時間：2023-10-12 16:12:10
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療機構績效考核管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、基本公共衛生資金管理的基本情況
人人享有基本免費就醫惠民服務，是我國醫改的核心，也是在努力完成的目標，而基本公共衛生資金是國家各級財政部門配套資金，主要用于城鄉基層醫療衛生工作。為了實現其資金的規范管理，我國相關部門也相繼頒發了一系列基本公共衛生服務項目補助資金管理辦法等規范性文件，對其資金的籌集、使用與管理做出了明確的規定，以保障資金高效運轉。
( 一) 資金籌集
醫療資金籌資標準也代表著我國國民綜合實力，因此資金配套會隨著經濟發展等因素提升，按照十二五期間醫改政策的落實，當前我國的基本公共衛生籌資標準，要求每年人均45 元，有些發達地區已經達到50 元/ 人/ 年。隨著社會經濟的迅速發展，其醫療資金的籌集也會不斷的增加，為城鄉基層醫療服務提供了實際保障。
( 二) 資金撥付
當前基本公共衛生資金的撥付方法，主要以年初預撥、次年結算兩種形式為主。年初會根據管轄實際情況實行部分年度項目資金的預撥，確保公共衛生服務項目的順利開展。次年初按照實際工作量、相關文件規定等，測算項目成本，并根據項目資金補助總額制定成本補助的標準，最后根據績效考核等進行資金清算。
( 三) 資金使用
針對于資金的使用，按照相關標準規定，采取了使用對象、使用范圍兩手抓的對策，明確規定項目資金使用單位的性質，以及能夠列支的費用范圍。像基層醫療衛生機構能夠使用該資金，而行政機構不能使用;縣區級衛生計生和財政部門要按照《公共衛生服務補助資金暫行管理辦法》( 財社〔2015〕255 號) 的有關要求，根據本地項目內容和任務量，合理測算各項服務補助或支付標準，按照購買服務機制，根據基層醫療衛生機構提供的服務數量和質量撥付資金，在核定服務任務和補助標準、績效評價補助的基礎上，基層醫療衛生機構獲得的基本公共衛生服務補助資金，可統籌用于經常性支出。
二、基本公共衛生資金管理存在的問題
( 一) 資金列支指導性文件問題
我國對于該資金使用的原則等進行大概性的規定，多種條文規定界限模糊，在進行基本公共衛生服務資金的績效考核時，針對尺度的把握因人而異，甚至很多的基層醫療衛生機構，在執行中感到無從下手，造成資金違規支出、按項目比例分攤等問題，尤以職工福利表現最為明顯，大大的降低了資金的支出率，也會出現結余過大等現象。
( 二) 會計費核算與專項管理問題
基層醫療衛生機構會計制度中將基本公共衛生服務經費，作為經常性財政撥款實施會計核算，基于基本公共衛生項目管理角度將基本公共衛生資金，當做是專項資金進行管理，并明確規定要專賬核算等專項管理，而經常性的基本公共衛生經費，是不能進行專戶儲存的，基層醫療機構以單位基本戶的形式存儲資金。按照相關規定，基本公共衛生資金不能超出其使用的范圍，更不能利用其彌補醫療支出虧損。目前，2011 年印發的基層醫療衛生機構會計制度中基本公共衛生資金核算辦法與項目組專項管理模式存在部分沖突之處，時常混淆專項資金管理概念，這為公共衛生服務資金管理帶來嚴峻挑戰。
( 三) 項目資金支付方式問題
結合《公共衛生服務補助資金暫行管理辦法》( 財社〔2015〕255 號)，依據公共衛生服務常住人口數量、人均經費標準，采取因素法進行詳細分配，做好績效工作的審核任務。在基本公共衛生資金管理中，項目資金支付方式還有待改善，尤以績效考核措施為典型代表，再加上財政資金的補助標準逐年提升，部分地方群眾得不到相對應的優質服務，實施有效的監管制約手段顯得迫在眉睫。目前，針對基本公共衛生服務現狀，相關部門利用服務補助資金管理辦法，在一定程度上緩解了個別財政資金使用效率不高效益，但如何落實資金管理標準、提高服務績效，成為當下醫療衛生機構發展的重中之重，也是完善服務項目資金支付體系的關鍵要務。
三、完善基本公共衛生資金管理的對策
( 一) 落實指導性文件
首先國家衛計委要加強與地方政府、相關衛生部門的聯系，制定完善的資金管理辦法、意見、手冊等，細分并明確基本公共衛生資金的使用內容、范圍、原則等，規范相關的財務管理制度，實施統一性的公共衛生資金資金管理辦法，有效的規避當前資金混亂使用或結余過大的問題。
( 二) 注重資金專項管理
從目前醫療衛生機構方面來看，做好公共衛生資金專項管理環節，在國家政府明文規定文件的基礎上，以項目支出、耗材支出為關鍵構成，定時定量檢測項目資金的使用情況，預防違規操作現象( 造成結余、虧損問題)。在實際工作中，設計專款專用管理方案，做好基本公共衛生服務項目預算與計劃，并做好具體數目核算工作，保障資金支出記錄數據的可靠性;立足于財政補貼、項目投資等情況，整合各項公共衛生資金應用資源，設定財政資金支出、衛生支出核算計劃，從醫療衛生支出公共衛生支出科衡量標準來考慮實際問題，調整基本公共衛生資金管理規定，完善各項公共衛生資金利用機制;基于財政部門穩固保障機制，構建基本公共衛生服務項目經費科學管理制度，重點考察服務質量、績效考核等內容，嚴加審批手續、項目購買管理流程，強化成本補償、待遇水平、福利保障，激勵資金專項管理優質化、科學化發展，有助于服務社會大眾。
( 三) 完善項目資金支付體系
在實踐工作中，為滿足老百姓的生活補助需求，依據國家規范標準，相關部門需要積極制定全面有效的資金管理體系，以資金補助、衛生服務為關鍵性內容，達到惠及百姓的實施目的。從基本公共衛生資金管理服務視角來考慮，做好地方財政部門、基層衛生機構聯系工作，適當增加經費支出管理彌補措施，通過法律政策規定的專項轉移支付方式，健全公共衛生服務項目補助資金管理體系;倡導競爭考核機制，參考城鄉交通狀況、服務數量、人口密度相關方面，并統一規定資金補助的標準內容，遵循講求績效，量效掛鉤原則，構件績效評價結果與資金分配掛鉤制度，避免均衡分配不合理現象;合理有效協調醫療機構公共費用占比情況，以人員支出40%、醫療補貼20%、健康教育10%、耗材支出20%、其他公用10%作為主要經費管理依據，充分發揮財政協調杠桿功能，保障基本公共衛生資金管理效益。依據《財政部關于印發〈中央對地方專項轉移支付績效目標管理暫行辦法〉的通知》( 財預〔2015〕163 號) 內容，結合專業項目分配特點，平均分配基層單位經費支出比例，以確保基本公共衛生工作任務的順利完成，這對資金管理項目具有促進作用。
關鍵詞：基層醫療衛生機構；績效工資；績效考核體系；實踐與探索
中圖分類號：F275 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）02-00-02
舟山市普陀區從2010年2月25日起，作為浙江省第一批醫改試點縣區之一，以實施國家基本藥物制度為引擎，大力推進基層醫療衛生體制機制綜合改革，全面實施基層醫療衛生機構績效工資制度，積極探索績效考核體系建設，不斷建立有效的激勵約束機制，確保了基層醫療衛生機構的良性運行，充分調動了醫務人員的工作積極性，取得了“群眾得實惠、衛生得發展、政府得民心”的效果。
一、基本情況
（一）基本區情
舟山市普陀區位于浙江省東北部，舟山群島東南部，因境內佛教勝地普陀山而得名。下轄3鄉4鎮5街道，現有戶籍人口32萬，流動人口約15萬。主要產業為臨港工業、現代漁業、水產加工、旅游業等。2012年全區地區生產總值273.98億元，預算內財政總收入32.06億元， 其中地方財政一般預算收入21.15億元。
（二）衛生機構及人員情況
全區共有各級各類醫療衛生機構222家，其中區級醫院3家，專業公共衛生單位4家，社區衛生服務中心5家，建制鄉鎮衛生院7家，社區衛生服務站53家，村衛生室71家，民營醫院5家，其它醫療機構74家。截至2012年底，全區衛生技術人員1803名，基層醫療衛生機構工作人員631名，其中正式在編職工303名，合同制職工328名。
二、具體做法
（一）明確績效工資標準
根據區人力社保局、區衛生局、區財政局三家聯合制定的績效工資實施意見，基層醫療衛生機構在編職工績效工資總量按照上年度12月份基本工資的額度和規范后的津補貼確定，并與公務員績效工資水平相銜接，其中基礎性績效工資占60%、獎勵性績效工資占40%。區衛生局提取獎勵性績效工資的30%作為區級獎勵性績效工資統籌部分，實行全區統籌調劑。單位獎勵性績效工資統籌部分占獎勵性績效工資的70%，由各社區衛生服務中心考核后發放。
（二）建立績效考核體系
通過逐級分層方式對基層醫療衛生機構和工作人員實施績效考核，基本形成了符合我區實際比較完善的績效考核體系。一是對機構考核。由區衛生局牽頭，區財政局等有關部門參與，從區級層面負責對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的績效考核，一般一年二次；由社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）負責對轄區內一體化管理的社區衛生服務站（村衛生室）的績效考核，一般一年四次。二是對人員考核。由區衛生局績效考核小組負責從區級層面對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）領導班子實施績效考核，一般一年二次；社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）負責做好單位內部工作人員（包括中層干部）的績效考核，一般一月一次。
（三）突出關鍵指標考核
在制定績效考核細則中，重點突出服務質量、服務數量和滿意度等關鍵指標的考核。機構考核指標主要包括：機構管理指標，占20%；基本醫療指標，占35%；公共衛生服務指標，占35%；滿意度指標（居民滿意度、員工滿意度、社區干部滿意度、病人滿意度等），占10%。人員考核指標主要包括：共性指標（勞動紀律、崗位職責等），占20%；工作數量指標，占40%；工作質量指標，占30%；滿意度指標，占10%。
（四）強化考核結果應用
在績效考核中嚴格做到“五個掛鉤”，確保績效考核取得實實在在的效果。一是與機構考核獎分配和單位評先評優掛鉤；二是與社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）領導班子獎勵經費分配及領導提拔任免掛鉤；三是與職工職稱評定聘用和個人評優爭先掛鉤；四是與人事制度改革如轉崗分流、下崗待聘、聘用合同續簽和解除、人員調動等掛鉤；五是與個人月度及年度獎勵性績效工資分配掛鉤。
（五）完善輔助支撐政策
為更好地調動基層醫療衛生機構和醫務人員的工作積極性，在實施過程中逐步完善了相關的輔助支撐政策。一是在社區衛生服務中心層面，按照各單位的上一年度醫療收入水平核定其下一年的醫療收入完成基數，超過核定基數部分，40%部分用于彌補衛生耗材和公用經費，30%部分用于事業發展，30%部分作為獎勵性績效工資的補充可以獎勵分配。二是在社區衛生服務站（村衛生室）層面，規定醫療收入扣除成本后的90%部分可以納入到社區衛生服務站（村衛生室）的獎勵性績效工資分配。三是會同區財政局開展專項資金績效評估工作，加強經費管理使用，績效評估與基層醫療機構的專項經費撥付掛鉤。四是在區級層面我們設置了海島地區津貼，同時積極支持鄉鎮（街道）建立基層醫務人員補貼政策，鼓勵醫務人員服務基層扎根海島。
三、初步成效
1.調動了基層醫療衛生機構和醫務人員的工作積極性。實施績效工資制度和建立績效考核體系以來，基層醫療衛生機構服務數量明顯增加，2012年門診診療人次與實施前增加57%，占全區門診人次的比例提高了16%，門診均次費用下降了46.92%。群眾對基層醫療衛生機構的滿意度達98%以上。
2.確保了基本醫療和公共衛生各項工作的圓滿完成。在績效考核工作中始終把基本醫療和公共衛生這兩塊內容列入考核的重點，全區基本公共衛生服務項目得到全面較好落實，各項重大公共衛生服務項目均按計劃進度實施，群眾基本醫療服務得到有效保障，“責任醫生進網格，健康服務到家庭”工作取得明顯成效。
3.規范了基層醫務人員醫療行為，進一步提升了醫療服務質量。醫療服務質量是醫療衛生工作的“生命線”，也是績效考核工作的“根本點”，更是提高群眾滿意度的“關鍵點”。在績效考核細則制定中明顯突出了醫療服務質量和服務規范，實施優績厚酬，積極引導醫務人員科學施治、合理用藥。
四、困難與問題
1.獎勵性績效工資所占比例不高，不能有效調動工作積極性。目前基層醫療衛生機構獎勵性績效工資僅占績效工資總額的40%，扣除區級統籌部分月人均只有一千元左右進入單位內部獎勵性績效工資的再分配，調動醫務人員工作積極性的作用比較有限。
2.績效考核工作量較大，管理考核成本過高。目前基層醫療衛生機構績效考核軟件還沒有開發應用，尤其是我區地處海島，交通不便，實施全面的績效考核比較費力費錢費時。
五、體會與思考
1.在績效考核中應正確處理好公益性與積極性之間的關系。開展績效考核是平衡基層醫療衛生機構公益性和積極性、效益和效率之間關系的有效途徑。既要通過基層醫療衛生體制機制改革切實維持基層醫療衛生機構的公益性、可及性和公平性，確保城鄉居民享受到基本公共醫療衛生服務，又要通過績效考核切實調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性、主動性和創造性，努力提高工作效率[1]。
2.應建立合理的收入增長機制，逐步提高獎勵性績效工資比例。基層醫務人員應參照公務員收入水平實行同步增長，職工收入增量部分要全部納入到獎勵性績效工資總量中，以逐步提高獎勵性績效工資所占比例，并主要依據績效考核結果實施分配，合理拉開職工收入差距，更好地發揮績效考核作用，進一步提高機構和醫務人員的工作積極性。
3.應不斷完善績效考核管理辦法，逐步規范和簡化考核程序與手段。要根據形勢和任務的變化，結合績效考核中發現的問題，對績效考核辦法和績效考核細則應不斷予以完善，加快建立完善符合工作要求和海島實際的績效考核體系，切實提高績效考核的實用性及可操作性。
4.突出居民健康改善指標內容，更加注重考核結果的應用。居民健康改善指標是衛生工作中的出發點和落腳點，應將這方面指標更多地體現在績效考核內容中，努力提高城鄉居民的健康素質[2]。要引入PDCA工作機制，將績效考核結果納入持續改進體系的重要環節，促進基層醫療衛生機構持續規范運行。同時要更加密切績效考核結果與醫務人員和領導班子的晉升晉職、評先評優、工作調動等掛鉤，使其發揮更大的作用和效能。
參考文獻：
[1]寧博，李士雪，馬立新，等.基本藥物制度對基層醫療機構績效工資改革的影響[J].醫學與哲學，2012，2（33）：49-50.
為深入貫徹落實2011年全國和市深化醫藥衛生體制改革工作會議精神，全面完成醫改工作任務，進一步滿足群眾醫療衛生需求，現就加快推進2011年醫改重點工作提出如下意見：
一、總體要求
為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（〔2011〕8號）和《市人民政府關于加快推進2011年醫改重點工作的意見》（渝府發〔2011〕16號）精神，繼續圍繞“保基本、強基層、建機制”，統籌推進醫藥衛生體制五項重點改革。堅持公共醫療衛生的公益性質，以人為本、改善民生；堅持政府主導與發揮市場機制相結合；堅持基層體系建設與公立醫院發展相結合。加快公立醫院改革試點，加快推進衛生基礎設施建設和基層醫療衛生人員培訓，實現基本藥物制度基層全覆蓋，促進公共衛生服務均等化，完成國家醫改近期五項重點任務，讓廣大醫務人員和人民群眾滿意。
二、工作任務
（一）加快完善基本醫療保障制度
1.做好擴面提標。擴大城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）覆蓋面，參保率達95%以上，實現全社會應保盡保，政府對居民醫保的補助標準提高到200元/人·年。（責任單位：縣人力社保局、財政局）
2.提高保障水平。職工醫保、城鄉居民醫保在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院費用報銷比例分別達到70%，城鄉居民醫保一檔、二檔報銷封頂線分別提高到7萬元、12萬元。提高重大疾病醫療保障水平，兒童白血病、先天性心臟病醫療保障覆蓋全縣所有鄉鎮；將耐藥結核病治療費用的醫保報銷比例提高到90%，最高限額提高到5萬元/人·年。（責任單位：縣人力社保局、財政局）
3.加大救助力度。健全醫療救助制度，將資助困難人群參保范圍從低保對象、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、貧困大學生、低收入等特殊困難群體。完善門診救助，取消醫療救助起付線，政策范圍內住院自付費用救助比例原則上高于50%。完善醫療救助信息系統，提高醫療救助的及時性。大力實施低收入困難群體重大疾病臨時救助。（責任單位：縣民政局、財政局）
4.加強基金管理。嚴格基本醫療保險基金管理，強化政府對醫保基金的監管職責，明確各級醫療機構控制醫藥費用責任，確保基金安全。（責任單位：縣人力社保局、財政局）
5.加強費用控制。大力推行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種醫藥費用支付方式，轉變醫療服務行為，強化醫療機構和醫務人員主動控費責任。加強醫療服務監管，完善醫用設備和醫用耗材管理、采購和價格等政策，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；推行醫療機構間檢查結果互認制度，開展臨床路徑管理，加大對大處方的查處力度。強化行業自律和醫德醫風建設，堅決治理醫療領域商業賄賂，加大對違法違規行為的懲處力度。加強公立醫院財務管理和成本核算，定期公開醫療機構相關醫療服務信息，接受社會監督。（責任單位：縣衛生局、人力社保局）
（二）加快推進基本藥物制度建設
1.實現基本藥物制度基層全覆蓋。在政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心繼續實施國家基本藥物制度，基本藥物全部實現市級采購配送，零差率銷售。按照全市的統一要求啟動全縣所有村衛生站實施國家基本藥物制度，并實行基本藥物“零差率”銷售。（責任單位：縣衛生局、財政局）
2.加強基本藥物配備和使用管理。執行基本藥物配備政策，全縣所有政府辦基層醫療衛生機構要配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構要按比例配備基本藥物，并首選基本藥物。規范基本藥物使用，繼續開展基本藥物臨床應用指南和處方集培訓，嚴格執行《市基層醫療機構常見疾病診療及基本藥物使用指南》，指導基層規范使用基本藥物。完善基本藥物報銷和醫療保障支付政策，全面落實基本藥物全部納入醫保目錄報銷。將實施基本藥物制度情況納入基層醫療單位考核體系，與財政補助和績效工資等掛鉤，提高基層單位執行制度的自覺性。（責任單位：縣衛生局、人力社保局）
3.加強基本藥物質量監管。充分利用縣藥品監管平臺，強化基本藥物質量監管，對基本藥物進行全品種覆蓋抽驗和監管，提升對基本藥物從生產、流通到使用全過程追溯的能力，控制用藥安全風險。（責任單位：縣食藥監局、衛生局）
（三）加快衛生基礎設施建設
加快鄉鎮衛生院標準化建設，今年完成9個標準化鄉鎮衛生院改擴建項目。推進一個民營三甲醫院建設；新建27個標準化村衛生室。（責任單位：縣衛生局、財政局）
（四）加強基層醫務人員業務培訓
全面實施基層衛生人員三年輪訓計劃，整合培訓資源，科學制定培訓內容，提高培訓的針對性和實效性。建立農村衛生人員崗前規范化培訓制度，對考聘到鄉鎮衛生院工作的醫護專業畢業生實行規范化培訓，使其達到相應技術水平。2011年，選派鄉鎮衛生院醫療技術人員38名到縣級醫療機構進修一個月到一年；選派鄉村醫生514名到鄉鎮衛生院短期見習；通過網絡培訓基層醫療衛生人員300人；培訓鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫技和公共衛生人員78人；安排15名基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生崗位培訓；對38名鄉鎮衛生院院長（副院長）進行管理知識培訓，提高衛生管理水平；繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”，選派10名二級醫療機構技術骨干到鄉鎮衛生院現場幫扶工作1年；免費為鄉鎮衛生院定向培養16名本科醫學生。（責任單位：縣衛生局）
（五）推進基層醫療衛生機構綜合改革
1.深化人事制度改革。強化基層醫療機構公益性，調整鎮衛生院的工作重點和服務模式，落實“公共衛生服務、基本醫療服務和綜合管理”三位一體的職能，切實發揮好鄉鎮衛生院作為群眾健康“守門員”的職責。足額核定鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構人員編制，實行人員編制總量控制、統籌安排、動態調整。實行定編、定崗、定責的全員聘用制度和崗位管理制度，按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，推行院長競聘制和目標責任制，逐步建立優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制。探索醫學畢業生到農村基層醫療衛生機構服務的激勵機制，對長期在基層工作的衛生技術人員在職稱晉升等方面給予適當傾斜，穩定基層隊伍。（責任單位：縣衛生局、人力社保局、編辦、財政局）
2.健全績效考核和分配激勵機制。完善基層醫療衛生單位績效工資考核辦法，合理確定基層醫療衛生事業單位績效工資水平和調節基金調控線。完善績效考核辦法和考核標準，根據工作數量、質量和服務對象滿意度等指標對基層醫療機構及醫務人員進行綜合量化考核，考核結果與基層醫療衛生單位績效工資總額和醫務人員收入水平掛鉤。堅持多勞多得、優績優酬，拉開醫務人員收入差距，并向關鍵崗位、業務骨干重點傾斜，調動醫務人員積極性。加強績效工資政策培訓和宣傳，指導基層醫療衛生機構加強內部精細化管理，發揮醫務人員在績效考核和收入分配中民主管理的作用。（責任單位：縣衛生局、人力社保局、財政局）
3.完善基層醫療衛生機構補償機制。細化對政府舉辦的基層醫療衛生單位及村衛生室的補助政策，理清政府補助的內容和方式，增強可操作性，確保基層醫療衛生機構公益性的發揮。對基層醫療衛生機構實施基本藥物制度后藥品零差率形成的減收和實行績效工資的增支，要多渠道籌集資金，按照“核定任務、核定收支、績效考核”予以足額補助。（責任單位：縣衛生局、人力社保局、財政局）
（六）加快公立醫院改革試點
1.完善公立醫院服務體系。制定“十二五”衛生事業規劃，明確各級醫療機構布局。加快建立縣、鄉鎮、村醫療機構的分工協作機制。鼓勵二級以上醫療機構和基層醫療機構之間建立縱向的業務合作關系，引導二級以上醫院醫務人員到所在醫院有分工協作關系的基層醫療衛生服務機構開展執業活動，逐步實施首診在社區，建立社區衛生服務機構（鄉鎮衛生院）與縣醫院之間雙向轉診制度，發揮縣級醫療機構技術和管理優勢，提高基層衛生服務能力。（責任單位：縣衛生局）
2.廣泛開展便民服務措施。推行優質護理服務、預約診療、先診療后結算、便民門診等措施，方便患者就醫。繼續推進臨床路徑試點，增加實施病種數量，擴大臨床路徑實施范圍，促進合理規范診療。開展“弘揚白求恩精神，做人民健康衛士”主題活動和“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，改善服務態度，提高服務質量。（責任單位：縣衛生局）
3.積極探索公立醫院改革。加強成本核算與控制，有效控制門診、住院次均醫藥費用增長，研究建立公立醫院績效考核體系，完善院長選撥任用、激勵約束措施，推進醫院管理隊伍建設，提高醫院管理科學化、精細化水平。將實施便民惠民措施與推進綜合改革、探索解決體制機制問題相結合，使兩者相互支持、相互促進，形成持續內在動力，建立長效機制，使人民群眾享受到改革成果。（責任單位：縣衛生局）
（七）促進公共衛生服務均等化
1.落實人員和經費。按照轄區每萬名常住人口配備1—2名專職公共衛生人員標準，配齊鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心專職公共衛生工作人員，并對全體人員實施公共衛生服務項目的技能培訓，提高公共服務能力。基本公共衛生服務補助標準提高到每年每人25元。（責任單位：縣衛生局、編辦、財政局）
2.完成各項公共衛生服務項目。調整鄉鎮衛生院工作重點，使工作重心從診治疾病為主向預防為主，防治結合轉移。嚴格按《國家基本公共衛生服務規范》免費向全縣人民提供9項基本公共衛生服務項目，確保全面完成國家和市下達的任務。居民健康檔案建檔率城鎮達75%以上，農村達60%以上，公共衛生服務項目考核合格率達95%以上。加強鄉村醫生從事公共衛生服務的培訓和管理，制定出臺《鄉村醫生從事公共衛生服務管理辦法》，嚴格考核措施，落實補助政策，確保工作實效。（責任單位：縣衛生局）
三、保障措施
（一）加強組織領導。切實加強組織領導，加大醫改工作力度。調整充實醫改領導小組，由縣政府主要領導擔任醫改領導小組組長，負責常務工作和分管衛生工作的副縣長任副組長。縣醫改辦要充實醫改辦人員，落實專項工作經費，加強協調工作，建立多部門協同推進醫改工作的機制，形成工作合力。
（二）強化財力保障。做好資金測算，多渠道籌集資金，健全政府投入長效機制。要重點落實基層醫療衛生機構補償政策、基層醫療衛生機構標準化建設經費，確保基本藥物制度和基層綜合改革順利推進。要完善政府投入方式，提高資金使用效益，按確定的任務、改革進度和績效考核結果，將財政補助及時足額撥付到位，確保各項改革順利推進。
（三）強化人才保障。加強醫藥衛生人才隊伍建設，制定和實施人才隊伍建設規劃，重點加強公共衛生、農村衛生、城市社區衛生專業技術人員和護理人員的培養、培訓。加強科研、醫療、衛生管理等人才隊伍建設。規范醫院管理者的任職條件，逐步形成一支職業化、專業化的醫療機構管理隊伍。
一、深化公立醫院改革
（一）完善改革各項配套政策。在財政投入政策方面，細化財政補助政策，落實基本建設、大型設備配置、離退休人員費用、公共衛生服務、重點學科建設和人才培養等項目補助，并逐步與醫院管理績效掛鉤；在醫保支付制度改革方面，按照“總額預算、超支分擔、結余共享”原則，積極推進按病種付費、按人頭付費等多種方式相結合的付費制度改革。在收費標準方面，嚴格執行省物價局最高限價政策規定。同時要嚴格控制醫藥費用的不合理增長，結合省廳要求探索差別化費用控制機制，各公立醫院要加強醫藥成本控制，優先配置和使用基本藥物，廣泛使用適宜技術，有效落實同級醫療機構檢查、檢驗結果互認，認真實施陽光用藥工程，加強對各醫療單位均次費用增長的監管，切實降低老百姓費用負擔。
（二）建立績效考核體系。建立以醫院公益性、運行效率、滿意度為主要指標的公立醫院考核體系，探索建立滿意度第三方調查機制，對所有公立醫院實施年度績效考核。
（三）探索公立醫院管理體制。要以建立現代醫院管理制度，提升綜合管理能力為重要抓手，科學界定、合理劃分所有者和管理者責權，探索建立以理事會為核心的公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。要加強醫院成本控制，建立完善的醫院成本核算體系，不斷推進精細化管理水平。
二、上聯下沉，著力提升整體醫療服務能力
（一）上聯：結合省廳“雙下沉”工程項目，公立醫院要充分發揮主觀能動性，積極爭取與上級醫院合作項目。市一院與上海市第一人民醫院的合作，要找準目標，細化政策，取得實質進展，不斷強化區域龍頭地位；市婦保院已經跟省兒保達成了初步合作意向，還要進一步盯緊。其他公立醫院也應主動與綜合實力、管理能力和科教能力強的上級醫院加強聯系，著力在專科特色和整體實力上加大建設力度，原則上每家醫院都要有1-2個學科與上級醫院形成緊密型的合作關系，提升整體服務水平。各社區衛生服務中心（衛生院）要依托對口支援平臺，積極主動與支援單位聯系，在規范基層醫療服務行為和基礎知識、基本技能提高上取得實質性合作，提高基層衛生院基本醫療服務能力。同時，為提高基層醫務人員素質，年內與職技院合作完成二期100人次的以急救和基礎實踐技能為主的培訓任務，考核成績列入單位年度績效。
（二）下沉：建立城區公立醫院人才下沉機制，主要是二方面，一是落實晉升職稱前到基層工作一定時間制度。二是2010年前參加工作大學畢業生通過住院醫師規范化培訓考核的到基層工作一定時間。通過人才下沉，提升基層常見病、多發病診療能力。三是鄉鎮（街、區）衛生院要根據鄉村衛生一體化管理要求，主動深入村衛生室做好六統一的一體化管理工作，規范村衛生室診療行為。三是探索縣鄉村一體化管理工作。建立基層首診、雙向轉診、分級診療、簽約服務機制，構建小病在社區、大病到醫院、康復回社區的分級醫療新模式，此項工作衛生局已經明確在我市進行試點。
（三）加強醫療急救體系建設。加快市醫療急救指揮中心和院前急救體系建設，規范醫療機構急診科建設，加強救治設備設施配備，加強對急救指揮調度人員和急診急救專業人員崗位培訓，積極開展多種形式急救崗位練兵和技能比武活動。
三、深化三大專項活動，保障醫療質量安全
（一）深化“三好一滿意”活動。繼續開展“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”活動，并將醫療服務“3+X”公益承諾活動作為三好一滿意活動的延伸，組織各公立醫院以簽訂承諾書的形式推進公益承諾活動開展。公開承諾主要內容：實現首診負責制，不推諉病人；暢通綠色通道，確保急救救治；為特殊貧弱群體提供一定程度優惠（免費）服務；服務大眾，送健康知識進城鄉社區；增進溝通，廣泛開展社工志愿活動等。同時，邀請媒體和社會公眾參與監督。
（二）深化以抗菌藥物臨床應用專項整治為主要內容的臨床藥事管理活動。認真貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，嚴格執行“限品種、限用量、限級別”，落實抗菌藥物目錄、超品規采購、臨時采購制度，嚴格控制抗菌藥物使用量、使用率和使用強度，加強抗菌藥物臨床應用監測，深入開展醫療機構抗菌藥物臨床應用培訓，提升抗菌藥物臨床應用水平。開展臨床藥師隊伍建設，加大臨床藥師培養力度，完善臨床藥師制度，突出抓好臨床合理用藥，扎實開展處方點評制度，一院、婦保院每月一次，其他醫院每季（抽取1個月）一次進行全處方點評，積極爭創市藥品安全示范單位。
（三）深化“醫療質量萬里行”活動。以實施等級醫院回頭看活動和基層衛生機構集中整治活動為抓手，持續改進和提高醫療服務質量，保障醫療安全，逐步建立和完善醫療質量管理與控制長效工作機制。
1、不斷規范醫療服務行為。公立醫院要以實施專業化診療規范為核心，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面和病種范圍，實現全市所有二級以上醫院100%開展工作的目標，開展臨床路徑管理的病種數市第一人民醫院不少于23個，市婦幼保健院不少于10個，中醫院、骨科醫院、紅十字會醫院不少于5個，市第二人民醫院、市第三人民醫院不少于3個，同時要提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，實現入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標。基層衛生院要根據2月26日衛生部召開的基層醫療機構集中整頓工作視頻會議精神，重點要抓好病歷書寫、院感管理、醫療廢物處置、各類診療規范，技術規程的制度建設和狠抓落實工作。
2、不斷增強質控中心的專業監管力度。各質控中心要規范開展質控工作，切實履行各項職責，做到年初制定年度計劃，年終做好總結評估和報告工作。各質控中心要將基層醫療機構納入質控管理范圍，要充分發揮對基層醫療機構醫療質量的檢查、監督和指導作用，年內組織一次基層質控綜合排名檢查考核，考核結果列入年終醫療業務績效。
3、狠抓核心制度落實和規范關鍵部門質量管理。①強化醫務人員醫療核心制度的教育與培訓，有效推進三級醫師查房、疑難病例討論、手術分級管理、術前討論、死亡病例討論、首診負責制、院內會診、交接班、病房值班、重癥和危重病人監護等醫療核心制度的落實。②進一步加強關鍵部門質量管理。加強醫院急診科規范化建設，暢通急診綠色通道，實現與院前急救系統的無縫銜接；以落實首診負責制和提高確診率為重點，切實加強門診醫療服務工作；加強手術病人管理和手術室規范化管理，完善手術室工作流程，完善手術審批和患者知情同意制度，嚴格掌握手術適應癥，嚴格落實手術分級和手術安全核查等各項工作制度；加強重癥監護病房規范化建設與管理，加強技術能力建設，與功能任務和需求相適應，上規模、上水平，努力提高危重癥病例的救治成功率；加強臨床實驗室建設和規范管理，確保臨床實驗室生物安全的監管；加強醫院消毒供應、血液凈化、介入診療、放射治療科室等其他關鍵部門的規范化建設與管理，確保質量安全。③加大督導檢查力度。將醫療核心制度落實、關鍵部門質量管理工作列入年度績效考核，同時要加強平時日常監督檢查。
4、加強護理質量和醫院感染規范管理。①強化護理培訓，提高護理人員綜合素質。今年重點抓好基層護理人員的“三基”培訓比武工作，實現基層護理人員全覆蓋，同時將成績列入單位年度醫療業務考核內容。②進一步擴大“優質護理服務示范工程”范圍。根據市衛生局《關于進一步推進優質護理服務工作實施意見》,開展優質護理服務覆蓋病房三級醫院80%以上，二甲醫院60%以上，二乙醫院40%的要求，各公立醫院要加大力度，增加人員，落實措施，切實提高臨床護理質量。③強化醫院感染規范管理，進一步貫徹落實衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化管理規范》等醫院感染管理相關技術規范，進一步加強醫療機構手術室、重癥醫學科、血液透析、口腔科、急診科、產房、消毒供應中心等重點部門、重點科室醫院感染管理；重點強化各醫療機構感染管理人員和醫務人員培訓，全面落實醫院感染防控措施；規范醫療廢物處置，確保醫療安全；組織開展醫院感染管理專項督查，加大對重大醫院感染事件的處理力度。
四、大力發展民營醫療事業
（一）做好宣傳發動，擬召開民營醫院發展大會，宣貫衛生部門堅持“開門辦醫”的方向，對社會資本實行“非禁即入”的原則，引導社會資本舉辦非營利性醫院，努力開啟與我市民營經濟大市相稱的社會資本辦醫新局面。
（二）做好科學規劃，根據區域衛生規劃，調整專科醫院、門診部、個體診所布局和數量，在行政服務中心設置咨詢窗口，做好政策宣講、告知、引導工作，力爭引進一家民營二甲綜合醫院。
（三）研究出臺鼓勵社會資本舉辦醫療機構的政策意見，積極協調有關部門，落實鼓勵社會資本辦醫的各項政策，如將民辦醫療機構納入職工基本醫療保險等社會保障定點服務范圍等。
（四）重點推進現有民營醫院向規模化、高端化、特色化發展，如引導康美諾口腔醫院、光大醫療美容醫院在技術能力、人才儲備、專科建設方面有突破；為保證工作成效，把推進民營醫院發展做為重點工作列入全市衛生工作重點，細化年度工作指標，力爭年底完成民營醫療機構床位占比達到10%的目標。
五、統籌協調各項工作，全面推進醫政管理
（一）加強采血供血管理，保證臨床用血安全。①積極推動無償獻血工作開展。要適應針對日益增長的臨床用血需求，采取多種形式加大無償獻血宣傳力度,不斷完善無償獻血管理招募制度，提高固定獻血人員比率，建立健全各部門協作機制及無償獻血工作長效機制，完善全市采血網絡，確保滿足臨床用血需求。②加強血液質量與安全管理。加強醫療機構合理科學用血管理，加強對各用血單位的業務指導，深入采供血各個環節進行現場檢查和指導，進一步規范操作規程，加強實驗室血液質量控制，扎實開展血液安全督導檢查，保障血液質量和血液安全。
（二）嚴肅查處醫藥購銷領域商業賄賂行為。去年以來，周邊縣（區）及廣東高州醫院的商業賄賂行為再次給我們敲響了警鐘，各醫療單位一定要完善懲治工作制度和機制，加強教育和管理，杜絕商業賄賂案件發生。
（三）鞏固完善基本藥物制度，擴大基本藥物制度實施范圍和成效；完善藥械集中采購機制；認真做好投訴和來信來訪處置；做好征兵、招生體檢工作以及博覽會、中高考等重大活動醫療保障工作等。
自2009年以來，我縣針對基本公共衛生服務的資金管理，召集相關部門制定了管理制度，并組織政府機關、各級醫療機構的相關工作人員進行了培訓學習，并根據實際運行情況進行整改，截至目前取得了一定的成效，基本能夠保障公共衛生服務順利開展，惠及我縣人民群眾。但從財政管理的角度，對這一部分的資金管理仍存在一些問題。
1.財政部門缺乏對資金的監管
我縣基本公共衛生服務的專項資金在每年年初時先撥付給衛生主管部門70%，再由衛生主管部門轉撥給基層醫療機構，脫離了縣級財政的監管。而在每年度的考核中，由于衛生部門是項目實施、資金使用、服務考核的主要職能部門，因此其占有主動及主導地位，使得財政及審計部門對資金的監管缺乏力度，從而出現衛生部門擠占挪用資金、遲撥緩撥、超范圍撥付等情況。另一方面，各級財政配套資金由于諸多原因導致不能及時到位，逐年拖后，影響了年度收支的準確核算，也使得縣級監管難度加大。
2.資金核算方式不規范
資金在撥付方式和使用過程中缺乏統一的統計核算要求，資金撥付時由于渠道多樣化，沒有專項賬戶進行收支結算，有些資金到位后基層單位并不明確資金名目，因此在使用中與其他撥入資金無區別，視同本單位正常經費支出核算，導致項目服務的資金收入、實際支出無法對應，部分項目由于內容類似還存在賬目交叉重疊現象，影響了資金的有效監督。
3.年度考核流于形式，對次年預算意義不大
一方面由于財政撥款到位時間延遲，使得年度收支核算不準確，另外財政部門對項目的服務數量和質量缺乏了解，加上年度考核需多部門聯動進行，因此制定的績效考核辦法難以實施，對項目經費出現的資金結余如何處理、對服務單位第二年度的資金預算做何改動均缺乏完善的規定和指導。衛生部門和財政部門在思想認識、決策制定及監管執行方面不能很好的協調，衛生部門以完成衛生體系建設和服務為指導思想，而財政部門的職責僅停留在預算撥款、有專戶核算等方面，對資金的預算和實際使用并不關心。
二、基本公共衛生服務資金管理工作實踐中的幾點思考
對于基本公共衛生服務中的資金管理問題，相關部門還應提高認識，聯合起來共同商討制定新的方案，以保證資金的有效使用。筆者根據多年的工作經驗，認為可從以下幾個方面進行改進：
1.明確各相關部門的責任和管理重點
為了避免多個部門同時管又無人管的現象，在資金管理上，集相關部門一起制定詳細的管理制度，明確各部門責任，并建立交叉監管的機制。例如，衛生部門負責編制年度預算，制定項目績效考核方案，明確服務的數量、內容和補助標準，同時建立各級機構會計制度；財政部門負責統籌資金，上傳下達及時安排資金撥付，制定賬目規范，對專項賬戶進行核算。同時，財政部門要對衛生部門制定的考核方案、分配方案、使用臺賬等進行定期的嚴格審查，對不符合資金使用情況的及時清點并反饋衛生部門，對違法違規行為給予處罰。
2.減少資金撥付環節，提高撥付效率
由于資金撥付中間環節多，導致資金到位效率低，影響了項目的正常開展，也影響了年度收支核算。因此財政預算除足額配套到位，還應采取財政直接配發給基層醫療機構的方式，減去配發給衛生部門再由衛生部門轉撥的環節，可提到資金到位效率。同時，財政直接配發有利于資金記賬格式的規范統一，能夠對資金實行直接有效的監管。
3.加強對預算的監管
年初各基層醫療機構編制的項目計劃和資金預算，應報衛生局和財政局共同審核。財政局應完善預算監管制度，審查其編制的合理性。例如若按照地區的戶籍人口撥款，那么流動人口對預算的影響就很大，因此在預算編制時應完善方法，盡可能的準確覆蓋當前情況，使預算分配更具合理性。
4.項目專賬、管理專人
為了避免基本公共衛生服務項目的資金與其他類似項目資金重疊，應建立項目專賬，由專人負責管理，專款專用。財政部門撥款時明確款項名稱及來源，各機構會計人員嚴格按照專項資金賬務規范進行賬務處理，分戶專賬核算，每月或每季度上報使用情況和收支明細，嚴格與其他資金賬目區分開。
三、結語
1、積極構建完善的社區衛生服務體系。今年我區共設置社區衛生服務機構28個（社區衛生服務中心7個，社區衛生服務站21個）。加快社區衛生服務中心規范化、標準化建設，積極探索建立“全科醫生簽約服務”、“家庭醫生團隊”的新模式，著力為轄區居民提供主動、方便、連續的健康管理服務，居民健康檔案規范、兒童保健、孕產婦保健水平進一步提高，堅持便民服務、特色服務，不斷增強社區衛生服務的發展動力。社區衛生服務水平步入全省先進行列（__橋中心、南瑞中心獲“全國示范社區衛生服務中心”稱號，魯港中心獲得省級示范中心，今年上半年__中心、__中心、__中心、__中心又獲得“__市示范衛生服務中心”稱號（全市只有5個示范中心）。
2、重大傳染病病人救助和救治落實到位。積極開展結核病、晚期血吸蟲病、艾滋病等病人醫療救治與救助工作。上半年共實施醫療救治結核病病人25 人（任務數33人），救助資金22500元，救治救助艾滋病病人8人（任務數9人），救助資金35000元。對于重大傳染病病人，我局在嚴格保密其個人隱私的基礎上，以一對一的形式主動上門為其服務并積極幫助這些特困人群提高生活質量和水平，全區重大傳染病醫療救治和生活救助保障有力。
3、婦女兒童健康水平不斷提升。認真落實《中華人民共和國母嬰保健法》等法律法規，按照“兩綱”要求，大力發展婦幼衛生事業，完善服務體系，健全保障制度，為兒童、婦女提供有效、優質服務。婚前醫學檢查便民、實效，一站式服務，截止目前,共免費婚檢1820人（任務數2600人、婚檢完成率達70%），婚檢率達70%。認真實施擴大國家免疫規劃，適年兒童各規劃疫苗接種率均達省頒標準。不斷完善各衛生服務中心接種門診的條件和管理，強化流動兒童的預防接種工作，健全婦幼保健和預防接種網絡，婦女兒童健康水平不斷提升。
4、敬老工程惠及非戶籍老人。“敬老工程”的實施是一種“尊老惠老”的大愛之舉，我局將敬老工程落到實處，出臺《__區敬老工程實施方案》，召開專題會議，廣泛動員部署。今年，我局將常住我區非戶籍65歲以上老人也納入了免費體檢范疇，惠及廣泛群眾。截止6月16日，已為轄區內65歲以上老年人免費體檢10489人（魯港1510人、__1286人、__1129人、__橋1344人、南瑞1600人、__崗1860人、__1760人）。
1、完善和修訂基層醫療機構績效考核方案。在以往績效考核各項機制的基礎上，首次將社區衛生服務站和村衛生室的績效成績計入社區衛生服務中心績效考核成績，意在為中心/服務站（村衛生室）的一體化管理打下基礎。同時，增加了家庭醫生簽約服務和中醫藥服務相關內容。
2、加強藥品和醫用耗材管理力度。為加強我區實施基本藥物制度的基層醫療機構的監管，切實讓老百姓得到實惠，上半年出臺了《關于加強社區衛生服務中心藥品管理工作的通知》以及《__區社區衛生服務中心基本藥物制度考核評分細則》，改變以往基本藥物零差率補助經費不經考核一律撥付的做法，目的在于提高零差率補助經費的使用效益。同時，為理順全區社區衛生服務機構的醫用耗材管理，還出臺了《關于進一步規范和完善社區衛生服務中心醫用耗材管理工作的通知》，要求所有中心的醫用耗材全部由區醫院統一進行采購，在一定程度上進一步規范了全區醫用耗材的采購和使用。
3、強化村衛生室管理。今年初，我局首次組織全區村衛生室參觀先進村衛生室并舉辦了現場座談會，就今年如何提高村衛生室公共衛生服務水平廣泛征求了村醫的意見和建議。上半年將為21個一體化管理的村衛生室配置電腦、打印機等設備，目前正在招標采購中。
4、啟動基層衛生綜合改革重點聯系點工作。今年我區被國家衛計委確定為全國基層衛生綜合改革重點聯系點之一，意在過去幾年基層醫改的基礎上進一步深化基層衛生改革。目前，我局按照國家衛計委的要求和部署，已經初步擬定了《__區基層衛生綜合改革重點聯系點總體方案（20__-2016）》以及《
__區基層衛生綜合改革重點聯系點20__年工作安排》。同時，我區正積極配合國家衛計委衛生發展研究中心開展__區基線調查工作。1、提高公共突發應急事件處置能力。扎實推進基層衛生應急能力建設。健全衛生應急指揮與決策系統，加強突發公共衛生事件監測預警和綜合分析，針對人感染H7N9禽流感開展防控工作：強化宣傳工作，發放各類應急宣傳材料5萬余份，更新健康教育宣傳欄94期。對全區基層醫務工作人員開展突發公共衛生事件應急處置培訓2場，培訓人數200余人。配備應急搶救設備，加強突發公共衛生應急實地演練，確保各項突發公共衛生應急防控工作的落實。
2、均等化衛生服務項目實施卓有成效。認真落實市政府關于《促進基本公共衛生服務逐步均等化實施意見》，繼續促進基本公共衛生服務均等化。我局，今年在實施基本公共衛生服務均等化項目的有效保障機制和實施途徑上進行有效探索，出臺《__區20__年基本公共衛生服務實施辦法》，建立了基層醫療機構參與公共衛生服務的激勵機制。每季度考核組對公共衛生服務項目實施情況進行公正的考核并嚴格獎懲，對考核排名末五位的服務站（村衛生室）進行約談，幫助整改，努力實現基本公共衛生服務均等化的制度化、系統化、規范化和標準化。截止目前，城市居民健康檔案建檔人數260029人，建檔率83.88%；規范化電子建檔人數238151人，建檔率76.82%。其余各項公共衛生服務項目均扎實開展。20__年，我區基本公共衛生服務項目的落實得到了國家衛生計生委基層衛生司的認可，我區被確定為國家基本公共衛生服務聯系區(國衛基層保便函[20__]61號，全國僅6個區）。
1、加大艾滋病預防力度。積極落實艾滋病“四免一關懷”政策，加大艾滋病防治宣傳教育力度，免費提供自愿咨詢檢測。對高危人群艾滋病行為進行干預，對艾滋病病人開展抗病毒藥物治療。到建筑工地、街道社區、公共場所利用播放、咨詢臺、發宣傳材料、張貼標語宣傳畫等多種形式，廣泛開展艾滋病防治知識宣傳教育。上半年共對娛樂場所服務人員行為干預1065人次，對社區、工地、高校宣傳2570人次，免費抽取血樣1100份，發放宣傳材料 4700份，發放安全套12006只。加大艾滋病防治力度，完善政府組織領導，部門各負其責，全社會共同參與的防治工作機制。
2、開展結核病防治。做好結核病歸口管理、健康教育和病人督導管理工作。加強對痰檢點的管理。主動和市結防科溝通，切實落實結核病人服藥督導工作。完成市疾控交給的結核病人追蹤任務，按時發放各種補助經費，規范結核病患者的發現、治療、追蹤和全程督導管理。
3、強化免疫規劃管理。加強業務培訓和常規接種管理。每季度定期對接種單位常規檢查指導，并對檢查結果進行通報。規范疫苗貯存和運輸過程的冷鏈管理。繼續做好各類免疫規劃監測工作。
4、加強血防防治。繼續鞏固血防阻斷省級達標成果，利用板報、展板、宣傳櫥窗、圖片、標語、發放資料等多種形式在群眾中宣傳血防健康知識，繼續聘用禁牧協管員6人并簽訂了聘用協議（任務數6人），協管員認真履職。上半年全區未發生急性血吸蟲病病例。
5、強化母嬰保健工作。繼續實施“母嬰安全”項目，加強婦幼保健人員培訓，不斷提高服務能力，切實提高住院分娩率，確保孕產婦生育安全，落實婦幼管理，積極開展婦幼保健規范化服務。上半年，孕產婦產前檢查率達96.8%，7歲以下兒童保健管理率達96%,住院分娩率100%，孕產婦死亡率0/10萬，高危孕產婦管理率100%，進一步實現降低出生缺陷和殘疾，提高人口素質目標。積極與鎮辦協作，利用墻報、宣傳欄等多種形式,開展母嬰保健法律法規宣傳和婦幼保健知識教育。
1、加強公共衛生監管。認真落實衛生部《關于衛生監督體系建設的實施意見》，構建了區級監督、辦事處協助管理的衛生監督執法體系。深入開展食品衛生、飲用水、公共場所專項整治工作。加大飲用水衛生日常性監督管理力度，加強機構改革期間的食品藥品安全工作并順利完成食品藥品職能的移交。
2.嚴格規范醫療市場。全面貫徹落實《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》和《醫療機構管理辦法》，堅持醫療機構按規劃設置、按法律管理、按標準評審，有效促進了醫療機構和醫護人員的規范化、法制化管理。積極開展“依法治區”等普法宣傳，提高衛生法律法規的普及率，嚴厲打擊非法行醫，截止目前，打擊非法行醫立案3起，有效凈化了我區醫療服務市場。
3、開展醫療機構綜合執法監督檢查，確保醫療安全。上半年，我局依據相關法律法規，對全區醫療機構依法執業方面、傳染病防治方面、母嬰保健等方面進行了一次全面的綜合執法監督檢查，對發現的問題，及時反饋，并責令、督查、幫助整改到位，為我區醫療安全提供了有效保障。
4、加強衛生監督協管工作。 上半年，在各中心聘用衛生監督執法協管員18名，每季開展一次衛生監督協管督查，不定期召開衛生監督協管員會議，加強衛生監督協管員培訓，并為衛生監督協管員配備了檢查服，衛生監督協管工作步入常態化，確保了全區衛生監督協管工作的全覆蓋。
1.落實國家基本藥物制度，緩解“看病貴”問題。將《__省基層醫療衛生機構用藥目錄》內的藥品全面納入區基本醫療保障目錄，不設自付比例；針對一些價格低、療效好的基本藥物實行直接掛網采購和零差率銷售；推行藥品統一招標、跟標采購，全區社區衛生服務中心、村衛生室已全部采購、使用全省統一招標的藥品，20__年上半年藥品招投標、跟標 22.9萬元，占醫療使用藥品100％，緩解群眾看病貴問題。組織醫藥費用控制情況檢查，及時對每人次門診收費，對每季度開展抽查醫療費用執行情況、大處方、大金額、用藥量大的前10種藥品和前5位醫生，將檢查結果與績效考核獎金掛鉤，并予以公示等，確保群眾的利益得到落實。
2、 公平合理醫療資源配置，解決“看病難”問題。想方設法籌集、爭取資金，加快區醫院新大樓裝修工程，按三級醫院要求進行配置，新醫院將開通預約診療服務，患者可撥打預約電話進行預約，由醫院導診臺負責具體辦理預約掛號手續、登記聯絡、領取預約就診號、提供咨詢等服務；區醫院新大樓即將投入使用，將設立收費處及西藥房自動排隊叫號系統。設立病人自動服務系統：新建HIS系統化驗結果自助查詢系統即將投入使用。區醫院已實行《門診病歷》通用。開展推行醫學檢驗、檢查互認工作，推行節假日門診。將區醫院努力打造成__市特色眼科醫院，緩解“看病難”問題。
3、 醫療糾紛預防體系進一步完善。 切實提高醫務人員對醫療糾紛防范與應對能力，提升安全責任意識和防范意識。完善醫患糾紛預防與處置預案，__區醫患糾紛專業調解委員會，建立預防和處置醫患糾紛的“五位一體”機制，推行醫療責任
保險，多方位創造和諧醫患關系。1.中醫藥先進單位創建工作全面完成。全國基層社區中醫藥工作先進單位創建任務的各項工作業已全部到位，目前等待上級驗收。
2、 無償獻血工作持續推進。今年我局一如既往高度重視無償獻血工作，多措并舉，廣泛動員，力爭順利完成今年目標任務數。據統計，截止__月31日，全區參加無償獻血人數累計達84人，完成比例為6.23%。
3.行業形象展現新面貌。認真開展創先爭優活動，努力建設一支“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的衛生隊伍。全面推行黨風廉政建設責任制，切實加強衛生行業作風、效能建設，強化職工教育和隊伍管理，從制度建設著手，加強行業自律。認真辦理兩案工作。加強衛生信息化管理，及時答復辦理市民有關衛生的咨詢、投訴。認真抓好安全生產教育，落實安全生產目標責任制，堅持定期召開安全生產工作例會，開展安全生產檢查，杜絕安全事故。截止目前，全區醫療衛生系統未發生一起安全責任事故。
4.衛生系統人口和計劃生育綜合治理扎實開展。 認真開展打擊“兩非“行動，加強了對各級保健機構的管理與監督。健全了出生實名登記、報告制度。對轄區內開展計劃生育手術及設有B超的醫療保健機構進行了計劃生育綜合治理專項檢查。
1、關于局醫政科建設問題：
區境目前有102家醫療機構，現只有1名干部且非專業人員在對各醫療機構監管（實際只是組織培訓和辦理各類相關證照），存在很多安全隱患。行政許可是一項很嚴肅的政府工作職能，目前，因醫政科人手緊張且無專業人員，執業醫師證和護士證辦理，委托區醫院全權負責材料受理和審核工作，衛生局只負責蓋章。這種做法著實欠妥，而且不符合衛生行政許可有關規定。此問題也多次反映，至今未果。
2。關于衛生專業人才問題：
各衛生服務中心缺少執業醫師，醫護比嚴重失調。區醫院缺乏副高專業人才。人才問題也嚴重制約了我區衛生事業的進一步發展，成為我區醫療衛生發展的瓶頸，現行的用人機制很難覓得衛生專業人才，急需改革。
3. 關于無償獻血工作進展緩慢問題：
截止目前，全區無償獻血只完成全年任務的6.23%，工作進展極其緩慢。究其原因：無償獻血工作沒有得到各單位主要領導的高度重視；各街道辦宣傳動員招募公民參與無償獻血力度不足、缺乏得力措施；動員招募的公民身體素質很多不符合獻血要求，成功獻血比例小；區衛生局只能督促，缺少應有的抓手。對此，區政府若不引起足夠的重視，全年的獻血任務又將無法完成，直接影響政府目標考核。
1、加強公共衛生服務體系建設，認真做好衛生監督、疾病預防、婦幼保健、群眾健康宣傳教育，遏制重、特大傳染病暴發流行和醫療安全事故；
2、深化醫藥衛生體制改革，提高醫療服務質量和服務水平；加強衛生監督執法，做好飲用水、醫療、公共衛生等方面的安全保障工作；
3、認真做好基層衛生綜合改革聯系點工作。積極提升區醫院“龍頭”地位，努力構建無院級化管理模式；
4、夯實村衛生室、衛生服務站“網底”基礎，進一步健全社區衛生服務體系；
5、積極開展愛國衛生運動和衛生創建工作，提高全區城鄉整體衛生水平；
6、健全機制，改進作風，進一步提升我區醫療、公共衛生服務能力，做好國家基本公共衛生聯系區工作；
為進一步加強農村醫療衛生服務體系建設，調動鄉村醫生的工作積極性，發揮村衛生室和鄉村醫生在為廣大農村居民提供基本醫療和公共衛生服務中的重要作用，按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》和省、市人民政府辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，結合我市實際，現就進一步加強村衛生室和鄉村醫生隊伍建設與管理工作提出以下實施意見。
一、總體要求
按照深化醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的總體要求，優化醫療衛生資源配置，進一步明確鎮村衛生組織一體化管理的原則目標和鄉村醫生身份職責；通過合理布局和規范化建設，完善村衛生室基本設施，改善診療環境；積極穩妥地將村衛生室納入基本藥物制度和新農合門診統籌實施范圍，完善鄉村醫生補助和養老政策；強化監管與指導，規范執業行為；加強鄉村醫生隊伍建設，強化培養培訓，提高服務水平，為農村居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。
二、原則目標
（一）基本原則：根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，綜合考慮轄區服務人口、農村居民需求和地理條件，本著方便群眾和優化衛生資源的原則，合理設置村衛生室；在衛生組織一體化管理中，鎮街衛生院負責履行本轄區內村衛生室的管理和指導職責；貫徹預防為主的衛生工作方針，注重公共衛生服務，促進農村衛生的健康發展。
（二）工作目標：實行“兩證、四制、四統一、兩獨立”（《醫療機構執業許可證》、《大輸液許可證》，鄉村醫生聘任制、工資制、養老保險制、考核注冊制，人員統一調配、業務統一考核、藥品統一調撥、財務統一管理和村衛生室法律責任獨立、財務核算獨立）的鎮（街）村衛生組織一體化管理模式。各鎮街人民政府及其衛生院要認真履行管理、指導、監督、考核職能，推動農村衛生事業持續健康發展。
三、加強村衛生室規范化管理
（一）完善村衛生室軟硬件建設
1、統一規范村衛生室命名。實行鎮（街）村衛生組織一體化管理的村衛生室統一命名為“××鎮（街道）××村衛生室”，實行農村社區化建設的村衛生室統一命名為“××鎮（街道）××社區衛生室”；《醫療機構執業許可證》懸掛在明顯位置。
2、提升村衛生室建設標準。合理規劃布局村衛生室。高標準建設村衛生室，達到“五室”（診斷室、治療室、處置室、藥房、觀察室）分開和“五通”（通水、通電、通路、通電話、通網絡）的目標。按照省《村衛生室建設和基本設備配置標準》，規范就醫流程，完善設備配置，滿足群眾就近就醫需求。
3、健全村衛生室規章制度。村衛生室必須建立健全醫療護理、預防保健、傳染病防治、消毒隔離、藥品管理、財務管理、醫療廢物處理、醫療事故防范與處理、健康教育、信息報告、人員值班等工作制度和崗位職責，做到內容全面、落實到位。
4、加快村衛生室信息化建設。將村衛生室納入衛生信息化建設和管理范圍，充分利用現代信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用加強管理和績效考核，提高鄉村醫生及村衛生室的服務能力和管理水平。2012年實現村衛生室基本醫療、公共衛生、藥品采購、新農合報銷等信息網絡化管理，逐步建立統一規范的居民電子健康檔案。
（二）明確村衛生室和鄉村醫生工作職責
按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》等法律規定，村衛生室及鄉村醫生的主要職責是：采取中西醫兩種基本醫療方法，為農村居民提供常見病、多發病的一般診治；對超出診治能力的患者應急處理，及時轉診到上級醫療機構；為診療明確的慢性非傳染性疾病患者，提供護理、家庭康復及保健養生指導。在專業公共衛生機構和鎮街衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；開展健康教育；按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等。協助新農合籌資、做好參合農民就診身份核實、門診醫藥費報銷和公示等工作；受衛生行政部門委托填寫統計報表，保管有關資料。
（三）規范鄉村醫生管理
1、嚴把人員資格和準入。按照《鄉村醫生從業管理條例》要求，加強鄉村醫生執業管理，新進入村衛生室的醫務人員應當具備執業助理醫師及以上資格。合理確定鄉村醫生配置規劃，原則上每處衛生室配置2-5名鄉村醫生，以鎮街為單位在轄區內合理調配鄉村醫生，實現鄉村醫生全覆蓋。依法開展鄉村醫生執業考核，做到合法上崗，依法執業，堅決杜絕違法執業、超范圍執業等現象發生。
2、規范鄉村醫生競聘上崗。市衛生局定期組織對鄉村醫生進行考試考核，考核結果作為聘用的主要依據之一。凡被聘用的鄉村醫生，經試用三個月能勝任本職工作的，由鎮街衛生院簽訂聘用合同，明確雙方的權利義務，建立聘用關系。同時，選拔一名業務技術好、群眾威信高、協調能力強的鄉村醫生擔任村衛生室負責人，也可從衛生院在職醫務人員中擇優選派。各衛生室要相對明確醫療、藥房、財務、公共衛生等人員分工，基本做到村衛生室負責人與藥房、財務人員三崗分離。
3、加強鄉村醫生培訓培養。健全完善鄉村醫生繼續教育和培訓制度，切實做好鄉村醫生在崗培訓的組織實施、監督管理和評估。鄉村醫生每年免費受訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。深入推進“省衛生強基”和“市十百千”工程，每年均選派一定數量的鄉村醫生到鎮街衛生院、市直醫院進修學習。鎮街衛生院要通過業務講座、臨床帶教和例會等多種方式，加強對村衛生室的業務指導。支持鄉村醫生參加學歷教育，促進向執業(助理)醫師轉化。
按照鄉村醫生隊伍發展建設規劃，建立鄉村醫生后備人才庫。通過選派人員進行定向培養和招聘醫學本、專科畢業生等形式，增加鄉村醫生人員數量，壯大鄉村醫生隊伍，不斷完善鄉村醫生人員結構。要結合全科醫生制度的建立，積極探索鄉村醫生隊伍建設與全科醫生制度的有效銜接。
四、進一步加強村衛生室監督管理
（一）強化職能部門管理職責。市衛生局要將村衛生室和鄉村醫生納入管理范圍，對其服務行為和醫療任務、公共衛生任務等進行監管。建立健全規章制度和業務技術流程。明確村衛生室基本醫療服務和公共衛生服務職能，合理分配基本公共衛生服務任務量。加強對村衛生室實施基本公共衛生項目的績效考核，并作為財政經費補助和對鄉村醫生動態調整的依據。完善考核方式，將群眾滿意度作為績效考核的重要內容，加強對其服務質量和水平的監管。
（二）強化鎮街衛生院行政管理職能。鎮街衛生院受市衛生局委托，負責對本轄區內村衛生室的從業人員依法執業、醫療服務任務、公共衛生開展、實施國家基本藥物制度等工作進行績效考核，加強規范管理。與此同時，鎮街衛生院要通過業務講座、例會等多種方式，加強對鄉村醫生的技術培訓，不斷提升其基本醫療和開展公共衛生任務的能力。
（三）規范實施國家基本藥物制度。在實施一體化管理的村衛生室，全面規范實施國家基本藥物制度。村衛生室所使用的藥物由鎮街衛生院實行省級集中網上公開招標采購，免費為村衛生室代購分發；村衛生室使用的藥物品種、數量應每周向鎮街衛生院申報采購計劃，鎮街衛生院要確保配送及時，并通過衛生信息網絡，加強對村衛生室落實藥品零差價的監督管理；村衛生室設藥品管理兼（專）職人員，負責藥品的保管、發放、調撥、記帳等相關工作；在顯著位置將使用的基本藥物名稱、規格、價格進行公示，自覺接受群眾監督，堅決防止亂收費、濫收費和價格惡性競爭現象發生。
（四）加強村衛生室醫療質量管理。各鎮街衛生院要加強對村衛生室的業務指導和管理，每月組織公共衛生、醫療、護理、藥品、財務、新農合等職能科室人員，到村衛生室督促指導工作落實情況；要加強服務質量管理，規范醫療文書書寫、醫務人員值班、出診上門服務、接轉診和疫情報告等醫療衛生行為，做到接（轉）診有登記、發藥有處方、收費有票據、進藥有憑證、收支有明細、疫情有報告；要積極開展衛生院與村衛生室雙向轉診，方便群眾就醫；要轉變服務模式，注重和加強公共衛生工作，為農村居民提供規范的基本公共衛生服務。
（五）逐步健全新農合門診統籌制度。按照堅持標準、穩步發展的原則，將納入一體化管理的村衛生室全部納入新農合定點醫療機構管理，其收取的一般診療費和配備使用的基本藥物納入新農合報銷范圍，支付比例不低于在鎮街衛生院的支付比例。結合新農合門診統籌，逐步探索開展按人頭支付、總額預付等多種支付方式，利用支付政策引導村衛生室和鄉村醫生轉變服務行為，提高服務質量。
五、健全完善鄉村醫生補助和養老政策
（一）健全補助渠道
1、基本公共衛生服務補助。對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助，2012年起將基本公共衛生服務經費的40％，用于村衛生室實施基本公共衛生服務任務補助。要根據鄉村醫生的職責、服務能力及服務人口數量，明確應當由鄉村醫生提供的基本公共衛生服務的具體內容，并按照績效考核、以考定補的原則予以核撥，不得擠占、截留或挪用。
2、基本醫療服務補償。對鄉村醫生提供的基本醫療服務，其勞務補助主要由患者個人和新農合基金支付。按照《省人民政府辦公廳關于貫徹〔2010〕62號文件建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》和市物價局、衛生局、財政局《關于公布我市村衛生室一般診療費標準的通知》要求，村衛生室一般診療費（含掛號費、診查費、注射費、藥事服務成本）標準為非注射型1元/人次、肌肉注射型3元/人次、靜脈注射型5元/人次，以上收費每人次僅限其中一種，不得重復收費。診療費由新農合支付80%，患者個人支付20%；新農合支付部分從新農合門診統籌基金支付，實行總額控制，包干使用，超支不補。
3、基本藥物制度補助。村衛生室實施基本藥物制度后，為保證在村衛生室執業的鄉村醫生合理收入不降低，綜合考慮基本醫療和公共衛生服務補償情況，由省、市和市財政分別承擔。市衛生局應根據村衛生室執業人員的服務年限、崗位職責、學歷水平、服務數量、服務質量等因素制定補助分配辦法，由鎮街衛生院考核發放。
（二）完善鄉村醫生養老政策
已年滿60周歲的鄉村醫生，可按《市農村居民養老保險制度管理辦法》的具體規定，領取基礎養老金。隨著經濟社會發展，逐步建立鄉村醫生養老政策。
六、保障措施
（一）加強組織領導。各鎮街要高度重視鄉村醫生在基層醫療衛生服務體系中的重要作用，將村衛生室和鄉村醫生隊伍建設與管理作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，列入重要議事日程，落實相關政策。各有關部門要認真履行職責，強化協作配合，加大督導力度，確保各項工作扎實推進。
（二）保障資金投入。積極調整財政支出結構，將完善鄉村醫生補助和養老政策、鄉村醫生培訓以及村衛生室建設等方面所需資金納入財政預算，確保資金及時撥付到位，專款專用。
（三）規范績效考核。市衛生局要按照本意見制定村衛生室績效考核實施細則，建立鄉村醫生基本信息電子檔案，記錄鄉村醫生聘用、培訓、考核、獎懲等情況。在市衛生局的統一組織下，鎮街衛生院根據服務質量、服務數量、崗位責任和群眾滿意度等，定期對村衛生室和鄉村醫生開展績效考核。考核結果在所在行政村公示，并作為財政補助經費核算、執業人員動態調整和收入分配的依據。
一、**縣醫療衛生基本情況
**縣共有衛生計生機構151個。其中：行政機關1個(縣衛生和計劃生育局)，公共衛生機構3個(縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健中心、縣衛生和計劃生育執法監督局)，縣直醫療機構2個(縣第一人民醫院、縣中醫醫院)，鄉鎮(街道)衛生院12個，衛生所2個(駐看守所衛生所和駐福利院衛生所)，村衛生室131個，另有民營醫院10家。全系統有衛生技術人員819人，鄉村醫生341人，其中執業醫師和執業助理醫師430人，注冊護士389人。全縣設置病床2048張，每千人分別擁有床位數4.9張、醫生1.42人、護士0.85人。
二、醫療衛生體系建設情況
(一)完善衛生基礎設施，筑牢衛生工作體系
一是抓好項目建設。縣級基礎設施建設方面。2015年，實施縣中醫醫院整體搬遷工作，開工建設縣疾控中心和縣婦幼保健中心業務用房，3個項目累計需要資金約31000萬元。目前，縣疾控中心和縣婦幼保健中心業務用房建設進展順利，主體工程即將完工；縣中醫醫院搬遷工程雖進展緩慢，但已正常開工建設。基層基礎設施建設方面。近年來，我縣在積極爭取上級資金投入的同時，配套部分資金用于新建和修繕村級衛生室。今年，我縣新建5個、修繕41個村衛生室，各項工作正有序開展。
二是完善設施設備。我縣縣級醫院擁有CT、核磁共振、大型X線機、彩色B超腹腔鏡等大型先進醫療設備，能夠開展普外科、骨外科、泌尿外科、神經外科等各類業務，一般疾病均可在境內得到有效治療。鄉鎮衛生院均擁有B超、X線機、生化儀等醫療設備，開展了普通內科、普通外科、兒科、中醫科地方病防治等醫療預防保健業務，并承擔公共衛生監督、村衛生室管理、農村合作醫療和城鄉愛國衛生技術服務等職能。
(二)加強公共衛生管理，提高人民健康水平
一是健全基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構的分工協作機制，推進基本公共衛生服務項目網格化管理；二是加強傳染病監測預警、疫情研判和防控能力，積極推進慢性非傳染性疾病防治工作；三是做好突發公共衛生事件的醫療應急準備及救治工作，確保調查及時率、有效處理率達100％；四是圍繞貫徹落實《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》和云南省、昆明市防治艾滋病工作要求，抓好艾滋病防治工作；五是圍繞控制降低孕產婦和嬰兒死亡率的核心目標，深入實施“婦幼健康計劃”；六是深入開展打擊非法行醫專項行動。
(三)推進國家政策落實，提升醫療服務質量
一是繼續推進縣級公立醫院綜合改革。建立完善縣級公立醫院綜合改革長效補償機制，總結推廣改制醫院“管辦分開”的法人管理機制，創新人員編制管理，調動醫務人員的積極性。
二是開展分級診療和雙向轉診工作。推動各級醫療機構落實功能定位，開展分級診療試點。以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防治管理為突破口，探索按病種打包、上下聯動的辦法，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
三是鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制。結合國家藥品定價機制改革，探索符合我縣實際的新型藥品采購配送機制。做到100%醫療機構使用基藥，100%基藥采購從省級平臺上進藥，100%患者看病使用基藥，100%基藥按零差率銷售，真正實現讓利于民。
四是推進鄉鎮衛生院管理體制和運行機制改革，完善績效考核分配制度。鼓勵各衛生院根據實際情況按照《**縣鄉鎮衛生院核定收支績效考核管理辦法》，制定自己的考核細則，推進收入分配制度改革，充分調動醫務人員積極性。
三、存在困難和問題
(一)經費投入仍顯不足
近年來，我縣對衛生事業的投入雖逐年增長，但因財力有限投入不足。新型醫療設備、設施相對比較欠缺，發展缺乏后勁，群眾看病難、看病貴的問題仍不同程度存在。
(二)衛生資源總量相對不足，配置還不夠合理
現有衛生資源多集中在城區，其中優質資源又多集中在大中型醫院，城鄉之間差距較大，鄉鎮衛生院及村衛生室等農村醫療機構的衛生資源匱乏，服務能力較低，服務質量不高，部分村衛生室的工作、業務、生活用房“三合一”，條件十分簡陋，還不能滿足廣大群眾的基本醫療服務需求。
(三)專業人才匱乏，人才隊伍建設滯后
由于人事引進和招考制度僵化、薪酬待遇差異、醫療執業環境惡化等因素，是導致縣級公立醫院人才引不來、留不住的主要原因。人才隊伍建設滯后嚴重制約縣級醫院發展，高水平的醫務人員以及專業特色人才相對不足，人才隊伍不穩定，“引不來、留不住、養不起”現象普遍存在，人才流失率相對較高。
(四)聘用人員多，工資支付壓力大
按照國家規定的醫護人員與床位比我縣兩家公立醫院應該有編制1020人，實際編制數為355人，缺編數為665人。因工作需要，兩家公立醫院招聘編外醫務人員323人(其中縣第一人民醫院218人、縣中醫醫院105人)，僅聘用人員工資全年共計2392萬元(其中縣第一人民醫院1742萬元、縣中醫醫院650萬元)，是醫院最沉重的負擔之一。另外由于縣級部門對合同工無相應的職稱聘任制度，編外人員缺乏歸屬感，影響積極性，留住人才較難。
(五)城鄉居民醫保資金缺口大，政策制定不利于醫院發展
2015年以前實行“雙均付費”考核，把全市發展在不同層次的同級別醫院放在同一層面考核，導致越發展的醫院被扣資金越多，不發展的醫院不會被扣資金，嚴重阻礙了醫院的持續健康發展。2016年度實施“總額控制付費”，醫院無論收治多少病人，醫保定額支付。實施“總額控制付費”與實際承擔的醫療任務極為不符，將導致搶救病人越多，收治達住院標準的病人越多，醫院虧損越大
四、下步工作打算
(一)進一步加大對衛生事業的投入
一是逐年加大對衛生事業的經費投入，要把衛生事業投入的重點從城區轉向農村，大幅度提高對基層衛生室的投入比例，逐步縮小城鄉投入差距。二是有重點、有步驟地改善社區衛生服務機構的設施條件，添置必要的醫療設備，逐步提高基層衛技人員待遇，進一步充實基層衛技人才隊伍。三是拓寬投融資渠道，積極吸引社會資金投入衛生事業，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的投入體制。四是加大對醫療科研項目的爭取力度，鼓勵和引導各醫療機構積極引進新項目，推廣新技術，努力打造品牌科室，更好的服務患者。
【摘要】 在實施基層醫療衛生機構醫改試點過程中，理清思路，創新改革模式，積累推廣經驗，提出改革中存在的主要問題和對策建議，使新醫改順利穩步開展。
【關鍵詞】 鄉鎮衛生院 醫藥衛生 體制改革
一、基層鄉鎮衛生院的基本狀況
崇禮縣鄉鎮衛生院共有10所，村衛生室256個，轄區服務總人口12.89萬人，核定編制142人，現有在職干部職工143人，其中專業技術人員74人，執業助理醫師16人，執業醫師19人，床位138張，醫改前平均藥品加成率53％，總體負債302萬元，2008、2009、2010年收支結余分別為－153萬元、－207萬元、－186萬元。
二、鄉鎮衛生院醫改工作的實施情況
（1）縣委、縣政府高度重視醫改工作，召開專門會議研究討論，成立了“崇禮縣醫藥衛生體制綜合改革領導小組”，由縣長任組長，各相關職能部門為成員，設立了醫改辦公室，負責綜合協調醫改工作。（2）制定了《崇禮縣人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革實施方案》、《崇禮縣人民政府關于鄉鎮衛生院基本藥物零差率銷售實施辦法（試行）》、《崇禮縣人民政府關于鄉鎮衛生院績效考核管理辦法（試行）》等文件，確定了符合我縣實際的管理制度、人事制度、分配制度、藥物制度、保障制度等五項改革的具體內容，為新醫改起到了保駕護航的作用。（3）對鄉鎮衛生院的醫療、藥品收支進行了摸底調查，重新核算了2007～2009年三年的基本收支情況，掌握了鄉鎮衛生院的基本藥物銷售、人員結構、診療設備使用、基本運轉費用等相關數據，縣級財政每月安排28萬元醫改經費，以保證基層醫療結構開展正常的工作。（4）縣編制部門根據省、市編辦《關于鄉鎮衛生院人員編制的通知》的精神，由人事部門、衛生部門提供現有基層衛生技術人員底數，按照鄉鎮衛生院的主要工作職能和服務基層人口數，結合壩上山區具體情況，重新核定編制，核定10所鄉鎮衛生院編制142人。（5）縣衛生局成立了“崇禮縣鄉鎮衛生院財務集中核算中心”，制定了《崇禮縣鄉鎮衛生院財務集中核算管理辦法（試行）》，對鄉鎮衛生院的財務實行統一核算，分戶管理，堅持各鄉鎮衛生院的 “三權”、“四責”不變：“三權”為資金所有權不變、資金使用權不變、資金審批權不變，“四責”為資產管理責任不變、債權債務管理責任不變、財務收支平衡責任不變、會計主體責任不變。（6）縣級財政部門的預算科、社保科、國庫科和衛生主管部門的計財科聯合溝通，加大了醫改資金的監督力度，確保醫改資金及時撥付到基層醫療機構。
三、醫藥衛生體制綜合改革中存在的主要問題
（1）基本藥物的零差率銷售問題。基本藥物制度的一個核心內容是要執行按購進價格零差率銷售，基本藥物制度的運行包括定價、招標、配送、零差率銷售、醫療報銷等各個環節，每一環節的改革都會對現有利益格局產生影響或沖突：一是招標、配送費用是否列入基本藥物成本；二是財政對基層衛生院實行基本藥物零差率銷售后如何補償，目前尚無統一的說法；三是村衛生室還沒有實行基本藥物零差率銷售，怎樣建立一個完善的補償和監督機制去管理村衛生室。村衛生室是三級醫療網的網底，主要靠提供基本公共衛生服務和基本藥物的加成來維持工作，若實行基本藥物零差率銷售，將受到很大沖擊。（2）基層醫療衛生機構補償機制問題。根據財政部《關于完善政府衛生投入政策的意見》的要求，政府負責對鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的基本建設、設備購置、人員經費和承擔的基本公共衛生服務的業務經費，使其正常運轉，并且醫務人員工資達到當地同等事業單位人員的工資水平。若與我縣鄉鎮教師的人員工資持平（人均25000元／年），預計增加財政支出236萬元，再加上基本藥物加成補助352萬元，僅此兩項財政多支出588萬元，給縣級財政造成很大的壓力，實際撥付有較大的困難。（3）基層醫療機構設備陳舊，專業技術人員缺乏。雖然政府對鄉鎮衛生院的投入逐年增加，但是鄉鎮衛生院的診療水平相對落后，許多農民小病去村衛生室，大病去縣級醫院或省市醫院，這是目前鄉鎮衛生院收不抵支的根本原因。
四、進一步深化醫改工作的建議
（1）上級部門給予政策支持和財力保障。新醫改確實能給廣大人民群眾帶來實惠，從根本上緩解“看病難、看病貴”的問題，但也給縣級財政造成了很大的壓力，建議中央和省級主管部門加快研究制定醫藥衛生體制綜合改革的配套政策，同時加大財政專項轉移支付力度，對基層醫療衛生機構給予一定的專項補助，以減輕地方財政的負擔。（2）準確理解和把握政府衛生投入政策。中央醫改《意見》和《實施方案》明確指出，對基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”的管理辦法，按照《河北省人民政府辦公廳關于基層醫藥衛生體制綜合改革多渠道補償辦法的通知》精神，從公共衛生服務補助、醫保基金購買服務補償等方面原則確定了多渠道補償辦法。建議上級主管部門出臺一個比較具體的、地方可操作性強的“多渠道補償方案”，以指導各試點縣對鄉鎮衛生院科學合理確定補償辦法。（3）積極探索，創新監管手段。在加大政府醫改投入的同時，加強資金的科學化、精細化管理，提高資金使用效益。
深化公立醫院改革，讓群眾看病就醫更實惠
貫徹落實省、市關于扶持和促進醫藥事業發展的意見精神，圍繞“十二五”發展總體思路、目標任務，出臺具體實施意見和措施。
（一）優化公立醫院布局。嚴格規劃剛性，控制區域綜合醫院數量和個體醫院規模擴張；明確公立醫院的類別、數量、規模和布局；進一步明確各級各類醫療機構的功能任務和職責分工。
（二）深化體制機制改革。積極配合有關部門對公立醫院工作量補助的辦法進行修改完善，探索建立公立醫院長效監管和激勵約束機制。合理調整公立醫院收入結構，明確政府辦醫、部門監管、醫院運營責任。
（三）進一步加快中醫科建設。實現社區衛生服務中心和衛生院全部設置中醫科和中藥房，進一步規范鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫科建設。做好藥品零售企業設置中醫坐堂醫診所試點工作。讓中醫中藥服務水平明顯提高，服務機構建設更加完善，中醫藥應對突發公共衛生事件和防治重大疾病中的作用更加顯著。
（四）加快重點臨床學科發展、薄弱臨床學科建設。加強重點專科建設，建立學科發展激勵機制，促進醫院內涵建設，加強專業管理隊伍建設。加強兒科建設，加強兒童呼吸機等設備配置和兒科人才培養，爭取兒科床位補助；加強重癥醫學科建設；加強急救醫療服務體系建設和管理，開展院前急救機構和人員績效考核，充分調動院前急救積極性。
加快醫療事業發展，讓群眾看病就醫更滿意
（一）繼續深入推進臨床路徑管理工作。在區醫院選擇3—5個病種實施臨床路徑管理。充分利用電子病歷等信息化手段，實施臨床路徑管理和監督。
（二）做好重大醫療救治工作。做好衛生資源共享，整合區急診搶救資源，統一醫療急救規范，做好醫療急救隊伍的技術培訓，提高我區醫療急救能力和水平。進一步加強并完善急救體系建設，建立急救服務規范、急救網絡設置原則，開展急救人員培訓，提高應急能力和水平。建立重大傳染病和突發公共衛生事件報告制度，各級醫療機構應及時規范的向衛生行政部門報告傷病員的醫療救治情況。根據“四集中”的原則，重點加強重癥、危重癥病例的醫療救治工作，努力提高救治成功率，降低病死率。
（三）加強農村衛生工作、強化社區衛生服務水平。加強村衛生所改造提升工程，實現一村一所目標，實施村衛生所標準化建設，繼續開展創建示范鄉鎮衛生院和示范村衛生所活動。積極推進鄉村衛生服務一體化管理，開展鄉村醫生規范化培訓。改擴建2所社區衛生服務中心，進一步提升社區衛生服務中心醫療服務能力。探索社區衛生服務機構與公立醫院、預防保健機構間的分工合作機制，社區衛生服務機構依托大醫院的龍頭和技術輻射力，實現分級診療和雙向轉診，達到資源共享、服務基層、共同發展、造福百姓的目標。
（五）繼續做好“三下鄉”工作、“千名醫師”對口幫扶活動。在活動中間注意做好宣傳、組織和督導，使“三下鄉”活動、支醫活動開展的扎扎實實、確有成效，起到為群眾辦實事的作用。繼續把衛生技術人員下鄉與職稱晉升和執業注冊掛鉤，進一步做好區級醫院對口支援山區衛生院和開展雙向轉診工作。促使區級醫院在輸出技術服務的同時，也同時輸出管理經驗和服務理念。真正把城區的醫療服務和醫療水平帶到廣大農村，使城區衛生支援農村衛生工作落到實處。
全面提升醫院服務，讓群眾看病就醫更便捷
（一）完善醫療服務模式。從抓“基礎知識、基本技能、基本規范”入手，增強醫護人員的責任意識，狠抓各項核心制度和措施的落實，全面規范醫療機構的診療行為，優化醫療服務質量。將以區醫院創建“二級甲等醫院”為契機，提升區醫院綜合水平，一是逐步開展預約診療服務，到2011年底，區醫院本地病人復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。二是優化醫院門急診環境和流程，按照“填平補齊”的原則，改善醫院急診設施和條件。開展錯峰服務和分時段診療，簡化就醫手續，縮短群眾等候時間。完善門診信息管理平臺，公開醫療服務信息。對診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病人，可開具2-4周的處方用量，方便慢病患者配藥和就醫。急診病人搶救推行“三先三后”，即先救治后檢查、先搶救后分科、先搶救后收費。確保急診搶救“綠色通道”暢通無阻和救治的及時有效。三是廣泛開展便民門診服務。逐步開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。加強基層醫療衛生機構信息化建設，推進基層醫療機構的社保卡就診一卡通及居民健康信息系統建設。
（二）逐步推廣優質護理服務。以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規范提供分級護理服務為三大核心，進一步擴大“優質護理服務”范圍，深化護理管理體制和運行機制改革，推進護理垂直管理體制，建立符合護理工作特點的人事管理制度和用人機制，實施與績效考核掛鉤的薪酬分配制度。以高危科室為重點，擴大專科護士培養面。完善護理事業發展保障機制，加強臨床護理服務支持系統建設，積極協調有關部門合理調整護理服務價格。
（三）加強醫藥費用控制。按照省、市、區制定的相關規定完善措施、開展工作，重在制止亂檢查、亂收費、高收費等違法違紀的現象，而不是要降低法律授予的收費標準，從而規范收費行為，樹立衛生行業形象，解決人民群眾看病貴的問題。配合紀檢監察、規劃財務做好違法、違規、違紀收費的監管和查處。一要加強控費組織領導，進一步完善控費管理制度。各基層單位要成立“費用控制領導小組”，定期進行監督檢查，及時發現問題，認真查找原因，提出改進措施，督促問題整改。二要規范醫療收費行為，依托于“一卡通”建設，建立醫院信息管理系統，藥品價格和醫療服務收費全部全部實行計算機網絡管理，醫院所有收費都應開具合法的正規票據，嚴禁分解收費，重復收費。三要實行價格服務公開，在門診大廳設立價格服務公示欄，向社會公示常用中西藥價格，醫療服務價格，公布舉報電話，實行住院收費一日清單制。真正使群眾的知情權、選擇權、監督權得到維護落實。
（四）努力改善醫患關系。進一步加強醫患溝通，切實維護患者的知情同意權、選擇權等各項權益。妥善處理與新聞媒體的關系，主動向社會醫療服務、科技創新、典型事跡等方面的信息。嚴格規范醫院投訴管理，落實“首訴負責制”等各項工作制度，建立投訴責任追究機制，對發現醫療差錯的當事人要嚴肅查處。積極應對、認真處理各類醫患矛盾糾紛，配合醫患糾紛第三方調解機構、公安等部門做好醫患糾紛調處工作，努力將各類醫患糾紛的處理引入合法化渠道。努力形成部門協作合力，共同營造良好的醫療環境；2011年，所有一級以上公立醫院都要達到“平安醫院”建設要求，6月底前全部參加醫療責任保險。做好醫療責任保險和醫療意外保險，保護醫患雙方合法權益，構建和諧醫患關系。
狠抓醫療質量和醫療安全，讓群眾看病就醫更放心
（一）提升核心制度執行力。結合“三城同創”活動，組織開展核心制度落實情況明查暗訪和醫政管理相關規范標準執行情況抽查活動。在全區基層醫療單位開展以“加強內涵建設、規范執業行為、提高服務質量”為主題的管理年活動，以此為契機，全面推動基層醫療機構管理上新臺階。按照醫院管理年活動方案抓好督導，按照《區醫院管理年活動考核細則》開展相應工作。對全區各醫院醫療質量的薄弱環節、社會反映的熱點問題進行督導檢查，制定有針對性的措施，促使各醫療機構自覺的抓好醫療質量的環節控制，提高整體醫療質量，減少醫療事故的發生。
（二）規范綜合醫院的管理，提高質量管理和督查力度。2011年我區基礎質量管理工作的重點是醫院感染控制、臨床合理用藥、新病歷規范執行等方面。定期開展醫療質量點評工作，進一步健全醫院內部管理體系，完善醫療質量管理組織，健全績效評價考核體系，加強醫學證明文件管理。落實醫療事故責任追究制，對在重大醫療糾紛或事故中被認定負有責任的醫療機構和當事人進行嚴肅處理。充分發揮各質控組織的作用，建立基礎質量定期監督檢查工作機制，定期開展基礎質量管理培訓。
（三）加強醫院藥事管理。一是積極推進國家基本藥物制度，嚴格執行目錄外藥品比例，實行目錄外用藥備案管理。除區醫院、區婦幼保健院外全部藥品統一實行零差率銷售，各單位要加大宣傳力度，提高群眾知曉率，零差率銷售情況及讓利情況實行季報。二是嚴格執行藥品集中采購，統一集中配送，統一組織結算；嚴格執行第七批藥品集中采購規定，對于第七批藥品目錄外藥品采購實行嚴控準入，并報我局醫政科備案。三是各醫院應制定有《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》，嚴格實行“一品兩規”、“兩票制”，建立藥品引入和退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》應動態管理，每年至少調整一次。四是重新成立基層醫療機構藥事管理委員會（組），并加大培訓力度，今年內將對新成立的藥事小組進行專業培訓兩次以上，規范藥品采購程序，規范醫務人員用藥習慣。五是推進醫院合理用藥，將醫療機構抗菌藥物合理使用管理與醫院評審評價工作結合，對于抗菌藥物管理和使用存在嚴重問題的醫療機構，要一票否決；六是對抗菌藥物使用率和使用強度、抗菌藥物費用占藥費總額的百分率進行排名和公示，對排名靠前的醫院負責人和有關當事人進行誡勉脾話或行政處分。
（四）強化醫院感染控制。實施醫院感染管理制度和知識全員培訓，全面提高醫務人員的院感控制意識和能力。落實醫院感染管理管理規范，加強醫院感染科規范化建設。加強專職人員隊伍建設，提高專職人員的業務素質及管理能力。落實醫院12個重點部門院感質量控制工作，重點加強介入治療室、手術室、內鏡室、口腔科等院感高發科室管理。繼續加強血液凈化機構管理，嚴肅查處違規行為。妥善處置并指導各地規范處置醫院感染暴發事件報告。結合“三城同創”測評任務，切實做好醫療垃圾的分類收集、暫時貯存工作。
強化服務要素監管，讓群眾看病就醫更給力
（一）嚴格醫療機構監管。進一步加強對全區各級各類醫療機構的監督管理，增強醫療機構依法執業意識，規范醫療機構執業行為，減少醫療機構違法、違規行為的發生，加強醫療機構設置審批工作的規范化建設，加強日常不良行為監管，規范醫療機構間合作、協作行為，落實醫療機構不良執業行為記分制度，加強醫療機構不良執業行為記分管理工作。一是嚴格執行《區醫療機構設置規劃》。2011年4月底完成對對我區所有在冊醫療機構摸底、清查，做到不漏不少，心中有數。二是嚴厲打擊，規范市場秩序。2011年5月—10月對醫療市場進行專項整治，形成合力，齊抓共管，加大力度，查處大案要案，建設一支高素質的監管隊伍，努力提高隊伍素質，建設一支業務精干、政治過硬、辦事高效的監管隊伍。三是加強宣傳，提高群眾的法制意識和自我保護意識。特別是對于無證行醫，必須加大宣傳教育力度，要選擇典型案例，通過活生生的教訓教育他們遵守法律法規，尊重生命，愛護別人，愛護自己。要向群眾宣傳到無證非法診所就診的危害性，使得廣大群眾增強自我保護意識，遠離無證非法診所，提高對自己的健康和生命負責的意識。四是把好醫療廣告的初審關，加強對醫療機構宣傳的監督管理，對誤導人民群眾就醫的宣傳、虛假醫療廣告、未經衛生廳批準的違法廣告，依法從嚴處理。
(二）嚴格醫務人員執業管理。醫師護士執業考試、注冊、變更注冊已成為醫政科長年性、瑣碎性的工作。為規范衛生技術人員的執業行為、提高工作效率、樹我局的工作形象，將進一步規范窗口服務，加強對注冊管理人員職業道德教育和專業技術培訓，改進工作作風，提高服務意識，做好醫師護士注冊、變更工作。強力推行醫師定期考核，醫師定期考核是《執業醫師法》第三十一條規定的一項法定的醫師考核制度，也是開展醫院管理年活動的一項重要舉措。2011年將進一步做好醫師定期考核工作，完善考核方案，繼續對適齡醫務人員開展以“基礎理論、基本知識、基本技能”為主要內容的考核，將考核結果與單位的崗位責任制結合、與本人的晉升評優結合，為醫療質量持續改善建立良好的人本基礎。加強醫師執業注冊管理，依法查處無證執業、超范圍執業等行為。貫徹執行《護士條例》，努力改善護士執業環境。完善相關規范制度，強化護士執業行為管理，配合優質護理服務示范工程的實施，規范醫院護理員隊伍建設與管理。
論文關鍵詞：醫改 新財務會計制度 鄉鎮衛生院
隨著醫藥衛生體制改革不斷深入，鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及對村衛生室的業務管理和技術指導等責任。是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐。推動鄉鎮衛生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉鎮衛生院的正常運行，是實現醫改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規范政府辦基本醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，財政部與衛生部專門制定了《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》，衛生部等5部門制定了《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，對基層醫療衛生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉鎮衛生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉鎮衛生院運行，對醫改目標的實現的影響，分析現階段鄉鎮衛生院正常運轉所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉鎮衛生院改變運轉模式
1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現公益性。鄉鎮衛生院是具有福利性質的社會公益性事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫療、藥品收入來實現運轉，由于鄉鎮衛生院的醫療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養醫”、“以醫養防”的狀況，為了生存和發展，形成了以擴大醫療業務收入為目的的經營運轉思維。鄉鎮衛生院在醫療活動中，逐利性醫療行為普遍存在，造成過度醫療、盲目醫療現象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉鎮衛生院藥品銷售實現了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫療業務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫療行為已變得無利可圖，鄉鎮衛生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展醫療服務，最大限度地保障醫療安全，獲得合理的業務收入。（2）實施基本公共衛生服務項目， 財政予以補助，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為鄉鎮衛生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可取得相應的財政補助。鄉鎮衛生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務，將形成醫防并重的運營模式。（3）會計核算體現公益性。新會計制度增設了公共衛生支出科目，公共衛生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛生服務支出費用構成，為全面計量鄉鎮衛生院的公共衛生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛生服務補償制度提供了基礎資料。
2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉鎮衛生院加強預算監管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規定對鄉鎮衛生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉鎮衛生院規范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執行程序及執行環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉鎮衛生院等主體在預算管理各環節中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛生服務支出區分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉鎮衛生院自有資金用于公共衛生服務的情況，肯定了鄉鎮衛生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執行，切實解決了鄉鎮衛生院經費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監督制度，加強管理，規范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入機制。鄉鎮衛生院簡化核算，不進行以權責發生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入制度，規定不得舉債建設，不得發生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫療衛生的公益性。（3）建立“統一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監督，有效保障鄉鎮衛生院經濟活動的規范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監管和會計監督、加強鄉鎮衛生院內部管理、確保資金專款專用、充分發揮資金使用效益的目的。
4.完善業績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉鎮衛生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉鎮衛生院對照執行，規范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫務人員的積極性。執行核定收支等預算管理方式的鄉鎮衛生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫務人員更好地參與醫改、服務醫改。
5.優化內部組織架構，完善鄉鎮衛生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對醫療、公共衛生服務等業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能滿足于經濟效益指標，醫療業務還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費，公共衛生服務業務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。
二、當前鄉鎮衛生院運轉仍存在的問題
1.鄉鎮衛生院發展環境有待改善。
（1）鄉鎮衛生院業務的正常開展需接受多個部門的日常監管，但環保、物價、藥監、技術監督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業性的機構，規費已成為鄉鎮衛生院的一項經濟負擔。
（2）基本醫療市場環境有待規范。鄉鎮衛生院處于廣大基層農村，與非公立醫療機構（主要包括原鄉鎮衛生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫療、公共衛生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫療機構在現階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫的鄉村醫生、公立醫療機構臨床醫生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業務費，甚至動用醫托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫療機構，2010年醫療業務額960萬元，當年發生廣告宣傳費120萬元、送診業務費168萬元（按患者醫療費總額的20%支付）。 轉貼于
（3）公共衛生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉鎮衛生院與民營醫療機構均可參與部分公共衛生服務項目。但民營醫院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫療業務忙時不做，閑時做。而公立醫院往往沒得選擇。
2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛生項目補助也不包括公共衛生服務人員工資，從而形成了“以醫養防”的現象。
3.部分業務收費標準過低。鄉鎮衛生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規、尿常規等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業務常常發生。
4.各信息系統孤立運行、條塊分割，信息孤島現象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉鎮衛生院的日常監管。但各信息系統大多獨立運行，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監系統軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統中重復錄入，各系統信息也成了信息孤島，對各系統的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉鎮衛生院來說，困難重重。
5.醫療保險報銷標準差異，醫患溝通難度大。目前，基本醫療保險主要包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發群眾不理解，增加醫患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區劃調整，所在鎮與縣城駐地區劃合并，社區居民只能參加城鎮居民基本醫療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現象常常不滿意，也影響了醫患關系；另一方面醫保制度不配套，如有些收費項目明文規定由醫保統籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫保門診采用個人賬戶制度，門診醫療費均從個人賬戶中支付，不能享受統籌支付。三大醫保制度的差異還表現在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區的鄉鎮衛生院面對不同的人群，鄉鎮衛生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養醫”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發價還高的現象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉鎮衛生院轉換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉鎮衛生院加強財務核算與事后監督有著重要的意義，但是對其他鄉鎮衛生院來說，卻可能削弱了鄉鎮衛生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監督的能力。而提高鄉鎮衛生院管理能力，對維持鄉鎮衛生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉鎮衛生院中的管理地位，可迅速提升鄉鎮衛生院財務管理的能力，對鄉鎮衛生院的發展意義重大。
2.加強對民營醫療機構醫療行為的監管，對其業務范圍進行規范，治療措施進行論證，開拓醫療市場的方式進行監督，凈化醫療市場的環境。加強對非營利性民營醫療機構的財務監管，對出資人一方面享受非營利性政策優惠，另一方面卻大肆享用業務結余的現象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫療的范圍及鄉鎮衛生院在基本醫療服務中的角色、業務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫院與鄉鎮衛生院的集團管理模式。既防止鄉鎮衛生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉鎮衛生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫療業務的開展，將病員推向城市醫院，造成“看病難”的問題。建立醫院與鄉鎮衛生院在基本醫療中的雙向轉診、分工協作機制。
集團化管理還有利于城市醫院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉鎮衛生院醫療水平和服務能力。完善基層醫院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉鎮衛生院管理模式也十分重要。
4.改革醫療保險制度，縮小直至統一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現人人享有基本醫療保健的公平性。
現有制度中，新型農村合作醫療財政補貼最高，其次是居民醫保，再次是職工醫保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。
取消門診賬戶制度，醫療保險是針對患病居民的保障制度，對未發生醫療費的居民本就不應給予醫療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現了醫保卡可刷大米等極端現象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫療，不應區分就醫形式，現有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統一的信息管理系統，集醫療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫療、公共衛生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛生服務與醫療費結算、醫保報銷、鄉鎮衛生院公共衛生、基本醫療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉鎮衛生院規范收費行為，確保醫療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫療、公共衛生服務的開展情況，夯實鄉鎮衛生院業績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫療、公共衛生服務質量。
摘 要 鄉鎮醫院是我國醫療衛生機構的基層組織，服務著最基層的群眾，提高醫院管理質量具有十分重要的意義。會計核算作為提高醫院管理質量的重要手段，在基層醫療機構的工作中具有重要作用。本文從分析目前基層會計核算工作存在的主要問題入手，進而從三個方面提出了提高基層醫療機構會計核算管理質量的意見建議。
關鍵詞 基層醫療機構 會計核算 對策分析
一、引言
隨著我國新的醫藥衛生體制改革的開始，醫院之間的競爭日趨激烈，作為服務基層百姓的基層醫療機構，必須要適應這一新的變化，發揮自身的優勢，加強內部管理，提高醫院競爭力。2011年7月1日新的《基層醫療衛生機構會計制度》頒布實施，為基層醫療機構管理工作提供了新的依據。作為會計制度重要內容的會計核算工作，是以往基層醫療機構管理工作中的薄弱環節，因此必須要在下一步的工作中針對其存在的問題，認真研究對策，提高會計核算工作質量。
二、基層醫療機構會計核算現狀及存在的主要問題
對于基層醫療機構而言，其雖然規模較小，但“五臟俱全”，而由于傳統觀念、管理體制等多方面因素的影響，醫院會計核算工作還存在著不少的問題。
（一）會計核算對象不科學，影響核算準確性
現行的制度和規定中將基層醫療衛生機構支出分為醫療成本和公共衛生成本兩大類，在進行會計核算時也將以上兩個內容作為主要對象進行核算。但從實際情況看，特別是對基層醫療機構而言，其日常成本支出除了以上兩項外還包括有醫療衛生服務等內容，而這些內容往往很難簡單地歸為兩大類之中。這就造成了會計核算時，如果簡單地將相關費用硬性的劃入醫療和藥品成本之中，就難以真實反映兩者的真實情況，使得會計核算不準確。
（二）醫院會計報表信息不完善，影響管理者決策
會計報表是醫院管理者準確了解單位財務運行情況，針對性制定措施的最可靠依據。但在基層醫療機構中，一方面受醫療水平的制約和群眾法制觀念提高的影響，醫患糾紛的比例日益增加，相關的醫療糾紛、醫療訴訟等問題不斷發生，使得醫院財務運作受到極大的影響；另一方面，基層醫療機構由于自身負債率和相關資產管理工作因素的影響，一些醫院的會計報表未能全面的現實出單位財務運行的實際情況，無法準確顯現醫院的經營狀況。
（三）重資金輕資產，影響會計核算全面性
重資金管理輕資產管理是基礎醫院管理工作的一個突出問題。特別是對于一些固定資產而言，現行制度規定固定資產按原價值核算，從其購入、使用、保養直到報廢或出售，賬面金額一致保持購入時的價格，而忽視了資產因老化、磨損等方面所造成的影響，導致在計算固定資產是存在著帳物價值不符的問題。同時，基層醫療機構由于相對資金較少，因此更為重視平時的創收，而在物資管理方面則重視不夠，浪費現象嚴重，也導致了會計核算工作中資金與資產核算出現問題。
（四）會計核算管理體制不健全，影響工作開展
一是基層醫療機構在會計核算人員的使用方面，由于自身資金和規模等因素的影響，往往沒有獨立的會計核算人員，而是將職能分散在財務以及相關的科室之中，難以發揮會計核算工作的作用；二是即使部分醫院設立的核算人員，但由于醫院工作性質的特點，相關人員面對大量的財務數據，往往勢單力薄，疲于應付，核算質量難以保證；三是在觀念意識方面，無論是醫院的管理層還是工作人員對會計核算工作還沒有引起足夠的認識，存在著重創收輕管理、重增收輕節支、重資金輕實物的思想。
三、提高基層醫療機構會計核算工作質量對策建議
（一）完善基礎醫院會計核算制度
一是要進一步提高醫院全體人員的會計核算意識，將切實將會計核算工作納入到日常的工作之中，變個別人員的行為為全體人員的行動，在一定程度上緩解會計人員相對數量不足的問題；二是針對基礎醫院開支種類較多的實際情況，改進相關費用的分擔辦法，進一步細化成本計算的項目內容，從而提高會計核算的科學性；三是加強對醫院會計核算人員的培養力度。上級醫院要實時組織相關人員的培訓，通過開展集中學習、理論講解、案例分析、專家講座等形式，提高其業務水平；基層醫療機構也要讓相關人員能夠有機會到一線調查了解情況，掌握醫院收支情況的最真實數據，提高其工作的針對性。
（二）注重對醫院固定資產管理工作的科學性
一方面，要及時對各種設備的使用、維修情況進行入賬并計提折舊。對基層醫療機構而言，由于其自身資金實力的限制和不少醫療器械公司采取的先使用在簽訂合同的促銷方式的影響，不少基層醫療機構都是采取使用后付費的形式，約定在設備使用期內分階段付款。而這種方式由于沒有采取計提折舊的方法，無形中增加了相關科室的收益，而其成本卻并未發生變化，導致在成本計算時未能準確反映其真實的情況。因此，對固定資產管理，會計核算人員要及時進入相關環節，實時計提折舊，準確反映醫院的真實狀況。另一方面，加強對固定資產登記的管理。及時設立《固定資產登記薄》，全面、準確、詳細的登記醫院的固定資產情況以及其他使用、維修等內容，加大固定資產的管理。
（三）加強基層醫療機構支出的控制
一方面規范編制支出預算。政府對基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。基層醫療機構資金、物資的局限性要求其必須要建立嚴格的預算管理制度。統一預算安排，相關科室要根據其工作實際情況，科學預測相關支出情況，編制支出預算計劃，會計核算人員要對相關計劃進行認真的整理和編寫，確定支出標準；另一方面，嚴格控制支出。建立科學的支出核算體系，健全支出業務憑證流轉手續，按照會計制度正確的進行支出核算，保證核算的真實性和準確性。
參考文獻：
[1]謝永軍.淺談醫院財務會計核算問題.改革開放.2010(1).
