不適便是疼痛[4]。尤其是癌癥，隨著癌細胞的擴散，會逐漸壓迫到周邊的器官或侵犯到神經(jīng)，因而造成肉體上的疼痛。臨終患者在生理上要忍受病魔的侵襲，內(nèi)心被恐懼所占據(jù)，再加上我們面對他們因有著難掩的尷尬，而僅能做到沉默以對，這些都會加深了他們的孤獨感[5]。在臨終的這一段日子里，由于社會領域所賦予患者的角色功能，逐漸退出患者的生命世界，伴隨著身體的崩潰，甚至連反思的能力都沒有，曾經(jīng)在社會中建立起來的一切，如今就像被洪水沖破的堤防一般，脫離社會中的人際，遺忘自己的成就，放棄所有，不再回首人世間紛紛擾擾，這是患者要隱入生病世界的過程中。本組資料顯示，臨終關懷的心理干預有利于改善晚期惡性腫瘤患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1]郭志娟. 晚期腫瘤患者臨終關懷的護理措施及效果研究[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，29：267.
[2]劉小紅，吳梅利洋，謝志潔，等. 16名惡性腫瘤臨終患者死亡認知的質(zhì)性研究[J]. 醫(yī)學與哲學（B），2015，08：43-46.
[3]王小群. 臨終關懷在50例晚期腫瘤患者中的護理效果[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29：240-241.
摘 要：目的：觀察分析惡性腫瘤晚期患者臨終關懷的重要性。方法：對入院的395例惡性腫瘤晚期患者進行行為言語評估記錄，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)護人員對患者實施臨終關懷（主要包括臨終心理關懷，臨終生理關懷，臨終生命倫理關懷）后，在患者最終去世后由管床護士再次按如下評估表對患者進行行為言語總結(jié)，對以上數(shù)據(jù)進行回顧性分析。結(jié)果：入院后情緒可控患者有361例，占總?cè)藬?shù)的91.4%，入院時總體得分80分，人均得分只有0.2分，入院后總體得分為504分，人均得分1.3分，入院前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：對惡性腫瘤晚期患者進行臨終關懷能夠極大改觀患者的生活態(tài)度，很好地安撫患者心情，也體現(xiàn)了臨終關懷的重要意義。
關鍵詞：臨終關懷；惡性腫瘤；重要性
惡性腫瘤即癌癥，嚴重地威脅到了人類的健康問題。惡性腫瘤晚期患者飽受了長期的病痛折磨，怎樣能讓患者的痛苦降到最低，讓其最后的生命質(zhì)量提到最高，臨終關懷顯得尤為重要。臨終關懷是指在患者生命結(jié)束前幾周甚至幾個月內(nèi)對其生理、心理和生命倫理采取的輔助臨床治療措施的綜合。對癌癥晚期患者實施臨終關懷，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：我院2010年11月～2011年6月收治惡性腫瘤晚期患者395例。男194例，女201例，年齡17～75歲，平均（46.4±9.1）歲。其中生殖系統(tǒng)152例，呼吸系統(tǒng)144例，消化系統(tǒng)99例。住院時間15～201 d，平均（45±8.5）d。
1.2 方法：評價標準為情緒樂觀，有笑聲得4分；情緒樂觀，有笑容愛交流得3分；情緒平和，不愛與外人交流得2分；情緒平和，拒絕與外人交流，偶有自殺言語得1分；情緒低落，時有自殺言語得0分；情緒低落，頻繁出現(xiàn)自殺言語或偶有自殺企圖，或偶有自殺行為得-1分；情緒低落，企圖自殺行為頻繁得-2分。
1.2.1 臨終心理關懷：惡性腫瘤晚期患者長期忍受著病痛在生理上的折磨，同時他們的心理會變得敏感、脆弱。多數(shù)患者會郁郁寡歡，覺得生活沒有了希望，我們鼓勵患者家屬同我們一起通過良好的溝通了解患者的心理需求，用真誠的笑容，適當?shù)挠|碰，貼心的服務和患者建立信任溫馨的氛圍
老年社會工作包含許多內(nèi)容，涉及不少領域，由于老年人群的特殊性，死亡就成為老年社會工作實務中不能回避的話題。因此，死亡與瀕臨死亡問題是老年社會工作重要部分，也是對老年社會工作者的一個挑戰(zhàn)。如何幫助病痛中的老人面對瀕臨死亡的過程，如何幫助老人家屬面對喪親的現(xiàn)實。這些決定了要在老年社會工作中開展臨終關懷服務。在老年社會工作實務中，目前主要集中在以下方面，一個是幫助老年人面對死亡，包括幫助他們面對自己的死亡和親人的死亡；二是幫助家屬或其他相關的人面對老人的死亡問題，如一些善后事宜等。這一切都匯集于臨終關懷的社會工作服務中。如，面對死亡，協(xié)助老人樹立正確的死亡觀。應用個案或小組的工作方法，與老年人一起探討死亡的話題，使老年人正確的認識和理解死亡，減少對死亡的恐懼心理。
二、老年社會工作中的臨終關懷工作實務
（一）臨終老人及其家屬的需求。一個臨終的老人，在即將辭別人世的最后歲月中，身體通常已飽受病痛折磨，不僅身體喪失了部分或全部的活動能力，疾病與死亡的預期，也給臨終的老人帶來了情緒、心理方面的問題，其次他們通常久臥病床，久違了朋友交往等社會活動。因此，臨終老人需要他人給予身體、心理情緒、精神乃至社會生活方面的關愛與滿足。
臨終老人的家屬在照顧老人，陪伴臨老人走向死亡的過程中，也面臨著一系列的壓力，包括在長期照料生病的老人的艱辛過程中，所承受的經(jīng)濟負擔和身體的勞累，另一方面，面對老人死亡的過程與現(xiàn)實，均能引發(fā)家屬悲傷的情緒，帶來精神上的震動。因此，臨床終老人家屬也需要被支持和幫助。他們需要社會幫助其舒緩因照料臨終老人而產(chǎn)生的種種壓力和負擔，需要獲知臨終關懷的理念、生命教育和死亡教育的知識。
（二）臨終關懷工作開展的指導思想與方法。社會工作者在臨終關懷的工作中，承擔著案主情感支持及組織與協(xié)調(diào)作用，其次還承擔部分資源整合作用。
社會工作者要為臨終老人及其家屬提供情感上的支持。在臨終服務開展的過程中，臨終老人及其家屬所面臨的最大的問題是心理情緒上的困擾。社會工作者首先需要幫助臨終老人及其家屬認識死亡，讓他們能夠坦然地面對和談論死亡這一話題。同時，對于臨終老人在治療和護理過程中的恐懼和焦慮感，及老人家屬的悲傷情緒等，也需要社會工作者提供相應的情感支持。這種支持，當然是建立于臨終老人及其家屬對社會工作者充分的信任和依賴的基礎之上。
社會工作者還需要擔負協(xié)調(diào)者的角色，是臨終老人與其他老人之間、與家人、與照料機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)者。因為，老年社會服務工作的臨終關懷，本質(zhì)是為臨終老人及其家屬建立一個社會性的支持系統(tǒng)，這個社會支持系統(tǒng)需要相互聯(lián)系和協(xié)調(diào)。這種協(xié)調(diào)能帶來盡善盡美的臨終關懷服務，滿足臨終老人尊嚴、自信和自我價值實現(xiàn)的需要，讓其在最后的歲月中生活得更好。如在制定臨終關懷服務計劃時，多方探討與考慮臨終老人及其家屬的需求，為臨終老人提供最需要、最合適的關懷服務。
再者，是對臨終老人及其家屬進行適當?shù)乃劳鼋逃Ｋ劳鼋逃桥R終關懷的一項重要內(nèi)容，是開展臨終關懷服務的基礎，也是提高臨終關懷服務質(zhì)量的保證。死亡教育可以幫助瀕死病人做好迎接死亡的思想準備，減少對死亡的恐懼，減輕病人及其家屬的精神痛苦。死亡教育不僅針對臨終老人和其家屬，也涉及其它的專業(yè)工作者。
對臨終老人家屬的關懷主要分兩個階段。一是臨終老人在世時，使家屬盡早對病情進展及預后形成正確認識，做好心理準備，并指導家屬參與對臨終者的護理，使其得到安慰，減少將來的遺憾和內(nèi)疚。二是老人去世后，對家屬提供情感上的支持和關心，幫助老人家屬接受現(xiàn)實、盡快回到正常的現(xiàn)實生活中去。
（三）臨終關懷實踐案例簡析。某位患重病，即將離世的老人，我們對其開展了臨終關懷。過程如下：
首先對其需求進行全面的評估，發(fā)現(xiàn)老人的需要主要在個人與家庭方面。臨終關懷工作分三個階段進行。
臨終關懷初期，主要是說服老人積極的接受治療，工作方法采用懷舊法，就是引導老人回顧過往生活中重要、難忘的時刻和事件，從回憶中重新體驗生命中的快樂、尊嚴和成就等，幫助老人找回榮耀，以調(diào)節(jié)老人不佳的情緒和心態(tài)。我們有意識地談起老人過去的驕傲事跡，但起初老人一直沉浸在病痛的陰影中，少有回應。經(jīng)過幾天時間里與老人多次的聊天，當一次提及老人退休前工作的成就時，引發(fā)了老人的自豪與成就感，慢慢使其找回信心和勇氣，開始勇敢面對現(xiàn)實，積極的配合治療。
臨終關懷中期，觀察臨終老人的感受與變化。老人不害怕即將到來的死亡，主要是當心疾病帶來的痛苦，以及為自己患病給家人和朋友償帶來負擔，而充滿內(nèi)疚和羞愧式的自責。老人期望在人生的最后階段能像正常人那樣活著。這時，我們主要通過組織和協(xié)調(diào)家屬、老人朋友、醫(yī)生和護工等。給老人創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，讓老人提供能夠平靜地面對一切的優(yōu)良環(huán)境。
臨終關懷晚期，主要針對老人家屬進行服務。針對老人一些家屬進行相關的死亡教育，幫助老人家屬理性面對老人已經(jīng)故去的現(xiàn)實，幫助他們理性管控老人離世后的哀傷情緒，順利度過親人離世后的悲傷期。至此，完成了老人生前的照顧、護理，再圓滿做好善后的工作，為臨終關懷工作畫上了句號。
