時間：2023-01-03 15:05:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學統計，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
統計設計是整個研究中最重要的一環,是研究工作應遵循的依據。常見的統計設計問題有:忽視組間均衡性,樣本缺乏代表性,樣本例數不足,未設置對照組,未隨機分組,未提出統計分析方法等。針對以上問題,在科研設計中一定要遵循實驗設計的四大原則即“隨機、對照、均衡、重復”的原則[6]。
1.1不遵循或不重視隨機化原則
隨機化是科研設計的重要原則,直接影響研究結果的可信度。隨機化既要隨機抽樣,還要隨機分組,并有足夠的樣本量作前提。然而,在醫學論文中許多作者對此不夠重視,主要表現在論文中統計處理隨機化不突出,隨機化缺失情況比較常見,有的論文甚至將隨機誤解為隨意、隨便,不采用隨機化處理方法,導致結果缺乏可靠性。還有些文章中沒有提出“隨機”抽樣的設計與方法,沒有排除標準,給人隨意選擇病例之感,且病例數少,因此沒有代表性,所得出的結論不可靠。部分文章雖然注明了“隨機”,但未提及采取什么方法進行隨機化研究或兩組間的例數相差甚遠,不符合隨機化的一般規律,沒有臨床參考價值[7]。
1.2缺少對照研究或對照組設計不合理
正確設立對照是臨床或實驗研究的一個核心問題,設立對照的意義在于說明臨床試驗或實驗研究中干預措施的效應,減少或防止偏倚和機遇產生的誤差對試驗結果的影響。目前,國內許多期刊發表的論文對照組設計不合理現象比較普遍,尤其有些作者對某種新藥或新技術在臨床的應用觀察研究中,不設對照組,缺乏對照觀察,得出的結論缺乏科學性,令人懷疑。有的文章雖然設立了對照組,但在分析結果時,卻沒有將試驗組與對照組的結果進行比較,而僅將各組間的自身前后進行比較,從而使該研究失去對照意義。對照組選擇不當,還表現在兩組間重要的臨床特征和基線情況相差太大,無可比性,如性別、年齡、病情、經濟情況和文化程度等不一致,如有些論文將健康人或志愿者作為對照組,使結果受到非處理因素的影響,產生偏倚或系統誤差,使結論不可信[7]。
1.3均衡性原則掌握不夠
均衡性原則要求實驗中的各組之間除處理因素不同外,其他可控制的非處理因素要盡可能保持一致。特別對疾病預后有重要影響的臨床特性一定要在組間分布均衡。各組間越均衡,可比性越強。有些作者在對病例進行分組時,忽視了均衡性原則,兩組之間沒有可比性,結論自然是錯誤的。具體表現在:有的文章對治療組與對照組的相應統一指標沒有設在均衡的水平上。對治療組情況交代的比較詳細,而對對照組的年齡、性別、病情等不予交代,或所選對照組的年齡與治療組不在一個年齡段,影響了作者對指標的觀察[7]。
1.4重復的原則掌握不好
所謂重復,一是指重復試驗或平行試驗,二是指各樣本組的例數要有一定的數量,即樣本的例數要足夠大。雖然隨機化是增強非處理因素均衡性的重要方法,但當各組內例數過少時,盡管采用了隨機化分組的方法,也難以保證非處理因素的均衡一致。在隨機化分組的基礎上,只有樣本例數足夠大,才能使非處理因素均衡一致,同時也才能使抽樣誤差減小,增強樣本對總體的代表性。一般來說,在隨機分組的前提下,樣本例數越大,各組之間非處理因素的均衡性越好;但當樣本量太大時,往往又會給整個實驗和質量控制工作帶來更多的困難,同時也會造成浪費。為此,在實驗設計時,還應保證在實驗結果具有一定可靠性的前提下,確定最少的樣本例數。一般說來,計數指標每組樣本不得少于20~30例,計量指標每組樣本不得少于5~10例。在多因素分析時,一般認為樣本例數至少為觀察指標的5~10倍[8]。
1.5樣本的含量
樣本的含量的大小直接影響到結論的可靠性。樣本量過少,則抽樣誤差大,結果可靠性差,且經不起重復驗證;反之,盲目加大樣本量也會造成人、財、物的浪費,同時也造成非抽樣誤差增大。故應在保證研究結果精確可靠的前提下,確定最小的樣本量。如某篇論文報道某藥治療的臨床療效,實際總例數為10例,其中6例有效,于是作者得出有效率為60%。顯然,有限的病例數不能充分說明該藥是否有效,作者貿然得出結論,容易給他人造成假象甚至誤導[9]。
2統計方法選擇與使用不當
在選擇統計方法之前,首先應確定研究資料是計數資料還是計量資料。只劃分其類別而得到的資料為計數資料,也叫定性資料,如根據治療結果計算出的治愈率、陰性率、陽性率等。測定某個具體數值而得到的資料為計量資料,如血壓值、血細胞計數、血氧分壓測定等許多物理診斷和化驗檢查的結果。目前,醫學論文中計數資料最常用的統計方法為χ2檢驗,計量資料最常用的統計方法為t檢驗。值得注意的是,各種假設檢驗方法均有其適用條件,應根據資料特點來選用最適當的方法。均數與標準差分別是描述正態分布資料集中和離散趨勢的指標。能否選用“均數±標準差”來描述某一資料的分布特征,關鍵看該資料是否符合正態分布。當資料不符合正態分布或方差不齊時,應將資料轉換使之符合正態分布,方差齊性后再用t檢驗或方差分析,否則用秩和檢驗。有些作者在使用t檢驗時,未考慮到上述適用條件而盲目使用,造成統計學處理不當或統計學計算錯誤[10]。
2.1統計指標應用不當
2.1.1描述計量資料的統計指標描
述計量資料的統計指標主要有平均數指標(算術均數、中位數M等)和變異指標(標準差s和四分位數間距Q等),在應用時一定要注意它們各自的適用范圍。對于非對稱分布資料,算術均數不能反映數據的平均水平,應采用中位數描述。一般地,正態資料或對稱資料用描述,偏態資料用M和Q來描述。在不能確定數據的分布類型時,應選用M和Q進行統計描述。四分位數間距Q是75%分位數P75和25%分位數P25之差,即Q=P75-P25,所謂百分位數Px是將全部觀察值分為兩部分,理論上x%的觀察值比它小,(100-x)%的觀察值比它大,中位數M是50%分位數P50。、s、M、Px與Q可通過統計軟件直接輸出[9]。
2.1.2描述計數資料的統計指標描
述計數資料的統計指標有絕對數和相對數。絕對數是原始資料經匯總得到的小計或總計數。相對數是兩個有關的絕對數之比,主要包括率和構成比(百分比)。醫學論文中相對數應用的主要問題之一是分母較小。分母較小時,相對數的可靠性不能保證,在這種情況下,宜直接用絕對數進行描述而不宜計算相對數。醫學論文中相對數應用的主要問題之二是將構成比誤用來說明事物發生的強度。構成比只能反映事物的內部構成,不能說明事物的發生強度。醫學的研究對象主要是人以及與人體有關的各種因素。由于生物現象的變異較大,各種影響因素又錯綜復雜,研究常是抽樣觀察,使事物本質差異與抽樣誤差混雜,故需用統計方法透過偶然現象來探測其規律性。如果不能正確運用統計學方法,造成統計學上的偏差或失誤,就很容易把本來成功的結果當成失敗而放棄,或把失敗的教訓誤認為成功的結論而加以宣傳。在進行科研設計時要嚴格遵循科學的統計學分析方法,不能留下隱患,否則,再高明的統計學專家和統計學軟件也無法彌補科研設計缺陷造成的損失。總之,統計學分析在醫學研究和論文寫作中意義重大。作者在撰寫論文時,應注意識別、總結有代表性的、有借鑒意義的統計學領域的缺陷、失誤或錯誤的多發點,特別留心易出現統計錯誤的險區,從而使論文中的統計學問題減到最低限度。認真檢查、仔細核驗,盡量避免上述錯誤,必要時還可以請統計學專家幫助把關[12]。
2.2統計方法描述或選擇不當
統計方法選擇非常重要,它直接影響結論的可靠性[12]。臨床資料的結果變量可分為計數資料、計量資料和等級資料。計數資料指將觀察對象按兩種屬性分類,如生存、死亡,治愈、未治愈,有效、無效等,通常轉化為率。如果是兩組間的比較,則采用四格表χ2檢驗或其校正公式,如果是多組間率的比較,則采用行×列表資料χ2檢驗。計量資料指對某一個研究對象用定量的方法測定某項指標得到的資料,一般均有計量單位。通常資料呈正態分布時,兩組間均數比較用t檢驗,多組間均數比較用方差分析和q檢驗。當資料不呈正態分布或方差不齊時,也可用秩和檢驗等非參數檢驗法。
2.2.1統計方法描述不清
醫學論文中常可發現作者未交代所用的統計方法,如是配對設計的t檢驗還是成組設計的t檢驗,是Ridit分析還是χ2檢驗,是作相關分析還是作回歸推斷。統計方法交代不清或根本不予交代,使讀者對論文結論的正確與否無法判斷。有的作者只提一句“經統計學處理”后,就寫出結論。有的甚至直接用P值說明問題,籠統地以P<0.05或0.01、P>0.05便稱結果差異有無顯著性,P值的大小不說明差值的大小,它還與抽樣誤差大小有關[13]。因此,還應寫明具體的統計方法,如有特殊情況,還應說明是否采用了校正,應寫出描述性統計量的可信區間,注明精確的統計量值和P值,然后根據P值大小作出統計學推斷,并作出相應的醫學專業結論。
關鍵詞：實踐教學模式；《醫學統計學》；教學改革；本科生
21世紀開始的第三波全球醫學教育改革中明確提出了醫學生崗位勝任能力的要求。目前，我國醫學院校的《醫學統計學》本科教育中，對本科生的培養多強調對其基本知識的掌握上，從而忽視了對學生統計思維及解決實際問題能力的培養，這對學生的崗位勝任能力養成和鍛煉是極為不利的。目前，在許多權威性的醫學期刊上發表的論文中，統計推斷應用有缺陷的高達62%。如果以傳統的教學方法教學，只有30%的學生可對試驗數據進行整理和分析[1]。培養學生如何獲取和處理信息的能力，與他人合作共同解決問題的能力、主動探究能力及責任意識等關鍵能力，成為教育改革的焦點問題。實踐教學模式正是順應高等教育理念而形成和發展的。
1 國內外實踐教學模式現狀
實踐性教學模式是一種以培養學生實踐能力為目說慕萄模式。其關鍵環節是讓學生對已有的知識"再次發現"、"重新組合"、并把"知識應用到實踐中去"，培養學生自主探究能力、綜合分析能力以及解決實際問題的能力[2]。
1.1國外實踐性教學模式
1.1.1增加實踐教學的比重，給學生充分的實踐訓練時間。國外教學增加實驗設計和實驗教學在總學時的比例，同時增設綜合型實驗課程，學生在實踐中訓練解決實際問題的能力。在美國的大學課程計劃中，實踐教學比例在30%以上[3]。
1.1.2改進教學方法，在整個教學環節中始終貫徹實踐能力的培養。國外大學注重引入科學的教學方法，包括案例式教學方法、啟發式教學方法、以問題為基礎的（PBL）教學方法等，調動學生學習的積極性，活躍課堂氣氛，培養學生分析及解決問題的能力。同時注重培養學生的團隊協作能力，以及與他人有效的溝通和交流能力。如愛爾蘭高校稍大的作業和實驗都是2～5人一組共同完成的，學生自行決定目標，切割工作量，分配任務[4]。
1.1.3注重科研訓練，鼓勵學生參加多種形式的科研活動。學校開拓多種科研渠道，學生與教師一起參加某個課題的實驗研究，使得學生真刀真槍從事科研訓練。如麻省理工大學認為學生應被教授看成年輕的同事，及時給予他們從事科學研究的機會。
1.2國內實踐教學模式現狀 2005年，教育部《關于進一步加強高等學校本科教學工作的若干意見》中提出要"大力加強實踐教學，切實提高大學生的實踐能力"。然而，實踐教學模式存在以下問題：理念落后，重視不夠[5]。把本科實踐教學看作是理論教學的補充；方法和手段單一，內容陳舊。我國本科高校實踐處于簡單的操作和參觀階段，學生實際設計和操作機會少；評價標準不科學，體系不健全。大多數本科院校沒有制定專門的系統實踐教學考核辦法和標準，無法對實踐教學質量做出公正科學的評價。
2 《醫學統計學》實踐教學模式改革
進行《醫學統計學》實踐教學模式改革，對于訓練醫學生的統計學思維、培養學生科研能力和綜合事物分析能力、提高學生的崗位勝任能力具有重要的意義。
2.1拓展教學內容，強化實驗手段，提高學生解決實際問題能力。《醫學統計學》教學采用理論課與實習課相結合的原則，對教學大綱進行修訂，增加實習課在醫學統計學總學時的比例。我校《醫學統計學》理論教學48學時，實習課教學22學時，實習課比例接近2：1。
2.2改進傳統教學方法
2.2.1"案例式"教學與"啟發式"教學相結合的方法，提高學生學習的興趣。在講每一種新的統計學方法時，不僅僅局限于書上知識點的講解，而是在此基礎上，結合具體案例，講解實際問題的分析。講解過程中，教師事先設計多個問題，每個問題的回答首先由學生先思考，并提出自己思路，教師再適當的加以引導和啟發并進行及時總結。
2.2.2注重《醫學統計學》綜合實習，訓練學生的統計思維。在《醫學統計學》教學中增加實習課教學比例的同時，進一步加入兩次課的（共計4學時）綜合實習環節，依托在科研過程中遇到的實際數據，使學生掌握如何運用所學的統計方法解決實際問題。綜合實習課中老師從中加以引導，學生分組討論。學生自行切割工作量及分配任務，并完成統計分析報告，最后每組派1人向全班匯報統計分析報告的內容。在綜合實習課結束后，采用自制問卷對學生進行匿名調查，有79.7%的學生認為綜合實習對今后工作很重要。
2.2.3充分利用網絡教學，開辟實踐教學新途徑。實踐教學綜合性強、時間緊，要想達到預期的教學效果，提高學習效率，網絡教學是現代化教學不可缺少的手段。我校《醫學統計學》2008年被評為北京市精品課程，我們以此網站為依托，開設醫學統計學網絡課程。同時設置學生交流平臺，教師及時了解教學需求和學生需求，指導學生完成統計學實踐。
2.2.4采用反面案例引領式教學方法，強調醫學統計學實用性。理論課教學中設計3學時的資料綜合分析及辨析課，指導學生分組查閱某一種醫學專業學術期刊，對"醫學統計的誤用"進行辨析，并分別給出統計描述（包括統計表、統計圖）以及統計推斷的誤用率。以反面案例引領式教學，從正反兩個方面進行辨析，引導學生利用所學知識解決實際問題，同時強調統計學的實用性。
2.3改革考核方式，同時考查學生掌握知識及解決實際問題的能力。考核方式包括理論課考試和實驗課考試。理論課占80分，包括平時成績10分，理論考試70分。實驗課占20分，為學生綜合實習中分組完成的統計分析報告得分，團隊得分為每一組學生的最終得分。這種考核方式把重點放在學生運用基礎知識和基本技能解決實際問題的能力上，也使得實驗考核成為檢驗實驗教學效果的一種有效手段。
3 結論
《醫學統計學》實踐教學模式改革，應注重強化實驗手段，增加實習課在《醫學統計學》總學時的比例，突破傳統以教師為中心的教學方法，采用案例式、啟發式、反面案例引導式教學，注重綜合實習，鼓勵學生獨立思考，質疑發問，對提高學生分析問題和解決問題的能力具有重要的作用。
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關鍵詞：《醫學統計學》；實踐教學；教學改革
目前，教育部在各大高校大力推廣“大學生創新創業訓練計劃”（簡稱“大創”），旨在轉變傳統學習觀念，以大學生為主體進行創新性實踐改革，通過科研實踐提高學生分析問題、解決問題的能力［1］。傳統教學模式以教師授課為主，學生側重于理論知識的學習，對現存問題及新知識缺乏主動思考與學習和獨立實踐能力，創新意識和創新能力普遍偏低［2］。2018年《教育部關于加快建設高水平本科教育，全面提高人才培養能力的意見》強調，高校必須緊緊圍繞全面提高人才培養能力這個核心點，加強高等教育的內涵建設，培養和提高大學生的應用和創新能力［3］，深化教學改革理念與方法，提升學生綜合素質。本文分析了2021年某醫學院校在《醫學統計學》課程教學中以“大創”項目為驅動的實踐教學模式的改革效果。
1對象與方法
1.1研究對象選擇某醫學院校開設《醫學統計學》的本科、專升本和專科醫學檢驗技術專業學生377人為調查對象，以2021年2—12月授課的班級為實驗組，包括本科2002-03班、專升本2101班和專科2001班，以2020年2—12月授課班級為對照組，包括本科1902-03班、專升本2001班和專科1901班。教材均使用人民衛生出版社李康、賀佳主編的《醫學統計學》（第七版），授課教師相同。1.2方法1.2.1對照組采用常規教學模式，理論課按班級合堂授課，SPSS實訓課為小班授課，單人單機，采用紅蜘蛛多媒體網絡教室，授課教師動態演示SPSS軟件操作過程并解讀SPSS輸出結果，SPSS實訓以課后上機題為練習，督促學生完成操作并課堂答疑。1.2.2實驗組采用分層多階段導師制改革實踐教學模式，理論課按班級合堂授課，改革理論課程內容，SPSS實訓課為小班授課，單人單機，采用紅蜘蛛多媒體網絡教室，將“大創”項目設計融入實踐教學，在實踐教學模式設計過程中，結合上一階段確定的教學目標，圍繞課程教學主線，形成多層遞進、逐步增強的階段化教學步驟。第一階段為學習階段，進行SPSS軟件操作、基本方法和結果分析教學；第二階段為積累階段，學生分層分組以“大創”項目為契機，進行課堂案例教學和課后虛擬“大創”項目設計，項目設計從立項選題、開展與實施，包括數據資料的收集、錄入、整理、分析和結果匯報，由指定導師指導完成；第三階段為科研階段，組織申報省級與國家級“大創”項目，以各項目團隊為小組，分享課題設計過程的經驗與成果，擇優選擇部分項目修改后申報“大創”項目。1.3評價指標以實驗組和對照組學生考核成績和教學滿意度作為教學評價標準，考核試卷難度系數相近，考核評價體系相同。對照組考核成績包括3部分，第一部分為過程性考核成績，以考勤、課堂表現為評價指標，占總評成績的10%；第二部分為SPSS實訓考核成績，以課堂提交作業情況與上機操作考試成績為評價指標，占總評成績的40%；第三部分為理論考核成績，以閉卷、線下理論考試成績為評價指標，占總評成績的50%。實驗組考核成績也包括3部分，第一部分過程性考核評價指標和第三部分理論考核評價指標與對照組相同；第二部分SSPSS實訓考核評價指標與對照組不同，以“大創”項目完成情況與最終評分為評價指標，占總評成績的40%。1.4調查表設計根據文獻資料和專家咨詢自行設計教學改革滿意度調查問卷，利用超星爾雅教學平臺發放給實驗組學生，評價指標設為“滿意”或“不滿意”，對授課內容、授課方式、考核方式和教學效果4個方面評價滿意度，分析滿意率［4］。1.5統計學分析用《網絡數字化流行病學調查數據采集系統》V1.0軟件采集問卷信息，剔除無效問卷。用SPSS22.0分析數據。定量數據用xˉ±s表示，定性數據用頻數（n）和百分比（%）表示，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1實驗組與對照組考核成績比較2.1.1本科學生本科醫學檢驗技術專業2020級共2個班93人，參加實踐教學改革授課為實驗組，2019級共2個班95人參加常規教學為對照組。結果顯示，過程性考核成績對照組得分高于實驗組（t=17.016），理論考核（t=-21.392）、SPSS實訓考核（t=-5.135）和總評成績（t=-14.795）實驗組得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。2.1.2專升本學生專升本醫學檢驗技術專業2021級共1個班46人為實驗組，2020級共1個班50人為對照組。結果顯示，過程性考核對照組得分高于實驗組（t=5.598），理論考核（t=-14.765）、SPSS實訓考核（t=-13.662）和總評成績（t=-14.178）實驗組得分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。2.1.3專科學生專科醫學檢驗技術專業2020級共1個班47人為實驗組，2019級共1個班46人為對照組。結果顯示，對照組的過程性考核（t=6.573）、理論考核（t=3.544）、SPSS實訓考核（t=4.915）和總評成績（t=4.539）得分均高于實驗組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。2.2實驗組實踐教學改革滿意度評價對實驗組93名本科生、46名專升本學生和47名專科生調查實踐教學改革滿意度，結果顯示，專升本學生對授課內容（97.8%）和授課方式（100.0%）的滿意率最高，專科學生對總體教學效果滿意率最高（93.6%），不同層次學生對授課內容（χ2=0.857）、授課方式（χ2=0.536）和總體教學效果（χ2=1.641）滿意率差異均無統計學意義（P>0.05），本科生、專升本和專科學生對考核方式滿意率差異有統計學意義（χ2=9.098，P<0.05），本科生滿表1某醫學院校本科醫學檢驗技術專業學生
3討論
《醫學統計學》是以數理統計、概率論的基本原理與方法為基礎，通過數據收集、整理和分析研究醫學現象的一門應用學科，是本科醫學檢驗技術專業必修課。從培養學生學術能力和實踐能力的角度出發，改革《醫學統計學》課程教學內容與實踐教學模式，以“大創”項目為契機，成立導師教學團隊，分層、分組進行課堂案例教學和課后虛擬“大創”項目設計，課程結束后從虛擬項目中擇優選擇申報省級和國家級“大創”項目，以期提升醫學檢驗技術專業學生的科研信息素養［5-6］。使學生在考研及撰寫畢業論文前，對學術產生興趣，并具備使用基本學術工具的能力，進一步提升學生科研創新能力和綜合素質。分層分階段授課過程中，實踐教學極大地提升了學生學習《醫學統計學》的興趣和嘗試科研設計的積極性。教學過程和效果顯示實踐教學改革效果顯著，本科和專升本學生過程性考核成績，實驗組低于對照組（t=17.016，5.598），但理論考核（t=-21.392，-14.765）、SPSS實訓考核（t=-5.135，-13.662）和總評成績（t=-14.795，-14.178）實驗組得分均高于對照組（P<0.05）。專科生與本科、專升本學生考核結果不同，所有考核項對照組均高于實驗組（t=6.573，3.544，4.915，4.539，P<0.05），這種差異的產生與參與實踐教學改革的師生雙方均有關系，實踐導師方面，只要第一次教學改革過程中存在的問題未及時解決，產生滯后現象，如課后師生互動較少，導師主動性不高，不能較好的指導學生積極開展“大創”項目，均會影響課后實踐教學質量。學生方面，實踐教學模式發生改變，學生的學習方法和習慣亦要隨之改變，部分學生思想散漫，跟不上課程內容和項目進度，不能很好地融入實踐課堂；其次“大創”項目的設計與資料收集主要在課外時間完成，部分學生由于其他課程沖突或對項目重視度不夠而影響完成質量，造成評分較低；再者學生層次不同，對課程的需求與定位不同，本科生有畢業課題設計或考研需求，認為《醫學統計學》比較重要，而專科生無此需求，認為是一門邊緣學科，用途不大，學習態度與行為的差異影響了“大創”項目完成的質量和評分。同時部分專升本學生在專科階段學習過《醫學統計學》，對內容的理解和掌握程度更好，考核中有更大的優勢。因此本科生和專升本學生更適合采用分層多階段導師制改革實踐教學模式教學。實踐教學改革主要涉及授課內容、授課方式、考核方式3個方面［7］，不同層次學生對授課內容滿意度最高為97.8%，對授課方式滿意度最高為100.0%，對總體教學效果滿意度最高為93.6%，且滿意率差異均無統計學意義（χ2=0.857，0.536，1.641）。本科生對考核方式滿意率較低（78.5%），與專升本、專科學生差異有統計學意義（χ2=9.098，P<0.05）。部分學生表示首次接觸“大創”項目，實踐過程中任務重、壓力大，較其他課程費時費力，理論閉卷考核壓力更大，更喜歡開放式的考核方式。因此實踐教學還需進一步完善，改革考核方式、教學內容與模式。同時以教研室為單位，不斷優化教師隊伍的梯度，優化《醫學統計學》實踐教學導師團隊［8］。通過一學期的實踐教學改革，創新了《醫學統計學》實踐教學理念，把教學與臨床應用更緊密的聯系在一起，本著培養醫學生創新科研能力的宗旨，在實踐教學中組建導師團隊，按照學生的層次與需求進行多階段導師制實踐教學，將常規實踐教學中較為枯燥的課后習題上機操作改為課堂案例教學和課后“大創”項目的設計實施，為學生搭建學研協同創新平臺，鼓勵學生積極加入實驗室與導師課題參與科研活動，2021年本科生申報了4項“大創”項目，為今后進一步深造和科研打下一定基礎。在實踐教學中同步開展《醫學統計學》課程的思想政治教育，培養學生嚴謹求真的務實精神，這是做數據統計工作的基本道德素養，也是大數據時代對醫務人員科學精神的要求［9］。
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【摘要】 目的 為了了解《醫學統計學》教學改革工作中存在的問題，了解《醫學統計學》考試方法改革的利弊。方法 搜集97～99級臨床醫學本科生《醫學統計學》的考試試卷和成績，對試卷從學生成績的分布、信息難易度、區分度等方面進行了綜合分析，并且對該課程的考試方法改革前后進行比較研究。用SPSS for Windows12.0建立數據庫和有關的數據處理。多組間比較根據資料的性質不同分別選用one-way ANOVA和Kruskal-Wallis Test的比較方法，多重比較使用LSD法。兩組間比較選用Mann-Whitney Test法。結果 99級臨床醫學本科生《醫學統計學》的考試成績低于97～98級的臨床醫學本科生《醫學統計學》的考試成績（U=5.702，P=0.000）;99級學生中，一系和二系的成績優于三系的成績（P=0.011和P=0.033）;97級的試卷可靠性好，99級的可靠性較好，98級的可靠性一般;3份試題的難度和區分度綜合評價結果，以99級的為最優（X 2 =7.580，P=0.065）;《醫學統計學》考試方法改革前后的難度無統計學意義（F=1.885，P=0.163）;3年臨床醫學專業《醫學統計學》試卷的全卷區分度考試方法改革后的比改革前的大，97級與98級比較P=0.004，97級與99級比較P=0.007，98級與99級間無差異P=0.435。結論 對五年制臨床醫學專業《醫學統計學》教學與考試的改革實踐結果表明:學生比較適應于記憶的內容，對實際應用的方面感覺較難;作業對學生知識的掌握有一定的作用，發散性的思維鍛煉可以促進學生學習的積極性。
關鍵詞 醫學統計學 考試方法 比較
《醫學統計學》是本科臨床醫學專業的必修專業基礎課。在教學過程中，學生普遍反映《醫學統計學》抽象、難學。為了進一步了解在教學改革過程中存在的問題，本研究收集了97、98和993級的臨床醫學專業（五年制）的《醫學統計學》試卷進行具體的分析和比較研究，可以找出在此課程教學改革工作中存在的問題，了解《醫學統計學》考試方法改革的利弊。為教師調整教學內容，改革教學方法，提高教學質量和以后的教學改革提供理論依據。
1 資料來源和方法
1.1 情況簡介 臨床醫學專業醫學統計學課程屬于必修專業基礎課。在以前醫學統計學是《預防醫學》中的一部分（衛生學和統計學各占50%），教學一般是分前后9周2個階段進行，考試“單科獨進”。歷年來教研室一直嚴格把關，認真施教，采用統一命題，閉卷考試方法，學生學習成績一直很好。在醫學教育改革的影響下，從99級臨床醫學開始，把《預防醫學》分成《醫學統計學》和《衛生學》兩門課。臨床醫學本科生《醫學統計學》的考試，自從98級開始，采用了以“醫學實踐問題為中心”的方式來出題，結果99級325人參加考試，有75人不及格;98級12人參加補考，有10人不及格，引起了教研室廣大教師的高度重視和警惕。
1.2 資料來源 97、98、99連續3級五年制臨床醫學專業的醫學統計學試卷。試卷命題均由作者親自完成，閱卷均是采取流水作業的方式，統一評分。3屆學生在年齡、性別比例和招生來源等方面基本相同。大課任課老師和實習指導相同，判卷按統一標準答案，由任課教師每人1題，公正評分。97、98級學生是以書本課后的練習為作業，而99級一系學生的作業是:從中華系列或中國系列的專業雜志中找一些相關的文獻，要求根據所學醫學統計學知識對文中所涉及的統計設計、統計指標和統計方法的選擇使用加以 ˇ 基金項目:本項目受浙江大學第六期SRTP項目的資助正確理解、識別其正誤并且加以評析，99級二系的學生是以書本課后的練習為作業，99級一系學生老師沒有布置任何作業。
1.3 方法
1.3.1 統計方法 用SPSS for Windows12.0建立數據庫和有關的數據處理。多組間比較根據資料的性質不同分別選用one-way ANOVA和Kruskal-Wallis Test的比較方法，多重比較使用LSD法，兩組間比較選用Mann-Whitney Test法。
1.3.2 試卷信度采用分半信度方法 其計算公式:r S-B =2r 半 /（1+r 半 ），r 半 為分半相關系數，即按試卷奇偶題得分計算其相關程度。分半信度系數0.9以上，可靠性好:0.8～0.9，可靠性較好;0.6～0.8，可靠性一般;0.6以下，可靠性較差 ［1］ 。計算得97級衛生統計學試卷分半信度系數為0.96。對98級試卷采用克倫巴赫系數法，其計算公式:C=n（1-∑ n i=1 S i2 /S 2 ）/（n-1），其中n為試卷總題數，S 2 為考試總分數的方差，S i 為第i題的方差。C在0.5～0.9范圍內較好 ［2］ 。98級試卷信度系數為0.56。對99級試卷采用分半法（按難度相等兩半兩分）計算其信度:ρ=2r/（1+r），先將n個試題按難度從小到大排列，取順序號單號為一組，雙號為一組，其次求各題的平均分數，然后求這兩組的相關系數即為r，計算ρ=0.69，即99級試卷信度為0.69。試題難度是考生對某一試題作出正確回答的百分率，用難度系數P表示。小樣本時:客觀性試題P=答對該題人數/考生總人數:主觀性試題P=考生該題平均得分/該題滿分。大樣本時:P=（P H +P L ）/2，其中P H 為高分組該題的難度，P L 為低分組該題的難度。按難度四級分類法（P>0.8，易;0.65～0.8中等難度;0.5～0.65較難，P
1.3.3 區分度是衡量試題、鑒別考生水平差異能力的重要指標，用D表示。公式P=P H -P L 。本文采用得分率求差法（Johnson法）求全卷區分度:D=X H -X L
N（H-L） ，其中X H 、X L 分別為27%高分組，27%低分組的總分，H、L分別為最高分和最低分，N為各組人數。
2 結果
2.1 考試及總體得分情況，見表1、表2，圖1～3。表1 3屆學生《醫學統計學》考試總體得分情況從表1可見，3年試卷的學生成績總分的總體分布是呈偏態分布的。97、98級的平均成績差不多，以99級為最低，學生間總得分的差異以99級為最大。不及格率也是以99級為最高。表2 三屆臨床醫學學生《醫學統計學》考試成績的分布情況對表2中資料分析表明，三屆臨床醫學學生《醫學統計學》考試成績分布是不同的（X 2 =65.469，P=0.000），其中97級和98級間沒有差異（U=1.715，P=0.086），99級臨床醫學學生《醫學統計學》考試成績比前兩級的差（U=5.702，P=0.000）。
2.2 試卷組成及得分情況 97、98、99連續三級五年制臨床醫學專業的《醫學統計學》試卷的題型、題量、分值以及學生的得分情況見表3。
2.3 99級三系之間的比較情況 99級臨床醫學《醫學統計學》考試的平均成績二個系之間有統計學意義（F=3.63，P=0.028）;一系與二系之間沒有差異（P=0.656），一系平均成績比三系高（P=0.011），二系平均成績比三系高（P=0.033），見表4和圖4。
2.4 試卷質量評價情況
2.4.1 試卷信度 97、98、99連續三級五年制臨床醫學專業的《醫學統計學》試卷的信度分別為0.96，0.56和0.69。97級的試卷可靠性好，99級的可靠性較好，98級的試可靠性一般。
2.4.2 難度和區分度 試題的難度和區分度是衡量試題質量的量化指標。三年臨床醫學《醫學統計學》試卷的難度分布見表5。三年臨床醫學專業《醫學統計學》試題的難度無統計學意義（F=1.885，P=0.163）。表3 三屆學生《醫學統計學》試卷組成及學生得分情況年級 表4 99級臨床醫學《醫學統計學》考試成績情況 三年臨床醫學專業《醫學統計學》試卷的全卷區分度有差異（F=6.029，P=0.005），區分度以97級試卷為最差（97級與98級比較P=0.004），97級與99級比較P=0.007，98級與99級間無差異P=0.435），見表6。表6 3份《醫學統計學》試卷的區分度分布情況年級
2.4.3 3份試題的難度和區分度綜合評價結果，以99級的為最優（X 2 =7.580，P=0.065），見表7所示。表7 3份《醫學統計學》試卷中的各小題質量綜合評價情況
3 討論
3.1 3屆學生考試成績均呈負偏態分布，即分布曲線高峰右偏，高分人數較多。《醫學統計學》考試的目的是檢查學生對基本概念、基礎知識和基本統計分析方法的掌握程度，即檢查學生是否達到教學大綱的要求，所以其3屆學生考試成績分布類型是與實際要求吻合的。
3.2 信度表示考試的可靠性，即考試結果是否真實反映考試的實際水平，影響信度的主要因素是測量誤差。一個考生的實得分數由兩部分組成，一部分是憑他所掌握的知識確能得到的真實分數;另一部分是因試題不合理，包括試題難度、代表性、覆蓋面、教師編制試題的主觀偏見和隨意性等因素而影響了成績。3份試卷中，97級、99級試卷信度較好，98級試卷信度不理想，應改進。可以通過增加同質試題數的方法提高其信度 ［2］ 。
3.3 3次考試的平均難度分別為0.76、0.74、0.68，與國內關于考試試卷P值在0.60～0.80之間為宜的觀點相符 ［3］ ，可以認為3份試卷難度適中。
3.4 試卷區分度是說明試卷能否反映學生水平差異的指標，區分度好能反映學生的真實水平，區分度差則說明成績是隨機的，不能反映學生的真實能力。98級、99級全卷區分度均優于97級試卷區分度，但是3屆試卷的區分度水平一般。
3.5 衡量試題質量的兩個指標是難度和區分度。根據難度四分法，97級試卷易題占47.4%，難題占5.3%，易題所占比重過大，使整張試卷顯得過于簡單，高分人數偏多，成績呈負偏態分布;98級難題所占比重相對易題大;99級難題所占比重與易題相當。一般來說，整張試卷易題和難題各占1/4，中等難度的試題占1/2，因此應減少97級試卷的易題，增加難題，而98級試卷則相反，99級的難易題分配尚合理。若簡單的試題為學生應該掌握的基礎知識，作為課程考試題仍可使用。1965年，美國檢驗專家L?Ebel根據長期經驗提出用鑒別指數評價題目性能的標準:區分度D>0.40試題很好;0.30～0.39之間的試題良好，修改更佳;0.20～0.29試題尚可，仍需修改;D
3.6 加強學生能力的培養。97級試卷題型符合教學大綱，分析其各型的得失分，滿分10分的詞解釋平均得分8.1分，滿分20分的選擇題平均得分15.3分，滿分70分的問答題平均得分52.3分，學生對基本概念掌握良好，對基本知識的簡單應用尚可以，綜合應用能力相對稍薄弱，可看出學生的綜合分析能力欠佳，對所學知識不能靈活應用、融會貫通。98、99級試卷題型全部為問答題，學生成績均較97級差，也說明了學生在綜合應用方面存在缺陷。故在教學工作中應注重培養學生對知識的理解掌握、綜合分析能力。對此，可以采用在教學中結合實際問題的方法，鼓勵學生積極思考，主動學習，自主分析問題。同時，可根據課程特征，運用多樣化的教學方法，如采用討論法、實習作業法等提高 教學效果。并且，在教學工作中，強調平時的作業，使學生把所學內容加深理解和進一步地得到鞏固。
3.7 科學化命題。考試是評價教與學效果的重要指標，對教學工作和學生的學習起著調控和指導作用。而命題的科學性、合理性則決定了這一指標的準確度。一套好的試題應該符合教學大綱的內容，具有合適的難度和較好的區分度，較好的信度和覆蓋度，能夠客觀、準確地反映學生的真實水平。故教師應掌握命題技巧，制定命題計劃，建立統一的試題評價體系，綜合評價學生的能力。
參考文獻
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采用隨機整群抽樣的方式，以預防醫學系預防醫學專業2007級全體學生共101人為研究對象，自行設計問卷對其進行調查，根據計算機產生的偽隨機數隨機抽取1、2班為實驗組，3、4班為對照組。
2教學方法
在理論課教學方式上，實驗班和對照班均采用多媒體傳統教學。而在實驗課程的教學方式上，對照組的實驗課程仍舊沿襲以往傳統教學模式，即“回顧理論課知識點練習教科書中對應的思考練習題課后復習”，學生被動參與。實驗組在實驗課程中則以案例討論分析為核心，學生主動參與為主線的教學模式，即“課前復習理論知識提出案例互動交流分析案例解析教師總結”，通過對典型的案例進行分析，使得同學們有機會運用理論知識對文獻中的統計分析方法進行探討，達到從實踐層面上鍛煉學生解決問題和分析問題的能力。
3調查方法
教學效果主觀層面學生自我評價：根據研究對象和研究目的自行設計調查表，調查內容主要包括個人一般情況、學習效果自我評價、教學改革效果評價以及對實驗教學的建議和意見。經預調查后，調查表在實驗組與對照組同時統一發放，學生當場填完，經核實無漏項當場回收。本次調查發放問卷101份，回收有效問卷99份，有效回收率98%。教學效果客觀層面評價：為客觀評價教學改革效果，老師特意命制了具有調查目的的試卷,以期末考試的形式對學生的學習效果進行客觀評價。試卷分兩部分，前半部分為基礎知識部分，后半部分為綜合運用部分，滿分100分，由同學們在規定時間內獨立完成。除兩人緩考外，其他所有試卷當場收回，回收率98%。
4統計分析方法
資料經統一編碼后實用Epidata3.1軟件建立數據庫，采用雙錄入的方法，2人分別錄入再進行對比，對數據進行邏輯查錯后經整理形成最終數據庫，數據分析運用SPSS16.0統計軟件包進行包括算數平均數、標準差、等統計描述，以及統計推斷如t檢驗，卡方檢驗，秩和檢驗等。
5結果
5.1一般情況比較
本次調查回收有效問卷，實驗組49人，對照組50人。兩組同學入學前的性別、來源地、戶籍構成、和年齡差異均無統計學意義（p>0.05）。提示兩組資料人口特征上有可比性，均衡性好。
5.2理論知識認知情況
分析結果顯示，實驗組與對照組對理論知識的認識情況，包括T檢驗、方差分、統計圖表、直線相關回歸、多元線性回歸，差異均無統計學意義（P>0.05）。
5.3教學效果自我評價情況
實驗組與對照組對教學方法的評價中，交流能力、表達能力、獲取信息能力以及解決實際問題的能力方面，差異均有統計學意義（P<0.05）,且實驗組優于對照組。而學習效率方面，差異無統計學意義（P>0.05）。
5.4期末成績客觀指標
為客觀評價教學改革效果，老師特意命制了具有調查目的的試卷。試卷分為兩部分，前50分為基礎題，題目涉及的知識點比較基礎；后50分為實際運用題，需要靈活運用書本知識，難度相對較大。實驗組與對照組基礎知識部分得分、綜合運用部分得分、總分方面，差異均無統計學意義（>0.05）。
6討論
隨著醫學科技以及衛生事業的發展，社會對以學生的知識、能力、素質提出了更高的要求，培養醫學生的科學素質和科研能力已成為現代醫學教育的主要內容，以案例問題分析為基礎的教學是順應教學改革潮流發展起來的一種新的教學方法。通過上述調查，結果顯示在不同的實驗教學模式下，通過對不同實驗教程的教學效果分析，實驗組與對照組在對統計學知識認知方面無差異無統計學意義（P>0.05）；兩組同學在獲取知識的能力、表達能力以及交流能力方面，差異均有統計學差異(P<0.05)，實驗組優于對照組。學習效率方面自我評價，差異無統計學差異(P>0.05)；兩組同學期末考各方面得分方面，差異均無統計學意義（>0.05）。分析可能原因如下：
（1）學生缺乏學習主動性：
實驗教學課程改革的核心是進行案例分析。其前提是需要對書本理論知識要有一的理解。學生由于缺乏主動性，在上實驗課程之前，由于很大一部分學生缺乏主動性，沒有在實驗課之前做好充分的準備和預習，包括收集資料、查閱文獻、全面透徹的理解書本知識。致使在實驗課程中不能積極的投入到討論之中。同學們應在課下即使鞏固知識，在對書本知識理解的基礎上，再進行具體的案例分析，才能融會貫通地提高對書本知識的靈活運用。
（2）學生缺乏學習積極性：
醫學統計學理論和系統性較強，章節內容比較枯燥抽象，公式難以辨別和識記，同時同學們的數學演算和推理能力較弱，因此同學們對統計學的認同程度較低，普遍存在畏難和煩躁情緒，案例分析要求每個同學都積極加入到討論中，同時主動發言，回答相關問題。實驗組同學普遍反應壓力較大，學習負擔重，這樣更能激起同學們的排斥情緒。可見，同學們的不良情緒對本次調查結果存在一定的影響。
（3）實驗組缺乏課后的鞏固練習：
對照組的實驗教學模式以課后練習為重心，在理論課程之后，對具體的課后練習題進行解答，這有助于同學們對理解知識的鞏固和理解。實驗教學采取案例分析為核心的教學方式，但是僅僅通過課堂的短短幾十分鐘是遠遠步夠的。學好統計學除了需要識記理論知識外，更重要的是學以致用，而適量的課后練習則是通向融會貫通的橋梁。統計學是一門應用的學科，實驗教學組同學在案列分析之后，要做適量的練習題鞏固知識，這樣才能從本質上提高解決問題的綜合能力。
7結語
實驗教學課程的改革使得學生在交流、表達、獲取信息方面的能力得以提高。這主要歸功于案例分析給予了同學更多表達自己的機會。同學們暢所欲言，個人綜合能力得到鍛煉。但是在改革中還存在一定的問題，要想達到預期的目標，除了教學形式的改革，更重要的是要從老師的教學方式和學生的學習方式進行改革，提高學生的積極性、主動性、創造性。筆者認為可以著眼從以下方面進行調整：
（1）實施前老師應該多與學生交流，增強了學習動力和信心。同時同學應在老師的指導下，課前準備更充分些，多讓學生望參加現場數據收集工作，增加接觸實際工作的機會。在實際工作中帶著濃厚興趣去學習將有助于調動同學們的積極性和創造性。
吉林省白城中醫院病案室，吉林白城 137000
[摘要] 醫學統計是運用統計學的原理和方法，通過統計學的手段將一種醫學信息轉換成另一種醫學信息，醫學統計信息中的客觀表達以及信息的質量取決于人的知識和道德水平。人的行為決定著這種信息轉換過程中統計信息的準確性和客觀性。該文主要從行為角度分析了醫學統計中信息失真的情況，總結了醫學統計的幾大信息特征，并且提出了幾點保證醫學統計信息質量的建議，旨在能夠提高醫學統計信息的質量，使得醫學統計工作能夠準確，順利的開展。
[
關鍵詞 ] 醫學統計；信息失真；信息特征；質量保證
[中圖分類號] R5
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2015）01（a）-0176-02
[作者簡介] 張秋穎（1962-），女，黑龍崗人，大專，高級統計師，主要從事醫院醫療統計工作。
醫學統計的主要工作內容包括搜集各種醫學數據，并且進行統一的整理和分析，主要目的是為了以大多數人可以理解的方式表述一種客觀事實，或者反映一種規律[1-2]。因此，醫學統計的重要性不言而喻。但是，當前我國醫學統計工作常常會存在信息失真現象，并沒有充分發揮醫學統計的作用及職能，如何提高醫學統計信息的質量已經成為當前醫院信息管理工作者思考的重點。
1 醫學統計信息失真現象
基于行為角度分析，醫學統計主要存在信息隱瞞、誤用統計工具、操作缺陷、信息偽造、濫用統計工具五種信息失真現象。①信息隱瞞。主要是指醫學統計人員刻意沒有將統計報表中的重要信息呈報，導致信息不對稱。比如，某醫院出現事故死亡事件，但是相關責任人為了能夠逃避責任，在統計報表中故意隱瞞。②誤用統計工具。有時統計人員并沒有使用正確的統計工具，會導致使用者轉換信息的方式錯誤，這樣會使對應關系錯誤，無法真正揭示統計結果的規律。③操作缺陷。這主要是因為統計呈報系統有所缺陷，導致無法正常呈報一些信息。或者是由于使用者并沒有根據相關規范進行系統操作，但是醫學統計信息并不全面。④信息偽造。這種現象和信息隱瞞的性質其實比較類似，但是信息偽造主要是指人為刻意修改統計呈報信息。⑤濫用統計工具。這種情況是指醫學統計工作者在明確知道統計工具的使用方法的情況下，為了使統計結果達到自己需要的結果，故意采用不當的使用方法。
2 醫學統計的信息特征
根據“經濟人”的假設理論，每個人都會為了自己的利益從而利用信息，這是導致各種信息失真現象的主要原因[3]。然而，人的行為會受到不同信息源的影響，就醫學統計信息失真現象而言，主要受到信息特征的影響，而醫學研究對象是信息特征的信息源。醫學研究對象主要是指人體以及和人健康相關的問題，因此，醫學統計信息不僅具有機械工程、經濟統計等領域統計信息的一般共性特征，同時也有自身獨特的信息特征，主要表現在以下幾點。
2.1私人性
私人性是當前醫學信息統計過程中的關鍵環節，同時也是常常被忽視的一個相當重要的環節，故應當對此方面的工作加以重視和分析。醫學統計中的信息，主要是搜集人體以及和人體健康相關的各種問題，這就說明醫學統計信息必須是和患者個人情況有關的。一般情況下，患者的個人信息都不允許隨便向外部透露，也不能公開，除了患者患有傳染性非常強的疾病外。
2.2 控制難度較大
根據我國現行法律法規規定[4]，臨床實驗對象應選擇動物為主，不能選擇人，然而人和動物之間存在很大的區別，這樣會導致醫學科研結果可能和臨床信息存在一定差異。同時，人體的系統較為復雜，人的行為也千變萬化，這種復雜性、變化性導致很難有效控制臨床結果等。因此，醫學統計信息的識別、控制難度較大。
2.3 分散性程度較高
前面提到醫學統計信息具有較強的私人性，這一特征也決定了醫學統計信息分布具有較高的分散性。醫學統計體系和社會經濟統計體系存在較大差異，目前尚未制定合理的價格系統轉換、傳遞信息，而且醫學統計信息缺乏規范性，導致醫學統計信息的傳遞效率不高。因此，醫學統計信息在鑒別、搜尋等方面的成本比較高。
2.4 檢驗具有長期性
人體構造非常復雜，也會受到很多其他因素的影響，因此，在檢驗的過程中需要考慮到多方面的因素影響，檢驗時間會比機械工程實驗的時間長得多。一般醫學統計數據，都需要根據人體系統在時間維度下的演變，經過長時間的檢驗才可以獲得。
3 提高醫學統計信息質量的幾點建議
3.1 進一步完善醫學統計的相關法律法規
根據我國現行的《統計法》內容，統計對象鎖定在社會發展、國民經濟發展等方面。而在《統計法實施細則中》的內容主要包含有衛生統計，并且明確指出衛生統計可以在相關法律法規規定下獨立行使統計監督權、報告權及調查權[5]。這充分說明，醫療統計已經納入我國現行立法中。然而從整體來看，我國對統計的現行立法主要強調經濟統計，并沒有重視社會發展方面的統計，相關工作的開展沒有嚴格的遵循體制的要求和工作的標準來進行，最終出現了重大的問題，對數據統計信息工作的開展形成了不小的影響[6]。當前我國醫學統計工作常常會存在信息失真現象，并沒有充分發揮醫學統計的作用及職能，相關工作的標準制定和科學化的準則研究也沒有達到應有的高度，加上我國在統計監督方面的執行力度較差，導致很多醫療統計并沒有嚴格按照相關的法律發揮進行統計，這也在一定程度上助長了醫療統計信息失真現象[7]。因此，我國應盡快完善關于醫療統計方面的法律法規，加強制度和相關體系的建設，加強政策方面的科學性和完善性，以健全的理念和正確的思想實現工作的穩步改進。并且在實踐的統計和數據分析過程之中還應進一步細化、具體化醫療統計的實施標準和細則。加強調查監督的力度，制定科學、合理的懲罰機制，一旦發現有統計信息失真現象，應嚴格根據相關法律、法規給予相應的懲罰措施。
3.2 進一步完善醫學統計的教育體系
首先，應積極改革醫學統計教材、教育方法，應該立足于醫學實踐，進一步完善醫學統計教材。同時近年來隨著計算機技術的快速發展和應用，在醫學統計中也引入了很多計算機技術，因此，在醫學統計教學中，應注意將統計模型的應用條件、統計模型功能等內容作為教學重點，提高他們的計算機實踐應用能力。同時應適當增加醫學統計的課程，并且進一步深化教學難度。
3.3 注重醫學科研的聲譽效應
由于醫學統計具有分散性高、控制難、檢驗長期性等幾大信息特征，因此，重復檢驗信息的難度較大，也增加了統計信息監督的難度，很難避免濫用統計工具或者誤用統計工具的行為。因此，在醫學統計過程中，應建立必要的事后追責機制以及懲罰機制。目前，我國醫學科研基金逐漸變得市場化，也沒有建立完善的科研成果選擇機制，當前我國醫學統計工作常常會存在信息失真現象，并沒有充分發揮醫學統計的作用及職能，諸多的影響都對當前相關信息統計和數據分析工作產生了重大的影響，使得相關工作的開展難以得到應有的進度和質量保障，并且最終導致對于醫學統計的道德缺失行為約束力較差。筆者認為，可以充分利用醫學科研人員的聲譽效應，一旦出現有濫用統計工具或者誤用統計工具的行為，應立即公開。這樣可以有效規范科研人員的行為，提高自己的職業道德素質，減少敗德行為。
綜上所述，醫學統計具有私人性、控制難度大、高分散性、檢驗長期性等幾項信息特征，不同的特征和不同的工作難點，使得工作的開展也受到了重大的影響，而在實踐的工作之中，這些特征使信息供求雙方信息不對稱問題更加突出，若沒有制定完善的管理制度，很容易導致信息失真現象。正如上文所分析到的，當前我國醫學統計工作常常會存在信息失真現象，并沒有充分發揮醫學統計的作用及職能，故在實踐的工作之中，如何提高醫學統計信息的質量已經成為當前醫院信息管理工作者思考的重點。因此，我國應盡快完善關于醫療統計的相關立法，制定科學、合理的醫學統計教育體系，充分發揮醫學科研的聲譽效應，全面提高醫學統計信息質量，使其作用和職能得以充分發揮。
[
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合理的試驗設計與統計處理的可信度存在直接聯系，研究者在編寫醫學論文時應對醫學研究設計方法進行說明。在進行試驗設計時應遵循隨機、對照、均衡和重復四大原則。在進行試驗設計的時候通常會涉及到研究對象的選擇，研究對象的分組及選擇合理的檢測指標三個方面的內容。醫學論文就是通過對樣本的研究來進行推斷總體，找出其共性，得出結論。因此研究者在選擇研究對象時應注意選擇樣本應具有一定數量，能反映出該事物的規律性特征，但又應注意例數不能太多，以免造成不必要的浪費。其選擇的原則就是在保證試驗結果可靠性的前提下選擇最少的樣本例數。研究者在選擇樣本對象后應對其基本特征進行詳細的描述，比如患者的年齡、性別、病理分期、疾病診斷的標準等。此外在試驗中所用到的試劑、儀器的型號、規格等都應作出說明，以供讀者借鑒和做出判斷。選定好研究對象后就要對其進行分組。在進行分組時研究者一般遵循統計學中的“隨機分配”、“設立對照”以及“均衡”、“重復”的原則。隨機化原則是提高組間均衡性的一個重要手段，也是資料分析時進行統計推斷的前提。有對照才有比較，在進行組間比較時，應確定好處理因素與實驗效應的關系。均衡性則是要使得對結果產生影響的非處理因素盡可能保持一致，這樣才能保證對照的結果讓人信服。觀察實驗效應的指標主要有主觀指標與客觀指標。正所謂主觀指標就是通過問答的方式調查受試者自己判斷的主觀感受；而客觀指標則是通過儀器來檢驗和測量所得出的結果。在進行試驗設計時應選擇客觀性較強、高靈敏性和精確性的指標。
二、統計學方法的選擇
統計學方法的正確選擇是直接影響到論文結論可信度的重要依據，因此研究者在編寫論文時應注意選擇合適的統計學方法。不同的統計學方法應用的范圍不同。研究者在編寫醫學論文時常根據論文研究的目的、資料類型、試驗設計的方案、樣品大小、水平數、特定條件、數據分布特征以及綜合分析等來選擇對應的統計方法，同時還要根據專業知識與資料的實際情況，結合統計學原則，靈活地選擇。當定性資料正態分布時，研究者一般用均數和標準差來表示統計描述指標；當定性資料不符合正態分布時，則可選用中位數及級差來表示；當定量資料正態分布且組間方差齊時一般選用參數法，反之則選用非參數法。t檢驗一般適用于小樣本(n<50)的定量資料且方差齊的兩組數據之間的比較。其特點是在均方差不知道的情況下，可以檢驗樣本平均數的顯著性，大樣本(n≥50)采用u檢驗；多個樣本均數兩兩比較則用方差分析，如差異有統計學意義，可采用q檢驗；Dunnett檢驗則適用于多個實驗組與一個對照組均數的比較。定性資料中，表現為互不相容的類別或屬性，分為二分類和多類反應，如治療結果為顯著和好轉的人數等，該種資料可選用字檢驗，大樣本(n≥50)時采用u檢驗。如：患者的治療結果評定為痊愈、顯著有效、好轉、無效或死亡。該種資料可選用秩和檢驗或u檢驗。總之，不論論文中選用的是哪種統計學方法，都要計算出檢驗值，然后再根據統計量值來判定P值的大小，結論一般描述為“差異有(無)統計學意義”。
三、常見統計學方法的誤用分析及對策
1.統計方法誤用。
最常見統計方法誤用是對等級資料進行比較時應用秩和檢驗而誤用卡方檢驗。例如：在評價采取不同治療方法的兩組急性腦血管病患者療效中，治療組顯著有效、有效、無效三種分型分別為15例、10例、8例，對照組分別為14例、11例、9例。本資料例數較少，應選用等級比較的秩和檢驗，而有些作者卻認為只要是率的比較就可以采用字檢驗。研究者在選擇統計學方法時應根據相應的原則，對文章研究目的、資料類型、樣品大小、水平數、數據分布特征等進行綜合分析后，再來選擇對應的統計方法。
2.選用檢驗方法錯誤。
在有些論文中，作者常將本應用方差分析和q檢驗的誤用t檢驗。t檢驗一般適用于小樣本(n<50)定量資料且方差齊的兩組數據之間的比較，而方差分析及q檢驗主要用于對多個樣本均數進行比較，幾種不同治療或處理方法等的同時比較。例如：在討論中、西以及中西醫結合治療急性腦血管病時，兩組患者的年齡、病程、病情嚴重程度等差別均無統計學意義，比較三組患者的一些指標變化。組間多重比較應用q檢驗，但文中作者采用的是t檢驗，對三組均數進行兩兩比較。這不僅造成了資料的利用率低，也增加了假陽性的概率，降低了試驗結果的可信度。
四、結論表述中的統計學應用
【關鍵詞】護理專業 醫學統計學 教學方法 教學改革
在中等衛校護理專業的課程設置改革中,首先是在預防醫學課程中增加“社區護理”的內容,后來預防醫學改為了社區護理學。社區護理學是護理專業的必修課程,而醫學統計學是社區護理學的重要組成部分。在醫學統計學教學過程中,學生普遍感到難學,因它既不像普通基礎課,是初中課程的延伸,又不像醫學基礎課和臨床課,內容具體、直觀。醫學統計學涉及大量的數學公式和繁雜的計算過程,概念新奇,內容抽象,邏輯性強,對學生而言是陌生的,讓人覺得“跳跌性”較大[1]。學生看書難以理解,聽課亦無法跟上老師的思路。針對醫學統計學教學的特點及有限的課時數,筆者對醫學統計學的教學進行了以下探索和嘗試。
1 分析學生的學習情況和教學現狀
1.1 學生學習情況
由于醫學統計學相對其他醫學課程更為抽象,需要學生具有較強的邏輯思維能力和較扎實的數學知識;而中等衛校護理專業的學生,絕大多數是初中畢業且成績相對較差的學生,他們的數學基本功較薄弱,因而增加了教學的難度。雖然社區護理學(醫學統計學)是必修課,但由于其內容比臨床醫學課枯燥,不象臨床醫學緊密結合病人,所以學生的重視不夠,再加上課時數不足,導致學生對醫學統計學內容掌握較差。
1.2 教學現狀
1.2.1 教學內容欠合理 目前醫學統計學教學中,統計公式的選擇和計算步驟與技巧是課堂教學內容的重點,導致學生把主要的精力放在統計計算上,部分學生在學習中花大量的時間和精力背公式和算法,而實踐應用的統計學教學(如統計設計、統計分析方法選擇、正確作出統計結論等)所用的時間相對較少。
1.2.2 教學方法和教學手段不先進 教師在教學中,一般采用課堂講授,課后練習,期末考試的方式,未能發揮學生的主體地位,使其處于被動接受知識的狀態,學生的學習積極性不高。考試以基本概念、統計推斷方法的步驟及統計計算為主的閉卷考試方式進行,主要測試學生記憶力和運算能力,忽視了實際應用能力的測試。
課堂教學手段以板書為主,實驗主要采用電子計算器進行統計學計算。運用電子計算器進行統計計算要求學生對計算過程和數學算法的掌握比較準確,一旦計算過程中的某一步驟出現問題,則整個結果錯誤,這樣學生不能將注意力放在統計方法的選擇及分析結果評價等方面,從而影響了學習質量。
2 優化教學過程
針對上述護理專業學生的學習情況及教學現狀,進行教學改革勢在必行,我們進行了改革并采取以下有效的方法開展教學。
2.1 構建思維體系,讓思路更清晰 醫學統計學中統計指標和分析方法有多種,在教學中對統計資料數據分析正確選擇統計分析方法至關重要。統計分析方法的選擇取決于研究目的、科研設計類型和資料類型。下面對社區護理學中的醫學統計學內容所對應的基本統計分析方法進行簡單概括。見圖1。
圖1 基本統計分析方法概括
在統計分析方法選擇時可按下列思維途徑進行,見圖2。
要分析的資料屬于哪種類型?(是計量資料還是計數資料)
分析目的是描述性的?還是組間差異比較?
是兩個獨立樣本?還是配對設計?
根據分析目的和資料類型選擇統計分析方法
根據統計結果得出統計結論
圖2 統計分析方法選擇思路圖
2.2 分析實例,緊密聯系實際 醫學統計學是一門應用學科,在教學內容安排上盡量做到簡單易懂、突出重點、結合實例、注重實踐。在資料的統計描述和統計推斷教學中,增加實例教學,在分析討論實例中使學生加強理解和應用。教學中著重培養學生的統計描述水平;給出實例培養學生統計推斷方法的選擇,這樣不但能提高學生的學習興趣,而且培養了學生解決實際問題的能力。
2.3 改進教學方法及教學手段 課堂教學中采用“問題引導教學法”,讓學生帶著問題學習,同時把講授法和討論法相結合,有利于學生對基本概念的理解和記憶。如學習率和構成比時,先給出實例,讓學生發現其不同點,然后進行概念的講解,最后舉出有代表性的統計學中誤用兩概念的例子,讓學生集體討論,使概念學習與其運用相結合,提高學生知識的應用能力。
在教學中引入多媒體教學手段和利用統計軟件進行統計分析。統計軟件進行統計分析是每一位預防醫學工作者所必須掌握的技能之一[2]。運用多媒體手段和統計軟件進行教學,可以使統計圖、表的教學變得簡單、直觀、形象;可以開闊知識面,增加信息量;可以減少在課堂上處理大量數據的時間;可以使傳統教學難以講清的內容簡單化,教師可以把授課重點轉向統計結果實際意義的講解。
2.4 有針對性的課堂及課后練習 在醫學統計學的課堂教學中,留有一定的空余時間給學生思考,速度不宜太快。課堂上經常性的提問和適量的課后練習是非常重要的[3]。經常性的提問讓學生在聽課時跟上教師的思路,適量的課后練習可以鞏固學習內容和培養學生獨立運用統計學知識解決問題的能力。練習可以是書本后的,也可以是一些與學生日常生活密切相關的例子,如學習成績評估、生理測量指標如脈搏等,讓統計學更貼近學生的生活,這樣提高了他們的學習興趣。
在護理專業“醫學統計學”的教學中,結合學生的學習情況和專業特點,有的放矢,注重與實踐相結合,發揮學生的主體地位,啟發他們的思維;作為教師,勇于開展教學實踐,在實踐中摸索出一套適合學生的教學方法,可以取得良好的教學效果,培養出符合時代和崗位要求的實用型人才。
參考文獻
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1資料與方法
1.1一般資料在學期開始前，由學校教務處通過“本科教務系統”把各個班的教學任務分配給任課老師(本課題的研究者之一)，研究者在被分配到的班上開展調查研究。因此，理論上各個班級均有相同的概率納入本研究。本研究樣本為2013級臨床專業某班醫學生，共86名學生，其中男46名，女40名。
1.2教學方式改進方法本研究所采用的教學方法與學生課程成績考核制度相關聯，以增加學生配合新教學方法的積極性。課程成績考核辦法為：平時成績與期末考試成績各占50%。其中，平時成績包括：完成作業的認真程度(40%)+主動分享(10%)+參與“翻轉課堂”實踐(50%)。完成作業的認真程度中包含有對預習任務的考查，主動分享則包括了課堂主動發言及課程中心論壇參與。
1.2.1改革考核方式，培養學生主動預習與思考的習慣本研究通過在學生課后作業中加入預習內容來促進學生養成預習的習慣。對學生完成作業認真程度的考查包含有對預習作業完成情況的考查，此部分成績占平時成績的40%。通過增加預習作業占期末成績的比重來激勵學生預習，從而培養學生養成課前預習與思考的習慣。為了使該方法能夠得以實際應用，本研究在課程開始時便與學生溝通成績考核方式，強調了預習工作的重要性，并且設計了符合學生學習能力的預習作業。
1.2.2改進教學方法，培養學生抽象思維與科研思維能力本研究創新性地應用了PBL學習法[1-2]，即“以問題為導向的學習方法”來鼓勵學生參與課堂學習。在引導學生學習的過程中，以問題為載體，鼓勵學生以單獨或小組合作的形式去探究和解決問題，在這個過程中，學生們步步深入，逐步發掘問題背后所隱含的信息，從而獲得知識，其科學思維方式也得到鍛煉。
在開展PBL教學法時利用了“四川大學課程中心”醫學統計學論壇，鼓勵同學們在論壇上提問并勇于提出個人見解供大家探討。另外，同學們也可以在論壇里跟帖討論。該論壇建立后，同學們將課后產生的問題以發帖的形式在論壇進行提問，大家紛紛在復習課程內容、查閱相關資料后在論壇進行相互討論。從論壇訪問量可看出該方法初有成效，同學們對該方法參與度較高。例如：
動物疫病監測主要是在指定時間內，對動物疫病的發生、流行以及分布等因素進行調查。同時，對所采集的樣本采用國家規定的標準方法進行疫病的診斷，使我國動物防疫人員能了解該疫病的發生、流行趨勢以及變化規律。當防疫人員了解這些信息資料后，就能提出相應的解決對策。在動物疫病防控工作中，動物疫病監測極其關鍵，只有相關部門切實提高動物疫病的監測水平，才能為后期的疫病防治工作打下基礎。
同學乙回答：“我個人覺得系統誤差能不能被消除不是一個絕對的概念，我們可以通過很多手段來降低系統誤差，當系統誤差被降到極小極小時可以認為系統誤差已被消除。類似于9≈1這種情況。”
同學丙回答：“系統誤差不能完全避免。”
在同學們針對問題進行復習、查閱資料后，老師在論壇為大家做出了解答
1.2.3實施翻轉課堂，提高學生團隊協作能力與解決實際問題的能力本研究通過設計“翻轉課堂”課程實踐[3]，其目的一方面為提高學生團隊協作能力，另一方面為培養學生統計思維和科研能力，同時也以科研課題為導向，引導同學們更深入地理解統計學知識，提高學習的積極性，改善學習態度。該實踐提供3個板塊的課題：“教學相長”、“牛刀初試”和“腦洞大開”，分別側重于知識理解、知識運用和創新能力。在學期開始時將全班同學分成若干組，每組同學可根據自己的興趣愛好和學習情況確定一個研究課題，并指定一位課外專家作為顧問，根據課外專家指導開展研究。每周的理論課和實習課結束后，由授課老師和助教回答學生的問題并作指導。每組同學分別在課程中期及結束時進行課題的中期匯報和結題報告，展示研究成果。
例如：某一小組以“成都市噪音污染與心血管疾病相關性究方案設計”為題，以某專家為顧問進行翻轉課堂課程實踐，在文獻閱讀、研究目的和內容的確定等研究過程后，在指導老師指導下設計了成都市社區噪音與心血管患病率相關性的調查表，完成了方案設計。通過參與此次課程實踐，學生在結題報告中得出總結“本課題范圍大，要求嚴，難度高。從這次的方案設計過程中，我們認識到團體協作和交流的重要性，團體內分工明確，與其他團隊共同交流學習，能夠更有效率地完成工作。另外，對橫斷面研究的過程和思路有了一個更為明確的了解，這為我們將來進行其他的臨床研究打下了基礎。最重要的是，從本次的方案設計中，我們對于統計學和流行病學的知識有了更為深刻的理解，能夠初步將所學到的書本知識應用于科學研究，如設計科學合理的問卷并能進行統計分析、推斷。”由此可見通過開展“翻轉課堂”課程實踐，學生不僅意識到團隊協作能力的重要性，也在實踐過程中鍛煉了團隊協作能力；另一方面，學生在統計思維和科研能力方面均有所進步。
1.3教學方式效果評估方法
1.3.1問卷調查法本研究在借鑒已開發的學習效果評價量表[4]的基礎上改進設計了學生自評調查量表，在課程開始前和課程結束時分別對學習《醫學統計學》的學生開展問卷調查，對學習態度、學習能力、知識掌握情況、合作技能4個維度做出評估。經信效度檢驗[5]，問卷的Cronbach′sα為0.896，表明內部一致性較好。
1.3.2學習效果客觀評價主要指標包括4個方面，分別是(1)網絡課程中心的使用情況：課程中心的登陸人次數、附件的下載量和發帖留言量；(2)“翻轉課堂”9個科研小組課題完成情況；(3)學期前、后行學生自評調查量表調查；(4)開放題關鍵詞分析結果。
1.4統計學處理采用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料用width=38，height=17，dpi=110表示，比較采用t檢驗，計數資料用頻數表示，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1課程參與情況在課堂討論過程中，大部分學生都積極主動地參與討論，思維活躍，邏輯清晰。在網絡課程中心使用方面，課程中心的登陸人次數共計1896次、表1為互動欄目中的論壇版塊的部分內容。
2.2“翻轉課堂”完成情況學生積極參與實踐，每個小組都在課程結束時完成了科研內容，在期末結題匯報時順利展示了一個學期的科研成果，并撰寫了結題報告。
2.3學生自評調查量表調查結果
表1課程中心論壇部分帖子展示
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2.3.1學期前、后學生自評調查量表各維度自評分比較學期前、后兩次調查結果比較分析顯示，課程結束時學習態度、學習能力、知識掌握情況及合作技能4個維度的自評分平均值較課程開始時有所提高，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。
表2課程前后自評量表各維度得分比較width=41，height=17，dpi=110分)
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2.3.2開放題關鍵詞分析結果為了對教學方式的改進效果做更深入的分析，學生自評調查量表采用了定性與定量相結合方式，將問卷第5題設計為開放問題，問題如下：“你覺得今后的教學應該如何改進？”。對86份問卷整理后，對關鍵詞提取并做了頻次的統計，見圖1。從圖1可以看到，超過50%的同學對《醫學統計學》教學方式改進的感受較好，并認為課程安排能夠有效調動學習的積極性。另外，對此次教學改革的意見和建議中，反饋頻次較多的有以下幾點：“增加上機操作”“增加習題的講解”“作業中增加SPSS讀圖題”“課堂中增加隨機抽講”，以及“進一步改進翻轉課堂”等。
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圖1開放題關鍵詞頻數分析
3討論
本研究顯示，在教學方式改進之后，學生在學習態度、學習能力、知識掌握情況、合作技能4個維度均有所改善，表明本研究所做的教學方式的改進和探討，有效改善了教學效果，提高了學生學習興趣，學習態度與團隊協作能力，更重要的是培養了學生的科學思維方式。
3.1改善了學生的學習態度在學期開始前的調查中，醫學生對于學習態度部分的自評分是4個維度中最低的。對此，一方面，本研究采用在作業中加入下一次課程內容、增加平時成績占比的方法。課程開始前、課程結束后學習態度的自評分差異有統計學意義(P<0.05)，可以認為此項方法在提高學生課堂積極性，改善學生學習態度方面是有效的。另一方面，從作業完成質量(作業上交的及時率、每次作業的成績)上可以看出，課前預習可以加深同學對知識的掌握程度，在一定程度上解決了《醫學統計學》“學生學習累”的問題。本研究采用PBL教學模式，鼓勵學生參與課堂內容。在這個過程中，學生們步步深入，逐步發掘問題背后所隱含的信息，從而獲得知識。從課程中心的訪問量可以充分表明此模式的應用調動了學生積極性、激發了同學的探索欲、做到了讓學生學以致用。
在各種醫學期刊中，半數以上是療效觀察方面的論著。現擇其較普遍存在的統計學問題，結合實驗設計基本原則加以討論。
（一）對照與均衡性測定
國內醫學期刊有關臨床療效觀察的文章甚多，不少雜志刊登了一些事先未設計對照的文章，其結論難以令人信服。如《用柴葛解肌湯治療上呼吸感染》一文，報道治愈好轉率為97.7％，因無對照，無法斷定其效果如何，因此，治愈好轉率中含有假像。
對照的方法雖有多種，但對照的基本原則是與實驗組齊同可比，最好作均衡性測定。
（二）安慰劑與盲法試驗
安慰劑與盲法試驗是醫研（主要是比較性研究）中常用的科研方法，結果準確、誤差性小。安慰劑在形、量、色、味等要與實驗藥物一樣，不能給受試者和執行者任何暗示。這種試驗就是雙盲法試驗。但近年來，尚有人用改良的雙盲法，此法分兩期：第一期（公開期）試驗有效者留，無效者棄。有效者進入第二期（雙盲試驗），以確定療效是否系安慰劑的作用。在預防效果觀察時可采用該法，臨床上應用諸多困難，應視具體情況而定。
（三）樣本含量與重復原則
沒有足夠樣本的研究結果，是經不起重復試驗的，有的論文憑少數病例觀實的結果下結論，是不慎重的。如《重癥肺炎并發DIC29例》一文，作者觀察腦型患者3例，其中死亡一例，就得出“一般腦型病死率高達57％，本組腦型病死率較低，看來及早用肝素阻斷DIC過程，對降低腦型病死率可能具有重要意義”的結論。因無對照，結論不可靠。
（四）隨機分組與實驗設計類型
隨機化分組即每個實驗對象有同等機會被抽樣（分配）到各組去，而不受任何系統因素的影響。常用的實驗設計類型有完全隨機設計、自身對照設計、交義設計、配偶設計、隨機區組設計、拉丁方設計、正文（析因）設計、序貫設計、半數效量實驗設計（動物試驗），回顧性與前贍性調查研究設計等。科研設計時應根據研究目的要求選擇不同類型的實驗設計方法，進行相應的統計處理。
醫學（衛生）統計學是一門應用性很強的學科，也是培養醫科大學生觀察和解決問題能力的學科，是臨床醫學及預防醫學專業學生的必修課之一。如何正確、合理地應用數理統計的基本原理和方法，解決醫學衛生領域中的統計問題，是本學科的側重點。2005年3月～2008年12月對醫學生進行了提高醫學生醫學統計基本知識、技能的教學研究，現將發現的問題及教學改革探索報告如下。
1 對象與方法
1.1 對象與分組
在校醫學生，不同研究內容其相應的學生人數分別是：定量研究38人，定性研究200人，干預性研究，90人（傳統教學組109人，討論組81人）。
1.2 研究方法
1.2.1 定量與定性調查
針對學生的學習方式、學習態度以及實踐教學過程中的問題，設計相應調查表。對定量研究的38人進行問卷調查，對定性研究的200人進行集體問題采訪和個別問題采訪，并對問題進行記錄、整理。
1.2.2 干預性研究
在問卷調查基礎上，針對學生學習中存在的主要問題，結合教學實踐，采用干預對比研究。討論組（81人）：基本理論講解+實踐操作+討論；傳統教學組（109人）：基本理論講解+實踐操作。經過近一學期教學后，對兩組學生采用同一份試題進行測評，并對結果進行對比分析。
1.3 資料整理與統計方法
在Excel中進行數據錄入，應用SPSS 13.0統計軟件包進行描述性分析和χ2檢驗。
2 結果
2.1 定量與定性調查結果
定量研究結果：學習態度，97.4%（37/38）的學生認為在大學期間還需要好好學習，68.4%（26/38）認為應該積極和主動地學習；不清楚學習《醫學統計學》目的的學生占26.3%，復習上課內容的學生占50%，偶爾復習的占13.2%，通常不復習的占36.8%，課前不預習老師上課內容的學生占71.1%。；不能靈活應用統計知識的占52.6%，認為統計理論不重要的學生占26.3%。選用是否復習和是否預習作為考察學生學習態度與實際學習行為關系的客觀指標，結果顯示，學習態度積極的26人中，復習占57.69%，不復習的占42.31%；學習態度不積極的12人中，復習的占75.00%，不復習的占25.00%，經χ2檢驗，差異無統計學意義。學習態度積極的26人，預習的占26.92%，不預習占73.09%；學習態度不積極的12人中，預習的占33.33%，不預習的占66.67%，經χ2檢驗，差異無統計學意義。定性分析結果顯示，學生在學習《醫學統計學》中存在的主要問題是“概念抽象、模糊”、“難理解”、“枯燥”，“實際應用難度大”、“不能靈活應用”等。
2.2 干預性研究結果
不同教學方法測評的試題總難度系數為63.73%。測評結果顯示，討論組（68.37±10.33）分，傳統教學組（60.28±8.47）分，討論組高于傳統教學組（t=5.93，P
3 討論
醫學統計學培養醫學生正確、合理地應用數理統計的基本原理和方法，解決醫學衛生領域中的統計問題，需要學生們在記憶的基礎上訓練自己的邏輯思維、判斷和綜合能力，而這些素質與自主思考是密不可分的，具體體現在學習態度和行為上[1～3]。定量調查結果提示，即使是明白大學生應該自主學習，但具體在《醫學統計學》的學習過程中，其行為也并不一定與思想一致，這可能是制約學生自主思考的主要原因，也可能是學習《醫學統計學》困難的原因之一。定量調查結果還提示，部分學生對學習《醫學統計學》的目的不明確，不了解為什么要學習這門課程，這可能導致學生的學習盲目性和不自覺性。定性調查結果提示，學生學習過程中，統計理論與實際應用脫節。分析其原因，可能是對理論知識的重要性認識不夠，以及對基本概念和基本知識的掌握與理解有限。有些學生認為只要會用，統計理論并不重要，也有部分學生過于極端地認為《醫學統計學》僅僅是一門操作技能課，忽視其深刻的理論基礎。實踐教學中，也反映出學生在平時實習課中對必須應用到的一些基本知識點記憶效果不理想，這可能會導致學生在學習中難以建立一個良性的知識循環結構，達到理論學習與實踐學習互為促進的效果[4]。
學生在學習《醫學統計學》時的實踐操作能力與其對統計學基本概念和原理的準確掌握密切相關，鑒于此，在原來的傳統教學法中，增加了針對基本概念、基本原理的討論課，討論教學組學生對于統計學中出現的基本概念的正確理解率高于傳統教學組，提示有針對性的討論教學對幫助學生準確理解基本概念、基本原理有明顯的促進作用。
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【關鍵詞】 醫學統計學；PBL教學模式；教學方法
醫學統計學概念抽象， 邏輯推理強、計算公式繁瑣、運算量大， 在知識體系和學習方法上與其他醫學科目差距較大， 因此被學生公認為最難學習的醫學課程之一。再加上傳統教育方式過分強調統計方法的步驟和計算過程， 推行理論講授和題海戰術， 方法單調枯燥， 所以大多數學生為應付考試一味強調死記硬背， 考完試后束之高閣， 真正遇到實際問題束手無策， 生搬硬套致使設計不夠嚴謹， 分析過程漏洞百出。這種被動消極的學習態度， 教學效果當然一般。PBL （Problem-based learning）教學模式于1969年由美國神經病學教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首創， 已成為國際上流行的一種教學方式[1]。為了使學生改變以往消極應付的學習態度并能積極主動學習這門課程， 對安康職業技術學院高職檢驗專業的學生采用PBL 教學模式并取得很不錯的效果， 現將體會表述如下， 以供探討。
1 PBL 教學優勢
PBL 教學“以學生為主體， 以問題為中心， 以教師為引導”， 可使學生逐步提高主動提出問題、自覺查找相關資料、應用知識分析問題、并融會貫通、舉一反三解決問題的能力， 讓學生親身體驗用所學知識分析和解決問題的過程， 使學生具有解決問題的成就感并能培養學生統計思維能力。PBL 教學在培養學生嚴謹求實的學習作風和相互協作共同發展的學習精神方面具有十分重要的優勢。通過PBL 教學， 學生所獲得不僅是知識， 還有正確的學習態度和學習方法， 使學生真正學會思考， 有創新意識， 能更好的解決所遇到的問題。PBL 教學強調學生的自主學習和教師的指導作用， 使學生能在今后的學習工作中積極主動的學習新知識， 跟上飛速發展的信息時代步伐， 真正做到終身學習， 成為一個具有個體發展優勢的全面的高素質人才。
2 PBL 教學的基本過程
2. 1 精選內容 針對本校學生的特點， 結合學生的專業特征， 參考檢驗專業課程標準的要求， 經過統計教研室老師的集體討論精心篩選教材內容， 使其更適合教學過程的實施。在教學實施過程中， 選取以下教學內容：基本概念、統計圖表、計量資料統計描述、計量資料的假設檢驗（t、u檢驗）、相對數、 檢驗、直線回歸與相關， 這些內容基本滿足學生對本門課程的認識需求、工作和學習過程中對常見資料處理的需求、實驗過程中數據處理和標準曲線繪制的需求。
2. 2 集體備課 集體備課是提升備課質量的保證， 備課質量又是保證PBL 教學實施成功的前提。PBL 教學的基本模式：以問題引導（精講）自學（及實驗）討論評估總結與反思。在統計教學過程中引入PBL 教學模式， 其關鍵是問題的設計[2]。通過集體備課圍繞學生必須掌握的內容首先進行“問題”的設計， 再圍繞“問題”合理安排教學實施過程。教學過程是否周密， 課堂時間分配是否合理， 測評方法是否得當， 備課都至關重要。集體備課在資料搜集， 教材內容的消化理解具有得天獨厚的優勢。學生在討論過程中遇到的討論難點以及可能提出的問題都能在集體備課中得到充分的估計和準備。
2. 3 課堂討論 統計學的每個概念、原理和方法都比較抽象， 邏輯推理強， 課堂上老師首先要明確需要掌握的內容， 并以此為線索提出問題。再進行分組自學討論， 老師要鼓勵學生發言， 提出自己觀點。討論要以學生為主體， 老師則主要為把握方向， 引導和歸納， 啟發引導學生主動學習， 提高學生的學習興趣。老師在整個過程中還應注意反饋信息的收集和有效討論線索的提供， 使教學過程得以順利有效進行。比如在四個表資料的 檢驗教學中， 教師就及時捕捉到這樣一條信息， “專用公式在計算時不用理論頻數， 但公式選擇又與理論頻數的大小有關， 能不能直接確定出最小的理論頻數所在格子并進行計算。”馬上有同學就得出 “實際頻數越小， 理論頻數就越小” 這樣一個結論。通過老師的啟發引導， 同學們認識到這個結論是錯誤的。這一討論過程更加加深了學生對方法的理解和對公式的使用。
2. 4 效果評估 在分組討論結束時， 留下15～20min左右的時間用于教學效果評估， 采用組間評估。小組間通過抽簽得到自己的檢測題和自己所評價的小組， 選一名代表（由組員輪流充當）來完成檢測題， 其余成員討論所評價小組的檢測題， 并待完成后進行總結評價。教師總覽組間相互評價信息， 對本次討論進行終末評價， 指出不足， 提出改進意見。同時安排下次討論內容， 以便學生充分準備， 順利完成新一輪的PBL教學內容。
2. 5 總結與反思 教學過程是否周密， 是否以學生為中心， 教師角色是否符合PBL教學的要求， 教學過程的實施還有哪些不足等等， 需要我們不斷總結和完善。
3 討論
醫學統計學作為學生公認為最難學習的醫學課程之一， 對于本校起點相對較低、學習基礎相對薄弱、自主學習能力相對較差的臨床檢驗專業學生來說， 更是難上加難。PBL 教學的優勢剛好彌補了本校高職學生的許多先天不足， 變被動學習為主動學習， 改變以往醫學統計學學習過程中的不良現象， 提升學習能力， 為今后的學習和發展打下一個堅實的基礎。但是任何一種方法在使用的過程中都不是一帆風順的， 本校從上世紀90年代開始在推行社區定向醫學教育（簡稱COME）教學方案時就開始采用PBL教學， 但主要針對于臨床醫學學科。進入新世紀， 本校開始招收臨床檢驗專業學生， 醫學統計學作為一門專業課， 在嘗試PBL教學時也困難重重。
3.1 在套用原來臨床專業的PBL教學過程時盲目照抄照搬， 內容強調高、精、專， 結果使PBL教學路越走越窄， 統計學的教學效果也越來越差。通過長時間的摸索， 以簡單、實用、價值這六字為標準進行內容選取時， PBL教學的優勢得以顯著發揮。比如在統計學中， 應用十分廣泛的SPSS軟件在最初也是優先選擇的教學內容之一， 由于學生英語水平差， 軟件一打開， 學生就有一種排斥心理， 在進行精講時更如同聽天書， 內容太難。對檢驗專業學生來說， 將來對數據的處理， 均數的t、u檢驗就足夠了， 這屬于有價值的內容， 而這些內容用EXCEL就能處理， 既簡單又實用， 學生也樂于接受。
3.2 學生是PBL學習的主體， 教師負責輔助和指引學生學習[3]。角色的轉變， 不代表課堂上對學生聽之任之， 而要仔細觀察學生的表現， 適時啟發學生選用合理方法、解決問題， 即 “授人以漁”。同時培養學生的自學能力、嚴密的推理和分析能力， 即“提升能力”。在假設檢驗學習中， 用p值得出最后的結果一直是學生容易犯糊涂的地方， 引導學生把課本上所有例題由p值得出結果的過程的整理在一張紙上， 再找規律， 學生終于與小概率原理聯系在一起， 既掌握了方法， 又提升了能力。與之形成鮮明對照的是， 傳統教學方法下， 學生印象不深刻， 效果差。
再次， 對教師的要求越來越高。內容精選， 需要深刻的了解學生， 需要更全面了解其專業需求。課堂上的輔助角色時刻面臨學生的各種問題挑戰， 尤其是學生基礎差， 討論經常會離題萬里， 及時引導就至關重要， 此時教師就如同“救火員”， 隨時出現在需要的地方；課后要及時總結反思， 認真為下次內容做準備， 付出更多地精力和時間， 餓了剩飯剩菜對付， 渴了一杯涼水解決問題。我們通常戲稱為“冰火兩重天”。這就要求教師不但要有豐富的專業知識、嚴密的邏輯推理和分析能力， 還要更加注重集體備課， 多接受培訓和交流， 規范評價標準， 做好總結反思， 多做集體討論， 必要時讓學生討論， 使教學過程得到切實改進。
3.4 教學內容的安排一定要改變傳統的“分模塊教學”， 整體完成一次資料分析的全過程。這種情況下對合理安排教學過程就提出更大的挑戰。比如進行直線的回歸與相關內容時， 選取分析化學中的實驗， 使學生用統計內容完整進行了一次標準曲線的繪制。統計內容與其他專業課內容來了一次親密接觸， 學生不但直觀感受到統計學學習的價值， 未來遇到此問題時更加心中有底。
21世紀醫學教育的一個重要目標是致力于使醫學生形成必要的信念、知識和技術結構， 為以后終身進行醫學知識和技能的獲取奠定堅實的基礎[4]。PBL教學始終致力于學生解決問題能力的培養， 真正做到終身學習。當前信息技術的飛速發展， 為資料的搜集整理和師生的交流互動提供了更多地便捷， 再加上進行COME教學時積累的PBL教學經驗， 我們更加有信心做好統計學這門課程的PBL教學。不懈地堅持， 更大的努力， 使本校的醫學教育朝著以上的目標努力前進。
參考文獻
[1] 黎加厚. 建構性學習—學習科學的整合性探索. 上海：上海教育出版社， 2005.
[2] 彭志行， 趙楊， 易洪剛， 等. PBL 教學模式在醫學統計學教學中的應用. 中國高等醫學教育， 2010（3）：79-81.
[3] Svinicki MD. Moving Beyond “It worked”： The Ongoing Evolution of Research on Problem-Based Learning in Medical Education . Educ Psychol Rev， 2007（19）：49-61.
