時(shí)間：2023-06-30 17:21:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條 本辦法適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工。
第三條 大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費(fèi)在200元以上的其他檢查）。
第四條 職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進(jìn)行（急診者可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)）。
第五條 大型儀器檢查費(fèi)用，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
第六條 特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。
第七條 職工因病情需要進(jìn)行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。所需的購買器官或組織的費(fèi)用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用，由單位和個(gè)人分擔(dān)。移植過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第八條 職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）的費(fèi)用，屬于國產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進(jìn)口人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個(gè)人分擔(dān)。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第九條 各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費(fèi)用由單位和個(gè)人分擔(dān)。
第十條 本辦法規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或由單位和個(gè)人分擔(dān)的費(fèi)用，不從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，也不以《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》中規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分相抵。
目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級或縣級、區(qū)級統(tǒng)籌過程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式———統(tǒng)賬結(jié)合是當(dāng)前社會最合適、最恰當(dāng)?shù)氖侄巍！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個(gè)人賬戶。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個(gè)人收入管理、醫(yī)療報(bào)銷管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財(cái)務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)管理、個(gè)人賬戶查詢管理等等。
2醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金對于人們的生活有著極大的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)就需要按照保險(xiǎn)合同來對投保人進(jìn)行一定的資金補(bǔ)助。具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有許多顯著特點(diǎn)，筆者接下來將選擇兩個(gè)比較重要的方面進(jìn)行分析說明。
2.1強(qiáng)制性
社會醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家直接決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)力來進(jìn)行的一種保險(xiǎn)行為，它與普通的商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別，商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投保人自愿投保，并不一定強(qiáng)行需要繳納保險(xiǎn)資金，但是在國家法律庇護(hù)下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金則具有一定的強(qiáng)制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會為員工進(jìn)行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一般而言，國家會規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的范圍、對象、費(fèi)率和周期，并且醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)運(yùn)用正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)、行政等手段強(qiáng)制執(zhí)行。
2.2互助共濟(jì)性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效的將社會閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時(shí)間和投保人身上，因而具有互助共濟(jì)性。換言之，是多數(shù)人的保險(xiǎn)基金共濟(jì)到少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的投保人；年輕強(qiáng)壯的人共濟(jì)老弱的病人；身體健康的人共濟(jì)身體不適的人。這樣一來，能夠使得國家所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人能夠獲得最佳的保險(xiǎn)管理所帶來的好處。而對個(gè)體而言，在自己身體健康時(shí)幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時(shí)的得到別人的幫助。因此，互助共濟(jì)性是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。
3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
不同國家、不同地區(qū)、不同時(shí)段的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法也會有所差異，筆者接下來將細(xì)致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法。
3.1對國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
國家的強(qiáng)制性能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常有序管理。而管理國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中，不能有私人機(jī)構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過隸屬國家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常管理。除此之外，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員可以通過引進(jìn)市場競爭機(jī)制的方法來控制私立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式優(yōu)勢在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)市場進(jìn)行宏觀調(diào)控，并且通過具體的管理制度限制管理經(jīng)費(fèi)的使用。
3.2對社會保險(xiǎn)型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
社會保險(xiǎn)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是在社會個(gè)體人士中起作用，其特點(diǎn)也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問題時(shí)提供一個(gè)保險(xiǎn)政策法規(guī)來保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，有利于促進(jìn)社會保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費(fèi)上具有一定的公平性。
4新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展趨勢
4.1控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理過程中，由于時(shí)間、地點(diǎn)以及投保人的不同，都會存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)人員務(wù)必使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金在特定時(shí)間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。
4.2確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠保值增值
保值增值的意義：提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)償付能力，并且利用保險(xiǎn)償付的時(shí)間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時(shí)間內(nèi)獲得較好的保險(xiǎn)償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細(xì)的管理方案，通過正當(dāng)?shù)氖侄危瑢⑨t(yī)療基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)起來，以達(dá)到保值增值的目的。整個(gè)過程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的收益性、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織的資金流動性、醫(yī)療保險(xiǎn)形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法性。
5結(jié)語
關(guān)鍵詞：新時(shí)期；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；管理
中圖分類號：F2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：16723198（2013）16003702
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)過多年的發(fā)展探索實(shí)踐，在管理上已經(jīng)初具規(guī)模，在如今的新時(shí)期下，隨著醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療水平的提高，新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理也發(fā)生了變化，不再是傳統(tǒng)的零散管理模式，改為現(xiàn)今的“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式，這不僅在城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有著廣泛應(yīng)用，在農(nóng)村中也得到了保險(xiǎn)人員的一致認(rèn)可。總而言之，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的制定能夠幫助人們獲得更好的醫(yī)療保險(xiǎn)基金所帶來的福利，具體而言，這些框架能夠有效的將與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)的政府部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保職工融合成一個(gè)便于管理的整體，形成相互制約、相互促進(jìn)的管理服務(wù)關(guān)系，使得我國新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理趨向于更加科學(xué)合理化。
1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概念
醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒有一個(gè)明確的概念，由于涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，只能進(jìn)行一個(gè)籠統(tǒng)的概括性介紹。它指的保險(xiǎn)人員通過國家以及當(dāng)?shù)卣姆煞ㄒ?guī)或具體的合同來參加醫(yī)療保險(xiǎn)的貨幣資金，而且它不僅可以由個(gè)人投保，也可以通過工作單位或者集團(tuán)管理層來進(jìn)行集體投保，獲得一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在此過程中，投保人員必須按照合同規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為基本保障資金。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理則較為集中，由專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專業(yè)人士來進(jìn)行資金管理，這樣一來投保人在生活中出現(xiàn)正常受傷情況，并且符合簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合同的條款，進(jìn)而承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療資金。綜上可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是為了保障人們能夠在出現(xiàn)身體狀況時(shí)能夠更加方便的治療和護(hù)理。而在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過程中，必須先弄清楚醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)概念，筆者總結(jié)了比較重要的三點(diǎn)，如下：首先，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，必須仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并認(rèn)真分析各種條款是否對于自己有利，一旦出現(xiàn)問題，承保機(jī)構(gòu)是否會給予參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員一定的資金補(bǔ)償；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是一筆投資基金，而是一種出現(xiàn)人身傷害事故時(shí)的保險(xiǎn)基金，這個(gè)基金不能由個(gè)人承擔(dān)，必須是國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織才能夠進(jìn)行管理的；最后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣的形式。
2新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法現(xiàn)狀
目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級或縣級、區(qū)級統(tǒng)籌過程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式——統(tǒng)賬結(jié)合是當(dāng)前社會最合適、最恰當(dāng)?shù)氖侄巍！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個(gè)人賬戶。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個(gè)人收入管理、醫(yī)療報(bào)銷管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財(cái)務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)管理、個(gè)人賬戶查詢管理等等。
3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金對于人們的生活有著極大的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)就需要按照保險(xiǎn)合同來對投保人進(jìn)行一定的資金補(bǔ)助。具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有許多顯著特點(diǎn)，筆者接下來將選擇兩個(gè)比較重要的方面進(jìn)行分析說明。
3.1強(qiáng)制性
社會醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家直接決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)力來進(jìn)行的一種保險(xiǎn)行為，它與普通的商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別，商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投保人自愿投保，并不一定強(qiáng)行需要繳納保險(xiǎn)資金，但是在國家法律庇護(hù)下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金則具有一定的強(qiáng)制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會為員工進(jìn)行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一般而言，國家會規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的范圍、對象、費(fèi)率和周期，并且醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)運(yùn)用正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)、行政等手段強(qiáng)制執(zhí)行。
3.2互助共濟(jì)性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效的將社會閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時(shí)間和投保人身上，因而具有互助共濟(jì)性。換言之，是多數(shù)人的保險(xiǎn)基金共濟(jì)到少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的投保人；年輕強(qiáng)壯的人共濟(jì)老弱的病人；身體健康的人共濟(jì)身體不適的人。這樣一來，能夠使得國家所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人能夠獲得最佳的保險(xiǎn)管理所帶來的好處。而對個(gè)體而言，在自己身體健康時(shí)幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時(shí)的得到別人的幫助。因此，互助共濟(jì)性是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。
4醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
不同國家、不同地區(qū)、不同時(shí)段的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法也會有所差異，筆者接下來將細(xì)致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法。
4.1對國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
國家的強(qiáng)制性能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常有序管理。而管理國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中，不能有私人機(jī)構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過隸屬國家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常管理。除此之外，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員可以通過引進(jìn)市場競爭機(jī)制的方法來控制私立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式優(yōu)勢在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)市場進(jìn)行宏觀調(diào)控，并且通過具體的管理制度限制管理經(jīng)費(fèi)的使用。
4.2對社會保險(xiǎn)型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
社會保險(xiǎn)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是在社會個(gè)體人士中起作用，其特點(diǎn)也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問題時(shí)提供一個(gè)保險(xiǎn)政策法規(guī)來保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，有利于促進(jìn)社會保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費(fèi)上具有一定的公平性。
5新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展趨勢
5.1控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理過程中，由于時(shí)間、地點(diǎn)以及投保人的不同，都會存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)人員務(wù)必使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金在特定時(shí)間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。
5.2確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠保值增值
保值增值的意義：提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)償付能力，并且利用保險(xiǎn)償付的時(shí)間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時(shí)間內(nèi)獲得較好的保險(xiǎn)償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細(xì)的管理方案，通過正當(dāng)?shù)氖侄危瑢⑨t(yī)療基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)起來，以達(dá)到保值增值的目的。整個(gè)過程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的收益性、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織的資金流動性、醫(yī)療保險(xiǎn)形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法性。
6結(jié)語
制定詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度和體系是逐步提高基本醫(yī)療保障水平和加快我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展腳步的重要前提。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為一種投保人的固定資金，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動資金，管理的好壞與國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員務(wù)必嚴(yán)格要求自己，從基本的管理制度入手，大力加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，為人們謀求最大的利益。
參考文獻(xiàn)
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[4]趙福慧.淺析醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的建立[J].中國總會計(jì)師，2008，（7）.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)法律；使用范圍；原則；使用問題
一直以來，在醫(yī)療保險(xiǎn)法律使用的過程中都會出現(xiàn)問題和矛盾，在相關(guān)司法部門出臺相應(yīng)的解決措施以前，最主要的解決辦法有兩種：第一，人身保險(xiǎn)中包含補(bǔ)充型的醫(yī)療保險(xiǎn)，因此不應(yīng)該適用于損害填補(bǔ)的具體原則，所有說在保險(xiǎn)合同之中，和醫(yī)療費(fèi)用扣除相關(guān)的規(guī)定是做無效處理的；第二，補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)可以適用于損害填補(bǔ)相關(guān)原則。政府所提供的社會醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成我國的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)在社會保障制度中扮演著重要角色，也是我國國家規(guī)定的五種基本社會保險(xiǎn)之一。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)使用過程中，其矛盾和問題的出現(xiàn)也從學(xué)術(shù)理論說明了現(xiàn)階段我國對于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究還比較落后，其立法司法過程還不夠健全和完善。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)法律概述
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律內(nèi)容在針對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行立法的過程中，其基本內(nèi)容包含醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對象，醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行基金籌集的范圍、方法以及比例，人們享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付期限、支付項(xiàng)目、支付方法以及支付比例，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要機(jī)構(gòu)職責(zé)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)要求規(guī)范以及監(jiān)督和管理的主要規(guī)則等內(nèi)容[1]。除此之外，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法的過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的具體項(xiàng)目、基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥物使用的范圍和價(jià)格、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的資格以及醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等，都是醫(yī)療保險(xiǎn)立法的內(nèi)容。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法律特點(diǎn)1.基本宗旨為實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助我國相關(guān)法律法規(guī)是這樣規(guī)定的，當(dāng)中華人民共和國公民處于疾病、年老以及基本勞動能力喪失的情況之下時(shí)，有權(quán)利享受國家以及社會的物質(zhì)幫助，而國家在不斷進(jìn)步發(fā)展過程中有義務(wù)為公民所享受的這些權(quán)利提供社會保險(xiǎn)、救濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。總的來說，我國法律規(guī)定了公民所享有的一系列的能夠獲得相關(guān)物質(zhì)幫助的權(quán)利。對于醫(yī)療保險(xiǎn)法律來說，這是一種基礎(chǔ)保證，是我國公民在患病時(shí)能夠享受物質(zhì)幫助權(quán)利的保證。2.權(quán)利和義務(wù)之間存在不對等關(guān)系法律制定的核心內(nèi)容救贖規(guī)定了公民的權(quán)利和義務(wù)，并且從根本意義上來說權(quán)利和義務(wù)之間的關(guān)系應(yīng)該是對等的，也就是說在法律監(jiān)督管理下的主體其所享受的權(quán)利以及所必須承擔(dān)的義務(wù)應(yīng)該是一致的。但是對于醫(yī)療保險(xiǎn)法律來說，權(quán)利和義務(wù)之間卻存在著不對等的關(guān)系，其根本原因是保險(xiǎn)金的籌措以及支付的制度和方式。需要注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)法律所體現(xiàn)出來的不對等關(guān)系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，這是保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)前提和必要條件。3.法律的形式和內(nèi)容存在強(qiáng)制性任何類型和內(nèi)容的法律其實(shí)施過程都是由國家強(qiáng)制進(jìn)行的，也包括醫(yī)療保險(xiǎn)法律。但是與其他法律相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施的強(qiáng)制性還表現(xiàn)在其基本內(nèi)容規(guī)定方面。比如，對于參保人來說，只要屬于法律規(guī)定范圍內(nèi)的個(gè)人都必須參與投保，并且醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦部門或機(jī)構(gòu)也必須接受其投保內(nèi)容；而從保險(xiǎn)利益方面進(jìn)行分析，并不存在多投多保的基本原則，其本質(zhì)就是將國民的基礎(chǔ)收入進(jìn)行強(qiáng)制分配再分配。4.法律規(guī)范具有科學(xué)技術(shù)性質(zhì)和其他類型的保險(xiǎn)一致，醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過程中必須以先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及管理知識作為執(zhí)行依據(jù)[2]。所以說在針對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行法律指定的過程中，其中的許多條款和項(xiàng)目都能夠很好地體現(xiàn)出其中的科學(xué)性質(zhì)，若不是以此作為基礎(chǔ)前提，那么就很難實(shí)現(xiàn)本質(zhì)上的公平和合理性，并且對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建立存在阻礙制約作用。5.法律規(guī)范存在變動性與其他類型的法律規(guī)范相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范最顯著的特點(diǎn)就是其變動性，也就是說缺少一定的穩(wěn)定特點(diǎn)。一般來說，因?yàn)榉杀旧砭哂袊?yán)肅性以及權(quán)威性，這也就要求任何類型的法律規(guī)范都能夠存在一定的穩(wěn)定性，不能夠被多次修改。但是對于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)來說，因?yàn)槠浔ｋU(xiǎn)事業(yè)正處于初期發(fā)展階段，所以說各個(gè)方面的工作以及法律的制定還正處于探索時(shí)期，其執(zhí)行過程中主客觀方面的經(jīng)驗(yàn)并處成熟，因此需要對實(shí)施過程中出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行隨時(shí)解決、補(bǔ)充和完善。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)法律的作用和地位
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律作用1.是改革我國醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)保障從建國初期開始，我國就已經(jīng)開始建設(shè)醫(yī)療保障制度，其中包含基礎(chǔ)勞保制度、公費(fèi)醫(yī)療制度以及合作醫(yī)療制度。目前隨著我國社會的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平顯著提升，因此需要對醫(yī)療保障制度進(jìn)行繼續(xù)改革，而改革的進(jìn)程將會對社會發(fā)展的許多方面產(chǎn)生利益的影響，因此也會遭受到來自各個(gè)方面的壓力和阻力。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的順利進(jìn)行，需要依靠法律的強(qiáng)制性來對其進(jìn)行基礎(chǔ)保障。2.體現(xiàn)和貫徹國家意志目前，我國建設(shè)發(fā)展的根本任務(wù)是建立健全社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，在任務(wù)建設(shè)過程中包括了針對社會保障體系的改革，而這其中包含了對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)和內(nèi)容，這也是實(shí)現(xiàn)社會穩(wěn)定以及保障市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的重要條件。所以說，我國的發(fā)展戰(zhàn)略中，建立健全以醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保障體系為重點(diǎn)任務(wù)，這也是國家意志以及未來發(fā)展建設(shè)的重要目標(biāo)，保障這一切順利進(jìn)行的基礎(chǔ)就是強(qiáng)制性的法律法規(guī)。3.對醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的各種利益關(guān)系進(jìn)行規(guī)范和調(diào)整從本質(zhì)上來對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行分析，其實(shí)質(zhì)就是將國民的基本收入進(jìn)行重新地分配[3]。首先，在對于醫(yī)療保險(xiǎn)金進(jìn)行籌集的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)、用人單位以及參保人之間存在著權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系；其次，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，規(guī)定的醫(yī)療單位和病人之間存在著與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的關(guān)系內(nèi)容；同時(shí)，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)承辦單位、規(guī)定的醫(yī)療單位以及參保人之間存在著利益關(guān)系；最后，對于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，中央與地方還涉及到權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系。綜上，在復(fù)雜了權(quán)利、義務(wù)與利益的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，需要通過法律對此進(jìn)行規(guī)定和調(diào)整，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位對于一個(gè)國家來說，其全部法律應(yīng)該是統(tǒng)一并且整體的存在。在我國實(shí)行社會主義市場經(jīng)濟(jì)這一目標(biāo)前提之下，各個(gè)部門通過以憲法為中心，并且與之進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行針對于市場經(jīng)濟(jì)的法律體系的建立和完善工作。社會保障法是我國整個(gè)法律體系的重要組成部分，而分析醫(yī)療保險(xiǎn)法的地位就是指醫(yī)療保險(xiǎn)法律在我國整個(gè)法律體系中所處的地位。作為社會保障法中的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)法律主要是保障我國勞動者以及其他的國民在患病過程中盡量避免可能出現(xiàn)的生活困難等情況，其與失業(yè)保險(xiǎn)法、工商報(bào)保險(xiǎn)法以及養(yǎng)老保險(xiǎn)法等一起，為勞動者在出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)水平波動、企業(yè)公司破產(chǎn)以及本身退休、事業(yè)以及患病等情況提供保障，使其能夠?qū)崿F(xiàn)基本的生活水平。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)法律適用問題
（一）保險(xiǎn)商品與保險(xiǎn)類型之間的矛盾商業(yè)保險(xiǎn)公司在針對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行設(shè)計(jì)銷售的過程中，其主要目的是為了滿足市場的需求，并且符合保險(xiǎn)人本身的成本要求，其保險(xiǎn)商品的推出時(shí)符合經(jīng)營自主權(quán)范圍之內(nèi)的具體事項(xiàng)。但是從法律角度進(jìn)行分析，這是一個(gè)從實(shí)際出發(fā)的抽象的過程，因此也就導(dǎo)致了保險(xiǎn)商品自由化，但是保險(xiǎn)類型卻是規(guī)范存在的矛盾。與其他的財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)相比，對于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，其本身并不存在重復(fù)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)代位權(quán)的相關(guān)規(guī)定。從一方面來說，系統(tǒng)分析保險(xiǎn)的成本和市場需求，在此次基礎(chǔ)下保險(xiǎn)公司為了滿足實(shí)際需求將醫(yī)療保險(xiǎn)作為財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)進(jìn)行處理；從另一方面來說，在科學(xué)理論的制約下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面對未來的爭端矛盾不能夠?qū)⑹褂脫p害填補(bǔ)的原則在合同中進(jìn)行具體展示。
（二）在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營過程中缺乏對投保人和保險(xiǎn)人的地位認(rèn)知分析保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系，保險(xiǎn)人與投保人逐漸存在著信息的差異化。投保人的自由意志的體現(xiàn)受到了制約甚至是否定，究其原因，就是保險(xiǎn)合同格式的專業(yè)性導(dǎo)致的。一般來說，投保人本身是屬于一般消費(fèi)者的，因此需要對與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律屬性、賠付方式以及保險(xiǎn)類型等內(nèi)容進(jìn)行全面系統(tǒng)的了解和掌握；而對于保險(xiǎn)人來說，其本質(zhì)是商事主體，其根本目的的利益的獲得，因此對于醫(yī)療保險(xiǎn)的基本的內(nèi)容有一個(gè)全面系統(tǒng)的了解，方面自身進(jìn)行業(yè)務(wù)的具體開展。在針對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)營的過程中，保險(xiǎn)人因?yàn)槔娴恼T導(dǎo)，因此再向投保人進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售的過程中可能存在不當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)動機(jī)，使得投保人與保險(xiǎn)人之間存在了信息偏差[4]。
（三）沒有對保險(xiǎn)類型法定的法律效果進(jìn)行正確認(rèn)識在成文法中，類型化的價(jià)值以及判例法中的類型化價(jià)值存在相似的地方。對于判例法國家來說，最重要的就是類型化，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行司法裁判的過程中，往往是以先例為主要的判斷依據(jù)，根據(jù)類型相似的事實(shí)進(jìn)行進(jìn)行相同結(jié)果的裁判；而對于成文法國家來說，采用哪一種適用法律法規(guī)的前提和保障是類型化，這是因?yàn)槠浠局贫?biāo)準(zhǔn)和規(guī)則是類型的劃分，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不同制度體系的建設(shè)。對于保險(xiǎn)法律來說，其規(guī)范性具有任意性的特點(diǎn)，因此也經(jīng)常被看做是私法的一部分。保險(xiǎn)法在功能上，主要表現(xiàn)為不同的法律類型對應(yīng)不同的保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)商品在改革和創(chuàng)新的過程中，逐漸對保險(xiǎn)市場的持續(xù)發(fā)展起到推動作用。但是若是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法使得保險(xiǎn)的分類受到了限制，那么將不利于保險(xiǎn)產(chǎn)品的多樣性發(fā)展，這也是對保險(xiǎn)類型法定的法律效果沒有進(jìn)行正確認(rèn)識的主要體現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：湛江模式 基本醫(yī)療保險(xiǎn)
2009年以來，廣東省湛江市在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化的過程中，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行管理，通過以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，形成了參保群眾、政府、醫(yī)院和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司四方共贏的新局面，湛江的做法被稱為“湛江模式”。本文將從市場參與的視角，研究分析湛江模式，在大醫(yī)改的制度框架下，尋求改革完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行機(jī)制和運(yùn)行效率的途徑。
一、湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況
2009年以前，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相互獨(dú)立運(yùn)行，分別面向城鎮(zhèn)非就業(yè)人群和農(nóng)村人群。在繳費(fèi)方面，兩種制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇懸殊，引發(fā)相互攀比，影響參保積極性；在管理方面，兩種制度分別由社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)了一定程度的管理資源浪費(fèi)，并由于管理標(biāo)準(zhǔn)不一而引發(fā)矛盾；在統(tǒng)籌層次上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是縣級統(tǒng)籌，基金調(diào)劑能力弱，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。
2009年初，為貫徹落實(shí)國務(wù)院、廣東省新醫(yī)改政策，湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，實(shí)行一體化管理。湛江作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，其財(cái)政狀況、醫(yī)療保障經(jīng)辦管理力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的需要，為此，湛江市引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行，市場化參與也成為湛江模式成功的關(guān)鍵。
二、湛江模式的市場參與形式
（一）授權(quán)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)家經(jīng)營大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)
湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面分為兩個(gè)檔次，由參保人自由選擇每人每年20元或50元。湛江市從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中把居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的15%，即3元（對應(yīng)20元的繳費(fèi)檔次）和7.5元（對應(yīng)50元的繳費(fèi)檔次）作為保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)給特定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線1.5萬元以上、5萬元以下部分（對應(yīng)20元的繳費(fèi)檔次）和8萬元以下部分。2010年，保障上限分別提高至8萬元和10萬元（見表1）。
（二）引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理
一方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投入大量人力和硬件資源，為經(jīng)辦管理奠定基礎(chǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與進(jìn)來之后進(jìn)行了大量投入。2009年即投入費(fèi)用為700多萬元，其中，人力資源投入方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立了近百人的專業(yè)管理服務(wù)隊(duì)伍，直接服務(wù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，年人力成本達(dá)200多萬元；在硬件投入方面，分別投入車輛、管理系統(tǒng)、咨詢系統(tǒng)、辦公設(shè)備和醫(yī)療證印刷等，合計(jì)金額近500萬元。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門全流程合署辦公，建立一體化管理平臺。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門建立合署辦公機(jī)制，雙方在社保經(jīng)辦部門辦公場所內(nèi)共同開展工作。同時(shí)，對外均以社保經(jīng)辦部門名義開展工作。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立一體化管理服務(wù)平臺，為參保人提供一站式服務(wù)（如圖1所示）。
（三）引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對就醫(yī)診療行為進(jìn)行全程監(jiān)控，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，防范不合理醫(yī)療行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)督舉措包括：一是對參保人進(jìn)行全流程預(yù)警監(jiān)督。利用在定點(diǎn)醫(yī)院、社保經(jīng)辦部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等三方之間實(shí)時(shí)共享的信息系統(tǒng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對參保人員從入院到出院進(jìn)行全流程監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)信息，立即進(jìn)行追蹤、干預(yù)。二是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)巡查。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組建了40人左右的醫(yī)療服務(wù)巡查隊(duì)伍，根據(jù)社保經(jīng)辦部門的授權(quán)，一部分長期派駐就醫(yī)流量較大的部分三級甲等醫(yī)院，另一部分開展流動巡查，查處冒名就醫(yī)、住院掛床等虛假醫(yī)療行為。三是向醫(yī)患雙方提供專業(yè)診療建議。以湛江市制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》為依據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向參保人和醫(yī)生提供專業(yè)診療建議，加強(qiáng)診療進(jìn)程控制，有效控制小病大醫(yī)等不合理醫(yī)療行為，確保合理治療、合理付費(fèi)。四是建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評價(jià)制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門共同建立了一整套針對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)制度，通過醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查等方式對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評估，對不合格者給予警示并責(zé)令限期整改（如圖2所示）。
三、湛江模式市場參與的動力機(jī)制與影響分析
（一）政府部門引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的動力分析
一是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中面臨的財(cái)政壓力。湛江市屬于廣東省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在所有地級市中間處于中等偏下的水平，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，勢必需要政府提供更多的財(cái)政支出，這對于湛江市的財(cái)政造成了較大壓力。通過將基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)進(jìn)行拆分，將大額補(bǔ)充醫(yī)療保障部分委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營，既提高了醫(yī)療保障水平，也不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，緩解了財(cái)政壓力。
二是緩解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中出現(xiàn)的管理壓力。在實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化之后，社保部門服務(wù)的參保人數(shù)量從90多萬人猛增至635萬人，與此同時(shí)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保工作的在編人員僅為11人，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作量急劇加大。通過引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理之后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的管理力量達(dá)到140人，補(bǔ)充了基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后的管理缺口。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);覆蓋城鄉(xiāng);保險(xiǎn)制度
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)1994年“兩江”試點(diǎn)開始，伴隨著15年經(jīng)濟(jì)社會的偉大變革和發(fā)展，醫(yī)療保障體系建設(shè)經(jīng)過全面探索和全面推進(jìn)后，逐步擴(kuò)大到農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，目前實(shí)施的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，作為關(guān)系民生的重大熱點(diǎn)問題，采取多種方式積極探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系，尤其要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的要求，在目前經(jīng)濟(jì)社會形勢下，搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，其意義重大而深遠(yuǎn)。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成效
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初衷，是在解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度弊端的基礎(chǔ)上，在市場經(jīng)濟(jì)條件下滿足更廣大群眾的基本醫(yī)療保障需要。原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端可以概括為:個(gè)人看不起病、單位掏不起錢、更多農(nóng)村人口和制度外居民的醫(yī)療權(quán)益得不到保障。經(jīng)過數(shù)十年改革與發(fā)展，我國首先基本實(shí)現(xiàn)了制度功能的重新創(chuàng)建與政府職能的重新定位，逐步構(gòu)建起一個(gè)覆蓋更廣的、獨(dú)立于單位之外、實(shí)行社會化管理的醫(yī)療保障體系。建立了以三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的多層次醫(yī)療保障體系，健全需求保障機(jī)制和費(fèi)用制約分擔(dān)機(jī)制，從而逐步實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益、維護(hù)穩(wěn)定、促進(jìn)改革和發(fā)展的目標(biāo)。
二、現(xiàn)狀分析及存在的主要問題
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行到今天，一個(gè)主要覆蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)主要覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)主要覆蓋農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，已在政策上基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，與每位公民休戚相關(guān)，其社會關(guān)注度前所未有的提高，成為名副其實(shí)的熱點(diǎn)。分析其現(xiàn)狀，三項(xiàng)保險(xiǎn)可以概括為:人員分類、政策分立、經(jīng)辦分開。主要有五點(diǎn)不同:
一是主管部門不同。在大多數(shù)城市，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸口勞動保障部門管理;新型農(nóng)村合作醫(yī)療歸口衛(wèi)生部門管理。
二是資金籌集渠道不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)由居民(農(nóng)民)個(gè)人或家庭繳納，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。
三是籌資標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年/人籌資額一般在1200元以上;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年/人籌資額一般為220元至500元;新型農(nóng)村合作醫(yī)療年/人籌資額，一般為100元。
四是政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府不補(bǔ)助;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府年/人補(bǔ)助不少于90元;新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府年/人補(bǔ)助80元。
五是享受的待遇水平不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例一般為80%—90%;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例一般為65%—75%;新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例一般為45%—55%。
從分析可以看出，目前各項(xiàng)政策將職工、居民、農(nóng)民不同人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)從費(fèi)用征稽(繳費(fèi)、補(bǔ)助)到待遇一般享受(門診、住院)都進(jìn)行了太過細(xì)致的分類，人為地增加了管理難度，加大了基層工作人員的工作量。同時(shí)，由于各地信息管理系統(tǒng)分別開發(fā)，平臺不統(tǒng)一，信息管理系統(tǒng)軟件不到位，應(yīng)用也不順手，大量基礎(chǔ)工作仍靠手工操作，易造成人員參保基本信息資料不全，管理漏洞大。社區(qū)信息平臺建設(shè)滯后，與群眾的要求還有一定的差距。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，既是制度創(chuàng)建的過程，也是創(chuàng)新與探索的過程;既是不斷發(fā)揮制度作用的過程，也是不斷發(fā)現(xiàn)問題、揭示矛盾、化解難題的過程。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在取得積極進(jìn)展的同時(shí)，更深層次的矛盾、困難及問題也已顯現(xiàn)，曝露出許多亟待解決的問題、矛盾和困難。
一是公共財(cái)政投入機(jī)制不到位，基本醫(yī)療保險(xiǎn)及經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)存在經(jīng)濟(jì)障礙。
二是管理服務(wù)體制不統(tǒng)一，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)體系存在體制障礙。
三是分擔(dān)機(jī)制發(fā)揮作用的同時(shí)，不同需求的保障渠道還沒有形成，仍然存在個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的情況。
四是醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)不健全，強(qiáng)制性參保和規(guī)范性監(jiān)管存在法律障礙，醫(yī)療保障制度體系建設(shè)和推進(jìn)方式都缺乏有力的法律支持。
三、發(fā)展思路
經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，必然要求各項(xiàng)制度改革的深入發(fā)展，而且人們的觀念逐步轉(zhuǎn)變，對政策、制度的敏感會推進(jìn)矛盾的演變和轉(zhuǎn)化，筆者認(rèn)為，目前單純靠工作力度甚至現(xiàn)行政策已經(jīng)難以從根本上解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革，只有這樣，改革才能取得突破性進(jìn)展。
一是政府應(yīng)進(jìn)一步加大公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革力度，實(shí)現(xiàn)全體公民享有基本醫(yī)療服務(wù)的廣泛性;進(jìn)一步加大公共財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)全體公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性。二是政策應(yīng)實(shí)現(xiàn)待遇水平的層次性，根據(jù)不同的收入狀況設(shè)置多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，體現(xiàn)制度的層次性和可選擇性，各類群體可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)承受能力和健康消費(fèi)需求，選擇不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，并享受相應(yīng)的保障待遇，同時(shí)通過實(shí)施大病醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，形成多層次的保障體系。三是政策要實(shí)現(xiàn)保障方式的貫通性，在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋的不同層次的保障形式之間，通過不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立各險(xiǎn)種之間的通道，實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)各險(xiǎn)種的有效銜接，使得公民能夠在各險(xiǎn)種之間流動。四是政策要實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)的統(tǒng)一性，統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定應(yīng)當(dāng)采用統(tǒng)一的、獨(dú)立于行政部門之外的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，并利用社會化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療服務(wù)資源，提高制度運(yùn)行和管理服務(wù)效率。
(一)實(shí)現(xiàn)三個(gè)統(tǒng)一。一是統(tǒng)一政策:對三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制定一個(gè)適用于不同人群可自由選擇參保、轉(zhuǎn)換統(tǒng)一的政策，從政策上滿足所有人群的醫(yī)保需求。二是統(tǒng)一管理:對現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制，歸口一個(gè)部門管理。三是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):統(tǒng)一規(guī)范政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和社會各類人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定對相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不分人員類別實(shí)行一個(gè)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，簡便易行，方便工作;門診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)與繳費(fèi)掛鉤，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對等、平等互助。
(二)健全三個(gè)平臺。一是要健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理信息平臺;二是要健全社區(qū)醫(yī)保信息應(yīng)用平臺;三是要健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保待遇信息平臺。通過現(xiàn)代高科技手段，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一、快速、便捷的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)；公平性
城鎮(zhèn)化的發(fā)展使得越來越多的農(nóng)村居民流向城市，加快了城鄉(xiāng)居民的互相融合。河北省自2003年實(shí)施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略以來，不斷深化城鎮(zhèn)化體制機(jī)制改革，城鎮(zhèn)化水平持續(xù)提高，城鎮(zhèn)人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮(zhèn)常住人口從2268萬增加到3811.2萬，城鎮(zhèn)化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個(gè)百分點(diǎn)，高于全國同期年均1.3的增長幅度。每年新增1000多萬的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來一定的沖擊。要想繼續(xù)加快城鎮(zhèn)化速度，就要推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)可持續(xù)發(fā)展的有力保證。
一、河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程
1.河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)期間，我國設(shè)立了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過度增長，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，原先的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)新的經(jīng)濟(jì)形勢。1998年12月14日《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》頒布，我國統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國大規(guī)模興起。河北省政府也積極落實(shí)國務(wù)院的政策，于1999年5月頒布并實(shí)施《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，至此河北省開始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，所承保的對象主要為在城鎮(zhèn)工作的居民。2.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療。建國以后，一些區(qū)域推行了農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但只限定在局部地區(qū)。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在部分省市開展試點(diǎn)，根據(jù)國務(wù)院辦公廳等多部門的意見通知，結(jié)合河北農(nóng)村的實(shí)際情況，2003年7月河北省人民政府《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（冀政辦[2003]19號），提出了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)思想和目標(biāo)、遵循原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、監(jiān)督管理等實(shí)施細(xì)則。2015年河北省新農(nóng)合參保農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分達(dá)到110元，各地區(qū)新農(nóng)合的參合率接近98%，基本上農(nóng)村人人都能獲得新農(nóng)合的保障。在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，河北省又建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步提升農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)保障程度。3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以減輕城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但很長時(shí)間城鎮(zhèn)居民尤其是無業(yè)的居民沒有被納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的福利，2007年7月國務(wù)院頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，從此我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了快速發(fā)展階段。2007年開始，河北省也在陸續(xù)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)并逐步擴(kuò)大參保范圍。2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到380元，處于制度盲區(qū)的非從業(yè)居民獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。4.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年1月3日國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)社會公平正義，對促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺威縣啟動了由人社部牽頭組織的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度試點(diǎn)工作，并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》，要求在全省范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2017年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、異地報(bào)銷等六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。至此，河北省已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民納入了社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并著手促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的統(tǒng)籌發(fā)展。雖然社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本上達(dá)到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉(xiāng)二元化問題，不利于社會公共服務(wù)的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著一定差距，實(shí)現(xiàn)真正意義上的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍需不斷探索。
二、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中河北省推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展中遇到的問題
1.城鎮(zhèn)化速度的加快，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行有壓力。城鎮(zhèn)化與社會保障制度是相輔相成的關(guān)系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的速度跟不上城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，就會使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)變得愈發(fā)困難。到2020年，河北省常住人口城鎮(zhèn)化率要達(dá)到60%的目標(biāo)，將有1000多萬農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口涌進(jìn)城市，無疑給變革中的醫(yī)療保險(xiǎn)帶來巨大壓力。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中涉及參保人員的身份資格、繳費(fèi)年限、賬戶資金、待遇標(biāo)準(zhǔn)等一系列復(fù)雜問題，尤其是面臨大量城鎮(zhèn)化進(jìn)程中出現(xiàn)的流動人口時(shí)，城鄉(xiāng)戶籍差異、城鄉(xiāng)承保水平差距等都會阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)程。2.管理機(jī)構(gòu)重疊，人社部門和衛(wèi)生部門權(quán)責(zé)界限不明晰。河北省現(xiàn)行的三大主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理機(jī)構(gòu)存在重疊的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都由各市區(qū)縣的勞動保障行政部門管理，而新農(nóng)合則由各地的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理。不同的部門在進(jìn)行管理時(shí)必然會存在交叉，當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合在一起時(shí)，就會面臨多部門管理、權(quán)責(zé)不明晰的問題。雖然省政府要求由各地人社部門負(fù)責(zé)制定管理辦法，但是在實(shí)際貫徹執(zhí)行的過程中還是會出現(xiàn)部門交叉管理、資源浪費(fèi)的問題。另外，不同管理制度下的資金統(tǒng)籌層次、償付標(biāo)準(zhǔn)、參保對象等標(biāo)準(zhǔn)都會給政策實(shí)施帶來一定困難。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，醫(yī)療整體實(shí)力需提升。河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員、醫(yī)療儀器設(shè)備等數(shù)量每年都在增長，公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增加。河北省目前的醫(yī)療資源滿足不了公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求，看病難、看病貴的問題依然存在。據(jù)估計(jì)，2015年末河北省常住人口達(dá)到7400多萬，龐大的人口與有限的醫(yī)療資源不相符。河北省毗鄰京津，長期受虹吸效應(yīng)影響，省內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量和京津都有一定差距。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每天有超過15萬人的患者在北京就醫(yī)，這說明河北省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等問題突出，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差，醫(yī)療專科和特色優(yōu)勢不明顯，整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)差距依然存在。由于多年來城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)不如城市。大量的優(yōu)秀人才、技術(shù)性人才都涌入城市，許多鄉(xiāng)村醫(yī)院無人問津。縣級醫(yī)院尤其是市級醫(yī)院人滿為患，每天大量患者來進(jìn)行診治，與鄉(xiāng)村醫(yī)院患者寥寥無幾的現(xiàn)象形成鮮明對比。歸根結(jié)底還是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)院人才缺乏，設(shè)備不足，醫(yī)療水平差。城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快，城鎮(zhèn)人口越來越多，愈發(fā)加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的不均衡，使得城鄉(xiāng)就醫(yī)差距難以消除，農(nóng)民看病難的問題還沒有得到解決。5.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)公開性缺失，制度銜接與整合效率低。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中涉及不同部門，而管理部門相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統(tǒng)不一致的地方。人社部和衛(wèi)生部的參保居民信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源、統(tǒng)計(jì)方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化帶來了很大的不便，導(dǎo)致部門之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間的信息不對稱問題，否則會阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌進(jìn)程。
三、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中加快河北省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議
1.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中，各種社會資源配套要有整體規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)絕不是制度上把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合簡單合并，醫(yī)保制度體現(xiàn)的是整個(gè)社會的服務(wù)能力和管理能力。河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合工作要順利開展，必須要有經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、產(chǎn)業(yè)支持、戶籍制度、城鎮(zhèn)就業(yè)人口增加、農(nóng)民工子女入學(xué)等各方面的保證。當(dāng)務(wù)之急是在加快城鎮(zhèn)化建設(shè)的同時(shí)還要注重發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，做到城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，緩解城市人口的醫(yī)療、就業(yè)等壓力。城鄉(xiāng)戶籍制度的改革要早日出臺切合實(shí)際的政策，著力解決城鎮(zhèn)化進(jìn)程中人口的社會保障安排，從整體上有一個(gè)科學(xué)、合理的規(guī)劃，才能使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)早日實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌。2.精簡機(jī)構(gòu)，劃分各部門職責(zé)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌必然涉及到不同部門的整合，各部門的管理制度、管理權(quán)限的變化可能會引起部門利益的沖突，在劃分各部門職責(zé)時(shí)要妥善解決好權(quán)利和效率的問題。城鎮(zhèn)化的必然結(jié)果是更多的農(nóng)民變?yōu)槭忻瘢谶@個(gè)過程中城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率會上升，而城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)都是由各級人力資源和社會保障部門管理的，所以目前無論是從對參保人員的管理、保費(fèi)的籌集還是保險(xiǎn)基金的使用效率等角度考慮，人社部門的經(jīng)驗(yàn)都比較豐富。要循序漸進(jìn)地進(jìn)行部門之間工作的交接，人社部門統(tǒng)一管理后將在異地就醫(yī)報(bào)銷、籌資水平、提高醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)确矫姘l(fā)揮積極作用。3.加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，滿足省內(nèi)就醫(yī)需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫(yī)，反映出河北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)配套設(shè)施和省內(nèi)居民就醫(yī)需求不相符，必須從醫(yī)療供給端進(jìn)行改革。河北省在地理區(qū)位上有一定優(yōu)勢，在京津冀協(xié)同發(fā)展中，可以采取和京津的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展合作辦醫(yī)、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)療人才交換培養(yǎng)等多種方式，以優(yōu)化河北省的醫(yī)療資源質(zhì)量。加大醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入，重視技術(shù)、設(shè)備、人才、制藥等方面的水平提升，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)高質(zhì)量就醫(yī)。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜，促進(jìn)公平就醫(yī)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展的同時(shí)不能忽略農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，只有農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)民實(shí)現(xiàn)增收才能推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程，才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。政府從政策調(diào)整、產(chǎn)業(yè)建設(shè)等方面都要向農(nóng)村傾斜，建立更好的城鄉(xiāng)就醫(yī)通道，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享。一方面要對基層現(xiàn)有醫(yī)療工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提升農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，適當(dāng)提高鄉(xiāng)村義務(wù)人員薪資待遇，留住人才；另一方面要加大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，對原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，改善就醫(yī)環(huán)境，提供大型醫(yī)療設(shè)施配置，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，緩解城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)公平就醫(yī)。5.加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息資源融合共享。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，城鄉(xiāng)居民參保信息資源一體化勢在必行。整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由人社部門管理，所以人社部門要牽頭建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系，將原來碎片化、多標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息按照相同的統(tǒng)計(jì)口徑進(jìn)行整合，多部門在進(jìn)行數(shù)據(jù)共享時(shí)要齊心合力，避免出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷，早日讓新建成的醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系受惠于民，讓制度運(yùn)行更透明。在將不同部門信息進(jìn)行融合時(shí)，還要注意完善新系統(tǒng)的功能，融入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，提高制度銜接的效率。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；設(shè)想;
中圖分類號：F840文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A
引言:
隨著社會各項(xiàng)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為我們生活中不可或缺的部分,建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度業(yè)已成為市場經(jīng)濟(jì)深化的迫切需要。但是，當(dāng)前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善，因此，盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其充分發(fā)揮作用是當(dāng)前的一個(gè)重點(diǎn)工作。
一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題
（一）社會統(tǒng)籌大幅度超支
現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在鎮(zhèn)江、九江等地試驗(yàn)后推廣的。“兩江”情況提示，如果個(gè)人賬戶和社會統(tǒng)籌之間沒有嚴(yán)格的界限，那么個(gè)人賬戶則形同虛設(shè)，其結(jié)果是各類基本醫(yī)療問題仍“一攬子”由社會統(tǒng)籌來“包底”。而此恰恰是導(dǎo)致“兩江”社會統(tǒng)籌大幅度超支的根本原因所在。因此，它未能實(shí)現(xiàn)制度的初衷，反而導(dǎo)致了各企業(yè)將自身能解決的部分基本醫(yī)療問題移交給政府。由此政府勢必要花費(fèi)巨大的人力和物力去管理數(shù)以萬計(jì)的門診處方，并對為數(shù)眾多的參保人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督，這種由政府統(tǒng)一包攬所有醫(yī)療問題的能力及其效率只會更低，費(fèi)用總水平也將更加難以控制。
（二）基本醫(yī)療制度的保障效果不夠明顯
從 1998 年12月國務(wù)院了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》時(shí)開始，到2007年為解決全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善，迄今城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施十年有余，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對被保險(xiǎn)人的優(yōu)越性突出體現(xiàn)在：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)保證被保險(xiǎn)人自主選擇就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)展了就醫(yī)時(shí)選擇范圍；2.簡化手續(xù)的IC卡結(jié)算的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理帶來了服務(wù)的快捷方便；3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)了應(yīng)由單位或職工個(gè)人承擔(dān)的大部分醫(yī)療費(fèi)用，保障了因單位經(jīng)濟(jì)效益不景氣或?qū)⒈Ｈ藞?bào)銷費(fèi)用拖欠的基本權(quán)益。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理不統(tǒng)一
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各地運(yùn)行做法不一，難于形成統(tǒng)一的模式。經(jīng)過不斷的實(shí)踐，各地形成了帶有地方特色的做法，已形成有利于地方利益后的各自運(yùn)作模式，形成統(tǒng)一模式的難度會增強(qiáng)，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的發(fā)展。
二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與設(shè)想
（一）建立綜合型與互助型同存的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱,它的主要職責(zé)是為人民提供醫(yī)療服務(wù)。雖然,目前我國的非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也收取一定的費(fèi)用,但是它的收入往往是用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)。我們應(yīng)該建立綜合型與互助型同存的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,而在實(shí)際應(yīng)用的過程中,要將綜合型的醫(yī)療保險(xiǎn)制和互助型的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任制度有機(jī)地結(jié)合起來,確保醫(yī)患兩者的雙方利益,緩解醫(yī)患之間的矛盾,從而將醫(yī)患糾紛妥善解決。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)實(shí)施中心化的管理模式
從政治、財(cái)政和操作管理等方面實(shí)現(xiàn)中心化，然后根據(jù)不同的功能劃分到不同的行政單位中。包括國家、縣鄉(xiāng)和城市三個(gè)級別。 其中，國家部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多部門參與預(yù)算、法律法規(guī)的制定、外部交流事務(wù)等，縣鄉(xiāng)一級的行政機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)提供基本的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院，其中，基本醫(yī)療服務(wù)包括：全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)專家、執(zhí)業(yè)牙醫(yī)、理療醫(yī)師和區(qū)域護(hù)士、預(yù)防健康計(jì)劃、衛(wèi)生保健和兒童牙科護(hù)理等。而醫(yī)院則提供特殊治療、特殊器械和強(qiáng)度大的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，城市一級的行政機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)提供護(hù)理院、家庭護(hù)理、健康隨訪者和兒童牙醫(yī)護(hù)理等衛(wèi)生服務(wù)。
（三）實(shí)行醫(yī)藥分家
在國外，如加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫(yī)藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護(hù)其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險(xiǎn)。
（四）建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度
借鑒外國的一些管理措施，可以發(fā)現(xiàn)：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強(qiáng)其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報(bào)銷比例參差不齊，最后，各地只能建立一個(gè)最高統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照國家出臺的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級管理醫(yī)保事項(xiàng)。
三、結(jié)束語
作為我國社會保險(xiǎn)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其完善程度與人們的切身利益密切相關(guān)，因此，在醫(yī)療改革過程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不能一蹴而就，更不能保守被動。在結(jié)合各地情況的基礎(chǔ)上，采取有步驟、有計(jì)劃的方針，推動我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準(zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調(diào)查對象
采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問題
根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過程中實(shí)際存在的問題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠
二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象。考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)
2015年部分社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度
制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時(shí)社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國家社會保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險(xiǎn)對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用
醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)保基金的使用更加合理化，這也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)保科學(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)
改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)保基金，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。
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一、指導(dǎo)思想和基本原則
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)思想是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅(jiān)持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平；堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用；以家庭為單位參保，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合；醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象
宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學(xué)生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象。
其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法
（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年150元標(biāo)準(zhǔn)籌集，具體按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：
1．少年兒童、中小學(xué)生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)30元，財(cái)政補(bǔ)助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個(gè)人每年負(fù)擔(dān)60元，財(cái)政補(bǔ)助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)120元，財(cái)政補(bǔ)助30元。
（二）繳費(fèi)辦法：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按自然年度計(jì)算，即每年1月1日—12月31日為1個(gè)結(jié)算年度。
1．報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實(shí)行個(gè)人帳戶管理。
2．報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線800元，市外定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算，累計(jì)按比例報(bào)銷。
區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)為：起付線以上—5000元，報(bào)銷50%；5001元—10000元，報(bào)銷55%；10001元—30000元，報(bào)銷60%；30000元以上，報(bào)銷70%。
區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)；市外醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法
1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費(fèi)用由個(gè)人墊付，就醫(yī)后持門診費(fèi)發(fā)票和醫(yī)療保險(xiǎn)證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性從個(gè)人帳戶中報(bào)銷。
2．住院醫(yī)療，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療。患病需住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報(bào)告”，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)后住院（因急病住院的，應(yīng)在住院后次日起3日內(nèi)補(bǔ)辦登記批準(zhǔn)手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，出院后次日起10個(gè)工作日內(nèi)持“住院費(fèi)發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)清單、醫(yī)囑復(fù)印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
3．住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法：住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷。使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類”藥品的費(fèi)用，報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法執(zhí)行。
六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間和參保手續(xù)。
1．參保時(shí)間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)過渡時(shí)間，在過渡時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過過渡時(shí)間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，6個(gè)月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷；已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費(fèi)后，再次接續(xù)繳費(fèi)參保的，以前參保的費(fèi)用不累計(jì)、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、領(lǐng)證、繳費(fèi)等參保手續(xù)。
七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和使用管理
1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由勞動保障部門負(fù)責(zé)收繳，財(cái)政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實(shí)行收支兩條線管理，財(cái)政專戶儲存，專款專用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向財(cái)政部門申請撥付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按月向財(cái)政部門上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)使用報(bào)表。當(dāng)年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當(dāng)年基金缺口由財(cái)政墊支。勞動保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。
2．勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)工作，所需辦公業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)列入?yún)^(qū)由財(cái)政預(yù)算。
3．衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理工作，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低醫(yī)療費(fèi)用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。
4．社區(qū)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關(guān)的管理工作。
5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他管理事項(xiàng)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
［關(guān)鍵詞］城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保人員;滿意度
近年來，我國不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系的建設(shè)，為更快建成一個(gè)覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2016年國務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上，我國基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的便利。文章將通過分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問題，從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素。
1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析
1.1覆蓋范圍
目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的1490.6萬人增加到2018的6833.3萬人，增加了534.7萬人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的807.8萬人到2018年的898.5萬人，增加了90.7萬人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍越來越大。
1.2醫(yī)保待遇
各市州要結(jié)合每個(gè)不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門診床位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付需求，合理研究制定每個(gè)不同病種的保險(xiǎn)年度最高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)限額，并及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以內(nèi)，遵循普通門診服務(wù)規(guī)范和門診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線，支付補(bǔ)償比例70%，患者在不同服務(wù)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線請?jiān)斠姳?。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù)，醫(yī)院級別越高，起付線也越高。鄉(xiāng)級醫(yī)院起付線僅為100元，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，而省級醫(yī)院起付線為1500，補(bǔ)償比例為55%。
1.3醫(yī)療服務(wù)
管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理，建立健全服務(wù)考核績效評價(jià)工作機(jī)制和健全動態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接支付的部分，由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。
2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問題
經(jīng)過不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等各個(gè)方面已經(jīng)取得一定新的成就，與此同時(shí)，一些待解決的突出問題也已經(jīng)出現(xiàn)。
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡
在許多農(nóng)村，盡管以大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療，擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平，但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍與城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備，保險(xiǎn)服務(wù)水平也比較高，保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系則不健全，保險(xiǎn)水平較低，保障覆蓋程度相對較低。另外，由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象的門診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，門診醫(yī)療保障相對明顯不足。門診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個(gè)人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，門診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會促使部分住院參保人員為了確保能夠及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對較低的門診治療，而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不完善
盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號門診排隊(duì)等候時(shí)間長、看病門診等候排隊(duì)時(shí)間長、檢查門診排隊(duì)等候時(shí)間長、醫(yī)生問診存在“三長一短”的問題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個(gè)不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明，患者經(jīng)常看不懂的問題;入、出院就診程序煩瑣的常見問題;大型醫(yī)院門口候診室病區(qū)門口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見問題;大多數(shù)醫(yī)院門口停車不方便的常見問題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無門等常見問題。明確改革存在的難點(diǎn)問題，列出存在問題原因清單，有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實(shí)效，從而著力提高全體參保人員滿意度。
3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素
通過對相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素羅列如下，見表2。通過歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)銷比例是參保人員最為關(guān)注的因素，成為最受關(guān)注的選項(xiàng)，可見在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對居民滿意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫(yī)院的服務(wù)，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對居民的影響非常大。
4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿意度評價(jià)體系構(gòu)建
近年來，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應(yīng)群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對象，在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和公共服務(wù)滿意度測評理論指導(dǎo)下，結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問題，構(gòu)建起了參保人員滿意度三級指標(biāo)體系，并對于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測評。如表3所示，參保人員滿意度為一級指標(biāo)，公眾信息、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級指標(biāo)，二級指標(biāo)之下分別還有若干個(gè)三級指標(biāo)，對各三級指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評分來反映參保人員的真實(shí)感受，對某一項(xiàng)具體指標(biāo)評價(jià)越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo)，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。
進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)，已成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；整合
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱"新農(nóng)合"）與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，填補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的空缺，建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但由于新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由社會保障部門下設(shè)的醫(yī)保中心管理。兩個(gè)部門管理方式和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，信息不能共享，使管理成本增加，這種分割管理的體制在具體運(yùn)行過程中導(dǎo)致很多的問題，使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障待遇等多方面有著較大的區(qū)別。因此，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要，建立與之相應(yīng)的城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是必然的趨勢，逐步推進(jìn)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)是推進(jìn)城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展必由之路。
1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月國務(wù)院下發(fā)的《機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》以及2008年12月28日出臺的《社會保險(xiǎn)法》（草案）分別為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌提供了政策依據(jù)和法律依據(jù)。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩制并軌的實(shí)質(zhì)是為了隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化而改革現(xiàn)有的不合理的醫(yī)保制度，對于協(xié)調(diào)發(fā)展社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)有著重要意義。
1.2必要性 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌是從我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際出發(fā)采取的有效手段，其必要性首先體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異，引發(fā)出一些社會問題，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步推進(jìn)。其次，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門管理，分散的管理模式導(dǎo)致信息資源、支付方式以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，增加了制度建設(shè)成本。另外，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員繳費(fèi)不同，補(bǔ)償上存在差異會引發(fā)新的社會問題，總之，只有在體制上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，才能保證我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定。
2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的問題
2.1試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定并軌運(yùn)行的可行性 通過3年試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)結(jié)果來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的成功運(yùn)行有賴于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)體系是否完備、籌資水平等條件。經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差的地區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)體系不完備、基金支出壓力大的地區(qū)無法實(shí)現(xiàn)兩制的并軌。
2.2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后如何管理以及誰來管理存在很大差異 目前新農(nóng)合的運(yùn)行和服務(wù)主要由衛(wèi)生部門進(jìn)行監(jiān)管，它的雙重身份不利于醫(yī)療資金的有效控制以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由人力資源和社會保障部門來完成基金的籌集和報(bào)銷手續(xù)的。將兩種制度整合后，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的人、事、物都會變革，原來的服務(wù)優(yōu)勢會有不同程度的減低。
2.3新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壓力 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)師水平和設(shè)備上存在較大差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可以到任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必將導(dǎo)致大量的農(nóng)村患者涌入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，給原本緊張的城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步施加了壓力。
3推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的建議
3.1兩制的管理機(jī)制并軌，建立統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu) 管理是各項(xiàng)制度得以順利實(shí)施的重要保障，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理改變原有的分散管理模式，有效地減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置和盲區(qū)。使運(yùn)行成本大大降低，提高了管理效率，同時(shí)為居民參保提供較大便利。
3.2建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)是管理工作實(shí)施的重要保障和基礎(chǔ)，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合應(yīng)實(shí)現(xiàn)兩者信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，將參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、結(jié)算、基金管理、醫(yī)療監(jiān)管等融為一體，實(shí)現(xiàn)參保資源共享、就醫(yī)結(jié)算及時(shí)、監(jiān)管服務(wù)高效。
3.3建立統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)以減少矛盾，促進(jìn)社會和諧 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付時(shí)應(yīng)注重多項(xiàng)內(nèi)容的統(tǒng)一，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)社會福利待遇統(tǒng)一和平等，有利于促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定的發(fā)展。
3.4加大宣傳力度 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合是服務(wù)于民眾的一項(xiàng)工作，宣傳力度的大小直接影響政策實(shí)施的效果。因此通過多種形式向城鄉(xiāng)居民宣傳兩種制度并軌的深刻內(nèi)涵，提高對兩種制度整合的認(rèn)識。同時(shí)采用多種形式建立相應(yīng)的信息反饋機(jī)制，及時(shí)了解城鄉(xiāng)居民對整合后的醫(yī)保制度的意見。
3.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管 加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲查處各種違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要正確樹立為患者服務(wù)的意識，遏制過度醫(yī)療，建立定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)評價(jià)體系、建立醫(yī)療費(fèi)用合理的分擔(dān)機(jī)制，已確保醫(yī)保基金的合理使用。
4結(jié)論
綜上所述，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以及建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制是必然的發(fā)展趨勢，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、改進(jìn)了兩種制度在各自管理中所呈現(xiàn)的缺點(diǎn)，使之向著更科學(xué)、更長久的趨勢發(fā)展。同時(shí)也提高了新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效率與質(zhì)量，為構(gòu)建安定、和諧的社會環(huán)境做貢獻(xiàn)。
實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，需要社會各界的努力，需要政府的重視，需要經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)大后盾，也必將會促進(jìn)社會更加公平、更加和諧發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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