時間：2023-07-10 17:40:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇風險及保險管理專業，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：能源企業;保險管理水平;對策
一、是否應保險集中管理應視企業自身情況確定
現階段下，中國能源企業海外發展的地域往往處于發展中國家，并且多處于合資股東而非控股股東的地位，往往由外國公司控制著公司的經營和作業，中國企業最有效也只能通過履行合資/合作合同中條款的權利義務內容來參與到公司的運作中，盡量保障自身的權益不受侵害。海外企業往往非常重視保險管理，中國企業履行合資/合作合同中保險條款的能力往往不足，這種不足不僅會體現在保險管理理念、保險管理集中度、保險管理工具的運用等方面的不足，有些情況下甚至由于談判人員保險管理水平不足，導致簽訂了喪失自身合理權益的合同條款。全球化使得中國企業需要與外油企同等水平的保險管理對話，沒有集中管理，沒有專業化人才，沒有自保公司和OIL等管理工具的運用，不存在平等談判、協作可能性。因此，跨國經營的大型石化企業，應盡早執行保險集中管理。但對于經營范圍限于國內某個省或作業區塊的區域性石化企業，執行保險集中管理可能帶來的更長的管理鏈條，更繁瑣的保險采辦手續，如果企業保險資源無法形成規模優勢，也很難和保險市場建立戰略合作關系，這種情況下，并沒有開展保險集中管理的必要性。
二、建立保險集中管理體系建議采取的工作措施
1.架設科學的保險管理體系
石化行業是高風險行業，必須妥善進行風險管理，降低風險損失對生產經營的影響，穩定財務報表，這就要求設立專部門專處室專崗專人履行全面風險管理的職責。要在公司上上下下貫徹建立風險管理意識，培養風險管理人才，進而建立專業保險管理團隊。應在高管理權限部門明確保險管理職責，專職負責風險管理。總部可設專崗，下屬單位可設專崗或兼崗。保險管理組織架構應符合企業特點，一般只有業務上的指導權。輔助企業決策；擬定保險管理計劃，從事風險查勘和檢驗的組織；可以從保險管理專業角度進行指導、監督和檢查。
2.建立一整套保險管理制度
2.1總括保險管理制度：應明確規定保險實施集中管理，保險集中管理所轄的單位/公司范圍和保險業務范圍。應明確保險集中管理所包含的工作內容及各方的權利義務關系。如設立了自保公司，應明確規定自保公司運用策略。2.2保險采辦管理制度：應規定詳細保險采辦流程及保險采辦的類型，規定保險采辦計劃、申請的時效要求。應將可能安排的保險業務進行窮舉分類，對各類別保險業務使用的保險采辦方式進行規定。對保險采辦供應商及保險方案的評選方式、評議流程、操作步驟、審批流程及批準權限設置進行詳細的規定。2.3保險供應商管理辦法：明確保險供應商分類原則、準入條件、周期性（一般為半年度和年度）評估方式和操作流程、退出機制。應對各工作環節規定詳細的權限設置和操作指引。2.4保險索賠管理辦法：規定對于各類不同的賠案的處理流程、各相關方的職責分工、索賠推動開展思路、各環節和流程的工作時效等工作指引。按照索賠金額或險種，規定賠案結清工作時效。
3.實施保險的集中統一管理
從集團效益最大化出發建立集中統一的保險管理模式，由集團統籌保險資源，管控風險、節約和穩定保險成本。產生規模效益，實現與保險供應商長期穩定戰略合作關系。往往可以將集團內類似風險打包成一攬子進行投保，作為保險集中管理的抓手，在保險安排方面啟動保險管理工作。識別、衡量可保風險，綜合考慮保險成本；確定科學投保價值；結合企業風險承受能力和風險偏好，設置適宜的風險自留。避免企業內部風險決策權分散，杜絕各部門和各所屬單位本位主義。保險管理清晰明確，達成有效管控風險、節約穩定保險成本、提高保險索賠成效、與保險公司建立戰略合作、有效應用并發展自保公司的保險管理目標。
4.積極主動管理風險
現代石化企業早已經歷并超越了被動的保險市場賣什么就買什么產品的初級保險管理階段。這種被動管理風險的階段，很容易受制于商業保險市場的波動，無法控制保險成本，無法確保風險的有效轉移。現階段，石化企業要積極主動的管理風險。充分了解內在和外在的各種影響因素后，做出最利于己的決定，設計最適合自己的方案，最大程度地利用各方面的資源和能力，為解決企業的風險轉移方案提供支持和服務。應從集團層面整體規劃、下屬單位層面具體實施，識別風險暴漏值，量化風險承受度，確定適合公司的風險與保險自留額方案。企業的可承受風險值為對凈利潤或每股收益影響不超過一定比例（3%--7%）的數值。該值為企業免賠額的上限。例：某公司某年的凈利潤為10億元，假設該公司的風險忍受度為3%，則，該公司的風險承受能力為10億元×3%=0.3億元。企業免賠額最高可設定為0.3億元。在企業的風險承受能力內，保險免賠額應根據企業的經營情況及保險市場的價格水平（或保險市場愿意提供的免賠額條件）調整。例：公司可制訂某險種統一的免賠額，也可根據各投保項目分別制定免賠額，如財產保險一般在平均單一風險單位價值的5%—20%之間，船殼險的免賠額可參考的范圍區間為船舶投保價值的0.1%—10%，責任險免賠額一般在責任限額的0.1%--1%之間。基于公司發展戰略，制定短中長期計劃；跟蹤保險市場，及時調整保險投保策略；向保險市場展示高超先進的風險管理水平，從保險市場獲得與風險管理水平匹配的優惠費率；與中國保險公司建立長期穩定的戰略合作關系，確保投保理賠事務的順利完成。研究加入OIL組織的可行性，如所屬資產當地原保險可大比例分保給自保公司，且公司規模屬于非超大型，公司資產風險狀況屬于中等水平，可考慮加入OIL石油互保組織。
三、建立并運用自保公司
對于能夠實施保險集中管理的我國石化公司，均應盡早設立自保公司，且應建立資本金雄厚的自保公司，否則自保公司運用起來處處因承保能力不足而被掣肘。國際石油公司中，大部分都設立了資本金雄厚的自保公司，并以自保公司為中樞建立了高度集中管理的全球保險管理體系。企業規模發展的足夠大時，如殼牌、bp選擇退出所有商業保險市場，包括OIL石油互保組織，完全由自身的自保公司承保、運營自身風險。這將在很長一段時間內，成為我國石化企業自保公司運營中追趕的目標和發展方向。四、建立暢通健康的保險服務體系保險集中管理并非只管不理，保險管理人員不能機械執行保險管理制度，只是履行保險集中管理的權力，粗暴的將保險安排的權限收歸總部，更重要的是，還需要妥善處理投保單位、保險市場、自保公司各方面和諧共處關系，建立完善的配套保險服務體系。具體來說應通過建立上下聯動，充分運用外部資源的保險服務體系，達到及時發現保險服務中存在的問題，不斷提高保險服務水平，廣泛收集意見和建議，不斷優化保險安排策略，投保單位滿意的保險集中管理目標。可參考的工作思路是，由保險集中管理的職能部門通過良好頂層設計，安排保險公司在出具保單的同時，一并按照統一的標準向投保單位出具保險服務手冊。服務手冊中應逐項規定保險有效期間內，保險公司將向投保單位提供的保險服務內容及服務時間計劃，還可以列式保險公司服務小組人員名單及聯系方式，出險后索賠應采取的工作步驟及應準備的索賠資料等。并以保險服務手冊承諾的服務內容為核心基礎，建立年度保險供應商服務水平量化評比，量化評比標準應逐服務承諾內容列明加減分標準，并規定優秀、良好、合格、不合格等多檔考評結果分數線。根據保險服務水平量化考評結果，可向考評結果優異保險供應商傾斜保險資源，向考評結果不理想的保險公司商適度撤回保險資源，從而提高保險供應商對服務水平和投保單位滿意度的關注程度。
參考文獻：
[1]楊東燕.保險集中管理在大型企業中的應用——以中國石油天然氣集團公司為例[J].保險研究，2011，2(2)：104-107.
[2]王曉紅.為石油企業保險[J].中國石油石化，2012，13(13)：46-51.
關鍵詞：專利保險；管理；保險費
一、專利保險管理的概述
1.專利保險的概念。專利保險是指在專利研發、專利申請、專利實施與轉讓、專利使用、專利訴訟過程以專利的財產權和專利侵權賠償責任為標的的保險，在保險期間，一旦發生保險合同中約定的專利風險事故，則保險人應按照合同約定支付保險賠償金。專利保險的目的可概括為：（1）填補被保險人因專利侵權對第三人承擔賠償責任所受損失；（2）被保險人依法對侵權人提訟所造成的財產損失；（3）被保險人支付訴訟費用所受損失。
2.專利保險的分類。根據不同的標準對專利保險有著不同的分類，不同的文獻對其分類也不盡相同。一般按照專利保險的性質可將其分為兩類：一是專利執行保險，是以被保險人的專利權為標的，當第三人發生損害被保險人專利權的保險事故，由保險人承擔被保險人侵權時所產生的相關費用,以此彌補被保險人的損失的保險，這是一類攻擊性的保險。二是專利侵權責任保險，是以被保險人專利侵權賠償責任為標的，當被保險人被指控侵犯他人專利權因訴訟而承擔相關的法律費用的保險，其為防守性的保險。依據被保險人能否自主選擇是否進行專利保險可分為以下兩類：強制性專利保險與任意性專利保險。
3.專利保險管理的內涵。專利保險管理是對專利保險活動進行的戰略策劃、監督、保護、組織、協調等活動的總稱，包括專利保險承保范圍管理、保險標的管理、專利保險風險管理、專利價值評估管理等內容。專利保險管理也是一種市場行為，其需要政府、保險公司、投保企業三者協作進行，才能實現專利保險的最大價值化。
二、專利保險管理的特殊性
保險可分為人身保險和財產保險兩類，專利保險屬于后者。由于專利自身具有的獨占性，時間性以及地域性等特征，導致專利權利的不確定性，使其與傳統的財產保險有所區別。故專利保險管理也與一般保險的管理不同，其呈現出管理客體的復雜性和管理主體的多元化。
1.管理客體的復雜性。在保險標的方面，專利保險標的不僅包括專利權財產及其相關利益也包括保險人因專利侵權所承擔的賠償責任以及因而承擔的相關訴訟費用。而有形財產保險的標的較為單一。在保險范圍方面，專利保險既有傳統的專利執行保險，專利侵權責任保險，又根據專利的發展需要創設出多種新型的保險如專利融資質押保險等。在業務開展方面，由于專利自身的特性決定專利保險不一專利權的確定為保險合同簽訂的前提。在保險程序方面，由于專利的無形性，導致其不同于有形財產，可以通過許可等方式給他人實施其專利，這導致專利權利的復雜性，使其保險程序與有形財產不同，也趨于復雜化。
2.管理主體的多元化。不同于有形財產保險起步早，發展成熟，專利保險近些年才開始實施，目前沒有足夠的數據來支撐其運作。僅僅在市場經濟規律的支配下，由保險公司開展專利保險業務并不能發揮專利保險分散風險的功能，其一是企業參保率過低，導致保費過高，企業沒有投保的積極性；其二是賠償金額有限，導致其并不能夠幫助企業度過專利危機。故應加強政府的管理作用，通過制定相關政策如各省市保費補貼政策等，鼓勵新險種的開發，并保障專利保險的有效實施。而企業作為投保人也應該根據企業自身現狀選擇適當的專利保險，最大化的保護企業的利益。
三、專利保險管理現狀及建議
1.專利保險管理現狀。2014年中國《國家知識產權戰略實施推進計劃》強調要加強專利保險工作。將專利保險單獨指出，表明專利保險是推進中國知識產權戰略實施的重要一環。中國起步雖然較晚，但由于其價值不言而喻，故采取了多種方式來加快專利保險的實施，采取政府補貼適量保費的方式。各地也紛紛試點專利保險。一方面，它確實是取得了成果，但由于專利自身特性導致專利保險價值評估以及風險評估不夠準確，造成保險公司對保費定價過高，造成企業的參保率不足，使專利保險并未發揮其本身價值，既不能分散企業風險，也不能給保險公司創造價值。
2.專利保險管理建議。
2.1政府層面。針對專利保險實務上保費過于高昂的問題，國家目前雖然通過保費補貼的方式極大的緩解了這一問題，但這不是長久之計。政府應該為專利保險的開展提供開放健康的市場環境。
2.2保險公司層面。保險公司應該加強專利保險在專利價值管理以及風險管理的能力，雇傭專業人士對專利價值進行評估，對專利保險風險選擇適當的評估時點，確保能夠科學地制定保費。同時還要制定出更適合企業的保險險種，促進企業的投保率。
四、結語
隨著經濟全球化和專利價值的彰顯，專利保險這一金融商品順應科技發展而生，其在制度和價值上體現無比的優越性。我國的專利保險事業進展飛速，但在實務中也出現了專利保費過高等一系列問題，故需對專利保險管理進行研究。這對強化企業創新發展優勢和對我國進一步實施知識產權戰略、推動相關產業持續發展有較大的現實意義。
參考文獻：
[1]吳貝貝.我國專利保險制度存在的問題與完善對策[J].法制與社會,2013,(12):248.
[2]林小愛.知識產權保險研究[D].華中科技大學,2009.
關鍵詞:國際工程;風險;保險
0引言
自“一帶一路”倡儀提出以來，越來越多的我國企業“走出去”，中資企業海外承包業務迅猛增長。根據商務部統計數據，2018年我國企業對外承包工程業務完成營業額1.12萬億元人民幣(折合1690.4億美元)，新簽合同額1.6萬億元人民幣(折合2418億美元)。與國內工程相比，國際工程往往風險更大、更復雜，風險一旦發生，將會給我國承包商帶來較大的經濟損失。保險是承包商轉移風險的一種有效手段，通過向保險公司合理投保，承包商可以在一定程度上轉移和防范工程風險，從而保證企業的經濟利益。
1國際工程保險種類及要求
保險在國際工程管理中已經成為一種慣例，國際工程合同中對保險都有一定規定。FIDIC合同條款第18條對保險有明確要求，主要包括工程和承包商設備的保險、人身傷害和財產損害險、承包商人員的保險等，具體保險種類主要有4種:(1)工程一切險。根據工程內容的不同，分為建筑工程一切險、安裝工程一切險。其中，建筑工程一切險一般針對主要含有土建類工作性質的工程所投保的險種，對工程建設期間工程本身、施工機具、工程設備材料所遭受的損失予以賠償，也對因工程施工給第三方造成的財產損害和人身傷亡承擔賠償責任;安裝工程一切險主要用于各類機器、設備、鋼結構等安裝工程，該險種對安裝過程中工程、設備、機具等造成的損失給予賠償，也對因工程施工給第三方造成的財產損害和人身傷亡承擔賠償責任。(2)第三者責任險。該險種為工程一切險的附加險，對因工程施工過程中發生事故而造成的第三方人身傷亡或財產損失承擔賠償責任;合同中一般會約定每次事故的賠償限額和最低保險金額。(3)施工機具和設備險。該險種為工程一切險的附加險，也可以作為單獨的保險。保險對象為承保工程中的施工機械設備，投保金額為設備的重置價格。(4)雇主責任險。該險種是承包商為其雇傭人員辦理的一種責任險，對雇傭人員在工程期間的傷害、患病、疾病或死亡等原因引起的各類費用損失予以賠償。對于含有大型設備的工程，合同中有時還規定承包商要辦理貨物運輸險，其他國際工程常見的險種還包括設計責任險、機動車輛險、財產險等。我國企業在國際工程中有時還會投保出口信用保險，用于規避因政局動蕩、戰爭騷亂等帶來的風險。
2保險采購方式
在國際工程中，合同中一般規定投保人為承包商。但有時候由于業主辦理某些保險更方便、更經濟，合同可能約定業主負責辦理某些保險，如工程一切險及其人員的保險，其他保險由承包商投保。如果合同規定由承包商負責投保，則作為承包商的我國企業應依據合同和所在國的法律進行保險的采購，通常有以下幾種保險采購方式:(1)直接由當地保險公司承保。承包商直接在當地保險市場進行保險詢價，并由當地保險公司按100%份額出保。這種承保方式方便可行有效，在很多保險市場成熟的國家或地區是承包商的首選。有些國家，出于對當地公司的保護，其法律、法規強制規定工程保險必須在當地投保。如孟加拉國保險法規定，保險需向當地保險公司投保，不允許直接向海外保險公司投保，當地私有保險公司需將至少50%的承保份額向當地國有保險公司SadharanBimaCorporation(SBC)辦理再保險，海外保險公司及保險條款需經當地保險監管部門認可，并向當地費率委員會申請特殊費率條件。(2)當地保險公司出單，我國保險公司主控承保。若工程所在國法律法規規定工程保險必須在當地進行投保，但當地保險市場的承保能力及償付能力有限時，可以由當地保險公司出單并自留一部分份額后，再將剩余的份額以再保險形式回分到我國國內的保險公司。通過這種方式，既規避了當地的法律風險，又保證出險時承包商能夠得到及時賠付。(3)直接由我國保險公司承包。若工程所在國法律法規對當地出單無強制性要求，考慮到價格和便利性，承包商可直接在國內保險市場進行詢價和采購滿足工程合同要求的保險。(4)由保險經紀公司辦理保險。作為專業的保險服務公司，保險經紀公司代表投保人的利益，協助投保人設計合理的保險方案、選擇合適的保險公司、商定保險費率以及后續的保險索賠等，其報酬一般從支付給保險公司的保費中按一定比例獲得，投保人并不承擔費用。保險經紀公司對保險市場情況比較了解，且與保險公司長期合作，在降低保費和選擇合格的保險公司方面，比承包商有更多優勢。無論采用何種方式投保，承包商在采購保險之前都應詳細了解合同中對保險的約定以及工程所在國法律法規對保險的規定，從而確定保險的種類和范圍，制訂合理的保險采購方案。對于首次進入某個國別市場的承包商，可選擇保險經紀公司來協助制訂保險方案和安排保險出單。考慮到我國保險市場的費率優勢以及賠付的便捷性，我國的承包企業應優先選擇我國保險公司承保;在一些法律法規對當地投保有強制要求的國家，市場慣例操作上也有可以豁免的情況，承包商應盡量爭取當地保險機構的豁免;若無法豁免，應與當地出單的保險公司協商，爭取更多的保額再保回我國保險公司。
3保險合同內容
在投保過程中，承包商一般采用詢價方式向潛在的幾家保險公司進行詢價，并根據各個保險公司條件，如保費費率、理賠信譽、服務質量等，進行擇優選擇。在保險詢價和談判過程中，承包商應重點關注以下內容:
3.1保險險種
承包商應明確投保的保險險種，除了合同約定的強制性險種，如工程一切險、第三者責任險之外，還應結合工程所在國的國情及工程實施環境等因素，對工程實施過程中存在的風險進行識別和評估，合理選擇其他保險險種，以便更好地防范風險和降低風險發生時帶來的損失。如果在一些政局不穩定的國家，可選擇投保出口信用保險，以避免可能發生的政治風險。
3.2保險金額
保險金額根據不同的承保工程確定。以建筑工程為例，保險金額為投保工程建筑完成時的總價值，包括建安費、材料費、設備費、運保費、稅費等以及由業主提供的材料和設備的費用;第三者責任險一般由承包商與保險公司商定賠償限額。
3.3保險費率
保險費率與工程所在地及周邊環境、工程的難易及復雜程度、實施過程中的風險因素、保險責任范圍等有關，具體費率需由保險公司對工程進行評估后確定。在詢價和合同談判前，承包商應結合本工程情況，了解類似工程在我國和所在國的保險費率情況，并初步測算保費，以便與保險公司就保險費率進行協商。
3.4保險期限
保險期限一般從工程開工之日起算，至業主簽發移交證書時終止。在工程實施過程中，往往會發生一些不可預見的事件，從而導致工程的工期延誤;為了規避此類風險，在保險談判期間，可要求保險公司在保險期限外給予一定的免費延長期。
3.5保險責任范圍
在常規的保險合同條款外，承包商往往要結合工程的具體情況，與保險公司商定擴展條款和確定免賠額，以便確定保險責任范圍。承包商應重點關注擴展條款的選擇，以便能將自身的工程風險合理地轉移。如易發生洪水或有滑坡風險的工程，可設置清除殘骸費用擴展條款;有管道埋設的工程，可設置埋管查漏費用特別條款和地下電纜、管道及設施特別條款等擴展條款，最大限度轉移管道施工中可能的風險。免賠額是指風險發生后應由承包商承擔的損失部分。保險合同應根據不同的風險而設置不同的免賠額，承包商應結合風險發生的概率及發生后可能造成的損失程度與保險公司商定各項風險的免賠額度。需要指出的是，免賠額的高低與保險費率有關，免賠額設置過低，保險公司往往要求提高保險費率。
4保險管理和理賠
4.1保險管理
為便于后期的保險管理，承包商可要求保險公司為本工程成立專門的工程保險服務小組，并指定專人負責處理一切保險事宜;同時可要求保險公司提供保險知識和風險管理培訓，以提高工程人員的安全意識和防災防損技能。承包商應充分認識保險管理的重要性，將保險管理納入工程的合同管理范圍中，并指定專人負責保險業務。同時應建立定期提示和檢查制度，以便在發生事故時及時報告或在保險到期時及時續保或延長保險期限。需要注意的是，當工程延期或工作范圍發生變化時，應及時通知保險公司對保單進行調整。
4.2保險理賠
承包商應具有保險理賠和索賠意識，在工程實施過程中發生與保險相關的事件后，應第一時間通知保險公司，并注意保護現場或保留證據，向保險公司進行保險索賠。在索賠過程中，承包商應根據保險合同條款的約定，向保險公司提供相關證據或證明材料，以便保險公司或保險公估人核對損失和金額。證明資料的收集和整理是國際工程保險理賠的重點和難點，承包商應予以重視。
關鍵詞：促進；健康保險；建議
中圖分類號：F84
文獻標識碼：A
原標題：論促進我國商業健康保險發展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國家的保險業構成以及國民醫療保障體系構成中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經濟結構和社會結構發生重大調整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮職工基本醫療保險制度已基本建立，但是社會醫療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫療保障水平具有直接的現實意義；要切實推動我國商業健康保險的良性發展，就必須把研究和發展有機地結合起來，切實解決制約商業健康保險發展的問題。
一、商業健康保險的理論基礎及現實意義
（一）理論基礎。健康保險的發展經歷了漫長的歷史過程，從以傳統的補償型健康保險為主，到以有效控制醫療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫療保險險種，此后，隨著國內保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業健康保險業務開始全面展開，短短的幾年之內，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康保險產品。
健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險。”中國保險監督管理委員會2000年所發的《關于印發的通知》（保監發[2000]42號）則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。”2006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。”
（二）商業健康保險的保障優勢及其社會職能。由于我國當前的社會醫療保險制度還不很健全，中國的商業健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優勢：一是有效分散風險；二是提供多樣化和個性化服務產品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術支持；六是預防疾病發生。商業健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制；二是有利于支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經濟發展。
二、我國商業健康保險現狀
（一）有利的發展環境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內生產總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國務院在認真總結近幾年來醫改試點經驗和教訓的基礎上，頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫療費用可以通過商業性醫療保險等途徑解決。”2002年12月，中國保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經營管理、產品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎。2012年8月，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），將原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險合并為城鄉居民醫療保險，并在此基礎上就開辦大病醫療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細規定，目前各省、自治區、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。
（二）中國商業健康保險存在的問題。雖然中國商業健康保險已經有相當規模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業內外對健康險的認識都還有待提高；三是專業能力缺乏，保險公司架構的不完善，專業性、獨立性的健康險經營模式尚未形成，行業監管的能力有限。
三、促進我國商業健康保險發展的策略
正是由于我國商業健康保險在快速發展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業健康保險的發展必須求真務實，實事求是。
（一）國家對健康保險行業給予大力支持和正確引導。一要做好行業發展規劃，樹立長期發展戰略。要明確戰略與社會職能和行業利益是否一致，戰略是否能帶來長期的經濟效益，做出投資、收購、合并以及經營方式等戰略選擇；二要營造寬松的外部經營環境。給予商業健康保險應有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業健康保險的社會認同感，引導公民健康意識；三要探尋以專業化經營為主體、多種經營模式并存的行業體系；進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營，盡快設立專業化的健康保險公司，同時適度發展合作社性質的健康保險組織。
（二）緊隨國際保險業發展潮流，借鑒國際健康保險業經驗。一要處理好外延式發展與內涵式發展的關系。注重內涵式發展，在其承保能力允許的范圍內，注重業務的質量，保持保費規模的穩定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產品定價等方面應當遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構專業化、市場化，市場規則透明化和公正化；四是引入國外醫療保險成熟條款，如協調給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業健康險行業自身實現專業化經營管理與運作。首先，要實現服務與管理的專業化；必須調整內部組織和業務流程，創新管理技術和模式，不斷提高管理服務的質量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務和滿足顧客，每一個環節貼近市場。實現全程質量管理；實現管理服務技術的標準化，在承保過程、服務過程、理賠過程上實現精細化管理。在具體的實踐中，要充分利用現代化信息技術，要與醫療組織進行信息聯網，分步搭建健康管理平臺。其次，行業內部誠信體系建設專業化。要完善我國健康保險法律法規建設，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業醫療保險管理暫行辦法規定》、《商業健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業化經營創造良好的法律環境。再次，實現道德風險控制的專業化。一方面保險公司與醫療機構應盡快形成“利益共享，風險共擔”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標規范醫院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業化標準體系和醫療風險管理體系、技術指標體系、風險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風險。最后，還必須實現產品營銷策略專業化以及人才資源專業化。一是做好產品效益評估、產品開發、需求研究；二是應該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優秀管理人才，建立醫療保險各類人員的專業評聘體系、專業培訓體系和考核系統。
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文/李磊陽
【摘要】2014年8月，國務院了保險業的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業保險的融合發展。烏魯木齊市政府為了完善醫療保險體系，開展了城鎮職工醫療保險與商業保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫院監督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發展現狀進行了實地調研，調研過程中發現存在商業保險公司“保本微利”目標難實現、商業醫療保險市場混亂、商業保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發展。為了促進兩險的融合發展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞 城鎮職工醫療保險；商業保險；烏魯木齊
【作者簡介】李磊陽，新疆財經大學金融學院碩士研究生，研究方向：區域金融、貨幣政策。
一、烏魯木齊市兩險融合發展現狀
2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。
1.兩險融合醫院監督機制。大額醫療保險委托商業保險管理的目的是為了加強對定點醫院機構的監督和約束。根據《管理協議》規定，受托的兩家商業保險公司將建立專業服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫療機構的醫療保險政策執行情況進行實地監督，對三級定點醫療機構派駐2名醫保監督員，二級以下定點醫療機構按責任區包干巡查，將以往對醫院用藥、患者報銷等事后監督改為事前、事中監督。
2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業保險機構完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統一按90%撥付），按月劃轉給乙方，剩余部分作為風險調節金。商業保險公司可以根據賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉入下年使用，切實實現了商業公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理工作，最大程度上保證基金運行安全。
3.兩險融合服務機制。近年來，商業保險公司積極發揮專業優勢，不斷創新服務方式，通過多種途徑參與自治區多層次醫療保障體系建設。在城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家保險公司與當地社保局積極合作，利用社保平臺，共同經營城鎮職工補充醫療保險。一是通過保險公司服務網絡，為烏魯木齊市城鎮職工參保人員提供專業化服務。二是借助商業保險公司較為成熟的醫療保險管理經驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業優勢，在當地社保大廳設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家商業保險公司具有很大的自主權，從業務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現商業補充醫療保險對居民的保障作用，防止商業保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現，商業保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業保險公司的“保本微利”和高質量服務。
目前，烏魯木齊城鎮職工大額醫療救助保險參保人數已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業保險公司的合作在就醫產生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫保基金的可持續、平穩運行。
二、烏魯木齊市兩險融合發展中存在的問題自2004年以來，社保經辦機構與商業保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。
1.“保本微利”目標難實現。商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的。“保本微利”的目標難以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。
2.商業醫療保險市場混亂。在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。
由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。
3.商業保險公司自主性不強。首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。
三、促進兩險融合的保障措施
從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面。政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。
首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業保險公司應積極發揮自身的優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可在以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，商業保險公司也可以在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
參考文獻
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關鍵詞:高校;社會保險;規范化管理
一、高校社會保險管理現狀
所謂社會保險是指國家通過一定的立法強制性為因失業、工傷等意外而導致勞動收入減少的勞動者提供幫助和募集資金的一種社會和經濟制度，主要涵蓋醫療保險、養老保險、工傷保險等幾個項目。高校內社會保險制度的發展歷程要追溯到上個世紀80年代，1987年高校社會保險制度正式開啟，首先納入的是養老保險項目，隨后幾年間陸續填補了高校等事業單位社會保險的其他項目。由于受到地區經濟發展水平以及政策落實情況不同的影響，我國社會保險在各個地區的發展情況參差不齊，高校內部社會保險的管理水平也呈現不均衡的發展狀態。目前來講，高校內部的社會保險管理依然是遵循計劃經濟體制下的相關制度，高校在編職工并未繳納全部項目的社會保險，大部分只繳納了工傷保險和失業保險，甚至有的只是繳納了失業保險，其他種類的社會保險并未全面覆蓋高校在編職工，這是高校社會保險管理中存在的普遍現象，也是規范高校社會保險管理需要解決的重要問題。此外，高校社會保險管理工作存在的問題還體現在對教職工保險意識的宣傳教育不足，保險意識淡薄。總體來講，高校目前在社會保險管理方面的水平有待進一步提升，存在諸多需要完善的地方。
二、高校社會保險管理存在的問題
(1)社保觀念淡薄。我國各項社會保險的約束和管理制度體系主要是由相關法規和部門規章組成，缺少必要的法律強制性，由此就造成了相關單位及個人對社會保險的重視度不夠，難以形成深厚的社保觀念。尤其是在目前的高校內，相關教職工的工資福利以及退休之后的養老金是直接由國家財政來承擔，就醫時會有公費醫療進行報銷，自認為不存在失業的風險，所以認為社會保險對他們而言必要性不強，繳納的意義不大。同時高校社保管理部門也沒有充分認識到社保的重要性，社保意識淡薄，管理水平低下。(2)社保工作人員缺乏專業素質。隨著社會層次的不斷提升，高校社會保險管理工作也在從以往的管理性質向服務性質轉變，需要相關專業人員在具備優秀的專業技能的同時也要具備服務創新的潛能。然而，目前高校內，從事社會保險管理工作普遍是由財務或者人事崗的職工兼任，不具備專業性，對于保險本身具有的專業性和政策性了解不足，自然會影響后續管理工作的開展。社保工作人員專業性不強，難以保證社保管理工作的有效性是目前高校社會保險管理工作存在的問題之一。(3)缺乏完善的規章制度與工作流程。我國社保制度已得到越來越多人的關注和重視，在高校進行投保的教職工數目也在日益增多，這就對高校社保管理工作提出了更高的要求。根據實際情況而言，目前部分高校在社保管理方面依舊采用原本的管理制度和流程，沒有及時加大資金和人力的投入來建設更加完善的規章制度和管理體系。除此之外，社會保險管理是要求財務、人事以及后勤等部門配合進行的綜合性管理，而目前高校內各部門之間缺乏合作，協調性不足。
三、規范高校社會保險管理的有效策略
(1)加強社保意識的宣傳工作力度。加強社保意識的宣傳工作是規范高校社會保險管理的必要策略，可以從三個方面來推進:首先是高校相關教職工應該從根本上改變對社保的偏見和誤解，提升自身的社保意識，積極配合學校社保管理工作的開展;其次是高校人事部門應該加大社保宣傳力度，積極采用書面宣傳、視頻宣傳等方式進行社保知識的有效普及;最后是要成立社保咨詢機構，了解教職工對于社保的疑惑所在，并進行及時有效的宣傳解釋，以此來提升高校社保管理工作的水平。(2)提高社保工作人員的專業素養。高校社保工作人員的專業技能和綜合素養關乎整個社保管理工作的開展和最終成效，提高社保工作人員的專業素養是規范高校社保管理的關鍵之一。首先是要加強對社保管理人員的思想教育和職業精神灌輸，定期開展相關思想教育，培養工作人員正確而堅定的職業精神和價值觀念;再者是要提高其社保方面的專業技能，定期進行社保政策及知識的學習，提升社保管理知識儲備;最后是要經常開展實際演練交流的培訓，來提高其在實際推廣宣傳時的能力。(3)完善檔案管理制度，明確工作流程。高校社保的檔案管理制度需要進一步完善，相關社保管理工作開展的流程也要進一步規范，并且確保執行的有效性。高校教職工社保檔案的整理是對相關社保資料的有效保存，有助于形成較為完善的管理體系，方便后續的資料查詢，也能通過檔案資料進行相關數據分析總結。社保管理工作的流程需要多個部門和人員共同參與，不同崗位的人員要明確自身的職能，協同配合，落實管理工作的執行程序，使高校社保管理工作更加規范化、系統化、有效化。
參考文獻:
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關鍵詞：人力資源；社會保險；作用；對策
一、社會保險工作在企業人力資源中的積極性作用
人力資源是指一定范圍內的人口總體所具有的勞動能力的總和，其管理實質上是以企業發展戰略要求為依據，通過對企業員工進行培訓、再教育，不斷提升其綜合素質，充分調動起工作積極性，增強其工作責任感，其主要表現在人力資源規劃、培訓和開發、招聘與配置、績效管理、勞動關系管理及薪酬福利管理等方面。
一般而言，社會保險是指在政府部門的組織下，對那些喪失勞動能力或工作崗位的人員給予一定的經濟補償或精神補償。其中，強制性、非營利性及互濟性是社會保險的三大顯著特征。目前，國內常見的社會保險項目有醫療社會保險、工傷保險、養老社會保險、失業保險等多類。
現階段，國內各企業之間的競爭日益激烈，其中企業之間的競爭實質上是人才之間的競爭。企業為了在激烈的競爭中獲得更多優秀人才，需要加強社會保險工作，盡可能降低員工生活風險，提高員工的生活質量和水平，從而使員工徹底擺脫后顧之憂，全心全意為企業服務，只有這樣，才能夠使企業形成強大的凝聚力和團結力。另外，社會保險保障了人們切身利益不受侵害，使更多人們不再受“就業難”問題的困擾，推進了我國社會主義和諧社會的到來。
二、加強企業社會保險工作的相關管理對策
人力資源管理好壞直接影響到企業的發展狀況，而社會保險工作又決定著人力資源管理好壞，因此不斷加強企業社會保險工作至關重要。針對于加強企業社會保險工作問題，筆者提出三條對策：
（一）優化企業社會保險服務程序
企業需準確認識社會保險，認真落實好社會保險相關事項，即及時將本企業內部員工收入狀況及工資總額上報至社會保險經辦機構，由其負責審核，之后按照政府政策繳納相應的社會保險費。至年底匯總結算日，若計稅工資總額不高于申報核定基數之和，此時需要企業補繳拖欠的社會保險費。
（二）構建企業社會保險服務機構
構建企業保險服務機構，并由其負責社會保險管理工作，組織專業人員就職于相應的崗位，同時建立完善的社會保險管理制度，明確崗位職責權限，確定崗位績效考核標準，通過對各人員進行監督考核，以達到不斷提升社會保險服務水平的目標。
（三）增強企業社會保險管理透明度和公正性
（1）企業可借助多種媒介，定期向廣大職工公布社會保險費繳納狀況，自覺接受廣大職工的監督；（2）社會保險經辦機構增設查詢崗位，組織高素質、高水平專業人員指導職工免費查詢社會保險費繳納記錄；（3）社會保險經辦機構設立投訴舉報部門，對外公布投訴舉報電話，一經發現投訴舉報事件需以積極耐心的工作態度進行處理，投訴舉報事件一旦核實必須及時處理。同時，做好投訴舉報人的信息絕對保密工作，給予其一定的獎勵，以激發其積極性、責任感。通過上述多方面行為能夠大大增強企業社會保險管理透明度和公正性。
（四）完善制度，強化約束，建立失業保險、城市居民最低生活保障與促進就業聯動機制
通過嚴格申領條件、強化對申領人員積極求職就業的外部約束來實現。為此，不僅需要調整相關政策，完善管理措施，還需要完善失業保險、低保與促進就業的聯動機制，及時掌握失業人員、低保對象的就業和收入情況，并通過信息系統相互溝通，實施動態管理，跟蹤服務。
（五）建立差別費率和浮動費率相結合的費率調整機制
著眼于浮動費率和差別費率視角構建完善的費率調整機制，充分發揮失業保險的減少失業與穩定就業雙重性職能。為穩固失業人員，使其獲取到再就業的機會，除采取有效措施促進就業之外，更需要采取有效措施減少失業，穩定就業，其中構建完善的浮動費率和差別費率相結合的費率調整機制是實現減少失業，穩定就業的重要途徑，對建立我國社會主義和諧社會具有極其重要的現實意義。
（六）按照公共服務均等化的原則
以公共服務均衡化原則為指導，落實好失業保險促進就業工作。自失業保險促進就業工作實施以來，相當一部分失業人員重新獲取到就業機會，但未能夠達到預期的目標，其原因在于失業保險促進就業政策受益范圍較小，僅限于領取失業保險金人員。對于失業保險金申領問題而言，其注重權利義務相對等，始終以參保繳費為前提條件，符合社會保險創辦準則。而失業保險促進就業工作隸屬于公共服務范疇，若僅以申領失業保證金條件為依據決定失業保險促進就業工作不合理，其應堅持以公共服務均衡化原則為指導。
（七）進一步擴大失業保險基金促進就業支出范圍
由上可知，失業保險促進就業工作應堅持以公共服務均衡化原則為指導，同時，在擴大失業保險基金促進就業支出范圍時，不僅要嚴格遵循積極就業政策，而且還需要結合失業保險基金現狀和資金使用狀況予以進行。值得注意的是在擴大失業保險基金促進就業支出范圍時需要實現逐步增加資金投入量。
迄今為止，我們依然在研究是否擴大試點問題。其實，試點的意義在于對未知的領域或不可預見的風險進行探索和評估，而在發揮失業保險促進就業作用這個問題上，其積極意義已為大量國內外實踐經驗所證明，其可能面臨的風險也有足夠的應對之策，因此，在我國政府的努力下，確保失業保險制度的可持續發展。
三、結語
隨著計劃經濟向社會主義市場經濟的轉變，人才的競爭日益加劇。企業員工作為企業生產中最活躍的因素，已越來越得到社會各界的重視，而社會保險的普及，更成為人力資源管理中必不可少的組成部分。
摘要：根據我國工程保險發展現狀及發展趨勢，結合河北石油職業技術學院原有的金融保險專業課程體系，進行了工程保險專業人才課程體系建設和方案可行性的分析與探索，以期能夠早日培養出符合社會需求的工程保險專業人才。
關鍵詞：工程保險；石油行業；人才培養方案；課程體系改革
在市場經濟條件下，工程建設項目都很重視對風險有效的控制和管理，而工程保險是重要的風險轉移手段，但工程保險人才目前存在很大的缺口。為適應社會需要，河北石油職業技術學院金融保險專業人才培養方向由金融保險方向定格為工程保險方向。以此為契機，本院承擔了河北省教育廳科研課題“高職高專金融保險專業（工程保險方向）課程體系改革研究”，對工程保險專業人才培養方案進行研究，制定符合培養工程保險專業人才需要的課程體系，希望借此能夠對進一步深化高職高專教育課程改革起拋磚引玉的作用。
一、工程保險現狀及發展趨勢
（一）我國工程保險及保險專業現狀
自中國人民保險公司擬定了我國第一份建筑工程一切險和安裝工程一切險，已歷時30多年，盡管我國工程保險市場潛力巨大，但國內建設項目投保率、工程保險保費收入占總保費的比例與發達國家相比差距很大，投保的工程項目發生保險事故后，理賠糾紛時有發生，工程保險業發展緩慢。造成這種局面的原因主要是工程保險專業人才缺乏。
而我國各級各類院校開設的保險系或保險專業，多數隸屬于財經類院校或系部集中培養人壽保險和財產保險的從業人才，而培養工程保險人才的高校少之又少，主要原因是高等院校缺乏培養工程保險專業人才的內在模式。
（二）石油行業工程風險與保險管理現狀
十一五、十二五都是石油工程建設的高峰期，每年國內外石油工程建設量都很大，石油企業的風險管理水平參差不齊。我們調研得知，許多工程單位沒有專門的風險管理部門，基本都把部門職能放在安全或HSE等部門，但是安全部門注重的是安全管理，而安全管理是風險管理的一部分；財務或者其他部門雖然設有保險管理崗位，但大都是兼職。目前管道工程項目投保的主要是工程一切險、施工機具保險、團體人員意外傷害、雇主責任險、機動車輛保險、公眾責任保險幾大主要險種。項目投保的主要目的就是只要符合業主招標文件的要求，滿足開工條件即可，甚至為了節約“成本”與保險公司一起協商，少花錢購買一個“形式保單”，沒有想真正通過保險來轉移風險。即使購買完工程保險之后由于很多人員對此并不熟悉，所以后期保險合同跟蹤管理以及保險索賠出現很多問題，有時會出現新增工程項目沒有及時變更保單，導致新增工程沒有保險保障，一旦出現保險事故時就得不到保險保障，或者是由于人員專業知識的缺乏，不知道如何報案、如何取證、如何施救、如何索賠等，導致工程發生保險事故損失之后不能正常進行索賠、理賠。
（三）工程保險的發展前景
工程保險的發展前景是良好的。我國“十二五”期間，僅交通基本建設投資就達6.02萬億元（2011年5月26日交通運輸部綜合規劃司司長孫國慶在交通運輸部例行新聞會上稱），也就是說，未來五年工程項目的建設規模是很大的。隨著建筑市場管理日趨規范，工程業主或承建商迫切需要把工程期間可能遇到的風險安排轉嫁，以保證工程順利完工和投資的安全。所以需要大量的工程保險業務的供給。
二、《工程保險》專業人才培養方案研究
我院業務隸屬河北省教育廳主管，但是人財物隸屬中國石油天然氣管道局。學院背景的特殊性，決定了我們培養學生對企業需求更加敏感。在上述調研的基礎上，我院的金融保險專業（工程保險方向）進行了課程改革，改革的基本思路如下：
（一）工程保險人才培養總體目標
培養擁護黨的基本路線，具有工程保險專業基礎理論知識和專門知識，掌握本專業領域實際工作的基本能力和基本技能，具備較快適應生產、建設、管理、服務第一線需要的德智體美等方面全面發展的高等技術應用型專門人才。
（二）工程保險人才培養的能力目標
1.專業能力
（1）撰寫財經應用文、論文的能力；（2）閱讀工程保險技術資料的能力；（3）準確理解保險相關法律法規的內容，對一般的保險案例進行分析的能力；（4）合同洽談、索賠以及招投標管理等工作的能力；（5）工程保險計劃方案設計能力；（6）獨立完成保險出單、一般理算、客戶服務、組訓等方面的保險業務能力；（7）統計調查、統計資料整理、統計指標的計算和統計分析的能力。
2.社會能力
（1）具有一定的團隊精神和對社會環境的適應能力；（2）具有對挫折和逆境的心理承受能力；（3）具有勇對競爭的能力；（4）具有開拓精神和勇于創新的能力；（5）具備利用計算機和網絡信息平臺檢索獲取各種知識的能力。
3.從業能力（資格證書）
（1）通過三年學習和訓練后，考取保險中介從業人員資格證書（包括人、經紀人和公估人從業資格證書）、安全員證書、統計員證書等；（2）通過英語學習和技能訓練，具有一定的會話和專業翻譯能力，達到國家A級或B級水平，并取得相應證書；（3）通過計算機應用技術學習和訓練，具有較強的上機操作能力，達到國家計算機一級水平，并取得相應證書。
（三）擬突破的重點和難點
從工程保險業務要求來看，工程保險的對象是建設項目和與之相關各參與方，從業者的專業核心能力集中在從工程保險的角度掌握工程技術知識并在實際中加以應用，這是一般人壽保險和財產保險的從業人員所不具有的。因此，工程保險從業人員必須具備一定的工程技術、管理知識，否則不能充分認識和理解工程項目的特征和實施過程的風險，這是工程保險人才培養的難點，也是該課題擬突破的重點和難點。所以該課題的突破點首先要確定形成工程保險業務要求的基本能力和從業能力的知識結構，這種結構最主要的是以工程技術和管理知識以及保險專業理論為基礎，兩方面理論知識相互滲透交融，理論知識支撐從業實踐，從業實踐指導理論知識。其次，要確定能夠滿足工程保險業務要求的課程體系。
從高職高專教育課程設置來看，基本能力對應的是專業基礎課程；從業能力對應的是專業必修課程，并依據知識體系的銜接安排先后順序；發展能力對應的是拓展課程，目的是為了拓寬學生視野。形成基本能力和從業能力要求相適應的課程體系。
（四）課程體系構建
課題組根據工程保險專業人才培養目標，通過市場調查，走訪用人單位和畢業生問卷調查，以職業能力培養為主線，構建了以工作過程為導向的專業核心課程體系（見表1）。根據保險崗位（群）（以工程保險為主）的任職要求，構建相互融合的實踐教學體系和理論教學體系，強調實踐能力培養和系統的基礎知識學習。其中理論教學體系由各類課程的理論學習部分構成，實踐能力培養的實踐教學體系由各類課程的實踐環節構成；體現了公共、基礎知識與專業知識之間的相互支撐、相互促進，而非相互依附關系的特點。
1.理論教學體系設計
根據人才培養目標，理論知識教學體系由公共學習領域、專業學習領域和拓展學習領域三部分構成，其目的是為了使學生在掌握一定的專業基礎知識和基本方法的基礎上，掌握與專業相關的知識，以培養其邏輯思維能力、運算能力、溝通能力、分析能力以至上升到管理能力，提高其文化修養和職業素質。理論教學領域由三類課程構成：第一類是公共基礎理論課程，如思想道德修養與法律基礎、形勢與政策、經濟數學、英語、概論、計算機應用基礎、應用文寫作等重要課程。第二類是理論實踐相融合的一體化專業核心課程，如工程制圖與識圖、工程經濟、保險經紀與公估相關知識、工程合同管理、人身保險、財產保險、HSE、工程風險與保險等，這些是學習完成綜合性工作任務需要的多學科知識的主體課程。第三類是拓展學習課程，包括必修課和選修課兩種，必修課有輸油氣概論、個人與團隊管理、國際貿易、工程英語；選修課在院選修課程中學生自由選擇。旨在拓寬學生的知識和技能，發展學生興趣和特長，培養學生的個性。公共學習課程經過精心構思，一是以“必需、夠用”為度制定課程標準，二是在課程內容選擇上注重綜合素質的培養，把握基礎課要為專業基礎課和專業課服務的原則。專業學習課程的設計緊扣工程保險專業的人才培養目標，遵循“懂專業、會管理、雙證書”的原則，設置以下核心課程：保險原理與實務、財產保險、人身保險、經濟法律法規、工程項目管理基礎、工程合同管理、工程風險與保險、保險經紀與公估相關知識、管理學、統計學。拓展學習課程主要根據管道工程管理需要和學生興趣兩方面來確定。
2.實踐教學體系設計
依據能力進階規律，構建基礎實訓―現場輔助頂崗實習―模擬仿真操作實訓―崗位頂崗實習四層次連貫性的實踐能力培養體系，形成系統的基本技能、專業技能和綜合職業能力的培養，并且都融合著理論知識的學習，最終實現學生“零距離”就業。
[關鍵詞]新時期；農村；養老保險；籌集；風險
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.16.154
1 我國新時期農村養老保險現狀
農村經濟隨著國家整體經濟的不斷發展取得了長足的進步，新時期農村養老保險的現狀是絕大多數的農村老年人主要靠子女供養，由于人們思想意識的局限性，農村社會保險體系有著十分不完善的一面，資金的籌集與管理十分不規范。現階段我國的農村養老保險還出現了更為嚴重的問題，那就是參保人員逐年的減少以及資金的流轉和運行難度加大。農村養老保險的運行受到了很大的阻礙，為了實現小康社會的目標，構筑新型的保險管理制度，多方位籌措資金以及實現資金籌集的多元化是急需解決的問題之一。只有將資金的籌集問題提上日程才能使得新時期的農村養老保險逐步地走向正軌。
2 新時期農村養老保險資金籌集風險
2.1 農民參保意識不強，資金籌集困難
現階段，農村養老保險的保費籌集原則與自愿的原則從根本上存在著矛盾，很多農民對于參加保險沒有足夠的認識，對于保險的響應較差。目前，在很多區域鄉鎮經濟發展較為迅速，鄉鎮企業對于養老保險有著很大的支持力度，社會保險繳納工作開展的比較順利。但是，在經濟發展落后的農村地區，存在著很多難以調和的矛盾，例如：在某些地區集體經濟不強，農村社保基金主要由農民個人全部承擔，這樣一方面增加的農民的負擔，使得很多人都不愿意參加保險；另外一個方面這樣的繳費模式使得農村養老保險失去了原有的保障意義。在這種機制的管理下，農民都不愿意把錢交給保險的管理機構，很多地區都存在著強制繳費的情況發生，這從根本上和農村保險強調的自愿繳納原則相違背。
2.2 政府財政扶持力度較弱
我國各級政府對于農村養老保險的直接扶持力度較差，對于我國農村養老保險，政府僅僅是承擔了政策扶持的職責，但是從財政扶持的方面來看卻起到了十分微弱的作用，這樣使得農村養老保險缺乏公平性及民主性。建立現代農村養老保險體系的核心問題就是增加籌集資金的渠道，但是政府的財政支持無疑應該是農村社會保險的主要資金來源，否則社會保障制度的社會性層面就得不到更好的展現和延伸。因此，政府應該積極地調整各種稅種的征收比例，縮小收入差別，加大財政對于農村財政的扶持力度，實現真正意義上的公平民主。
2.3 農村養老保險投資渠道單一
農村養老保險資金的投資渠道較為單一，收益率不高，償付的風險很大。現階段，我國農村養老保險基金應該以縣為單位管理，在指定的銀行設立保險基金的專門管理賬戶，做到專戶專用，專款專用。籌集的農村保險資金只能購買國家財政發行的債券等，不能直接用此筆款項進行投資。在此過程之中，各級政府是政策實施者的同時也是資金的管理者。由于農村養老保險的資金投資渠道有限，只能獲得相應的收益率，這樣就造成了農村養老基金的償付風險逐年的增加，與此同時的資金分散管理，運行層次不高以及難以形成規模效益等都是很大的問題。
2.4 農村養老保險監管力度較差
在我國，各級政府一方面是養老保險制度的制定者，同時還監管著資金的運行、農村養老保險的征收管理，資金的保管和運行都是由各縣級的相關管理機構進行管理和負責的，這種由基層統籌單位進行基金的分散管理有著制度上面的欠缺，缺乏有效的兼顧機制進行監督。與此同時，我國農村養老保險的代辦員缺乏相應的培訓，在工作之中缺乏專業的技術能力，往往表現出工作方法落后的現象。有些業務水平較差的代辦員直接影響了保費的收取和管理工作，有些農村地區甚至出現了會計與出納一人擔當的情況發生，這樣嚴重地影響了保費的監督監管力度，從而導致了農村保險資金被占用以及的事情時有發生。
針對我國農村養老保險的資金的籌集出現風險的實際情況，本文提出了如下解決問題的辦法。
3 解決我國新時期農村養老保險資金籌集風險的措施
3.1 建立相關的法律法規建設
現階段我國農村養老保險工作想要順利的開展，首先應該從法律法規的層面來進行規劃，以立法的形式對農村養老保險制度進行整合。我國是農業大國，農村人口占到全國人口的比重較大，農村人口的養老問題一直以來都是國家想要重點解決的問題之一，這也是實現社會主義現代化以及共同富裕的主要目標。解決農村養老保險的資金籌集工作是解決農村養老工作的重中之重，一些相關的問題如果能夠解決得好，農村的養老事業就能持續良性的發展。相反，如果沒有明確的法律法規來對養老保險資金籌集工作進行規范，資金籌集不到位就會使養老保險工作如同無源之水一樣不能煥發生機。因此，各級政府以及政策的制定以及指導者應該從法律層面對農村養老保險工作進行支持，用最快的時間將法律法規進行完善，從而使得農村養老保險的各項工作有法律依據，從源頭上使得資金的籌集風險降到最低。
3.2 加大財政扶持的力度
我國經濟發展雖然速度較為迅猛，但是在相對偏遠以及不發達的農村地區，很多農業人口的收入還是比較低下的，僅僅依靠單獨的個人力量來解決農村的養老保險的問題是不切合實際的，隨著我國經濟的不斷發展，國家財政也是日益增加，集體的經濟力量也在不斷地攀升。國家財政和集體經濟力量應該根據現有的成型的城市養老保險管理體制，逐步加大對于財政的扶持力度，在最大程度上減輕農民的負擔，讓農民體會到政府對于基層群眾的關懷和支持。根據我國農村的實際情況，政府應該設立專門的基金用于農村養老保險事業，與此同時要求各個地方財政給予最大力度的支持，最大限度保障農民的切身利益，從而使得我國的農村社會保險制度得以順利地進行。
3.3 加強宣傳的力度，使得農村養老保險深入人心
我國的農村養老保險制度是從20世紀90年代末開始實行的，至今已經經過了十幾個年頭，在農村保險制度不斷的發展過程之中，相關的政府職能部門雖然已經制定了很多完善的宣傳工作，但是配套措施以及宣傳力度等顯然不到位，目前很多地區的農民對于養老保險以及具體的措施都沒有一個具體的了解，老百姓無論是從繳費觀念上還是實際繳費的行動上都不是十分積極，這就需要政府從制度上加大宣傳力度，培養典型的示范，從而得到廣大農村群眾的支持和理解，使廣大的農民自覺地參與到繳納養老保險資金的工作中來，為自己獲得一份保障。
3.4 完善農村養老保險管理結構
企業只有真正樹立起以人為本的企業文化，才能真正重視員工在企業中的主體地位，真正從制度上把健康管理列入人力資源管理范疇。
作為企業的人力資源管理者，需著力完成以下三個方面的基礎工作：
一是企業員工健康需求管理。需求管理指的是企業人力資源管理者通過系統的健康管理服務體系，科學、系統地指導本企業職工正確地利用各種專業健康管理服務以滿足自身的健康需求。需求管理要求依據本行業員工的需求來保障員工健康福祉實現的愿景，做到以人為本。
二是做好綜合的職工健康管理。通過協調不同的健康管理策略來對企業職工提供更為全面的健康和福利管理。這些策略都是以人的健康需要為中心而發展起來的，是有的放矢。
三是構建基于職工內在需求的企業健康管理體系。
企業健康管理系統的十大服務項目
1、健康教育管理
企業健康教育的內容包括健康理念教育與健康知識教育。觀念改變世界，觀念決定健康，企業健康管理，首先應該改變的是員工的健康觀念；其次，企業應當根據員工的健康狀況，開展一些針對性強的，包括飲食健康、辦公室健康、心理健康等健康講座以及包括疾病預警、運動、營養、心理指導等在內的個性化輔導。
2、健康檔案管理
健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，還記載了員工平時生活中的點滴健康相關信息，在任何時間、任何地點收集員工的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況，還可以完成以員工健康為中心的信息集成。
員工健康檔案能在互聯網環境下實現信息傳遞和資源共享，能在任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的基本信息，無論到哪家醫院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計算機信息系統的應用，將使醫生會診的時間大大縮短，質量大大提高。
企業管理者可以通過對企業員工健康狀況的統計分析，量身定制最為合理、有效的健康管理的最佳方案。
3、“三預”健康管理
本文所指的“健康三預”，指的是健康預測、健康預警、健康預防。
21世紀醫學已向預防疾病方向發展：健康重在保養，疾病重在預防。
就目前市場現狀而言，健康預測可以通過基因檢測完成，而TDS全息動態健康監測系統，則可以通過對身體狀況進行動態跟蹤，對員工健康狀況實行量化評估，準確、無創、無輻射、快捷、安全，是健康預警體系的重要工具。
4、健康體檢管理
健康體檢用于了解受檢者健康狀況，根據以上檢查結果，明確有無異常體征，進一步分析這些異常體征的性質。有些異常體征本身就是生理性變異，可以定期復查，有些異常體征可能是疾病危險因素，需要通過健康促進手段去干預和糾正；而有些體征則就是疾病的診斷依據，需要進一步檢查和確診。
企業健康管理體系中的健康體檢服務，包括但不限于定制個性化健康體檢套餐、針對員工的特點定期開設不同的專場服務等，例如企業高管健康管理服務、經理層健康管理服務、企業男員工健康管理服務、企業女員工健康管理服務、企業退休員工健康管理服務等等。
5、健康風險評估
健康風險評估（healthriskap－praisal,HRA)是一種方法或工具，用于描述和評估某一個體未來發生某種特定疾病或因為某種特定疾病導致死亡的可能性。它包括問卷、危險度計算、評估報告等3個基本模塊。
以TDS全息動態監測系統為例，易健康的健康管理系統可根據健康監測結果，由專家對員工中存在的共性健康風險因素進行總結分析，并提出干預措施。
6、疾病管理
疾病管理必須包含人群識別、循證醫學的指導、醫生與服務提供者協調運作、病人自我管理教育、過程與結果的預測和管理以及定期的報告和反饋。它是一種國際通行的醫療干預和溝通輔助系統，通過改善醫生和患者之間的關系，建立詳細的醫療保健計劃，以循證醫學方法為基礎，對于疾病相關服務（含診療）提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預防病情加重，并在臨床和經濟結果評價的基礎上力爭達到不斷改善目標人群健康的目的。
7、健康促進方案管理
根據企業每位員工的健康狀況、工作性質、生活習慣等，實施針對性、個性化日常保健指導，包括但不限于體育鍛煉、膳食營養、心理健康、疾病預防、健康調理等。
健康促進方案管理的核心是員工的生活方式管理。要重點關注員工的生活方式、行為可能帶來什么健康風險，這些行為和風險將影響他們對醫療保健的需求。生活方式管理要幫助個體做出最佳的健康行為選擇來減少健康風險因素。生活方式管理使用對健康或預防有益的行為塑造方法，促進個體建立健康的生活方式和習慣以減少健康風險因素。生活方式管理通過采取行動降低健康風險和促進健康行為來預防疾病和傷害。
8、健康動態跟蹤
即對每位職員定期進行心理健康測評，并據此提供專家心理輔導，處理壓力所造成的反應，即情緒、行為及生理等方面癥狀的緩解和疏導，改變不合理的信念、行為模式和生活方式等，增進其身心健康和管理決策的可靠性。
9、健康保險管理
健康保險管理指的是企業與保險公司合作，為員工提供健康相關的保險。健康保險不僅可以讓企業員工輕松享受更多服務，同時為企業省卻不必要的額外醫療費用支出。
10、健康隱私管理
為了保護員工的個人隱私，健康管理服務系統還應設置員工隱私管理，員工可以自行決定自己健康信息的授權使用。在過去的20多年中，美國健康管理服務已發展成為健康醫療服務體系的重要組成部分，并就個人健康隱私權建立了完善的法律保護體系，該體系也代表了個人健康隱私權保護的最高標準。企業在構建健康管理系統時，可以參照美國“健康隱私法案”，建立完整的隱私管理服務體系。
構建基于職工內在需求的健康管理體系
從上面的分析我們可以看出，企業健康管理系統是一項復雜的系統工程，如果事無巨細，企業全部包辦，那么，對于企業而言，不僅是一筆巨大的開支，也有可能造成資源上的浪費，因此，企業管理者該如何構建一套符合自身企業特點的健康管理體系呢？以下建議可供企業管理者參考：
聘請專業健康管理服務機構作為企業健康管理顧問，量身定制企業健康管理服務。
關鍵詞：大額補充醫療保險；運作模式；合作經營
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫療保險范圍以內個人自付高額醫療費用的風險，一種是超過基本醫療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規避后一種風險的工具――大額補充醫療保險。大額補充醫療保險是針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫療保險體系的重要部分，也是各種補充醫療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫療保險應該成為當前補充醫療保險的發展重頭。
一、大額補充醫療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》中規定：職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。可見蘇州的大額補充醫療保險是由醫保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規定的醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫保部門與保險公司合作。石家莊市醫保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫療保險的居民作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付。凡參加基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫療保險保障計劃、職工團體高額補充醫療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫療保險，是工會以團險的形式規模性地向保險公司投保，將職工的大額醫療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據現有的大額補充醫療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫保機構獨立主辦，醫保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業或企業與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發揮大數法則的效應，使風險更趨于穩定，公平性更高。第二，基本醫療保險和大額補充醫療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫保部門作為政府部門，在與醫院的合作中有著較強的談判能力，在醫療費用控制方面有一定的優勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫療保險變為純粹的政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優勢有：第一，有利于提高大額補充醫療保險的管理和服務水平。醫保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發揮自身的專業經營優勢和管理特長，使大額補充醫療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫療機構和醫療服務人員進行有效的監督管理，防范醫療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫保部門與保險公司的優勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業務穩定性不強。該項合作僅是通過雙方協議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫保部門領導的偏好，由于協議期限較短，如果醫保部門負責人發生變動，這項合作能否長期繼續下去便具有很大的不確定性。第二，合作環節的銜接有待理順。保險公司與醫保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫療費用發生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業協會或企業與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫療保險純商業化運作，最大的優點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規模效應差。一個企業內部職工人數有限，工作環境相同，某些疾病風險有可能大規模出現，醫療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫療保險的無縫銜接，團體醫療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫療保險的合理發展模式和建議
大額補充醫療保險由醫保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫療保險先期由醫保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發揮規模效應，讓參保人在一個更高的統籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫療保險和補充醫療保險可能分身乏術，在監管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監管者、仲裁者和推動發展的角色。醫保部門必須強化基本醫療保險與補充醫療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫保部門在大額補充醫療保險方面尋求與具有專業技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業化運作”的模式是未來主流發展趨勢。[5]工會、行業或企業與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優惠政策的引導、企業保險理念的鞏固而快速發展起來，成為控制大額醫療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發展大額補充醫療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫療技術的不斷發展與提高，醫療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩扎穩打，切實增強風險意識，積極參與對醫院的監督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續長遠合作發展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫保部門協商，做好職工信息數據聯網和理順規范業務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫保計算機信息系統這一先進的科技手段，開發管理模塊，屬參保患者個人承擔的費用，由患者自行同定點醫院結算，其余費用由保險公司同醫院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續，另一方面及時發現醫院的違規行為，控制不合理醫療費用的支出。
3. 鞏固該業務，帶動其他業務發展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫療保險業務中的角色與地位，進一步穩定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協調，以此業務為突破口，帶動其他業務發展。
4. 積極探索管理創新。建立全國統一的相對集中的繳付系統，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區域內建立大額補充醫療保險基金風險池，提高統籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統一運營”。可以由醫保主管機構通過招標的辦法選出數家優秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監控資金流向，還可以增強管理的統一性。
（二）關于工會、行業或企業與保險公司合作方面
1. 政府繼續通過稅收優惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業與職工的風險意識和保險理念，培育企業人力資源培養與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業與行業的大額醫療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業。建立專門的核保核賠體系和專業的精算制度，培養專業化的經營管理人才，開發專業化的信息管理系統，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量。可借鑒國際經驗，實行管理式醫療保健模式，如優先提供者組織等；與醫院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫院的風險；積極開發保費低廉，保障程度高的大額補充醫療保險產品以滿足市場的需求。[7]
參考文獻:
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［2］譚湘渝.高免賠大額商業醫療保險產品開發的必要性與可行性研究［J］.上海保險，2003，（4）:21-23.
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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
2005年，中國壽險業在發展的主旋律下，進一步加強和完善各項制度建設，消化和解決高速增長時期出現的問題，保持了平穩發展的勢頭，各項經營數據的同比指標都普遍好于去年，整個市場在發展中調整、在調整中發展，為行業的可持續發展夯實基礎。壽險業制度建設取得重大突破
2005年，政府加大了制度建設的力度，立足保障和促進行業規范經營和科學發展，將制度建設作為行業健康發展的基礎工作。首先，推進保單標準化是2005年保險業的重要任務之一。中國保監會主席吳定富在年初的全國保險工作會議上強調，要推行保單標準化，促進人身保險合同的內容和格式更加規范。為此，保監會結合投訴中反映的諸多問題，研究發達國家的有關做法，參考所有壽險公司不同產品的合同樣本，分別就合同基本構成、分紅產品、投連產品、萬能產品、健康險及意外險產品、銀郵及電話直銷渠道產品等開展保單標準化的起草工作，正式形成了《人身保險保單標準化工作指引》，該《指引》旨在通過標準化工作，規范人身保險合同的內容與格式，從而提升保險行業服務水平，保護消費者權益。
其次，為了規范養老保險和健康保險經營行為，保護被保險人和受益人的合法權益，中國保監會起草了《養老保險管理辦法（草案）》和《健康保險管理辦法（草案）》，并且開始就兩部《草案》向社會公開征求意見，啟動了社會關注的規范養老保險和健康保險業務運營的管理辦法的制訂工作。
在我國人壽保險業務的發展過程中，由于缺乏養老保險和健康保險的明確的管理辦法，致使這兩項市場需求很大，可以充分發揮保險作為社會穩定器作用的保險產品出現供需失衡和糾紛增加的不正常現象。養老保險和健康保險管理辦法的出臺，不僅有利于緩解市場供需矛盾，實現規范管理和運營，而且對于規范其他人身保險產品的管理具有非常重要的參考意義。
再次，中國保監會從2003年8月開始啟動了我國壽險業第二張生命表的編制工作，經過兩年多的時間，目前已編制出《生命表》。《生命表》的編制工作是第一次在全行業范圍內進行經驗死亡率調查，參調公司為國內經營時間較長、數據量較大的六家公司，所用保單數據1億多條，占行業數據量的98%以上。新的《生命表》客觀地反映了壽險業經驗死亡率，將為保險公司厘定費率、準備金評估以及死亡率的研究提供了科學的依據，是保險業一項重要的基礎制度建設。
最后，市場風險警示工作逐步進入制度化。今年前三季度，上海16家壽險公司的萬能壽險保費收入呈現井噴之勢，但銷售火爆背后存在一些保險人誤導投保人的情況。上海保監局及時了投保提示，要求消費者購買該險種時，一定要弄明白保障賬戶和投資賬戶的意義，搞清楚投資收益并非來自所有保費而是僅僅由投資賬戶資金產生。保險監管機關建立的對于市場風險警示工作相關制度，對于保險市場的健康發展是一種福音，對于保護投保人的利益是一種福音。
與此相對應的是，中國保監會定期保險中介機構退出或違規的公告制度，也反映了監管機關在防范市場風險和引導社會、投保人和保險客戶關注市場風險，維護市場秩序的工作已經形成制度化。壽險市場運行趨于理性和規范
2004年人壽保險市場出現的問題和業務收入下滑的慣性導致2005年第一季度的市場運行狀態非常不理想，退保率上升、投訴率上升、保險業務收入下降、保險營銷員增員數量下降等非正常現象，促使業界開始理性思考問題。
第一、按照科學發展觀的要求，中國保險業的發展必須堅持做好做大做強的原則。其中，做好是基礎，這個基礎就是引導和培育行業和市場運行要恪守理性和規范，從社會公民的角度學會如何做一個真正的“人”，如果缺乏成為一個合格“人”的基本素質，越大可能問題越多，越強可能浮腫越重。因此，整個行業開始從做好起步，重視業務經營的內含價值和企業運行的市場形象，理性地認識保險產品的本質功能，規范地組織企業運行和市場拓展，注重保險業務收入質量和保險產品本身對于建立和諧社會的貢獻。正是全行業開始真正認識到做好做大做強之間的辯證關系，整個市場的運行秩序好于往年。
第二、為了保護廣大被保險人利益，促進保險市場健康穩健運行，中國保監會下發了《關于開展2005年整頓和規范保險市場秩序工作的通知》，從6月份開始了持續半年的整頓和規范保險市場秩序的工作，緊緊抓住事關人民群眾切身利益和保險業持續快速協調健康發展的突出問題，堅持標本兼治、著力治本的方針，堅持整規與日常監管相結合，他律與自律相結合，積極推進誠信建設和內控制度建設，抓住重點，務求實效，為保險業在構建社會主義和諧社會中發揮積極作用奠定良好基礎。這次整頓和規范保險市場秩序的工作在狠抓財務業務管理、專項治理“理賠難”、大力整治欺詐誤導、加大對中介市場的檢查力度和完善資金運用的機制建設方面作為重點，對于保險行業的理性和規范經營具有積極的促進作用。
第三、2005年，整個壽險業在解決好效益、誠信和規范經營三個突出問題方面做出了積極努力。堅持以效益為中心，以誠信建設為根本，以規范經營為標準成為行業的共識。效益是保險經營的中心，沒有效益就沒有發展的能力，不以效益為中心，本身就是對投保人和投資人最大的不負責任。沒有效益的發展只會破壞保險資源，危害整個行業的長遠發展。誠信是保險業發展的基石，誠信問題說到底是一個相互信任的問題，只有時刻把廣大人民群眾和廣大投保人的利益放在心上，才能贏得社會大眾的信任。規范經營是做好做大做強保險業的根本要求，其本質就是要遵紀守法、合規經營，維護良好的市場秩序，營造公平的市場環境，合理開發保險資源。因此，從市場現象來看，躉交業務占比下降，期交業務占比上升，銀行保險業務手續費趨向合理，粗放經營模式得到有效抑制；同時，誠信教育活動和規范經營的各項制度建設成為監管機關、行業組織和各公司在2005年的工作重點。壽險經營主體向多極化和專業化方向發展
由于中國人壽和平安集團的上市和太平洋人壽引進美國凱雷參股工作的完成，名列中國人壽保險市場前三位的壽險公司的償付能力得到增強，在做好做大做強的原則下，這三家壽險公司的“寡頭壟斷”地位愈加牢固，事實上正在加大與市場第二階梯的新華、泰康、生命和太平人壽的距離。這種表面上可能不利于市場競爭主體相互制衡的現象對于占有金融資產總量不足4％的中國保險業而言，畢竟可能產生代表行業與銀行業制衡的力量。同時，人保壽險、人保健康險公司的成立，以及其他壽險公司和專業化保險公司成為市場新的主體，對于整個中國壽險業的發展存在積極意義。
第一、中國保險業需要有能力在金融行業具有話語權和有資格走出去的經營主體，三大壽險公司的強大在加大與其他壽險公司距離的同時，也為中國其他壽險公司的發展提供了榜樣，更重要的是這三家公司規范化和國際化的穩健經營，對于平衡中國人壽保險業的過度競爭和非理性發展具有重要意義。
中國人壽和平安人壽在2005年的市場表現中那些可圈可點的穩健動作足以證明這一點。正是這三家壽險公司市場地位的不可撼動，致使二線、三線及那些規模較小的公司必須思考合理和科學的市場細分和定位問題，通過戰略規劃和科學決策，制定與三家“寡頭”不同的發展策略，這種策略一旦真正形成，對于保險市場的健康發展和滿足不同客戶群體需求的服務具有推進作用，從而使得中國人壽保險市場的產品和服務更加多樣化。
第二、在三大公司走規模經營道路的同時，必然催生專業化、個性化和區域化的保險公司，通過有特點的業務運行，促進市場的繁榮。2005年，人保健康保險公司的成立，以及其他專業化的健康保險、養老保險公司的出現，要求行業必須在發展專注專業化、個性化和區域化的保險經營主體方面予以傾斜。盡管這種傾斜在2005年并沒有出現，但這種專業化、個性化和區域化的運行平臺的形成，必然要求政府和社會考慮這種類型保險公司的生存與發展問題，并且揭示多極化和專業化是一個行業和市場發展到一定階段的必然，行業分工差異化的直接受益者一定是國家、社會和民眾。
