時(shí)間：2022-02-01 20:04:45
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療醫(yī)藥合同，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
承保年齡60天至17周歲定義
1.意外事故：因遭遇外來(lái)的、突發(fā)的、非疾病因素所導(dǎo)致的傷害。
2.疾病：于相關(guān)附加合同生效或恢復(fù)效力三十天后首次出現(xiàn)的疾病或癥狀。
保險(xiǎn)利益
意外身故保險(xiǎn)金若被保兒童因意外事故不幸身故，可獲等值于該合同基本保險(xiǎn)金額的賠償。
意外燒傷及殘疾保險(xiǎn)金若被保兒童因意外事故導(dǎo)致燒傷或不同程度的殘疾，可獲該合同5倍基本保險(xiǎn)金額 的百分之十至百分之百的賠償。
注：上述兩項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付總額以該合同基本保險(xiǎn)金額的5倍為限。
意外傷害醫(yī)藥補(bǔ)償附加合同若被保兒童因意外事故而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支，將按實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用獲得補(bǔ)償，每次意外傷害，最高補(bǔ)償可達(dá)本附加合同最高限額。
附加手術(shù)費(fèi)補(bǔ)償醫(yī)療保障若被保兒童年滿六個(gè)月以上，因疾病或意外傷害需進(jìn)行手術(shù)治療，將按實(shí)際手術(shù)費(fèi)用獲得補(bǔ)償，每次疾病或意外傷害，最高補(bǔ)償可達(dá)本附加合同最高限額。
附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保障若被保兒童年滿六個(gè)月以上，因疾病或意外傷害入住醫(yī)院治療，將按實(shí)際住院費(fèi)用獲得補(bǔ)償，每次疾病或意外傷害，最高補(bǔ)償可達(dá)本附加合同最高限額。
附加住院給付收入保障若被保兒童年滿六個(gè)月以上，因疾病或意外傷害入住醫(yī)院治療，將按實(shí)際住院日數(shù)獲得給付，每次住院給付日數(shù)最高可達(dá)180天。
附加重病監(jiān)護(hù)給付收入保障若被保兒童年滿六個(gè)月以上，因疾病或意外傷害入住醫(yī)院重病監(jiān)護(hù)病房治療，將按實(shí)際入住重病監(jiān)護(hù)病房日數(shù)獲得給付，每次入住給付日數(shù)最高可達(dá)180天。
繳費(fèi)方式年繳
舉例說(shuō)明：
小王為2歲的兒子小寶選擇了保額為5萬(wàn)的友邦兒童意外傷害保險(xiǎn)。
保險(xiǎn)利益 單位：元
意外身故、燒傷及殘疾保險(xiǎn)金 50,000
意外傷害醫(yī)藥補(bǔ)償 5,000*
每日住院給付 30
每日重病監(jiān)護(hù)給付 30
住院費(fèi)用補(bǔ)償 5,000*
一、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作指導(dǎo)思想
以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以糾正藥品購(gòu)銷中的不正之風(fēng)，遏制藥品價(jià)格上漲的勢(shì)頭，增加藥品價(jià)格的透明度，提高優(yōu)質(zhì)藥品的占有率，減輕群眾不合理醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)為目的，堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)量第一的原則，明確政策，規(guī)范運(yùn)作，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化管理，及時(shí)協(xié)調(diào)，嚴(yán)格監(jiān)督，確保藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的規(guī)范運(yùn)作。
二、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的組織管理
為了保證藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的順利實(shí)施，組建由醫(yī)療單位有關(guān)人員參加的全市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)，組成如下：
*
辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局監(jiān)察室，主任由鄭樹(shù)槐兼任，辦公室成員由相關(guān)委局的處室負(fù)責(zé)人組成，聯(lián)系電話：*。
監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的主要職責(zé)是：
1、協(xié)調(diào)、研究處理藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題；
2、對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督；
3、及時(shí)受理、依法查處在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、中介機(jī)構(gòu)等方面的違法違規(guī)行為。
三、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的范圍
（一）我市范圍內(nèi)，縣（市、區(qū)）以及縣以上人民政府、國(guó)有企業(yè)（含國(guó)有控股企業(yè)）等所屬二級(jí)以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須參加全市統(tǒng)一組織的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)支出中80%以上的品種（不含中藥飲片和本院制劑）都要納入集中招標(biāo)采購(gòu)。對(duì)價(jià)格低廉，采購(gòu)數(shù)量少，臨床不宜濫用的藥品是否納入集中招標(biāo)采購(gòu)目錄，由藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)討論確定。
（三）低值醫(yī)用耗材與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)竭M(jìn)行。其評(píng)標(biāo)專家?guī)炝硇薪M建，集中招標(biāo)采購(gòu)目錄由藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)討論確定。
四、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的方式與要求
（一）藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的程序嚴(yán)格按照衛(wèi)生部等六部委[20*]320號(hào)文件和衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和集中議價(jià)文件范本（試行）》的規(guī)定進(jìn)行。
（二）嚴(yán)格按照《合同法》規(guī)定，履行中標(biāo)藥品購(gòu)銷合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行購(gòu)銷合同中明確的品種、價(jià)格、供貨渠道和回款時(shí)間條款，不得再同中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判以擴(kuò)大折扣讓利幅度，不得擅自采購(gòu)非中標(biāo)企業(yè)的藥品。中標(biāo)企業(yè)必須保證藥品及時(shí)配送，不得進(jìn)行回扣促銷，不得轉(zhuǎn)讓或者分包藥品購(gòu)銷合同。違者將給以記錄不良行為、進(jìn)行公示、黃牌警告、終止藥品銷售資格及其他更為嚴(yán)厲的處罰。
（三）為防止投標(biāo)企業(yè)以奇異規(guī)格規(guī)避藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)行以劑型為單位進(jìn)行招標(biāo)、投標(biāo)、評(píng)標(biāo)，其品種目錄由集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)討論確定。
（四）中標(biāo)藥品品種的零售價(jià)由物價(jià)部門按照“冀價(jià)工字[20*]第3號(hào)”文件規(guī)定核定實(shí)行。
（五）本次招標(biāo)采購(gòu)周期定為一年，并在市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行網(wǎng)上采購(gòu)。
五、縣（市）、區(qū)屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，由市衛(wèi)生局會(huì)同有關(guān)部門另行制定下發(fā)。
六、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的實(shí)施步驟和時(shí)間安排
（一）12月中旬下發(fā)集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案。召開(kāi)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)會(huì)議，以公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的方式選擇招標(biāo)機(jī)構(gòu)。
（二）12月下旬招標(biāo)公告，發(fā)售招標(biāo)文件，接收企業(yè)投標(biāo)文件，進(jìn)行資格審查，年底前招標(biāo)工作正式啟動(dòng)。
（三）明年1月至2月底，按照招標(biāo)規(guī)范要求，繼續(xù)做好報(bào)價(jià)、開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、議價(jià)，完成審批零售價(jià)及購(gòu)銷合同的簽訂等工作。
醫(yī)藥分家是一個(gè)世界性的難題．資料顯示lI】：目前．只有美國(guó)等極少數(shù)國(guó)家實(shí)行醫(yī)藥分家．但這些國(guó)家在急診和住院方面也并非完全徹底。亞洲國(guó)家?guī)缀踹€都是醫(yī)藥一體。韓國(guó)曾嘗試進(jìn)行醫(yī)藥分家．現(xiàn)已宣告失敗．而日本在這方面也遲遲不敢貿(mào)然下手．國(guó)內(nèi)醫(yī)藥分家初始于1999年．國(guó)家衛(wèi)生部和財(cái)政部要求全國(guó)縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療收支和藥品收支分開(kāi)核算．對(duì)藥品收入實(shí)行。核定收人、超收上繳”。2002年4月．由國(guó)家計(jì)委等九部委聯(lián)合下發(fā)了的文件《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn))，選定了青島、西寧和柳州等3個(gè)城市．作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革試點(diǎn)的城市．以此來(lái)推進(jìn)醫(yī)藥分家的改革試點(diǎn)。在對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：醫(yī)藥分家的試點(diǎn)，對(duì)降低藥品價(jià)格有一定促進(jìn)作用．但百姓看病難、看病貴閘題依然存在．醫(yī)院藥品收入所占比例依然居高不下。在全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施新的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》后．醫(yī)療收入的巧立明目亂收費(fèi)、亂定價(jià)狀況得到有效遏制．藥品市場(chǎng)的治理通過(guò)開(kāi)展行風(fēng)教育、反商業(yè)賄賂甚至立法來(lái)進(jìn)行治理，衄形勢(shì)依然不容樂(lè)觀。現(xiàn)階段老百姓看不起病．藥費(fèi)貴是最主要因素之一，而藥費(fèi)貴的主要原因：一是定價(jià)機(jī)制不合理．新特藥泛濫；二是中間環(huán)節(jié)多；三是醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)濫開(kāi)藥、開(kāi)蠱藥。解決看病難、看病貴的問(wèn)題。需要把。醫(yī)”和。藥”分開(kāi)。在實(shí)踐過(guò)程中也產(chǎn)生了醫(yī)藥分家的中間過(guò)渡形式——“藥品托管”(即所有權(quán)不變．職工身份不變。保證臨床用藥需求．保證藥品價(jià)格．委托醫(yī)藥公司經(jīng)營(yíng))。該方式是全國(guó)目前采用較多．運(yùn)用較成熟的方式之一．目前主要運(yùn)用于中小醫(yī)院。藥房托管模式的成熟運(yùn)用為醫(yī)藥分家積累了大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)．藥房托管后遇到的問(wèn)題也是醫(yī)藥分家后應(yīng)詼而且是必須解決的。在管理層．醫(yī)與藥其實(shí)早已“分家”．原來(lái)隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的藥監(jiān)局已獨(dú)立出來(lái)．成立“國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局”．成為管理藥品和醫(yī)療器械的專職部門。“上頭”分了，但。下頭”沒(méi)分，盡管各地都開(kāi)了不少藥店．可醫(yī)院藥房壟斷市場(chǎng)的局面井未改變。
2醫(yī)藥分家存在的問(wèn)題
2．1醫(yī)院經(jīng)營(yíng)更加目難統(tǒng)計(jì)資料顯示日：目前．全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)藥收入的比例為40，60％．在一級(jí)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一比例更高。在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制幣到位．而國(guó)家調(diào)資政策促使人員費(fèi)用抉速增長(zhǎng)的情況下．如果實(shí)施篷藥分家．切斷。以藥養(yǎng)醫(yī)”：(1)可能使大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損，甚至倒閉；(2)醫(yī)院想方設(shè)法在增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上作文章．導(dǎo)致患者看病貴進(jìn)～步加重；(3)目前．各醫(yī)院通用的藥品購(gòu)人是賒購(gòu)方式．藥房剝離后．醫(yī)院每年將損失一筆數(shù)日可觀的無(wú)息資金．這勢(shì)必給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)及經(jīng)營(yíng)帶來(lái)困難．
2．2醫(yī)院管理難度增太宴行醫(yī)藥分家．特別是藥房改為零售企業(yè)．產(chǎn)權(quán)及人事等～系列關(guān)系的妥善分離及分離后的協(xié)調(diào)是一個(gè)難點(diǎn)。
2．2．1藥房人員：如果將工作人員剝離(即由事業(yè)單位向經(jīng)營(yíng)企業(yè)轉(zhuǎn)換)，導(dǎo)致人員不滿而造成社會(huì)不穩(wěn)定因素增加；如果不剝離．醫(yī)院又無(wú)法安置剩余人員。如果由醫(yī)藥公司經(jīng)營(yíng)．而原來(lái)的藥房人員身份不變，則與藥房托管類似．且叉沒(méi)有達(dá)到真正意義上的醫(yī)藥分家。
2.2．2就醫(yī)環(huán)節(jié)：醫(yī)院如果處理不好．將會(huì)增加患者就醫(yī)環(huán)節(jié)(如患者開(kāi)了l張輸液處方．僅空費(fèi)環(huán)節(jié)就由1個(gè)增加到2個(gè))．給患者造成很大不便．并加大急癥患者的用藥協(xié)調(diào)難度。
2．2．3藥品供應(yīng)及質(zhì)量：醫(yī)藥分家后．在臨床中醫(yī)院無(wú)法控制藥品庫(kù)存結(jié)構(gòu)及藥品質(zhì)量，醫(yī)生無(wú)法比較藥品敢應(yīng)的優(yōu)劣．一旦出現(xiàn)缺藥及藥品質(zhì)量方面的問(wèn)題．在臨床上將引起嚴(yán)重的后果．患者的索賠將會(huì)面臨較大用難。即：患者究竟是應(yīng)該找醫(yī)院還足找藥商?同時(shí)．醫(yī)療事故的潛在發(fā)生幾宰將會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理帶來(lái)相當(dāng)大的壓力。分離后的藥房追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，臨床上一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品將可能出現(xiàn)空缺．藥品的社會(huì)效益缺失，弱勢(shì)群體就醫(yī)更加困難，醫(yī)患矛盾將更加突出．
2．3藥品流通渠道廈價(jià)格難以管理
2．3l流通犟道：目前．藥品的流通主要靠醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)和層層分布的各級(jí)商。在政府藥品區(qū)域配送中心沒(méi)有成立的情況下，實(shí)行醫(yī)藥分家．1所醫(yī)院(尤其是大型醫(yī)院)的藥品供應(yīng)僅靠t家醫(yī)藥公司難以維持．如果同時(shí)供應(yīng)的醫(yī)藥公司太多。很可能出現(xiàn)患者1張?zhí)幏降钠趦r(jià)、取藥分別在多家醫(yī)藥公司供應(yīng)點(diǎn)上．不僅增加患暫就醫(yī)環(huán)節(jié)．也可能使患者花費(fèi)過(guò)多的精力而得不償失．可能出現(xiàn)患者花費(fèi)丁30分鐘的時(shí)間只節(jié)約rl元錢的現(xiàn)象．
2．3．2藥品價(jià)格：醫(yī)藥分家后．醫(yī)院失去了對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管．藥品招標(biāo)后確定的價(jià)格尤其是非處方藥的價(jià)格監(jiān)管更加困難。這需要政府部門重新核定政府制定的藥品價(jià)格．加強(qiáng)耐新藥、特藥愛(ài)三資企業(yè)自主定價(jià)藥品的價(jià)格管理，限定藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和準(zhǔn)人制度．解決重復(fù)建設(shè)問(wèn)題．降低虛高定價(jià)．減少用于流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用。
2．4政府補(bǔ)償機(jī)制難d建立．補(bǔ)償負(fù)擔(dān)沉重
2．4．1管理體制多元化．樸償機(jī)制難以實(shí)施。目前．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制、所有制形式呈多元化．有省屬管理的、有衛(wèi)生部門管理的、有軍隊(duì)管理的、有社會(huì)興辦的、還有已經(jīng)轉(zhuǎn)制或買斷的。目前．各種管理形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的醫(yī)療政策和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)是基本一致的．如何全面實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算．全面建立補(bǔ)償機(jī)制，涉及到衛(wèi)牛醫(yī)療市場(chǎng)的管理與運(yùn)作。
2．4．2醫(yī)療資源配置不平衡．補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)難以確定。醫(yī)療資源配置不平衡表現(xiàn)在2個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不平衡；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置不平衡。這2個(gè)不平衡都直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的毀益。使得醫(yī)院盈虧囡索難以確定。從而也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)難以確定。
2.4.3醫(yī)療服務(wù)成本標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一．醫(yī)療盈虧難以衡量。醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的蘑要依據(jù)．由于醫(yī)疔機(jī)構(gòu)所處不同區(qū)域，資源配置的優(yōu)劣、人員結(jié)構(gòu)配置、基層組織費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等都直接影響醫(yī)療服務(wù)成本．使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本難以用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量；目前．醫(yī)療平均成本也缺乏統(tǒng)一的量化計(jì)算方式。這些都將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)暮侠硇浴?．5醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)難以椎除醫(yī)藥分家后．醫(yī)藥公司為追求利潤(rùn)的最大化．可能會(huì)繼續(xù)向醫(yī)生進(jìn)行。回扣”或“促銷”．在目前醫(yī)生收入與付出不對(duì)等的情況下．面對(duì)灰色收入．醫(yī)生同樣可能會(huì)開(kāi)大處方．開(kāi)高價(jià)藥．開(kāi)利潤(rùn)高的藥。26醫(yī)院內(nèi)部人員的阻力醫(yī)藥分家會(huì)觸動(dòng)一部分人員的經(jīng)濟(jì)利益．可能會(huì)遇到來(lái)自醫(yī)療機(jī)柯領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和藥房等各類人員的阻力．給醫(yī)藥分家埋下不穩(wěn)定因素。3藥房托管在醫(yī)藥分家實(shí)施前．藥房托管不愧為目前較好的方法之一。根據(jù)我們麥際運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看。藥房托管較適用于中小醫(yī)院，中小醫(yī)院具有人員少，藥品使用品種相對(duì)單一．托管企業(yè)首次投入的資金規(guī)模不大．容易操作等特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)目前宴施的醫(yī)藥分家基本上屬于藥品托管操作．并不是真正意義上的醫(yī)藥分家。三蛺壩醫(yī)急救中心從2004年起開(kāi)始實(shí)行藥房托管．合同約定：在規(guī)定的藥品零售價(jià)格的基礎(chǔ)上．按比例下調(diào)價(jià)格讓利于患者。4年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示：藥房的收支結(jié)余率反而由托管前的8．31％增長(zhǎng)到目前的1291％。同時(shí)．醫(yī)院在群眾中的ra碑也得到較大提升．實(shí)現(xiàn)了院方、托管方和患者等
3方共贏的局面。
3.1藥房托管后取得的成靖
3．1．1藥品質(zhì)量更有保證．藥品價(jià)格下降。托管方具備業(yè)務(wù)素質(zhì)更高的藥學(xué)專業(yè)人才．可以有效的杜絕假、劣藥的流人。同時(shí)．托管方可以憑借自身的采購(gòu)信息優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)的物流配送系統(tǒng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)量更高、療效更好和價(jià)格實(shí)惠的藥品。藥品中間流通環(huán)節(jié)的減少．也有利于降低藥價(jià)。
31．2托管后的藥品收益率有較大幅度的提高．藥房托管后只按藥品銷售的一定比例提取收益．減少了運(yùn)營(yíng)成本及財(cái)力和物力消耗．在保證醫(yī)院利潤(rùn)的同時(shí)．降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本．
3l.3減少醫(yī)院藥品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。如：有些不常用但又必須備用的品種面臨過(guò)期失效和調(diào)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)．所有藥品都存在霉變、破損和丟失的可能。藥品托管后．醫(yī)藥企業(yè)可以利用自身的優(yōu)勢(shì)將近效期的藥品調(diào)劑到藥品周轉(zhuǎn)更快的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，更可利用先進(jìn)的管理模式將藥品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)降低。
3．1．4可以使醫(yī)院管理者得以從繁雜的藥事管理事務(wù)中解脫出來(lái)．把更多的精力用于抓好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)上。
3．1．5在一定程度上避免了因果購(gòu)方式、采購(gòu)渠道以及價(jià)格商談所引起的行業(yè)不正之風(fēng)。
3．16可以使醫(yī)院藥房管理運(yùn)步趨于規(guī)范并使藥房職工得到系統(tǒng)培訓(xùn)。托管后．藥房的商業(yè)化運(yùn)作模式徹底打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原有管理模式．提高了藥劑人員的積極性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)．也為醫(yī)藥分家后人員的意識(shí)轉(zhuǎn)換奠定了基礎(chǔ)。
3．2藥房托管存在的問(wèn)題
3．2．1需正確處理好醫(yī)院、托管企業(yè)和患者3者之間的利益關(guān)系。醫(yī)藥企業(yè)注重的是經(jīng)濟(jì)利益．相對(duì)利潤(rùn)越高越好；醫(yī)院注重的是社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并舉．價(jià)格太高影響社會(huì)效益．短期的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)導(dǎo)致病源流失而最終失去市場(chǎng)．價(jià)格太低影響醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院本身的經(jīng)濟(jì)利益：而患者注重優(yōu)質(zhì)低價(jià)，且價(jià)格越低越好。醫(yī)藥企業(yè)的藥品必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院才能到達(dá)患者手中，醫(yī)院成為了藥品流通的中間環(huán)節(jié)．因此，醫(yī)院必須處理好醫(yī)院、企業(yè)和患者3者之間的利益關(guān)系．加強(qiáng)價(jià)格和質(zhì)量監(jiān)管．健全相應(yīng)的制度和措施．確保患者利益不受侵犯．
3．2.2面臨的政策問(wèn)題。藥房托管屬新生事務(wù)，國(guó)家目前沒(méi)有相應(yīng)的管理措施和辦法加以規(guī)范．要持續(xù)合作面臨諸多政策上的問(wèn)題：
3．22．I招標(biāo)采購(gòu)問(wèn)題。國(guó)家或地方政府部門規(guī)定，所有藥品必須納入招標(biāo)采購(gòu)范疇．而托管后的藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)已發(fā)生轉(zhuǎn)移．有可能醫(yī)院所需的品種恰好不是托管企業(yè)中標(biāo)品種．根據(jù)規(guī)定醫(yī)院必須與中標(biāo)企業(yè)簽訂購(gòu)銷合同。但簽訂的臺(tái)同無(wú)法執(zhí)行。58•
3．2．2．2藥品托管屬性問(wèn)題。根據(jù)衛(wèi)生主管部門有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁科室對(duì)外承包。藥房托管從某種意義上講也應(yīng)屬科室承包范疇．但藥房托管與普通的科室對(duì)外承包產(chǎn)生的效果和意義有著質(zhì)的區(qū)別，關(guān)鍵是老百姓從中得到了實(shí)惠。
3．2．23工商和稅賦同題。藥品托管后藥品銷售直接由醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)，是否應(yīng)該到工商部門辦理注冊(cè)登記．按規(guī)定．醫(yī)院經(jīng)營(yíng)藥房是免稅的．但托管后的經(jīng)營(yíng)權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移．是否應(yīng)該繳納營(yíng)業(yè)稅?處理不好時(shí)不僅違法．而且協(xié)議面臨夭折．3方的利益受損．
3．2．3面臨的內(nèi)外部壓力。藥房托管的推行將會(huì)觸動(dòng)一部分人的利益，遇到的阻力較大。(1l需要政府主管部門和媒體的支持，實(shí)事求是地總結(jié)和宣傳試行藥房托管的積擻作用和成果，造就良好的外部環(huán)境和氛圍；f21要避免超越職權(quán)的行政干預(yù)；f3)要推行藥房托管的醫(yī)療單位深化用t人和分配機(jī)制改革．允許在藥房托管中實(shí)行藥房管理人員能E能下、藥房職工能進(jìn)能出和更徹底的工資與績(jī)效掛鉤．使托管企業(yè)對(duì)藥房有更多的管理權(quán)。
3．2．4醫(yī)藥企業(yè)的配送及時(shí)性和配送能力。醫(yī)藥企業(yè)的配送能力關(guān)系到能否保證臨床用藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救患者的成功率。相對(duì)而言．醫(yī)藥企業(yè)規(guī)模越大，配送能力越強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的及時(shí)性越能保證．價(jià)格也相對(duì)越低。但托管后醫(yī)藥企業(yè)考慮自身利益更愿意送附加值高、利潤(rùn)大的品種．對(duì)低附加值的品種推三阻四．不是說(shuō)采購(gòu)不到就是廠家不生產(chǎn)．建議更換品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)形之中增加了患者的負(fù)擔(dān)。
醫(yī)藥供應(yīng)鏈具有復(fù)雜性，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是由于藥品規(guī)格、品種、批次繁多，不同藥品的生產(chǎn)、流通、存儲(chǔ)和銷售要求不同；二是醫(yī)藥供應(yīng)鏈參與主體較多，除新藥研發(fā)部門、原材料供應(yīng)商、制造商、分銷商和醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)提供部門外，還有政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和藥品采購(gòu)組織（GPO）等，不同主體之間相互作用和影響，增加了醫(yī)藥供應(yīng)鏈的復(fù)雜性。
中美醫(yī)藥供應(yīng)鏈比較
近幾年，我國(guó)醫(yī)患糾紛較多，與醫(yī)藥供應(yīng)鏈不完善不無(wú)關(guān)系。我國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈發(fā)展尚處于起步階段，而美國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈較為先進(jìn)，并且模式已經(jīng)成熟，通過(guò)對(duì)比或可借鑒。
供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)：直接供應(yīng)與間接供應(yīng)
中美兩國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)方面的最大差異，在于直接供應(yīng)與間接供應(yīng)的方式。美國(guó)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)一般來(lái)講比較簡(jiǎn)單，通常都是通過(guò)醫(yī)藥工廠進(jìn)行直銷，其好處是能夠以最快的速度給患者提供最好的藥物。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，直接供應(yīng)保證了醫(yī)藥充足。而我國(guó)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈?zhǔn)峭ㄟ^(guò)中間多個(gè)流通商來(lái)進(jìn)行多層、多級(jí)流通的，導(dǎo)致醫(yī)藥產(chǎn)品在這個(gè)過(guò)程中可能發(fā)生日期延誤、包裝破損等一系列問(wèn)題。當(dāng)然，最大的問(wèn)題在于，在流通過(guò)程中藥品的價(jià)格也在不斷攀升，給患者家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。
當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)藥物流鏈條信息化、流程化管理普遍缺乏，商業(yè)物流與醫(yī)院藥庫(kù)信息流脫節(jié)，導(dǎo)致藥品從出庫(kù)起信息流就出現(xiàn)了斷裂，醫(yī)院藥庫(kù)信息“孤島”現(xiàn)象比較突出。因此，選擇適合我國(guó)國(guó)情的信息化建設(shè)模式，是醫(yī)藥信息化發(fā)展的關(guān)鍵。
供應(yīng)鏈成本：流通費(fèi)用率差距大
可以說(shuō)，中美醫(yī)藥供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)差異，造成了成本積累方面的差異。美國(guó)醫(yī)藥流程行業(yè)市場(chǎng)集中度很高，全國(guó)只有5家一級(jí)藥品批發(fā)商，前三強(qiáng)就占全美90%以上的市場(chǎng)份額。目前，美國(guó)醫(yī)藥流通費(fèi)用率為3%，銷售利潤(rùn)率為2.4%。而中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)16000多家，年銷售額超5000萬(wàn)元的企業(yè)占比不到5%，名列前10位的批發(fā)企業(yè)銷售總額只占市場(chǎng)總額的20%，全國(guó)醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)平均流通費(fèi)用率為12.5%，銷售利潤(rùn)率小于1%。在美國(guó)，65%左右的處方藥由批發(fā)企業(yè)配送，藥品經(jīng)銷企業(yè)平均每天需處理25萬(wàn)份訂單、1000萬(wàn)條信息，配送12.5萬(wàn)個(gè)分銷機(jī)構(gòu)，隔天配送的響應(yīng)率高達(dá)95%，準(zhǔn)確率達(dá)到99%，每個(gè)訂單條目的配送成本僅為0.3美分。這樣的反差，顯示出中國(guó)醫(yī)藥流通規(guī)模和流通技術(shù)等與代表世界先進(jìn)水平的美國(guó)之間存在巨大差距。
供應(yīng)鏈渠道：民間供應(yīng)與官方供應(yīng)
美國(guó)是全球最大的藥品生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó)，藥品分銷渠道以零售為主。在美國(guó)，藥品批發(fā)商早已完成市場(chǎng)整合，醫(yī)藥制造商通過(guò)少數(shù)的藥品批發(fā)商將藥品分銷至零售藥店、醫(yī)院、保健診所，并最終到達(dá)患者，實(shí)現(xiàn)了寡占型的市場(chǎng)集中度。美國(guó)藥典委員會(huì)是全球唯一獨(dú)立于政府系統(tǒng)之外的藥典編撰機(jī)構(gòu)，主要任務(wù)是編撰美國(guó)藥典、提供標(biāo)準(zhǔn)品等，其地位由法律確定。
中美兩國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈之所以會(huì)有一系列的差異，很大一部分原因在于美國(guó)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈主要采用官方供應(yīng)的方式，而中國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈采用了民間供應(yīng)與官方供應(yīng)共同參與的方式。這是由于中國(guó)中醫(yī)治療方式歷史悠久，而中醫(yī)治療之中所使用的中藥產(chǎn)品大部分都來(lái)自民間種植。因此，可以說(shuō)，在中國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈之中，民間醫(yī)藥供應(yīng)發(fā)揮了很大的作用。
借它山之石，完善醫(yī)藥供應(yīng)鏈
基于上述對(duì)中美兩國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的差異分析，整理、總結(jié)了如下幾點(diǎn)提升方案。
降低流通成本
美國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈值得我們學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)。一是制定企業(yè)的服務(wù)水平標(biāo)準(zhǔn)體系，并根據(jù)用戶的需求動(dòng)態(tài)修正。二是與上下游的企業(yè)戰(zhàn)略協(xié)同，建立合作伙伴關(guān)系。美國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈成員間彼此保持著長(zhǎng)期、穩(wěn)定的合作關(guān)系。以大型批發(fā)企業(yè)為例，批發(fā)企業(yè)根據(jù)客戶的需求為其提供便捷的服務(wù)，如為客戶建立可以與本企業(yè)聯(lián)系的信息系統(tǒng)、實(shí)現(xiàn)與客戶之間的無(wú)縫連接等。三是選擇第三方物流合作伙伴，利用專業(yè)化物流的規(guī)模效益來(lái)降低成本。四是美國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈層次更少，層次的減少縮減了流通的環(huán)節(jié)，從而降低了藥品流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用。當(dāng)前，中國(guó)新醫(yī)改的相關(guān)措施，如集中招投標(biāo)采購(gòu)和集中配送等，旨在進(jìn)一步減少中國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的層級(jí)，降低流通的成本，從而降低藥價(jià)。中國(guó)也在積極建設(shè)大型醫(yī)藥物流企業(yè)，改進(jìn)流通環(huán)節(jié)中“多、雜、小、亂”的現(xiàn)狀，縮短藥品的供應(yīng)環(huán)節(jié)和層次。
加強(qiáng)藥品福利管理者作用
在美國(guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈中，藥品福利管理者作為雇主或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人，提供專業(yè)的服務(wù)，從而降低治療費(fèi)用和提高治療的質(zhì)量。藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，簡(jiǎn)稱“PBM”）是一個(gè)獨(dú)立的第三方非政府組織，與企業(yè)和保險(xiǎn)公司之間是服務(wù)合同關(guān)系，因此雙方能夠更好地發(fā)揮和體現(xiàn)市場(chǎng)的作用。中國(guó)雖然有發(fā)揮類似作用的機(jī)構(gòu)，如政府招標(biāo)機(jī)構(gòu)，但是該機(jī)構(gòu)與醫(yī)療購(gòu)買機(jī)構(gòu)（如保險(xiǎn)公司）沒(méi)有相應(yīng)的協(xié)議，同時(shí)對(duì)醫(yī)生也無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督，因此發(fā)揮作用遠(yuǎn)不及PBM。
藥品采購(gòu)信息化
近年來(lái)，美國(guó)醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)始重視廠商電子商務(wù)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。美國(guó)制藥企業(yè)和批發(fā)商致力于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)活動(dòng)的信息化。在美國(guó)，藥品經(jīng)銷企業(yè)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他藥品分銷機(jī)構(gòu)提供各種信息服務(wù)，包括訂單處理、庫(kù)存管理、決策支援、合同管理及處方調(diào)劑系統(tǒng)，以降低供應(yīng)鏈成本。早在2000年，美國(guó)一批在醫(yī)藥行業(yè)處于領(lǐng)導(dǎo)地位的醫(yī)藥企業(yè)就共同投資約5億美元，建設(shè)了環(huán)球醫(yī)藥交易中心（GHX），以推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)品全面上網(wǎng)交易。美國(guó)對(duì)傳統(tǒng)企業(yè)的信息化改造，表現(xiàn)于企業(yè)資源計(jì)劃（ERP）在美國(guó)醫(yī)藥物流企業(yè)的應(yīng)用。美國(guó)實(shí)現(xiàn)了藥品生產(chǎn)、流通模式的變革，醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)、管理和經(jīng)營(yíng)被聯(lián)系在一起，從原材料采購(gòu)到藥品銷售，全部信息在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行有機(jī)整合，確立了其醫(yī)藥物流信息化在全球的領(lǐng)先地位。
避免因醫(yī)藥供應(yīng)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛
摘要：近年來(lái)隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，人民生活水平逐步提高，但在醫(yī)療這項(xiàng)事關(guān)民生的領(lǐng)域中時(shí)常出現(xiàn)不和諧的現(xiàn)象。針對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系，社會(huì)各界仁人志士從醫(yī)療體制改革、醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)等方面進(jìn)行了探討。筆者認(rèn)為，醫(yī)患雙方的關(guān)系亟需明確化，而涵蓋藥品的說(shuō)明、診療費(fèi)用的標(biāo)價(jià)、診斷手段等內(nèi)容的"合同關(guān)系"能夠促使醫(yī)患關(guān)系明朗化，本文主要從對(duì)分析醫(yī)患雙方簽訂診療合同的可行性，以及診療合同的約束力進(jìn)行初步探討，期望對(duì)緩解醫(yī)患矛盾的尖銳度有所幫助。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患雙方 診療合同 約束力
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“醫(yī)患關(guān)系”的概念得到極大擴(kuò)充，“醫(yī)”已由單純醫(yī)學(xué)團(tuán)體擴(kuò)展為參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)院全體職工；“患”也由單純求醫(yī)者擴(kuò)展為與之相關(guān)的每一種社會(huì)關(guān)系。[1]當(dāng)今社會(huì)，和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建越來(lái)越受到重視，通過(guò)民事合同關(guān)系約束醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，或許能夠減少醫(yī)患矛盾。因?yàn)獒t(yī)院已經(jīng)市場(chǎng)化運(yùn)作，而且醫(yī)生會(huì)受獎(jiǎng)金和院方效益等方面的影響，所以將所用藥品種類、診療費(fèi)用、診斷手段等做明確說(shuō)明，并且在履行相關(guān)告知義務(wù)的前提下征求患者意見(jiàn)，能更好的維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，減少矛盾的發(fā)生。
醫(yī)院是以向人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主要目的的機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療主要包括醫(yī)治病痛患者和保健等內(nèi)容。而民事合同在醫(yī)患雙方之間能夠起到促進(jìn)醫(yī)患雙方溝通、增加信任度等作用。下面就醫(yī)患雙方簽訂“診療合同”的可行性進(jìn)行分析：
首先，醫(yī)患雙方的關(guān)系在本質(zhì)上是民事關(guān)系，民事合同關(guān)系是建立在平等主體間的法律關(guān)系，醫(yī)院與患者簽訂診療合同，利用民事合同關(guān)系約束醫(yī)患雙方并無(wú)不妥之處。因?yàn)椋覈?guó)目前醫(yī)院與患者之間的診療關(guān)系中，排除醫(yī)方的強(qiáng)制診療義務(wù)、患者的強(qiáng)制治療義務(wù)、醫(yī)療爭(zhēng)議的行政處理，以及醫(yī)方的行政、刑事責(zé)任等帶有國(guó)家干預(yù)的公法色彩的制度。[2]醫(yī)院與患者之間不平等關(guān)系并不突出，所以，醫(yī)患雙方簽訂診療合同完全符合民事關(guān)系的要求。
其次，患者需要通過(guò)“診療合同”的內(nèi)容實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院之間的平等關(guān)系。因?yàn)椋颊叩闹闄?quán)、有限的選擇權(quán)可以通過(guò)合同得到維護(hù)。目前，醫(yī)患矛盾主要集中在：醫(yī)療費(fèi)用與患者的預(yù)期療效不相符，藥價(jià)太高，醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在缺陷等方面。[3]有數(shù)字顯示，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)總支出從1978年的28億上漲至1997年的774億，20年間翻了近28倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度。它早已引起我國(guó)政府、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)界人士的關(guān)注，但至今醫(yī)療費(fèi)用還在快速上漲。為什么？我國(guó)醫(yī)療資源配置不合理，造成的醫(yī)療效率低下、嚴(yán)重浪費(fèi)，是一個(gè)不容忽視的重要原因。[4]而現(xiàn)階段，醫(yī)院的收入大部分靠診斷和治療，這從而成為過(guò)度檢查和治療的經(jīng)濟(jì)誘因。[5]
再次，“診療合同”可以督促醫(yī)生合理診療，提高治療質(zhì)量，提高醫(yī)生的社會(huì)地位。目前，政府在對(duì)醫(yī)療總體投入不足的同時(shí)又嚴(yán)格限制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)低廉的掛號(hào)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)多年未做調(diào)整；醫(yī)生不能從自己付出的技術(shù)勞動(dòng)中獲得應(yīng)得的、能夠維持其有尊嚴(yán)生活的合理合法收入，使部分醫(yī)生去追求藥品和醫(yī)療器械回扣等不正當(dāng)?shù)氖杖耄绊懞蛽p壞了中國(guó)醫(yī)生的聲譽(yù)，加重了看病貴。少部分醫(yī)生的行為使老百姓由此推斷醫(yī)生群體是吃藥品回扣的高收入階層，病人就診時(shí)常對(duì)醫(yī)生心懷警惕，擔(dān)心醫(yī)生所開(kāi)處方和檢查是否與醫(yī)生的收入相關(guān)，這種普遍的擔(dān)心和反感加重了醫(yī)患矛盾和對(duì)立，嚴(yán)重影響了絕大部分被冤枉和委屈的醫(yī)生們?yōu)椴∪朔?wù)的熱情和效率，加重了看病難。[6]
雖然從合同的相關(guān)理論及應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀的角度而言，醫(yī)患雙方簽訂診療合同具有現(xiàn)實(shí)的可行性，但受患者對(duì)醫(yī)生的依賴性、不完全信任性等因素的影響，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患平等溝通還需要醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，更需要涉及提高醫(yī)生待遇、提高人民醫(yī)療保障水平等內(nèi)容的醫(yī)療體制改革相助。但是，就“診療合同”自身的約束力所產(chǎn)生的作用而言，可以暫緩醫(yī)患矛盾。
醫(yī)院方在初步診斷之后應(yīng)就患者所需進(jìn)一步檢查手段及其必要性作出說(shuō)明，并將檢查項(xiàng)目所需費(fèi)用列明，以合理方式告知其本人或者其親屬，供患者選擇。患者及其家屬可以提出異議，針對(duì)異議內(nèi)容嬰幼園方科室主任以上職稱者答復(fù)。對(duì)相關(guān)內(nèi)容都應(yīng)形成書面材料有醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。這在一定程度上可以保障患者知情權(quán)，增加主動(dòng)選擇診斷手段的能力。
在治療過(guò)程中，醫(yī)院方應(yīng)將患者所需治療手段、方法及其預(yù)期效果，所用藥品價(jià)格等內(nèi)容告知患者或其家屬，改變患者單方被動(dòng)繳納住院費(fèi)用的現(xiàn)狀。由于患者對(duì)較輕的病情會(huì)滿懷希望等待痊愈，對(duì)重病往往會(huì)一蹶不振。患者往往只關(guān)心本身的功能狀態(tài)，患者的情緒和情感活動(dòng)常常被負(fù)面心理所控制，加之疾病增重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重病可能會(huì)使家庭生活陷入破裂的危險(xiǎn)。[7]倘若患者或其家屬知道病情治療的進(jìn)展情況及花銷，將有效減少患者對(duì)醫(yī)院方的懷疑程度，從而促進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。
醫(yī)患雙方的關(guān)系很微妙，既有相互依賴的因素，也有相互利用，或者利用與被利用的關(guān)系。一方面，醫(yī)院方依靠患者的就診增加收入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)的正常運(yùn)作；另一方面，患者需要醫(yī)院方的診治，從而維持其生命或健康。一旦醫(yī)院方無(wú)利潤(rùn)或效益受損，其診療水平就會(huì)降低；而一旦患者因?yàn)獒t(yī)院方醫(yī)療費(fèi)用高昂或者技術(shù)手段不高等因素造成其自身?yè)p傷等，就會(huì)將怨氣撒向醫(yī)院方。如此一種微妙的關(guān)系導(dǎo)致現(xiàn)階段“醫(yī)患關(guān)系”比較敏感，通過(guò)本文上述文字表述，“診療合同”有使醫(yī)患關(guān)系明確化的作用，當(dāng)合同的雙方都自覺(jué)遵守合同內(nèi)容時(shí)，矛盾自然會(huì)減少。
參考文獻(xiàn)：
[1]http：///view/688724.htm.
[2]鄭大喜，和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理維度與法律支撐[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫學(xué)，2010，23（1）：40—41.
[3]醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，琿春衛(wèi)生信息網(wǎng)，http：///zl/ShowArticle.asp？ArticleID=216， 2007—12—29
[4]百拇醫(yī)藥網(wǎng)：http：///html/DirDu/2005/06/01/62/11/38.htm.
[5] 新京報(bào)，外媒指出中國(guó)醫(yī)患矛盾焦點(diǎn).2012.06 .12 .
2004年初，浙江省瑞安市檢察院在抽查瑞安市人民醫(yī)院藥品的過(guò)程中，震驚地發(fā)現(xiàn)該院200多名醫(yī)生中，有56名收取了醫(yī)藥代表的回扣，總金額高達(dá)110多萬(wàn)元。隨后，關(guān)于這些涉案醫(yī)生如何處理：是涉嫌犯罪進(jìn)入司法程序亦或僅僅視為違紀(jì)行為通過(guò)行政手段進(jìn)行處罰，也在法律界引發(fā)了爭(zhēng)議。
其實(shí)，這一事件僅僅是冰山一角，醫(yī)生利用處方權(quán)收取回扣早以是“公開(kāi)的秘密”。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)新藥的零售價(jià)多為生產(chǎn)成本的10倍左右，有的甚至高達(dá)20倍。如此高額的利潤(rùn)就是為了有足夠的空間去支付回扣、公關(guān)等費(fèi)用。藥價(jià)虛高、老百姓看不起病等社會(huì)矛盾在很大程度上就歸咎于此。
在一個(gè)民主法治國(guó)家，根治這一社會(huì)頑疾藥方之一即是利用法律途徑予以規(guī)制；本文分析了回扣行為應(yīng)承擔(dān)的民事、刑事、行政責(zé)任，主張三者并用，并對(duì)相關(guān)法律進(jìn)行完善，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要；從而更好地對(duì)醫(yī)生收取回扣行為起到防范與打擊的作用。
二。 醫(yī)生收取回扣行為的成因
回扣行為作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，曾經(jīng)被經(jīng)濟(jì)學(xué)家稱為“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的劑”，它是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的一種正常現(xiàn)象。說(shuō)它正常，是因?yàn)榛乜坌袨椴⒎恰爸袊?guó)特色”，世界各個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家皆有回扣行為存在。但是，存在的并非一定合理。適度的回扣行為能否對(duì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生作用，還有待探討；而過(guò)度的回扣行為的有害性卻是毋庸置疑的，它必將導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的無(wú)序和人們道德的淪喪。
對(duì)于將仁愛(ài)救人、赤誠(chéng)濟(jì)世作為事業(yè)準(zhǔn)則的醫(yī)療工作者來(lái)說(shuō)，利用醫(yī)療技術(shù)來(lái)謀取私利更是歷來(lái)被醫(yī)學(xué)倫理所唾棄。正如《胡佛蘭德氏醫(yī)德十二》第一條所言：醫(yī)生活著不是為了自己，而是為了別人，這是職業(yè)性質(zhì)所決定的。
之所以造成現(xiàn)在醫(yī)藥領(lǐng)域里，回扣泛濫成災(zāi)，有著深刻的社會(huì)原因：
第一， 在意識(shí)形態(tài)上，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的功利思想使醫(yī)生產(chǎn)生了不平衡心理。在我國(guó)，醫(yī)生雖然社會(huì)地位高，但收入相對(duì)來(lái)說(shuō)比較少；這就自然而然使得醫(yī)生在與他人比較后產(chǎn)生心理上的落差。很多人認(rèn)為，國(guó)家沒(méi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員給予足夠的報(bào)酬，撈取外快是一種天經(jīng)地義的行為。因此，醫(yī)藥代表自動(dòng)送上門的回扣就成了醫(yī)生平衡心理的捷徑。
第二， 在制度層面上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是導(dǎo)致醫(yī)藥回扣的誘因之一。由于歷史、國(guó)情等原因，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，施行“醫(yī)藥不分家”的模式。這就為醫(yī)生利用診療過(guò)程中的處方權(quán)收取藥品回扣創(chuàng)造了條件。
第三， 從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，大量同類型藥廠重復(fù)建設(shè)，使得相同療效的藥品品種眾多。目前，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)有6000多家，流通企業(yè)有數(shù)萬(wàn)家，各個(gè)醫(yī)藥品牌為了打開(kāi)銷路，除利用廣告宣傳等正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段外，也不惜采取送回扣等非正當(dāng)方法。
第四， 醫(yī)藥行業(yè)的特殊性是醫(yī)藥回扣泛濫的根本原因。醫(yī)藥行業(yè)的特殊性體現(xiàn)在：首先，醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱性。在診療過(guò)程中，病人對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏使得其在治療各個(gè)環(huán)節(jié)都只能聽(tīng)從于醫(yī)生。因此，用什么藥、用多少藥完全取決于醫(yī)生的處方，醫(yī)生完全可以選擇價(jià)格高、回扣多的藥品。原本，在這種情況，物價(jià)部門的價(jià)格監(jiān)管就應(yīng)該發(fā)揮重要的作用。但是，在現(xiàn)實(shí)中，物價(jià)部門對(duì)于藥品價(jià)格審核不夠，使得藥商往往把價(jià)格定得脫離了成本，這就為給醫(yī)生回扣留出了空間。其次，正如每位醫(yī)學(xué)生在進(jìn)校時(shí)所宣誓言中所說(shuō)，病人對(duì)于醫(yī)生是“健康所系，性命相托”。在自己的生命安危面前，病人大都把藥品價(jià)格放在一個(gè)較輕的位置，而抱著一種“寧可錢吃虧，不愿人吃虧”的心態(tài)，這就給心術(shù)不正的醫(yī)生以可乘之機(jī)。
第五， 對(duì)收取回扣行為的處罰較輕更使得醫(yī)生有恃無(wú)恐。從我國(guó)現(xiàn)階段的法律來(lái)看，對(duì)醫(yī)生的回扣行為只能通過(guò)行政手段予以處罰，而處罰的力度最重也只是吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，使得醫(yī)生敢于鋌而走險(xiǎn)。
由以上的分析我們不難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)生收取回扣現(xiàn)象的原因是多種多樣的；但前幾種，不管是制度上還是意識(shí)形態(tài)上的或者是由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，受現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)制約，在短時(shí)間之內(nèi)都難以得到根本地改變，唯有加強(qiáng)法制監(jiān)管，加大法律處罰力度，才能使其得以遏制。接下來(lái)，筆者將從刑法、民法、行政法三個(gè)角度對(duì)法律規(guī)制予以分析：
三。 回扣行為的刑事責(zé)任：
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者利用職權(quán)收受醫(yī)療代表的回扣的行為，如果數(shù)額較大，構(gòu)成受賄罪，自不待言；但是，普通醫(yī)生收受回扣的行為是否構(gòu)成受賄罪，仍然在司法界存有爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要有兩點(diǎn)：1.醫(yī)生是否屬于國(guó)家工作人員，2.醫(yī)生開(kāi)處方的行為是否是公務(wù)。根據(jù)刑法第93條規(guī)定：本法所稱國(guó)家工作人員，是指國(guó)家機(jī)關(guān)中從事公務(wù)的人員。國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體中從事公務(wù)的人員和國(guó)家機(jī)關(guān)、國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位委派到非國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體從事公務(wù)的人員，以及其他依照法律從事公務(wù)的人員，以國(guó)家工作人員論。從本條邏輯來(lái)看，無(wú)論是國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員還是非國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員，其作為國(guó)家工作人員的本質(zhì)特征就在于是否“從事公務(wù)”。因此這兩點(diǎn)爭(zhēng)議其實(shí)是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。
從廣義上理解，公務(wù)泛指一切公共事務(wù)，刑法上的公務(wù)是指“代表國(guó)家所進(jìn)行的組織、管理、監(jiān)督等活動(dòng)。”因此，公務(wù)具有職權(quán)性、管理性、國(guó)家意志性的特征。
對(duì)于醫(yī)生是否是從事公務(wù)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，病人和醫(yī)生之間是平等的民事關(guān)系，因而，處方行為并無(wú)職權(quán)性可言；同時(shí)普通醫(yī)生在為病人治療過(guò)程中的處方權(quán)是一種技術(shù)性權(quán)力，而非公權(quán)力的行使，換句話說(shuō)，醫(yī)生收取回扣所利用的是業(yè)務(wù)上的便利而非職務(wù)上的便利。
另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)于藥品的管理要經(jīng)過(guò)購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售幾個(gè)環(huán)節(jié)；因此，醫(yī)生為病人開(kāi)處方也是對(duì)藥品的管理，處方權(quán)是管理權(quán)的延伸。
筆者認(rèn)為，處方行為的確帶有一定的公務(wù)色彩，但我們不能因此就把醫(yī)生開(kāi)處方就看作是從事公務(wù)。醫(yī)生與患者在醫(yī)療過(guò)程中形成的是一個(gè)平等的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；醫(yī)生為病人開(kāi)處方的行為也只是診療活動(dòng)的一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)生并未參與藥品的管理。從現(xiàn)行的立法狀況來(lái)看，將醫(yī)生利用處方權(quán)收受回扣的行為視為受賄行為違背了罪刑法定的原則。
四。回扣行為的民事責(zé)任
醫(yī)生與患者之間的關(guān)系被界定為平等民事關(guān)系已在法律界形成通說(shuō)，具體而言，是一種合同關(guān)系。基于此，雙方均享有一定的權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。對(duì)于醫(yī)生，根據(jù)其義務(wù)的特征，可劃分為“高度注意義務(wù)”和“忠實(shí)義務(wù)”兩類。“高度注意義務(wù)”是從專業(yè)技術(shù)上講，作為一個(gè)專家所應(yīng)當(dāng)履行的高于一般人的職責(zé)。“忠實(shí)義務(wù)”則指因受患者信賴而被委以裁量權(quán)的醫(yī)生應(yīng)從患者的利益出發(fā)，適當(dāng)行使裁量權(quán)的義務(wù)。
如果醫(yī)生利用處方權(quán)（即為病人選擇治療方案的裁量權(quán)）收取回扣，為病人選擇本不必需的昂貴藥品，就是對(duì)病人利益的損害，也是“忠實(shí)義務(wù)”的違反。既然違反了雙方的約定義務(wù)，醫(yī)生理應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
五。 回扣行為的行政責(zé)任
在現(xiàn)階段，對(duì)醫(yī)生收取回扣行為，刑事法律規(guī)制范圍的局限和民事責(zé)任認(rèn)定的困難，就使得對(duì)其行政責(zé)任的追究變得尤其重要。
根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或責(zé)令6個(gè)月以上2年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書……（十）利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。”同時(shí)，根據(jù)《藥品管理法》第九十一條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購(gòu)人員、醫(yī)師等有關(guān)人員收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其人給予的財(cái)物或者其他利益的，由衛(wèi)生行政部門或者本單位給予處分、沒(méi)收違法所得；對(duì)違法行為情節(jié)嚴(yán)重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由衛(wèi)生行政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。”
由以上二法，醫(yī)生收取回扣，應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任包括：
1. 處分。即由違法行為人所在的單位或上級(jí)機(jī)關(guān)依照有關(guān)規(guī)定給予警告、記過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等行政處分或紀(jì)律處分。
2. 收違法所得。
3. 吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，即有關(guān)行政機(jī)關(guān)剝奪違法者原有的從事某種職業(yè)資格的行政處罰。
六。 完善法律
刑事、民事、行政三大部門法各有優(yōu)勢(shì)：刑法具有嚴(yán)酷性和懲罰性的特點(diǎn)，能夠?qū)撛诘姆缸锶水a(chǎn)生較強(qiáng)的威懾力；通過(guò)民法（主要是《合同法》）能夠?qū)κ艿綋p失的病人予以補(bǔ)償；而行政法有國(guó)家強(qiáng)制力作為監(jiān)督保障，能夠及時(shí)打擊回扣行為。從我國(guó)的現(xiàn)實(shí)來(lái)看，立法上的漏洞、司法和執(zhí)法的軟弱使得回扣之風(fēng)愈演愈烈。我們就有必要對(duì)法律進(jìn)行必要的修正，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，具體做法上：
1. 健全刑事法律。盡管按照我國(guó)現(xiàn)今的刑事法律，醫(yī)生收取回扣不能定為受賄罪；但是，其與受賄罪從本質(zhì)上有極大的相似性。首先，醫(yī)療活動(dòng)有其特殊之處：患者對(duì)于醫(yī)生所開(kāi)的處方?jīng)]有選擇的自由。易言之，處方對(duì)于患者帶有一定的強(qiáng)制性，而醫(yī)生恰好借助了這一便利，謀取不正當(dāng)利益。它與受賄罪中國(guó)家工作人員“利用職務(wù)上的便利”并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別。其次，當(dāng)國(guó)家職能由過(guò)去維護(hù)社會(huì)秩序發(fā)展到提供全方位的社會(huì)服務(wù)和社會(huì)福利后，國(guó)家對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督、管理，或鼓勵(lì)，或給予財(cái)政補(bǔ)助，或?qū)ι鐣?huì)活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范，或提供救濟(jì)等；有時(shí)就會(huì)委托私人或非政府組織以公益性職能或壟斷性權(quán)力，即由私人或非政府組織承擔(dān)某些公共職能等，都被認(rèn)為是“國(guó)家行為”。“國(guó)家行為”被賦予全新的含義。 從這個(gè)意義上講，公立醫(yī)院的醫(yī)生所行使的是一種全新的公權(quán)力。（
現(xiàn)代法治所追求的是一種實(shí)質(zhì)上的正義而非形式上的正義。根據(jù)《刑法》13條之規(guī)定：一切破壞社會(huì)秩序和經(jīng)濟(jì)秩序，依照法律應(yīng)受處罰的，都是犯罪。醫(yī)生收取回扣行為的社會(huì)危害性、刑事違法性均達(dá)到了應(yīng)受處罰的限度，理應(yīng)作為犯罪處理。
從世界各國(guó)的立法經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，各國(guó)關(guān)于財(cái)產(chǎn)貪賄犯罪除了刑法典規(guī)定的犯罪罪名外，往往為了彌補(bǔ)刑法典規(guī)定之不足，采用頒布單行刑法或者在其他憲法性文件中規(guī)定設(shè)置罪名的辦法，完善此類犯罪。如美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，為了使反腐敗立法更加完善，都相繼制訂了單行的、專門的法律，詳細(xì)規(guī)定與此有關(guān)的各種犯罪行為。而菲律賓、泰國(guó)、斯里蘭卡等國(guó)或在憲法中設(shè)立反受賄的專門條款，或在訴訟法、商法或其他行政法令中大量設(shè)置了有關(guān)貪污賄賂的犯罪。
對(duì)于我國(guó)而言，筆者認(rèn)為，更適宜頒布單行刑法或出臺(tái)相關(guān)司法解釋完善刑法。在內(nèi)容上，可以通過(guò)二種途徑：1.參照《聯(lián)合國(guó)反腐敗公約》，對(duì)國(guó)家工作人員的范圍予以適當(dāng)擴(kuò)大，“包括為公共機(jī)構(gòu)或者公營(yíng)企業(yè)履行公共職能或者提供公共服務(wù)的任何其他工作人員。”2. 把受賄罪劃分為職務(wù)受賄罪和業(yè)務(wù)受賄罪，其中業(yè)務(wù)受賄罪不僅包括“公司、企業(yè)人員受賄罪”，其規(guī)制對(duì)象還涵蓋從事公共服務(wù)的人員。
二、加快醫(yī)療合同立法。如前所述，從民事關(guān)系上說(shuō)，醫(yī)生收取回扣為病人開(kāi)出價(jià)格昂貴的藥品應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。但是，對(duì)于這一責(zé)任的追究存在一定的困難，問(wèn)題的癥結(jié)就在于法律對(duì)于醫(yī)生義務(wù)界定的模糊。由于醫(yī)療行為具有重復(fù)性和緊迫性的特點(diǎn)，這就決定了醫(yī)療合同在形成過(guò)程中，不可能像普通合同書一樣把雙方的權(quán)利義務(wù)一一列舉。在此情形下，法律就有必要通過(guò)法定義務(wù)的形式將其固定下來(lái)。具體而言，可以通過(guò)兩種形式予以修正：一、在我國(guó)《合同法》分則中增設(shè)“醫(yī)療合同”一節(jié)，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。二、制定綜合性的《醫(yī)事法》。《醫(yī)事法》是一部兼具公法和私法性質(zhì)的法律，從公法上看主要是對(duì)醫(yī)療行業(yè)的行政管理和對(duì)醫(yī)事犯罪的形式制裁；從私法上看，主要是對(duì)醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)療合同關(guān)系）的民事法律調(diào)整。這樣就將醫(yī)療合同納入《醫(yī)事法》的范疇而不再單行立法。
同時(shí)，病人之間存在機(jī)體、病情等各方面的差異；即便是相同的病情，醫(yī)生的處方也需要因人而異，難以確定哪張?zhí)幏竭`反了“忠實(shí)義務(wù)”。而醫(yī)生作為專家，對(duì)于處方的內(nèi)容享有解釋權(quán)，他完全可以病情特殊、特異體質(zhì)等專業(yè)原因作為抗辯理由。這也加大了追究違約責(zé)任的難度。筆者認(rèn)為，根據(jù)單個(gè)病人來(lái)確定是否開(kāi)了大處方在操作上有一定難度。但是，在沒(méi)有重大疫情（比如非典）的情況下，在相同時(shí)間段的總體用藥量應(yīng)該是基本相同的。基于此，我們可以單月病人人數(shù)與開(kāi)出的藥品金額總數(shù)之比作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。比如在病人人數(shù)差別不大的情況下，藥品金額卻大幅增加，這就證明醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)有收受回扣的可能性。
我市自1992年開(kāi)始試行市級(jí)單位公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院管理的改革辦法以來(lái)，經(jīng)過(guò)五年的實(shí)踐，已摸索出了一些經(jīng)驗(yàn)，并取得了一定成效。為進(jìn)一步深化公費(fèi)醫(yī)療改革，在完善現(xiàn)有管理改革辦法的基礎(chǔ)上，經(jīng)研究決定在我市市屬單位全面實(shí)行醫(yī)院管理公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的改革辦法，現(xiàn)將具體規(guī)定通知如下：
一、改革的目的和原則在保證職工基本醫(yī)療的前提下，有效地利用衛(wèi)生資源，克服浪費(fèi)。堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的改革，建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，抑制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭，為向醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡奠定基礎(chǔ)。
二、改革內(nèi)容
（一）在實(shí)行改革，加強(qiáng)管理的基礎(chǔ)上，我市將根據(jù)財(cái)力可能，一方面適當(dāng)提高市屬享受單位的醫(yī)藥費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)；另一方面對(duì)享受單位出現(xiàn)的大病，單位負(fù)擔(dān)確有困難的，實(shí)行大病補(bǔ)助辦法。
（二）為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療單位管理公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的積極性，把管理同衛(wèi)生的投入結(jié)合起來(lái)，我們?cè)谏夏晔袑偃藛T醫(yī)藥費(fèi)人均實(shí)際支出的基礎(chǔ)上，剔除不合理的增長(zhǎng)因素，綜合考慮合理的增長(zhǎng)因素后，對(duì)醫(yī)療單位確定一個(gè)當(dāng)年醫(yī)藥費(fèi)人均實(shí)際支出控制指標(biāo)（指標(biāo)另行下達(dá)），作為考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
（三）具體考核獎(jiǎng)懲辦法
1.把區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療管理部門管理市級(jí)單位公費(fèi)醫(yī)療的情況作為公費(fèi)醫(yī)療管理工作業(yè)績(jī)考核的重要內(nèi)容。
2.對(duì)模范執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療政策、規(guī)定，經(jīng)各級(jí)公費(fèi)醫(yī)療管理部門檢查評(píng)比公費(fèi)醫(yī)療管理好的醫(yī)療單位，一方面進(jìn)行通報(bào)表彰；另一方面給予衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的投入作為獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)管理松弛、違反規(guī)定造成損失浪費(fèi)的醫(yī)療單位，視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)批評(píng)、罰款、取消公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的資格。
3.所承擔(dān)的市屬單位（含市屬醫(yī)院）人員醫(yī)藥費(fèi)年人均實(shí)際支出水平低于控制指標(biāo)的，財(cái)政部門按低于部分的30％作為對(duì)醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)，用于加強(qiáng)醫(yī)院的公費(fèi)醫(yī)療管理和發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)；年人均實(shí)際支出水平超過(guò)控制指標(biāo)的，市屬醫(yī)院要負(fù)擔(dān)超過(guò)部分的30％，市財(cái)政從下一年度下達(dá)的其經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助指標(biāo)中扣除。
（四）納入醫(yī)院管理的市屬單位醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助辦法市財(cái)政按核定的享受人數(shù)乘以當(dāng)年的人均定額指標(biāo)（另行下達(dá)）作為補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥給區(qū)（縣）財(cái)政局，由區(qū)（縣）財(cái)政局撥到區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室，公費(fèi)醫(yī)療辦公室按各區(qū)療單位上報(bào)的享受單位醫(yī)藥費(fèi)支出情況；按我市公費(fèi)醫(yī)療管理規(guī)定，凡符合報(bào)銷規(guī)定范圍的、經(jīng)醫(yī)院核準(zhǔn)并支出在財(cái)政補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，應(yīng)及時(shí)將經(jīng)費(fèi)分別下?lián)芙o各享受單位。區(qū)（縣）財(cái)政局、區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室要保證經(jīng)費(fèi)的及時(shí)到位。
區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室要按當(dāng)年財(cái)政下達(dá)的人均定額指標(biāo)以及核定的享受人數(shù)確定各享受單位當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助總額，當(dāng)各享受單位上報(bào)醫(yī)療單位的醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際支出數(shù)，未超過(guò)財(cái)政補(bǔ)助其經(jīng)費(fèi)總額時(shí)，公費(fèi)醫(yī)療辦公室予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；當(dāng)各享受單位醫(yī)藥費(fèi)支出超過(guò)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額時(shí)，不予報(bào)銷。區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室對(duì)承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)的市屬醫(yī)療單位的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法要視同其他享受單位一樣執(zhí)行；對(duì)承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)的中央在京醫(yī)療單位、區(qū)（縣）屬醫(yī)療單位，其自身的享受人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助由原渠道解決。
（五）財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)結(jié)余分配辦法：
區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室撥給各享受單位的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助按上述報(bào)銷辦法支出后，若有結(jié)余，可作為對(duì)管理范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)較多、經(jīng)濟(jì)承受確有困難的享受單位補(bǔ)助之用。結(jié)余補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分配，由各醫(yī)療單位提出分配意見(jiàn)，報(bào)區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室、財(cái)政局社保（行財(cái)）科，由區(qū)（縣）審核并提出意見(jiàn)后，上報(bào)市公費(fèi)醫(yī)療辦公室、財(cái)政局社保處批準(zhǔn)后，方可執(zhí)行。若補(bǔ)助后仍有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下年用于解決醫(yī)藥費(fèi)的超支問(wèn)題，不得從中提取管理費(fèi)。
三、定點(diǎn)醫(yī)院的選擇和確定市、區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療管理部門本著相對(duì)集中的原則，選擇醫(yī)療條件好、管理能力強(qiáng)、領(lǐng)導(dǎo)重視的醫(yī)院作為承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院。由區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)，根據(jù)就近就醫(yī)的原則，同醫(yī)療單位、享受單位協(xié)商選定定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)，區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室要同醫(yī)療單位簽定“公費(fèi)醫(yī)療管理協(xié)議書”（附后），并將參加改革的醫(yī)院及其承擔(dān)合同的享受單位的名單、人數(shù)審核匯總后報(bào)市公費(fèi)醫(yī)療辦公室、市財(cái)政局社保處審核，最后確定改革的單位。由市衛(wèi)生局、市財(cái)政局給承擔(dān)市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療管理任務(wù)的醫(yī)院掛牌，作為市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療管理定點(diǎn)醫(yī)院。
四、管理責(zé)任及要求
（一）區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療管理部門的責(zé)任和要求
1.按照公費(fèi)醫(yī)療屬地管理的原則，各區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療管理部門要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)享受單位公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理。
2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的享受單位及人數(shù)要進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)。
3.認(rèn)真按時(shí)完成定點(diǎn)醫(yī)院的各種報(bào)表（報(bào)盤）的審核、匯總上報(bào)工作。
4.了解、掌握定點(diǎn)醫(yī)院及各享受單位的管理改革情況和經(jīng)費(fèi)支出情況，加強(qiáng)監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)工作。
5.及時(shí)下?lián)芄M(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，并根據(jù)醫(yī)院匯總上報(bào)的單位大病補(bǔ)助方案進(jìn)行審核并提出意見(jiàn)。
（二）醫(yī)療單位的管理責(zé)任及要求
1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，把公費(fèi)醫(yī)療管理納入醫(yī)院管理的議事日程，結(jié)合本院的管理任務(wù)，制定各項(xiàng)管理細(xì)則。
2.成立有醫(yī)院主管院長(zhǎng)參加的公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組），加強(qiáng)對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)和管理，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室要配備一名專職管理干部。實(shí)行憑證就醫(yī)、現(xiàn)金交費(fèi)、雙處方和使用門診病歷的就診制度。
3.對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的公費(fèi)醫(yī)療享受人員也要按公費(fèi)醫(yī)療管理的有關(guān)要求，合理用藥，合理檢查，合理治療。
4.各醫(yī)院對(duì)所管的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)要單獨(dú)設(shè)帳，按單位立戶，實(shí)行微機(jī)管理，建立個(gè)人支出臺(tái)帳，定期向區(qū)縣公費(fèi)醫(yī)療辦公室上報(bào)實(shí)際支出情況（同時(shí)報(bào)盤），并抄報(bào)市公費(fèi)醫(yī)療辦公室、市財(cái)政局社保處，作為考核依據(jù)。
5.加強(qiáng)宣傳教育工作，使醫(yī)務(wù)人員了解公費(fèi)醫(yī)療改革的目的、意義、政策及措施，遵循全心全意為人民服務(wù)的宗旨，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的醫(yī)療原則。在保證基本醫(yī)療的前提下，控制過(guò)度消費(fèi)，努力減輕國(guó)家、單位和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。
6.加強(qiáng)對(duì)享受單位的監(jiān)督指導(dǎo)，幫助享受單位搞好預(yù)防保健工作，了解和掌握各享受單位的人員情況、經(jīng)費(fèi)支出情況及負(fù)擔(dān)情況。
7.在做好市屬享受公費(fèi)醫(yī)療單位的公費(fèi)醫(yī)療管理改革工作外，對(duì)本院所有公費(fèi)醫(yī)療合同單位（包括大專院校、中央、市屬、區(qū)屬）及接收的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院公費(fèi)醫(yī)療病人都負(fù)有管理責(zé)任。
（三）享受單位的管理責(zé)任及要求
1.加強(qiáng)宣傳教育工作，使本單位職工了解公費(fèi)醫(yī)療改革的目的、意義和方針政策，做到自覺(jué)遵守公費(fèi)醫(yī)療管理與改革的各項(xiàng)規(guī)定。
2.配合醫(yī)療單位共同做好公費(fèi)醫(yī)療改革管理工作，并及時(shí)溝通情況，了解和掌握本單位職工的健康情況、經(jīng)費(fèi)支出情況及負(fù)擔(dān)情況。
3.積極開(kāi)展群眾性體育活動(dòng)，做好單位職工的預(yù)防保健工作。
4.享受單位遇有大病，單位負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)確有困難的，請(qǐng)向醫(yī)療單位、區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療管理部門反映，由他們結(jié)合各單位的管理情況一并向市公費(fèi)醫(yī)療辦公室、市財(cái)政局社保處反映。
五、需要明確的幾個(gè)問(wèn)題
（一）年人均實(shí)際支出的計(jì)算口徑：實(shí)際支出指醫(yī)院支出和單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)（含萬(wàn)元以上支出），不含個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分，人數(shù)為年平均人數(shù)。
（二）醫(yī)藥費(fèi)支出要按照（1996）16號(hào)文件精神要求，做到國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)，與職工個(gè)人掛鉤的比例由各區(qū)（縣）公費(fèi)醫(yī)療辦公室、醫(yī)療單位和享受單位商定。但不低于個(gè)人年工資總額的5％。
（三）凡市級(jí)享受單位公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)自行管理的，其經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助仍按市財(cái)政局原訂標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（四）本辦法由市財(cái)政局社保處、市公費(fèi)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)解釋和修訂。
（五）本通知自文到之日起執(zhí)行，北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療單位包干管理公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)試點(diǎn)單位的通知》（京衛(wèi)公字（1993）2號(hào)）及《關(guān)于市級(jí)單位公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院管理的通知》（京衛(wèi)公字（1995）6號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：
協(xié) 議 書
甲方： 區(qū)公費(fèi)醫(yī)療辦公室
乙方： 醫(yī)院
為進(jìn)一步深化公費(fèi)醫(yī)療改革，根據(jù)市衛(wèi)生局、市財(cái)政局印發(fā)的“關(guān)于實(shí)行市級(jí)單位公費(fèi)醫(yī)療管理改革辦法的通知”精神，為做好這項(xiàng)改革，甲乙雙方在市公費(fèi)醫(yī)療辦公室的監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)議如下：
一、甲方委托乙方對(duì)市屬公費(fèi)醫(yī)療享受單位實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)定額管理，甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方公費(fèi)醫(yī)療管理進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)督檢查。
二、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方上報(bào)的市屬公費(fèi)醫(yī)療享受人數(shù)及統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核匯總，并根據(jù)復(fù)核后的經(jīng)費(fèi)支出情況按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)撥款。
三、甲方協(xié)助乙方做好市級(jí)享受公費(fèi)醫(yī)療單位的宣傳教育管理工作。
四、甲方對(duì)乙方提出的各公費(fèi)醫(yī)療享受單位大額補(bǔ)助費(fèi)用的申請(qǐng)進(jìn)行審核匯總，并向市公費(fèi)醫(yī)療管理部門提出補(bǔ)助意見(jiàn)的報(bào)告。
五、乙方認(rèn)真執(zhí)行因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的醫(yī)療原則及公費(fèi)醫(yī)療的各項(xiàng)管理規(guī)定，完成好甲方委托的公費(fèi)醫(yī)療定額管理任務(wù)。
六、乙方要加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理，制定出本醫(yī)院經(jīng)費(fèi)定額管理的具體實(shí)施辦法和各項(xiàng)落實(shí)措施，做好定額管理的宣傳工作。
七、乙方對(duì)所管轄的市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療享受單位實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，建立個(gè)人支出臺(tái)帳，并按要求定期將支出情況上報(bào)甲方。
八、乙方要認(rèn)真執(zhí)行市級(jí)單位公費(fèi)醫(yī)療管理改革辦法，積極配合甲方做好日常管理和年終的檢查考核工作。
九、年終結(jié)算時(shí)，甲方根據(jù)北京市市級(jí)單位公費(fèi)醫(yī)療管理改革辦法規(guī)定，有權(quán)對(duì)乙方經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況及管理情況提出獎(jiǎng)罰意見(jiàn)，報(bào)上級(jí)主管部門作為參考。
十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各存留一份，本協(xié)議自1997年7月1日起實(shí)施。
一、實(shí)施范圍
六鎮(zhèn)衛(wèi)生院，必須全部配備和使用基本藥物。
二、基本原則
堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位；堅(jiān)持立足本地實(shí)情，確保基本藥物制度與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)；堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合；堅(jiān)持近期重點(diǎn)改革任務(wù)與遠(yuǎn)期制度建設(shè)目標(biāo)相銜接，分階段實(shí)現(xiàn)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施目標(biāo)。
三、具體目標(biāo)
（一）啟動(dòng)板橋中心衛(wèi)生院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)工作；年底覆蓋6個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分村衛(wèi)生室，包括實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物目錄內(nèi)藥物實(shí)現(xiàn)零差率銷售，同時(shí)按相關(guān)規(guī)定落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助政策。
（二）初步建立國(guó)家基本藥物制度，保證基本藥物目標(biāo)內(nèi)藥物的供應(yīng)和合理使用，藥品價(jià)格得到合理有效的控制，降低城鄉(xiāng)居民基本用藥負(fù)擔(dān)。
（三）到2020年，全面建立管理規(guī)范，運(yùn)轉(zhuǎn)有效，覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度。
四、組織保障
成立區(qū)建立國(guó)家基本藥物制度工作委員會(huì)，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)基本藥物制度實(shí)施工作。
五、主要措施
（一）強(qiáng)化部門責(zé)任與協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)、配送和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；物價(jià)部門負(fù)責(zé)對(duì)基本藥物價(jià)格政策及零售價(jià)格制度與價(jià)格執(zhí)行情況監(jiān)督檢查；財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定和落實(shí)國(guó)家基本藥物制度補(bǔ)償政策，保證資金及時(shí)足額到位；人事勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)基本藥物支付政策和工資績(jī)效管理政策的制定和執(zhí)行；商務(wù)部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)藥流通企業(yè)連鎖經(jīng)營(yíng)和物流配送等現(xiàn)代企業(yè)流通方式的發(fā)展；食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)基本藥物生產(chǎn)、配送企業(yè)資質(zhì)認(rèn)定，對(duì)基本藥物進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；民政部門負(fù)責(zé)救助對(duì)象醫(yī)療就治費(fèi)用的補(bǔ)償；監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中政府、有關(guān)職能部門的工作人員履行相關(guān)職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對(duì)違法違紀(jì)行為進(jìn)行查處。其他部門要通力配合，承擔(dān)相關(guān)職責(zé)，保證基本藥物制度的順利實(shí)施。
（二）實(shí)行基本藥物目錄管理。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在實(shí)施前要進(jìn)行藥品盤點(diǎn)，模清庫(kù)存數(shù)（包括品種、規(guī)格、數(shù)量、采購(gòu)價(jià)、原零售價(jià)）。已啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的板橋中心衛(wèi)生院，庫(kù)存藥品一律按實(shí)際采購(gòu)價(jià)零差率銷售，并做好統(tǒng)計(jì)匯總，作為政府補(bǔ)償依據(jù)之一。307種基本藥物以外的藥品從停止購(gòu)進(jìn)過(guò)去未用完的力爭(zhēng)在3個(gè)月內(nèi)使用完畢，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存未用完的非基本目錄內(nèi)藥品，政府一律不補(bǔ)償。
在建立基本藥物制度的初期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確需配備、使用非目錄藥品的，報(bào)區(qū)實(shí)施基本藥物制度工作委員會(huì)初審后，逐級(jí)上報(bào)，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后可配備、使用。
基本藥物制度實(shí)施后，在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)未向衛(wèi)生院開(kāi)通網(wǎng)上采購(gòu)和統(tǒng)一配送前，相關(guān)衛(wèi)生院暫時(shí)采取自行采購(gòu)的方式采購(gòu)藥品，但采購(gòu)價(jià)不得高于網(wǎng)上中標(biāo)價(jià)。開(kāi)通網(wǎng)上采購(gòu)和統(tǒng)一配送后，一律實(shí)行網(wǎng)上采購(gòu)，并由指定配送企業(yè)配送。
實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。
（三）制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法。區(qū)財(cái)政局牽頭會(huì)同發(fā)改委、民政、衛(wèi)生等部門，制定實(shí)施基本藥物制度的政府舉辦基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在實(shí)行藥物零差價(jià)銷售、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療就治、救助對(duì)象醫(yī)療就治費(fèi)用等方面的補(bǔ)償辦法。
（四）實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。實(shí)施基本藥物制度的基本藥物將全部納入《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策，提高使用基本藥物的報(bào)銷比例；進(jìn)入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》基本藥物，區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障部門牽頭，會(huì)同財(cái)政、發(fā)改委、衛(wèi)生等部門盡快制定可行報(bào)銷辦法。
（五）實(shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)配送。區(qū)政府舉辦的6鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的基本藥物，統(tǒng)一按《省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)》網(wǎng)上集中采購(gòu)中標(biāo)的基本藥物執(zhí)行。基本藥物由中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托中標(biāo)的配送企業(yè)統(tǒng)一配送。
國(guó)家基本藥物中品、、免疫規(guī)劃疫苗、免費(fèi)治療的抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計(jì)劃生育藥品以及中藥飲片等基本藥物采購(gòu)配送仍按國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定執(zhí)行。
加強(qiáng)基本藥物購(gòu)銷合同管理。生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照《合同法》等規(guī)定，根據(jù)集中采購(gòu)結(jié)果簽訂合同，履行藥品購(gòu)銷合同規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。合同中應(yīng)明確品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、匯款時(shí)間、履約方式、違約責(zé)任等內(nèi)容。衛(wèi)生行政部門要會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)督促檢查。
（六）配備和使用基本藥物。建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度。政府舉辦的6鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備和使用國(guó)家基本藥物。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立藥事管理機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)師處方，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和審核制度，加強(qiáng)醫(yī)師基本藥物合理使用的培訓(xùn)，了解制度內(nèi)容，按照臨床藥物應(yīng)用指南和處方集使用基本藥物，規(guī)范基本藥物臨床使用，發(fā)揮臨床藥師參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供保障。
（七）統(tǒng)一組織核算。區(qū)衛(wèi)生局在堅(jiān)持預(yù)算管理權(quán)不變、資金所有權(quán)和使用權(quán)不變、財(cái)務(wù)審批權(quán)不變的前提下，按照“集中管理、分戶核算”的原則，建立區(qū)衛(wèi)生局會(huì)計(jì)統(tǒng)一核算的財(cái)務(wù)管理體制，統(tǒng)一對(duì)全區(qū)政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和監(jiān)督，努力提高資金的使用效率。對(duì)因客觀因素造成的藥品核算資金周轉(zhuǎn)困難等情況，區(qū)財(cái)政局核實(shí)后應(yīng)及時(shí)安排周轉(zhuǎn)資金予以墊付，保證基本藥物的供應(yīng)。
（八）建立監(jiān)督考核制度。加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)督。對(duì)基本藥物實(shí)行定期質(zhì)量抽檢，并向社會(huì)及時(shí)公布抽檢結(jié)果；加強(qiáng)和完善基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處理機(jī)制；完善藥品召回管理制度，保障用藥安全；建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。
當(dāng)發(fā)生道路交通事故后，當(dāng)事人對(duì)事實(shí)及成因無(wú)爭(zhēng)議的，可即行撤離現(xiàn)場(chǎng)，自行協(xié)商處理?yè)p害賠償事宜。下面是小編給大家整理的道路交通事故協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。覺(jué)得有用的朋友可以收藏一下。
道路交通事故協(xié)議書1委托人：(下稱甲方)
人：(下稱乙方)
甲方因機(jī)動(dòng)車輛交通事故責(zé)任糾紛一案，委托乙方的律師為人，經(jīng)雙方協(xié)商同意，訂立協(xié)議如下：
一、乙方指派律師擔(dān)任甲方一審、二審、執(zhí)行人，參與上述案件的調(diào)解、訴訟、執(zhí)行工作。
二、乙方律師必須依照法律規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地維護(hù)甲方的合法權(quán)益，如因乙方原因造成甲方損失的，甲方有權(quán)要求賠償。
三、甲方必須如實(shí)向乙方承辦律師陳述案情、提供證據(jù)，積極配合乙方完成任務(wù)。 乙方已告知甲方本案的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，并將訴訟風(fēng)險(xiǎn)告知書送達(dá)甲方。
四、本合同為不可撤銷合同(但甲方損傷經(jīng)鑒定達(dá)不到傷殘等級(jí)的除外)，任何一方均不得單方面解除合同的，否則，解約方須向守約方支付違約金10000元，不足以賠償守約方損失的，還須賠償損失。
五、甲方委托乙方之權(quán)限為：特別授權(quán)，詳見(jiàn)授權(quán)委托書。
六、本案在甲方未評(píng)定傷殘前，乙方參與協(xié)助甲方與車方及車方保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)解賠償。如調(diào)解賠償成功，甲方即時(shí)付乙方律師費(fèi)2000元整，本案終結(jié);未調(diào)解成功，本案由乙方繼續(xù)走司法程序。
七、收費(fèi)方法
風(fēng)險(xiǎn)收費(fèi)(按成果計(jì)付報(bào)酬)：自本協(xié)議簽訂之日起，本案無(wú)論通過(guò)調(diào)解、訴訟或自行和解等方式結(jié)案，凡取得的成果甲方均承認(rèn)屬于乙方的服務(wù)成果，并保證無(wú)條件地按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式向乙方支付律師費(fèi)：
1、甲方須在簽訂本協(xié)議之日支付基礎(chǔ)費(fèi)用/元;
2、甲方須在本案結(jié)案之日(賠償款到賬之日)起三日內(nèi)按判決或調(diào)解獲賠金額的10%支付律師費(fèi)(但若通過(guò)乙方的工作使甲方的賠償標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償，則律師費(fèi)用提成比例調(diào)整為12%，注：打回來(lái)的醫(yī)療費(fèi)不提律師費(fèi));3、甲方若未按前述期限前述標(biāo)準(zhǔn)支付律師費(fèi)，則須按日千分之五標(biāo)準(zhǔn)計(jì)付違約金。
八、合同期限：自本協(xié)議簽訂之日起至本案執(zhí)行終結(jié)時(shí)止，但若案涉事故分兩次起訴的，則合同期限至最后一次起訴的案件執(zhí)行終結(jié)時(shí)止(包括訴訟調(diào)解、案外和解、執(zhí)行和解、撤訴等形式)。
九、因本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向__X人民法院起訴。
十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，若有其他合同與本合同內(nèi)容不一致的，最終以本合同內(nèi)容為準(zhǔn)。
甲方(簽名)： 乙方：
簽約代表：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故協(xié)議書2甲方： ，性別 ，民族 ，身份證號(hào)碼 ,聯(lián)系
電話：
乙方： ，性別 ，民族 ，身份證號(hào)碼 ，
聯(lián)系電話：
年 月 日 點(diǎn) 分，甲方乙方在 路發(fā)生交通事故，甲方駕駛的 車在轉(zhuǎn)彎行駛時(shí)將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交-警和保險(xiǎn)公司出面處理后，甲方送乙方到醫(yī)院住院治療，甲方積極配合交-警部門的處理工作，全力承擔(dān)乙方的住院檢查治療費(fèi)用、伙食費(fèi)、聘請(qǐng)護(hù)工費(fèi)用等。現(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復(fù)，在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)療費(fèi)用(計(jì)：元人民幣)外，另行賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費(fèi)等合計(jì) 元人民幣。乙方不支付任何費(fèi)用。
二、甲方與保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關(guān)證明。
三、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的事故責(zé)任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
道路交通事故協(xié)議書3甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
中國(guó)最大在線法律服務(wù)平臺(tái)()
丁方(保險(xiǎn)公司)：___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經(jīng)過(guò)：___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號(hào)為_(kāi)__)相撞致______________的道路交通事故。
后____交-警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。
2、___交-警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：___交-警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。
______違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任;___違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任;乘車人___無(wú)責(zé)任。
二、甲乙丙丁四方根據(jù)交-警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交-警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：
(1)甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
(2)乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元;___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。
(4)以上費(fèi)用共計(jì)___元。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)___元;
乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)___元;甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。
中國(guó)最大在線法律服務(wù)平臺(tái)()
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過(guò)本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬(wàn)元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)(即甲方60%、乙方40%)分擔(dān)賠付。
三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。
五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交-警隊(duì)一份存檔備查。
甲方：_____ 乙方：_____
__年__月__日 __年__月__日
丙方：__ 丁方(公章)：__
“超醫(yī)保不賠”條款是機(jī)動(dòng)車商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人爭(zhēng)議較大的問(wèn)題之一。“超醫(yī)保不賠”條款是機(jī)動(dòng)車商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)人制定的限制責(zé)任性質(zhì)的格式條款，應(yīng)依《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明確說(shuō)明義務(wù)。如果保險(xiǎn)人對(duì)“超醫(yī)保不賠”條款履行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)，則該條款對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有約束力，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)超過(guò)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用拒絕理賠。如果保險(xiǎn)人沒(méi)有履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)，則保險(xiǎn)人不能依據(jù)“超醫(yī)保不賠”條款拒絕賠償被保險(xiǎn)人對(duì)第三人傷害產(chǎn)生的非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，但并不因此可直接得出保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人賠付給傷者的所有醫(yī)療費(fèi)用全部理賠的結(jié)論，還需要審查是否涉及不計(jì)免賠等其他有效免責(zé)條款所約定的責(zé)任免除情況。
一、觀點(diǎn)之爭(zhēng)：“超醫(yī)保不賠”條款法律效力認(rèn)定的困惑
(一)問(wèn)題的提出
對(duì)“超醫(yī)保不賠”條款的爭(zhēng)議，是一個(gè)在機(jī)動(dòng)車商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“三者險(xiǎn)”)理賠糾紛案件中多發(fā)并訟爭(zhēng)較為激烈的問(wèn)題，也是保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴的熱點(diǎn)。所謂的“超醫(yī)保不賠”條款，是指在三者險(xiǎn)中的一條理賠條款，該條款內(nèi)容為：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。值得注意的是，該條款常設(shè)置于保險(xiǎn)合同的“理賠處理”章節(jié)，并沒(méi)有放置于“除外或免責(zé)條款”章節(jié)中。
當(dāng)被保險(xiǎn)人因交通事故向受害人支付醫(yī)療費(fèi)用后要求保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司則以三者險(xiǎn)賠付條款中的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”為由只同意在醫(yī)保范圍內(nèi)理賠，認(rèn)為在被保險(xiǎn)人賠付給傷者醫(yī)藥費(fèi)用中，醫(yī)保部分可以得到理賠，分類自負(fù)和自費(fèi)部分不能得到理賠，進(jìn)口用藥和器材當(dāng)然不能理賠。而投保人和被保險(xiǎn)人往往不能接受保險(xiǎn)公司的上述觀點(diǎn)和理由，認(rèn)為保險(xiǎn)公司存在合同欺詐、未盡提示說(shuō)明義務(wù)，則該條款無(wú)效。
保險(xiǎn)公司拒絕對(duì)超過(guò)“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償是否具有法律、合同的依據(jù)？這就涉及到對(duì)“超醫(yī)保不賠”條款如何進(jìn)行法律效力的認(rèn)定。
(二)觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴
由于法律界對(duì)該類條款的性質(zhì)和效力尚未形成共識(shí)，造成在審理該類型案件中存在執(zhí)法思路和裁判尺度的不確定和不統(tǒng)一等問(wèn)題。對(duì)于該類條款如何認(rèn)定，審判實(shí)踐中至少存在三種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，三者險(xiǎn)中關(guān)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍的約定僅是對(duì)理賠范圍進(jìn)行了界定，未免除保險(xiǎn)人的責(zé)任，該類條款有效。保險(xiǎn)人若已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提示、告知義務(wù)，因此有權(quán)對(duì)超出基本醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，該類條款效力的認(rèn)定應(yīng)按照《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定進(jìn)行審查，若保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人無(wú)爭(zhēng)議則該類條款有效，有爭(zhēng)議須審查保險(xiǎn)人是否履行了提示及明確說(shuō)明的法定義務(wù),無(wú)提示或說(shuō)明則該類條款不生效，法律后果是保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)賠付全部醫(yī)療費(fèi)用。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，需要考慮個(gè)案實(shí)際情況酌定，即便該條款認(rèn)定為無(wú)效，從公平合理角度考慮，也不宜全部賠付，而是對(duì)分類自負(fù)和自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用在適當(dāng)打折的基礎(chǔ)上進(jìn)行賠付。
上述觀點(diǎn)可以歸納為兩類：絕對(duì)有效論和附條件生效論。絕對(duì)有效論將“超醫(yī)保不賠”條款定性為一般、普通條款，保險(xiǎn)人無(wú)須履行明確說(shuō)明義務(wù)。附條件生效論以“超醫(yī)保不賠”條款定性為免責(zé)、限責(zé)條款作為立論基礎(chǔ)，須審查保險(xiǎn)人是否盡到提示及明確說(shuō)明義務(wù)，在此基礎(chǔ)上若認(rèn)定為條款無(wú)效，在理賠金額上又有全部賠付和部分賠付兩種觀點(diǎn)。
從司法實(shí)踐的各種觀點(diǎn)來(lái)看，“超醫(yī)保不賠”條款的裁斷關(guān)鍵在于三個(gè)方面：一是如何定性，即該類條款的法律性質(zhì)是一般普通條款抑或免責(zé)、限責(zé)條款？二是是否生效，即該類條款是否以保險(xiǎn)人履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)為生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能對(duì)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的利益分配進(jìn)行最優(yōu)化配置？
二、屬性辨析：“超醫(yī)保不賠”條款的法律定性
(一)免責(zé)(限責(zé))條款的界定
所謂免責(zé)(限責(zé))條款，源于合同法第39條以及最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)合同法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》中關(guān)于提供格式條款一方“免除或限制其責(zé)任”的表述。在保險(xiǎn)法的語(yǔ)境下，《保險(xiǎn)法》第17條將免責(zé)(限責(zé))條款概括地表述為“保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。理論和實(shí)務(wù)界對(duì)免責(zé)(限責(zé))條款大致有三種理解：一種理解認(rèn)為凡是保險(xiǎn)人限制自身承保風(fēng)險(xiǎn)與賠償責(zé)任范圍、賠償限額的都屬于免責(zé)條款；另一種理解認(rèn)為免責(zé)條款通常僅指在保險(xiǎn)條款中以“責(zé)任免除”或“免責(zé)條款”名義出現(xiàn)的條款；第三種理解認(rèn)為，免責(zé)條款是指保險(xiǎn)合同中載明的保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的條款。該類條款不僅指保險(xiǎn)合同中“責(zé)任免除”中的條款，還包括散落于各章節(jié)的限制責(zé)任或免除責(zé)任的條款。1
筆者認(rèn)為，第一種理解過(guò)于寬泛，依其觀點(diǎn)，保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、免賠額(率)等都將納入免責(zé)條款，明顯擴(kuò)大了免責(zé)條款的適用范圍，與《合同法》及《保險(xiǎn)法》規(guī)制格式免責(zé)條款的立法旨意不符。第二種理解又過(guò)于機(jī)械地限縮了免責(zé)條款的適用范圍，對(duì)未列入“責(zé)任免除”、“除外責(zé)任”章節(jié)但確有免除或限制保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款缺乏應(yīng)有的關(guān)切。第三種觀點(diǎn)較為折中，在保守與激進(jìn)之間有所平衡，也客觀反映了在保險(xiǎn)糾紛中免責(zé)條款爭(zhēng)議的多發(fā)、易形，可以代表目前司法實(shí)踐中的多數(shù)觀點(diǎn)。
對(duì)于何謂“免責(zé)條款”，難以下一個(gè)周全而準(zhǔn)確的定義。我們可以從法律對(duì)免責(zé)條款效力規(guī)制的立法旨意以及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中免責(zé)條款的設(shè)定原因來(lái)識(shí)別和界定免責(zé)條款的“蹤跡”，以此作為區(qū)分一般條款與免責(zé)條款的標(biāo)準(zhǔn)：一是法定免責(zé)條款，該類條款源于《保險(xiǎn)法》及其他相關(guān)法律法規(guī)的明文規(guī)定，例如《保險(xiǎn)法》第16條、第21條、第 27條等規(guī)定；二是約定免責(zé)條款，主要包括與承保風(fēng)險(xiǎn)相違背可免責(zé)、基于被保險(xiǎn)人故意或重大過(guò)失行為而免責(zé)、與其他險(xiǎn)種相區(qū)分而免責(zé)、保險(xiǎn)人限制自身風(fēng)險(xiǎn)考慮而限免責(zé)等。
(二)“超醫(yī)保不賠”條款法律性質(zhì)的解析
在司法實(shí)踐中，對(duì)“超醫(yī)保不賠”條款的認(rèn)定有跡可尋。在黃向東與中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛案中2，一審法院認(rèn)為：“凡在內(nèi)容上具有免除保險(xiǎn)公司責(zé)任或排除投保人合法權(quán)利的含義及作用的條款或約定，都屬于責(zé)任免除條款范疇。系爭(zhēng)“超醫(yī)保不賠”條款雖未明確列于責(zé)任免除章節(jié)，但從其文義及作用來(lái)看，對(duì)保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)的責(zé)任又進(jìn)行了限定，即保險(xiǎn)公司對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付，該條款應(yīng)當(dāng)屬于限制保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任的責(zé)任免除條款范疇，……”該案二審法院對(duì)此問(wèn)題進(jìn)一步認(rèn)為：“系爭(zhēng)合同條款為保險(xiǎn)公司擬定的涉及醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)的格式條款。該格式條款免除了上訴人作為保險(xiǎn)公司承擔(dān)的非國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍醫(yī)療費(fèi)的賠付義務(wù)，限制了被保險(xiǎn)人可獲得理賠的醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)認(rèn)定為部分免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款。” 尤其值得注意的是，在極具權(quán)威性的最高人民法院公報(bào)刊載的一起保險(xiǎn)合同糾紛案中，審理法院將“醫(yī)保外用藥不予理賠條款”即本文所討論的“超醫(yī)保不賠”條款同樣認(rèn)定為部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。3可見(jiàn)，認(rèn)定“超醫(yī)保不賠”條款系免責(zé)條款已成司法趨勢(shì)。
保險(xiǎn)人認(rèn)為“超醫(yī)保不賠”條款的含義為“醫(yī)保部分賠、分類自負(fù)和自費(fèi)部分不賠”，這是對(duì)保險(xiǎn)人在三者險(xiǎn)中保險(xiǎn)責(zé)任范圍的實(shí)質(zhì)性限定，應(yīng)當(dāng)屬于免責(zé)條款。該條款形式上以“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”作為向被保險(xiǎn)人理賠因道交事故賠償傷者救治費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)則以劃定醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)的方式再次限定了被保險(xiǎn)人對(duì)傷者在三者險(xiǎn)范圍內(nèi)的賠付金額。之所以說(shuō)是“再次”，因?yàn)槿唠U(xiǎn)已經(jīng)根據(jù)保險(xiǎn)金額的約定限定了承擔(dān)賠償責(zé)任的上限，其又通過(guò)“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”限定傷者用藥范圍、規(guī)格和價(jià)格水平，意在防范過(guò)度用藥的道德風(fēng)險(xiǎn)以及減輕理賠成本。因此，該“超醫(yī)保不賠”條款屬于保險(xiǎn)人在格式合同中約定的對(duì)屬于承保風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故免除或限制自身賠償責(zé)任的條款，即可定性為《保險(xiǎn)法》意義上的免責(zé)條款。
三、效力之源：“超醫(yī)保不賠”條款的提示及明確說(shuō)明
(一)提示及明確說(shuō)明義務(wù)的法律意義
《保險(xiǎn)法》第17條第2款規(guī)定：對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。該法條就免責(zé)條款賦予保險(xiǎn)人兩個(gè)層面的義務(wù)要求：第一個(gè)層面是“提示注意”，即“醒示義務(wù)”，其立法旨意在于保障投保人、被保險(xiǎn)人的信息知情權(quán)，對(duì)免責(zé)條款能夠引起應(yīng)有的注意和感知；第二個(gè)層面是“明確說(shuō)明”，即“醒意義務(wù)”，蓋因保險(xiǎn)契約中之免責(zé)條款大都專業(yè)性極強(qiáng)，具有特定的內(nèi)涵和外延，非經(jīng)明確解說(shuō)，或致投保人或被保險(xiǎn)人忽略免責(zé)條款，或雖有注意亦因知識(shí)之短缺而難以準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)其意。4
免責(zé)條款的提示及明確說(shuō)明義務(wù)作為保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，主要源于保險(xiǎn)法理論上的兩個(gè)基本原則：一是最大誠(chéng)信原則。在這一原則的引領(lǐng)下，保險(xiǎn)人與投保人在提供締約信息方面需分別承擔(dān)能夠體現(xiàn)出保險(xiǎn)合同性質(zhì)要求的、出自內(nèi)在最大善意特征的說(shuō)明和告知義務(wù)。明確說(shuō)明義務(wù)就是這一理論在保險(xiǎn)人免責(zé)領(lǐng)域延展適用的必然邏輯。5二是保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人利益原則。保險(xiǎn)合同的格式化和附和性特點(diǎn)，體現(xiàn)了保險(xiǎn)人為追求自身利益最大化并盡可能的降低風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)原則，這就容易造成交易雙方的契約地位失衡，保險(xiǎn)人相對(duì)而言處于優(yōu)勢(shì)締約地位。此外，由于保險(xiǎn)產(chǎn)品種類繁多、設(shè)計(jì)復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)，保險(xiǎn)條款中包含大量的保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，從保險(xiǎn)業(yè)的實(shí)際情況看，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行失實(shí)宣傳和介紹、片面夸大新型產(chǎn)品收益、回避說(shuō)明免責(zé)條款、引誘客戶購(gòu)買不適合的產(chǎn)品等“銷售誤導(dǎo)”現(xiàn)象已成為保險(xiǎn)業(yè)痼疾之一。6因此，課以保險(xiǎn)人提示及明確說(shuō)明義務(wù)為手段，目的是矯正保險(xiǎn)合同締約過(guò)程中雙方當(dāng)事人之間的信息不對(duì)稱，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)締約公平。
(二)“超醫(yī)保不賠”條款的提示及明確說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)
超醫(yī)保范圍不賠的保險(xiǎn)條款，實(shí)際上部分免除了保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任，屬于保險(xiǎn)人制定的限制責(zé)任性質(zhì)的格式條款，應(yīng)依《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定向投保人作出足以引起注意的提示和履行明確說(shuō)明義務(wù)。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同的締約地位中處于優(yōu)勢(shì)，明確保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款的提示和說(shuō)明義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，有利于在保護(hù)投保人合法權(quán)益的同時(shí)規(guī)范保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)營(yíng)銷行為，但過(guò)于苛刻的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)則無(wú)疑會(huì)人為地破壞保險(xiǎn)合同的交易慣例和規(guī)則，增大保險(xiǎn)合同的締約成本，不僅不利于保護(hù)投保人的合法權(quán)益，規(guī)范保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)行為，反而會(huì)導(dǎo)致不可預(yù)知的道德風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展造成負(fù)面影響。
關(guān)于“提示”的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)以醒目的方式提示投保人進(jìn)行閱讀，形式包括兩步，缺一不可：一是應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單的“注意事項(xiàng)”或“投保須知”部分，以加大、加黑字體或彩色字體提醒投保人仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款及其中的免責(zé)條款；二是將保險(xiǎn)條款中的“超醫(yī)保不賠”條款以加大、加黑的字體印刷或采用不同的顏色與一般條款相區(qū)別。此外，筆者還認(rèn)為，針對(duì)某些特殊的投保人、被保險(xiǎn)人適用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、殘或文盲、半文盲的投保人或被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人必須明確向這些特殊的群體采取特別提示注意義務(wù)，與對(duì)于通常人采用的提示注意義務(wù)程度相區(qū)別，以利他們完全理解該條款。
關(guān)于明確說(shuō)明的標(biāo)準(zhǔn)。《保險(xiǎn)法》第17條并未對(duì)保險(xiǎn)人履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。最高人民法院研究室《關(guān)于對(duì)〈保險(xiǎn)法〉第17條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的答復(fù)》中稱：“這里規(guī)定的‘明確說(shuō)明’，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。”而在最高人民法院民四庭編寫的《涉外商事海事審判實(shí)務(wù)問(wèn)題解答(一)》中就海上保險(xiǎn)合同所持的觀點(diǎn)則是，“保險(xiǎn)人在其向被保險(xiǎn)人提供的保險(xiǎn)單中聲明的保險(xiǎn)條款和免除責(zé)任條款，一經(jīng)投保人簽字確認(rèn)，視為保險(xiǎn)人履行特別告知義務(wù)。7由此來(lái)看，明確說(shuō)明的履行標(biāo)準(zhǔn)尚未形成一致性意見(jiàn)，這在一定程度上也造成各地法院在這一問(wèn)題上的適法不統(tǒng)一現(xiàn)象。盡管如此，北京、江蘇、浙江、廣東、重慶等地高院相繼出臺(tái)了涉及保險(xiǎn)條款明確說(shuō)明義務(wù)履行標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)法意見(jiàn)。例如某地高院認(rèn)為，投保人對(duì)保險(xiǎn)人已履行了明確說(shuō)明義務(wù)簽字或者蓋章認(rèn)可的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了明確說(shuō)明義務(wù)；另有高院認(rèn)為，投保人或被保險(xiǎn)人以書面明示知悉條款內(nèi)容的，應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了責(zé)任免除條款的說(shuō)明義務(wù)。8
筆者結(jié)合各地法院在該問(wèn)題上的審判實(shí)踐以及執(zhí)法統(tǒng)一上的有益探索，對(duì)明確說(shuō)明義務(wù)的履行現(xiàn)實(shí)狀況、改善的可操作性以及平衡保險(xiǎn)締約雙方合法利益進(jìn)行綜合考量，認(rèn)為明確說(shuō)明的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)從形式和實(shí)質(zhì)兩個(gè)層面予以界定。在形式標(biāo)準(zhǔn)層面，投保人或被保險(xiǎn)人在相關(guān)保險(xiǎn)合同文書上 對(duì)保險(xiǎn)人以口頭或書面形式履行了免責(zé)條款明確說(shuō)明義務(wù)或已知悉免責(zé)條款的含義、內(nèi)容以及法律后果予以簽字或蓋章認(rèn)可的，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了明確說(shuō)明義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外。在實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)層面，應(yīng)確立“一般普通人標(biāo)準(zhǔn)”，即保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的說(shuō)明程度應(yīng)以通俗易懂的方式讓一般普通人能夠理解說(shuō)明的內(nèi)容，對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)、醫(yī)保自負(fù)部分、非醫(yī)保用藥、自費(fèi)部分是否納入理賠范圍進(jìn)行明確解釋說(shuō)明。對(duì)于“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，建議將其列為專業(yè)術(shù)語(yǔ)范疇，在條款附則部分應(yīng)清晰解釋界定“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的性質(zhì)、內(nèi)容，醫(yī)保和非醫(yī)保用藥在理賠上的區(qū)別。從舉證責(zé)任角度講，保險(xiǎn)人對(duì)是否履行了明確說(shuō)明義務(wù)應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任。
四、裁量之度：“超醫(yī)保不賠”條款的司法矯正
(一)“超醫(yī)保不賠”條款有效的司法處理
如果保險(xiǎn)人對(duì)“超醫(yī)保不賠”條款履行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)，該條款不生效力的法律障礙得以排除，則該條款對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有約束力。在這種情況下，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)超過(guò)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用拒絕理賠。值得注意的是，對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的范圍，一些保險(xiǎn)公司認(rèn)識(shí)上有偏差。例如，有保險(xiǎn)公司認(rèn)為“屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用中，若基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定了支付最高限額，則超過(guò)該限額的費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，有權(quán)不予理賠”；還有保險(xiǎn)公司認(rèn)為“醫(yī)藥費(fèi)分類自負(fù)部分不屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，對(duì)分類自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。”結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行實(shí)際，司法實(shí)踐對(duì)上述問(wèn)題都已有了較為明確的態(tài)度，即對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)范圍，系針對(duì)特定的治療項(xiàng)目而言，包括藥物、醫(yī)療材料或醫(yī)療項(xiàng)目等，不應(yīng)理解為該特定治療項(xiàng)目所發(fā)生費(fèi)用中，部分金額屬于醫(yī)保范圍可予理賠，而其余部分被排除在醫(yī)保范圍之外。9至于醫(yī)藥費(fèi)的分類自負(fù)部分，所謂分類自負(fù)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用(簡(jiǎn)稱分類自付)項(xiàng)目中，先有參保人員個(gè)人按規(guī)定比例或差額進(jìn)行現(xiàn)金自付的費(fèi)用。該費(fèi)用系國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中對(duì)醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)比例的具體規(guī)定，不屬于自費(fèi)性質(zhì)，并未超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
(二)“超醫(yī)保不賠”條款不生效力的司法處理
“超醫(yī)保不賠”條款不生效的法律后果是保險(xiǎn)人不能據(jù)此拒絕賠償被保險(xiǎn)人對(duì)第三人傷害產(chǎn)生的非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。但并不因此可直接得出保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人賠付給傷者的所有醫(yī)療費(fèi)用全部理賠的結(jié)論，還需要審查是否涉及不計(jì)免賠等其他有效免責(zé)條款所約定的責(zé)任免除情況。除此之外，筆者認(rèn)為，需要從防范保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)這兩個(gè)角度行使自由裁量權(quán)，綜合考慮和認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)用的理賠范圍。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)患雙方 醫(yī)患雙方權(quán)責(zé) 權(quán)利 義務(wù)
[中圖分類號(hào)]R-05[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1009-5349(2010)06-0038-02
醫(yī)患雙方在不同的視野下享有不同的權(quán)利義務(wù),因?yàn)榫歪t(yī)患關(guān)系的法律屬性而言,目前總結(jié)法學(xué)界有四種學(xué)說(shuō):一是行政法律關(guān)系說(shuō),該論點(diǎn)認(rèn)為由行政法調(diào)整醫(yī)患關(guān)系;二是國(guó)家立法制定單獨(dú)的法律來(lái)調(diào)整醫(yī)患關(guān)系;三是消費(fèi)關(guān)系說(shuō)。該論點(diǎn)認(rèn)為《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》調(diào)整醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)方和患方僅僅是消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的關(guān)系;四是醫(yī)患合同關(guān)系說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為醫(yī)患合同關(guān)系是醫(yī)方和患方是經(jīng)過(guò)要約和承諾的合同關(guān)系,由合同法和相關(guān)民事法律確認(rèn)和保護(hù)。在法學(xué)界第四種觀點(diǎn)的贊同聲最高,隨著2009年12月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的通過(guò),醫(yī)患雙方的具體權(quán)利義務(wù)更具體明確,筆者試圖分析醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù),以期對(duì)司法實(shí)踐和衛(wèi)生法教學(xué)有所幫助。按照醫(yī)患合同關(guān)系說(shuō)醫(yī)患合同的當(dāng)事人為醫(yī)方和患方,筆者就自己所學(xué)知識(shí)談一下醫(yī)患合同關(guān)系當(dāng)事人及其權(quán)利義務(wù):
一、醫(yī)患合同的當(dāng)事人
(一)醫(yī)方
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為12大類33種,如綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立須具備兩個(gè)條件,一是符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的規(guī)定,二是經(jīng)縣級(jí)以上人民政府的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),辦理執(zhí)業(yè)登記。在醫(yī)患合同中,醫(yī)方是通過(guò)醫(yī)師對(duì)患者診治來(lái)履行合同義務(wù)的。醫(yī)師是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)注冊(cè)后從事醫(yī)療診治行為的專業(yè)技術(shù)人員。根據(jù)《民法通則》第43條、《民通意見(jiàn)》第58條、《民訴意見(jiàn)》第42條等規(guī)定,職務(wù)行為由所屬部門承擔(dān)民事責(zé)任,所以在醫(yī)患合同中違反合同的法律責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間的管理、處罰屬機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理行為。根據(jù)上述分析,醫(yī)生不能視為醫(yī)患關(guān)系中的主體,醫(yī)師的診療行為是執(zhí)行職務(wù)的行為。
(二)患方
顧名思義,一般情況下即指患者本人。患者是因?yàn)楸救说男枰结t(yī)院掛號(hào),也就是說(shuō)醫(yī)患合同中承擔(dān)權(quán)利義務(wù)的患方主體是患者。但在實(shí)踐中,也發(fā)生下列情況:
1.患方為無(wú)民事行為能力的人或限制民事行為能力的人。此時(shí),患者沒(méi)有民事行為能力或限制行為能力,患者的監(jiān)護(hù)人應(yīng)為合同的當(dāng)事人。
2.患方為昏迷狀態(tài)的病人。筆者認(rèn)為,患者本人具有行為能力,但在喪失意識(shí)的昏迷狀態(tài)下被其配偶或其他親友護(hù)送前往就診時(shí),其配偶或親友僅為合同人,由他們代為決定醫(yī)療合同的具體內(nèi)容并墊付費(fèi)用。這時(shí)醫(yī)療合同關(guān)系的一方主體仍是患者本人。
二、醫(yī)患雙方的權(quán)責(zé)
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的權(quán)力義務(wù)
1.醫(yī)方的權(quán)利
(1)治療權(quán)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)因病施治。根據(jù)病情的種類和嚴(yán)重程度采取不同種類的醫(yī)療手段,而患者則應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的響應(yīng)措施。治療權(quán)又包含疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強(qiáng)制診療權(quán)和緊急診療權(quán)。
(2)特殊干預(yù)權(quán)
指在特定的情況下,需要限制患者的自利,一度達(dá)到完成儀式應(yīng)對(duì)患者盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的,一般適用于患者拒絕治療時(shí)、人體試驗(yàn)治療等。
(3)管理權(quán)
在相關(guān)法規(guī)的指導(dǎo)之下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)以合適的方式來(lái)管理患者及其家屬等相關(guān)人員。
(4)收費(fèi)權(quán)
在目前我國(guó)社會(huì)保障體系尚不健全的狀況之下,并非所有公民都可以享受到公費(fèi)醫(yī)療的待遇,因此人們?cè)诰歪t(yī)時(shí)須支付響應(yīng)的費(fèi)用。
(5)人格權(quán)
嚴(yán)格說(shuō)來(lái)醫(yī)務(wù)人員與患者一樣,其人格理應(yīng)受到保障。
2.醫(yī)方的義務(wù)
醫(yī)患合同的履行主要是醫(yī)療診療、護(hù)理行為。醫(yī)方的義務(wù)大多由法律明文規(guī)定。
(1)診療義務(wù)
是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約,運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù),正確地診斷患者所患的疾病,并施以適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
(2)遵守法律法規(guī)、診療常規(guī)和操作規(guī)范的義務(wù)
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》對(duì)此均有明確規(guī)定。如醫(yī)方不得聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作;未經(jīng)醫(yī)生親自診查病人,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明書或者死亡證明書等證明文件;未經(jīng)醫(yī)師、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書或者死亡報(bào)告書;醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí),應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告等。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)遵守診療常規(guī)和操作常規(guī),如三級(jí)醫(yī)師查房制度,護(hù)士的三查七對(duì)制度,交接班制度等。
(3)保護(hù)患者的隱私義務(wù)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料,造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
(4)說(shuō)明義務(wù)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書面同意。
(5)制作、保管病歷等義務(wù)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。
(6)轉(zhuǎn)診義務(wù)
相關(guān)法令規(guī)定,當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件不足以救治患者時(shí),應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。但應(yīng)注意,一是轉(zhuǎn)診只限在設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的情況下;二是必須做到及時(shí)轉(zhuǎn)診;三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能建議轉(zhuǎn)診,患者具有自主決定權(quán);四是對(duì)危急病人必須要先進(jìn)行急救處置;五是轉(zhuǎn)診程序合法。
(7)附隨義務(wù)
附隨義務(wù)是指醫(yī)患合同關(guān)系發(fā)展過(guò)程中及醫(yī)患合同關(guān)系終止后的一定時(shí)期,依誠(chéng)實(shí)信用原則當(dāng)事人所應(yīng)負(fù)擔(dān)的義務(wù)以外的義務(wù)。附隨義務(wù)的理論基礎(chǔ)來(lái)源于誠(chéng)實(shí)信用原則,確立附隨義務(wù)有利于平衡各方利益關(guān)系、強(qiáng)化對(duì)債權(quán)人的保護(hù)、維護(hù)社會(huì)秩序穩(wěn)定及完善合同法立法與理論。
(8)注意義務(wù)
一是一般注意義務(wù),即善意注意義務(wù)、安全注意義務(wù),是指義務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者的高度責(zé)任心,提示語(yǔ)提醒患者應(yīng)注意的問(wèn)題,如:醫(yī)院內(nèi)地版、樓梯的安全措施等。二是特殊注意義務(wù),是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求,并對(duì)患者所發(fā)生的疾病以及疾病診療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性,具有預(yù)見(jiàn)和防止義務(wù),也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。
(9)療養(yǎng)指導(dǎo)的說(shuō)明義務(wù)
療養(yǎng)指導(dǎo)的說(shuō)明義務(wù)即醫(yī)方為使其醫(yī)療服務(wù)獲得預(yù)期效果,關(guān)于服用藥品之方法、飲食禁忌、病情等告知患者,使患者有所了解并遵循。
(二)患方的權(quán)利與義務(wù)
1.患方的權(quán)利
患方的權(quán)利有如下幾類:
(1)生命健康權(quán)
我國(guó)《民法通則》第98條規(guī)定,公民享有生命健康權(quán)。
(2)身體權(quán)
《民法通則》第119條規(guī)定:“侵害公民身體造成損害的”,應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》的司法解釋中,第146條和第147條兩次提到“侵害他人身體”的情形。不難看出,民法及其司法解釋均明文提及了“公民身體”,給確認(rèn)公民身體權(quán)為獨(dú)立之民事權(quán)利,提供了法律依據(jù)。
(3)知情同意權(quán)
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十五條規(guī)定,需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書面同意。
(4)患者自主決定權(quán)
是指具有行為能力并處醫(yī)患法律關(guān)系中的患者,在尋求醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中,經(jīng)過(guò)自主思考,就關(guān)于自己的疾病和健康問(wèn)題所做出的合理和價(jià)值觀的決定,并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)。主要包括自主選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務(wù)方式和醫(yī)務(wù)人員;自主決定接受或不接受任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù);有權(quán)接受非醫(yī)療性活動(dòng)等。患方選擇權(quán)的例外,《侵權(quán)責(zé)任法》66條規(guī)定,因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
2.患方的義務(wù)
(1)診療協(xié)助義務(wù)
指據(jù)實(shí)告知癥狀、據(jù)實(shí)回答醫(yī)師之問(wèn)診,按時(shí)服藥、按時(shí)就診等,國(guó)內(nèi)外學(xué)者大都將之稱為診療協(xié)力義務(wù),如果患者不給予協(xié)助,醫(yī)師即使有再高明的技藝也無(wú)法實(shí)現(xiàn)合同的目的。
(2)支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)
患方在履行合同時(shí),應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地交納醫(yī)藥費(fèi)。由于我國(guó)未實(shí)行醫(yī)療免費(fèi)制度且國(guó)家財(cái)力有限,國(guó)家尚不能替公民承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用,醫(yī)院運(yùn)作所需要的經(jīng)費(fèi),大部分來(lái)源于病人交納的醫(yī)療費(fèi)用。如不按時(shí)交納,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無(wú)法正常營(yíng)業(yè),這樣不僅影響醫(yī)療合同的履行,而且最終將影響整個(gè)社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。
(3)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度義務(wù)
由于醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性很強(qiáng),且涉及到患者的生命健康,因而醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)需要有嚴(yán)密的規(guī)章制度。這要求患者服從醫(yī)方的管理,如門診掛號(hào)制度、進(jìn)出院等級(jí)制度、醫(yī)院探視制度、急診制度以及維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔、安靜、秩序的有關(guān)規(guī)定。
(4)尊重醫(yī)生人格的義務(wù)
我們把自己的健康托付給醫(yī)生,醫(yī)生為了我們的生命健康奮斗著,醫(yī)生的社會(huì)地位要得到尊重,而且這種尊重,是在人格上。
【參考文獻(xiàn)】
[1]宋文質(zhì).衛(wèi)生法學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008,1.
王薇參加工作已經(jīng)十一年了，來(lái)到現(xiàn)在的醫(yī)藥公司做銷售部主管也已經(jīng)快兩年了。今年春節(jié)以后王薇總覺(jué)得右腹隱隱作痛，銷售業(yè)績(jī)也受到影響，去醫(yī)院檢查。醫(yī)生馬上要求她住院進(jìn)行手術(shù)。
手術(shù)成功了，可就在這時(shí)王薇卻收到了公司辭退她的解聘書。在律師的幫助下，王薇向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)仲裁，要求恢復(fù)和醫(yī)藥公司的勞動(dòng)關(guān)系，最終勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)支持了王薇的申請(qǐng)。為了保護(hù)生病職工的合法權(quán)益，我們國(guó)家規(guī)定了醫(yī)療期制度，讓他們能夠盡快地恢復(fù)健康。
相關(guān)法律法規(guī)提示：《勞動(dòng)法》 第二十九條勞動(dòng)者有下列情形之一的，用人單位不得依據(jù)本法第二十六條、第二十七條的規(guī)定解除勞動(dòng)合同：
（一）患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的
相關(guān)法律法規(guī)提示：勞部發(fā)[1994]479號(hào) 第三條企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期。
（二）實(shí)際工作年限十年以上，在本單位工作年限五年以下的為六個(gè)月：五年以上十年以下的為九個(gè)月；十年以上十五年以下的為十二個(gè)月；十五年以上二十年以下的為十八個(gè)月；二十年以上的為二十四個(gè)月。止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期。
